Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ И СРЕДОСТЕНИЯ
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся
по специальности 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Уфа - 2009
УДК 617.54 (616.27) -089
ББК 54.5
Х-50
Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 - Лечебное дело / Составитель: Юлдашев М.Т., Гумерова Г.Т. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2009. - с: 61 ил.19.
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная грудной стенки, органов грудной полости и средостения» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и хирургическая анатомия» (М., 1995 г.), на основании рабочей программы (2002г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 - Лечебное дело.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии студентов по специальности 060101 - Лечебное дело. В нем детально излагаются основные вопросы хирургической анатомии и оперативной хирургии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, содержатся контрольные, тестовые задания и ситуационные задачи для проверки исходного и итогового уровня знаний.
Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава».
Рецензенты:
|
Намоконов Е.В. |
Зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Читинской государственной медицинской академии МЗ РФ д.м.н., профессор |
|
Плечев В.В. |
Зав. кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор |
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………………...4
3.1.Грудная стенка и органы грудной стенки
3.1.1. Хирургическая анатомия………………………………………………7
3.1.2. Оперативная хирургия………………………………………………..10
3.2.Грудная полость
3.2.1.Хирургическая анатомия……………………………………………...15
3.2.2.Оперативная хирургия………………………………………………...19
3.3.Органы средостения
3.3.1.Хирургичекая анатомия……………………………………………..22
3.3.2.Оперативная хирургия………………………………………………42
3.4.Диафрагма
3.4.1.Хирургическая анатомия……………………………………………46
3.4.2.Оперативная хирургия………………………………………………49
4.1. Контроль исходного уровня знаний………………………………...50
4.2. Итоговый контроль……………………………………………….…..56
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения» предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия.
Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит краткое изложение хирургической анатомии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, топографию, кровоснабжение, иннервацию и оперативные вмешательства.
Для самоконтроля представлены соответствующие тестовые вопросы для проверки исходных знаний, наборы задач с вопросами к ним для итогового контроля.
Изложенный материал обосновывает особенности течения гнойно-воспалительных процессов в области грудной клетки, локализацию гематом при травмах и пути их распространения, а также принципы хирургического лечения, связанные с топографией области.
Предлагаемое учебно-методическое пособие представлено в объеме, необходимом для освоения темы: хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения студентов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия, а также может быть использована врачами – интернами, клиническими ординаторами и курсантами ИПО, чтобы восстановить в памяти необходимые знания.
Список предлагаемой литературы в конце пособия позволит более углубленно изучить данную тему.
1. Тема и ее актуальность.
Актуальность данной темы определяется необходимостью знаний топографической анатомии грудной стенки, органов грудной полости и средостения, во многих отраслях практической медицины (общей хирургии, педиатрии, кардиохирургии, травматологии, неврологии, нейрохирургии, терапии и др.).
Воспалительные процессы органов грудной клетки, средостения, а также опухолевые заболевания органов грудной стенки (молочной железы) сохраняют тенденцию к росту и сопровождаются осложнениями, которые ведут к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и нередко приводят к летальному исходу в результате несвоевременной диагностики и лечения. Знания анатомо-хирургических особенностей грудной стенки, органов грудной полости и средостения позволят правильно и своевременно поставить диагноз и выбрать тактику ведения и тем самым избежать осложнений.
Поэтому представляется важным изучение студентами особенностей хирургической анатомии и техники оперативных вмешательств в области грудной клетки.
2. Учебные цели:
Для освоения данной темы необходимы базисные знания:
В результате разбора материала студент должен знать:
- Сердца и перикарда
- Легких
- Пищевода
- Системы верхней полой вены
- Вилочковой железы
- Пищевода и аорты
- Аорты и легочного ствола
- Ход блуждающих нервов
- Ход диафрагмальных нервов
- Образование верхней полой вены (внутренняя яремная вена, наружная яремная вена, подключичная вена)
Для формирования практических навыков студент должен уметь:
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
3.1. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки
3.1.1. Хирургическая анатомия грудной стенки
Для изучения хирургической анатомии раздела «Грудь» необходимо применять базисные знания по нормальной анатомии и начать с разбора костного скелета: грудной отдел позвоночника, ребра, грудина. Разобрать мышцы, фасций грудной клетки, кровоснабжение и иннервацию. Эти знания помогут студентам в формировании представления о послойном строении грудной стенки.
Для практического врача – хирурга важное значение имеют знания топографии большой и малой грудной мышц, передние и задние зубчатые мышцы, межреберные (наружные и внутренние) мышцы, ибо во время оперативных вмешательств нередко приходится рассекать и нарушать целостность, затем восстанавливать их. Например, при операциях на органах грудной полости (легкие, сердце и т.д.) производят торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую и т.д.), хирург вынужден разрезать межреберные мышцы, а иногда и зубчатые мышцы, широчайшую мышцу спины. При операции радикальной мастэктомии (удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли) хирург удаляет всю большую и всю малую грудную мышцы вместе с молочной железой.
Важное значение имеет кровоснабжение органов грудной стенки: ветви подмышечной (a. thoracica lateralis), подключичной артерии (a. thoracica interna), ветви грудного отдела аорты (a. intercostalis) и соответствующие вены. Необходимо помнить, что в области грудного отдела позвоночника спинномозговые нервы не образуют сплетений, подобных шейному плечевому, поясничному и крестцовому, а образуются межреберные нервы, которые идут на протяжении всего ребра. Знание их имеет немаловажное значение во время проведения торакотомий при оперативных вмешательствах, а также для выполнения межреберных новокаиновых блокад при переломах ребер, ушиваниях ран, пункциях и торакоцентезах.
Межреберные нервы, артерии и вены составляют сосудисто-нервный пучок и проходят вместе по нижнему краю соответствующих ребер. Снаружи сосудисто-нервные пучки покрыты наружными межреберными мышцами, а снутри – внутренними межреберными мышцами, внутригрудной фасцией и париетальной плеврой.
Органы грудной стенки
На передней поверхности грудной стенки расположены у женщин - молочные железы, у мужчин – грудные железы.
Молочная железа – парный орган, расположеный на большой грудной мышце справа и слева. Размеры и форма варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, функционального состояния и индивидуальных особенностей женщины (рис.1). Снаружи молочная железа покрыта нежной кожей, которая вокруг соска имеет повышенную пигментацию (ореол). Железа имеет собственную капсулу, образованную путем расщепления на два листка поверхностной фасции, которая отделяет ее от собственной фасции груди, покрывающей большую грудную мышцу.
Рис.1. Строение молочной железы.
