Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМ. П.Л.ШУПИКА
СОЛОМКО Анатолій Васильович
УДК 617.55 - 089.86+615.468.6:615.454
РОЗРОБКА І ОБГРУНТУВАННЯ СПОСОБІВ ФОРМУВАННЯ
ТА ЗАХИСТУ АНАСТОМОЗІВ В АБДОМІНАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ
(Експериментально-клінічне дослідження)
14.01.03 - хірургія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України
Науковий консультант
член-кореспондент НАН та АМН України, лауреат державної премії
СРСР, доктор медичних наук, професор САЄНКО Валерій Феодосійович,
директор Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор БІЛИЙ Володимир Якович, начальник
Головного військово-медичного управління МО України - начальник медичної служби ЗС України, головний хірург МО України
доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович, начальник Медичного управління Служби безпеки України
доктор медичних наук ДОМАНСЬКИЙ Борис Всеволодович, директор клініки невідкладної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра загальної хірургії № 1
Захист дисертації відбудеться ” 29 ” жовтня______1999 р. о_11_годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м. Київ - 112, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий ” 28 ”_вересня______ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
канд. мед. наук, доцент ГВОЗДЯК М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема неспроможності швів анастомозів, що виникає після виконання операцій на органах травного каналу, одна з найбільш актуальних у практичній хірургії (А.А.Шалимов и соавт., 1996; А.В.Проценко, 1998; А.П.Власов и соавт., 1999). Існування понад 400 способів і модифікацій формування кишкового шва та розробка нових свідчать про його недосконалість (В.М.Мельник и соавт., 1996; В.М.Буянов и соавт., 1999).
Відповідно до статистичних даних, частота неспроможності швів анастомоза, яка виникає в ранньому періоді після здійснення операцій на органах травного каналу становить 3,2 - 69%, летальність від післяопераційного перитоніту внаслідок цього ускладнення досягає 50-92% (И.Н.Белов и соавт., 1985; А.Ф.Черноусов и С.А.Поликарпов, 1994; Г.П. Рычагов и соавт., 1997; С.А.Алиев, 1998; G.Pye, R.J.Steele, 1996).
Більшість вітчизняних хірургів та фахівців країн СНД використовують ручний дво- або трирядний шов ( В.И.Петров и соавт., 1994; В.С.Помелов и соавт., 1995; О.В.Гончаренко, 1997; Ю.М.Тимофеев, В.С.Ананьев,1999), оскільки вважають, що другий і третій ряд збільшує механічну міцність шва, забезпечує більшу герметичність та асептичність анастомоза. При цьому, як правило, внутрішній ряд швів накладають за допомогою кетгуту, серозно-м`язові шви - нерозсмоктувальних ниток.
Проте в експериментальних та клінічних дослідженнях доведені недоліки багаторядних швів. Після накладання дво, а тим більш трирядних швів значно погіршуються кровообіг та інервація зшитих тканин, часто виникає анастомозит, що зумовлює уповільнення відновлення функції оперованого органа, його деформацію, звуження анастомоза, утворення мікроабсцесів між рядами швів (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1989; Э.З.Красивский, 1991; А.И.Годлевский и В.А.Шапринский, 1995). Проникність анастомозів, сформованих з використанням багаторядних швів, для мікроорганізмів значно більша, ніж при застосуванні однорядного шва ( Г.И.Чепурной и соавт., 1994; В.Н.Клименко и соавт., 1998; В.Б.Гощинський, 1998; N.Demartines et al., 1990; C.Eden, 1992; M.Testini et al., 1998).
Однорядний шов спричиняє меншу травматизацію та ішемію зшитих тканин, що запобігає виникненню його неспроможності та рубцевої деформації анастомоза (Э.И.Гальперин, Н.Ф.Кузовлев, 1995; А.А.Шалимов и соавт., 1996; Ф.Г.Кулачек і співавт., 1997, 1998; Н.Н.Велигоцкий и соавт., 1998; S.T.Irwin et al., 1990; C.M.Cealdi et al., 1993; M.Testini et al., 1998).
В останні роки в абдомінальну хірургію впроваджують прецизійну техніку з елементами мікрохірургії. Автори вважають, що впровадження цієї технології дозволить підняти цей розділ хірургії на більш високий якісний рівень ( Д.Ю.Кривченя и соавт., 1993; Б.В.Поздняков и соавт., 1994; А.Д.Шаталов, 1998; А.В.Скумс, 1999; M.Feller et al., 1986; P.Bertram et al., 1994).
Стримуючим моментом є висока вартість імпортного мікрохірургічного атравматичного шовного матеріалу (МАШМ), відсутність вітчизняних зразків, а також збільшувальної оптики та спеціальних мікрохірургічних інструментів.
З 1984 р. дозволений до серійного випуску і клінічного застосування перший вітчизняний МАШМ металатравм (6/0-11/0). Імовірно, що металатравм, який успішно використовують у клінічній практиці під час виконання оперативних втручань на периферичних нервах, артеріальних, венозних та лімфатичних судинах (Н.Ф.Дрюк и соавт., 1984; О.А.Цимейко, 1989), в значній мірі дозволить вирішити цю проблему.
Певні надії щодо покращання результатів оперативних втручань на органах черевної порожнини пов`язують з впровадженням в хірургічну практику методик без-шовного та шовно-клейового анастомозування, які дозволяють досягти біологічної герметичності анастомоза, підвищити його механічну міцність, зменшити ризик виникнення ускладнень, зокрема в ослаблених хворих, похилого і старечого віку, пацієнтів з онкологічними захворюваннями, а також при відновних оперативних втручаннях (Б.В.Доманский, 1990; Ю.А.Фурманов и соавт., 1994; О.В.Гончаренко, 1997; L.Zhang et. al., 1997; T.L.Zilling et al., 1999).
