пособие подготовлено и составлено в соответствии с учебной программой по медицине катастроф по специальност

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Чита - 2012

УДК 610-8.

ББК – 51.1(2)2

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАТАСТРОФАХ.

Степанов А.В., Любин А.В., Малежик М.А., Перепелицин Н.И., Тарасова О.А. – Чита: ИИЦ ЧГУ, 2012. – 159 с.

Учебно-методическое пособие подготовлено и составлено в соответствии с учебной программой по медицине катастроф по специальности «Защита в чрезвычайных ситуациях». В нем рассматриваются предмет и задачи учебной дисциплины, организация и функционирование различных подразделений медицины катастроф, дается подробная характеристика природных и техногенных поражающих факторов, предлагаются основные принципы неотложной медицинской помощи.

Учебное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов медицинских вузов.

Рецензенты:

Зав. кафедрой общей хирургии ЧГМА,

профессор, д.м.н. Е.В.Намоконов

Зав. кафедрой судебной медицины,

Профессор, д.м.н. Г.И.Авходиев

Рекомендована ЦМК Читинской государственной медицинской академии №___ от __________

Сокращения:

АХОВ – аварийно-химически опасные вещества

БСМП – бригады специализированной медицинской помощи

ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф

ВЦМК – Всероссийский центр медицины катастроф

ЕГСЧС – Единая государственная служба чрезвычайных ситуаций

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛЭМ – лечебно- эвакуационных мероприятий

ЛЭО – лечебно-эвакуационное обеспечение

МГОЧС – Министерство гражданской обороны чрезвычайных ситуаций

МОСН –медицинском отряде специального назначения

МП – медицинская помощь

МСГО – медицинская служба гражданской обороны

ОЛБ – острая лучевая болезнь

ПДК – предельно допустимая концентрация

ПМГ – полевым многопрофильным госпиталем

ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство

РВ – радиационные вещества

РСЧС – Российская служба чрезвычайных ситуаций

РЦМК – Российский центр медицины катастроф

СДЯВ – сильно-действующие ядовитые вещества

СМК – службы медицины катастроф

ТЦМК – Территориальный центр медицины катастроф

ХОО – химически опасными объектами

ЦГСЭН - Центр Государственного сан-эпиднадзора

ЧС – Чрезвычайная ситуация

ЭМП – экстренной медицинской помощи

ЭМЭ – этап медицинской эвакуации

ЭМЭ – этапах медицинской эвакуации

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. ЗАДАЧИ И ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЕДИННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ.

1.1. Особенности ЧС в современное время. 9

1.2. Основные поражающие факторы в ЧС 13

1.3. Виды чрезвычайных ситуаций 16

1.4. Основные задачи Единой Государственной системы ЧС 19

1.5. Состав сил и средств РСЧС 21

1.6. Задачи всероссийской службы медицины катастроф 25

1.7. Органы управления Всероссийской службой медицины

катастроф 32

1.8. Контрольные вопросы 38

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

2.1. Общие принципы лечебно эвакуационного обеспечения населении при ЧС 40

2.2. Виды медицинской помощи 47

2.3. Медицинская эвакуация в условиях ЧС 60

2.4. Медицинская сортировка 63

2.5. Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрез- вычайных ситуациях 72

2.6. Контрольные вопросы 87

3. ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

3.1. Принципы психиатрии катастроф 90

3.2. Психическая травма. Диагностические критерии психогенных расстройств. Классификация чрезвычайных ситуаций (в зависимости от личностной значимости события в психолого-психиатрическом плане). Лечение психогенных заболеваний. 91

3.3. Особенности поведенческих реакций в условиях ЧС 93

3.4. Клинические проявления психических расстройств, возникающих при чрезвычайных ситуациях 93

3.5. Лечение психогенных заболеваний 98

3.6. Принципы организации эффективной психолого-психиатрической помощи пострадавшему при чрезвычайных ситуациях 98

3.7. Контрольные вопросы 101

4. МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА

4.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий землетрясений 103

4.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий

других природных катастроф. 114

4.3. Контрольные вопросы 129

5. МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ТЕХНОГЕННОГО (АНТРОПОГЕННОГО) ХАРАКТЕРА)

5.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий. 130

5.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий 138

5.3. Медико-санитарное обеспечение в чрезвычайных ситуациях на транспортных и дорожно-транспортных объектах, при взрывах

и пожарах 145

5.4. Особенности медико-санитарного обеспечения при

террористических актах и локальных вооруженных конфликтах 153

5.5. Контрольные вопросы 156

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 158

ВВЕДЕНИЕ.

Прогнозирование, предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций является в настоящее время одной из острейших мировых проблем. За последние два десятилетия результатом катастроф на планете стала гибель более 3 млн. человек, общее число пострадавших составило около 800 млн. человек. Всё большую активность эти проблемы приобретают и в нашей стране.

Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется более 100 крупных катастроф, связанных с гибелью людей. Землетрясение в Армении, авария на Чернобыльской АЭС, взрывы в Арзамасе и Уфе, пожар в Перми, авария на Саяно-Шушенской ГРЭС привели к массовым поражениям и гибели людей, обширному загрязнению территории радиоактивными и ядовитыми веществами, резкому ухудшению санитарно-эпидемической обстановки, возникновению сложных медико-биологических и социальных проблем.

Все это делает весьма актуальным задачу подготовки к возможным чрезвычайным ситуациям мирного времени, учёта их последствий и разработка эффективного комплекса мероприятий по снижению отрицательного воздействия этих последствий на хозяйственную деятельность человека и его жизнеобеспечение.

Все это вызвало необходимость в реорганизации Гражданской обороны. Опираясь на Конституцию РФ, Федеральные законы «О защите населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного характера», «О гражданской бороне», «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ» в 1990 г. был создан корпус спасателей под руководством Сергея Кужгетовича Шойгу в дальнейшем преобразованный в Министерство по чрезвычайным ситуациям. В его составе: главнее управление Гражданской обороны и штаб войск гражданской обороны. Войска гражданской обороны были выведены из состава Вооруженных Сил. В ноябре 1996 года постановлением Правительства Российской Федерации № 1113 в стране была создана единая государственная система предупреждения и ликвидации в чрезвычайных ситуациях, создано 9 региональных центров по делам ГО, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в городах Москва (Центральный РЦ), Санкт-Петербург (Северо-западный РЦ), Новосибирск (Западно-Сибирский РЦ), Ростов на Дону (Северо-Кавказкий РЦ), Хабаровск (Дальневосточный РЦ) и др.

Землетрясения, извержение вулканов, наводнения, ураганы и др. стихийные бедствия, а также войны были постоянными спутниками человеческой истории. ХХ столетие и, особенно, 2-я его половина характеризуется бурным развитием науки и техники, ростом и увеличением масштабов техногенных катастроф.

Подсчитано, что среди всех стихийных бедствий в мире 40 процентов приходится на наводнения, 20 процентов на тропические циклоны, 15 процентов на землетрясения, 25 процентов на другие стихийные бедствия. Но если стихийные бедствия, связанные с повышение уровня воды и атмосферными явлениями поддаются прогнозированию, то землетрясение, как правило, непредсказуемы и по этому приводят к многочисленным человеческим жертвам. Только в течение последнего столетия в различных странах мира зарегистрировано более 40 крупных землетрясений, унесших большое количество жизней людей. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948 год), Ташкенте (1966 год), Армении (1988 год), Гаити (2010). Только в результате землетрясения на Гаити погибло более 100 тысяч человек.

На территории Читинской области только от урагана со скоростью напора ветра до 35 метров в секунду в мае 1990 года погибло 25 человек, разрушено полторы тысячи домов и 17 промышленных предприятий. Ежегодно лесные пожары и паводки влекут за собой человеческие жертвы и приносят миллионные убытки народному хозяйству региона.

Для территории, входящих в состав Забайкальского региона, характерны ежегодные возникающие, особенно в Читинской области паводки и наводнения. Лесные пожары, особенно в летнее время, являются постоянным явлением в Бурятской республике, Читинской и Иркутской областях.

Южное Прибайкалье, захватывающие такие крупные населенные пункты г. Иркутск, г. Улан-Удэ, являются сейсмически опасной зоной. Неслучайно, самое сильное землетрясение ХХ столетия произошло именно в Монголии и Прибайкалье в 1957 году. В результате этого землетрясения вдоль горного хребта Гурван-Богдо образовалась трещина около 20 метров шириной и длиной свыше 250 км и провал шириной около 800 метров и длиной 18 км при глубине нескольких метров, а также был расколот напополам горный пик, часть которого обрушилась.

Для резко континентального климата нашего региона характерны сильные устойчивые морозы зимой, ураганные ветры со скоростью превышающие 30 метров в секунду.

На территории забайкальского региона имеются природные очаги особо опасных инфекционных заболеваний – чумы, сибирской язвы, а также туляремии, весенне-летнего клещевого энцефалита.

1.ЗАДАЧИ И ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЕДИННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

1.1. Особенности ЧС в современное время

Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется более 100 крупных катастроф, связанных с гибелью людей. Землетрясение в Армении, авария на Чернобыльской АЭС, взрывы в Арзамасе и Уфе привели к массовым поражениям и гибели людей, обширному загрязнению территории радиоактивными и ядовитыми веществами, резкому ухудшению санитарно-эпидемической обстановки, возникновению сложных медико-биологических и социальных проблем.

Все вышеуказанное вызвало необходимость в реорганизации Гражданской обороны. Опираясь на Конституцию РФ, Федеральные законы «О защите населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного характера», «О гражданской бороне», «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ» в 1990г. был создан корпус спасателей под руководством Сергея Кужгетовича Шойгу в дальнейшем преобразованный в Министерство по чрезвычайным ситуациям. В его составе: главнее управление Гражданской обороны и штаб войск гражданской обороны. Войска гражданской обороны были выведены из состава Вооруженных Сил. В ноябре 1996 года постановлением Правительства Российской Федерации № 1113 в стране была создана единая государственная система предупреждения и ликвидации в чрезвычайных ситуациях, создано 9 региональных центров по делам ГО, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в городах Москва (Центральный РЦ), Санкт-Петербург (Северо-западный РЦ), Новосибирск (Западно-Сибирский РЦ), Ростов на Дону (Северо-Кавказкий РЦ), Хабаровск (Дальневосточный РЦ) и др.

Подсчитано, что среди всех стихийных бедствий в мире 40 процентов приходится на наводнения, 20 процентов на тропические циклоны, 15 процентов на землетрясения, 25 процентов на другие стихийные бедствия. Но если стихийные бедствия, связанные с повышение уровня воды и атмосферными явлениями поддаются прогнозированию, то землетрясение, как правило, непредсказуемы и по этому приводят к многочисленным человеческим жертвам. Только в течение последнего столетия в различных странах мира зарегистрировано более 40 крупных землетрясений, унесших большое количество жизней людей. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948 год), Ташкенте (1966 год) и Армении (1988 год). Только в результате землетрясения в Армении погибло около 25 тысяч человек.

Для резко континентального климата нашего региона характерны сильные устойчивые морозы зимой, ураганные ветры, со скоростью превышающие 30 метров в секунду.

Проблемы катастроф широко обсуждаются в Комитетах Всемирной Организации Здравоохранения, на международных конгрессах, а также на ассамблеях, научных конференциях и т.д. В результате сейсмологического и глубокого изучения данной проблемы формируются научные взгляды на теорию и практику катастроф, уточняются определенные понятия «катастрофа» и «чрезвычайная ситуация», а также их классификация. Общим критерием для определения понятия катастрофы в большинстве стран принято считать явление природы или акцию человека, представляющие реальные угрозы жизни людей. При этом к катастрофам стали относиться происшествия, когда одномоментно было 10 и более пораженных (рекомендации ВОЗ), от 10 до 25 человек – с травмами и от 15 до 50 и более больных (рекомендации МЗ РСФСР, 1990г.).

Количественные критерии в определении катастроф положены также в ряде других стран. Так, например, в США любой несчастный случай, на который диспетчер направляет более 3-х автомобилей скорой помощи, читают катастрофой и сразу приводят в действие мобилизационный резерв службы. В «Толковом словаре живого русского языка» В.И.Даля (1881 год) катастрофа определяет как «переворот, важное событие, решающее судьбу или дело». В более близких к нашему времени энциклопедических словарях (1954 год) и в толковом словаре Ушакова (1935, 1948 гг.) катастрофа определяет как «неожиданное несчастье, бедствие крупного масштаба, крушение, событие, влекущее за собой трагические последствия». Поэтому неслучайно довольно часто катастрофы определяются как чрезвычайные события в жизни человека и общества, в природе, резко меняющие состояние благополучия, повседневной деятельности, обычного течения жизни, сопровождающей массой гибелью людей и возникновением народных бедствий. Ориентируясь на основные критерии, под катастрофой следует понимать опасное природное явление или действие человека, повлекшее за собой многочисленные человеческие жертвы (погибшие и пораженные), значительный материальный ущерб, нарушение условий жизнедеятельности вследствие чего может возникнуть чрезвычайная ситуация.

В здравоохранении под чрезвычайной ситуацией понимается обстановка, сложившаяся в результате катастрофы, при которой число пораженных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, превосходит своевременного оказания силами и средствами местного здравоохранения, и требуется привлечение их извне, а также изменение форм и методов повседневной работы медицинских учреждений и персонала. Наличие большого количества разнообразных катастроф, а, следовательно, и обусловленных ими чрезвычайных ситуаций, требует их классификации, т.е. объединения в группы по тем или иным основным практически значимым признакам. Наиболее важными общими признаками, заложенных в классификацию чрезвычайных ситуаций, является – сфера возникновения катастрофы, - масштабы возможных последствий. Эта классификация позволяет судить о характере поражающих факторов, воздействующих на людей и окружающую среду.

1.2. Основные поражающие факторы в ЧС

Основными поражающими факторами в ЧС являются:

- психо-эмоциональный;

из числа физических:

- динамические (механические) воздействия на организм взрывной волны, обвалов, придавливание разрушенными зданиями и др.;

- термические воздействия (высокой или низкой температуры, лучистой энергии);

- радиационные излучения;

из числа химических:

- химические вредные вещества (отравляющие вещества, высокотоксичные вещества – СДЯВ, фитотоксиканты и др.);

из числа биологических:

- биологические средства боевого применения (возбудители инфекций, относимые к опасным или способные стать таковыми, токсины).

По ряду параметров эти факторы аналогичны или почти идентичны воздействию на человека оружия массового поражения. Они нередко могут воздействовать одновременно или последовательно, вызывая разнообразные множественные, комбинированные (многофакторные), сочетания поражений разной степени тяжести, называемых санитарными потерями применительно к нуждающимся в помощи и лечении, и безвозвратными – к погибшим.

При катастрофах потери обычно возникают внезапно и их количество как, правило, превышает возможности местного, объектового, а нередко и территориального здравоохранения, что приводит к затруднению в оказании им медицинской помощи в оптимальные сроки для спасения жизни и предупреждении опасных осложнений.

Отмечается обычно высокая тяжесть поражения с реальной угрозой для жизни значительной части пострадавших (до 30%).

Основными видами поражения людей в ЧС являются: травмы, термические ожоги, радиационные поражения, острые химические отравления, психоэмоциональные расстройства, массовые инфекционные заболевания, переохлаждения, перегревания, комбинированные (многофакторные) поражения (механо-термические, радиационно-термические, радиационно-механические и др.), несчастные случаи (утопления, солнечный, тепловой удар, укусы змей, бытовые отравления).

Все названные виды поражений могут быть условно разделены на два профиля: хирургический и терапевтический.

К наиболее распространённым поражениям хирургического профиля относятся механические травмы, синдром длительного сдавления, черепно-мозговая травма, переломы костей, наружные кровотечения, ожоги. Так, при землетрясении в Армении (1988г.) травмы черепа и позвоночника составили 27,1%, травмы груди, живота, таза – 19%, переломы костей конечностей – 40,5%, повреждения мягких тканей – 12,8%, синдром длительного сдавления – 23,8%. Состояние шока отмечалось почти у 90% пострадавших.

К наиболее часто встречающимся поражениям терапевтического профиля следует отнести радиационные поражения, острые отравления АХОВ при авариях на химических предприятиях, психоэмоциональные расстройства, массовые инфекционные заболевания, а также осложнения хронических заболеваний, преждевременные роды у беременных женщин и т.п.

При авариях, катастрофах и стихийных бедствиях значительное число пострадавших составляет дети. Так, при химической аварии в городе Арзамас (1988г.) и железнодорожной катастрофе в Башкирии (1989г.) они составили 13,7% и 24,3% соответственно.

Значительная часть пострадавших погибает от несвоевременности оказания медицинской помощи, хотя и травмы порой бывают не смертельными.

Из мировой практики ликвидации последствий ЧС известно, что не получив необходимой помощи, через 1 час после аварии или катастрофы умирают до 40% тяжело пораженных, через 3 часа – до 60%, а через 6 часов – до 95%. Если спасатели начали работать в первые 3 часа после начала землетрясения, возможно спасение 90% оставшихся под завалами людей, через 6 часов – лишь 50% С течение времени количество людей оставшихся в живых уменьшается, а через 10 дней спасать будет уже практически некого.

Чрезвычайные ситуации имеют различные количественные характеристики. Для адекватного реагирования государства на ситуации, во исполнение Федерального закона «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» (собрание законодательства Российской Федерации, 1994г., № 35, ст. 3648) Правительство Российской Федерации 13 сентября 1996г. постановлением № 1094 постановило утвердить Положение «О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера».

Чрезвычайная ситуация (ЧС) – обстановка на определенной территории, сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей природной среде, значительные материальные потери и нарушения условий жизнедеятельности людей.

Чрезвычайные ситуации различаются по количественным характеристикам, и соответственно, классифицируются по масштабу в зависимости от следующих критериев:

количества людей, пострадавших в этих ситуациях;

количества людей, у которых оказались, нарушены условия жизни и деятельности;

размера материального ущерба;

от границы зон распространения поражающих факторов чрезвычайных ситуаций.

1.3. Виды чрезвычайных ситуаций

Чрезвычайные ситуации по масштабу бывают:

локальные,
местные,
территориальные,
региональные,
федеральные и трансграничные.

К локальной относится ЧС, в результате которой пострадало не более 10 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности не более 100 человек, либо материальный ущерб составляет не более 1 тыс. минимальных размеров оплаты труда в день возникновения ЧС и зона чрезвычайной ситуации не выходит за пределы территории объекта производственного или социального назначения.

К местной относится ЧС, в результате которой пострадало свыше 10, но не более 50 человек, либо условия жизнедеятельности свыше 100, но не более 300 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 1 тыс., но не более 5 тыс. минимальных размеров оплаты труда на день возникновения ЧС и зона чрезвычайной ситуации не выходит за пределы субъекта Российской Федерации.

К региональной относится ЧС, в результате которой пострадало свыше 50, но не более 500 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 500, но не более 1000 человек, либо материальный ущерб составляет 0,5 млн., но не более 5 млн. минимальных размеров труда на день возникновения ЧС и зона чрезвычайной ситуации охватывает территорию двух субъектов Российской Федерации.

К федеральной относится ЧС, в результате которой пострадало свыше 500 человек, либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 1000 человек, либо материальный ущерб составляет свыше 5 млн. минимальных размеров труда на день возникновения ЧС и зона чрезвычайной ситуации выходит за пределы более двух субъектов Российской Федерации.

К трансграничной относится ЧС, поражающие факторы которой выходят за пределы Российской Федерации, либо чрезвычайная ситуация, которая произошла за рубежом и затрагивает территорию Российской Федерации.

Предупреждение чрезвычайной ситуации – комплекс мероприятий, проводимых заблаговременно и направленных на максимально возможное уменьшение риска возникновения ЧС, а также на сохранение здоровья людей, устойчивой производственной и иной деятельности организаций, снижение размеров ущерба окружающей природной среде и материальных потерь в случае их возникновения.

Ликвидация чрезвычайных ситуаций – аварийно-спасательные и другие неотложные работы, проводимые при возникновении ЧС и направленные на спасение жизни и сохранение здоровья людей, снижение размеров ущерба окружающей природной среде и материальных потерь, на локализацию зон ЧС, прекращение действия характерных для них факторов.

Зона чрезвычайной ситуации – территория, на которой сложилась ЧС.

На основании Федерального Закона «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», разработано Положение «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1995г. № 1113, в котором постановляется:

Создать единую государственную систему предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.
Возложить на Федеральные органы исполнительной власти и Федеральное управление специального строительства при правительстве РФ по защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.
Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Федерации и местного самоуправления создать при органах исполнительной власти и местного самоуправления, постоянно действующие органы управления (Министерство, комитеты и т.д.), специально уполномоченных на решение задач защиты населения и территорий от ЧС.
Разрешить Министерству РФ по делам ГО, чрезвычайных ситуаций и ликвидации стихийных бедствий при аварийно-спасательных и др. работах использовать государственные системы и сети связи.
Министерству транспорта и путей сообщения РФ по заявкам МГОЧС обеспечивать в первоочередном порядке доставку в районы ЧС и возвращение в места постоянной дислокации сил, средств, специальных грузов населения необходимых для работы в ЧС (за счёт ассигнований МГОЧС).
Разрешить МГОЧС в случае необходимости привлекать для указанных целей транспортные средства других федеральных органов исполнительной власти.

Ликвидация чрезвычайных ситуаций осуществляется силами и средствами предприятий, учреждений и организаций независимо от их организационно-правовой (далее именуется организации), органов местного самоуправления, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на территориях которых сложилась чрезвычайная ситуация, под руководством соответствующих комиссий по чрезвычайным ситуациям.

Ликвидация локальной чрезвычайной ситуации осуществляется силами и средствами организации.

Ликвидация местной чрезвычайной ситуации осуществляется силами и средствами органов местного самоуправления.

Ликвидация территориальной чрезвычайной ситуации осуществляется силами и средствами органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Ликвидация региональной и Федеральной чрезвычайных ситуаций осуществляется силами и средствами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, оказавшихся в зоне чрезвычайной ситуации. При недостаточности собственных сил и средств для ликвидации локальной, местной, территориальной, региональной и федеральной чрезвычайных ситуаций соответствующие комиссии по чрезвычайным ситуациям могут обращаться за помощью к вышестоящим комиссиям по чрезвычайным ситуациям.

Ликвидация трансграничной чрезвычайной ситуации осуществляется по решению Правительства Российской Федерации в соответствии с нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.

К ликвидации чрезвычайных ситуаций могут привлекаться Вооруженные Силы Российской Федерации, Войска гражданской обороны Российской Федерации, другие войска и воинские формирования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ликвидация чрезвычайной ситуации считается завершённой по окончании проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ, в том числе медико-санитарных.

1.4. Основные задачи Единой Государственной системы ЧС

Разработка и реализация правовых и экономических норм, связанных с обеспечением защиты населения и территорий от ЧС.

Осуществление целевых и научно-технических программ, направляемых на предупреждение ЧС и повышение устойчивости функционирования предприятий, учреждений и организаций (далее именуется учреждения) независимо от их организационно-правовых форм, а также подведомственных им объектов производственного и социального значения (далее именуется объекты) в ЧС.

Обеспечение готовности к действиям органов управления, сил и средств, предназначенных для предупреждения и ликвидации ЧС (далее именуются силы и средства).

Сбор, обработка, обмен и выдача информации в области населения и территорий от ЧС.

Подготовка населения к действиям при ЧС; прогнозирование и оценка социально-экономических последствий ЧС.

Создание резервов материальных и финансовых ресурсов для ликвидации ЧС.

Осуществление государственной экспертизы, надзора и контроля в области защиты населения и территорий от ЧС.

Ликвидация ЧС.

Осуществление мероприятий по социальной защите населения, пострадавшего от ЧС, проведение гуманитарных акций.

Реализация прав и обязанностей населения в области защиты от ЧС, в том числе лиц, непосредственно участвовавших в их ликвидации.

Международное сотрудничество в области защиты населения и территорий от ЧС.

РСЧС объединяет:

органы управления, силы и средства федеральных органов исполнительной власти;
органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации;
органы местного самоуправления;
организация, в полномочия, которых входит решение вопросов защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций.

РСЧС состоит из территориальных и функциональных подсистем и имеет пять уровней:

федеральный;

региональный;

территориальный;

местный;

объективный.

Территориальные подсистемы ЕГСЧС создаются в субъектах Российской Федерации для предупреждения и ликвидации ЧС в пределах их территорий и состоят из звеньев, соответствующих административно-территориальному делению этих территорий.

Функциональные подсистемы ЕГСЧС создаются федеральными органами исполнительной власти для организации работы по защите населения и территорий от ЧС в сфере их деятельности и порученных им отраслях экономики.

Каждый уровень ЕГСЧС имеет:

координирующие органы;
постоянно действующие органы управления, специально уполномоченные на решение задач в области защиты населения и территорий от ЧС;
органы повседневного управления (руководства);
силы и средства;
резервы финансовых и материальных ресурсов;
системы связи, оповещения, информационного обеспечения.

Координирующими органами ЕГСЧС являются:

на федеральном уровне – Межведомственная комиссия по предупреждению и ликвидации ЧС и ведомственные комиссии по ЧС в федеральных органах исполнительной власти.

на региональном уровне, охватывающем территории нескольких субъектов Российской, - региональные центры по борьбе ГО, ЧС и ликвидации последствий стихийных бедствий МРФ по делам ГО, ЧС и ликвидации последствий стихийных бедствий.

на территориальном уровне, охватывающим территорию субъекта РФ – комиссии по ЧС органов исполнительной власти субъектов РФ.

на местном уровне, охватывающем территорию района, города (района в городе) – комиссии по ЧС органов местного самоуправления.

на объектовом уровне, охватывающем территорию объекта или организации соответственно – объектовые комиссии по ЧС.

1.5. Состав сил и средств РСЧС

Важнейшей составной частью государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций являются ее силы и средства. Они подразделяются на силы и средства наблюдения и контроля и силы и средства ликвидации чрезвычайных ситуаций.

Силы и средства наблюдения и контроля включают те органы, службы и учреждения, которые осуществляют государственный надзор, инспектирование, мониторинг, контроль состояния природной среды, хода природных процессов и явлений, потенциально опасных объектов, продуктов питания, фуража, веществ, материалов, здоровья людей и т.д. К ним относятся силы и средства органов государственного надзора, гидрометеослужбы, ветеринарной службы и др.

Благодаря их деятельности предупреждается определенная часть катастроф, прогнозируется их возможное возникновение, об их угрозе оповещаются органы управления и население.

