Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГЛАВА
ПОНЯТИЕ ОБ АРТЕРИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТАХ ПОСТРОЕННЫХ ПО АНГИОСОМНОМУ ТИПУ.
КОНЦЕПЦИЯ АНГИОСОМНОГО СТРОЕНИЯ ОРГАНИЗМА. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
История развития пластики артеризированными трансплантатами устроенными по ангиосомному типу
История развития пластической хирургии своими корнями достигает глубокой древности. За этот период она накопила множество информации по методам пластики дефектов тканей лица.
Широкое использование нашли лоскуты на питающих ножках из близлежащих отделов лица и шеи. Применение пластики в виде лоскутов на одной или двух питающих ножках из близлежащих отделов лица и шеи позволяет закрывать несквозной дефект, который возникает после удаления опухоли или рубцов кожи с получением хорошего косметического результата. В то же время в результате использования такой методики часто могут оставаться дополнительные вторичные деформации донорских участков лица, головы, шеи.
Таким образом, этот метод имеет ограниченное применение и является методом выбора при отсутствии других возможных методов пластики.
Для замещения поверхностных дефектов тканей также применяются скользящие или ротационные кожные лоскуты.
Лоскут на широкой питающей ножке, который выкроен дугообразными разрезами, ротируют после обширной мобилизации, передвигая вперед и устраняя несквозной дефект. Донорскую рану закрывают местными тканями или расщепленным кожным трансплантатом. Ротационный метод местной кожной пластики может быть достаточно эффективным при замещении незначительных дефектов лица.
Для устранения несквозных дефектов лица некоторые авторы применяют "итальянский" метод несвободной кожной пластики. А.Э. Рауер, Н.М. Михельсон усовершенствовали способ пластики несквозного дефекта лица после иссечения рубцовой кожи, лоскутом на питающей ножке с внутренней поверхности плеча. После миграции и приживления лоскута ножку отсекают и окончательно формируют соответствующие участки лица. Несмотря на описанный авторами хороший косметический эффект, следует отметить, что при миграции однослойного лоскута, оголенная раневая поверхность часто инфицируется и травмируется, что приводит к активизации процессов рубцевания и резкого уменьшения лоскута, который пересаживается.
Использование лоскутов на ножке и "итальянского метода” позволяют также замещать и сквозные дефекты лица. В 1887 году Израэль положил начало закрытию сквозных дефектов двухмоментным дублированием лоскута, применив для устранения сквозного дефекта щеки лоскут из шеи. Концевая кожная площадка лоскута была использована для замещения дефекта слизистой оболочки щеки, а наружный дефект был замещен тканями того же лоскута после отсечения питающей ножки. В дальнейшем этот метод усовершенствовала Н.Б. Алмазова, включив в лоскут подкожную мышцу шеи, что позволило увеличить его жизнеспособность. Lexer и G.M.Converse для замещения сквозных дефектов щеки у мужчин воспользовался лоскутом с виска, включая в питающую ножку височною артерию. Волосистая часть лоскута пошла на создание усов и бороды, а кожи лба — на восстановление слизистой оболочки полости рта.
Klapp предложил методику замещения сквозных дефектов лоскутом из плеча, дублируя его лоскутом на ножке из груди. Модификацию этого метода применяли А.Э. Рауер и Н.М. Михельсон, выкраивая для дублирования лоскут на плече и мостовидный лоскут из боковой поверхности грудной клетки. Недостатком такого метода является короткая ножка, которая не дает простора для подшивания лоскута при поднятой руке.
Ряд авторов использовали для замещения обширных сквозных дефектов средней зоны лица ткани близ дефекта, выкраивая лоскуты в области лба, нижних отделов лица и шеи: один лоскут — для создания внутренней выстилки, второй — для создания внешних покровов лица.
Однако использования местных тканей для закрытия обширных сквозных дефектов ограничено и имеет преимущественно функциональные результаты. Дефект на лице может быть замещен с применением местнопластических операций только в том случае, если окружающие ткани значительно превышают по своей площади величину дефекта. Заимствование тканей по соседству с дефектом без учета этих соотношений приводит к нежелательным деформациям здоровой части лица.
Большим прогрессом в пластической хирургии явилось применение свободной пересадки кости и хряща для восстановления основания носа. В 1896 году Израэль впервые пересадил фрагмент свободной аутокости для образования спинки запавшего носа. В приготовленное ложе на месте впадины он вставил пластинку высеченную из гребешка подвздошной кости, длиной 3,5 см. В 1900 году Mangold, а потом П.И. Дьяконов пересадили при запавшей спинке носа реберный хрящ. Б. Быков первым сделал свободную пересадку кости в дефект нижней челюсти.
В дальнейшем базируясь на экспериментальных и клинических работах Н.Н. Петрова, А.К. Евдокимова, Ф.М. Хитрова и ряда других отечественных и зарубежных клиницистов и морфологов, после споров и расхождений о сути процессов, которые происходят в пересаженной кости, были установлены основные концепции свободной аутотрансплантации.
Аутогенная ткань, и в частности кость является хорошим пластическим материалом. В биологическом отношении в условиях генетической родственности с тканями воспринимающего ложе, она индуцирует и стимулирует остеогенез, быстро васкуляризируется, активно резорбируется и замещается новообразованной тканью.
Не вызывает сомнения, что свободные аутотрансплантаты имеют большое значение при восстановительных операциях, но дальнейший клинический опыт позволил установить ряд существенных недостатков этого метода. Так, аутопластику не рекомендуют при некоторых системных заболеваниях, лучевой болезни. Не выживают пересаженные тканевые комплексы в условиях сниженного кровообращения. Все это обусловило необходимость разработки новых видов трансплантатов.
Поиск новых пластических материалов был продолжен в направления комбинации аллогенной ткани и аутотрансплантатов. Большой вклад в развитие аллопластики в хирургической стоматологии внесли Н.А. Плотников, П.З. Аржанцев, В.М. Безруков, А.Н. Никитин. Авторами впервые для остеопластики нижней челюсти был предложен ортотопический лиофилизированный аллотрансплантат в комбинации с ауторебром и ряд других оригинальных методик. При костнопластической операции по замещению тотального дефекта нижней челюсти, через два года была отмечена полная перестройка трансплантата с образованием органотипичного регенерата. Но клинический опыт показал, что применения аллотрансплантатов и комбинированных аваскуляризованных трансплантатов должно иметь строго регламентированные показания.
Круглый стебель, предложенный Филатовым в 1916 году, открыл целую эпоху в развитии отечественной пластической хирургии. Широкие возможности филатовского стебля привлекли многих хирургов для его использования при устранении дефектов лица.
Ткани филатовского стебля применяли для замещения как поверхностных, так и сквозных дефектов лица. При пластике комбинированных дефектов лица этот метод давал возможность обеспечить необходимое количество пластического материала. Ф.М. Хитров широко использовал ткани филатовского стебля для замещения обширных дефектов средней зоны лица любой этиологии и детально описал методики операций в зависимости от характера дефекта. Для замещения комбинированных дефектов средней зоны лица включая нос, автор разработал методы применения Т—образного стебля. А.Г. Мамонов, П.М. Горбушина, И.С. Карапетян использовали ткани филатовского стебля для лечения гемиатрофии лица.
Обладая прекрасными пластическими свойствами, филатовский стебель имеет ряд недостатков, прежде всего необходимость продолжительных перерывов между этапами миграции ножек стебля для восстановления кровообращения в нем. Это приводит к увеличению периода реабилитации больных. В результате денервации теряются некоторые качества кожи стебля, уменьшается эластичность, скорость кровообращения, повышается чувствительность к инфицированию.
Н.Г. Фан, применяя стеблистый лоскут для закрытия дефектов мягких тканей лица у 206 больных, сообщает, что, учитывая только дни пребывания больного в стационаре, без учета времени между курсами лечения, больные находились на стационарном лечении от 4 до 13 месяцев.
При использовании филатовского стебля такие осложнения, как отрыв ножки стебля, нагноение, некроз и другие отмечает В.С. Агапов в 37%, а В.Ф. Гулько и соавторы в 28.8% случаев [3]. Л.А. Кольцова и Ф.Г. Сайфулин указывают на возникновение атрофии филатовского стебля в отдаленных периодах. Резко снижается приживляемость стебля после проведения лучевой терапии. Осложнения в послеоперационном периоде после комбинированного лечения со стороны операционной раны, которые требуют повторных операций, достигают 63%. При лучевых методах лечения опухолей в организме больного возникает ряд нарушений. В первую очередь повреждается кожа, которая является барьером организма на пути радиации. Установлено, что лучевые действия на организм приводят к ухудшению процессов заживления. Это подтверждают многочисленные клинические наблюдения.