Добрі результати отримані при використанні для герметизації швів в абдомінальній хірургії фібринового клею (ФК), який має переваги у порівнянні з синтетичними клеями медичного призначення (В.В.Грубник и соавт., 1993; H.W.Waclawiczek, O.Boeckle, 1988; G.Sunderland et al., 1993; S.Ohwada et al., 1998 та інші).
Проте роботи, присвячені вивченню та розробці клейових композицій на основі фібриногену, які проводять вітчизняні дослідники, продовжуються.
Не менш важливою й актуальною проблемою, поряд з методами з`єднання, є вибір хірургічного шовного матеріалу (В.С.Земсков, О.Е.Бобров, 1989; Ю.М.Полоус и соавт., 1994; Н.С.Скрипников и соавт., 1997; S.Chittmittrapap et al., 1993; T.Zoedler et al., 1995; K.Kubo et al., 1998). Його номенклатура в Україні дуже обмежена, а якість значно поступається такій світових зразків.
В нашій країні розроблений синтетичний розсмоктувальний шовний матеріал (СРШМ) окцелон, основу якого складає монокарбоксилцелюлоза. Широке застосування в клінічній практиці цієї нитки відкриває додаткові можливості у боротьбі з післяопераційними ускладненями, зумовленими використанням шовних матеріалів, сприяє підвищенню ефективності та надійності оперативних втручань під час формування анастомозів (Ю.А.Фурманов и соавт., 1989).
Нажаль, жоден спосіб формування анастомоза, метод його захисту, а також шовний матеріал не відповідають вимогам сучасної хірургії. Критична оцінка зазначеного свідчить, що способи формування анастомоза та існуючі шовні матеріали в значній мірі вичерпали себе, їх використання практично не може змінити ситуацію на краще. Це підтверджує актуальність та невирішеність проблеми та доцільність проведення експериментально-клінічного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертація є фрагментом галузевої наукової програми кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України “Хірургічне лікування рубцевих стриктур жовчних проток”( № 01860068121 держреєстрації).
Мета і задачі дослідження. Зменшення частоти післяопераційних ускладнень, покращання функціональних результатів оперативних втручань на порожнистих органах травного каналу шляхом обгрунтування й експериментальної розробки надійних способів формування та захисту анастомозів, а також вибору шовного матеріалу і впровадження їх в клінічну практику.
Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:
1. Провести порівняльне вивчення шлунково-кишкових та кишкових анастомозів, сформованих з використанням СРМШ дексону, вікрилу, полідіоксанону та окцелону.
2. Провести порівняльний аналіз морфофункціональних особливостей стравохідних, кишкових, жовчно-кишкових анастомозів, сформованих із застосуванням мікрохірургічної техніки та МАШМ вірджин сілк, пролєн, металатравм.
3. Розробити спосіб з`єднання порожнистих органів травного каналу з застосуванням прецизійної техніки, МАШМ, що не розсмоктуються та розсмоктуються.
4. Вивчити особливості загоєння кишкових анастомозів, сформованих за допомогою загальноприйнятих методів та з застосуванням прецизійної техніки за розробленою методикою.
5. Розробити в експерименті моделі ендогенної інтоксикації, що дозволить вивчати особливості формування кишкових і жовчно-кишкових анастомозів в умовах, максимально наближених до клінічних, провести дослідження процесів репаративної регенерації.
6. Вивчити особливості кишкових та жовчно-кишкових анастомозів, зформованих з використанням медичного клею сульфакрилат-1 і ФК.
7. Розробити та вивчити засоби захисту кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, сформованих в умовах ендогенної інтоксикації за допомогою ФК.
8. Розробити пристрій, який дозволяє в експерименті здійснювати багаторазове розкриття черевної порожнини в однієї тварини з метою взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження, та обгрунтувати доцільність його застосування в клінічних умовах для проведення програмованого лаважу та контролю стану органів черевної порожнини з мінімальною травматизацією хворого.
9. Вивчити можливість та обгрунтувати необхідність застосування ФК і тимчасових протимікробних кишкових ендопротекторів з полівінілового спирту (ПВС) для захисту товстокишкових анастомозів.
10. Впровадити в клінічну практику результати експериментальних розробок.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на моделях клінічних операцій проведена порівняльна морфологічна оцінка перебігу репаративних процесів у тканинах ділянки шлунково-кишкових і кишкових анастомозів, сформованих з використанням СРШМ - зарубіжних (дексону, вікрилу, полідіоксанону) та вітчизняного (окцелону). Встановлено, що окцелон за своїми властивостями не поступається зарубіжним аналогам. Основна позитивна якість нитки, яка виділяє її з ряду СРШМ, можливість регулювання строків втрати міцності і розсмоктування шляхом зміни ступеню її окислення під час виготовлення.
Розроблено спосіб формування однорядного шва травного каналу з використанням матеріалу, що розсмоктується (А.с. 1146016).
Вперше вивчені особливості стравохідних, кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, сформованих із застосуванням МАШМ металатравм, пролєн і вірджин сілк: перебіг процесів репаративної регенерації в зонах анастомозів, сформованих за допомогою мікрохірургічної техніки та МАШМ.
Вперше під час формування кишкових та жовчно-кишкових анастомозів застосовавана модифікована нитка металатравм з підвищеною стійкістю до осадження на її поверхні солей жовчних кислот і вмісту кишечнику, яку забезпечує полімерне гідрофобне покриття.
Розроблені і вивчені оригінальні моделі ендогенної інтоксикації, які дозволяють в умовах, максимально наближених до клінічних, досліджувати перебіг процесів у ділянці сформованих анастомозів, а також ефективність методів їх захисту (А.с. 1501129; посвідчення про галузеву раціоналізаторську пропозицію № 901).
Розроблено спосіб формування однорядного вузлового шва з застосуванням прецизійної техніки в двох модифікаціях - з використанням синтетичних МАШМ, що розсмоктуються та нерозсмоктуються (А.с. 1787433).
