Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім..М.І.ПИРОГОВА
„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії №2
Завідувач кафедри
д.мед.н., доц.Дудник В.М.
„____” ___________2011р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
|
Навчальна дисципліна |
Педіатрія |
|
Модуль |
№1 |
|
Змістовий модуль№4 |
Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах |
|
Тема заняття 20 |
Диференційна діагностика гломерулонефритів у дітей |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
Медичний |
Вінниця 2011
2.1 Виявити та деталізувати скарги хворого.
2.2. Зібрати анамнез хвороби.
2.3. Оволодіти методикою клінічного обстеження дитини по органах і системах.
2.4. Володіти класифікацією гострого і хронічного гломерулонефриту (ГН).
2.5. Визначити характерні ознаки синдромів гострого і форм хронічного ГН.
2.6. Аналізувати дані лабораторних та інструментальних досліджень дітей з гострим і хронічним ГН.
2.7. Проводити внутрішньосиндромну диференційну діагностику.
2.8. Ставити попередній діагноз гострого або хронічного ГН.
2.9. Призначати базисну, патогенетичну та симптоматичну терапію ГН.
2.10. Складати плани профілактики та диспансерного спостереження при гострому і хронічному ГН.
2.11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.
|
Назва попередніх дисциплін |
Отримані навики |
|
Анатомія, гістологія |
Провести клінічне обстеження дитини з гострим або хронічним ГН, інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних досліджень, постановка діагнозу , призначення лікування |
|
Нормальна та патологічна фізіологія |
|
|
Біохімія |
|
|
Пропедевтика дитячих хвороб |
|
|
Фармакологія |
|
|
Факультетська та госпітальна педіатрія |
|
|
Патологічна анатомія |
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
|
Термін |
Визначення |
|
1.Гломерулонефрит |
1.Імуно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків. |
|
2.Пієлонефрит |
2.Мікробно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням тубуло-інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи. |
|
3.Нефротичний синдром |
3.Клініко-лабораторний комплекс, який характеризується наявністю набряків, високою протеїнурією, гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіперліпідемією |
|
4.Нефритичний синдром |
4.Симптомокомплекс, який включає набряки, гіпертензію, помірну протеїнурію, гематурію. |
4.2. Теоретичні питання до заняття:
1. Етіологія гострого і хронічного гломерулонефриту (ГН).
2. Патогенез гострого і хронічного гломерулонефриту.
3. Патоморфологія ГН.
4. Класифікація гострого і хронічного гломерулонефрит.
5. Клініка гострого ГН (нефротичний, нефритичний, ізольований сечовий синдром).
6. Клініка хронічного ГН (нефротична, гематурична, змішана форма).
7. Додаткові методи обстеження (лабораторні, інструментальні).
8. Оцінка функціонального стану нирок.
9. Принципи лікування (протоколи) гострого і хронічного гломерулонефриту.
4.3. Практична робота (завдання), яка виконується на занятті:
1. Зібрати скарги, анамнез захворювання.
2. Провести об’єктивне обстеження хворого.
3. Оцінити результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.
4. Поставити попередній діагноз.
5. Провести диференційний діагноз.
6. Призначити лікування згідно з протоколом.
7. Скласти план реабілітації.
8. Виписати рецепти.
Зміст теми:
Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Насьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.
КЛАСИФІКАЦІЯ
|
Форма |
Активність ниркового процесу |
Стан ниркових функцій |
|
Гострий ГН
|
|
|
|
Хронічний ГН
|
|
|
|
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН |
|
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
Клінічні критерії:
Параклінічні критерії:
Основні можливі клінічні прояви
Можливі лабораторні ознаки
Клініко-лабораторна характеристика гострого ГН
|
Синдром гострого ГН |
Клініка |
Лабораторно-інструментальні дані |
|
Ізольований сечовий синдром |
В анамнезі перенесена (за 2-3 тижні) стрептококова інфекція, введення сироваток, вакцин. Відсутність екстраренальних і ренальних симптомів, перебіг повільний прогресуючий. |
Протеїнурія не більше 1г/л або гематурія 10-50 в п/з, лімфоцитарна лейкоцитурія (10-50 в п/з). |
|
Нефритичний синдром |
Екстраренальні симптоми слабо виражені (набряки, гіпертензія). Олігурія в перші дні захворювання, перебіг сприятливий. |
Гематурія (макро-, мікро-),протеїнурія більше 100 мг/добу, циліндрурія. |
|
Нефротичний синдром |
Олігурія, масивні набряки, можлива енцефалопатія (еклампсія), гіперазотемія. |
Висока протеїнурія, гіпопротеїнемія, зниження А/Г коефіцієнту, підвищення α2-глобулінів, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, висока ШОЕ. |
|
Нефротичний синдром згематурією і гіпертензією |
Виражені набряки, гіпертензія, головний біль. Перебіг прогресуючий. |
Висока протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіоальбумінемія, гіперхолестеринемія, підвищення α2-глобулінів, гематурія, циліндрурія. |
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ НЕФРОТИЧНОГО СИНДРОМУ
Клінічні критерії:
Параклінічні критерії:
Основні можливі клінічні прояви
Стандарти параклінічних досліджень
Обов`язкові:
аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів
аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини
загальний аналіз сечі
визначення добової екскреції білку
аналіз сечі за Нечипоренком
аналіз сечі за Зимницьким
імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A,, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (по можливості).
