Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 6
Под редакцией В.И. Покровского
|
[1] Учебное пособие (11 глав) [2] Общая эпидемиология и основы доказательной медицины [3] И.П.Палтышев, Н.Н. Филатов
[4] Глава 4. Дизайн и основы организации эпидемиологических
[5] Глава 5. Информационное обеспечение эпидемиологических [5.1] Предметная область эпидемиологических исследований. [5.2] Цели эпидемиологических исследований [5.3] Первое полноценное эпидемиологическое исследование. [5.4] Дизайн эпидемиологических исследований. [5.4.1] Сплошные эпидемиологические исследования. [5.4.2] Выборочные эпидемиологические исследования. [5.4.3] Краткая характеристика некоторых терминов, определяющих дизайн эпидемиологических исследований. [5.5] Основы организации эпидемиологических исследований [5.5.1] Подготовительный этап. [5.5.2] Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки. [5.5.3] Заключительный этап эпидемиологического исследования.
[6] Глава 5. Информационное обеспечение эпидемиологических [6.1] Качество информации. [6.1.1] Определение случая. [6.1.2] Источники информации. [6.1.2.1] Методы сбора информации.
[6.1.3] Характеристика методов оценки состояния [6.1.3.1] Чувствительность и специфичность [6.1.3.2] Оценка результатов применения тестов. [6.1.3.3] Воспроизводимость теста. [6.1.3.4] Валидность теста. [6.1.3.5] Скрининг |
Глава 4. Дизайн и основы организации эпидемиологических
исследований.
В эпидемиологии, как и в других науках, выделяют две формы познавательной деятельности – исследование и творчество.
Исследование – процесс получения знаний, характеризующийся объективностью, воспроизводимостью и точностью.
Творчество – деятельность, порождающая нечто качественно новое, оригинальное, уникальное.
Эпидемиологические исследования (epidemiologic study) проводятся в рамках научной и практической эпидемиологии.
Эпидемиологическое творчество - это только научная деятельность.
В настоящее время прослеживается явная тенденция – называть любые исследования в отношении населения и содержащие большой объем информации - термином «эпидемиологические». С этим нельзя согласиться, так как единственным критерием “эпидемиологичности” исследования является его соответствие предметной области эпидемиологии. В связи с этим недопустимо использовать в качестве синонима термина «эпидемиологическое исследование», термин «популяционное исследование». Популяционными могут быть различные медицинские и немедицинские исследования, определяющие частоту какого-либо явления среди населения, но если при этом не изучаются явления, относящиеся к предметной области эпидемиологи, их нельзя считать эпидемиологическими.
В эпидемиологической литературе (особенно российской) используется ряд терминов внешне похожих на термин эпидемиологическое исследование, а именно – эпидемиологический анализ, эпидемиологическая диагностика, эпидемиологическое изучение и др.
Естественно возникает вопрос, что означают все эти термины – определенные разновидности познавательной деятельности, или они фактически являются синонимами. Для ответа на него необходимо подвергнуть анализу предметы изучения, цели и методы действий, обозначаемых этими терминами. Такой анализ показывает, что деятельность, определяемая этими терминами, соответствует одной и той же предметной области, целям и методам. Поэтому все вышеприведенные термины следует считать практически синонимами понятия эпидемиологическое исследование. Единственное различие состоит в том, что термин эпидемиологическое исследование в нашей стране использовался относительно редко, преимущественно в научной работе. Другие термины хотя и звучали чаще, но и в большинстве случаев обозначали познавательную деятельность в практической эпидемиологии.
Эпидемиологические исследования являются «поставщиком» новых достоверных эпидемиологических фактов. Эта информация, полученная в независимых исследованиях, служит фактической базой для эпидемиологического творчества, – целью которого является логическое обобщение разнообразных (не только эпидемиологических) сведений и разработка гипотез, объясняющих причины возникновения и распространения болезней. Однако из этого не следует, что эпидемиологическое творчество «идет позади исследований», наоборот, оно, нередко, их опережает. Эпидемиологическое творчество на определенном этапе, обходилось без точной количественной оценки заболеваемости и основывалось, главным образом, на умении «видеть и слышать», сопоставлять различные сведения об эпидемиях, на интуиции и предвидении.
Задолго до появления первых эпидемиологических исследований (Snow 1854 г.) еще в Древнем Мире и Средневековье возникли идеи, гипотезы, которые явились прообразом современных представлений о причинах возникновения и распространения болезней.
Массовые эпидемии послужили Гиппократу (400 г. до н.э.) почвой для наблюдений и поисков объяснений их происхождения. Наблюдая возникновение эпидемий в местах со сходным климатом, он развивает идею связи эпидемий с природой. Гиппократ, сформулировал гипотезу, согласно которой «эпидемическая конституция лет, мест и атмосферы» связана с испарениями - миазмами, имеющими земное, а не сверхъестественное происхождение. То, что не все люди заболевают или болеют по-разному, он гениально объяснял особенностями «человеческого темперамента».
Многие ученые древности отмечали, что болезни могут распространяться постепенно, захватывая все население новых территорий. В то же время возможны внезапные эпидемии, которые связывали с прибытием в это место больных людей. Эти наблюдения послужили источником возникновения представлений о контагиях, как причинах распространения заразных болезней. Именно с этим представлением связана история применения изоляции, карантина, дезинфекции и других противоэпидемических мероприятиях. Первая попытка обобщить накопленный «контагионистами» опыт принадлежит итальянскому врачу Фракасторо (1478 – 1553 г.). В трех книгах «О контагиях», «О контагиозных болезнях» и «О лечении контагиозных болезней» он обобщил сведения о заразных болезнях, их природе, путях передачи.
Между «миазматиками» и «контагионистами» долгое время шла яростная борьба, причина которой – отсутствие достоверных научных, в том числе, эпидемиологических, данных. Отсутствие последних, объясняется тем, что вплоть до средины 19 века эпидемиологические исследования не проводились, точнее не могли проводиться.
Если рассматривать всю совокупность эпидемиологических исследований, то их предметную область, естественно, составляют явления, относящиеся к предметной области эпидемиологии: т.е. заболеваемость и явления, отражающие исходы болезни. Эти явления существовали всегда, но их изучение почти две тысячи лет было основано не на данных эпидемиологических исследований, а на научном творчестве, которое «довольствовалось» достаточно общими представлениями о распространенности болезней. Напомним, что к эпидемиологическим данным в первую очередь относятся данные описательного характера: чем, кто, где, когда и как часто болеет. Получить такие данные можно лишь при условии обязательной регистрации заболеваний, смертей, рождений при наличии сведений о численности населения.
Такая регистрация впервые появилась в 1603 году в Лондоне, и только в 1837 г. в Англии в национальном масштабе стали систематически учитывать случаи смертей с обязательным указанием их причины.
Извещения об инфекционных заболеваниях также впервые были введены в Англии, вначале в 1877 г. в Ланкашире, затем в 1899 г. во всей стране.
Постепенно регистрация смертей и заболеваний была введена в других странах, а в 1922 году секция здравоохранения Лиги Наций начала публиковать ежегодно эпидемиологические отчеты о движении заболеваемости.
Первая перепись населения была проведена в Швеции в 1749 г., затем в Австрии в 1754 году, в Англии в 1801 г., в России в 1897 г.
Следует отметить, что к началу 19 века различным специалистам стала ясна ценность количественного измерения различных явлений. Известно образное выражение Гете (1749-1832 г.) – «Цифры не управляют миром, но показывают, как управляется мир».
Обобщая приведенные данные, подчеркнем, что только в середине 19 века вначале в Англии, затем и в других странах начала функционировать система, позволившая проводить количественную оценку смертности и заболеваемости. Поэтому не случайно то, что первые эпидемиологические исследования появились существенно позднее эпидемиологического творчества, а их родиной стала Англия.
Долгое время – почти до середины ХХ века, основным предметом эпидемиологических исследований была инфекционная заболеваемость и смертность, которые преобладали в структуре общей заболеваемости и смертности нанося обществу огромный социальный и экономический ущерб.
По мере выявления причин возникновения и распространения инфекционных болезней, появления эффективных мер их профилактики, частота инфекционных заболеваний в развитых странах стала стремительно уменьшаться. В это же время отчетливо проявился демографический сдвиг – увеличение в возрастной структуре населения различных стран, доли лиц пожилого возраста. Эти и другие факторы привели к увеличению удельного веса неинфекционных болезней, некоторые из которых, например, сердечно-сосудистые, онкологические и травмы, превратились в основную проблему здравоохранения многих стран мира.
Особое беспокойство для здравоохранения многих стран представляла ишемическая болезнь сердца. ВОЗ неоднократно заявляла, что «… ишемическая или коронарная болезнь сердца достигла громадных размеров, поражая все больше и больше молодых. В результате в ближайшие годы величайшая эпидемия охватит весь род человеческий, если на не удастся повернуть вспять эту тенденцию путем тщательного исследования причин названного заболевания и его профилактики».
К этому времени стало ясно, что в отличие от инфекционных болезней, причины возникновения и распространения неинфекционной патологии более многочисленны и разнообразны. Это и различные индивидуальные характеристики людей (факторы риска хозяина) и факторы окружающей среды (факторы риска среды). Научные исследования с использованием клинического подхода не могли оценить риск возникновения болезни и тем более сопоставить этот риск с упомянутыми выше факторами.
Достижения в профилактике инфекционной заболеваемости, основанные на знаниях, приобретенных в ходе эпидемиологических исследований, породили вполне обоснованную надежду на то, что использование эпидемиологического подхода к изучению неинфекционной патологии со временем даст положительные результаты. Таким образом, к середине ХХ века «оформился» новый предмет эпидемиологических исследований – заболеваемость неинфекционными болезнями.
Большинство целей эпидемиологических исследований точно соответствуют целям эпидемиологии. Отдельное исследование может «преследовать» одну или несколько целей. Исключение составляет – разработка концепций, направлений, профилактических программ борьбы с распространением отдельных и групп болезней. Реализация этой цели основывается на данных, полученных в ходе эпидемиологических исследований.
Первая цель эпидемиологических исследований, посвященных изучению какой-либо болезни – описать заболеваемость населения этой болезнью (описательное исследование). Без качественного описания невозможно выполнение очередных целей эпидемиологических исследований. Описательные эпидемиологические данные представляют сравнительную характеристику заболеваемости. При разных болезнях к основной описательной информации относятся сведения о том, «какой болезнью болеют чаще, а какой реже». Для отдельных болезней – данные о том, «когда болеют чаще, а когда реже», «на какой территории (в каком месте) болеют чаще, а на какой территории реже», «какие группы населения болеют чаще, а какие реже».