Вивчені особливості перебігу процесів репаративної регенерації в ділянці анастомозів, сформованих за допомогою загальноприйнятих методів та з застосуванням прецизійної техніки анастомозування.
Розроблені способи захисту кишкових і жовчно-кишкових анастомозів за допомогою ФК.
Вперше доведено, що тільки подвійний захист товстокишкового анастомозу - шляхом герметизації з боку серозної оболонки ФК та внутрішньопросвітного підведення до ділянки анастомоза тимчасового антимікробного кишкового ендопротектора з ПВС, забезпечує його біологічну герметичність, механічну міцність і надійність.
Розроблені і впроваджені нові способи виконання пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій з застосуванням прецизійної техніки (А.с. 1572553 та А.с. 1683697).
Запропонована пов`язка-застібка для багаторазового розкриття черевної порожнини в однієї тварини з метою проведення бактеріологічного дослідження в експерименті, а також здійснення програмованого лаважу та контролю стану органів черевної порожнини в клініці (Патент України № 3687-ХІІ).
Практичне значення одержаних результатів. В експерименті, а потім в клініці доведені переваги однорядного шва у порівнянні з дворядним. Обгрунтовано доцільність застосування в клініці першого вітчизняного шовного матеріалу, що розсмоктується, окцелон. Запропоновано оригінальний спосіб формування вузлового шва у двох модифікаціях з застосуванням прецизійної техніки. Для хірургії позапечінкових жовчних проток оптимальним є застосування МАШМ металатравм з підвищеною стійкістю до осадження на його поверхні жовчних кислот в поєднанні з прецизійною технікою оперування. Результати досліджень свідчать, що шовк не слід застосовувати в хірургії жовчних проток через появу небажаних ускладнень, які не залежать від техніки формування анастомоза. В хірургії товстої кишки оправданим є подвійний захист анастомоза за допомогою ФК та тимчасових антимікробних кишкових ендопротекторів з ПВС. Застосування пов’язки-застібки знижує вірогідність виникнення ускладнень при необхідності повторного розкриття черевної порожнини.
Клінічна апробація експериментальних розробок була проведена у відділеннях торакальної хірургії, хірургії шлунково-кишкового тракту, хірургії печінки, хірургії підшлункової залози і портальної гіпертензії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України, на кафедрах торакоабдомінальної і судинної хірургії, швидкої та невідкладної медичної допомоги Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії, у Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, Баришевській ЦРЛ Київської області, 1-й міській клінічній лікарні (м. Чернівці), Чемировецькій ЦРЛ Хмельницької області.
Практична цінність роботи підтверджена позитивними найближчими та від-даленими результатами оперативного лікування 177 пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями органів травного каналу у плановому та невідкладному порядку.
Основні положення роботи включені до лекційного курсу тематичного удосконалення лікарів з хірургічної гастроентерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України та кафедри військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Дисертант особисто здійснив експериментальні дослідження на собаках, кролях і лабораторних щурах з розробки нових способів формування анастомозів, їх захисту, а також вибору шовних матеріалів та впровадив їх у практику. Розроблені моделі оперативних втручань дозволяють вивчати перебіг запальних процесів, а також репаративної регенерації в ділянці анастомоза за умови, максимально наближені до клінічних. Експериментальні та клінічні дослідження здійснені автором особисто. Дисертантом особисто та за його безпосередньою участю вивчені особливості загоєння анастомозів залежно від способу їх формування, застосованого шовного матеріалу та захисту. Автором проведена статистична обробка результатів дослідження. Оформлені і одержані 5 авторських свідоцтв та 1 патент на винаходи. Результати досліджень викладені дисертантом в методичних рекомендаціях, інформаційних листах, журнальних статтях, тезах, підготовлених особисто та у співавторстві, обговорені на з`їздах, симпозіумах та конференціях. Усі розділи дисертації, висновки та практичні рекомендації написані автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали за темою дисертації викладені та обговорені на: розширеному пленумі проблемної комісії “Хирургия легких и пищевода” (Витебск, 1988), 16-му з`їзді хірургів Української РСР (Одеса, 1988), 8-му Всесоюзному науковому симпозиумі “Синтетические полимеры медицинского назначения” (Київ, 1989), 1-й Всесоюзній конференції “Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов” (Москва, 1989), Congress of emergency and disaster medicine (Czechoslovakia, 1989), 22-му пленумі правління Всесоюзного товариства хірургів і 5-му з`їзді хірургів Казахстану (Алма-Ата, 1990), засіданні проблемної комісії “Искусственные органы” (Москва, 1990), другій міжнародній науково-практичній конференції винахідників (Київ, 1990), 5-му з`їзді хірургів республік Середньої Азії і Казахстану (Ташкент, 1991), міжнародній конференції з проблем медицини катастроф (Київ, 1992), Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми екстремальної медицини” (Київ, 1993), 5-й науково-практичній конференції винахідників і підприємців “Наука и производство - здравоохранению” (Київ, 1993), І (ХУІІ) з`їзді хірургів України (Львів, 1994), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах” (Київ, 1995), засіданні наукового товариства хірургів м.Києва та Київської області (Київ, 1998).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 40 наукових праць: у фахових періодичних виданнях - 18, в тому числі - 7 самостійно; у наукових збірниках з’їздів та конференцій - 22. Отримано 5 свідоцтв та 1 патент України на винаходи, а також 3 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Випущені методичні рекомендації та 2 інформаційних листи.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 459 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключення і висновків. Покажчик літератури включає 649 джерел. Дисертація ілюстрована 14 таблицями та 193 малюнками і фотографіями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота складається з експериментальної частини, яку виконано на 779 лабораторних тваринах (17 серій експериментів), та клінічної, що включає аналіз результатів впровадження розроблених способів та лікування 177 пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини у плановому та невідкладному порядку.
