Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Красноярская Государственная медицинская академия
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
федерального агентства по здравоохранению и социального развитию
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета
|
“Утверждаю” Проректор по учебной работе проф. Никулина С.Ю. “____”_______________200 __ г. |
БАНК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ
СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ПО ГИНЕКОЛОГИИ
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
ДИСЦИПЛИНА 140001 – «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
Тема: Методы исследования в гинекологии
№1
Пациентка А. 39 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, усиливающиеся во время менструации, резко болезненную менструацию, темные скудные кровянистые выделения из половых путей накануне и после месячных. В анамнезе 2 родов и 1 мед. аборт без осложнений. Вышеперечисленные жалобы беспокоят женщину в течение последних 2 лет. Врачом-гинекологом
заподозрен внутренний эндометриоз.
1) Составьте перечень необходимых методов обследования для подтверждения диагноза.
2) Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным?
3) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания?
4) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики внутреннего эндометриоза?
5) Какие характерные рентгенологические симптомы аденомиоза вы знаете?
Эталоны ответов:
№2
Женщина 45 лет жалуется на обильные длительные менструации, схваткообразные боли в низу живота во время месячных, слабость, снижение трудоспособности. Во время гинекологического осмотра отмечается увеличенная до 7-8 недель округлая, плотная, безболезненная матка. Заподозрена субмукозная миома матки.
1) Составьте перечень дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза.
2) Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным?
3) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания?
4) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики данного заболевания?
5) Какие характерные рентгенологические симптомы субмукозной миомы матки?
Эталоны ответов:
УЗИ гениталий, гистероскопия, гистеросальпингография.
Гистероскопия
5-7 день менструального цикла.
5-7 день цикла.
Расширение и деформация полости матки, полость матки приобретает округлую или чашеобразную форму, наличие дефекта наполнения в полости матки с четкими ровными контурами.
№3
Пациентка В. 29 лет обратилась в клинику женского бесплодия для проведения обследования. В анамнезе 1 беременность, закончившаяся мед. абортом в сроке 10 недель беременности. Течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После этого в течение 5 лет беременность не наступает. У больной заподозрен трубно-перитонеальный фактор бесплодия.
Эталоны ответов:
№4
К врачу гинекологу женской консультации обратилась пациентка 22 лет с жалобами на редкие скудные менструации, через 45-60 дней по 1-2 дня. Из анамнеза: месячные с 16 лет, менструальный цикл нерегулярный, с задержками до 30 дней, месячные скудные, безболезненные. Соматически здорова.
1. Перечислите перечень необходимых методов обследования данной больной.
2. Какие методы диагностики наличия овуляции вы знаете?
3. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию центральных регуляторных механизмов менструального цикла?
4. Какие из перечисленных методов позволяют исключить патологию яичников?
5. Перечислите тесты функциональной диагностики.
Эталоны ответов:
№5
У больной 45 лет появились контактные кровотечения. Заподозрена патология шейки матки.
1. Перечислите необходимые методы обследования данной больной.
2. Какой метод исследования в данном случае является самым информативным?
3. Какой из перечисленных методов является скрининговым для диагностики патологии шейки матки?
4. Назовите виды кольпоскопии.
5. Какими инструментами можно производить бипсию шейки матки?
Эталоны ответов:
Осмотр в зеркалах, влагалищное исследование, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, цервикоскопия, УЗИ гениталий, биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Гистология биоптата.
Онкоцитология мазков-отпечатков с шейки матки.
Простая, расширенная, кольпомикроскопия.
скальпелем, электропетлей, конхотомом.
Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии.
№1
Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд и жжение во влагалище, обильные гноевидные бели.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех недель, когда без видимой причины появились указанные жалобы. Проводимые спринцевания влагалища слабым раствором перманганата калия давали кратковременное и незначительное улучшение. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину. В репродуктивном возрасте часто болеет простудными заболеваниями. Менструальная функция без особенностей, последние месячные две недели назад. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Было три беременности, две из них закончились родами, третья - медицинским абортом 3 года назад. Перенесенные ранее гинекологические заболевания отрицает.
При гинекологическом исследовании выявлено: в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки отечная, гиперемирована, на стенках влагалища обильные жидкие гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка нормальной величины, обычной консистенции, подвижная, безболезненная, в правильном положении. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды не изменены.
Эталоны ответов:
№2
Больная А., 40 лет, обратилась к врачу-гинекологу женской консультации с жалобами на обильные молочного вида жидкие выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, усиливающиеся после половых сношений.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, пациентка проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.
В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. С целью контрацепции использует ритм-метод и влагалищные спринцевания раствором перманганата калия.
Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серо-белого цвета, гомогенные бели с неприятным рыбным запахом. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.
Эталоны ответов:
№3
В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.
Менструации без особенностей, последняя менструация - три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция – КОК.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений.
Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0х3,0х3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.
В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.
Эталоны ответов:
№4
Больная С., 35 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выра женную слабость, тошноту, однократную рвоту.
Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, когда после очередной менструации появились тянущие боли в низу живота, субфебрильная температура тела. Больная самостоятельно принимала аспирин, но-шпу – без эффекта. Постепенно боли усилились, появилась тошнота, однократно рвота, в течение последних двух дней отмечает периодическое повышение температуры тела до 39 градусов.