Силы ликвидации чрезвычайных ситуаций включают:

войска гражданской обороны;

поисково-спасательную службу МГОЧС России;

соединения и воинские части Вооруженных Сил, предназначенные для ликвидации последствий катастроф;

противопожарные, аварийно-спасательные, аварийно-восстановительные формирования министерств, ведомств и различных организаций;

учреждения и формирования служб медицины катастроф (МЗСР, МО, МВД, МПС ) и многие другие.

Силы и средства ликвидации чрезвычайных ситуаций используются эшелонировано.

В первом эшелоне принимают участие:

- ведомственные подразделения спасателей;

- противопожарные подразделения;

- подразделения скорой медицинской помощи.

Срок их прибытия в район бедствия не более 30 мин.

Основные задачи первого эшелона: локализация чрезвычайных ситуаций, тушение пожаров, организация радиационного и химического контроля, проведение поисково-спасательных работ, оказание первой помощи пораженным.

Если первый эшелон не сумел решить задачу по ликвидации чрезвычайной ситуации, то во втором эшелоне принимают участие:

- аварийно-спасательные подразделения войск гражданской обороны;

- специализированные подразделения службы медицины катастроф (ожоговые, инфекционные, травматологические и др.);

- подразделения спасателей.

Срок их прибытия в район бедствия не более 3 ч.

Основные задачи второго эшелона: проведение аварийно-спасательных и других неотложных работ, радиационной и химической разведки, жизнеобеспечение пострадавшего населения, оказание специализированной медицинской помощи.

Если второй эшелон не сумел решить задачу в полном объеме, то в третьем эшелоне принимают участие:

- войска гражданской обороны с тяжелой техникой;

- соединения и воинские части Вооруженных Сил;

- специализированные подразделения строительно-монтажных организаций и др.

Срок их прибытия от 3 ч. до нескольких суток.

Основные задачи третьего эшелона: радиационный и химический контроль, проведение аварийно-спасательных и других неотложных работ, восстановление первичной жизнеобеспечение в районах бедствия (подача электроэнергии, тепла, восстановление транспортных магистралей, обеспечение питанием и т.п.).

Как правило, ликвидация чрезвычайных ситуаций осуществляется силами и средствами того звена РСЧС, той территориальной и функциональной подсистемы, на территории или объектах которых они возникли. Если масштабы чрезвычайной ситуации таковы, что территориальная или ведомственная комиссия по чрезвычайным ситуациям не может самостоятельно справиться с ее ликвидацией, она обращается за помощью к вышестоящей комиссии по чрезвычайным ситуациям.

Финансирование РСЧС, её подсистем и звеньев осуществляется за счет специальных фондов, выделяемых соответственно из федерального бюджета Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Распорядителями указанных фондов являются МГОЧС России и соответствующие комиссии по чрезвычайным ситуациям.

В составе сил и средств ЕГСЧС входят силы и средства федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления и организаций, участвующих в соответствии с возложенными на них обязанностями в наблюдении и контроле за состоянием окружающей природной среды, потенциально опасных объектов и ликвидации ЧС. В состав этих сил входят аварийно-спасательные формирования, укомплектованные с учётом обеспечения работы в автономном режиме в течение не менее трех суток и находящиеся в состоянии постоянной готовности. Специально подготовленные силы и средства Вооруженных Сил РФ, других войск и воинских формирований привлекаются для ликвидации ЧС в порядке, определяемом Президентов РФ.

Силы и средства органов внутренних дел применяются при ликвидации ЧС в соответствии с задачами, возложенными на них законами и иными нормативными правовыми актами РФ и субъектов РФ. Решениями руководителей организаций и объектов на базе существующих специализированных организаций, служб и подразделений (строительных, медицинских, химических ремонтных и др.) могут создаваться нештатные аварийно-спасательные формирования, предназначенные для проведения аварийно-спасательных и других неотложных работ при ЧС.

Информационное обеспечение функционирование РСЧС осуществляется информационно-управляющей системой, в состав которой входят:

- центр управления в кризисных ситуациях МРФ по делам ГО, ЧС и ликвидации последствий стихийных бедствий;

- информационные центры федеральных органов исполнительной власти;

- региональные информационно-управляющие центры;

- информационно-управляющие центры органов управления по делам ГО и ЧС субъектов РФ;

- абонентские пункты местных органов управления по делам ГО и ЧС;

- информационные центры организаций;

- средства связи и передачи данных.

1.6. Задачи всероссийской службы медицины катастроф

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) – функциональная подсистема Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций функционально объединяющая службы медицины катастроф Минздрава России, Минобороны России, а также силы и средства МПС, МВД России и других федеральных органов исполнительной власти, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Основой ВСМК является служба медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Служба медицины катастроф Минздрава России – организационно-функциональная отрасль системы здравоохранения Российской Федерации, предназначенная для организации и осуществления медико-санитарного обеспечения при ликвидации ЧС мирного времени; она выполнят свои задачи при непосредственном взаимодействии с органами управления других отраслей этой системы (лечебно-профилактическими, санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими, охраны материнства и детства, подготовки кадров и др.).

Основными задачами ВСМК являются:

организация и осуществление медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации последствии ЧС, в том числе в локальных вооруженных конфликтах и террористических актах;

создание, подготовка, обеспечение готовности и совершенствование органов управления, формировании и учреждений службы к действиям в ЧС;

создание и рациональное использование резервов медицинского имущества, финансовых и материально-технических ресурсов, обеспечение экстренных поставок лекарственных средств при ликвидации последствий ЧС;

подготовка и повышение квалификации специалистов ВСМК, их аттестация; разработка методических основ обучения и участие населения и спасателей в подготовке к оказанию первой медицинской помощи в ЧС;

научно-исследовательская работа и международное сотрудничество в области медицины катастроф.

Кроме того, ВСМК принимает участие в выявлении источников ЧС, которые могут быть причинами неблагоприятных медико-санитарных последствий, и в организации постоянного медико-санитарного контроля за ними; проведении комплекса мероприятий по недопущению или уменьшению тяжести возможных ЧС; осуществлении государственной экспертизы, надзора и контроля в области защиты населения и территорий в ЧС; разработке и осуществлении мер по социальной защите населения; проведении гуманитарных акций; обеспечении условий для реализации гражданами своих прав и обязанностей в области защиты от ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф организована на принятых в нашей стране общих принципах охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению. Основными из них являются следующие.

Государственный и приоритетный характер. Обеспечивается соответствующими указами Президента России, постановлениями Правительства Российской Федерации и созданием в стране Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Вышеуказанные документы определили защиту населения и медико-санитарное обеспечение его в ЧС как важнейшую государственную задачу.

Территориально-производственный принцип. Служба медицины катастроф организуется по территориально-производственному принципу с учётом экономических и других особенностей региона и административной территории. Формирования, учреждения и органы управления ВСМК создаются на базе существующих и вновь организуемых лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений территориального и ведомственного здравоохранения, центральных, клинических, научно-исследовательских и других учреждений с использованием их людских и материальных ресурсов.

Централизация и децентрализация управления. Централизация управления обеспечивается созданием системы управления службой (информационно-управляющей автоматизированной системы), способной обеспечивать информацией все уровни и подсистемы, принимающие участие в ликвидации последствий ЧС.

Централизация управления в период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС предполагает единое управление всеми силами и средствами ВСМК независимо от них ведомственной принадлежности на любом уровне ее функционирования.

Децентрализация предусматривает ведущую роль данного уровня управления в подготовке и осуществлении медико-санитарного обеспечения в ЧС, возникших на определённой территории.

Плановый характер. Предусматривает заблаговременную подготовку сил и средств ВСМК, прогнозирование вариантов их использования в различных регионах, планирование взаимодействия с другими службами, специальную подготовку и повышение квалификации личного состава службы (руководителей, медицинского персонала, специалистов инженерно-технического профиля и др.).

Принцип универсализма предполагает создание формирований и учреждений готовых к работе в любых ЧС без существенной их реорганизации.

Принцип основного функционального предназначения сил и средств ВСМК означает, что формирования службы и приданные им средства могут быть использованы для решения соответствующих задач и имеют определенное функциональное предназначение – для оказания доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи; выполнения противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий; снабжения медицинским имуществом.

Лечебно-эвакуационное обеспечение при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС организуется на основе системы этапного лечения пораженных с их эвакуацией по назначению.

Принцип материальной заинтересованности и ответственности личного состава формирований и учреждений службы, задействованных для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Реализация этого принципа может быть осуществлена различными мерами поощрения.

Мобильность, оперативность и постоянная готовность формирований и учреждений к работе в ЧС. Достигаются наличием подвижных медицинских формирований, находящихся в постоянной готовности и способных работать автономно; регулярными тренировками их личного состава и его высоким профессионализмом; использованием для доставки сил и средств службы в район ЧС и эвакуации пораженных современных скоростных транспортных средств; созданием запасов имущества и медикаментов; совершенствованием системы связи и оповещения, обеспечивающей своевременность получения информации о возникновении ЧС, сложившейся обстановке и оперативность использования сил и средств службы медицины катастроф.

Юридическая и социальная защищённость медицинских и других специалистов службы. Этот принцип реализуется в соответствии с Федеральным законом «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей», принятым Государственной Думой 14.07.1995г. Личный состав службы медицины катастроф участвует в ликвидации медико-санитарных последствий межнациональных конфликтов только на добровольных началах (по контракту).

Всеобщая подготовка населения, в том числе лиц с профессиями повышенного риска, к действиям, оказанию первой медицинской помощи пораженным, правилам адекватного поведения в различных ЧС. Этот принцип реализуется созданием и четкой реализацией стройной системы подготовки населения, а также созданием учебно-методической базы.

Федеральный уровень ВСМК (в масштабе Российской Федерации) включает:

всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита») с входящими в него штатными формированиями и учреждениями;

департамент по санитарно-эпидемиологическому надзору Минздрава России, Федеральный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора со специализированными формированиями и учреждениями Госсанэпидслужбы и Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА), Всеармейский центр медицины катастроф и медицинские формирования и учреждения центрального подчинения Минобороны России;

учреждения и формирования центрального подчинения МВД России, МПС России, других министерств и ведомств, предназначенные для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Региональный уровень ВСМК (в масштабе региона) представлен:

филиалами ВЦМК «Защита» (РЦМК) с входящими в них штатными формированиями и учреждениями в федеральных округах (Северо-Западный, Центральный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский, Дальневосточный);

межрегиональными центрами по чрезвычайным ситуациям госсанэпидслужбы в Москве и Новосибирске и центрами госсанэпиднадзора регионального уровня с входящими в них формированиями;

формированиями на региональном уровне Минобороны, МВД и МПС России, других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также клиническими и научными базами.

Территориальный уровень ВСМК (в масштабе субъектов Российской Федерации – республик, краёв, областей, национальных округов, гг. Москва и Санкт-Петербурга) представлен:

территориальными центрами медицины катастроф с входящими в них штатными формированиями;

центрами госсанэпиднадзора территориального уровня с входящими в них формированиями;

нештатными формированиями ВСМК;

формированиями Минобороны, МВД и МПС России, других ведомств, расположенными на данной территории и предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС; клиническими базами, предназначенными для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и оказания экстренной и консультативной медицинской помощи населению.

Местный уровень ВСМК (в масштабе отдельных районов, городов, городских районов) включает:

центры медицины катастроф (там, где они создаются) или станции (подстанции) скорой медицинской помощи (с входящими в них и формируемыми в других ЛПУ формированиями), выполняющие функции органов управления службы медицины катастроф;

центры госсанэпиднадзора в городах и районах, формирующие санитарно-эпидемиологические бригады и группы эпидемиологической разведки;

формирования постоянной готовности военно-медицинских учреждений, формирования органов МВД, МПС России, учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, другие федеральные органы исполнительной власти, участвующие в соответствии с возложенными на них обязанностями в ликвидации ЧС;

лечебно-профилактические учреждения, предназначенные для медико-санитарного обеспечения в ЧС.

Объектовый уровень ВСМК (в масштабе объекта) включает:

должностных лиц по медико-санитарному обеспечению объекта в ЧС;

медицинские формирования;

подразделения санитарно-эпидемиологического надзора;

лечебно-профилактические учреждения, предназначенные для медико-санитарного обеспечения в ЧС.

Служба медицины катастроф Минздрава России, является основой ВСМК и организационно-функциональной отраслью системы здравоохранения Российской Федерации. Она выполняет свои задачи совместно с департаментом Госсанэпиднадзора, органами управления и учреждениями других отраслей здравоохранения (лечебно-профилактическими, обеспечения лекарственными средствами и медицинской техникой, подготовки кадров, МСГО и др.).

Служба медицины катастроф Минобороны России, является мощной ведомственной службой, входящей в состав ВСМК; она хорошо подготовлена к работе в различных ЧС. Служба в основном ориентирована на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС в районах размещения войск и военно-стратегических объектов.

Организацию руководство деятельности службы осуществляет Главное военно-медицинское управление Минобороны России.

Координация подготовки и взаимодействия органов управления, а также использования формирований учреждений, входящих в состав ВСМК, возлагается на службу медицины катастроф Минздрав России, которая обеспечивает:

разработку научно-методических принципов деятельности ВСМК;

подготовку, повышение квалификации и аттестацию специалистов ВСМК;

разработку методических основ подготовки населения к ЧС по оказанию первой медицинской помощи в ЧС;

руководство силами и средствами, участвующими в ликвидации медико-санитарных потерь ЧС.

1.7. Органы управления Всероссийской службой медицины катастроф

На федеральном уровне органом управления является ВЦМК «Защиты» Минздрава России. ВЦМК «Защита» - государственное многопрофильное головное учреждение службы медицины катастроф Минздрава России особого типа, выполняющее функции органа управления ВСМК и службы медицины катастроф Минздрава России федерального и регионального уровней, образовательного, научно-исследовательского и лечебно-профилактического учреждения. Основными его подразделениями являются: управление, штаб ВСМК, филиалы ВЦМК «Защита» (в семи федеральных округах), клиника медицины катастроф с полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ), отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи (санитарная авиация), институт проблем медицины катастроф (с входящими в него кафедрами и научно-исследовательскими лабораториями), центр медицинской экспертизы и реабилитации, отдел медико-технических проблем экстремальной медицины, отдел организации медицинской помощи при радиационных авариях, отдел медицинского снабжения со складов резерва Минздрава России для ЧС и другие подразделения.

На региональном уровне органами управления службы медицины катастроф являются филиалы ВЦМС «Защита» (РЦМК). Они обеспечивают выполнение задач ВЦМК «Защита» на региональном и территориальном уровнях, мероприятий в области защиты жизни и здоровья населения, его медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий ЧС.

Органами управления, силами и средствами госсанэпиднадзора России на региональном уровне являются:

межрегиональные центры по чрезвычайным ситуациям и гигиенической экспертизе Европейской части, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации;

центры регионального уровня – научно-исследовательские институты эпидемиологии и микробиологии;

координационные центы госсанэпидслужбы регионального уровня – центры госсанэпиднадзора в гг.Москва и Санкт-Петербург, в Красноярском и Хабаровском краях, Ростовской, Свердловской, Новосибирской, Читинских областях;

центры регионального и территориального уровней – противочумные станции;

центры госсанэпиднадзора на транспорте.

На территориальном уровне органом управления службой медицины катастроф является территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) – учреждение здравоохранения Российской Федерации особого типа с правом юридического лица. Он подчиняется руководителю территориального органа управления здравоохранением, а по оперативно-тактическим вопросам в пределах выполняемых задач ТЦМК руководствуется документами территориального штаба (управления, комитета) по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям.

Баз создания и организационно-штатная структура ТЦМК утверждается по представлению руководителя органа управления здравоохранением органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Как правило, в составе ТЦМК имеются: администрация, оперативно-диспетчерский и организационно-методический отделы, отделы медицинского снабжения и материально-технического обеспечения, а также штатные формирования – бригады специализированной медицинской помощи, подвижной госпиталь (отряд), отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи населению (санитарная авиация), а также нештатные формирования службы медицины катастроф.

На местном уровне функции органов управления службы медицины катастроф выполняют центры медицины катастроф местного уровня (там, где они создаются), заместители главных врачей центральных районных (городских) больниц, руководители станций (подстанций) скорой медицинской помощи.

Органами управления силами и средствами Госсанэпиднадзора России на местном уровне являются центры госсанэпиднадзора в городах и районах.

На объектном уровне управление службой медицины катастроф осуществляется специально назначенными должностными лицами по делам ГОЧС.

В Минобороны, МВД, МПС России, других министерствах и ведомствах органами управления силами и средствами службы медицины катастрна региональном, территориальном, местном и объектном уровнях являются руководители (начальники) или специально назначенные ими должностные лица органов управления соответствующих ведомственных медицинских служб.

Режимы функционирования Всероссийской службы

медицины катастроф

В соответствии с положениями, принятыми РСЧС, ВСМК организует свою работу в соответствии с тремя режимами функционирования: повседневной деятельности, повышенной готовности и чрезвычайной ситуации.

Режим повседневной деятельности ВСМК включает следующие основные мероприятия:

участие в организации и осуществлении наблюдения за средой обитания населения и обстановкой на потенциально опасных объектах в плане возможных медико-санитарных последствий ЧС, снижения воздействия на здоровье населения при их возникновении, участие в повышении уровня медицинской защиты населения и в его обучении правилам профилактики поражений и оказания первой медицинской помощи;

планирование медико-санитарного обеспечения населения при возникновении ЧС;

организация и обеспечение постоянного, эффективного функционирования дежурно-диспетчерской службы;

обеспечение готовности отделений экстренной и консультативной медицинской помощи населению и организация их работы;

организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения эпидемических очагов;

создание и поддержание готовности органов управления, формирований и учреждений службы, совершенствование подготовки её личного состава;

поддержание взаимодействия между входящими в службу медицины катастроф данного уровня органами управления, формированиями и учреждениями;

создание резервов медицинского имущества, его накопление, освежение, контроль за хранением и правильным его использованием;

разработка и реализация комплекса мероприятий по материально-техническому обеспечению службы и его совершенствованию, включающему оснащение формирований и учреждений необходимыми материальными средствами и техническими приспособлениями, позволяющими организовать работу в условиях любых ЧС;

создание, поддержание на установлением уровне, контроль за использованием финансовых и материально-технических ресурсов, предназначенных для обеспечения работы службы;

участие в медицинской подготовке личного состава аварийно-спасательных формирований РСЧС.

В режиме повышенной готовности ВСМК выполняет следующие основные мероприятия:

оповещение о введении режима повышенной готовности и сбор личного состава органов управления, формирований и учреждений службы медицины катастроф;

усиление дежурно-диспетчерской службы, перевод при необходимости на круглосуточную работу (частично или полностью) персонала центров медицины катастроф, создание оперативных групп, их обеспечение транспортными средствами и связью;

анализ причин, обусловивших введение режима повышенной готовности, прогнозирование возможного развития обстановки и подготовка предложений председателю межведомственной координационной комиссии службы медицины катастроф по содержанию и организации мероприятий;

уточнение планов медико-санитарного обеспечения населения в ЧС с учётом возникшей обстановки и прогноза её изменений, уточнение запланированных мероприятий; участие в подготовке населения к действиям при возникновении возможной ЧС; уточнение потребности в медицинских средствах индивидуальной защиты, подготовка к их выдаче личному составу службы медицины катастроф и населению, обучение порядку их применения;

проверка готовности материально-технических ресурсов и резервов медицинского имущества и их пополнение; проведение мероприятий по сокращению сроков имущества медицинским формированиям службы, пополнению недостающим оснащением;

уточнение планов взаимодействия с формированиями РСЧС, а также между органами управления, учреждениями и организациями министерства и ведомств, силы которых входят в состав службы медицины катастроф;

усиление наблюдения за санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановкой, прогнозирование возможности возникновения массовых инфекционных заболеваний, анализ информации о санитарно-эпидемиологической обстановке на территории возможной ЧС, разработка предложений по организации и проведению комплекса противоэпидемических мероприятий по предупреждению возникновения инфекционных заболеваний и их ликвидации.

В режиме чрезвычайной ситуации служба проводит следующие основные мероприятия:

оповещение личного состава органов управления, формирований и учреждений службы медицины катастроф о введении режима чрезвычайных ситуации;

сбор информации об обстановке в районе (зоне) ЧС, её оценка и доклад председателю межведомственной координационной комиссии ВСМК, внесение предложений по организации медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС;

введение в действие (по указанию председателя межведомственной координационной комиссии ВСМК) соответствующих разделов (положений) плана медико-санитарного обеспечения населения (с учётом характера ЧС);

немедленное выдвижение в зону ЧС оперативных групп центра медицины катастроф (органов управления здравоохранения), формирований и учреждений службы;

организация взаимодействия с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС, работающими в зоне (очаге) ЧС, участие в оказании пораженным медицинской помощи и их эвакуация из зоны (очага) ЧС;

организация и осуществление мероприятий медико-санитарного обеспечения (лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, а также по снабжению медицинским имуществом), возлагаемых на службу медицины катастроф;

организация и осуществление медико-санитарного обеспечения личного состава формирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС, и эвакуируемого населения;

организация и проведение судебно-медицинской экспертизы погибших и судебно-медицинского освидетельствования пораженных (в том числе во взаимодействии с органами МВД России);

организация санитарно-гигиенических мероприятий по защите персонала аварийных объектов и участников ликвидации ЧС, медицинского контроля за состоянием здоровья персонала формирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС;

непрерывное и оперативное управление формированиями и учреждениями службы, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, их финансовое, материально-техническое обеспечение и снабжение медицинским имуществом, введение учётных и отчётных документов.

1.8. Контрольные вопросы

Определение основных понятий и классификация чрезвычайных ситуаций.
Медико-санитарные последствия чрезвычайных ситуаций: определение понятия, поражающие факторы чрезвычайных ситуаций, понятие о людских потерях в чрезвычайных ситуациях, элементы медико-тактической характеристики чрезвычайных ситуаций.
Определение, задачи и основные принципы построения функционирования Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС).
Организация Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.
Территориальные и функциональные подсистемы и уровни управления РСЧС.
Перечень федеральных служб предупреждения и ликвидации РСЧС.
Понятие о постоянно действующих органах повседневного управления, органах обеспечения оперативного управления (пунктах управления), силах и средствах.
Задачи и состав сил и средств РСЧС.
Силы и средства ликвидации чрезвычайных ситуаций МЧС России.
Войска гражданской обороны.
Государственный Центральный аэромобильный спасательный отряд (Центроспас).
Поисково-спасательная служба.
Центр по проведению спасательных операций особого риска.
Авиация МЧС России.
Основные мероприятия РСЧС но предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Краткая история развития Всероссийской службы медицины катастроф.
Определение, задачи и основные принципы организации ВСМК.
Организация ВСМК: федеральный уровень.
Организация ВСМК: региональный уровень.
Организация ВСМК: территориальный уровень.
Организация ВСМК: местный и объектовый уровень.
Управление службой медицины катастроф: определение; система управления ВСМК. принципы организации в взаимодействия, управление ВСМК в ходе ликвидации ЧС.
Служба медицины катастроф Минздрава России.
Формирования службы медицины катастроф Минздрава России.
Полевой многопрофильный госпиталь.
Бригады специализированной медицинской помощи (БСМП).
Врачебно-сестринские бригады (ВСБ).
Врачебные выездные бригады скорой медицинской помощи.
Бригады доврачебной помощи и фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи.
Задачи и организационная структура санитарно-эпидемиологической службы для работы в чрезвычайных ситуациях.
Организация санитарно - эпидемиологической службы для работы в чрезвычайных ситуациях.
Задачи и организация специализированных формирований Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО).
Санитарно-эпидемиологические бригады (СЭБ).
Специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ).
Группы эпидразведки.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

2.1. Общие принципы лечебно эвакуационного обеспечения населения при ЧС

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) населения в чрезвычайных ситуациях (ЧС) - часть системы медицинского обеспечения, представляющая собой комплекс своевременных, последовательно проводимых мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи (ЭМП) пораженным в зонах ЧС в сочетании с их эвакуацией в лечебные учреждения для последующего лечения. Учитывая относительную диспропорцию между количеством пораженных, тяжестью полученных ими травм, силами и средствами, находящимися в районе катастрофы или вблизи него, становится очевидным, что одновременно оказать помощь всем пораженным - задача практически невыполнимая. Для повышения эффективности медицинской помощи необходимо определить приоритеты: кому следует оказывать немедленную помощь, кого эвакуировать, кого направить на лечение в больницу. В основу медицинского обеспечения пострадавшего населения при ЧС и катастрофах в настоящее время положена система двухэтапного лечения пострадавших с эвакуацией их по назначению.

Лечебно-эвакуационному обеспечению подлежат все лица, получившие поражения в ЧС и нуждающиеся в медицинской помощи.

Очевидно, что разделение единого лечебного процесса и выполнение мероприятий различных видов МП по мере прохождения пораженным (больным) этапов медицинской эвакуации отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса. В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные.

Оптимальный вариант - после оказания первой медицинской помощи в очаге ЧС, эвакуировать пораженных в специализированное лечебное учреждение.

Весь процесс организации спасательных мероприятий зависит от медико-тактической характеристики конкретной чрезвычайной ситуации или катастрофы. Работу по оказанию медицинской помощи пострадавшим в районе трагедии условно можно разделить на три фазы (периода):

фазу изоляции, длящуюся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ;

фазу спасения, продолжающуюся от начала спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага поражения;

фазу восстановления, которая с медицинской точки зрения характеризуется проведением планового лечения с последующей реабилитации пораженных до окончательного исхода и не требует специальной характеристики.

Многофакторность ЧС состоит в следующем:

1. катастрофа происходит внезапно с формированием массовых санитарных потерь;

2. удаленность объектов здравоохранения от очага поражения;

3. азличная величина и структура санитарных потерь;

4. изоляция пострадавших в первую фазу ЧС до начала спасательных операций;

5. лечебно-профилактическим учреждениям необходима особая организация работы при ЧС;

6. единовременная госпитализация всех пораженных в стационары невозможна;

7. несоответствие медицинского обеспечения пострадавших на месте катастрофы;

8. квалифицированная медицинская помощь всем нуждающимся недоступна в районе ЧС;

9. организация ликвидации ЧС требует определенного времени до начала ее проведения.

Разделение медицинской помощи в системе ЛЭО представляет собой объективно необходимый, однако, вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в районе ЧС. Для этого проводится эвакуация пораженных в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным.

Подобная система, в основном отвечает современным требованиям и обеспечивает успешное выполнение стоящих перед здравоохранением задач. Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пораженным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпывающей МП в соответствии с имеющимся поражением.

Для эффективности функционирования системы этапного лечения пораженных с эвакуацией по назначению необходим ряд требований:

1. Медицинская доктрина, включающая единые взгляды всего медицинского персонала службы на этиологию, патогенез поражений и заболеваний населения в ЧС и принципы этапного оказания медицинской помощи и лечения пораженных и больных при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

2. Наличие на каждом эвакуационном направлении лечебных учреждений с достаточным количеством специализированных (профилированных) госпитальных коек.

3. Единая, краткая, четкая, система медицинской документации, обеспечивающая последовательность и преемственность лечебно-эвакуационных мероприятий.

Для выполнения этих положений требуется соблюдение следующих основных принципов: обеспечение постоянной готовности медицинских формирований и учреждений к осуществлению лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации ЧС; создание необходимой группировки сил и средств медицинской службы на границе очага поражения при ЧС; своевременное выдвижение и развертывание группировки в назначенных районах; приближение сил и средств медицинской службы к районам санитарных потерь в целях проведения в предельно сжатые сроки основных лечебно-эвакуационных мероприятий; дифференцированный подход к определению объема медицинской помощи, исходя из оперативной и медицинской обстановки для достижения оптимальных результатов имеющимися силами и средствами; организации эвакуации пораженных за пределы очага бедствия.

В фазе изоляции, когда лица, оказавшиеся в зоне бедствия, вне зависимости от уровня организации экстренной медицинской помощи, остаются предоставленными сами себе, особую роль приобретает первая медицинская помощь, оказываемая преимущественно в виде само- и взаимопомощи. Продолжительность этой фазы может быть различной - от нескольких минут до многих часов. Кроме того, следует учитывать, что в условиях ЧС медицинский персонал часто будет иметь затруднения в оказании МП пострадавшим при наличии у них поражений (заболеваний), с которыми в обычной обстановке он не встречался или встречался крайне редко. При отсутствии заблаговременной подготовки медицинского персонала по вопросам патогенеза, диагностики, оказания МП при поражениях, типичных для ЧС, рассчитывать на успех лечебно-эвакуационного обеспечения нельзя. Этот же вывод можно сделать и в отношении единых принципов оказания медицинской помощи и ее документирования.

Современной системой лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривается разделение МП пострадавшему населению на отдельные виды, которые последовательно оказываются по мере эвакуации пораженных от места, где получено ранение (травма), к месту окончательного лечения.

ВИД МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ – это определенный перечень лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при поражениях (ранениях, травмах, заболеваниях), медицинским персоналам на границе очага поражения и этапах медицинской эвакуации. Вид МП определяется местом ее оказания, подготовкой лиц, ее оказывающих, и наличием необходимого оснащения. В настоящее время предусматриваются следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная (фельдшерская помощь); первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь; специализированная медицинская помощь.

Важнейшим требованием современной системы ЛЭО является своевременность оказания медицинской помощи. Медицинская помощь должна оказываться в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в такие сроки, которые способствуют сохранению жизни пострадавших, предупреждению развития тяжелых осложнений и тем самым сокращению сроков лечения, реабилитации и скорейшему возвращению к обычной деятельности.

Под термином “этап медицинской эвакуации” (ЭМЭ) понимают силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов медицинской помощи пораженным, подготовки их к дальнейшей эвакуации и окончательного лечения.

Этапы медицинской эвакуации могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава, медицинской службы МЧС, Минобороны и МВД, врачебно-санитарной службы, медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий, в которых он решает поставленные задачи.

Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность ЭМЭ, в основе организации их работы лежат общие принципы, согласно которым в составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

1) прием, регистрация и сортировка пораженных;

2) оказание пораженным экстренной медицинской помощи (лечение);

3) размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

4) изоляция инфекционных больных;

5) изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями;

6) специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения.

Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания преимущественно догоспитальной помощи, являются пункты сбора пострадавших, развернутые аварийно-спасательными формированиями МЧС и бригадами скорой медицинской помощи. Для усиления догоспитального этапа могут развертываться мобильные формирования службы экстренной медицинской помощи (медицинский отряд специального назначения), специализированные бригады постоянной готовности центров и стационаров, отряд первой медицинской помощи, развертываемый врачебно-сестринскими бригадами из ближайших лечебных учреждений, пункты экстренной медицинской помощи и медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ.

В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных показателей, предназначенных для выполнения этих задач, может быть различным. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных. Особое значение имеет своевременное оказание первой медицинской помощи, проведение неотложных мероприятий первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, а также выполнение лечебных и профилактических процедур, обеспечивающих возможность оказания медицинской помощи в более поздние сроки (отсроченная медицинская помощь).

В рамках каждого вида МП в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями предусматривается выполнение определенного перечня лечебно-профилактических мероприятий. Этот перечень в совокупности составляет объем медицинской помощи, который как в очаге поражения, так и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости от обстановки. Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных (больных) в очаге поражения и на этапе медицинской эвакуации те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.

Каждый из перечисленных видов МП характеризуется своим объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, поэтому каждому ЭМЭ соответствует определенный вид МП. В условиях чрезвычайных ситуаций, как виды, так и объемы помощи могут меняться в зависимости от реальных условий, величины санитарных потерь, обеспеченности здравоохранения ресурсами, силами и средствами, возможностями доставки пострадавших до стационара.

Единая концепция патогенеза, диагностики и лечения поражений в чрезвычайных ситуациях определяет необходимость четкого понимания медицинским персоналом сущности и объема каждого из видов медицинской помощи. Изменение объема медицинской помощи может быть как в сторону его сокращения, так и в сторону расширения. Сокращение обусловливается, как правило, несоответствием возможностей этапа медицинской эвакуации по оказанию медицинской помощи количеству поступающих раненых и больных, а также, изменениями обстановки в районе ЧС, необходимостью срочного перемещения этапа медицинской эвакуации (наводнение, распространение пожара). Сокращение объема МП следует считать вынужденным мероприятием, которое отражается на состоянии пораженных (больных), а также на работе последующего этапа, где объем работы увеличится. Расширение объема медицинской помощи на этапе медицинской эвакуации может происходить при усилении его силами и средствами службы медицины катастроф, либо при затруднении эвакуации пострадавших на последующие этапы.

2.2. Виды медицинской помощи

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - это комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного и предупреждения развития тяжелых осложнений. Выполняется непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или гражданами (взаимопомощь), а также участниками аварийно-спасательных работ (медицинскими работниками) с использованием преимущественно подручных и (при наличии) табельных средств. Первую медицинскую помощь оказывают для прекращения воздействия факторов приводящих к смертельному исходу, временного устранения явлений угрожающих жизни пострадавших, ослабления тяжести последствий поражений, предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни пострадавшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 10-15 минут после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-7 мин. Эффективность первой помощи находится в прямой зависимости от уровня медицинской подготовки всего населения.

Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую медицинскую помощь в течение 30 мин. после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым этот вид помощи был оказан позже указанного срока. Отсутствие же помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди пораженных имеющих шанс выжить на 30%, до 3 час - на 60% и до 6 час - на 90%, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.

В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия: обеспечение личной безопасности; извлечение пострадавших из-под завалов, транспортных средств, вынос из очагов возгорания; при пожарах - тушение горящей одежды; устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей; временную остановку наружного кровотечения любыми доступными средствами; проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации; укладка на бок или на живот при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении; герметическая клапанная повязка при открытом пневмотораксе; закрытие ран повязками; наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях; простейшая транспортная иммобилизация; обезболивание (при наличии анальгетиков); эвакуация за пределы очага поражения.

Перечисленные мероприятия должны быть освоены всеми категориями населения, так как известно, что их выполнение даже неспециалистами в 2 раза снижает летальность среди пораженных. Организация первичной медицинской подготовки является одной из важнейших задач, как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям конкретного региона.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб – фельдшерами, медицинскими сестрами. Основная цель доврачебной помощи борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами). Оптимальный срок оказания доврачебной медицинской помощи - первые 20-30 минут после получения поражения (Платиновые полчаса).

В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает:

- обеспечение личной безопасности персонала;

- проведение первичного осмотра пострадавшего;

- контроль правильности оказания первой медицинской помощи;

- отсасывание крови, слизи и рвотных масс их верхних дыхательных путей с применением ручного аспиратора;

- введение ротового, носового воздуховода, (S-образная трубка, комбитьюб);

- выполнение коникотомии опытным фельдшером с помощью коникотома;

- искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом;

- проведение непрямого массажа сердца;

- контроль остановки наружного кровотечения, дополнительное применение табельных средств;

- венозный доступ с использованием периферического катетера (диаметр - не менее 1,0 mm);

- проведение адекватной инфузионной терапии кристаллоидными растворами;

- введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;

- введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных, противосудорожных и противорвотных препаратов;

- проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при выраженных гемодинамических нарушениях и интоксикациях;

- прием сорбентов, антидотов и т.п.;

- респираторная поддержка;

- контроль повязок и при необходимо сти их исправление;

- улучшение транспортной иммобилизации;

- согревание пострадавших;

- при поступлении пострадавших из очагов представляющих опасность для окружающих (радиационного, химического, биологического) проведение деконтаминации (частичной санитарной обработки).

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации.

Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи 30 минут – 1 час (Золотой час медицины катастроф) после получения поражения. Оказание данного вида помощи обязательно проводится одновременно с медицинской сортировкой.

При поступлении на догоспитальный этап значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. С учетом этих обстоятельств мероприятия первой врачебной медицинской помощи разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения.

Неотложные мероприятия:

- устранение всех видов асфиксии (отсасывание слизи, крови и рвотных масс из верхних дыхательных путей, трахео - и коникотомии, введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, коникотомия или трахеостомия по показаниям, наложение клапанной окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, искусственная вентиляция легких);

- временная остановка наружного кровотечения (наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание сосуда в ране, тугая тампонада раны);

- комплекс противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);

- отсечение сегмента конечности, висящего на лоскуте мягких тканей при неполных отрывах;

- катетеризация (капиллярная пункция) мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

- проведение деконтаминационных мероприятий, направленных на устранение десорбции токсических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения; ведение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

- дегазация (дезактивация) раны при загрязнении стойкими химическими (радиоактивными) веществами со сменой повязки;

- зондовое промывание желудка в случае попадания химических (радиоактивных) веществ в желудок;

- применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний;

- серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;

- анальгезия;

- транспортная иммобилизация табельными средствами.

Отсроченные мероприятия:

- устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации) не угрожающих развитием шока;

- проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести без явлений шока;

- инъекции антибиотиков;

- введение транквилизаторов и нейролептиков;

- назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

Сокращение объема первой врачебной помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий, второй группы. В чрезвычайных ситуациях, при поступлении массового количества санитарных потерь и при переполнении этапа медицинской эвакуации, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, на данном этапе помощь будет оказываться в объеме доврачебной. В зависимости от реальных условий обстановки и возможностей медицинского персонала, в ряде случаев на первом этапе медицинской эвакуации оказание первой врачебной помощи может сочетаться с использованием элементов квалифицированной медицинской помощи. Следует иметь в виду, что вне зависимости от размеров катастрофы и ее локализации каждому пострадавшему должно быть обеспечено оказание первой медицинской помощи на месте получения поражения, так как все мероприятия этой помощи направлены на спасение жизни пораженных и предотвращение опасных для них тяжелых последствий.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития вероятных осложнений и подготовку к эвакуации по назначению. Оказывается на втором этапе (госпитальном) врачами-специалистами широкого профиля - хирургами, терапевтами (соответственно квалифицированная хирургическая и квалифицированная терапевтическая медицинская помощь) в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пораженным, устранения последствий поражений, предупреждения развития осложнений, борьбы с уже развившимися осложнениями.

Минимизация летальности, снижение тяжелых осложнений, сроков пребывания в стационарах, инвалидизации среди пострадавших в ЧС, прослеживаются в том случае, когда пораженные доставляются на этап квалифицированной помощи в течение одного часа после травмы. Этот срок вполне реален при достаточной готовности и современном обеспечении службы экстренной медицинской помощи инновационными технологиями, авиационным санитарным транспортом и соответствующими ресурсами.

Важность своевременной и высококачественной квалифицированной медицинской помощи определяется следующими положениями:

- для значительной части наиболее тяжелых пораженных (торакальная, абдоминальная травма, шок и др.) квалифицированная медицинская помощь является исчерпывающей,

- мероприятия этого вида медицинской помощи наиболее эффективны для предупреждения наиболее тяжелых осложнений (например, инфекционных),

- все пораженные при оказании квалифицированной медицинской помощи получают эвакуационное предназначение.

Для определения лечебной тактики необходимо четко сформулировать диагноз, состоящий из трех характеристик:

1. Морфологическая (тяжесть, характер, локализация).

2. Жизнеугрожающие последствия повреждения (асфиксия, наружное, внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности и т.д.).

3. Клиническая характеристика тяжести состояния пораженного (травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома).

Экстренная квалифицированная помощь оказывается, как правило, при поражениях (заболеваниях), представляющих непосредственную угрозу для жизни в ближайшие часы. При несвоевременном их выполнении значительно увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений. При восстановлении жизненно важных функций пораженных неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием и проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены.

Мероприятия интенсивной терапии начинаются сразу же при поступлении пораженных на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интенсивной терапии и реанимации, строятся по изложенным выше принципам, продолжаются во время и после оперативного вмешательства. При поступлении пораженного в операционную, так же начинаются немедленно и выполняются единовременно с оперативным вмешательством. В особо тяжелых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функции методами интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объеме. После неотложного оперативного вмешательства интенсивная терапия продолжается до полной либо относительной стабилизации жизненно важных функций. Важным компонентом программы интенсивной терапии является рациональная профилактическая антибактериальная терапия, для предупреждения развития тяжелых осложнений.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи:

1. По жизненным показаниям - проводится при большом потоке пострадавших; он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий

2. Сокращенный - включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий. При катастрофах с массовыми жертвами, а так же в особый период (локальные войны и вооруженные конфликты) сокращенный объем помощи является наиболее типичным.

3. Полный - включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Выполнение его является исключением, осуществляется только при значительной задержке эвакуации.

При полном объеме квалифицированной хирургической помощи выполняются мероприятия всех трех групп. Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий третьей группы, а в крайних случаях и второй группы. При этом принимаются меры к незамедлительной эвакуации таких раненых в лечебные учреждения, где хирургическая помощь будет оказана им в исчерпывающем объеме.

Квалифицированная медицинская помощь решает три основных задачи.

Первая - восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни пораженных. Для реализации этой задачи выполняются неотложные вмешательства (операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Вторая - предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений. Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

Третья - подготовка пострадавших к эвакуации.

Неотложные хирургические вмешательства:

- ранения и травмы головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения);

- трепанация черепа и первичная хирургическая обработка рапы головного мозга не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга);

- ранения и травмы груди, сопровождающиеся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца);

- продолжающееся внутриплевральное кровотечение (торакотомия, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или средостения; при кровотечении из раны легкого - остановка кровотечения, хирургическая обработка и ушивание раны либо краевая резекция легкого);

- большой гемоторакс (дренирование плевральной полости и реинфузия крови);

- напряженный пневмоторакс (дренирование плевральной полости);

- открытый пневмоторакс (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование и промывание плевральной полости, первичное ушивание раны грудной стенки без натяжения краев);

- механические и взрывные травмы грудной клетки, сопровождающиеся множественными двойными переломами;

- ранения и травмы живота, сопровождающиеся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия по показаниям - окончательная остановка кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязка мелких сосудов; - спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кровотечения, ушивание и дренирование ран печени, почки, поджелудочной железы; при тяжелых повреждениях почки - нефрэктомия);

- эвентрация органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

- ранения таза, сопровождающиеся артериальным наружным кровотечением;

- неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением;

- разрушения и отрывы сегментов конечностей, сопровождающиеся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);

- хирургическая обработка переломов длинных трубчатых костей с обширным разрушением мягких тканей.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяются на неотложные и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

Первая груша мероприятий включает:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой дыхательной недостаточности, коматозных состояниях;

- лечение токсического отека легких;

- проведение кислородной терапии и искусственной вентиляции легких при асфиксии;

- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических средств; применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях;

- дегидратационную терапию при отеке головного мозга; коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;

- комплексную терапию острой почечной недостаточности.

Ко второй группе относятся:

- профилактическая антибактериальная терапия;

- гемотрансфузии с заместительной целью;

- применение симптоматических медикаментозных средств;

- витаминотерапия; проведение физиотерапевтических процедур и т. д.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включает мероприятия первой и второй групп. При сокращении объема медицинской помощи осуществляются мероприятия только первой группы.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемый врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях или отделениях, имеющих специальное лечебно-диагностическое оснащение и оборудование. Проводится в отношении пораженных (раненых и больных) с применением сложных методик, использованием специального оборудования, и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения и заболевания). Обеспечивается оказание специализированной медицинской помощи в течение первых суток после ранения (заболевания) врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях (отделениях).

Различают хирургическую и терапевтическую специализированную медицинскую помощь.

Основные виды хирургической специализированной медицинской помощи:

- нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, стоматологическая (эти четыре вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «специализированная помощь пораженным с повреждениями головы, шеи и позвоночника»);

- травматологическая; помощь пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы (эти три вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «торакоабдоминальная и урологическая специализированная медицинская помощь»);

- комбустиологическая;

- педиатрическая (хирургическая);

- акушерско-гинекологическая;

- нефрологическая;

- ангиохирургическая;

- чисто хирургическая.

Прогноз состояния пораженных с тяжелой сочетанной травмой целиком зависит от характера и объёма медицинской помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Эвакуация таких раненых на следующий этап автомобильным или железнодорожным транспортом, без оказания неотложного лечебно-диагностического пособия, практически лишает их перспективы выживания. Следовательно, возникает необходимость организации неотложной специализированной хирургической помощи уже в медицинском отряде специального назначения (МОСН), путем придания в отряд специализированных хирургических групп усиления для раненых в голову и конечности. Специализированные хирургические группы усиления должны формироваться не по принципу узкой специализации врачей, а применительно к локализации ранения. Например, группа для лечения повреждений головы помимо нейрохирурга должна включать офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга и ЛОР - специалиста, что позволит оказывать исчерпывающую медицинскую помощь. Кроме специализированной хирургической группы усиления для раненых в голову, должны быть группы усиления для полостных ранений, раненых и таз, раненых в конечности (с врачом ангиохирургом).

Основные виды терапевтической специализированной медицинской помощи:

- токсикологическая,

- радиологическая,

- помощь общесоматическим больным,

- психоневрологическая,

- помощь инфекционным больным,

- педиатрическая (терапевтическая).

Ранняя специализированная помощь больным и пораженным терапевтического профиля включает в себя выделение потока больных и пораженных с использованием современных рентгенологических, эндоскопических, биохимических методов диагностики. Проведение дезинтоксикационных и противошоковых мероприятий с помощью аппаратуры для экстракорпоральной очистки крови (гемодиализ, гемосорбция, плазмоферез, плазмофильтрация), являющихся универсальными и эффективными практически при всех видах тяжелой терапевтической патологии, а также при целом ряде заболеваний. Окончательное лечение терапевтического контингента, оказывается специалистами (терапевтами) в многопрофильных лечебных учреждениях, центрах и госпиталях. Она включает в себя окончательное лечение и реабилитацию больных и пораженных терапевтического профиля с использованием современных методов диагностики и лечения (ультразвук, эндоскопия, компьютерная томография, иммунологические методы исследований, аппаратные методы эфферентной терапии, трансплантация костного мозга и др.). На госпитальном этапе медицинской эвакуации (стационарные лечебные учреждения территориального, ведомственного здравоохранения и клинической базы) обеспечивается оказание полного объема квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и лечение их до окончательного исхода. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в специализированных лечебных учреждениях часто выполняется одновременно, поэтому нередко трудно провести между данными видами помощи четкую грань.

2.3. Медицинская эвакуация в условиях ЧС

Медицинская эвакуация проводится при невозможности оказания полноценной МП пораженным в районе ЧС, начинается с выноса (вывоза) пораженных из очага поражения и завершается поступлением их в лечебные учреждения, где оказывается полный объем МП и лечение. За эвакуацию пораженных с участков аварийно-спасательных работ отвечают соответственно руководитель аварийно-спасательными работами, начальники формирований службы экстренной медицинской помощи, руководители объектов народного хозяйства (предприятий и организаций) или представители местных органов власти (городских, районных и т.д.).

Эвакуационное направление - совокупность путей, с развернутыми на них этапами медицинской эвакуации, по которым пораженные и больные эвакуируются до лечебного учреждения, оказывающего исчерпывающую медицинскую помощь и осуществляющего лечение.

Порядок медицинской эвакуации определяется в ходе эвакуационно-транспортной сортировки, т.е. распределения пораженных на однородные группы по их эвакуационному предназначению, очередности эвакуации, виду транспортных средств и способам эвакуации. Производится медицинская эвакуация воздушным, водным, железнодорожным, автомобильным и другими видами транспорта. Условия эвакуации не должны усугублять состояния пораженных и обеспечивать возможность оказания необходимой МП пораженным в пути следования до стационара.

Основные правила медицинской эвакуации:

- в первую очередь на транспорт грузятся тяжело пораженные;

- во вторую - пораженные средней тяжести, которые могут перевозиться в положении сидя;

- в третью - легкопораженные.

Подготовка пострадавших к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Они сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации. В значительной мере эти мероприятия определяются характером, тяжестью и локализацией повреждения. При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние пораженных и на состояние поврежденных органов и тканей. Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится черепно-мозговой травме с повреждением головного мозга. Следует помнить, что пораженные с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.

Эвакуация пострадавших из очага поражения представляет сложный, длительный, нередко достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых и больных не может быть оказана исчерпывающая помощь в ранние сроки и поэтому ее приходится оказывать поэтапно в строго необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения в условиях ЧС одинаково ошибочно недовыполнение объема помощи, связанное с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений, или наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, затрудняющих дальнейшую транспортировку раненого и снижающих ее переносимость. Инфекционные больные и пораженные с резко выраженными признаками психического расстройства должны изолироваться и перевозиться отдельно. При эвакуации инфекционных больных должен обеспечиваться противоэпидемический режим с целью недопущения распространения инфекции на путях эвакуации.

Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позволяющей медицинскому персоналу быстро ориентироваться в состоянии пострадавших на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях. К примеру, в одном медицинском формировании пораженному оказали полноценную МП, о которой в результате отсутствия сопровождающего документа на следующем этапе медицинской эвакуации не известно. В лучшем случае здесь будет бесцельно затрачено время на дополнительный опрос и обследование пораженного. Нередко проведенное ранее мероприятие выполняется вновь, что может оказаться небезопасным для пострадавшего и является ненужной тратой времени медицинским работником. Наибольшее значение для обеспечения последовательности в оказании медицинской помощи раненым и больным имеют такие документы персонального медицинского учета, как «Первичная медицинская карточка» и «История болезни». Первичная медицинская карточка заполняется на всех пострадавших в ЧС в связи с повреждением или заболеванием, при первом оказании врачебной помощи и которые после оказания МП будут эвакуированы в лечебное учреждение. В ней отмечается наименование службы (медицинского пункта, учреждения), выдавшего карточку, анкетные данные пораженного, время ранения (заболевания), характер поражения, диагноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Заполнение карточки продолжается до того момента, когда на раненого или больного заводится история болезни, при этом карточку вклеивают в историю болезни.

Из определения системы лечебно-эвакуационного обеспечения следует, что по мере эвакуации к месту окончательного лечения пораженный вынужден находиться на попечении многих врачей. Если каждый из них не будет руководствоваться едиными взглядами на оказание МП при данном повреждении или заболевании, то это, несомненно, отрицательно повлияет и на течение, и на исход лечения.

2.4. Медицинская сортировка

В соответствии с концепцией медицины катастроф, основанной на единстве принципов и критериев, организации и проведения комплекса лечебно- эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) при катастрофах, предлагается унифицированная доктрина медицинской сортировки (МС) на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ). Концептуально, медицинское обеспечение населения, пострадавшее при чрезвычайных ситуациях (ЧС), независимо от типа и вида катастрофы, основывается на единых принципах всех структурных подразделений службы медицины катастроф (СМК):

Единая доктрина медицинской помощи и лечения в ЧС, начиная с очага поражения и заканчивая специализированными отделениями клиник.
Двухэтапная система лечебно-эвакуационных мероприятий.
Внедрения лечебно-эвакуационного обеспечения в систему организации всех видов спасательных работ.
Дифференцированной стратегии оказания медицинской помощи, с учетом конкретной катастрофы, ее медико-социальными и экономическими последствиями.
Единой координационной системы управления спасательными и медицинскими мероприятиями.

Доктрина медицины катастроф - медицинская сортировка, основанная на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил, и средств медицинской службы территориального обслуживания населения, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально. При стихийном бедствии или катастрофе, с массовым количеством пораженных, крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия.

Для повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо определить:

- кому следует оказать помощь немедленно, для спасения жизни,

- кто может быть эвакуирован в ближайшую клинику при условии, что последняя не пострадала при ЧС,

- кого направить в специализированный центр для дальнейшей оценки тяжести состояния и лечения,

- выявить контингент, нуждающийся в амбулаторно-поликлиническом обслуживании.

Невозможность лечения всех, нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших, приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это так называемая "сортировка", разработанная военной медициной.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство:"Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи". Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип пироговский сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.

Опираясь на опыт сортировки применяемой в ВС, следует учесть особенности катастроф мирного времени:

1. Огромное разнообразие различных поражений. При ведении боевых крупномасштабных действий и локальных военных конфликтах, главным образом наблюдаются определенные типы ранений и травм, тогда как катастрофы приводят к широкому спектру поражений: ожоги, интоксикации, поражения связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений.

2. Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей. Это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо, кроме экстренной психологической и психиатрической помощи, предоставление жилья и средств к существованию.

Врач, проводящий сортировку, должен оценить комбинацию физиологических и анатомических функций, механизм поражения, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую и экспертную оценку, сделать правильное заключение. Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи и суеты, вся система сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Она должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.

Сортировочные группы

Существует всем известное, предложенное Н.И. Пироговым, деление пораженных на четыре группы:

I. "Агонирующие" - для выделения умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал:"Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание". Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при крупных катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ:"Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".

II. "Неотложная помощь", подразумевает немедленное оказание помощи, при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию.

III. "Срочная помощь", когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью:

- подготовки к последующей эвакуации,

- исключения ухудшения состояния,

- облегчения транспортировки.

IV. "Несрочная помощь" означающая, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.

ПРОБЛЕМЫ СОРТИРОВКИ

Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых, хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема этическая. При катастрофах сортировка, независимо от места проведения, создает альтернативы выбора и лечения на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1 группу должно приниматься только коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей.

Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что при обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и приняты все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью поражениях.

При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами, ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть шанс на выживание. Непосредственный опыт проведения сортировки имеет незначительное количество врачей, и какой бы метод не использовался в полевых условиях, либо в приемном отделении, он должен быть знаком персоналу больницы, куда поступают пораженные, а принципы сортировки должны четко соблюдаться, так как пораженные получают помощь по определенной системе.

Таким образом, сортировка представляет собой один из основных принципов медицины катастроф. В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. МС является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Сущность сортировки состоит в распределении пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Цель сортировки - ускорение и своевременное оказание всем пострадавшим экстренной медицинской помощи (ЭМП) и обеспечение им дальнейшей, рациональной эвакуации. Она проводится в догоспитальный период, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте ЧС, за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения, для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.

Сортировка проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни пострадавшего на данном ЭМЭ. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Базируется на единой концепции диагностики и лечения поражений от факторов ЧС, при всех экстремальных ситуациях и катастрофах. Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно, для сопровождающего медицинского персонала, в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.

Непрерывность МС основана на обязательности ее проведения на всех ЭМЭ, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.

Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем ЭМЭ.

Преемственность метода в том, что сортировка проводится, учитывая объем и предназначение последующего этапа оказания медицинской помощи. Будь то лечебное отделение в клинике, или ЛПУ вышестоящего уровня. Конкретность состоит в том, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Сортировка определяет объем и вид медицинской помощи В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Каждая группа пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

ВИДЫ СОРТИРОВКИ

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки.

Внутрипунктовая. Распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации в составе групп. В зависимости от характера и тяжести поражения определяют их лечебно-диагностическое предназначение и очередность в оказании МП (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе),

Эвакуационно-транспортная. Распределение по эвакуационному назначению, в зависимости от характера поражения, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных Пироговских сортировочных признака:

1. Опасность для окружающих.

2. Лечебный признак.

3. Эвакуационный признак.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции (СДЯВ, РВ, бактериальные агенты, расстройства психики). В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы: - подлежащих специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) и подлежащие временной изоляции - не подлежащие специальной (санитарной) обработке и изоляции.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы:

пораженных в терминальных состояниях с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи (агонирующие);
нуждающихся в экстренной медицинской помощи в первую очередь (по жизненным показаниям);
нуждающихся в ЭМП во вторую очередь (помощь может быть отсрочена);
нуждающихся в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (легкопораженные).

Ведущие признаки для постановки диагноза при сортировке:

степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки,
- сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов,
- срочность вмешательства на последующем ЭМЭ квалифицированных врачей, специалистов и использование сложных методов лечения,
- необходимость создания условий изоляции.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

- подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны, с учетом эвакуационного предназначения, необходимости, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта и положения на транспорте.

- подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния нетранспортабельные) временно или до окончательного исхода,

- подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения на данном ЭМЭ.

Эвакуационные принципы медицинской сортировки:

"Hа себя" - этап медицинской помощи всеми ресурсами эвакуирует пострадавших из очага поражения, или из перегруженного лечебного учреждения.

"Oт себя" - эвакуация пострадавших в другие больницы, для освобождения коечного фонда. То же в отношении транспортабельных больных находящихся на лечении, при перепрофилизации клиники.

Виды эвакуации: по направлению и по назначению. Основной вид эвакуации на догоспитальном этапе - эвакуация по направлению, на госпитальном этапе - по назначению.

2.5. Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях

Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в общей системе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС имеют весьма важное значение. В зоне ЧС эту работу выполняют территориальные центры Госсанэпиднадзора Российской Федерации (ЦГСЭН).

Для обеспечения быстрого реагирования на базе ЦГСЭН и других учреждений санитарно-эпидемиологической службы создаются специализированные формирования.

В целях предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС санитарно-эпидемиологические учреждения и формирования проводят следующие основные мероприятия:

осуществляют контроль за санитарно-эпидемиологической обстановкой, организуют экспертизу пищевого сырья, продуктов питания, питьевой воды, внешней среды на загрязненность радиоактивными веществами, отравляющими и химически опасными веществами, патогенными микроорганизмами;
взаимодействуют с ведомственными медико-санитарными службами по вопросам обеспечения помощи населению в очагах поражения;
проводят специальную подготовку сотрудников санитарно-эпидемиологических учреждений и формирований для работы в ЧС;
поддерживают в высокой степени готовности территориальные центры Госсанэпиднадзора, формирования и учреждения санэпидслужбы, силы и средства научно-исследовательских институтов, функционирующих в РСЧС;
осуществляют накопление, хранение, освежение, учет и контроль медицинского имущества, необходимого для работы формирований и учреждений санитарно-эпидемиологической службы в ЧС;
осуществляют контроль за соблюдением санитарных правил, гигиенических нормативов при возникновении ЧС в мирное и военное время;

организуют работу сети наблюдения и лабораторного контроля по своевременному обнаружению и индикации биологического (бактериологического) заражения (загрязнения) питьевой воды, пищевого и фуражного сырья, продовольствия, объектов окружающей среды в ЧС мирного и военного времени;

осуществляют прогнозирование возможности возникновения эпидемий на территории Российской Федерации.

Для оперативного руководства и координации деятельности организаций и граждан по предупреждению массовых инфекционных заболеваний и отравлений людей и ликвидации последствий ЧС местными органами исполнительной власти создаются постоянно действующие санитарно-эпидемиологические комиссии. В состав этих комиссий включаются руководители служб административной территории, а рабочим органом комиссии является штаб, который создается из работников служб ГОЧС, здравоохранения и противоэпидемических учреждений.

В учреждениях, входящих в состав государственной санитарно-эпидемиологической службы (ЦГСЭН, научно-исследовательских институтах санитарно-гигиенического и эпидемиологического профиля, противочумных институтах и станциях и др.), для работы в ЧС создаются органы управления - штабы по делам ГОЧС объекта. Состав штаба определяется приказом начальника ГО объекта в зависимости от структуры учреждения, его возможностей и решаемых задач.

Порядок работы штаба по делам ГОЧС объекта определяется функциональными обязанностями его должностных лиц. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор в зоне (районе) ЧС включает комплекс мероприятий санитарно-противоэпидемического обеспечения населения.

Под санитарно-гигиеническим обеспечением в чрезвычайной ситуации понимается комплекс мероприятий, проводимых в зоне (районе) ЧС с целью сохранения здоровья населения и личного состава, участвующего в ликвидации последствий ЧС, путем:

- медицинского контроля за состоянием их здоровья; санитарного надзора за условиями размещения (вне мест постоянного жительства), питанием, водоснабжением, санитарным состоянием территории, удалением нечистот, захоронением трупов погибших людей и животных;

- оценки санитарно-гигиенического состояния зоны (района) ЧС;

- прогнозирования влияния неблагоприятных факторов на состояние здоровья населения и личного состава, участвующего в ликвидации ЧС, и разработки предложений по улучшению этого влияния;

- гигиенического воспитания.

Санитарно-эпидемиологическая служба организует и проводит следующие санитарно-гигиенические мероприятия:

организация и проведение оценки санитарно-гигиенического состояния территории и определение вредных факторов, воздействующих на здоровье населения и окружающую среду;

организация санитарно-гигиенических мероприятий по защите персонала аварийных объектов, участников ликвидации последствий аварии и населения;

организация и участие в санитарном надзоре за условиями размещения населения в районе ЧС, его питанием, водоснабжением, банно-прачечным обслуживанием;

организация санитарного надзора на гигиенически значимых объектах, обеспечивающих жизнедеятельность населения в районе ЧС;

медицинский контроль за состоянием здоровья личного состава формирований и учреждений, участвующего в ликвидации последствий ЧС, его обеспечением специальной одеждой, средствами защиты и правильным их использованием;

участие в контроле за санитарным состоянием территории, своевременной ее очисткой, обеззараживанием и надзор за захоронением погибших и умерших;

организационно-разъяснительная работа по режиму и правилам поведения персонала аварийных объектов, участников ликвидации последствий аварии и населения в зоне ЧС.

При проведении санитарно-гигиенических мероприятий необходимо взять под строгий контроль все гигиенически значимые объекты - как разрушенные и поврежденные в очаге бедствия, так и продолжающие функционировать.

К таким объектам относятся:

системы водоснабжения и канализации;

предприятия пищевой промышленности, общественного питания и торговли;

детские дошкольные и школьные учреждения;

предприятия коммунального обслуживания;

пострадавший и непострадавший жилой фонд;

лечебно-профилактические учреждения, в которые госпитализированы пораженные и больные из района катастрофы;

места временного расселения эвакуируемого населения;

места расположения спасательных команд, отрядов;

промышленные объекты, которые могут быть источниками вторичного поражения АОХВ, РВ, БС и др.

С учетом анализа сложившейся при ЧС обстановки основными санитарно-гигиеническими направлениями работы специалистов санитарно-эпидемиологического надзора совместно с другими заинтересованными организациями являются следующие.

При выходе из строя водопроводных сооружений и сетей - участие в выборе водоисточника, разрешение на использование воды, контроль состояния автотранспорта для подвоза воды (при необходимости требование обеззараживания автоцистерн хлорированием или другими способами), проведение забора проб на бактериологический и химический анализ.

При выходе из строя канализационных сооружений и сетей, поступлении сточных вод в открытые водоемы - ежедневный бактериологический контроль за качеством воды водоемов выше места сброса сточных вод и ниже по течению реки в местах хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования.

На пищевых объектах - организация проведения мероприятий, исключающих возможность инфицирования продуктов питания. На пунктах временного питания - проведение усиленного санитарно-гигиенического контроля.

В местах временного расселения населения - участие в создании надлежащих условий для размещения, питьевого режима, питания, коммунально-бытового обслуживания. При больших общежитиях и палаточных городках в случае необходимости предусматривается камерная обработка постельных принадлежностей, используя стационарные и передвижные дезинфекционные камеры.

В постоянных и временных стационарах для пораженных - дезинфекция операционных, перевязочных и процедурных; осуществление лабораторного контроля качества дезинфекции и стерильности материала.

Для размещения населения на временных пунктах сбора в зонах ЧС отводится площадь из расчета 3,75 м2 на каждого человека с учетом развертывания подвижных пунктов питания и подвижных пунктов водоснабжения. Для размещения населения в общежитиях и других временных помещениях, в палаточных городках минимальная норма площади должна быть 4,0-4,5 м2 на каждого человека.

Для медицинских формирований, спасательных отрядов и в пунктах сбора населения в холодное время года необходимо иметь теплые помещения для обогрева людей и сушильные комнаты для одежды и обуви площадью 15-18 м2 на 100 чел. Во избежание чрезмерного охлаждения пострадавших их следует располагать на тюфяках, кроватях, подстилках, нарах на расстоянии не менее 0,3-0,5 м от наружных стен.

Нормы расхода воды для нужд пострадавшего населения составляют на одного человека 10 л/сут; на одного больного, находящегося на стационарном лечении (включая нужды на питье), - 75 л/сут. На обмывку одного человека, включая личный состав работающих в районе ЧС формирований - 45 л.

При размещении населения в палаточном или другого лагерного типа городках оборудуются ровики (вместо санузлов) из расчета: один ровик шириной 0,3 м, глубиной 0,5 м и длиной 1 м на 20 чел. Ровики допускается устраивать параллельно друг другу на расстоянии 1-2 м. Они должны располагаться ниже источников воды и на расстоянии не менее 200 м от них. Нечистоты в ровиках необходимо сразу же подвергать дезинфекции и засыпать слоем земли.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие обеспечивается комплексом организационных, правовых, медицинских, противоэпидемических, режимно-ограничительных мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и ликвидацию инфекционных заболеваний, а также соблюдением санитарных правил и норм при резком ухудшении санитарно-эпидемиологического состояния в зоне ЧС.

Основными противоэпидемическими мероприятиями при возникновении эпидемического очага являются:

регистрация и оповещение;
эпидемиологическое обследование и санитарно-эпидемиологическая разведка;
выявление, изоляция и госпитализация заболевших;
режимно-ограничительные или карантинные мероприятия;
общая и специальная экстренная профилактика;
обеззараживание эпидемического очага (дезинфекция, дезинсекция, дератизация);
выявление бактерионосителей и усиленное медицинское наблюдение за пораженным населением и личным составом спасательных формирований;
санитарно-разъяснительная работа.

Регистрация и оповещение. Все больные и выявленные подозрительные по заболеванию лица берутся на специальный учет. О выявлении инфекционных больных немедленно должен быть оповещен главный врач центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора района (города). При получении данных о возникновении высококонтагиозных инфекций оповещается также население района катастрофы и прилегающих территорий с разъяснением правил поведения.

Эпидемиологическое обследование и санитарно-эпидемиологическая разведка.

Каждый случай инфекционного заболевания должен быть подвергнут тщательному эпидемиологическому обследованию с целью выявления предполагаемого источника заражения и проведения основных мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции. Эпидемиолог, проводящий обследование, устанавливает на основании опроса больного и окружающих, какие объекты данной обстановки являются подозрительными, какие методы дезинфекции должны быть применены. Одновременно эпидемиолог отбирает материал для лабораторного исследования.

Санитарно-эпидемиологическая разведка - это сбор и передача сведений о санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановке в зоне ЧС, заключающаяся в получении данных об эпидемических очагах, качестве воздуха, воды и продовольствия, санитарном состоянии территории, жилого фонда, коммунальных и иных объектов, влияющих на проведение специальных и профилактических мероприятий, организуемых и проводимых санитарно-эпидемиологической службой.

В задачи санитарно-эпидемиологической разведки входит:

выявление наличия и локализации больных, характера вспышки и распространенности инфекционных заболеваний, иммунной защищенности среди различных контингентов в районах размещения пострадавшего населения;
установление наличия и активности природно-очаговых инфекций в зонах ЧС, эпизоотии среди диких и домашних животных;
обследование санитарно-гигиенического состояния зоны ЧС, входящих в нее населенных пунктов и водоисточников, объектов экономики, коммунально- и санитарно-бытовых, лечебных и санитарно-эпидемиологических учреждений (санитарные пропускники, бани, прачечные, санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные учреждения, инфекционные стационары и больницы, бактериологические и вирусологические лаборатории, водоочистные сооружения, свалки и полигоны бытовых и промышленных отходов, кладбища, крематории и т.п.);
оценка возможности использования для работы в эпидемических очагах сил и средств местных органов здравоохранения, сохранившихся в зонах катастроф.

В состав группы санитарно-эпидемиологической разведки входят: врач-гигиенист, врач-эпидемиолог (или инфекционист), врач-бактериолог, лаборант, водитель.

Мероприятия по организации санитарно-эпидемиологической разведки включают:

уточнение обстановки в зоне ЧС, возможные сроки проведения разведки, определение маршрутов движения, характера оповещения и средств связи;

обследование зоны ЧС (населенные пункты, системы жизнеобеспечения: централизованное хозяйственно-питьевое водоснабжение и другие питьевые водоисточники, базы продовольственного снабжения и предприятия общественного питания, коммунально-бытового обеспечения, объекты экономики, как источники потенциально опасных вредных веществ и т.п.);

сбор и уточнение данных, которыми располагают местные органы власти и здравоохранения, учреждения ветеринарных и других служб (общее число жителей в населенном пункте, возможное количество оставшихся людей в очаге и зоне ЧС, район отселения пострадавших и пути их эвакуации);

получение сведений в оставшихся территориальных исполнительных органах и учреждениях здравоохранения и ветеринарии об инфекционной заболеваемости, привитости (вакцинировании) населения, оказавшегося в очаге и зоне ЧС, а также данных о природноочаговости территории, эпизоотиях;

отбор проб почвы и воды поверхностных водоемов для микробио-логического контроля;

представление донесений о результатах разведки и соответствующих рекомендаций.

Санитарно-эпидемическое состояние района может быть оценено как благополучное, неустойчивое, неблагополучное и чрезвычайное.

Благополучное состояние: отсутствие карантинных инфекций и групповых вспышек других инфекционных заболеваний; наличие единичных инфекционных заболеваний, не связанных друг с другом и появившихся на протяжении срока, превышающего инкубационный период данного заболевания; эпизоотическая обстановка не представляет опасности для людей; удовлетворительное санитарное состояние территории, объектов водоснабжения; коммунальная благоустроенность; эффективная организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения; отсутствие массовых инфекционных заболеваний на прилегающих территориях.

Неустойчивое состояние: рост уровня инфекционной заболеваемости или возникновение групповых заболеваний без тенденции к дальнейшему распространению; появление единичных инфекционных заболеваний, связанных между собой или имеющих общий источник заболевания вне данной территории при удовлетворительном санитарном состоянии территории и качественном проведении комплекса мероприятий по противоэпидемическому обеспечению; наличие эпизоотических очагов зоонозных инфекций, представляющих угрозу для людей; район ЧС находится в непосредственной близости от очага опасных инфекционных заболеваний.

Неблагополучное состояние: появление групповых случаев опасных инфекционных заболеваний в зоне ЧС или эпидемических очагов особо опасных инфекций на соседних территориях при наличии условий для их дальнейшего распространения; многочисленные заболевания неизвестной этиологии; возникновение единичных заболеваний особо опасными инфекциями; существенные нарушения в организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического обеспечения.

Чрезвычайное состояние: резкое нарастание в короткий срок числа опасных инфекционных заболеваний среди пострадавшего населения; наличие повторных или групповых заболеваний особо опасными инфекциями; активизация в зоне ЧС природных очагов опасных инфекций с появлением заболеваний среди людей.

Выявление, изоляция и госпитализация заболевших.

Коллектив, в котором обнаружен первый случай заболевания, должен стать объектом тщательного наблюдения. При ряде заболеваний (дизентерия, сыпной тиф, скарлатина и др.) необходимо организовать ежедневные обходы и опросы обслуживаемых контингентов, а в случае подозрения на инфекционное заболевание - изолировать и госпитализировать заболевших. Своевременное, раннее изъятие больного из коллектива является кардинальной мерой, предотвращающей распространение инфекции.

В целях выявления больных опасными инфекционными заболеваниями не позднее чем через 6-8 ч необходимо организовать проведение подворных обходов. Это мероприятие проводится 2 раза в день работниками амбулаторно-поликлинических учреждений по территориальному принципу; в случаях выявления больных чумой - в противочумных костюмах соответствующего типа, после получения средств профилактики. На врачебно-сестринскую бригаду выделяют участок с населением 1000-2000 чёл. Она обеспечивается укладкой для забора материала от больных, препаратами для экстренной профилактики, дез. средствами (1,5 л), специальными бланками, карандашами. Бригада должна иметь списки обслуживаемого населения.

Помимо выявления больных и заподозренных на заболевание лиц с сигнальными признаками (температура, диарея, сыпь и др.), подворные обходы проводятся для проверки осуществления госпитализации больных, массовых прививок, для наблюдения за санитарным состоянием жилищ и территории.

Перевозка инфекционных больных и подозрительных на инфекцию производится специальным транспортом раздельно. Сопровождает больного медицинская сестра, шофер-санитар и санитар-носильщик. Они должны быть в противочумных костюмах I или II типа.

Медсестра должна иметь посуду для сбора выделений больного, подкладные клеенки, судна, вату, дезинфицирующие растворы (3-5 л), необходимые лекарственные средства для оказания срочной помощи, кислород. После эвакуации больного транспорт дезинфицируют на специально выделенной для этого площадке. Дезинфекции подвергаются средства индивидуальной защиты после каждого рейса.

Наблюдение за режимом инфекционных больных имеет целью предотвратить распространение инфекции из лечебного учреждения или временного инфекционного стационара, куда госпитализированы больные, а также предупредить внутрибольничную инфекцию. Необходимо строго следить за выполнением правил санитарной обработки при поступлении больного, а также за тщательным соблюдением правил текущей дезинфекции в период пребывания больного в стационаре. Особое внимание должно быть обращено на сроки выписки больного, так как ранняя выписка может привести к проникновению в коллектив носителей и дальнейшему обсеменению окружающей среды.

Режимно-огриничнтельные (обсервационные) или карантинные

мероприятия.

В целях предупреждения заноса инфекционных заболеваний и их распространения при возникновении эпидемических очагов осуществляется комплекс режимных, ограничительных и медицинских мероприятий, которые в зависимости от эпидемиологических особенностей инфекции и эпидемиологической обстановки подразделяются на карантин и обсервацию. Организация и проведение этих мероприятий возлагается на ответственных руководителей административных территорий и санитарно-противоэпидемическую комиссию.

Карантин - система временных организационных, режимно-ограничительных, административно-хозяйственных, правовых, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение выноса возбудителя опасного инфекционного заболевания за пределы эпидемического очага, обеспечение локализации эпидемического, эпизоотического или эпифитотического очага и последующую их ликвидацию.

Карантин вводится при появлении среди населения больных особо опасными инфекциями, групповых заболеваний контагиозными инфекциями с их нарастанием в короткий срок. При установлении даже единичных случаев заболеваний чумой, лихорадками Ласса, Эбола, Марбурга и некоторых других контагиозных заболеваний, а также массовых заболеваний сибирской язвой, желтой лихорадкой, туляремией, сапом, мелиоидозом, сыпным тифом, бруцеллезом, пситтакозом должен быть введен режим карантина.

Обсервация - режимно-ограничительные мероприятия, предусматривающие наряду с усилением медицинского и ветеринарного наблюдения и проведением противоэпидемических, лечебно-профилактических и ветеринарно-санитарных мероприятий ограничение перемещения и передвижения людей или сельскохозяйственных животных во всех сопредельных с зоной карантина административно-территориальных образованиях, которые создают зону обсервации (ГОСТ Р.22.0.04-95).

Обсервация вводится в районах с неблагополучным или чрезвычайным санитарно-эпидемическим состоянием, то есть появлением групповых неконтагиозных заболеваний или единичных случаев контагиозных инфекций.

Обсервация и карантин отменяются по истечении срока максимального инкубационного периода данного инфекционного заболевания с момента изоляции последнего больного, проведения заключительной дезинфекции и санитарной обработки обслуживающего персонала и населения.

Общая и специальная экстренная профилактика.

Экстренная профилактика (превентивное лечение) представляет собой комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний людей в случае их заражения возбудителями опасных инфекционных заболеваний. Она проводится немедленно после установления факта бактериального заражения или появления среди населения случаев опасных инфекционных заболеваний, а также массовых инфекционных заболеваний неизвестной этиологии.

В отличие от вакцинопрофилактики, экстренная профилактика обеспечивает быструю защиту зараженных: установления вида микроорганизма, вызвавшего инфекционное заболевание, проводится общая, а после установления вида микроба-возбудителя - специальная экстренная профилактика.

В качестве средств общей экстренной профилактики используются антибиотики и химиопрепараты широкого спектра действия, активные в отношении всех или большинства возбудителей инфекционных заболеваний. Продолжительность курса общей экстренной профилактики определяется временем, необходимым для выявления, идентификации и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам и составляет в среднем 2-5 сут.

Продолжительность курса профилактики может быть сокращена до 2-3 сут. при наличии результатов специфической индикации.

В качестве средств специальной экстренной профилактики применяют антибактериальные препараты, оказывающие высокое этиотропное действие на возбудителя, выделенного от инфекционных больных в эпидемическом очаге, с учетом результатов определения его чувствительности к антибиотикам. Продолжительность курса специальной экстренной профилактики определяется нозологической формой заболевания (сроком инкубационного периода, исчисляемого со дня заражения), свойствами назначаемого противомикробного препарата.

Распоряжение о проведении экстренной медицинской профилактики выдается санитарно-противоэпидемическими комиссиями.

Ответственность за ее проведение возлагается на руководителей учреждений, предприятий, врачебно-сестринские бригады.

Методическое руководство и контроль за выполнением мероприятий экстренной профилактики ведется органами здравоохранения.

Очередность экстренной профилактики определяется местными органами исполнительной власти (по представлению органов здравоохранения, учитывающему эпидемическую ситуацию в регионе, реальные запасы антимикробных средств и другие факторы). В первую очередь ее проводят в учреждениях и формированиях, участвующих в предупреждении или в ликвидации вспышек инфекционных заболеваний; в учреждениях, заведениях и предприятиях, находящихся в очаге и продолжающих свою работу, а также в детских коллективах. Ее организация и проведение возлагаются: в первом случае - на руководителей формирований и учреждений, во втором - на руководителей медико-санитарных частей, ведомственных поликлиник и амбулаторий, в третьем - на руководителей и медицинских работников учреждений. Экстренная профилактика среди остальных категорий населения осуществляется участковыми поликлиниками. Для этих целей на территории каждого участка населенного пункта формируются сестринские бригады медицинского обслуживания, обязанные осуществлять весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий - экстренную профилактику, медицинское наблюдение за населением, раннее активное выявление больных, их изоляцию, госпитализацию и т.д. В ряде случаев для проведения упомянутых мероприятий могут привлекаться и другие лечебно-профилактические учреждения.

В целях предупреждения заражения медицинских работников возбудителями опасных инфекций во время работы в очаге они должны строго соблюдать правила противоэпидемического режима.

Эффективность мероприятий экстренной профилактики в значительной мере зависит от четкости их выполнения и поголовного охвата ими населения. В связи с этим каждая бригада медицинского обслуживания должна иметь поквартирные списки жителей закрепленного за ними микроучастка (микрорайона) с указанием в них основных паспортных данных наблюдаемых людей, включая и место работы. В списках указывается название применяемого препарата, а также дозы и даты его выдачи.

Одновременно с началом экстренной профилактики в очагах заражения рекомендуется проводить активную иммунизацию (вакцинацию или ревакцинацию) населения.

Среди методов иммунизации наиболее полно отвечают требованиям противоэпидемической защиты населения безыгольный, аэрозольный и пероральный.

Используемые методы иммунизации и количество прививаемых.

Для проведения иммунизации создаются прививочные бригады в составе одного врача и двух медицинских сестер.

Обеззараживание эпидемического очага инфекции (дезинфекция, дезинсекция, дератизация). Обеззараживание квартирных очагов осуществляется силами государственной санитарно-эпидемиологической службы путем проведения текущей и заключительной дезинфекции.

Дезинфекция - уничтожение в окружающей среде возбудителей инфекционных болезней. Она может проводиться физическими, химическими и комбинированными способами дезинфекционными группами. Одна дезинфекционная группа в составе дезинструктора, дезинфектора и двух санитаров в течение рабочего дня способна обработать 25 квартир площадью 60 м2 каждая.

Обеззараживание территории, зданий и санитарная обработка населения проводятся коммунально-технической службой.

Дезинсекция - уничтожение насекомых (переносчиков инфекционных болезней) - проводится физическими и химическими способами. Основным считается химический способ, который заключается в обработке объектов инсектицидами.

Дератизация - уничтожение грызунов (источников возбудителей инфекционных болезней). Она проводится механическими (отлов) и химическими (применение отравляющих приманок) способами.

Обеззараживание продовольствия осуществляет служба торговли и питания, а воды - служба водоснабжения. Контроль за качеством обеззараживания продовольствия и воды, а также их санитарную экспертизу осуществляет служба государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Выявление бактерионосителей. Если при эпидемиологическом обследовании и лабораторном исследовании в эпидемиологических очагах выявлены носители (тифопаратифозных инфекций, холеры, дифтерии и др.), то по отношению к ним проводятся мероприятия, предохраняющие от заражения окружающих.

Кроме того, проводятся мероприятия по усиленному медицинскому наблюдению за личным составом спасательных формирований.

Санитарно-разъяснительная работа. Для проведения широкой и эффективной санитарно-разъяснительной работы следует использовать радио, телевидение, печать. Она должна быть направлена на строгое выполнение всем населением общих рекомендаций по правилам поведения, соблюдению санитарно-гигиенических правил и других мер личной защиты.

2.6. Контрольные вопросы

Мероприятия по повышению устойчивости функционирования ЛПУ в чрезвычайных ситуациях.
Мероприятия по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в медицинских учреждениях здравоохранения.
Защита медицинского персонала, больных и имущества.
Организация работы больницы в чрезвычайных ситуациях.
Эвакуация медицинских учреждений.
Понятие о лечебно-эвакуационных мероприятиях.
Основные принципы организации системы ЛЭМ.
Этап медицинской эвакуации: определение, задачи и схема развертывания.
Виды медицинской помощи.
Объем медицинской помощи, содержание мероприятий, его зависимость от складывающейся обстановки.
Медицинская сортировка пораженных (определение, цель, виды, сортировочные группы, организация работы сортировочных бригад).
Медицинская эвакуация (определение, цель, принципы организации, способы, требования).
Подготовка пораженных к эвакуации, сроки нетранспортабельности пораженных в зависимости от вида транспорта.
Путь медицинской эвакуации, лечебно-эвакуационное направление.
Особенности организации ЛЭМ в очагах химического заражения.
Особенности организации ЛЭМ в очагах бактериологического заражения.
Особенности организации ЛЭМ в очагах радиационного заражения.
Основы управления силами и средствами МСГО в очагах поражения (заражения) и на этапах эвакуации.
Организация взаимодействия с другими служба гражданской обороны.
Основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые в военное время.
Основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые очагах применения оружия массового поражения.
Основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проводимые при проведении эвакуационных мероприятий и в местах временного расселения.
Организация санитарной экспертизы продовольствия и питьевой воды.
Понятие о карантине и обсервации.
Мероприятия по локализации и ликвидации очагов массовых инфекционных заболеваний и очагов заражения биологическими агентами.
Задачи и организационная структура санитарно-гигиенических и противоэпидемических формирований.
Санитарно-эпидемиологический отряд.
Санитарно-эпидемиологические бригады.
Специализированные противоэпидемические бригады.
Группы эпидемиологической разведки.

3. ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Известно, что психические нарушения относятся к числу частых медицинских последствий различных ЧС. Только по косвенным данным в нашей стране число лиц, имеющих проблемы с психическим здоровьем в результате пережитых ими стихийных бедствий, техногенных катастроф и вооруженных конфликтов, составляет не менее 10 млн человек. В происхождении этих нарушений значимую роль играют стрессовые реакции, а также временное снижение психической устойчивости.

По данным разных авторов, в очагах катастроф и стихийных бедствий психоневрологические расстройства развиваются в среднем у 80% пораженных. Группа населения с пограничными психическими расстройствами увеличивается за счет лиц, пострадавших при локальных военных конфликтах, стихийных бедствиях и авариях, ставших вынужденными переселенцами.

Психиатрия чрезвычайных ситуаций является новым направлением медицины катастроф. Теоретической основой психиатрии катастроф как направления психиатрии и медицины катастроф является понимание внутренней взаимосвязи между воздействующими социальными и биологическими факторами, состоянием здоровья, адаптивными ресурсами организма- личности и общепатологическими механизмами развития психических расстройств.

3.1. Принципы психиатрии катастроф

Принцип целостности, признающий системность происходящих изменений на уровне организма и личности, которые не могут быть объяснены свойствами какой - либо одной, взятой в отдельности, системы, в том числе и центральной нервной;
Принцип структурности, который признает закономерное единство структурно-функциональных изменений на всех уровнях системной организации организма и личности;
Принцип причинности, признающий причинную обусловленность особенностей развития психических нарушений при чрезвычайных ситуациях, фаз и стадий возникающих изменений, отражающих тесную взаимосвязь между факторами при чрезвычайных ситуациях, состоянием организма, личности и их реактивно- приспособительными возможностями;
Принцип динамизма - признание сложной системы регуляции и саморегуляции, надежности и устойчивости деятельности функциональных систем в чрезвычайной ситуаций, динамичной природы нормы и патологии, способности их к развитию и «саморазвитию»;
Принцип иерархичности – признание отношений между физиологическими и психическими процессами, психологическими и социальными закономерностями как отношения высшего и низшего уровня, когда социальное как высший уровень включает в себя в качестве основы биологическое как низший уровень, которое тесно связаны и взаимодействуют друг с другом.

Предметом исследования психиатрии катастроф являются:

изучение влияние факторов катастрофических событий на состояние психического здоровья в различных возрастных и социально-профессиональных группах населения и у членов аварийно-спасательных формирований;
собственно психические и психосоматические нарушения, обусловленные или опосредованные факторами чрезвычайных ситуаций, установление их структуры, закономерностей развития и особенностей клинических проявлений;
методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации;
прогнозирование и оценка психолого-психиатрических последствий катастроф и чрезвычайных ситуаций;
разработка и совершенствование единой системы психолого-психиатрической помощи пострадавшему при чрезвычайных ситуациях населению и членам аварийно-спасательных формирований.

Под психической травмой понимается переживание большой силы, вызванное воздействием психотравмирующих факторов обстановки ЧС, приводящее к временному расстройству психики различной степени тяжести, частичной или полной потере работоспособности.

Психическая травма - это чрезмерно сильный раздражитель, который является индивидуально значимым и ущемляет потребности человека. Психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в основе которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок. Эта защитная перестройка обычно нейтрализует действие психической травмы и предотвращает развитие психогенного заболевания.

В диагностике психогенных расстройств важное значение имеют следующие критерии:

- возникновение психических расстройств в связи с психической травмой;

- психические расстройства длятся пока продолжается действие психотравмы и она остается актуальной для больного;

- содержание болезненных переживаний отражает характер и содержание психической травмы.

На развитие психических нарушений оказывает влияние и оценка личностью своего, «индивидуального» прогноза относительно ЧС.

В зависимости от личностной значимости события и от той роли, которую оно сыграло в жизни индивида в психолого-психиатрическом плане, можно условно выделить пять типов ЧС:

- событие воспринимается не только как реальная угроза для жизни, но и вызывает значительные переживания, связанные с травмами или гибелью семьи, родных, близких, а последствие ЧС затрагивают материальную и социально-психологическую перспективу (землетрясение, военные действия);

- событие воспринимается как угроза для жизни, а переживание ЧС и её последствий связанно со значительным материальным ущербом (наводнение, пожар);

- событие не представляет реальной угрозы для жизни человека, но его переживания связаны с реальной угрозой для жизни и здоровья семьи, родных, близких, а последствия события остаются в течение длительного времени неопределенными (заложники);

- событие воспринимается и переживается как реальная угроза для жизни, но не сопровождается значительным материальным ущербом, а последствие события не распространяются на ближайшее и отдалённое будущее (автокатастрофа);

- событие воспринимается, переживается и интерпретируется как вероятное с угрозой его повторения или возникновения в будущем (землетрясение, радиационное или химическое заражение).

Столкновение людей с измененными условиями жизни может привести к изменениям личности, возникновению внутриличностного конфликта, противоречий в принципах оценки действительности, повышению внутренней напряженности, тревожности, враждебности.

При продолжительных ЧС или длительном сохранении их последствий имеется отчетливая тенденция к устойчивым образованиям, сопоставимым со следующими клиническими синдромами: астеническим, неврозоподобным, психовегетативным, депрессивным, психоорганическим.

3.3. Особенности поведенческих реакций в условиях ЧС

При ЧС отмечается следующая динамика развития нервно-психических расстройств.

Гиперкинетическая фаза – является реакцией, которая характеризуется двигательным возбуждением, бесцельными метаниями.

Гипокинетическая фаза - характеризуется резкой двигательной заторможенностью, вплоть до полной обездвиженности и ступора.

Фаза вегетативных нарушений - происходит соматизация психологических реакций. Возникают головные боли, боли в области сердца, тремор, нарушения зрения слуха, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Фаза собственно психических нарушений: расстройства настроения (депрессии, мании), истерические психозы, психогенные параноиды и другие.

3.4. Клинические проявления психических расстройств, возникающих при чрезвычайных ситуациях

Психические расстройства, возникающие при чрезвычайных ситуациях:

- Непатологические (физиологические) реакции: характеризуются эмоциональной напряжённостью, тревогой, снижением работоспособности, сохранением критики к своему состоянию, сохранением коммуникативных навыков.

- Психогенные невротические состояния: невротические расстройства (неврастения), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, в отдельных случаях снижение критического понимания происходящего.

- Реактивные психозы (психогенные).

Реактивные (психогенные) психозы

Психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Выделяют следующие формы реактивных психозов: острая реакция на стресс, истерические психозы, психогенные депрессии, психогенные мании, психогенные параноиды.

Клинические проявления:

Аффективно-шоковые реакции (острая реакция на стресс): транзиторное расстройство значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами, развивается у лиц без психической патологии в экстремальных условиях. Стрессовыми факторами являются ситуации, опасные для жизни или благополучия, стихийные действия (землетрясения, наводнения), экологические катастрофы, аварии, пожары, кораблекрушения, события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атаки противника), приводящие к большим разрушениям, вызывающие смерть, ранения страдания большого числа людей. Повышенная чувствительность к воздействию стрессовых факторов отмечается у астенизированных лиц, людей пожилого возраста и при наличии соматических заболеваний.

Выделяют 2 формы острых реакций на стресс:

1). Гиперкинетическую: поведение больных нецеленаправленное, на фоне быстро нарастающей тревоги, страха, возникает психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать. Больные не воспринимают окружающее. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно прекращается через 15-25 минут.

2). Гипокинетическая форма:характерна резкая двигательная заторможенность, может быть до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха, они безучастны к происходящему вокруг. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, наблюдается непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2-3 дней. Переживания острого периода обычно амнезируются. По выходе из острого состояния наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2-3 недель.

Аффективно- шоковые реакции у детей и подростков проявляются в тех же вариантах. У детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление пульса, акроцианоз, гипертермия, озноб, обездвиженность (часто частичная).

Истерические психозы.

Истерическое сумеречное помрачение сознания - нередко наблюдаются в военной обстановке. Характеризуется сужением поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия (зрительные галлюцинации, образные видения), отражающие психотравмирующую ситуацию, фрагментарность последующей амнезии. Поведение больных демонстративно: смех, пение, плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Истерическое сумеречное нарушение сознания может длиться до 1-2 недель.

Псевдодеменция: мнимое кажущееся слабоумие, возникает на фоне суженного сознания, характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами, действиями. Больные при этом дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических действий, не называют своего имени, фамилии, недостаточно ориентированы в окружающем.

Пуэрилизм: клинические проявления близки к синдрому псевдодеменции, характеризуются детскостью поведения (детская речь, моторика и эмоциональные реакции) на фоне истерически суженного сознания.

Психогенные депрессии:

- Острые депрессивные реакции, непосредственно связаны с психической травмой.

- Затяжной тип психогении: подавленность, чувство безнадежности, слезливость вегетативные расстройства, бессонница. Характерна концентрация на событиях случившегося несчастья.

- Простая депрессия - тоскливое настроение, двигательная заторможенность, замедление течения мыслительных процессов, все переживания сконцентрированы на случившемся. Депрессия сопровождается вегетативными симптомами: расстройствами сна, аппетита, тахакардией, гипергидрозом, гипертензией.

- Тревожно-депрессивный тип (наблюдаются аффективно-щоковые реакции гиперкинетического типа).

- Истеродепрессивный (аффект тоски менее глубокий, сочетается с недовольством, раздражительностью, демонстративностью, могут отмечаться истерические стигмы- параличи, афония, нарушение походки).

- Астенодепрессивный (симптомы простой депрессии, ведущей является астеническая симптоматика).

Психогенные мании:

встречаются сравнительно редко, характерно приподнятое настроение, радость, гиперактивность, стремление к деятельности, непродуктивность действий, трудности засыпания.

Психогенные параноиды:

Являются относительно редкой формой психогений. К ним относятся параноиды военного времени. В клинической картине преобладают бредовые идеи (преследования, отношения, самообвинения), которые формируются на фоне тревоги. Содержание параноида соответствует ситуации.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

ПТСР - комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями. Возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев (обычно не более 6).

Показатели распространенности колеблются от 10% у свидетелей событий до 95% среди тяжело пострадавших.

Причины ПТСР при массовых бедствиях: природные-климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов); вызванные человеком (несчастные случаи на транспорте, в промышленности, взрывы, пожары, химические, ядерные катастрофы), умышленные бедствия (террористические акты, войны).

По МКБ-10 ПТСР определяют как синдром, формирующийся результате переживания человеком травмирующих событий, выходящих за рамки нормального человеческого опыта, исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызвать общий дистресс почти у каждого любого человека.

В развитии ПТСР выделяют 3 периода:

- острый – начинается сразу после травмирующего события и длится до 10-14 дней;

- подострый – следует после острого и продолжается до 6 мес;

- период отдаленных последствий (хронический) протяженностью в несколько месяцев и даже лет.

Согласно критериям МКБ-10, основными и наиболее характерными симптомами ПТСР являются:

- навязчивое переживание травмирующего события в сновидениях и воспоминаниях;

- стремление избежать любого напоминания о нем;

- тревога;

- нарушения сна;

- эмоциональные расстройства с ограничением контактов с внешним миром;

- явления повышенной вегетативной возбудимости.

Клинические проявления ПТСР:

Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными, деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными, обсессивно-фобическими расстройствами. Характерны навязчивые воспоминания о экстремальной ситуации. Больные замкнутые, отчужденные, иногда злобные, раздражительные. Отмечаются вегетативные расстройства, нарушения сна.

3.5. Лечение психогенных заболеваний

При гиперкинетических проявлениях психоза больного необходимо удержать, для чего в исключительных случаях приходится прибегать к иммобилизации.

В лечении реактивных психозов широко используются лекарственные средства. Для купирования острого реактивного психоза применяются нейролептики различных групп (аминазин, галоперидол). При менее вырыженном психозе применяются транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид). Важная роль также принадлежит психокоррекции - динамической, поведенческой, групповой психотерапии. При лечении реактивных депрессий используют: трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин- при депрессивной заторможенности), селективные антидепрессанты (пиразидол, мапротилин- при неглубоких тревожно- депрессивных состояниях с фобиями, навязчивостями); гипнотики (нитразепам, феназепам). При постреактивной астении: пирацетам, аминалон.

Лечение ПТСР: антидепрессанты (амитриптиллин, имипрамин, сертралин, флурксетин); анксиолитики (клоназепам); антиконвульсанты (депакин, карбамазепин).

3.6. Принципы организации эффективной психолого-психиатрической помощи пострадавшему при чрезвычайных ситуациях

Приближенность (развертывание сил и средств для оказания психолого-психиатрической помощи непосредственно в очаге поражения или вблизи от него).

Неотложность (оказание специализированной помощи в наиболее ранние сроки для купирования острых психических нарушений и других видов патологии с целью предупреждения их дальнейшего развития.

Адекватность (обоснованный выбор методов и средств для эффективного воздействия на симптомы, и синдромы с целью коррекции и лечения.

Этапность (оказание помощи на всех этапах эвакуации).

Преемственность (непрерывность и единство методических подходов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС с целью купирования психолого-психиатрических последствий ЧС.

При организации психолого-психиатрической помощи решаются задачи четырёх уровней - оказание первой медицинской помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи с элементами специализированной помощи пострадавшим и членам аварийно-спасательных формирований.

1. Первая медицинская помощь включает в себя выявление пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии, в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, и эвакуацию их из очага поражения, предупреждение патологических психических реакций и агрессивных форм поведения.

2. Первая врачебная помощь включает купирование острой психотической симптоматики, проведение медицинской сортировки и подготовку поражённых с психопаталогически выраженными нарушениями к эвакуации по назначению. Особенностью данного варианта психологической помощи является то, что она оказывается не психиатрами, а главным образом, спасателями, бригадами скорой помощи и врачами других специальностей в сложных условиях и в ограниченные сроки.

3. Квалифицированная помощь с элементами специализированной в очаге поражения или возле него при массовом поступлении пострадавших включает постановку точного диагноза, объективную оценку возникающих реакций и состояний, прогнозирование возможных психических нарушений, проведение квалифицированной сортировки всех пострадавших с распределением их по группам и оказанием им адекватной помощи.

В первую очередь помощь оказывается лицам представляющим опасность для себя и окружающих (поражённые с нарушением сознания, дезорганизацией мышления с выраженным психомоторным возбуждением или ступором, т.е. все кто находится в остром психотическом состоянии).

Во вторую очередь помощь оказывается тем, кому она может быть отставлена во времени и кто по своему психическому состоянию доступен эвакуации.

В последнюю очередь психиатрическая помощь оказывается тем, кто нуждается в психолого-психиатрической поддержке (лицам с психологически понятными реакциями, легкими формами психических расстройств).

4. Специализированная помощь предусматривает лечение и реабилитацию пострадавших в медицинских учреждениях системы психиатрической помощи населению.

Оказание исчерпывающей специализированной помощи в лечебных учреждениях системы психиатрической помощи предусматривает лечение, реабилитацию, психологическую, социальную и трудовую адаптацию пострадавших.

Практически все лица с психическими расстройствами, независимо от степени тяжести клинической картины, нуждаются в доврачебной помощи. Первая врачебная помощь необходима 65% пострадавших с легкими и до 100% -с тяжелыми психогениями.

Сроки лечения различны: до 10 сут практически для всех пострадавших с легкими психогениями и более 2 мес- для лиц с реактивными психозами.

В случаях психомоторного обсуждения, особенно у раненых, эвакуацию необходимо осуществлять санитарным транспортом в положении лежа с фиксацией к носилкам и обязательно с сопровождающим. Опыт показывает, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, поэтому использовать их надо только в случаях крайней необходимости.

Для снятия чрезмерного возбуждения используют внутримышечные инъекции одного из медикаментозных средств:

-2,5% аминазин-2,0-3,0 мл; 2,5 тизерцин -2,0-3,0 мл; 0,1% феназепам-2,0 мл; 0,5 % диазепам -2,0-3.0 мл.

Инъекции успокаивающих средств при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30 мин перед эвакуацией пораженных в психоневрологический стационар.

Все лица с нарушением сознания, мышления, с двигательным беспокойством, выраженной депрессией после оказания первой врачебной помощи подлежат направлению в психоневрологический стационар. Эвакуация осуществляется специальным санитарным или приспособленным для этих целей транспортом в сопровождении медицинского персонала, обеспеченного необходимыми медикаментами, шприцами и иглами, перевязочным материалом, питьевой водой.

Пострадавшие с выраженной неврологической симптоматикой, но при отсутствии отчетливых нарушений сознания, мышления, двигательной сферы могут задерживаться на первом этапе медицинской эвакуации на срок до 1 сут для врачебного наблюдения.

3.8. Контрольные вопросы

1. Принципы психиатрии катастроф.

2. Предмет исследования психиатрии катастроф.

3. Определение понятия «психическая травма».

4. Диагностические критерии психогенных расстройств.

5. Классификация чрезвычайных ситуаций (в зависимости от личностной значимости события в психолого-психиатрическом плане).

6. Особенности поведенческих реакций в условиях ЧС.

7. Клинические проявления психических расстройств, возникающих при чрезвычайных ситуациях.

8. Реактивные (психогенные) психозы: определение, классификация.

9. Клинические проявления острой реакции на стресс.

10. Клинические проявления истерических психозов.

11. Клинические проявления психогенных депрессии.

12. Клинические проявления психогенных мании.

13. Клинические проявления психогенных параноидов.

14. Особенности клинической картины посттравматического стрессового расстройства.

15. Лечение психогенных заболеваний.

16. Принципы организации эффективной психолого-психиатрической помощи пострадавшему при чрезвычайных ситуациях.

4. МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА

Природные катастрофы - это катастрофические ситуации, возникающие внезапно в результате действия природных сил, приводящие, как правило, к нарушению повседневного уклада жизни больших групп людей, в подавляющем большинстве случаев сопровождающиеся человеческими жертвами, уничтожением материальных ценностей, разрушением жилого фонда, объектов экономики и экологическим загрязнением окружающей среды.

Территория России подвержена воздействию широкого спектра природных явлений и процессов.

По классификации выделяют несколько типов чрезвычайных событий природного характера:

Геофизические чрезвычайные события (землетрясения, извержения вулканов);

Геологические чрезвычайные события (оползни, сели, обвалы, осыпи, лавины, склоновый смыв, просадка земной поверхности, пыльные бури);

Метеорологические чрезвычайные события (бури, ураганы, смерчи, шквалы, крупный град, сильный дождь, сильный снегопад, сильный гололед, сильный мороз, метель, жара, туман, засуха, заморозки);

Морские гидрологические чрезвычайные события (тропические циклоны, цунами, сильное волнение или колебание уровня моря, напор льдов, интенсивный дрейф льдов и тд.);

Гидрологические чрезвычайные события (высокие уровни воды, половодья, дождевые паводки, заторы, ветровые нагоны, повышение уровня грунтовых вод и тд.);

Природные пожары (лесные пожары, пожары степных и хлебных массивов, торфяные пожары, подземные пожары горючих ископаемых);

Наибольшую опасность из рассматриваемых природных катастроф представляют землетрясения, наводнения, смерчи, ураганы, циклоны, сели, оползни и обвалы, тайфуны, цунами, лавины и лесные пожары.

4.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий землетрясений

Землетрясение - подземные толчки, удары и колебания земли, вызванные внезапным освобождением энергии, которая долгое время накапливается в результате тектонических процессов в относительно локализованных областях земной коры и верхней мантии.

Землетрясения можно подразделить на:

1.Эндогенные (связанные с глубинными процессами);

- вулканические (вызванные процессом извержения)

- тектонические (обусловленные перемещением вещества в недрах Земли).

2. Экзогенные (случаются при подземных обвалах, взрывах газов, обвалах скал, ударах метеоритов, падения воды с большой высоты.)

Число толчков и промежутки времени между ними могут быть самыми различными. Участок земли, из которого исходят волны, называется центром, а точка, расположенная над ним на поверхности земли, - эпицентром землетрясения. Для определения силы землетрясения принята двенадцати- балльная шкала.

Шкала Меркали

Балл	Сила землетрясения	Краткая характеристика
1	Не ощущается.	Отмечается только сейсмическими приборами.
2	Очень слабые толчки	Отмечается сейсмическими приборами. Ощущается только отдельными людьми, находящимися на верхних этажах зданий.
3	Слабое	Ощущается только внутри некоторых зданий, как сотрясение от грузовика.
4	Умеренное	Распознаётся по лёгкому дребезжанию и колебанию предметов, посуды и оконных стёкол, скрипу дверей и стен. Внутри здания сотрясение ощущает большинство людей.
5	Довольно сильное	Под открытым небом ощущается многими, внутри домов — всеми. Общее сотрясение здания, колебание мебели. Маятники часов останавливаются. Трещины в оконных стёклах и штукатурке. Пробуждение спящих. Хлопают двери.
6	Сильное	Ощущается всеми. Многие в испуге выбегают на улицу. Картины падают со стен. Отдельные куски штукатурки откалываются.
7	Очень сильное	Повреждения (трещины) в стенах каменных домов. Антисейсмические, а также деревянные и плетневые постройки остаются невредимыми.
8	Разрушительное	Трещины на крутых склонах и на сырой почве. Дома сильно повреждаются.
9	Опустошительное	Сильное повреждение и разрушение каменных домов. Старые деревянные дома кривятся.
10	Уничтожающее	Трещины в почве иногда до метра шириной. Оползни и обвалы со склонов. Разрушение каменных построек. Искривление железнодорожных рельсов.
11	Катастрофа	Широкие трещины в поверхностных слоях земли. Многочисленные оползни и обвалы. Каменные дома почти полностью разрушаются. Сильное искривление и выпучивание железнодорожных рельсов.
12	Сильная катастрофа	Изменения в почве достигают огромных размеров. Многочисленные трещины, обвалы, оползни. Возникновение водопадов, подпруд на озёрах, отклонение течения рек. Ни одно сооружение не выдерживает

Землетрясения являются грозными природными катастрофами по числу жертв, размерам ущерба, по величине охваченных ими территорий и трудности защиты от них. По некоторым данным от землетрясений с начала цивилизации погибло 150 млн. человек.

По тяжести медико-санитарных последствий землетрясения занимают ведущее место среди стихийных бедствий. Такая оценка определяется значительной их частотой, катастрофическими потерями среди населения и трудностями снижения их масштабов.

При землетрясениях, как правило, возникают массовые санитарные потери. Большинство пораженных получает различные травматические повреждения, часто закрытые и сочетанные. Не исключается возможность комбинированных поражений, полученных в результате одновременного разрушения зданий, возникновения пожаров, повреждения химически опасных и взрывоопасных объектов, аварий на других предприятиях. Население остается без жилищ, так как большинство зданий разрушается, а пребывание в сохранившихся зданиях опасно из-за повторных подземных толчков. Повреждаются медицинские учреждения, водопроводные и канализационные системы, отключается электроэнергия. Отсутствие элементарных санитарно-гигиенических условий приводит к опасности возникновения различных инфекционных заболеваний.

Величина санитарных потерь при землетрясениях зависит от силы и площади стихийного бедствия, плотности населения в районе землетрясения, степени разрушения зданий, внезапности и ряда других факторов. Наиболее часто при землетрясениях повреждаются конечности. Почти у половины пораженных имели место повреждения костей. Большой удельный вес занимали ушибы мягких тканей и множественные травмы различной локализации.

В результате землетрясения у большого числа людей возникали различные психические расстройства.

Кроме того, значительная часть населения будет нуждаться в седативных и других успокаивающих средствах, а также в медицинской помощи в связи с другими заболеваниями (сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, гипертонический криз и т.п.).

Таким образом, в результате землетрясений у людей возникают не только травматические повреждения, но и разнообразные нервно-психические нарушения и соматические заболевания, требующие оказания медицинской помощи по неотложным показаниям.

Медико-тактическая обстановка осложняется еще и тем, что выходят из строя лечебно-профилактические учреждения и имеются потери среди медицинского персонала.

В результате землетрясения в городе могут разрушаться емкости с аварийно-опасными химическими веществами, возникать вторичные очаги химического загрязнения. В такой ситуации очень вероятны массовые отравления, например аммиаком, хлором, оксидами азота и другими агрессивными веществами.

При подводных и прибрежных землетрясениях, в результате сдвигов вверх и вниз участков морского дна, возникают морские волны - цунами. Цунами производят опустошительные разрушения на суше.

В ходе ликвидации последствий землетрясения в обязательном порядке должны быть выполнены следующие работы:

извлечение людей из-под завалов, полуразрушенных и охваченных пожарами зданий;
локализация и устранение аварий на коммунально-энергетических и технологических линиях, последствия которых угрожают жизни людей;
обрушение или укрепление конструкций зданий, находящихся в аварийном состоянии и угрожающих обвалом;
организация водоснабжения и питания населения в зоне землетрясения;
оказание медицинской помощи пораженным.

Важно знать, какое количество людей необходимо отыскать в каждом районе, квартале, доме. В районах землетрясения важное значение приобретает профилактика массовых психических реакций и паники.

Необходимо отметить следующее.

1. Одна из важных особенностей условий лечебно-эвакуационного обеспечения при землетрясении состоит в том, что более или менее значительная часть пораженных находится под завалами. Это обстоятельство, с одной стороны, приводит к некоторому рассредоточению потока пораженных и уменьшению потребности в медицинских силах и средствах, а с другой - определяет большую срочность в оказании медицинской помощи после извлечения пораженных из-под завалов. Вместе с тем сразу после землетрясения за медицинской помощью обращается значительная по численности группа пораженных.

2. Согласно международной статистике, если спасатели войдут в зону землетрясения в течение первых 3 ч, то они могут спасти от гибели 90% оставшихся в живых, через 6 ч число спасенных может составлять 50%. В дальнейшем шансы на спасение уменьшаются, и через 10 дней проводить спасательные работы нет смысла.

3. Обстановка в очаге землетрясения может привести к потерям среди спасателей, в том числе и медработников. Психологи утверждают, что работать в зоне катастрофы без проведения комплекса соответствующих защитных мероприятий долгое время нельзя. Люди не выдерживают длительного психического напряжения. Спасателям тоже необходима медицинская помощь.

Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий землетрясений.

В организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий различных землетрясений, имеют место существенные различия. Они зависят главным образом от медико-санитарных последствий землетрясения, организации спасательных работ в очаге, возможностей действующей в зоне землетрясения системы здравоохранения, наличия штатных средств, специально предназначенных для лечебно-эвакуационного обеспечения в этих условиях и др.

При ликвидации медико-санитарных последствий большинства разрушительных землетрясений в нашей стране применяется система этапного лечения с эвакуацией пораженных по назначению в специализированные (профилированные) лечебные учреждения, способные обеспечить пострадавшим исчерпывающую медицинскую помощь и лечение. При этом организация оказания медицинской помощи имеет существенные отличия не только при тех или иных землетрясениях, но даже на различных участках очага одного и того же землетрясения.

Первая медицинская помощь пораженным в очаге землетрясения оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также личным составом спасательных формирований.

Санитарные потери при землетрясениях формируются практически одномоментно, в связи с этим максимальный объем работ по оказанию первой медицинской помощи пораженным возникает сразу же после землетрясения. В начальный период (в течение нескольких часов) оказание первой медицинской помощи пораженным и их эвакуация из очага носит стихийный характер. В зависимости от условий, возможностей штатных и нештатных формирований по выполнению поисково-спасательных работ возможны различные темпы наращивания работ по оказанию первой медицинской помощи.

Следует учитывать, что до появления возможности получения первой медицинской помощи в организованном порядке более или менее значительная часть пораженных самостоятельно или с помощью других людей (на сохранившихся или прибывших транспортных средствах) эвакуируется за пределы очага. Поэтому в ходе организованного оказания первой медицинской помощи среди оставшихся в очаге удельный вес пораженных, имеющих травмы тяжелой и средней степени тяжести, увеличивается.

При наиболее тяжелых по медико-санитарным последствиям землетрясениях возможности существующих в зоне землетрясения или вблизи от нее медицинских учреждений могут оказаться недостаточными.

До эвакуации требуется выполнение комплекса медицинских мероприятий, снижающих риск неблагоприятного исхода или значительного ухудшения состояния пораженных при транспортировке.

Лечебно-эвакуационные мероприятия организуются и выполняются силами и средствами объектовых, местных и территориальных уровней ВСМК, территория и объекты которых оказались в зоне землетрясения.

Для оказания пораженным при землетрясении первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи используются все лечебно-профилактические учреждения, находящиеся на административной территории, на которой возникло землетрясение, независимо от их ведомственной принадлежности.

Опыт оказания пораженным доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи при землетрясениях показал, что практически не было случая, когда формирование или учреждение, участвовавшее в ликвидации медико-санитарных последствий землетрясения, выполняло лишь регламентированные мероприятия одного вида медицинской помощи. Так, врачебно-сестринские бригады и бригады скорой медицинской помощи, как правило, оказывали доврачебную и выполняли некоторые мероприятия первой врачебной помощи; врачебные медицинские пункты в большинстве случаев имели в своем составе хирурга и, наряду с первой врачебной помощью, выполняли некоторые неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи. Лечебные учреждения, принимавшие пострадавших из очага, как правило, оказывали квалифицированную медицинскую помощь и проводили некоторые мероприятия специализированной медицинской помощи.

При планировании и выполнении лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий землетрясений интенсивностью 5 или 6 баллов следует учитывать следующие положения:

большинство жителей данного населенного пункта от землетрясения не пострадает и сможет (при соответствующей подготовительной работе и организации) принять участие в спасательных работах и в оказании пострадавшим первой медицинской помощи;
88-100% зданий (в том числе и зданий, в которых размещены различные медицинские учреждения) серьезных разрушений и повреждений не получат;
большинство лечебно-профилактических учреждений сохранят работоспособность;
пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи, обратятся за ней в ближайшее время после землетрясения;
при землетрясении в 5 баллов немногочисленные пострадавшие, как правило, не будут нуждаться в трудоемких мероприятиях первой врачебной, квалифицированной медицинской помощи и в госпитализации;
при землетрясении интенсивностью 6 баллов за медицинской помощью могут обратиться примерно 1,5% жителей населенного пункта.

Таким образом, если при ликвидации медико-санитарных последствий землетрясений интенсивностью 5 баллов в большинстве случаев представляется возможным сохранить организацию лечебно-профилактического обеспечения, существующего в обычных условиях.

При 6-балльном землетрясении может возникнуть необходимость в организации и выполнении ряда дополнительных лечебно-эвакуационных мероприятий за счет сил и средств службы медицины катастроф территориального уровня, а именно:

оказание части пострадавших первой медицинской помощи на месте поражения и их эвакуация до ближайших медицинских учреждений;
оказание пораженным (в соответствии с обстановкой) первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;
развертывание дополнительных госпитальных коек соответствующего профиля в имеющихся стационарных лечебных учреждениях или организация эвакуации пораженных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, за пределы данного населенного пункта (зоны землетрясения);
организация управления эвакуацией пораженных от мест поражения и из ближайших амбулаторно-поликлинических учреждений до стационарных лечебных учреждений.

При землетрясении в 7-8 баллов принципиальные положения организации лечебно-эвакуационного обеспечения, характерные для землетрясения в 6 баллов, сохраняют свою справедливость, вместе с тем имеются и существенные особенности.

Различные травмы, вплоть до смертельных, при землетрясении в 7 баллов получает каждый 7-10-й житель, а в 8 баллов - каждый 3-4 житель. В этих условиях едва ли представляется возможным привлечь к оказанию первой медицинской помощи значительную часть жителей, не пострадавших при землетрясении. По сравнению с землетрясением в 6 баллов, за медицинской помощью при 7-балльном землетрясении могут обращаться в 4-7 раз, а при 8-балльном - в 9-10 раз больше пораженных. При землетрясении в 7 баллов более 3% всех пораженных будут нуждаться в комплексной противошоковой терапии. Резко возрастает потребность в госпитальных койках: при землетрясении в 7 баллов она составит 2,42%, а при 8-балльном - 4,48%.

Все пораженные при землетрясении в 7 баллов и большинство при 8-балльном будут находиться вне завалов. В первом случае санитарные потери могут составить около 13% численности населения, а во втором - 23%, в связи с чем возникает необходимость в одномоментном оказании медицинской помощи большому числу пораженных. Для решения этой задачи будет необходимо оперативно привлечь к выполнению лечебно-эвакуационных мероприятий значительные силы и средства территориального, регионального, а иногда и федерального уровней.

Несмотря на то, что, по сравнению с последствиями 8-балльных землетрясений, санитарные потери населения при землетрясении в 9-10 баллов увеличиваются лишь на 15%, а при 11 и 12 баллах (в городах разного типа) даже уменьшаются соответственно на 15-22 и 35-50%, условия лечебно-эвакуационного обеспечения последствий таких землетрясений будут значительно более сложными. В частности, первую медицинскую помощь в порядке само- и взаимопомощи сможет получить лишь небольшая часть пораженных. Общие потери населения при землетрясениях в 9-12 баллов могут достигать 55-81% численности населения; среди пораженных 65-80% могут иметь травмы тяжелой и средней степени тяжести. Эти данные убедительно доказывают, что первая медицинская помощь основной части пораженных будет оказана лишь личным составом аварийно-спасательных формирований или населением, прибывшим из других населенных пунктов, находящихся вне зоны землетрясения.

Очевидно, что при землетрясении интенсивностью до 9 баллов и более лечебно-профилактические учреждения, расположенные в зоне землетрясения, будут уничтожены или потеряют работоспособность. Возникает необходимость выдвижения формирований службы медицины катастроф территориального, регионального и федерального уровней и их развертывания в зоне землетрясения для оказания первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и их госпитального лечения в лечебных учреждениях, расположенных на значительном удалении от зоны землетрясения, привлечения воздушного транспорта для эвакуации пораженных.

При эвакуации пострадавших как из очага землетрясения, так и между этапами медицинской эвакуации надо учитывать следующие положения:

вблизи всех медицинских пунктов и лечебных учреждений, предназначенных для пострадавших, следует оборудовать посадочные площадки для вертолетов;
на площадке для вертолетов, если она находится на удалении от лечебного учреждения и на аэродроме должен быть развернут медицинский пункт (эвакуационный приемник);
при эвакуации пострадавших па автомобильном транспорте на путях эвакуации следует организовать медицинские распределительные пункты;
особое внимание должно быть обращено на организацию сопровождения эвакуируемых пострадавших.

Для обеспечения четкой медицинской эвакуации пораженных необходимо:

перед погрузкой пораженных в транспортные средства в очаге землетрясения проводить контроль их состояния и выполнения необходимых неотложных мероприятий медицинской помощи;
на путях эвакуации из очага до первого этапа медицинской эвакуации создавать медицинские регулировочные (распределительные) пункты, которые должны обеспечивать оказание нуждающимся неотложной медицинской помощи (как правило, в объеме первой медицинской или доврачебной помощи) и определять направления движения транспортных средств с пораженными;
в местах ожидания эвакуации групп пораженных (аэродромы, посадочные площадки, пристани, пункты сбора при эвакуации колоннами автомобильного транспорта) развертывать эвакуационные приемники, которые должны, как правило, обеспечивать оказание нуждающимся первой врачебной помощи;
для обеспечения эвакуации пораженных в лечебные учреждения госпитального типа, расположенные на значительном удалении от очага землетрясения, необходимо организовать четкую диспетчерскую службу и медицинское сопровождение.

4.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий других природных катастроф

Наводнение - это временное значительное затопление местности водой в результате подъема ее уровня в реке, озере или на море, а также образование временных водотоков.

Повышение уровня воды в водоеме происходит по следующим причинам:

сезонное таяние снежного покрова; отличаются значительным и довольно длительным подъемом уровня воды в реке и называются половодьем,
интенсивные дожди; характеризуются значительными кратковременными подъемами уровня воды и называются паводками,
заторы (скопление льда в русле реки) и засоры (скопление рыхлого, губчатого и мелко-колотого льда в начале зимы);вызванное в основном большим сопротивлением, которое водный поток встречает в реке,
ветровые нагоны воды на крупных озерах и водохранилищах, а также в устьях рек,
разрушение плотин, дамб, гидроузлов, запруд и других гидротехнических сооружений.

В зависимости от причин возникновения различают следующие разновидности наводнений:

паводки - быстрое, но сравнительно кратковременное поднятие уровня воды в реке, вызываемое сильными дождями или интенсивным таянием снежного покрова, ледников, заторов в ее бассейне (заторы - скопление рыхлого губчатого шуга и мелкобитого льда в русле реки; заторы бывают весной при вскрытии рек и разрушении ледяного покрова, характеризуются скоплением льда в русле реки, что затрудняет ее течение);
наводнение, возникающее под воздействием нагонного ветра на морских побережьях и в устьях рек, впадающих в море;
цунами - наводнение, вызываемое подводными землетрясениями, извержениями подводных или островных вулканов и другими тектоническими процессами.

К числу поражающих факторов, характерных для наводнений (утопление, механические травмы, переохлаждение), при авариях на гидродинамически опасных объектах на людей действуют факторы, обусловленные кинетической энергией волны прорыва.

Механические повреждения различной тяжести могут быть следствием:

непосредственного динамического воздействия на пораженного волны прорыва;
травмирующего действия обломков зданий, сооружений, разрушаемых волной прорыва;
повреждающего действия различных предметов, вовлекаемых в движение волной прорыва.

Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий наводнения

Величина и структура потерь среди населения при наводнениях могут изменяться в зависимости от плотности населения, проживающего в зоне затопления, своевременности оповещения, расстояния населенного пункта от места начала наводнения, времени суток, скорости движения и высоты волны прорыва, температуры воды и окружающего воздуха и других факторов. При авариях на подобных объектах общие потери населения, находящегося в зоне действия волны прорыва, могут составить ночью 90%, а днем - 60%, при этом из числа общих потерь безвозвратные потери могут составлять: ночью - 75%, днем - 40%, а санитарные - 25 и 60% соответственно.

Определяющими моментами при ликвидации медико-санитарных последствий наводнения являются масштаб территории затопления и количество пострадавшего населения, оказавшегося без крова, продуктов питания и питьевой воды, подвергшегося отрицательному воздействию холодной воды, ветра и других метеорологических факторов.

Наводнения, в зависимости от масштабов и наносимого суммарного ущерба, подразделяют на 4 группы:

1-я - низкие наводнения (наблюдаются на равнинных реках с повторяемостью 1 раз в 5-10 лет), характеризуются сравнительно небольшой площадью затопления, незначительным материальным ущербом и, как правило, не несут угрозы жизни и здоровью людей;
2-я - высокие наводнения (наблюдаются один раз в 20-25 лет), сопровождаются затоплением значительных участков речных долин, нанося ощутимый материальный ущерб и, как правило, сопровождаются угрозой для жизни и здоровья людей, что обусловливает необходимость частичной эвакуации населения;
3-я - выдающиеся наводнения (наблюдаются один раз в 50-100 лет), приводят к затоплению целых речных бассейнов с затоплением населенных пунктов. Подобные наводнения сопровождаются угрозой массовых потерь среди местного населения, и, как следствие, требуют эвакуации значительной его части;
4-я - катастрофические наводнения (возникают не чаще 1 раза в 100-200 лет), вызывают затопление огромных площадей, полностью парализуя хозяйственную и производственную деятельность, наносят значительный материальный ущерб и, как правило, сопровождаются большими потерями среди местного населения.

Величина общих потерь при внезапном затоплении может составить в среднем 20-35% от числа населения, находящегося в зоне затопления. В холодное время года они могут увеличиваться на 10-20% в зависимости от продолжительности пребывания пострадавших в воде.

В структуре санитарных потерь преобладают пострадавшие с явлениями асфиксии, ознобления, а также с острыми нарушениями дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, травмами мягких тканей, сотрясениями головного мозга. Часть пострадавших может находиться в состоянии психического расстройства. В результате наводнения большое количество населения оказывается без крова, питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холодной воды, ветра.

Массовым видом поражения при наводнении является утопление. Условно выделяют утопление:

1. Аспирационное («истинное»)

2. Асфиксическое

3. Синкопальное (рефлекторное).

При истинном утоплении вода попадает в дыхательные пути и в легкие, что, как правило, ведет к расстройству дыхания и респираторной гипоксии. Дыхательные и сосудистые расстройства в этом случае усугубляются спазмом сосудов малого круга кровообращения, появлением метаболического и дыхательного ацидоза. При асфиксическом утоплении в верхние дыхательные пути попадает небольшое количество воды, что вызывает рефлекторную остановку дыхания и ларингоспазм. При синкопальном утоплении, как правило, наблюдается рефлекторная остановка сердца вследствие психоэмоционального шока, контакта с холодной водой кожи и верхних дыхательных путей. В этом случае клиническая смерть наступает сразу.

Бури, ураганы, циклоны, смерчи

Из группы метеорологических явлений природного происхождения крайне опасными стихийными бедствиями являются бури (штормы), ураганы (тайфуны), смерчи (торнадо), циклоны, которые представляют собой чрезвычайно быстрое и сильное, нередко катастрофическое движение воздуха, вызывающее разрушение зданий, гибель людей и животных.

Бури - это продолжительное по времени движение ветра, как правило, в одном направлении с высокой скоростью, вызывающее большие разрушения на суше и волнение на море (шторм).

В зависимости от времени года и вовлечения в поток воздуха различных частиц различают бури:

Пыльные (песчаные).
Безпыльные
Снежные
Шквальные.

По интенсивности ветра по ширине полосы на:

Ураган
Циклон
Смерч

Пыльные (песчаные) бури сопровождаются переносом большого количества частиц почвы и песка. Они возникают в пустынях, полупустынных и распаханных степях и способны перенести миллионы тонн пыли на сотни километров и засыпать территории площадью в несколько тысяч километров. Беспыльные бури характеризуются отсутствием вовлечения пыли в поток воздуха и сравнительно меньшими масштабами разрушений и ущерба. Снежные бури возникают зимой и перемещают по воздуху огромные массы снега. Продолжительность их от нескольких часов до нескольких суток. Имеют сравнительно узкую полосу действия.

Шквальные бури характеризуются почти внезапным началом, таким же быстрым окончанием, незначительной продолжительностью действия и огромной разрушительной силой. Движение и скорость ветра, интенсивность измеряется по шкале Бофорта в баллах.

Ураган - это вихрь с огромной скоростью движения воздушных масс и низким атмосферным давлением воздуха в центральной части. Скорость движения воздуха может превышать 120 м/с на территории диаметром 500-1000 км и высотой до 10-12 км. Ураганы возникают в зонах соприкосновения теплых и холодных воздушных масс при наиболее выраженных контрастах температуры и сопровождаются сильной облачностью, ливневыми дождями, грозами и градом.

Ураганы обычно существуют от 1 до 30 дней. Они развиваются над перегретыми территориями океанов и преобразуются в сверхтропические циклоны после длительного прохождения над более прохладными водами северной части Атлантического океана. При попадании на подстилающую поверхность суши, они быстро гаснут.

Последствия урагана ужасны. Проносясь над земной поверхностью, ураган ломает и вырывает с корнем деревья, срывает крыши и разрушает дома, линии электропередач и связи, здания и сооружения, выводит из строя различную технику. В результате короткого замыкания электросетей возникают пожары, нарушается снабжение электроэнергией, прекращается работа объектов, возможно возникновение других вредных последствий. Люди могут оказаться под обломками разрушенных зданий и сооружений. Летящие с большой скоростью обломки разрушенных зданий и сооружений и другие предметы могут нанести тяжелые травмы, а в некоторых случаях и повлечь за собой гибель человека.

Циклон - гигантский атмосферный вихрь, в котором давление убывает к центру, воздушные потоки циркулируют вокруг центра против часовой стрелки (в Северном полушарии) или по часовой - в Южном полушарии. При циклоне преобладает пасмурная погода. Наибольшую опасность представляют тропические циклоны со штормовыми и ураганными ветрами и силой движения воздуха соответственно 9 и 12 баллов по шкале Бофорта. Скорость ветра при сильном восходящем движении иногда достигает 70 м/с, а отдельные его порывы – 100 м/с. Развивается плотная сплошная облачность с обильными ливневыми осадками (до 1000 мм в сутки и более) и грозами.

Смерч - это наиболее разрушительное атмосферное явление. Он представляет собой гигантский восходящий вихрь с вертикально направленной осью вращения, напоминающий по форме воронку с вытянутым кверху «хоботом». Внутри воронки давление всегда пониженное, поэтому проявляется эффект "всасывания". Он поднимает в воздух и переносит на сотни метров животных, людей, автомобили, небольшие дома, срывает крыши, вырывает с корнем деревья. Средняя скорость ветра от 15 - 18 м/с, до 50м/с, ширина фронта 350 - 400 м. Длина пути - от сотен метров до десятков и сотен километров. Иногда смерчи сопровождаются осадками в виде града, проливного дождя.

Селевые потоки, оползни, снежные лавины

Сель - внезапно формирующийся в руслах горных рек временный грязевой и грязекаменный поток с высоким содержанием (до 75%) горных пород, возникающий в результате интенсивных и продолжительных ливневых дождей, бурного таяния ледников или сезонного снежного покрова и других явлений. Сель характеризуется значительной разрушительной силой грунта, который надвигается, возникает внезапно, двигается со скоростью свыше 10 м/с, может достигать свыше 15 метров высотой. Лавина характеризуется быстрым, внезапным движением грязевого потока вниз по крутым склонам гор. Основная опасность селевых потоков проявляется в виде непосредственного ударного действия на людей и на препятствия (сооружения, здания, системы жизнеобеспечения).

Последствия селевых потоков:

значительное количество травм и человеческих жертв;
заваливание грязево-каменной массой и разрушение домов и сооружений, потенциально опасных объектов, дорог, мостов, инженерных сооружений, систем жизнеобеспечения;
уничтожение лесных массивов и значительные убытки сельскому хозяйству.

Оползни - скользящее смещение масс горных пород вниз по склону под влиянием силы тяжести. Они возникают в каком-либо участке склона или откоса вследствие нарушения равновесия пород, вызванного:

Увеличением крутизны склона в результате подмыва водой;
Ослаблением прочности пород при выветривании или переувлажнении осадками и подземными водами;
Воздействием сейсмических толчков;
Строительной и хозяйственной деятельностью, проводимой без учёта геологических условий местности (разрушение склонов дорожными выемками, чрезмерный полив садов и огородов, расположенных на склонах, и т.п.).

Основным поражающим фактором оползней являются тяжелые массы грунта, засыпающие или разрушающие все на своем пути.

Последствия оползней

Оползни могут разрушать жилища и подвергать опасности целые населенные пункты. Они угрожают сельскохозяйственным угодьям, губят их и затрудняют обработку. Оползни повреждают коммуникации, туннели, трубопроводы, телефонные и электрические сети; угрожают водохозяйственным сооружениям, главным образом плотинам. Кроме того, они могут перегородить долину, образовывать временные озера и способствовать наводнениям, а также породить губительные волны в озерах и заливах. В результате оползней могут перекрываться русла рек, дороги, происходит изменение ландшафта. Оползни угрожают безопасности движения автомобильного и железнодорожного транспорта. Разрушают и повреждают опоры мостов, рельсы, покрытия автомобильных дорог, нефтепроводы, гидроэлектростанции, рудники и другие промышленные предприятия.

При угрозе оползня и при наличии времени организуется заблаговременная эвакуация населения, сельскохозяйственных животных и имущества в безопасные районы. Ценное имущество, которое нельзя взять с собой, следует укрыть от воздействия влаги и грязи. Двери и окна, вентиляционные и др. отверстия плотно закрываются. Электричество, газ, водопровод отключаются. Легковоспламеняющиеся, ядовитые и др. опасные вещества удаляются из дома и при первой возможности захораниваются в ямах или погребах. Во всем остальном граждане действуют в соответствии с порядком, установленным для организованной эвакуации.

Снежные лавины - это сосредоточенное движение снежных масс, падающих или соскальзывающих с горных склонов в виде сплошного тела (мокрые лавины) или распыленного снега (сухие лавины). Лавины возникают в результате накапливания снега на горных вершинах в результате обильных снегопадов, сильных метелей, резкого понижения температуры воздуха. Снежные лавины могут сходить и от образовавшегося в толще снега рыхлого горизонта глубинной изморози - в Альпах его назвали снегом-плывуном. Особенно много лавин падает со склонов весной, когда снег становится влажным и связи между отдельными снежными кристаллами ослабляются. Лавины обычно сходят периодически на одних и тех же участках склона. По характеру движения их разделяют на:

осовы
лотковые
прыгающие

Наиболее безобидны осовы - это соскальзывание снежных масс со склонов вне определенных русел. Как правило, осовы невелики. Большинство лавин спускается по определенным лавинным лоткам - узким ложбинам на склонах с крутыми стенками. По этим ложбинам одновременно может сорваться 200-300, а иногда 500 тыс. т снега. Особенно опасны прыгающие лавины, встречающие на своем пути «трамплины», с которых они «прыгают» в долину, приобретая очень большую скорость и производя значительные разрушения. Нередко лавины подкрадываются внезапно, иногда даже бесшумно. Бывают случаи, когда впереди падающих снежных масс движется воздушная волна, которая приносит еще большие разрушения.

Последствия снежных лавин

Поражающая способность лавин различна. Средние лавины представляет опасность для человека и легкой техники. Крупные лавины в состоянии разрушить капитальные инженерные сооружения, образовать трудно или непреодолимые завалы на транспортных путях.

Оказавшись в лавине, человек почти не имеет шансов выбраться из нее в процессе движения, и очень скоро оказывается захороненным в лавинном снегу. Лавина убивает свою жертву с помощью холода, шока и удушья. Чаще всего случается именно удушье: во время движения в лавине снежная пыль забивает ноздри и горло, а иногда даже проникает в легкие; после остановки лавины твердеющий снег сдавливает грудную клетку и нарушает дыхание; плотный лавинный завал почти не вентилируется, и воздуха для дыхания очень скоро начинает недоставать; наконец, даже если человек в завале имеет некоторое пространство, вскоре на внутренней стороне снежной полости от дыхания появляется льдистая корочка, окончательно закупоривающая жертву. Оказавшись в снегу, человек лишен возможности сообщить о себе криком. Идущие из снега звуки наверх не выходят. Замурованная жертва слышит звуки шагов спасателей и все, что делается на поверхности снега, но ничем не может сообщить о себе.