Експериментальна частина дослідження виконана на білих щурах, кролях, породи шиншила та безпорідних собаках масою тіла від 15 до 35 кг. Вибір лабораторних тварин визначений поставленними завданнями в кожній конкретній серії експериментів. Операції виконували на стравоході, шлунку, тонкій і товстій кишці, а також на позапечінкових жовчних протоках.
Вибір об`єктів дослідження був не випадковим, оскільки оперативні втручання на вказаних органах, в тому числі різні способи формування анастомозів, широко використовують в сучасній практичній хірургії, що потребувало для вирішення поставлених завдань створення моделей клінічних операцій на цих органах.
Статистична обробка даних проведена за допомогою критеріїв Фішера-Ст’юдента, з використанням стандартних комп’ютерних програм.
Аналіз даних літератури, присвяченої висвітленню проблеми формування кишкого шва, свідчить, що з великої кількості причин і факторів, які впливають на його якість і надійність, основними є такі: 1) спосіб і техніка формування анастомоза; 2) застосований для цього шовний матеріал; 3) спосіб захисту анастомоза.
З огляду на це робота будувалась за принципом послідовного вивчення основних причин і факторів, від яких в найбільшій мірі залежать якість і надійність сформованого анастомоза, з подальшим їх удосконаленням та розробкою нових, що сприятливо впливатиме на перебіг процесів репаративної регенерації в ділянках анастомозів та забезпечуватиме їх максимальну надійність.
Аналіз експериментальних досліджень свідчить, що основні причини, які негативно впливають на якість анастомоза такі: 1. Не правильний вибір способу формування анастомоза або його неадекватне використання якщо анастомоз сформований за допомогою дво- та трирядного шва, підвищується ризик його неспроможності внаслідок травматичності, великої кількості шовного матеріалу як реакція на чужорідне тіло, вторинного інфікування тканин, порушення іннервації і кровопостачання з`єднаних тканин, проникнення інфекції між оболонками. Перевагу, слід надавати однорядному шву з точним співставленням однорідних оболонок і застосуванням прецизійної техніки. 2. Вибір шовного матеріалу, неадекватного за біологічними властивостями та структурою. Встановлено, що з вивчених шовних матеріалів, які в найбільшій мірі відповідають вимогам сучасної хірургії, найбільш прийнятні синтетичні нитки, що розсмоктуються та МАШМ (за виключенням шовку). 3. Недостатнє використання в практичній хірургії методів захисту анастомозів (з випробуваних нами методів найбільш ефективними виявилися герметизація лінії швів ФК (краще аутоклеєм) та внутрішньопросвітне підведення до ділянки анастомоза тимчасового кишкового антимікробного ендопротектора з ПВС.
Таким чином, тільки комплексне вирішення проблеми, а також оптимальне поєднання основних складових, які в найбільшій мірі впливають на надійність анастомоза, сприятиме зменшенню частоти виникнення неспроможності швів анастомозів, покращанню функціональних результатів оперативних втручань на порожнистих органах травного каналу.
Перевага синтетичних ниток, що розсмоктуються у порівнянні з біологічними, а також синтетичними, що не розсмоктуються незаперечна (Э.З.Красивский, 1991; I.K.Stone, 1988), тому проведення порівняльних досліджень вважали не доцільним. Спочаку були проведені дослідження у вигляді чотирьох серій з порівняльного вивчення кишкових та шлунково-кишкових анастомозів, сформованих з використанням синтетичними шовних матеріалів що розсмоктуються - дексону, вікрилу, полідіоксанону та першого вітчизняняного синтетичного шовного матеріалу , що розсмоктується окцелону.
Нитка розроблена співробітниками Державного Центру з дослідження лікарських засобів м.Харькова (Б.Г.Ясницький, Г.М.Цуканова, В.О.Оридорога, Я.І.Ходжай), а також Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України (О.О.Шалімов, Ю.О.Фурманов, В.П.Сильченко, С.О.Шалімов). Це синтетична кручена аутостерильна нитка з модифікованої целюлози. Вона не справляє сенсибілізуючого та гістотоксичного впливу, апірогенна. Окцелон має хороші маніпуляційні властивості. Основною перевагою нитки, що виділяє її з ряду СРШМ, є можливість регулювання строків втрати міцності і розсмоктування шляхом зміни ступеню її окислення під час виготовлення.
З огляду на особливості СРШМ, які вигідно відрізняють їх від матеріалу, що не розсмоктується, ми розробили “Способ наложения однорядного рассасывающегося шва пищеварительного тракта” (А.с. № 1146016) який у повній мірі розкриває переваги синтетичних ниток що розсмоктуються, а в сукупності (спосіб формування і шовний матеріал) забезпечує максимально сприятливі умови для повноцінної регенерації тканин, які зшивають, швидкого відновлення функції оперованого органа, зниження до мінімуму частоти ускладнень, зумовлених застосуванням шовних матеріалів та способу формування анастомоза.
Однією з причин, які значно впливають на якість та надійність анастомоза, є обмеженість технічних можливостей хірурга під час застосування загальноприйнятих методів оперування. Впровадження в абдомінальну хірургію прецизійної техніки з елементами мікрохірургії дозволяє формувати більш якісні та надійніші анастомози, а також значно покращити функціональні результати операцій на порожнистих органах травного каналу і, отже, підняти цей розділ хірургії на більш високий якісний рівень.
Вперше розроблений у вітчизняній хірургічній практиці МАШМ металатравм дозволяє реалізувати поставлене завдання. Нитка металатравм розроблена співробітниками Київського політехнічного інституту та Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.
Металатравм - це забарвлена полікапроамідна нитка з голкою, сформованою на її кінці шляхом послідовного електрохімічного осаджування деяких металів. Металатравм має добрі фізико-механічні і маніпуляційні властивості, нитку можна ясно бачити в операційній рані. Голка, є продовженням нитки, міцна, гостра, легко проходить через тканини, має різну кривизну і довжину залежно від місця застосування.