Менархе в 13 лет, месячные регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок и закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два медицинских аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМС в течение 6 лет. В анамнезе хронический аднексит, дважды было обострение, получала лечение в стационаре.
Объективно: состояние больной тяжелое. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, в зеве видны усы ВМС, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Матка нормальных размеров и консистенции, с четкими контурами, болезненная. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Анализ крови: Нв - 126 г/л., лейкоцитов 16x109, СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,6
При вскрытии брюшной полости обнаружено: в полости малого таза мутный выпот, в количестве 200 мл, матка нормальной величины, яичники обычного вида. Маточные трубы представлены ретортообразными образованиями размерами 13 х 7 см, с гиперемированной истонченной стенкой, спаянные с задней стенкой матки с перфорацией в интерстициальном и ампулярном отделах с истечением гноя.
Эталоны ответов:
№5
Больная Ж., 35 лет, доставлена в гинекологический стационар с жалобами на интенсивные боли внизу живота больше справа и в пояснице, повышение температуры до 38°, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей..
Из анамнеза: 5 дней назад в женской консультации был произведен мини-аборт в сроке 5 недель беременности. Болеет в течение последних двух дней, беспокоят вышеперечисленные жалобы. За сутки до поступления в стационар резко ухудшилось общее состояние: усилились боли внизу живот в течение ночи и утра, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38,6°. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Имела 4 беременности: двое срочных родов и один медицинский аборт. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину, в репродуктивном возрасте – бронхит.
Объективно: состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледно- розового цвета, гиперемия кожи лица. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД, 120/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный, стул был накануне.
Гинекологический осмотр: в зеркалах - шейка без патологии, из наружного зева выделяется мутная кровь с примесью гноя в умеренном количестве. Бимануально: матка увеличена до 5-6 недельного срока беременности, размягчена, смещена влево, болезненна при пальпации. Левые придатки не определяются, область их безболезненная. Справа и сбоку от матки от ребра матки и до боковой стенки таза пальпируется плотный инфильтрат, верхняя граница которого находится на два поперечных пальца выше пупартовой связки. Инфильтрат болезненный при пальпации, слизистая оболочка правого влагалищного свода под ним неподвижна. При ректальном исследовании получены те же данные.
Анализ крови: Нв - 120 г/л., лейкоцитов 12,5х 109/л, СОЭ 42 мм/час.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Необходимые диагностические мероприятия?
4. Лечебная тактика?
5. Реабилитационные мероприятия?
Эталоны ответов:
Тема: Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.
№1
Больная К., 22 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные гнойные пенистые выделения из половых путей, жжение и зуд в области влагалища и наружных половых органов, чувство тяжести внизу живота.
Заболела остро два дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы, которые усилились в своем проявлении. Гигиенические мероприятия не дали положительного результата. Две недели назад имела случайную половую связь.
Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация в срок за десять дней до обращения к врачу. Половая жизнь с 16 лет. В браке не состоит. Было две беременности, обе закончились медицинскими абортами в сроке 8 и 10 недель беременности, последний аборт был год назад. С целью контрацепции использует ритм-метод.
Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°. Со стороны органов грудной и брюшной полости без патологии. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гиперемия больших и малых половых губ, преддверия влагалища. При осмотре в зеркалах отмечается выраженная гиперемия слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки, отек. В заднем влагалищном своде в значительном количестве имеются желто-зеленые жидкие выделения, пенистые, с неприятным запахом.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей. Шейка матки эластическая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка не увеличена, в правильном положении, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Параметрии без особенностей. Влагалищные своды глубокие.
При проведении микроскопии нативного мазка обнаружены живые Trichomonas vaginalis.
Эталоны ответов:
№2
Больная С., 29 лет, предъявляет жалобы на чувство дискомфорта во влагалище, жжение, зуд, обильные бели творожистого характера. Считает себя больной в течение недели.
Из анамнеза: 3 недели назад перенесла о. пневмонию, по поводу чего получала лечение антибактериальными препаратами в стационаре. В детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особенностей. Имела две беременности, закон чившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормональные препараты.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с трудом снимаются марлевым шариком, и обильные выделения творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.
Эталоны ответов:
№3
Н.,25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивную постоянную боль внизу живота с иррадиацией в поясницу, озноб, повышение температуры до 39°, обильные гнойные выделения из половых путей, частое с резями мочеиспускание.
Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация началась семь дней назад, в срок, без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, в браке не состоит, постоянного полового партнера нет. С целью контрацепции иногда применяет презервативы, иногда ритм-метод. В анамнезе две беременности, закончившиеся медицинскими абортами, без осложнений. Около десяти дней назад была случайная половая связь.
Считает себя больной в течение последних пяти дней, когда сразу после месячных появились тянущие боли в низу живота, гноевидные выделения из половых путей. Принимала таблетки трихопола и аспирина, без эффекта. В последующие дни боли усилились, присоединилась гипертермия.
0бъективно: общее состояние больной средней тяжести, пульс 92 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, несколько напряжен и болезненный в нижних отделах, здесь же имеются симптомы раздражения брю шины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Гинекологическое исследование: Наружные гениталии без особенностей. Слизистая входа во влагалище гиперемирована. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без видимой патологии, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки ци линдрической формы, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. Тело матки и придатки четко пропальпировать не удается в виду резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Своды глубокие.