Проба Реберга
Контроль АТ
УЗД нирок, сечового міхура
Радіоізотопна ренографія (при необхідності)
Біопсія нирок (бажано)
Диференційний діагноз гострого і хронічного ГН
|
Клініко-анамнестичні і лабораторні ознаки |
Гострий ГН |
Хронічний ГН |
|
Наявність в анамнезі даних про протеїнурію, набряки, гіпертензію. |
Відносні |
Наявні |
|
Анемічний синдром |
Відсутній або слабо виражений |
Часто виражений |
|
Ретинопатія |
- |
+ |
|
Відносна щільність сечі |
Часто нормальна |
Гіпо- , ізостенурія |
|
Гематурія |
Виражена |
Незначна |
|
Гіпопротеїнемія |
Незначна |
Виражена |
|
Швидкість клуб очкової фільтрації |
Частіше норма |
Знижена |
Диференційна діагностика гематуричною та нефротичної форм хронічного гломерулонефриту
|
Ознака |
Гематурична форма |
Нефротична форма |
|
Набряки |
Незначні |
виражені |
|
Гематурія |
Значна (макрогематурія) |
Незначна, непостійна |
|
Добова протеїнурія |
До 1 г/добу |
>2 г/добу |
|
Артеріальна гіпертензія |
Часто |
можлива |
|
Рівень холестерину, загальних ліпідів |
Норма |
підвищені |
|
Загальний білок |
Норма |
Знижений |
|
Альбумін крові |
Норма |
Знижений |
Диференційна діагностика гострого гломерулонефриту та пієлонефриту.
|
Ознака |
ПН |
Гострий ГН |
|
Зв'язок із перенесеним захворюванням |
ГРВІ |
Через 2-3 тижні після стрептококової інфекції |
|
Симптоми інтоксикації |
+ |
+ |
|
Температура тіла |
>38 |
- |
|
Дизурія |
Можлива ніктурія |
- |
|
Больовий синдром |
+ |
Рідко в попереку |
|
Лейкоцитоз |
+ |
± |
|
ШОЕ |
До 30 мм/год |
Більше 30 мм/год |
|
Бактеріурія |
+ |
- |
|
Осмолярність сечі |
Знижена |
N |
|
Швидкість клуб очкової фільтрації |
N |
Знижена або N |
Диференційна діагностика тубулоінтерстиційного нефриту і хронічного гломерулонефриту.
|
Ознака |
Гломерулонефрит, гематурична форма |
Інтерстиціальний нефрит |
|
Причини розвитку |
Гостра і хронічна стрептококова інфекція |
Метаболічні порушення, лікарські препарати, вірусна інфекція, дисплазія нирок, васкулярні, фізичні, алергічні фактори |
|
Набряки |
+ |
приєднуються на пізніх етапах |
|
Гіпертензія |
Приєднується на пізніх етапах |
Приєднується рано |
|
Болі в попереку |
- |
+ |
|
Підвищення температури |
- |
+ |
|
Еритроцитурія |
При загостренні процесу |
Можлива |
|
Протеїнурія |
+ |
Невисока |
|
Глюкозурія |
- |
Можлива |
Диференційна діагностика інтерстиціального та спадкового нефриту
|
Ознака |
Спадковий нефрит |
Інтерстиціальний нефрит |
|
Захворювання нирок у членів сім’ї |
+ |
Рідко |
|
Зниження слуху у пробанда в сім’ї |
Часто |
_ |
|
Аномалії зору |
У 20% |
- |
|
Найбільш часті клінічні ознаки |
Стигми дизембріогенезу |
Болі в животі, дизурія, інтоксикація, зниження (підвищення) АТ |
|
Пієлоектазія, вади розвитку нирок |
Часто |
Рідко |
|
Відносна щільність сечі |
Нормальна протягом тривалого часу |
Знижена |
|
Гематурія |
Частіше мікрогематурія |
Виражена |
|
лейкоцитурія |
Рідко |
Часто, абактеріальна |
|
Збільшення площі нирок (УЗД) |
- |
+ |
|
Морфобіоптичні дані |
Фокально-сегментарний гломеруліт |
Інфільтрація інтерстицію лімфоцитами і плазматичними клітинами, тубулярна атрофія, фіброз, рубці в інтерстиції |
Лікувальна програма при ГН
1.Ліквідація мікробно-запального процесу в нирках.
2.Подавлення імунопатологічних реакцій.
3.Корекція порушень в системі коагуляції та мікроциркуляції.
4.Відновленя діурезу і функціонального стану нирок.
5.Гіпотензивна терапія.
6.Мембранопротекція, антиоксиданти.
7.Попередження склеротичних процесів в базальній мембрані (ренопротекція).
