Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Інститут нефрології
Мартинюк Лілія Петрівна
Клініко-патогенетичні варіанти змін кісткової тканини при хронічній нирковій недостатності: діагностика, диференційовані програми профілактики і лікування
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.37 - нефрологія
АВТОРЕФЕРЕАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Горбачевського МОЗ України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки Сміян Світлана Іванівна, Тернопільська державна медична академія ім. І.Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри шпитальної терапії №2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, Дудар Ірина Олексіївна, Інститут нефрології АМН України, завідувач відділу еферентних технологій
доктор медичних наук, професор, академік АМН України, чл.-кор. НАН України, заслужений діяч науки і техніки Пиріг Любомир Антонович, Київська державна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нефрології
доктор медичних наук, професор Калугін Вадим Онисимович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2, Міністерство охорони здоров’я України.
Захист відбудеться 23.12.2004 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при Інституті нефрології АМН України за адресою:
02125 м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського інституту нефрології за адресою: 02125 м. Київ, вул. вул. Ю. Коцюбинського, 9а
Автореферат розісланий 22.11.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01
кандидат медичних наук, старший
науковий співробітник М.Б.Величко
Загальна характеристика роботи
Актуальність проблеми. Неухильне зростання поширеності хронічної ниркової недостатності (ХНН), широкий спектр ускладнень, високі показники смертності і непрацездатності серед осіб молодого віку, застосування на кінцевих етапах розвитку захворювання дорогих апаратних методів позаниркового очищення крові, а також трансплантації нирки, визначають важливість проблеми хронічних захворювань нирок (ХЗН), їх загальномедичне та соціальне значення Л.А.Пиріг і співавт., 1995; Т.Д.Никула, 2001; T.B.Drueke, 2002. При ХЗН спостерігаються порушення низки гомеостатичних функцій, серед яких важлива роль належить порушенням кальціє-фосфорного обміну. Вагомі порушення мінерального обміну, системи кальцієрегулюючих гормонів створюють передумови дисбалансу процесів ремоделювання кісткової тканини вже на ранніх стадіях розвитку ХЗН. Основним проявом цих змін є порушення метаболізму кісткової тканини W.G.Goodman et al., 1999; G.Elder, 2002. Формування клінічних ознак остеодистрофії, її ускладнень у хворих з ХНН накладає вагомий відбиток на перебіг недуги, призводить до формування синдрому взаємного обтяження, ускладнюючи лікування, зменшуючи його ефективність. Незважаючи на досягнутий за останні роки значний прогрес у розумінні патогенезу ниркової остеодистрофії, ускладнення з боку кістково-суглобового апарату залишаються однією з найважливіших і невирішених проблем, оскільки значно обмежують можливості фізичної та соціальної реабілітації хворих з ХНН і погіршують якість їхнього життя, а також є причиною додаткової інвалідизаціі A. M Parfitt et al., 1988; A. Gupta et al., 1997; M.Coco et al., 2001; M.W Taal et al., 2003. Протягом останніх 10 років у світі спостерігається істотне зростання інтересу дослідників до ґрунтовного вивчення проблеми розладів мінерального гомеостазу і кісткового метаболізму на тлі порушення функції нирок, оскільки низкою досліджень було виявлено тісний зв’язок цих розладів із зростанням ризику смертності у хворих з ХНН IV ст. G.A.Block et al., 1998; W.G.Goodman et al., 2000; P.B.Hshieh et al., 2001. Проведені нещодавно дослідження засвідчили, що частота переломів у пацієнтів з ХНН IV ст. в три-шість разів перевищує популяційні показники і є додатковою причиною інвалідизації M.Coco et al., 2001; A.Gupta et al., 1997. Завдяки широкому використанню гемодіалізу, перитонеального діалізу і трансплантації нирки тривалість життя хворих з ХНН неухильно збільшується, і, відповідно, зростає кількість хворих з порушеннями мінерального обміну і метаболічними змінами в кістковій тканині. Проблема ренальних остеодистрофій набула особливого значення після широкого впровадження в клінічну практику методів замісної терапії. Зменшення кісткової маси у термінальній стадії ХЗН постає важливою детермінантою у посттрансплантаційному періоді, оскільки розвиток остеопоротичних переломів на тлі постійної імуносупресивної терапії значно ускладнює перебіг захворювання, погіршує якість життя і прогноз у таких хворих. Незважаючи на актуальність цієї проблеми, інтерес, який проявляють до неї, і успіхи, досягнуті за останні роки щодо розуміння патогенезу патології і методів корекції порушень, на сьогодні не з’ясовані усі патогенетичні ланки розвитку ниркової остеодистрофії і механізми прогресуючих втрат кісткової маси. Не визначено місце таких інструментальних методів дослідження, як двофотонна рентгенівська денситометрія у діагностиці метаболічних порушень кісткової тканини в хворих на ХЗН. Поряд з цим, більшість дослідників визнає, що порушення кальціє-фосфорного обміну виникають вже на ранніх стадіях ХЗН, а ураження кісткової тканини можуть мати певні особливості залежно від низки факторів, як-от нозологічна форма, тривалість хвороби, стать, вік хворих, роль яких у розвитку патології кісткової системи дотепер не з’ясована L.T.Ho et al., 2002; C.Hottelart et al., 2000.
Відсутність комплексних досліджень з проблеми ранньої діагностики, диференційованих програм лікування патології кісткової системи при ХЗН визначили необхідність виконання цього дослідження, його актуальність і мету.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (шифр № 2К – 03, №0101U001318). Здобувач є співвиконавцем даного дослідження.
1. Установити особливості кальціє-фосфорного обміну в хворих на ХЗН в доазотемічній стадії та при різних ступенях ХНН і визначити їх роль у розвитку ренальної остеодистрофії.
2. Дослідити стан мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на ХЗН у доазотемічній стадії та на різних стадіях ХНН і визначити роль окремих чинників (ступінь порушення функції нирок, тривалість ХНН, нозологічна форма первинного захворювання нирок, особливості проведеної фармакотерапії, вікові, статеві чинники) у формуванні уражень кісткової тканини, а також визначити частоту переломів у хворих із вказаною патологією.
3. Визначити зв'язок порушень МЩКТ з процесами перекисного окиснення лiпiдiв, зі станом антиоксидантної системи, синдромом ендогенної інтоксикації, гемокоагуляції і фібринолізу.
4. Оцінити динаміку показників структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих з ХНН за умов стандартної терапії.
5. Експериментально вивчити особливості росту, формоутворення, структури і біомеханічних властивостей кісткової тканини на тлі ХНН і вплив лікування солями кальцію з мікроелементами і вітаміном D на структуру і міцність кістки.
6. Вивчити морфологічні зміни в кістковій тканині і паращитоподібних залозах у хворих із ХНН.
7. Розробити диференціально-діагностичні критерії варіантів змін кісткової тканини у хворих із ХНН.
8. Обґрунтувати показання до диференційованого призначення остеотропних медикаментозних засобів і розробити схеми їх застосування з лікувальною метою.
9. Оцінити терапевтичну ефективність комплексної терапії при різних варіантах метаболічних остеопатій.
Об'єкт дослідження - структурно-функціональний стан і метаболізм кісткової тканини, кальціє-фосфорний обмін при ХЗН.
Предмет дослідження – механізми виникнення, діагностика і лікування порушень метаболізму кісткової тканини при ХЗН.
Методи дослідження. Хворим на ХЗН проводили стандартизоване клініко-лабораторне, антропометричне обстеження. Оцінку структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФС КТ) проводили за допомогою рентгенологічного дослідження і двофотонної рентгенівської денситометрії (денситометр “Lunar”). Кальціє-фосфорний обмін та метаболізм кісткової тканини вивчали за рівнем кальцію, фосфору в сироватці крові, їх добовою екскрецією із сечею (біохімічні методи), стан кальцієрегулюючих гормонів за вмістом у сироватці інтактного паратиреоїдного гормону (ПТГ) (імуноферментним метод), активність кісткового метаболізму за активністю лужної фосфатази крові (біохімічний метод). З метою виявлення ендотоксикозу у хворих визначали рівень середніх молекул (СМ) у плазмі крові та рівень циркулюючих імунних комплексів. Стан перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) вивчали за рівнем малонового диальдегіду (МДА) в сироватці крові, антиоксидантної системи (АОС) – за рівнем SH - груп та активністю каталази і супероксиддисмутази (СОД) крові. Морфологічні зміни в кістковій тканині, паращитоподібній залозі і в нирках у хворих із ХНН вивчались шляхом патоморфологічного дослідження названих тканин, отриманих при автопсії в пацієнтів, що померли від ХНН. В експерименті на 60 білих щурах з ХНН, індукованою шляхом субтотальної нефректомії, вивчено показники остеометрії, гістоморфометрії та біомеханічні властивості кісткової тканини і вплив лікування солями кальцію з мікроелементами та вітаміном D на вказані параметри.
Наукова новизна одержаних результатів. Узагальнення результатів проведеного дослідження дозволило запропонувати нове бачення місця порушень кальціє-фосфорного обміну і СФС КТ у перебігу ХНН, що аргументує необхідність доповнення стандартних схем лікування препаратами остеотропної дії з метою оптимізації медико-соціальних наслідків захворювання. Вперше науково обґрунтовано стадійність порушень кальціє-фосфорного гомеостазу у хворих з ХНН в додіалізному періоді. Вперше в Україні досліджено частоту, швидкість та напрямки змін кісткової маси осьового скелету у хворих з ХНН методом двофотонної рентгенівської денситометрії Вперше сформульовано концепцію виникнення структурно-функціональних змін в кістковій тканині при ХЗН, що проявляється розвитком остеопенічного синдрому і остеопорозу. Доведено, що формування остеопатії патогенетично пов’язано з порушенням функціонального стану нирок і є важливим симптомокомплексом при хронічних хворобах нирок.
Вперше визначено, що основними факторами ризику формування і прогресування остеодефіцитних станів в доазотемічній стадії є активність запального процесу в нирках і патогенетична терапія глюкокортикоїдами (ГК), при ХНН ступінь порушення функції нирок, тривалість ХНН, у хворих на гемодіалізі тривалість додіалізного періоду хвороби. Додатковими чинниками, які призводять до зменшення кісткової маси, є період менопаузи у жінок, низький індекс маси тіла у чоловіків, зменшення фізичного навантаження і зменшений вміст кальцію у добовому раціоні. Встановлено вікові і статеві особливості формування остеопенічного синдрому і остеопорозу: він найчастіше формується у чоловіків молодого віку і в жінок після настання менопаузи і в похилому віці.
Отримало подальшого розвитку дослідження ролі вторинного гіперпаратиреозу, який зумовлює високий рівень кісткового ремоделювання з переважанням процесів резорбції і втрати кісткової маси в додіалізному періоді ХНН.
Вперше встановлено зв’язок метаболічних порушень в кістковій тканині з процесами ПОЛ, антиоксидантним статусом, синдромом ендогенної інтоксикації, порушеннями процесів гемокоагуляції і фібринолізу.
Вперше в експерименті вивчено вплив препаратів кальцію, вітаміну D на особливості росту, формування і біомеханічні характеристики кістки при ХНН у білих щурів. Доведено, що при експериментальній ХНН спостерігаються порушення остеоморфогенезу, а також зменшення міцності кісток як матеріалу і збільшення їх крихкості. Використання препарату кальцію з мікроелементами і вітаміном D в умовах експериментальної ХНН згладжує прояви остеодистрофії, що проявляється поліпшенням процесів остеогенезу, стабілізацією біомеханічних характеристик.
Проведене патоморфологічне дослідження кісткової тканини у хворих з ХНН IV ст. дозволило встановити, що найчастішою формою ураження кісткової тканини була остеодистрофія з високим рівнем кісткового ремоделювання, якій відповідала гістологічні ознаки фіброзного остеїту, остеопорозу і остеосклерозу. При цьому варіанті остеодистрофії спостерігалася гіперплазія паращитоподібних залоз за рахунок світлих клітин, а в крові було зафіксовано збільшення рівня ПТГ. Рідше виявлялася остеодистрофія з низьким рівнем ремоделювання і з морфологічними ознаками адинамічної хвороби кісток і остеомаляції. При цьому варіанті остеодистрофії не спостерігали гіперплазії паращитоподібних залоз і підвищення концентрації ПТГ в крові. У деяких випадках мала місце змішана форма остеодистрофії, що поєднувала в собі риси двох попередніх варіантів остеодистрофій і була, як правило, результатом м’якого або лікованого вторинного гіперпаратиреозу.
Одержала подальший розвиток розробка критеріїв неінвазивної діагностики варіантів ураження кісткової системи у хворих на ХЗН. Доведено, що в хворих на ХЗН можуть мати місце чотири варіанти ураження кісткової системи, які залежать від ступеня порушення функції нирок та варіанту порушення кальціє-фосфорного обміну. У хворих з початковими порушеннями функції нирок найчастіше спостерігається ГК-індукований (ГК-ОП) та інволютивний остеопороз (Інв-ОП). У хворих на ХНН -V ступенів має місце ренальна остеодистрофія з високим і низьким рівнем кісткового ремоделювання.
Доведено, що стандартні методики лікування хворих з ХНН не запобігають втраті кісткової маси і потребують доповнення препаратами остеотропної дії. Обґрунтована доцільність проведення профілактики і лікування остеодефіцитних станів у хворих з ХНН шляхом приєднання до базової терапії препаратів кальцію, вітаміну D, його активних метаболітів та кверцетину або міакальцику, або ретаболілу, або екстракту цимицифуги залежно від варіанту ураження кісткової тканини. Вперше представлені диференційовані (залежно від варіанту остеопатії) алгоритми моніторингу, лікування та профілактики порушень кісткового ремоделювання й доведена їх ефективність.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі спостереження за хворими на ХНН, комплексного аналізу стану кісткової тканини та її метаболізму, мінерального обміну з’ясовано патогенетичні механізми розвитку остеодефіцитних станів та фактори, що визначають втрату кісткової тканини при даній патології. Врахування виявлених механізмів і факторів розвитку ренальних остеодистрофій сприятиме підвищенню якості діагностики і оптимізації лікування. Обґрунтована клінічна вагомість визначення стану МЩКТ та її моніторингу у хворих з ХНН. Вивчено поширеність остеопенії і остеопорозу, а також остеопоротичних переломів у хворих на ХНН. Доведено високу інформативність методу двофотонної рентгенівської денситометрії в оцінці СФС КТ при ХНН, а також його ефективність у моніторуванні стану кісткової тканини, прогнозуванні остеопоротичних переломів і оцінці ефективності лікування.
Виявлена неефективність стандартних схем лікування у запобіганні втрат кісткової маси. Виявлено основні чинники, що впливають на СФС КТ і темпи втрат кісткової маси при ХНН, що стало основою для розробки диференційованих способів лікування патології кісткової тканини з включенням остеотропних препаратів.
Розроблено диференційовані схеми лікування і профілактики патології кальціє-фосфорного обміну і кісткового метаболізму при ХНН. Патогенетично обґрунтовано доцільність довготривалого застосування препаратів кальцію, холекальциферолу, активних метаболітів вітаміну D і остеотропних препаратів у корекції СФС КТ при ХНН.