Лесные и торфяные пожары

Пожар - неконтролируемый процесс горения, сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.

Он характеризуется выделением большого количества тепла и интенсивным газовым обменом продуктов сгорания. Пространство, охваченное пожаром, условно разделяют на зоны: активного горения, теплового воздействия и задымления.

В зоне задымления основными поражающими факторами являются продукты сгорания, многие из которых обладают повышенной токсичностью. Особенно токсичны вещества, образующиеся при горении полимеров. В некоторых случаях продукты неполного сгорания могут образовывать с кислородом горючие и взрывоопасные смеси.

При возникновении пожаров люди могут получить термические и механические повреждения различной степени тяжести, возможны отравления продуктами горения.

Лесные пожары возникают ежегодно в весенне-летний и осенний периоды в лесах России на обширных площадях и нередко принимают характер стихийного бедствия.

Тяжесть повреждений, наносимых человеку от действия высоких температур при пожаре, зависит от температуры, времени воздействия, распространения поражения и ряда других моментов (нахождение в атмосфере высокой температуры окружающего воздуха, непосредственное воздействие пламени и др.).

Основные последствия воздействия на человека высоких температур заключаются в следующем:

При высокой температуре окружающего воздуха происходит перегревание организма человека легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой степени развиваются общая слабость, недомогание, жажда, шум в ушах, сухость во рту, головокружение, возможна тошнота и рвота.

При средней степени тяжести к перечисленным выше симптомам присоединяются повышение температуры тела (до 39-40°С), заторможенность или кратковременная потеря сознания, влажность кожных покровов и снижение тонуса мышц.

При тяжелой степени перегревания возникает тепловой удар, являющийся следствием проявления декомпенсации в системе терморегулирования организма, сознание отсутствует (тепловая кома), температура тела достигает 40-42°С, кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие, зрачки расширены, реакция на свет вялая или отсутствует, пульс 140-160 уд./мин и более, дыхание нередко частое, поверхностное, прерывистое; упомянутым проявлениям, как правило, предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций, бреда преследования, психомоторного возбуждения и др.

При непосредственном воздействии пламени на кожный покров возникают термические ожоги, тяжесть местных и общих проявлений которых зависит от глубины поражения тканей и площади пораженной поверхности тела.

Основы организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий природных катастроф.

Непосредственно в очаге стихийного бедствия организуется оказание пораженным первой медицинской и первой врачебной помощи, а в расположенных за пределами очага лечебных учреждениях оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Первая медицинская помощь оказывается на месте поражения в порядке само- и взаимопомощи самими пострадавшими, прибывающими командами спасателей. При оказании пораженным первой медицинской помощи нужно помнить о том, что нередко пораженные находятся в бессознательном состоянии.

Независимо от причины потери сознания оказывающие первую медицинскую помощь должны действовать примерно по следующей схеме:

1. Прекратить действие поражающего фактора (пламя, газ, вода, электрический ток, сдавливание обломками зданий и т.д.);

2. Придать пораженному горизонтальное положение, по возможности не перемещая его до иммобилизации;

3. Убедиться в сохранении дыхания, пульса на сонных артериях. Если имеются признаки клинической смерти, то следует немедленно начать реанимационные мероприятия (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца и т.д.);

4. При наличии судорог необходимо вложить между зубами прокладку;

5. При наличии травмы следует остановить кровотечение и обеспечить иммобилизацию;

6. Защитить пораженного от перегревания или переохлаждения;

7. Если, несмотря на принятые меры, пораженный находится в бессознательном состоянии, то следует внимательно его осмотреть, установить повреждения, выполнить необходимые лечебные процедуры;

8. Перед эвакуацией пораженного на транспортном средстве необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и транспортную иммобилизацию.

В зависимости от обстановки могут привлекаться силы и средства регионального и федерального уровней, в том числе и полевые многопрофильные госпитали (отряды). Эвакуация легкопораженных может быть организована пешим порядком (при отсутствии транспорта), а пораженные, находящиеся в тяжелом и средней тяжести состоянии, эвакуируются на имеющемся санитарном транспорте или транспорте общего назначения.

Ответственность за эвакуацию пораженных из очага несут руководители сводных отрядов спасателей, руководители объектов экономики или представители местной администрации района, которые руководят спасательными работами. В госпитале (отряде), развертываемом при массовых поражениях населения в районе бедствия, организуется прием и медицинская сортировка поступающих пораженных, оказание им первой врачебной (если она не была оказана ранее) и неотложной квалифицированной медицинской помощи, временная госпитализация пораженных и изоляция инфекционных больных и лиц с нарушением психики, подготовка пораженных к эвакуации в стационарные лечебные учреждения для продолжения лечения в них до исхода поражения (заболевания).

Обстановка в районах природных катастроф, как было отмечено выше, может осложняться резким ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки и связанной с этим опасностью возникновения и распространения инфекционных, главным образом желудочно-кишечных, заболеваний. Важное значение в период ликвидации медико-санитарных последствий приобретают санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, организуемые и проводимые санитарно-эпидемиологической службой.

Медицинская помощь населению, пострадавшему при катастрофическом наводнении, организуется как на затопляемой, так и на прилегающей к ней территории. Она включает в себя проведение мероприятий по извлечению пострадавших из воды, их доставку на специальное плавающее средство или на берег, проведение комплекса противошоковых и реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж сердца и др.).

Оказание первой медицинской помощи пораженным в зоне затопления, после извлечения их из воды, по неотложным показаниям, проводится непосредственно на плавсредствах спасателями и только после этого они доставляются на берег. На берегу организуются временные пункты сбора пораженных и временные медицинские пункты, развертываемые на прилегающих к зоне затопления коммуникациях или в близлежащих населенных пунктах.

Основным содержанием работы временных медицинских пунктов в этих условиях будет выведение пораженных из угрожающего жизни состояния, проведение простейших реанимационных мероприятий. Очевидно, что персонал временных медицинских пунктов должен быть обучен методам реанимации и интенсивной терапии.

Лица, не нуждающиеся в медицинской помощи, из временного пункта сбора направляются на сортировочно-эвакуационные пункты, развертываемые, как правило, совместно с подвижными пунктами питания, вещевого снабжения и подразделением подвоза воды. Здесь пострадавшее население обогревается, переодевается в сухую одежду, получает питание и подготавливается к эвакуации в места расселения или, при необходимости, в ближайшие к району затопления лечебно-профилактические учреждения.

Среди лиц, пострадавших от наводнения, подавляющее большинство будут составлять пораженные терапевтического профиля, поскольку наиболее частым последствием пребывания людей в воде (особенно в холодное время года) является развитие пневмоний. При проведении эвакоспасательных и лечебно-эвакуационных мероприятий в зонах затопления, вызванного образованием и разрушением заторов, следует иметь в виду, что из-за большой теплоемкости и теплопроводности воды время пребывания человека в холодной воде крайне ограничено. Это вынуждает при организации спасательных и лечебно-эвакуационных работ на воде ориентироваться на вертолеты и быстроходные плавающие средства.

Персонал, привлекаемый для спасательных работ при наводнениях, должен быть обучен правилам поведения на воде и приемам спасения людей из полузатопленных зданий, сооружений и других строений, а также приемам спасения утопающих и оказания им первой медицинской помощи.

При попадании людей под снежные лавины следует помнить о том, что человек, будучи засыпанным лавинным снегом, может оставаться в живых только несколько часов, причем шанс на выживание тем выше, чем тоньше слой снега над ним. Работы по спасению людей, попавших в лавину, должны начинаться еще до прибытия спасательного отряда.

Аналогичная картина складывается при проведении спасательных работ в районе, пострадавшем от селя. Продолжительность периода спасения людей, погребенных селевым потоком в транспорте или под обломками зданий, не превышает обычно нескольких десятков минут; отрезанных сильной метелью или сошедшими лавинами на горной дороге - несколько часов. Поэтому важно своевременное прибытие на место бедствия спасательных групп, обеспеченных поисковым снаряжением и средствами оказания первой медицинской помощи.

При ликвидации медико-санитарных последствий пожаров в ходе проведения лечебно-эвакуационных мероприятий основное внимание медицинских работников обращается на прекращение действия термического фактора, а именно на тушение воспламенившейся одежды и вынос пораженного из опасной зоны. Пораженные с ожогами лица и временным ослеплением из-за отека век нуждаются в сопровождении при выходе из очага. Первостепенное внимание при этом уделяется пораженным с нарушением сознания, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. С этой целью пораженным вводятся анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики, проводится ингаляция противодымной смеси или фициллина. Остальные мероприятия первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи проводятся по общим правилам лечения ожоговых пораженных.

Организация и осуществление медицинской помощи пораженным с механической травмой строится на основе общих принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению с учетом конкретно сложившейся общей и медицинской обстановки.

В целом медико-санитарное обеспечение в ЧС природного характера, как и при других видах ЧС, является одним из наиболее трудоемких видов деятельности здравоохранения. Успешное решение этой задачи в значительной степени зависит от готовности Всероссийской службы медицины катастроф, учета особенностей ЧС и прогноза развития ситуации в ходе ликвидации медико-санитарных последствий.

4.3. Контрольные вопросы

1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий землетрясений.

2. Характеристика землетрясений.

3.Основы организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий землетрясений.

4. Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий землетрясений.

5. Основы организации оказания медицинской помощи в очаге землетрясений.

6. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий природных катастроф.

7. Характеристика чрезвычайных ситуаций природного характера (наводнения, бури, ураганы, циклоны, смерчи, селевые потоки, снежные лавины, лесные и торфяные пожары).

8. Основы организации медицинского обеспечения при ликвидации последствий природных катастроф.

9. Силы и средства, привлекаемые для ликвидации последствий природных катастроф.

10. Принципы оказания медицинской помощи при наводнении, при попадании людей под снеговые лавины, в районе, пострадавшим от селя, при ликвидации медико-санитарных последствий пожаров.

5. МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ ТЕХНОГЕННОГО (АНТРОПОГЕННОГО) ХАРАКТЕРА

5.1. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий химических аварий

На объектах народного хозяйства производятся, хранятся, используются в производстве и перевозятся значительные количества химических веществ, многие из которых обладают высокой токсичностью и способны при определенных условиях вызывать массовые отравления людей и животных, а также загрязнять окружающую среду. Такие вещества называются аварийно- химически опасными веществами (АХОВ).

Классификация аварийноопасных химических веществ:

По клиническим признакам интоксикации и механизму действия (клинико-физиологическая или токсикологическая классификация) среди АХОВ различают:

вещества с преимущественно удушающим действием (хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин, хлорид серы, фтор и его соединения и др.);
вещества преимущественно общеядовитого действия (оксид углерода, цианиды, анилин, гидразин и др.);
вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием (сероводород, диоксид серы, азотная кислота, оксиды азота и др.);
вещества нервно-паралитического действия (фосфорорганические соединения);
вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак);
метаболические яды (диоксин, сероуглерод, метилбромид, дихлорэтан).

АОХВ могут проникать в организм через дыхательные пути, слизистые глаз, через желудочно-кишечный тракт (при употреблении загрязненной воды и пищи), через кожные покровы (незащищенные или защищенные одеждой), через открытые раны.

По скорости развития патологических нарушений и, следовательно, формирования санитарных потерь все химические вещества, являющиеся причиной аварии, подразделяются на две основные группы.

К первой группе относятся вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации при этом наблюдается в течение нескольких минут. К веществам этой группы относятся циановодород, акрилнитрил, сероводород, оксид углерода, оксиды азота, хлор, аммиак, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.

Ко второй группе относятся вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, трихлорид фосфора, фосген, хлорид серы, этиленхлорид, этиленфторид и др.).

Определение и характеристика очагов химических аварий

Предприятия народного хозяйства, производящие, хранящие и использующие АХОВ, при аварии на которых может произойти массовое поражение людей, являются химически опасными объектами (ХОО).

К объектам, имеющим, использующим или транспортирующим АХОВ, относятся: предприятия химической, нефтеперерабатывающей, нефтеперегонной и других видов родственной промышленности; предприятия, оснащенные холодильными установками; предприятия с большими количествами аммиака; водопроводные станции и очистные сооружения, использующие хлор; железнодорожные станции с местом для отстоя подвижного состава с АХОВ, составы с цистернами для перевозки АХОВ; склады и базы с запасами веществ для дезинфекции, дезинсекции и дератизации хранилищ с зерном или продуктами его переработки; склады и базы с запасами ядохимикатов, используемых в сельском хозяйстве.

Химическая авария – не планируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, утечка) АХОВ, отрицательно воздействующий на человека и окружающую среду.

Аварии могут возникнуть в результате нарушений технологии производства на химическом предприятии, при нарушении техники безопасности на объектах хранения химических веществ или объектах уничтожения химического оружия.

С организационной точки зрения с учетом масштабов последствий следует различать аварии локальные (частные и объектовые), которые происходят наиболее часто, и крупномасштабные (от местных до трансрегиональных). При локальных авариях (утечка, пролив или россыпь токсичного вещества) глубина распространения зон загрязнения и поражения не выходит за пределы производственного помещения или территории объекта.

При крупномасштабных авариях зона поражения может далеко распространиться за пределы промышленной площадки, при этом возможно поражение населения не только близлежащего населенного пункта и персонала, но, при неблагоприятных условиях, и ряда более отдаленных населенных пунктов.

Очаг химической аварии - территория, в пределах которой произошел выброс (пролив, россыпь, утечка) АХОВ и в результате воздействия поражающих факторов произошли массовая гибель и поражение людей, сельскохозяйственных животных и растений, а также нанесен ущерб окружающей природной среде.

При оценке очагов химических аварий необходимо учитывать физико-химические свойства веществ, определяющие стойкость очага, степень опасности химического загрязнения, возможность вторичного поражения.

В зависимости от продолжительности загрязнения местности и быстроты действия токсического агента на организм очаги химических аварий, как и очаги применения химического оружия, подразделяют на 4 вида:

а) нестойкий очаг поражения быстродействующими веществами (хлор, аммиак, бензол, гидразин, сероуглерод);

б) стойкий очаг поражения быстродействующими веществами (уксусная и муравьиная кислоты, некоторые виды отравляющих веществ);

в) нестойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (фосген, метанол, тетраэтилсвинец и др.);

г) стойкий очаг поражения медленнодействующими веществами (азотная кислота и оксиды азота, металлы, диоксины и др.).

При химической аварии определяются зона загрязнения и зона поражения.

Зона загрязнения - это территория, на которую распространилось токсичное вещество во время аварии, а зона поражения, являясь частью зоны загрязнения, представляет собой территорию, на которой возможны поражения людей и животных.

При химических авариях размеры зон загрязнения, степень и динамика загрязнения связаны с видом (физико-химическими свойствами) и количеством выброшенного вещества. Существенное значение имеют также метеоусловия в момент аварии и характер подстилающей поверхности (рельеф местности, ее пересеченность, растительность, наличие зданий и сооружений). Величина и структура санитарных потерь определяются, с одной стороны, указанными выше факторами, с другой – численностью людей в зоне поражения, своевременностью и полнотой мер защиты и эвакуации.

Зона загрязнения, концентрация токсического вещества в которой менее или равна ПДК, является безопасной. Ее внешние границы с подветренной стороны находятся на максимальном удалении от очага. С наветренной стороны за очагом, путь до безопасной зоны оказывается наименьшим. Именно в этом направлении должен быть организован вывоз, вынос (выход) пораженных из очага химической аварии и может быть развернут пункт сбора пораженных, пункт оказания первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи.

Для очагов химических аварий, создаваемых быстродействующими ядовитыми веществами, характерно:

одномоментное (в течение нескольких минут, десятков минут) поражение значительного количества людей,
быстрое развитие поражения с преобладанием тяжелых форм,
дефицит времени для оказания медицинской помощи,
необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения (решающее значение приобретает само- и взаимопомощь) и на этапах медицинской эвакуации в максимально короткие сроки,
быстрая и одновременная эвакуация пораженных из очага поражения,
максимально возможное приближение этапа оказания специализированной медицинской помощи к пункту сбора пораженных вне очага.

Особенностями очага поражения веществами замедленного действия являются:

постепенное формирование санитарных потерь в течение нескольких часов,
наличие резерва времени для оказания медицинской помощи и эвакуации пораженных из очага,
необходимость проведения мероприятий по активному выявлению пораженных среди населения.

В очаге химических аварий, создаваемом стойкими веществами, продолжительное время сохраняется опасность поражения. За счет десорбции АХОВ с одежды (особенно в закрытых помещениях), при контакте с загрязненными транспортом, различным имуществом медицинский персонал и другие лица могут получить поражения вне очага. Поэтому необходимо проведение в кратчайшие сроки частичной специальной обработки в очаге, а при поступлении пораженных на этап медицинской эвакуации (в лечебное учреждение) - полной специальной обработки и дегазации одежды, обуви, транспортных средств и т.д. Медицинский персонал, контактирующий с пораженными, не прошедшими полной специальной обработки, должен работать в противогазах и средствах защиты кожи, а по завершении работы подвергаться специальной обработке.

Возможные потери населения в очаге аварии зависят от его плотности (чел./км2) на территории очага, концентрации и токсичности АХОВ, глубины распространения очага на открытой или закрытой местности, степени защищенности людей, своевременности оповещения об опасности, метеорологических условий (скорости ветра, степени вертикальной устойчивости воздуха) и др.

Контингент тяжело пораженных при авариях с быстродействующими веществами формируется первоначально среди лиц, находящихся в непосредственной близости от места аварии, где создаются чрезвычайно высокие концентрации токсичных веществ. В других зонах поражения преобладает контингент с отравлениями легкой и средней степеней тяжести. Через несколько часов после аварии за счет дальнейшего развития интоксикации удельный вес тяжело пораженных возрастает. Те же закономерности отмечаются и при авариях с веществами замедленного действия, однако их токсические эффекты будут отсроченными.

При наиболее крупных авариях на химических производствах или хранилищах высокотоксичных веществ к основному поражающему фактору (химическому) зачастую могут присоединяться и другие - механические, термические, обусловленные разрушениями и пожарами, что приводит к возникновению комбинированных поражений.

Наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях необходимо также своевременное проведение санитарно-гигиенических мероприятий. Меры по сокращению или исключению контакта с токсичным веществом (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийноопасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия) могут существенно снизить потери, тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

Для проведения химической разведки, индикации, специальной обработки и других мероприятий по защите привлекаются силы и средства различных министерств и ведомств (МЧС, Минобороны, Госсанэпидслужбы России, ВСМК и др.).

Основы медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствии химических аварий

Мероприятия по ликвидации последствий крупных промышленных аварий и катастроф на химически опасных объектах народного хозяйства осуществляются на основе плана, разработанного в соответствии с «Типовым планом медико-санитарного обеспечения населения при химических авариях». При этом по результатам прогнозирования медико-санитарных последствий потенциальных аварий на объекте (на территории, в регионе) проводятся расчеты необходимых сил и средств.

План составляется органом управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО и включает:

перечень АХОВ и количество их на объекте;
справочные сведения об АХОВ, прогнозирование и характеристику возможных очагов поражения;
схему возможной реальной обстановки в ЧС на объекте;
участие в химической разведке, проводимой силами РСЧС;
план организации оказания медицинской помощи и ее объем при тех или иных видах АХОВ;
перечень сил и средств учреждений здравоохранения различных ведомств (закрепленные за объектами больницы, токсикологические центры по борьбе с отравлениями, профпатологические центры и др.).

В плане указываются способы индикации АХОВ, методы производства

специальной обработки и обеззараживания местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов. План должен определять порядок взаимодействия руководителя здравоохранения объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской обороны района (города).

Основными мероприятиями медико-санитарного обеспечения при химической аварии являются:

оказание в максимально короткие сроки первой медицинской помощи пораженным;
эвакуация пораженных из очага;
специальная обработка пораженных;
приближение к очагу первой врачебной помощи;
организация квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Основным принципом организации медицинской помощи при массовом поражении АХОВ является лечебно-эвакуационное обеспечение пораженных по системе: очаг поражения - лечебное учреждение.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

При локальных и местных авариях ликвидация медико-санитарных последствий обеспечивается силами и средствами службы медицины катастроф и медицинских учреждений местного уровня (медико-санитарными частями предприятий, местными лечебно-профилактическими учреждениями).

5.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий

Классификация и краткая характеристика радиационных аварий

Расширяющееся внедрение источников ионизирующих излучений в промышленность, в медицину и научные исследования, наличие на вооружении армий ядерного оружия, а также работа человека в космическом пространстве увеличивают число людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.

Радиационная авария - событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий, происшедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

Различают очаг аварии и зоны радиоактивного загрязнения местности.

Очаг аварии - территория разброса конструкционных материалов аварийных объектов и действия α-, β- и γ-излучений.

Зона радиоактивного загрязнения - местность, на которой произошло выпадение радиоактивных веществ.

Типы радиационных аварий определяются используемыми в народном хозяйстве источниками ионизирующего излучения, которые можно условно разделить на следующие группы: ядерные, радиоизотопные и создающие ионизирующее излучение за счет ускорения (замедления) заряженных частиц в электромагнитном поле (электрофизические).

На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса возможны следующие факторы радиационного воздействия на население:

внешнее облучение от радиоактивного облака и от радиоактивно загрязненных поверхностей земли, зданий, сооружений и др.;
внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных веществ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды;
контактное облучение за счет загрязнения радиоактивными веществами кожных покровов.

В зависимости от состава выброса может преобладать (то есть приводить к наибольшим дозовым нагрузкам) тот или иной из вышеперечисленных путей воздействия.

Классы радиационных аварий связаны, прежде всего, с их масштабами. По границам распространения радиоактивных веществ и по возможным последствиям радиационные аварии подразделяются на локальные, местные, общие.

Локальная авария - это авария с выходом радиоактивных продуктов или ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, технологических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в дозах, превышающих допустимые.

Местная авария - это авария с выходом радиоактивных продуктов в пределах санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала в дозах, превышающих допустимые.

Общая авария - это авария с выходом радиоактивных продуктов за границу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения,' при котором возможно облучение населения и загрязнение окружающей среды выше установленных норм.

По техническим последствиям выделяются следующие виды радиационных аварий.

1. Проектная авария. Это предвиденные ситуации, то есть возможность возникновения такой аварии заложена в техническом проекте ядерной установки. Она относительно легко устранима.

2. Запроектная авария - возможность такой аварии в техническом проекте не предусмотрена, однако она может произойти.

3. Гипотетическая ядерная авария - авария, последствия которой трудно предугадать,

4. Реальная авария - это состоявшаяся как проектная, так и запроектная

авария.

Аварии могут быть без разрушения и с разрушением ядерного реактора. Отдельно следует указать на возможность возникновения аварии реактора с развитием цепной ядерной реакции - активного аварийного взрыва, сопровождающегося не только выбросом радиоактивных веществ, но и мгновенным гамма-нейтронным излучением, подобного взрыву атомной бомбы. Данный взрыв может возникнуть только при аварии реакторов на быстрых нейтронах.

При решении вопросов организации медицинской помощи населению в условиях крупномасштабной радиационной аварии необходим анализ путей и факторов радиационного воздействия в различные временные периоды развития аварийной ситуации, формирующих медико-санитарные последствия. С этой целью рассматривают три временные фазы: раннюю, промежуточную и позднюю (восстановительную).

Ранняя фаза - это период от начала аварии до момента прекращения выброса радиоактивных веществ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, масштаба аварии и метеоусловий может быть от нескольких часов до нескольких суток.

Промежуточная фаза аварии начинается от момента завершения формирования радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер защиты населения, проведения необходимого объема санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, В зависимости от характера и масштаба аварии длительность промежуточной фазы может быть от нескольких дней до нескольких месяцев после возникновения аварии.

Поздняя (восстановительная) фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выполнения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоактивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения на загрязненной территории и переходом к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной для условий «контролируемого облучения».

В результате крупномасштабных радиационных аварий из поврежденного ядерного энергетического реактора в окружающую среду выбрасываются радиоактивные вещества в виде газов и аэрозолей, которые образуют радиоактивное облако. Это облако, перемещаясь в атмосфере по направлению ветра, вызывает по пути своего движения радиоактивное загрязнение местности и атмосферы. Местность, загрязненная в результате выпадения радиоактивных веществ из облака, называется следом облака.

Масштабы и степень загрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку.

Радиационная обстановка представляет собой совокупность условий, возникающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водоисточников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-спасательные работы и жизнедеятельность населения.

Оценка наземной радиационной обстановки осуществляется с целью определения степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц, занятых в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, и населения.

В выводах, которые формулируются силами РСЧС в результате оценки радиационной обстановки, для службы медицины катастроф должно быть указано:

число людей, пострадавших от ионизирующего излучения; требуемые силы и средства здравоохранения;
наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава формирований службы медицины катастроф;
дополнительные меры защиты различных контингентов людей.

Основными направлениями предотвращения и снижения потерь и ущерба при радиационных авариях являются:

рациональное размещение радиационно опасных объектов с учетом возможных последствий аварии;
специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактивных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;
меры по защите персонала и населения.

Особенно важная роль по предотвращению и снижению радиационных поражений отводится следующим мероприятиям по защите персонала АЭС и населения:

1. Использование защищающих от ионизирующего излучения материалов Использование коллективных средств защиты (герметизированных помещений, укрытий).

2. Увеличение расстояния от источника ионизирующего излучения, при необходимости - эвакуация населения из зон загрязнения.

3. Сокращение времени облучения и соблюдение правил поведения персонала, населения, детей, сельскохозяйственных работников и других контингентов в зоне возможного радиоактивного загрязнения.

4. Проведение частичной или полной дезактивации одежды, обуви, имущества, местности и др.

5. Повышение морально-психологической устойчивости спасателей, персонала и населения.

6. Организация санитарно-просветительной работы, проведение занятий, выпуск памяток и др.

7. Установление временных и постоянных предельно допустимых доз (уровней концентрации) загрязнения радионуклидами пищевых продуктов и воды; исключение или ограничение потребления с пищей загрязненных радиоактивными веществами продуктов питания и воды.

8. Эвакуация и переселение населения.

9. Простейшая обработка продуктов питания, поверхностно загрязненных радиоактивными веществами (обмыв, удаление поверхностного слоя и т.п.), использование незагрязненных продуктов.

10. Использование средств индивидуальной защиты (костюмы, респираторы).

11. Использование средств медикаментозной защиты.

12. Санитарная обработка людей.

Основы медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий радиационных аварий

Успех ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий обеспечивается

своевременным оповещением работников объекта и населения прилегающих зон о радиационной опасности и необходимости принятия мер по ограничению возможного облучения;
способностью медицинского персонала медико-санитарной части объекта и учреждений здравоохранения района обеспечить диагностику радиационного поражения и оказание первой врачебной помощи пострадавшим;
своевременным (в первые часы и сутки) прибытием в зону поражения специализированных радиологических бригад гигиенического и терапевтического профилей;
наличием четкого плана эвакуации пораженных в специализированный радиологический стационар;
готовностью специализированного радиологического стационара к приему и лечению пострадавших;
готовностью системы здравоохранения (в том числе службы медицины катастроф) местного и территориального уровня к медико-санитарному обеспечению населения.

Основные силы и средства, способные в настоящее время решать вопросы по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий, представлены медицинскими учреждениями и формированиями Минздрава, МВД, МПС, Минобороны, МЧС России и др.

В Минздраве России это: медицинские учреждения Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем (ФУ «Медбиоэкстрем»); Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора на федеральном, региональном и территориальном уровнях; Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» (ВЦМК «Защита»); научно-исследовательские институты и учреждения Минздрава России и РАМН.

На территориальном (объектовом) уровне на базе медсанчастей стационарных радиационно опасных объектов имеются штатные (отделение скорой помощи, здравпункт, спецприемное отделение, специализированное отделение, промсанлаборатория, биофизическая лаборатория центра госсанэпиднадзора) и нештатные (специализированные бригады быстрого реагирования) формирования.

При центрах госсанэпиднадзора территориального уровня функционируют радиологические лаборатории. В составе ВЦМК «Защита» имеются отдел организации медицинской помощи при радиационных авариях и специализированная радиологическая бригада.

Организация медико-санитарного обеспечения при радиационной аварии включает:

оказание доврачебной и первой врачебной медицинской помощи пораженным;
квалифицированное и специализированное лечение пораженных в специализированных лечебных учреждениях;
амбулаторное наблюдение и обследование населения, находящегося в зонах радиационного загрязнения местности.

На 100 человек, оказавшихся в зоне аварии, необходимы 2-3 бригады для оказания первой врачебной помощи в течение 2 часов.

Важным разделом медико-санитарного обеспечения ликвидации последствий аварии является организация медицинского наблюдения за людьми, вынужденными находиться различное время в зонах радиоактивного загрязнения местности.

К этой категории относятся:

призванные для ликвидации аварии на втором (промежуточном) и третьем (восстановительном) этапах ее развития - ликвидаторы;
население, остающееся в зонах радиоактивного загрязнения до эвакуации или до завершения эффективной дезактивации района проживания.

При небольшом числе пораженных все они подлежат эвакуации в ближайшие после аварии сроки в специализированные (радиологические) лечебные учреждения для диагностики и последующего стационарного лечения.

При значительном числе поражений действует следующая схема:

лица с ОЛБ I степени, не имеющие клинических проявлений болезни (облучение в дозе до 2 Гр), после купированных симптомов первичной реакции могут быть оставлены на амбулаторном лечении; это же относится и к получившим легкие местные поражения (доза местного облучения до 12 Гр);
лица, получившие облучение в дозе свыше 2 Гр, подлежат эвакуации в специализированные лечебные учреждения не позднее исхода первых суток после облучения;
в специализированных лечебных учреждениях при большом числе поступивших пораженных с крайне тяжелой и острейшей формами ОЛБ пациенты могут получать лишь симптоматическое лечение.

5.3. Медико-санитарное обеспечение в чрезвычайных ситуациях на транспортных и дорожно-транспортных объектах, при взрывах и пожарах

Характеристика транспортных и дорожно-транспортных чрезвычайных ситуаций

Под дорожно-транспортным происшествием (ДТП) понимается событие, возникшее в процессе движения по дороге транспортного средства и с его участием, при котором погибли или ранены люди, повреждены транспортные средства, груз, сооружения.

Основными видами ДТП являются наезд на пешеходов, столкновение и опрокидывание транспортных средств.

По существующей классификации погибшим считается лицо, погибшее на месте происшествия либо умершее от его последствий в течение семи последующих суток. К раненым в ДТП относят лиц, получивших телесные повреждения, обусловившие их госпитализацию на срок не менее одних суток либо необходимость амбулаторного лечения.

Выделяют четыре основных механизма возникновения повреждений: а) от прямого удара транспортным средством, б) от общего сотрясения тела человека вследствие удара, в) от прижатия тела к дорожному покрытию или неподвижному предмету, г) от трения различных поверхностей тела человека о части автомобиля или покрытие дороги.

Механизм возникновения повреждений, их локализация и тяжесть зависят от вида ДТП, скорости движения транспортного средства, его конструктивных особенностей.

Сравнение видов повреждений указывает на то, что почти все пострадавшие, погибшие в ДТП, имеют ушибы, ссадины, кровоподтеки различных локализаций, большинство (87%) - переломы различной локализации, а более 42% - разрывы внутренних органов и раны.

Большинство повреждений, полученных при ДТП, - сочетанные черепно-мозговые травмы.

По железным дорогам перевозятся миллионы тонн различных химически опасных, взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, контейнеры с радиоактивными веществами. При нарушении необходимых требований эксплуатации и обслуживания железнодорожного транспорта возможны ЧС со значительными человеческими жертвами, огромным материальным и экологическим ущербом.

При оказании медицинской помощи пораженным в железнодорожных катастрофах необходимо учитывать особенности очага поражения.

Врачебно-санитарные службы на железных дорогах разработали классификацию ЧС по медицинским и экологическим последствиям. Согласно этой классификации они подразделяются по виду подвижного состава на: - катастрофы с пассажирскими, - с грузовыми, - одновременно с пассажирскими и грузовыми поездами.

По техническим последствиям они классифицируются на: - крушения, -аварии, -особые случаи брака в работе, -случаи брака в работе.

По характеру происшествия катастрофы делятся на: столкновения, сходы, пожары, комбинированные катастрофы (столкновение + сход. столкновение + пожар, сход + пожар, столкновение + сход + пожар).

По характеру поражений ЧС на железной дороге делят на: - катастрофы с механическими, - ожоговыми травмами, - с отравлениями, - с радиационными поражениями, - с загрязнением окружающей среды, - с комбинированными поражениями и загрязнением окружающей среды.

В большинстве случаев эти ЧС происходят ночью или рано утром, то есть в то время, когда отмечается наивысшая степень утомления машинистов на фоне монотонности их деятельности, на длинных перегонах, где скорость движения поездов достигает своего максимума. Драматичность ЧС заключается в том, что они часто происходят в малонаселенных или в труднодоступных местах. В силу перечисленных выше причин информация о произошедшей катастрофе поезда поступает с опозданием и нередко в искаженном виде.

В структуре санитарных потерь по характеру поражений основное место занимают механические травмы (до 90%); при крушениях с возгоранием подвижного состава - термические и комбинированные поражения (до 20-40%). Структуру санитарных потерь по степени тяжести поражений трудно прогнозировать в связи со значительной вариабельностью аварий.

Авиационное происшествие - событие, связанное с эксплуатацией воздушного судна, происшедшее в период нахождения на его борту пассажиров или членов экипажа, повлекшее за собой повреждение или разрушение воздушного судна и вызвавшее травмы людей или не причинившее телесных повреждений. Авиационные происшествия подразделяют на летные и наземные.

В зависимости от последствий для пассажиров, экипажа и воздушного судна летные и наземные авиационные происшествия подразделяют на поломки, аварии и катастрофы.

Поломка и авария - авиационные происшествия, за которыми не последовала гибель членов экипажа и пассажиров, приведшие к повреждению воздушного судна, ремонт которого возможен и экономически целесообразен.

Катастрофа - авиационное происшествие, которое повлекло за собой гибель членов экипажа или пассажиров при разрушении или повреждении воздушного судна, а также смерть людей от полученных ранений, наступившую в течение 30 суток с момента происшествия,

Исходя из приведенных сведений, можно считать, что задача оказания медицинской помощи массовому числу пострадавших в авиационных катастрофах не будет типичной. Наиболее часто она будет возникать в случаях наземных происшествий или после вынужденной посадки воздушного судна. К наиболее тяжелым последствиям при ЧС на водном транспорте можно отнести:

взрывы опасных грузов, приводящие к гибели пассажиров и экипажей судов, работников портов и пристаней;
пожары на грузовых, пассажирских, промысловых и особенно нефтеналивных судах, приводящие к тем же последствиям;
разлив нефтепродуктов, образование крупных нефтяных пятен на акватории моря и побережье, уничтожение пляжей, нанесение огромного экологического ущерба окружающей среде;
огромный материальный ущерб морскому, речному и промысловому флоту.

Организация и оказание помощи терпящим бедствие судам отличаются исключительной сложностью, затруднены розыск пораженных и оказание им медицинской помощи.

Любая ЧС на воде характеризуется изолированностью людей, в том числе и пораженных, относительной скудостью спасательных средств и сил медицинской помощи, возможностью возникновения паники среди терпящих бедствие людей. При этом возможными видами поражений могут быть: механические травмы, термические ожоги, острые химические отравления, переохлаждения в воде, утопления. Обычно последствия катастроф оценивают по числу погибших и количеству раненых, хотя в число пострадавших входят также люди, перенесшие тяжелую психическую травму, и люди, на которых самым неблагоприятным образом сказались экстремальные условия внешней среды в ЧС (низкая или высокая температура, ветер и др.).

Характеристика чрезвычайных ситуаций взрыво- и пожароопасного характера

Характер последствий производственной аварии зависит от ее вида и масштаба, особенностей предприятия и обстоятельств, при которых она произошла. Как правило, наиболее опасными следствиями крупных аварий являются взрывы и пожары, в результате которых разрушаются или повреждаются производственные или жилые здания, техника и оборудование, гибнут и получают различные поражения люди. Объекты, на которых производятся, хранятся, транспортируются взрывоопасные продукты, называются взрыво- и пожароопасными объектами. К ним относится также железнодорожный и трубопроводный транспорт.

Основными причинами, определяющими число потерь, являются: масштабы пожара и мощность взрыва, характер и плотность застройки населенных пунктов, огнестойкость зданий и сооружений, метеоусловия (скорость ветра, осадки), время суток, плотность населения в зоне действия поражающих факторов.

Основы медико-санитарного обеспечения в чрезвычайных ситуациях на транспортных, дорожно-транспортных объектах,

при взрывах и пожарах

Принципы оказания медицинской помощи пораженным на месте любой катастрофы и во время их транспортировки едины. В период изоляции, когда пострадавшие в зоне ЧС предоставлены сами себе, основной принцип их поведения - оказание само-взаимопомощи. Продолжительность периода изоляции определяется сроками прибытия спасательных и медицинских сил извне и может составлять от нескольких минут до нескольких часов.

В ЧС взаимопомощь со стороны лиц, сохранивших психологические и физические силы, заключается в извлечении пораженных из потерпевших аварию транспортных средств, размещении их по возможности дальше от охваченного пламенем транспортного средства или очага возгорания на нем. Первую помощь в зоне происшествия в порядке взаимопомощи оказывают также случайные свидетели ЧС или жители близлежащих населенных пунктов.

Основная роль в организации помощи в зоне катастрофы принадлежит местным органам власти и близлежащим лечебно-профилактическим учреждениям.

Наиболее целесообразна следующая организация ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Орган здравоохранения (центр медицины катастроф, станция скорой медицинской помощи) назначает лицо (руководителя), ответственное за медико-санитарное обеспечение (при крупных ЧС создается оперативная группа), которое немедленно выезжает в зону ЧС. Установив контакт с руководителем спасательных работ, это ответственное лицо оценивает медико-санитарную обстановку, организует встречу прибывших медицинских сил и средств, ставит им конкретные задачи и руководит работой.

Определяются места организации пунктов сбора пораженных, развертывания пунктов оказания первой врачебной помощи; выполняется медицинский контроль за проведением аварийно-спасательных работ; определяются потребность в транспортных средствах, пути подъезда к пунктам сбора пораженных и пути их эвакуации. При большом удалении местных лечебных учреждений от района ЧС в зоне ЧС развертываются этапы медицинской эвакуации для оказания первой врачебной или квалифицированной медицинской помощи.

Для четкой организации эвакуации пораженных необходимо, чтобы руководитель ликвидации медико-санитарных последствий ЧС знал направления эвакуации различных групп пораженных (в какие учреждения, сколько и каких пораженных следует направить); он обязан довести соответствующую информацию до персонала медицинских подразделений, непосредственно осуществляющих эвакуацию. Необходимо в порядке взаимодействия договориться с органами регулирования движения по дорогам о первоочередном пропуске транспорта с пораженными и оказании помощи в выборе наиболее целесообразного маршрута движения.

Необходимо отметить, что при некоторых транспортных катастрофах медицинская помощь оказывается штатными силами и средствами, входящими в организационную структуру соответствующих министерств или ведомств.

В системе МПС первичная информация с определенными медицинскими сведениями доводится прежде всего до главного (дежурного) врача железнодорожной больницы по месту стоянки аварийно-восстановительного поезда и до начальника (заместителя) врачебно-санитарной службы железной дороги. На место происшествия в составе аварийно-восстановительного поезда следует санитарный вагон с соответствующим оснащением, экипировкой и медицинской аварийной бригадой, способной оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

Для осуществления мероприятий по сохранению жизни пассажиров и членов экипажа при авиационных происшествиях в гражданской авиации созданы специальные формирования: поисково-спасательная служба и аварийно-спасательные команды. Укомплектованность этих формирований медицинскими силами и медико-санитарным имуществом должна соответствовать структуре санитарных потерь и объему оказываемой помощи.

Все вопросы оказания помощи и спасения на море регламентированы международными конвенциями, предписывающими государствам не только оказывать помощь терпящим бедствие на море, но и заключать региональные соглашения о взаимном сотрудничестве с соседними государствами. Главный принцип оказания помощи и спасения принцип спасения без дискриминации. Согласно статье 11 Международной конвенции 1910 г. и соответствующим статьям национальных кодексов торгового мореплавания государств, каждый капитан обязан, если нет серьезной опасности для его судна, экипажа и пассажиров, оказывать помощь всякому лицу в море, даже враждебному, когда его жизни угрожает опасность. Уклонение от выполнения этой обязанности влечет за собой ответственность виновного лица перед законом государства, гражданином которого это лицо является. Требования международных и других актов по оказанию помощи и спасению людей полностью распространяются и на военные корабли и суда.

Медико-санитарное обеспечение при авариях судов в море во многом зависит от организации поисково-спасательных работ, степени подготовки органов управления медицинской службой, специальной подготовки медиков на судах, а также медицинской подготовки команды судов. Первая врачебная помощь в большинстве случаев может быть организована по прибытии спасательных средств (водных или вертолетов). Пораженных доставляют на берег, где организуются и проводятся неотложные мероприятия врачебной помощи.

Особенностями организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах являются:

а) необходимость оказания помощи большому числу обожженных, а также отравленным угарным газом и дымом;

б) тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри горящих помещений.

5.4. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах и локальных вооруженных конфликтах

Терроризм - насилие или угроза его применения в отношении физических лиц или организаций, а также уничтожение (повреждение) или угроза уничтожения (повреждения) имущества и других материальных объектов, создающие опасность гибели людей, причинения значительного имущественного ущерба либо наступления иных общественно опасных последствий.

Эти акции осуществляются в целях нарушения общественной безопасности, уничтожения населения или оказания воздействия на принятие органами власти решений, выгодных террористам, или удовлетворения их неправомерных имущественных и (или) иных интересов, посягательства на жизнь государственного, общественного или другого деятеля, совершаемого в целях прекращения его деятельности либо из мести и др.

Истоки современного распространения терроризма – многочисленные социальные, экономические и политические противоречия современного мира, в том числе экономическое неравенство стран, бедность и безработица в развивающихся странах, слабая духовно-нравственная совместимость духовных ценностей Запада и Востока, религиозная нетерпимость, многолетний арабо-израильский конфликт, сепаратистский мятеж в Чечне и др.

Терроризм явился для России, долгие годы не знавшей его серьезных проявлений, новым явлением, что потребовало принятия по противодействию ему общегосударственных мер.

В 1998 году в России был принят Федеральный закон «О борьбе с терроризмом» (от 25 июля 1998г. № 130-ФЗ). Этот закон определил правовые и организационные основы борьбы с этим явлением в нашей стране, порядок координации деятельности органов, организаций, должностных лиц и граждан в борьбе с терроризмом, а также права и обязанности граждан в этой борьбе. В дальнейшем некоторые положения закона были несколько уточнены.

Была создана федеральная антитеррористическая комиссия (постановление Правительства Российской Федерации от 6 ноября 1998г. № 1302), принято постановление Правительства Российской Федерации «О мерах по противодействию терроризму» (от 15 сентября 1999г. № 1040).

В результате в нашей стране возникли последовательные, юридически обоснованные представления о терроризме и борьбе с ним.

Понятия «терроризм» и «катастрофы» как никогда близко сошлись. Особенно если иметь в виду возможность терроризма с применением оружия массового поражения - терроризм технологический. Именно такой терроризм может привести общество к катастрофам.

Терроризм технологический - использование или угроза использования ядерного, химического и бактериологического оружия, радиоактивных, аварийноопасных химических и биологических веществ, а также попытки захвата экстремистами ядерных и иных объектов, представляющих повышенную опасность для жизни и здоровья людей, ради достижения целей политического или материального характера.

Исходя из существующей системы медико-санитарного обеспечения в ЧС, оказание медицинской помощи населению при террористических актах организуется следующим образом.

На местном и территориальном уровнях в зону террористического акта первоначально направляются дежурные бригады ближайших станций (отделений) скорой медицинской помощи. При недостаточном их количестве привлекаются дежурные бригады скорой медицинской помощи соседних станций (отделений). При необходимости задействуются резервные бригады скорой медицинской помощи, оперативные бригады центра по лечению острых отравлений и другие формирования службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады, бригады специализированной медицинской помощи).

Для оказания помощи населению с психическими и психосоматическими расстройствами в зону террористического акта направляются бригады психиатрического профиля.

Вместе с органом оперативного управления в зону террористического акта для организации работы медицинских сил убывает оперативная группа территориального центра медицины катастроф,

После оказания первой медицинской и доврачебной помощи пораженные санитарным или дополнительно выделенным транспортом срочно эвакуируются в ближайшие лечебные учреждения - первый этап медицинской эвакуации, где организуется и оказывается первая врачебная, квалифицированная, а по возможности - и специализированная медицинская помощь.

В отдельных случаях (значительная удаленность, захват террористами ближайшего лечебного учреждения и т.п.) в качестве первого этапа медицинской эвакуации в зоне террористического акта развертывается полностью или частично госпиталь (отряд) центра медицины катастроф.

При необходимости для усиления лечебных учреждений, принявших пораженных из зоны террористического акта, территориальные центры медицины катастроф направляют бригады специализированной медицинской помощи (БСМП), медикаменты и другое медицинское имущество из состава резерва.

Для оказания помощи службе медицины катастроф территориального уровня при филиалах ВЦМК «Защита» находятся в постоянной готовности дежурные БСМП и резерв медикаментов и другого медицинского имущества.

Оперативное руководство ликвидацией медико-санитарных последствий террористического акта на федеральном уровне возложено на ВЦМК «Защита».

Особенно следует отметить ситуацию, при которой больница может оказаться захваченной террористами или вооруженными бандитскими формированиями. Врач может подвергаться опасности по самым разным причинам - криминогенным, политическим, военным. Медицинский персонал должен быть подготовлен к таким инцидентам заранее и в достаточной степени знать и уметь применять на практике рекомендации новой науки виктиологии с тем, чтобы психологически правильно, адекватно, не провоцируя, реагировать на действия нападающих.

Военный конфликт - любое столкновение, противоборство, форма разрешения противоречий между государствами, народами, социальными группами с применением военной силы. В зависимости от целей сторон и масштабных показателей, таких, как пространственный размах, привлекаемые силы и средства, напряженность вооруженной борьбы, военные конфликты могут быть разделены на ограниченные (вооруженные конфликты, локальные и региональные войны) и неограниченные (мировая война).

Вооруженный конфликт - одна из форм разрешения противоречий с применением средств вооруженного насилия, при котором государства, вовлеченные в конфликт, не переходят в особое состояние, определяемое как война.

К вооруженным конфликтам относятся различные военные инциденты, военные акции и другие вооруженные столкновения незначительного масштаба (низкой интенсивности) с применением регулярных или нерегулярных вооруженных формирований, при которых акт формального объявления войны отсутствует, а вооруженная борьба ограничивается пределами операционного направления.

Локальная война - ограниченный военный конфликт, в котором военные действия не выходят за пределы территории воюющих стран, а вооруженная борьба ограничивается пределами одного - двух стратегических направлений.

Локальный вооруженный конфликт - военные акции и другие вооруженные столкновения незначительного масштаба на ограниченной территории.

Анализ организации медико-санитарного обеспечения в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий свидетельствует о постоянном росте роли авиационных транспортных средств в осуществлении медицинской эвакуации. Это обусловлено, особенностями современной боевой травмы, характеризующейся большой тяжестью и необходимостью в связи с этим быстрейшей эвакуации пораженных в условиях наименьшего травматизма в процессе транспортировки. А также наличием на оснащении аварийно-спасательных формирований авиационных транспортных средств, имеющих значительные преимущества перед другими видами транспорта, а именно: способность быстро перемещаться на большие расстояния независимо от состояния наземных коммуникаций, проводить эвакуацию по назначению, использовать более щадящие условия размещения раненых.

Опыт работы службы медицины катастроф при локальных вооруженных конфликтах подтверждает, что широкое применение авиационных средств для медицинской эвакуации является одной из главных особенностей организации лечебно-эвакуационных мероприятий.

5.5. Контрольные вопросы

1. Краткая характеристика химических аварий.

2. Основные мероприятия по организации и оказанию медицинской помощи пораженным в очаге.

3. Силы, привлекаемые для ликвидации последствий аварии.

4. Ликвидация медико-санитарных последствий транспортных аварий при перевозке химически опасных грузов.

5. Организация первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

6. Краткая характеристика радиационных аварий.

7. Поражающие факторы радиационных аварий, формирующие медико-санитарные последствия.

8. Характеристика медико-санитарных последствий радиационных аварий.

9. Основы медицинского обеспечения при ликвидации последствий радиационных аварий.

10. Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий.

11. Краткая характеристика транспортных и дорожно-транспортных чрезвычайных ситуаций.

12. Характеристика чрезвычайных ситуаций взрыво- и пожароопасного характера.

13. Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий.

14. Особенности организации и оказания медицинской помощи при взрывах и пожарах. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах.

15. Краткая характеристика террористических актов.

16. Особенности медико-санитарного обеспечения при террористических актах.

17. Условия деятельности органов здравоохранения при локальных вооруженных конфликтах.

18. Принципы организации медико-санитарного обеспечения населения при локальных вооруженных конфликтах.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

основная

Коханов В.П. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций / В.П. Коханов, В.Н. Краснов. – М. : Практическая медицина, 2008.-448 с.
Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения / А.В.Степанов [и др]. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2010. - 180 с.
Сахно И.И. Медицина катастроф: учебник / И.И. Сахно, В.И. Сахно – М., 2002.-560 с.
Средства защиты при массовом поражении населения / А.В.Степанов [и др]. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2010. - 90 с.
Интенсивная терапия шоковых состояний / А.В.Степанов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2007. - 24 с.
Острые нарушения функции кровообращения / А.В.Степанов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2008. - 36 с.
Острая дыхательная недостаточность / А.В.Степанов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2008. - 48 с.
Токсикология и медицинская защита / А.В.Степанов [и др]. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2009. - 130 с.

дополнтельная

Бадюгин И.С. Экстремальная токсикология / И.С. Бадюгин, Ш.С Каратай, Т.К. Константинова.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 416 с.
Дмитриева Т.Б. Психиатрия чрезвычайных ситуаций / Т.Б. Дмитриева.- М. : ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2002. - 108с.
Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита / С.А. Куценко [и др]. СПб. : ООО Изд-во ФОЛИАНТ, 2004. – 528 с.
Лобанов А.И. Организация медицинского обеспечения населения в военное время /А. И. Лобанов. – Новогорск : МЧС России, 2000.-302 с.
Организация медицинской службы гражданской обороны Российской Федерации / под ред. Ю.И.Погодина, С.В.Трифонова. – М. : Медицина для Вас, 2003. – 212 с.
Руководство по психиатрии / А.С. Тиганов [и др.] .- М. : Медицина, 1999.- 784 с
Трифонов С.В. Избранные лекции по медицине катастроф / С.В. Трифонов.- М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001.-304 с.
Учебник спасателя / С.К.Шойгу [и др]. – М., 2002.-403 с
Чудновский В.С. Основы психиатрии / В.С. Чудновский, Н.Ф. Чистяков.- Ростов-н/Д. : Феникс; Зевс, 1997.-448с.
Методические указания №99/185: Система оказания психологической и психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях.- М. : ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 2000.-16 с.

PAGE 6

1. Психология Вологда ~ 2011 Психофизиология- Методичес
2. научного центра Уральского федерального университета имени первого Президента России Б
3. Казанский Приволжский федеральный университет Кафедра татарской филологии Курсовая рабо
4. Анастас Корсунянин
5. Доклад- Герман Мелвилл
6. Лабораторная работа 1 КОНСТРУИРОВАНИЕ КЛАССОВ Цель- приобрести умения и навыки по созданию простых класс
7. Розділ 2 Закону України Про правові засади цивільного захистуrdquo; 2004р
8. Тема 13 ГРОШОВОКРЕДИТНА СИСТЕМА 1
9. 1998 Назва- Міжнародна Рада Компьютерної Комунікації МРКК Статус- Неурядова організація зар
10. Паблик рилейшнз как стратегическая функция менеджмента.html
11. власть является одним из центральных в политологии дающим ключ к пониманию политических институтов полити
12. Пушные звери Алтая
13. Технологія у старшій школі
14. Адаптивное тестирование в системе электронного обучения Факультет- АВТНаучный руководитель- доц
15. материально ~ ответственное лицо бригадир.
16. Анализ финансовых результатов ООО Евролот-Запад
17. Об обществах с ограниченной ответственностью 14ФЗ от 08
18. темах психологии которые в центр ставят понятие целостной личности идея сверхкомпенсации играет доминирую
19. Платонов А
20. темах для студентов дневной формы обучения специальностей 20

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе