Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
31 Алгоритмы интерпретации показателей кислотно-основного состояния
Выявление нарушении кислотно-основного состояния (КОС) является хорошим примером “правильно сориентированной” системы, так как существует ряд широко известных правил для интерпретации результатов [1-6]. Эти правила из серии утверждений ЕСЛИ, ТО ДА,. иначе называемые алгоритмами. Алгоритм — главная составная часть решения клинической проблемы и весьма важен в интерпретации нарушений КОС. Алгоритмы, используемые в данной главе, взяты из компьютерной программы, разработанной для интерпретации газового состава крови [4].
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
К интерпретации показателей КОС применим афоризм Александра Попа: “Малое знание — эпасная вещь”. В одном из университетских госпиталей треть данных газового состава крови неправильно истолковывалась старшими сотрудниками, что часто приводило к назначению ошибочного лечения [7]. В другом учебном медицинском центре 70% врачей, не имеющих никакого отношения к пульмонологии, брались интерпретировать результаты исследования газов крови, не удосуживаясь ознакомиться с основными принципами анализа. Однако подобнаяинтерпретация была правильной не более чем в 40% случаев [8].
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Содержание ионов водорода (Н+) в плазме крови в основном определяется соотношением между парциальным давлением углекислого газа (pCO2) и концентрацией анионов бикарбоната (НСО3-). Это соотношение можно выразить следующим уравнением [8]:
Н+ (мэкв/л) = 24 х (pCO2/ НСО3-).
Изменение концентрации водородных ионов на 1 мэкв/л приводит к изменению рН на 0,01. Отношение рСО2/НСО3- указывает на то, что содержание Н+ - ионов в плазме крови прямо пропорционально уровню pCO2 и обратно пропорционально концентрации НСО3-. Данное соотношение лежит в основе первичных и вторичных нарушений КОС, приведённых в табл. 31-1; при этом биологический смысл компенсаторных процессов состоит в поддержании указанного соотношения на постоянном уровне. В случае изменения одного из компонентов соотношения лечебные мероприятия следует направить на изменение другого компонента в соответствующем направлении. Важно подчеркнуть, что компенсаторные механизмы приводят только к ограничению сдвигов рН плазмы крови, но не предотвращают полностью их развития.
Таблица 31-1
Первичные и вторичные нарушения кислотно-основного состояния
|
Первичные нарушения |
Компенсаторная реакция |
|
Увеличение рСО2 (респираторный ацидоз) Снижение рСО2 (респираторный алкалоз) Снижение содержания НСО3-(метаболический ацидоз) Увеличение содержания НСО3- (метаболический алкалоз) |
Увеличение содержания НСО3-(метаболический алкалоз) Снижение содержания НСО3-(метаболический ацидоз) Снижение рСО2 (респираторный алкалоз) Увеличение рСО2 (респираторный ацидоз) |
КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Система газообмена обеспечивает компенсацию метаболических изменений (см. табл31-1) в форме немедленных реакции. На фоне метаболического ацидоза происходит стимуляция вентиляции лёгких, результатом чего становится уменьшение pCO2, противодействующее первичному снижению содержания НСО3- в плазме крови. При метаболическом алкалозе подавляется лёгочная вентиляция, и увеличение рСО2 будет уравновешивать повышение концентрации НСО3-.
В процессах компенсации важна также роль почек — регулирование реабсорбции НСО3- в проксимальных канальцах. При дыхательном (респираторном) ацидозе усиливается реабсорбция анионов бикарбоната и увеличивается содержание НСО3- в плазме, что препятствует накоплению углекислоты в крови. На фоне респираторного алкалоза подавляется реабсорбция анионов бикарбоната, а снижение концентрации НСО3- в плазме крови выравнивает пониженное pCO2. В отличие от дыхательной системы компенсаторный ответ почек не немедленный, он начинает развиваться только через 6-12 ч, достигая максимума спустя несколько суток. В этот период респираторные нарушения компенсируются лишь частично.
ПРАВИЛА ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
Компенсаторные реакции можно рассчитать, и, следовательно, наблюдаемый ответ можно сравнить с ожидаемым результатом. Ожидаемые или нормальные реакции приведены в табл. 31-2. Данные уравнения можно использовать для интерпретации параметров КОС, Нормальные показатели КОС (артериальная кровь) указаны ниже.
рН 7,36-7,44;
pCO2 36-44 мм рт.ст.;
содержание НСО3- 22-25 мэкв/л.
ПЕРВИЧНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Правило 1. Первичное метаболическое нарушение возможно, если:
А. рН и рСО2 изменены в одном направлении или
Б. рН изменено, a pCO2 — нет.
Таблица 31-2
Ожидаемые компенсаторные реакции (T385)
Алгоритм должен быть сформулирован следующим образом:
Если рН и рСО2 изменены в одном направлении
И рН отличается от нормы,
Тогда первичное расстройство является метаболическим.
Правило 2. Сопутствующие дыхательные расстройства определяют следующие уравнения.
А. Для метаболического ацидоза:
Предполагаемое pCO2 = 1,5 (НСО3-) + 8(±2).
Б. Для метаболического алкалоза:
Предполагаемое pCO2 = 0,7 (НСО3-) + 20(±1,5).
Это означает, что если рСО2 больше ожидаемого значения, то состояние обусловлено респираторным ацидозом, а если меньше, то дыхательным алкалозом. К сожалению, предполагаемая избыточная стимуляция дыхания при метаболическом ацидозе, равно как и угнетение дыхания при метаболическом алкалозе, часто бывает непостоянной. В подобных случаях можно использовать несколько уравнений (представленных здесь), определяющих зависимость между pCO2 и НСО3- при метаболическом алкалозе [9]. Одно из них наиболее приемлемо, по крайней мере при содержании в плазме крови НСО3- 40 мэкв/л.
ПЕРВИЧНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Правило 3. Первичные дыхательные нарушения развиваются при изменениях рН и рСО2 в противоположных направлениях.
Правило 4. Соотношение между изменением pCO2 и сдвигом рН можно использовать для выявления метаболических нарушений или неполных компенсаторных реакций [8].
А. Респираторный ацидоз.
Острый некомпенсированный ацидоз — сдвиг рН на 0,008 при изменении рСО2 на 1 мм рт.ст. Хронический некомпенсированный ацидоз — смещение рН на 0,003 при изменении pCO2 на 1 мм рт.ст.
Следовательно, можно сделать обобщение.
|
Изменение соотношения рН/рСО2 |
Состояние |
|
Более 0,008 |
Сопутствующий метаболический ацидоз |
|
От 0,003 до 0,008 |
Субкомпенсированный респираторный ацидоз |
|
Менее 0,003 |
Сопутствующий метаболический алкалоз |
Б. Респираторный алкалоз.
Острый некомпенсированный алкалоз — изменение соотношения pH/pCO2, аналогичное таковому при дыхательном ацидозе (0,008).
Хронический компенсированный алкалоз — сдвиг рН на 0,017 при изменении рСО2 на 1 мм рт.ст.
Следовательно, можно сделать обобщение.
|
Изменение соотношения рН/рСО2 |
Состояние |
|
Более 0,008 |
Сопутствующий метаболический алкалоз |
|
От 0,002 до 0,008 |
Субкомпенсированныи респираторный алкалоз |
|
Менее 0,002 |
Сопутствующий метаболический ацидоз |
СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ РЕСПИРАТОРНО-МЕТАБОАИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Правило 5. Для нарушений КОС, вызванных смешанными респираторно-метаболическими расстройствами, характерны нормальные значения рН и изменённые величины рСО2.
ПРАВИЛЬНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГАЗОВ КРОВИ
Сформулированные выше правила позволяют интерпретировать данные исследований газов артериальной крови у любого пациента. Для адекватного анализа необходима лишь информация об уровнях рН и рСО2 в артериальной крови. Рис. 31-1 и 31-2 показывают, что при этом базовым показателем остаётся рН артериальной крови.
При сниженном рН:
А. Пониженный или нормальный уровень рСО2 указывает на первичный метаболический ацидоз (правила 1,А и 1,Б).
Рис. 31-1. Схема интерпретации результатов исследования газов крови при сниженном рН.
Рис. 31-2. Схема интерпретации результатов исследования газов крови при повышенном рН.
Далее используют уравнение [(рСО2 = 1,5 (НСО3-) + 8 (±2)] из правила 2,А для определения сопутствующих респираторных расстройств.
Б. Повышенное pCO2 указывает на первичный дыхательный ацидоз (правило 3). Затем для определения степени компенсации и сопутствующих метаболических нарушений вычисляют сдвиг соотношения pH/pCO2 (правило 4).
При повышенном рН:
А. Повышенный или нормальный уровень рСО2 указывает на первичный метаболический алкалоз (правила 1,А и 1,Б).
Далее используют уравнение [(рСО2 = 0,7 (НСО3-)+ 20 (± 1,5)] из правила 2,Б для определения сопутствующих респираторных расстройств.
Б. Сниженное pCO2 указывает на первичный дыхательный алкалоз (правило 3).
Для определения степени компенсации и сопутствующих метаболических расстройств счисляют изменение соотношения рН/рСО2 (правило 4,Б).
При нормальной величине рН:
А. Повышенный уровень pCO2 указывает на смешанную форму респираторного ацидоза и метаболического алкалоза (правило 5).
Б. Пониженный уровень рСО2 указывает на смешанную форму дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза (правило 5).
В. Нормальный уровень pCO2 может указывать на то, что показатели КОС находятся в пределах нормы, но не исключает смешанных метаболических алкалозов/ацидозов. В данной ситуации весьма полезно определение так называемой анионной разницы [разница между суммой измеренных катионов и анионов в плазме или сыворотке крови, определяемая по формуле: (Na+ + K+ - (Сl- + НСО3- ); см. ниже].
Рис. 31-3. Классификация метаболического ацидоза (на основании анионной разницы).
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
По величине анионной разницы (АР) все случаи метаболического ацидоза в клинике можно условно разделить на две группы. Высокие значения АР указывают на ацидоз, вызванный повышением уровня органических кислот (например, молочной). Нормальная величина АР свидетельствует об ацидозе, возникшем в результате истощения бикарбонатного буфера, в частности при диарее. Классификация метаболического ацидоза, основанная на АР, представлена на рис. 31-3.
АНИОННАЯ РАЗНИЦА
В основе внедрения показателя АР в клиническую практику лежит предположение, что для создания нейтральной среды количество отрицательно заряженных анионов и положительно заряженных катионов в плазме крови должно быть одинаковым [10]. Если это предположение считать правильным, то концентрацию неизмеренных анионов и катионов можно определить, используя данные о содержании хлоридов, бикарбоната и натрия в плазме крови. Тогда разница между неизмеренным количеством анионов и катионов и будет АР. Как видно из табл. 31-3, нормальное значение АР составляет 12 мэкв/л [10,11]. В случае отдачи Н+ ионов в количестве 1 мэкв/л связанными кислотами (например, молочной кислотой) в плазму крови содержание бикарбоната в ней снижается на 1 мэкв/л, а АР соответственно будет возрастать на аналогичную величину. При потере бикарбоната с мочой или калом компенсаторное повышение концентрации хлоридов в плазме крови поддерживает баланс анионов, и АР не изменяется.
Таблица 31-3
Анионная разница
|
Концентрация неизмеренных анионов (НА), мэкв/л |
Концентрация неизмеренных катионов (НК), мэкв/л |
||
|
Белки |
15 |
К* |
4,5 |
|
РO4- |
2 |
Са2+ |
5 |
|
SO4- |
1 |
Mg2+ |
1,5 |
|
Органические кислоты |
5 |
|
|
|
Всего |
23 |
Всего |
11 |
АР = НА - НК =12 мэкв/л
НА + (Сl + HCO3-) = Na+ + HK
HA - HK = Na+ - (Cl- + NCO3-)
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА АНИОННУЮ РАЗНИЦУ
Как следует из табл. 31-3, наибольшую часть неизмеренного пула анионов в плазме крови составляют белки, поэтому даже небольшое уменьшение концентрации альбуминов может понизить АР. К другим причинам, приводящим к сдвигу АР, относят изменение содержания парапротеинов (аномальные белки плазмы), имеющих суммарный положительный заряд, повышение количества неизмеренных катионов (К+, Mg2+ и Са2+), снижение уровня натрия в плазме крови.
Гипоальбуминемия. У больных, находящихся в критических состояниях, данный фактор является главной причиной снижения АР. На долю альбуминов приходится около половины (11 мэкв/л) неизмеряемого анионного пула, равного 23 мэкв/л [11]. Уменьшение содержания в плазме крови альбуминов на 50% приводит к снижению АР на 5-6 мэкв/л.
Следовательно, при снижении концентрации альбуминов наполовину АР должна быть повышена до 17-18 мэкв/л (при норме 12 мэкв/л). Данная коррекция крайне важна вследствие преобладания гипоальбуминемии у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
Гипонатриемия является другой распространённой причиной снижения АР, но механизм данного феномена до конца не изучен [5,10]. Наиболее часто гипонатриемия обусловлена разведением плазмы крови внеклеточной жидкостью. Другим возможным механизмом уменьшения АР представляются повышение в плазме крови неизмеренных двухвалентных катионов магния и кальция во время гипонатриемии и расход анионов хлора для поддержания нейтральности среды.
АНИОННАЯ РАЗНИЦА МОЧИ
Данный показатель используется для определения нарушений в системе восстановления рН с участием почечных канальцев (почечного канальцевого ацидоза) у пациентов с гипер-иоремическим (нормальная АР) метаболическим ацидозом [15]. Принцип расчёта аналогичен таковому в случае АР плазмы крови и представлен в табл. 31-4. Таблица 31-4
Анионная разница мочи
|
Общее содержание анионов = общее содержание катионов Неизмеренные анионы (НА) +Сl- = Na+ + К+ + неизмеренные катионы (НК) Анионная разница: НА - НК = (Na+ + К+) - Сl- |
||
|
Анионная разница мочи |
рН мочи |
Диагноз |
|
Отрицательная |
< 5.5 |
Патологии нет |
|
Положительная |
> 5.5 |
Почечный канальцевый ацидоз |
|
Отрицательная |
< 5.5 |
Диаррея |
К электролитам, обычно определяемым в моче, относят натрий, калий и хлориды. Главным неизмеряемым катионом мочи является ион аммония NH4+ (ион водорода присоединяется к молекуле аммиака, образуя ион аммония). Если аммоний мочи возрастает в результате кислотной нагрузки, то АР мочи снижается и становится отрицательной. После прекращения подкисления мочи концентрация аммония мочи уменьшается и АР возрастает (становится положительной). В табл. 31-4 показано, каким образом с помощью величины АР мочи можно отличить истинные потери бикарбоната от вызванных почечным канальцевым ацидозом.
СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Смешанные формы метаболических нарушений характерны для пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Например, у больного с диабетическим кетоацидозои может быть и гиперхлоремический ацидоз вследствие диареи или ранней почечной недостаточности. Смешанные метаболические расстройства можно выявить с помощью определения соотношения возросшего значения АР и снижения уровня бикарбоната в плазме крови. Отношение избытка АР к бикарбонатному дефициту иначе называют “разницей разницы”.
Избыток АР/дефицит НСО3- = [(АР - 12/24 - НСО3-)].
Это соотношение определённым образом изменяется при различных метаболических расстройствах, что отображено на рис. 31-4.
СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
При поступлении в кровь органических кислот, например молочной, снижение концентрации НСО3- в плазме эквивалентно повышению АР, и величина соотношения (избыток Ар/дефицит НСО3-) будет приближаться к единице. В случае гиперхлоремического ацидоза это соотношение будет приближаться к нулю. При смешанной форме ацидоза (сочетание высокой АР и гиперхлоремического ацидоза) величина соотношения (избыток АР/дефицит НСО3) будет указывать на относительный вклад каждого типа нарушения КОС в развитие ацидоза. Например, значение соотношения 0,5 указывает на причастность к этому в равной мере обоих типов ацидоза.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
В результате лечения диабетического кетоацидоза изменяется соотношение избыток АР/дефицит НСО3-, величину которого следует определять вместо содержания бикарбоната в плазме крови.
Pис 31-4. Интерпретация соотношения избыток анионной разницы/дефицит бикарбоната (ДельтаАР/ДельтаНСО3).
Так, например, при внутривенном введении препаратов инсулина и солевых растворов высокое значение АР начинает снижаться, но концентрация НСО3 в плазме, крови остаётся низкой из-за эффекта разведения, обусловленного инфузией. В связи с этим :пределение содержания НСО3- в крови может ввести в заблуждение относительно адекватности проводимой терапии. Однако снижение соотношения избыток АР/дефицит НСО3- указывает на уменьшение первоначально высоких значений АР и удаление кетоновых тел и организма.
СМЕШАННЫЙ АЦИДОЗ-АЛКАЛОЗ
В случае поступления в организм щелочных растворов при ацидозе с высокой АР снижение концентрации бикарбоната в плазме крови будет меньшим, чем уменьшение АР, а соотношение избыток АР/дефицит НСО3- превысит единицу. Метаболический алкалоз достаточно часто встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, вследствие широкого использования назогастрального отсоса и диуретиков.
АРТЕРИАЛЬНАЯ И ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ
При определении содержания электролитов и бикарбоната традиционно используют пробы венозной крови, а для измерения pCO2 и рН — артериальной. У больных, получающих лекарственные средства, обладающие сосудосуживающей активностью, а также у пациентов нестабильной гемодинамикой можно наблюдать существенные изменения электролитного я газового состава этих видов крови. Например, в норме физиологические показатели венозной крови прямо зависят от КОС тканей, в то время как артериальная кровь отражает газообмен в лёгких. Однако у больных, находящихся в критических состояниях, венозная кровь может и не отражать КОС тканей, что обусловлено действием микроциркуляторных шунтов, направляющих кровь мимо тканей с активным метаболизмом. В связи с этим при оценке показателей венозной крови следует принять во внимание состояние больного. При уменьшении сердечного выброса уровень рН и молочной кислоты в артериальной крови может быть нормальным, но в венозной крови обнаруживают выраженные признаки лактат-ацидоза. В такой ситуации необходимо периодически определять показатели венозной крови с одновременным исследованием газового состава артериальной крови.
32 Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Накопление органических кислот в крови является маркёром метаболических нарушений, а не первичной патологией. Более важным представляется не акцентировать внимание з данной главе на органических кислотах, так как основная проблема связана не с ними, а с метаболическими расстройствами. Сказанное придаёт большую значимость применению натрия гидрокарбоната при проведении интенсивных терапевтических мероприятий, что рассмотрено ниже.
МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТ- АЦИДОЗ)
Молочная кислота, конечный продукт анаэробного гликолиза и гликогенолиза, вырабатывается в организме в количестве 1 мэкв/(кгч) (в норме при мышечном покое) [l,2]. Нормальный уровень лактата в сыворотке крови составляет 2 мэкв/л и менее, но при больших физических нагрузках содержание молочной кислоты в крови может достигать 4 мэкв/л 2). Большая часть лактата метаболизируется печенью, являясь субстратом глюконеогенеза (кроме того, молочная кислота поглощается сердечной мышцей, где используется как энергетический материал). Печень способна перерабатывать в 10 раз больше лактата, чем его образуется в норме. Основные причины, вызывающие развитие лактат-ацидоза, представлены на рис. 32-1.
КЛИНИЧЕСКИЙ ШОК
Как правило, лактат-ацидоз сопровождает клинический шок, который рассматривается в главе 12 как состояние неадекватной оксигенации тканей. Главной причиной молочнокислого ацидоза считают шок (кардиогенный или септический). Однако при сепсисе возможно развитие лактат-ацидоза и без артериальной гипотензии и других клинических симптомов шока. Гиперлактацидемия при шоке возникает из-за интенсивного образования молочной кислоты и снижения способности печени к её переработке, т.е. способности превращать лактат в глюкозу и гликоген. Угнетение метаболизма лактата может быть результатом нарушения печёночного кровообращения вследствие падения АД при шоке. Накопление в крови молочной кислоты при любом виде шока считается плохим прогностическим признаком [З].
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ АНЕМИЧЕСКИЙ ШОК?
Принято считать, что гипоксемия, анемия и заболевания печени могут вызвать лактат-ацидоз [2], но наблюдений, подтверждающих данное положение, довольно мало. У больных с дыхательной недостаточностью рО2 в артериальной крови снижалось до 22 мм рт.ст., но молочнокислый ацидоз у них не возникал [4]. Более тяжёлую гипоксемию в клинической
Рис. 32-1. Причины лактат-ацидоза, возникающего при неотложных состояниях.
практике практически не встречают, поэтому маловероятно, что гипоксемия, обусловленная дыхательной недостаточностью, способна вызвать лактат-ацидоз. Повышение содержания молочной кислоты в крови больных с дыхательной недостаточностью обычно связано со снижением у них сердечного выброса (см. конец главы).
Что касается тяжёлой анемии [2], то до настоящего времени сведения о заболевании, называемом анемическим шоком, отсутствуют. Значительную информацию по этому вопросу можно почерпнуть из опыта клиники Свидетелей Иеговы (где по религиозным соображениям не применяют препараты крови), который свидетельствует о том, что даже при снижении у больных в послеоперационном периоде содержания гемоглобина в крови до 30 г/л лактат-ацидоз не развивается [5]. Проявлениям анемии противодействует усиление сердечного выброса для сохранения оксигенации тканей при пониженном уровне гемоглобина.
Заболевания печени также включены в список причин молочнокислого ацидоза, в первую очередь из-за способности печени к утилизации лактата. Однако даже при тяжёлой патологии печени лактат-ацидоз не развивается вплоть до появления артериальной гипотензии или других клинических признаков шока [б]. Нарушения способности печени элиминировать лактат из крови, возможно, и играют роль в возникновении молочнокислого ацидоза, сопровождающего шок, но механизмы снижения печёночного кровотока отличаются от механизмов поражения гепатоцитов при заболеваниях печени.
ДЕФИЦИТ ТИАМИНА
Недостаток тиамина (витамин В1) может способствовать возникновению лактат-ацидоза вследствие угнетения окисления пирувата в митохондриях [7]. Дело в том, что тиамин является предшественником тиаминпирофосфата, выполняющего функцию кофермента для ряда ферментов, катализирующих реакции как неокислительного, так и окислительного декарбоксилирования альфа-кетокислот, в частности пировиноградной кислоты.