Під час роботи МАШМ металатравм був удосконалений, що сприяло значному покращанню його фізико-механічних властивостей, нитка стала більш міцною завдяки застосуванню нікелево-кобальтового сплаву. Наявність полімерного гідрофобного покриття значно підвищила її біологічну сумісність з тканинами. Це велика перевага нитки, беручи до уваги можливість контакту з агресивним середовищем ( шлунковий і кишечний сок, жовч).
Наступні шість серій експериментів були присвячені порівняльному вивченню стравохідних, кишкових та жовчно-кишкових анастомозів, сформованих з використанням імпортного МАШМ вірджин сілк, пролєн та першого вітчизняного МАШМ металатравма з застосуванням мікрохірургічної техніки.
Розміри загальної печінкової протоки (ЗПП) білого щура настільки малі, що не дозволяють формувати жовчно-кишковий анастомоз навіть із застосуванням операційного мікроскопа. Для збільшення діаметра ЗПП і товщини її стінки, достатніх для можливого анастомозування, та з метою наближення формування анастомозів за обтяжених умов і вивчення перебігу процесів репаративної регенерації в ситуаціях, наближених до клінічних (за наявності жовтяниці, холангіту, печінкової недостатності), анастомози формували після попереднього стенозування ЗПП в місці входження її в дванадцятипалу кишку (ДПК) за 7 діб до операції.
Розроблена модель обтураційної жовтяниці: для стенозування просвіту ЗПП навколо її устя на стінку ДПК накладали серозно-м`язово-підслизовий шов (посвідчення на галузеву раціоналізаторську пропозицію № 901). При моделюванні обтураційної жовтяниці за загальноприйнятою методикою післяопераційна летальність тварин в 7 разів перевищувала показник при застосуванні запропонованої моделі). На основі даних біохімічних та гістологічних досліджень доведена адекватність розробленої моделі ендогенної інтоксікації тривалому холестазу, що спостерігають у клінічних умовах.
Оптимальним строком для формування жовчовідвідного анастомоза є 7-ма доба з моменту виникнення обтураційної жовтяниці. На цей час на фоні доброякісного перебігу жовтяниці діаметр ЗПП становив 3,5-5,5 мм, товщина її стінки - 0,6-0,7 мм, вміст загального білірубіну в сироватці крові - (115,5+5,3) мкмоль/л. Під час гістологічного дослідження в стінці ЗПП виявляли вогнищеве запальне розростання залоз епітелію з формуванням сполучної тканини.
З метою порівняння перебігу загоєння стравохідних і кишкових анастомозів також за обтяжених умов нами проведені три серії експериментів (129 тварин), результати яких свідчили про сприятливий перебіг післяопераційного загоєння, а також високу якість шовних матеріалів, що порівнювали. Розроблений “Способ моделирования єндогенной интоксикации” (А.с. 1501129). Одноразово внутрішньоочеревинно вводили суміші сполук, що є продуктами природного метаболізму, водних розчинів молочної кислоти 330 мг/кг, амонію хлориду 116 мг/кг, сечовини 3200 мг/кг та сечової кислоти 68,5 мг/кг, що відповідало 1/2 ЛД16 для кожного з зазначених компонентів за такого способу введення. Ступінь токсичності кожного компоненту визначали за методом Літчфілда і Вілкоксона з наступною побудовою дозозалежної прямої токсичності. Клінічні ознаки ендогенної інтоксикації верифіковані даними патоморфологічних досліджень печінки, нирок, серця та кишечника виявляли тяжкі дистрофічні та вогнищеві некробіотичні зміни органів як наслідок значних розладів мікроциркуляції, що виникали під час моделювання ендогенної інтоксікації під впливом природних метаболітів. Протягом 3 діб 50% тварин загинули від ендотоксикозу, у решти він набув хронічного перебігу, тварини одужали через 12-14 діб від початку експерименту. Запропонована модель відповідає перебігу ендогенної інтоксикації, яку спостерігають у клінічних умовах (В.Я.Белый, 1987) і може бути застосована для дослідження процесів загоєння анастомозів, сформованих за обтяжених умов.
Жовчно-кишкові анастомози формували за Фінстерером, модифікувавши спосіб накладанням однорядного внутрішньовузлового шва. Такий вид шва (вузли ниток розташовані на слизовій оболонці), обраний нами з метою вивчення літогенних властивостей МАШМ, що вивчали. В усіх шести серіях експериментів використовували шовний матеріал з умовним номером 8/0. Основні етапи операції (мобілізація органів, розтин або резекція, формування анастомоза) виконували з застосуванням мікрохірургічних інструментів - (з наборів інструментів для мікросудинних та очних операцій) і операційного мікроскопа фірми “Karl Zeiss”, модель 310 (збільшення у 4 - 40 крат, робоча фокусна відстань 200 мм).
Основними методами дослідження анастомозів були морфологічний (вивчали динаміку запальної реакції та процесів репаративної регенерації в стінці анастомоза) та тензіометричний (визначали фізичну герметичність та механічну міцність сформованих анастомозів).
Процеси загоєння в ділянці анастомоза, сформованого за умови ендогенної інтоксікації з застосуванням мікрохірургічної техніки оперування і МАШМ, включають ряд етапів і характеризуються загальними закономірностями незалежно від застосованого шовного матеріалу.
Найбільш достовірну інформацію про важливе значення прецизійної техніки з елементами мікрохірургії отримали під час порівняльного дослідження анастомозів, сформованих за загальноприйнятими методами та з використанням запропонованої методики з застосуванням прецизійної техніки і елементів мікрохірургії. Щоб довести переваги методики, слід виконати втручання в однакових умовах одними руками. Це стало обгрунтуванням для проведення наступних серій експериментів.