В анатомических и клинических исследованиях М. Маnhоt установлена возможность сокращения сроков созревания сосудистой системы в стебельчатом лоскуте при условии включения в него поверхностных артериальных и венозных сосудов. Подобные стеблистые лоскуты, которые выкроенные с учетом зон кровоснабжения, называют артеризированными, осевыми или регионарными. Главное требование, которое ставится перед методикой выкраивания подобных лоскутов — сохранение зоны естественного кровоснабжения, которое осуществляется по замкнутому кругу.
На поверхности человеческого тела выявлены различные участки кожи с подкожной жировой клетчаткой, кровоснабжение которых происходит по замкнутому, регионарному типу — передняя и боковая поверхность грудной клетки, паховая область, тыл стопы, лопаточная область. В то время целенаправленных морфологических исследований регионов не проводилось.
Соотношение длины кожно—жирового лоскута к ширине его питающей ножки продолжительное время было необходимым условием планирования любой пластической операции. Однако, в 1896 году была доказана возможность перемещения изолированной со всех сторон, за исключением прикрепленных к ней артерий и вен, участка кожи на расстояние, соответствующую длине питающих сосудов (восстановление брови лоскутом из височной области, который перенесен с сохранением височных сосудов).
Следует отметить, что еще в 1865 г. Ю.К. Шимановский описал метод восстановления нижнего века с помощью лоскута со лба, сформированного с учетом расположения поверхностной височной артерии и сопровождающей ее вены, но теоретического обоснования метода не привел. В 1917 г. Esser, исходя из анатомических особенностей строения сосудов головы (длинные артериальные стволы с сопровождающими их венами, размещенные в подкожной жировой клетчатке), предложил выкраивать кожные лоскуты с включением в ножку артерии и вены, назвав их "артериализированными", "островными", употребляли также термин "биологические лоскуты".
Преимущество пластики подобными лоскутами очевидно, так как при относительно узкой питающей ножке удается выкроить длинный и широкий участок кожи (например, забраловидный лоскут). Артеризированные лоскуты из головы используют для пластики носа Convers I., Smuth R., дна полости рта Druck N., Bonow P.
О существовании таких сосудов не только на голове, но и на других частях тела сообщил M. Manchot, который издал атлас строения кожных артерий тела, в котором выделено 36 зон с осевым или регионарным кровообращением. Жаль, работа осталась незамеченной современниками.
E. Shaw и R. Pane (1946) описали способ формирования большого кожно—жирового лоскута в паховой области, в ножку которого была включена поверхностная артерия, которая окружает подвздошную кость. Авторам удалось выкроить длинный лоскут, который расширяется на периферию, с относительно узкой питающей ножкой и надежно закрыть им дефект промежности.
G. Bakamjuia (1965) предложил выкраивать на передней поверхности грудной клетки перфорантные ветви внутренней грудной артерии, который назвал дельтопекторальным. Лоскут отличается устойчивым кровоснабжением. Автору удалось сформировать кожную ленту длиной 25 см при ширине 9 см.
Детальное исследование паховой области, проведенное в 1978г. P. Smuth и J. Acland и соавторами, позволило установить, что кожа нижних отделов живота снабжается кровью из поверхностной артерии, которая окружает подвздошную кость. Рекомендованная ими методика образования кожно—жировой ленты с включением артерии и сопровождающей ее вены подобная технике выкраивания дельтопекторального лоскута при тех же соотношениях длины и ширины — 3:1, 5:1.
Изучив анатомические и физиологические особенности стеблистых лоскутов, сформированных с учетом расположения подкожных сосудов, J. McGregor, A. Morgan (1973) назвали подобные лоскуты осевыми или регионарными. Кровоснабжение кожи осуществляется за счет сосудистого сплетения, которое расположено в подкожной жировой клетчатке, плотность которой неравномерна. Вблизи от поверхностной артерии давление в сосудах высокое, вследствие чего кровь течет в сторону участка меньшего давления до тех пор, пока сопротивление крови в окружающих тканях не выравнит эту разность. Равновесие между давлением в двух сетях сосудов рассматривается, как граница кровоснабжения, однако граница условная, поскольку уменьшение периферического сопротивления в одном участке позволяет крови из другого распространиться на большее расстояние.
В результате предшествующего подсекания дистальной ножки лоскута, останавливается встречное давление со стороны пересеченных сосудов, сосуды, которые остались, увеличиваются и кровоснабжение из центрального отдела улучшается. В связи с этим фактические границы зоны с осевым кровообращением выше определенных с помощью наполнения сосудов, и при формировании лоскута, на питающей ножке можно включать в его периферическую часть дополнительный участок кожно—жировой ткани, соотношение длины к ширине которого составляет 1:1. Дополнительный фрагмент кожи рассматривают как стеблистый лоскут, выкроенный без учета кровоснабжения.
J. Hoopers (1976), F. Behau и L.Wilson (1976), J. McGregor (1976) установили, что правила соотношения длины к ширине недопустимы для выкраивания кожных или "островных" лоскутов: основное значение имеет не ширина, а величина кровотока.
Соответственно закону Пуазейля, объем вязкой жидкости, которая протекает через поперечный разрез узкой цилиндрической трубки за 1 с, пропорционален разности давлений на единицу длины трубки и 4–й степени ее диаметра и обратно пропорционален коэффициенту вязкости. Сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм, а при увеличении его просвета еще на 0.4 мм, то есть до 2 г, через сосуд пройдет в 625 раз больше крови, чем через сосуд диаметром 0,4 мм.
Таким образом, кровоснабжение лоскута, включающего один большой сосуд, в несколько раз лучше, чем лоскута с большим количеством мелких, хаотически размещенных сосудов. В связи с этим стебель фактически превращается в самостоятельный кожный орган с осевым строением сосудов.
Э.В. Груздкова и Е.Ф. Чернов (1969) доказали, что в стебле, который подготовлен для миграции, сосуды, расположены параллельно его оси, то есть получается замкнутая система кровоснабжения. Развитие собственной сосудистой системы в стебле происходит неравномерно: повышение притока в участке ножек в сравнении с окружающей кожей начинается уже со 2 суток, выравнивание сниженного кровотока в центральном участке отмечается на 15–20 сутки.
Снижение кровотока в отсеченном конце стебля сопровождается тканевой гипоксией, и это оказывает содействие более быстрому прорастанию сосудов в стебель из зоны миграции, которое начинается уже с 3–4 дня. О влиянии этого явления на скорость развития новой сосудистой сетки сообщили Л.Р. Балон (1989) и D. Furnas (1985). H. Conway (цит. по Р.Віllеr (1980) считал, что рядом с перестройкой, точнее, переориентацией имеющихся сосудов в стебле происходит образование новых сосудов, но основываясь на результатах экспериментальных исследований, пришел к заключению об отсутствии прорастания новых сосудов в стебле. По данным I. Finseth (1976), реорганизация сплетения заключается в уменьшении количества и увеличении диаметра сосудов. Стимулом реорганизации есть тканевая ишемия разной степени выразительности.
Для ускорения созревания сосудистой сетки в стебельчатом лоскуте применяют методы механической, биологической и медикаментозной тренировки.
В настоящее время доказано, что биологическая тренировка, то есть предшествующее подсекание по бокам стебельчатого лоскута, который выкраивается на одной сосудистой ножке, позволяет формировать лоскут большей длины при той же ширине (Callahan, Сohen, 1979).
Васкуляризация повышается в результате возникновения неспецифической воспалительной реакции в ответ на травму. А.А. Скагер считает причиной усиления кровоснабжения вследствие ишемии Н—субстанции Люиса, что стимулирует кровоснабжение. D. Meyers (1974) основную роль отводит нарушениям симпатической нервной системы, которые приводят к дилатации капилляров. Была высказана интересная точка зрения, что значение предшествующего иссечения не столько в повышении кровообращения, сколько в создании условий для постепенного привыкания тканей к гипоксии. С.В. Чудакову (1984) удалось удвоить количество пластических материалов, не выходя за рамки общепринятых соотношений длины к ширине, используя метод дублирования лоскута погруженным кожным трансплантатом.
Эпителизированный кожный лоскут, методика формирования и передвижения которого разработана и детально изучена С.В.Чудаковым, имеет ряд преимуществ: почти всегда существует возможность формирования большого лоскута близ дефекта, уменьшается количество этапов миграции при формировании лоскута на передней стенке грудной клетки, при воспроизведении органа с помощью плоского лоскута необходима меньшая коррекция на конечном этапе.
