Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Харківська медична академія післядипломної освіти
ШУТОВА ОЛЕНА ВАЛЕНТИНІВНА
УДК 616.361/.366–008.843.5–053.5/.6–073–074
бІОХІМІЧНІ ТА БІОФІЗИЧНІ ПАРАМЕТРИ ЖОВЧІ
ПРИ ДИСКІНЕТИЧНИХ ПОРУШЕННЯХ ТА ЗАПАЛЬНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ БІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ
14.01.10 – Педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бєлоусов Юрій Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої гастроентерології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України,
завідувач відділом педіатрії, директор інституту
доктор медичних наук Кузнєцов Сергій Володимирович,
Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України,
відділ гастроентерології
Захист відбудеться 30.01.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул.Корчагінців, 58)
Автореферат розісланий 30.12.2001 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сучасні тенденції збереження високої поширеності захворювань біліарної системи в першу чергу пов'язані з багатофакторністю формування патології та її реалізацією у дитячому віці (Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 1996; Алянгин В.У., Гумеров А.А., Каюмов Ф.А., 1999; Запруднов А.М., Богомаз Л.В., 1999).
Серед захворювань шлунково-кишкового тракту біліарна патологія має поширеність близько 10,0‰ та займає друге місце у структурі захворюваності після групи хвороб гастродуоденальної зони (Запруднов А.М., 1991; Скуя Н.А., Жихар Л.Ю., 1996; Нестеров А.В., Желтиков А.Н., Слепцов А.А., 1997). Структура біліарної патології характеризується поліморфністю патоморфологічних та клінічних проявів, від дискінетичних порушень жовчовивідних шляхів - до жовчнокам'яної хвороби.
У структурі госпіталізованої гастроентерологічної захворюваності дітей холелітіаз становить 0,5 – 1,0% (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1993; Запруднов А.М., Харитонова Л.А., 1995), що не відображає дійсної частоти захворюваності, оскільки враховуються лише випадки хірургічної стадії холелітіазу. Ранні прояви холелітіазу з біохімічними та біофізичними порушеннями властивостей жовчі не діагностуються із-за відсутності загальновизнаної системи критеріїв “докам'яного” періоду (Максимов В.А., Тарасов К.М., Цицеров В.И., 1994;
Белоусов Ю.В., 2000; Rodling R.L., Lovy O.G., 1996 ).
Відсутність адекватної діагностики біофізичних та біохімічних порушень жовчі у дитячому та підлітковому віці (Максимов В.А., Цицеров А.Л., Чернышев А.Л., Тарасов К.М., 1997) створює передумови для подальшого формування холелітіазу з його діагностикою на стадії сформованих каменів у дорослих, що призводить до ускладнень та хірургічного втручання (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1993; Бредихина Н.А., Бушуева З.К., 1995) зі зниженням працездатності та якості життя пацієнтів.
Новітні уявлення про механізми формування холелітіазу базуються на багатостадійності та тривалості процесу, продовж якого утворенню каменів передують порушення фізико-хімічних властивостей жовчі під впливом факторів внутрішнього та зовнішнього середовища (Ветшев П.С., Шкріб О.С., Бельцевич Д.Г., 1998; Пайков В.А., 1998). Одним із найбільш значимих факторів вважається наявність дискінетичних порушень біліарної системи (Галкин В.А., 1996; Харитонова Л.А., 1999), переважно гіпокінетичного типу (Запруднов А.М., Булатов В.П., 1996; Кан К., 1997; Heubi J., 1995; Fromm H., Leuschner U., 1996). Еволюція стадійності холелітіазу може бути подана наступним чином: дискінетичні порушення – порушення фізико-хімічних властивостей жовчі – дискрінія – жовчокам'яна хвороба та хронічний холецистіт (Бредихина Н.А., Бушуева З.К., 1995; Харитонова Л.А., Бокова Т.А., Запруднов А.М., 1999). Стадійність механізму формування холелітіазу та розвиток новітніх уявлень про його еволюцію потребує комплексного вивчення та аналізу багатокомпонентної системи діагностичних критеріїв: клініко-симптоматичних, морфо-кінетичних, фізико-хімічних .
Існуюча до сьогодні система оцінки ефективності лікування холелітіазу не враховує еволюційну стадійність процесу, а саме – порушення фізико-хімічних властивостей жовчі. Оскільки саме ці порушення відображають первинні механізми формуваня холелітіазу – існує нагальна необхідність комплексного врахування динаміки клініко-симптоматичних, морфо-кінетичних та фізико-хімічних порушень під впливом фармакотерапії.
Саме потреба обгрунтування комплексної системи етіологічної діагностики та оцінки ефективності патогенетичної терапії фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів, як ключові напрямки, визначили актуальність, перспективність та основи для проведення дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана у відповідності до комплексного плану науково-дослідницької роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти (державна реєстрація
№ 0100U004263), яка є складовою міжгалузевої Національної програми “Діти України”. Автором проведено вивчення ролі та значення біохімічних та біофізичних параметрів жовчі у комплексі з клінічними та параклінічними критеріями діагностики та оцінки ефективності лікування холелітіазу серед дітей з дискінетичними порушеннями жовчовивідних шляхів.
Мета дослідження – обгрунтування комплексної системи етіологічної діагностики та оцінки ефективності патогенетичної терапії фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів.
Завдання дослідження:
1. При комплексному вивченні факторів формування та розвитку холелітіазу, а також клініко-симптоматичних проявів та метаболічних особливостей жовчі і морфо-кінетичних особливостей жовчовивідних шляхів серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів та хронічним холецистохолангітом на фоні такої дискінезії дати узагальнену клінічну характеристику та визначити клініко-параклінічні критеріі діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу;
2. Розробити систему етіологічної діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів з використанням інформативних клініко-анамнестичних, морфо-кінетичних, біофізичних та біохімічних критеріїв;
3. Визначити клініко-параклінічні індикатори для оцінки ефективності патогенетичної терапії фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів;
4. Вивчити ефективність (клініко-симптоматичну, морфо-кінетичну, метаболічну) лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу у ранньому та віддаленому періодах для обгрунтування принципів профілактики і метаболічної корекції властивих для цієї стадії холелітіазу порушень.
Об'єкт дослідження. Діти з дискінезією жовчовивідних шляхів.
Предмет дослідження. Холелітіаз у фізико-хімічній стадії.