Дослідження виконані на 118 лабораторних тваринах у вигляді чотирьох серій експериментів. У І та ІІ серіях використовували найбільш поширені в практичній хірургії способи формування однорядного внутрішньовузлового серозно-м`язово-підслизового шва за Пироговим-Матешуком і дворядного шва Ламберта-Шмідена; у ІІІ і ІV серіях - розроблений нами “Способ наложения однорядного узлового кишечного шва” (А.с. 1787433), який формують у двох варіантах залежно від застосованого МАШМ, що не розсмоктується або розсмоктується, з обов`язковим використанням прецизійної техніки.
Під час розробки способу анастомозування брали до уваги недоліки загальноприйнятих методів формування анастомоза, а також шовних матеріалів.
Під час формування анастомоза навіть з використанням МАШМ найбільш слабким місцем є вузол лігатури, де найчастіше виникають різні післяопераційні ускладнення (пролежні, виразки, некроз, хронічний запальний процес). З огляду на це, під час формування анастомоза за розробленою методикою вузли всіх швів (при використанні МАШМ що не розсмоктується - на слизовій оболонці, що розсмоктується - на серозній) розташовували в шахматному порядку за лінією анастомоза, що виключало травмування тканин в цій ділянці, а застосування МАШМ і прецизійної техніки з елементами мікрохірургії створювало максимально сприятливі умови для загоєння анастомоза первинним натягом і в короткі строки.
Для обгрунтування переваг та недоліків порівнюваних анастомозів застосували три методи контролю, що дозволяло об`єктивно оцінити їх - морфологічний, тензіометричний і рентгенологічний.
Опанування технології прецизійної техніки оперування з усіма її компонентами дозволило розробити в експерименті та впровадити в клініку методи пілорозберігаючих та пілоровідновлюючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК : “Способ пилоропластики” (А.с. 1683697), “Способ формирования жома культи желудка при его резекции” (А.с. 1572553). Застосування цієї техніки оперування дозволило диференціювати тонкі анатомічні структури, спеціальна робоча поверхня мікрохірургічних інструментів забезпечувала мінімальне травмування тканин без порушення їх кровопостачання та іннервації. Застосування тонкого ареактивного вітчизняного МАШМ металатравм 5/0-6/0 та збільшувальної оптики (х 4,5) дозволило точно і атравматично з`єднувати однорідні тканини.
Наступним етапом була розробка способів захисту анастомоза, що має величезне значення в практичній хірургії. Одним з перспективних напрямків є розробка способів шовно-клейового анастомозування, які забезпечують біологічну герметичність анастомоза, високу механічну міцність. Найбільш позитивно зарекомендували себе композиції на основі акрилатів, зокрема медичний клей сульфакрилат - 1 (Б.А.Висаитов, 1984; О.В.Гончаренко, 1997), а також фібринові композиції (S.Ohwada et al., 1998).
Основними методами контролю якості шовно-клейових анастомозів були морфологічний (вивчення динаміки запальної реакції в стінці анастомоза, процесів репарації), тензіометричний (визначення швидкості відновлення міцності та фізичної герметичності анастомоза), бактеріологічний (оцінка біологічної герметичності анастомоза та ступеня його мікробної проникності, який, в свою чергу, визначає тяжкість запально-некротичних змін стінки анастомоза та їх глибину).
Проведені три серії експериментів з порівняльного вивчення способів шовно-клейового формування кишкових і жовчно-кишкових анастомозів на 124 лабораторних тваринах. Всього сформовані 174 анастомози за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки і ниток металатравм, дексон і вікрил 6/0-8/0. Для герметизації швів використовували медичний клей сульфакрилат-1 та біологічну двокомпонентну клейову композицію на основі фібриногену ( розробка співробітників лабораторії біохімії Київського НДІ отоларингології ім. О.І.Коломійченка МОЗ України та Інституту клінічної і експериментальної хірургії АМН України) як найбільш перспективні, з метою оцінки їх переваг і недоліків.
Першим компонентом ФК був білковий концентрат (фібриноген, фібринстабілізуючий фактор, фібронектин) та інгібітор протеаз; другим - тромбін, розчинений в ізотонічному розчині натрію хлориду з додаванням 0,44% розчину кальцію хлориду.
Складові частини ФК (після попереднього нагрівання до температури 370 С) одночасно наносили на лінію швів сформованого анастомоза за допомогою роробленого пристрою (посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 28/90).
З метою забезпечення більшої надійності товстокишкових анастомозів, підвищення їх біологічної та фізичної герметичності розроблений спосіб їх подвійного захисту (з боку слизової оболонки - за допомогою тимчасового протимікробного кишкового ендопротектора з ПВС, з боку серозної оболонки - ФК).
З метою вивчення протимікробних властивостей ендопротектора на тваринах у динаміці, а також надійності та біологічної герметичності анастомозів з подвійним захистом розроблена пов’язка-застібка (Патент України 3687-ХІІ).
У клініці контроль якості, фізіологічності та надійності впроваджеаних методів здійснювали за допомогою клінічних, лабораторних, рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження.
ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Повноцінне та неускладнене загоєння анастомоза забезпечують ряд факторів, з одного боку техніка і спосіб його формування, з іншого, якість шовного матеріалу. Під час аналізу експериментальних досліджень доведено, що формування однорядного шва за розробленою методикою з використанням матеріалу що розсмоктується забезпечує достатню надійність анастомоза, завдяки співставленню однорідних тканин, мінімальній їх травматизації, зниженню ризику інфікування стінки анастомоза (нитки не виходять в просвіт органа). Найбільш надійний анастомоз, сформований з використанням нитки окцелон. Нитка має антимікробні властивості через наявність в ній оксихіноліну, що у великій мірі знижує ризик інфікування стінки органа і шовних каналів та подальшого можливого проникнення інфекції до вільної черевної порожнини.
