Тема- Основные клинические синдромы возникающие при повреждении живота

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Тема: «Основные клинические синдромы, возникающие при повреждении живота. Понятие «острый живот». Организация сестринского процесса».

После изучения темы учащиеся должны:

Иметь представление: о классификации травматических повреждений органов брюшной полости, механизме травмы, клинических симптомах, методах обследования и основных принципах лечения.

Знать: мероприятия первой доврачебной помощи и правила транспортировки больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости.

Уметь: организовать сестринский уход за больными с травматическими повреждениями органов брюшной полости.

Научно-методическое обоснование темы

Оказание неотложной медицинской хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет большую часть работы общехирургического стационара, а летальность не имеет тенденции к снижению. При острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости медицинским работникам отводится небольшой срок, чтобы поставить диагноз, определить лечебную тактику, осуществить предоперационную подготовку больного. Не менее значимым является правильное ведение послеоперационного периода. Четкая и слаженная работа всей «команды»: хирург, анестезиолог, медицинская сестра во многом предопределяет исход оперативного вмешательства, интенсивной терапии в острой патологии живота. Медицинская сестра хирургического стационара, являясь непосредственным участником лечебно-диагностического процесса, должна владеть знаниями о заболеваниях, вызывающих развитие симптомокомплекса «острый живот», принципах оказания неотложной медицинской помощи и лечения, уметь организовать сестринский процесс пациентам.

   

Базисные знания - межпредметные  (внутрипредметные) связи

Полость живота – самая большая полость человеческого тела.

Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой – брюшиной (peritoneum), общая площадь которой 2м2. Полость брюшины – щель между париетальным и висцеральным листками брюшины, конфигурация ее постоянно меняется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище.

Органы брюшной полости покрыты внутренним висцеральным листком. Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости, которая в основном продуцируется париетальной брюшиной, а всасывается висцеральной. Париетальная брюшина богата окончаниями чувствительных нервов и реагирует болью на всякое раздражение.

Основные функции брюшины – резорбтивная (всасывательная), экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекций).

В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий:

I. эпигастрий:  1. собственно эпигастральная область

2. правая подреберная область

3. левая подреберная область

II. мезогастрий:  1. правая боковая область

                  2. левая боковая область

                           3. пупочная область

III. гипогастрий:  1. надлобковая область

2. правая подвздошно - паховая область

3. левая подвздошно - паховая область

ОПОРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЛЕКЦИИ

«Острый живот» - это термин собирательный, характеризующий клинический симптомокомплекс,  вызванный раздражением брюшины (перитонеум) или ее воспалением (перитонит). Это признак «катастрофы» в брюшной полости. Термином «острый живот» пользуются в качестве предварительного диагноза, когда не установлен окончательный диагноз.

Причины:

- травматические повреждения органов брюшной полости;

- острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;

- перфорация полых органов;

- острая кишечная непроходимость;

- внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в брюшную полость;

- острые гинекологические заболевания;

- острые нарушения артериального и венозного кровообращения  кишечника.

Но в иных случаях «острый живот» может смазывать картину острого инфаркта миокарда, неврита, неврологических заболеваний.

Основные симптомы:

- боль в животе различного характера, локализации и иррадиации. Локализованная боль в эпигастральной области более характерна для острого гастрита, обострения язвенной болезни желудка и его осложнений, перфорации опухоли желудка. Боль в правом подреберье чаще бывает при остром холецистите. Боль в животе различной локализации встречается при кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов. Наиболее типичной для острого аппендицита является локализация болей в правой подвздошной области. Для большинства острых заболеваний органов брюшной полости характерны постоянные, постепенно усиливающиеся боли. В случае перфорации полого органа боли возникают внезапно, носят «кинжальный характер». Для обтурационной кишечной непроходимости весьма характерны схваткообразные боли. Наиболее выраженные, мучительные и нестерпимые боли отмечаются при тромбозе мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимости, при некупирующейся печеночной колике.