8.Підвищення загальної резистентності організму.
9.Корекція порушень інших органів і систем.
Базисна терапія включає призначення режиму, дієти (стіл 7, 7а, 5), протимікробних чи противірусних препаратів протягом 2 тижнів; діуретичних (2,4% еуфілін із розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла в поєднанні із лаз іксом в/в).
Патогенетична терапія: ІАПФ, дилтіазем, АРА (антагоністи рецепторів ангіотензину) за необхідності протягом 6-12 місяців, антикоагулянти прямої дії в поєднанні із антиагрегантами або тик лід протягом 4-6 тижнів.
При збереженні еритроцитурії вище 20-40-6- або протеїнурії до 1 г/л рекомендується призначати делагіл протягом 6-12 місяців в дозі 5-8 мг/кг маси тіла на добу і протягом ще 6 місяців в дозі 4 мг/кг.
Базисна терапія нефротичного синдрому потребує призначення режиму, дієти (стіл 7, 7а, 5 із зменшенням кількості білка в разі необхідності), протимікробних чи противірусних препаратів протягом 2 тижнів; діуретичних препаратів до досягнення ефекту.Лікування набрякового синдрому: в/в декстрин 40-10 мл/кг або реоглюман або поліглюкін або реосорбілакт або 20-50% альбумін разом із введенням лаз ікса 5 мг/кг і гіпотіазиду 1-2 мг/кг під контролем гематокриту.
Кортикостероїдна терапія: преднізолон (метіпред) протягом 4-8 місяців в максимальній дозі 2-3 мг/кг і підтримуюча протягом 2-8 місяців. У випадку рецидиву гломерулонефрита, частковій або повній гормонорезистентності доцільниим є призначення цитостатиків (лейкеран, хлорамбуцил в максимальній дозі 0,2 мг/кг на добу 8-12 тижнів, циклофосфамід 3 мг/кг і підтримуючій половинній протягом 8-10 місяців). Циклофосфамід може призначатися у вигляді пульс-терапії в дозі 600-1000 мг на 1 введення 1 раз на місяць протягом 3-9 місяців.
Альтернативна терапія: циклоспорин А (неорал) 5-6 мг/кг в монотерапії, мофетилу мікофенолат (60 мг/м2 або 2-3 мг/кг), іАПФ, АРА, блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, фелодипін), низькомолекулярні гепарини (фраксіпарін, клексан).
Гостра ниркова недостатність, уремічна кома
Діагностичні критерії:
1.Уремічна (гіперазотемiчна) кома розвивається при гострій або хронічній нирковій недостатності (гломеруллонефрит, пiєлонефрит, амiлоїдний нефроз і інші); значної втрати рідини в результаті невпинної блювоти або діареї.
2.Розвивається поступово з провісників: з'являються симптоми пригнiчення ЦНС (слабість, головні болі, сонливість, апатія, дратівливість).
3.Спрага, сухість у роті, шкірна сверблячка, на шкірі відкладення кристалів сечовини у вигляді пудри, шкіра суха, блідо-сіра, сліди роздряпин; нудота, блювота кольору «кавової гущавини», пронос; апетит знижений, у роті виразковий стоматит, некротичнi зміни.
4.Запах сечовини у видихуваному повітрі, геморрагiчний синдром.
5.Подих патологічного типу Куссмауля або Чейн-Стокса.
6.Пульс поверхневий, аритмічний, границі серця розширенi, систолiчний шум на верхівці, шум тертя перикарду, шум тертя плеври.
Критерії діагностики: олігоанурія, зниження клубочкової фільтрації, питомої ваги (осмолярності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію сироватки крові, порушення кислотно-лужної рівноваги, анемія, гіпертензія.
Олігурія характеризується зниженням діурезу до 500 мл на добу за умови нормального водного балансу, або 10 мл/кг на добу. Анурія – це наявність менше 150 мл сечі за добу або 2-3 мл/кг маси хворого
Розрізняють функціональну і органічну ГНН. Функціональна – тимчасове порушення деяких функцій нирок, яке має зворотній розвиток при проведенні консервативної терапії. Органічна ГНН не має зворотнього розвитку без застосування екстракорпоральних методів лікування.
За причинами виділяють преренальну (60-70%), реальну (25-40%) та аренальну (1%) ГНН. Преренальна характеризується співвідношенням сечовини до креатиніну, більше чим 20:1, осмолярністю сечі більше 500 мосмоль/л, відсутністю сечового синдрому. Ренальна навпаки характеризується співвідношенням сечовини до креатиніну, що не перевищує 20:1, осмолярність знаходиться в межах 250-300 мосмоль/л, наявний сечовий синдром.
Медична допомога:
1.За показниками - реанімаційні заходи. Інгаляція 100% кисню.
2.Катетеризація магістральних судин, внутрішньовенна повільна iнфузiя 0.9% розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година.
3.Промивання шлунку 1-2% теплим розчином натрію гідрокарбонату.
4.Термінова госпіталізація до спеціалізованого відділення або ВIТ.