При бактериоскопическом исследовании мазков из цервикального канала внутриклеточно обнаружены Гр (-) диплококки.
Эталоны ответов:
№4
К врачу-гинекологу женской консультации обратилась пациентка В., 26 лет с жалобами на периодические серозно-гнойные выделения из половых путей, периодические умеренные тянущие боли в низу живота.
Из анамнеза: 1,5 года назад было острое воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре, в течение последующего времени больную периодически беспокоят вышеперечисленные жалобы, которые возникают чаще после менструации или переохлаждения. Ранее не обследовалась. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация началась 7 дней назад. В анамнезе беременностей не было. Имеет постоянного полового партнера, с целью контрацепции использует КОК. В анамнезе у полового партнера несколько лет назад был диагностирован хламидиоз, проведено его лечение, но контроля излеченности не было.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, отмечается гиперемия и отечность вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала истекают обильные серозно-гнойные выделения. При влагалищном исследовании: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, обычной консистенции, безболезненное. Придатки с обеих сторон тяжистые, чувствительные. Своды глубокие, безболезненные.
Предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план обследования больной?
Лечение в случае подтверждения предполагаемого диагноза?
Критерии излеченности заболевания и его профилактика?
Эталоны ответов:
№5
К гинекологу женской консультации обратилась пациентка Ф., 25 лет с жалобами на редкие и скудные месячные, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, периодически повышение температуры тела до 37,5 градусов, отсутствие беременностей в течение 3-х лет.
Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х лет, когда сначала менструации стали скудными, а затем более редкими (через 45-65 дней), появились периодические тянущие боли в низу живота, субфебрилитет. По поводу бесплодия не обследовалась. Наличие соматических и гинекологических заболеваний в анамнезе отрицает. У отца диагностирована легочная форма туберкулеза. Менархе в 13 лет, менструации до 22 лет регулярные, через 28-30 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Больная состоит в браке, беременностей не было. Средств контрацепции не использует.
При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела – 37,2 градусов, пульс – 80 уд в 1 мин., АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые, безболезненные. Своды глубокие. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
Тема: Нейроэндокринная регуляция менструального цикла.
№1
Больная К., 16 лет, поступила в гинекологическое отделение с жадобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез: наследственность не отягощена. Росла и развивалась слабым ребенком, перенесла почти все детские инфекции. В возрасте 8-12 лет часто болела ангинами, подвержена простудным заболеваниям. Первая менструация была в 15 лет, продолжалась 8 дней, была обильной и болезненной. Затем менструаций не было в течение 6 месяцев. Перед заболеванием были еще две аналогичные менструации. Неделю назад, после двухмесячной задержки появились умеренные кровянистые выделения из половых путей, в течение последних трех дней кровотечение усилилось, появи лась слабость, головокружение.
Объективно: девочка астенического телосложения, пониженного питания. Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 уд/мин., ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Молочные железы гипопластичны. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
При осмотре наружных половых органов выявлено оволосение по женскому типу, гипоплазия малых и больших половых губ. Девственная плева не нарушена, из ее отверстия выделяется темная кровь со сгустками.
Ректальное исследование: Тело матки несколько уменьшено в размерах, плотное, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки не определяются.
Анализ крови: Hb - 88 г/л.
1. Предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику?
3. Составьте перечень необходимого обследования больной.
4. Лечение?
5. Какие альтернативные виды лечения существуют?
Эталоны ответов:
№ 2
Больная А., 35 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью.
Из анамнеза: Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и два медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция – презерватив. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние три дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Из соматической патологии: ожирение III степени.
Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд/мин. Ад 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи. Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.
Анализ крови: Нb - 103 г/л, эритроцитов 3,8:x1012 л.
Эталоны ответов:
№ 3
Больная С., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.
Анамнез: Менструация с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Было двое родов и два медицинских аборта. Гинекологические заболевания отрицает. Последние полтора года отмечает нарушение менструального цикла: месячные стали приходить с задержкой от 5 до 10 дней, продолжаются до 7-10 дней. Четыре месяца назад было кровотечение, остановленное с помощью сокращающих матку средств. Две недели назад после двух месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени, периодически уменьшаясь и вновь усиливаясь.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Телосложение правильное, питание повышено с избыточным отложением подкожной клетчатки на животе и бедрах, кожные покровы бледные. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Пульс 78 уд/мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты пра вильно, влагалище рожавшей. При осмотре в зеркалах патологии не выявлено. Шейка цилиндрической формы, наружный зев щелевидный, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. Вагинально: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Влагалищные своды глубокие, параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№4
Больная Н., 36 лет, обратилась к гинекологу-эндокринологу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 2-х лет, уменьшение молочных желез, выпадение волос, сухость кожи, сонливость, плохую память, быструю утомляемость, мышечную слабость, запоры, похудание, депрессию.
Из анамнеза: два года назад были срочные роды, которые осложнились гипотоническим кровотечением в объеме 1,800 мл, геморрагическим шоком III степени, по поводу чего была произведена экстирпация матки без придатков. В послеродовом периоде наблюдалась агалактия. В течение года после родов перенесла пневмонию, гнойную ангину. Обращалась к терапевту, невропатологу, назначаемая терапия носила временный эффект.