-  Характерным симптомом» острого живота» является тошнота и рвота. Рвота встречается наиболее часто при кишечной непроходимости, остром холецистите, панкреатите, перитоните, реже при остром аппендиците.

-  Отсутствие стула и задержка газов – важные симптомы «острого живота». В некоторых случаях наблюдается понос.

- В разгар заболевания температура повышается до 39-40 С, появляются высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

При осмотре живота отмечается изменение формы живота (равномерное вздутие или асимметрия), брюшное дыхание может отсутствовать. При пальпации отмечается ригидность,  напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (если медленно надавить на брюшную стенку и быстро отнять руку, то боль резко усилится).

С «острым животом» тянуть нельзя, так как прогноз со временем ухудшается. Поэтому больного необходимо сразу госпитализировать в ЛПУ, где проведут диагностику и лечение.

Первая медицинская помощь:

  Необходимо придать больному удобное вынужденное положение – на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, создать физический и психический покой, запрещается самостоятельное передвижение больного. Местно применяют холод, по показаниям – противошоковую терапию.

 До обследования и установления диагноза запрещается (чтобы не стереть клиническую картину) вводить анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, делать клизмы, промывать желудок, использовать теплые грелки и ванны, назначать слабительные и средства, усиливающие перистальтику кишечника, давать есть и пить. При очень сильных болях допускается введение  спазмолитиков.

Методы обследования: общеклинические  методы (обязательным является пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование), лабораторные, рентгенологические, эндоскопические УЗИ, лапароскопия или лапароцентез.  

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ЖИВОТА

Травмы живота делятся на: закрытые и открытые.

Закрытые травмы возникают при тупом ударе в живот, в нижнюю часть грудной клетки, в область таза, в поясничную область.

Открытые травмы возникают в результате ожогов, ранений колюще-режущими предметами или огнестрельным оружием.

Открытые травмы живота делятся на проникающие (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающие (без повреждения париетального листка брюшины). Проникающие ранения могут сопровождаться выпадением петель кишечника.

При повреждении брюшной стенки наблюдаются ушибы, кровоизлияния в мышцы, в подбрюшинную и забрюшинную клетчатку, под кожу, могут быть разрывы мышц. Повреждения брюшной стенки наступают при прямой травме, сдавлении.

Клиническая картина: для закрытых повреждений брюшной стенки характерны боль в месте травмы, появляется кровоизлияние. Иногда при разрыве сосудов брюшной стенки гематома может занимать значительную площадь. При пальпации определяется болезненность и  локальное напряжение брюшных мышц, могут быть симптомы  раздражения брюшины рефлекторного характера. В этих случаях необходимо исключить повреждение внутренних органов.  Общее состояние обычно удовлетворительное.

При разрыве мышц пальпируется дефект в мышцах, появляется кровотечение, которое ведет к образованию гематомы, ограниченной в пределах влагалищных мышц. При обширных гематомах могут быть симптомы раздражения брюшины.

При непроникающих ранениях живота целостность брюшины и внутренних органов не нарушена. Проникающие ранения живота сопровождаются ранением внутренних  органов, могут сочетаться с ранением груди, таза, позвоночника. Эти особенно  тяжелые повреждения нередко сопровождаются кровопотерей и шоком и становятся причиной смерти. К абсолютным признакам проникающего ранения относят выпадение (эвентрация) сальника и кишечных петель в рану или появление в ране кишечного содержимого, желчи, мочи.

Первая медицинская и доврачебная помощь: при закрытых повреждениях передней брюшной стенки создают пострадавшему покой, уложив его на спину, под колени подкладывают валик. Пострадавшего не поят и не кормят. На живот кладут холод, транспортируют в ЛПУ. При непроникающих ранениях дополнительно края раны обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку. При проникающих повреждениях с выпадением петель кишечника вводят наркотические анальгетики, обрабатывают края раны антисептиком, вокруг выпавших органов накладывают  ватно-марлевый валик, а выпавшие органы накрывают стерильной салфеткой, смоченной стерильным физиологическим раствором  (вправлять их в брюшную полость запрещено из-за опасности дополнительного повреждения и инфицирования). По показаниям проводят противошоковую терапию, транспортируют в ЛПУ, где проводится профилактика столбняка.