Зниження білкового катаболізму та забезпечення енергетичної потреби хворого.
Підтримка оптимального балансу рідини.
Корекція електролітних порушень, боротьба з метаболічним ацидозом.
Дезінтоксикаційна терапія, боротьба з азотемією, застосування гемодіалізу, перитонеального діалізу.
Показання до застосування гемодіалізу:
Клінічні:
Прогресуюче погіршення загального стану, не дивлячись на консервативне лікування;
Ознаки ацидозу, що наростає;
Прогресуюча затримка рідини (збільшення маси тіла, загроза набряку легень, мозку).
Лабораторні:
Гіперкаліємія більше 7 ммоль/л;
Збільшення креатиніну більше 1,32 ммоль/л;
Збільшення сечовини більше 24 ммоль/л;
Збільшення залишкового азоту більше 100 ммоль/л.
Протипоказання:
Міогенна дилятація серця та виражена серцева недостатність;
Інфаркт міокарду;
Геморагічний синдром (внаслідок використання гепарину);
Гостре порушення мозкового кровообігу;
Злоякісні новоутворення.
Хворим, яким неможливо провести гемодіаліз, з успіхом проводять артеріовенозну гемофільтрацію.
Лікувальна програма ГНН в фазі відновлення діурезу:
Лікувальне харчування.
Корекція порушень водного балансу.
Корекція порушень електролітного балансу.
Лікування інфекційних захворювань.
Лікування анемії.
Граф логічної структури теми «Гломерулонефрити у дітей»
Граф логічної структури теми “Гостра і хронічна ниркова недостатність у дітей”
Матеріали для самоконтролю:
А. Завдання для самоконтролю (тести):
1. Яка з наведених ознак є найбільш характерною для нефротичного синдрому:
А. симптоми інтоксикації
В. зниження гостроти зору
С. масивні набряки
D. низька питома вага сечі
Е. лейкоцитурія
2. При змішаній формі хронічного ГН типовими симптомами є всі приведені, окрім:
А. набряки
В. артеріальна гіпертензія
С. порушення азотовидільної функції нирок
D. бактеріурія
Е. протеїнурія
3. Дівчинка 8 років, поступила зі скаргами на зміну кольору сечі. Видимих набряків немає. АТ – 105/60 мм.рт.ст., сеча кольору «м’ясних помиїв». Для уточнення діагнозу слід визначити наявність прихованих набряків. З цією метою необхідно провести:
А. пробу по Зимницькому
В. пробу Мак-Клюра
С. кліренс по ендогенному креатиніну
D. контроль діурезу
Е. пробу джгута
4. Патогенетична терапія ГН включає все приведене, окрім:
А. глюкокортикоїди
В. цитостатики
С. антибіотики
D. дезагреганти
Е. антикоагулянти
5. Дитині, яка перебуває на обліку з приводу хронічного ГН,дослідження концентраційної функції нирок проводиться:
А. пробою по Зимницькому
В. кліренсом по ендогенному креатині ну
С. контролем діурезу
D. визначенням відносної щільності сечі
Е. добовою екскрецією солей
6. Тривалість призначення максимальної дози кортикостероїдів при гострому ГН з нефротичним синдромом складає:
А. 3 дні
В. 1 тиждень
С. 2 тижні
D. 6 місяців
Е. 4 тижні
7. У дитини 2-х років з ознаками нефротичного синдрому найбільш частим морфологічним варіантом захворювання є ГН:
А. мезангіокапілярний
В. вогнищевий мезангіопроліферативний
С. дифузний мезангіопроліферативний
D. з мінімальними змінами
С. фокально-сегментарний гломерулосклероз
8. Методом вибору в лікуванні гострого ГН з нефротичним синдромом є:
А. цитостатики
В. глюкокортикостероїди
С. гемодез
D. вітамін В6
Е. еуфілін
9. У дитини 10 років через 3 тижні після перенесеної стрептодермії з’явились набряки, сеча кольору «м’ясних помиїв». Встановлений попередній діагноз: гострий гломерулонефрит стрептококової етіології. Призначте оптимальний антимікробний препарат:
А. сульфаніламіди
В. аміноглікозиди
С. цефалоспорини ІІ покоління
D. цефалоспорини ІІІ покоління
Е. «захищені» пеніцеліни
10. Виберіть з приведених груп препаратів найбільш оптимальні для лікування гострого ГН з некритичним синдромом:
А. глюкокортикостероїди
В. дезагреганти
С. цитостатики
D. уросептики
Е. вітаміни
11. Про перехід гострого гломерулонефрит в хронічний свідчить відсутність клініко-лабораторної ремісії протягом:
А. 1 міс.
В. 2 міс.
С. 3 міс.
D. 5 міс.
Е. 6 міс.
12. Дитина 3-х років поступила з вираженими набряками. АТ – 90/60 мм.рт.ст., олігурія. Загальний аналіз сечі: щільність – 1020, білок – 3,5 г/л, ер. – 1-2 в полі зору, лейкоцити 2-3. Добова протеїнурія – 6,6 г/л, холестерин – 9,8 ммоль/л. Яке обстеження слід провести для підтвердження нефротичного варіанту ГН?