Первые исследования, которые можно считать прообразами описательных исследований были проведены в Англии.
Лондонские списки смертей и рождений, публиковавшиеся с 1603 г. в открытой печати, вызвали у пытливых людей желание «поиграть в цифры». Так, лондонский галантерейщик Джон Гронт в 1662 г. опубликовал работу «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности, по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и разным изменениям в Лондоне». Д. Гронт выявил существенное различие в частоте смертей между мужчинами и женщинами, взрослыми и детьми, городом и деревней, между различными временами года и др. Это исследование можно считать прообразом будущих статистических и даже описательных эпидемиологических исследований. К сожалению, ни сам автор, ни другие исследователи не продолжили эту работу.
Как уже отмечалось, в 1837 году, регистрация смертей была введена в Англии в национальном масштабе. С этого времени Уильямм Фарр, занимавшийся несколько десятилетий составлением обзоров, актов гражданского состояния начал систематический статистический анализ смертности в Англии. Понимая значение номенклатуры в таком анализе, он разработал основные принципы, которые и сегодня используются в классификации болезней. У. Фарр значительно расширил границы анализа, используя для группировки различные признаки, – место, время, индивидуальные характеристики. Заслуги У.Фарра столь велики, что он считается основоположником медицинской, в частности, демографической статистики и описательной эпидемиологии.
В научных эпидемиологических исследованиях описание заболеваемости проводится в интересах получения новых или подтверждения малоизученных данных, отражающих закономерные проявления заболеваемости данной болезнью.
В практической эпидемиологии первая цель предусматривает описание конкретной эпидемиологической обстановки (ситуации) среди обслуживаемого населения на определенный момент или за период времени, что является обязательным элементом практической деятельности эпидемиолога.
Следующую цель эпидемиологических исследований называют аналитической, а исследования аналитическими Решение этой цели предусматривает получение ответов на вопросы: почему данной болезнью болеют чаще, чем другими, почему на данной территории, риск возникновения изучаемой болезни выше, чем на другой, почему в данное время люди болеют чаще, чем в другие периоды и т.д.
Другими словами для выполнения аналитической цели необходимо установить и оценить причинно-следственную связь между предполагаемыми факторами риска хозяина и факторами риска среды и проявлениями заболеваемости, выявленными при описании.
Иногда целью эпидемиологических исследований считают изучение причин возникновения и распространения болезней. Вместе с тем, в эпидемиологических исследованиях чаще всего лишь выявляют причинно - следственную зависимость заболеваемости и предполагаемой причины.
Например, эпидемиологическими исследованиями, проведенными в разных странах, было неопровержимо доказано, что одним из факторов риска рака легкого является курение сигарет. Однако вопрос, почему курение сигарет резко увеличивает риск заболеть раком легкого, решается не эпидемиологическими, а и иными медицинскими и немедицинскими исследованиями. Именно в таких исследованиях, выявляются, в частности, составляющие сигаретного дыма являющиеся факторами риска и выясняется патогенез рака легкого, связанный с их воздействием.
Эпидемиологическими исследованиями выявлена причинная роль курения, употребления алкоголя, наркотиков, особенностей питания и пр. в заболеваемости различными, прежде всего, сердечно-сосудистыми болезнями. Вслед за этим, в разных странах стали регулярно проводиться исследования по оценке распространенности среди населения этих причинных факторов, однако такие исследования являются не эпидемиологическими, и даже не медицинскими, а социологическими исследованиями.
Известно, что причиной распространения многих кишечных инфекций является т.н. «водный фактор», но систематическую оценку качества воды нельзя отнести к эпидемиологическим исследованиям.
В заключение подчеркнем, что аналитическая цель научных исследований заключается в получении новых и проверке недостаточно подтвержденных знаний о достаточных, необходимых и дополнительных причинах возникновения и распространения болезни.
В практической работе аналитической целью эпидемиологических исследований является выявление причины возникновения конкретных эпидемических ситуаций (например, вспышки какой-либо болезни), основываясь при этом на уже имеющихся научных знаниях о вероятных причинах возникновения и распространения данной болезни.
Прогноз заболеваемости является целью многих научных эпидемиологических исследований, и должен быть целью всех исследований в практической эпидемиологии. Качество прогноза (особенно краткосрочного) зависит, прежде всего, от качества ретроспективного описания заболеваемости, т.е. от точности оценок закономерного и случайного в процессе распространения данной болезни среди населения конкретной территории за определенный период. Однако не меньшее значение для прогностических оценок заболеваемости имеет умение предвидеть возможные, необычные (по отношению к прошлому) изменения активности биологических, социальных и природно-климатических факторов, которые составляют комплекс причин определяющих различные проявления заболеваемости.
В общем случае очередную цель эпидемиологических исследований можно выразить как оценку качества и эффективность всего того, что используется или предлагается использовать для охраны здоровья населения от возникновения и распространения данной болезни. При этом в научных эпидемиологических исследованиях оценивают потенциальную эффективность предлагаемых профилактических, диагностических и лечебных препаратов, диагностических тестов и др. Как уже указывалось, результаты таких исследований послужили основанием для разработки нового раздела медицины - так называемой доказательной медицины.
В практической эпидемиологии в ходе исследований оценивают качество и реальную эффективность проведения (использования) мероприятий, программ, средств и пр., с уже установленной потенциальной эффективностью.
Оценка качества и эффективности разнообразных действий, мероприятий фактически является частью оценки влияния на заболеваемость социальных причин, определяющих некоторые, выявленных при описании, закономерности данного населения какой-либо болезнью, в данное время. Поэтому указанная цель фактически является частью аналитической цели эпидемиологических исследований и лишь особая важность оценки качества и эффективности мероприятий оправдывает выделение таких действий в самостоятельную цель эпидемиологических исследований.
Следует подчеркнуть, что если исследование преследует цель изучить только качество какого-либо мероприятия, действия и пр., без выводов о его эпидемиологической эффективности, то такое исследование, как правило, не является эпидемиологическим.
Первым серию целенаправленных и, главное, успешных исследований, которые впоследствии стали именовать эпидемиологическими и аналитическими, провел в Лондоне в 1854-1855 г. известный (давал хлороформ при родах королеве Англии) лондонский врач анастезиолог Джон Сноу.
Значение работ Сноу в формировании эпидемиологического подхода в изучении патологии человека столь велико, что его вполне заслуженно западные специалисты называют «отцом эпидемиологических исследований», «отцом полевой эпидемиологии», «отцом эпидемиологии». Именно поэтому исследования Сноу заслуживают более подробного описания.
Д. Сноу удалось за 30 лет до открытия возбудителя холеры, вопреки существовавшим тогда представлениям о миазматической природе холеры, используя эпидемиологический подход вскрыть истинную причину эпидемии холеры, возникшей в одном из кварталов Лондона в 1849 г.
В это время ряд специалистов продолжал развивать идеи “эпидемической конституции”, к ним, в частности, относились известные гигиенисты: в Германии - М.Петтенкофер, в России - Ф.Ф Эрисман.
Значительное число сторонников было у теории «контагий» и «гнилостной теории болезней». Последние считали, что заразное начало, которое разные авторы именовали по-разному: «семя, яд, испарения, контагии, микробы и др.» самопроизвольно зарождаются в разлагающихся субстратах.
Особенно бурными были дискуссии о происхождении эпидемий брюшного тифа и холеры. В начале 19 века все больше врачей, хотя и очень осторожно, допуская самозарождение контагий, стали связывать вспышки холеры и брюшного тифа с употреблением недоброкачественной воды.
В книге «Основы эпидемиологии» (К.Сталлибрас,1936) описывается как в 1814 г. полковой врач Крукшенкс наблюдал вспышку холеры в одном из двух батальонов пехоты. Как выяснил Крукшенкс, оба батальона находились в тех же самых условиях, но за одним исключением – батальоны снабжались водой из разных источников. Солдаты «заболевшего» батальона использовали воду открытого водоема, а «незаболевший» батальон получал воду из колодцев. Как восклицает К.Сталлибрасс – «Если бы из этого наблюдения были сделаны соответствующие выводы, как много жизней могло бы быть спасено!»
Следует отметить, что Сноу не разделял господствующих представлений о причинах эпидемий холеры и еще до проведения исследований, четко сформулировал рабочую гипотезу. Сноу писал «…принято считать…, что холера должна передаваться через испарения, выделяемые людьми в окружающий воздух и вдыхаемые в легкие другими людьми….Однако холера неизменно поражает пищеварительный тракт….Отсюда следует, что вызывающий холеру болезнетворный материал должен попадать в пищеварительный тракт, т.е. должен быть случайно проглочен, так как человек не станет принимать его намеренно».
Сноу считал, что «… ситуации, при которых распространение болезни можно связать с неизбежным проглатыванием мельчайших частиц выделений холерных больных, достаточно многочисленны». Но при этом полагал, что заражение главным образом происходит через воду, в которую попали выделения холерных больных «путем просачивания в колодезную воду», или «через канализацию и стоки в реки, которые снабжают целые города».
Описывая эпидемию холеры в 1849 г. в Южном Лондоне Сноу отметил, что наивысшие и одинаковые показатели смертности от холеры были зарегистрированы в Южном Лондоне, в разные кварталы которого поставляли воду две компании: «Соутверк» и «Лемберт», забиравшие воду из Темзы ниже Лондона.
Летом 1854 вновь разразилась эпидемия холеры и Сноу, продолжая «разрабатывать» свою гипотезу, обнаружил, что в домах, снабжаемых водой компанией «Соутверк» смертность от холеры была в разные периоды эпидемии от 8 до 14 раз выше, чем в домах, получавших воду от компании «Лемберт».
Причину этой разницы Сноу видел в одном: компания «Лемберт» между 1849 и 1853 гг. переместила водозаборы выше по реке, туда, где воде меньше угрожало загрязнение канализационными стоками. Понимая уникальность сложившейся ситуации для выяснения причин эпидемий холеры, Сноу писал:
«Поскольку не существует никакой разницы ни между домами, ни между людьми получающими воду от двух компаний, а также в физических условиях их жизни, то становится очевидным, что никакой эксперимент не мог бы более тщательно выяснить влияние водоснабжения на распространение холеры, чем тот, обстоятельства которого я предлагаю вниманию читателей….Не менее 300000 человек обоего пола, различных возрастов и занятий, всякого звания и общественного положения, от знати до бедняков оказались разделенными на две группы…. Одна группа снабжалась водой, содержащей лондонские нечистоты и вместе с ними все то, что могло попадать от холерных больных, другая имела воду совершенно свободную от этих загрязнений».
Таким образом, Сноу удалось за 30 лет до открытия Кохом возбудителя холеры, доказать возможность «…выхода холерного яда через стоки канализации в реку и распространение его по многим милям трубопровода с сохранением всех его специфических свойств…».
Исследования Сноу убедили власти Лондона располагать места водозаборов из Темзы, там, где вероятность загрязнения речной воды канализационными стоками практически исключается. В этом же году Сноу, опираясь на свою гипотезу, блестяще провел другое исследование и выяснил причину возникновения в Лондоне территориально ограниченной вспышки холеры. Осенью 1854 г. в течение 10 дней в приходе Сент-Джемс умерло от холеры более 600 человек, в результате смертность в этом районе составляла более 220 на 10000 жителей, тогда как в других частях Лондона не превышала 33.
Так как Сноу считал, что эпидемии холеры связаны с использованием зараженной «холерным ядом» воды, он нанес на схему прихода по домам, точками случаи смертей от холеры и места расположения насосов (водных колонок). Это было первое применение графического способа отображения эпидемиологических данных, который сегодня называют (точечной) картограммой.
Рис 4.1 Оригинальная картограмма Сноу. Распределение случаев холеры в
квартале Голден Сквер Лондона в августе - сентябре 1854 года
На составленной схеме большего всего точек, т.е. смертей от холеры, отмечалось в районе насоса (pump A) на Брод-Стрит.
«Как только я познакомился,- писал Сноу, - с распределением случаев этой вспышки холеры, я заподозрил, ….что кроме воды из насоса на Брод-Стрит не было другого фактора, общего для окружающей местности, где произошла вспышка холеры, не распространившаяся за ее пределы».
Далее Сноу изучил особенности водопользования 83 умерших 1-2 сентября, в самый разгар вспышки: «Разбираясь в смертях, происшедших в прилегающей к насосу местности я установил, что 61 умерший употребляли воду для питья, пользуясь насосом неглубокого (20 футов) колодца на Брод-Стрит». Сведений об остальных случаях Сноу не смог получить ввиду отъезда или смерти всех родственников умерших.
Убедившись в причине возникновения вспышки «я сделал доклад в попечительстве прихода Сент-Джемс…В результате моего сообщения рукоятка насоса на следующий день была снята». В течение последующих 5 дней вспышка холеры прекратилась. Как потом установил Сноу, в колодец на Брод-Стрит просачивались нечистоты из близлежащих домов, где до вспышки отмечались единичные случаи холеры
Интересно, что на Брод-Стрит располагался пивоварня, на которой никто из работников не погиб от холеры. Как установил Сноу работники пивоварни и их семьи, пользовались водой из глубокого колодца, расположенного на территории пивоварни.
В заключение отметим, что исследования Сноу, доказали, что с помощью эпидемиологического подхода, проводя эпидемиологические исследования можно выявить причины эпидемий и использовать полученные знания для проведения надлежащих мер по охране здоровья населения.
Совершенствование эпидемиологических исследований по выявлению причин возникновения и распространения болезней раскрывается в главе «Аналитические эпидемиологические исследования».
Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения, конкретного исследования, предусмотренные его планом (от англ. design - план). Эти особенности выражаются многочисленными терминами, и только их сочетание, позволят отразить все характерные черты исследования.
В 1967 году Европейское региональное бюро ВОЗ провело в Женеве Международный симпозиум по преподаванию эпидемиологии. В материалах симпозиума отмечается, что в соответствие с целями можно выделить, как минимум, три типа эпидемиологических исследований:
«а) исследования, связанные с изучением распределения той или иной болезни или болезней среди некоторого населения (описательная эпидемиология);
б) исследования, связанные с изучением – с применением ретроспективного и проспективного исследования – гипотез, сформулированных для объяснения результатов проведенных наблюдений (аналитическая эпидемиология);
в) исследования, связанные с использованием эксперимента и направленные на определение эффекта контрольных испытаний по управлению воздействием вредных условий, либо – эффекта профилактических мероприятий среди населения (экспериментальная эпидемиология)
Общее, что имеется у всех исследований – это количественное измерение показателей здоровья и патологии населения и связь их с фактором индивидуальных особенностей населения, временным фактором и фактором среды» (конец цитирования).
При всем уважении к экспертам ВОЗ, следует отметить, что данная классификация не раскрывает всего многообразия терминов, используемых при организации и проведении эпидемиологических исследований. Подчеркнем, что ни один из используемых терминов не может самостоятельно отразить все особенности проведения, т.е. дизайна конкретного исследования, поэтому любая попытка классифицировать все эпидемиологические исследования только по одному признаку окажется не корректной.
Учитывая сказанное, мы предлагаем оригинальную классификацию наиболее употребляемых терминов, используемых для обозначения различных особенностей организации и проведения эпидемиологических исследований (табл. 4.1). Следует также учитывать , что число терминов постоянно увеличивается.
Табл. 4.1 Классификация основных терминов, характеризующих отдельные особенности эпидемиологических исследований. Примечание. Часть терминов, не включенных в эту таблицу, описываются в разделах посвященных отдельным типам исследований.
Поскольку описательные и аналитические исследования подробно разбираются в отдельных главах, в этой главе более детально рассматриваются особенности организации сплошных и выборочных исследований, а другим исследованиям дана лишь краткая характеристика.
Сплошные эпидемиологические исследования (population study) – это исследования, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую в эпидемиологии чаще именуют термином популяция. В общем случае, популяцией обозначается объект наблюдения, представляющий совокупность всех единиц наблюдения, обладающих определенными признаками, их часто называют признаками включения/исключения в популяцию. Как уже неоднократно отмечалось, в эпидемиологии эти признаки относятся к признакам времени, места и «лица». Идея проведения сплошного исследования связана, со стремлением получить исчерпывающую информацию об изучаемом явлении.
Объем популяции, а, следовательно, и объем сплошного исследования в научных и рутинных исследованиях существенно различается.
Если допустить, что цель научного исследования - выяснить причины возникновения и распространения данной болезни в настоящее время в целом, а не применительно к какой-то территории, и группе населения, то популяцией в таком случае должно быть все то население, которое подвержено риску возникновения этой болезни.
Если цель научного исследования – изучить причины болезней только в данной стране или городе, то популяция - соответствующее население страны или города.
Еще меньше по объему генеральная совокупность в рутинных аналитических исследованиях, например при расследовании вспышки болезни в «организованном» коллективе детей. В этом случае, популяция - это все дети и персонал всего данного учреждения, или одной (нескольких) групп, в зависимости от первоначальной гипотезы о причине данной вспышки.
Несмотря на изучение явления в полном его объеме, не следует думать, что результаты сплошного исследования заведомо точнее выборочного. Точность данных сплошного исследования зависит от многих факторов. Например, если сплошное исследование является крупномасштабным, следовательно, в его проведении участвует значительное число сотрудников, стандартизировать квалификацию которых достаточно сложно, что скажется на результатах исследования.
Главными же недостатками сплошных (научных) исследований являются большие затраты времени, сил и средств и, нередко, невозможность их проведения.
Преодолеть недостатки сплошных позволяют выборочные исследований, которые являются основным специальным инструментом многих наук.
Выборочные эпидемиологические исследования (sample stady) предназначены для того, чтобы, основываясь на данных, полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой, части населения – выборки (sample), сделать выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции (генеральной совокупности), из которой данная выборка была сформирована. Таким образом, цель выборочных исследований получит репрезентативную (от лат. represento – представляю) информацию, которую можно было бы экстраполировать на всю популяцию.
Репрезентативность данных определяется репрезентативностью выборки. Репрезентативность выборки, прежде всего, зависит от правильного выбора генеральной совокупности, из которой впоследствии будет выбрана часть единиц наблюдения. По желанию исследователя генеральная совокупность может быть ограничена различными признаками: временем, территорией, возрастом, профессией и другими социальными и биологическими признаками людей.
Кроме того, репрезентативность выборки обеспечивается:
необходимой численностью (объемом, размером) выборки;
соблюдением принципа рандомизации.
Численность выборки (sample size) зависит от многих составляющих и, прежде всего, от характера исследования. Если цель исследования – оценка заболеваемости среди населения, то необходимо:
выбрать (задать) степень достоверности измерения заболеваемости, т.е. величину возможного отклонения выборочных данных от данных изучения популяции;
приблизительно знать частоту заболеваний, которая может быть обнаружена.
Если численность популяции неизвестна, размер выборки рассчитывается по формуле:
При известной численности популяции размер выборки рассчитывается по формуле: где: (для обеих формул):
n- искомая численность выборки;
N- численность популяции;
t- критерий достоверности (чаще всего равен 1,96 2)
I- предполагаемая частота заболеваний
q = (R- I) где, R - используемая размерность показателя I
- выбранная предельно допустимая ошибка показателя. Обычно максимально допустимая ошибка составляет не более 25% от величины показателя (I).
Допустим, что в г. Н предполагается провести одномоментное выборочное исследование с целью изучения частоты новых случаев артериальной гипертензии среди мужчин 20-29 лет. Численность этой группы населения в г.Н. составляет 15400. По данным проводимого несколько лет назад исследования, частота новых случаев артериальной гипертензии в этой группе мужчин в г. Н. составляла около 70,00/00. (I=70,00/00). Следовательно, составит 25% от 70,0 т.е.: =(2570,0)/100=17,50/00, 2=306,20/00
n = (70,0(1000-70,0)2215400)/(15400306,2)+(70,0(100000-70,0)22)=806 человек. Таким образом, для получения выборочных данных, соответствующих необходимой достоверности из 15400 мужчин 20-29 лет следует обследовать 806 человек.
В экспериментальных исследованиях для определения объема выборки приходится учитывать гораздо большее количество составляющих, поэтому способы расчета являются отдельной темой, не предусмотренной данным изданием.
Второе условие достижения репрезентативности выборки – соблюдение принципа рандомизации (от англ. random – случай). Рандомизация обеспечивает случайный отбор в выборку лиц, представляющих генеральную совокупность. Другими словами рандомизация дает равный шанс каждой единице наблюдения из генеральной совокупности попасть в выборку, что снижает опасность непреднамеренного искажения состава выборки, но не может полностью исключить недобросовестность исследователя при ее формировании.
Выполнение принципа рандомизации обеспечивается различными способами формирования выборки. Выбор способа зависит от дизайна исследования, предполагаемой точности результатов, объема генеральной совокупности, возможности использования самого точного метода (см. ниже) и других объективных и субъективных причин.
В настоящее время идеальным способом рандомизации считается использование для выборки единиц наблюдения таблиц случайных чисел, или аналогичные им компьютерные программы. Этот способ обеспечивает случайный бесповторный отбор, при котором единица наблюдения выбирается из генеральной совокупности только один раз. Такой способ рандомизации является обязательным для формирования опытной и контрольной группы при проведении большинства клинических рандомизированных испытаний различных средств и способов лечения больных. по оценке на этапе формирования, что способствует соблюдению принципа беспристрастности исследования и минимизации непреднамеренного искажения состава групп. Это в свою очередь в значительной степени, при соблюдении дизайна исследования, обеспечивает надежные выводы. Однако следует помнить, что никакой дизайн не может полностью исключить недобросовестность исследователя.
Следующие способы основаны на определенной плановости в отборе единиц наблюдения, что, естественно снижает соблюдение принципа рандомизации.
Механический отбор. Вначале единицы наблюдения располагаются по порядку по какому-либо случайному признаку: номеру истории болезни, амбулаторной карте, первой букве фамилии, и т.п. Затем необходимо определить интервал, через который из списка генеральной совокупности механически будут выбираться единицы наблюдения (например, каждая пятая). Для определения интервала численность генеральной совокупности следует разделить на численность необходимой выборки.
Например, из, генеральной совокупности, составляющей 2600 человек, необходимо отобрать всего 325. Следовательно, из составленного списка генеральной совокупности следует обирать каждую 8 единицу наблюдения (2600/325=8).
Типологическая (типическая) выборка. Вначале генеральная совокупность разбивается на группы по какому либо типичному признаку. В качестве типичных, чаще всего используют различные индивидуальные признаки людей: возраст, профессию, воздействие предполагаемых факторов риска, болезнь и т.п. Далее случайным или механическим способом из каждой группы отбирается необходимое число единиц наблюдения. Объем выборки из каждой группы должен быть также заранее определен, а соотношение объемов выборок (например, по возрасту) должно соответствовать структуре генеральной совокупности. Такую выборку нередко называют взвешенной типологической выборкой. Этот способ, чаще всего, используется в наблюдательных аналитических исследованиях.
Серийный (гнездовой) отбор похож на типический. Различие состоит в том, что при серийном отборе из генеральной совокупности случайным способом выбираются не отдельные единицы наблюдения, а целые их группы, которые называют «сериями, или гнездами». «Гнездами» могут быть отдельные учреждения, цеха, врачебные участки, отделения, палаты и т.д. Далее в каждом «гнезде» проводится сплошное изучение всех единиц наблюдения.
Например, для описания заболеваемости гнойно-септическими инфекциями новорожденных в Москве и выяснения причин их возникновения и распространения, может оказаться достаточным проведение сплошных исследований лишь в ряде случайно выбранных родильных отделениях.
Метод направленного отбора предполагает еще на этапе определения генеральной совокупности исключать из аналитического изучения некоторые факторы, влияние которых хорошо известно. Например, влияние курения на риск заболеть раком легких хорошо известно, однако этот фактор не является единственным. Поэтому исследователи, поставившие цель выявить другие дополнительные факторы риска рака легкого, не должны включать в генеральную совокупность, а, следовательно, и в выборку, курящих лиц.
В заключение отметим, что преимущество выборочного исследования над сплошным, состоит в том, что при правильной организации, достоверные данные, можно получить, затрачивая гораздо меньше сил, средств и времени. При проведении выборочных исследований за счет их меньшего объема, гораздо легче проконтролировать получение унифицированной информации и свести возможные ошибки к минимуму. Вместе с тем, по объективным причинам, во многих исследованиях изучаются, так называемые, смещенные выборки, обладающие недостаточной репрезентативностью по отношению ко всей популяции, что следует принимать во внимание при оценке выводов таких исследований.
Описательное (descriptcion study) исследование предусматривает получение описательных эпидемиологических данных, т.е. данных о проявлениях заболеваемости. Такое исследование может быть самостоятельным, но полученные в нем новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, для того чтобы объяснить выявленные проявления заболеваемости. Поэтому, чаще всего, описательное исследование является только первой частью полноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего и аналитическую часть.
Аналитическое (analytic study) исследование посвящено выявлению причин возникновения и распространения болезней. Процесс поиска соответствует общенаучным представлениям о двух приемах (направлениях) выявления причинно-следственных связей между предполагаемой причиной и следствием.
Первый прием – «от следствия к причине». При его использовании «отталкиваясь» от состоявшегося следствия (например - болезни) пытаются в прошлом найти события, которые можно было бы рассматривать как причины этого следствия. Другой прием «от следствия к причине» когда, ориентируясь на воздействие предполагаемой причины, ожидают появление причинно обусловленного следствия.
В соответствии с приемами поиска причин разработаны два типа аналитических исследований – случай - контроль и когортное исследование
Исследование случай–контроль (case control study) – аналитическое ретроспективное исследование, целью которого является выявление факторов риска изучаемой болезни. Основную группу отбирают из больных изучаемой болезнью, контрольную группу составляют лица свободные от данного заболевания. Факт воздействия изучаемых факторов риска определяется, опросом лиц сравниваемых групп, их родственников, по архивным данным. Сравнение частоты встречаемости отдельных факторов в основной и контрольной группе позволяет рассчитать показатель отношение шансов (OR), по величине которого, ориентировочно оценивается наличие причинно–следственной связи .
Когортное исследование (cohort study) – аналитическое исследование, в котором определенная когорта лиц прослеживается в течение некоторого периода времени, чтобы выяснить, что с ними произойдет в дальнейшем. Когортное исследование позволяет оценить относительный риск (RR) возникновения (распространения) болезни, связанный с предполагаемыми факторами риска.
Особенности организации исследований случай-контроль и когортных исследований подробно описаны в главе «Аналитические исследования».
Наблюдательное (observational study) исследование не предусматривает вмешательства в естественный процесс возникновения и распространения болезней. К ним так же относится изучение заболеваемости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой. Например, – рутинное изучение заболеваемости инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой.
Экспериментальное (experimental study) исследование наоборот предусматривает контролируемое и воспроизводимое вмешательство в естественное развитие заболеваемости с целью выявления ее причин (подробнее см. главу «Аналитические исследования».). При этом эпидемиологический эксперимент должен полностью соответствовать и другим общенаучным требованиям, предъявляемым к любому эксперименту. В связи с этим используемые, некоторыми авторами термины «естественный», «неконтролируемый эпидемиологический эксперимент» являются некорректными. Поскольку эксперимент отвечает на вопрос «почему произошло так, как описано в эксперименте» любое экспериментальное исследование всегда аналитическое.
Наиболее оптимальный дизайн эпидемиологических эксперимент - рандомизированные контролируемые испытания в двух вариантах - клинические и полевые.
Рандомизированное клиническое контролируемое испытание (randomized cliniсal trial – это вариант экспериментального эпидемиологического исследования, основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования, предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики больных .
Рандомизированное полевое контролируемое испытание или строго контролируемый эпидемиологический опыт - это экспериментальное изучение, в полевых условиях, потенциальной эффективности любых средств (способов), предупреждающих возникновение болезни.
Научное (специальное) (special study) исследование специально организуется для получения (подтверждения) новых данных.
Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соответствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает получение новых научных данных, наоборот рутинное исследование проводится в рамках, существующих на данный момент, научных представлений о причинах возникновения и распространения болезни. Типичный пример – расследование вспышки инфекционной болезни, когда поиск причины ее возникновения основывается на существующем научном представлении о всех возможных причинах таких вспышек.
Ретроспективное исследование (retrospective study) основано на изучении информации о возникших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом при этом используется первый прием поиска причинно-следственных связей - «от следствия к причине». Основным источником информации служит существующая система регистрации и учета больных. Ретроспективное исследование может быть и описательным и аналитическим.
Проспективное (prospective study) исследование предусматривает изучение информации по мере появления новых (свежих) случаев болезни, не существовавших к началу исследования, исследование причинно-следственных связей основано на другом приеме – «от причины к следствию». При этом исследование основано на вероятности возникновения новых случаев болезни (следствие) среди группы населения, подверженного влиянию фактора риска (причина). Проспективные исследования являются всегда аналитическими исследованиями.
Одномоментные (поперечные) исследования (cross-sectional study, prevalence study, survey) могут проводиться и как описательные, и как аналитические исследования. Видимо поэтому в различных эпидемиологических изданиях их относят то к описательным, то к аналитическим исследованиям. Однако в любом случае главная цель этих исследований – получение информации о заболеваемости населения какой-либо болезнью за ограниченный отрезок времени, при этом, при необходимости, такие исследования могут повторяться. Так как одномоментным исследованием предусмотрено выявление всех случаев болезни, существующих на данный момент, его также называют – «исследованием на распространенность (пораженность)», а результаты одномоментного исследования нередко выражаются в показателях моментной превалентности.
Если выявленные случаи связывают с влиянием, какого- либо фактора риска исследование может стать аналитическим..
Динамическое (продольное) исследование (longitudinal study) предусматривает систематическое изучение информации о заболеваемости одной и той же группы населения. При этом исследование может быть непрерывным или, повторятся через короткие промежутки времени. Типичным динамическим исследованием является рутинный оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости населения проводимый специалистами центров санитарно-эпидемиологического надзора.
Хотя термин «клиническое» связан с местом проведения эпидемиологического исследования, однако его применяют лишь для обозначения, проводимых в клинике, экспериментов по оценке потенциальной эффективности лечебных препаратов, способов диагностики, схем лечения больных. Такие исследования называют рандомизированными клиническими испытаниями (clinical trials) .
Полевым считается исследование, проводимое вне лечебно-профилактических учреждений. Его масштабы могут быть весьма разнообразны: от расследования небольшой вспышки до общенационального исследования. Полевое исследование может быть и описательным и аналитическим, наблюдательным и экспериментальным, сплошным и выборочным, рутинным и научным, ретроспективным и проспективным, одномоментным и динамическим.
Как уже указывалось, ни один из терминов не может самостоятельно описать все особенности проведения эпидемиологического исследования.
Например, расследование вспышки какой-либо болезни это не только наблюдательное, но и одновременно и аналитическое, чаще всего рутинное, сплошное, одномоментное, ретроспективное или комбинированное, клиническое или полевое исследование.
Сочетания различных особенностей (дизайн) проведения эпидемиологических исследований представлены в табл. 4.2 .
.
Табл. 4.2 Возможный «дизайн» эпидемиологических исследований
Примечание. Знаком + обозначены наиболее часто используемые в публикациях сочетания особенностей проведения исследований.
Результаты любых исследований определяются качеством их организации.
Организация исследования – это согласованная, упорядоченная, взаимосвязанная совокупность разнообразных действий, приводящая к достижению намеченной цели.
Можно выделить, как минимум, три этапа эпидемиологического исследования:
подготовительный этап;
этап сбора информации, и ее первичной статистической обработки;
этап статистического и логического анализа полученной информации и формулирования выводов (заключительный этап).
Подготовительный этап состоит из различных, взаимосвязанных действий призванных обеспечить качество и высокую эффективность всего исследования. Небрежность, поспешность, непродуманность действий на этом этапе неизбежно вызовет необоснованные потери времени, экономических и моральных ресурсов, заставят с последующих этапов вновь возвращаться к подготовительному.
К сожалению, некачественная подготовка исследования может быть выявлена только на заключительном этапе, что способно перечеркнуть всю проделанную работу.
Возможны и такие ситуации, когда ошибки подготовительного периода не выявляются участниками исследования и ошибочные результаты искренне признаются ими как истинные. Распространение таких сведений создает на определенное время, в научной и практической деятельности ложные представления о причинах возникновения и распространения болезней со всеми вытекающими последствиями.
Подготовительный этап эпидемиологического исследования включает:
обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;
формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;
формулирование рабочей гипотезы;
выбор объекта и единицы исследования
составление программы;
составление плана;
проведение пилотажного исследования.
Необходимость проведения научных исследований определяется актуальностью вопросов, подлежащих изучению. В свою очередь актуальность обосновывается данными литературы, которые показывают степень разработки изучаемой проблемы. В практической деятельности необходимость проведения эпидемиологического исследования обусловлена необходимостью изучения конкретной эпидемической ситуации.
Любое исследование должно начинаться только после осознанного формулирования окончательной (конечной) и промежуточных целей исследования (последние нередко называют «задачами»).
Большинство эпидемиологических исследований предусматривают выполнение аналитической цели, т. е. на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии, первой и составной частью которых является описательный раздел. В тоже время возможно проведение исследований, ограниченных описательной целью. Не менее важными являются исследования посвященные оценке потенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффективность, а реальное качество и эффективность исполнительской деятельности. Промежуточные цели – это цели отдельных разделов исследования, реализация которых должна обеспечить выполнение конечной цели
В соответствие с данными, полученными при анализе литературы и поставленной целью, вырабатывается рабочая гипотеза, т. е. предположительное объяснение изучаемого явления. Например, гипотеза о причинах возникновения и распространения недостаточно изученной болезни, или (для рутинных исследований) гипотеза о причине вспышки какой-либо болезни, но в «рамках» известных науке возможных причин ее возникновения. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, однако, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново.
Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях являются группы сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному: экспонированные и неэкспонированные, больные и здоровые, основная и контрольная, опытная и контрольная и др. Эти группы состоят из, так называемых, единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Единицами наблюдения является больной и (или) здоровый человек. Более подробно формирование групп сравнения описано в главе «Аналитические исследования». Крайне важно, как в научных, так и практических исследованиях, уже на подготовительном этапе определить критерии, на основании которых человек будет считаться больным данной болезнью, т.е. определить признаки стандартного случая болезни (см. главу 5)
Больные и здоровые люди (единицы наблюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, которые предполагается учитывать (регистрировать) называют учетными.
Программа исследования. Программа исследования включает:
программу сбора информации;
программу сводки и группировки данных.
Программа сбора информации; это регистрационный документ (существующий, или специально разработанный), содержащий перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежуточных и конечной цели исследования. Учетные признаки используются на следующих этапах для группировки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группировочных) признаков. Основная, эпидемиологическая классификация группировочных признаков, основана на выделении:
диагноза;
признаков времени;
признаков места (территории);
признаков «лица» (индивидуальных признаков).
Именно поэтому в любых эпидемиологических исследованиях обязательно есть учетные признаки, относящиеся к этим разновидностям. С помощью таких признаков, можно провести разнообразную группировку, как больных, так и здоровых лиц.
Кроме указанной классификации, учетные признаки подразделяют, в частности, на:
факторные (факториальные) – т.е. признаки, под влиянием которых изменяется состояние здоровья человека
результативные признаки – различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз.
Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано рабочей гипотезой о причинно – следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости.
Нередко все признаки подразделяют на признаки, относящиеся к единице наблюдения – больному или здоровому человеку, их называют факторы хозяина и признаки среды обитания – факторы среды.
В каждом регистрационном документе кроме учетных признаков, должна быть «паспортная» часть. В ней отмечаются: номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения), дата заполнения, номер страхового полиса, удостоверения личности, фамилия больного (здорового), возраст и другие, обязательные для любых исследований данные. Заканчивается регистрационный документ подписью лица его заполнявшего.
Программа сводки и группировки данных – это набор макетов таблиц (их, нередко, называют «разработочными»), которые предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заноситься учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.
В связи с этим составление макетов таблиц - это не просто техническая работа, а главным образом, целенаправленные, продуманные действия. Главное в этих действиях – выбор группировочных признаков, необходимых для построения конкретной таблицы.
В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц – простые, групповые и комбинированные.
План исследования – документ, отражающий все важнейшие действия необходимые для достижения целей. При этом в плане указывается место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен обеспечить выполнение поставленных целей.
В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придается проведению, так называемых, пилотажных (пробных, ориентировочных) исследований.
Пилотажные исследования, в частности, позволяют:
уточнить цели и рабочую гипотезу;
уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;
проверить способы сбора информации и методы ее изучения;
оценить подготовленность персонала;
получить представление о вариабельности учетных признаков;
оценить правильность выбора дизайна исследования;
уточнить необходимые силы, средства и время проведения.
Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. При этом необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не допуская нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации.
В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил.
Собираемая информация подвергается неоднократной сводке и группировке в соответствие с макетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической обработкой данных исследования.
Продолжительность этого этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование). В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования
Этот этап включает:
дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации;
организацию полученных эпидемиологических данных;
описание исследования, формулирование выводов (заключения).
Дальнейшая (после сводки и группировки) статистическая обработка данных может быть весьма разнообразной, включающей значительное число статистических методов. Эти методы позволяют, в частности, всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а так же измерить (но не выявить) причинно – следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Несмотря на обилие разнообразных статистических методов, выбор конкретного метода должен быть строго статистически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным выводам.
Для изучения собранной информации и для представления результатов исследования большое значение имеет, так называемая, организация эпидемиологических данных, т.е. их табличное и графическое отображение.
В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обязательно указываются результаты статистической оценки различий сравниваемых величин.
Графическое отображение полученной информации позволяет «проявить» имеющиеся в таблице особенности (закономерности) динамики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учитывать, что неправильно построенные (по ошибке, или умышленно) диаграммы способны существенно и даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.
Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы. Формулирование выводов (заключения) основывается на результатах статистического и логического изучения собранной информации.
Особенности статистической и логической обработки эпидемиологических данных излагаются в главах, посвященных отдельным типам эпидемиологических исследований.
Всю совокупность информации, необходимой для проведения эпидемиологических исследований можно разбить на три группы:
данные о единицах наблюдения (факторах хозяина)
демографические данные;
данные о факторах риска среды.
Поскольку основным предметом исследования в эпидемиологии является заболеваемость, основной единицей наблюдения в эпидемиологических исследованиях, является больной изучаемым заболеванием. Как указывалось в предыдущей главе, единицей наблюдения может быть здоровый человек, который подвергается (подвергался) действию какого-либо фактора риска.
Первая группа данных, это не только сведения о количестве случаев болезни, а необходимая информация о каждом лице. Каждый больной и здоровый является носителем множества разнообразных характеристик, признаков, которые нередко называют факторами хозяина. Признаки, которые предполагается собирать и регистрировать (учитывать) называют - учетными признаками. В дальнейшем учетные признаки используются для сводки и группировки получаемой информации (данных), поэтому их также называют группировочными признаками.
Демографические сведения и, в частности, численность всего населения и отдельных его групп, используются, например, для расчета показателей заболеваемости, с помощью которых измеряется частота заболеваний среди определенного населения, за данный отрезок времени.
Третья группа данных представляет весьма разнообразную и обширную информацию о биологических, социальных и природных факторах (факторы среды) которые рассматриваются как гипотетические или известные причины возникновения и распространения какой-либо болезни.
Нередко, любые данные, используемые в эпидемиологических исследованиях, называют эпидемиологическими переменными, к которым относятся и показатели заболеваемости, полученные в результате обобщения данных о единицах наблюдения.
Вне зависимости от того, кто собирал информацию, какие при этом использовались методы, она должна обеспечить возможность достижения целей, предусмотренных исследованием, то есть она должна быть качественной.
Существуют различия информационного обеспечения клинической и эпидемиологической деятельности.
Клиническая практика требует относительно быстрого, всестороннего описания болезни, для скорейшего установления диагноза и назначения лечения.
Для эпидемиологических исследований в большинстве случаев гораздо важнее не скорость, а качество информации, на что уходит больше времени, чем у практического врача. Поэтому результаты изучения эпидемиологической информации появляются значительно позже, чем в клинической практике, но полученные выводы обладают большей надежностью.
Качество информации определяется ее достоверностью и полнотой.
Достоверная информация – это данные максимально точно соответствующие изучаемому явлению.
Понятие полноты информации включает и ее объем, и характер (разнообразие, всесторонность), в пределах необходимых для проведения исследования.
Идеальное выполнение этих требований, в большинстве случаев, недостижимо. Любое, даже, казалось бы, абсолютно полное и достоверное знание о каком-либо явлении, лишь в большей или меньшей степени отражает его объективное состояние, а точность оценок зависит от разнообразных субъективных факторов. Например, зарегистрированный уровень заболеваемости какой-либо болезнью, чаще всего ниже ее действительной распространенности. Это, прежде всего, связано с тем, что определенная часть больных, по различным причинам, не обращается за медицинской помощью, а, следовательно, остается не выявленной и не зарегистрированной.
Однако в каждом конкретном случае следует собрать максимально полную и достоверную информацию, отчетливо понимая, что никакие изощренные статистические методы, никакие логические построения не могут исправить ошибки, допущенные при сборе информации.
Прежде всего, необходимо быть уверенным в точности постановки диагноза больным, поскольку, хотя считается, что в эпидемиологических исследованиях изучается частота случаев болезни, фактически изучается частота соответствующих диагнозов. Качество диагностики, зависит от многих составляющих, но, прежде всего, от определения стандартного случая болезни. Именно с этого должен начинаться сбор информации о заболевших (больных).