1-железы околососкового кружка; 2-сосок молочной железы; 3-околососковый кружок молочной железы; 4-млечный синус; 5-млечный проток; 6-долька молочной железы;
7-прободающие ветви внутренней грудной артерии
Молочная железа – производное кожи - состоит из 18-20 долек, которые имеют выводные протоки; дольки отделены друг от друга тонкими перегородками – отрогами поверхностной фасции.
Выводные протоки, сливаясь, образуют молочные ходы - «молочные озерца», и в области соска открывается около 8-10 протоков. В молочной железе в период лактации, созревает секрет – молоко, которое служит незаменимым питательным продуктом для новорожденного ребенка.
В молочной железе имеется густая сеть лимфатических узлов и сосудов: междольковые, глубокие, поверхностные и т.д. Отток лимфы от молочной железы происходит в лимфатические узлы подмышечной области, подключичной, надключичной, парастернальной области и межреберные узлы (рис.2).
Рис.2. Лимфоотток от молочной железы.
1-передняя зубчатая мышца; 2-медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы;
3-апикальные подмышечные лимфатические узлы; 4-глубокие нижние шейные лимфатические узлы; 5-малая грудная мыш ца; 6-межпекторальные лимфатические узлы;
7-большая грудная мышца; 8-парастернальные лимфа тические узлы
Эту анатомическую особенность важно знать, ибо опухолевые клетки распространяются по лимфатическим путям.
Молочные железы богато кровоснабжаются ветвями: внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis), и межреберными артериями. Отток венозной крови происходит по одноименным венам.
Иннервация молочной железы очень сложная, кроме соматических нервов участвуют ветви вегетативной нервной системы.
3.1.2.Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной стенки
Операции по срочности бывают экстренные и плановые, по объему малые и большие, радикальные и паллиативные.
Прежде всего, любой хирург обязан оказать экстренную хирургическую помощь больному или пострадавшему.
Экстренные операции проводятся при:
Плановые операции проводятся при:
Хирургические манипуляции:
Новокаиновая блокада межреберных нервов
Применяется при закрытых переломах ребер, пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь, предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).
Радикальная мастэктомия (маммоэктомия)
Это тотальное удаление молочной железы. Проводится при злокачественных опухолях молочной железы I-II и III А степени, когда опухоль еще не получила широкое распространение и нет метастазов в регионарные лимфоузлы. Удаление всей молочной железы предполагает радикальное удаление большой грудной мышцы, на которой она расположена. Кроме того, проводится тщательное удаление регионарных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой: подмышечных, надключичных, парастериальных и т.д. В некоторых случаях проводится удаление и малой грудной мышцы (рис.3 а, б).
Техника операции.
Операция проводится под общим обезболиванием.
Разрез начинается от подмышечной области, окаймляет молочную железу с обеих сторон и заканчивается около мечевидного отростка грудины. После тщательного гемостаза проводят отсечение большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине, затем сухожилие мышцы, прикрепляющейся к плечевой кости. Тупым и острым путями отделяют всю эту массу единым блоком от глубокой фасции и межреберных промежутков. При этом a. thoracica interna и a. thoracica lateralis пересекают между двумя зажимами, лигируют, а центральную культю прошивают шелковой или капроновой лигатурой, проводят удаление мелких лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой. Затем удаляют малую грудную мышцу. Следующим этапом является тщательное удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами в подмышечной, подключичной, парастериальной областях. Остается большая открытая раневая поверхность, на которую натягивается окружающая кожа, делаются мелкие насечки в шахматном порядке. В ране оставляют дренажные трубки и накладываются на кожу узловые швы до дренажей.
Рис.3а. Кожный разрез вокруг молочной железы.
Рис.3б. Радикальная мастэктомия.
Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.
Секторальная резекция молочной железы - это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)
Техника операции.
Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.
Вскрытие абсцесса (флегмоны) молочной железы при гнойно-воспалительных заболеваниях (маститах).
Маститы – воспалительное заболевание молочной железы, чаще наблюдаемое у кормящих грудью матерей. По локализации гнойников различают подкожный, внутри – и междольковый, глубокий, ретромаммарный маститы. Нередко ретромаммарная локализация гнойников осложняется субпекторальной флегмоной (абсцессом) (рис.4 а).
Острый гнойно-воспалительный очаг подлежит срочному вскрытию, удалению гнойного содержимого, промыванию и дренированию, ибо есть угроза распространения и развития сепсиса.
Техника вскрытия мастита.
Разрез проводится в радиальном направлении, отступя от пигментного ореола на 1,0-1,5 см.
После кожного разреза над очагом гнойника, вскрытие гнойника проводится тупым путем сосудистым зажимом Бильрота или Кохера, пальцем проводится ревизя полости, вскрываются «закоулки». Проводится промывание гнойной полости раствором перекиси водорода, антисептическим раствором для очищения полости, оставляются резиновые выпускники и накладывается повязка с гипертоническими растворами.
При ретромаммарный локализации гнойника разрез проводится по нижнему краю молочной железы, приподнимая ее кверху. После разреза кожи и подкожной клетчатки тупым путем (зажимом Бильрота) проходят по грудной стенке до гнойника, вскрывают и дренируют (рис. 4).
б
Рис.4. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б),
а: 1-субареолярный абсцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс;
4-галактофорит; б: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейвру;3-параареолярный разрез.
Первичная хирургическая обработка ран на грудной стенке.
Ранения грудной стенки и органов грудной полости могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от повреждающего фактора: ножевые ранения, огнестрельные, осколочные и др.
При поверхностных непроникающих ранениях техника первичной хирургической обработки ран заключается в следующем: после обработки операционного поля проводится ревизия раны, иссечение краев, удаление нежизненноспособных тканей, рассечение раны, если имеются углы и «закоулки» гемостаз и повторная ревизия раны, туалет и послойные швы на рану.
При проникающих ранениях первичная хирургическая обработка проводится в таком же порядке, но имеет свои особенности.
Если при первичном осмотре и ревизии раны на грудной стенке выявлено, что рана проникает в грудную полость, то после гемостаза и удаления нежизнеспособных тканей необходимо расширить рану.
Эту операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, ибо могут быть ранения легких или других органов грудной клетки. После расширения раны и торакотомии необходимо произвести ревизию органов грудной полости: ушить рану на легких, перикарде, диафрагме и т.д.
Ушивание раны на грудной стенке провести тщательно, необходимо приблизить друг к другу соседние ребра, ушить межреберные мышцы, создать герметичность и наложить послойные швы на рану, оставить дренажную трубку в плевральной полости, сделав торакоцентез.
3.2.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов грудной полости
3.2.1. Хирургическая анатомия органов грудной полости.
Плевра – это прозрачная серозная оболочка. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную плевру. Париетальная плевра выстилает грудную стенку с внутренней поверхности, переходя на диафрагму. В области средостения она переходит на корни легких и покрывает всю поверхность легких, плотно срастаясь с ними.
Плевральная полость – это щелевидное пространство между висцеральной и париетальной плеврой, т.е. между грудной стенкой, покрытой плеврой, и поверхностями легких. В норме она содержит около 3-5 мл прозрачной серозной жидкости. При воспалительных процессах самой плевры (плеврит) или легких (абсцессах, гангрены) в полостях происходит скопление патологической жидкости: экссудат, гной, фибрин (пиоторакс) и т.д. При травматических повреждениях грудной стенки и легких в плевральных полостях возможно скопление крови (гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс). Эти тяжелые осложнения требуют экстренной хирургической помощи.
Плевральная полость имеет углубления (синусы), которые образуются при переходе париетальной плевры с грудной стенки на поверхность диафрагмы и средостения. Различают реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный, диафрагмально-медиастинальный синусы. В этих синусах скапливается патологическая жидкость (экссудат, гной, кровь и т.д.).
Трахеобронхиальная система, расположена на границе переднего и заднего средостения.
Трахея является продолжением гортани, она подвешена связками к перстневидному хрящу гортани. Трахея состоит из 15-20 хрящевых полуколец, соединенных между собой гладкой мускулатурой, кзади полукольца соединены соединительно-тканной перепонкой, где располагается передняя стенка пищевода. Между трахеей и пищеводом образуется желоб, Длина трахеи от 8 до 15 см. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, имеет множество слизистых желез. Трахея на уровне IV-VI грудных позвонков делиться на два главных бронха. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в правый бронх. Правый главный бронх значительно шире (2 см), чем левый (1,2) см, он является как бы продолжением трахеи, делится на 3 долевых бронха, соответственно 3 долям легкого: верхний, средний и нижний. Левый бронх отходит под острым углом, делится на 2 долевых бронха: верхний и нижний. Долевые бронхи в дальнейшем делятся на сегментарные бронхи и т.д.
Легкие.
Различают правое и левое легкое. В правом легком три, а в левом две доли. Различают по 10 сегментов в каждом легком (рис.5). Легкие имеют форму конуса: различают основание (прилегающее к диафрагме), верхушку, боковую (реберную поверхность, медиальную средостенную) поверхность.
Рис.5. Легкие:
1 — диафрагмальная поверхность легкого; 2 — нижний край лёгкого; 3 — нижняя доля лёгкого; 4 — косая щель; 5 — средняя доля лёгкого; 6 — горизонтальная щель; 7 — верх няя доля лёгкого; 8 — верхушка лёгкого; 9 — гортань; 10 — тра хея; 11 — бифуркация трахеи;
12 — рёберная поверхность лёгко го; 13 — передний край лёгкого; 14 — сердечная вырезка; 15 — язычок левого лёгкого; 16 — основание лёгкого.
На средостенной поверхности легких имеется углубление - ворота легких, куда входят главный бронх, легочная артерия и выходят легочные вены. Комплекс указанных органов носит название - корень легких. Легкие покрыты висцеральной плеврой, которая входит во все щели и борозды легких (рис.6).
Кровообращение в легких.
В легкие кровь поступает по легочной артерии (легочный ствол выходит из правого желудочка). После обогащения кислородом кровь выходит из легких по 4 легочным венам и впадает в левое предсердие.
Кровоснабжение самих легких (ткани легких и бронхов) осуществляется бронхиальными артериями, которые отходят от грудной части аорты в количестве 2-6, располагаются по стенкам главных бронхов.
Рис. 6. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких.
1 — нижний край лёгкого; 2 — диафрагмальная поверхность; 3 — косая щель; 4 — средняя доля лёгкого; 5 — сердечное вдавление; 6 — горизонтальная щель; 7 — пере дний край лёгкого; 8 — бронхолёгочные лимфатические узлы; 9 — верхняя доля лёгкого; 10 — верхушка лёгкого; 11 — главный бронх; 12 — лёгочная артерия; 13 — лёгочные вены; 14 — ворота лёгкого; 15 — нижняя доля лёгкого; 16 — медиастинальная часть медиальной поверхности; 17 — лёгочная связка; 18 — основание лёгкого; 19 — позвоночная часть меди альной поверхности; 20 — сердечная вырезка; 21 — язычок левого лёгкого.
Лимфатическая система легких представлена поверхностными лимфатическими сосудами плевры и глубокими внутрилегочными сосудами, которые составляют густую сеть анастомозов.
Лимфатические узлы представлены внутрилегочными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами.
Иннервация легких.Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва (Х пара). Симпатическая иннервация – ветвями спинномозговых нервов (С2-С3, ThI-Th6), частично диафрагмальными нервами.
3.2.2. Оперативная хирургия плевральной полости легких и бронхов.
Пункция плевральной полости проводится с диагностической целью для эвакуации экссудата, гноя, крови из плевральной полости в экстренном порядке (иногда и с лечебной целью). Проводится в перевязочной или операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Техника.
Положение больного (пострадавшего) горизонтальное или «верхом» на стуле. После обработки операционного поля раствором йода (или спирта) производится новокаиновая блокада соответствующего межреберного нерва. Для пункции плевральной полости пользуются специальным приспособлением: толстая игла, соединенная резиновой (силиконовой) трубочкой, на другом конце которой одета канюля от толстой иглы (или толстая игла подобная первой). Резиновый переходник от одной иглы до второй необходим для зажатия сосудистым зажимом Кохера или Бильрота с целью герметизации системы при выполнении пункции.
В систему специальным шприцом вводится раствор новокаина, зажим замыкает резиновую трубку, и хирург толстой иглой прокалывает кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю межреберные мышцы и входит в плевральную полость. Классическим местом прокола принято считать точку в VI-VII межреберье по средней или заднеподмышечной линии. После ощущения провала иглы в плевральную полость хирург снимает зажим с резинового переходника и по шприцу вводит в плевральную полость около 3-5 мл раствора новокаина, а затем осторожно шприцом начинает отсасывать содержимое из плевральной полости. После прекращения отхождения экссудата (гноя, крови и т.д.) игла извлекается из плевральной полости, рана обрабатывается раствором йода или спирта). При не эффективности плевральной пункции приступают к проведению торакоцентеза и дренированию плевральной полости.
При проведении плевральной пункции возможны осложнения - нарушения техники, которые могут привести к повреждению ткани легкого, печени и др. (рис.7).
Рис.7.Возможные ошибки при плевральной пункции:
а - игла находится в плевральной полости над уровнем жидкости; б - игла располагается в спайке между листками плевры рёберно-диафрагмального синуса; в - игла введена в паренхиму лёгкого над уровнем жидкости; г - игла введена в брюшную полость через нижний отдел рёберно-диафрагмального синуса.
Торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняются по показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры, пиопневмотораксах. Нередко, тарокоцентез и дренирование плевральной полости выполняются после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия), производятся в операционной (или перевязочной).
Техника:
После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VII межреберья по средней или задней подмышечной линии.
Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (силиконовая) трубочка, в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за «муфту». Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутствии соответствующего троакара прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота, и между раскрытыми брашнами его вводится дренажная трубка (рис.8).
Рис.8. Техника торакоцентеза.
а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.
Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.
Эти методы имеют свои показания и противопоказания.
Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.
Оперативная хирургия легких.
При проникающих ранениях грудной клетки необходимо срочно сделать торакотомию (боковую, переднебоковую, заднебоковую), провести ревизию органов грудной полости, остановить кровотечение; ушить рану легкого или других органов (перикард, сердце, крупные сосуды и др.). При повреждении ткани легкого по показаниям производят ушивание раны, сегментэктомию или лобэктомию.
Лобэктомия.
Обычно такие большие операции выполняются под общим обезболиванием.
Техника. После торакотомии, ревизии органов грудной полости и установления топического диагноза приступают к обработке элементов корня легких: скелетируется артерия, накладывается шелковая (капрон, лавсан и т.п.) лигатура на проксимальный и дистальный отрезки артерии, затем пересекается проксимальная культя сосуда дополнительно лигатуре еще пришивается во избежание соскальзывания лигатуры и вторичного кровотечения.
Таким же способом производится обработка легочных вен и бронхов. Эта методика носит название раздельной обработки элементов корня легких.
При травматических повреждениях легких проводится «атипичная резекция легких», т.е., не производя раздельной обработки корня легких, производят резекцию пораженной части и ушивание ткани легких, чтобы добиваться гемостаза и герметичности раны.
3.3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов средостения.
3.3.1. Хирургическая анатомия органов средостения.
Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная задней поверхностью грудины - спереди, грудным отделом позвоночника - сзади, правой и левой медиастинальными плеврами по сторонам, верхней апертурой грудной клетки - сверху и диафрагмой - снизу (рис.9). Топографоанатомы определяют средостение как комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой медиастинальными плеврами.
Рис.9. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости. 1 — малый внутренностный нерв; 2 — большой внутренностный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — задняя межрёберная артерия; 5 — бронхолёгочные лимфа тические узлы;
6 — межрёберный нерв; 7 — непарная вена; 8 — правая верхняя межрёберная вена; 9 — трахея; 10 — плечевое сплетение; 11 — подмышечная артерия; 12 — возвратный гортанный нерв; 13 — подмышечная вена; 14 — блуж дающий нерв; 15 — грудные сердечные ветви;
16 — верхняя полая вена; 17 — главный бронх; 18 — внутренние грудные артерия и вена;
19 — лёгочная артерия; 20 — лёгочные вены; 21 — пищевод; 22 — диафрагмальный нерв;
23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены; 24 — перикард; 25 — плечеголовная вена; 26 — артериальная связка; 27 — левая верх няя межрёберная вена; 28 — добавочная полунепарная вена; 29 — задняя межрёберная вена; 30 — грудная аорта; 31 — полунепарная вена; 32 — диафрагма; 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы.
( Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 3; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967)
Проекция средостения спереди совпадает с грудиной (без мечевидного от ростка), сзади приходится на I—X (XI) грудные позвонка. А. А. Бобров (1890) предложил разделять средостение по горизонтальной плоско сти, проводимой через верхний край III ребра, на верхнее и нижнее (mediastinum sup. et inferior). В нижнем средостении находятся сердце и перикард. Условной плоскостью, проходя щей фронтально через трахею и главные бронхи, средостение разделяют на переднее и заднее (mediastinum ant. et post.). Иногда говорят о сред нем средостении (mediastinum med.), имея в виду трахею и главные бронхи (рис.10).
Рис.10. Топография органов средостения (вид спереди).
В переднем средостении помещаются (спереди назад): вилочковая железа, или заменяющая ее клетчатка, верхняя полая вена и ее истоки — плечеголовная и непарная (частично) вены, восходящая часть и дуга аорты с ее ветвями, легочный ствол и его ветви, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимф, узлы, трахея и главные бронхи; в нижнем его отделе — сердце и перикард.
В заднем средостении расположены пищевод, лимфатический грудной проток, грудная часть аорты, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические стволы и их ветви, грудное аортальное сплетение.
Поперечный размер верхнего и нижнего средостений больше, чем среднего. Переднезадний размер увеличивается сверху вниз. Форма средостения зависит от формы грудной клетки.
Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы средостения, является единым целым. Вверху она соединяется с ретро- и превисцеральными клетчаточными пространствами шеи, внизу — через отверстия диафрагмы по ходу околопищеводной и паравазальной клетчатки — с забрюшинным пространством. Наиболее выражена рыхлая соединительная ткань кпереди от позвоночника и непосредственно позади рукоятки грудины, наименее — между листками медиастинальной плевры и органами средостения. Между органами, располагающимися в средостении, выделяют ряд клетчаточных пространств. Позадигрудинное (ретростернальное) пространство находится между задней поверхностью грудины и дугой аорты (рис.11).
Рис.11. Рентгенограмма грудной клетки в норме (боковая проекция):
1 — ретростернальное пространство; 2 — тень сердца и магистральных сосудов;
3 — ретрокардиальное пространство; пунктирной линией обозначена условная граница между передним и задним средостениями.
В нем расположены вилочковая железа и плечеголовные вены, лимфы, узлы, поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Предтрахеальное клетчаточное пространство находится между передней поверхностью трахеи и дугой аорты, верхней полой веной и легочными артериями. Оно содержит глубокое экстракардиальное нервное сплетение. Правое паратрахеальное пространство ограничено по бокам трахеей и медиастинальной плеврой, а спереди верхней полой веной. В нем лежат лимфатические узлы, частично непарная вена, правый диафрагмальный и верхний отдел грудной части правого блуждающего нерва. Левое паратрахеальное пространство ограничено медиально трахеей и пищеводом, латерально — дугой аорты, левыми общей сонной и подключичной артериями. Оно вмещает частично левый блуждающий нерв, грудной проток и лимфатические узлы. В предпищеводном клетчаточном пространстве, формируемом сзади пищеводом, спереди — задней поверхностью трахеи, а ниже ее бифуркации — задней поверхностью перикарда (эту часть простран ства называют позадисердечным), располагаются лимфоузлы. Позадипищеводное клетчаточное пространство находится кзади от пи щевода. В нем размещаются пищеводное нервное сплетение, лимфы, узлы. Позадипищеводное пространство переходит в паравертебральные пространства, расположенные по бокам тел грудных позвонков; в них находятся симпатические стволы, непарная и полунепарная вены.
Иннервация органов средостения осуществляется грудным аортальным спле тением (plexus aorticus thoracicus) и его производными — сердечным (plexus cardiacus), пищеводным (plexus esophageus) и легочным (plexus pulmonalis) сплетениями.
Кровоснабжение осуществляется многочисленными артериаль ными ветвями, берущими начало как непосредственно от аорты — медиастинальными (rr. mediastinales), бронхиальными (гг. bronchiales), пищеводными (rr. esophageales), перикардиальными (гг. pericardiaci), так и от ее ветвей — задних межреберных артерий (аа. intercostales post.), от внутренних грудных артерий — медиастиналь ными, тимусными (rr. thymici), бронхиальными ветвями. Отток венозной крови происходит в непарную, полунепарную и во внутрен нюю грудную вены.
Лимфатические сосуды от органов идут к следующим лимфатическим узлам: окологрудинным (nodi lymphatici parasternales), предперикардиальным (nodi lymphatici prepericardiales), латеральным перикардиальным (nodi lymphatici pencardiales lat.), предпозвоночным (nodi lymphatici prevertebrales), передним и задним средостенным (nodi lymphatici mediastinales ant. et post.) (рис.12).
Рис.12. Лимфатические узлы средостения и шеи по Жданову.
1-диафрагмальные лимфатические узлы; 2-ниж няя полая вена; 3-задние медиастинальные лимфатические узлы; 4-правый главный бронх; 5-верхняя полая вена; 6-передние медиастинальные лимфатические узлы; 7-подключичная вена; 8-правый лимфатический проток;
9-под ключичная артерия; 10-общая сонная артерия; 11-глубокие шейные лимфатические узлы; 12-внутренняя яремная вена; 13-околотрахеальные лимфатические узлы; 14-трахея;
15-грудной проток; 16-плечеголовная вена; 17-подмышечные лимфатические узлы; 18-дуга аорты; 19-верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 20-бронхолегочные лимфатические узлы; 21-левый главный бронх; 22-лёгочные лимфатические узлы;
23-грудная аорта; 24- пищевод; 25-диафрагма.
Лимфатические узлы подразделяются на париетальные - передние (по ходу внутренней грудной артерии) и задние (межреберные); висцеральные - передние и задние медиастинальные, трахеальные, бифуркационные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные. В эти узлы метастазируют опухоли легких.
Вилочковая железа (тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая (рис.13).
Рис.13. Топография тимуса новорождённого (а) и взрослого (б).
1 — гортань; 2 — щитовидная железа; 3 — трахея; 4 — ключица; 5 — внутренняя грудная артерия; 6 — лёгкое; 7 — перикард; 8 — диафрагма; 9 — общая сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11— плечеголовная вена; 12 — верхняя полая вена; 13 — диафрагмальный нерв; 14 — блуждающий нерв; 15 — возвратный гортанный нерв; 16 — передняя лестничная мышца; 17 — медиастинальная плевра; 18 — непарное щитовидное сплетение; 19 — вилочковая железа
Сердце.
Сердце - центральный орган кровеносной системы, который представляет собой полый мышечный орган, конусообразный формы функционирующий как насос и обеспечивающий движение крови в системе кровообращения.
Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит оно к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердца непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г.
Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены.
Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам.
На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г, у новорожденных - 18-20г.
Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек (рис.14).
Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий.
Рис.14. Отделы сердца.
Правое предсердие у взрослого человека имеет емкость 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.
Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.
Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.
Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь) по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм.
В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты, снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы.
Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.
Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.
Иннервация осуществляется вегетативной нервной системой.
Парасимпатические - реализуются ветвями блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним шейным симпатическими узлами.
Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимися от аорты выше полулунных клапанов (рис.15).
Левая
коронарная
артерия
Передняя нисходящая артерия
Рис.15. Коронарные сосуды сердца.
Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более 10-11мм.
Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее практическое значение имеют передняя нисходящая желудочковая ветвь (ПНЖВ) и огибающая ветви (ОВ). Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной.
На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде,
иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной
1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта
жировой клетчаткой эпикарда.
Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, а затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца.
Артерия дает 1 -2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.
Правый тип наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.
Отток крови происходит через вены, собирающиеся в коронарный синус. Венозная кровь в коронарной системе собирается в крупные сосуды, располагающиеся обычно вблизи коронарных артерий. Часть их сливается, образуя крупный венозный канал - коронарный синус, который проходит по задней поверхности сердца в желобке между предсердиями и желудочками и открывается в правое предсердие. Интеркоронарные анастомозы играют важную роль в коронарном кровообращении, особенно в условиях патологии. Анастомозов больше в сердце лиц, страдающих ишемической болезнью, поэтому закрытие одной из коронарных артерий не всегда сопровождается некрозами в миокарде.
Клапаны действуют как ворота, давая крови возможность переходить из одной камеры сердца в другую и из камер сердца в связанные с ними кровеносные сосуды (рис. 16).
В сердце имеются следующие клапаны: трехстворчатый, легочный (легочного ствола), двустворчатый (он же митральный) и аортальный (рис. 17).
Рис.16. Ток крови в полости сердца
Рис.17. Клапаны сердца.
Трехстворчатый клапан расположен между правым предсердием и правым желудочком. При открытии этого клапана кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек. Трехстворчатый клапан предотвращает обратный ток крови в предсердие, закрываясь во время сокращения желудочка. Само название этого клапана говорит о том, что он состоит из трех створок.
Клапан легочной артерии.
При закрытом трехстворчатом клапане кровь в правом желудочке находит выход только в легочный ствол. Легочный ствол делится на левую и правую легочные артерии, которые идут соответственно в левое и правое легкое. Вход в легочный ствол закрывается легочным клапаном. Легочный клапан состоит из трех створок, которые открыты в момент сокращения правого желудочка и закрыты в момент его расслабления. Легочный клапан позволяет крови попадать из правого желудочка в легочные артерии, но предотвращает обратный ток крови из легочных артерий в правый желудочек.