Методи дослідження. Клініко-анамнестичний, параклінічні (інструментальні: ехосонографічне дослідження біліарної системи, трьохмоментне дуоденальне зондування, мікроскопія жовчі у прямому та поляризованому світлі; лабораторні: загальний та біохімічний аналіз крові та жовчі). Діагностика фізико-хімічної стадії холелітіазу проводилась у відповідності із опрацьованою методикою. З метою адекватного обстеження у разі наявності поєднаної та/чи супутної патології застосовувалися відповідні методи.
Наукова новизна одержаних результатів.
Показана роль та значення порушень біофізічних та біохімічних властивостей жовчі для діагностики фізико-хімічної стадіі холелітіазу
Вивчено взаємозв'язок між порушеннями біофізичних та біохімічних властивостей жовчі та морфокінетичною складовою (гіпокінетична дискінезія жовчовивідних шляхів) формування холелітіазу, незалежно від наявності запалювальних змін жовчовивідних шляхів.
При комплексному вивченні клініко-параклінічних проявів визначені найбільш інформативні критеріі етіологічної діагностики фізико-хімічної стадіі холелітіазу у дітей, що склало основу винаходу “Спосіб діагностики холелітіазу у дітей” (Пріоритет від 22.06.2001 р., довідка № 2001064356).
Запропонований “Спосіб оцінки ефективності лікування холелітіазу у дітей” (Пріоритет від 22.06.2001 р., довідка № 2001064358) дозволив провести багатокомпонентний аналіз фармакотерапіі фізико-хімічної стадії холелітіазу з визначенням клініко-симптоматичної, морфокінетичної та метаболічної ефективності у ранньому та віддаленому періодах лікування холелітіазу.
Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована необхід-ність використання даних про біохімічні та біофізичні властивості жовчі для діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу.
Використовуючи діагностичну цінність анамнестичних, клінічних, біофізичних та біохімічних проявів та морфо-кінетичних особливостей жовчовивідних шляхів запропоновано “Спосіб діагностики холелітіазу у дітей”, який дозволяє виявляти фізико-хімічну стадію холелітіазу серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів.
Запропонований “Спосіб оцінки ефективності лікування холелітіазу у дітей” дозволяє одержувати індивідуалізовану оцінку ефективності проведеного лікування з урахуванням ступеня виразності порушень, у тому числі і біохімічних та біофізичних властивостей жовчі у ранньому та віддаленому періодах. Показано, що застосування нового лікувального засобу “Галстена” дозволяє досягати більшої метаболічної ефективності лікування за рахунок покращення у ранньому періоді та стабілізаціі у віддаленому періоді лікування біохімічних та біофізичних властивостей жовчі.
Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз проблеми ранньої діагностики та ефективності лікування холелітіазу серед дітей з визначенням мети та завдань дослідження; обгрунтована необхідність багатофакторної оцінки оптимальних діагностичних комплексів та ефективності лікування у випадках порушення біофізичних та біохімічних параметрів жовчі . Складено та реалізовано програму комплексного клініко-параклінічного обстеження серед репрезентативної групи дітей з дискінетичними порушеннями жовчовивідних шляхів, переважно гіпокінетичного типу. Виконано збір первинного матеріалу, у тому числі у динаміці лікування дітей, зі статистичним та клініко-інформаційним аналізом одержаних даних. Автором при виконанні дослідження опрацьовані та використані методики визначення типу кристалізації жовчі, ранньої діагностики холелітіазу та оцінки ефективності його лікування серед дітей під впливом патогенетичної терапії; сформульовано та обгрунтовано всі положення, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено та апробовано на:
- науково-практичних конференціях міжнародного рівня (Москва, 1997-2000)
- з'їзді педіатрів України (Київ, 1999)
- конференціях молодих вчених (Харків, 1998-2000),
- конференціях педіатрів (Вінниця, 1998; Одеса,1999; Харків, 1998-2000)
- міжкафедральній нараді Харківської медичної академії післядипломної освіти (кафедри дитячої гастроентерології, педіатрії, поліклінічної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, дитячої фтизіатрії та пульмонології (протокол №1 від 03.07.2001 р.)
Впровадження основних положень дослідження реалізовано у лікувально-профілактичних установах (Харківська дитяча міська лікарня №19, дитячі поліклініки Харкова №10, 12, 15, 19) та до навчального процесу на кафедрі дитячої гастроентерології (спеціалізація, тематичне удосконалення та передатестаційна підготовка лікарів) Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Публікації. Матеріали дослідження висвітлені у 13 публікаціях, у тому числі
4 статті у фахових виданнях, зареєстрованих ВАК України, 9 - у збірках матеріалів регіональних та міжнародних науково-практичних конференцій і X з'їзду педіатрів України. По результатам проведеного дослідження опрацьовано патенти України на винаходи: “Спосіб діагностики холелітіазу у дітей” та “Спосіб оцінки ефективності лікування холелітіазу у дітей”.
Обсяг та структура дисертації. Структурно рукопис дисертації складається з вступу, огляду літератури, розділу у якому викладено обгрунтування об'єму та застосовуваних методів, двох розділів власних досліджень з аналітичним узагальненням одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку джерел використаної літератури та додатків. Загальний обсяг дисертації становить 210 сторінок машинопису, у тому числі на 30 сторінках подані 28 таблиць,
8 мікрофотографій, 3 ехограми, 7 малюнків. Список літератури викладено на 21 сторінках; містить 224 першоджерел, у тому числі 177 вітчизняних та 47 авторів із інших країн. Додатки розташовані на 22 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методики дослідження. У відповідності до мети та завдань дослідження по стандартизованій комплексній програмі проведено обстеження репрезентативної кількості дітей (всього 110), які були нами розподілені на дві групи: перша група – 77 дітей з дискінетичними порушеннями жовчовивідних шляхів з відсутністю запалювальних змін біліарної системи; друга – 33 дитини з хронічним холецистохолангітом, який супроводжувався дискінезією жовчовивідних шляхів.
Роботу виконано на базі міського дитячого гастроентерологічного відділення м. Харкова.
Діагноз патології травної системи у дітей формулювався згідно до загальновизнаної класифікації А.В.Мазуріна (1982, 1984); діагноз жовчнокам'яної хвороби базувався на класифікаційній схемі еволюції жовчнокам'яної хвороби Х.Х.Мансурова (1982) у відповідності з якою нами виділялись наступні стадії: фізико-хімічна, мікрокалькульозу та хірургічна стадії холелітіазу.
До програми комплексного обстеження на першому етапі включено виявлення, врахування та аналіз: анамнестичних даних, клініко-симптоматичних проявів, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження, використовуючи які проводилась верифікація дискінезії жовчовивідних шляхів або хронічного холецистохолангіту на фоні дискінезії жовчовивідних шляхів та фізико-хімічної стадії холелітіазу.
На другому етапі: при проведенні оцінки ефективності фармакотерапії використано клініко-симптоматичні, морфо-кінетичні, біофізичні та біохімічні критерії, які вивчалися у динаміці: до та в різні терміни після лікування .
У випадку наявності поєднаної та супутної патології дітям проводилось відповідне комплексне обстеження з використанням клінічних, лабораторних та інструментальних методів. Основні методи, використання яких дозволило одержати діагностичні критерії та індикатори оцінки ефективності лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу наступні:
- ехосонографічне дослідження біліарної системи. Проводилось з використанням апарату SAL-38A/38AS (“Tohsiba”), вивчалися форма, розмір, стан стінки, вміст жовчного міхура до жовчогонного сніданку, скоротлива здатність та тонус сфінктерного апарата жовчного міхура після приймання двох сирих яєчних жовтків у якості жовчогонного сніданку. Визначення об'єму жовчного міхура проведено з використанням формули (Поляк Є.З., 1962); показники скоротливої діяльності жовчного міхура класифікувались як нормальні в межах 60,0?80,0% (Клименко Е.Ф., 1995). Оцінка тонуса сфінктерного апарата жовчного міхура виконана за методикою Е.Ф.Клименко (1989). Відсутність гомогенності вмісту жовчного міхура оцінювалась як “сладж”, “ жовчний осад”, “пластівці жовчі”;
- літогенність жовчі вивчалась в міхурній та печінковій порціях жовчі, які одержувалися при дуоденальному зондуванні з наступним біохімічним дослідженням загального білірубіну по методу Ієндрашека (Базарнов Ю.А., 1981), загального холестерину по методу Енгельгардта (Клименко Е.Ф., 1995), сумарних жовчних кислот по методу Рейнгольда та Вільсона. Розраховано холато-холестериновий коефіцієнт Ендрюса, значення якого у межах 10,0?20,0 в порції “В” трактувалися як норма, в порції “С” 5,5?15,0. Зниження літогенності в порції “В” – 5,0?10,0, в порції “С” – 4,0ч8,0; ?иражена літогенність характеризувалась значеннями коефіцієнту в порції “В” меншими 5,0, а в порції “С” – 4,0.
- мікроскопія жовчі у прямому світлі проведена безпосередньо після взяття жовчі та повторно – через 2 години після відстоювання центрифугату. Явище дискрінії характеризувалось наявністю слизу та білірубінату кальцію, а також кристалів холестерину;
- мікроскопія жовчі у поляризованому (Кононенко Е.В., Запецкий Е.В.,
Лисиенко В.М., Минц Р.И., 1986) світлі проводилась після центрифугування 5 мл жовчі на протязі 20 хв при швидкості 3000 об/хв та розміщення краплі надосадкової частки центрифугату між предметним та накривним склом; виконувалась через 1 год., 3 год. та 24 год. після взяття жовчі на оптичному мікроскопі з двома поляризаторами при збільшенні у 120 разів. Визначали наявність анізотропної рідиннокристалічної фази, її тип, час появи ознак фази, текстуру, механізм кристалізації.
Основний об'єм лабораторних досліджень виконано по стандартним методикам в умовах сертифікованої у системі УкрСЕПРО та МОЗ України Харківської централізованої біохімічної лабораторії.
При виконанні дослідження застосовано статистичні та інформаційні методи, зокрема ті, що базуються на варіаційній статистиці, ймовірностному розподілі ознак та методичних прийомах оцінки вірогідності одержаних результатів, інформаційного моделювання та елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів.
Обгрунтування репрезентативності вибірки проведено з використанням формули вибіркової сукупності (Лисицин Ю.В., 1996) та враховувало поширеність холелітіазу серед популяційних груп дітей, кількість населення відповідного віку та максимальну за розміром помилку репрезентативності. З вірогідністю (р<0,05) доведено, що наповнюваність групи в
105 дітей – репрезентативна. Для оцінки достовірності одержаних результатів розраховано критерій “t” (Ст'юдента), за умов певності відмінностей на рівні не менше 0,05. Основними критеріями для оцінки діагностичної значимості були сила впливу фактора (?2; %), інформативність (I; біт). У окремих випадках використано апарат кореляційно-регресійного аналізу, зокрема лінійної рангової кореляції (±?xy).
Інформативність окремих анамнестичних, клініко-симптоматичних та параклінічних ознак для діагностики холелітіазу визначалась за методикою Е.В.Гублера (1976, 1992) та вимірювалась у бітах; використано стандартну сертифіковану комп'ютерну програму “IMSL” у середовищі “Аxel” на комп'ютері “Pentium-III”, що дозволило стандартизовано обробити одержані дані.
Для розробки “Способу ранньої діагностики холелітіазу” та “Способу оцінки ефективності лікування холелітіазу у дітей” використано інформаційний апарат ентропійного аналізу (Шкляр С.П., 1995), що дозволило одержати узагальнену та компонентну оцінку такого багато-факторного процесу як холелітіаз.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз даних по міському спеціалізованому гастроентерологічному відділенню за період з 1997 – 2000 роки показує, що у структурі госпіталізованої захворюваності дітей з дискінетичними порушеннями жовчовивідних шляхів 70,0±4,6% складають "ізольовані" та неускладнені дискінезії, тоді як у 30,0±4,6% - хронічний холецистохолангіт з дискінетичними порушеннями. До програми комплексного вивчення проявів фізико-хімічної стадії холелітіазу нами було залучено 110 дітей, які структурно були виповнені двома групами. А саме: 77 дітей з "ізольованими" дискінетичними порушеннями (1 група) та 33 дитини з хронічним холецистохолангітом на фоні дискінетичних порушень
(2 група), що дозволило відобра-зити загальні закономірності частоти ускладнених на "ізольованих" форм дискінетичних порушень.
Вивчення анамнестичних та клініко-симптоматичних проявів серед вказаних груп дітей дозволяє акцентувати увагу на наступних особливостях клінічного перебігу:
спадкова обтяженість, збільшення частоти хронічного холецистохолангіту залежно від тривалості наявності дискінетичних порушень, відсутність залежності від статі, частоти дискінетичних порушень та хронічного холецистохолангіту, поєднання біліарної патології з іншими захворюваннями органів травлення та висока частота супутної патології, провідна роль аліментарного фактора за умов клінічної маніфестації у вигляді трьох провідних синдромів: больовий, диспептичний та хронічної неспецифічної інтоксикації.
Спадкова обтяженість по жовчнокам'яній хворобі становить 37,7±5,5% серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів та серед 30,3±8,0% дітей з холецистохолангітом, а спадкова обтяженість по захворюванням шлунково-кишкового тракту іншої локалізації 20,9±3,5%, що свідчить на користь високої значимості спадковості та сімейно-побутових факторів у формуванні патології біліарної системи.
Аналіз частоти патології залежно від віку (середній вік обстежених 11,4±2,2 роки) не виявив значимих розбіжностей між групами дітей, але у 38,2±6,3% обстежених тривалість захворювання складала менше трьох років; відмічено, що частота холецистохолангіту достовірно зростає при тривалості дискінезії жовчовивідних шляхів понад шість років (p<0,05), що пояснюється роллю дискінетичних порушень у становленні холецистохолангіту. Тим самим, більш значимим фактором є тривалість захворювання у конкретної дитини, ніж її вік та стать.
Серед 110 обстежених у абсолютній більшості випадків ДЖВШ була поєднана з іншими захворюваннями органів травлення: хронічний гастродуоденіт виявлено у 98,1±1,8%, хронічний коліт – 22,8±3,9%, диспанкреатизм – 14,5±3,4%, хронічний гепатит – 9,1±2,7%. Звертає на себе увагу факт поєднання трьох та більше захворювань органів травлення серед дітей з ДЖВШ+ХХ , частота якого складає 21,2±7,1%, що дорстовірно (p<0,05) підтверджує виключне значення поєднаної патології у формуванні хронічного холецистохолангіту на фоні існуючої дискінезії жовчовивідних шляхів.
Супутні захворювання інших органів та систем були відсутні серед 16,4±3,5% обстежених, серед супутних захворювань найбільш часто були поширені: осередки хронічної інфекції 27,3±4,2%, вегето-судинна дистонія 24,5±4,1%, часті застудні захворювання 24,5±4,1%, дисметаболічні нефропатії – 14,5±3,4%, функціональні кардіопатії – 10,0±2,9%. Таким чином, серед супутної патології переважають функціональні порушення інших органів та систем і прояви зниженої неспецифічної резистентності організму.
Проаналізовано фактори загострення захворювання; найбільш впливовими факторами є аліментарний (50,9±8,4%), фізичного перенапруження дитини (14,5±2,4%), психо-емоційного перенапруження (13,6±3,2%) та наявність перенесеного напередодні інфекційного захворювання (11,8±3,1%).
Розгорнута клінічна характеристика хворих дітей базувалася на аналізі трьох провідних синдромів: больовий, диспептичний та хронічної неспецифічної інтоксикації. Больовий синдром проявлявся скаргами на ниючий неінтенсивний біль з його клінічною політопією: у правому підребер'ї (15,5±3,5%), у поєднанні з ірадіацією у епігастральну (43,6±4,7%) та пілородуоденальну зону (31,8±4,4%). Зв'язок болю з прийманням їжі встановлено у 50,1±4,8%, а з фізичним чи психоемоційним перенавантаженням - у 37,3±4,6% обстежених. Значимих розбіжностей у частоті та характері клінічного прояву больового синдрома між дітьми з дискінезією жовчовивідних шляхів та дітьми хворими на холецистохолангіт не виявлено.
Диспептичний синдром характеризується високою частотою скарг (96,4±3,6%) серед обстежених дітей, в основному за рахунок нудоти (90,9±0,9%), зниження апетиту (65,5±4,5%), відрижки повітрям (48,2±4,8%) та гіркотинням (31,8±4,4%). Одним із проявів диспептичного синдрому зареєстровано дисфункціональні порушення функцій кишковика (закріп/пронос), які виявлені у 33,6±4,5% обстежених; встановлено достовірно більшу частоту порушень в групі дітей з холецистохолангітом (54,5±8,7%) у порівнянні з дітьми з дискінезією жовчовивідних шляхів (24,7±4,9%). Тобто, диспептичний синдром за частотою та характером клінічних проявів серед дітей двох груп не відрізняється, за вийнятком більшої частоти відрижки повітрям (41,6±5,6% проти 63,6±8,4,0%) та дисфункціональних порушень серед дітей з холецистохолангітом, що можна пояснити більшою частотою кількох поєднаних захворювань у однієї дитини.
Прояви синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації властиві як дітям з дискінезією жовчовивідних шляхів (59,7±5,6%), так і дітям з холецистохолангітом (75,8±7,5%), так найбільш частим проявом є головний біль (42,7±4,7%), підвищена стомлюваність (32,7±4,5%), дратливість дитини (8,2±2,6%). В цілому, клінічний аналіз цього синдрому дозволяє акцентувати на більшій частоті астено-вегетативних порушень серед дітей з холецистохолангітом у порівнянні з дітьми хворими на дискінезією жовчовивідних шляхів.
Таким чином, аналіз анамнестичних даних та клініко-симптоматичних проявів засвідчує тотожність клінічної маніфестації дискінезії жовчовивідних шляхів та холецисто-холангіту, що можна пояснити спільністю патогенезу та механізму формування фізико-хімічних змін, ідентифікація яких проведена нами з використанням інструментально-лабораторних методів; до програми обстеження дітей було включено комплекс лабораторно-інструментальних обстежень, що дозволило провести системне клініко-параклінічне дослідження особливостей холелітіазу серед дітей.
При проведенні загального та біохімічного аналізу крові не виявлено відхилень від нормальних показників (за виключенням наявності у 6,1±4,2% хворих холецистохолангітом прискореної ШОЕ та у 9,1±5,0% - лейкоцитозу, а також зниження рівня ?–ліпопротеїдів).
Морфо-кінетичний стан жовчовивідних шляхів 110 дітей визначався базуючись на результатах багатомоментного фракційного ультразвукового дослідження, за результатами якого з'ясовано, що 87,3±13,7% обстежених мають дискінезією жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу, а 12,7±2,1% – гіперкінетичний тип дискінезії. Функціональний стан сфінктерного апарата характеризується перевагою клінічних варіантів зі зниженим тонусом сфінктера Одді (62,7±4,6%) та сфінктера Люткенса (77,3±4,0%). Найбільш характерним порушенням кінетико-тонічного стану жовчного міхура є його гіпокінезія (46,4±7,7%) у поєднанні з гіпотонією чи дістонією (34,5±5,7% ) сфінктерного апарата.
Для виконання цілей дослідження в подальшому нами використана класифікаційна схема холелітіазу по Х.Х.Мансурову (1982), а критерії діагностики опрацьовані по даним проведених параклінічних досліджень фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів:
- до ехографічних критеріїв віднесені: порушення гомогенності вмісту жовчного міхура, наявність якого на ехограмі жовчного міхура характеризується “жовчним осадом”, “пластівцями жовчі”;
- до біохімічних критеріїв віднесено явище порушення колоїдної стабільності жовчі за результатами визначення холато-холестеринового коефіцієнта в жовчі порції “В” (менше 10,0)
- до біофізичних критеріїв віднесені: наявність білірубінату кальцію в поєднанні зі значною кількістю слизу (по результатам мікроскопії жовчі у прямому світлі) та наявність дисклінаційного типу кристалізації жовчі з мінімальними та вираженими змінами структури (по даним мікроскопії у поляризованому світлі).
Частота порушення гомогенності жовчі складає 85,3±5,6%; найбільш частим порушенням гомогенності жовчі при дискінезіях жовчовивідних шляхів (54,5±5,7%) є “жовчний опад”, а при холецистохолангіті – порушення гомогенності у вигляді “пластівців жовчі” (36,4±8,4%). З'ясовано достовірно більш часті (p<0,05) порушення гомогенності жовчі при дискінезії жовчовивідних шляхів, ніж при холецистохолангітах, що свідчить на користь первинності дискінетичних порушень у формуванні фізико-хімічних змін жовчі.
Колоїдна стабільність жовчі у порції “В” однаково часто порушується як при дискінезії жовчовивідних шляхів (90,9±3,3%) так і при холецистохолангіті (93,9±4,2%) та характеризується прямим сильним кореляційним зв'язком з гіпокінетичним типом дискінезії (rху=+0,84±0,11).
Характериними біофізичними змінами жовчі по даним мікроскопії у прямому світлі є наявність білірубінату кальцію в поєднанні зі значною кількістю слизу, що достовірно частіше діагностовано серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів (37,7±5,5%), ніж серед дітей, хворих на холецистохолангітом (18,2±6,7%), що у поєднанні з гіпокінезією свідчить про формування характерних метаболічних порушень не лише при запалювальних змінах, але і при “ізольованих” дискінетичних порушеннях. В той же час, діагностичні критерії, які одержані по даним мікроскопії жовчі у поляризованому світлі обгрунтовано вибрані нами як найбільш діагностично значимі та класифікуються на чотири типи: дендритний (нормальний), дендритний з прискоренням терміну кристалізації (варіант норми за умов гіпокінетичної дискінезії), дисклінаційний з мінімальними змінами та дисклінаційний із вираженими змінами (характерні для фізико-хімічної стадії холелітіазу).
Дендритні типи кристалізації жовчі з однаковою частотою зареєстровано серед обох груп дітей, що в цілому відображає частоту відсутності фізико-хімічних змін жовчі серед обстежених та становить 23,6±3,9%. Характерними для фізико-хімічної стадії холелітіазу ознаками при дискінезії жовчовивідних шляхів можна вважати наявність дисклінаційного типу кристалізації жовчі з мінімальними змінами (64,9±5,4%), тоді як при холецистохолангіті найбільш характерним слід вважати дисклінаційний тип кристалізації жовчі з вираженими змінами (42,4±8,8%).
Порушення фізико-хімічних властивостей жовчі виявлені серед 77,9±4,6% дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів та серед 72,7±8,4% хворих на холецистохолангіт, що нагально демонструє первинну роль дискінетичних порушень у становленні холелітіазу. Таким чином, в цілому фізико-хімічна стадія холелітіазу виявлена у 76,3±6,3% комплексно обстежених дітей, у яких по спеціальній програмі обстеження проведено аналіз анамнестичних факторів, клініко-симптоматичних проявів та охарактеризовано біофізичні та біохімічні властивості жовчі по даним параклінічного обстеження. Для відображення порівняльного значення перелічених критеріїв діагностики (Табл.1) нами проведено інформаційний аналіз з ранжуванням діагностичних ознак та побудовою стандартизованої діагностичної таблиці.
Узагальнення даних про анамнестичні фактори, клініко-симптоматичні ознаки, даних об'єктивного та лабораторно-інструментального дослідження проведено з використанням методології інформаційного аналізу, що дозволило по кожній із ознак одержати показник діагностичної цінності (інформативності). Використання показника інформативності дозволило провести угрупування діагностичних критеріїв та в подальшому визначити питому вагу та ранговий розподіл окремих критеріїв та їх груп.
До групи біофізичних (БФК1-6) критеріїв віднесені: ущільнення стінок жовчного міхура (3,230), перибіліарна інфільтрація (1,653), порушення механізму кристалізації жовчі (1,356), порушення гомогенності жовчі (1,129), наявність в жовчі слизу без осадових елементів (0,997), наявність білірубінату кальцію в жовчі (0,423).
До групи морфокінетичних критеріїв (МКК1) віднесено лише один: гіпокінезію жовчного міхура у поєднанні з гіпотонією сфінктера Люткенса (0,790).
Біохімічні критерії (БХК1) представлені одним: порушенням колоїдної стабільності жовчі у порції “В” (0,692).
Із групи клініко-симптоматичних критеріїв (КСК1-6) найбільш діагностично значимими є: “міхурні” симптоми (2,526), дисфункціональні порушення кишковика (0,842), наявність больового синдрому (0,531); в групі анамнестичних факторів та факторів ризику значимими для діагностики стали: тривалість захворювання (0,561), наявність супутної патології (0,433), перенесений вірусний гепатит (0,343). Слід наголосити, що у результаті аналізу рангового розподілу всіх діагностичних критеріїв, для діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу найбільш діагностично цінними виявилися біофізичні критерії (середньогрупова питома вага діагностичної цінності яких становить 8,1%; Табл.1)
Таким чином, адекватна діагностика та проведення оцінки эфективності лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу повинні базуватися на біофізичних (?=1), морфо-кінетичних (?=2) та біохімічних (с=3) ?ритеріях, тоді як клініко-симптоматичні критерії (?=4), а також данні про анамнестичні фактори та фактори ризику (?=5) є менш інформативними у відношенні діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу.
Таблиця 1
Діагностична цінність критеріїв фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей
Групи критеріїв для діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу Кількість діагностичних критеріїв у групі Загальна питома вага групи критеріїв Сердьогрупова питома вага критерію Ранг групи діагностичних критеріїв
Біофізичні (БФК1-6) 6 48,8% 8,10% 1
Морфо-кінетичні (МКК1) 1 4,7% 4,70% 2
Біохімічні (БХК1) 1 4,1% 4,10% 3
Клініко-симптоматичні (КСК1-6) 6 28,4% 4,05% 4
Анамнез та фактори ризику (АФК4) 4 14,0% 3,50% 5
Всього 18 100,0% 5,3±0,9% -
Використовуючи найбільш діагностично цінні критерії, з метою практичного впровадження оптимальної системи ранньої діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей запропоновано діагностичний табличний алгоритм (Табл.2), що враховує біофізичні та біохімічні властивості жовчі і з використанням спеціальної шкали дозволяє класифікувати обстежених на групи.
Таблиця 2.
Формалізований бланк для діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу
Діагностичні критерії Значення діагностичного критерію
Наявність критерію Відсутність критерію
1.Порушення механізму кристалізації жовчі + 0,518 - 0,454
2.Порушення оптичної гомогенності жовчі + 0,492 - 0,517
3.Колоїдна стабільність жовчі у порції "В" + 0,416 - 0,530
4.Колоїдна стабільність жовчі у порції "С" + 0,296 - 0,524
5.Білірубінат кальцію у жовчі + 0,372 - 0,334
Максимальна метаболічна активність по критеріям Zn 2,094
Після оцінювання діагностичних критеріїв проводять обчислення по формулі IА-ФХСХ= Zk / Zn (де: IА-ФХСХ – індекс активності фізико-хімічної стадії холелітіазу, Zk - показник активності холелітіазу у конкретного пацієнта, k - кількість діагностичних критеріїв, які виявлені у конкретного пацієнта, n - кількість критеріїв, які аналізувалися) та співвідносять результат конкретної дитини зі шкалою активності (Рис.1) та складають загальний висновок.
Діти з відсутністю холелітіазу 0,25 Діти з мінімальною та середньою активністю холелітіазу 0,75 Діти з високою активністю холелітіазу
ІА-ФХСХ ? 0,25 0,26 ? ІА-ФХСХ ? 0,75 ІА-ФХСХ = 0,76
Рис.1 Шкала оцінки активності холелітіазу
Вивчення чутливості запропонованого способу діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу серед 110 дітей з біліарною патологією дозволило верифікувати діагноз у 86% хворих, у 15,5% - виявлена мінімальна та середня активність фізико-хімічної стадії, у 5,4% дітей зареєстрована відсутність холелітіазу.
Ефективність лікування холелітіазу вивчалась серед 55 дітей в ранньому періоді (безпосередньо після закінчення лікування) та 46 дітей у віддаленому періоді (через 12 місяців), крім того в ранньому і у віддаленому періодах лікування проведено аналіз ефективності лікування залежно від застосованих лікувальних комплексів. Всім дітям було проведено лікування опосередковане типом кінетико-тонічного статуса жовчного міхура та ступінню вираженості запальних змін при врахуванні поєднаної та супутної патології. Дітей було розподілено на дві групи: перша – одержувала традиційні жовчогонні засоби; друга – препарат “Галстена”.
Для оцінки загальної та компонентної (клініко-симптоматична, морфо-кінетична, метаболічна) ефективності лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу запропоновано методику, впровадження якої дозволило оцінити позитивну динаміку фізико-хімічних порушень жовчі в процесі лікування. Оцінка ефективності лікування проводилась з використанням логіко-статистичного апарату ентропійного (багатофакторного) аналізу; частота проявів до лікування становила вихідну величину (100%), а для комплексної багатофакторної оцінки динаміки під впливом лікування запропоновано та впроваджено “Спосіб оцінки ефективності лікування холелітіазу у дітей”.
Клініко-симптоматична компонента, позитивна динаміка якої в найбільшій мірі (116%) виражена у процесі лікування, пов'язана з відсутністю больового, диспептичного та синдрома хронічної неспецифічної інтоксикації. Клініко-симптоматична ефективність лікування досягнута як в ранньому, так і в віддаленому періоді серед дітей вказаних груп. Але серед дітей, у лікуванні яких використовувалася “Галстена” у ранньому періоді досягалася більша ефективність (166,5% проти 116,0%, відповідно), а у віддаленому – спостерігався сталий ефект.
Вивчення морфо-кінетичної ефективності (тонус сфінктера Люткенса та Одді) продемонструвало відсутність динаміки морфо-кінетичного статусу хворих дітей, що і засвідчується практично сталим показником ефективності – 104%.
Метаболічна ефективність лікування оцінювалась з врахуванням позитивної динаміки показників колоїдної стабільності жовчі, нормалізації механізму кристалізації жовчі зі зменшенням дискрінії. Метаболічна ефективність від лікування досягалася лише у ранньому періоді серед дітей, в лікуванні яких використовувалася “Галстена” (склала 117,2% проти 97,8%). У віддаленому періоді зареєстровано відсутність метаболічного ефекту. Метаболічна ефективність у ранньому періоді досягнута в основному за рахунок зменшення питомої ваги дітей, які мали дисклінаційні механізми кристалізації жовчі (з 79,0±5,4% до 42,0±4,2%; p<0,05) . Відсутність ефективності лікування у віддаленому періоді можна пояснити кількома чинниками: недостатня тривалість лікування, порушення рекомендацій по виконанню режиму харчування та дієті. Відсутність метаболічної ефективності від лікування у ранньому періоді (98,2%) та її низька ефективність у віддаленому (104,3%) без застосування препаратів типа “Галстена” свідчить про відсутність патогенетичного впливу традиційної терапії дискінезії жовчовивідних шляхів без врахування фізико-хімічних властивостей жовчі.
Таким чином, лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей повинно базуватися на врахування фізико-хімічних властивостей жовчі, а його ефективність визначається досягнутою корекцією фізико-хімічних властивостей жовчі поряд з позитивною диамікою клініко-симптоматичної складової проявів холелітіазу.
ВИСНОВКИ
1. Проведено комплексне вивчення факторів формування холелітіазу, а також клініко-симптоматичних проявів, морфо-кінетичних особливостей жовчовивідних шляхів та метаболічних особливостей жовчі серед дітей з дискінезією жовчовивідних шляхів та хронічним холецистохолангітом з визначенням діагностичних критеріїв фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей.