Определение случая (определение стандартного случая, определение случая данной болезни)– это набор стандартных признаков (критериев), позволяющих определить (заподозрить) наличие (отсутствие) у обследуемых лиц конкретной болезни или определенного состояния здоровья.
Стандартный набор признаков в определенной степени гарантирует, что диагностика болезни будет проводиться одинаково, вне зависимости от личности врача, места и времени возникновения болезни. Наличие стандартного определения случая болезни позволяет с большей уверенностью полагать, что различие в частоте заболеваний, например, на разных территориях, не зависит от особенностей диагностики, а определяется объективными факторами.
В набор стандартных признаков входят клинические, лабораторные и эпидемиологические критерии, при этом существуют сокращенные (ориентировочные) и полные (строгие, точные) стандарты.
Выбор ориентировочного, или более точного стандарта определяется в конкретных ситуациях необходимыми клиническими и эпидемиологическими показаниями.
Сокращенный набор позволяет относительно быстро выявить вероятные, возможные и подозреваемые случаи болезни, что, несомненно, важно для здравоохранения. Так, при высококонтагиозных и (или) тяжело протекающих болезнях необходимо как можно быстрее и полно выявить случаи болезни, что даст возможность своевременно провести надлежащие мероприятия, как в интересах больных, так и всего населения .
Применение сокращенных стандартов нередко приводит к гипердиагностике (избыточному учету) случаев болезни, что может помешать, например, расследованию вспышки. Кроме того, причисление к данной вспышке широкого круга заболевших только по признаку диагноза, при достаточной распространенности изучаемого заболевания, также затруднит установление причины вспышки болезни. Поэтому, при расследовании вспышек (чаще инфекционных болезней), в стандарт случая (данной вспышки), дополнительно, к клиническим и лабораторным критериям, вводят эпидемиологические критерии - время, место возникновения болезни и некоторые индивидуальные характеристики заболевших (признаки лица), ограничивающие причисление к данной вспышке больных с такой же патологией.
Стандарт случая может быть создан для конкретного исследования, но обязательно должен существовать и использоваться стандарт случая в целом для всего национального, а лучше мирового здравоохранения.
Например, при расследовании вспышки сальмонеллеза в одном из московских университетов стандартный случай сальмонеллеза для этой вспышки должен был соответствовать следующему определению.
«Случаем считается сальмонеллез, диагностированный на основании соответствующей клинической картины и лабораторных данных, у студентов и сотрудников университета в период с 15.5.2002 по 30.5.2002 г..". Эпидемиологи в данном случае полностью полагались на профессионализм клиницистов, потому что проверить правильность постановки диагноза не представлялось возможным, т.к. стандарт случая сальмонеллеза (как и других инфекций) для РФ до сих пор находится в стадии разработки. Эпидемиологи в рабочий стандарт вспышки ввели ограничения по месту, времени и индивидуальным характеристикам заболевших.
Для получения точных выводов необходимо использование полных стандартов, хотя при этом возможна некоторая гиподиагностика (недоучет) существующих случаев болезни. Однако практика расследования вспышек показывает, что недостаточно полное, но точное определение случаев болезни гораздо меньше, чем гипердиагностика, осложняет выявление причины вспышки.
К сожалению, к моменту опубликования данного издания для здравоохранения РФ не приняты, обязательные к применению, стандарты случаев различных болезней. Поэтому для иллюстрации воспользуемся официальными стандартами, существующими в США.
Определение терминов, используемых в США для классификации случаев (рекомендации Центра по Контролю и Профилактике Заболеваний).
«Определение случаев заболевания для учета, изложенные в рекомендациях варьируют в использовании клинических, лабораторных и эпидемиологических критериев.
Некоторые клинические синдромы не имеют лабораторного подтверждения, но лабораторные данные могут быть одной из составных частей клинического определения. Примером является токсический шок.
Некоторые заболевания, как, например свинка, имеют такую характерную клинику, что диагноз может быть основан на ней, даже в отсутствие лабораторного подтверждения.
Некоторые заболевания независимо от клинических симптомов требуют лабораторного подтверждения, некоторые диагностируются на основании эпидемиологических данных.
Многие из детских управляемых инфекций в определение случая включают эпидемиологические критерии, например контакт с подтвержденным или вероятным заболеванием.
Подтвержденный случай: это случай, который классифицируется как подтвержденный для целей учета.
Вероятный случай: случай, который классифицируется как вероятный для целей учета и отчетности.
Лабораторно подтвержденный случай: случай, который подтвержден одним или двумя лабораторными методами, перечисленными в определении случаев заболеваний в разделе "Лабораторные критерии для диагностики". Хотя могут применяться и другие лабораторные тесты для клинического диагноза, для учета заболевания приемлемы только перечисленные. Поддерживающие лабораторные результаты: определенные лабораторные результаты, совпадающие с диагнозом, но не отвечающие критериям лабораторного подтверждения.
Клинически похожий случай: клинический синдром в целом совместимый с заболеванием, но должен отвечать специфическим клиническим критериям, если они не указаны в классификации случая.
Эпидемиологически связанный случай: случай, при котором пациент имел (имеет) контакт с одним и более больными этим заболеванием и обычный механизм передачи инфекционного агента возможен. Случай может считаться эпидемиологически связанным с лабораторно подтвержденным случаем, если хотя бы один случай в цепи передач был подтвержден лабораторно.
Отвечает определению клинического случая: отвечает в точности определению клинического случая. Хотя на практике клинический диагноз может быть установлен с использованием других критериев. Для учета и отчетности должно быть соответствие установленным критериям.
Пример использования рекомендаций.
Стандарт случая кори имеет следующее определение.
Корь - заболевание, характеризующееся совокупностью следующих клинических проявлений:
• генерализованная сыпь в течение 3 и более дней
• температура 380С и выше)
• кашель или насморк или конъюнктивит
Подтвержденный: лабораторно подтвержденный случай, или случай, отвечающий клиническому определению, и имеющий эпидемиологическую связь с подтвержденным или вероятным случаем. Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.
Комментарий. Два вероятных случая эпидемиологически связанных друг с другом считаются подтвержденными, даже если не подтверждены лабораторно» (конец цитирования).
Информация о событиях, произошедших до начала исследования (в далеком и относительно недалеком прошлом), называется ретроспективной, а информация о событиях регистрируемых в ходе исследования считается оперативной.
Значительную часть ретроспективной и оперативной информации, необходимой для исследования, получают (регистрируют) различные специалисты, (не относящиеся к участникам исследований) в процессе рутинной деятельности. Например, врач поликлиники, обследующий больного, лаборант, анализирующий пробы воздуха или воды и т.д. При этом необходимая информация оказывается «разбросанной» по различным учетно-отчетным документам медицинских и не медицинских учреждений.
Источники информации о больных – это различные виды учетно-отчетной медицинской документации. Например, амбулаторные карты, истории развития детей, истории болезни, различные отчеты о движении заболеваемости.
Базовая демографическая информация содержится в материалах государственной переписи населения. Эти материалы отражают возрастной, половой, этнический, профессиональный и т.п. состав населения отдельных территорий и страны в целом. Однако данные переписи достаточно быстро устаревают и, чаще всего, недостаточны для проведения исследования среди населения конкретных населенных пунктов в определенный период времени. Поэтому, основным источником демографических данных являются материалы статистических управлений соответствующих территорий, которые учитывают все формы движения населения и ежегодно определяют численность всего населения и отдельных его групп.
Сведения, характеризующие факторы риска среды отражены в многочисленных документах учреждений, относящихся к различным министерствам и ведомствам РФ. К ним, в частности, относится Минздрав, МинЧС, Минприроды, Госкомэкологии, Госатомнадзор, Госкомстат, Фонд медицинского страхования и др. В материалах учреждений только одного Минздрава содержатся материалы социально-гигиенического и биологического мониторинга; базы данных результатов анализа питьевой воды, продуктов питания, различных товаров, имеющих эпидемиологическое значение; токсикологические базы данных и многие другие сведения.
К сожалению, наименование учреждений владеющих необходимой информацией на момент написания данного издания постоянно изменялось.
Объем и характер информации определяется целями конкретного эпидемиологического исследования. Например, для стандартного описания заболеваемости какой-либо болезнью, населения определенного города достаточно располагать данными о заболевших, имеющихся в регистрационных документах, и данными о численности всего и отдельных групп населения.
Для выявления причин возникновения и распространения болезни в научной и практической эпидемиологической деятельности необходимо дополнительно располагать исчерпывающей (для данной болезни) информацией о социальных, биологических и природно-климатических факторах действующих на данной территории.
Методы сбора информации.
Для выявления причин возникновения и распространения болезней необходима не только информация о заболеваемости, но обязательно и информация, позволяющая всесторонне оценить состояние здоровья человека, социальных, биологических и природно-климатических факторов среды. Как уже указывалось, к началу исследования, значительная часть необходимой информации уже находится в различных документах. Следовательно, участникам исследования (персоналу) необходимо, прежде всего, извлечь из соответствующих источников требуемые данные.
При необходимости, участники исследования получают (собирают) информацию самостоятельно. Это, в частности, относится к данным, регистрация которых не предусмотрена обычной работой других специалистов. Кроме того, к самостоятельному сбору информации, прибегают для уточнения сомнительных данных официальной регистрации.
Независимо от того, кто получает данные (участники исследования или другие специалисты) можно выделить (по признаку времени) два метода сбора информации:
метод постоянного (текущего, динамического, оперативного) сбора (наблюдения);
метод одномоментного (единовременного, одновременного) сбора (наблюдения).
Постоянный сбор данных означает регистрацию событий по мере их возникновения в течение необходимого промежутка времени. Например, работа врача, лаборанта, любого другого специалиста ежедневно сопровождается получением различных данных и фиксацией их в соответствующих документах.
Одномоментный сбор данных приурочен к какому-то определенному моменту времени и поэтому отражает состояние изучаемого явления только на определенный момент времени. Примером единовременного сбора данных являются медицинские осмотры населения, взятие каких-то проб, обследование объектов, перепись населения и др.
Постоянный и одномоментный сбор информации может осуществляться различными способами:
выкопировкой;
опросом;
анкетированием;
непосредственным сбором (наблюдением).
Способ выкопировки – самый распространенный способ получения информации, особенно на начальных этапах эпидемиологического исследования. Он предусматривает извлечение необходимых данных из различной медицинской и не медицинской документации.