Фактически в основу тактики выкраивания лоскута заложены те же положения о предшествующем иссечении кожной ленты и поэтапной миграции. R. Smith (1973), изучая кровоснабжение стебля в зависимости от места его формирования, показал, что при включении поверхностных сосудов в одну из его ножек удается создать полноценный стебель даже при соотношении длины к ширине 8:1. Кожные лоскуты, сформированные без учета артериального питания кожи, выживали лишь при соотношении длины к ширине 3:1 при двух ножках и 1:1 при одной ножке. Автор предложил изменить тактику выкраивания стеблей: делать его не по естественным складкам кожи, а вдоль подкожных сосудов осевого строения.
Известный раньше факт, что подкожное сплетение формируется из мелких перфорантных сосудов, которые поднимаются вертикально от глубоколежащих тканей, и самостоятельных подкожных сосудов, приобрел новое значение для пластической хирургии, так как даже при расположении ножки лоскута над одним из них значительно увеличивается его кровоснабжение.
О связи кровоснабжения кожи с некоторыми подлежащими мышцами сообщили В.С. Погосов и Э.Г. Курбанов (1970), С.Н. Лапченко (1976) и соавт. Закономерность этого явления установили J. McGregor (1976), L. Morgan (1976), которые описали несколько автономных кожно—мышечных территорий. Авторы в зависимости от артериального распределения крови различают три группы мышц:
с многочисленными источниками кровоснабжения и частыми анастомозами (дельтовидная, срединная седалищная, большая грудная мышцы);
с небольшим количеством источников и анастомозов (большая седалищная, портняжная, прямая мышца бедра);
с единственным источником кровоснабжения (икроножная мышца).
Тщательное исследование кожно—мышечных сосудистых связей позволило установить неравнозначность перфорантных сосудов, которые отходят от мышц. Часть из них имеет диаметр, достаточный для наложения микрохирургических анастомозов, что позволяет или выделить кожно—жировой пласт и пересадить его в отдельности, как, например, в дельтопекторальном лоскуте, или взять обширный участок кожи с очень небольшим фрагментом мышцы, которая окружает перфорантные сосуды (прямая мышца живота, мышца, которая напрягает широкую фасцию бедра, большая седалищная мышца). В этих условиях уменьшаются принципиальные различия между двумя видами сложных лоскутов, кроме того, открытое кровоснабжение кожи из перегородочно—кожных артерий, которые отходят от сосудов в межмышечных перегородках или проходящих между отдельными мышцами. На этом основано формирование лоскутов на внутренней и боковой поверхностях плеча и бедра, дельтовидного и кожно—фасциального лоскутов.
Примером того, насколько сложно дифференцировать лоскуты, что включают подобные артерии, может служить кожный лоскут из переднебоковой поверхности голени, которая, по данным Long Lu (1985), в зависимости от индивидуальной побежалости снабжает то кожной, то кожно—мышечной артерией, которая отходит от малоберцовой артерии.
H. Shaw (1983) продолжает выделять в отдельную группу, лоскуты, которые формируются не на прямых кожных артериях, а на сосудах, которые в виде тонких ветвей отходят от основных магистральных стволов. Автор отмечает, что правильнее было бы их назвать участками кожи, которые связанные направлением с подчиненными крупными артериями. К таким лоскутам относят лоскут из предплечья Cormak Q., Fanton O. (1985), который базируется на лучевой артерии — поперечный шейный лоскут R. Morris (1983), что включает поперечную артерию шеи. Скорее всего, это выделение условное, так как в конечном результате перегородочные артерии также являются конечными ветвями крупных сосудов, различие лишь в том, что они подходят к кожно—жировому слою разными путями.
Раньше общепринятая концепция о постоянности сосудистых территорий, которые снабжаются отдельными артериями, под влиянием новых сведений начинает терять убедительность. На одном и том же месте можно не только формировать кожно—фасциальные лоскуты разных размеров, но и включать в них кость и ткани соседнего участка. Примером могут служить паховая область, боковая поверхность грудной клетки, внутренняя и боковая поверхности бедра. Благодаря учету сосудистой архитектоники и применению микрохирургической техники стало возможным пересаживать не только единственный компонент ткани в виде кожно—фасциальных лоскутов, но и области с включением мышцы, нерва, кости. В ряде случаев сосуды, которые проходят через кость, питают размещенные над ними ткани, например, в области гребня подвздошной кости и ребер Arijan S., Harii K. [304]. Чаще кость получает питание от покрывающей ее мышцы, например, кости, ребра от зубчатой, малой и большой грудной мышц.
Кожно—мышечно—костным блоком ткани можно одномоментно восстановить утраченные зоны лица: подбородок, нижнюю губу, фрагмент челюсти и дно полости рта. M. Rihards at al. (1985) продемонстрировали возможность одномоментной ринопластики при тотальном дефекте носа, пересадив кожно—костный лоскут из тыла стопы.
Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах сформулировал L. Ostrup (1975):
Выживание изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов.
Формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии.
Качество реципиентного ложе при наличии пригодных для анастомозов сосудов не сказывается на приживлении трансплантата.
Мысль о более быстром образовании костной мозоли за счет активного участия реваскуляризованного трансплантата, высказанную Taylor J. (1979), до сих пор разделяют не все хирурги. В эксперименте на собаках проведена сравнительная оценка скорости приживления кости с сосудистыми анастомозами и обычного костного аутотрансплантата. Отмечено лишь незначительное ускорение костеобразование в первой группе, характер же костного мозоли был одинаковым. По мнению Q.Guydon и соавт. (1974), жизнеспособность сохраняют только наиболее поверхностно расположенные костные клетки, что все же представляет некоторое преимущество сравнительно с неваскуляризованной костью. Это противоречит мнению L.Van der Meylen, которые в эксперименте и в клинике подтвердили значительное преимущество васкуляризированного костного трансплантата. Ускоренное приживление кости после ее реваскуляризации отмечают многие ученые.
Использовав в эксперименте радиоизотопную методику, гистологическое изучение и биомеханические модели показывают, что реваскуляризованная кость по скорости приживления, величине образованной костной мозоли и биомеханической прочности имеет существенные преимущества по сравнению с другими видами костных аутотрансплантатов. Авторы уточняют, что циркуляция крови происходит не во всех отделах костной ткани, однако она полностью восстанавливается через 3 месяца после реваскуляризации, в то время как у обычных трансплантатов процесс восстановления кровообращения заканчивается и через 6 месяцев.
J. Teissier (1984), основываясь на результатах не менее сложных и убедительных экспериментов, пришел к выводу, что реваскуляризованная кость, благодаря автономному питанию, перестраивается медленнее, поэтому ее механическая прочность ниже, чем у обычного костного трансплантата.
Стараясь примирить такие разные взгляды, R .Acland (1985), ссылаясь на данные M. Arata и соавт. (1984), высказывает мысль, что "жизнеспособность реваскуляризованной кости выше, чем у обычного костного трансплантата, но ниже, чем у нормальной, неповрежденной кости". Расчет на приживление кости по обычному типу в случае тромбоза питающих сосудов не оправдался Gomis R.
Экспериментальный анализ неудач при перенесении сложного костного лоскута показал Bos K. (1979) отсутствие образования костной мозоли в случаях тромбоза сосудов. Вероятно, костный трансплантат, окруженный некротизованными мягкими тканями — надкостницей и мышцей, не может принять активного участия в формировании новой кости из—за нарушения гармоничного процесса рассасывания костного вещества и прорастания новых сосудов из материнского ложе. Отмечалась постепенная рефракция тромбированного костного трансплантата, который остался без питания.
J. Weiland (1982) в эксперименте установил, что остеоциты и остеобласты сохраняют жизнеспособность при ишемии до 25 часов, в последующем способность костеобразующих клеток к воспроизведению резко снижается.
Наиболее возможным методом изучения судьбы костного трансплантата и эффективности сосудистых анастомозов служит применение радиоактивного изотопа Тс—дифосфата Bos K. (1979). Этот изотоп быстро фиксируется в кости, на сканограмме можно видеть накопление изотопа, который свидетельствует о проходимости анастомоза. Сканирование кости разрешает определить проходимость сосудистых анастомозов лишь в первые 3 недели после операции, так как потом в трансплантат начинают проникать сосуды из окружающих тканей, через которые также поступает изотоп.
Ch. Puekett (1979) с осторожностью относится к пересадке реваскуляризованной кости, рекомендуя использовать этот метод пластики по возможности реже, только в тех случаях, если невозможно применить традиционный костный трансплантат.
Следует отметить неодинаковое количество научных публикаций о разных видах сложных лоскутов. Многие из них носят характер констатации факта, и в последующем их не использует ни сам автор, ни хирурги в клиниках.