Лечение: при закрытом повреждении брюшной стенки больному обеспечивают покой. Первые дни применяют холод, в дальнейшем переходят на тепловые процедуры. Большие гематомы подлежат опорожнению. Разрывы мышц ушивают.

При ранах живота показана первичная хирургическая обработка раны,  при этом необходимо исключить повреждение брюшины и внутренних органов. Повреждения внутренних органов отличаются большим разнообразием, не всегда могут быть распознаны до операции. Оперативные вмешательства в таких случаях – это почти всегда вмешательства у лиц в тяжелом состоянии, при выраженной кровопотере, шоке и прогрессирующем перитоните.

 Все многообразные повреждения органов живота делятся на две большие группы: повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь) и повреждения паренхиматозных органов.

Повреждению полых органов способствует переполнение их жидкостью, газами, содержимым. Чаще повреждаются толстый кишечник, тонкий кишечник, мочевой пузырь. Протекают повреждения органов живота как перитонит вследствие раздражения брюшины излившимся экссудатом.

При разрывах полых органов развивается острый перитонит, выявляется острая, «кинжальная» боль в животе, которая в первые 1-2 часа по локализации соответствует месту поврежденного органа, а в дальнейшем нарастает и становится разлитой по всему животу. Появляются тошнота и рвота. Положение больного в постели вынужденное, с приведенными к животу ногами. При осмотре живот обычной формы, не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность и доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При повреждении желудка и толстой кишки можно определить уменьшение или исчезновение печеночной тупости за счет свободного газа под диафрагмой. В отлогих местах брюшной полости может быть притупление перкуторного звука за счет кишечного содержимого. Перистальтика желудочно-кишечного тракта ослаблена, наблюдаются общие признаки тяжелой интоксикации: заостренные черты лица, тахикардия, сухой язык, обложенный темным налетом, рвота. В общем анализе крови имеется лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На обзорной рентгенограмме брюшной полости может быть серп воздуха под куполом диафрагмы.

Разрывы мочевого пузыря возникают чаще при переломах костей таза. Могут быть внутрибрюшными (когда моча изливается в брюшную полость и мочеиспускание отсутствует) и  внебрюшными (моча затекает в околопузырную клетчатку).

При подозрении на разрыв мочевого пузыря необходимо провести катетеризацию. Наличие крови в моче – признак повреждения.

 Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа) вызывают симптоматику острого внутреннего кровотечения. Они делятся на две группы:

-одномоментные или полные - с разрывом капсулы

-двухмоментные или неполные - подкапсульные.

 В клинической картине одномоментного разрыва превалируют признаки кровопотери. Больной бледен, заторможен, жалуется на боли в животе с иррадиацией в надплечье, нарастающую слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, обморочное состояние. Объективно отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс слабый, частый.  Артериальное давление  снижено. При пальпации живота: болезненность, напряжение мышц и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Симптомы раздражения брюшины появляются через 6-8 часов  по мере развития перитонита.

При разрыве селезёнки наблюдаются положительный симптом «Ваньки-встаньки» – больной попеременно то садится, то ложится (в положении сидя боль в животе уменьшается, облегчается дыхание, но в этом положении возникает головокружение, обморочное состояние и больной ложится; в горизонтальном положении усиливается боль, затрудняется дыхание- больной садится). В общем анализе крови отмечается снижение эритроцитов,  гемоглобина,  гематокрита.

При подкапсульных разрывах ухудшение состояния происходит постепенно, есть небольшой «светлый» промежуток от нескольких часов до нескольких дней. На УЗИ отмечается увеличение размеров селезенки или печени, дефекты в их структуре. При разрыве капсулы кровь из гематомы изливается в брюшную полость и появляются все признаки одномоментного разрыва паренхиматозного органа. Прогноз очень серьезный, так как профузное кровотечение может закончиться летальным исходом.

