Тема 13 Человек как объект и субъект естественнонаучного познания- этическое и правовое регулирование биоэти
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Тема 13. Человек как объект и субъект естественнонаучного познания: этическое и правовое регулирование биоэтических ситуаций
История биоэтики
Ван Ренсселер Поттер - 1971 год использует термин «биоэтика» для обозначения этических проблем, связанных с потенциальной опасностью для выживания человечества в современном мире.
Социально-экономический контекст
Глобализация всех сфер жизни человечества, осознание последствий глобализации, имеющих биоэтическую размерность:
- рост динамизма мировой экономики
- усиление неравномерности развития мировой экономики
- рост глобальной нестабильности мировой экономики
- изменение роли субъектов мировой экономики
- усиление интеграционных процессов на региональном уровне
- рост глобальной конкуренции, изменение её характера
Политический контекст
Вопросы прав человека, в том числе в области биомедицины, выходят на приоритетное место в политической жизни.
Возникает опасность утраты культурной идентичности отдельными странами и народами.
Обостряются дискуссий о соотношении биологического и социального в становлении индивидуальности человека как основы создания социальных проектов будущего.
Внутринаучный контекст
Современную науку называют «большой наукой».
Быстрый пророст знаний и прогресс технологий создают исторически беспрецедентные проблемы и придают новый размах старым проблемам.
Происходит смена образов науки – переход от классической к неклассической науке, складывание черт постнеклассической науки.
Классическая наука
- признание абсолютно достоверных истин и абсолютно достоверного знания
- любая теория исчерпывающим образом описывает свойства реальности на базе строго однозначных законов
- использование математических методов моделирования реальности и эксперимента как основных способов научного познания
- описываются свойства объектов вне их отношения к тем приборам, с помощью которых обнаруживаются эти свойства
Неклассическая наука
- признание того, что истинность теорий относительна
- признается равноправие нескольких различающихся теоретических подходов к описанию одного и того же круга физических явлений
- в квантовой механике учет условий наблюдения неотъемлем от самой теоретической постановки проблемы
- принципиально вероятностный характер квантовой механики
- усложнение языка теории и все более высокая математизация физической теории
- отказ от наглядности
Формирование
постнеклассической науки
- выдвижение на первый план междисциплинарных, комплексных и проблемно ориентированных форм исследований;
- формируются особые способы описания и предсказания возможных состояний развивающегося объекта ;
- применяются методы исторической реконструкции объекта, сложившиеся в гуманитарном знании; результаты экспериментов с объектом, находящимся на разных этапах развития, могут быть согласованы только с учетом вероятностных линий эволюции системы;
- нет свободы выбора эксперимента с системами, в которые непосредственно включен человек;
- современные способы описания объектов предполагают введение аксиологических факторов в содержание и структуру способа описания (этика науки, социальная экспертиза программ и др.).
Необходимость правового и этического регулирования биомедицинских исследований
Потребность на постоянной основе контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.
Изменение места и роли науки в обществе
Коренной переворот во взаимоотношениях науки и практики.
Познание с перерастает в технологию,
неизбежностью
исчезает разграничение
опасности и безопасности
внутри исследовательского процесса.
Изменение места и роли науки в обществе
Коммерциализация медицины и науки в целом:
- достижения, открытия и изобретения ученых все более становятся товаром. Знание превращается в приносящий прибыль товар.
- как следствие необходимость популяризации науки как условие ее функционирования в социуме.
Внутринаучный контекст
Организация биологических исследований и медицинская практика все в большей степени «осложнились» институциональным окружением.
Современная медицина способна к диагностированию без субъективных показателей, жалоб пациента.
Медикализация жизни отдельного человека – все большее количество проблем воспринимается людьми как проблемы, допускающие и даже требующие медицинских вмешательств.
Биомедицина и человек
В ХХ веке происходит закрепление нового понимания характера взаимоотношений между медиком и пациентом.