Так, за последние пять лет нет новых публикаций о свободном переносе дельтопекторального лоскута, лоскута на ветвях боковой грудной артерии, задней ушной артерии и др.
Несмотря на бурное развитие пластической микрохирургии по данным M. Schaw (1983), каждый год в мире выполняется больше 20—тысяч операций свободной пересадки сложных лоскутов. Практически ежемесячно открываются новые виды трансплантатов, которых в настоящее время насчитывается несколько сотен, основными по своему значению остаются такие виды лоскутов:
- паховый (кожно—жировой, кожно—костно—жировой);
- лоскут с включением широчайшей мышцы спины (грудо—спинной лоскут);
- лоскуты с тыльной поверхности стопы (кожно—фасциальный, костно—кожный);
- сложные лоскуты из предплечья (кожно—жировые и кожно—костные).
Однако, как мы видим, исследования были направлены на разработку отдельных видов лоскутов и трансплантируемых тканей. Целенаправленных топографо—анатомических и клинических исследований по разработке анатомических регионов, как донорских зон артеризированных трансплантатов не проводились.
В качестве артеризированных трансплантатов могут быть использовано несколько регионов с автономным поверхностным кровоснабжением. Это дельтопекторальная, торако—акромиальная, подвздошно—бедренная, межреберная, подмышечная зоны и т.д.
Трансплантаты из подмышечной (r. axillaris) зоны авторы определяют как кожно—жировые, хотя в них включаются фрагменты мышцы. Основными источниками кровоснабжения этого региона являются боковая грудная артерия, артерия передней зубчатой мышцы, грудоспинная артерия.
Основные принципы использования кожно—мышечных лоскутов, как известно, разработал J.B. McGraw. В 1977 году в работе "Clinical definiteiv of department myocutaneus vascular terrytories" и в последующем атласе J.B. McGraw и соавторы дали новое развитие технике использования кожно—мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины, трапециевидного и др. В основе метода лежит ротация массивного кожно—мышечного блока тканей с сохранением сосудистой ножки в зону обширного дефекта.
В 1978 году Jaijo М. дает описание заднебоковой поверхности грудной клетки, как территории потенциальных лоскутов и обосновывает размеры некоторых видов трансплантатов.
G.Guillen, Bostwick et al. (1979) показали возможности использования лоскутов с включением широчайшей мышцы спины при пластике дефектов на голове и шее, которые перемещаются и проводятся через туннель под большой грудной мышцей.
В 1979 году St. и Nahay F. опубликовали клинический атлас мышечных и кожно—мышечных лоскутов "Clinical atlas of muscle end musculocutaneus fleps", в котором на анатомическом и клиническом материале показали возможности лоскута широчайшей мышцы спины для пластики дефектов груди, руки и спины через подкожные туннели; лоскута с включением трапециевидной мышцы для пластики дефектов на лице. В книге есть фото и тематические рисунки методик подъема лоскутов на трупах и клинические примеры их использования. Детального морфологического обоснования не приведено, нет также методик свободной трансплантации лоскутов.
Наиболее известные лоскуты из верхнего отдела заднебоковой поверхности груди это так называемые "эполетные" лоскуты (кожно—жировые лоскуты из надплечья), а также кожно—мышечные лоскуты с включением трапециевидной мышцы.
Если кожно—жировые лоскуты выкраиваются по основным принципам пластической хирургии 3х1, без учета в них ножки осевого сосуда, то включение в состав трансплантата трапециевидной мышцы требовало более детальной разработки кровоснабжения данного региона.
Использование артеризированных лоскутов в комплексе с трапециевидной мышцей освещено в работах А.И. Неробеева (1984), М.И. Втюрина (1985), Г.Г. Матякина (1986), В.Н. Соколова (2000). Показанием для применения этих трансплантатов были обширные дефекты глотки, шейного отдела пищевода, дефекты дна полости рта, нижних и средних отделов лица, дефекты покровных тканей черепа.
Возможность включения в артеризированный комплекс тканей лопаточной кости указывал в 1979 году J. Conli — без клинических примеров. В 1980 году W. Panye, C. Cutting выполнили операцию по восстановлению полости рта и нижней челюсти комбинированным лоскутом, который включал кожу, трапециевидную мышцу и фрагмент лопаточной кости. Проведенные радиоизотопные исследования на 3 и 34 сутки позволили установить активное кровообращение пересаженной кости. В 1984 году N. Konyers опубликовал клинические результаты по восстановлению боковой стенки орбиты лоскутом с включением лопаточной кости. В 1987 году были опубликованы результаты работы C. Dutrense, где приведены сведения про 20 исследований по методике подъема костно—мышечных лоскутов и 8 клинических примеров их использования.
Методика формирования артеризированных лоскутов с включением трапециевидной мышцы и фрагментов лопатки диктовалась топографией питающих сосудов. Однако здесь литературные сведения наиболее противоречивы. Demergasso и соавт. F. Nahai, J. Bertotti (1986) при выкраивании лоскутов из трапециевидной мышцы питающими сосудами считают должна быть поперечная артерия шеи. J. Bertotti этим лоскутом закрыл дефекты у 22 больных после расширенного удаления опухолей глотки и дна полости рта. В 3 случаях из 22 поверхностная артерия шеи не была выявлена. О судьбе дополнительного нерва авторы не сообщают, но, судя по характеру операции и приведенных фото больного с опущенным плечом, можно предположить, что он был пересечен.
А.И.Неробеев (1976) определяет три основных источника кровоснабжения трапециевидной мышцы: поверхностная артерия шеи, ветвь затылочной артерии, надлопаточная артерия и дает детальную характеристику методике формирования трансплантатов из этого региона. Не смотря на большой клинический материал, приведенный автором, он все же отмечает, что однозначно тяжело дать практические рекомендации относительно лучшей методики формирования этих лоскутов.
Торако—дорзальный лоскут предложил Boechx в 1973 году. Автор указывает, что питание этого лоскута осуществляется от нижней ветви подлопаточной артерии, которая проходит по боковой поверхности груди и отдает веточки к широчайшей мышце спины. Кожа над мышцей также кровоснабжается из этого источника, но точные размеры островка кожи не были установлены.
J. Bandet и соавт. (1978) сообщили о двух случаях успешной пересадки сложного кожно—мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины. J. Watson и соавт. (1979) пересадили такой кожно—мышечный лоскут у 6 больных, в одном случае лоскут некротизировался. J. Maxwell (1980) сообщил, что лоскут данного вида пересаживать легче, чем другие, так как его сосуды имеют диаметр до 2 мм.
J. Maxwell и соавт. сообщили, что из 13 подобных пересадок сложного лоскута он некротизировался в 2 случаях. Авторы указывали, что этот лоскут удобен для пересадки и отметили, как недостаток, его избыточную толщину. Опытом пересадки лоскутов из широчайшей мышцы спины поделились Н.А. Миланов, А.М. Боровиков.
И, хотя, в 1977 году в монографии "Микрососудистая восстановительная хирургия" Б. О'брайн — один из основоположников пластической микрохирургии, (имея к тому времени опыт выполненных в его клиниках большее 100 микрохирургических трансплантаций) писал: "Ценность лоскута на базе широчайшей мышцы спины (торако—дорзального) для клинической практики пока окончательно не установлена, и в частности потому, что его сосудистая система непостоянна". К настоящему времени сложный лоскут с включением широчайшей мышцы спины получил наиболее широкое распространение в пластической микрохирургии. Это объясняется относительной простотой выделения, крупным диаметром сосудов и большим размером. Дальнейшие труды показали перспективность трансплантатов из данной зоны, а торако—дорзальный лоскут был назван "рабочей лошадкой" в пластической хирургии и в настоящее время на его базе формируется целый комплекс трансплантатов, которые включают кожу, мышцы, кости и т.д.
Из анатомических исследований последних лет, направленных на изучение отдельных органов и участков сосудистой системы, наиболее ценные труды В.В. Кованова, Н.П. Аникина, А.А. Травии, Н.Б. Доброва, Б.А. Долго—Сабурова, Д. Лужа.
При углубленной характеристике отдельных тканей региона и особенностей кровообращения авторы не ставили цель использовать их в качестве трансплантатов.
Анализируя источники современной зарубежной литературы в сети «INTERNET» можно прийти к выводу, что большое количество пластических хирургов во многих странах мира занимаются проблемами лоскутов из головы и отдаленных анатомических регионов. Так Scott M.J., Klaassen M.F. (1998) использовали свободный расщепленный кожный лоскут из сосцевидной области (не включая ветвей задней ушной и затылочной артерий) для пластики субтотальных дефектов ушной раковины (при дефектах завитка и противозавитка). Klaassen M.F. (1999) использует тот же лоскут для пластики субтотальных дефектов носа и латеральных краев верхней губы. Автор сообщает о сравнительно большом (7 %) количестве неудачных исходов операций, связанных по—видимому с тем, что лоскут не кровоснабжался.