Двустворчатый клапан (митральный клапан)
Двустворчатый, или митральный, клапан регулирует ток крови из левого
предсердия в левый желудочек. Как и трехстворчатый клапан, двустворчатый клапан закрывается в момент сокращения левого желудочка. Митральный клапан состоит из двух створок.
Аортальный клапан состоит из трех створок и закрывает собой вход в аорту. Этот клапан пропускает кровь из левого желудочка в момент его сокращения и препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в момент расслабления последнего.
Врожденные пороки сердца
Врожденными называют те заболевания, которые развились еще до рождения.
Одна группа пороков - это наличие шунтов (обходных путей), из-за которых поступающая из легких обогащенная кислородом кровь нагнетается обратно в легкие. При этом возрастает нагрузка как на правый желудочек, так и на сосуды, несущие кровь в легкие. К такого рода порокам относятся:
Другая группа пороков связана с наличием препятствий кровотоку, приводящих к увеличению рабочей нагрузки на сердце. К ним относятся, например: коарктация (сужение) аорты или сужение выпускных клапанов сердца (стеноз легочного или аортального клапана). Тетрада Фалло, самая частая причина синюшности (цианоза) ребенка, - это сочетание четырех пороков сердца: дефекта межжелудочковой перегородки, сужения выхода из правого желудочка (стеноз устья легочной артерии), увеличения (гипертрофии) правого желудочка и смещения аорты; в результате бедная кислородом ("синяя") кровь из правого желудочка попадает в основном не в легочную артерию, а в левый желудочек и из него в большой круг кровообращения.
В настоящее время установлено также, что клапанная недостаточность у взрослых может быть следствием постепенной дегенерации клапанов при двух типах врожденных аномалий: у 1% людей аортальный клапан имеет не три, а лишь две створки, а у 5% наблюдается пролапс митрального клапана (выбухание его в полость левого предсердия во время систолы).
Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между которыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссудата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный - сзади вверху, косой - сзади между нижней полой веной и легочными венами.
Грудная часть пищевод (pars thoracalis esophagi) простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка (иногда верхнего края III грудного позвонка) вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы. Она имеет в грудной части верхний, средний и нижний отделы и расположена в заднем средостении. В грудном отделе пищевод на своём пути образует изгибы. Переход шейной части пи щевода в грудную чаще всего располагается по срединной линии. Верхний фронтальный изгиб расположен в шейной части пищевода на уровне двух нижних шейных и двух верхних грудных позвонков. Здесь пищевод отклоняется влево от срединной линии. Напротив, в грудной части на уровне II—V грудных позвонков он почти целиком лежит правее срединной линии. Дуга аорты в этом участке как бы оттесняет пищевод вправо. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см. Имеет три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм.
При переходе пищевода из области шеи в полость груди впереди него расположена трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево, и на уровне обычно V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.
Наверху до VI грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т.е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает борозду между непарной веной и аортой (sulcus azigoaortalis). Таким об разом, синтопия пищевода в нижнем отделе полости груди такова: сзади к нему прилежат грудной проток и позвоночник, спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды, справа его сопровождает непарная вена (v. azygos), слева — грудная часть аорты.
Кровоснабжение пищевода осуществляется из разных источников: в шейной части — ветвями щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis), в грудной — ветвями бронхиальных артерий (аа. bronchioles), а также из 5—7 верхних задних межрёберных артерий, брюш ная часть пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и ниж них диафрагмальных артерий (аа. phrenicae inferiores).
Венозный отток происходит в разные вены в зависимости от высоты. На шее кровь оттекает в нижние щитовидные вены (w. thyroideae inferiores), в полости груди — в непарную и полунепарную вены, от брюшного отдела пи щевода — в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra). На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка формируется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой".
Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном — в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном — в левые желудочные лимфатические узлы
Иннервация пищевода осуществляется вегетативными нервными волокнами: парасимпатическими — от блуждающего нерва, симпатическими — от симпатического ствола. Распределяясь в стенке пищевода, они образуют пищеводное сплетение (plexus esophageus).
Верхняя полая вена. Образуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины, и впадает в правое предсердие.
Дуга аорты является продолжением восходящей аорты. От нее последовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.
Легочной ствол. Выходит из правого желудочка и делится на правую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).
Непарная и полунепарная вены. Проходят по бокам от позвоночника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою очередь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).
Грудной лимфатический проток. Идет в начале заднего средостения справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут приводить к хилотораксу, чаще левостороннему.
Блуждающие нервы.
Блуждающий нерв (п. vagus) имеет различную топографию справа и слева.
Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый — на заднюю.
От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви.
Симпатический ствол. (truncus sympathicus) — парное образование, располагающееся по бокам от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню головок рёбер. Он состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sumpathici), связанных межузловыми ветвями (rami interganglionares).
Каждый узел симпатического ствола (ganglion trunci sympathici) отдаёт белую соединительную ветвь (ramus communicans albus) и серую соединительную ветвь (ramus communicans griseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатичес кого ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон — вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей.
Рефлексогенные зоны грудной полости расположены в области нервных сплетений: поверхностного левого сердечно-легочного, глубокого правого сердечно-легочного, пищеводного, предпозвоночного.
3.3.2. Оперативная хирургия органов средостения
Экстирпация пищевода по Тореку-Добромыслову. Боковая (заднебоковая) торакотомия справа в 5-6 межреберье. Рассечение медиастинальной плевры. Выделение пищевода вместе с опухолью. Удаление пищевода. Оральный конец выводится на шею справа в виде стомы. Конец пищевода на уровне диафрагмы ушивается наглухо. Накладывается гастростома.
Операция при атрезии пищевода проводится у новорожденных. Доступ чрезплевральный или внеплевральный правосторонний. Резекция в месте атрезии с прямым пищеводным анастомозом. При атрезии более 2 см выполняется двойная эзофагостомия по Баирову. Оральный конец пищевода выводится в виде стомы на шею слева, дистальный конец пищевода вшивается в разрез брюшной стенки (тип гастростомы для кормления ребенка). В последующем - пластика пищевода.
Пластика пищевода (искусственный пищевод). Осущест вляется сегментом тонкой или толстой кишок на питающих сосудах. Кишка проводится до шеи, где анастомозируется с шейным отделом пищевода, а внизу - с желудком. Способы проведения кишки: подкожно, загрудинно, через плевральную полость. Возможна пластика пищевода из большой кривизны желудка.
Пункция перикарда.
Показания: скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).
Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис.18а). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.
Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда(рис.18б).
После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1- 2 л.
Рис.18 . Варианты пункции полости перикарда (а, б).
а – место вкола; б – проекция иглы на сагиттальном распиле.
Перикардэктомия.
Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
Оперативный доступ - продольная стернотомия.
Иссечение перикарда начинают с левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочной артерии и аорты, правый желудочек и в конце операции - правое предсердие и устья полых вен.
Важно правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обызвествленные участки перикарда скусывают щипцами Пистона или Люэра.
Особую осторожность следует соблюдать при иссече нии перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении.
Классификация основных форм кист и опухолей средостения:
1) кисты — целомические (перикардиальные), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхино кокковые) и - менингеальные (наблюдаются крайне редко); 2) доброкачественные опухоли — неврогенные, мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, ганглионарная гиперплазия лимфатических узлов — синдром Кастлмена, остеомы, хондромы, гиберномы), тимомы, загрудинный зоб, тератоидные образования; 3) злокачественные опухоли — первичные (лимфогранулематоз, лимфосаркомы, злокачественные сосудистые опухоли, остеобластомы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные тимомы) и метастатические (метастазы рака и сарком различных органов, метастазы меланомы).
Пункция сердца при реанимации. Точка вкола иглы расположена в 4-м межреберье слева на 1,5-2 см от края грудины. Игла попадает обычно в полость правого желудочка, о чем свидетельствует появление крови в шприце. Быстро вводится смесь 10 мл 10% хлористого кальция и 1 мл адреналина.
Оперативные доступы к сердцу:
Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем наложение частых швов на кожу.
Операции при ранении сердца. Переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле отдельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно накладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.
Операция при незаращенном артериальном протоке (Боталлов проток). Боковая (переднебоковая) торакотомия в 3-м межреберье слева. Проток между легочным стволом и дугой аорты прошивают, перевязывают и пересекают. Возможно использование сшивающих аппаратов для прошивания протока. Эндоваскулярная окклюзия артериального протока производится без вскрытия грудной полости. С помощью операционного сосудистого катетера через правое предсердие, желудочек и легочной ствол к боталлову протоку подводится окклюдер из полиуретана. Просвет протока (диаметром не более 1 см) перекрывается окклюдером в виде пробки с усиками. Катетер вводится через вены верхней или нижней конечности.
Операции при коарктации аорты (врожденном сужении перешейка аорты):
Последние две операции применяются редко.
Реконструктивные операции на сердце представляют группу сложных операций, которые выполняются при врожденных пороках сердца и при тяжелых формах приобретенных пороков. Это замещение клапанов сердца, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, операции при пороках Фалло.
Операции при ИБС - аортокоронарное шунтирование. Между аортой и венечными артериями вшиваются сосудистые трансплантаты - шунты. Обычно аортокоронарных шунтов несколько. Для этого используют отрезки взятой у того же больного большой подкожной вены бедра. Клапаны вены удаляются. При развитии аневризмы сердца после инфаркта миокарда возможно иссечение аневризмы, шов мышцы сердца с укрытием линии швов диафрагмальным лоскутом по Б. В. Петровскому. Операции аортокоронарного шунтиро вания относятся к наиболее распространенным операциям на сердце.
Трансплантация сердца осуществлена впервые в Кейптауне в 1967 году К. Бернаром. Перспективы операции пока проблематичны.
Искусственное сердце - подключение к системе кровообращения механического аппарата, который и обеспечивает кровоток. Операция имеет множество технических и морально-этических проблем.
3.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия диафрагмы
3.4.1. Хирургическая анатомия диафрагмы
Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют цент ральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой, снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой.
Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы. Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены foramen v. cavae (foramen quadrilaterum).
Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).
Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — грудино-рёберный треугольник (trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostale). Эти треугольники (слабые места диафрагмы), могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость живота, так и в обратном направлении, а также служить грыжевыми воротами.
Кровоснабжение и иннервация. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также в нижние межрёберные вены. Иннервируют диафрагму отходящий от шейного сплетения диафрагмальный нерв (п. phrenicus) и ветви шести нижних межрёберных нервов (пп. Intercostals (рис.19).
Рис.19. Кровоснабжение и иннервация диафрагмы.
1- правая нижняя диафрагмальная вена; 2 - правый диафрагмальный нерв; 3- нижняя полая вена; 4 - левая нижняя диафрагмальная вена; 5- левый диафрагмальный нерв; 6 - левая нижняя диафрагмальная артерия; 7 - левая ножка диафрагмы; 8 - симпатический ствол; 9 - большой и малый внутренностные нервы; 10 - левая восходящая поясничная вена; 11 - брюшная аорта; 12 - грудной проток; 13- правая восходящая поясничная вена; 14 — правая ножка диафрагмы; 15 — правая нижняя диафрагмальная артерия. ( Кова нов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1995).
Для понимания сути врожденных ложных диафрагмальных грыж щели Богдалека и Ларрея нужно вспомнить эмбриогенез диафрагмы. Диафрагма развивается из трех пар шейных миотомов, т.е. она представляет собой шейную мышцу.
По мере развития дыхательной системы и грудной полости мышцы диафрагмы соединяются и происходит процесс опускания ее на свое место, а диафрагмальные нервы, которые являются ветвями шейного нервного сплетения, сопровождают диафрагму, проходя через переднее средостение. При нарушении нормального процесса происходит слияние трех пар зачатков диафрагмы - между ними остаются щели: передние – слева - щель Ларрея, справа – Морганьи;
- задние – между поясничным и реберным отделами – щели Богдалека. При прохождении органов брюшной полости через эти щели образуются «ложные» диафрагмальные грыжи. А при недоразвитии одного из куполов (чаще левого купола) диафрагмы образуется «истинная» диафрагмальная грыжа.
3.4.2. Оперативная хирургия диафрагмы.
Врожденные диафрагмальные грыжи:
а) истинные грыжи – при недоразвитии мышечной части купола диафрагмы и сухожильного центра, чаще левого купола. Вместо купола диафрагмы образуется тонкая соединительно-тканная пленка, покрытая со стороны брюшной полости париетальной брюшиной, а со стороны грудной полости – париетальной плеврой. Органы брюшной полости (желудок, селезенка, хвост поджелудочной железы, петли тонкого и толстого кишок) находятся в этом мешке, сдавливая левое легкое и сердце, перемещая органы средостения вправо, вызывая дыхательную недостаточность.
Техника операции:
Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия органов, находящихся в грыжевом мешке.
Из недоразвитого купола диафрагмы создается двойная дубликатура, производится ушивание шелком (капрон, лавсан и т.п.), нередко применяют специальную капроновую сетку;
б) «ложные» диафрагмальные грыжи: передняя (Ларрея), задняя (Богдалека).
Ложными эти грыжи называют из-за отсутствия грыжевого мешка. Грыжевыми воротами являются щели между грудной и реберной частями (Ларрея) и между реберной и поясничный частями (Богдалека) диафрагмы. Через указанные щели органы брюшной полости проникают в плевральную полость, сдавливая легкие и органы средостения. Тяжелым осложнением «ложных» грыж является ущемление проникающих органов в этих щелях «синдром асфиктического ущемления» по Долецкому.
Техника операции:
Верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов, рассечение ущемляющего кольца и вправление органов из грудной полости в брюшную. Осмотр и определение ущемленных органов на их жизнеспособность. При наличии признаков некроза тканей проводится резекция кишки, спленэктомия. Ушивание грыжевых ворот шелковыми (лавсан, капрон и т.п.) швами, иногда пришиванием диафрагмы к 11 ребру.
4. Задания для самоконтроля:
4.1.1. Контроль исходного уровня знаний
1. На какой мышце расположена молочная железа?
а) на наружных косых мышцах живота
б) на прямых мышцах живота
в) на малой грудной мышце
г) на большой грудной мышце
2. Межреберный сосудисто-нервный пучок расположен:
а) на передней поверхности ребра
б) на нижней борозде ребра
в) по верхнему краю ребра
3. В образовании грудной клетки участвуют:
а) все двенадцать пар ребер
б) только десять пар ребер
в) только одиннадцать пар ребер
4. Капсула молочной железы образована:
а) жировой клетчаткой
б) поверхностной фасцией
в) собственной фасцией груди
5. Грудина состоит из следующих частей:
а) мечевидного отростка
б) хрящей реберных дуг
в) тела грудины
г) рукоятки грудины
6. Плевральную полость образуют:
а) диафрагма
б) грудина
в) париетальная и висцеральная плевры
г) легкие
7. Трахея состоит из:
а) хрящевых колец
б) мышечных волокон
в) хрящевых полуколец
г) соединительно-тканной мембраны
8. Трахея делится на:
а) сегментарные бронхи
б) долевые бронхи
в) главные бронхи
г) сегменты легких
9. Легкие состоят из:
а) мышечной ткани
б) хрящевой ткани
в) костной ткани
г) альвеол
10. Кровоснабжение в легких происходит из сосудов:
а) аорты
б) верхней полой вены
в) нижней полой вены
г) легочного ствола
11. Легочные вены впадают:
а) в левый желудочек сердца
б) в правый желудочек сердца
в) в левое предсердие сердца
г) в нижнюю полую вену
12. Из дуги аорты выходят сосуды:
а) верхняя полая вена
б) внутренняя сонная аорта
в) общая сонная аорта (справа)
г) плечеголовной ствол (слева)
13. Плевральная полость образована:
а) между легкими и перикардом
б) между париетальным и висцеральным
в) между диафрагмой и легкими
г) сердцем и легкими
14. Торакоцентез производится:
а) в IX межреберье
б) в УП-УШ межреберье
в) в области мечевидного отростка
г) в области яремной вырезки
15. Корень правого легкого составляет:
а) трахея и аорта
б) правый главный и правая легочная артерия и легочные вены
в) верхняя полая вена и нижняя полая вена
16. Кровообращение в легких происходит за счет:
а) легочных артерий
б) легочных вен
в) верхней полой вены
г) нижней полой вены
17. Через диафрагму из грудной полости в брюшную полость входят:
а) аорта
б) пищевод
в) непарная вена
г) блуждающие нервы
18. Нерв, располагающийся в пищеводно-трахеальной борозде:
а) диафрагмальный нерв
б) большой чревный нерв
в) возвратный гортанный нерв
г) блуждающий нерв
19. I анатомическое сужение пищевода располагается на уровне:
а) II шейного позвонка
б) III грудного позвонка
в) на уровне бифуркации трахеи
г) на уровне V-VI шейных позвонков
20. Пункция полости перикарда по Ларрею проводится:
а) в III межреберье слева
б) в V межреберье слева
в) по биссектрисе угла между мечевидным отростком и реберной дугой слева
г) в области яремной вырезки
21. Пищевод находится в области:
а) переднего средостения
б) заднего средостения
в) в области «нижнего этажа» брюшной полости
г) за рукояткой грудины
22. Корень легкого составляет:
а) блуждающий нерв
б) трахея
в) главный бронх
г) легочные артерии и вены
23. Инородные тела пищевода застревают:
а) в области I сужения
б) в области II сужения
в) в области III сужения
г) в области IV сужения
Ответы на тесты:
1 -1
2 – б
3 – в
4 – б
5 – а,в,г
6 – в
7 – в,г
8 – в
9 – г
10 – г
11 – а
12 – в,г
13 – б
14 – б
15 – б
16 – а
17 – а,б,г
18 – в
19 – г
20 – в
21 – б
22 – в,г
23 – а,б,в
4.1.2. Итоговый контроль
Ситуационные задачи
1. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Какие анатомические особенности строения молочной железы определяют необходимость именно такого разреза?
2. У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарным расположением флегмоны. Укажите топографо-анатомический слой, в котором располагается гной. Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации?
3. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой удаляются большая и малая грудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная жировая клетчатка. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований?
4. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка.
5. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечпой гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?
6. У больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого, накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости.
7. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с закрытой травмой груди, у которого быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки тимпанит. Кожные покровы груди, шеи, лица растянуты. При надавливании ощущается крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что следует прежде всего сделать, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного?
8. Пункция плевральной полости чаще выполняется в седьмом-восьмом межреберье по средней или лопаточной линии непосредственно над верхним краем ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких.
9. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения?
10. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность передней брюшной стенки. Дайте анатомо-функциональное объяснение механизма развития этого симптома.
11. У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?
12. Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхолегочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого?
13. Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографо-анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально?
14. Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода.
Ответы на задачи:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДНОЙ
СТЕНКИ, ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И СРЕДОСТЕНИЯ
Учебно-методическое пособие для студентов,
обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело
Составители:
ЮЛДАШЕВ Марс Тимербулатович,
ГУМЕРОВА Гульнара Тагировна
Подписано в печать 01.12.2008г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л.3,8. Уч.-изд. л. 4,1.
Тираж 337 экз. Заказ № 04.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»