Опрос больного или здорового человека предусматривает очную беседу врача для получения ответов на интересующие его вопросы.
Анкетный способ – это заочный опрос больных или здоровых людей, При этом каждое лицо, подлежащее обследованию, заполняет, самостоятельно, или с помощью персонала, специальный бланк с вопросами – анкету. Вопросы должны подразумевать четкие и однозначные ответы. Как при опросе, так и при анкетировании качество информации, во многом, зависит от доверия опрашиваемых лиц.
Способ непосредственного сбора (наблюдения) означает регистрацию сведений при непосредственном обследовании больного или здорового человека, изучение элементов окружающей среды, различных объектов и др.
Способ сбора информации, во многом определяет ее качество. В частности, рис. 5.1, показывает различия в полноте информации о распространенности (учитываются все случаи независимо от даты их возникновения) некоторых болезней в зависимости от метода выявления случаев болезни.
Рис. 5.1 Зависимость распространенности болезни от метода выявления случаев Источник. Р.Флетчер с соавт. «Клиническая эпидемиология» 1998,
Качество информации определяется не только методами ее сбора, но в большей, мере характеристикой методов оценки состояния здоровья людей и методов оценки факторов окружающей среды.
Методы оценки состояния здоровья людей подразделяют на:
диагностические (клинические) тесты;
скрининговые тесты.
При этом еще раз подчеркнем, что термин тест, во всех случаях рассматривается не только как отдельное лабораторное исследование, но и как данные опроса, физикального обследования, и как комплекс критериев, полученных разными методами. Таким образом, тест - это любой способ, метод получения данных и сами данные, используемые для оценки состояния здоровья обследуемого лица.
Диагностические тесты
Диагностические (клинические) тесты предназначены для постановки клинического диагноза уже больным (обратившимся к врачу) людям.
В отличие от диагностических тестов, скрининговые тесты, рассматриваются как профилактические и применяют их для обследования лиц, считающих себя здоровыми с целью объективной оценки состояния их здоровья
Главное требование, предъявляемое диагностическим тестам – точность, а для этого они должны быть:
чувствительны и специфичны;
воспроизводимы;
достоверны (валидны).
Чувствительность и специфичность
Говоря о чувствительности и специфичности диагностических тестов, мы, по сути дела, обсуждаем чувствительность и специфичность результатов, которые рассматриваются как менее или более строгие критерии данной болезни.
Определение чувствительности и специфичности теста предполагает наличие какого-то метода (комплекса методов), результаты которых считаются надежными, т.е. истинными. Такие методы называют эталонными или «золотым стандартом».
Так, выделение у больного какого-либо облигатного патогенного паразита человека, является «золотым стандартом» установления соответствующего диагноза инфекционного заболевания. В тоже время, только на основании выделения условно-патогенных микроорганизмов далеко не во всех случаях можно поставить необходимый диагноз.
Для длительно протекающих заболеваний (например, онкологических) специфические симптомы которых появляются по истечении нескольких лет, подобрать «золотой стандарт» на ранних стадиях заболевания невозможно. Фактически «золотым стандартом» в таких случаях становятся данные, накопленные в течение длительного наблюдения
Чувствительность теста
Чувствительность (sensitivity) теста – это его способность давать достоверную оценку наличия данной болезни у обследуемого лица.
Тесты, обладающие высокой чувствительностью, должны редко ошибаться в оценке здоровья лиц, действительно имеющих какую-либо патологию (болезнь). Другими словами, чувствительные тесты не должны пропускать больных, хотя при этом, почти неизбежно, в ряде случаев, болезнь может быть ошибочно «приписана» здоровым лицам.
Чувствительность теста измеряется по удельному весу (доле) правильных (достоверных) диагностических оценок среди лиц, заведомо больных данной болезнью.
Долю правильных диагнозов называют истинно положительными результатами. Оставшаяся нераспознанной часть заведомо больных лиц, называется – ложноотрицательными результатами.
Специфичность теста.
Специфичность (specificity) теста – это его способность давать достоверную оценку отсутствия данной болезни у индивидуума. Обычно в этом случае, говорят, – человек здоров, понимая под этим отсутствие определенной болезни.
Высокоспецифичные тесты, как правило, не относят здоровых к больным, но могут пропустить часть случаев с легким, атипичным течением болезни. Специфичность теста измеряется долей достоверных оценок отсутствия данной болезни среди заведомо здоровых лиц. Эту долю оценок называют истинно отрицательными результатами, а долю здоровых, которых ошибочно расценили, как больных обозначают, как ложноположительные результаты.
Оценка чувствительности и специфичности.
Допустим, что разработан новый метод диагностики болезни Х. Для измерения его чувствительности и специфичности отобрали группу из 156 человек, состоящую из 59 заведомо больных болезнью Х. и 97 заведомо здоровых лиц
Наличие/отсутствие этой болезни у обследуемых, устанавливалось с помощью комплекса достоверных клинических и лабораторных методов, принятых за «золотой стандарт» Первоначальная оценка здоровья испытуемых и результаты применения нового метода отражены табл. 5.1 и рис. 5.2, и 5.3.
Таблица 5.1 имеет форму так называемой таблицы «два на два», которая широко используется в эпидемиологии для представления и последующей статистической обработки результатов наблюдательных и экспериментальных аналитических исследований.
Табл. 5.1. Пример таблицы «два на два». Результаты обследования 156 лиц новым методом и комплексом достоверных методов, принятых за «золотой стандарт».
Рис. 5.2 Первоначальные результаты обследования комплексом
достоверных тестов, принятых за «золотой стандарт»
.
Рис. 5.3 Результаты обследования новым методом
Как следует из данных табл. 5.1 и рис. 5.1. и 5.2, среди 59 заведомо больных новый тест выявил 50 лиц больных болезнью Х. Доля выявленных больных (50) от общего числа больных (59) – составит величину чувствительности метода.
Чувствительность нового метода = .
Среди 97 заведомо здоровых лиц новый тест ошибочно выявил 6 больных болезнью Х, у 91 человека состояние здоровья (отсутствие данной болезни) было оценено правильно. Следовательно, специфичность нового метода =
При обсуждении чувствительности и специфичности теста неизбежно возникает вопрос о том, а какой должна быть их величина. Естественно, что идеальный метод должен обладать 100%-й чувствительностью и специфичностью. К сожалению, таким тестом располагают редко, особенно при диагностике неинфекционных болезней. В связи с этим абсолютно точная постановка диагноза многих неинфекционных болезней требует применения дорогостоящей техники и инвазивных методов.
Как показывает опыт, попытки повысить чувствительность теста, сопровождаются увеличением числа ложноположительных результатов, то есть снижением специфичности. И наоборот, повышение специфичности часто приводит к росту ложноотрицательных результатов, то есть снижению чувствительности.
Например, применяя строгие критерии диагностики стенокардии, врач получит мало ошибочных диагнозов, но велика вероятность ложноотрицательных результатов у больных в начальной стадии болезни и у больных легкой и атипичной стенокардией. Если применить менее строгие критерии, к числу больных стенокардией могут быть ошибочно отнесены больные другими заболеваниями сердца.
Высокочувствительные тесты оценки состояния здоровья целесообразно использовать, например, для выявления больных высококонтагиозными инфекциями. При этом исходят из того, что если не будет выявлено максимум источников инфекции, болезнь может быстро распространиться.
Высокочувствительные тесты необходимы и в интересах больного, особенно, когда есть риск пропустить опасные, но излечимые болезни, например, некоторые виды злокачественных опухолей, туберкулез. Тесты с высокой чувствительностью рекомендуются в случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между двумя похожими болезнями. Отрицательный ответ позволяет сделать вывод, что наличие данной болезни маловероятно. В то же время значительное число ложноположительных результатов может существенно исказить оценку риска заболеть в различных группах населения, что в свою очередь повлияет на качество выводов о факторах риска.
Методы, обладающие высокой специфичностью, используются как в клинических, так и эпидемиологических исследованиях. Возможность почти безошибочной постановки диагноза, позволяет больному избежать рискованных процедур, операций, курсов химиотерапии и др. В научных и практических эпидемиологических исследованиях, при установлении причин возникновения и распространения данной болезни, нередко необходимо опираться только на случаи, отобранные на основании высокоспецифических тестов, критериев.
Выбор между высокочувствительным и высокоспецифическим методом может превратиться в неразрешимую задачу. В таких случаях рекомендуют применять оба (несколько) методов. При этом, возможно параллельное (одновременное) и последовательное (с учетом предыдущего результата) применение нескольких тестов.
В эпидемиологических исследованиях, как правило, важна не скорость, а точность диагностических оценок, поэтому для них целесообразно параллельное применение методов. При этом дополнительные тесты назначаются в случаях, когда результаты первоначального обследования представляются сомнительными.
Кроме того, чтобы уменьшить ошибки информации, предлагается, например, на этапе сбора материала регистрировать не диагноз, а специфические проявления болезни и только на этапе обработки информации, используя строгие и менее строгие критерии поставить диагноз и проводить группировку данных.
Оценка результатов применения тестов.
Результат применения теста еще не означает возможности автоматически ставить конкретный диагноз. Вполне вероятно, что как при положительном результате (указывающем на наличие болезни), так и отрицательном результате теста существует возможность ошибочного вывода о наличии/отсутствии данного заболевания. Поэтому для характеристики тестов, кроме чувствительности и специфичности используют дополнительные определения:
точность диагностического теста;
прогностическая ценность положительного результата теста;
прогностическая ценность отрицательного результата теста.
Точность диагностического теста –• (test accuracy) – доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов. Формула расчета:
По данным табл. 5.1 Точность теста =(50+91)/156*100=90,4%
Прогностическая ценность положительного результата (ППР) теста (positive predictive value) - это вероятность наличия заболевания при положительном результате теста. ППР можно рассчитать, пользуясь данными «таблицы два на два» .
По данным табл. 5.1 ППР= 50/56*100=89,3%
Прогностическая ценность отрицательного результата (ПОР) теста (negative predictive value) - это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. По «таблице два на два» .
Отсюда, по данным табл. 5.1 ПОР = 91/100*100 = 91,0%
Таким образом, возвращаясь к данным табл. 5.1, следует отметить, что среди 59 больных, которым диагноз был поставлен с помощью нового метода, действительно больных оказалось 89,3%. А среди тех, кого по результатам теста оценили как здоровых, действительно здоровых было 91,0%.