Anderson K.M., Wilson, P.M.,Kannel, W.B. (1995) подробно занимались изучением кровоснабжения кожи сосцевидной области, но использовали для пластики заушный лоскут в комбинации с височным лоскутом, аргументируя использование этого метода наличием большого количества артерио—артериальных анастомозов между задней ушной артерией и поверхностной височной артерией.
Bonow R.O. (1995) также доказал надежность заушно—височного лоскута, но отрицал возможность использования только заушного лоскута, аргументируя этот факт маленьким диаметров ветвей задней ушной артерии.
Brown K.A. (1996) использовал при выполнении реконструктивно—восстановительных операций артеризированный заушно—височно—теменной лоскут, который применял для пластики обширных дефектов головы и шеи. Но при этом в осевой питающий сосуд он включал, как правило, ветви затылочной или поверхностной височной артерий.
Komowski R., Goldbourt U., Zion M. (1997) путем исследования на 19 свежих трупах доказывают наличие большого количества анастомозов между задней ушной и поверхностной височной артериями, предлагая для пластики тотальных и субтотальных дефектов головы комбинированный свободный лоскут с включением ветвей задней ушной артерии и артеризированной височной фасции с последующим восстановлением в нем кровотока путем наложения микрососудистых анастомозов. Проведенные клинические исследования показали хороший послеоперационный результат. К недостаткам такого вида пластики, как считает сам автор, следует отнести довольно большой косметический дефект в донорской зоне.
Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. (1997) на 23 свежих трупах, выполнив заливку тушью, изучали кровоснабжение сосцевидной, теменной, затылочной, височной областей. Они наиболее точно описали зону кровоснабжения задней ушной, затылочной и поверхностной височной артерии, указывая на большое количество микрососудистых анастомозом между ними. Разработав и применив на практике заушно—теменно—височный артеризированный лоскут, они смогли замещать на голове колоссальных размеров тотальные и субтотальные дефекты. Авторы обращали внимание на то, что, по их мнению, целесообразно использовать в качестве осевых питающих сосудов либо затылочную, либо поверхностную височную артерию, т.к. диаметр задней ушной артерии мал для наложения сосудистых швов в зоне дефекта. Но, к сожалению, одним из негативных моментов проведения этих операций, является значительная травматизация тканей в донорской зоне.
Представленные сообщения позволяют судить о перспективности применения микрососудистой аутотрансплантации тканей для отопластики. Это особенно важно при последствиях тяжелых травм лица, со провождаемых поражением не только ушной раковины, но и мягких и костных тканей, окружающих ее.
С открытием микрохирургии и морфологическим обоснованием артеризированных трансплантатов из сосцевидной, ушной, височной и затылочной областей значительно расширились виды пластических операций на других органах лица, в частности наружном носе. По сравнению с некоторыми, более древними, методами пластики они имеют большое преимущества: одинаковый гистологический состав и цвет кожи, меньшая травматизация тканей в донорской зоне и т.д.
Целенаправленное изучение донорских зон артеризированных лоскутов, с анатомической разработкой отдельных трансплантатов, получило развитие в последние десятилетия и представлено в работах G.Taylor (1979), G. MacGraw (1979), B. О'вrаіеn, S. Mathes (1979), W. Barwick (1979), T. Nassif (1998), T. Dos Santes (1998), D. Miller (1997), P. Supino (1998).
В последующие годы значительно расширились знания о трансплантатах из разных регионов, их формах, возможных комбинациях между ними, особенностях кровоснабжения. Так, в работах В.О. Крылова, Н.О. Миланова, А.И. Неробеева, Я.Б. Бранда, Р.С. Ачкурина, Абалмасова К.Г., Адамяна А.А. Э.И. Трофимова, К.М. Виткуса, Г.А. Степанова, В.А. Дунаевского нам представлены широкие клинические возможности многотканевых и сложных лоскутов.
В то же время обобщающих исследований, которые дают комплексную характеристику ангиосомного региона, как донорской зоны возможных трансплантатов в доступной нам литературе мы не встретили. При этом анализ работ показывает расхождения взглядов авторов в трактовке ангиоархитектоники регионов.
Таким образом, выполненные к настоящему времени анатомические и клинические исследования были ориентированы на разработку отдельных видов трансплантатов. В целом же анатомические регионы, как донорские зоны нескольких видов трансплантатов комплексному анатомо—топографическому исследованию не подвергались. Выдвинутая в 1987 году точка зрения об устройстве анатомических регионов человеческого организма по ангиосомному типу, ни морфологических, ни клинических подтверждений не получила, а является очень перспективной и требует дальнейшей разработки.
Клиническая характеристика больных с обширными повреждениями и дефектами тканей головы и шеи
При обработке историй болезней мы столкнулись с невозможностью сравнить результаты пластических операций при изолированной оценке дефектов. Большинство из них выходит за пределы одного органа, сочетаясь с повреждением окружающих тканей. Перечисление же поврежденных участков приводит к дроблению материала, лишая его наглядности.
С целью унификации клинического материала мы используем термин “обширный дефект тканей”. Обширным дефектом тканей считается такой недостаток тканей, который нельзя устранить перемещением близлежащих кожных покровов, в связи с чем возникает необходимость в формировании дополнительных кожно—жировых лоскутов. Размеры обширных дефектов широко варьируют, что неминуемо отражается на результатах пластических операций. Стараясь отработать единые критерии оценки понятия “обширный дефект”, мы создали условную карту—схему обширных дефектов в области головы и шеи. В связи с тем, что при перемещении лоскутов на питающей ножке решающее значение имеет отдаленность дефекта от донорского участка, в основу схемы положено деление головы и шеи на зоны в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Проводят горизонтальные линии по надбровным дугам и основанию кожной перегородки носа вертикальные — срединную и среднеглазничную линии, которые проходят по углам нижней челюсти. Таким образом, во фронтальной плоскости голова делится на 12 квадрантов, в сагиттальной — на 8. Недостаток тканей, который отвечает одному или двум квадрантам или равняется им по размерам, мы называем обширным дефектом.
Взяв за основу деление лица на три зоны, предложенное А.Э. Рауером и Н.М. Михельсоном для классификации комбинированных дефектов лица, мы предлагаем изменить место проведения горизонтальных линий. Результаты многочисленных антропометрических измерений, в частности измерений лица, проведенные Ф.М. Хитровым (1954), свидетельствуют о приближенном соответствии по высоте лба, носа, верхней и нижней губ. После измерений лица у 100 мужчин Ф.М. Хитров установил такие размеры: высота лба — от корня носа к краю волосистой части головы — от 50 до 70 мм; расстояние от корня к основе кожной перепонки носа, соответствует средней зоне лица — от 47 до 67 мм; расстояние перегородки между основой кожной перегородки и нижним краем подбородка, соответственно нижней трети лица — от 65 до 75 мм.
Следует признать, что, используя предложенную схему, можно получить лишь крайне приближенное представление о величине дефекта. При отсутствии тканей в центральных квадрантах, включая нос, веки, губы, для их восстановления необходимо значительно больше пластического материала, чем для устранения дефектов в участке лба. При сквозных дефектах необходимо создать внутреннюю выстилку и сформировать сложные внешние контуры носа и губ.
Посттравматические дефекты лица крайне разнообразны, границы их редко совпадают с очерченными квадрантами, так как в таких случаях определяются фактором является характер ранения. В отличие от них дефекты, которые получаются после онкологических операций, более однотипные, хотя их размеры и форма также могут варьировать в широких границах, в зависимости от размера опухоли и степени ее инвазивности.
В качестве рабочей схемы мы использовали такие зоны: лоб и волосистая часть головы; центральный отдел средней зоны лица; боковой отдел нижней зоны лица; глотка и шейный отдел пищевода.
По локализации дефект и деформации в большинстве наблюдений встречаются в лицевом отделе головы. При этом чаще всего повреждению подвергались средние и нижние зоны лица.
Из анамнестических данных установлено, что в большинстве случаев этим больным проводились неоднократные хирургические вмешательства с целью восстановления утраченных органов и тканей. Многим корригирующим операциям больные подвержены после пластики.
Больные с обширными комбинированными повреждениями и дефектами головы и шеи — тяжелая клиническая группа пациентов, лечение и реабилитация которых, с использованием старых традиционных методов восстановительных операций продолжительна, травматична, сопровождается высоким уровнем осложнений и, в конечном результате, функционально и косметически неэффективна.