2. У структурі госпіталізованої захворюваності біліарної системи діти з ізольованими дискінетичними порушеннями ЖВШ складають 70%, а з дискінетичними порушеннями ЖВШ у поєднанні з хронічним холецистохолангітом - 30,0%. Найбільш поширеним типом дискінетичних порушень є гіпокінетичний тип у поєднанні з гіпотонією чи/та дістонією сфінктерного апарата – 80,0±3,8%. Дискінезію гіпокінетичного типу можна вважати передумовою формування порушень фізико-хімічних властивостей жовчі, про що свідчить висока частота фізико-хімічної стадії холелітіазу (76,3±6,0%) серед дітей з дискінетиними порушеннями.
3. Ехографічними особливостями фізико-хімічної стадії холелітіазу при ізольованих гіпокінетичних дискінезіях є порушення колоїдної стабільності жовчі у вигляді “жовчного осаду”, а при хронічному холецистохолангіті при наявності гіпокінетичної дискінезії - “пластівців” жовчі. В цілому ехографічна діагностика дозволяє у 85,3±5,6% виявляти порушення колоїдної стабільності жовчі.
4. Біохімічним еквівалентом порушення колоїдної стабільності жовчі є зниження холато-холестеринового коеффіцієнта у жовчі порції “В”, яке виявляється серед 64,0±4,6% дітей з ізольованою гіпокінетичною дискінезією та серед абсолютної більшості (досягає 100%) дітей з хронічним холецистохолангітом на фоні дискінетичної гіпокінезії.
5. Біофізичними проявами (по даним мікроскопії жовчі у поляризованому світлі) фізико-хімічної стадії холелітіазу є наявність дисклінаційного механізму кристалізації жовчі з мінімальними (64,9±5,4%) та вираженими (13,0±3,8%) змінами, які властиві дітям з ізольованою гіпокінетичною дискінезією. При дискінезіях у поєднанні з хронічним холецистохолангітом дисклінаційний механізм з мінімальними змінами виявлено серед 30,3±8,0% дітей, а з вираженими – у 42,4±8,8%.
6. Диференційоване вивчення характерних для фізико-хімічної стадії холелітіазу змін дозволяє зробити висновок про провідну роль гіпокінетичної дискінезії у формуванні порушень колоїдної стабільності жовчі та свідчить про те, що запалювальні зміни не можна розглядати як необхідну умову формування та розвитку холелітіазу. В той же час, за наявності запальних процесів фізико-хімічні порушення жовчі більш виражені.
7. Порівняльний аналіз вивчених клініко-параклінічних проявів холелітіазу дозволив науково обгрунтувати спосіб ранньої діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей з використанням визначених у проведеному дослідженні діагностичних критеріїв: біофізичних (дисклінаційний тип кристалізації жовчі та наявність білірубінату кальцію), ехографічних (порушення оптичної гомогенності жовчі) та біохімічних (порушення колоїдної стабільності жовчі).
8. Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів та хронічного холецистохолангіту на фоні дискінезії жовчовивідних шляхів дозволяє впливати на літогенність жовчі; ефективність лікування підвищується (особливо у віддаленому періоді) при застосуванні препарата “Галстена”, що дозволяє рекомендувати його до комплексної терапії та профілактики фізико-хімічної стадії холелітіазу серед дітей.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексне обстеження дітей з дискінетичними порушеннями гіпокінетичного типу повинно передбачати аналіз фізико-хімічних властивостей жовчі, оскільки у 76,3±6,0% з них діагностуються ранні прояви холелітіазу.
2. Застосування ехографії, поляризаційної мікроскопії, мікроскопії жовчі у прямому світлі та біохімічного дослідження жовчі дозволяє одержати значимі критерії відносно діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу.
3. Найбільш ефективним та послідовним є алгоритм використання діагностичних критеріїв, який передбачає визначення механізму кристалізації жовчі (по даним мікроскопії жовчі у поляризованому світлі), проведення оцінки оптичної гомогенності жовчі (ехографія), визначення колоїдної стабільності жовчі (біохімічне дослідження з розрахунком холато-холестеринового коефіцієнту) та визначення наявності білірубінату кальцію (по результатам проведення мікроскопії жовчі у прямому світлі) з наступним використанням стандартного формалізованого бланку діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу.
4. Комплексне лікування дітей з біліарною патологією рекомендовано проводити із застосуваням препарата “Галстена” (7-15 капель 3 рази на добу за 30 хв до їжі протягом
4-6 тижнів) на фоні базисної терапії, що дозволяє у віддаленому періоді досягати більшої ефективності, пов'язаної зі стабілізацією фізико-хімічних властивостей жовчі.
5. Для індивідуалізованої оцінки ефективності лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей рекомендовано застосування “Способу оцінки ефективності лікування холелітіазу”, основою якого є стандартизований аналіз характерних клініко-симптоматичних проявів, морфо-кінетичних показників та змін біофізичних та біохімічних властивостей жовчі у конкретної дитини.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Волошина Л.Г., Елоева З.В., Бабаджанян Е.Н., Ганзий Е.Б., Шутова Е.В. Биохимические критерии диагностики доклинической и физико-химической стадии холелитиаза у детей //Росс. журн. гастроэнтер., гепатологии, колопроктологии, 1997.-№5.-Том VII.-с.189.
2. Шутова Е.В. Диагностика физико-химической стадии холелитиаза у детей // Матер. наук. праць республ. науково-практичної конф. “Досягнення та невирішені питання гастроентерології”.-Харків, 1998.-с.222.
3. Шутова Е.В. Состояние сфинктерного аппарата при заболеваниях билиарного тракта у детей //Матер. наук. праць гастроентерологічного тижня лікарів ВПС України.-Вінниця, 1998.-с.122.
4. Шутова Е.В. Поляризационная микроскопия желчи при патологии билиарного тракта у детей //Матер. конференції молодих вчених ХІУЛ.-Харків, 1998.-с.119-120.
5. Шутова Е.В. Биофизические параметры желчи при патологии билиарной системы у детей //Росс. журнал гастроэнтер., гепатологии, колопроктологии, 1998.-№5.-Том VII.-с.182.
6. Шутова Е.В. Биофизические и биохимические параметры желчи при дискинезиях желчевыводящих путей у детей //Сб. матер. VI конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" -Москва, 1999.-с.176-177.
7. Шутова Е.В. Клинико-биохимические особенности физико-химической стадии холелитиаза у детей //Матер. III наук.-практ. конф. дитячих гастроентерологів України “Діагнос-тика та лікування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей”.- Одеса, 1999.- с.182-183.
8. Шутова Е.В. Эхосонографические критерии диагностики “предкаменной” стадии холелитиаза у детей //Матер. наук.-практ. конф. молодих вчених ХМАПО.-Харків, 1999.-с.132
9. Шутова Е.В. Диагностика “предкаменной” стадии холелитиаза в детском возрасте //Сб. матер. VII конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей".-Москва, 2000.-с.169-170.
10. Шутова Е.В. Биофизическое исследование желчи в диагностике начального периода холелитиаза у детей //Вісник морської медицини, 1999.-№3 (7).-с.70-72.
11. Бєлоусов Ю.В., Шутова О.В., Волошина Л.Г., Прісіч І.Г., Бабаджанян О.М. Біофізичні критерії діагностики “докам'яної” стадії холелітіазу у дітей. – ПАГ, 1999.-№4.-с.113. Автором самостійно виконувалися ехосонографічні дослідження, мікроскопія жовчі у поляризованому світлі.
12. Шутова Е.В. Биохимические и биофизические параметры желчи при дискинетических и воспалительных изменениях билиарной системы у детей //Мед. сегодня и завтра. 2000.-№4.-с.84-87.
13. Шутова Е.В. Ультразвукова діагностика фізико-хімічної стадії жовчнокам'яної хвороби у дітей //Український радіологічний журнал, 2000.-№1.-с.45-47.
АНОТАЦІЯ
Шутова О.В. Біохімічні та біофізичні параметри жовчі при дискінетичних порушеннях та запалювальних захворюваннях біліарної системи у дітей.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти (ХМАПО), Харків, 2001.
Наведено теоретичне узагальнення та результати прикладного комплексного клініко-параклінічного дослідження особливостей фізико-хімічної стадії холелітіазу у дітей з біліарною патологією. Обгрунтовано систему критеріїв (клініко-симптоматичних, морфо-кінетичних, метаболічних) для діагностики фізико-хімічної стадії холелітіазу.
Показана провідна роль порушень фізико-хімічних властивостей жовчі у ранній діагностиці холелітіазу та обгрунтована система метаболічних і клініко-симптоматичних індикаторів для оцінки ефективності лікування холелітіазу. Вивчена ефективність лікування фізико-хімічної стадії холелітіазу, у тому числі в контексті аналізу динаміки літогенних властивостей жовчі під впливом фармакотерапії з використанням нових лікувальних засобів.
Ключові слова: діти, холелітіаз, біліарна патологія, діагностика, лікування.
АННОТАЦИЯ
Шутова Е.В. Биохимические и биофизические параметры желчи при дискинетических нарушениях и воспалительных заболеваниях билиарной системы у детей.-Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования (ХМАПО), Харьков, 2001.
Отсутствие адекватной диагностики биохимических и биофизических нарушений желчи в детском и подростковом возрасте создает предпосылки для дальнейшего формирования холелитиаза с его диагностикой на стадии сформировавшихся камней у взрослых, что приводит к осложнениям и хирургическому вмешательству со снижением трудоспособности и качества жизни пациентов.
Необходимость обоснования комплексной системы диагностики и оценки эффективности патогенетической терапии физико-химической стадии холелитиаза среди детей с дискинезией желчевыводящих путей определили актуальность, перспективность и основание для проведения исследования.
Целью работы явилось обоснование комплексной системы этиологической диагностики и оценки эффективности патогенетической терапии физико-химической стадии холелитиаза среди детей с дискинезией желчевыводящих путей.
Составлена и реализована программа комплексного клинико-параклинического обследования среди репрезентативной группы детей с дискинетическими нарушениями желчевыводящих путей, преимущественно гипокинетического типа. Программа комплексного исследования включает выявление, учет и анализ: анамнестических данных, клинико-симптоматических проявлений, результатов инструментальных (многомоментное фракционное ультразвуковое исследование билиарной системы с оценкой коллоидной стабильности желчи) и лабораторных (микроскопия пузырной и печеночной порций желчи в прямом свете, микроскопия желчи в поляризованном свете, биохимическое исследование желчи с вычислением холатохолестеринового коэффициента) методов исследования. Приведены результаты теоретического обобщения и результаты комплексного клинико-параклинического исследования особенностей физико-химической стадии холелитиаза у детей с билиарной патологией. Изучена взаимосвязь между нарушениями биохимических и биофизических свойств желчи и морфокинетической составляющей (гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей) формирования холелитиаза, независимо от наличия воспалительных изменений желчевыводящих путей. Обоснована система критериев (клинико-симптоматических, морфокинетических, метаболических) для диагностики физико-химической стадии холелитиаза.
Показана ведущая роль нарушений физико-химических свойств желчи в ранней диагностике холелитиаза и обоснована система метаболических и клинико-симптоматических критериев для оценки эффективности лечения холелитиаза. Изучена эффективность лечения физико-химической стадии холелитиаза, в том числе и в контексте анализа динамики литогенных свойств желчи под влиянием фармакотерапии с использованием новых лечебных средств.
При выполнении исследования использованы статистические и информационные методы, в частности те, которые базируются на вариационной статистике, вероятностном распределении признаков и методических приемах оценки вероятности полученных результатов, информационного моделирования и элементы дисперсионного анализа для качественных признаков неравномерных комплексов.
Ключевые слова: дети, холелитиаз, билиарная патология, диагностика, лечение.
SUMMARY
Shutova O.V. Biochemical and biophysical bile's parameter of dyskinetic violation and inflamantory diseases of children's billions system.-Manuscript.
Dissertation for competition of a scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.10 - pediatric. Kharkiv Medical Academy of after diploma education (KMADE), Kharkiv, 2001.
Theoretical generalization and results of applied complex clinical-paraclinical investigation of peculiarities of physicochemical cholelithiasis stage among children suffering from bilious pathology are represented here. System of criterions (clinical-symptomatic, morphocinetic, metabolic) for diagnostic of physicochemical cholelithiasis stage are proved.
The leading role of physicochemical gall violations in early diagnostic of cholecistitis is illustrated and system of metabolic and clinic-symptomatic indicators for treatment effectiveness estimation of cholelithiasis is substantiated here. Efficacy of treatment of physicochemical cholelithiasis stage is learned including in the context of analysis of gall's lithogenous characteristic's dinamic under the pharmacotherapy influence with using new remedies.
Key words: Children, cholelithiasis, bilious pathology, diagnostic, treatment.