Дефицит тиамина приводит к блокированию превращения пирувата в ацетилированную ярму кофермента А (ацетил-КоА) и направляет метаболизм пировиноградной кислоты по пути образования лактата (рис. 32-2, где, в частности, показано восстановление пирувата до яолочной кислоты). Лактат-ацидоз, обусловленный недостатком тиамина, развивается при отсутствии серьёзных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы; возможна коррекция такого ацидоза введением тиамина [7]. Дефицит тиамина отмечен у больных в критических состояниях [4], это следует принимать во внимание в каждом случае молочнокислого ацидоза у пациентов со стабильной гемодинамикой, а также при содержании лактата в крови, превышающем уровень, соответствующий выраженности сердечно-сосудистой патологии.
МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЛКАЛОЗ
Повышенная концентрация лактата в крови может быть обусловлена и выраженным алкалозом (метаболическим или респираторным) [4, 8]. Предполагаемый механизм, приводящий к увеличению продукции молочной кислоты, связан с повышенной активностью рН-зависимых ферментов, катализирующих реакции гликолиза. Обычно печень оказывается способной адекватно реагировать на повышение образования лактата при алкалозе, так что уровень молочной кислоты в сыворотке крови возрастает только при тяжёлых формах алкалоза (рН сыворотки более 7,6) [8]. Следует помнить, что при нарушениях функции печени, обусловленных расстройствами печёночного кровотока, индуцированная алкалозом повышенная продукция лактата может иметь важное значение во время внутривенных вливаний щелочных растворов.
D-ЛAKTAT-АЦИДОЗ
Как известно, молочная кислота — оптически активное соединение. В мышцах человека и животных найдена L-молочная кислота (левовращаюший изомер), а её правовращающий изомер образуется в результате действия ферментов микроорганизмов, расщепляющих глюкозу в кишечнике.
Рис 32-2. Механизмы, лежащие в основе коррекции лактат-ацидоза натрия гидрокарбонатом, тиамином и дихлорацетатом. Объяснение в тексте.
D-молочную кислоту могут вырабатывать несколько видов бактерий, например Bacteroides fragilis, и некоторые грамотрицательные кишечные аэробы, такие, как Escherichia coli [9]. D-лактат-ацидоз чаще встречается у больных с обширной резекцией тонкой кишки, кишечными анастомозами, а также у чрезмерно тучных лиц [10, 11]. Принимая во внимание способность микрофлоры кишечника вырабатывать D-молочную кислоту, можно думать, что данное заболевание более распространено, чем кажется на первый взгляд.
D-лактат-ацидоз можно предполагать у больных с некомпенсированным метаболический ацидозом и высокой анионной разницей. Диарея и хирургические вмешательства на кишечнике в анамнезе должны усилить настороженность врача по поводу возможного D-молочно-кислого ацидоза. При измерении содержания лактата в крови стандартными лабораторными методами определяют только его левовращающий изомер. Для правильной диагностики необходимо иметь специальные тест-системы для выявления D-молочной кислоты. Такие исследования обычно проводят в хорошо оснащённых клинических биохимических лабораториях.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА
К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим молочнокислый ацидоз, относятся адреналин и натрия нитропруссид. Адреналин ускоряет распад гликогена в скелетных мышцах и усиливает выработку лактата. Немаловажную роль также играет вазоконстрикция мелких артерий и артериол, развивающаяся под влиянием препарата.
Натрия нитропруссид быстро метаболизируется, вызывая высвобождение цианидов, способных нарушать процессы окислительного фосфорилирования (они ингибируют клеточное дыхание, оказывая токсическое действие на цитохромоксидазу). Как указано в главе 20, способность цианидов вызывать молочнокислый ацидоз выявлена относительно недавно;
более того, значительное повышение содержания цианидов в крови возможно и без возрастания уровня лактата в сыворотке крови.
ДИАГНОСТИКА
Лактат-ацидоз можно заподозрить при любой форме метаболического ацидоза, связанного с повышенной анионной разницей.
Анионная разница (АР). При лактат-ацидозе АР никогда не бывает нормальной, хотя степень её возрастания может значительно варьировать. В отсутствие факторов, снижающих АР, обменный ацидоз почти всегда присутствует при АР, превышающей 30 мэкв/л, даже при сопутствующей почечной недостаточности. При отсутствии признаков кетоацидоза или введения токсических веществ АР более 30 мэкв/л указывает на возможность лактат-ацидоза. АР от 20 до 30 мэкв/л может не отражать ни кетоацидоза, ни молочнокислого ацидоза.
Исследование крови. Венозная кровь отражает интенсивность образования лактата, а артериальная — метаболизирующую функцию печени. Мы отдаём предпочтение биохимическому исследованию крови, полученной из верхней полой вены или лёгочной артерии, так как содержание молочной кислоты в подобных образцах крови чётко коррелирует с её концентрацией в артериальной крови [13]. Пробы крови следует немедленно охладить до 0-40С (например, поместить в воду со льдом) для предотвращения образования лактата эритроцитами in vitro.Необходимо помнить, что с помощью стандартных методик можно определить содержание только L-молочной кислоты, в то время как важное диагностическое значение имеет и уровень её правовращающего изомера.
ЛЕЧЕНИЕ ЛАКТАТ-АЦИДОЗА
При лечении необходимо не только проводить коррекцию нарушений КОС, но и улучшать доставку кислорода тканям, воздействуя, в частности, на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Лечебные мероприятия при шоке рассмотрены в главах 12-15. Однако некоторые специфические аспекты терапии там не упомянуты.
ВВЕДЕНИЕ НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА (НАТРИЯ БИКАРБОНАТА)
В последние годы в литературе большое внимание привлекает дискуссия о коррекции лактат-ацидоза с помощью натрия гидрокарбоната, что обусловлено противоречивыми данными об эффективности последнего, а также его способностью вызывать ряд побочных эффектов. Представляет ли ацидемия серьёзную опасность? При ацидозе снижается сократительная способность миокарда, в то же время сердечный выброс обычно даже возрастает вследствие стимуляции (бета-адренорецепторов сердца высвободившимися катехоламинами и уменьшения общего периферического сопротивления сосудов [14, 15]. Больные сердечными заболеваниями по-разному реагируют на “кислотные” нагрузки, но данный вопрос до сих пор до конца не изучен.
Одним из наилучших аргументов в пользу отсутствия неблагоприятных эффектов ацидемии остаётся то, что у больных с диабетическим кетоацидозом при рН крови ниже 7,0 не наблюдается угрожающего жизни коллапса (см. ниже).
Опасно ли применение натрия гидрокарбоната? Натрия гидрокарбонат вызывает ряд побочных эффектов, включая гиперосмолярность плазмы, артериальную гипотензию, снижение сердечного выброса и увеличение содержания лактата в крови. Гипотензия и уменьшение сердечного выброса могут быть результатом связывания ионов кальция анионами бикарбоната [15]. Возрастание уровня молочной кислоты в крови, по-видимому, обусловлено повышенной продукцией лактата эритроцитами [18].
Лечебный эффект натрия гидрокарбоната. Часто отмечают неэффективность натрия гидрокарбоната (несмотря на внутривенное введение в больших дозах) для снижения рН крови. Это объясняется способностью препарата образовывать двуокись углерода, что показано на рис. 32-2. Двуокись углерода обычно выводится лёгкими, но может также диффундировать в клетки, где при участии воды образуются ионы водорода; кроме того, в крови появляется дополнительный лактат. Все это приводит к усугублению расстройств КОС, является главным недостатком лечения препаратом и требует поиска других щелочных растворов, не приводящих к повышенному образованию двуокиси углерода.
Рекомендации. Для коррекции лактат-ацидоза необходимо поддерживать значения рН артериальной крови выше 7,2. Однако это не является строгим правилом, поскольку больные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение рН ниже 7,2 без всяких серьёзных последствий (см. ниже).
Одним из показаний к назначению натрия гидрокарбоната является артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам. Ответ организма на внутривенное вливание натрия гидрокарбоната помогает установить показание к использованию препарата для дальнейшего лечения. Так, нормальная реакция на быстрое внутривенное введение натрия гидрокарбоната заключается в снижении артериального давления, вероятно, из-за связывания ионов кальция анионами бикарбоната. Следовательно, повышение артериального давления после быстрого введения препарата (естественно, при отсутствии аналогичного эффекта после вливания эквивалентного объёма одного из обычных солевых растворов, что служит в данном случае контролем) можно расценить как основание для фармакологической коррекции ацидоза.
Количество бикарбоната (НСО3-) , необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле:
Дефицит НСО3- = 0,5 х масса тела (кг) х (желаемое количество НСО3- - количество НСО3- в сыворотке крови).
Содержание НСО3- в сыворотке крови, поддерживающее рН выше 7,2, будет зависит от рСО2 в артериальной крови. Если дополнительно нет дыхательного ацидоза или алкалоза, то достаточна концентрация НСО3- 15 мэкв/л в сыворотке крови. Необходимо всегда корригировать респираторный ацидоз до применения натрия гидрокарбоната, так как внутривенное введение этого препарата увеличивает образование двуокиси углерода.
Обычно рекомендуют быстро устранить половину дефицита НСО3- внутривенным болюсным введением натрия гидрокарбоната, а дальнейшее восполнение недостающего количества НСО3-провести в течение 4-6 ч, вводя препарат путем инфузии. Поскольку образование кислых продуктов продолжается долго, подобная лечебная тактика может привести к недооценке потребности в бикарбонате, следовательно, необходимо периодически измерять его содержание в сыворотке крови.
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА"
Неэффективность натрия гидрокарбоната во многих случаях побудила к поиску других средств фармакологической коррекции нарушений КОС.
Карбикарб. Раствор с буферными свойствами и меньшим содержанием анионов бикарбоната, чем в растворе натрия гидрокарбоната (табл. 32-1). По сравнению с последним карбикарб вызывает меньшее образование двуокиси углерода. Вследствие этого он быстрее, чем натрия гидрокарбонат, повышает рН сыворотки крови, не увеличивая (в отличие от натрия гидрокарбоната) содержания лактата в крови [18]. В настоящее время проводятся широкие клинические испытания карбикарба, предварительные результаты весьма обнадёживают
Натрия дихлорацетат (НД) снижает образование лактата путём стимулирования пи-руватдегидрогеназы, участвующей в окислении пирувата до ацетил-КоА в составе пируват-дегидрогеназного комплекса ферментов, направляя тем самым пировиноградную кислоту на путь окисления в митохондриях (см. рис. 32-2). В результате уровень молочной кислоты в сыворотке крови понижается, что подтверждено клиническими испытаниями [19]. НД также оказывает положительное инотропное действие, что весьма ценно, поскольку при ацидозе уменьшается сократительная способность миокарда. Использование НД для коррекции ацидоза очень заманчиво, но клинические исследования, подтверждающие эффективность препарата, ещё не закончены [19].
КЕТОАЦИДОЗ
Кетоновые тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными продуктами обмена жиров, белков и углеводов. Основной путь синтеза кетоновых тел (кетогенез), который происходит главным образом в печени, — конденсация под действием тиолазы двух молекул ацетил-КоА, образованного при бета-окислении высших жирных кислот или при окислительном декарбоксилировании пирувата.
* Широко используется также трисамин (триоламин, ТНАМ), который в отличие от натрия гидрокарбоната устраняет внутриклеточный ацидоз и не повышает уровня двуокиси углерода в крови. — Прим. ред.
Таблица 32-1
Сравнительная характеристика щелочных растворов
|
Показатель |
Карбикарб |
Натрия гидрокарбонат (NaHCOs) |
|
Na+ ммоль/л |
1000 |
1000 |
|
НСО3-, ммоль/л |
333 |
1000 |
|
СО32- ммоль/л |
333 |
0 |
|
РСО2, мм рт.ст. |
3 |
Свыше 200 |
|
рН (при 25°С) |
9,6 |
8,0 |
|
Осмоляльность, мосм/кг Н2О |
1667 |
2000 |
Кетоновые тела используются организмом в качестве источников энергии при ограниченном питании. При полном окислении 1 г кетоновых тел образуются 4 килокалории (ккал) тепла, следовательно, их энергетическая ценность выше таковой углеводов (3,4 ккал/г). Основные кетоновые тела* — ацетоуксусная (АУК) и бета-оксимасляная кислоты (БОМК) — существуют в определенном равновесии друг с другом, которое поддерживается образованием бета-оксимасляной кислоты из ацетоуксусной кислоты:
АНИОННАЯ РАЗНИЦА
В отличие от высокой АР при молочнокислом ацидозе (часто более 30 мэкв/л), АР при кетоацидозе повышена незначительно (15-20 мэкв/л) или даже остаётся нормальной. АР значительно ниже у больных с нормальной функцией почек, так как кетоновые тела выводятся с мочой, а хлориды реабсорбируются в почечных канальцах для поддержания электронейтральности среды.
НИТРОПРУССИДНЫЙ ТЕСТ (КАЧЕСТВЕННАЯ ПРОБА)
Тест с использованием натрия нитропруссида — колориметрический метод для экспресс-определения кетоновых тел в крови и моче. Для этого применяют специальные таблетки или бумажные полоски, импрегнированные реактивами, в состав которых входит натрия нитропруссид; с их помощью определяют только присутствие ацетоуксусной кислоты и ацетона в исследуемой жидкости в довольно высокой концентрации. Тест будет положительным лишь при уровне ацетоуксусной кислоты, превышающем 3 мэкв/л, что показано на рис. 32-3.
* К кетоновым телам также относится ацетон; все они имеют сходное строение и способны к взаимопревращениям. — Прим. ред.
Рис. 32-3. Содержание кетоновых тел в сыворотке крови при алкогольном и диабетическом кетоацидозе. АКА-алкогольныи кетоацидоз; ДКА — диабетический кетоацидоз.
Недостатком нитропруссидного теста является то, что с его помощью невозможно определить р-оксимасляную кислоту, преобладающую при кетоацидозе всех типов. Соотношение кетоновых тел при диабетическом и алкогольном кетоацидозе продемонстрировано на рис. 32-3, на котором видно, что концентрация ацетоуксусной кислоты едва превышает порог её определения с помощью нитропруссидного теста. Это указывает на то, что требования, предъявляемые к стандартным методам определения кетоновых тел, слишком низки и не соответствуют значимости проблемы нарушений КОС при разных видах кетоацидоза.
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
На наш взгляд, диабетический кетоацидоз представляется ухудшенным вариантом нормального ответа организма на голодание*. Несмотря на то что примерно у 60% больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, есть сопутствующие заболевания [21], стремительно возникающие изменения в организме часто становятся следствием неправильно подобранной дозировки инсулина.
У отдельных групп больных, в частности у лиц пожилого возраста, смертность может достигать 50%.
* При сахарном диабете усилен кетогенез и снижен кетолиз, при общем голодании и истощении повышен кетогенез. — Прим. ред.
ДИАГНОСТИКА
Типичные клинические проявления, такие, как гипергликемия, кетоновые тела в крови и т, высокая анионная разница (в результате метаболического ацидоза) трудно оставить без внимания [21]. Однако, несмотря на это, диагностика данного состояния не всегда бывает простой.
Диабетический кетоацидоз можно наблюдать и при уровне глюкозы в крови ниже 3500 мг/л (350 мг%, или 19,4 ммоль/л) [22], нормальной величине анионной разницы [23] или сдвиге рН в щелочную сторону [24].
К наиболее часто встречающимся “атипичным” проявлениям диабетического кетоацидоза относится нормальная или умеренно повышенная анионная разница. Несмотря на то что данное заболевание всегда определяли как ацидоз с высокой анионной разницей, эта разница часто бывает ниже 20 мэкв/л. Это объясняется тем, что гиперхлоремический метаболический ацидоз приводит к усиленной реабсорбции хлоридов в почечных канальцах, в то время как кетоновые тела выводятся с мочой. Анионная разница бывает выше у больных с обезвоживанием, поскольку них часто нарушена своевременная экскреция кетоновых тел почками.
ЛЕЧЕНИЕ
Общепринятые принципы лечения диабетического кетоацидоза приведены в табл. 32-2.
При этом следует обратить внимание на несколько моментов.
Таблица 32-2
Лечение диабетического кетоацидоза
|
Инсулин |
Вводят в/в в начальной дозе 10 ЕД с последующей инфузией со скоростью 0.1 ЕД/(кг.ч) |
|
|
Устранение дефицита жидкости |
С помощью изотонического раствора NaCl или 5% раствора альбумина |
|
|
Возмещение потерь: |
При содержании К+ в сыворотке, мэкв/л |
Инфузия, мэкв/ч |
|
Калия |
> 6 5-6 4-5 3-4 < 3 |
0 10 20 30 40 |
|
Фосфора |
Обычно неэффективно; при резко выраженной гипофосфатэмии (концентрация РО4 в сыворотке < 10 мг/л) вводят один из препаратов фосфора (из расчета 7.7 мг/кг через 4 ч) |
|
|
Введение натрия гидрокарбоната |
Не рекомендуется, так как неэффективно |
|
Конечная цель лечебных мероприятий не связана с нормализацией содержания глюкозы в сыворотке крови. Действительно, уровень глюкозы можно снизить в течение 6 ч [21], а коррекция ацидемии занимает вдвое больше времени. При падении концентрации глюкозы в сыворотке крови до 2500 мг/л (250 мг%, или 13,9 ммоль/л) её уже в качестве лекарственного средства добавляют в раствор для внутривенного введения, а также вводят инсулин путём инфузии до тех пор, пока уровень НСОз" не поднимется до 20 ммоль/л. Именно нормализация содержания НСО3- в сыворотке крови является конечной целью лечебных мероприятий.
АЛКОГОЛЬНЫЙ КЕТОАЦИДОЗ
Развитие алкогольного кетоацидоза, по всей вероятности, обусловлено несколькими причинами. Во-первых, такие больные получают с пищей недостаточно питательных веществ, т.е. развивается неполное или частичное голодание, которое сопровождается усилением кетогенеза и кетонемией; следствием кетонемии становится метаболический ("голодный") ацидоз. Во-вторых, окисление спирта этилового до ацетальдегида в печени приводит к образованию НАД-Н, способствующего синтезу кетоновых тел. В-третьих, обезвоживание будет снижать экскрецию кетоновых тел с мочой.
ДИАГНОСТИКА
В отличие от вызванного спиртом этиловым лактат-ацидоза (встречается в период неумеренного пьянства) алкогольный кетоацидоз обычно развивается через 1-3 дня после чрезмерного потребления спиртных напитков. При этом ацидоз может быть резко выраженным, а концентрация этанола в крови — ничтожной. Как и в случае диабетического кетоацидоза, величина анионной разницы" варьирует весьма значительно.
НАД'Н, образованный в результате окисления спирта этилового в печени, способствует превращению ацетоацетата в бета-оксимасляную кислоту. Поскольку с помощью нитропруссидного теста для обнаружения кетоновых тел в сыворотке крови определяют только приблизительное содержание ацетоуксусной кислоты, концентрация кетоновых тел (точке, ацетоацетата)в сыворотке крови при алкогольном кетоацидозе может быть ничтожной (см. рис, 32-3). В связи с этим для диагностики алкогольного кетоацидоза наибольшую ценность представляют клинические данные. Несмотря на то что при указании состоянии иногда бывает незначительная гипергликемия, отсутствие резкого повышения уровня глюкозы в крови (более 3000 мг/л, или 16,7 ммоль/л) позволяет отличить алкогольный кетоацидоз от диабетического.
ЛЕЧЕНИЕ
Алкогольный кетоацидоз обычно поддается коррекции в течение 24 ч внутривенным введением солевых растворов и глюкозы (5% раствор, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида). При этом глюкоза угнетает образование кетоновых тел в печени, а солевые растворы повышают экскрецию кетоновых тел с мочой. Восполнение потери калия нужно только при значительном снижении его содержания в сыворотке крови. Необходимость введения натрия гидрокарбоната обычно отсутствует.
33 Метаболический алкалоз
Метаболический алкалоз является наиболее распространённой формой нарушений КОС у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии [1,2], вероятно, из-за широкого и то необоснованного применения диуретинов. В последние годы метаболическому алкалозу придают значительно большее значение, чем раньше, поскольку это состояние трудно вдаётся коррекции; в частности, в случаях с повышением рН сыворотки крови более 7,55 летальность может достигать 40% [З].
Основным моментом в развитии метаболического алкалоза является не значение рН более 7,44, а уровень бикарбоната сыворотки крови, превышающий предполагаемое pCO2 в артериальной крови (см. главу 31). Сложность проблемы метаболического алкалоза связана не только с различными расстройствами, возникающими на его фоне, но и со способностью алкалоза поддерживать самого себя, несмотря на устранение некоторых причин, его вызвавших. В основном это обусловлено истощением запасов хлоридов, что ограничивает экскрецию бикарбоната почками путём усиления реабсорбции и угнетения его секреции в почечных канальцах.
ЭТИОЛОГИЯ
Основные причины метаболического алкалоза — потеря желудочного сока и задержка почкам бикарбоната. Последнее явление часто сочетается с истощением запасов хлоридов.
ПОТЕРЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА
Концентрация водородных ионов в желудочном соке составляет 50-100 мэкв/л, поэтому только потеря большого его количества может привести к значительному дефициту Н+ -ионов. Длительное присутствие назогастрального зонда у больного способно вызвать метаболический алкалоз, что обусловлено несколькими механизмами, в том числе включающими потери электролитов (в частности, натрия, калия, хлоридов). Н+ йонов и жидкости. Часто алкалоз поддаётся коррекции устранением дефицита натрия и хлоридов без восполнения потери конов водорода. Однако существенный недостаток последних требует специфической заместительной терапии. Дефицит Н+ йонов можно вычислить, вычитая количество анионов хлора в желудочном соке из суммы концентраций катионов натрия и калия.
ДИУРЕТИКИ
Мочегонные средства могут вызвать метаболический алкалоз, опосредованный потерей электролитов и жидкости. К электролитам, имеющим важное значение в патогенезе алкалоэа, относятся следующие.
Хлориды. Их экскреция почками возрастает с повышением диуреза, поскольку хлориды выводятся с мочой пропорционально выделению натрия. Для сохранения электронейтральности ионы хлора, не подвергшиеся реабсорбии в почечных канальцах, замещаются анионами бикарбоната. При этом возросшая реабсорбция бикарбоната поддерживает алкалоз.