Впровадження в практику результатів дослідження. За результатами дослідження видано два інформаційних листи. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес лікувально-профілактичних закладів Тернопільщини: обласної клінічної лікарні, міських лікарень №1,2, центральної районної лікарні, у роботу Хмельницької обласної клінічної лікарні, Рівненського обласного диспансеру радіаційного захисту населення, Рівненської центральної міської лікарні, Рівненької обласної клінічної лікарні. Теоретичні і практичні дані використовуються у навчальному процесі Тернопільської державної медичної академії, Буковинської державної медичної академії, Луганського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Рукопис дисертації є особистою науковою роботою дисертанта. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму та методів дослідження, формулюванні мети та завдань роботи, визначенні об’ємів досліджених груп хворих та експериментальних тварин, проведенні клінічних, параклінічних та експериментальних досліджень. Особистий внесок автора полягає в самостійному наборі фактичного матеріалу, розробці положень концепції структурно-функціональних порушень кісткової тканини при ХЗН, створенні схем динамічного спостереження, диференційованих методик лікування та профілактики при різних видах остеопатій у хворих на ХЗН, проведенні статистичної обробки та узагальненні отриманих результатів, підготовці до друку результатів дослідження., оформленні дисертації. Вивчення кальціє-фосфорного гомеостазу, його гормональної регуляції проведено в співпраці з Українським науково-дослідним центром з проблем остеопорозу, відділом фізіології і патології хребта і суглобів Інституту геронтології АМН України. Денситометричні, експериментальні, морфометричні, морфологічні, біохімічні дослідження проводилися за технічної та консультативної допомоги співробітників лікувально-консультативного центру та Центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачовського, обласного патанатомічного бюро. Біомеханічні властивості кісток експериментальних тварин досліджені у співпраці з кафедрою анатомії людини Луганського державного медичного університету. У статтях та патентах, опублікованих у співавторстві, наукові ідеї і основана частина клінічних та експериментальних досліджень, аналіз отриманих результатів належить здобувачу. Автор висловлює щиру подяку керівнику відділу фізіології і патології хребта і суглобів Інституту геронтології АМН України проф. В.В.Поворознюку за сприяння у проведенні досліджень кальціє-фосфорного гомеостазу, завідувачу кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії Тернопільської державної медичної академії проф. М.С.Гнатюку за сприяння в проведенні експериментальних досліджень, завідувачу кафедри патологічної анатомії проф. Я.Я.Боднару за сприяння у проведенні морфологічних досліджень, проф. кафедри анатомії людини Луганського державного медичного університету В.І.Лузіну за допомогу здійсненні біомеханічних досліджень.
Апробація результатів дослідження. Результати досліджень оприлюднені на 3-х міжнародних наукових симпозіумах, 22 наукових, науково-практичних конференціях, на засіданні обласного терапевтичного товариства, зокрема на V Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика і лікування” (Харків, 2001), на Міжнародній науково-практичній конференції “Новое в хирургии и трансплантологии” (Київ, 2002.), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Тернопіль, 2002), на міжнародному конгресі “Менопауза та репродуктивне здоров'я жінки” (тернопіль, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 2002.), на науково-практичній конференції “Тіотріазолін підсумки та перспективи використання в медицині (Запоріжжя, 2002), на науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз” (Тернопіль, 2003), на науково-практичній конференції “Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислово розвинутого регіону Донбасу” (Луганськ, 2003), на V з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), на V Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Одеса, 2003 р.), на Всесвітньому конгресі нефрологів симпозіум “Advances in Renal Osteodystrophy” (Бамберг, 2003), на міжнародній науково - практичній конференції “Актуальні проблеми педіатричної остеології” (Євпаторія, 2003), на науково-практичній конференції “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів (Тернопіль, 2003), на V міжнародному симпозіумі “Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (Ніцца, 2003), на регіональній науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2004), на І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми біомінералогії (Луганськ, 2004 ).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37наукових праць, з них 22 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (10 статей одноосібних), 7 тез містяться у матеріалах і тезах конференцій; одержано два деклараційних патенти на винахід, видано два інформаційні листи. Дисертант є співавтором розділу монографії.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, семи розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Повний обсяг дисертації – 480 сторінок. Обсяг основної частини – 414 сторінок, у роботі подано – 155 таблиць, 25 рисунків, 14 фотографій, 12 додатків, які займають повних 65 сторінок; список використаних джерел охоплює 556 найменувань, з яких кирилицею – 106, латиницею – 450 і займає 54 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих. Для вирішення поставлених завдань до дослідження було залучено 261 хворого на ХЗН в стадії ХНН, які перебували на стаціонарному лікуванні в нефрологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні. Чоловіків було 113 (43,3 %), жінок 148 (56,7 %). Серед обстежених 220 хворих (84,3 %) перебували в додіалізному періоді ХНН, а 41 пацієнт (15,7 %) отримував замісну терапію програмним гемодіалізом. Вік хворих коливався в межах від 16 до 72 років (середній вік (42,19±0,86) роки). Серед обстежених жінок додіалізного періоду 72 пацієнтки (56,2 %) перебували в постменопаузі, середня тривалість менопаузи дорівнювала (4,8±1,3) роки. Серед жінок, які отримували лікування гемодіалізом 7 жінок (35,0 %) були в періоді після настання менопаузи.
За причиною розвитку ХНН у додіалізному періоді хворі розподілилися так: хронічний гломерулонефрит (ХГН) – 122 хворих (55,5 %), хронічний пієлонефрит (ХПН) -73 хворих ( 33,2 %), діабетична нефропатія (ДН) – 25 пацієнтів (10,5 %). Серед хворих на гемодіалізі причиною ХНН був ХГН – у 29 (70,7 %), рідше ХПН – 9 (22,0 %) і ДН – 3 (7,3 %).
Ступінь ниркової недостатності визначали за рівнем креатиніну і швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) згідно з наказом МОЗ України за № 65/462 від 30.09.2003 р. “Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю (2003р)”. У 42 хворих (19,1 %) діагностовано ХНН І ст., у 62 (28,2 %) – ХНН ІІ ст., у 44 (20,0 %) – ХНН ІІІ ст. і у 47 (21,4 %) – ХНН IV ст. У 25 хворих (11,4 %) діагностовано ХЗН в доазотемічній стадії (ХНН 0 ст.).
Тривалість захворювання в додіалізному періоді коливалась від 2-х до 30 років, у середньому складаючи (9,76±0,56) роки, тривалість ХНН – від 1 до 10 років, у середньому – (2,31±0,15) роки. Серед хворих на гемодіалізі тривалість основного захворювання становила (11,34±1,10) років, а тривалість лікування гемодіалізом – (17,36±3,19) місяців.
Методи дослідження. Для встановлення клінічного діагнозу, визначення тактики лікування, а також для вивчення його ефективності всі хворі були обстежені згідно з планом, прийнятим для нефрологічного хворого, який включав вивчення анамнезу, клінічної симптоматики, лабораторних, біохімічних досліджень, проведення функціональних проб нирок, ультразвукового і рентгенологічного обстеження нирок, рентгенологічного дослідження кісток грудної клітки, кінцівок.
Оцінку СФС КТ проводили за допомогою денситометра “Lunar”, в якому використовується технологія двофотонної рентгенівської абсорбціометрії – загальновизнаний світовий еталон у дослідженні мінеральної щільності кісткової тканини [А.С.Рахманов, А.В.Бакулин,1998; R.B.Mazess et al.,1992].
Досліджували і аналізували такі денситометричні параметри [С.І.Сміян, О.М.Масик, 2001]: 1)BMC (bone mineral content) – вміст мінералів у досліджуваній кістковій тканині, який на 95 % зумовлений солями кальцію; 2) BMD (bone mineral density) – мінеральна щільність досліджуваної кісткової тканини, результат вимірювання виражається в г/см2; 3) Т score (Т-індекс) – показник, що відображає відхилення МЩКТ від референтного значення пікової кісткової маси здорових людей молодого віку (20-40 років), подається в % і SD (стандартне відхилення цього показника); 4) Z score (Z-індекс) – показник, що відображає відсоткове співвідношення МЩКТ в пацієнта до стандартного середнього популяційного показника для ідентичної статі в тому ж віці; подається в % і SD.
Остеопороз діагностували за умов відхилення показників МЩКТ більше –2,5 SD від нормальних величин (за Т-критерієм); остеопенію – при відхиленні показників МЩКТ від –1,0 до –2,5 SD. Серед пацієнтів з остеопенічним синдромом виділяли остеопенію I–го ступеня (відхилення Т-індексу від –1,0 до –1,5 SD);II-го ступеня (відхилення Т-індексу від –1,5 до –2,0 SD) і III-го ступеня (відхилення Т-індексу від –2,0 до –2,5 SD [Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis,1993].
З метою формування регіональної норми стандарту показників МЩКТ ПВХ в ролі контрольної групи було обстежено 450 здорових осіб (169 жінок і 281 чоловік), жителів Тернопільської області на денситометрі “Lunar – DPXA”. Встановлено, що МЩКТ поперекового відділу хребта (ПВХ) у популяції здорових жінок і чоловіків відповідає референтній базі рентгенівських денситометрів фірми “Lunar Corp.” [Ковальчук Л.Я., 2002].
Для об’єктивізації оцінки повторних денситограм хворого у процесі спостереження оцінювалися динамічні показники МЩКТ [Сміян С.І. і співавт., 2001]: ВMD – абсолютний середньорічний приріст кісткової тканини; ВMD % – середньорічний темп приросту в % від вихідного рівня; YA – середньорічний темп приросту кісткової тканини щодо “пікового” показника; АM-середньорічний темп приросту кісткової тканини щодо “вікового” показника; ВМC-середньорічний приріст мінералізації кістки, ВМC % – середньорічний темп приросту мінералізації кістки в % від вихідного.
З метою дослідження мінерального обміну проводили визначення концентрації загального кальцію, неорганічного фосфору і магнію в сироватці крові, добову екскрецію кальцію і фосфору із сечею, користуючись фотоколориметричними методиками. Для встановлення активності остеосинтетичних процесів у кістковій тканині проводили визначення активності лужної фосфатази фотоколориметричним методом.
Визначення концентрації інтактного ПТГ в сироватці крові проводили за допомогою набору “I-PTH ELISA”, використовуючи ферментнопідсилений “двоступеневий“ сендвіч-тип імуноаналізу.
З метою виявлення ендотоксикозу у хворих визначали рівень СМ в плазмі крові спектрофотометричним методом. Визначали рівень циркулюючих імунних комплексів фотометричним методом. Стан ПОЛ оцінювали за концентрацією МДА в сироватці крові в реакції з тіобарбітуровою кислотою, антиоксидантної системи (АОС) – за крнцентрацією SH-груп в реакції з п-меркурбензоатом натрію, і за активністю каталази за % розкладання перекису водню; СОД крові за ступенем iнгiбiцiї вiдновлення нiтросинього тетразолiю в присутностi НАД•Н i феназинметасульфату. Дослідження системи гемокоагуляцiї i фiбринолiзу здійснювали за даними показників коагулограми та аутокоагуляцiйного тесту.
Патоморфологічне дослідження кісткової тканини і паращитоподібних залоз проведено у 26 померлих з ХНН IV ст. Морфологічні зміни в кістковій тканині, паращитоподібній залозі вивчались шляхом дослідження названих тканин світлооптичною мікроскопією.
В експерименті на 60 білих щурах з ХНН, індукованою шляхом субтотальної нефректомії, вивчено показники остеометрії, гістоморфометрії та біомеханічні властивості кісткової тканини, а також вплив солей кальцію з мікроелементами і вітаміном D на вказані параметри. Остеометрію плечової та великогомілкової кісток проводили за W. Duerst (1926). Мікроморфометричне дослідження здійснювали за допомогою окулярного мікрометра і окулярної вимірювальної сітки мікроскопа. Механічні характеристики плечової кістки визначили при вигині на універсальній навантажувальній машині Р-0,5 із швидкістю навантаження 0,25 мм/хв до руйнування. Розраховували питому стрілу вигину, руйнуючий момент, межу міцності, модуль пружності і мінімальну роботу руйнування [Феодосьев В.И., 1979,Ковешніков В.Г., Лузін В.І., 2003].
Сформовано базу даних обстежених пацієнтів. Статистичний аналіз проводили з використанням критеріїв Стьюдента, Уїлкоксона, Фішера, кореляційного і лінійного регресійного аналізів. Застосовували пакети програм “Statistica 5,0”та Microsoft Excel.
Серед обстежених пацієнтів було виділено групи, в яких проводили модифіковану остеотропну терапію. 89 хворим з ренальними остеодистрофіями незалежно від її варіанту призначалась базова терапія препаратами вітаміну D і його активними метаболітами, солями кальцію. Дозування альфакальцидолу і холекальциферолу здійснювалось залежно від типу метаболічної остеопатії і вихідних біохімічних показників. Залежно від варіанту ураження кісткової тканини використовували диференційовані схеми остеотропного лікування. При високообмінній хворобі кісток (ВОХК) застосовували препарат з групи ізофлавоноїдів – кверцетин у формі “Гранул кверцетину” по 1,0 г тричі на добу; при низькообмінній хворобі кісток (НОХК) – ретаболіл по 50 мг внутрішньо–м’язово 1 раз на 3 тижні, при ГК-Оп – міакальцик по 200 МО інтраназально через день, при Інв-Оп – фітомодулятор естрогенових рецепторів – екстракт кореневища цимицифуги, у складі препарату “Клімадинон” по 30 крапель або по 1 таблетці 2 рази на добу. Схеми лікування передбачали корекцію доз препаратів залежно від показників кальціє-фосфорного обміну [Деклараційний патент на винахід 62532 А від.15.12.2003р., Бюл. №12.–6 с.]. Результати лікування в кожній з груп порівнювались з результатами, отриманими у хворих з аналогічними варіантом остеодистрофії (група порівняння), при застосуванні стандартної терапії – 1000 мг елементарного кальцію на добу у вигляді солі карбонату кальцію без використання активних метаболітів вітаміну D та інших препаратів комплексної терапії, спрямованих на покращання процесів кісткового ремоделювання. Ефективність терапії оцінювали за такими критеріями: клінічні показники, зміни показників кальціє-фосфорного обміну, кісткового метаболізму, динаміка показників СФС КТ і виникнення нових переломів.
Результати досліджень. Вивчення клінічної симптоматики засвідчило, що, головними клінічними ознаками ураження опорно-рухового апарату у хворих на ХЗН є біль у спині (85,4 %), м’язах (40,9 %) і кінцівках (30,4 %). Дещо рідше мали місце м’язова слабкість (21,8 %), порушення ходи (16,5 % ) і викривлення хребта (14,2 %), (у 4,5 % хворих – сколіоз, у 9,7 % – грудний кіфоз). На наявність переломів різних ділянок скелета в результаті мінімальної травми вказували 11,4 % пацієнтів. Наростання патологічної клінічної симптоматики достовірно асоціювалося із ступенем порушення функції нирок. Скарги на хронічний біль в спині заявляли 95,7 % хворих з ХНН IV ступеня (р<0,05 стосовно пацієнтів з ХНН I ст., де даний симптом виявлено у 66,7 % обстежених). Встановлено істотне зростання частоти таких клінічних симптомів, як біль в кінцівках, м’язова слабкість, біль у м’язах з поглибленням ступеня ХНН. Серед пацієнтів із ХНН IV ст. достовірно зростала частка хворих, що мали викривлення хребта і переломи в анамнезі. Рівень больового синдрому в ділянці хребта і вживання анальгезивних препаратів збільшувалися прогредієнтно до зростання азотемії і були статистично найвагомішими у пацієнтів з ХНН III і IV ст.
Вивчення клінічних ознак патології опорно-рухового апарату на тлі лікування гемодіалізом виявило, що у даного контингенту хворих з’являлися такі симптоми, як свербіж шкіри, випадіння волосся, ураження нервової системи, що свідчило про наявність клінічних ознак гіперпаратиреозу і тяжкість його перебігу. В міру збільшення тривалості лікування гемодіалізом мало місце достовірне наростання частоти клінічних симптомів ренальних остеодистрофій. Після 2-х років діалізної терапії істотно частіше виявляли м’язову слабкість, переломи кісток і ураження нервової системи, а також збільшення інтенсивності больового синдрому у порівнянні з хворими з діалізним анамнезом до 12 місяців.
Основними рентгенологічними ознаками ураження скелета і м’яких тканин у хворих з ХНН в додіалізному періоді було генералізоване збільшення прозорості кісток – у 9,1 %, стоншення кіркового шару – у 6,8 %, зменшення висоти тіл хребців – у 10,5 % пацієнтів, двовгнуті хребці – у 5,5 %, розмитість малюнка кістки і вогнища ущільнень – у 4,5%. Рентгенологічні зміни кісток в цілому виявлялись у 20,0 % обстежених хворих, з яких у 38,6 % визначався остеопороз, у 40,9 % змішаний варіант ураження кісткової системи з симптомами остеопорозу, і слабко вираженого фіброзного остеїту, у решти хворих (20,4 %), визначалося збільшення прозорості кістки в поєднанні з рентгенологічними симптомами остеомаляції.
Вивчення стану кальціє-фосфорного обміну у пацієнтів на ХЗН дозволило встановити значні його порушення. Порушення мінерального гомеостазу у хворих на початкові стадії ХЗН (ХНН 0 і І ст.) достовірно асоціювалися з гіпокальціємією (2,05±0,05) ммоль/л, гіперфосфатемією (1,34±0,07) ммоль/л, гіпофосфатурією (13,61±0,30) ммоль/(л·д) і зменшенням реабсорбції фосфатів на тлі підвищеного рівня ПТГ (69,89±6,60) пг/мл. Виразність дисбалансу кальціє-фосфорного обміну залежала від активності патологічного процесу в нирках, нозологічної форми захворювання і особливостей фармакотерапії. Так, при ХГН, нефротичному синдромі встановлено різко виражений кальцієпенічний синдром, гіперфосфатемію, гіпомагніємію. Між групами з низькою (ХГН, сечовий синдром) і високою активністю патологічного процесу (ХГН, нефротичний синдром), встановлено достовірні відмінності стосовно показників магнію, лужної фосфатази, що засвідчує вплив активності патологічного процесу на мінеральний обмін. Встановлено зворотній кореляційний зв’язок між концентрацією кальцію і протеїнурією (r=-0,30, р<0,05), який дає підстави стверджувати, що виникненню порушень кальціє-фосфорного гомеостазу у хворих на початкових стадіях ХЗН сприяє виражена активність запального процесу, яка асоціюється з високим рівнем протеїнурії. На тлі лікування ГК або його вживання протягом останніх 6-12 місяців спостерігалося зростання концентрації кальцію, збільшення рівнів екскреції кальцію і фосфору з сечею, тенденція до зменшення концентрації фосфору в сироватці крові. У хворих на ДН перебіг захворювання асоціювався з достовірною гіпокальціємією і гіпокальціурією (р<0,05 стосовно хворих на ХПН і ХГН, сечовий синдром). Найменші відхилення показників мінерального обміну виявлено при ХПН, де зареєстровано достовірно знижені порівняно з контрольною групою показники добової екскреції фосфору, а рівень фосфору, магнію, активність лужної фосфатази не відрізнялися від контрольних значень.
Концентрація ПТГ залежала від нозологічної форми і активності захворювання. Так, при ХГН, нефротичному синдромі відзначалося вагоме достовірне зростання рівня цього гормону в 2,6 рази. При ХПН концентрація ПТГ була достовірно вищою, ніж у контрольній групі, проте не перевищувала верхньої межі норми. При ДН, навпаки, встановлено знижені рівні ПТГ порівняно з хворими на ХПН (р<0,05) і ХГН, нефротичний синдром (р<0,01). У хворих на ХГН, сечовий синдром зміни рівня ПТГ виявилися мінімальними і недостовірними. Ймовірно, коливання концентрації ПТГ зумовлюють різну швидкість кісткового метаболізму. При ХГН, нефротичному синдромі і ХПН підвищення концентрації ПТГ створює умови для розвитку вторинного гіперпаратиреозу і високого рівня метаболічних процесів у кістці. Для ДН характерним є низький рівень кісткового обміну. Виявлено кореляційний зв’язок між рівнем ПТГ і фосфору (r=0,39, р<0,05). Отримані дані засвідчують важливу роль розвитку вторинного гіперпаратиреозу у виникненні порушень мінерального обміну при ХЗН вже на початкових етапах розвитку захворювання. Аналізуючи рівень лужної фосфатази, слід зазначити, що залежно від етіології захворювання і активності патологічного процесу спостерігалися різноспрямовані зміни цього маркеру формування кістки. Проведені дослідження дозволили встановити істотне зростання активності цього ферменту при ХГН, нефротичному синдромі, що поряд із зростанням рівня ПТГ свідчить про формування остеопатії з високим рівнем кісткового обміну.
Індивідуальний аналіз стану мінерального обміну засвідчив, що за наявності початкових стадій ХЗН у 32,8 % хворих спостерігаються порушення кальціє-фосфорного обміну і рівня ПТГ. Проте виявлено неоднорідність порушень обміну електролітів у цього контингенту хворих. Мають місце два основних варіанти порушень кальціє-фосфорного гомеостазу:
1. Порушення, яке проявляється зниженою концентрацією сироваткового кальцію, підвищеною концентрацією фосфору на тлі підвищеного рівня ПТГ, одним з варіантів якого є порушення кальціє-фосфорного на тлі прийому ГК, для якого характерні підвищення рівня кальцію і зниження фосфору з підвищеною секрецією ПТГ, яке має місце у 25,3 % хворих.
2. Порушення, що проявляється зі зниженою концентрацією фосфору, нормокальціємією на тлі зниженої продукції ПТГ і має місце у 7,5 %.
Перший варіант порушення в основному притаманний хворим на ХГН, який супроводжується нефротичним синдромом, другий – для хворих на ДН, рідше на ХПН.
Проведений аналіз засвідчив, що до виникнення порушень кальціє-фосфорного гомеостазу на початкових стадіях ХЗН призводить виражена активність запального процесу, що асоціюється з високим рівнем протеїнурії, і лікування ГК.
Вивчення стану кальціє-фосфорного гомеостазу у пацієнтів з порушенням функції нирок показало, що прогресування ХНН призводить до поглиблення дисбалансу у обміні кальцію, фосфору, магнію. В цілому при всіх ступенях ХНН виявлено достовірне зменшення концентрації кальцію, зростання концентрації фосфатів і магнію у крові, збільшення кальціє-фосфорного добутку, зменшення добової екскреції кальцію і фосфору із сечею, зростання активності лужної фосфатази і рівня ПТГ. Глибина порушень мінерального обміну залежала від ступеня ХНН. Зростання електролітних порушень відбувалося водночас зі збільшенням креатинінемії. Вказані зміни супроводжувалися достовірним зростанням кальціє-фосфорного добутку, який при ХНН IV ст. досягав критичного рівня 4,38 моль2/л2 (р<0,05 стосовно ХНН ІІ, ІІІ ст.), що значно підвищує ризик кальцифікації судин і м’яких тканин. Концентрація ПТГ також достовірно змінювалася при різних ступенях ниркової недостатності. Так, прогресування ХНН супроводжувалося зростанням рівня ПТГ в 1,5 рази при ХНН ІІ ст.; в 3,2 рази при ХНН ІII ст. і в 5,8 разів при ХНН IV ступеня. Виявлений прямий кореляційний зв’язок між показниками креатиніну крові і рівня ПТГ (r=0,52, р<0,05) підтверджує взаємозв’язок між прогресуванням ХНН і розвитком гіперпаратиреозу. Виявлені зворотний кореляційний зв’язок між рівнем ПТГ і концентрацією кальцію (r=-0,71, р<0,05), прямий кореляційний зв’язок між рівнем ПТГ і фосфору (r=0,51, р<0,05) вказують на те, що розвиток гіперпаратиреозу при ХНН зумовлений, з одного боку, гіпокальціємією, причиною якої є абсолютний дефіцит кальцитріолу, а з іншого – затримкою неорганічних фосфатів. Прогресування вторинного гіперпаратиреозу створює підґрунтя для активації кісткового ремоделювання, що підтверджується виявленим прямим кореляційним зв’язком між рівнем ПТГ і активністю лужної фосфатази (r=0,37, р<0,05). Загалом порушення кальціє-фосфорного обміну при ХНН в додіалізному періоді характеризується змінами за типом вторинного гіперпаратиреозу у 77,8 % хворих (І варіант порушення). Проте у частини хворих мають місце порушення кальціє-фосфорного метаболізму на тлі зниженої або нормальної секреції ПТГ (у 11,8 % випадків – ІІ варіант порушення), і тільки у незначної частини хворих (10,5 %) переважно при початкових ступенях ХНН, не виявлено порушень у кальціє-фосфорному обміні і системі його гормональної регуляції. Встановлено, що порушення кальціє-фосфорного обміну і системи його регуляції залежали від ступеня ХНН. При ХНН ІІ ст. найчастішим варіантом порушення був I, який виявлено у 69,4 % хворих, нормальний стан мінерального обміну мав місце у 20,9 %, II варіант порушення – у 9,7 % хворих, при ХНН ІII ст. I варіант порушення спостерігався у 72,7 % випадків, II – у 20,5 % пацієнтів, нормальний стан – у 6,8 % випадків. Серед хворих з ХНН IV ст. явища гіперпаратиреозу з притаманними порушеннями обміну кальцію і фосфору мали місце у переважної більшості хворих – 89,4 % випадків, що достовірно більше, ніж при ХНН ІІ ступеня (р<0,01), і при ХНН ІІІ (р<0,05). II варіант порушення мав місце у 10,6 % випадків при ХНН IV. В жодному випадку не виявляли нормального стану мінерального обміну. Відмітною особливістю є те, що на стан кальціє-фосфорного обміну впливає природа первинного захворювання нирок. Так, у хворих на ХГН та ХПН переважають порушення, пов’язані з розвитком вторинного гіперпаратиреозу, а у хворих на ДН – порушення мінерального обміну на тлі зниження рівня ПТГ.
Вивчення показників мінерального обміну показало, що у всіх пацієнтів з ХНН, які отримують лікування гемодіалізом, мають місце ознаки порушення обміну кальцію і фосфору. У більшості діалізних пацієнтів (73,2 %) порушення кальціє-фосфорного гомеостазу відбувається на тлі підвищеної секреції ПТГ і проявляється низькою концентрацією кальцію, підвищеною концентрацією фосфору, магнію, високою активністю лужної фосфатази. У частини хворих (26,8 %) має місце на тлі зниження концентрації ПТГ (відносно цільових рівнів), нормальний або підвищений рівень кальцію, нормальний рівень фосфору і нормальна або знижена активність лужної фосфатази. Встановлено, що певне значення для формування типу порушення кальціє-фосфорного гомеостазу має природа захворювання: у хворих на ДН порушення мінерального обміну відбуваються на тлі зниженої концентрації ПТГ, а у хворих на ХГН і ХПН – переважно на тлі підвищеної секреції цього гормону.
При проведенні двофотонної рентгенівської денситометрії встановлено вагомі порушення СФС КТ у хворих на ХЗН, істотний відсоток яких становили пацієнти з остеопенічним синдромом і остеопорозом ПВХ. У додіалізному періоді ХНН у 74,5 % обстежених виявлено зменшення кісткової маси, при цьому у 55,4 % випадків мала місце остеопенія, а у 19,1 % – остеопороз. У структурі порушень мінеральної щільності істотно переважали пацієнти з остеопенією І ступеня (29,1 %). У 8,2 % хворих діагностовано збільшення кісткової маси – остеосклероз, у 17,3 % пацієнтів не було виявлено змін МЩКТ.
Згідно з даними літератури, однією з найголовніших детермінант втрат кісткової маси є стать [Поворознюк В.В,1999]. Це лише частково збігається з даними нашого дослідження. Так, остеопенічний синдром в ділянці ПВХ реєструвався з однаково частотою у хворих чоловіків (58,6 %) і у жінок (57,6 %). Поширення остеопорозу було дещо більшим у осіб жіночої статі – 22,6 супроти 14,7 % у чоловіків, проте відмінність не була статистично вагомою (р>0,05).
Ще одним значущим фактором впливу на СФС КТ є менопауза. Встановлено, що серед жінок після настання менопаузи (середній вік 46,9±1,2 років, тривалість менопаузи 4,8±1,3 роки) частота виявлення остеодефіцитних станів була достовірно вища, ніж у жінок зі збереженим менструальним циклом (середній вік 32,5±1,4 роки) (83,3 супроти 62,5 %, р<0,05). У постменопаузальному періоді достовірно збільшувалася кількість пацієнток з остеопорозом – до 33,3 %, що у 3,7 рази більше ніж у фертильному періоді – 8,9 %, (р<0,01).
Серед відомих причин порушення кісткового ремоделювання вік постає потужною детермінантою мінеральної щільності. Результати наших досліджень свідчать, що демінералізація кісткової тканини в цілому і остеопороз зокрема з максимальною частотою реєструвалися у групі найстарших пацієнтів (понад 61 рік) – 89,3 і 39,3 % осіб відповідно, що достовірно більше, ніж у наймолодшій віковій групі – 20-35 років 71,4 і 15,7 (р<0,05 в обох випадках) і у групі пацієнтів віком 36-45 років – 60,4 та 11,3 % (р<0,05). У групі хворих віком 46-60 років частка хворих із демінералізацією і остеопорозом хребта займала проміжне місце: зростала порівняно з попередніми групами і була дещо меншою, ніж у найстарших пацієнтів – 82,5 і 20,3 %. Отже, найбільш повно негативний вплив ХНН реалізується у похилому віці. Формування порушень СФС КТ у даного контингенту хворих відбувається як під впливом порушення функції нирок, так і під впливом загальних остеопорозогенних факторів, яким є вік хворих, що визначає ступінь вразливості кісткової тканини щодо швидкості розвитку остеопорозу та його поширеності.
Порівняння стану МЩКТ у осіб різної статі у віковому і статевому аспекті виявило найістотніші відмінності між чоловіками і жінками у наймолодшій і найстаршій вікових групах. Так, у пацієнтів обох статей у віці до 35 років остеодефіцитні стани зустрічались однаково часто , однак частка чоловіків з тяжким ступенем демінералізації (остеопорозом) мала виражену тенденцію до збільшення порівняно з жінками у 3,2 рази (22,0 %, супроти 6,9 %). У вікових періодах 35-46 років і 46-60 років не виявлено статистично значущих відмінностей у стані мінеральної насиченості кістки осіб протилежної статі. Найістотніші зміни МЩКТ виявлено у хворих обох статей у віці понад 61 рік. Серед чоловіків цієї вікової групи частка хворих з остеопенією зростає до 100 %. У 85,7 % жінок цього вікового періоду зареєстровано демінералізацію кісткової тканини, у 52,4 % випадків – остеопороз. Аналіз вікових особливостей порушень СФС КТ засвідчив, що найвагоміші зміни відбуваються в похилому віці (у хворих жінок і чоловіків) та в молодому віці (у хворих чоловіків), що визначає проведення профілактичних і лікувальних заходів.
Результатом зменшення кісткової маси є виникнення низькоенергетичних переломів. У пацієнтів з ХНН в додіалізному періоді переломи за даними анамнезу та рентгенологічного обстеження мали 30,5 % пацієнтів. Серед пацієнтів з переломами 86,7 % жінок і 94,3 % чоловіків знаходились у групі ризику переломів (остеопороз) або мали субнормальні показники МЩКТ (остеопенію), що і стало причиною кісткових “катастроф”. Проведений аналіз показників СФС КТ виявив достовірно нижчі показники у пацієнтів з переломами – Т-критерій – (-1,52 ±0,15) супроти (–0,50±0,09) ум.од у хворих без переломів (р<0,01), а ранговий кореляційний аналіз виявив достовірну зворотну залежність середньої сили між показниками МЩКТ в L1-L4 і наявністю переломів (rs=-0,36, р<0,05).
Вивчення впливу ступеня порушення функції нирок на стан кісткової маси виявило, що прогресування ХНН супроводжується істотним зменшенням частки хворих з нормальною МЩКТ – від 52, 0 % при ХНН 0 ст. до 4,3 % при ХНН IV ст. Проте наявність навіть початкових стійких порушень азотовидільної функції нирок супроводжувалася істотними змінами у СФС КТ. Так, серед пацієнтів з ХНН 0 ст. частка хворих з остеодефіцитом становила 48,0%, а при ХНН I ст. – 88,1 %, (р<0,05). У групах з ХНН II, III ст. частота остеодефіциту була дещо меншою, проте практично однаковою і складала відповідно 71,0 і 70,5 %. У хворих з ХНН IУ ст. поширення виявлення остеодефіциту знову зростало і складало 84,4 %. Одночасно із зростанням ступеня ХНН спостерігалося збільшення частоти остеопорозу. Так, серед пацієнтів з ХНН IУ ст. остеопороз реєструвався з максимальною частотою 34,0 %, що істотно перевищує відповідний показник у групі з ХНН 0, II та ІII ст.
Водночас не лише поширеність, а й ступінь виразності демінералізації кісткової тканини був більшим у хворих з ХНН IV ст. Істотні відмінності щодо вмісту мінералів у кістковій тканині відзначаються у осіб з ХНН 0 ст. та пацієнтів із ХНН I і IV ст. (р<0,05). При ХНН IV показник МЩКТ в L1-4 становив (1,046 ±0,021 г/см2) і був найнижчим порівняно з іншими ступенями ХНН (р<0,05 стосовно ХНН 0, II і III ст.). У осіб з ХНН IV ст. МЩКТ на 9,5 % є меншою порівняно з особами з ХНН 0 ст. і на 5,3 і 6,8 % порівняно з пацієнтами з II і III ступенями ХНН, що свідчить про прогредієнтне поглиблення остеодефіциту одночасно із погіршенням ниркових функцій. Встановлено кореляційний зв’язок між МЩКТ і рівнем креатиніну (r=-0,452, р<0,05), що вказує на взаємозв’язок між формуванням остеопенічного синдрому і порушенням функціонального стану нирок. З іншого боку, демінералізації кісткової тканини при ХНН сприяє розвиток вторинного гіперпаратиреозу, про що свідчить негативний кореляційний зв’язок між МЩКТ і рівнем ПТГ (r=-0,573, р<0,05). Отже, глибина остеодефіциту вказує на тяжкість ураження кісткової системи у хворих з порушеною функцією нирок, а показник МЩКТ може бути використаний як маркер тяжкості порушення гомеостатичних функцій, а отже, і тяжкості перебігу самої ХНН.
Вивчення частоти переломів залежно від ступеня ХНН виявило, що найменшою вона була у пацієнтів з ХНН 0 ст. – 16,0 %, а найбільшою при ХНН IУ ст. (36,2 %). У хворих з ХНН I, II і III ст. частота переломів практично не відрізнялася і становила 33,3; 29,0 і 31,8 %.
Аналіз показників СФС КТ у пацієнтів з різною тривалістю ХНН виявив негативний достовірний кореляційний зв’язок цих двох параметрів (r=0,301, р<0,05). Найбільш виразною демінералізація кісткової тканини була після 3-х років від часу встановлення ХНН, де показники МЩКТ були достовірно нижчими, ніж у групах з меншою тривалістю недуги. Не виявлено достовірних відмінностей у стані МЩКТ між чоловіками і жінками з різною тривалістю ХНН, що дозволяє розглядати останню як незалежний фактор ризику розвитку остеодефіциту.
Зіставлені дані дослідження МЩКТ ПВХ і стегна у хворих з різними ступенями ХНН. У хворих з ХНН 0 ст, а також ХНН I, II та III ступенів зменшення мінеральної насиченості кісткової тканини ПВХ виявлено достовірно частіше (у 48; 88,1; 71,0 і 70,5 %), ніж у шийці стегна (20,0; 23,8; 29,1 і 40,9 %), що, ймовірно, можна пояснити більш високим рівнем метаболізму в губчастій речовині порівняно з компактною. При ХНН IУ ст. також істотно частіше виявляли втрату МЩКТ в L1-L4 – у 80,9 % випадків. У шийці стегнової кістки зниження МЩКТ реєструвалось дещо рідше і сктановило 53,2 %, що, однак, істотно більше, ніж у хворих з I, II і III ступенями ХНН. Таким чином, у пацієнтів в додіалізному періоді ХНН з більшою частотою і достовірністю діагностувався остеопороз ПВХ, ніж у ділянках стегнової кістки. Проте з настанням ХНН IV ст. істотно зростає швидкість втрати мінерального компоненту компактною кісткою. При аналізі взаємозв’язку МЩКТ різних сегментів скелета при цьому ступені ХНН виявлено кореляцію МЩКТ L1-L4 і шийки стегнової кістки (r=0,38; р<0,05), що підтверджує синхронність втрати мінералів трабекулярною і компактною кістковою тканиною.
Аналізуючи проблему нефрогенних остеопеній, ми звернули увагу на ятрогенний компонент, пов’язаний із застосуванням ГК у патогенетичному лікуванні певної частини хворих на ХГН. Проведене дослідження показало, що у хворих, які на час обстеження або в минулому отримували лікування ГК, достовірно частіше порівняно з пацієнтами, які не отримували гормонотерапію, мало місце зниження МЩКТ: у 89,1 супроти 59,2 % (р<0,05). Вивчені параметри кісткової маси у вибірці хворих, які отримували лікування ГК були достовірно нижчими ніж у осіб, які його не отримували (р<0,01). Водночас не виявлено відмінностей у показниках СФС КТ осіб різної статі, які вживали ГК, що дозволяє вважати терапію ГК самостійним фактором ризику демінералізації кісткової тканини. Розвиток остеодефіциту був пов’язаний з величиною загальної вжитої дози ГК, яка була достовірно більшою у пацієнтів з остеопорозом – (10275,00±1220,20) супроти (3200,00±489,89) мг, р<0,01). Величини показників СФС КТ в ПВХ у пацієнтів, які отримували ГК-терапію в сумарній вжитій дозі ГК понад 5000 мг були істотно нижчими, ніж у групі, де загальна кількість вжитих ГК була меншою 5000 мг. Так, показник Т-критерію при сумарній дозі вжитих ГК понад 1000 мг становив (-2,12±0,46) супроти (0,14±0,26) ум.од., р<0,01 у хворих, де загальна кількість вжитих ГК була меншою 5000 мг. Розвиток остеопенії і остеопорозу асоціювався із суттєво більшою тривалістю вживання Гк (понад 12 місяців) і підвищеним рівнем ПТГ при однаковій тривалості хвороби і віку хворих.
Проведений аналіз не виявив істотних відмінностей у стані МЩКТ у пацієнтів з ХНН залежно від нозологічної форми первинного захворювання нирок. У хворих на ХГН, ХПН і ДН остеопенія мала місце у 54,1, 57,5 і 56,0 % випадків (р>0,05), а остеопороз відповідно у 16,4, 21,9 і 24,0 % (р>0,05). Показники СФС КТ, стандартизовані відносно “молодих дорослих” і однолітків, не виявили істотних відмінностей у пацієнтів з різними нозологічними формами захворювань, що підтверджує універсальність патогенетичних механізмів прогресування ХНН і змін гомеостатичних функцій організму, які не залежать від природи первинного захворювання.
Вміст кальцію в добовому раціоні у хворих з патологією нирок, згідно з даними нашого дослідження, був достовірно нижчим за рекомендований у всіх пацієнтів з ХНН (30 мг/кг маси тіла або 2000 мг·д) незалежно від стану МЩКТ, що в цілому узгоджується з даними інших дослідників [Wiegmann T.B., Kaye M, 1990]. Лише у 2,7 % хворих вміст кальцію в харчовому раціоні дорівнював або перевищував 1000 мг, у 9,5 % він був нижчим, ніж 500 мг/ день, у 40,9 % перебував у межах 500-700 мг, а у 46,8% – 700-900 мг. Встановлено, що в хворих з остеопенією та остеопорозом вживання кальцію з продуктами харчування було істотно нижчим, ніж у хворих з нормальною і підвищеною МЩКТ.
Ймовірні патофізіологічні взаємозв’язки ремоделювання кістки і ХЗН зумовлені не лише дисрегуляцією кальціє-фосфорного обміну, але й впливом біохімічних, метаболічних порушень, які супроводжують перебіг ХЗН і реалізують свій вплив на всі органи і системи, в тому числі і кісткову тканину. Тому важливим завданням було визначити роль порушень процесів ПОЛ, гемокоагуляції і фібринолізу, ендогенної інтоксикації в патогенезі втрат кісткової маси при ХНН.
Аналізуючи результати дослідження гемостазу, ми встановили, що зміни у системі згортання крові були вагомішими у хворих з дефіцитом кісткової маси. Проведений аналіз виявив, що порушення в системі гемокоагуляцiї i фiбринолiзу, які носять характер хронічного, з латентним перебігом ДВЗ-синдрому, достовірно частіше виявляються та виражені більшою мірою у хворих на ХЗН та зі зменшеною МЩКТ. За більшістю показників коагулограми відмічено достовірну вiдмiннiсть між хворими з остеодефіцитом і нормальною МЩКТ: у хворих з остеопенічним синдромом був істотно скорочений час рекальцифікації плазми, збільшений протромбіновий індекс, показник максимальної згортальної активності крові та прокоагуляцiйної здатності плазми, концентрація фібриногену в крові, істотно частіше виявляли фібриноген В у крові. Поряд з цим реєструвався істотно більший показник фiбринолiтичної активності крові. Виявлені зміни дають підстави стверджувати про певну роль виявлених гемореологічних порушень на кровопостачання, трофіку і ремоделювання кістки і розвиток в ній метаболічних змін.
Вивчення стану вільнорадикального окиснення ліпідів показало, що в хворих з дефіцитом кісткової маси рівень МДА достовірно перевищував відповідний показник порівняно з особами без зменшення МЩКТ (5,86±0,10 супроти 5,08±0,15 мкмоль/л, р<0,01). Активність ферментів АОС у хворих з остеопорозом була суттєво зниженою в порівнянні з пацієнтами з нормальною МЩКТ. Так, активність СОД у хворих з остеопорозом складала (41,25±0,70) супроти (44,23±1,25) ум.од. у пацієнтів з нормальною МЩКТ, (р<0,05), каталази – (13,55±0,50) % при остеопорозі і (15,59±0,86) % у хворих з нормальною МЩКТ (р<0,05). Аналогічні зміни виявлено при дослідженні рівня SH-груп , який у хворих з остеопорозом був істотно меншим, ніж у пацієнтів із збереженою кістковою масою (62,25±2,00 і 54,30±1,00 ммоль/л відповідно, р<0,01). Виявлене надмірне накопичення продукту ПОЛ МДА у пацієнтів з дефіцитом кісткової маси, а також більше пригнічення різних ланок АОС свідчить, що формування метаболічних остеопатій і демінералізація кісткової тканини відбуваються в умовах оксидативного стресу.
Аналіз показників ендогенної інтоксикації у хворих на ХНН засвідчив, що в усіх обстежених спостерігалися ознаки активації ендотоксемії. Однак за умов наявності остеопенії накопичення молекул середньої маси істотно зростало, про що свідчить достовірно вищий рівень СМ, визначених при довжині хвилі 254 нм, ніж у пацієнтів без дефіциту кісткової маси (573,09±11,70 і 520,34±20,22 ум. од відповідно,р<0,05). Одержані дані свідчать про найглибшу інтенсифікацію ендогенної інтоксикації саме у пацієнтів цієї групи. Формування змін кісткової тканини у хворих з ХНН відбувається під впливом мембранодеструктивних процесів, високого рівня ендотоксикозу і в умовах вираженого порушення мікроциркуляції.
Вивчення стану кальціє-фосфорного гомеостазу залежно від стану МЩКТ виявило глибші зміни у хворих з порушеннями кісткової маси. У хворих на остеопороз концентрація кальцію була достовірно нижчою, ніж у хворих з нормальним станом мінеральної насиченості ((1,81 ±0,05) супроти (1,93±0,03) ммоль/л, р<0,05), а рівень фосфору – достовірно вищим ((2,18±0,22) супроти (1,61±0,19) ммоль/л, р<0,05). Зменшення екскреції кальцію і фосфору із сечею за добу було істотно зниженим у всіх групах і не залежало від стану МЩКТ. Активність лужної фосфатази була найвищою при остеопорозі (2,92±0,27 ммоль/л·год) і статистично достовірно перевищувала відповідні показники у групах з нормальною (1,63±0,19) ммоль/л·год, підвищеною МЩКТ (1,64±0,23) ммоль/л·год і остеопенією (2,10±0,14) ммоль/л·год. Найвищий рівень ПТГ зареєстровано у хворих з остеопорозом, у яких він становив (308,04±60,49) пг/мл та істотно перевищував відповідний показник у контрольній групі (32,23±3,70 пг/мл, р<0,01) і в групах хворих з іншими станами МЩКТ. Рівень ПТГ у пацієнтів з остеопенічними змінами становив (158,80±17,78) пг/мл і був достовірно більшим, ніж при нормальній кістковій масі (57,99±6,95) пг/мл, проте нижчим, ніж при остеопорозі. Таким чином, у хворих з демінералізацією хребта спостерігалися найістотніші зміни у кальціє-фосфорному обміні, які проходили на тлі підвищеного рівня ПТГ і високої активності лужної фосфатази і були максимально вираженими при остеопорозі. Діагноз остеопорозу при ХНН достовірно асоціюється з гіпокальціємією, гіперфосфатемією, збільшено активністю лужної фосфатази і високим рівнем ПТГ. Отримані дані свідчать про те, що демінералізація кісткової тканини у хворих на ХЗН з порушенням функції нирок відбувається на тлі гіперпаратиреозу і активації кісткового ремоделювання. Нормальний і підвищений стан МЩКТ реєструвався у хворих з більш низькими рівнями ПТГ і активністю лужної фосфатази.
Під час вивчення стану МЩКТ у хворих, що одержували лікування гемодіалізом, демінералізацію кісткової тканини ПВХ різного ступеня тяжкості виявлено у 75,5 % хворих. У 9,8 % хворих діагностовано остеосклероз, у 6 (14,6 %) МЩКТ ПВХ була в межах норми. Вивчення МЩКТ проксимального відділу стегна виявило остеопенію у 65,9 % хворих, остеопороз – у 19,5 %, підвищену МЩКТ – у 2,4 %,і нормальний стан мінеральної насиченості – у 12,2 % пацієнтів. Переломи мали місце у 38,1 % пацієнтів на гемодіалізі, причому найбільшою частота переломів була після двох років замісної терапії.
Аналіз факторів, що сприяють демінералізації кісткової тканини у хворих, які отримують гемодіаліз, показав, що найбільш значущими є тривалість додіалізного періоду, постменопаузальний статус у жінок. Встановлено достовірний негативний кореляційний зв’язок середньої сили між МЩКТ і тривалістю додіалізного періоду (r=-0,377, р<0,05). У пацієнтів на гемодіалізі демінералізація кортикальної кісткової тканини розвивається частіше, ніж в додіалізному періоді.
Узагальнюючи отримані результати, можна стверджувати, що перебіг ХЗН супроводжується порушеннями СФС КТ тканини, які постають важливим клінічним синдромом і патогенетично пов’язані з основними клініко-лабораторними ознаками активності перебігу захворювання і функціональної недостатності органу. Кісткова тканина виступає органом-мішенню при ХЗН, на яку реалізують свій вплив істотні порушення гормональної регуляції кальціє-фосфорного обміну, біохімічні, метаболічні і гемореологічні порушення. ХНН постає незалежним фактором розвитку остеопенії і остеопорозу. Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що остеопороз і остеопенія, що розвиваються при ХНН відзначаються патогенетичною гетерогенністю, оскільки основою втрати кісткової маси є різні зміни кісткового ремоделювання. Водночас особливості мінерального обміну, кісткового метаболізму і стану гормональних систем його регуляції залежать від функціональної здатності нирок, ступеня активності патологічного процесу, етіології ХЗН, віку хворих, терапії ГК.
Гістологічна оцінка КТ залишається “золотим стандартом” діагностики ренальних остеодистрофій. Проте інвазивність методу і пов’язані з цим часті відмови хворих від процедури, трудомісткість і складність якісної морфологічної оцінки кісткової тканини поставили перед клініцистами питання про можливість заміни гістологічного дослідження КТ неінвазивними методами. Ми провели зіставлення даних, отриманих під час вивчення морфологічної будови кісткової тканини і паращитоподібних залоз, отриманих при автопсії у хворих з ХНН IV ступеня, із показниками кальціє-фосфорного обміну, активністю лужної фосфатази і рівнем ПТГ та даними денсиметрії ПВХ, отриманими при житті.
Як свідчать дані нашого спостереження, зміни у будові кісткової тканини у термінальному ступені ХНН мають місце у 100 % випадків, проте з різними морфологічними варіантами остеопатій. Основним варіантом була остеодистрофія з високим рівнем кісткового ремоделювання, яку виявляли у 61,5 % випадків, якій відповідали гістологічні показники фіброзного остеїту (34,6 %), остеопорозу – (19,2 %) і остеосклерозу – (7,7 %). Даний вид остеодистрофії у всіх випадках супроводжувався гіперплазією паращитоподібних залоз за рахунок значної гіперплазії світлих клітин. Дані прижиттєвого біохімічного дослідження виявляли істотне збільшення рівня ПТГ в крові (361,84±16,22 пг/мл), а також підвищення активності лужної фосфатази (2,95±0,45) ммоль/(л·год), гіпокальціємію (1,79±0,11) ммоль/л) і гіперфосфатемію (1,98±0,24) ммоль/л).
Дещо рідше виявлялася остеодистрофія з низьким рівнем ремоделювання (у 15,4 % випадків) та морфологічними ознаками адинамічної хвороби кісток у 11,5 % і остеомаляції у 3,9 % пацієнтів. При цьому варіанті остеодистрофії не спостерігалося гіперплазії паращитоподібних залоз, у структурі переважали темні клітини. У хворих з даним варіантом остеодистрофії мало місце зниження рівня ПТГ (32,88±9,04) пг/мл, відмічалася низька активність лужної фосфатази (1,23±0,19) ммоль/(л·год).
У 23,1 % випадках остеодистрофія мала змішаний характер, при цьому морфологічні показники кісткової тканини була мозаїчними, поєднували в собі ознаки фіброзного остеїту, остеомаляції та вогнищевого остеосклерозу. У більшості хворих зі змішаною остеодистрофією мала місце помірна гіперплазія паращитоподібних залоз з превалюванням світлих клітин, гіперсекреція ПТГ (155,98±26,32) пг/мл та помірне підвищення активності лужної фосфатази (2,02±0,32) ммоль/(л·год).
Під час аналізу денситограм хворих на різні види ренальних остеодистрофій виявлено, що зміни МЩКТ ПВХ мали таке співвідношення: у 26,9 % випадках – остеопороз, у 53,8 % – остеопенія, у 11,5 % – нормальна МЩКТ, у 7,2 % – підвищена МЩКТ. При остеодистрофії з високим рівнем кісткового ремоделювання та змішаній остеодистрофії частіше мало місце зменшення МЩКТ, рідше – її збільшення, а також нечасто нормальний стан насиченості мінералами. У хворих на остеодистрофію з низьким рівнем ремоделювання частіше мало місце зменшення МЩКТ, в одному випадку – нормальне її значення. Таким чином, у переважної більшості хворих з ренальними остеодистрофіями спостерігався остеопенічний синдром. При цьому остеопенія у хворих з низьким рівнем кісткового ремоделювання була зумовлена сповільненням процесів накопичення мінералів у кістці. Остеопенія, яку ми спостерігали у більшості хворих з високим рівнем кісткового ремоделювання, пов’язана з переважанням процесів резорбції кісткової тканини. Виявлений негативний кореляційний зв’язок між рівнем ПТГ в крові і МЩКТ в L1-L4 (r=-0,700, р<0,05) у цих хворих дає підстави вважати, що ступінь демінералізації кісткової тканини може бути показником тяжкості ураження кісткової тканини при ХНН.
Проведено прогностичну оцінку метаболічних остеопатій на основі використання аналізу ймовірності Байєса та основних його алгоритмів. Ми відібрали перелік прогностично значущих для діагностики остеопатій клінічних і біохімічних параметрів (вік хворих, стать, нозологічна форма захворювання, що слугувала причиною розвитку ХНН, рівень ПТГ, креатиніну, кальцію, фосфору, магнію крові, активність лужної фосфатази), що були доповнені методом денситометрії.
Здійснений аналіз засвідчив, що для формування ВОХК максимальне прогностичне значення виявляють: рівень ПТГ, що перевищує 200 пг/мл (ПК=95), низький рівень кальцію крові (до 2,01) (ПК=42,3) при одночасно збільшеному рівні фосфору (вище 1,6) (ПК=72,1) та активності ЛФ (вище 2,0) (ПК=50,9), наявність ХГН, як чинника розвитку ХНН (ПК=60,2), високий рівень магнію (понад 1,0) (ПК=38,2), наявність остеопенії (ПК= 62,3). Для НОХК максимальну прогностичну цінність виявляють: рівень ПТГ в межах 16-62 пг/мл (ПК=53,8), нормальний рівень кальцію (ПК=86,0), знижена активність ЛФ (63,8), наявність остеопенії (ПК=30,5) при збільшеному рівні креатиніну (ПК=30,1). Для ГК-Оп найбільше прогностичне значення мали такі фактори: нозологічна форма захворювання (ХГН) (ПК=87,1) , нормальна азотовидільна функція нирок (ПК=91,6), помірно (до 1,5 разів) підвищений рівень птг (ПК=66,2), наявність остеопорозу (пк=76,2), молодий вік хворих (ПК=84,5). Для формування Інв-Оп найбільшу прогностичну вагу має належність до жіночої статі (ПК=114,6), нормальний рівень ПТГ (ПК=56,3) і креатиніну крові (ПК=77,8).
Важливим завданням дослідження було вивчення впливу експериментальної ХНН на стан остеоморфогенезу і біомеханічні властивості кістки. Встановлено, що під впливом умов експерименту у щурів – самок репродуктивного віку темпи як поздовжнього так і поперечного росту кісток пригнічувались. Так, максимальна довжина великогомілкової кістки була на 2,9 % меншою за показники контрольної групи, а ширина та товщина середини діафіза – відповідно на 6,9 та 8,8 %. Гістіоморфометричне дослідження епіфізарного хряща показало, що в умовах порушення екскреторної функції нирок визначалось зменшення порівняно з інтактними тваринами його загальної ширини на 12,33 % переважно за рахунок зони дефінітивних хондроцитів. Поряд з цим, на 40,04 % підвищувався вміст міжклітинної речовини в епіфізарному хрящі та на 11,57 % знижувався вміст первинної спонгіози у зоні остеогенезу. В компактній речовині діафіза спостерігалися ознаки деструкції системи остеонів у всіх відділах. Діаметр остеонів був збільшеним на 8,2 %, а діаметр каналу остеона – на 15,3 % відносно показника у контрольній групі. Загальна площа поперечного зрізу діафізу та його кортикального шару були меншими за аналогічні показники в інтактних щурів – відповідно на 7,28 та 22,81 %. Площа кістково-мозкової порожнини, навпаки, перевершувала контрольні значення на 3,73 %. Це свідчить про пригнічення аппозиційного росту кісток та про прискорення ендостальної резорбції і збігається з даними інших авторів [Лузін В.І., 1991]
Вивчення міцності плечової кістки в щурів з індукованою ХНН при дослідженні на вигин виявило, що в умовах експерименту знижувались питома стріла вигину – на 23,9 %, межа міцності – на 13,65 % та мінімальна робота руйнування кістки – на 22,01 % (у всіх випадках – р<0,01). При цьому значення модуля пружності переважало контрольні показники на 35,60 %. Зменшення питомої стріли вигину і збільшення модуля пружності свідчать про зростання жорсткості кістки, очевидно, внаслідок порушення синтезу колагену. І хоча збільшення модуля пружності свідчить про посилення здатності кістки протистояти деформуючим навантаженням, істотне зменшення роботи руйнування дозволяє говорити лише про збільшення крихкості кістки.
На тлі призначення “Кальцеміну” зареєстровано достовірне збільшення максимальної довжини кістки, ширини проксимального і дистального епіфіза, ширини і товщини діафіза великогомілкової кістки порівняно з групою тварин, які не отримували коригуюючої терапії. Під впливом лікування істотно зростав об’ємний вміст первинної спонгіози в зоні первинного остеогенезу і, хоча зберігалася істотна відмінність з контрольною групою, яка складала 6,41 %, вона була значно меншою, ніж у тварин, що не отримували “Кальцемін”.
Аналогічним чином приймання “Кальцеміну” впливало і на гістоморфометричні показники, що були визначені при дослідженні діафізів: істотно зменшувалися відхилення діаметра каналів остеона, а також площі кортикального шару, діафіза та кістково-мозкової порожнини. При цьому нівеліювалась достовірність відмінностей показників діаметра каналу остеона і площі кістково-мозкової порожнини з контрольною групою. Під впливом препарату “Кальцемін” спостерігалося нівеліювання відхилень усіх показників міцності – модуля пружності, мінімальної роботи руйнування, питомої стріли вигину і межі міцності.
Дані динамічного вивчення стану МЩКТ у 53 хворих з ХНН, яким протягом 12 місяців не призначалася цільова реконструктивна (щодо кісткової тканини) терапія засвідчили, що у всіх хребцях ПВХ відмічено достовірне зменшення МЩКТ і вмісту мінералів за період між двома обстеженнями. У жінок втрата МЩКТ в досліджуваному регіоні L1-L4 становила (-5,41 ±0,66) % від вихідного рівня за рік; у чоловіків – (-4,87±0,57) % (р>0,05), що свідчить про відсутність впливу статі на процеси ремоделювання кісткової тканини у пацієнтів з розгорнутою ХНН. Проведений аналіз засвідчив відсутність істотного впливу на темпи демінералізації кістки у хворих з ХНН вікового фактора, який має вагомий вплив у відносно здорових осіб. Виявлено зворотну достовірну кореляційну залежність середньої сили між рівнем креатиніну в сироватці крові і приростом МЩКТ в L1-L4 (r=-0,404, р<0,05). На величину остеодефіциту, який розвивався у пацієнтів з ХНН, впливав початковий стан кісткової маси: найменшою вона була у хворих з нормальною і підвищеною вихідною МЩКТ(-3,92±0,29 і -3,97±0,52 % відповідно), а істотно вищою у хворих з вихідним дефіцитом кісткової маси – (-6,13±070) % (р<0,05). Це вказує на те, що процеси демінералізації відбуваються інтенсивніше при вихідних порушеннях процесів ремоделювання .
У пацієнтів на гемодіалізі втрата МЩКТ становила (-4,95±0,52) % в рік, що свідчить про збереження темпів втрати МЩКТ, притаманних додіалізному періоду. Отже, замісна терапія функції нирок не усуває порушень кальціє-фосфорного обміну, сприяє подальшому прогресуванню ренальних остеодистрофій і демінералізації кісткової тканини. Величина втрати мінерального компоненту не залежала від віку хворих і вихідного стану МЩКТ. Темпи втрати МЩКТ у жінок після настання менопаузи істотно перевищували такі показники у чоловіків і в жінок із збереженою менструальною функцією.
Враховуючи дані літератури, а також рекомендації міжнародної робочої групи з вивчення проблеми мінерального обміну і хвороби кісток при ХЗН, завдання, що визначаються як пріоритетні в галузі дослідження ренальної остеодистрофії, [Eknoyan G., 2002], важливим етапом дослідження було вивчення ефективності комплексної терапії ренальної остеодистрофії залежно від її варіанту. З цією метою хворі з різними варіантами остеодистрофії були рандомізовані у 2 групи: основну і групу порівняння. Хворі основної групи отримували модифіковане лікування, хворі групи порівняння – стандартну терапію.
148 хворим з остеодистрофіями на тлі ХЗН незалежно від типу метаболічних порушень кісткової тканини призначалась терапія, спрямована на ренопротекцію і запобігання прогресуванню ХНН (І-ІІб класів доказовості).
89 хворим з ренальними остеодистрофіями незалежно від її варіанту призначалась терапія препаратами вітаміну D і його активними метаболітами, солями кальцію. Вперше проведено поєднане використання холекальциферолу – вітаміну D3 і активного метаболіту вітаміну D – альфакальцидолу у таких хворих. Підґрунтям для цього послужили результати нещодавніх досліджень, в яких було доведено наявність у хворих з порушеною функцією нирок абсолютного дефіциту не лише активного метаболіту вітаміну D – кальцитріолу (через недостатність або відсутність гідроксилювання в нирках кальцидіолу), а й провітаміну D 25 (ОН) D3 – холекальциферолу [Schomig M., Ritz E.,2000; Zehnder D., et al.,1999], який є субстратом для екстраранеального паракринного утворення кальцитріолу, зокрема в кістці [Ghazali A. et al, 1999]. Окрім того, для нормального метаболізму і функціонування м’язової тканини і, відповідно, кістки необхідна стимуляція м’язових рецепторів до 25(ОН)D3. Залежно від варіанту ураження кісткової тканини використовували препарати, які, згідно з даними наукових досліджень, могли б мати найоптимальніший вплив на процеси ремоделювання у кожному випадку.