Модели взаимоотношения врач-пациент (по Р. Витчу)
Инженерная
Отношение, как к безличному механизму
- Задачи
Исправление отклонений физиологического механизма
- Методы диагностики
Физиологические параметры, биохимические, рентгенологические
Пастырская
Межличностные отношения отец-ребенок, наставник-подопечный.
Любовь, милосердие, забота, справедливость. (отражено в клятве Гиппократа)
Патернализм нравственно оправдан в должном месте и в должной мере (педиатрия, психиатрия).
Биоэтические принципы и правила
- Принцип автономии личности.
- Правило правдивости.
- Правило информированного согласия.
- Правило конфиденциальности.
Принцип автономии личности
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
Правило правдивости
«Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду и он принимает её, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких».
Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика.
Учебник. М., 2002, с.362-363
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
Субъекты правила правдивости
- Врач
- Пациент
- Исследователь
- Персонал лечебного учреждения
- Студенты медицинских образовательных учреждений
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
- Правило информированного согласия.
Ст. 22 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ред.2011г)
«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
- Правило информированного согласия.
В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Этические правила взаимоотношения
врач-пациент
Американская традиция информированного согласия
Понятие «здравомыслящий пациент»
Неинформирование – опасность привлечения к суду.
Российская традиция информированного согласия
Объем, характер и форма разъяснений зависят от состояния больного, уровня интеллекта, тяжести состояния.
Информирование – путь установления обязательств.
Информированное согласие
Трудности получения:
- Состояние пациента
- Особенности религиозной позиции пациентов и членов их семей
- Ограничения пациента в принятии независимого решения
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
Правило конфиденциальности
Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью.
Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам.
Конфиденциальность является существенным моментом терапевтических отношений, она и есть выражение долга, описанного в клятве Гиппократа.
Этические правила взаимоотношения врач-пациент
Существуют обстоятельства, когда обязанность врача уважать конфиденциальность информации вступает в прямой конфликт с его долгом перед другими пациентами или обществом в целом.
Биоэтика
Биоэтика - это совокупность принципов, предупреждающих о негативных последствиях биомедицинских технологий не только для человека, но и для общества в целом.
Основные направления биоэтических дискуссий в медицине
- Проблемы начала человеческой жизни в эпоху новых репродуктивных технологий.
- Проблемы смерти и умирания.
- Проблемы вмешательства в физическую и психическую целостность человека.
- Права граждан и обязанности государства в вопросах охраны здоровья граждан.
Биоэтика как социальный институт
Биоэтика как социальный институт включает этические комитеты (комиссии) в различных научно-исследовательских учреждениях, объединяющие медиков, представителей различных религиозных конфессий, юристов, специалистов по биомедицинской этике и рядовых граждан.
Их задача - выработка рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической и исследовательской деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Становление биоэтики как социального института происходит на фоне снижения роли государств как субъектов принятия решений в разных сферах, в том числе в биомедицине, в первую очередь за счет снижения государственного финансирования. Одним из главных факторов становления и развития биоэтики как социального института гражданского общества является стремление защитить права человека в таких областях как повседневная практика здравоохранения и биомедицинских исследований.
Начало жизни
Статус эмбриона человека: 2 группы позиций
Первая группа определяет начало человеческого существования с точки зрения естественных биомедицинских наук:
- с формированием дыхательной системы,
- с периодом формирования сердечно-сосудистой системы,
- с началом функционирования ствола мозга,
- с образованием первичной полоски,
- с имплантацией бластоцисты в стенку матки,
- с моментом слияния гамет/с образованием генома человека.
I. Естественнонаучный подход.
1. Формирование дыхательной системы
Проблемы использования критерия:
- начало формирование дыхательной системы – через 4 недели после оплодотворения, окончание – к 20 неделям.
Пятая неделя жизни эмбриона
2. Формирование сердечно-сосудистой системы.
Проблемы использования критерия:
- что есть начало сердцебиения: дорсальная аорта, четырехкамерное сердце млекопитающего, «сердце взрослого человека»?
- проблема врожденных аномалий сердца и сосудов.
3. Формирование центральной нервной системы.
Проблемы использования критерия:
- корректно ли связывать начало жизни с началом функционирования ствола и появлением чувствительности у плода?
- когда плод приобретает способность чувствовать?
4. Образование первичной полоски.
Проблемы использования критерия:
- корректно ли исключать стадию преэмбриона из процесса развития жизни?
5. Имплантация бластоциты в стенку матки.
Проблемы использования критерия:
- допускает проведение экспериментов с эмбрионами в предимплантационном периоде;
- отказ в человеческих свойствах и правах неимплантированному эмбриону.
6. Момент слияния гамет (образование генома)
Проблемы использования критерия:
- генетический код как основная структура телесности;
- полный запрет на проведение экспериментов с эмбрионами.
Статус эмбриона человека: гуманитарные позиции
Вторая группа определяет начало человеческого существования с позиций гуманитарных, этико-философских подходов:
- градуализм,
- психоаналитический подход,
- морально-интенциональный подход,
- теологический подход
Гуманитарный этико-философский подход: градуализм
Градуализм – это позиция, утверждающая постепенное одушевление эмбриона и приобретение им человеческих, личностных свойств.
Аргументы против:
- феномен естественной убыли.
- феномен тотипотентности.
Томас Шеннон и Аллан Уолтер считают возможным различать понятия «преэмбрион» и собственно эмбрион. «Преэмбрион» состоит из скопления преимущественно недифференцированных клеток, каждая из которых обладает тотипотентностью. Поэтому они выдвигают концепцию «опосредствованного», а не «прямого одушевления», «одушевления» не бывает ранее «обособления», имплантации и переустройства клеточной структуры, необходимых для возникновения эмбриона.
Жером Лежен опровергает утверждение о недифференцированности бластомеров в книге «Концентрационная банка. Когда начинается человеческая жизнь?»: квалификация «преэмбриона» как «недифференцированной массы клеток» есть заблуждение. Дифференциация, делающая возможным индивидуальное существование, наступает после оплодотворения.
Гуманитарный этико-философский подход: психоаналитический подход
Проблема развития человеческой души до рождения интересовала самого З.Фрейда, но впервые целостно оформить ее попытался один из его учеников Отто Ранк (1880-1939) – австрийский психолог и психотерапевт, давший жизнь новому течению в психоанализе – неофрейдизму.
Основное сочинение - «Травма рождения» (1924) - разлука с матерью и утрата матки рассматривается в качестве основных травмирующих аспектов рождения.
Современная трансперсональная психотерапия и другие формы эмпирической работы: рождение травмирует потому, что само прохождение через родовой канал связано с чрезвычайно высоким психоэмоциональным, физическим стрессом и болью.
Родоначальник трансперсональной психологии – Станислав Грофа работа «За пределами мозга» (1985): между существованием личности до рождения и после нет резкой качественной грани, с рождения у личности начинается собственно биографическая стадия ее бытия, но до биологических родов у нее уже присутствуют как тело, так и душа.
Гуманитарный этико-философский подход: социологизм
Утверждения о “социальной” сущности человека основывались на следующих высказываниях:
- шестой тезис К.Маркса о Фейербахе:”…сущность человека ... есть совокупность всех общественных отношений” (К. Маркс., Ф.Энгельс. Соч.2-е изд.,1955, т.3, с.3.);
- положение о том, что “индивид есть общественное существо. Поэтому всякое проявление его жизни - даже если оно и не выступает в непосредственной форме коллективного совершаемого совместно с другими, проявления жизни, - является проявлением и утверждением общественной жизни” (К.Маркс., Ф.Энгельс. Из ранних произведений, М.,1956, с.590.);
- “как само общество производит человека как человека, так и он производит общество” (К.Маркс., Ф.Энгельс. Из ранних произведений, М.,1956, с.589).
Гуманитарный этико-философский подход: морально-интенциональный подход
Исходный тезис - признание того, что любое моральное отношение предполагает наличие, по крайней мере, двух субъектов (S+S) .
“Биологическое” основание моральной субъектности человеческого эмбриона его уникальность как биофизиологического субъекта.
Эмбрион человека является реальным субъектом моральной рефлексии, может быть подвергнут моральному или аморальному действию и, следовательно, его включенность в моральные отношения определяют его статус.
Гуманитарный этико-философский подход: теологический подход. Христианство
- Человеческая жизнь, на каждой стадии своего развития, оценивается Богом.
- Человеческие жизни вверены Богом заботе самого человека.
- Ограничения человеческой свободы
- Уповая на Бога, Христиане должны испытывать чувство радости от вхождения каждого нового ребенка в человеческую семью
Католическая Церковь
Катехизис: “С самого начала зародыш должен почитаться за личность”.
Православие
Евангелие от Луки: “Когда Елисавета услышала приветствие Марии, взыграл младенец во чреве ее; и Елисавета исполнилась Святого Духа, и воскликнула громким голосом, и сказала: благословенна Ты между женами, и благословен плод чрева Твоего! И откуда это мне, что пришла Матерь Господа моего ко мне?” (Лк 1:41–43).
Гуманитарный этико-философский подход: теологический подход. Ислам.
- "О люди! Если вы в сомнении о воскрешении, то ведь мы создали вас из праха, потом из капли, потом из сгустка крови, потом из куска мяса, сформованного или бесформенного, чтобы разъяснить вам [это]. И помещаем в утробах, то, что желаем, до определенного срока" (22:5).
- "Он - тот, который сотворил вас из праха, потом из капли, потом из сгустка, потом вывел вас младенцем, потом - чтобы вы достигли крепости, потом - чтобы вы были стариками" (40:67).
- "Он творит вас в утробах ваших матерей, одним творением после другого в трех мраках" (39:6).
Гуманитарный этико-философский подход: теологический подход. Иудаизм.
Иудаизм придает высокую ценность индивидуальной жизни: «Кто отнимает одну жизнь, уничтожает целый мир; а кто спасает одну жизнь, спасает целый мир».
Гуманитарный этико-философский подход: теологический подход. Буддизм.
Буддизм: Основными источниками буддистской веры выступают – Трипитака («три корзины», свод священных книг) и Лалитивистара (жизнеописание Будды). Стержнем учения является проповедь Будды о «четырех благородных истинах»: существует страдание, причина страдания, освобождение от страданий и путь, ведущий к освобождению от страданий. В некоторых вопросах позиция буддизма «мягче» позиции других религий.
Выводы
В рамках естественнонаучного подхода нет утверждения о начале человеческой жизни с момента рождения. Социологизм, признающий начало человеческого существования лишь с момента рождения, несостоятелен с точки зрения естественнонаучных позиций, которые в большей или меньшей степени отдаляют начало человеческой жизни от периода рождения. Позиция генетиков о начале человеческого существования с момента слияния гамет (образования генома) согласуется с выводами теологии и с положениями морально-интенционального подхода.
Законодательное закрепление статуса эмбриона
Национальные акты:
- ФРГ: “каждый имеет право на жизнь и физическую неприкосновенность… это относится и к нерожденным детям”
- Ирландия: “государство признает право на жизнь нерожденного ребенка…, гарантирует в законах уважение, защищает и поддерживает своими законами это право”;
- Словацкая республика, Чешская республика: “человеческая жизнь достойна охраны до рождения”.
- РФ: “основные права и свободы человека принадлежат каждому от рождения”.
Международные акты:
- статья 3 «Всеобщей декларации прав человека» 1948г. ”Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность”
- статья 1 «Конвенции о правах ребенка» ГА ООН, 1989 г. “ребенком является каждое человеческое существо до достижении 19 летнего возраста”
- статья 4 пункт 1 Американской конвенции о правах человека 1969 г. (Конвенция вступила в силу в 1978 г.) “Каждый человек имеет право на уважение его жизни. Это право защищается законом (и, как правило) с момента зачатия. Никто не может быть произвольно лишен жизни”
Что такое новые репродуктивные технологии?
Понятие «новые репродуктивные технологии» (НРТ) включает разные виды искусственного оплодотворения.
- Искусственная инсеминация
- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона в полость матки (ПЭ)
Проблемы искусственной инсеминации.
- анонимность донора и реципиентов;
- возрастной предел для донора;
- возможность для пар, использующих донорскую сперму, получить информацию о доноре;
- родительских права доноров половых клеток;
- право совершеннолетних детей иметь информацию о доноре.
2013 год. Германия
Врач Андреас ХаммельАндреас Хаммель считает необходимым гарантировать защиту доноров от любого рода материальных претензий. Кроме того, он указывает на неравенство в правах между приемными детьми и детьми, зачатыми в результате искусственного оплодотворения.
2012 год. Дания.
Датский донор спермы, называемый «донор 7042», передал генетическое заболевание нейрофиброматоз пятерым детям. Всего мужчина стал биологическим отцом 43 детям, несмотря на установленный предел в 25 оплодотворений.
«Это катастрофа. Нам даже в страшном сне не могло такое присниться», - глава отделения банка спермы Nordisk Cryobank Анне Мария Вангстед.
2013 год. США.
"Мы создаем совершенно новые концепции семьи. Если есть две женщины, которые хотят разделить родительские обязанности, это не исключает присутствия в списке мужчины как отца»: позиция адвоката.
Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки.
Проблемы:
1.пределы допустимых манипуляций с половыми клетками и эмбрионами.
«Понятие манипуляция» означает:
- культивирование in vitro,
- проведение исследований и экспериментов,
- криоконсервация и последующее хранение с последующим использованием для выполнения практической программы ЭКО-ПЭ или в научных целях.
2. проблема «лишних эмбрионов»
3. последствия для репродуктивной функции пациенток.
4. проблемы здоровья детей, зачатых in vitro.
5. проблемы криоконсервации («владельцы», сроки хранения).
6. возможности преимплантационной диагностики.
2000 год. США.
33-летняя Нади Сулиман родила восьмерых близнецов, зачатых с помощью ЭКО. Нади решилась на этот шаг «из-за собственного детства, в котором ей так не хватало братьев и сестер, и потому, что она следует примеру своего кумира - многодетной Анджелины Джоли»
2013 год Великобритания
Шарон Бернарди потеряла 7 детей, умерших от дефекта в митохондриальной ДНК матери.
Правительство Соединенного Королевства поддержало проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения при участии ДНК трех человек — одного мужчины и двух женщин (с 2015 года)
Проведение исследований на эмбрионах
- Швейцария, Норвегия, Турция, Ирландия, Эстония: полный запрет на проведение исследований.
- США: запрет на финансирование исследований из средств Федерального Правительства
- Австралия, Швеция, Великобритания,
- усложняет юридическое оформление соотношений Испания: регулирование исследований на эмбрионах.
Суррогатное материнство
- разрушает традиционные представления о социальных ролях матери, отца, дочери и т.д.;
- биологической матери (вынашивающей) и генетической (донора яйцеклетки). Это в полной мере относится к искусственной инсеминации спермой донора;
- ставит под сомнение принцип ответственности родителей за своих детей, значимость семьи в жизни отдельного человека и всего человеческого общества;
- открывает возможность законодательного разрешения коммерческого материнства, вероятность возникновения моральных проблем в случае рождения ребенка «по заказу» «ненадлежащего качества» (больного, нежелательного пола и прочее).
Мировой опыт регламентации суррогатного материнства
- Великобритания: соглашение о передаче родительских прав недействительно, если оно предъявлено менее чем через шесть недель после рождения ребенка. Передача прав осуществляется решением суда.
- Франция. Суррогатное материнство во Франции противозаконно, «… и Верховный апелляционный суд (Cour de Cassation) постановил, что оно противоречит законодательству об усыновлении и нарушает положение о не отчуждаемости человеческого тела».
- Германия. «Преступлением считается любая попытка «осуществить искусственное оплодотворение женщины, готовой отказаться от своего ребенка после его рождения (суррогатной матери), или имплантировать ей человеческий эмбрион».
- В Греции, Нидерландах, Норвегии, Швейцарии и Испании коммерческое суррогатное материнство запрещено
Выводы:
Развитие биомедицинских технологий значительно опережает осмысление возможных духовно-нравственных и социальных последствий их применения способствует распространению «идеологии репродуктивных прав», устанавливающей приоритет биологических прав родителя над социальными. Устанавливает отношение к человеческой жизни как продукту, который можно выбирать согласно собственным склонностям и которым можно распоряжаться наравне с материальными ценностями.
Разнообразие и противоречивость мнений по вопросам использования методов репродуктивной технологии с целью решения проблем деторождения нуждается в широком обсуждении специалистов разного рода: гинекологов, генетиков, эмбриологов, психиатров, этиков, юристов, социологов, теологов.
Смерть и умирание
Проблемы
Проблема критериев и дефиниции смерти. Смерть мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы.
Медицинские и биоэтические приницпы паллиативной медицины. Понятие «качество жизни умирающего».
Понятие "право на смерть". Эвтаназия: активная и пассивная, добровольная и недобровольная, принудительная. Активная добровольная эвтаназия: аргументы "за" и "против".
Отношение к смерти как тип культуры
Сотериологический тип культуры:
смысл жизни вынесен за пределы жизни.
общество и каждый человек заботятся о вечной участи, как бы она ни понималась.
смерть воспринимается как стадия жизни, задающая всю систему нравственных координат
Гедонистический тип культуры:
главная задача человека — достичь земного счастья.
смерть предстает тупиком, в который безжалостное время загоняет живых.
отрицается бессмертие человеческой души.
Медицина и смерть: история вопроса
с Гиппократа до XVII века - прекращение лечения после обнаружения знаков смерти - «Гиппократов лик» (« facies H ippocratia»)
XVII – ХIХ вв. - неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов.
ХIХ век – медикализация смерти
проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам;
медики обрели новую монополию, медицинская профессия укрепила свой статус и власть в обществе;
местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится лечебное учреждение.
Святая ложь?
Аргументы сторонников:
Правдивое информирование неизлечимых больных о прогнозе противоречит этическому принципу непричинения вреда;
Диагноз или прогноз могут быть ошибочными;
Пациент, как правило, хочет услышать оптимистическую информацию;
Сообщая правду неизлечимо больному, медики расписываются в профессиональном бессилии.
Аргументы противников:
Правдивость – уважение к личности пациента, ее автономии и ее права на самоопределение. Это – необходимое условие выбора пациентом наиболее подходящего метода терапии и решения его жизненных проблем в целом;
Право на ложь в отношении безнадежных больных для медика есть проявление собственного страха и профессиональной беспомощность перед смертью;
У пациента есть право отказаться от информации о состоянии своего здоровья.
Паллиативная помощь
Группа ученых под руководством Элизабет Кюблер-Росс: проводила исследования по психологии терминальных больных.
Пять этапов, которые проходит психика человека с диагнозом смертельной болезни:
этап — отрицание
этап — протест
этап — договорной этап
этап — депрессия
этап — принятие
Паллиативная помощь – «pallium» - "оболочка", "покрытие".
Система паллиативной помощи включает: обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и прочие меры, имеющие целью обеспечить достойное человека умирание.
Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей.
Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, специализированные отделения больниц общего профиля, выездная служба ("скорая помощь") и хосписы.
Хосписы
Hospes - первоначально означало «гость», затем «хозяин».
Hospitalis - «гостеприимный, дружелюбный к странникам»
Hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии и место, где эти отношения развивались.
Во 2 половине IУ века н.э. Фабиола, римская матрона и ученица святого Джерома открыла хоспис для паломников и больных.
Заповедь из притчи об овцах и козлах (из Евангелия от Матвея)- «…накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника».
В понятии "качество жизни" соотносятся два аспекта:
объективный
улучшение объективных параметров за счет решения клинических проблем и проблем сестринского ухода;
субъективный
создание для пациента возможно более комфортных условий существования в целом, моральное самочувствие пациента, ослабление «страха смерти», снижение актуальности суицида.
Проблемы
Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим - "синдром выгорания".
Уважение неприкосновенности личности и личного достоинства связано с принятием того, как пациент понимает свою болезнь и умирание, а также с уважением его интересов и свободного волеизъявления.
Критерии смерти
до каких пор врачам следует вести борьбу, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен?
2004 год - Смерть палестинского лидера Ясира Арафата: смерть становится не просто естественным событием, но и контролируемым процессом.
Требования к определению и критерию смерти:
обоснован с научно-медицинской точки зрения;
доступен с практической точки зрения
объективен;
приемлем с точки зрения господствующих культурных и этических норм в обществе в целом.
Смерть человека – это необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, то есть систем незаменимых ни сейчас, ни в будущем искусственными биологическими, химическими или электротехническими системами.
Как определить?
после необратимого прекращения функционирования мозга все остальные системы органов неизбежно прекратят работать;
утраченные функции мозга в отличие от других систем органов невозместимы;
необратимое прекращение функционирования мозга равнозначно потере сознания навсегда;
с прекращением функционирования мозга организм утрачивает чувствительность;
с прекращением функционирования мозг утрачивает свою интегрирующую функцию;
определение смерти на основе прекращения функционирования мозга есть всего лишь открытое признание истинной причины, лежащей в основе традиционной диагностики смерти по прекращению циркуляции крови.
Смерть как гибель мозга
Развитие реанимационных средств поддержания жизни и их применение в отношении пациентов с необратимыми разрушениями мозга.
Необходимость медицинских, юридических и моральных оснований забора органов для трансплантации.
Под «смертью мозга» можно понимать:
Гибель всего мозга, включая его ствол.
Гибель ствола мозга, при сохранении признаков жизнеспособности полушарий мозга;
Гибель коры мозга, обеспечивающей реализацию высших личностных качеств.
Юридическое определение полной мозговой смерти
США 1981 г.: формулировка так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти:
1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания;
2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол.
История эвтаназии
Ф. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть.
В наше время термин «эвтаназия» используется в ряде других значений:
1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания;
2) прекращение жизни лишних людей;
3) забота об умирающих;
4) предоставление человеку возможности умереть.
В первобытных обществах практика соответствовала второму и (отчасти) четвертому значениям термина эвтаназия. Древнегреческая Спарта, Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (I в. до н.э. - 1 в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных лю дей, даже без их согласия.
Аристотель, пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа.
Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, Блаженный Августин (IV - V в. н.э.), Фома Аквинский (1225 - 1274). Протестантизм: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а, следовательно, только Бог и может судить самоубийцу.
В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.
В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии. Россия.
В первой половине ХХ века нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах.
После Второй Мировой войны общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию.
Проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания в ХХ веке в связи:
с развитием новых медицинских технологий;
утверждением в медицинской практике права пациента на автономный выбор;
появлением общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть».
Термин понимается как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких.
Эвтаназия в Голландии
В Голландии при осуществлении активной эвтаназии врачи не должны нарушать ни одного из 5 условий:
Психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения;
Больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно;
Решение больного независимо и принято на основе хорошей информированности;
Все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;
Врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой.
В Голландии процедурные аспекты правил включают:
в заключении о смерти исключается констатация естественной смерти.
врач обязан информировать коронера о факте эвтаназии и подготовить развернутый доклад.
коронер составляет доклад районному прокурору.
прокурор принимает решение о возбуждении уголовного дела и вскрытии тела умершего.
Пассивная и активная эвтаназия
Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается.
При анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение (может быть нарушена «позитивная моральная обязанность»), и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение (может быть нарушена "негативная моральная обязанность").
Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента.
Эвтаназия в РФ ЗАПРЕЩЕНА
Виды эвтаназии
убийство (или умерщвление) из сострадания;
добровольная активная эвтаназия;
самоубийство при помощи (ассистировании) врача.
Выводы
Проблемы паллиативного лечения, поддерживающей терапии, определения смерти и эвтаназии имеют большой вес в современном мире, из-за развития медицины, непростой совместной истории медицины и смерти, общих трендов развития постнеклассической науки в 21 веке.