А. протеїнограма
В. аналіз сечі за Нечипоренко
С. залишковий азот, сечовина крові
D. електроліти плазми
Е. проба по Зимницькому
13. Хлопчик 14 років поступив для уточнення ґенезу змін в аналізах сечі, які відмічаються з 3-х річного віку. Дитина страждає туговухістю і міопією. У батька – хронічна ниркова недостатність, у старшого брата – туговухість. Аналіз сечі: білок – 1,2 г/л, лейкоцити – 10-15 в п/з, еритроцити – 30-40 в п/з. Поставте попередній діагноз:
А. хвороба Берже
В. хронічний ГН, гематурична форма
С. хронічний пієлонефрит
D. синдром Альпорта
Е. синдром де Тоні-Дебре-Фанконі
Б. Задачі для самоконтролю:
Задача 1.
Хлопчик, 13 років. Поступив сьогодні в клініку у важкому стані. Скарги на слабкість, підвищену температуру тіла (37,7 º С), поганий апетит, нудоту, набряки на ногах, 1 раз було блювання. Ці скарги появилися вчора.
Хворіє протягом 2-х тижнів, відмічались зміни в аналізах сечі (збільшена кількість еритроцитів та білку), але батьки відмовились від госпіталізації. Лікування ампіциліном проводили вдома.
Стан дитини важкий, хлопчик в'ялий, неактивний. Відмічається блідість шкіри, периорбітальний набряк, пастозність шкіри ніг. Дихання глибоке, шумне, 24 за 1 хв. В легенях вислуховується жорстке дихання, провідні хрипи. Межі серця не змінені. Тони серця звучні, пульс 108 уд. за 1 хв. Артеріальний тиск 130/70 мм.рт. ст. Живіт м'який при пальпації, печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується.
Випорожнення 1 раз на добу, жовтого кольору. Сечовипускання тричі на добу в дуже невеликій кількості, сеча кольором м'ясних помиїв.
Аналіз крові: Ер. –3,2х1012/л, Hb – 110 г/л, ШОЕ – 3 мм/час, Le – 10 · 10 (9)/л, еоз. – 2, нейтрофіли – 58, лімфоцити – 31, моноцити – 8, базофіли – 0,5, сечовина 10,3 ммоль/л, креатинін – 0,185 ммоль/л, загальний білок – 65,4 г/л, альбуміни 52, глобуліни 48, α 1– 4, α 2 – 10, β – 12, γ – 22.
Аналіз сечі: кількість 10 мл, колір - м'ясних помиїв, питома вага – 1010, реакція – кисла, білок – 1,0 г/л, Le – 10-12 в п/з, Еp. – покривають все поле зору, циліндри – 4 в п/з.
Завдання:
Задача 2.
У клініку поступив хлопчик 5 років зі скаргами на багаторазову блювоту, випорожнення рідкої консистенції до 10 разів на добу, кволість, підвищення температури тіла до 38,5 º С, відсутність сечовипускання протягом 6 годин. Захворів за 2 дні, коли почалася нудота, блювота 4 рази, підвищення температури тіла, з´явились часті випорожнення з домішками слизу. Від їжі відмовлявся, пив мало.
При об´єктивному обстеженні виявлена блідість та сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору, м´язова слабкість, болючість при пальпації живота. Межі серця не змінені. Тони серця зниженої звучності. В легенях – жорстке дихання. Печінка – біля краю реберної дуги. ЧСС – 120 за 1 хв., ЧД – 28 за 1 хв., АТ – 50/35 мм рт. ст. Добовий діурез – 25 мл.
При обстеженні крові: Hb -128 г/л; Le – 14 ·10 (9) /л; ШОЕ – 28 мм/год.; калій – 5, 0 ммоль/л. Азот сечовини – 8 ммоль/л, креатинін – 0,2 ммоль/л; ВЕ – (11 ммоль/л), Ht – 0,48.
В сечі: питома вага – 1024, білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 10-12 у п/з, еритроцити – 8-10 у п/з, гіалінові циліндри – 4-6 у п/з, креатинін – 20 мг/кг за добу, натрій – 12 ммоль/л.
Завдання:
Задача № 3.
Хворий 7 років, поступив в клініку на 3-й день захворювання із скаргами на головний біль, набряклість обличчя, гомілок, зміну кольору сечі у вигляді „м’ясних помиїв”.
Дитина від першої вагітності, що перебігала з токсикозом першої половини, перших термінових пологів.
Маса при народженні 3150 г., довжина 50 см. Оцінка за шкалою Апгар 8/8 балів. Ранній розвиток без особливостей. На грудному вигодовуванні до 7 міс., щеплений згідно віку. З 5 років перебуває на диспансерному обліку у зв’язку з хронічним тонзилітом, частими ГРВІ. Набряки відсутні. АТ – 140/80 мм.рт.ст. Сечовипускання безболісне, 6 разів на добу, проба Мак-Клюра 15 хв.
Аналіз сечі: білок – 0,25 г/л, лейкоцити – 8-10 в п/з, еритроцити – все поле зору, змінені, солі – урати (+++).
УЗД органів черевної порожнини: печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка без патологій. Нирки розташовані звичайно, розміри не збільшені, паренхіма не змінена. ЧМС система має звичайну будову.
Завдання:
Задача № 4.
Хлопчик, 10,5 років, поступив у відділення зі скаргами на млявість, зменшення діурезу, зміну кольору сечі.
Дитина від першої вагітності у матері гіпертензія та набряковий синдром у третьому триместрі.
Дитина доношена. Маса при народженні 3000 г, довжина 49 см. На природному вигодовуванні до 3 міс. Алергії не відмічено. Щеплення за віком. Хворів на вітряну віспу, ангіну, 1-2 рази на рік хворіє на ГРВІ.
Дані обстеження: АТ 115/60 мм.рт.ст., сечовипускання безболісне, 6 разів на добу, проба Мак-Клюра – 40 хв. Аналіз сечі: білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 6-8 в п/з, еритроцити – все поле зору, змінені, солі – урати (+).
УЗД нирок: нирки збільшені в розмірах, контури нерівні. Ліва нирка – 122 • 50 мм, паренхіма – 17 мм. Права нирка – 125 • 47 мм., паренхіма – 16 мм. Відмічається нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми. Мисочка щілиноподібної форми.
Завдання:
Задача 5.
Дівчинка 4-х років поступила у відділення зі скаргами на набряки.
Дані анамнезу: дитина від I нормально протікавшої вагітності, пологи в строк. Маса при народженні 3200 гр., Довжина 50см. Фізичний, психомоторний розвиток без особливостей. Перенесені захворювання: вітряна віспа, часто хворіє на ГРВІ. Алергологічний анамнез: атопічний дерматит до Зх років. Після перенесеного ГРВІ у дівчинки з'явилися набряки на обличчі. Дільничним лікарем був поставлений діагноз, набряк Квінке, призначено супрастин. Незважаючи на проведену терапію, набряки
наростали і дівчинка була госпіталізована. Дані об'єктивного огляду: при поступленні в стаціонар стан важкий. Шкірні покриви бліді. Виражені набряки гомілок, стоп, передньої черевної стінки, асцит. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 34 у хвилину. Тони серця приглушені. Пульс 90 ударів на хвилину, АТ - 90/60 мм. рт. ст. Живіт м'який безболісний. Печінка +2.0см виступає з-під краю реберної дуги. Мочится рідко. Виділила за добу 180 мл сечі.
67
Дані проведеного обстеження:
• В аналізі сечі білок 8.0‰, лейкоцити 2-3 в полі зору, еритроцити відсутні.
• Загальний аналіз крові: Нв - 127 г/л, ер-3,8x1012/л, лейк- 10,2 x109/л, с-36%, л-54%, е.-2%, м-8%, ШОЕ- 50мм/год.
Завдання.
1. Про яке захворювання можна думати?
2. Обгрунтуйте діагноз.
3. Які біохімічні показники крові необхідні для
уточнення діагнозу?
4. Дієта при даному захворюванні
5. Призначте лікування.
Задача №6.
Хлопчик 10 років поступив у відділення зі скаргами на сильний головний біль, зменшення діурезу, зміну кольору сечі. Дані анамнезу: дитина від 1-ї вагітності, що протікала з гіпертензією і набряковим синдромом в III триместрі. Пологи в строк. Маса - 3000 г, довжина - 49 см. Розвиток в ранньому віці без особливостей. Профілактичні щеплення за графіком. Перенесені захворювання: вітряна віспа, краснуха, часто хворіє простудними захворюваннями, ангіна 1 -2 рази на рік. Дитина захворіла через два тижні після перенесеної ангіни. У класі були випадки захворювання скарлатини. З'явилося ездужання.
Скаржився на головний біль. Став рідше мочитися. Сеча кольору м'ясних помиїв.
Дані об'єктивного огляду: при поступленні в стаціонар стан тяжкий. Різка блідість обличчя. Набряки на обличчі, тулубі, кінцівках. Пластинчасте лущення кінчиків пальців, долонь і стоп. Частота дихання 20 на хвилину, пульс 78 в хвилину, напружений. АТ - 190/120 мм рт. ст. Межі серця в межах вікової норми. Тони серця гучні, чисті. Акцент II тону на легеневій артерії. І тон на аорті посилений. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Зів блідий, мигдалики гіпертрофовані, пухкі, з широкими лакунами. Тонзіллярні лімфовузли 2x1 см, щільні, безболісні. Печінка у краю реберної
дуги. Синдром Пастернацького позитивний з обох сторін. Сеча при огляді червоного кольору, мутна. Дані проведеного обстеження:
• Загальний аналіз крові: _ Нв - 140 г / л, ер - 4,5 х1012 / л, лейк - 12,5 х109/л, п/я - 10%, с - 70%, л - 11%, м - 9%, ШОЕ - 30 мм / год.