Диагностика: в анамнезе – тупая травма живота, падение с высоты, сдавление живота; при осмотре - типичные симптомы внутреннего кровотечения, рентгенография, эндоскопическое исследование, УЗИ, лапаротомия, лапароцентез, у женщин – пункция заднего свода влагалища.

Первая медицинская помощь: аналогична таковой при «остром животе». При внутрибрюшном кровотечении положить холод или брюшной отдел аорты прижать к позвоночнику. Назначаются гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, дицинон и др.), проводят противошоковую инфузионную терапию при АД ниже 80 мм.рт.ст.(полиглюкин, желатиноль). Немедленно транспортируют в стационар в положении лежа.

Лечение: осуществляется в условиях стационара. При установленном повреждении полого органа брюшной полости показано экстренное оперативное вмешательство с ушиванием разрыва или резекцией данного участка, промывание и дренирование брюшной полости.

Наличие разрыва паренхиматозного органа с признаками продолжающегося кровотечения, подкапсульный разрыв  являются показанием для экстренной операции, задача которой - окончательная остановка кровотечения. При разрыве печени, краевых разрывах селезенки производится ушивание ран с тампонадой их сальником. При множественных разрывах селезенки – спленэктомия. В послеоперационном периоде осуществляется восполнение кровопотери.

Особенности организации сестринского процесса

Термин «острый живот» может быть приемлем как сестринский диагноз, особенно  на догоспитальном этапе, так как всегда требует от медицинской сестры решительных действий – немедленной госпитализации больного в хирургический стационар для быстрого уточнения диагноза. С этой целью используются все средства и способы клинического обследования, а медицинская сестра должна владеть знаниями по подготовке больных к ним.

При каждой травме живота, даже незначительной, сестра должна думать о возможности повреждения внутренних органов, следовательно пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями живота нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар наиболее щадящим видом транспорта, исключая тряскую езду. При этом пострадавшего укладывают на носилки на спину, слегка сгибают ноги и немного опускают головной конец.

Подготовка больного к экстренной операции может включать частичную санитарную обработку, эвакуацию желудочного содержимого, опорожнение мочевого пузыря, подготовку операционного поля, премедикацию. При закрытых повреждениях (разрывах) органов брюшной полости  и проникающих ранениях предоперационная подготовка должна быть максимально короткой. Такие манипуляции, как гигиенические ванны, очистительные клизмы, промывание желудка противопоказаны. Что касается общей подготовки, то производится только бритье волос на животе и обтирание кожных покровов теплой водой. Опорожняют мочевой пузырь. Остальная предоперационная подготовка должна быть направлена на борьбу с шоком, поддержанием сердечно-сосудистой деятельности и анемией. Больному вводят сердечные средства, наркотики, во время операции переливают кровь, физиологический раствор. Послеоперационное лечение и уход за ранеными в живот имеют важнейшее значение. В послеоперационном периоде медицинская сестра должна выполнять назначения врача, включающие переливание крови, плазмы, кровезаменителей, антибиотикотерапию. 

 После операции больного укладывают на спину с приподнятым головным концом кровати. Дальнейшее послеоперационное ведение зависит от того, какой орган был поврежден. При ранении желудка и кишечника в первый день после операции запрещается прием пищи через рот. В ближайшие 2-3 суток питание осуществляют путем парентерального введения до1-2л  5% раствора глюкозы, изотонического раствора  в таком же количестве, переливанием 250-300 мл плазмы, жировой эмульсии (интралипид, липомиоль, липомаис). Кроме того, назначают сердечные средства, наркотики, антибиотики. Питание проводится как у больных при резекции желудка и кишечника.