Так, пластическое замещение дефектов филатовским стеблем требует много этапов (одному больному выполняется в среднем 9 операций). Осложнения, которые приводят к некрозу стебля на этапах миграции достигают 23% и на завершающем этапе пластики — 17%. Таким образом, осложнения достигают уровня 33%. При этом продолжительность пребывания в стационаре 180—240 суток.
При костно—пластических операциях, которые выполнялись с использованием аваскуляризированных ауто— и аллотрансплантатов, процент осложнений в виде отторжения, некроза, воспаления, резорбции достигал 60%. При этом вероятность возможной неудачи возрастает при формировании реципиентного ложа из тканей филатовского стебля.
Повторные пластические операции (реоперации) для данной категории больных выполнялись: две и больше — 41% больных; 4 и больше — 31% больных; 10 и больше — 19 % больных; 20 и больше — 7 % больных. Некоторые пациенты с обширными комбинированными повреждениями головы и шеи перенесли 30—50 операций.
По нашим наблюдениям, у 280 больных с обширными повреждениями головы и шеи было выполнено 1550 оперативных вмешательств, что в среднем составляет 5–7 операций на одного больного.
Разработанные в последние годы методы пластики обширных комбинированных дефектов головы и шеи артеризированными трансплантатами на сосудистых ножках, а также с использованием микрохирургических анастомозов, позволяют одномоментно восстановить утраченные комплексы тканей и провести пластику в зоне с нарушенной трофикой, что значительно расширило возможности пластической хирургии.
В клинической практике получили широкое применение отдельные виды артеризированных трансплантатов: торако—дорзальный лоскут, дельто—пекторальный лоскут, подмышечный лоскут и прочие. Наряду с этим недостаточно представлены морфологические характеристики донорских регионов с позиции системного подхода к ним по изучению ангиоархитектоники, состава тканей, возможных видов трансплантатов, поэтому необходимо углубленное комплексное изучение анатомических регионов, как донорских зон потенциальных артеризированных трансплантатов устроенных по ангиосомному типу.
Взаимосвязь архитектоники трансплантатов и конституционного типа строения тела
Главным условием жизнеспособности артеризированных сложносоставных трансплантатов является надежное кровоснабжение всех его компонентов. Последнее обусловлено наличием осевых питающих сосудов в тканевых комплексах, которые трансплантируются.
С целью изучения особенностей и закономерностей строения сосудистого русла потенциальных донорских зон и артеризированных трансплантатов, нами проведено комплексное топографо—анатомическое исследование на 84 трупах. Установлено, что основные формы индивидуальной изменчивости сосудов областей и трансплантатов, которые изучаются, имеют статистически подтвержденную корреляционную взаимосвязь с конституционным типом строения тела.
Зависимость ангиоархитектоники донорских сосудов
от конституционного типа строения тела
|
Конституционный тип строения тела |
Тип сосудов |
Всего |
||||||
|
магистральный |
рассыпной |
Промежуточный |
||||||
|
К—во |
% |
К—во |
% |
К—во |
% |
К—во |
% |
|
|
Долихоморфный |
30 |
63 |
10 |
22 |
8 |
15 |
48 |
100 |
|
Брахиморфный |
4 |
33 |
6 |
50 |
2 |
17 |
12 |
100 |
|
Мезоморфный |
10 |
42 |
4 |
16 |
10 |
42 |
24 |
100 |
|
Всего |
44 |
100 |
20 |
100 |
20 |
100 |
84 |
100 |
При долихоморфном типе строения тела в 63% случаев имел место магистральный, в 25% — рассыпной, в 15% — промежуточный тип строения сосудов. В группах с брахиморфным типом строения эти пропорции имели значение 33%, 50%, 17%; в группах с мезоморфным типом: 42%, 16% и 42% соответственно.
Таким образом, магистральный тип сосудов превалирует в большинстве случаев и встречается при долихоморфном типе строения тела.
Выявленные закономерности согласовываются с данными В.К. Шевкуненко (1935), Т.В. Золотаревой (1956), Н.С. Скрипникова (1984), Л.С. Коробейникова (1991) в работах которых было доказано, что основные формы индивидуальной изменчивости сосудов имеют статистически подтвержденную корреляционную взаимосвязь с формой строения тела. У лиц с долихоморфной формой строения тела превалирует магистральный тип строения сосудистой системы, у лиц с брахиморфной формой строения тела — промежуточный и сетевой.
При анализе полученных морфологических результатов нами учитывались основные положения типичной анатомии, разработанные В.К. Шевкуненко, Н.Т. Тонковым и др., о том, что основные типологические характеристики прослеживаются уже во внутриутробном периоде развития, и хотя в своей основе имеют индивидуальную вековую возрастную изменчивость, по основным параметрам, таким как количество стволов, тройников, анастомозов с возрастом не изменяются. То есть, общий план строения кровеносного русла у грудных детей и взрослых одинаковый.
Главные задачи, которые ставились при топографо—анатомических исследованиях на плодах и мертворожденных заключались в том, чтобы обнаружить наиболее общие закономерности строения сосудистого русла в разных областях потенциально возможных донорских зон.
Подтвердить основанные на литературных данных предположения о перспективности анатомических областей, устроенных по ангиосомному типу, как донорских зон артеризированных трансплантатов и установить основные источники кровоснабжения донорских зон и будущих трансплантатов.
Конечно, не следует, выходя только из сопоставления с гидродинамическими данными, считать влияние особенностей рассыпного и магистрального типов решающими в сумме гемодинамических условий. Ясно, что и состояние крови, как ткани, и работа нервной системы и прочие факторы имеют большое значение, но при других равных условиях эти различия могут проявлять себя и при здоровом состоянии органов, и при патологии их, в особенности при повреждениях (нарушение коллатерального кровотока, образование тромбов и даже аневризм).
Однако, конечное суждение по этому вопросу может быть получено лишь тогда, когда будут установлены или исключены компенсаторные механизмы: давление, характер иннервации. Для восстановления коллатерального кровообращения имеют значение не только указанные анатомо—механические данные топографии основных стволов, но и детали архитектуры коллатеральных дуг, по которым восстанавливается кровообращение после перевязки ствола артерии при ее ранении или аневризме. В некоторых случаях отводящие и приводящие сосуды отходят от ствола под острыми углами и ветвь между ними короткая. В других — сосуды, которые образовывают коллатеральную дугу, отходят от основного ствола под тупыми углами; тогда кровь поступает в приводное колено ретроградно, то есть под невыгодными, с точки зрения гидродинамики, углами. В случае этих двух различных коллатеральных дуг, хотя и состоящих из сосудов одинакового калибра, она может оказаться физиологически несостоятельной вследствие особенностей ангиоархитектоники.
В наших исследованиях изучение анатомии артерий сопровождалось изучением анастомозирующих дуг, которые соединяя сосуды, идут к разным органам: коже, костям, нервам и, в особенности, к мышцам и подкожной клетчатке.
Общие закономерности и типологические особенности строения сосудов ангиосомных донорских зон и артеризированных трансплантатов
Тип строения тела подвергает испытанию различных влияний наследственной и индивидуальных особенностей и состоит из внешних очертаний и пропорций, которые являются отображением структуры скелета органов и тканей у каждого индивидуума. Классификация морфологических типов конституции человека, которые применяются исследователями, больше основывались на эмпирическом принципе. Такие, например, наиболее известные классификации конституционных типов Сиго (Sіgаnd), Кречмера (Kretschmer), Мак—Олифа (Mac—Anlіffe) имеют историческое значение.
В наше время принято выделять:
1. Брахиморфный тип характеризуется основными признаками: средний рост, относительно длинное туловище, большая окружность груди, относительно широкие плечи, короткие нижние конечности, большой угол наклона таза, походка со ступнями, развернутыми назад.
2. Долихоморфный, тип обладает противоположными чертами: высокий или выше среднего рост, относительно короткое туловище, маленькая окружность груди, средние или узкие плечи, длинные нижние конечности, маленький угол наклона таза, походка, чаще со стопами, развернутыми заведомо.
3. Мезоморфный тип составляют представители среднего типа строения тела, антропометрические признаки которого представляют собой среднее арифметическое представителей обоих крайних типов.