Результати лікування у кожній з груп порівнювались з результатами, отриманими у хворих з аналогічними варіантом остеодистрофії (група порівняння), при застосуванні терапії карбонатом кальцію в добовій дозі 1000 мг кальцій-елементу. Модифіковане лікування здійснювали циклами по 3 місяці з перервою на 1 місяць, упродовж якого хворі отримували лише 1000 мг кальцій-елементу на день у вигляді солі карбонату кальцію. Лікування тривало понад 1,5 року, проте ефективність терапії оцінювалась через 12 місяців.
35 хворим з ХНН з проявами метаболічної хвороби кісток з високим рівнем кісткового ремоделювання призначалась комплексна модифікована терапія, яка включала препарати вітаміну D – холекальциферол і активний метаболіт вітаміну D – альфакальцидол, препарати солей кальцію з мікроелементами (у складі препарату “Кальцемін”) та ізофлавоноїд кверцетин у складі препарату “Гранули кверцетину”. Солі кальцію, дозу активних метаболітів вітаміну D призначали залежно від вихідних рівнів фосфору і кальцію в крові та під контролем даних показників, який проводили двічі на місяць. Лікування здійснювали за алгоритмом 1.
Алгоритм 1. Медикаментозна терапія остеодистрофії з високим рівнем ремоделювання кісткової тканини
Під впливом модифікованого лікувального комплексу мала місце позитивна динаміка ослаблення клінічних проявів хвороби: істотно зменшувались як больові відчуття у ділянці хребта, м’язах, м’язова слабкість, так і такий прояв вторинного гіперпаратиреозу, як свербіж шкірних покривів. Водночас суттєво поліпшувався апетит, зменшувалася нудота, тобто мав місце регрес клінічних симптомів уремічної інтоксикації. На тлі стандартного лікування не відбувалося істотних позитивних зрушень у клінічній симптоматиці захворювання, а деякі з них, зокрема біль у м’язах, свербіж шкіри, нудота мали чітку тенденцію до зростання, що свідчило про прогресування клінічних симптомів вторинного гіперпаратиреозу і уремічної інтоксикації. Через 12 місяців зменшення больового синдрому в нижній ділянці спини відмітили 85,7%, у контрольній групі -19,2 % осіб (р<0,05). Одержаний клінічний ефект у хворих основної групи супроводжувався достовірним зменшенням рівня вживання анальгетиків (р<0,01), чого під впливом стандартного лікування не відмічалося. Модифіковане лікування сприяло істотним позитивним зрушенням у кальціє-фосфорному гомеостазі, що проявлялося значним зростанням рівня кальцію, зменшенням концентрації фосфору, нормалізацією активності лужної фосфатази. Відповідно, спостерігався регрес біохімічних ознак вторинного гіперпаратиреозу: зменшення рівня ПТГ до цільових значень (з 521,05±115,6 до 173,72±11,25 пг/мл, р<0,05). При застосуванні вказаної модифікованої схеми лікування мала місце позитивна динаміки кісткової маси, зокрема приріст МЩКТ в ділянці L1-L4 склав (2,32±0,67) %. У 40,0 % мала місце позитивна динаміка МЩКТ, у 48,6 % вона була незначною або відсутньою. У 11,4 % хворих використання комплексної модифікованої терапії не запобігло подальшому прогресуванню остеопенічного синдрому, хоча втрата МЩКТ не перевищувала 2 % на рік. Стандартна монотерапія карбонатом кальцію не забезпечувала позитивної динаміки показників кальціє-фосфорного обміну, не запобігала прогресуванню гіперпаратиреозу. В даній групі мала місце втрата кісткової маси, що становила (-5,57±0,56) % на рік. Комплексна терапія запобігла виникненню нових невертебральних переломів та істотно зменшила ризик виникнення нових компресійних переломів тіл хребців. Упродовж 12-місячного спостереження нові компресійні переломи тіл хребців виявлено у 1 (2,9 %) пацієнта основної групи і у 3 (11,5%) пацієнтів групи порівняння, причому в одного хворого мали місце два переломи – десятого грудного і другого поперекового хребців. У групі хворих, що отримували комплексне лікування, нових нехребцевих переломів протягом 12 місяців спостереження не було виявлено в жодному випадку. У двох хворих контрольної групи зафіксовано 2 нових переломи: ліктьової і великогомілкової кісток, як наслідок низькоенергетичної травми. Не виявлено побічних дій і ускладнень на тлі терапії, яка проводилася.
18 хворим з клінічними, біохімічними і рентгенологічними проявами метаболічної хвороби кісток з низьким рівнем ремоделювання з метою корекції фосфорно – кальцієвого обміну та оптимізації кісткоутворення призначалась терапія холекальциферолом, альфакальцидолом, солями кальцію з мікроелементами (препарат “Кальцимін адванс”) і ретаболілом. Лікування здійснювали за алгоритмом 2.
У хворих з НОХК під впливом модифікованої терапії мала місце позитивна спрямованість показників клінічної симптоматики, зокрема істотне зменшення м’язової слабкості, болю в м’язах, больового синдрому в нижній ділянці хребта, що дало змогу в більшості випадків відмовитися від вживання знеболювальних препаратів. Водночас спостерігалася позитивна динаміка показників кальціє-фосфорного обміну у вигляді зростання рівнів кальцію, ПТГ, активності лужної фосфатази, що в цілому відображає активацію метаболізму кісткової тканини. Використання модифікованого лікувального комплексу сприяло позитивним зрушенням кісткової маси, що виражалося у прирості МЩКТ в ділянці L1-L4 , який склав (1,67±0,62) %. У 55,6 % хворих мала місце позитивна динаміка МЩКТ, у 44,4 % хворих використання комплексної терапії не запобігло подальшій втраті кісткової маси, яка однак не перевищувала 1,4 %. Виразніший ефект щодо приросту МЩКТ спостерігали у хворих чоловіків, а також у пацієнтів з вихідним нормальним станом МЩКТ. Монотерапія карбонатом кальцію в загальноприйнятій дозі 1000 мг елементарного кальцію на добу у більшості хворих не забезпечувала позитивної динаміки клінічних та біохімічних ознак остеодистрофії. Мала місце подальша втрата МЩКТ, яка становила (4,54±0,34) % на рік. Наслідком застосування модифікованого лікувального комплексу було також зменшення частоти нових компресійних переломів тіл хребців на 25,3 % і невертебральних переломів на 12,6 % порівняно з хворими, що одержували лікування карбонатом кальцію.
23 хворим з ГК-Оп з метою корекції кальціє-фосфорного обміну і оптимізації кісткоутворення призначалась терапія: міакальциком та солями кальцію в комбінації з активним метаболітом вітаміну D – альфакальцидолом. Лікування здійснювали за алгоритмом 3.
Алгоритм 2. Медикаментозна терапія хворих на остеодистрофію з низьким рівнем ремоделювання кісткової тканини.
Алгоритм 3. Медикаметнозна терапія хворих на хронічні захворювання нирок,
які отримують глюкокортикоїди
Алгоритм 4. Медикаментозна терапія хворих на хронічні захворювання нирок
з інволютивним остеопорозом
Модифікована комплексна терапія сприяла достовірному зменшенню інтенсивності больового синдрому в різних ділянках хребта, а також зростанню кількості пацієнтів, які відмічали істотне зменшення болю в ПВХ, які після завершення 12-місячного терміну лікування становили 86,9 %, тоді як під впливом стандартної терапії це відбувалося у 20,0 % пацієнтів (р<0,05). При дослідженні кальціє-фосфорного гомеостазу відмічено достовірне зростання у крові концентрації загального кальцію, збільшення кальціурії, зниження концентрації ПТГ і активності лужної фосфатази у крові, тенденція до зростання фосфатурії, що свідчить про гальмування процесів резорбції кістки під впливом лікування. Стандартна терапія не забезпечувала істотної позитивної динаміки порушень кальціє-фосфорного обміну. Продовжувала утримуватися гіпокальціємія, гіпокальціурія. Суттєво не змінювалася активність лужної фосфатази, рівень ПТГ, що свідчить про мінімальний вплив стандартного лікування на стан ремоделювання кісткової тканини і кальціє-фосфорний обмін. Комплексна терапія сприяла позитивній динаміці МЩКТ, зокрема приріст МЩКТ в ділянці L1-L4 склав (3,08±0,48) % від вихідного показника. У більшості (69,5 %) хворих мала місце істотна позитивна динаміка МЩКТ. У 30,4 % хворих мала місце стабілізація показників МЩКТ. На темпи приросту мінерального компоненту не впливала стать хворих і вихідний стан МЩКТ. Монотерапія карбонатом не забезпечувала позитивної динаміки МЩКТ: мала місце істотна втрата мінерального компоненту губчастою тканиною, яка становила – (-5,31±1,10) %. Темпи демінералізації були однаковими у всіх хребцях ПВХ і не залежали від статі хворих. У пацієнтів основної групи наприкінці дослідження зафіксовано один новий компресійний перелом хребця (4,3 %). В групі порівняння зареєстровано 3 нових компресійних переломи хребців і 2 переломи дистальних відділів скелету, що істотно більше, ніж у хворих, що отримували модифіковане лікування .
У 13 обстежених хворих жіночої статі з ознаками Інв-Оп на тлі ХЗН використано модифіковане лікування, що включало солі кальцію з розрахунку 1500 мг на добу, холекальциферол 400 ОД на добу, альфакальцидол залежно від ступеня остеопенії і фітомодулятор естрогенових рецепторів – екстракт кореневища цимицифуги китичної у складі препарату “Климадинон” по 30 крапель або 1 табл. двічі на добу (алгоритм 4). Результати лікування порівнювали з результатами лікування 12 жінок, що отримували тільки солі кальцію. Під впливом комплексної терапії достовірно знижувалась інтенсивність больового синдрому в усіх відділах хребта, а також відмічалося зменшення частоти виявлення больового синдрому у 84,6 % хворих, супроти 33,3 %, (р<0,01) у контрольній групі, спостерігалося суттєве зростання рівня кальцію, зменшення активності лужної фосфатази, збільшення кальціурії, без істотної динаміки концентрації фосфору, магнію і рівня ПТГ. Через 12 місяців застосування комплексного модифікованого лікування мав місце приріст МЩКТ ПВХ, який становив (1,98±0,82) % на рік. Нових переломів у цій групі хворих не зареєстровано. Під впливом стандартної терапії спостерігалося зменшення МЩКТ в L1-L4, яке склало (-4,41±0,70) % від вихідного рівня, що свідчить про прогресування остеодефіциту у цій групі хворих. Наприкінці дослідження в цій групі зафіксовано 2 нових переломи.
У результаті проведеного аналізу встановлено, що ефективність лікування ренальних остеодистрофій залежить від виду метаболічної остеодистрофії. Найкращих результатів під впливом модифікованого лікування досягнуто у хворих на ГК-Оп і ВОХК, які виникли на тлі вторинного гіперапартиреозу. У хворих на НОХК, а також у пацієнтів з Інв-Оп спостерігаються найнижчі темпи приросту МЩКТ. Застосування запропонованих диференційованих схем лікування є ефективним засобом корекції порушень кальціє-фосфорного обміну, сповільнення втрат кісткової маси, запобігання виникнення остеопорозу і його ускладнень у хворих на ХЗН.
Висновки
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики і лікування структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок. Сформульовано концепцію виникнення порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок, патогенетично пов’язаної з основними клініко-лабораторними характеристиками хронічної ниркової недостатності. З’ясовано роль клінічних факторів, порушень кальціє-фосфорного обміну, гормональної дисрегуляції у формуванні різних варіантів порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини та обґрунтовано диференційовані схеми лікування патологічного стану. Доведено необхідність включення у стандартні схеми лікування хворих на хронічні захворювання нирок препаратів кальцію, вітаміну D і його активних метаболітів, а також препаратів остеотропної дії.
1. Для хворих на хронічні захворювання нирок характерним є порушення кальціє-фосфорного обміну, яке має місце у 89,6 % хворих і залежить від ступеня хронічної ниркової недостатності, її тривалості, нозологічної форми первинного захворювання нирок. У хворих в доазотемічній стадії і при ХНН I ступеня порушення кальціє-фосфорного гомеостазу спостерігається у 32,8 % хворих, при ХНН II ступеня – у 79,1 %, III – у 89,5 %, а при ХНН ІV – у 100,0 % хворих. Виявлено два варіанти порушень кальціє-фосфорного обміну і секреції кальцієрегулюючого гормону:
– 1 варіант, для якого характерні зменшення концентрації кальцію, магнію, збільшення концентрації фосфору, збільшення активності лужної фосфатази і рівня ПТГ. Цей варіант порушення спостерігається у 77,8 % хворих в додіалізному періоді і у 73,2 % пацієнтів, що одержують лікування гемодіалізом;
– 2 варіант, для якого характерні нормальна або підвищена концентрація кальцію, нормальна або збільшена концентрація фосфору, знижена або нормальна активність лужної фосфатази, знижений або нормальний рівень ПТГ. Цей варіант має місце у 11,8 % хворих в додіалізному періоді і у 26,8 % осіб, що одержують лікування гемодіалізом.
2. Системні зміни кісткової маси є характерним синдромом при хронічних захворюваннях нирок. При дослідженні методом двофотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта і шийки стегнової кістки у додіалізному періоді ХНН остеопенію у цих відділах діагностовано відповідно у 55,4 % і 25,9 % хворих, остеопороз – у 19,1 і 8,6 % пацієнтів, підвищену МЩКТ у 8,2 % і 10,0 %. У хворих з ХНН IV ст., що отримують лікування гемодіалізом, остеопенія спостерігається відповідно у 60,9 % і 65,9 % випадків, остеопороз – у 14,6 % і 19,5 %, підвищена МЩКТ у 9,8 % і 2,4 %. Невертебральні переломи кісток мали місце у 11,4 % випадків, компресійні переломи тіл хребців у 19,1 %. Виявлено кореляційний зв’язок між величиною МЩКТ в поперековому відділ хребта і наявністю переломів у додіалізному періоді ХНН (r=-0,36, p<0,05)
3. Глибина остеодефіциту у додіалізному періоді залежить від ступеня і тривалості ХНН і не залежить від нозологічної форми захворювання. частота виявлення остеопорозу вагомо зростає у хворих з ХНН IV ступеня (34,0 %), прямо пропорційно до її тривалості. Виявлено достовірний від’ємний кореляційний зв’язок між рівнем креатиніну і МЩКТ (r=-0,45, р<0,05), тривалістю ХНН і МЩКТ (r=-0,301, р<0,05). Додатковими остеопорозогенними чинниками є вживання ГК у сумарній дозі понад 5000 мг, зменшений вміст кальцію у добовому раціоні. Частота виявлення остеопорозу суттєво зростає у чоловіків молодого віку (22,0 %) і в жінок в ранньому постменопаузальному періоді (25,0 %) і в похилому віці (52,4 %). У хворих на термінальну ХНН, які отримують лікування гемодіалізом, негативний вплив на стан МЩКТ має тривалість додіалізного періоду ХНН (r=-0,38, р<0,05).
4. Формування змін у кістковій тканині відбувається під впливом порушень у системі гемокоагуляції і фібринолізу, високої інтенсивності процесів вільнорадикального окиснення ліпідів, недостатньої активності ферментної і неферментної антиоксидантної системи, високого рівня ендотоксикозу.
5. Стандартне лікування не запобігає прогресуванню демінералізації кісткової тканини у хворих на хронічні захворювання нирок. Динамічні зрушення кісткової маси осьового скелету відбуваються у бік зменшення і становлять у жінок (-5,41±0,01) %, у чоловіків (-4,87±0,58) % за рік, інтенсивність цього процесу найбільша у хворих з ХНН IV ст., а також у жінок в ранньому постменопаузальному періоді і у хворих з вихідним дефіцитом кісткової маси.
6. У білих щурів з експериментальною моделлю ХНН порушення видільної функції нирок негативно впливає на процеси росту кістки (виявлено зменшення максимальної довжини великогомілкової кістки на 3,0 %, ширини і товщини середини діафіза – на 6,9 та 8,6 %), а також формування її структури, про що свідчить зменшення загальної ширини епіфізарного хряща на 12,3 % і вмісту первинної спонгіози на 11,6 % у зоні остеогенезу. В умовах ХНН відмічається зменшення питомої стріли вигину, межі міцності, мінімальної роботи руйнування плечової кістки, що свідчить про зменшення міцності кісток як матеріалу і збільшення їх крихкості. Використання препарату “Кальцемін” в дозі 0,02 г /кг маси тварини сприяло поліпшенню процесів остеогенезу і стабілізації біомеханічних характеристик кісток.
7. Морфологічні зміни кісткової тканини при ХНН IV ступеня мали місце у 100 % випадків. Найчастішою формою ураження була остеодистрофія з високим рівнем кісткового ремоделювання (61,5 %), якій відповідали гістологічні показники фіброзного остеїту (42,3 %) і остеопорозу (19,2 %). При цьому варіанті остеодистрофії спостерігалася гіперплазія паращитоподібних залоз за рахунок гіперплазії світлих клітин. У 15,4 % хворих виявлялася остеодистрофія з низьким рівнем ремоделювання з морфологічними ознаками адинамічної хвороби кісток (11,5 %) і остеомаляції (3,9 % пацієнтів). При цьому варіанті остеодистрофії гіперплазії паращитоподібних залоз не спостерігалося. У 23,1 % випадках остеодистрофія мала змішаний характер; при цьому морфологічні показники кісткової тканини були мозаїчними, поєднували в собі ознаки фіброзного остеїту, остеомаляції та вогнищевого остеосклерозу. У хворих зі змішаною остеодистрофією мала місце помірна гіперплазія паращитоподібних залоз.
8. У хворих на хронічні захворювання нирок виявлено чотири варіанти ураження кісткової системи залежно від ступеня порушення функції нирок та варіанту порушення кальціє-фосфорного обміну. У хворих з початковими порушеннями функції нирок найчастіше спостерігається ГК-індукований та інволютивний остеопороз. У хворих на ХНН III-IV ступенів має місце ренальна остеодистрофія з високим і низьким рівнем кісткового ремоделювання.
9. Диференціально-діагностичними критеріями остеодистрофії з високим рівнем кісткового ремоделювання є: високий рівень концентрації креатиніну, ПТГ (у 2,5 і більше разів вище від норми), низький рівень концентрації кальцію, збільшений рівень концентрації фосфору та активності лужної фосфатази, високий рівень концентрації магнію у крові і зменшення МЩКТ. Остеодистрофія з низьким рівнем кісткового ремоделювання характеризується високим рівнем концентрації креатиніну, нормальним або зниженим рівнем ПТГ, нормальним або збільшеним рівнем концентрації кальцію і фосфору у крові, низькою активністю лужної фосфатази та нормальною або зменшеною МЩКТ. Для ГК – індукованого остеопорозу характерними є: наявність остеопенії або остеопорозу, нормальні або незначно підвищені рівні концентрації креатиніну крові, анамнестичне вживання ГК, у загальній дозі понад 5000 мг, підвищений рівень ПТГ до 1,5 норми, зниження концентрації кальцію і фосфору в крові, збільшення активності лужної фосфатази. Критеріями інволютивного остеопорозу є: остеопороз або остеопенія, нормальна або незначно підвищена концентрація креатиніну крові, похилий вік, наявність менопаузи, нормальні показники кальціє-фосфорного обміну.
10. Комплексне лікування хворих на хронічні захворювання нирок повинно включати препарати остеотропної дії з урахуванням варіанту ураження кісткової тканини. При всіх варіантах остеодистрофій базисна терапія повинна включати солі кальцію з мікроелементами, холекальциферол і альфакальцидол. У хворих на остеодистрофію з високим рівнем ремоделювання з метою зменшення проявів гіперпаратиреозу та інтенсивності процесів резорбції слід використовувати альфакальцидол в дозах залежно від рівня кальцію в крові і фітоестроген “Гранули кверцетину” для оптимізації кісткооутворення. У хворих на ренальну остеодистрофію з низьким рівнем кісткового ремоделювання в комплексну терапію з метою стимуляції остеосинтетичних процесів слід включати препарат ретаболіл. У хворих на ГК-остеопороз комплексне лікування повинно включати препарат кальцитоніну міакальцик з метою зменшення інтенсивності кісткової резорбції. У хворих на інволютивний остеопороз у ролі горомонзамісної терапії слід використовувати фітомодулятор естрогенових рецепторів екстракт цимицифуги.
11. Використання комплексних модифікованих диференційованих схем лікування при всіх варіантах остеодистрофій забезпечує анальгезивний ефект, нормалізацію показників кальціє-фосфорного обміну, досягнення цільового рівня ПТГ, а також стабілізує кісткову масу і сприяє зростанню мінеральної щільності кісткової тканини на (2,32±0,67) % при остеодистрофії з високим рівнем ремоделювання; на (1,67±0,62) % при остеодистрофії з низьким рівнем ремоделювання; на (3,08±0,48) % при ГК-індукованому остеопорозі і на (1,98±0,82) % при інволютивному остеопорозі. При всіх видах остеодистрофій модифіковане остеотропне лікування істотно зменшує ризик виникнення остеопоротичних переломів.
Практичні рекомендації
1. Хворим на ХНН поряд із загальноклінічним обстеженням рекомендоване визначення рівня ПТГ в сироватці крові, показників кальціє-фосфорного обміну, проведення денситометрії для визначення варіанту метаболічної остеодистрофії.
2. При наявності остеопенії або остеопорозу та одночасного підвищення рівня ПТГ, зменшення концентрації кальцію, збільшення концентрації фосфору, активності лужної фосфатази хворим рекомендовано призначення солей кальцію в дозі 1500 мг елементарного кальцію під час вживання їжі до нормалізації концентрації фосфору менше 1,6 ммоль/л. Після цього показано призначення препарату “Кальцемін” по 2 таблетки 2 рази на день і “Гранул кверцетину” по 1,0 г тричі на день та альфакальцидолу з урахуванням рівня кальцію в крові: якщо концентрація кальцію більше 2,01 ммоль/л – 0,25 мкг альфакальцидолу через день, при концентрації кальцію 1,8-2,01 ммоль/л – 0,5 мкг через день, якщо концентрація кальцію нижча за 1,8 ммоль/л –0,75 мкг альфакальцидолу через день. Цю схему комплексного лікування слід використовувати циклами по 3 місяці з перервою на 1 місяць, протягом якого слід призначати солі кальцію в дозі 1000 мг/д.
3. За наявності остеопенії або остеопорозу та одночасного нормального або зниженого рівня ПТГ, нормального або збільшеного рівня кальцію, зниженій активності лужної фосфатази хворим рекомендовано призначення холекальциферолу в добовій дозі 400 МО щоденно, солі кальцію в дозі 1500 мг елементарного кальцію на добу (“Кальцемін аванс” у дозі 1 таблетка 2 рази на день та карбонат кальцію 500 мг на добу), ретаболілу у дозі по 50 мг внутрішньом’язово один раз на три тижні, а за наявності гіпокальціємії – альфакальцидол по 0,25 мкг через день, при досягненні нормокальціємії 0,25 мкг 1 раз на тиждень. Призначену терапію слід проводити циклами по 3 місяці, з перервою на 1 місяць, протягом якого хворі отримують солі кальцію з розрахунку по 500 мг елементарного кальцію двічі на день.
4. За наявності ГК-індукованого остеопорозу хворим призначають препарат міакальцик у добовій дозі 200 МО через день в комплексі із солями кальцію з розрахунку 1500 мг кальцій-елементу на добу і альфакальцидол: при остеопенії I ступеня 0,25 мкг/добу тричі на тиждень, при остеопенії II ступеня 0,5 мкг на добу тричі на тиждень, при остеопенії III ступеня та остеопорозі – 0,75 мкг на добу тричі на тиждень. Призначену терапію слід проводити циклами по 3 місяці, з перервою на 1 місяць, протягом якого хворі отримують солі кальцію з розрахунку по 500 мг елементарного кальцію двічі на день.
5. За наявності інволютивного остеопорозу призначають солі кальцію з розрахунку 1500 мг на добу, холекальциферол 400 ОД на добу, “Климадинон” по 30 крапель або по 1 таблетці двічі на добу, альфакальцидол по 0,25 мкг через день при остеопенії I-II ступенів і по 0,5 мкг через день – при остеопенії III ступеня і остеопорозі.
6. При всіх схемах лікування слід проводити моніторинг показників кальцію, фосфору в крові. При визначенні дози альфакальцидолу рівень кальцію і фосфору крові слід контролювати 1 раз на 2 тижні протягом першого місяця, потім - 1 раз на місяць, рівень ПТГ слід контролювати 1 раз на 6 місяців. Критеріями підтримання кісткового ремоделювання на адекватному рівні у хворих в додіалізному періоді є рівень ПТГ, який при ХНН I-II ступенів не повинен перевищувати верхньої межі норми (70 пг/мл), при ХНН III ступеня 110 пг/мл, ХНН IV стадії – 200 пг/мл, для хворих на гемодіалізі рівень ПТГ повинен утримуватися в межах 150-300 пг/мл. Динамічний контроль за напрямком і ступенем змін кісткової маси слід проводити методом рентгенівської денситометрії 1 раз на рік.
Список опублікованих праць за темою дисертації
1. Мартинюк Л.П. Роль віку, статі та деяких антропометричних характеристик у виникненні вторинного остеопорозу при захворюванні нирок // Буковинський медичний вісник – 2002.- №2.- С.52-57.
2. Мартинюк Л.П.Кальцемін у лікуванні порушень кальцій-фосфорного обміну у хворих з патологією нирок // Проблеми остеології.-2002.- Т.5,№2-3. - С.79-85.
3. Мартинюк Л.П. Гетерогенність стану кісткової тканини у хворих з хронічними захворюваннями нирок // Галицький лікарський вісник.- 2003. – Т.10, №1.-С.73-76.
4. Мартинюк Л.П. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю на тлі діабетичної нефропатії // Експериментальна і клінічна медицина. - 2003. - №1.-С. 88-92.
5. Мартинюк Л.П. Досвід застосування Кальцеміну і активних метаболітів вітаміну D в комплексному лікуванні хворих з ренальними остеодистрофіями на тлі хронічної ниркової недостатності // Проблеми остеології.- 2003.- Т.6,№1-2.- С.19-25.
6. Мартинюк Л.П. Мінеральна щільність кісткової тканини і стан гемокоагуляції і фібринолізу у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Український медичний альманах. - 2003.- Т.6, №5.- С.207-209.
7. Мартынюк Л.П. Показатели структурно-функционального состояния костной ткани и кальций-фосфорного обмена у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Український медичний альманах. - 2003.- Т.6, №6.- С.25-29.
8. Мартинюк Л.П. Застосування інгібіторів ангіотензин перетворювального ферменту в комплексному лікуванні ХНН : місце диротону // Український медичний часопис. - 2004. - №2-40/III-IV.- С.65-69.
9. Мартинюк Л.П. Порушення стану кісткової тканини у підлітків, хворих на хронічний гломерулонефрит, на тлі лікування глюкокортикоїдами й спроби їх корекції // Проблеми остеології. -2003.- Т.6,№4.- С.42-47.
10. Мартинюк Л.П. Вплив комплексної терапії з використанням тіотриазоліну на клініко-лабораторні показники на мінеральну щільність кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Актуальні питання фармакології та медичної науки і практики: Збірник наукових статей. – Вип. УІІІ .- Запоріжжя, 2002. - С.169 -174.
11. Сміян С.І., Дячан Л.П., Мартинюк Л.П., Бутвин С.М., Мартинюк О.С., Грігель А.В., Шевченко Н.Ю. Роль денситометрії в діагностиці патології кісткової тканини при захворюваннях нирок // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць.- Вип.6.- Київ,2001.- С.272-274.
Здобувач самостійно провела аналіз і узагальнення результатів дослідження, написала статтю; тому участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
12. Сміян С.І., Мартинюк Л.П. Взаємозв’язок міх функціональним станом нирок та мінеральною щільністю кісткової тканини у хворих з захворюваннями нирок // Вісник Сумського державного університету. - 2002. - №11(44) С.82-88.
Здобувач самостійно зібрала клінічний матеріал, провела обробку результатів, зробила узагальнення та висновки, написала статтю. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
13. Мартинюк Л.П., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Порушення згортання крові у хворих з хронічною нирковою недостатністю та порушеною мінеральною щільністю кісткової тканини // Буковинський медичний вісник – 2002.- Т.6, №2-3. - С.71-74.
Здобувачу належить визначення мети роботи, аналіз історій хвороб пацієнтів, статистична обробка та узагальнення результатів. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
14. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Стан антиоксидантної системи та вільнорадикального окислення ліпідів у хворих з хронічною нирковою недостатністю та порушеною мінеральною щільністю кісткової тканини // Буковинський медичний вісник – 2002.- Т.6, №2-3-С.74-78.
Здобувач самостійно зібрала клінічний і лабораторний матеріал, повела обробку результатів, сформулювала узагальнення і висновки.
15. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М. Особливості стану кісткової тканини у жінок в постменопаузальному періоді на тлі хронічної ниркової недостатності // Вісник наукових досліджень. - 2002.-№2-3.-С.81-84.
Участь здобувача полягає в узагальненні результатів дослідження, проведенні клінічних і інструментальних досліджень і зставлень, формулюванні висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
16. Сміян С.І., Мартинюк Л.П., Бакалюк О.Й., Мартинюк О.С., Бутвин С.М., Погоріла М.А. Вплив тривалості замісної терапії гемодіалізом на стан мінеральної щільності кісткової тканини // Проблеми остеології. - 2002. - Т5,№2-3.- С.139.
Здобувач організувала відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів, зробила висновки, оформила статтю. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною
17. Сміян С.І., Жулкевич І.В., Бакалюк О.Й., Дячан Л.П. Структурно-функціональний стан кісткової тканини в анемізованих жінок // Вісник наукових досліджень. - 2001.- №3.- С.49-52.
Здобувач брала участь у підборі хворих з анемічним синдромом на тлі хронічної ниркової недостатності, організації денситометричного дослідження, узагальненні отриманих результатів і формулюванні висновків.
18. Мартынюк Л.П., Смиян С.И., Мартынюк Е.С., Бутвин С.М. Нарушения кальций-фосфорного обмена и минеральной плотности костной ткани как показатель нарушения эндокринной функции почек у больных с хронической почечной недостаточностью //Український медичний альманах.- 2003.-Т6, №2.- С. 104-105.