В первые дни в желудке может скопиться жидкость. Для её удаления через нос в желудок вводят тонкий зонд, через который при помощи шприца  отсасывают желудочное содержимое. Для возбуждения перистальтики кишечника с 3-го дня  ставят очистительные  клизмы, подкожно водят прозерин, внутривенно – гипертонические растворы хлорида натрия.  На следующий день после операции больному придают полусидячее положение, на 4-й день разрешают ходить. Швы снимают на 8-10 день.  Осуществляется профилактика пневмоний, тромбоэмболических осложнений. Питание только после восстановления деятельности кишечника. Пить можно со второго дня (при наличии назогастрального зонда), а при повреждении желудка и 12-перстной кишки – на 4 сутки.

БЛОК САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ УЧАЩИХСЯ

Проверь себя!

Вопросы для самоконтроля

1.  Основные проблемы пациента с синдромом «острого живота».
2.  Характер болей, возникающий при различных заболеваниях органов брюшной полости.
3.  Первая медицинская помощь больному с диагнозом «острый живот».
4.  Особенности сестринского ухода за больными, оперированными на органах брюшной полости.
5.  Обследование больного с синдромом повреждения живота.
6.  Особенности сестринского ухода за больными с синдромом повреждения живота в послеоперационном периоде.

Тестовые задания.

1. При закрытой травме живота наиболее легко происходит и чаще наблюдается более обширный разрыв полого органа, если последний был:

1.  пустой;
2.  наполненный;
3.  подвижный;
4.  спавшийся;
5.  атоничный.

2. На рентгенограмме при разрыве полого органа под куполом диафрагмы может определяться свободный газ в виде серпа:

1.  да;
2.  нет.

3. Симптом "ваньки-встаньки" может выявляться при повреждении:

1.  желудка;
2.  печени;
3.  поджелудочной железы;
4.  селезенки;
5.  тонкой кишки.

4. Прежде чем производить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость при разрыве паренхиматозных органов или сосудов брыжейки, необходимо:

1.  уточнить уровень гемоглобина в собранной крови;
2.  подсчитать пульс и измерить артериальное давление;
3.  определить уровень билирубина в собранной крови;
4.  исключить инфицированность и гемолиз собранной крови;
5.  выполнить все вышеперечисленное.

5. При разрыве паренхиматозного органа развивается клиника:

1.  острого перитонита;
2.  острой анемии;
3.  воспаления;
4.  острой сердечной недостаточности.

6. «Кинжальная боль» характерна для:

1.  перфорации полого органа;
2.  разрыва паренхиматозного органа;
3.  острого воспалительного заболевания;
4.  почечной колики.

7. Боль в правом подреберье чаще бывает при:

1.  остром аппендиците;
2.  остром панкреатите;
3.  остром холецистите;
4.  остром цистите.

8. Опоясывающие боли характерны для:

1.  острого аппендицита;
2.  острого панкреатита;
3.  острого холецистита;
4.  острой кишечной непроходимости.

9. Применение наркотических анальгетиков оправдано при:

     1. «остром животе»;

2. повреждении паренхиматозного органа;

     3. проникающем ранении живота с эвентрацией кишечника;

     4. повреждении полого органа.

10. Абсолютным симптомом для проникающего ранения живота является:

1.  истечение из раны крови;
2.  истечение из раны кишечного содержимого;
3.  боль в животе;
4.  наличие входного отверстия на средней брюшной стенке.

Дидактический материал:    «Электронный пациент»

Ситуационная задача №1

В ФАП доставлена больная, которую корова ударила рогом в нижнюю часть живота. Больная жалуется на сильную незатихающую боль в животе.

При осмотре: больная бледная, заторможенная, выражение лица страдальческое. Пульс 110 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Брюшная стенка от лобка до пупка разорвана, из раны выступают прикрытые рубашкой выпавшие петли тонкой кишки. Значительного выделения из раны крови и кишечного содержимого не обнаружено.

Ваш предположительный диагноз?

Какова лечебная тактика ведения больной?

Особенности сестринского ухода за больной?

Ситуационная задача №2

В больницу обратился больной с жалобами на боль в животе, общую слабость. Три часа назад во время драки получил удар ногой в живот.