Выбор тестов зависит от объективных и субъективных факторов, например, от распространенности данной болезни среди населения, от особенностей данной патологии, от стоимости теста, от предполагаемой оценки воздействия факторов риска, от целей данного исследования и т.д. Поэтому более подробное обсуждение проблем выбора методов и критериев оценки состояния здоровья индивидуума, предмет отдельного обсуждения.
Воспроизводимость теста.
Воспроизводимость (repeatability) теста – это его способность одинаково измерять какие-либо явления, процессы, состояния в серии повторных измерений. Абсолютно одинаковые оценки, каких-либо параметров здоровья, при повторных обследованиях встречаются относительно редко. Причины (различий вариабельности) показателей связаны с истинной (объективной, биологической) и с субъективной вариабельностью.
Истинная вариабельность результатов связана с особенностями процесса жизнедеятельности организма обследуемого. Известно, что даже у здоровых лиц, многие показатели варьируют в течение небольшого промежутка времени между исследованиями.
Субъективная вариабельность объясняется погрешностями персонала или погрешностями теста (техники).
Как сильно могут влиять погрешности персонала на вариабельность результатов, наглядно показывает проверка умения измерять АД на специальных тренажерах, задающих определенные и постоянные параметры АД. Практически всегда, лица, не прошедшие специальную тренировку, по-разному измеряли заданные параметры АД. Даже у одного врача в серии измерений получались существенные варьирующие результаты. Еще больший разброс результатов измерения одного признака, наблюдается при применении разных технических средств, например разных аппаратов измерения АД.
Субъективная вариабельность порождает случайные и систематические ошибки измерений. Для оценки степени воспроизводимости теста проводят серию испытаний с изучением вариабельности полученных результатов.
Чтобы свести к минимуму субъективную вариабельность, соответствующий персонал, участвующий в проведении эпидемиологического исследования, должен быть тщательно подготовлен. Подготовка персонала, прежде всего, предусматривает его обучение особенностям использования соответствующих стандартизованных методов. Обучение должны проводить высококвалифицированные специалисты.
При этом следует учитывать, что многие врачи, особенно впервые привлекаемые к исследованиям, не склонны критически оценивать свои знания и умения, особенно если это касается применения знакомых им методов. Поэтому обучение рекомендуется начать с демонстрации вариабельности получаемых ими результатов измерений при использовании различных тренажеров, например, так как это было описано выше при измерении АД. Такая демонстрация лучше всяких объяснений показывает необходимость тренировки. Кроме того, для обучения персонала используются различные стандартные учебные материалы, требующие стандартного ответа.
Окончательная проверка и закрепление полученных навыков происходит при применении выбранного метода обследования в отношении специально подобранной группы лиц. «Специально подобранные» в данном случае означает, что они по набору индивидуальных характеристик будут сходны с теми, кого предстоит обследовать в планируемом эпидемиологическом исследовании.
Кроме обучения технике метода, персонал должен быть, если это необходимо, подготовлен относительно стандартных условий применения метода, например, температуры помещения, положения тела обследуемого, его физической активности и т.д.
Субъективная вариабельность бывает особенно велика, когда погрешности персонала соединяются с погрешностями метода (теста).
Рис. 5.4. Концентрация креатинина в одной порции крови по результатам 10 шведских лабораторий, проанализировавших одну и ту же пробу 16 раз.
Источник: А.Альбом, С Норелл. «Введение в современную эпидемиологию» 1996.
На рис. 5.4. продемонстрированы результаты биохимического анализа на концентрацию креатинина в крови. Как следует из представленных данных, большинство лабораторий завышают результаты по сравнению с эталоном. При этом в лабораториях № 8 и 9 отмечается большой разброс полученных результатов. Результаты проведенного исследования показывают, как важно стандартизировать методики теста и условия его проведения.
Поскольку от результатов теста зависит постановка диагноза, валидность тестов может существенно повлиять на результаты эпидемиологического исследования.
Валидность теста.
Чувствительность, специфичность и воспроизводимость теста определяют его достоверность или валидность (validity).
Достоверность или валидность отдельного теста означает:
способность теста дать истинную оценку тех параметров организма индивидуума или окружающей среды, которые необходимо измерить; То есть достоверный (валидный) тест должен измерить то, что требуется измерить и ничего более. Это относиться не только к лабораторным исследованиям, а в равной мере касается и методов опроса, которые должны содержать только необходимые для диагностики вопросы;
соответствие данных отдельного теста объективным симптомам болезни и данным анамнеза;
согласованность данных одного теста с данными традиционных лабораторных тестов.
К сожалению, точная оценка составляющих валидности и ее самой в целом, чаще всего, представляет значительные трудности или невозможна. При проведении эпидемиологических исследований следует твердо придерживаться правила не изменять валидность применяемых методов. В противном случае, уменьшение или увеличение валидности приведет к значительной вариабельности результатов и, как следствие, к ошибочным выводам.
В заключение отметим, что неполная и недостоверная информация, независимо от объективных или субъективных обстоятельств ее получения, не может служить оправданием низкого качества выводов данного исследования.
Скрининг
Скрининг (просеивание, cross-sectional study, screening), - обследование (чаще всего - массовое) лиц, считающих себя здоровыми, с целью выявления у них не распознанного ранее заболевания. Скрининг также применяют для выявления у здоровых лиц факторов риска, (в основном факторов риска хозяина) например, курения, вредных пищевых привычек, пограничных результатов лабораторного обследования и т.д .
Скрининг осуществляется помощью скрининговых тестов, которые, как и любые тесты могут проводиться: в виде опроса, физикального обследования (например, осмотра кожных покровов, пальпации отдельных органов и т.д.), лабораторного исследования и других методов.
Несмотря на общность цели необходимо различать:
скрининг как профилактическое мероприятие, и в этом случае он не имеет отношения к проведению эпидемиологических исследований
скрининг как метод, применяемый в эпидемиологических исследованиях.
Чаще всего скрининг используется как профилактическая мера и в этом случае после выявления лиц подозрительных на заболевание, назначается их дальнейшее тщательное обследование и при необходимости лечение. В противном случае применение скрининговых тестов как профилактической меры не имеет смысла.
Во многих странах скрининг как мера профилактики предусматривает периодическое обследование людей, которое проводится преимущественно в медицинских учреждениях по возрастным показаниям, с учетом наиболее частой патологии в соответствующем возрасте и принадлежности обследуемого к определенной группе риска.
Ценность скрининга, проводимого в профилактических целях определяется его влиянием на показатели заболеваемости, временной потери трудоспособности, инвалидности, смертности и соотношением экономических затрат и экономической выгоды.
В эпидемиологических исследованиях (глава 10) скрининг является не профилактической мерой, а используется как элемент организации исследований, а именно:
в проспективных когортных исследованиях при формировании когорты и в процессе наблюдения за ней;
в исследованиях случай- контроль при формировании контрольной группы из здоровых лиц, или при формировании контрольной группы из больных другой - не изучаемой в данном исследовании болезни;
в одномоментных исследованиях скрининг обеспечивает оценку распространенности какой-либо болезни.
В зависимости от численности обследуемых лиц, от их профессиональной или иной индивидуальной характеристики, в зависимости от набора используемых скрининговых тестов, различают:
массовый скрининг – например скрининг всего населения населенных пунктов, или скрининг выборок большой численности;
целенаправленный скрининг – оценку состояния здоровья отдельных контингентов, выделенных по индивидуальным признакам, таким как пол, возраст, раса, профессия, социальное положение и т.д., или населения, выделенного по признаку состоявшегося воздействия фактора риска среды;
многопрофильный скрининг – оценку состояния здоровья с использованием набора скрининговых тестов, для выявления нескольких заболеваний;
поисковый скрининг,– обследование скрининговыми тестами лиц уже имеющих известную патологию, на предмет выявления другой болезни. Поскольку, обследуются уже больные лица, такой скрининг называют оппортунистическим.
К любым скрининговым тестам предъявляются определенные требования, в частности:
чувствительность, специфичность и воспроизводимость;
валидность;
простота исполнения и низкая стоимость;
безопасность;
приемлимость для обследуемого лица;
эффективность (как профилактического мероприятия).
Понятия чувствительности, специфичности и валидности скрининговых тестов, аналогичны этим же понятиям, относящимся к диагностическим тестам, уже описанным в этой главе.
При проведении скрининга необходимо учитывать низкую распространенность большинства болезней. При этом, после выявления больных, среди обратившихся к врачу, распространенность данной болезни среди оставшихся здоровых лиц, становится еще меньше. Именно поэтому скрининговые тесты должны, прежде всего, иметь высокую чувствительность, чтобы не пропустить оставшиеся редкие случаи болезни. Но эти тесты должны быть и высокоспецифичны, чтобы не получить большое число ложноположительных результатов.
При повторных скринингах, особенно если они проводятся с небольшим интервалом, число выявленных больных будет снижаться, поскольку в последующих скринингах, будут, в основном, выявляться новые (свежие) случаи болезни.
Оценка достоверности (валидности) скринигового теста проводится с помощью все той же таблицы «два на два» (табл. 5.2)
Табл. 5.2. Оценка скринингового теста
Условные обозначения и рассчитываемые характеристики теста:
a – число истинно положительных результатов;
b – число ложноположительных результатов;
c – число ложноотрицательных результатов;
d - число истинно отрицательных результатов;
Чувствительность = a/(a+c);
Специфичность = d/(b+d);
Положительное прогностическое значение – вероятность обнаружения болезни у лиц с положительным результатом теста = a/(a+b);
Отрицательное прогностическое значение – вероятность отсутствия болезни у лиц с отрицательным результатом теста = d/(c+b).
Хотя формулы чувствительности, специфичности и других характеристик скринингового и диагностического теста одинаковы, оценка этих параметров для скринингового теста отличается, поскольку нет другого скринингового теста, принимаемого за «золотой стандарт».
Ориентировочная оценка скринингового теста проводится по результатам (наличие/отсутствие болезни), полученным с помощью клинического обследования, проведенного сразу же после обследования скрининговым тестом.
Окончательная оценка проводится двумя способами:
путем наблюдения за обследованными лицами в течение определенного периода времени (например, один год). Затем при заполнении таблицы «два на два» к числу больных, выявленных во время скрининга, прибавляются случаи болезни, выявленные в течение года, у лиц с отрицательными результатами теста. Такая оценка предполагает, что эти больные были не выявлены во время скрининга, поскольку тест дал ложнопололожительные результаты;
путем сравнения результатов скрининга с заболеваемостью среди населения, не подвергавшегося скринингу.
Идеальный скрининговый тест должен быть валидным, прост в исполнении и относительно дешев – как, например, целенаправленный опрос, или измерение артериального давления.