• Загальний аналіз сечі: питома вага - 1026, білок 1,5‰, лейк - 1-2 в полі зору, еритроцити - все поле зору.
• Біохімічний аналіз крові: білок 62 г/л, холестерин 4,5 ммоль/л, сечовина-18.0 ммоль/літр, креатінін 190 ммоль/л, СРБ-++, К - 5.8 ммоль/л, Са - 2.5 ммоль/л.
• УЗД нирок: нирки збільшені в розмірах, диференціювання шарів порушено, нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми.
Завдання:
Задача №7.
Дівчинка 8 років вступила до нефрологічного відділення зі скаргами на набряки і рідке сечовипускання. Дані анамнезу: розвиток у ранньому віці без особливостей. На 1 році
атопічний дерматит. Часто хворіла респіраторними захворюваннями.
Профілактичні щеплення до 3-х років за графіком. З 3-х років відвід від профілактичних щеплень. Дитячими інфекціями не хворіла.
У 3 роки, після перенесеного ГРВІ, з'явилися набряки на обличчі і кінцівках, тулубі, зниження діурезу, у зв'язку, з чим була госпіталізована. Отримувала лікування преднізолоном. Протягом 5 років дівчинка неодноразово госпіталізувалася, у зв'язку із загостренням захворювання на тлі скасування преднізолону. В даний час надійшла
у зв'язку з погіршенням стану після перенесеного ГРВІ. Дані об'єктивного огляду: при надходженні стан важкий, шкірні покриви бліді, виражені набряки на обличчі, тулубі,
кінцівках, асцит. Обличчя місяцеподібне, надмірне відкладення жиру на грудях і животі при тонких кінцівках, стрії на животі та стегнах, тони серця приглушені. Частота серцевих скорочень 130 ударів на хвилину, АТ – 100/60 мм рт ст. У легенях дихання
везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 34 у хвилину. Живіт різко збільшений в об'ємі, вільна рідина в черевній порожнині. Печінка +4 см. Діурез-430мл/доб.
Дані проведеного обстеження:
• Загальний аналіз крові: Нв - 110 г/л, лейк. - 13х109/л, п/я - 5%, с - 53%, еоз - 2%, л - 38%, м - 2%, ШОЕ - 40 мм/год.
• Загальний аналіз сечі: білок 6,5‰, лейкоцити до - 3-5 в полі зору, циліндри: гіаліновий - 5-6 в полі зору, зернисті - 3-4 в полі зору, еритроцити відсутні.
• Біохімічний аналіз крові: білок 32 г/л, сечовина - 6.5 моль/літр, креатинін - 60 ммоль/л, СРБ -++, К - 4.5 ммоль/л, Са-1.1 ммоль/л. холестерин - 12,0 ммоль/л
Завдання.
1. Поставте повний клінічний діагноз.
2. Які дослідження необхідні для уточнення функції
нирок?
3. Препарати, яку групу необхідно призначити у зв'язку
неефективністю даної терапії?
4. Які ускладнення глюкокортикоїдної терапії ви
виявили у хворого?
5. Проведіть диференційну діагностику даного захворювання?
Задача №8
Хлопчик 10 років поступив до лікарні зі скаргами на головний біль, набряки, зміну кольору сечі. Дані анамнезу: розвитоку ранньому віці без особливостей. Перенесені захворювання: вітряна віспа, скарлатина, ГРВІ 3-4 рази на рік. Профілактичні щеплення за графіком до 6 років. З 6 років медичний відвід. Хворіє з 6 років. Захворювання виникло через два тижні після перенесеної скарлатини: з'явилися набряки, олігурія, протеїнурія, еритроцитурія, підвищення артеріального тиску. Лікувався в стаціонарі. Після виписки нефрологом НЕ спостерігався. Аналізи сечі робили дуже рідко, де були зміни.
Часто скаржився на головний біль. Дані об'єктивного огляду: стан важкий. Набряки на обличчі, гомілках, передній черевній стінці. У легенях хрипів немає. Частота дихання 18 за хвилину. Тони серця гучні, систолічний шум на верхівці. Частота серцевих скорочень 90 уд / хв, АТ 150/70 мм рт. ст., діурез 100 мл/доб. Живіт м'який безболісний. Печінка +3 см з-під краю реберної дуги.
Дані проведеного обстеження:
• Загальний аналіз крові: Нв - 96 г/л, еритр. 3,6 x1012/л, лейк. - 7,8 x109, п - 5%, с -68%, еоз-1%, л-20%, м-6%, ШОЕ-40 мм/год.
• Загальний аналіз сечі: реакція лужна, відносна щільність 1010, білок 3,3 ‰, лейк. - 6-7 в полі зору, еритроцити-70-80 в полі зору, змінені і незмінені.
• Проба за Зимницьким: денний діурез - 200,0 мл, нічний діурез - 300 мл, питома вага сечі 1002-1002.
• Біохімічний аналіз крові: білок 50 г / л, альбуміни - 30.1 г/л, холестерин - 12.8 ммоль/л, сечовина - 10.4 ммоль/літр, креатинін - 270 ммоль/л, К - 6.23 ммоль/л, Na - 144 ммоль/л,
Са загальний 1.7 ммоль/л, Р-2.6 ммоль/л.