Нитка полідіоксанон має незадовільні маніпуляційні властивості: дуже жорстка, для утворення міцного вузла потрібно прикласти великі зусилля, для його утримання слід зав`язувати три, а то і чотири вузли. Кінці нитки травмують навколишні тканини, що в усіх експериментальних тварин спричинило виражений спайковий процес, а у двох спостереженнях - неспроможність швів анастомоза і загибель тварин, що пов`язане не з методикою формування анастомоза, а з застосованим шовним матеріалом.
У морфологічних дослідженнх анастомозів, сформованих за допомогою дексону, вікрилу, полідіоксанону і окцелону доведено, що перебіг ранового процесу в ділянці анастомоза принципіально однаковий, особливості запалення виявляли тільки в зонах локалізації шовного матеріалу. При цьому відмічено більш тривале перебування в тканинах ниток полідіоксанону та менш інтенсивне їх розсмоктування, що в деяких тварин зумовлювало порушення процесів регенерації. Про це свідчила затримка регенерації слизової оболонки.
Під час формування кишкових і шлунково-кишкових анастомозів за розробленою методикою з використанням синтетичних ниток, що розсмоктуються, дексону, вікрилу, полідіоксанону і окцелону спостерігали відновлення слизової оболонки та формування сполучнотканинного рубця в стінці анастомоза майже в одні й тіж самі строки. Проте, перебіг процесів регенерації в тканинах, зшитих ниткою окцелон, був більш сприятливим, оскільки нитка з перших хвилин її імплантації просякувалась кров`ю і тканинною рідиною, починала розволокнятись, міжфібрилярні щілини і ранові канали тромбувалися вмістом рани. Завдяки високій резорбтивній здатності шовного матеріалу, нитка до 10-21-ї доби втрачала міцність, частково розволокнялась, розсмоктувалась, внаслідок чого зменшувався тракційний тиск на зшиті тканини, що сприяло неускладненому перебігу ранового процесу. Дексон, вікрил і полідіоксанон більш стійкі до розсмоктування, позбавлені цих позитивних якостей. Крім того, до складу окцелону входить оксіхінолін, що забезпечує локальний бактеріостатичний ефект. Все це свідчить про значні переваги окцелону у порівнянні з зарубіжними аналогами. Нитка більш м`яка і еластична, ніж імпортні нитки, за мінімальних зусиль утворюються міцні компактні вузли, при цьому достатньо зав’язати їх двічі, що дозволяє зменшити кількість шовного матеріалу, що залишається в тканинах. Кінці нитки не травмують тканини. Окцелон не має аналогів за кордоном, строки його розсмоктування в тканинах регламентовані під час виготовлення нитки і залежать не тільки від її товщини, а й від ступеню окислення, що є значною перевагою у порівнянні з іншими нитками. Застосування окцелону найбільш ефективне під час формування однорядних швів.
Таким чином, перша вітчизняна синтетична нитка, що розсмоктується, окцелон є сучасним хірургічним шовним матеріалом, не поступається закордонним аналогам, а за деякими параметрами й перевершує їх, що сприяє зменшенню частоти післяопераційних ускладнень, пов`язаних із застосуванням шовних матеріалів, та більш сприятливому перебігу післяопераційного періоду. Значні резерви по скороченню післяопераційних ускладнень пов’язані із застосуванням МАШМ на базі окцелону. Оскільки целюлоза є дешевою і доступною сировиною у порівнянні з сировиною для виготовлення імпортних ниток, широке застосування окцелону матиме великий економічний ефект.
Під час порівняльної морфологічної оцінки анастомозів, сформованих з використанням МАШМ вірджін сілк, пролєн та металатравм, встановлено, що особливості реакції тканин навколо різних шовних матеріалів неспецифічні, їх слід розцінювати як “гранульому стороннього тіла”. Доведено, що навіть при застосуванні ниток високих умовних номерів (8/0) та однотиповості клітинної реакції на їх імплантацію, вираженість та тривалість запальної реакції навколо ниток залежить від виду шовного матеріалу, насамперед, його структури. При застосуванні мультифіламентних шовкових ниток високий ризик інфікування швів анастомоза внаслідок їх розволокнення та високих гнотових властивостей, персистенції запального процесу протягом 360 діб після операції. Перебуваючи в просвіті анастомоза, шовкові нитки набухають, розволокняються, стають добрим провідником мікрофлори та вмісту кишечника до стінки анастомоза, а також черевної порожнини, що в 67,4--86,7% спостережень зумовлювало виникнення вира-женого спайкового процесу в 4,6% - кишкових та у 8,8% - жовчно-кишкових анастомозів стало причиною їх неспроможності і загибелі експериментальних тварин. У тварин, що живі, в ділянці анастомоза спостерігали надмірне розростання сполучної тканини і, як наслідок, формування грубого рубця, що спричиняло функціональну неповноцінність анастомоза і виникнення пізніх ускладнень.
Після формування анастомоза з використанням монолітних ниток пролєн і металатравм відмічали найбільш сприятливу реакцію тканин на шовний матеріал, при цьому істотних розбіжностей в інтенсивності та тривалості запальної реакції навколо ниток не спостерігали, вони закінчувались до 21-ї доби, в ділянці анастомоза формувався тонкий сполучнотканинний рубець. Мало виражений спайковий процес в черевній порожнині спостерігали у 46,3-52,3% тварин при використанні ниток пролєн та у 35,6-41,3% - металатравм. Неспроможність швів кишкових анастомозів при застосуванні нитки пролєн виникла у 2,4% спостережень, жовчно-кишкових - в 4,7%; при використанні нитки металатравм - відповідно в 2,2 та 4,3%.
Вважаючи на ідентичність способів формування анастомозів, слід визнати більш доцільним використання в хірургії кишечника ниток пролєн і металатравм.
Під час вивчення можливості конкрементоутворення на лігатурах встановлено, що при формуванні жовчно-кишкових анастомозів з використанням нитки металатравм це виявлено в одному спостереженні (після 46 операцій), нитки пролєн - в 5 (після 42 операцій), нитки вірджин сілк - в 14 (після 45 операцій), тобто співвідношення частоти виникнення цього ускладнення при застосуванні зазначених шовних матеріалів становило відповідно 1:5:14 (2,17%, 11,9%, 31,1%).
