Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 9
Учебная история болезни
Студент _________________________________гр._____________
стационарного больного № ________
Наименование лечебного учреждения __________________________________________________________
Дата и время поступления ___________________ Дата и время выписки _____________________________
Кем направлен больной ______________________________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _________________________________________ Палата _________________________________
Переведён в отделение _________________________________Проведено койко-дней __________________
Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________
Пол _______________ Возраст __________ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца-дней)
Место работы, должность ____________________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие ________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________________________
Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья / близкие люди ________________________________________________________________________
Группа крови __________________________________ Резус – принадлежность _______________________
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ___________________________________________
Пищевые аллергены __________________________ другое ________________________________________
Побочное действие лекарств __________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез _________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) __________________________________________________________
4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________
7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________
8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
_____________________________________________________________________________________________________
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________
5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_____________________________________________________________________________________________________
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
_____________________________________________________________________________________________________
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
7. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________________________
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) _____________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _____________________________
____________________________________________________________________________________________________
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. ______________________________
____________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________
4. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
____________________________________________________________________________________________
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________
локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
8. Дыхательная система:
9. Сердечно-сосудистая система:
______________________________________________________________________________________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
11. Мочевыделительная система:
12. Эндокринная система:
13. Нервная система:
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) _______________________
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
Название |
|||||
|
Показания |
|||||
|
Фармакологическое действие |
|||||
|
Способ приёма, время |
|||||
|
Доза |
|||||
|
Эффективность действия |
|||||
|
Побочные эффекты |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
|
Дата Вид анализа, исследования |
РЕЗУЛЬТАТЫ |
СЕСТРИНСКИЙ ДНЕВНИК
|
Дата |
|||||||
|
Дни наблюдения |
|||||||
|
Режим |
|||||||
|
Диета |
|||||||
|
Жалобы |
|||||||
|
Сон |
|||||||
|
Аппетит |
|||||||
|
Стул |
|||||||
|
Мочеиспускание |
|||||||
|
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) |
|||||||
|
Сознание |
|||||||
|
Настроение |
|||||||
|
Объем движений |
|||||||
|
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) |
|||||||
|
Пульс |
|||||||
|
АД |
|||||||
|
ЧДД |
|||||||
|
Пальпация живота |
|||||||
|
Температура тела (утро, вечер) |
|||||||
|
Осложнения при введении лекарств |
|||||||
|
Посетители |
|
Дата |
|||||||
|
Дни наблюдения |
|||||||
|
Режим |
|||||||
|
Диета |
|||||||
|
Жалобы |
|||||||
|
Сон |
|||||||
|
Аппетит |
|||||||
|
Стул |
|||||||
|
Мочеиспускание |
|||||||
|
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) |
|||||||
|
Сознание |
|||||||
|
Настроение |
|||||||
|
Объем движений |
|||||||
|
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) |
|||||||
|
Пульс |
|||||||
|
АД |
|||||||
|
ЧДД |
|||||||
|
Пальпация живота |
|||||||
|
Температура тела (утро, вечер) |
|||||||
|
Осложнения при введении лекарств |
|||||||
|
Посетители |
|
Дата |
Проблемы пациента |
Цели ухода |
Действия медсестры |
Оценка эффективности ухода |
||
|
Кратность |
Критерий |
Итоговая оценка |
||||
СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:
Сестра ( подпись ): Врач ( подпись ):
РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ
|
Дата, время |
Сестринские вмешательства |
Реакция пациента |
Подпись медсестры |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
_________________________________________, ________ года рождения, находился на госпитализации в ________________________ отделении с « » _________ по « » _______ _____ г. с врачебным диагнозом ______________________________________________________________________.
Проблемы при поступлении:
Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре:
Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и почему)
Впечатления пациента о пребывании в стационаре:
Медсестра ФИО