Калий теряется с мочой в результате повышенного поступления Na+ в дистальные канальцы, где в клетках имеется натрий-калиевый (обменный) насос. Истощение запасов калия поддерживает алкалоз путём стимулирования секреции значительного количества ионов водорода в дистальных канальцах. Однако подлинные механизмы данных процессов до конца не ясны.
Магний также выводится с мочой. Потеря ионов магния способствует потере катионов калия. Механизм явления остаётся невыясненным. Степень истощения запасов магния во время усиленного диуреза, вызванного мочегонными средствами, трудно оценить, поэтому дефицит магния следует устранить до проведения лечебных мероприятий по возмещению потери калия. (Для получения более полной информации о проблеме обмена магния см. главу 37.) Дефицит названных электролитов будет поддерживать уже возникший метаболический алкалоз, поскольку в таких условиях почкам трудно выделять большое количество карбоната для компенсации алкалоза.
УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ
Выделяют два пути развития метаболического алкалоза, вызванного уменьшением объема внеклеточной жидкости. Во-первых, потеря свободной воды приводит к концентрированию бикарбоната и повышению его содержания в сыворотке крови. Во-вторых, уменьшение объёма циркулирующей крови стимулирует высвобождение альдостерона, который усиливает секрецию ионов калия и водорода в дистальных почечных канальцах, т.е. способствует введению данных катионов с мочой. Роль гиповолемии как фактора, вызывающего развитие алкалоза, не определена, так как и в подобных ситуациях происходят потери электролитов. Следует отметить, что снижение почечного кровотока приводит к развитию ацидоза, а не алкалоза.
ВВЕДЕНИЕ ЩЕЛОЧНЫХ РАСТВОРОВ
В норме введение щелочных растворов не вызывает алкалоза, поскольку они быстро вводятся с мочой. Однако при электролитном дисбалансе (например, при дефиците хлоридов), препятствующем экскреции бикарбоната почками, применение щелочей может вызвать длительный метаболический алкалоз. Наиболее распространёнными щелочными растворами являются следующие: раствор Рингера с лактатом, натрия гидрокарбоната, трисаминаидр. кроме того, имеются сообщения о развитии выраженного метаболического алкалоза после массивных переливаний крови [4].
КЛАССИФИКАЦИЯ
По уровню хлоридов в моче метаболический алкалоз подразделяют на хлоридзависимый чувствительный) и хлориднезависимый (устойчивый), как показано на рис. 33-1.
Для разграничения двух типов метаболического алкалоза используют уровень хлоридов в моче, составляющий 10-15 мэкв/л; концентрация менее 10-15 мэкв/л указывает на хлоридзависимый (чувствительный) алкалоз, а более 15 мэкв/л — на хлориднезависимый устойчивый) алкалоз. Исключение из этого правила представляет хлоридзависимый алкалоз, вызванный введением мочегонных средств, который сопровождается повышением содержания хлоридов в моче (см. рис. 33-1)
Рис. 33-1. Классификация метаболического алкалоза, основанная на содержании хлоридов в моче.
ХЛОРИДЗАВИСИМЫЙ АЛКАЛОЗ
При хлоридзависимом алкалозе наблюдаются потеря ионов хлора и уменьшение объёма жидкости. Подобный тип алкалоза наиболее характерен для неотложных состояний и обычно становится следствием потери хлористоводородной кислоты через желудочно-кишечный тракт (рвота или назогастральный зонд) либо интенсивной терапии диуретиками. Мочегонные средства, в основном действующие на толстый сегмент восходящей петли Генле (например, фуросемид и этакриновая кислота), и тиазидные и тиазидоподобные салуретики вызывают алкалоз несколькими способами, включая вымывание из организма хлоридов и калия с мочой и уменьшение объёма жидкости.
ХЛОРИДНЕЗАВИСИМЫЙ АЛКАЛОЗ
При хлориднезависимом алкалозе отмечаются увеличение объёма жидкости и потеря ионов калия; обычно он наблюдается при чрезмерной минералокортикоидной активности. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, клинические проявления расстройств, обусловленных данным видом алкалоза, встречаются редко. В частности, их можно наблюдать после отмены кортикостероидов и при значительной потере ионов магния.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Существует ряд возможных опасных последствий метаболического алкалоза, но их значение до конца не изучено. Алкалоз средней тяжести переносится относительно легко. Тяжёлая форма алкалоза (содержание НСО3- в сыворотке крови более 50 мэкв/л) и выраженное ощелачивание крови (рН сыворотки более 7,6) встречаются редко; в таких случаях могут возникнуть нарушения ритма сердечных сокращений и судороги. В плане возможных осложнений наиболее опасным представляется дыхательный алкалоз, по-видимому, из-за его способности больше изменять внутриклеточный рН по сравнению с метаболическим алкалозом.
К наиболее часто встречающимся последствиям метаболического алкалоза можно отнести гиповентиляцию, судороги и сердечные аритмии. Последние два осложнения связаны со снижением содержания ионов кальция при метаболическом алкалозе, но вопрос о механизмах их развития остаётся открытым. [1] Следует отметить, что лечение некоторых осложнений алкалоза представляет собой довольно сложную проблему в отделениях интенсивной терапии. Заслуживают внимания и такие феномены, возникающие при метаболическом алкалозе, как гиповентиляция и пониженная оксигенация тканей.
ВОЗНИКАЕТ ЛИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ АЛКАЛОЗЕ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ?
Не вызывает сомнений, что при метаболическом ацидозе усиливается вентиляция лёгких, но нельзя с уверенностью утверждать о противоположной реакции дыхательной системы при метаболическом алкалозе. Дыхательный ответ при метаболическом алкалозе может быть самым разнообразным или вообще отсутствовать. В качестве примера можно привести то, что среди многих больных, получавших диуретики (большинство страдали метаболическим алкалозом), только у некоторых наблюдалось снижение лёгочной вентиляции. Предложено несколько формул, с помощью которых можно оценить ожидаемое значение рСО2 при метаболическом алкалозе. Одна из наиболее распространённых [5]:
Ожидаемое значение рСО2 = 0,7 х НСО3- + 20 (± 1,5).
Используя данную формулу для определения предполагаемого уровня рСО2, можно рассчитать различные величины рСО2 при метаболическом алкалозе, что и сделано в табл. 33-1.
Как правило, уровень НСО3- в крови повышается перед существенной задержкой СО2 что указывает на недостаточность компенсации метаболического алкалоза дыхательным путём.
Таблица 33-1
Ожидаемые значения рСО2, в артериальной крови при метаболическом алкалозе [учитывая, что ожидаемая величина рСО2 = 0,7 х НСО3- + 20 (± 1,5)]
|
Содержание НСО3- в сыворотке, мэкв/л |
Ожидаемая величина рСО2 в артериальной крови |
|
|
30 |
42 |
(40.5-43.5) |
|
35 |
46 |
(44.5-47.5) |
|
40 |
49 |
(47.5-50.5) |
|
45 |
52.5 |
(51.0-54.0) |
|
50 |
56 |
(54.5-57.5) |
(Из: Javeheri S., Kazemi H. Metabolic alkalosis and hypoventilation in humans.Am Rev Respir Dis 1987; 136:1011-1016.)
Отсутствие гиповентиляции при метаболическом алкалозе может быть связано с пороговой активностью периферических (артериальных) хеморецепторов. Артериальные хеморецепторы в нормальных условиях находятся в неактивном состоянии и посылают лишь незначительное число импульсов в дыхательный центр продолговатого мозга. Развитие алкалоза приводит к угнетению изначально низкой активности периферических рецепторов, а при ацидозе происходит их стимуляция, вызывающая гипервентиляцию.
Тем не менее следует помнить, что при резко выраженном метаболическом алкалозе существует определённая опасность возникновения гиповентиляции.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ БАЛАНС КИСЛОРОДА
Неблагоприятные явления, возникающие при алкалозе, легче всего оценить с точки зрения оксигенации тканей (см. главу 2). Содержание кислорода в тканях определяется балансом между снабжением (доставка О2) и потребностью в кислороде (потребление O2). Как показано на рис. 33-2, при алкалозе доставка кислорода уменьшается в результате снижения сердечного выброса и сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево (эффект Бора).
Помимо этого, при алкалозе возрастает потребность тканей в кислороде (о чём, в частности, можно судить по повышению интенсивности гликолиза) [б]. Таким образом, при алкалозе снижается доставка кислорода тканям и одновременно усиливается его потребление, что может привести к неадекватной оксигенации тканей.
Рис. 33-2. Изменение кислородного баланса тканей при метаболическом алкалозе.
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ АЛКАЛОЗА
Лечебные мероприятия следует направлять на возмещение потерь электролитов, что даст возможность почкам выделять большое количество бикарбоната. Методы коррекции метаболического алкалоза могут быть самыми различными.
ВОСПОЛНЕНИЕ ДЕФИЦИТА ХЛОРИДОВ
Большинство случаев метаболического алкалоза, встречающихся в отделениях интенсивной терапии, хлоридзависимы, поэтому основу коррекции таких алкалозов составляет устранение дефицита хлоридов. Этого можно достичь введением солевых растворов (например, изотонического раствора натрия хлорида — NaCI), калия хлорида (КС1) или хлорсодержащих кислот (например, хлористоводородной кислоты).
Натрия хлорид. Введение изотонического раствора натрия хлорида показано больным с пониженным объёмом внеклеточной жидкости. Количество 0,9% раствора NaCI, которое необходимо ввести, можно определить, рассчитав дефицит хлоридов, как показано в табл. 33-2.
Например, если содержание Сl- в сыворотке крови составляет 80 мэкв/л при средней массе тела взрослого человека 70 кг, а требуемая концентрация Сl- в сыворотке равна 100 мэкв/л, тогда дефицит Сl- будет составлять 378 мэкв (0,27 х 70 х 20). Поскольку 0,9% раствор NaCI содержит 154 мэкв Сl- (в пересчёте на 1 л), то дефицит хлоридов можно устранить введением 2,3 л такого раствора.
Калия хлорид. Возместить потери калия можно несколькими способами, что подробно изложено в главе 36. Перед такой коррекцией необходимо устранить дефицит магния (см. главу 37). Следует помнить, что применение КСl не приводит к полному восполнению недостатка хлоридов, так как количество вводимых ионов Сl- для этой цели явно недостаточно. Тем не менее имеющуюся гипокалиемию следует устранить, поскольку она поддерживает метаболический алкалоз в условиях дефицита хлоридов. Указанное подчёркивает важность внутривенной инфузии калия хлорида в лечении метаболического алкалоза.
Кислота хлористоводородная (соляная кислота — НС1). Кислоту хлористоводородную обычно вводят лишь в тяжёлых случаях алкалоза (рН более 7,5), когда восполнение потерь жидкости и ионов калия не даёт эффекта. Можно использовать различные концентрации НСl, но наиболее часто применяют 0,1 н. НСl (100 мэкв ионов Н+), что обусловлено сходством с концентрацией хлористоводородной кислоты в желудочном соке (от 50 до 150 мэкв Н+/л). Количество кислоты хлористоводородной, необходимое для коррекции алкалоза, можно вычислить, оценив дефицит водородных ионов, как показано в табл. 33-3.
В условиях “чистого” метаболического алкалоза содержание НСО3- в сыворотке крови менее 35 мэкв/л считают относительно безопасным [I]. Если концентрация НСО3- в сыворотке крови (при массе тела 70 кг) равна 45 мэкв/л, то дефицит Н+ составит 350 мэкв (0,5 х 70 х 10). Применяя 0,1 н. НСl (100 мэкв Н+/л), можно ожидать, что введение 3,5 л раствора окажется достаточным для нивелирования алкалоза (естественно, при отсутствии дальнейших потерь электролитов и ионов водорода). Для уменьшения объёма вводимой жидкости можно использовать более концентрированные растворы НСl (например, 0,25 н. НСl) [8]. В частности, введение 1,4 л 0,25 н. НСl (250 мэкв Н+/л) устранит вычисленный выше дефицит ионов водорода. Следует заранее рассчитывать также и скорость внутривенного введения растворов НСl (как показано в табл. 33-3) либо использовать стандартную скорость инфузии, равную 100-125 мл/ч [8,9].
Коррекция метаболического алкалоза с помощью солевых растворов
|
Дефицит Сl (мэкв) = 0,27 х масса тела (кг) х (100 - имеющееся содержание Сl-) Объём 0,9% раствора NaCl (л) = Дефицит Cl-/154* |
* 154 - содержание Cl- (мэкв) в 1 л 0.9% раствора NaCl.
Коррекция метаболического алкалоза внутривенным введением хлористоводородной кислоты
|
Дефицит Н+ (мэкв) = 0,5 х масса тела (кг) х (имеющееся содержание НСО3-) - желаемое содержание НСОз-) Объем 0,1 н. НСl (л) = дефицит H+/100* Объем 0,25 н. НС1 (л) = дефицит H+/250* Скорость внутривенной инфузии = 0,2 мэкв/(кг.ч) |
Содержание Н+ (мэкв) в 1 л раствора НС1.
Внутривенная инфузия растворов НСl эффективна и безопасна и применяется в основном для коррекции тяжелых форм метаболического алкалоза [7-9]. Главным её недостатком является необходимость использования центральных вен для введения растворов, что связано с наличием у последних склерозирующих свойств. Указанные растворы НС1 можно вводить в сочетании с жировыми эмульсиями и в периферические вены [9], но прежде чем что-либо утверждать об этом способе введения, необходимо более детально его изучить.
Для коррекции метаболического алкалоза раньше использовали и другие хлорсодержа-щие соединения, в частности аммония хлорид и аргинина гидрохлорид. Однако они дают ряд побочных эффектов и не показаны отдельным группам больных. Так, например, аргинина гидрохлорид может вызвать гиперкалиемию у пациентов с почечной недостаточностью. Аммония хлорид не рекомендуется назначать больным с заболеваниями печени (он не превращается у них в мочевину) из-за его способности повышать уровень аммиака в крови (что весьма опасно ввиду возможного развития печёночной энцефалопатии).
ДРУГИЕ СРЕДСТВА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АЛКАЛОЗА
Диакарб (ацетазоламид) — ингибитор карбоангидразы Препарат в дозе 250-500мг подавляет реабсорбцию бикарбоната в проксимальных канальцах. В связи с усиленным выделением почками бикарбоната препарат можно использовать для коррекции метаболического алкалоза при достаточном объёме внеклеточной жидкости в организме. При применении диакарба основная трудность связана с невозможностью устранить потерю хлоридов. Кроме того, препарат способен вызывать дефицит калия и уменьшение объёма жидкости, что отрицательно сказывается на лечебном эффекте при алкалозе.
Блокаторы гистаминовых Н+-рецепторов. Если у больного установлен назогастральный зонд, отсасывающий кислое содержимое желудка, потерю ионов водорода можно ограничить путём угнетения секреции кислоты хлористоводородной париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Для этого используют различные блокаторы гистаминовых Н+-рецепторов, например ранитидин [I]. Следует помнить, что в первую очередь необходимо измерить рН желудочного содержимого для определения секреторной способности желудка. На наш взгляд, по возможности необходимо избегать применения Н+-блокаторов, поскольку они вызывают ряд побочных эффектов. При использовании препаратов этой группы следует постоянно контролировать рН желудочного содержимого и поддерживать его выше 5,0,
ДЛИТЕЛЬНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
Длительная артериовенозная гемофильтрация (АВГФ) может быть весьма полезной в тяжёлых случаях метаболического алкалоза, который сочетается с повышенным объёмом внеклеточной жидкости, в частности при отсутствии у диакарба лечебного эффект. Сама по себе АВГФ не в состоянии понизить уровень НСО3- в сыворотке крови, поэтому данный метод следует сочетать с введением растворов хлорсодержащих соединений.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ХАОРИДНЕЗАВИСИМОГО АЛКАЛОЗА
Лечение хлориднезависимого метаболического алкалоза внутривенной инфузией солевых растворов обычно неэффективно, что обусловлено внеклеточной гипергидратациен. Алкалоз, вызванный избытком минералокортикоидов, ведёт к истощению запасов калия. В связи с этим хороший лечебный эффект можно получить восполнением дефицита калия или введением антагонистов минералокортикоидов, например спиронолактона (альдактона), блокирующего рецепторы, с которыми взаимодействует альдостерон.
34 Врачебная тактика при олигурии
Олигурия (диурез менее 400 мл/сут) — грозный признак, летальность при острой почечной недостаточности с олигурией достигает 90% [I]. В данной главе рассматриваются простые способы контроля за олигурией (для того чтобы оценить её характер и значение для организма), базирующиеся на инвазивном мониторинге показателей гемодинамики пациента.
ВВЕДЕНИЕ
Патогенетически (с учётом анатомо-функциональных факторов) традиционно различают З типа олигурии: преренальную, ренальную и постренальную (рис. 34-1).
ПРЕРЕНААЬНАЯ ОЛИГУРИЯ
Основная причина, приводящая к олигурии подобного рода, состоит в снижении почечного кровотока, что может быть результатом слабого сердечного выброса либо неадекватного кровообращения в почках (гипоперфузия). Олигурия этого типа возникает на фоне общих клинических расстройств — гиповолемии, вазодилатации, острой сердечной недостаточности.
Рис. 34-1. Классификация олигурии, основанная на 3 группах факторов.
РЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ ,
Ренальная олигурия характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью и может возникнуть вследствие поражения паренхимы почки различными повреждающими факторами. Однако в большинстве случаев острую почечную недостаточность с олигурией вызывают два заболевания: острый некроз канальцев и острый интерстициальный нефрит. Острый гломерулонефрит нечасто встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
Острый некроз канальцев (ОНК). Малоизученное заболевание, которое вызывается самыми разнообразными причинами, в том числе ишемией, сепсисом, хирургическими вмешательствами, лекарственными средствами, ядами растительного и животного происхождения, пигментами (например, миоглобином) и др. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) обусловлен, по-видимому, реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках вследствие воздействия лекарственных средств (известно по меньшей мере 40 таких препаратов, причём наиболее часто ОИН вызывают пенициллины и нестероидные противовоспалительные средства) [5]. Клинические проявления ОНК и ОИН похожи. Несмотря на то что ОИН сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями и суставными болями [б], в 40% случаев высыпания могут быстро исчезать, а лихорадка отсутствовать [5].
Общепринятая точка зрения. Острая почечная недостаточность с олигуриеи (ОПНО) у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, обычно указывает на системные поражения организма (сепсис, полиорганная недостаточность, токсическое действие лекарственных средств, красителей и др.). Связь ОПНО с системными поражениями подтверждает, что почечная недостаточность служит лишь составной частью большого клинического синдрома, поэтому появление ОПНО становится основанием для поиска ведущей патологии. В настоящее время в происхождении ОПНО всё более значимую роль придают различным лекарственным средствам, особенно антибиотикам группы аминогликозидов. Согласно данным последних лет, 1 из каждых 4 случаев применения аминогликозидов сопровождается развитием острой почечной недостаточности [З]. Если эти сведения соответствует действительности, то препараты группы аминогликозидов можно считать наиболее распространённой причиной острой почечной недостаточности у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
ПОСТРЕНААЬНАЯ ОЛИГУРИЯ
Данный тип патологии обусловлен нарушением оттока мочи из почек. К развитию пост-ренальной олигурии может привести препятствие оттоку мочи как в собирательных трубочках и протоках, так и на любом уровне мочевыводящих путей (одностороннее либо двустороннее). Группа постренальных факторов включает в себя, в частности, обструкцию разной выраженности и локализации, например на уровне сосочковых протоков (некроз почечных сосочков), мочеточника (забрюшинные опухоли), внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (стриктуры, конкремент, патология предстательной железы) и др. Обструктив-ные процессы остаются обычной причиной олигурии, но они представляют ещё большую опасность при экстраординарных обстоятельствах (например, у больных с одной почкой).
АНАЛИЗ МОЧИ
С помощью анализа мочи можно дифференцировать преренальные и ренальные заболевания [7]. Параллельные болезни включают в себя острый гломерулонефрит и острую постренальную обструкцию, а ренальные — хроническую постренальную обструкцию.
СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В МОЧЕ
Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшим его экскреции с мочой. Наоборот, при острой почечной недостаточности происходит снижение реабсорбции данного электролита и его выделение с мочой увеличивается. Следовательно, определяя концентрацию натрия в моче, можно простым способом отличить преренальный тип олигурии от ренального.
Содержание натрия в моче менее 20 мэкв/л при олигурии обычно указывает на преренальную патологию. Однако концентрация данного электролита в моче выше 40 мэкв/л не всегда свидетельствует в пользу острой почечной недостаточности.
Уровень натрия в моче, превышающий 40 мэкв/л, можно выявить и при преренальных расстройствах, и на фоне действия салуретиков. У пожилых больных почти всегда бывает потеря натрия, поэтому у них также наблюдается несоразмерно большое количество данного электролита в моче при сниженном почечном кровотоке. Таким образом, на основании измерения только одного показателя — содержания натрия в моче — нельзя установить причины острой почечной недостаточности, если концентрация натрия около 40 мэкв/л [З].
ФРАКЦИОННАЯ ЭКСКРЕЦИЯ (ЭКСКРЕТИРУЕМАЯ ФРАКЦИЯ) НАТРИЯ (ФЭNA)
Для характеристики выведения натрия почками используют ряд показателей, в том числе ФЭNA, отражающую часть электролита, проходящую через клубочковый фильтр и экскретируемую с мочой [5]. ФЭNA вычисляют, сравнивая почечный клиренс натрия с клиренсом креатинина:
ФЭNA — один из наиболее информативных показателей, используемых для идентификации почечной недостаточности. Однако значения ФЭNA <1% выявляют и при острой почечной недостаточности, вызванной рентгеноконтрастными веществами или сопровождающейся миоглобинурией [5]. Основной вопрос здесь заключается в возможности диагностики ОНК при ФЭNA< 1 %. Другими словами, если при олигурии значение ФЭNA ниже 1 %, то почечные цнальцы функционируют вполне нормально, что опровергает диагноз ОНК. В настоящее время определениеФЭNA остаётся наилучшим лабораторным тестом, используемым в отделениях интенсивной терапии для дифференциации преренальноё олигурии с ОПНО [5, б].
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ
Микроскопическое исследование осадка мочи следует проводить при любом подозрении на острую почечную недостаточность.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ ТЕСТОВ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЭNA И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ
При наличии эпителиальных клеток и цилиндров в осадке мочи или других высокоспецифичных показателей его микроскопическое исследование становится настоящим “золотым стандартом” диагностики ОНК. Вместе с тем определение ФЭNA более важно для оценки почечной реабсорбции. Например, в осадке мочи выявлены эпителиальные цилиндры, но значение ФЭNA< 1 %. На основании микроскопического исследования осадка мочи устанавливают диагноз ОНК, но канальцы функционируют нормально, поскольку они не утратили способности реабсорбировать натрий. Очевидно, что определение ФЭNA информативнее для оценки функционального состояния почек.
ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ОЛИГУРИИ
При первых симптомах олигурии или анурии необходимо убедиться в нормальном функционировании катетера, введённого в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделения мочи менее 100 мл/сут (анурия*), так как почечные нарушения обычно не вызывают анурии.
Подход к олигурии можно условно разделить на 3 этапа, что отражено на рис. 34-2. Подход требует использования инвазивных методов контроля за показателями гемодинамики (необходима катетеризация лёгочной артерии).
I ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА
Первоначальная задача состоит в нормализации гемодинамических показателей, определяющих кровоток в почках, которую проводят следующим образом.
Наполнение желудочков кровью. Адекватность наполнения желудочков кровью оценивается с помощью измерения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК). Существенным считают снижение обоих показателей на 4 мм рт.ст. и более [8]. Если мониторинг данных параметров ранее не производили, то объём циркулирующей крови можно считать адекватным при ЦВД = 10-12 мм рт.ст., ДЗЛК = 15-20 мм рт.ст.
Если давление наполнения желудочков неадекватно, следует проводить инфузионную терапию до тех пор, пока ДЗЛК не достигнет 15 мм рт.ст. В случае сохранения олигурии необходимо измерить сердечный выброс.
Сердечный выброс. Значение сердечного выброса определяют только после нормализации наполнения желудочков. Если сердечный выброс невелик, необходимо немедленно определить причину этого (инфаркт миокарда, тампонада сердца и др.). Лекарственные средства для нормализации сердечного выброса выбирают, исходя из уровня АД. При нормальном АД рекомендуется внутривенное введение бета1-адреномиметика добутамина [10-20 мкг/(кгмин)], обладающего выраженной кардиотонической активностью.
* Отечественные авторы об олигурии говорят тогда, когда суточный объём мочи колеблется от 50 до 400-500 мл, а об олигоанурии — если он меньше 50 мл. Однако объём мочи сам по себе не является важным диагностическим признаком. — Прим. ред.
Схема клинического подхода к олигурии.
Если АД низкое, то более целесообразно назначить дофамин [5-15 мкг/(кг.мин)].
Когда сердечный выброс в норме или увеличен, а у пациента имеются признаки артериальной гипотензии (например, при сепсисе), следует немедленно начать лечение, направленное на повышение периферического сосудистого сопротивления без изменения уровня почечного кровотока. В данном случае предпочтение отдают дофамину [(5-15 мкг/(кг.мин)] из-за его способности расширять почечные сосуды (в результате стимуляции дофаминовых рецепторов гладких мышц) и тем самым усиливать перфузию почек. Необходимо подчеркнуть, что нельзя назначать более активные сосудосуживающие средства, такие, как мезатон (неосинефрин) и др.
II ЭТАП: ПОЛУЧЕНИЕ МОЧИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ
В случае олигурии при нормальной гемодинамике берут пробы крови и мочи для исследования, в частности для определения ФЭNA оставшуюся порцию мочи следует сохранить для микроскопического исследования мочевого осадка (при необходимости). Мочу для анализа необходимо получить до назначения диуретиков. Это позволит избежать диагностически ошибок, обусловленных повышенным содержанием натрия в моче после приёма препаратов. Уже во время проведения диагностических тестов следует начать лечебные мероприятия, направленные, в частности, на повышение скорости образования мочи.
Ill ЭТАП: СТИМУЛЯЦИЯ КЛУБОЧКОВО-КАНАЛЬЦЕВЫХ ПРОЦЕССОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ
Олигурия при нормальной гемодинамике заставляет подумать об острой почечной недостаточности. В данной ситуации больному необходимо внутривенно ввести малые дозы дофамина [1 мкг/(кг-мин)] для устранения вазоконстрикции, сопровождающей острую почечную недостаточность, а также назначить (внутривенно) фуросемид, способствующий активизации канальцевых процессов мочеобразования и снижающий обратное давление (которое уменьшает эффективное фильтрационное давление в клубочках). К сожалению, такая лечебная тактика не приводит к улучшению функции почек даже при повышении диуреза.
Клинические исследования свидетельствует о том, что даже при увеличении объёма мочи на фоне действия дофамина и фуросемида больным все равно проводили интенсивную терапию после возникновения олигурии (в период до 48 ч) (2, 9-11].
Задержка в коррекции данного состояния может помочь дифференцировать олигурическую и неолигурическую формы почечной недостаточности. Несмотря на невозможность улучшения функции почек в последнем случае, повышение диуреза упрощает ведение больных.
Внутривенное введение маниита и коллоидных растворов. Внутривенная инфузия гипертонического раствора маннита (маннитола) на ранних сроках острой почечной недостаточности (после появления её первых симптомов) повышает скорость клубочковой фильтрации [9]. Диуретический эффект, обусловленный введением 50-100 мл 25% раствора препарата, возникает приблизительно в течение 2 ч. Также эффективно применение коллоидных растворов [10], на основании чего можно заключить, что снижение вязкости крови важно для поддержания почечного кровотока [10]. Несмотря на отсутствие сведении о механизмах, лежащих в основе подобной активности, проведённые исследования позволяют предположить, что для улучшения перфузии почек у больных в раннем периоде острой почечной недостаточности следует поддерживать объём плазмы на как можно более высоком уровне.
Фуросемид. Сведения об эффективности фуросемида (внутривенное введение) при острой почечной недостаточности весьма противоречивы. Препарат в больших дозах вызывает вазоконстрикцию и снижает сердечный выброс [11]. Данные ряда наблюдений оправдывают (да и то с большой натяжкой) его использование для усиления почечного кровотока, хотя у некоторых пациентов при этом увеличивается диурез [1-3].
Для предотвращения возможных нарушений кровообращения перед внутривенным введением фуросемида необходимо нормализовать сердечный выброс и объём циркулирующей крови.
Оптимальную дозу фуросемида при внутривенном введении установить достаточно трудно, но не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 600 мг [12]. Наиболее приемлемо медленное введение фуросемида в начальной дозе 100 мг. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение 1 ч.
Дофамян. Препарат при внутривенном введении в малых дозах [1-2 мкг/(кгмин)] может избирательно стимулировать дофаминовые рецепторы гладких мышц сосудов, обеспечивающих кровообращение в почках [13]. Аналогичное введение препарата в условиях стойкой олигурии усиливает диурез [13]. Комбинированное применение дофамина с фуросемидом повышает эффективность последнего [14]. После возникновения диуретического эффекта, обусловленного внутривенным введением дофамина на ранних этапах острой почечной недостаточности, инфузию препарата следует продолжить ещё в течение 24-72 ч с постепенным уменьшением его дозы [II].
СТОЙКАЯ ОЛИГУРИЯ
Стойкая олигурия или азотемия, возникающая у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, в ходе проведения различных терапевтических мероприятий, свидетельствует об олигурической форме острой почечной недостаточности. Лекарственные средства, вызывающие эту патологию или способствующие её проявлению, приведены в табл. 34-1.
НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Амииогликозиды вообще не следует назначать, располагая альтернативным антибиотиком другой группы. Иными словами, аминогликозиды не следует использовать до развития резистентности у микроорганизмов ко всем прочим группам антибиотиков, а также если у больного нет нейтропении и инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Аминогликозиды можно с успехом заменить азтреонамом, не обладающим нефротоксическими свойствами. Амфотерицин В не имеет подходящих альтернативных препаратов, поэтому лечение им следует прекратить, а через 24 ч повторно начать вводить антибиотик в половинной дозе (см. Приложение). И пентамидин, и триметоприм+сульфаметоксазол способны вызывать почечную недостаточность у больных СПИДом, причём иногда препараты приходится менять друг на друга при возникновении нефротоксического эффекта.Таблица 34-1
Лекарственные препараты, применение которых следует прервать при развитии острой почечной недостаточности
|
Нефротоксические препараты Аминогликозиды Амфотерицин В Пентамидин |
Альтернативные препараты Азтреонам (?) Нет (уменьшить дозу наполовину) Триметоприм + сульфаметоксазол (?) |
|
Аллергический интерстициальный нефрит Все пенициллины Цефалотин Фуросемид Тиазидные диуретики Циметидин Нестероидные противовоспалит. ср-ва |
Эритромицин, ванкомицин Ванкомицин Буфенокс Буфенокс Сукралфат, антациды Парацетамол |
ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ
Острый интерстициальный нефрит лекарственного происхождения трудно распознать клинически из-за отсутствия специфических признаков, а сопутствующие сыпь и эозинофилия исчезают сравнительно быстро [4,5]. Кроме того, у трети подобных больных наблюдается классическая триада: лихорадка, сыпь, эозинофилия [4]. Необходимо прекратить введение всех препаратов, способных вызвать поражение почек. Возглавляют список лекарственных средств с нефротоксическими свойствами пенициллины и нестероидные противовоспалительные препараты. Фуросемид является типичным нефротоксическим веществом, поэтому его следует заменить на буфенокс (буметанид) в соотношении 1:40 (к фуросемиду); например, если больной получал 40 мг фуросемида, то доза буфенокса должна составлять 1 мг. Циметидин не проявляет выраженной нефротоксичности, тем не менее следует отдавать предпочтение сукралфату или антацидным средствам.
ВЫВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПОЧКАМИ
Наиболее часто используемые у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лекарственные средства, которые экскретируются почками, приведены в табл. 34-2.Магнийсодержащие антацидные средства следует отменить или заменить другими антацидами. Из-за изменения клиренса креатинина необходимо (по возможности) прекратить введениедигоксина При почечной недостаточности натрия нитропруссид следует вводить не более 3 сут, что обусловлено опасностью развития токсических эффектов из-за накопления цианидов и тиоцианатов (см. главу 20). При применении аминогликозидов в условиях острой почечной недостаточности необходимо скорректировать их дозы. Методика определения доз аминогликозидов, используемых при острой почечной недостаточности, дана в табл. 34-2. Коррекцию суточной дозы проводят либо изменением частоты введения препарата (3 раза в сутки через 8 ч), либо уменьшением разовой дозы с сохранением интервала между введениями. Оба метода одинаково эффективны и не имеют преимуществ друг перед другом.
Таблица 34-2.
Рекомендации по проведению медикаментозного лечения при острой почечной недостаточности
|
Лекарственные средства |
Рекомендации |
|
Магнийсодержащие антацидные средства Дигоксин
Натрия нитропруссид
Новокаинамид Аминогликозиды |
Заменить на антациды, содержащие алюминия гидроокись, или сукралфат Снизить дозу на 25% или заменить на верапамил. Заменить на добутамин, оказывающий выраженное кардиотоническое действие Можно внутривенно вводить в дозе не более 3 мкг/(кг.мин) в течение 72 ч, но можно заменить на арфонад для снижения повышенного АД и амринон для увеличения сократительной способности миокарда. Использовать в половинной дозе Рекомендуемая доза 3-5 мг/(кг.сут) + контроль за содержанием креатинина в плазме крови Рекомендуемый интервал 8 ч + контроль уровня креатинина |
РАБДОМИОЛИЗ
Острый некроз скелетных мышц, сопровождающийся миоглобинурийной почечной недостачностью, обычно способен к самоограничению, если функция почечных канальцев поддер- живается с помощью интенсивной инфузионной терапии. Одним из признаков возможного некроза скелетной мускулатуры считается ежедневное возрастание содержания креатинина и значений других биохимических показателей в сыворотке крови, приведённых в Табл. 34-3. За сутки уровень креатинина повышается не более чем на 10 мг/л, а мочевина крови — на 300 мг/л [12]. На рабдомиолиз указывают изменения показателей, представленных в табл. 34-3. Кроме того, хорошим диагностическим тестом является определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови, поскольку нормальная активгость фермента позволяет полностью исключить рабдомиолиз. Однако поставить точный дагноз, основываясь только на данных о повышенной активности креатинфосфокиназы, весьма затруднительно, и лишь при резком увеличении этой активности можно более или менее определённо думать о рабдомиолизе. В случае тяжёлого рабдомиолиза в кровь выделяется большое количество миоглобина и креатинина, что вызывает повышение активности ряда ишечных ферментов, в том числе креатинфосфокиназы. Установить источник их происхождения (сердечная мышца или скелетная мускулатура) можно, определяя активность альдолазы сыворотки крови. Как известно, альдолаза* — фермент, локализованный в поперечно-полосатых мышцах; повышенная активность альдолазы позволяет считать её источником скелетные мышцы. Немедленно после установления диагноза следует начать интенсивную инфузионную терапию, чтобы избежать неблагоприятного исхода.
Традиционное лечение острой почечной недостаточности с олигурией включает, в частности, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Многие методы такой коррекции изложены в следующих главах. Таблица 34-3
Признаки усиленного катаболизма или некроза скелетных мышц при острой почечной недостаточности
|
Биохимические показатели сыворотки крови |
Ежедневное увеличение |
Конечная концентрация |
|
Азот мочевины крови Креатинин Калий Мочевая кислота Фосфор |
> 300 мг/л > 10 мг/л > 1 мэкв/л |
> 150 мг/л > 100 мг/л |
(Из: Schrier RW. Acute renal failure.Kidney Int 1979; 15:205-216.)
* У людей имеется 3 типа альдолаз (групповое название ферментов, участвующих в механизме анаэробного расщепления углеводов): мышечный, печёночный и мозговой. В тексте подразумевают альдолазы мышечного типа. — Прим. ред.
35 Синдром расстройств водного и натриевого баланса
Клинические нарушения, рассматриваемые в данной главе, изначально вызываются расстройствами водного равновесия. Нарушения водного баланса отражаются на уровне натрия в сыворотке крови, что позволяет считать его маркёром таких расстройств. Основной целью настоящей главы является установление общих признаков нарушений водно-натриевого баланса, а не рассмотрение конкретных случаев таких расстройств.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Основные определения и уравнения, приведённые ниже, помогут вам при рассмотрении водно-электролитных расстройств и их фармакологической коррекции.
ОСМОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ (КОНЦЕНТРАЦИЯ)
Осмотическая активность биологической жидкости определяется концентрацией осмотически активных веществ и создаётся недиссоциирующими соединениями и электролитами. Данная активность (соответствующая 1 л раствора) выражается в миллиосмолях (мосм), равных миллиэквивалентам (мэкв) одновалентных ионов (для них также справедливо соотношение мэкв/л = ммоль/л.)
Соли типа натрия хлорида полностью диссоциируют в воде, поэтому конечная осмотическая активность раствора вдвое больше концентрации каждого электролита.
Напротив, глюкоза не диссоциирует в воде, следовательно, осмотическая активность её количества, равного 1 ммоль и содержащегося в 1 л раствора, составит 1 мосм. Для выражения степени осмотической активности (концентрации) раствора используют следующие понятия.
Осмолярность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 л раствора. Осмоляльность — число осмолей растворённого вещества, содержащегося в 1 кг растворителя.
У биологических жидкостей разница между осмоляльностью и осмолярностью незначительна, поэтому указанные термины могут иметь одинаковое смысловое значение в клинической медицине.
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ И ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ
Под осмотическим давлением, или эффективной осмоляльностью, подразумевают разницу осмотической активности двух растворов, разделённых полупроницаемой мембраной (на два отсека), через которую свободно проходят только молекулы воды (растворитель). Данная разница создаёт осмотический градиент для движения воды из раствора с низкой концентрацией в раствор с более высокой осмотической концентрацией. Вместе с тем существуют вещества, которые, будучи растворёнными, способствуют повышению осмоляльноста раствора в каждом из двух отсеков без возрастания осмотического давления. В качестве примеров таких веществ, приводящих к гиперосмоляльности растворов без повышения осмотического давления, можно привести мочевину и спирты (этанол, метанол, этиленгликоль и др.) *
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ КРОВИ
Осмоляльность плазмы крови (внеклеточная жидкость) можно измерить в лаборатории, используя определение точки замерзания — криоскопическои константы. (Температура замерзания растворов осмотически активных веществ ниже точки замерзания воды, 00С, поэтому для каждой концентрации существует своя криоскопическая константа.) Образец плазмы крови помещают в морозильную камеру и регистрируют точку замерзания, затем по ней определяют осмоляльность этой биологической жидкости (например, одноосмоляльные растворы замерзают при температуре -1,86 °С).
Осмоляльность плазмы также можно вычислить, исходя из содержания в ней натрия, хлора, глюкозы и мочевины (главные осмотические компоненты внеклеточной жидкости). В расчёте, приведённом ниже, использованы следующие данные: концентрация натрия составляет 140 мэкв/л, глюкозы — 5 ммоль/л, мочевины крови — 5 ммоль/л .
Осмоляльность плазмы = 2 х Na + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)
= 2 х (140) + 5 + 5 = 290 мосм/кг Н2О
ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ПЛАЗМЫ
Эффективная осмоляльность, или осмотическое давление плазмы, можно вычислить по аналогичной формуле, предварительно исключив из неё выражение, обозначающее концентрацию азота мочевины крови (вследствие способности мочевины свободно проникать сквозь клеточные мембраны и тем самым не создавать осмотического градиента между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью).
* Это связано с тем, что мочевина и другие вещества легко проникают через биомембраны. — Прим. ред.
Осмотическое давление плазмы = 2 х Na + глюкоза (ммоль/л)
= 2 х (140) + 5 = 285 мосм/кг Н2О
Разница между осмоляльностью плазмы и её осмотическим давлением у здоровых людей очень незначительна из-за малой концентрации мочевины во внеклеточной жидкости. В случае азотемии указанная разница существенно возрастает. Однако при чистых гиперосмолярных синдромах, не сопровождающихся повышенным осмотическим давлением, не происходит диффузииводы через клеточные мембраны и, следовательно, последствия таких расстройств незначительные.
ОСМОЛЯЛЬНАЯ РАЗНИЦА
Разность между измеренным и подсчитанным по формуле значением осмоляльности плазмы соответствует концентрации других осмотически активных веществ, не учтённых при вычислении (например, магний, кальций, белки и др.). Подобную разность называют осмоляльной разницей (в норме она составляет 10 мэкв/л или меньше) [4].
Повышенную осмоляльную разницу следует интерпретировать, исходя из значений вычисленной осмоляльности плазмы. Если вычисленная осмоляльность незначительна, то уменьшен объём жидкой части плазмы в результате гиперпротеинемии или гиперлипидемии. Если значение осмоляльности плазмы находится в пределах нормы, то увеличенная осмоляльная разница свидетельствует о присутствии токсинов (этанол, метанол, этиленгликоль) или других осмотически активных веществ, таких, как маннит либо трудноидентифицируемые средние молекулы, накапливающиеся при почечной недостаточности. Определение осмоляльной разницы можно использовать для дифференциации острой и хронической почечной недостаточности. При острой почечной недостаточности осмоляльная разница будет нормальной, а при хронической — повышенной [4].
ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
Гипернатриемия, т.е. содержание натрия в сыворотке крови, превышающее 145 мэкв/л, в отделениях интенсивной терапии может быть результатом потери жидкости, содержащей натрий в концентрации меньшей, чем в плазме, или чрезмерного внутривенного вливания гипертонических растворов солей натрия. Наиболее частой причиной гипернатриемии является значительная потеря гипотонической жидкости. Она также возникает после внутривенной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната.
ОБЪЁМ ВНЕКЛЕТОЧНОЙ ЖИДКОСТИ
Проблема водно-натриевого баланса постоянно возникает при развитии гипернатриемии любого генеза, сопровождающейся изменением объёма внеклеточной жидкости, что представлено в табл. 35-1. Клиническое толкование сдвигов объёма внеклеточной жидкости включает в себя оценку количества внутрисосудистой воды, как было показано в главе 13. К сожалению, клиническая оценка объёма экстраклеточной жидкости может быть ошибочной. При использовании инвазивных методов мониторинга показателей гемодинамики можно получить важную информацию, в частности, измеряя давление наполнения желудочков и сердечный выброс (см. главы 12, 13).
Таблица 35-1
Изменения содержания натрия и воды в организме при гипер- и гипонатриемии
|
Концентрация натрия в сыворотке крови |
Объём внеклеточной жидкости |
Общее содержание в организме человека |
|
|
|
|
Натрия |
Свободной воды |
|
Высокая |
Уменьшен |
Снижено |
Значительно снижено |
|
|
Норма |
Не изменено |
Снижено |
|
|
Увеличен |
Значительно повышено |
Повышено |
|
Низкая |
Увеличен |
Повышено |
Значительно повышено |
|
|
Норма |
Не изменено |
Повышено |
|
|
Уменьшен |
Значительно повышено |
Снижено |
Весьма полезным может оказаться определение содержания натрия в моче, так как на основании падения его уровня ниже 10 мэкв/л можно предположить уменьшенный объём внеклеточной жидкости. В то же время высокая концентрация натрия нехарактерна для небольшого объёма экстраклеточной жидкости (естественно, если не применяли диуретики и отсутствует почечная недостаточность). Следующий подход приемлем для каждого конкретного случая оценки объёма внеклеточной жидкости.
Уменьшение объёма внеклеточной жидкости свидетельствует о потерях натрия и воды с преобладанием утраты последней. Наиболее частые причины этого — усиленный диурез, неукротимая рвота, профузное потоотделение, диарея. Планируемая коррекция должна включать первоначальную ликвидацию дефицита натрия и постепенное (в течение нескольких дней) восполнение недостатка свободной воды.
Нормальный объём внеклеточной жидкости указывает на отсутствие дальнейшей потери свободной воды. В данном случае необходимо вычислить дефицит свободной воды и обеспечить его медленное возмещение с одновременным восполнением происходящих потерь натрия и воды.
Увеличение объёма внеклеточное жидкости указывает на избыток натрия и воды с преобладанием излишка первого. Это наблюдается редко, в основном после массивной инфузии гипертонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната.
Тактика ведения больных, основанная на оценке объёма внеклеточной жидкости, показана на рис. 35-1.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
В табл. 35-2 представлено сравнительное содержание натрия в различных жидкостях организма, потери которых наблюдаются наиболее часто. Потеря натрия с любой жидкостью тела, за исключением кишечного и панкреатического сока, приводит к гипернатриемии. Примечательно, что все жидкости организма содержат натрий, и потеря любой из них приводит к дефициту как свободной воды, так и натрия.
Pис. 35-1. Клинический подход к лечению гипернатриемии, основанный на оценке объёма внеклеточной жидкости Расчёты дефицита свободной воды и избытка натрия приведены в тексте.
Таблица 35-2 Содержание натрия в разных жидкостях, наиболее часто теряемых организмом
|
Жидкость |
Концентрация натрия, мэкв/л |
|
Желудочный сок |
55 |
|
Сок поджелудочной железы |
145 |
|
Пот |
80 |
|
Жидкие испражнения (диарея) |
40 |
|
Моча* |
<10 |
|
Моча при повышении диуреза, вызванном фуросемидом |
70-80 |
*Содержание натрия в моче варьирует в зависимости от его поступления в организм.
ГИПОВОЛЕМИЯ И ПОВЫШЕННОЕ ОСМОТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ТЕЛА
К последствиям потери гипотонической жидкости можно отнести гиповолемию (обусловлена потерей натрия) и повышенное осмотическое давление жидкостей тела (вследствие утраты свободной воды).
Гиповолемия Серьёзное осложнение, угрожающее развитием гиповолемического шока. Обычно она не достигает значительной степени при гипертоничности всех жидкостей организма из-за роста коллоидно-осмотического давления плазмы и поступления воды в сосудистое русло, что поддерживает объём внутрисосудистой жидкости на определённом уровне.
Повышенное осмотическое давление жидкостей тела приводит к клеточной де-гидратации (потеря внутриклеточной жидкости). Клинические симптомы наиболее ярко выражены при расстройствах деятельности центральной нервной системы и обычно проявляются нарушениями сознания. Нарушения сознания углубляются пропорционально выраженности гиперосмоляльности. Например, при осмоляльности плазмы, превышающей 350 мосм/кг Н^О, часто отмечается глубокая кома [4]. Можно наблюдать судорожные припадки и локальные неврологические расстройства, причём последние исчезают после нивелирования гиперосмоляльности [4].
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Лечение гиповолемической гипернатриемии включает
быстрое устранение гиповолемии (т.е. дефицита натрия) с целью предотвращения развития гиповолемического шока и медленное восполнение недостатка свободной воды во избежание нежелательных отёков.
Следует помнить, что гиповолемия опасна для жизни, поэтому необходима её срочная коррекция. Принципы инфузионной (заместительной) терапии для таких случаев изложены в главе 13 (см. рис. 13-6). Потери солей приводят к значительной гиповолемии и делают гемодинамику крайне неустойчивой. Для быстрого увеличения объёма вяутрисосудистой жидкости отдают предпочтение коллоидным растворам (5% раствор альбумина или 6°/о раствор гетастарча) (см. главу 17). При этом восстановление системного АД не является единственной целью инфузионной терапии (см. главу 12). Для внутривенных вливаний следует использовать только изотонические солевые растворы и избегать применения малоконцентрированных растворов, например 0,45% раствора натрия хлорида. Необходимо помнить, что гиповолемия указывает на выраженный дефицит натрия даже на фоне гипернатриемии, поэтому восстановление содержания натрия следует продолжить и после восполнения объёма внутрисосудистой жидкости. Вливание малоконцентрированных растворов приведет к ликвидации лишь дефицита свободной воды, что делает такую инфузионную терапию малоэффективной и нежелательной.
ДЕФИЦИТ СВОБОДНОЙ ВОДЫ
После достижения нормального объёма жидкости следует вычислить недостаток свободной воды. Можно предположить, что дефицит общего количества воды (ОКБ) пропорционален возрастанию содержания натрия в плазме крови (Р^д). ОКБ составляет примерно 60% массы тела человека, а нормальная концентрация натрия в плазме равна приблизительно 140 мэкв/л.
Измеряемое (ОКБ х РNA) = нормальное (ОКБ х РNA). Измеряемое ОКБ = 0,6 х Масса тела (кг) х (140/измеряемое РNA).
Далее определяем дефицит воды (в литрах), вычисляя разницу между измеряемым ОКВ и нормальным ОКВ (или 60% идеальной массы тела человека).
Дефицит ОКВ (л) = 0,6 х Масса тела (кг) х [(измеряемое РNA /140) - I].
Например, дефицит свободной воды у человека массой 70 кг при содержании натрия в плазме, равном 160 мэкв/л, будет составлять:
0,6 х 70 х (160/140 - 1) = 6л.
УСТРАНЕНИЕ ДЕФИЦИТА СВОБОДНОЙ ВОДЫ
Инфузионная терапия с названной выше целью должна проводиться на основе предварительного расчёта дефицита свободной воды с учётом концентрации натрия в растворах кристаллоидов. Например, в 1 л 0,45% раствора натрия хлорида содержится (условно) 500 мл свободной воды и 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Следовательно, для возмещения дефицита свободной воды всегда необходимо двойное количество этого раствора. Данную зависимость можно выразить следующим образом:
Замещающая жидкость (л) = Дефицит ОКБ х [1/(1 - К)],
где К — коэффициент замещающей жидкости (содержание натрия в 1 л солевого раствора, деленное на 154). Например, если дефицит свободной воды составляет 6 л, то его можно восполнить вливанием 0,45% раствора натрия хлорида (K=0,5) в объёме 12 л [6 л х (1/0,5)].
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Главными осложнениями инфузионной терапии (проводимой с целью устранения дефицита воды) являются отёки тканей и органов, в частности лёгких и мозга. Первоначально при гипертоничности жидкостей организма головной мозг сжимается (уменьшается в объёме). Однако это кратковременное явление, и объём мозга быстро возвращается к норме (что по времени может занять всего лишь несколько часов, например, при гиперосмотичности жидкостей, вызванной гипергликемией) [4]. В основе этого явления лежит накопление в мозгу осмотически активных веществ (инозитол, бетаин, глицерофосфорилхолин и др.), способствующих переходу воды обратно в мозг из сосудистого русла. Данные вещества помогают головному мозгу сохранять свой объём в указанных условиях, но одновременно повышают риск его отёка при проведении инфузионной терапии.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Это общее название самых разнообразных расстройств (приобретённых или врождённых), характеризующихся полиурией и вторичной полидипсией. При несахарном диабете наблюдается чрезмерное выделение мочи с низкой плотностью и бедным составом (практически без солей). Механизмы возникновения несахарного диабета связаны с вазопрессином (ранее его называли антидиуретическим гормоном). Этот гормон образуется в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса и поступает в кровь из задней доли гипофиза (нейрогипофиза). Вазопрессин является основным фактором регуляции реабсорбции воды в конечной части дистальных канальцев и собирательных трубках нефрона. Гормон высвобождается при активации осмо- и натрийрецепторов (например, при повышении осмоляльности внеклеточной жидкости), его действие направлено на удержание воды в организме и ограничение роста осмоляльности. Нарушения биосинтеза (или высвобождения) вазопрессина и снижение чувствительности его специфических рецепторов способствуют развитию несахарного диабета двух типов.
МЕХАНИЗМЫ
Центральная форма несахарного диабета вызвана отсутствием или снижением секреции вазопрессина, что обусловлено наследственным или вторичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Наиболее частыми причинами несахарного диабета центрального типа у тяжелобольных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, являются закрытая черепно-мозговая травма, аноксическая энцефалопатия и менингит [4]. Их последствием становится полиурия, наблюдаемая обычно спустя 24 ч.
Вторая форма несахарного диабета — нефрогеннная, или периферическая, возникающая в результате невосприимчивости почек к вазопрессину (его уровень в крови может быть достаточно высок). Данный тип наиболее характерен для пациентов с тяжёлыми токсическими поражениями почек, вызванными аминогликозидами, амфотерицином В, рентгеноконтрастными средствами, а также для больных с острой почечной недостаточностью (полиурическая стадия). Нарушения концентрационной способности почек при нефрогенном типе не менее опасны и тяжелы, чем при центральной форме несахарного диабета.
ДИАГНОСТИКА
При несахарном диабете выделяется разбавленная моча; плазма крови гиперосмотична (осмолярность плазмы может достигать 350 моем/л).
При несахарном диабете центрального генеза осмолярность мочи часто бывает ниже 200 моем/л, в то время как при нефрогенном типе осмолярность мочи может колебаться от 200 до 500 мосм/л [4].
Диагностика основана на наблюдении за мочевыделительной системой при ограниченном поступлении жидкости. Неспособность организма к повышению осмолярности мочи более чем на 30 мосм/л в первые часы ограничения приёма жидкости указывает на несахарный диабет (при нём потеря воды может быть значительной даже при ограничении питья). Когда диагноз уже поставлен, следует определить форму несахарного диабета (центральная или нефрогенная) с помощью внутривенного введения 5 ЕД вазопрессина. При центральном типе осмоляльность мочи внезапно возрастет по крайней мере на 50% по сравнению с контролем, а при периферическом останется без изменений.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА
При несахарном диабете в основном происходит потеря воды, поэтому инфузионная терапия должна быть направлена только на устранение дефицита свободной воды. Следует напомнить, что внутривенную инфузию жидкости надо проводить медленно во избежание развития отёков. Параллельно также нужно компенсировать потерю натрия. В тяжёлых случаях несахарного диабета центрального генеза необходимо назначить вазопрессин (подкожно 5-10 ЕД каждые 4-6 ч) [4]. При введении вазопрессина следует постоянно контролировать содержание натрия в сыворотке крови для профилактики водного отравления и гипонатриемии при выходе больного из состояния, вызвавшего несахарныи диабет центрального типа.
НЕКЕТОНОВЫЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Выраженная гипергликемия и гиперосмолярность крови без кетоза встречаются у больных сахарным диабетом средней тяжести (или у лиц, не страдающих им, с высоким уровнем эндогенного инсулина, предотвращающего развитие кетоза). Содержание глюкозы в крови часто превышает 9000 мг/л (50 ммоль/л) [10] в отличие от диабетического кетоацидоза, при котором уровень глюкозы в крови часто ниже 6000 мг/л (33 ммоль/л). Постоянные потери глюкозы с мочой приводят к осмотическому диурезу, что может вызвать выраженные нарушения водно-электролитного баланса. К предрасполагающим факторам относятся инфекция, нарантеральное питание, бета-адреноблокаторы, диуретики и препараты кортикостероидов.
СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ И НАТРИЯ В КРОВИ
Повышение содержания глюкозы в плазме крови способствует вытягиванию жидкости яз внутриклеточного пространства, поскольку глюкоза не может самостоятельно проникать в клетку (её переносит туда специальный переносчик — белок, погружённый в клеточную <ембрану). Это приводит к увеличению жидкой части плазмы крови и уменьшает (в резуль-ате разбавления) концентрацию натрия в плазме. Дилюционный эффект гипергликемии южно определить следующим образом.
Каждое повышение содержания глюкозы в сыворотке крови на 1000 мг/л (5,6 ммоль/л) будет приводить к снижению уровня натрия в сыворотке на 1,б мэкв/л у лиц с изоволемией и на 2 мэкв/л у больных с гиповолемией [5].
У большинства пациентов с гипергликемией наблюдается гиповолемия, поэтому снижение концентрации натрия на 2 мэкв/л практически всегда приемлемо. У больных с содержанием в крови глюкозы, равном 5000 мг/л (28 ммоль/л), и натрия, составляющим 145 мэкв/л, следует повысить концентрацию последнего до 153 мэкв/л, что будет не только способствовать выведению больного из указанного состояния, но и служить ориентиром для последующей инфузионной терапии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У больных обычно отмечаются изменения психического статуса и признаки гиповоле-кии. Изначально возможен гиповолемический шок (его лечение часто не требует особых усилии). Несмотря на общий термин “гиперосмолярная некетоновая кома”, кома наблюдается лишь у половины больных. Более того, между выраженностью гиперосмоляльности и глубиной нарушения сознания никакой корреляции нет [10]. Генерализованные тонико-клонические судороги и локальные неврологические расстройства могут быть составной частью данного синдрома. Можно наблюдать и преренальную азотемию, но в таких случаях почечная недостаточность нехарактерна.
ЛЕЧЕНИЕ
Первоначальной задачей является быстрое устранение гиповолемии (как это делалось в случае гиповолемической гипернатриемии). Гиповолемия может быть выраженной из-за осмотического диуреза, обусловленного глюкозурией. К введению инсулина следует относиться с осторожностью, так как потребность в нём может и не возникнуть (если нарушения осмолярности будут скорригированы). Обычная доза инсулина составляет от 2 до 5 ЕД/ч (внутривенная инфузия). Для данных состояний также характерны расстройства обмена калия, часто проявляющиеся во время инфузионной терапии.
После восстановления объёма жидкости можно подсчитать дефицит свободной воды, как показано выше. Перед определением недостатка воды нужно восстановить уровень натрия в плазме. Инфузионную терапию следует проводить осторожно из-за опасности развития отёка мозга в условиях выраженной гипергликемии, о чём упоминалось выше. Для этой цели наиболее приемлемая инфузионная среда — 0,45% раствор натрия хлорида.
ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
Гипернатриемия вследствие введения гипертонических растворов натрия хлорида обычно не наблюдается, она, как правило, является результатом коррекции метаболического ацидоза с помощью внутривенной инфузии натрия гидрокарбоната. Последний, используемый во многих больницах, имеет концентрацию Na, равную 1 мэкв/мл. Следовательно, в 1 л его раствора содержится 1000 мэкв Na. Количество излишнего Na, поступившего при введении натрия гидрокарбоната, можно рассчитать следующим образом:
Избыток Na (мэкв) = 0,6 х Масса тела (кг) х (измеряемое РNA - 140),
где РNA — содержание Na в плазме крови.
Избыток натрия выводится с мочой, поэтому концентрацию Na в ней можно использовать для вычисления объёма мочи, необходимого для выведения излишка натрия.
Объём мочи (л) = Избыток Na/Содержание Na в моче.
Так, излишек натрия, равный 300 мэкв, при концентрации натрия в моче, составляющей 100 мэкв/л, будет выведен 3 л мочи:
Объём мочи = 300 мэкв/100 мэкв/л = 3 л.
ГИПОНАТРИЕМИЯ
Гипонатриемию (содержание натрия в сыворотке крови менее 135 мэкв/л) обнаруживают примерно у 1% госпитализированных пациентов [11] и у 4-5% больных после операции [12]. Высокая распространённость этого состояния, вероятно, объясняется высвобождением вазопрессина, вызванным стрессом. Перед тем как предпринимать какие-либо действия, необходимо быть уверенным, что гипонатриемия обусловлена избытком воды.
ПСЕВДОГИПОНАТРИЕМИЯ
Резкое повышение концентрации липидов или белков в крови приводит к увеличению объёма плазмы и снижению в ней уровня натрия. Однако данное увеличение объёма плазмы происходит за счёт её безводной части, в то время как натрий содержится в водной части (фазе). Такая гипонатриемия не связана с избытком воды, и, следовательно, это состояние не является гипотонической гипонатриемией. Снижение содержания натрия в плазме крови (РNA) вследствие гиперлипидемии и гиперпротеинемии можно вычислить следующим образом:
1. Концентрация триглицеридов в плазме (г/л) ж 0,002 = Снижение РNA (мэкв/л).
2. Количество белков плазмы свыше 80 г/л х 0,025 = Снижение РNA (мэкв/л). Для уменьшения концентрации натрия в плазме крови необходимо значительное увеличение в ней содержания липидов и белков, поскольку её безводная часть в норме составляет всего 7% общего объёма плазмы. Определяя концентрацию натрия в плазме крови обычными способами (например, методом пламенной фотометрии), оценивают общий объём плазмы (водный и безводный). Новая технология с использованием ионоселективных (Na-селективных) электродов позволяет определить только водную часть плазмы и избежать случаев ложного снижения РNA [13].
ГИПОТОНИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРИЕМИЯ
Истинную (гипотоническую) гипонатриемию определяют как избыток свободной воды по отношению к количеству натрия, содержащемуся во внеклеточном пространстве. Это не означает избыток воды вообще, так как объём внеклеточной жидкости может быть уменьшенным, нормальным или увеличенным (см. табл. 35-1). Подход к установлению причин гипонатриемии с учётом оценки объёма экстраклеточной жидкости представлен на рис. 35-2.
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРИЕМИЯ
Данное нарушение возникает из-за потери жидкости, изотоничной по отношению к плазме (например, при секреторной диарее), сочетающейся с инфузионной терапией гипотоническими солевыми растворами. В результате происходит утрата натрия, что уменьшает его внеклеточную концентрацию и объём внеклеточной жидкости.
|
Наиболее распространённые причины |
Содержание натрия в моче |
|
Диуретики |
> 20 мэкв/л |
|
Недостаточность надпочечников |
> 20 мэкв/л |
|
Секреторная диарея |
< 10 мэкв/л |
Измеряя содержание натрия в моче, можно определить источник его потери (почечный или внепочечный). Однако иногда полученные результаты перекрывают друг друга, поэтому в подобных случаях точному установлению причины способствует клиническое обследование. Следует помнить, что недостаточность надпочечников может протекать скрыто и выявляться лишь при сопутствующей патологии.
Рнс. 35-2. Клинический подход к распознаванию причин гипонатриемии.
ИЗОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРИЕМИЯ
Это состояние характеризуется небольшим увеличением в организме количества свободной воды, которое, однако, клинически определить невозможно (например, для образования видимого отёка у взрослого человека средних лет в организме необходим избыток воды более 5 л).
|
Наиболее распространенные причины |
Содержание натрия в моче |
Осмоляльность мочи |
|
Неадекватная секреция вазопрессина |
> 20 мэкв/л |
> 100 мосм/кг Н2О |
|
Острое водное отравление |
< 10 мэкв/л |
< 100 мосм/кг Н2О |
Синдром неадекватной секреции вазопрессина возникает вследствие длительного (неосмотически стимулированного) высвобождения гормона в кровь. Избыток вазопрессина может быть обусловлен хроническими инфекциями (например, туберкулёз, пневмония), нарушениями в гипоталамо-нейрогипофизарной системе (например, в результате черепно-мозговой травмы, инсульта, применения лекарственных средств), продукцией различными опухолями, что приводит к выраженной гипонатриемии (содержание натрия в сыворотке крови менее 120 мэкв/л). Отличительной чертой синдрома является чрезвычайно концентрированная моча (осмолярность более 100 мосм/л) по сравнению с гипоосмотичной плазмой (осмолярность ниже 290 мосм/л). Избыточная концентрация мочи становится результатом ми-тельного выделения вазопрессина, не зависящего от осмотических изменений различного рода. Такое неосмотически стимулированное высвобождение вазопрессина наблюдается и у больных, подвергавшихся стрессу (в частности, у пациентов в послеоперационном периоде).
ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГИПОНАТРИЕМИЯ
Избыточное содержание натрия и воды, причём прирост количества воды превышает излишек натрия.
|
Наиболее распространённые причины |
Содержание натрия в моче |
|
Сердечная недостаточность |
< 20 мэкв/л |
|
Почечная недостаточность |
> 20 мэкв/л |
|
Цирроз печени |
< 20 мэкв/л |
По содержанию натрия в моче можно (при необходимости) определить причину указанного состояния, но при этом возможны серьёзные ошибки (например, в случае применения диуретиков). Клиническая картина обычно помогает уточнить этиологические факторы.
ТЯЖЁЛАЯ ГИПОНАТРИЕМИЯ
Тяжёлая форма гипонатриемии (концентрация натрия в сыворотке крови менее 120 мэкв/л) сопровождается высокой летальностью (более 50%) [10]. Однако быстрое устранение дефицита натрия в крови само по себе приводит к грозному осложнению, определяемому как центральный миелинолиз. Для него характерна демиелинизация ствола головного мозга, вызывающая выраженные неврологические расстройства и способная приводить к смерти [14].
БЫСТРАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ
Скорость коррекции гипонатриемии определяется клиническим состоянием больного. Неврологическая симптоматика свидетельствует об осложнении данного состояния. Следует подчеркнуть, что нередко бывает смертельный исход (летальность более 50%) [10]. Неврологические проявления могут варьировать от лёгкой сонливости до глубокой комы, генерализованных тонико-клонических судорог и остановки дыхания.
У пациентов с неврологической симптоматикой необходимо повышать содержание натрия в сыворотке крови со скоростью 1-2 мэкв/(л-ч) до тех пор, пока концентрация натрия не достигнет 125-130 мэкв/л [10, 14]. У больных алкоголизмом и истощённых уровень натрия в сыворотке не должен превышать 125 мэкв/л! НИКОГДА не проводите интенсивно нормализацию содержания натрия в сыворотке.
Как упоминалось выше, быстрая коррекция гипонатриемии (т.е. быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке до нормального уровня) чрезвычайно опасна из-за возможности возникновения центрального миелинолиза. К группе риска (с высокой вероятностью повреждений ствола головного мозга) относятся больные алкоголизмом и истощённые [14], поэтому для них максимально допустимое количество вводимого натрия меньше, чем для остальных пациентов.
ЛЕЧЕНИЕ
Использование гипертонических солевых растворов и мочегонных средств зависит от объёма внеклеточной жидкости (ОВЖ). У пациентов, состояние которых позволяет провести быструю коррекцию, целесообразно применить гипертонические солевые растворы.
1. Малый ОВЖ. Следует внутривенно вливать 3% раствор натрия хлорида до повышения уровня натрия в сыворотке крови до 125-130 мэкв/л.
2. Нормальный ОВЖ. Лечение следует начинать с введения диуретиков (типа фуросемида), затем провести внутривенную инфузию 3% раствора натрия хлорида (при тяжёлом состоянии) или изотонического раствора натрия хлорида (при состоянии средней тяжести, а также при отсутствии клинической симптоматики).
3. Большой ОВЖ. Следует ограничиться применением диуретиков (например, фуросемида) до повышения содержания натрия в сыворотке до 125-130 мэкв/л.