Здобувачу належить збір даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
19. Мартинюк Л.П., Клим А.А., Бутвин С.М., Мартинюк О.С. Поширеність змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю, які знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом. // Трансплантология. - 2002.- Т.3, №1.- С.38-40.
Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною
20. Мартинюк Л.П., Боднар Я.Я., Сміян С.І., Москальчук Є.Ю., Мартинюк О.С., Боднар Л.П., Бутвин С.М. Варіанти порушень структури кісткової тканини та паращитовидних залоз у хворих з хронічною нирковою недостатністю //Український медичний альманах. - 2003. - Т.6, №3.- С.105-109.
Здобувачу належить ідея роботи, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, узагальнення та формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
21. Сміян С.І., Мартинюк Л.П. Хронічна ниркова недостатність у дорослих //Проблеми остеопорозу / За ред. проф. Л.Я.Ковальчука.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С.307-325.
Розділ монографії, присвячений вивченню стану кісткової тканини у хворих з порушеною функцією нирок. Здобувач самостійно визначила ідею розділу, провела аналіз літературних джерел, узагальнення отриманих результатів, сформулювала результати. Участь здобувача у підготовці розділу є провідною.
22. Бакалюк О.Й. , Сміян С.І., Грималюк Н.В., Сидоренко О.Л., Мартинюк Л.П. Мінеральна щільність кісткової тканини при імунозапальних і запальних захворюваннях нирок // Актуальні проблеми нефрології.- Вип.8.-Київ,2003.- С.103-108.
Здобувач провела підбір хворих, денситометричне обстеження хворих, обробку і узагальнення отриманих результатів.
23.Сміян С.І., Мартинюк Л.П., Бутвин С.М. Діагностика порушень мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною нирковою недостатністю та підходи до її корекції //Проблеми остеології.- 2001.- № 3-4. - С.55-57.
Здобувач провела підбір хворих, організувала денситометричне обстеження хворих, здійснила обробку і узагальнення отриманих результатів формулювання висновків.
24.Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М.; Спосіб лікування хворих на вторинний остеопороз Деклараційний патент на винахід 62532 А від.15.12.2003 р., Бюл. №12.-6с.
Здобувач самостійно провела дослідження, визначила ідею винаходу, провела аналіз і узагальнення результатів роботи, статистичну обробку . Участь здобувача є провідною.
25.Сміян С.І., Бакалюк О.Й..; Пришляк В.Д., Дем’яненко В.В., Мартинюк Л.П Спосіб діагностики хронічної ниркової недостатності // Деклараційний патент на винахід 61285 А від 17.11.03.,Бюл.№11.-6с.
Здобувач організувала відбір хворих, аналіз і узагальнення результатів роботи.
26. Лузін В.І., Мартинюк Л.П., Гнатюк М.С. Особливості росту, будови та міцності кісток скелета самок білих щурів з експериментальною нирковою недостатністю при застосування препарату “Кальцемін” // Український медичний альманах.- 2004.- Т.6, №1.- С.93-96.
Здобувачу належить ідея роботи, формулювання мети. Здобувач провела експеримент, здійснила забір кісток для дослідження, провела обробку отриманих даних, узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною
27. Мартинюк Л.П., Сміян С.І., Бутвин С.М. Можливості променевої діагностики патології кісткової системи у хворих з хронічною нирковою недостатністю //Український медичний альманах. - 2004.- Т.7, №3.- С.76-79.
Здобувач самостійно визначила ідею і мету статті, провела аналіз літературних джерел, узагальнення проведених досліджень, сформулювала висновків Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
28. Мартинюк Л.П., Лузін В.І., Гнатюк М.С., Cміян С.І., Бутвин С.М. Остеометричні, гістіоморфометричні і біомеханічні характеристики кісткової тканини самок білих щурів при експериментальній хронічній нирковій недостатності // Вісник наукових досліджень. - 2004.- №2. - С.15-17.
Здобувачу належить проведення експерименту, здійснення забору матеріалу для дослідження, проведення статистичної обробки отриманих даних, узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
29. В.В.Поворознюк, Л.П.Мартынюк Показатели кальций-фосфорного обмена и варианты медикаментозной коррекции их нарушений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Проблеми остеології. - 2003. - №3. - С27-34.
Здобувачу належить ідея роботи, формулювання мети і завдань. Самостійно проведено обстеження хворих, аналіз і узагальнення результатів. Участь здобувача у підготовці статті до друку є провідною.
30. Мартинюк Л.П., Франчук М.М., Зелінська С.І., Дем’яненко С.М., Швед А.М., Мартинюк О.С., Дячан Л.П., Вербицька О.В. Давидович Н.Я., Гевко О.В., Крикун С.С.Доцільність застосування лізиноприлу для лікування та попередження прогресування діабетичної нефропатії //Актуальні проблеми нефрології :Зб. наук. пр.- Вип.6.- Київ,2001-С.66-69.
Здобувачу належить підбір хворих, проведення лікування, участь в узагальненні отриманих результатів і у формулюванні висновків
31. Мартынюк Л.П., Клым А.А. Возможности ранней диагностики нарушений минеральной плотности кости у больных, получающих лечение гемодиализом //Сборник трудов Х ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.- Санкт-Петербург: Фолиант, 2002.- С.145-147.
Здобувачу належить аналіз даних літератури, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, узагальнення та висновки
32. Мартынюк Л.П., Поворознюк В.В., Смиян С.И., Бутвин С.М. Состояние минеральной плотности костной ткани и частота переломов у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом //Тезисы докладов II конференции с международным участием “Проблема остеопороза в травматологии и ортопеди”.- Москва,2003. – С.71-73
Здобувачу належить аналіз результатів дослідження, їх статистична обробка, узагальнення результатів і формулювання висновків.
33. Стародуб Є.М., Мартинюк Л.П., Самогальська О.Є., Лазарчук Т.Б., Мельник І.І., Дуць Р.П., Королюк О.М., Яроцька Н.І.Терапевтична ефективність препаратів кальцію у хворих з порушенням мінеральної щільності кісткової тканини на тлі діабетичної нефропатії. // Тези доповідей УII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства. // Українські медичні вісті.-2003.-Т.5.-№1(63).-С.130-131.
Здобувачу належить статистична обробка результатів, узагальнення і висновки, підготовка роботи до друку
34. Povoroznyuk V.V., Martynyuk L.P. Bone mineral density and risk factors of osteoporosis in patients with chronic renal insuffisiency // Abstract book Advances in Renal osteodystrophy World congress of nephrology, Bamberg Bone Symposium, 2003.-P.8
Здобувачу належить збір матеріалу, його статистична обробка, узагальнення отриманих результатів та підготовка до друку.
35. Martynyuk L.P.,Povoroznyuk V.V. Isoflavones and alfacalcidol in treatment of renal osteodystrophy in postmenopausal dialysis women // Abstract book Advances in Renal osteodystrophy World congress of nephrology, Bamberg Bone Symposium, 2003.-P.36
Здобувачу належить збір матеріалу, його статистична обробка, узагальнення отриманих результатів та підготовка до друку.
36. Швед М.І., Мартинюк Л.П., Д’ячан Л.П. Деякі аспекти патогенезу хронічного пієлонефриту // Галицький лікарський вісник.-1997.-Том 4,№ 3.- С.115-119.
Здобувач самостійно провела аналіз літературних джерел, узагальнення щодо методів дослідження.
37. Бакалюк О.Й., Сміян С.І., Мартинюк Л.П.Погоріла М.А., Гарач І.Г., Боб А.О., Сидоренко О.Л., Шанті Різик Діагностика доклінічних стадій ХНН при імунозапальних і запальних захворюваннях нирок // Здобутки клінічної і експериментальної медицини, 2003, №1.- С.78
Здобувачу належить збір даних і узагальнення результатів дослідження.
АНОТАЦІЯ
Мартинюк Л.П. Клініко-патогенетичні варіанти змін кісткової тканини при хронічній нирковій недостатності: діагностика, диференційовані програми профілактики і лікування (клініко-експериментальне дослідження). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.37 – нефрологія. – Інститут нефрології АМН України, Київ, 2004.
У дисертації представлено результати дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини, мінерального обміну, кальцієрегулюючих гормонів у хворих на хронічні захворювання нирок в стадії хронічної ниркової недостатності. Мінеральну щільність кісткової тканини досліджено методом двофотонної рентгенівської денситометрії. У дисертації сформульовано концепцію виникнення структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічній нирковій недостатності. Встановлено, що у хворих на хронічну ниркову недостатність мають місце чотири варіанти ураження кісткової системи залежно від ступеня порушення функції нирок та варіанту порушення кальцієфосфорного обміну. Доведено, що всі види остеодистрофій супроводжуються зменшенням кісткової маси і зростанням ризику переломів. Визначено основні фактори прогресуючих втрат кісткової маси при ХНН. В експерименті на білих щурах встановлено, що ХНН супроводжується порушенням процесів остеоморфогенезу та біомеханічних характеристик кістки тварин. Доведено ефективність препарату кальцію з вітаміном D і мікроелементами у корекції виявлених порушень. Обґрунтовано доцільність застосування диференційованих програм комплексного лікування хворих з остеодистрофіями залежно від варіанту ураження кісткової тканини.
Ключові слова: хронічна ниркова недостатність, кісткова тканина, остеопороз, ренальна остеодистрофія, діагностика, лікування.
АННОТАЦИЯ
Мартынюк Л. П. Клинико-патогенетические варианты изменений костной ткани при хронической почечной недостаточности: диагностика, дифференцированные программы профилактики и лечения (клинико-экспериментальное исследование). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.37 – нефрология. – Институт нефрологии АМН Украины, Киев, 2004.
В диссертационной работе представлены результаты исследования структурно-функционального состояния костной ткани, минерального обмена, кальций регулирующих гормонов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Исследование минеральной плотности костной ткани и степени остеопении проведено методом двухфотонной рентгеновской денситометрии “Lunar”, DPX-A. На основании клинического, лабораторного и инструментального обследования 220 больных с хронической почечной недостаточностью в додиализном периоде и 41 больного с терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе сформулирована концепция развития структурно-функциональных нарушений в костной ткани при хронических заболеваниях почек.
Проведено морфологическое исследование костной ткани и паращитовидных желез у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. В результате сопоставления клинических и морфологических исследований установлено, что у больных с нарушением функции почек имеют место различные варианты изменений костной ткани. У больных с начальными нарушениями функции почек имеет место ГК-индуцированный и инволютивный остеопороз. У больных с ХПН III-IV стадий преобладает ренальная остеодистрофия с высоким и низким уровнем костного ремоделирования. Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных видов остеодистрофий при хронических заболеваниях почек. Установлено, что все виды остеодистрофий сопровождаются уменьшением костной массы и увеличением риска переломов. При исследовании методом двухфотонной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости в додиализном периоде ХПН остеопению диагностировано у 55,4 % и 25,9 % больных соответственно, остеопороз – у 19,1 и 8,6 % пациентов. У больных с терминальной ХПН на гемодиализе остеопения в указанных отделах определена в 60,9 % и 65,9 % случаев соответственно, остеопороз – в 14,6 % и 19,5 %. Невертебральные переломы костей имели место в 11,4 % случаев, компрессионные переломы тел позвонков – в 19,1 %. Установлено, что основными факторами, определяющими скорость потерь костной массы в додиализном периоде являются степень нарушения функции почек и длительность ХПН. частота остеопороза существенно возрастает у больных с ХПН IV степени (34,0 %) и при длительности ХПН более 3 лет (29,1 %). Дополнительными остеопорозоген2ными факторами являются употребление глюкокортикоидов в дозе более 5000 мг на протяжении более 12 месяцев, уменьшение содержания кальция в суточном рационе, уменьшение физической активности. У больных, получающих лечение гемодиализом, обнаружено отрицательное влияние на минеральную плотность косной ткани длительности додиализного периода ХПН.
Установлено, что нарушения минерального обмена патогенетически связаны с течением хронических заболеваний почек, глубина изменений кальций-фосфорного обмена определяются степенью нарушения функции почек, активностью патологического процесса и этиологическим фактором. У большинства больных (77,8 %) нарушения минерального обмена проявляются кальциепеническим синдромом, гиперфосфатемией, увеличением концентрации паратгормона с формированием вторичного гиперпаратиреоза. У части больных (11,8 %) нарушения кальций-фосфорного обмена развиваются на фоне нормального или сниженного уровня паратгормона. В эксперименте на белых крысах установлено нарушение процессов остеоморфогенеза и биомеханических свойств кости под влиянием ХПН и эффективность препарата кальция с витамином D и микроэлементами в коррекции выявленных нарушений. Комплексное лечение больных с хроническими заболеваниями почек должно включать препараты остеотропного действия для предупреждения системных потерь костной массы и коррекции возникших структурно-функциональных нарушений. У больных с остеодистрофией с высоким темпом ремоделирования эффективным является лечение, включающее соли кальция с микроэлементами, холекальциферол, альфакальцидол, фитоэстроген кверцетин. У больных с остеодистрофией с низким темпом ремоделирования эффективным является использование солей кальция с микроэлементами, холекальциферола, альфакальцидола и ретаболила; у больных с инволютивным остеопорозом на фоне нарушения функции почек эффективно использование альфакальцидола, холекальциферола, солей кальция фитомодулятора эстрогеновых рецепторов екстракта цимицифуги; а при глюкокортикоидиндуцированном остеопрозе – назначение солей кальция с микроэлементами, холекальциферола, альфакальцидола, и миакальцика. Применение дифференцированных схем лечения остеодистрофий соответственно с вариантом остеопатии эффективно стабилизирует костную массу, способствует повышению минеральной плотности костной ткани, коррекции нарушений кальций-фосфорного гомеостаза и предупреждает возникновение новых остеопоротических переломов.
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, костная ткань, остеопороз, ренальная остеодистрофия, диагностика, лечение.
ABSTRACT
Martynyuk L. P. Clinical and pathogenetic variants of bone tissue’s disturbances in Chronic Renal Insufficiency: Diagnosis, different Programs of Prophylaxis and Treatment (Clinical and Experimental investigation). – Manuscript.
Dissertation for acquiring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences, speciality 14.01.37 – nephrology -Institute of Nephrology AMS of Ukraine, Kyiv, 2004.
The dissertation presents the results of research of structural and functional state of bone tissue, of mineral exchange and calcium-regulated hormones in cases of chronic renal diseases in chronic renal insufficiency stage. Bone mineral density by Dual Energy X-ray Absorbtiometry is investigated. The dissertation formulates a concept of structural and functional changes in bone tissue in chronic renal insufficiency. It is established four main variants of bone tissue’s disturbances in chronic renal insufficiency that depend on degree of renal failure and type of calcium-phosphorus exchange dysfunction. It as proved that all types of osteodystrophy are associated with reduced bone mass and increased risk of fractures. Major factors of progressive bone losses in chronic renal insufficiency are established. In the experiment with white rats it was shown that chronic renal insufficiency is associated with disturbances of osteomorphogenesis and biomechanical properties of bones. The efficacy of using of calcium medicines, vitamin D3 and microelements in correction of determined disorders was established. The usefulness of different programs of complex treatment according to the variants of bone tissue’s disturbances is substantiated.
Key words: chronic renal insufficiency, bone tissue, osteoporosis, renal osteodystrophy, diagnosis, treatment.