При осмотре: больной бледен, общее состояние удовлетворительное, изменений сердечно-сосудистой системы не выявлено. Живот мягкий, отмечается локальная болезненность и локальное напряжение мышц в области ушиба. Поврежденная часть живота отстает в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание не нарушено.

1.Что с больным?

2.Ваши действия и рекомендации?

Ситуационная задача №3

Мужчина разгружал металлолом. Тяжелая металлическая болванка сорвалась и ударила его по правому боку. Пострадавшего вскоре доставили в абдоминальное отделение больницы. При внешнем осмотре в правом подреберье видны подкожные кровоизлияния. Беспокоит боль в месте травмы, жажда, рвота. Мышцы брюшного пресса напряжены в верхней половине живота справа. АД снижено. Кожные покровы бледные. Дыхание частое, поверхностное, тахикардия. Содержание гемоглобина и гематокрит снижены. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, живот вздут. Перкуторно определяется увеличение печени.

1.Ваш диагноз? Обоснуйте его.

2.Какова тактика?

3.Особенности сестринского ухода?

Ситуационная задача №4

Мужчина   доставлен   в   клинику   абдоминальной   хирургии   после автодорожной травмы. Беспокоят сильные боли по всему животу. При осмотре на передней брюшной стенке справа от пупка обнаружена ушибленная рана. Пациент лежит неподвижно на боку с подтянутыми к животу коленями не дает притронуться к брюшной стенке. Прикосновение усиливает боль, а легкое давление вызывает резкое напряжение брюшного пресса. При пальпации живот доскообразно    напряжен.    Симптом    Щеткина-Блюмберга    положительный. Аускультативно перистальтика не определяется. Стула нет, газы не отходят, мочи выделяется мало. Больного мучает частая рвота. Он периодически впадает в бессознательное состояние, не реагирует на окружающее, неохотно отвечает на вопросы. Дыхание частое, поверхностное. Пульс слабого наполнения, частый. Язык сухой, обложен белым налетом. Температура тела - 38,5 ОС. СОЭ увеличена, лейкоцитоз.

1.Ваш диагноз? Какова тактика?

2.Перечислите мероприятия первой доврачебной медицинской помощи.

3.Особенности сестринского ухода?

Ситуационная задача №5

Неизвестный нанес подростку удар ножом в живот.

При осмотре: имеется рана на передней брюшной стенке длиной 5 см, умеренно кровоточащая. В рану выпала петля кишки.

1.Какова последовательность оказания первой помощи?

2.Чем закрыть рану при отсутствии стерильных бинтов?

3.Как транспортировать больного в больницу?

1. Пояснительная записка Разраб
2. это устройство вывода графической и текстовой информации в форме доступной пользователю
3. тематические модели и методы
4. Е ОТЧЕТ о лабораторной работе по курсу ОБЩАЯ ФИЗИКА3
5. О порядке определения и способе установления ставок платы за землю поселений
6. Визуализация контактных преобразований в среде Visul C++ 6
7. Тема V. ФИЛОСОФИЯ ЭПОХИ ВОЗРОЖДЕНИЯ 5.
8. .Классификация кишечной непроходимости Непроходимость кишечника заболевание характеризующееся частич
9. Больше кислорода 21 публикация на третьем ~ консолидированный резонанс федеральных СМИ и прессы разных ре
10. Реферат- Управление предприятием
11. Инвентаризация как способ контроля за сохранностью товарно-материальных ценностей.html
12. Реферат- Контрольна
13. Полная праллельная поддержка для систем планирования, основанных на случаях
14. тематики курс IVгруппа 1АСОИУ специалисты ЗАЧЕТНАЯ СЕССИЯ с 08
15. Тема 9.1. Случайные события и операции над ними.
16. Административное право занимает особое место в системе правовогорегулирования поскольку выступает не
17. САНКТПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С
18. методист районного методичного кабінету відділу освіти спеціаліст І категорії
19. Площадь океанов и морей составляет 71 поверхности земного шара
20. Володимир Антонович

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе