Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра нейрохирургии и неврологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
по практическому занятию для студентов
Учебная дисциплина «неврология»
МОДУЛЬ №_1_ «Общая и специальная неврология»
(название модуля)
Содержательный модуль № 2 «Патология черепных нервов. Симптомы нарушения вегетативной нервной системы и высших мозговых функций. Менингеальный и ликворный синдромы. Дополнительные методы исследования в неврологии. Кровоснабжение ЦНС»
(название содержательного модуля)
Занятие № 10 «Функциональная диагностика заболеваний нервной системы»
(тема занятия)
Курс IV Факультет медицинский
Специальность (шифр, название) 7.12010001 «Лечебное дело», 7.12010002 «Педиатрия», 7.12010003 «Медико-профилактическое дело»
Утверждено
на методическом совещании кафедры
“ “______________ 20__г.
Протокол №______.
Зав. кафедрой__________Сон А.С.
/подпись/
Одесса – 2013 г.
МОДУЛЬ №_1_ «Общая и специальная неврология»
Содержательный модуль № 2 «Патология черепных нервов. Симптомы нарушения вегетативной нервной системы и высших мозговых функций. Менингеальный и ликворный синдромы. Дополнительные методы исследования в неврологии. Кровоснабжение ЦНС»
1. Занятие № 10 «Функциональная диагностика заболеваний нервной системы» - 2 часа.
2. Актуальность темы: Вспомогательные методы исследования нервной системы играют важную роль в правильной диагностике разных заболеваний. Без рентгенологических и ликворологических исследований невозможно диагностировать опухоли, травмы мозга, воспалительные и сосудистые болезни, демиелинизирующие заболевание, и ряд других. Широкое внедрение этих методов во врачебную практику обеспечивает правильную диагностику а, отсюда, и своевременное адекватное лечение. Электрофизиологическим методам обследования нервной системы (как периферического так и центрального отдела) придают чрезвычайно важное значение при диагностике различных неврологических повреждений. Умение правильно применять и трактовать результаты обследования значительно расширяет возможности врача, и создает благоприятные условия к назначению своевременного и адекватного лечения больных.
3. Целые занятия:
3.1. Общие цели: Знать основные электрофизиологические методы исследования нервной системы, и показания к их назначению, знать важность рентгенологических и ликворологических исследований для правильной диагностики неврологических заболеваний, и показания к применению этих методик.
3.2 Воспитательные цели: Уметь объяснить больному необходимость проведения того или другого электрофизиологического исследования в соответствии с диагнозом заболевания. Уметь объяснить больному необходимость проведения того или другого параклинического исследования нервной системы с целью постановки правильного диагноза, и назначения адекватной терапии.
3.3 Конкретные цели:
1) Показание к назначению ЭЭГ.
2) Показание к назначению РЭГ.
3) Показание к назначению Эхо-ЭГ.
4) Показание к назначению ультразвуковой допплерографии.
5) Показание к проверке электрического возбуждения нервов и мышц.
6) Показание к назначению люмбальной пункции и методику ее выполнения.
7) Нормальные показатели спиномозговой жидкости.
8) Показание к контрастным рентгенологическим методам исследования.
9) Показания к нейровизуализационным исследованиям.
3.4 На основе теоретических знаний по теме:
-овладеть навыками выполнения, расшифровки и анализа:
1) ЭЭГ.
2)РЭГ
3) Эхо-ЭГ.
4) Ультразвуковой допплерографии.
5) ЭМГ, ЭНМГ
6) Люмбальной пункции.
7) Показатели спинномозговой жидкости.
8) Рентгенологических методов исследования.
9) Нейровизуализационных исследований.
5. Содержание занятия.
А. Электроэнцефалогафия (ЭЭГ) - метод исследования головного мозга путем регистрирования его электрической активности. Основным показанием к проведению ЭЭГ в клинике нервных болезней является: подозрение на наличие эпилепсии, , для дифференциальной диагностики судорожных приступов новообразования в головном мозге, наличие признаков ликворной гипертензии, при сосудистых заболеваниях, подозрение, травмах ЦНС.
В связи с тем, что в отдельных случаях при спокойном состоянии больного патологические биопотенциалы от разных частей головного мозга не определяются, применяют функциональные нагрузки (гипервентиляция, фотостимуляция и др.)
Основным доминирующим ритмом является α- ритм с амплитудой 30-75 мкВ, допустимо наличие β- ритма, преимущественно в лобных и центральних долях мозга с амплитудой 10-15мкВ.
Патологическая ЭЭГ характеризуется дезрегуляцией основных ритмов, и появлением более 10% Q- волн и более 5% дельта-волн.
Б. Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования тонуса и кровообращения в сосудах головы (преимущественно в зоне кровоснабжения наружной сонной артерии), основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления ткани мозга электрическому току вследствие пульсовых колебаний наполненных кровью сосудов. В процессе регистрации пропускают электрический ток и регистрируют сопротивление ему.
Показание к назначению РЭГ - подозрение на сосудистые заболевания головного мозга - церебральной атеросклероз, гипертоническую болезнь, вегето-сосудистую дистонию и инсульты. При этом получают информацию о тонусе сосудов, эластичности сосудистой стенки, наполнение кровью отдельных сосудистых бассейнов, резервные возможности кровообращения головного мозга, венозный отток. Оценивающие РЭГ, учитывают форму и время распространения реографических волн, асимметрию в полушариях. Сглаженность волн указывает на снижение эластичности сосудов.
В. Эхоэнцефалография назначается при подозрении на объемный процесс в головном мозге с целью изучения желудочковой системы головного мозга (ЖСГМ), в основном положення срединных структур – М-ЭХО и внутричерепного давления, состояния ликворообращения и верификации ликвородинамичческих нарушений, которые возникли вследствие ЧМТ или инфекционных заболеваний головного мозга. Эхоэнцефалография - это ультразвуковой метод исследования мозговых структур. Он общедоступный, нетравматичный, дешевый, может использоваться в любых условиях (в поликлинике или стационаре), неоднократно без каких-либо негативных последствий для больного и оператора.
В диагностике ЧМТ применяют не только традиционное горизонтальное зондирование. Для более точной диагностики используют многоосевую методику с включением горизонтальной, вертикальной и диагональной ультразвуковой эхолокации головного мозга. Следует подчеркнуть, что существует линейная зависимость абсолютных величин размера желудочков мозга от внутренних параметров черепа, которая наглядно прослеживается при вычислении венрикуло-краниальных индексов (ВКИ), которые расчитываются как процентное соотношение ширины желудочков к внутреннему размеру черепа при классическом зондировании.
В норме ВКИ третьего желудочка = 4,7±0,21 с границей колебания от 2,8 до 4,5; ВКИ (височного рога) и ВКИ (нижнего рога) = 8,25 ±0,37 с границей колебания 6,2-9,4. При отклонении ВКИ от нормы, выходящей за границы колебания, диагностируется патология ЖСГМ. Следует подчеркнуть, что реакция на острую ЗЧМТ неоднозначная: рядом с нормотезивным ее характером более чем у половины пострадавших возникают гипертензионно-гидроцефальный или гипотензионно-ликворный синдромы, развитие которых характеризуется определенной фазностью.
Использование расширенной полипозиционной Эхо-ЭГ, с последующим вычислением ВКИ дает возможность диагностировать нарушение ликвородинамики на наиболее ранних этапах травматической болезни головного мозга, и дифференцированно оценивать состояние разных отделов ЖСГМ в каждом полушарии отдельно. В зависимости от полученных результатов проводят целенаправленную, индивидуальную, дифференцированную терапию в остром периоде заболевания, а также следят за ходом патологического процесса в динамике. Доказано, что существует значительная корреляция между клинико-Эхо-ЭГ показателями ликвородинамических нарушений и патоморфологическими изменениями в ЖСГМ в остром периоде ЗЧМТ.
Г. Электромиография (ЭМГ) используется для регистрации электрической активности скелетных мышц, что важно для диагностики повреждения самой мышцы, периферических нервов и ЦНС. Выделяют (по Ю.С.Юсевич) четыре типа ЭМГ, которые оценивают по амплитуде, частоте ритма колебаний биопотенциалов, что позволяет определить уровень повреждения нервно-мышечного аппарата, отличить нервно-мышечное заболевание от спинальных и невральных амиотрофий, установить уровень повреждения периферического двигательного нейрона, степень нарушения двигательных функций, оценить распространенность патологического процесса.
Д. Допплерография используется для диагностики окклюзионного процесса в сонных артериях на шее. Возникает отражение ультразвуковой волны от "передней" и "задней" стенок артерий, и появляется два эхо-сигнала. Используется эффект Допплера (изменение частоты ультразвука в результате отражения "эха" от объекта, который движется (эритроцитов). Разная скорость кровотока и скорость перемещения эритроцитов создают разное отображение на допплерограмме. Существует несколько видов допплерографии: линейная допплерография, дуплексное и триплексное сканирование. Наиболее доступен линейный допплер, при оценке показаний котрого следует в основном ориентироваться на параметры кровотока по средним мозговым артериям и на направление кровотока по надблоковым артериям.
Показания к спинномозговой пункции.
Показанием к спинномозговой пункции является наличие симптомов раздражения оболочек головного мозга, которые наблюдаются чаще всего при менингитах и раздражении оболочек головного и спинного мозга кровью, которая попала в субарахноидальное пространство.
Симптомы раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы: с- м Кернига, с- м Брудзинского, ригидность шейно-затылочных мышц и с- м Лессажа (у детей). Для исследования симптома Кернига у больного, который лежит на спине, ногу согнутую в тазобедренном и коленном суставах, стараются разогнуть в коленном суставе. Наличие и степень ригидности шейно-затылочных мышц определяется при невозможности пассивного сгибания головы больного и приведения ее к груди. При этом ощущают сопротивление степень которого характеризуется количеством плюсов.
Верхний симптом Брудзинского исследуется при резком пассивном сгибании головы к груди, при котором ноги больного сами подтягиваются к туловищу. Средний (лобковый) симптом Брудзинского - при нажатии на симфиз больного его ноги сами подтягиваются к туловищу, сгибаясь в тазобедренных и коленных суставах.
Нижний симптом Брудзинского проверяется при разгибании в коленном суставе ноги больного, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, при этом рефлекторно сгибается в этих же суставах вторая нога больного.
Симптом Лессажа проверяют у маленьких детей. Ребенка поднимают под подмышки, при этом головка ее отводится назад, а ножки сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.
Следует подчеркнуть, что напряжение мышц при раздражении оболочек головного мозга возникает рефлекторно и является спинальним тоническим рефлексом в отличие от симптомов натяжения, возникающих в ответ на механическое раздражение пораженных корешков или нервов.
Диагностика ликворной гипертензии.
Симптомы ликворнои гипертензии, кроме жалоб на невыносимую, распирающую боль, которая усиливается ночью или утром после сна, и сопровождается дурнотой и рвотой, проявляется застойными явлениями на глазном дне, эхоэнцефалографическими показателями расширения ЖСГМ, усилением эхо-пульсаций, расщеплением верхушки М-Эхо, а также изменениями краниграмм, ПЭГ, АКТ.
Краниографические признаки ликворной гипертензии - расширение каналов диплоичних вен, усиление пальцевых вдавлений, порозность стенки турецкого седла, расширение входа в него, а у детей - расширение швов черепа и родничков. На КТ и МРТ головного мозга наблюдается расширение ЖСГМ.
Ликворные синдромы.
Клеточно-белковая диссоциация - значительное увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) при умеренном увеличении белка в нем, наиболее характерная для менингитов. Белково-клеточная диссоциация - значительное увеличение белка в ликворе при нормальном количестве клеток в нем, наиболее характерна для опухолей головного и спинного мозга.
При гидроцефалии, не связанной с объемным процессом в головном или спинном мозге, например, при гиперпродукции ликвора после ЧМТ, или нейроинфекции, в ликворе меняется как правило количество белка и количество клеток. Ликвор, в котором есть кровь свидетельствует о субарохнаидальном кровоизлиянии, которое состоялось за двое суток. Позднее в результате распада гемоглобина ликвор становится ксантохромным.
В нейрорентгендиагностике выделяют 3 основные группы методов:
1. Обычная рентгенография - краниография, спондилография, томография, прицельная рентгенография.
2. Контрастные методы - ПЭГ, миелография.
3. Компьютерная томография.
Рентгенографию черепа делают в боковой и прямой проекциях. С помощью этих методов выявляют как общие, так и локальные изменения костей черепа, которые могут появляться при повышении внутричерепного давления, или вследствие непосредственного давления опухоли, или при черепно-мозговой травме.
Спондилографию делают в 2- х проекциях: боковой и прямой. На спондилограммах возможно определить изменение в позвонках, в связочном аппарате, а иногда выявляют врожденные дефекты, или изменения позвоночного столба. При подозрении на нестабильност в позвоночных двигательных сегментах проводять дополнительно рентгенографию с функцинальными пробами (сгибание-разгибание).
Показанием к ангиографии - серии рентгенологических исследований головного мозга после введения контрастного вещества (кардиотраста, диодона, и др. в сонные или позвоночные артерии) является подозрение на аневризмы сосудов, окклюзивные процессы, мальформации сосудов головного мозга.
Показанием к пневмоэнцефалографии - краниографии после введения воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство через поясничный прокол, являлись (в настоящее время метод практически не применяется) слипчивый и кистозный арахноидиты, гидроцефалия, подозрение на объемный процесс в головном мозге,
Показание к миелографии - рентгенографии позвоночника после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство, являлись (в настоящее время метод практически не применяется) подозрение на наличие опухоли спинного мозга, спинальних лептоменингитов, выпадание межпозвонковых дисков, для изучения прохождения субарахноидального спинального пространства и выявления блока в нем.
Компьютерная томография - новый метод нейрорентгенодиагностики, основанный на измерении показателей поглощения рентгеновского излучения разными по плотности тканями головного и спинного мозга. Высокая разрешающая способность позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, "видеть" желудочки и поджелудочковые пространства мозга. Метод бескровный, не имеет противопоказаний, с большой степенью вероятности позволяет быстро определить локализацию, размеры, форму и даже характер поражений головного мозга. Основные показания – инсульты (для исключения геморрагии), травмы, опухоли.
Магнитно-резонансная томография - новый метод диагностики, основанный на резонансе протонов водовода под. действием магнітного поля. Высокая разрешающая способность позволяет различать в головном мозге серое и белое вещество, ткани опухолей, "видеть" желудочки и поджелудочковые пространства мезга, ствол мезга, спинной мозг, межпозвонковые диски. Метод бескровный, практически не имеет противопоказаний (кроме наличия магнитных имплантов и кардиостимуляторов и некоторых других), с большой степенью вероятности позволяет быстро определить локализацию, размеры, форму и даже характер поражений головного мозга. Основные показания – демиелинизирующие заболевания головного мозга, грыжи межпозвонковых дисков, опухоли.
6. Материалы методического обеспечения занятия.
6.1 Задача для самопроверки исходного уровня знаний- умений
Вопросы для самоконтроля:
1.Кровоснабжение головного мозга обеспечивается
а) системой внутренней сонной артерии и артерии Адамкевича;
б) вертебро- базилярной и передней спинальной артерией;
в) системой внутренней сонной артерии и вертебро-базилярною системой.
Ответ: с.
2. С помощью каких электрофизиологических методов диагностируется гидроцефальный синдром?
а) ЭЭГ;
б) Эхо-ЭГ;
в) РЭГ;
г) ЭМГ.
Ответ: б
Тесты второго уровня (с несколькими правильными ответами).
1.Какие ритмы на ЭЭГ считают основными?
2. Какие ритмы на ЭЭГ считают патологическими?
а) альфа-ритм;
б) бета-ритм;
в) дельта-ритм;
г) гамма- ритм.
Ответ: 1- а,б. 2 - в.
1. Каковы паказания к назначению допплерографии?
2. Каковы паказаиня к назначению Эхо-ЭГ?
а) церебральний атеросклероз;
б) гидроцефальний синдром;
в) инсульт;
г) ликвородинамические нарушения.
Ответ: 1 - а, в.
2 - б, г.
6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:
Основная литература:
а) Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – 264 с. : ил.
б) Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.
Дополнительная литература:
а) Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. / Петер Дуус ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО» Москва. – 1997. - 400 с.
б) Неврологический статус и его интерпретация: учеб.руководство для врачей /А.А.Скоромец,А.П.Скоромец,Т.А.Скоромец; подредакцией проф .М.М.Дьяконова.—М.:МЕДпресс-информ, 2009.-240с. :ил.
6.3. Ориентировочная карта по самостоятельной работе с литературой по теме занятия:
|
№ |
Основные задачи |
Указания |
Ответы |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
Повторить анатомию головного мозга. |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 176-207. |
|
|
2. |
Изучить основные нормативные показатели аппаратных методов исследования (ЭЭГ, ЭМГ, РЭГ, допплерографии). |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 207-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 167-255. |
|
|
3. |
Показания к назначению ЭЭГ |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 207-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 172-201. |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
4. |
Показания к назначению ЭХО-ЭГ |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 207-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 255-266. |
|
|
5. |
Показания к назначению ЭМГ |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 207-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 216-252. |
|
|
6. |
Показания к назначению допплерографии. |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 207-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 266-291. |
|
|
7. |
Показания к назначению КТ |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 210-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 149-152. |
|
|
8. |
Показания к назначению МРТ |
Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 17-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. – С. 210-212. Неврология : национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С 152-156. |
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.
А. Вопросы для самоконтроля.
1. Нормальные данные РЭГ и паказания к назначению этого исследования.
2. Нормальные данные ЭЭГ и паказания к назначению этого исследования.
3. Нормальные данные Эхо-ЭГ и паказания к назначению этого исследования.
4. Нормальные данные ЭМГ и паказания к назначению этого исследования.
5. Нормальные данные ультразвуковой допплерографии и паказания к назначению этого исследования.
6. Нормальные показатели КТ и паказания к назначению этого исследования.
7. Нормальные показатели КТ и паказания к назначению этого исследования.
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.
1.При объемном процессе головного мозга на Эхо-ЭГ наблюдается:
а) дислокация "М - Эха";
б) гипертензивно- гидроцефальный синдром;
в) гипертензивно- ликворный синдром;
г) нормотензивно- ликворный синдром;
д) дислокации "М- Эха" не будет.
Ответ: а,б
В. Задачи для самоконтроля с ответами.
Больной получил закрытую ЧМТ. Спустя некоторое время возникли судорожные приступы. На ЭЭГ - очаг патологической активности (высокоамплитудные волны в альфа-диапазоне, патологические волны в левой теменно-височной зоне).
Какой синдром развился у больного?
Ответ: Посттравматический эпилептический синдром.
7. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки.
8.1 Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического занятия.
1. Прочитать норамльную ЭЭГ.
2. Прочитать норамльную РЭГ.
3. Прочитать норамльную ЭМГ.
4. Прочитать нормальную ультразвуковую допплерограмму.
9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями и навыками.
9.1 Методика выполнения работы .
1. С помощью преподавателя записать ЭЭГ на электроэнцефалографе.
2. С помощью преподавателя записать РЭГ на реоэнцефалографе.
3. С помощью преподавателя записать ЭМГ на электромиографе.
4. С помощью преподавателя провести ЭхоЭГ исследование и трактовать полученные данные.
Материалы для самоконтроля аолученных знаний, умений, навыков, предусмотренных данной работой.
10.1 Тесты различных уровней.
1. Тесты различных уровней рубежного контроля №1.
2. Тестовые задания “Крок-2”.
3. Тесты, которые входят в банк для ректорского контроля.
11. Тема следующего занятия.
«Кровоснабжение головного и спинного мозга»
12. Задания по УИРС и НИРС по теме следующего занятия:
А) Изготовить таблицу с изображением Виллизиева круга.
Б) Проанализировать показатели ангиограмм у пациента с облитерацией внутренней сонной артерии.
Методические рекомендации составил ассистент Герцев В.Н.