Завдання:
Задача №9.
Дівчинка 12 років поступила в лікарню зі скаргами на зменшення діурезу. Сеча кольору м'ясних помиїв. Дані анамнезу: розвиток у ранньому віці без особливостей. Перенесені
захворювання: вітряна віспа, краснуха, ангінами хворіла 3 рази з високою температурою, ГРВІ 3-4 рази на рік. До 10 років щеплена за графіком. З 10 років відвід від профілактичних щеплень. Два роки тому, у віці 10 років, після перенесеної ангіни, перебувала в лікарні з приводу гломерулонефриту. Виписана в задовільному стані. Аналізи сечі були нормальними. Захворіла тиждень тому, коли підвищилася температура до 37.2 0С, з'явився нежить. За два дні до надходження в стаціонар сеча була
червоного кольору. Дані об'єктивного огляду: при надходженні стан середньої
тяжкості. Шкірні покриви бліді, пастозність повік. АТ-110/55 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патології не виявлено.
Дані проведеного обстеження: • Загальний аналіз крові: Нв-90 г/л, ер-3,1x1012/л, лейк-
6,6x109/л, п.-2%, с-60%, еоз. -5%, л-31%, м-2%, ШОЕ- 30мм/год. • Загальний аналіз сечі: колір бурий, реакція лужна, відносна щільність 1024, білок 1,6%о, лейк-2-3 в полі
зору, еритроцити-80-90 в полі зору, змінені. • Біохімічний аналіз крові: білок 70 г/л, холестерин-3.1 ммоль/л, сечовина-4.3 ммоль/л.
Завдання:
Задача №10.
Дівчинка 8 років поступила в клініку для обстеження, у зв'язку з змінами в аналізах сечі.
Дані анамнезу: дитина від 1 нормально протікавшої вагітності. Пологи в строк. Маса при народженні - 3200 г, довжина - 50 см. З двох місяців на штучному вигодовуванні. На першому році життя відзначався атопічний дерматит. Харчова алергія на цитрусові плоди, шоколад. Лікарська алергія на пеніцилін у вигляді висипки. Місяць тому дівчинка перенесла скарлатину в легкій формі. Лікування проводилося тільки имптоматичне. Через два тижні після перенесеного захворювання в повторних аналізах сечі виявлено
зміни у вигляді ерітроцитурії і мікропротеїнурія. Дані об'єктивного огляду: при надходженні скарг немає. Самопочуття добре. Шкірні покриви чисті. Набряків немає. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Дані проведеного обстеження: • Загальний аналіз крові: НЬ - 132 г/л, еритроцити-4,4 x1012/л, к. п. - 0,9, лейкоцити - 7,3 x109/л, п - 3%, с/я - 49%, л - 38%, еоз. -2%, м-8%, ШОЕ–5 мм/год.
• Загальний аналіз сечі: відносна щільність - 1018, білок - 0,99‰, лейкоцити - 2-3 в полі зору, еритроцити - змінені - 30-40 в полі зору, зернисті циліндри - 5- 10 в полі зору.
• Аналіз сечі по Нечипоренко: лейкоцити - 1500, еритроцити -20000, циліндри-2000.
• УЗД нирок: нирки розташовані правильно, збільшені в розмірах, відмічається набряклість паренхіми, чашково- мискова система в межах норми.
Завдання:
Література
Основна:
Додаткова:
Основні синдроми
Набряковий
Гіпертензивний
Сечовий синдром
Набряки на обличчі, кінцівках
Асцит
Плеврит
Набряк калитки
Головний біль
Підвищення АТ
Мерехтіння «мушок» перед очима
Втрата свідомості
Судоми
Протеїнурія
Гематурія
Лейкоцитурія
Диференційний діагноз
Первинний гломерулонефрит
Вторинний гломерулонефрит при геморагічному васкуліті,
Вузликовому поліартеріїті
Спадковий нефрит
Пієлонефрит
Вторинний гломерулонефрит при системних захворюваннях сполучної тканини, ревматизму
Нирковокам'яна хвороба
Дисметаболічна нефропатія
Туберкульоз нирок
Лікування
Базисна терапія
Патогенетична
терапія
Симптоматична
терапія
Режим
Дієта
Антибіотики
Десенсибілізуючи засоби
Вітаміни
Антикоагулянти
Дезагреганти
Кортикостероїди
Цитостатики
інолинови
похідні
Сечогінні засоби
Гіпотензивні засоби
Диспансерне спостереження
Профілактика
Основні синдроми
Набряки
Анемія
Гіперкаліємія
Ацидоз
Олігурія
Азотемія
Сечовий
Геморагічний
Артеріальної гіпертензії
Попередній діагноз
Хронічна ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність
Лікування
Корекція водно-електролітних порушень
Трансфузія еритроцитарної маси
Гіпотензивні
Діалізна терапія
Симптоматична терапія
Трансплантація нирок
Корекція ацидозу