Варианты мускулатуры, описанные в большинстве анатомических исследований, с давних времен, вообще сводятся к наличию дополнительных пучков или отсутствия обычных. Известное значение, с точки зрения типичной анатомии, имеют те случаи, когда характер развития тех или других мышц отвечает отношениям, которые наблюдаются в онто— или филогенезе. Так, например, в довольно редких случаях отсутствия грудино—ключичной части большой грудной мышцы или отсутствия ее в целом (вместе с маленькой мышцей груди), можно думать о наличии задержки эмбрионального развития мышц на определенной стадии. Эта задержка индивидуального развития в чистых случаях врожденных дефектов дает у взрослого форму, которая напоминает ту или другую стадию эволюции филогенетического ряда. Этому не противоречит тот факт, что глубокий пласт грудной мускулатуры (маленькая мышца груди) у человека филогенетически редуцированный в краниальном и, главным образом, в каудальном направлениях, поверхностный (большая грудная мышца) — только в каудальном. Мышечные варианты, которые чаще наблюдаются в участке груди, объясняются, наверное, тем, что указанные грудные мышцы по своему генезу относятся к области груди, но волокна идут из области шеи. Грудная мышца (m. stеrnаlіs), что встречается в 3—5%, является или остатком раnnісulі саrnоsі или может быть частью какой—либо другой мышцы (большой грудной, грудино—ключично—сосцевидной) или мышц живота. Дополнительный пучок m. lаtіssімі dоrsі, так называемый "axelbogen", что имеет практическое значение при доступе к сосудам подмышечной области, встречается по сведенной статистике в 4—9% (по Гаселевичу на 45 трупах — 1 раз, по Жорову — чаще). Наверное, этот рудимент раnnісulі саrnаsі, который есть у многих млекопитающих и некоторых обезьян. Но Парсон (Parson цит. по Жорову) предполагает, что он возникает из клетчатки в результате усиленных движений.
Все варианты артериальных стволов могут быть сведены в группы:
- магистральный тип артерий — если основной ствол может отдавать вторичные ветви постепенно и последовательно, все время сохраняя характер магистрали;
- рассыпной тип артерий — основной ствол быстро распадается на вторичные ветви;
- переходной тип артерий — если существуют промежуточные формы строения сосудов.
Данные онто— и филогенеза, которые изучаются в каждом отдельном исследовании, говорят о том, что рассыпной тип отвечает более ранним стадиям развития, а магистральный — более поздним. В той или иной области организма, который развивается, зачатки сосудистой системы сначала имеют сетевидное распределение. Множественное развитие артерий в виде сетки вокруг нервных стволов по Гепперту (Goeppert, цит. по Тонкову 1907), на начальных стадиях онтогенеза обуславливается тем, что при энергичном росте нервных стволов в ранней стадии зарождения жизни происходит и более обильный притоков крови к ним.
Вообще усиленный рост тканей зародыша сопровождается усиленным кровоснабжением и ток крови в них более сильный. По Моллу и Де—Вриз (Mall и De Vrіssе) более сильный ток крови "имеет некоторую склонность избирать много путей", (этому, наверное, и отвечает сетеподобное строение артериальной системы у эмбрионов). Предполагается, что в дальнейших стадиях развития, кровяное давление уже не одолевает сопротивления во всех частях недифференцированной первичной капиллярной сетки, и крайние участки ее атрофируются (по Мюлеру), коллатеральные пути артерий суть рудименты эмбрионального развития), а центральные, которые представляют наименьшее сопротивление, расширяются или, может, сливаются, превращаясь, в конце концов в один или несколько стволов.
В филогенетическом ряде, среди низко организованных животных, мы наблюдаем, по большей части архитектуру артерий, которая отвечает рассыпному типу. Это, однако, не исключает случаев, если у некоторых видов высших и низших животных отмечается разветвление артерий по переходному или даже по магистральному типам. Развитие артерий происходит в связи с развитием сопутствующих нервов. Еще Моклером (Маuсlаіr, цит. по Геселевичу) было отмечено, что особенности размещения нервов сопровождаются и отличиями в архитектуре артериальных стволов. Он считал этот факт зависимым от того, что артерии определяют ход нервов.
Более поздние данные говорят о том, что нервы развиваются к артериям, а потому, наоборот, путь нервов определяет путь артерий . Следует думать, что развитие артерий и нервов происходит при постоянном взаимодействии этих элементов один на одного. При своем продвижении артерия, нерв, встречая преграду, делится, окружает ее и снова направляется на периферию. Благодаря тому, что особенности роста артерий и нервов, в частности на конечностях, при индивидуальном развитии протекают параллельно, у взрослого можно найти совпадение между типами артерий и нервов. Эти совпадения действительно были найдены: на верхней конечности рассыпной тип артерий в выраженных случаях сопровождается рассыпным типом нервов.
Типичные отличия артериальной системы выявлены уже во внутриутробной жизни.
Возрастные отличия артерий
Изменения, которое организм человека испытает на протяжении своей жизни, относятся и к сосудам. Так, артерии мозга у новорожденных расположены почти исключительно на поверхности полушарий, у взрослых же вследствие увеличения извилин и углубления борозд, большая масса их идет вглубь последних и местами даже погружается как бы в вещество мозга. Легочная артерия в более молодом возрасте расположена выше, чем у взрослых (Мельников). Брюшная аорта у молодых относительно короче и прямее, в старых становится длинной и более извилистой. Селезеночная артерия с возрастом также значительно удлиняется, образовывая на своем пути ряд изгибов.
Некоторые авторы считают, что на протяжении жизни сосудистая система может подлежать изменениям, в то время, если одни пути атрофируются, другие развиваются. Если не принимать этой мысли, то нужно учитывать, что сосудистая система испытает на протяжении жизни изменения, которые не сводятся исключительно к удлинению или различиям в извилистости стволов. По другим исследованиям, число случаев магистрального типа подмышечной артерии относились к числу случаев рассыпного типа у детей как 1:1, у женщин как 2:1, в мужчин как 3:1.
Условия тока крови по сосудам магистрального и рассыпного типов при других равных условиях неодинаковы. Лучшее или худшее кровоснабжение органа или части тела зависит от ряда факторов, среди которых основными есть высота кровяного давления, развитие артериальной системы данного органа, нервные влияния и прочее. Исследование сосудистой системы не дают достаточных данных для того, чтобы считать снабжение нервами артерий рассыпного или магистрального типов разными. Что касается морфологического субстрата кровоснабжение — внешней архитектуры артерий, то гидродинамические условия тока крови в них могут быть разными. Законы гидродинамики указывают на преимущества движения жидкостей по трубкам разной длины (l) и диаметра (2r) определяются формулой Пуазейля (Роіsеіllе) (P — давление):
Скорость движения жидкости тем больше, чем больше радиус и чем меньше длина трубки. Значит, в трубках с магистральным типом разветвления скорость движения жидкости должна быть больше, чем при рассыпном. Эта и прочие формулы гидродинамики позволяют считать, что условия движения крови должны быть неодинаковыми при магистральном и рассыпном типах. В первом случае их нужно, наверное, считать более выгодными. Чем меньшие диаметры сосудов и чем они длиннее, тем большее сопротивление испытает струя жидкости со стороны стенок сосудов и тем более скоро исчерпывается сила кровяного давления. В этой смысле законы гидродинамики, которые определяют течение вязких жидкостей по мягким эластичным трубкам, могут найти здесь свое применение, конечно, с известной коррекцией, учитывая другие условия равные для обоих крайних типов ангиоархитектуры.
Обоснование концепции ангиосомного устройства организма
Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что ткани в границах кожно—жирового слоя могут быть смещены без опасности возникновения некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1:1 или 1:1,5. Более широкая препараровка лоскутов сопровождается выраженной гипоксией периферического отдела и постепенно правило длины и ширины стало одним из основных в пластической хирургии. Филатовский стебель, который внес настоящую революцию в перемещение тканей, впервые обеспечил хирургов достаточным количеством пластического материала для замещения дефектов разных размеров, фактически формируется при соблюдении традиционных соотношений длины и ширины 1:1,5. Правила выкраивания филатовского стебля из расчета 1:3 на двух питающих ножках не изменяет установленных закономерностей.
Основное требование при выборе места заготовки филатовского стебля — достаточное количество жировой клетчатки и легкость препаровки подкожно—жирового слоя. Свернутый в трубку лоскут стебля на 3 и больше недели для его созревания, на протяжении этого происходит перераспределение хаотически расположенных сосудов подкожного слоя вдоль оси новообразованного органа и привыкание тканей к относительной гипоксии. Тренировка стебля, которая заключается в пережатии предназначенной к переносу ножки, по мнению приверженцев этого метода Ф.И. Хитров, Б.В. Бондарь, усиливает гипоксию тканей, ускоряет образование новых сосудов. Существуют и противоположные взгляды (Ю.И. Чергишов, Н.И. Неупокоев) основанные на экспериментально доказанных положениях, что искусственная и чрезмерная гипоксия не способна обеспечить за короткое время необходимый уровень циркуляции крови. Первая же миграция филатовского стебля сопровождается изменением длины и ширины, так как вместо двух питающих ножек остается одна, поэтому соотношение становится 3:1.
Жизнеспособность стебля обеспечивают, наверное, оба фактора — осевая переориентация сосудов и повышенная стойкость к гипоксии. Известные примеры изготовления и более длинных стеблей, которые состоят из нескольких (от 3 до 5 питающих ножек) с постепенным отсечением кожно—жировых перемычек, связывающих стебель с организмом в средних отделах. Но, очень длинные стебли не нашли широкого применения из—за высокой чувствительности к инфекции и склонности к некрозу при пересадке.
Закономерности формирования пластического материала при соблюдении определенных соотношений длины и ширины основывались на учете только одного фактора — кровоснабжения кожи из соседнего сплетения между кожей и клетчаткой. Раньше существовала точка зрения, что это сплетение получает кровь из перфорантных сосудов подлежащих пластов, которые отходят вертикально к коже и потому широкая препаровка тканей, которая приводит к их пересечению могла вызвать в периферийных отделах кожи необратимые гипоксические изменения. В 1917 г. S. Esser описали второй тип кровоснабжения кожи из подкожной артерии, длительное время его считали характерным только для головы и лица, для которых и были сформулированы новые правила формирования пластического материала. Кожно—жировой лоскут, который выкроен вдоль питающей артерии и сопровождающей его вены, назвали артериализированным. При условиях соблюдения техники подъема лоскута с сохранением осевых лоскутов отпадает необходимость расчета их ширины.
В 1976 г. R.K. Dаnіеl [193], проведя соответствующие расчеты, установил, что сосуд диаметром 1,6 мм пропускает в 256 раз больше крови, чем сосуд диаметром 0,4 мм. При увеличении ее просвета еще на 0,4 мм, то есть до 2,0 мм кровоток будет в 625 раз высший, чем через сосуд шириной 0,4 мм, а значит величина кровотока в артериализированных лоскутах существенно больше, чем в обычных. Сравнительно недавно установлено, что еще в 1989 году Maxwell опубликовал атлас артерий кожи, в которых идентифицирована перфорантная артерия, выделил территории с относительно артериальным кровоснабжением.
В 1990 г. Shaw повторил эту работу, наполняя кожные и мышечные сосуды тела рентгеноконтрастным веществом и определил больше 80 автономных сосудистых зон.
Ембрионально—анатомическое изучение сосудов, которое началось в конце 70–х лет нашего века, основанный на исследованиях процессов закладки сосудов, миграции их в разных сегментах тела, вместе с образованными мышцами и костями, позволило изменить воображение о кровообращении в поверхностных тканях и создать новую научно доказанную концепцию распределения артерий.
Соответственно выявленным закономерностям, путь следования перфорантных артерий зависит от соотношения основного питающего ствола в глубокой фасции.
Все они сначала идут в мышцах или перепонках мышц, обеспечивая кровью окружающие ткани, конечные их разветвления называются кожными артериями, функция прямых артерий — обеспечивать питание кожи независимо от того, идут они в мышцах или в межмышечных перепонках, основная зона их распределения — подкожно—жировой пласт. В отличие от них, функции косвенных артерий — обеспечивать кровью глубокие структуры, кости, окружающие ткани, а к поверхности пластами подходят их терминальные разветвления густой сеткой сосудов.
Прямые кожные артерии отходят:
- от большого ствола, расположенного под глубокой фасцией — поверхностная нижняя надчревная артерия, кожная ветвь поясничной артерии шеи;
- как прямое продолжение основной артерии — поверхностными височные и надлобные, которые являются конечными разветвлениями внешней и внутренней сонной артерии;
- от артерий, которые находятся в глубине тканей, недалеко от костей одного из их разветвлений к мышцам — кожные ветви артерии, которая окружает лопатку, которая есть источником питания параваскулярного лоскута, артерия, которая обеспечивает кровью латеральные и медиальные участки бедра, внутренней поверхности нижней трети плеча;
- от артерий, которые находятся под мышцами — они поднимаются вверх одиночными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прорывая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожном пласте. Примерами могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на которые формируют дельтопекторальный лоскут, глубокая надбрюшная и межреберная артерии.
Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в разных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды большие, длинные, различаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сетка перфорантных сосудов на ладонях и подошвах, местах крепкой фиксации с подкожными образованиями.
В одной и той же области может быть несколько сосудистых источников, они тесно взаимосвязаны один с другим — например, кожная ветвь плече—грудной и перфорантной ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от сосудов, которые находятся далеко друг от друга, но кровоснабжают кровью один и тот же кожный участок. Близлежащие сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сетки, независимой от характера местных тканей. Разность лишь в диаметре анастомотических ветвей. Он может быть равной с обеих сторон, как, например, между передними и задними межреберными артериями или же имеет различие в калибре сосудов между поверхностными тканями и мышцами.
Концепция ангиосомного устройства организма получила свое развитие в 1987г., если сравнив области, получающие питание от больших артерий в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, который включает кожу и подчиненные глубокие ткани, получая кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают назвать ангиосомным (от греческого ангио — сосуд, сомит — сегмент, сектор тела — происходит от слова сома — тело).
Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела, с сохранением главного сосуда могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения.
Типичный пример ангиосом — зона разветвления поверхностной височной артерии, которая отвечает территории кровоснабжения глубокой височной артерии, которая распределяется в височной мышце. В свою очередь они находятся над аналогичной формы зоной разветвления средней менингиальной артерии, питающей твердую мозговую оболочку, все три артерии есть конечными ветвями внешней сонной артерии, хотя первая легко рассматривается, как прямое продолжение, а следующие две отходят рядом с другими от челюстной артерии. В данном случае в ангиосом включают все ткани области, кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, надкостницу, кости черепа и твердую мозговую оболочку и обозначают его, как конечный ангиосом наружной сонной артерии.
Следующий пример — ангиосомы паховой области, которые широко используются для пластических операций. Одна под одной находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, окружающих подвздошную кость, причем последняя перфорируя кость (гребень), отдает мелкие сосуды к территории кровоснабжения кожной поверхностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кровоснабжения обеспечивает более полное сохранение природного кровоснабжения при переносе комплекса тканей на новое место и немедленную реваскуляризацию. Очевидно, что вычленение из этого какой—то одной зоны, например, только пахового лоскута, может сопровождаться более выраженными нарушениями в системе гемоциркуляции трансплантата.
Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. В центре ангиосома давление более высокое, чем в периферийных областях, где оно выравнивается встречным давлением из синергических источников кровоснабжения. На границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух самостоятельных сосудистых сеток и уменьшение в одном участке облегчает передвижение крови за границы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на указанном расстоянии, которое превышает периферийную границу ангиосома, мы оказываем содействие и остановку встречного давления.
Экспериментально и практически доказано, что соответствующей действительности размеры ангиосома больше тех, которые определяются наливкой сосуда.
Это положение было убедительно доказано нашими исследованиями, если на анатомических коррозийных препаратах зона интенсивного кровоснабжения оказалась расширенной. Сосудистое русло (сосудистая сетка) продолжалась за границы, установленные наливкой красителя.
Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, то есть лоскут, который выкраивается в границах конкретного сосудистого распределения и выходит из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность.
Наиболее известные ангиосомы, которые используются в клинической практике для забора артеризированных лоскутов:
- ангиосомы головы и шеи — щитовидной артерии, которая занимает переднюю поверхность шеи, включая претрахеальные мышцы, железу, кожу;
- лицевой — ткани расположены в зоне разветвления лицевой артерии;
- щечный — базируется на челюстной артерии.
Выделены также поверхностный височный, затылочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной ангиосомы.
Чаще для практических целей вытягивают ткани из таких ангиосом — плече—грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового грудного, грудо—спинного, верхнего и нижнего ягодичного, и окружающего подвздошную кость. Называть эти сегменты проще по основному питающему сосуду.
Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени втягивания тканей. Выражаясь образно — основные сосуды соединяют все части тела, подобно широким автострадам и подземным туннелям, связывая между собой разные поверхностные и глубинные образования.
Таким образом, кровоснабжения комплексов тканей в ангиосомы строго регламентировано и специфическое, но подвластное единым законам. Не смотря на это, наши знания про ангиосомное строение организма человека неполные. В то же время подобный подход при проведении анатомо—морфологических и клинических исследований, в особенности в свете последних достижений трансплантологии, есть перспективным и необходимым.
На основе проведенных нами морфологических и клинических исследований сделана попытка подать основные ангиосомы и клинические варианты артеризированных трансплантатов из них.