НЕОБХОДИМЫЕ РАСЧЁТЫ
При нормальном или уменьшенном ОВЖ назначают внутривенное введение 3% раствора натрия хлорида. Необходимое количество натрия для этого вычисляют следующим образом:
Дефицит Na (мэкв) = ОКБ х (125 - измеряемое РNA),
где ОКБ — общее количество воды, РNA — содержание Na в плазме крови.
Желаемая концентрация Na в плазме составляет 125 мэкв/л, так как её нельзя сразу повышать до нормального (или даже близкого к нему) уровня. Объём гипертонического раствора вычисляют достаточно просто при использовании 3% раствора натрия хлорида (содержит 513 мэкв натрия в 500 мл, т.е. около 1 мэкв/мл). Следовательно:
Объём 3% раствора натрия хлорида (мл) = Дефицит Na (мэкв).
После определения количества солевого раствора рассчитывают скорость его внутривенной инфузии (с учётом рассмотренных выше рекомендаций). При большом ОВЖ следует использовать (по возможности) мочегонные средства. При необходимости можно также определить излишек воды и объём мочи, который требуется для его выведения:
Избыток воды = ОКБ х [(125/измеряемое РNA) - I].
Зная концентрацию Na в моче, можно вычислить объём мочи, необходимый для выделения почками избытка воды, используя формулу:
Объём мочи (мл) = Избыток воды / (1 - Содержание Na в моче/154).
Например, если излишек воды составляет 2 л, а концентрация натрия в моче равна 75 мэкв/л, то объём мочи, необходимый для выведения избытка воды, будет равен около 4 л [2/ (1 - 75/154)= 2/0,5 =4].
36 КАЛИЙ
В организме взрослого человека со средней массой тела 70 кг содержится около 3500 ммоль калия (т.е. 50 ммоль/кг), при этом менее 70 ммоль (меньше 2%) сосредоточено во внеклеточном пространстве [1, 2]. Такое избирательное внутриклеточное накопление калия (он основной внутриклеточный катион) обусловлено, в частности, работой мембранного натрий-калиевого насоса(эту функцию выполняет фермент Nа+, К+, АТФаза), перекачивающего ионы К+ из внешней среды внутрь клеток (одновременно ионы Nа+ перемещаются в противоположном направлении) и поддерживающего трансмембранный градиент концентрации для них в соотношении 30:1. В основном внутриклеточная локализация калия ограничивает ценность такого показателя, как уровень К+ в сыворотке крови, в качестве маркёра общего содержания калия в организме.
СОДЕРЖАНИЕ КАЛИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Неравномерное распределение калия между внутри- и внеклеточным пространством создает нелинейную зависимость между общим его содержанием в организме и концентрацией в сыворотке крови, что показано на рис. 36-1.
Кривая резко снижается на стороне дефицита, указывая на то, что истощение запасов калия приводит к меньшим изменениям содержания К+ в сыворотке, чем его избыток. Нечувствительность внеклеточной концентрации калия к его потере объясняется способностью пула внутриклеточного калия к восполнению экстраклеточного дефицита.
Рис. 36-1. Зависимость концентрации К+ в сыворотке крови от его общего содержания в организме при различных степенях калиевого дефицита (или избытка).
Аналогично уровень калия в сыворотке является плохим маркёром и его избытка. Однако корреляция между содержанием калия в сыворотке и его излишком более выражена, чем таковая между содержанием калия в сыворотке и его недостатком.
ГИПОКАЛИЕМИЯ
Гипокалиемия — снижение концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,5 мэкв/л [1,2). Гипокалиемия возникает вследствие либо повышенного транспорта калия из вне- во внутриклеточное пространство (трансцеллюлярный сдвиг), либо его потери (истощение запасов). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, имеются различные заболевания, вызывающие гипокалиемию, ряд которых будет рассмотрен ниже.
ТРАНСЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ СДВИГ (ТРАНСКЛЕТОЧНЫЙ ПЕРЕХОД)
Проникновение калия внутрь мышечных волокон и клеток облегчают агонисты бета-ад-ренорецепторов, например адреналин и добутамин [4а]. Внутривенное введение добутамина в дозе 10 мкг/(кгмин) снижает содержание калия в сыворотке на 0,5 мэкв/л [4б]. Однако клиническое значение данного факта пока не до конца ясно. Другим фактором, способствующим перемещению калия из вне- во внутриклеточное пространство, является алкалоз, в частности метаболический [1, 2]. В данном случае причиной гипокалиемии становится трансмембранный К+, Н+ обмен. При алкалозе также возрастает секреция калия в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек преимущественно в результате конкурентных взаимоотношений между ионами калия и водорода.
ИСТОЩЕНИЕ ЗАПАСОВ КАЛИЯ
Учитывая концентрацию калия в моче, причины, вызывающие истощение его запасов в организме и приводящие к гипокалиемии, можно разделить на почечные и внепочечные, как показано на рис. 36-2.
Почечные потери калия (его содержание в моче выше 30 мэкв/л) наиболее часто наблюдаются на фоне действия диуретиков и кортикостероидов, а также при длительном использовании назогастрального зонда. Другие причины — рвота, гипервентиляция и цирроз печени.
При сочетании гипокалиемии с метаболическим алкалозом установить причину патологического состояния можно по концентрации хлоридов в моче [4б].
Содержание хлоридов в моче будет пониженным (менее 10 мэкв/л) при рвоте либо назогастральном зонде, а повышенным (более 10 мэкв/л) — после применения мочегонных средств.
Внепочечные потери калия (его содержание в моче ниже 30 мэкв/л). Основной причиной экстраренальной гипокалиемии является диарея. В норме содержание калия в кале составляет 75 мэкв/л при нормальном объёме фекалий 100-150 мл/сут. Объём фекалий резко возрастает при диарее (до 10 л/сут), что может привести к значительной потере калия. Среди прочих внепочечных причин гипокалиемии можно выделить ворсинчатую аденому с высокой секрецией калия [5], при этом концентрация калия в испражнениях не превышает таковую при поносе.
Рис. 36-2. Клинический подход к распознаванию причин гипокалиемии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Тяжёлую форму гипокалемии (уровень калия в сыворотке крови менее 2,5 мэкв/л) могут сопровождать мышечная слабость и изменения психического статуса, но более легкие случаи обычно остаются бессимптомными. В 50% случаев на ЭКГ выявляют нарушения в виде увеличения амплитуды волны U без удлинения интервала Q-T, повышения зубца Р, уплощения или извращения зубца Т, снижения сегмента S~ T, но эти признаки неспецифичны для гипокалиемии и могут наблюдаться после применения сердечных гликозидов или при гипертрофии левого желудочка.
Предполагаемый патогенез сердечных аритмий, обусловленных гипокалиемией, рассмотрен ниже.
Сама по себе гипокалиемия обычно не вызывает серьёзных нарушений ритма сердечных сокращений, но способна потенцировать разнообразные аритмии, возникшие в результате кардиотоксического действия сердечных гликозидов [б].
При гипокалиемии повышается связывание сердечных гликозидов с Na+, К+, АТФазой мембраны миокардиальных клеток (на которую они оказывают ингибирующее влияние, следовательно, содержание К+ внутри клетки снижается, a Na+ возрастает), что вместе с другими механизмами приводит к потенцированию аритмогенного действия препаратов наперстянки вследствие их передозировки (сопровождающейся резким падением концентрации калия в миокарде) [7]. Аритмии (от желудочковой экстрасистолии до мерцания желудочков), возникшие на фоне гипокалиемии и приёма сердечных гликозидов, требуют активных лечебных мероприятий, направленных на восстановление содержания калия в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Следует помнить, что снижение концентрации калия в сыворотке крови становится конечным проявлением истощения его запасов в организме. При падении уровня калия в сыворотке ниже 3,5 мэкв/л его дефицит составляет 200 мэкв и требует быстрого восполнения [I]. Любому снижению содержания калия в сыворотке крови необходимо уделять пристальное внимание.
Сначала следует прекратить приём лекарственных веществ, способствующих внутриклеточному накоплению калия (например, бронхолитических средств). Если причиной гипокалиемии является истощение запасов калия, то нужно оценить его предполагаемый дефицит.
Каждое падение содержания калия в сыворотке крови на 1 мэкв/л (в диапазоне концентраций 2-4 мэкв/л) соответствует снижению общих, его запасов в организме на 10% [8j.
При уровне К+ менее 2 мэкв/л данное утверждение уже неправомерно, так как в этом случае соотношение концентрации калия в сыворотке и его общих запасов нелинейное [2].
Подходы к оценке дефицита калия у взрослого человека (масса тела 70 кг) представлены в табл. 36-1. Приведённые расчёты базируются на данных о содержании калия в организме, равном 50 мэкв/кг [10].
Оценка калиевого дефицита может быть весьма неточной, что частично обусловлено невозможностью точного расчёта из-за трансцеллюлярного сдвига. Однако именно это должно помочь в понимании важности проблемы дефицита калия, а также избежать ее недооценки.
Таблица 36-1 Оценка дефицита калия у среднего взрослого человека (масса тела 70 кг)*
|
Содержание К* в сыворотке крови, мэкв/л |
Дефицит калия |
|
|
|
общий, % |
мэкв |
|
3,0 |
10 |
350 |
|
2,5 |
15 |
470 |
|
2,0 |
20 |
700 |
* Среднее содержание калия в организме составляет 50 мэкв/кг.
Рекомендуемые дозы
Необходима фармакологическая коррекция метаболического алкалоза, поскольку при сохраняющемся алкалозе большая часть вводимого калия будет неизбежно теряться с мочой. При метаболическом ацидозе восполнение недостатка калия нежелательно (из-за опасности развития тяжёлой формы гиперкалиемии) до диагностики почечного канальцевого ацидоза.
Рекомендуемые дозы рассчитаны для внутривенного введения, наиболее приемлемого тогда, когда содержание К+ в сыворотке крови составляет 2,5 мэкв/л и ниже, имеются . вменения на ЭКГ, появилась мышечная слабость. При ацидозе используемые дозы повысят уровень К+ в сыворотке не более чем на 1-1,5 мэкв/л. Используя указанные режим и путь ведения, можно избежать развития гиперкалиемии, даже если начинать инфузию препаратов калия при концентрации К+ в сыворотке, равной 3-3,5 мэкв/л. При тяжёлой гипокалиемии (содержание К+ в сыворотке ниже 2,0 мэкв/л) или при развитии аритмий рекомендуемая доза повышается до 80-100 мэкв К+ в 1 ч [2].
Если скорость внутривенной инфузии превышает 40 мэкв К+ в 1 ч, пользоваться центральными венами нельзя. Следует разделить дозу на две равные части, а затем ввести каждую из них отдельно в разные периферические вены.
Введение высоких доз препаратов калия в верхнюю полую вену или в правое предсердие может обусловить угрожающий жизни кардиотоксический эффект, поэтому оно никогда не рекомендуется. Инфузия двух одинаковых (уменьшенных) доз препаратов калия в периферические вены позволяет снизить вероятность возникновения склерозирующего эффекта.
Положительный эффект или его отсутствие. Повышение уровня калия в сыворотке в ответ на проводимую терапию проявляется постепенно и обычно занимает несколько дней, особенно при продолжающейся потере калия.
Если концентрация калия в сыворотке крови не повышается под влиянием интенсивных лечебных мероприятий, следует подумать о возможном дефиците магния [9].
Истощение запасов магния способствует потере калия с мочой и ухудшает его перемещение из вне- во внутриклеточное пространство. Механизм данного явления до конца не кучен, но известно, что для работы натрий-калиевого мембранного насоса (т.е. фермента Na+,K+-ATФaзы) необходимы ионы магния (т.е. имеет место Мg2+-зависимая АТФаза). Истощение запасов магния не коррелирует со снижением его содержания в сыворотке. Диагностика и ликвидация дефицита магния рассмотрены в следующей главе.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
Гиперкалиемия — повышение концентрации калия в сыворотке крови выше 5,5 мэкв/л. {Данное состояние представляет угрозу для жизни больного и гораздо серьёзнее, чем гипокалиемия.
ПСЕВДОГИПЕРКАЛИЕМИЯ
Гемолиз, возникающий при взятии крови для анализа, может приводить к ложному повышению уровня К+ в сыворотке. Это наблюдается, примерно в 20% взятых образцов крови, что обычно отмечают по появлению розового окрашивания сыворотки и о чем сообщают врачу. Однако иногда подобные изменения могут пройти незамеченными. При неожиданном выявлении гиперкалиемии следует немедленно и с особой тщательностью перепроверить условия взятия крови во избежание возможного травмирования клеток.
При лейкоцитозе (более 50 х 109/л) и тромбоцитозе (1000 х 109/л) также можно наблюдать псевдогиперкалиемию, обусловленную высвобождением калия во время свёртывания крови в пробирке. Если это произошло, то необходимо одновременно измерить его концентрацию в пробирках со свернувшейся и несвернувшейся кровью. Содержание калия в пробирке со свернувшейся кровью превышает таковое в пробирке с несвернувшейся кровью по крайней мере на 0,3 мэкв/л.
Когда гиперкалиемия не ложная, нарушения баланса калия будут обусловлены либо повышенным выходом К+ из клеток (трансклеточный переход), либо его сниженной экскрецией почками, а также при сочетании этих двух процессов. Выяснить причину истинной гиперкалиемии можно по уровню калия в моче.
Высокая концентрация калия в моче (более 30 мэкв/л) указывает на трансцеллюлярный сдвиг, а низкая— на сниженную почечную экскрецию калия.
ТРАНСКЛЕТОЧНЫЙ ПЕРЕХОД КАЛИЯ
Выделяют несколько факторов, способствующих выбросу К+ во внеклеточное пространство [11].
Некроз мышцы. Ионы калия прямо выходят через разрушенные мембраны мышечных волокон и клеток.
Дефицит инсулина. Инсулин усиливает поглощение К+ различными мышцами и печенью (из-за активации Na+ K+, -АТФазы).
Ацидоз. При ацидозе отмечаются повышенный К+, Н+ обмен через клеточную мембрану и снижение почечной экскреции. На фоне дыхательного ацидоза данные эффекты не наблюдаются или бывают незначительными. Однако при метаболическом ацидозе возможно увеличение содержания калия в сыворотке на 1,0 мэкв/л [2]. Лактат-ацидоз и кетоацидоз сопровождаются менее выраженными изменениями трансмембранного К+, Н+ -обмена.
Интоксикация препаратами наперстянки. Сердечные гликозиды вызывают нарушение работы натрий-калиевого насоса (ингибируют Na+, К+, АТФазу), сохраняющего К+ внутри клетки.
Исключая ацидоз, все указанные состояния сопровождаются повышением концентрации калия в моче (более 30 мэкв/л).
СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ
Почечная недостаточность сама по себе не способна вызвать гиперкалиемию до тех пор, пока скорость гломерулярной фильтрации не будет ниже 10 мл/мин или диурез не упадет до 1 л/сут (либо менее) [11]. Исключение составляют интерстициальный нефрит и гипоренинемический гипоальдостеронизм [11]. Последнее состояние наблюдается улиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом наряду с нарушениями выброса ренина в ответ на снижение почечного кровотока.
Недостаточность надпочечников является хорошо известной причиной, вызываю-w гиперкалиемию в результате уменьшения почечной экскреции.
Лекарственные средства. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающие диуретики и нестероидные противовоспалительные средства (10). Гиперкалиемия способна также проявляться при введении препаратов калия на фоне мствия лекарственных веществ названных фармакологических групп. При назначении лазанных средств необходимо отменить препараты калия. Гепарин также обладает способностью увеличивать концентрацию К+ в сыворотке, причём даже в малых дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболии [13]. Механизм этого действия гепарина связан с подавлением синтеза альдостерона, что, однако, обратимо.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Наиболее распространённые проявления гиперкалиемии — слабость скелетной мускулатуры и нарушения проводимости и ритма сердца. В некоторых случаях изменения ЭКГ выявляют уже при содержании калия в сыворотке, равном 6 мэкв/л. Как правило, при более высокой концентрации К+ в сыворотке, составляющей 8 мэкв/л, на ЭКГ всегда отмечаются изменения [11]. На рис. 36-3 показаны электрокардиографические проявления в зависимости от выраженности гиперкалиемии.
Самым ранним признаком на ЭКГ является высокий зубец Т с заостренной вершиной и узким основанием, наиболее выраженный в грудных отведениях V2 - V4 [14]. Высокие зубцы Т можно наблюдать и в нормальных условиях, но они имеют несколько другую форму, что делает важным их правильное распознавание на ранних этапах гиперкалиемии [14]. При прогрессировании гиперкалиемии амплитуда зубца Р снижается, интервал P-R возрастает, а затем зубец Р исчезает совсем. Комплекс QRS уширяется и деформируется, как при блокаде ножек пучка Гиса. Появляются желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и, наконец, желудочковая асистолия (конечная стадия).
Рис. 36.3 Электрокардиографические признаки гиперкалиемии.
При гиперкалиемии также отмечается нарушение нервно-мышечной передачи [2]. Имеются сообщения о развитии тяжёлой формы вялой квадриплегии [15]. Однако мышечная слабость не является преобладающим симптомом гиперкалиемии.
Необходимость проведения интенсивной терапии становится очевидной при концентрации калия в сыворотке крови более бмэкв/л. На изменения ЭКГ не обращают вникания, так как желудочковая тахикардия может проявиться без всяких предварительных признаков на ЭКГ.
Некоторые подходы к фармакологической и немедикаментозной коррекции гиперкалиемии представлены в табл. 36-2.
Антагонисты. Кальция глюконат используют тогда, когда на ЭКГ появляются изменения типа исчезновения зубца .Р или расширения и деформации комплекса QRS. При повышении содержания К+ в сыворотке более 7,0 мэкв/л некоторые авторы рекомендуют введение препаратов кальция.
Дозы и путь введения
Интенсивное лечение гиперкалиемии
|
Состояние |
Рекомендуемое лечение |
Примечание |
|
Изменения ЭКГ |
Внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата (10 мл в течение 3 мин). При необходимости повторить введение препарата через 5 мин |
Действует не более 30-60 мин. После введения препаратов кальция натрия гидрокарбонат вводить нельзя! |
|
Атриовентрикулярная блокада, не поддающаяся коррекции препаратами кальция |
Ввести через вену водитель ритма, а также вливать инсулин (10 ЕД) с 20% раствором глюкозы (500 мл) в течение 1 ч |
Должно наблюдаться снижение содержания К+ в сыворотке (на 1 мэкв/л в течение 1-2 ч) |
|
Интоксикация препаратами наперстянки |
Антитела к сердечным гликозоидам; магния сульфат внутривенно в дозе 2 г |
Введение препаратов кальция опасно. Положительный эффект может дать унитиол. При аритмиях можно использовать дифенин, лидокаин и амиодарон |
|
После острой фазы или если изменения на ЭКГ отсутствуют |
Прием каэксилата внутрь в дозе 30 г (на 50 мл 20% раствора сорбитола). Можно ввести ректально 50 г каэксилата в 200 мл 20% раствора сорбитола. При необходимости следует повторить введение препарата через 30-45 мин |
Предпочтительнее вводить внутрь. (Многие пациенты негативно реагируют на клизму, требующую, кроме того, длительного отвлечения медсестёр) |
|
Почечная недостаточность |
Как можно быстрее провести гемодиализ |
|
* Отечественные авторы рекомендуют вводить инсулин подкожно, поскольку в растворах для внутривенного введения он довольно быстро инактивируется. — Прим. ред.
Ионы кальция по влиянию на сердце являются антагонистами ионов калия. Кальция глюконат начинает действовать через несколько минут после внутривенного введения (повторноего вводят при отсутствии реакции на первое введение в течение 5 мин). Как правило, ми после второго введения препарата эффекта не было, то третье введение его не даст. К :ожалению, действие кальция глюконата продолжается только 20-30 мин. Кальция глюконат следует вводить крайне осторожно больным, получавшим сердечные гликозиды, поскольку ионы кальция способны усиливать кардиотоксическое действие препаратов наперстянки.
Трансклеточный переход калия. Введение инсулина и глюкозы стимулирует поглощение K+ клетками печени и мышечными волокнами скелетной мускулатуры. Дозы: 10 ЕД инсулина на 500 мл 20% раствора глюкозы вливать внутривенно в течение 1ч*. Это снижает содержание К+ в сыворотке на 1 мэкв/л в течение 1-2 ч. Глюкозу вводят для профилактики гипогликемии. Натрия гидрокарбонат также повышает проникновение К внутрь клеток, но в ряде случаев препарат бывает неэффективным [16]. Доза: содержимое 1 или 2 ампул (44 и 88 мэкв) вводят внутривенно в течение 5-10 мин. Натрия гидрокарбонат может усугублять внутриклеточный ацидоз, способствовать накоплению молочной кислоты и углекислоты в крови (см. главу 32). Он также связывает ионы кальция, поэтому использовать его сразу после введения препаратов кальция нельзя.
Повышение выведения калия почками. Используя фуросемид или этакриновую кислоту, можно усилить почечную экскрецию калия, но диуретики неэффективны на олигурической стадии почечной недостаточности.
Доза: 40 мг фуросемида или 50-100 мг кислоты этакриновой внутривенно. Эффект наступает через 3-4 мин (фуросемид) или 15-20 мин (этакриновая кислота). К повторному введению диуретиков (80 или 200 мг соответственно в течение 2-3 мин) прибегают при отсутствии положительных результатов прочих терапевтических мероприятий.
Катионообменные смолы (например, натрия полистирен-сульфонат, каэксилат). Препарат можно назначать внутрь либо ректально. Доза при приеме внутрь: 30 г каэксилата на 50 мл 20% раствора сорбитола. Доза при ректальном введении: 50 г каэксилата на 200 мл 20% сорбитола. При необходимости введение препарата можно повторить через 30-45 мин.
Диализ (в частности, гемодиализ) является наиболее эффективным средством для снижения содержания калия в сыворотке крови и просто необходим при отсутствии благотворного действия диуретиков и каэксилата.
37 Магний; скрытый ион
Магний считают “двоюродным братом” калия и кальция, поскольку это второй по распространенности (после калия) внутриклеточный катион. Функционирование многих ферментов связано с участием Mg2+ он также вовлечён во все реакции, протекающие с участием АТФ. Более того, к числу Мg2+ зависимых ферментов принадлежит Na+, K+, ATФaзa, выполняющую функцию мембранного натрий-калиевого насоса, обеспечивающего сопряженный активный транспорт Na+ из клетки и К+ в цитоплазму [I]. Сложности диагностики дисбаланса магния обусловлены явным недостатком достоверных методов определения его общего содержания в организме.
БАЛАНС МАГНИЯ
Магний весьма неравномерно распределён в различных тканях и жидких средах организма, что представлено в табл. 37-1. В организме взрослого человека (масса тела 70 кг) держится около 20 г магния (примерно 1000 ммоль). Более половины этого количества сосредоточено в костях, 1/3 — в мышцах и менее 1% — в плазме крови. Незначительная концентрация магния в крови создает трудности в диагностике нарушений магниевого баланса в организме.
Концентрация магния в сыворотке крови не может достоверно отражать его содержание во всем организме*. Уровень магния в сыворотке может оставаться в пределах нормы как при недостатке, так и при избытке его в организме [2].
Это означает, что нарушения магниевого баланса без помощи клинических симптомов часто трудно определить. Наиболее характерные черты дисбаланса магния будут приведены ниже.
Потребность в магнии в норме составляет от 6 до 10 мг/(кгсут) [2]. Отсутствие магния в пище приводит к выраженной клинической картине магниевого истощения уже через несколько суток (рис. 37-1). Уровень магния в моче начинает стремительно падать уже в первые несколько дней; содержание Mg2+ в плазме крови уменьшается постепенно (см. рис. 37-1). Главным защитным механизмом, препятствующим истощению запасов магния при его ограниченном поступлении, служит способность организма снижать его экскрецию почками. Длительное применение мочегонных средств и других лекарственных веществ, повышающих выведение Mg2+ с мочой, снижает регулирующую способность почек и может ввести к развитию значительного дефицита магния в течение нескольких суток.
________________
*Самое главное, что концентрация магния в плазме крови не всегда и недостаточно точно отражает его содержание внутри клеток. Для того чтобы более адекватно это оценить, можно, в частности, определить концентрацию магния в лимфоцитах. — Прим. ред.
Таблица 31-1
Распределение магния в организме
|
Ткань |
Содержание магния, ммоль |
% общего содержания магния |
|
Сыворотка крови |
2,6 |
0,3 |
|
Эритроциты |
5,0 |
0,5 |
|
Мягкие ткани |
193 |
19,3 |
|
Мышцы |
270 |
27,0 |
|
Кости |
530 |
53,0 |
Рис. 37-1. Содержание Mg2+ в плазме крови и моче 3 здоровых мужчин-добровольцев в течение 1-й недели после исключения магния из пищи. Цифры над пунктиром указывают на концентрацию Mg2+ у каждого из них.
ИСТОЩЕНИЕ ЗАПАСОВ МАГНИЯ
Дефицит магния — наиболее часто встречающееся нарушение электролитного баланса у госпитализированных больных, что обусловлено снижением его поступления в организм [З]. К причинам, вызывающим недостаток магния, относятся внутривенные вливания жидкостей, не содержащих этот биоэлемент, интенсивная инфузионная терапия, проводимая на фоне диуретиков, применение антибиотиков (в частности, аминогликозидов) и других препаратов, повышающих экскрецию Mg2+ почками.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Истинная частота дефицита магния неизвестна, поскольку в большинстве исследований йя оценки общего его количества в организме использовали концентрацию Mg2+ в сыворотке крови. Случаи гипомагниемии, наблюдавшиеся в отделениях интенсивной терапии (согласно данным литературы), объединены в таблице и представленной ниже.
|
Клиническая ситуация |
Число больных |
Пациенты со сниженным уровнем Mg2* в сыворотке крови, % |
Источник литературы |
|
Необходимы интенсивные терапевтические мероприятия |
102 |
20 |
[5] |
|
Необходимы интенсивные терапевтические мероприятия |
94 |
65 |
[6] |
|
Необходимы реанимационные “мероприятия* |
104 |
7 |
[7] |
|
Необходимы стандартные лечебные мероприятия |
193 |
61 |
[8] |
*У 53% больных наблюдали снижение содержания Mg2* в лимфоцитах.
На основании приведённых в таблице данных можно полагать, что дефицит магния в стационарах наблюдают достаточно часто. Это можно утверждать даже несмотря на то, что содержание Mg2+ в сыворотке крови часто не отражает его истинную концентрацию внутри клеток. В нашем госпитале определяли содержание магния (в крови, клетках) у 20 больных после аортокоронарного шунтирования и обнаружили снижение его концентрации в эритроцитах во всех случаях, кроме одного. Однако уровень Mg2+ в сыворотке не коррелировал с его содержанием в эритроцитах. На основании этого сделали вывод о необходимости измерения содержания магния в эритроцитах или лимфоцитах для определения истинного положения вещей.
Дефицит магния практически всегда встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, что связано с практически полным прекращением поступления магния с пищей и энергичным использованием диуретиков.
Следует помнить, что нормальная концентрация магния в сыворотке (1,5-2,0 мэкв/л) не должна вводить в заблуждение относительно его дефицита при наличии клинической картины такового.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА МАГНИЯ
Основные причины недостатка магния указаны в табл. 37-2. Наиболее часто встречаются потери магния с мочой в результате использования мочегонных средств и аминогликозидов.
Мочегонные средства. Ряд из них (так называемые мощные, или петлевые диуретики) в основном угнетает активную реабсорбцию ионов хлора и натрия в толстом отделе восходящего колена петли Генле (например, фуросемид, буфенокс и кислота этакриновая). Петлевые диуретики также подавляют реабсорбцию Mg2+ в том отделе нефрона, где она осуществляется в наибольшей степени (т.е. в петле Генле), и способствуют тем самым развитию дефицита магния [9].
Таблица 37-2
Наиболее частые причины истощения запасов магния у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии
|
Внутривенное введение жидкостей, не содержащих магния Диарея Применение осмотически активных диуретиков ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ Аминогликозиды Амфотерицин В Тикарциллин ПРИМЕНЕНИЕ САЛУРЕТИКОВ Фуросемид Кислота этакриновая Тиазидные и тиазидоподобные диуретики |
Аминогликозиды. Их относят к группе лекарственных веществ, часто вызывающих дефицит магния (приблизительно у 30% пациентов) [I]. Механизм такого действия аминогликозидов связан со снижением реабсорбции магния в петле Генле и аналогичен таковому для петлевых диуретиков.
Зачастую причиной истощения запасов магния в организме бывает алкоголизм. Снижение магния в сыворотке крови под влиянием этилового спирта обусловлено несколькими механизмами, но преобладающий — потеря магния с мочой [I].
Часто причиной развития магниевого дефицита становится диарея, возникающая примерно у 50% больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии (см. главу 6). Секрет нижних отделов желудочно-кишечного тракта содержит большую концентрацию магния (10-14 мэкв/л), а верхних — малую (всего 1-2 мэкв/л). Следовательно, рвота не может привести к развитию гипомагниемии.
При значительной потере магния у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, целесообразно назначить ежедневное введение одного из препаратов магния (содержащего 4 мМ Мg2+). Предпочтительно внутривенное введение, так как изменения рН желудочного содержимого приводят к нарушениям всасывания различных препаратов магния, предназначенных для приёма внутрь (см. ниже).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поскольку уровень Mg2+ в сыворотке крови может оставаться в пределах нормы, диагноз магниевого дефицита часто устанавливают на основании клинических данных. При этом обращают особое внимание на расстройства нервно-мышечной возбудимости, функции нервной и сердечно-сосудистой систем. Следует помнить, что нормальное содержание магния в сыворотке не должно влиять на диагностику магниевого дефицита при его клинических проявлениях.
Недостаток магния обычно сочетается с другими нарушениями электролитного баланса, что представлено в таблице (см. ниже).
|
Состояние |
% состояний, сочетающихся с недостатком магния |
|
Гипокалиемия |
40 |
|
Гипофосфатемия |
30 |
|
Гипонатриемия |
27 |
|
Гипокальциемия |
22 |
Одно из главных проявлении магниевого дефицита представляет стойкая гипокалиемия, поэтому перед коррекцией нарушений калиевого баланса следует устранить недостаток магния. Основной причиной зависимости дефицита калия от магниевой недостаточности считают расстройство работы без ионов Mg2+ натрий-калиевого насоса (т.е. Мg2+ -зависимой N+,K+-АТФазы), накапливающего К+ внутри клеток [I]. При этом восполнение запасов магния приводит внутриклеточное содержание К+ в норму [3,10]. Связь гипокальциемии и гипомагниемии нарушается под влиянием паратгормона, что было обнаружено у больных с магниевым дефицитом [I].
Аритмии при остром инфаркте миокарда. Недостаток магния считают фактором риска в отношении развития нарушений ритма и проводимости сердца при остром инфаркте миокарда, причем введение магнийсодержащих растворов таким больным существенно снижает частоту возникновении аритмий [11-13]. Уменьшение содержания магния в сыворотке крови также повышает риск коронароспазма вследствие повышения транспорта ионов Са2+ внутрь гладкомышечных клеток [14,15]. Однако роль спазма венечных сосудов в развитии аритмий, опосредованных дефицитом магния, далеко не ясна. Более того, ионы Mg2+ дают неспецифический антиаритмический эффект, не зависящий от содержания магия в организме [16].
Кардиотоксичность препаратов наперстянки. В условиях дефицита магния отмечается повышенная чувствительность организма к сердечным гликозидам (например, потенцируется их аритмогенное действие), и это, возможно, имеет большее значение в развитии кардиотоксического эффекта гликозидов, чем гипокалиемия [16-18]. Поскольку механизм действия препаратов наперстянки основан на ингибировании Мg2+-зависимой Nа+,К+,АТФазы (натрий-калиевого мембранного насоса), обеспечивающей сопряженный активный транспорт К+ в кардиомиоциты и Na+ из клетки [16], то факт усиления кардиотоксического эффекта сердечных гликозидов при сниженной концентрации Mg2+ в сыворотке крови не кажется удивительным. В связи с этим при предполагаемой дигиталисной интоксикации всегда следует думать о дисбалансе магния.
Препараты магния эффективны в лечении тахиаритмий, вызванных сердечными гликозидами, даже при нормальном содержании Mg2+ в сыворотке [16-18].
Резистентные (упорные) аритмии. Иногда выраженные нарушения сердечного ритма поддаются определенной коррекции препаратами магния при внутривенном введении, причём даже тогда, когда традиционная противоаритмическая терапия оказывается бессильной [14]. Остается неясным, можно ли считать данный эффект результатом неспецифического антиаритмического действия ионов Mg2+ или аритмии были вызваны потерей магния, не определяемой по изменениям его концентрации в сыворотке. Независимо от ответа на данный вопрос внутривенному введению препаратов магния следует придавать большее значение в лечении упорных аритмий (исключая синусовую тахикардию), в том числе и при нор-чальном содержании Mg2+ в сыворотке.
Мышечный тонус. Отдельные наблюдения указывают на мышечную слабость, в частности на слабость дыхательных мышц, у больных с магниевым дефицитом [19]. Тот факт, что гипомагниемия сама по себе приводит к значительному ослаблению сокращений дыхательных мышц, представляется маловероятным, так как у всех госпитализированных больных с недостатком магния аналогичных симптомов не наблюдают. Тем не менее возможность ослабления функции дыхательных мышц заставляет (на всякий случай) нормализовать содержание магния у тяжелобольных.
Прочие клинические симптомы. Перечисленные ниже проявления трудно объездинить, кроме того, некоторые из них имеют далеко не бесспорное клиническое значение.
1. Нервно-мышечная возбудимость (положительные симптомы Хвостека и Труссо),
2. Судороги.
3. Психические расстройства.
4. Тремор.
5. Удлинение интервала Q—T на ЭКГ.
ПРИНЦИПЫ МАГНИЙВОСПОАНЯЮЩЕЙ (ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ) ТЕРАПИИ
Пути введения препаратов магния в организм могут быть различными: через рот, в мышцу или в вену. При развившихся симптомах магниевого дефицита предпочтительнее внутривенное введение препаратов магния. Следует помнить, что длительное применение последних практически не способно вызвать гипермагниемию (при отсутствии почечной недостаточности), что обусловлено способностью почек выводить избыток магния. Ниже представлена тактика лечения с помощью магнийсодержащих препаратов, предназначенная для пациентов с сохранённой функцией почек.
ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Приведённый подход приемлем для большинства больных с клиническими симптомам недостатка магния при нормальном функционировании почек [20].
Дефицит магния восполняют в двойной мере, поскольку примерно 50% Mg2+, введённого парентерально, выводится с мочой даже на фоне значительного его недостатка [20]. Больным с гипокальциемией целесообразнее вводить магния хлорид, так как анионы S042- (образующиеся вследствие диссоциации MgSO4) способны связываться с катионами кальция, снижая тем самым уровень кальция в крови. Необходимо подчеркнуть, что перед внутривенным введением 50% раствора магния сульфата его следует разбавить [20].
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЙ, ВЫЗВАННЫХ СНИЖЕНИЕМ СОДЕРЖАНИЯ МАГНИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
При развитии сердечных аритмий или судорожных приступов необходимо проведение следующих лечебных мероприятий.
Первое внутривенное введение магния сульфата в виде болюса быстро повышает уровень Mg2+ в сыворотке крови, но его концентрация начинает падать уже через 15 мин [II]. В связи с этим введение препарата необходимо продолжить путём длительной непрерывной инфузии. Обычно для пополнения запасов магния требуется несколько суток, хотя содержание Mg2+ в сыворотке может нормализоваться уже в 1-й день проведения заместительной терапии. Для разбавления концентрированных растворов магния сульфата ни в коем случае нельзя использовать раствор Рингера с лактатом, поскольку он содержит ионы кальция.
УМЕРЕННЫЙ ДЕФИЦИТ МАГНИЯ
При гипомагниемии без клинических симптомов недостатка магния тактика лечения несколько меняется. Нужно помнить о других расстройствах электролитного баланса (например, гипокалиемии и гипокальциемии), исключая тяжёлую форму гипокалиемии (содержание К+ в сыворотке менее 3,0 мэкв/л).
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Выраженный дефицит магния можно встретить у больных с почечной недостаточностью разной выраженности (в том числе с клиренсом креатинина выше 30 мл/мин) [I]. При этом заместительную терапию следует проводить осторожно, а дозу препарата магния уменьшить наполовину [1,20]. Ни при каких обстоятельствах нельзя вводить магния сульфат быстро, даже для коррекции угрожающих жизни нарушений сердечного ритма.
Больным с почечной недостаточностью и выраженными аритмиями рекомендуется следующее лечение.
КОНТРОЛЬ ЗА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ
Из-за невозможности определения истинного дефицита магния (потому что содержание кагния в сыворотке плохо коррелирует с его недостатком в организме) заместительная терапия остаётся эмпирической. Уровень Mg2+ в сыворотке нормализуется в течение 24 ч после начала лечения, но для полного восстановления запасов магния требуется несколько суток. Указанный показатель можно использовать лишь для избежания гипермагниемии, развивающейся при интенсивном устранении дефицита магния. Для более адекватной оценки проводимой заместительной терапии некоторые авторы рекомендуют определять концентрацию Mg24' в моче, но подобный метод не имеет значительных преимуществ перед исследованием содержания электролита в сыворотке [20].
ИЗБЫТОК МАГНИЯ
Избыток магния (равно как и его дефицит) определить достаточно трудно, что обусловлено его низкой корреляцией с уровнем Mg2+ в сыворотке крови. Тем не менее гипермагниемию встречают гораздо реже, чем гипомагниемию (около 10% госпитализированных больных) [I].
ПРИЧИНЫ
Практически все случаи повышения содержания Mg2+ в сыворотке крови обусловлены почечной недостаточностью, обычно сочетающейся с избыточным поступлением магния в организм. Наиболее распространённой причиной избыточного поступления остаётся использование магнийсодержащих антацидов или слабительных средств. Некоторые из них приведены в табл. 37-3. Применения подобных лекарственных средств у больных с острой или хронической почечной недостаточностью необходимо (по возможности) избегать. В практике интенсивной терапии существует ограниченное число показаний для использования магнийсодержащих антацидов. Ранее их широко применяли для предупреждения развития язвенной болезни, вызванной стрессом; позднее была установлена способность подобной терапии приводить к ”микробной колонизации желудка", что обусловлено повышением рН желудочного содержимого (см. главу 5). При необходимости применения антацидных средств у больных с почечной недостаточностью следует отдавать предпочтение алюминийсодержащим антацидам (назначают на короткий срок), что связано с их способностью образовывать в кишечнике нерастворимые соединения с фосфором, тем самым уменьшая его всасывание и ограничивая опасность возникновения гиперфосфатемии при почечной недостаточности. Целесообразность длительного использования алюминийсодержащих антацидов при хронической почечной недостаточности остаётся весьма спорной, что обусловлено риском интоксикации алюминием. Однако это не становится препятствием для применения данной группы антацидных средств у больных в период интенсивной терапии. Алюминийсодержащие антациды способны вызывать запоры; подобный нежелательный эффект можно устранить чередованием алюминийсодержащих и магнийсодержащих антацидных препаратов.
Таблица J7-J
Магнийсодержащие лекарственные средства
|
Препарат |
Содержание магния в 5 мл, мэкв |
|
Антацидные средства: |
|
|
риопан |
10 |
|
гелюзил |
8 |
|
магния цитрат |
7 |
|
миланта |
7 |
|
Слабительные средства: |
|
|
магния сульфат |
8 |
|
магнезиевое молоко (Фармакопея США) |
13 |
К другим причинам повышения содержания магния в крови при почечной недостаточности можно отнести патологические состояния, способствующие выходу ионов Mg2+ из клеток, и в первую очередь диабетический кетоацидоз При феохромоцитоме также отмечается гипермагниемия. Механизм данного явления до конца не ясен.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К наиболее тяжёлым последствиям гипермагниемии относится артериальная гипотензия, наблюдаемая при содержании Mg2+ в сыворотке крови в пределах 3,0-5,0 мэкв/л и более. Гипотензия трудно поддаётся коррекции обычными терапевтическими мероприятиями. При концентрации магния в сыворотке, равной 7,5 мэкв/л, наступает полная сердечная блокада, а при дальнейшем повышении его уровня до 10 мэкв/л отмечаются угнетение дыхания и кома [2].
ЛЕЧЕНИЕ
Во многих случаях в качестве основного лечебного мероприятия рекомендуют гемодиализ. Однако артериальную гипотензию можно устранить внутривенным введением препаратов кальция (2 ампулы по 10 мл 10% раствора кальция глюконата, содержащего 0,47 мэкв Са2+ в 1 мл), не проводя гемодиализа [21]. Зачастую инфузионную терапию (например, при почечной недостаточности) рекомендуют проводить в сочетании с петлевыми диуретиками, (например, фуросемидом), что будет способствовать усиленному выведению магния с мочой.
38 Кальций и фосфор
По клиническим данным, гипокальциемия и гипофосфатемия достаточно хорошо переносятся больными, несмотря на неблагоприятное воздействие на организм. Однако, на наш вгляд, изменения содержания кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови заслуживают большого внимания, причём их выраженность может служить биохимическим маркёром тяжести патологического состояния; кроме того, нарушения баланса кальция и фосфатов требуют неотложной коррекции.
КАЛЬЦИЙ
На рис. 38-1 продемонстрировано, что кальций в крови содержится в 3 формах (фракциях). Около 50% кальция (физиологически неактивный) находится в связанном состоянии с белками сыворотки, главным образом с альбуминами (до 80% этой фракции). Примерно 5-10% кальция находится в комплексе с анионами, в частности бикарбонатом, лактатом, нитратом, фосфатом и др., а оставшаяся часть присутствует в крови в свободном, или ионизированном, состоянии. Именно ионизированный кальций физиологически активен, но методами, используемыми в клинических лабораториях, определяют сразу все 3 фракции кальция, т.е. его общее содержание в крови. Нормальная концентрация общего и ионизированного кальция в сыворотке крови представлена ниже. Содержание общего и ионизированного кальция измеряют в миллиграммах на литр (мг/л) или в миллимолях на литр (мМ/л).
Рис. 38-1. Три фракции кальция в крови. Слева - нормальное распределение кальция, справа - распределение кальция при гипоальбуминемии.
Нормальная концентрация кальция в сыворотке крови:
Общий кальций = 85-102 мг/л, или 2,1—2,5 мМ/л. Ионизированный кальций = 48-72 мг/л, или 1,1—1,3 мМ/л.
СОДЕРЖАНИЕ ОБЩЕГО КАЛЬЦИЯ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Во многих случаях измерение содержания общего кальция в крови для определения его активной (ионизированной) формы (см. рис. 38-1) может оказаться обманчивым и ненадежным. Так, например, на рисунке высота колонок указывает на содержание общего кальция в сыворотке крови, причём, как показано справа, она может существенно изменяться (уменьшаться) при снижении уровня альбуминов в крови. Следует обратить особое внимание на то, что концентрация ионизированного кальция остаётся неизменной. Данный пример иллюстрирует, чтосодержание общего кальция может быть неверно истолковано без предварительного исследования белкового состава крови.
Коррекция содержания общего кальция. Для более точного определения уровня общего кальция при изменённом белковом составе крови (гипоальбуминемия) используют поправку, которая соответствует увеличению содержания кальция на 8 мг/л при снижений концентрации сывороточного альбумина на 1 мг/л [I]. Например, если содержание общего кальция равно 80 мг/л, а альбумина — 30 мг/л, то истинное значение первого показателя составит 88 мг/л. Эта поправка широко используется в клинике, но она неприемлема для определения концентрации ионизированного кальция [4]. Для определения ионизированного кальция требуются более точные методы.
СВОБОДНЫЙ (ИОНИЗИРОВАННЫЙ) КАЛЬЦИЙ
Свободный кальций крови нужно определять с помощью специальных ионоселективных электродов, имеющихся во многих клинических лабораториях.
Взятие крови. Для определения содержания свободного кальция следует брать кровь с особой тщательностью. Факторы, которые могут повлиять на точность измерения ионизированного кальция в сыворотке крови, представлены в табл. 38-1.
Таблица 38-1
Факторы, влияющие на точность определения ионизированного кальция в сыворотке крови
|
Состояние |
Изменение содержания ионизированного кальция |
|
Ацидоз |
Повышение |
|
Алкалоз |
Снижение |
|
Гепарин |
Снижение |
|
Содержание натрия в сыворотке крови <120 мэкв/л |
Снижение |
|
Содержание натрия в сыворотке крови >155 мэкв/л |
Повышение |
|
Комнатная температура |
Повышение |
|
Метаболизм клеток крови |
Повышение |
При ацидозе снижается связывание кальция с белками и тем самым повышается доля свободного кальция, при алкалозе происходит противоположный процесс [1, 2]. Образцы крови, помещенные в собирательные пробирки, способны вырабатывать CO2 и вызывать ложный подъём уровня свободного кальция. Для уменьшения метаболической продукции СО2 кровь нужно брать в анаэробных условиях, а её форменные элементы удалять как можно скорее. Антикоагулянты типа гепарина и натрия гидроцитрата способны связывать ионы кальция в образцах крови и снижать тем самым содержание ионизированного кальция. К другим факторам, влияющим на уровень свободного кальция в крови, следует отнести концентрацию натрия в образце и комнатную температуру. При гипонатриемии повышается связывание кальция с белками и, следовательно, уменьшается содержание свободного ильция, а при гипернатриемии происходит противоположный процесс. Доля ионизированного кальция возрастает при проведении исследований при комнатной температуре, поэтому свободный кальций нужно определять при температуре 37 0С.
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ ИОНИЗИРОВАННОЙ ФОРМЫ
По меньшей мере у 2/3 больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, обнаруживают снижение уровня кальция в сыворотке крови [5,б]. Наиболее часто встречающиеся заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся гипокальциемией ионизированной формы [б], представлены в табл. 38-2. Из таблицы видно, что наиболее частыми причинами гипокальциемии у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, являются сепсис и дефицит магния. Гипопаратиреоз — основной фактор, вызывающий гипокальциемию у амбулаторных пациентов. Ниже рассмотрены причины гипокальциемии только у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ
Недостаточность магния. При дефиците магния снижается содержание кальция в крови из-за угнетения секреции паратгормона и уменьшения реакции на него органов-мишеней. Гипокальциемия, развивающаяся при недостаточности магния, резистентна к проводимой терапии. Причиной служит интенсивное выведение с мочой внутривенно вводимого кальция в результате ослабленного действия паратгормона. Следовательно, гипокалъциемия в любом случае будет поддерживать недостаток магния в силу указанных выше причин, поэтому коррекция содержания кальция в крови невозможна без предварительного устранения магниевого дефицита. Таблица 38-2
Причины гипокальциемии ионизированной формы у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии
|
Состояние |
Число случаев |
|
Сепсис |
50 |
|
Гипомагниемия |
28 |
|
Почечная недостаточность |
8 |
|
Алкалоз |
6 |
|
Острый панкреатит |
3 |
Проблема состоит в том, что уровень магния в сыворотке может быть нормальным даже при его значительном дефиците в организме (см. главу 37). В этом случае необходимо восполнить недостаток магния чисто эмпирически даже при почечной недостаточности у больного. Данная методика описана в главе 37.
Алкалоз. Повышение рН крови усиливает связывание кальция с белками и тем самым снижает концентрацию свободного кальция. Оба вида алкалоза (респираторный и метаболический) встречаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Метаболический алкалоз может быть вызван диуретиками и встречается у больных с назогастральным зондом, а основные причины респираторного алкалоза — сепсис и гипервентиляция. Коррекция содержания альбуминов остаётся главной задачей в устранении алкалоза. Определение уровня свободного кальция обязательно.
Сепсис. Сепсис часто сопровождается гипокальциемией [7], преимущественно в результате выхода кальция через нарушенную систему микроциркуляции. Определенную роль играет и дыхательный алкалоз. Появление гипокальциемии при сепсисе — плохой прогностический признак [7], вероятно, потому, что у данной группы больных наблюдаются артериальная гипотензия и нестабильная гемодинамика.
Почечная недостаточность. Гипокальциемия при почечной недостаточности отличается задержкой фосфатов в организме и нарушением превращения витамина D в его активную форму. Гиперфосфатемия способствует образованию нерастворимых фосфорно-кальциевых кристаллов, накапливающихся в мягких тканях. Терапия гипокальциемии при почечной недостаточности должна быть направлена на снижение уровня фосфатов в сыворотке крови путём назначения антацидов, блокирующих всасывание фосфора из кишечника (путём образования нерастворимых и невсасывающихся соединений). Изолированная гипокальциемия остаётся бессимптомной вследствие того, что на фоне ацидоза при почечной недостаточности снижается связывание кальция и тем самым увеличивается содержание свободного кальция, остающегося в пределах нормы.
Прочие причины. К другим причинам, вызывающим гипокальциемию, относятся острый панкреатит, жировая эмболия, ожоги, массивные гемотрансфузии, искусственное кровообращение, лекарственные средства. При остром панкреатите, в частности, снижается секреция паратгормона, что также возможно при применении лекарственных препаратов. При жировой эмболии отмечается повышенное содержание неэстерифицированных жирных кислот, связывающих кальций. При массивных гемотрансфузиях виновником гипокальциемии является натрия гидроцитрат, связывающий ионы кальция с образованием кальция цитрата.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Гипокальциемия часто становится чисто лабораторным диагнозом, поскольку её клинические проявления незначительны или полностью отсутствуют. Основные проявления гипокальциемии обусловлены повышением нервно-мышечной возбудимости и снижением сократительной способности сердечной мышцы.
Нервно-мышечная возбудимость. Как правило, в каждой статье, посвященной гиперрефлексии, тетании и судорогам, указывается на важное значение гипокальциемии в их происхождении. Однако при этом такие симптомы, как симптомы Хвостека и Труссо, неспецифичны и малочувствительны. Действительно, положительный симптом Хвостека встречается у 10—25% здоровых людей, а у 30% больных с гипокальциемией он отсутствует [2].
Симптом Труссо ещё менее чувствителен. Несмотря на то что данные симптомы не являются критериями гипокальциемии, они должны побудить к немедленным действиям, направленным на нормализацию содержания кальция в крови.
Сердечно-сосудистая система. Среди сердечно-сосудистых расстройств, возникающих при гипокальциемии, встречаются уменьшение сердечного выброса, периферическая вазодилатация, артериальная гипотензия, желудочковые эктопии, удлинение интервала Q - T, левожелудочковая недостаточность и др. Повторим ещё раз: связь данных нарушений с пониженным уровнем кальция в крови остаётся под вопросом. Имеются отдельные сообщения о том, что состояние больных с сердечной недостаточностью улучшается при внутривенном введении препаратов кальция, но это не общепринятое мнение.
ЛЕЧЕНИЕ
Внутривенное введение растворов солей кальция может способствовать вазоконстрикции, а это может оказаться либо благотворным, либо вредным для организма больных. Введение препаратов кальция можно рекомендовать при кардиогенном шоке, наблюдающемся после прекращения экстракорпорального кровообращения [8]. Однако снижение сердечного выброса сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением объёма циркулирующей крови, поэтому применение препаратов кальция при сердечной недостаточности оказывается ограниченным в основном группой больных, имеющих гипокальциемию и систолическую форму сердечной недостаточности, устойчивую к другим лекарственным средствам. Следует помнить, что препараты кальция могут снижать растяжимость желудочков, что приведёт к ухудшению любой ранее существовавшей диастолической формы сердечной недостаточности (см. главу 14).
Способность ионов кальция усиливать вазоконстрикцию можно использовать для объяснения феномена невосстановления кровотока с длительной гипоперфузией разных органов после выраженной артериальной гипотензии или остановки сердца (см. главу 12). Этот факт становится основанием для ограничения вливаний растворов солей кальция при сердечно-лёгочной реанимации, а также для коррекции бессимптомной гипокальциемии. Схема лечения препаратами кальция представлена в табл. 38-3. Препараты, содержащие соли кальция, раздражают вены, поэтому их нужно вводить в большие центральные вены. Ни в коем случае не следует вводить препараты кальция внутримышечно (ни кальция хлорид, ни кальция глюконат), так как они могут вызвать некроз тканей.
Таблица 38-3 Схема лечения препаратами кальция (внутривенное введение)
|
Препарат (раствор соли кальция) |
Содержание ионизированного кальция в 10 мл раствора |
Максимальная скорость инфузии |
|
Кальция хлорид (10%) |
272 мг (13,6 мэкв) Са2+ |
1,0 мл/мин |
|
Кальция глюконат (10%) |
90 мг (4,5 мэкв) Са2+ |
0,5 мл/мин |
|
Приготовление: только для внутривенной инфузии Разбавить 10 мл готового раствора 100 мл 5% раствора глюкозы (во избежание раздражения вен) Нагреть полученный раствор до комнатной температуры (для предотвращения образования осадка) Рекомендуемые дозы: при острой гипокальциемии начальная доза 100-200 мг Са2+ в течение 10 мин Поддерживающая доза: 1-2 мг/(кгч) |
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Гиперкальциемия встречается примерно у 4% госпитализированных больных [9] и часто остаётся бессимптомной. Наиболее частой причиной гиперкальциемии у амбулаторных пациентов является гиперпаратиреоз, а у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, — злокачественные опухоли.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛОЙ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЕЙ
Показанием для коррекции гиперкальциемии становятся либо её клинические проявления, либо значительное повышение уровня кальция в крови (130 мг/л и выше). К основным симптомам гиперкальциемии относятся изменения психического статуса, илеус, артериальная гипотензия и почечная недостаточность. Первые нарушения могут быть незначительными (например, эмоциональная неустойчивость и отклонения в умственной деятельности), но они способны быстро прогрессировать вплоть до угнетения сознания (заторможенность и кома). Появление указанных признаков требует незамедлительной терапии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия, проводимые при тяжёлой форме гиперкальциемии, изложены в табл. 38-4 [9-12]. Целью интенсивной терапии является повышение экскреции кальция с мочой.
Солевые растворы и петлевые диуретики. Гиперкальциемия обычно сочетается с усиленной экскрецией кальция с мочой; гиперкальцийурия вызывает осмотический диурез, приводящий к уменьшению объема жидкости в организме. Уменьшение внутрисосудистого объёма приводит к гемоконцентрации, что способствует ещё более выраженному повышению уровня кальция в крови (возникает порочный круг в патогенезе). Принципом лечения такого состояния является интенсивная объёмовосполняющая терапия. Введение солевых растворов (например, изотонического раствора натрия хлорида и др.) в данной ситуации предпочтительно, так как выведение натрия с мочой само по себе усиливает экскрецию кальция.
Интенсивная объёмовосполняющая терапия зачастую бывает успешной даже без других методов лечения [11, 12]. Однако для усиления экскреции кальция необходимо дополнительно назначить салуретики, лучше всего петлевые диуретики (например, фуросемид, буфенокс и др.). Фуросемид вводят внутривенно в дозах от 40 до 100 мг каждые 2 ч. Количество мочи измеряют каждый час, а также за 1 ч до введения солевых растворов.
Таблица 38-4
Лечение тяжёлой гиперкальциемии
|
Препарат |
Доза |
Интервал между введениями |
|
Фуросемид |
40-80 мг внутривенно |
2ч |
|
Солевой раствор |
Скорость внутривенной инфузии = мочеотделению |
|
|
Кальцитонин |
4 ЕД/кг внутримышечно или 8 ЕД/кг под кожу |
12ч |
|
Митрамицин |
25 мкг/кг внутривенно |
2-3 сут |
Кальцитонин. Кальцитонин снижает уровень кальция в крови в результате угнетения процесса декальцификации костей. Синтетический кальцитонин приводит к снижению повышенного содержания кальция в сыворотке крови до нормального уровня в течение 2-3ч [9]. Обычно вводят 4 ЕД/кг препарата внутримышечно или двойную дозу подкожно каждые 12 ч. В случае неэффективности дозу гормонального препарата можно удвоить по истечении 2 сут с начала лечения. Кальцитонин обычно хорошо переносится, но иногда бывают тошнота, рвота, приливы крови к лицу и др.
Митрамицин Митрамицин является противоопухолевым препаратом, снижающим резорбцию костной ткани. Он более эффективен, чем кальцитонин, однако лечебное действие митрамицина развивается только через 24-36 ч после введения [9]. Препарат обычно вводят внутривенно в дозе 25 мкг/кг. При необходимости спустя 2 сут митрамицин вводят повторно в той же дозе. Поскольку доза препарата, снижающая уровень кальция в крови, ниже дозы, способной давать антибластомный эффект, при лечении им не развивается угнетения кроветворения. Препарат хорошо переносится, если его вводить с интервалом 2-3 сут.
Диализ. Гемодиализ эффективен для удаления избытка кальция из крови, но не всегда доступен. К диализу прибегают в случае безуспешности других способов лечения. Гемодиализ считается более действенным, чем перитонеальный диализ [9].
ФОСФОР
Основная часть фосфора (около 80%) содержится в костях и зубах в виде минеральных веществ. В составе фосфолипидов он входит в структуру клеточных мембран.
Содержание фосфора в виде фосфатного аниона в клетках в 40 раз выше, чем во внеклеточной среде, т.е. он является преимущественно внутриклеточным ионом (основным внутриклеточным анионом), как Mg2+ и К+. Содержание фосфора во внеклеточной жидкости составляет менее 1 % его общего количества. Неорганические фосфаты находятся в крови в основном в виде НРО42- и Н2РО4-. Концентрация фосфатов в сыворотке крови колеблется в течение суток на уровне 1,5 мг/дл [13]. Минимальный уровень фосфатов наблюдается в утренние часы, а максимальный — ночью. Эти колебания могут быть связаны как с поступлением фосфора с пищей, так и с суточным ритмом секреции паратгормона.
Норма: от 30 до 45 мг/л.
Нижняя временная граница нормы: с 8 до 12 ч.
Верхняя временная граница нормы: с 2 до 6 ч.
ГИПОФОСФАТЕМИЯ
Гипофосфатемия нехарактерна для госпитализированных больных, например, было выявлено снижение содержания фосфатов в крови лишь в 3 случаях из 1000 [14]. Состояния, сопровождающиеся тяжёлой гипофосфатемией (уровень PО4 ниже 5 мг/л), представлены в табл. 38-5.
Таблица 38-5
Основные причины тяжёлой гипофосфатемии
|
Состояние |
Число случаев |
|
Внутривенная инфузия глюкозы |
73 |
|
Возобновление питания |
50 |
|
Алюминийсодержащие антациды |
50 |
|
Респираторный алкалоз |
10 |
|
Диабетический кетоацидоз |
9 |
|
Парентеральное питание |
5 |
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Внутривенная инфузия глюкозы — главная причина гипофосфатемии у госпитализированных больных [13-16], причём снижение уровня неорганического фосфора в крови обычно выявляется через несколько суток после госпитализации. На рис. 38-2 показано уменьшение содержания фосфата в сыворотке крови в течение первых 10 дней после начала парентерального питания. При этом концентрация фосфата в сыворотке крови ступенчато снижалась во время 1-й недели и достигала критически низкого уровня. Уменьшение содержания неорганического фосфора в крови становится одной из главных причин для отсрочки проведения парентерального питания.
Гипофосфатемия, вызванная инфузией глюкозы, обусловлена инсулином, способствующим транспорту глюкозы и фосфата через клеточные мембраны в печени и скелетных мышцах. Следует подчеркнуть, что у больных с нормальной массой тела инфузия глюкозы не вызывает гипофосфатемии; напротив, у истощенных она может вызвать падение уровня фосфатав сыворотке крови ниже 5 мг/л в течение нескольких дней. Данный эффект наблюдается при внутривенном введении стандартного 5% раствора глюкозы.
Синдром восстановленного питания. Интенсивное питание заключённых, вернувшихся со второй мировой войны, вызывало у них патологическое состояние с летаргией, диареей, слабостью и разнообразными электролитными нарушениями, иногда с летальным входом. Это состояние назвали синдромом восстановленного питания. Одной из его причин была гипофосфатемия, вызванная чрезмерным потреблением углеводов.
Дыхательный алкалоз. Дыхательный алкалоз — обычная причина гипофосфатемии [13]. Повышение рН внутри клеток стимулирует гликолиз, а усиление фосфорилирования глюкозы способствует трансмембранному переносу фосфатных анионов. Данная причина гипофосфатемии может иметь важное значение у пациентов, находящихся на ИВЛ, так как респираторный алкалоз является частым осложнением у этой группы больных.
Сепсис. По некоторым данным [15], септицемия, вызванная грамположительными и гра-котрицательными микроорганизмами, часто становится причиной гипофосфатемии [15]. Механизм этого до конца не выяснен, но, может быть, он связан с возросшей потребностью организма в фосфатах вследствие повышенного метаболизма при сепсисе. Уровень неорганического фосфора в крови при сепсисе снижается рано [18], следовательно, необъяснимое резкое уменьшение содержания фосфата в крови всегда должно направлять врачей на поиск инфекции.
Диабетический кетоацидоз. Глюкозурия повышает экскрецию фосфатов с мочой, поэтому у больных с диабетическим кетоацидозом наблюдается их дефицит, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание фосфатов в сыворотке крови. При инсулинотерапии происходит перемещение фосфатов, оставшихся в крови, в клетки, что быстро приводит к гипофосфатемии. Таков в общих чертах механизм её развития при диабетическом кетоацидозе [З]. Тем не менее, несмотря на гипофосфатемию, интенсивная фосфатвосполняющая терапия не изменяет течения диабетического кетоацидоза. Однако можно утверждать, что у больных с диабетическим кетоацидозом, сочетающимся с гипофосфатемией, имеется существенное истощение запасов фосфатов в организме и они нуждаются в интенсивной фосфатвосполняющей терапии, которую следует начинать как можно раньше.
Антацидные средства. Антациды, содержащие алюминий, способны связывать фосфор шшечнике (например, образуют в тонкой кишке нерастворимый фосфат алюминия) и тем самым могут вызывать его дефицит в организме. Таким образом, все алюминийсодержащие антацидные средства следует ограниченно применять у больных с гипофосфатемией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления гипофосфатемии могут быть незначительными даже при выраженном снижении содержания неорганического фосфора в сыворотке крови. Так, например, ни у одного из госпитализированных больных с тяжёлой формой гипофосфатемии (уровень РО4 ниже 10 мг/л) не было выявлено клинических признаков, обусловленных последней (14). На основании этого возникает вопрос о клинической диагностике гипофосфатемии. Данные об этом приводились в литературе, но они противоречивы и нуждаются в систематизации. Более того, связь описанных клинических проявлений с гипофосфатемией нельзя считать убедительно доказанной.
Транспорт кислорода. При гипофосфатемии ухудшается доставка кислорода тканям. Это обусловлено несколькими механизмами, которые представлены на рис. 38-3 и рассмотрены ниже.
Сердечный выброс. При остром дефиците фосфатов снижается сократительная способность сердечной мышцы, а при хроническом развивается кардиомиопатия [16].
Рис. 38-3. Изменения компонентов доставки кислорода (DО2) при гипофосфатемии. СВ — сердечный выброс, Нb — концентрация гемоглобина, SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом. Объяснение в тексте
Гемоглобин. При крайне низком уровне фосфатов в крови возможен гемолиз, хотя это бывает не всегда [14].
Насыщение крови кислородом. Истощение запасов фосфатов сопровождается, в частности, недостатком 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево [13]. Как следствие этого кислород, связанный с Нb, хуже поступает в ткани. В связи с расстройством энергетических процессов нарушается функция многих органов и систем.
Скелетные мышцы. При гипофосфатемии уменьшается выработка АТФ, необходимой для работы скелетной мускулатуры, вследствие чего наблюдается мышечная слабость [17]. Слабость дыхательных мышц отмечается при содержании фосфата в крови ниже 25 мг/л, но не имеет существенного значения для всех больных [19]. В настоящее время считают, что для возникновения мышечной слабости одной гипофосфатемии явно недостаточно.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенное введение препаратов, содержащих фосфор, рекомендуют всем больным, у которых уровень фосфата (РО4) в сыворотке крови ниже 10 мг/л (или 0,3 мМ/л), даже если клинические проявления этого отсутствуют. Рекомендуемые лекарственные средства даны в табл. 38-6 [21, 22].
Таблица 38-6
Лечение гипофосфатемии препаратами, содержащими фосфор (внутривенно)
|
Препарат |
Содержание |
|
|
|
Фосфор |
Другие электролиты |
|
Натрия фосфат |
3 мМ (93 мг)/мл |
Na+ = 4 мэкв/л |
|
Калия фосфат |
3 мМ (93 мг)/мл |
К+ = 4.3 мэкв/мл |
|
Натрия фосфат нейтральный |
0.09 мМ (2.8 мг)/мл [1 мМ =31 мг] |
Na+ = 0.16 мэкв/л |
|
Содержание РО4 в сыворотке крови < 5 мг/л 5-10 мг/л |
Рекомендуемые дозы 15 мг/кг (0.5 мМ/кг) через 4 ч 7.7 мг/кг (0.25 мМ/кг) через 4 ч |
Быстрая внутривенная инфузия названных препаратов обычно хорошо переносится больными, но иногда может вызвать артериальную гипотензию [22]. Во время заместительной терапии необходимо также следить за содержанием кальция, магния и калия в крови, так как оно может быть понижено у больных с гипофосфатемиеи. При лечении концентрация фосфата в сыворотке крови достигает нормального уровня в течение 3 сут у 90% больных [14].
ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ
Наиболее частыми причинами гиперфосфатемии являются почечная недостаточность и гибель большого числа клеток. При почечной недостаточности фосфаты задерживаются в организме, если скорость клубочковой фильтрации падает до 25 мл/мин и ниже [13]. При рабдомиолизе и синдроме распада опухоли гиперфосфатемия возникает вследствие выхода фосфата из разрушенных клеток. При диабетическом кетоацидозе также может наблюдаться гиперфосфатемия, но у таких больных часто встречается дефицит фосфатов, поэтому уровень последних в сыворотке крови начинает стремительно падать после начала инсулинотерапии. Лечение гиперфосфатемии обычно направлено на устранение её причины. При почечной недостаточности общепринято применение алюминийсодержащих антацидных средств с целью связывания в кишечнике поступающего в организм фосфора. Это, конечно, не относится к больным, находящимся в отделениях интенсивной терапии, а приемлемо для амбулаторных пациентов с хронической формой почечной недостаточности.