Объективно: состояние больной средней тяжести, речь замедленная. Телосложение правильное, питание снижено, кожные покровы бледные, сухие. На нижних конечностях отеки. Молочные железы гипопластичны. Пульс 48 уд/мин, ритмичный. АД 80/50 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Со стороны брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы гипопластичны, оволосение скудное. В зеркалах: шейка гипопластична, симптом «зрачка» отрицательный, слизистая влагалища и шейки атрофичная. Выделения слизистые. При влагалищном исследовании: влагалище в виде слепого мешка. Матка отсутствует Придатки с обеих сторон не определяются. Параметрии свободные. Инфильтратов нет.
Эталоны ответов:
Синдром Шихана.
Исследование гормонов в плазме крови, УЗИ гениталий, лапароскопия с биопсией яичников, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, КТ или ЯМР головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ, консультации психиатра, эндокринолога, невропатолога.
С психогенной аменореей, с синдромом галактореи-аменореи, синдром пустого турецкого седла, синдром Ашермана и …….
Проведение заместительной гормональной терапии препаратами тропных и стероидных гормонов, общеукрепляющее лечение.
Некроз гипофиза вследствие массивной кровопотери.
№ 5
К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка Д., 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций, недоразвитие молочных желез.
Из анамнеза: родилась при недоношенной беременности массой 2000 г, в постнатальном периоде и детском возрасте часто болела, в 7 лет перенесла туберкулез легких, по поводу чего до 12 лет состояла на диспансерном учете.
Объективно: рост 153 см, питание достаточное, имеются особенности развития: бочкообразная грудная клетка, короткая шея с крыловидными складками, низкое расположение ушей и низкая граница волосистой части головы. Оволосение в подмышечных впадинах и лобковой области отсутствует, молочные железы гипопластичны. Девственная плева цела.
Per rectum: матка значительно уменьшена в размерах, придатки не определяются.
Эталоны ответов:
№ 6
Больная С., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструации в течение года.
Из анамнеза: заболевание связывает с психической травмой, так как полтора года назад в результате дорожной травмы погиб муж и ребенок. После случившегося развилась депрессия, по поводу чего лечилась у психотерапевта, был нарушен сон, аппетит. В течение полугода после катастрофы развился гипоменструальный синдром, который прогрессировал (месячные по 3-2-1 дню, скудные, один раз в 2-3 и более месяца). Последняя менструации год назад. Месячные с 13 лет, установились сразу, до указанных событий были без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в браке. Были одни роды и один медицинский аборт, без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу, наружные половые органы сформированы правильно. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые, в умеренном количестве. При влагалищном исследовании: матка в anteversio-anteflexio, несколько уменьшена в размерах, с ровной поверхностью, подвижная безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие.
Эталоны ответов:
Тема: Основные клинические формы нарушений менструального цикла.
№ 1
Больная Ж., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные менструации, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, головокружение.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, через 25-26 дней, по 5-7 дней, обильные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и три медициной аборта. Впервые миома была обнаружена 5 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Последний раз была у гинеколога полгода назад, матка соответствовала 10 недельному сроку беременности. В последний год менструации стали обильными, появились периодические тянущие боли в низу живота. Соматические заболевания в анамнезе отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 12 недель беременности, с неровной, бугристой по верхностью, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, безболезненные.
Эталоны ответов:
№2
Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.
Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, без особенностей. В течение последних двух лет они стали обильными и продолжаются до 7-8 дней. Половая жизнь с 22 лет. Было 4 беременности: двое родов и два медицинских аборта. В настоящее время использует барьерную контрацепцию.
Считает себя больной в течение последних двух лет, когда изменился характер менструального цикла, и была обнаружена миома матки, соответствующая 7-недельному сроку беременности. Полгода назад во время гинекологического осмотра отмечалось увеличение матки до 10 недель беременности, определялись множественные миоматозные узлы, один из них располагался на передней стенке матки справа размером 4x3 см, был подвижен, безболезненный. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Утром в день поступления больной в стационар после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и в поясничной области, появилась тошнота, была однократная рвота.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык слегка обложен. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же отмечается не резко выраженный симптом мышечной защиты, симптом Щеткина – отрицательный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки смещена вверх, зев щелевидный, выделения слизистые. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 10-11 - недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью. Справа и кпереди от матки определяется опухолевидное образование размерами 4x3 см, с гладкой поверхностью, напряженное, резко болезненное, ограничено подвижно, связанное с маткой тонкой «ножкой». Придатки отдельно не пальпируются, область их безболезненная. Влагалищное исследование затрудненно из-за выраженного болевого синдрома и напряжения передней брюшной стенки.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Какие диагностические мероприятия помогут провести дифференциальную диагностику?
4. Врачебная тактика?
5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?
Эталоны ответов:
№3
Больная К., 43 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на обильные и болезненные менструации, со сгустками, длящиеся по 10-12 дней, слабость, головокружение.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, до 41 года были без особенностей. Их характер изменился в последние два года: месячные стали болезненными, длительными и обильными. Половая жизнь с 20 лет, в анамнезе пять беременностей: двое родов и три медицинских аборта, без осложнений. С целью контрацепции использует фарматекс. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: хронический аднексит с редкими обострениями, по поводу эктопии шейки матки в возрасте 36 лет проводилась диатермокоагуляция шейки матки.
