Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: Нарушение менструального цикла. Бесплодие.
Этиология, патогенез и классификация нарушений менструальной функции.
Нормальный менструальный цикл:
- длительность цикла 21-35 дней
- длительность менструальных кровотечений 2-7 дней
- величина кровотечения 40-80 мл
- безболезненность.
Нарушения менструального цикл.
Гиперменструальный синдром:
- полименорея продолжительность больше 7-12 дней
- гиперменорея обьем больше 80 мл
- пройоменорея интервал меньше 21 дня
Гипоменструальный синдром:
- олигоменорея продолжительность меньше 2-х дней
- гипоменорея обьем меньше 40 мл
- опсоменорея интервал больше 35 дней
Аменорея- отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, у женщин 16-45 лет вне беременности и лактации.
Меноррагии – регулярные обильные менструации более 7 дней.
Метроррагии – нерегулярные кровянистые выделения длительностью больше 7 дней, объемом больше 80 мл не связаны с циклом.
Менометроррагии – регулярные больше 7 дней, больше 80 мл.
Альгоменорея – локальные боли во время менстуаций
Дисменорея – нарушения общего состояния (тошнота, рвота, метеоризм)
Альгодисменорея – 1+2
К расстройствам менструальной функции могут привести различные причины:
сильные эмоциональные потрясения, психические и нервные заболевания (органические и функциональные);
нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение различной этиологии;
профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, радиоактивного излучения);
инфекционные и септические заболевания, гонорея, туберкулез, паразитарные болезни;
заболевания сердечно- сосудистой и кроветворной систем, печени и др.,
гинекологические операции;
травмы мочеполовых путей (фистулы);
возрастные нарушения развития гипоталамо-гипофизарной области в период полового созревания;
инволюционная перестройка гипоталамических центров в пременопаузе.
В зависимости от клинических проявлений эти нарушения делятся на три основные группы:
1) аменорея и гипоменструальный синдром;
2) расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением;
3) болезненные менструации.
Аменорея.
а) первичная
- гонадная
- экстрагонадная
б) вторичная
- гипоталамическая
- гипофизарная
- яичниковая
- маточная.
Аменорея может быть как ложной, так и истинной. Под ложной аменореей понимают состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови при этом не происходит. Чаще всего причиной ложной аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или действенной плевы. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет. Истинная аменорея может быть как физиологической, так и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается:
а) у девочек до периода полового созревания;
б) у женщин во время беременности;
в) во время лактации;
г) в постменопаузе.
Патологическая истинная аменорея связана с различными нарушениями местного или общего характера. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше. Исходя из ведущих этиологических факторов первичную аменорею делят на:
а) аменорею вследствие нарушения функции гонад;
б) аменорею, обусловленную экстрагонадными причинами.
Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи).
Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами. Эта патология развивается в связи с:
1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области;
2) врожденной гиперплазией коры надпочечников;
3) гипотиреозом;
4) деструкцией или отсутствием эндометрия.
Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хоть один раз. Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка подразделяется на:
1) гипоталамическую аменорею, связанную с нарушением в ЦНС;
2) гипофизарную;
3) яичниковую;
4) маточную аменорею.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста- это ациклические маточные кровотечения длительностью больше 7 дней после периода задержки на 1,5 месяца и более, не связанные с органическими изменениями в половых органах.
а) ановуляторные,
б) овуляторные.
Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии. Клиническая картина ДМК определяется длительностью и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Лечение ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников. Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже недостаточность желтого тела.
Маточные кровотечения в пременопаузальном периоде и постменопаузе.
Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стероидогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях.
Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем гистероскопии).
Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии. Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены.
.Альгодисменорея.
Различают две формы альгодисменореи – первичную и вторичную. Первичная альгодисменорея наблюдается, как правило, у нерожавших женщин, обычно начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов. У больных с вторичной альгодисменореей обычно имеется та или иная патология со стороны половых органов, обусловливающая развитие выраженного болевого симптома во время менструаций. При альгодисменорее, особенно первичной, боли носят пароксизмальный, острый, судорожный характер, напоминая схваткообразные болевые ощущения при самопроизвольном аборте или родах. Они сопровождаются эмоционально-вегетативными (слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бессонница), вегетативными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (головокружение, головные боли, обмороки, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника) и другими расстройствами (зуд, боли в суставах, полиурия, отеки век, лица, слизистой оболочки носа).
Гормонотерапия КОК, общеукрепляющее лечение, витамино- и психотерапию. Хороший результат дают валериана, бромистые препараты, анальгин, но-шпа, люминал. Показаны грязелечение, индуктотерапия. При вторичной альгодисменорее, помимо десенсибилизации к половым гормонам, следует прежде всего провести эффективное лечение основного заболевания, которое является источником болевых нервных импульсов и может поддерживать расстройства функции гипоталамуса. При альгодисменорее, вызванной воспалительными процессами, необходимо противовоспалительное лечение.
2.Бесплодие- неспособность к зачатию в репродуктивном возрасте.
Бесплодный брак- отсутствие беременности в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Частота бесплодных браков по разным данным составляет от 10 до 20%.
Различают бесплодие:
первичное и вторичное,
женское, мужское и смешанное,
абсолютное и относительное.
Первичное женское бесплодие- отсутствие хотя бы одной беременности в анамнезе. Вторичное - бесплодие в течение 12 месяцев, когда в прошлом беременность наступала. Около 30% составляет бесплодие первичное.
Соотношение женского и мужского бесплодия 1:1.
Абсолютное женское бесплодие - полное исключение возможности к зачатию. При относительном бесплодии возможно устранение его причины.
Этиологические причины женского бесплодия:
Эндокринные,
Трубные и перитонеальные факторы,
Различные гинекологические заболевания, в том числе воспалительные,
Аномалии половых органов,
Иммунологические факторы,
Психогенные причины
Не установленные причины бесплодия.
Эндокринное бесплодие связано с нарушением овуляции и функциональным состоянием маточных труб. Эндокринное бесплодие чаще бывает первичным.
Клинические проявления нарушений циклической секреции гормонов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе: дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея.
Овуляция нарушена при синдроме поликистозных яичников, постпубертатной форме адреногенитального синдрома, гиперпролактинемии, послеродовом нейроэндокринном синдроме, гипотиреозе.
Поликистозные яичники- патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция. Развивается ожирение и гипертрихоз. Различают первичные и вторичные склерокистозные яичники. В яичниках не созревает доминантный фолликул, нет овуляции, из-за отсутствия полноценного желтого тела и недостатка прогестерона развивается гиперплазия эндометрия. Эстрогены индуцируют образование адипоцитов, а жировая ткань, в свою очередь, является местом синтеза эстрогенов. Бесплодие при этом всегда первично, в клинической картине- олигоменорея, гипертрихоз, увеличенные яичники, ожирение с равномерным распределением жировой ткани.
Вторичные поликистозные яичники появляются при врожденном или постпубертатном адреногенитальном синдроме, нейрообменно-эндокринном синдроме.
Постпубертатная форма адреногенитального синдрома характеризуется избыточной секрецией андрогенов надпочечниками, которая проявляется в раннем репродуктивном периоде. Избыток андрогенов подавляет рост и созревание фолликулов и яйцеклетки. При этом овуляция отсутствует или овуляция происходит, но желтое тело неполноценное и имеется недостаточность лютеиновой фазы.
Гиперпролактинемия- повышенная секреция гипофизом пролактина. встречается у 70% женщин, обращающихся по поводу бесплодия. Биологическое действие пролактина- участвует в поддержании водно-электролитного баланса, стимулирует анаболические процессы, влияет на развитие молочных желез и лактацию. Пролактин является лютеотропным гормоном, то есть поддерживает развитие желтого тела и выделение им прогестерона. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом
посредством пролактолиберина, тиролиберина, дофамина. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время сна, при стрессах, физической нагрузке, беременности. Патологическая гиперпролактинемия наблюдается при аденоме гипофиза; гипотиреозе; хроническом психогенном стрессе; заболеваниях, связанных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Повышена секреция пролактина при приеме некоторых лекарственный препаратов - эстрогены, психотропные, простагландины. В патогенезе бесплодия высокая концентрация пролактина блокирует секрецию рилизинггормонаЛГ гипоталамусом и ЛГ гипофизом, снижает чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, вызывает недостаточность желтого тела и снижение секреции прогестерона. Нарушение функции яичников проявляется отсутствием овуляции, недостаточностью лютеиновой фазы. При этом менструации нерегулярные или отсутствуют (аменореей).
Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шиена, описан в 1937 г. Н. Sheehan) - нейроэндокринный синдром, развившийся после родов, связан с массивной кровопотерей и последующей гипофункцией передней доли гипофиза. Синдром Шиена развивается у каждой второй женщины, перенесшей в родах кровопотерю более 1000 мл. При массивной кровопотере наступает спазм сосудов и некроз ткани гипофиза. В основе заболевания лежит недостаточность ТТГ, гонадотропинов, АКТГ. Клиническая картина заболевания зависит от степени поражения гипофиза.
Гипотиреоз - синдром, развивающийся при дефиците тиреоидных гормонов, сочетается с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, гиперпролактинемией.
Одна из форм бесплодия- яичниковая аменорея, обусловленная хромосомной патологией- истинный гермафродитизм, дисгенезия или агенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации.
Трубное и перитонеальное бесплодие составляет 30-70% и обусловлено анатомическими и функциональными нарушениями маточных труб, развитием спаечного процесса в малом тазу.
К функциональным нарушениям маточных труб относят гипертонус, гипотонус, дискоординацию. Причины нарушения функции труб:
хронический психологический стресс,
нарушение синтеза половых гормонов и их соотношения,
нарушение синтеза простагландинов,
нарушение функции надпочечников, гиперандрогения,
воспалительные заболевания органов малого таза.
Органические поражения маточных труб связаны с нарушением их проходимости: окклюзия и непроходимость, спайки, перекрут трубы, хирургическая стерилизация. Непроходимость труб развивается после перенесенных:
воспалительных заболеваний органов малого таза,
оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов (в том числе
аппендэктомия), внутрибрюшных кровотечений,
гинекологических операций- миомэктомия, удаление кисты или кистомы
яичника, внематочной беременности,
эндометриоз маточных труб и брюшины малого таза.
Туберкулез половых органов является одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. У всех женщин с туберкулезом половых органов поражены маточные трубы и у 30% поражается тело матки. При этом единственной жалобой пациенток может быть нарушение менструальной функции и бесплодие.
Эндометриоз является причиной первичного или вторичного бесплодия в 40-80% случаев, причем локализация и степень распространения эндометриоза при бесплодии может быть различной. Ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, ановуляция, недостаточность функции желтого тела, нарушение соотношений фракций эстрогенов.
Миома матки часто сочетается с бесплодием. При миоме матки центральная регуляция менструальной функции, как правило, не нарушена. Выявлена недостаточность прогестерона, изменения в рецепторах к эстрогенам в миометрии и эндометрии.
Повторные выскабливания слизистой оболочки матки (медицинские аборты, диагностические выскабливания) приводят к истончению слизистой и появлению внутриматочных сращений (синехии) с облитерацией трубных углов матки. Эта патология является причиной маточной аменореи и бесплодия.
Аномалии положения половых органов. Ретрофлексия матки-расположение матки, когда угол между телом и шейкой открыт кзади. При этом, в противоположность норме, тело отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии матка может быть ограничена в подвижности или неподвижна, фиксирована спайками. Клинически ретрофлексия матки часто не имеет симптомов. Гиперантефлексия матки- патологический перегиб тела матки кпереди, между телом и шейкой образуется острый угол. Часто наблюдается при инфантилизме, после воспалительных заболеваний.
Иммунологические факторы. Антиспермальные антитела выявлены как у мужчин против собственной спермы, так и у женщин против спермы мужа. Предполагают, что в перитонеальной жидкости бесплодных женщин, находятся вещества белковой природы, вызывающие неподвижность сперматозоидов.
Психогенные причины. У бесплодных женщин отмечено особое состояние психики, названное «синдром ожидания беременности», проявлениями которого являются чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния с началом очередной менструации, необоснованная критическая оценка супруга и др. Эти особенности психики могут быть причиной нарушения фертильности и усугубляться после установления факта бесплодия. Описаны случаи, когда беременность наступала спонтанно, когда семья смирилась с фактом бездетности и прекращает лечение.
Не установленные причины бесплодия. Одна из причин бесплодия-прерывание первой беременности путем медицинского аборта даже при отсутствии осложнений. При прерывании беременности неизбежно организму наносится механическая и психологическая травма, происходит одномоментное вмешательство в гормональную перестройку организма. При выскабливании полости матки механически разрушается рецепторный аппарат, эндометрий становится невосприимчив к действию половых
гормонов. При внутриматочных манипуляциях повреждается базальный слой эндометрия, нарушается его трофика.
Диагностика причины бесплодна.
1. Анамнез.
менструальная функция,
репродуктивная функция (предыдущие беременности: количество, исход, осложнения)
половая функция,
гинекологический анамнез: заболевания, методы лечения и
эффективность, операции,
соматические заболевания,
изменения массы тела (прибавка или потеря массы),
стрессовые ситуации, бытовые условия,
предпринимались ли попытки диагностики и лечения бесплодия.
2. Объективное обследование.
антропометрия: рост, масса тела, тип телосложения,
вторичные половые признаки, отделяемое из сосков молочных желез,
гинекологическое исследование
3. Обязательным является обследование обоих супругов на инфекции,
передаваемые половым путем, протекающие латентно: хламидиоз,
уреаплазмоз, микоплазмоз.
4. Специальные методы обследования целесообразно применять только после обследования мужа, так как обследование женщины длительное, трудоемкое, с применением инвазивных инструментальных методов. Также необходимо учитывать, что 50% бесплодных браков связано с заболеваниями мужчин, у значительной части (10-30%) бесплодных пар имеется сочетание как женского, так и мужского бесплодия.
Для определения плодовитости у мужчин исследуют анатомические аномалии, половую функцию и оценивается состояние эякулята. Обязательно обследование на инфекции передаваемые половым путем. По показаниям проводят эндокринологические исследования, определяют в крови уровень пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ; в моче определяют уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС). Причиной мужского бесплодия могут быть иммунологические нарушения- антиспермальные антитела (цитотоксические, агглютинирующие, иммобилизующие). ТРУЗИ.
Специальные методы обследования женщин включают:
тесты функциональной диагностики в течение 2-3 циклов,
исследование уровня гормонов (ЛГ, ФСГ, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, пролактин) трижды в течение одного цикла: при 28 менструальном цикле на 7,14 и 21 дни.
исследование состояния и функции щитовидной железы,
осмотр специалистов- терапевт (профиль АД), окулист (глазное дно, поля зрения), невропатолог, эндокринолог.
медико-генетическое консультирование,
рентгенограмма черепа и турецкого седла,
УЗИ органов малого таза, биометрия роста фолликулов на 8-14 день цикла,
гистеросальпингография на 6 день менструального цикла,
гистероскопия и биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации,
лапароскопия во 2 фазу цикла.