Объективно: рост 156 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы, плотной консистенции, увеличено до 5-6 недельного срока беременности, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Дополнительное обследование: УЗИ на 20-й день от начала кровотечения - матка 69x50x62 мм, миометрий ячеистый, с округлыми анэхогенными включениями в диаметре до 2-6 мм. Эндометрий однородной структуры и толщины от 12 мм. Яичники не изменены.
В анализе крови: гемоглобин 78 г/л.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза?
4. Какова лечебная тактика?
5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?
Эталоны ответов:
Аденомиоз с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Хроническая постгеморрагическая анемия II – III степени. Соп.: Ожирение II.
Миомой матки, раком тела или шейки матки, гиперпластическими процессами эндометрия, саркомой матки, заболеваниями крови, полипы эндометрия или шейки матки.
Гистероскопия, гистеросальпингография, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, цервикоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, развернутый анализ крови, гемостазиограмма.
Оперативное лечение в плановом порядке.
Тотальная гистерэктомия без придатков.
№ 4
Больная В. 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё.
Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, паротит, в 18 лет была аппендеэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии. В анамнезе было двое родов, один медицинский аборт, без осложнений.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. AД 110/70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: Слизистая влагалища без воспалительных явлений. На задней губе влагалищной части шейки матки обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Вагинально: матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№ 5
Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, во влагалище, иррадиирующие в прямую кишку, задний проход, про межность, которые усиливаются накануне менструации; резко болезненные менструации с потерей трудоспособности, бесплодие, дискомфорт при дефекации, периодически кровь в кале.
Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. От беременности не предохраняется и не беременеет, муж обсле дован - здоров. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки конической формы, зев точечный, в заднем своде определяются включения сине-багрового цвета. Бимануальное исследование: влагалище узкое, шейка коническая, зев точечный. Матка обычной формы и величины, ограничено подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются. В заднем своде влагалища пальпируется плотное опухолевидное образование размером 3 x 4 см, бугристое, резко болезненное при исследовании, без четких контуров, неподвижное. Параметрии свободные.
При ректальном исследовании в области заднего свода пальпируется образование размерами 4x5 см, малоподвижное, резко болезненное, связанное с передней стенкой прямой кишки. Отмечается резкая болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок.
Эталоны ответов:
Ретроцервикальный эндометриоз IV ст. Бесплодие I.
Кистома яичника, рак яичника, воспаление придатков матки с образованием гнойной тубоовариальной опухоли, метастаз рака экстрагенитальной локализации, рак прямой кишки, субсерозная миома на ножке.
УЗИ гениталий и внутренних органов, КТ или СКТ органов малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, ФГС, рентгенография легких, маммография, лапароскопия с биопсией очагов.
Оперативное лечение + гормональная и иммунокоррегирующая терапия.
Иссечение очагов ретроцервикального эндометриоза, возможно с резекцией части прямой кишки при ее прорастании.
Тема: Миома матки. Эндометриоз.
№1
Больная У.,46 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с нарушением менструального цикла, повышенным оволосением бёдер и голеней, ростом волос на лице, огрубением голоса.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 2-х лет месячные стали через 2-3 месяца, скудные, по 1-2 дня. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт без осложнений. В течение последних 6 лет беременностей не было, меры контрацепции не использовались.
В связи с нарушением менструального цикла обращалась в женскую консультацию, проводимая циклическая гормонотерапия давала временный эффект. Больная отмечает некоторое похудание в течение последнего года и уменьшение размеров молочных желез, появление оволосения на лице, передней брюшной стенки.
Объективно: состояние удовлетворительное. На коже лица отмечается выраженный рост пушковых волос, единичные стержневые волосы на подбородке. Имеется повышенное оволосение бедер и голеней. Пульс 72 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Молочные железы несколько гипопластичны, в области ореол отмечается рост волос. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, малые и большие половые губы без особенностей, клитор несколько увеличен. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: матка в правильном положении, несколько меньше нормы, плотной консистенции. Правые придатки не пальпируются, область их безболезненная. Слева и кзади от матки определяется образование размером 8x7 см, плотной консистенции, с ровной поверхностью, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные.
1. Предположительный диагноз?
Эталоны ответов:
Опухоль левого яичника, не исключается андрогенпродуцирующая.
С субсерозной миомой матки на ножке, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника, необходимо исключать гормонпродуцирующую опухоль надпочечников.
Общеклинические анализы крови и мочи, гормоны плазмы крови (17-КС, тестостерон, эстрогены, гонадотропины), УЗИ гениталий с допплерометрией, кольпоцитология, УЗИ или КТ надпочечников, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.
Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли – с последующей полихимиотерапией.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.
№ 2
П., 60 лет, жалобы на быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, больше слева. Считает себя больной в течение 3-4 месяцев.
В анамнезе: больная в постменопаузе с 52 лет. Имела три беременности, закончившиеся медицинскими абортами, после чего вторичное бесплодие, хронический аднексит. Из соматических заболеваний: страдает хроническим холециститом, варикозной болезнью нижних конечностей.
Объективно: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии гипопластичны, волосистость скудная. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки истончена, складчатость влагалища отсутствует, наружный зев шейки матки точечный. Вагинально: матка по центру малого таза, уменьшена в размерах, плотной консистенции. Правые придатки не определяются, слева и кзади от матки определяется образование размером 4х5 см, с неровной поверхностью, плотной консистенцией, ограничено в подвижности, болезненное.
Предполагаемый диагноз?
Составьте план обследования больной.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Лечение?
Какой объем операции в случае оперативного лечения?
Эталоны ответов:
№ 3
Н., 52 лет, жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, иногда ознобы, похудание, чувство распирания и тупые ноющие боли внизу живота, одышку, затрудненное дыхание, кашель.
Анамнез: менопауза год назад, половой жизнью не жила. Полтора года назад прооперирована по поводу рака молочной железы, проводилась химиотерапия.
Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм. рт. ст. Перкуторно в нижних отделах легких притупление перкуторного звука, здесь же отмечается ослабленное дыхание при аускультации. Живот увеличен в размерах, при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах, в нижних отделах живота определяется образование, исходящее из малого таза, верхняя граница которого на середине между пупком и лонным сочленением, поверхность его крупнобугристая, консистенция плотная.
Гинекологические исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без патологии, выделения слизистые. Вагинально: весь малый и большой таз выполнен конгломерантным образованием с крупнобугристой поверхностью, плотной консистенции, чувствительным при пальпации, через задний свод пальпируются шиповидные, болезненные разрастания, расположенные на нижнем полюсе опухоли. Влагалищные своды уплощены, задний свод нависает.
Эталоны ответов:
№ 4
К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка А., 24 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. При осмотре жалоб не предъявляет.
Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Однако в течение последних двух месяцев отмечает задержки менструации до 10 дней. Живет половой жизнью с 18 лет. В возрасте 20 лет была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом в сроке 8 недель. Страдает хроническим аднекситом с редкими обострениями. Женщина в браке, живет регулярной половой жизнью, в течение последнего года использовала барьерную контрацепцию. Соматические заболевания в анамнезе отрицает.
Объективно: пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 72 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа от матки в области придатков пальпируется опухолевидное образование до 5-6 см в диаметре, эластической консистенции, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№5
В гинекологическую клинику доставлена больная К., 40 лет с жалоби на интенсивные тянущие боли в низу живота, больше слева, тошноту, повышение температуры тела до 37,4 градусов. Ранее гинекологом не осматривалась более 5 лет.
Из анамнеза: месячные с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 3-4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, имела 2 беременности, закончившиеся срочными неосложненными родами и поздним выкидышем. В настоящее время использует барьерную контрацепцию. В возрасте 25 лет оперирована в экстренном порядке по поводу разрыва кисты левого яичника (указать характер образования не может, выписки из истории болезни и гистологического заключения на руках нет), со слов больной проведена его резекция.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, пульс 88 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот обычной формы, симметричный, не вздут, напряжен и резко болезненный в нижних отделах. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины.
При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. При влагалищном осмотре: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. Тело матки в правильном положении, нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа придатки не определяются. Слева и кзади от матки определяется напряженное и резко болезненное опухолевидное образование, до 10 см в диаметре, с четкими контурами, ограниченно подвижное. Своды глубокие. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
Перекрут ножки опухоли левого яичника.
УЗИ гениталий с допплерометрией, общеклинические анализы крови и мочи, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, лапароскопия.
С внематочной беременностью, с перекрутом ножки или некрозом субсерозного миоматозного узла, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника.
Оперативное лечение в экстренном порядке.
Аднексэктомия слева.
Тема: Опухоли яичников.
№ 1
Больная К., 60 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление мажущих кровяных выделений из половых путей в течение месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь.
В анамнезе: постменопауза в течение 9 лет. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом.
При общем осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение ее по женскому типу. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, «симптом зрачка» отрицательный. Шейка матки без видимой патологии, выделения темно-кровянистые, скудные. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Тело матки слегка увеличено, туго-эластичной консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей.
УЗИ гениталий – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена, М-эхо 15 мм, неоднородной эхоструктуры; структура миометрия обычная.
Эталоны ответов:
Рак матки.
Полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, рак шейки матки.
Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки.
Гистология соскобов.
Тотальная гистерэктомия с придатками с последующей лучевой терапией.
№ 2
К гинекологу женской консультации обратилась больная С., 52 лет с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота.
Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 6-ти месяцев, когда впервые после физического напряжения появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые через сутки самостоятельно прекратились. Через две-три недели после этого появились сукровичные выделения, которые периодически также самостоятельно прекращались и появлялись вновь. В течение последней недели беспокоят выделение цвета «мясных помоев» и ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической работе.
Анамнез: менархе в 16 лет, месячные нерегулярные, через 20-45 дней, менопауза в 50 лет. Половая жизнь с 20 лет, беременностей не было. По поводу нарушений менструального цикла и бесплодия не обследовалась. Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, гипертонической болезнью.
Объективно: гиперстеник, питание избыточное. АД 150/100 мм. рт. ст. На верхушке сердца систолический шум. При пальпации передней брюшной стенки патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, про осмотре в зеркалах отмечается положительный симптом «зрачка», шейка матки коническая без видимой патологии. Вагинально: матка шаровидной формы, увеличена до 5 недельного срока беременности, плотная, ограничена в подвижности, болезненная, смещена влево. Придатки не увеличены. Справа определяется плотный, болезненный инфильтрат, идущий от ребра матки и не доходящий до стенок таза. Выделения после осмотра кровянистые скудные.
Эталоны ответов:
Рак матки (стадия III-б).
1-й патогенетический вариант, учитывая наличие нарушений менструального цикла и бесплодия в анамнезе, а также метаболического синдрома в настоящее время.
Рак шейки матки, рак маточной трубы.
УЗИ гениталий с допплерометрией сосудов, кольпоскопия, цистоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов, КТ малого таза.
Оперативное лечение (экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия) с последующей лучевой и гормонотерапией.
№3
По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка Д. 23 лет с жалобами на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение последних четырех месяцев.
Из анамнеза: указанные кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводились выскабливания полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы синцитио- и цитотрофобласта примерно в равных количествах, присутствуют очаги фибриноидного некроза, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют.
В анамнезе 1 беременность, которая закончилась срочными родами. Менархе в 14 лет, менструации регулярные, через 28 дней по 4-5 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Живет регулярной половой жизнью, контрацепция – презерватив. Соматических заболеваний нет.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Температура тела 36, 6 градусов, пульс – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки без видимой патологии, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см, синюшного цвета. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Матка несколько увеличена в размерах, подвижна, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии свободные.
Предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план обследования больной.
Лечение?
Прогноз?
Эталоны ответов:
№4
Пациентке Р., 45 лет в гинекологическом стационаре по поводу маточного кровотечения произведено выскабливание слизистой матки. В соскобе: гистологическая картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия с очаговым аденоматозом на фоне хронического эндометрита.
Из анамнеза: менархе в 12 лет, менструации до 44-х летнего возраста регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года отмечает задержки месячных до 1,5 – 2-х месяцев с последующими обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Выскабливание слизистой матки произведено впервые, до этого для остановки кровотечений больная использовала гемостатические фитосборы. К гинекологу ранее не обращалась. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Использует барьерную контрацепцию. В анамнезе 6 беременностей, из который одна закончилась срочными родами и 5 медицинских абортов. Страдает хр. аднекситом и хр. эндометритом. Из соматических заболеваний: ожирение II – III степени и гипертоническая болезнь II ст.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс. 86 уд. в 1 минуту, АД – 140/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии, выделения слизисто-сукровичные, незначительные. Вагинально: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№5
Пациентка С., 58 лет, обратилась к гинекологу женской консультации для профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет.
Из анамнеза: постменопауза 8 лет. Гинекологом осматривается нерегулярно. Последний раз – 3 года назад. В анамнезе регулярные менструации, через 25 дней по 3 дня, безболезненные. Имела 7 беременностей, из них 3 родов и 4 мед. аборта. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В репродуктивном возрасте с целью контрацепции долгое время использовала ВМС. Из соматических заболеваний: варикозная болезнь нижних конечностей, ожирение II степени.
При гинекологическом осмотре: наружные гениталии несколько гипопластичны, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки тонкая, без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Симптом «зрачка» отрицательный. Вагинально: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.
Произведено УЗИ гениталий: размеры матки 44*40*42 см, структура миометрия однородная. М-эхо 12 мм, неоднородной эхоструктуры с мелкими анэхогенными включениями.
Произведено выскабливание слизистой матки. Гистология соскоба эндометрия: железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне гипопластичного эндометрия с признаками хронического эндометрита вне обострения.
Эталоны ответов:
Патология эндометрия в постменопаузе.
Полипы, гиперплазия, рак эндометрия, небольшая субмукозная миома матки с нарушением трофики узла.
Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, онкоцитология аспиратов из полости матки.
Гистология соскобов.
Гистерорезектоскопическая полипэктомия, возможно с последующей аблацией эндометрия на фоне проведения противовоспалительной терапии.
Тема: Фоновые и предраковые заболеваний шейки матки.
Рак шейки матки.
№ 1
Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца.
Анамнез: мать умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было пять беременностей, из них трое родов крупными плодами и два медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки II степени, было предложено оперативное лечение, от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева в диаметре до 2 см имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала. При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Параметрии без особенностей. Выделения на перчатке кровяные.
Эталоны ответов:
№ 2
Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровяные выде ления из половых путей.
В анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации ре гулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значи тельные кровянистые выделения.
При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.
В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её боч кообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капил ляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.
Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
Эталоны ответов:
1. Рак шейки матки, эндофитная форма.
2. II-Б
3. Шеечная беременность, аборт в ходу, полип цервикального канала, рак матки, миома матки с шеечной локализацией узла.
4. УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистероскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.
5. Сочетанная лучевая терапия.
№3
Больная М., 32 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.
Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
При объективном осмотре патологии не выявлено.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гноевидные, умеренные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
Эктопия шейки матки.
Рак шейки матки, истинная эрозия, эритроплакия, сифилитическая язва, герпетические поражения шейки матки.
Мазки-отпечатки на онкоцитологию с шейки матки и цервикального канала, кольпоскопия, УЗИ гениталий, анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР, люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод), бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры и заднего свода, гистология биоптатов шейки матки.
Местносанирующее лечение в течение 10-14 дней с последующей деструкцией эктопии с помощью одного из видов хирургической энергии (криодеструкция, лазеркоагуляция, радиохирургическое воздействие, электрокоагуляция).
Повторное проведение кольпоскопии и кольпоцитологии через 30-40 дней после деструкции, затем дважды через 6 месяцев, затем ежегодно.
№4
Больная Р., 42 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована.
Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные, через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве. Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.
Предположительный диагноз?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Составьте план обследования больной?
На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?
Лечение?
Эталоны ответов:
№5
Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов и 3 мед. аборта. В течение 2-х лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим аднекситом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение II степени.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки матки имеется участок 2x2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено. При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Эталоны ответов:
Тема: Контрацепция.
№1
Пациентка 16 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Девушка живет регулярной половой жизнью, постоянного полового партнера нет. В анамнезе беременностей не было, соматические и гинекологические заболевания отсутствуют.
Эталоны ответов:
№2
Пациентка 25 лет обратилась в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью не регулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет.
При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0 см* 1, 0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№3
В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.
Эталоны ответов:
5. Через 10 дней после приема препарата, затем после очередной менструации, далее ежегодно.
№4
В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течение 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Эталоны ответов:
ВМС «Мирена».
Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки, мазки на флору из влагалища и цервикального канала.
Нарушения менструального цикла, болевой синдром, альгодисменорея, воспаление внутренних гениталий, повышение массы тела, диспепсия.
Через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев.
Стойкий болевой синдром, непереносимость левоноргестрела, рецидивирующие маточные кровотечения, подозрение на наличие внутриматочной патологии.
№5
В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.
Эталоны ответов:
Тема: Внематочная беременность Апоплексия яичника.
№1
Больная С., 32 лет, доставлена машиной скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки. Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD – 70/40 мм.рт.ст. PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?
3. Какова врачебная тактика?
4. Предполагаемый объем операции?
5. Реабилитационные мероприятия?
Эталоны ответов:
1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II ст.
2. Апоплексия яичника, разрыв капсулы опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли внутренних органов, травматические повреждения внутренних органов, прободная язва желудка.
3. Оперативное лечение в экстренном порядке.
4. Лапаротомия. Тубэктомия справа. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Проведение противовоспалительной терапии, физиолечение, контрацепция КОК не менее 6 месяцев, санаторно-курортное лечение, препараты железа, витамины.
№2
Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость.
Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, лечилась в стацио наре. В течение трех лет от беременности не предохраняется. Соматически здорова.
В связи с задержкой месячных считала себя беременной, беременность была желанной. Два дня назад появились скудные темные кровянистые выделения, самочувствие оставалась удовлетворительным, к врачу не обращалась. В течение последних суток беспокоят периодические боли в правой паховой области, ночью они усилились, стали иррадиировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм. рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. В зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Вагинально: матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды глубокие.
Эталоны ответов:
№3
Больная К., 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной, так как имеет место задержка менструации на 10 дней, накануне дома проводила тест на беременность - положительный. При осмотре жалобы на незначительные периодические тянущие боли в низу живота в течение 2 дней.
Анамнез: месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была одна беременность, закончившаяся медицинским абортом. Страдает хроническим воспалением придатков матки, лечилась в стационаре и несколько раз в жен ской консультации. Соматические заболевания отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 360 . Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, размягчена, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируются несколько увеличенные придатки, тестоватой консистенции, незначительно болезненные. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
№ 4
Больная 3., 28 лет, доставлена бригадой скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами.
Из анамнеза: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала КОК. Последние три месяца используются барьерные методы контрацепции.
Считает себя больной в течение трех часов, когда после подъема тяжести неожиданно появилась острая боль внизу живота справа, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание, в течение последнего часа беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, выраженная слабость.
Объективно: состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм. рт. ст. Со стороны легких патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в гипогастрии.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется незначительно увеличенный, плотный, болезненный яичник. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен.
1. Предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Каков план диагностических мероприятий?
4. Какова дальнейшая тактика?
5. Объем операции в случае оперативного лечения?
Эталоны ответов:
№5
Больная В., 18 лет, доставлена бригадой скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на постоянные тянущие боли в низу живота слева.
Из анамнеза: заболела остро, когда около 3-х часов назад после coitus появились острые боли в низу живота слева, больная приняла таблетку баралгина – без эффекта, боли стали усиливаться, в связи с чем, больная вызвала скорую помощь.
Менструации с 14 лет, цикл установился через 1 год, в настоящее время месячные регулярные, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструации началась 16 дней назад, прошла в срок, без особенностей. Беременностей в анамнезе не было. Контрацепция – барьерная. Около 6 месяцев назад лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого воспаления придатков матки. Из соматических заболеваний: хронический бронхит.
Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 360 . Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области гипогастрия, больше слева. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируется незначительно увеличенный (до 4-х см в диаметре), плотный, болезненный яичник. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Эталоны ответов:
PAGE 3