Отримані результати підтверджують недоцільність використання шовкових ниток в хірургії позапечінкових жовчних проток.
Отже під час виконання операцій на позапечінкових жовчних протоках перспективне застосування модифікованих шляхом нанесення жовчостійких полімерних покриттів на монофіламентні полікапроамідні синтетичні атравматичні нитки металатравм високих умовних номерів (5/0-8/0) в поєднанні з використанням прецизійної техніки анастомозування. Це дозволить покращити результати хірургічного втручання і зменшити частоту ускладнень, у порівнянні з такою при застосуванні загальноприйнятих шовних матеріалів.
За інтенсивністю відновлення і підвищення механічної міцності та фізичної герметичності оцінюють вираженість запальної реакції в ділянці анастомоза, ступеня травматичності та фізіологічності способу формування анастомоза, а отже, його надійності. Тензіометричний метод у значній мірі доповнює морфологічний, що дозволяє розширити та поглибити знання про якість досліджуваного анастомоза, дати йому об`єктивну оцінку.
Механічну міцність і фізичну герметичність анастомозів вивчали за допомогою гідропресії під водою в строки 1, 3, 4, 5, 7, 9 та 12 діб після операції. Аналіз результатів засвідчив, що всі анастомози, сформовані з застосуванням мікрохірургічної техніки, МАШМ металатравм за умови ендогенної інтоксікації, в строки спостереження 1-12 діб були фізично герметичні, показник міцності перевищував контрольну величину (кишкових - 4,7 кПа, жовчно-кишкових - 6,0 кПа). Після операції розрив стінки органа по за зоною кишкового анастомоза спостерігали на 5-ту добу, жовчно-кишкового - на 7-му добу. Відтак, міцність кишкового анастомоза через 5 діб, жовчно- кишкового - через 7 діб була вищою ніж міцність неушкодженої стінки, що свідчить про оптимальні умови перебігу процесів репаративної регенерації, а також повноцінність утвореного сполучнотканинного рубця.
При застосуванні загальноприйнятої техніки міцність анастомозів перевищує таку неушкодженої стінки тільки через 12-14 діб після операції Г.Ю.Юнусов (1966), В.Н.Клименко (1983), А.И.Пойда (1984), Ф.Г.Кулачек (1986). Отже при застосуванні мікрохірургічної техніки, створюються максимально сприятливі умови для процесів репарації, які здійснюються на значно вищому якісному рівні, а міцність збільшується в 2 рази швидше, ніж в анастомозах, сформованих за загальноприйнятими методами. При цьому, зменшення показників міцності та фізичної герметичності після застосування мікрохірургічної техніки не відмічали.
Результати порівняльного вивчення анастомозів, сформованих із використанням загальноприйнятих методів та за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки з елементами мікрохірургії свідчать, що при накладанні однорядного шва за розробленою методикою поодинокі спайки виявлені в 49,3-51,2% спостережень, деформацію і звуження анастомоза не відзначено. Неспроможність швів анастомоза виникла в 1 (1,2%) спостереженні після застосування МАШМ, що не розсмоктується, після застосування МАШМ, що розсмоктуються, цього ускладнення не було. Після накладання однорядного шва Пирогова-Матешука та дворядного шва Ламберта-Шмідена поодинокі та численні спайки виявлені відповідно в 83,5 і 100% спостережень, неспроможність швів анастомозів - в 2,7 та 6,0%.
За даними морфологічних досліджень після формування дворядного шва ускладнений перебіг у вигляді інтрамуральної нориці, значного потовщення стінки органа в ділянці анастомоза внаслідок грубоволокнистого склерозу, персистенції альтеративно-деструктивного процесу слизової оболонки (утворення ерозії, виразки), поширення запалення за межі основного процесу (на серозну оболонку, навколишні органи). Затримка епітелізації слизової оболонки зумовлює деструкцію власних тканинних структур, що супроводжується аутогенною агресією. Динаміка перебігу запального процесу значно сповільнюється.
Під час формування анастомоза з застосуванням прецизійної техніки, визначають точне співставлення одноіменних оболонок зшитих органів, мінімальну травматизацію, контракцію, деформацію та інфікування тканин, повну регенерацію слизової оболонки спостерігають вже через 7-10 діб після операції. Завдяки мінімальній кількості шовного матеріалу, його хімічній інертності і біологічної сумісності, також створюються сприятлививі умови для неускладненого перебігу запального процесу.
Дані морфологічного дослідження анастомозів свідчать про переваги застосування шовного матеріалу, що розсмоктується, який, виконавши свою функцію, зникає з організму без слідової реакції. Розсмоктування здійснюється в основному внаслідок резорбції макрофагами, яка починається з 7-ї доби і триває протягом 180 діб.
Вивчення морфодинаміки процесів, що лежать в основі загоєння анастомозів показало, що перебіг загоєння анастомозів сформованих за методикою Пирогова-Матешука (однорядний серозно-м`язово-підслизовий шов) з застосуванням загальноприйнятої техніки аналогічний тому при використанні прецизійної техніки, але строки загоєння і частота ускладнень більше. Внаслідок цього утворюється більш грубий рубець, інколи - вторинні виразки. Наявність чужорідного шовного матеріалу істотно впливає на вираженість рубцево-склеротичних змін у зшитих тканинах.
Отже, дотримання всіх умов і принципів прецизійної техніки з елементами мікрохірургії (застосування збільшувальної оптики, мікрохірургічних інструментів і МАШМ, краще СРШМ) забезпечує сприятливий перебіг ранового процесу в стінці анастомоза майже в усіх спостереженнях.
В той же час, наслідки накладання дворядного шва, загальноприйнятим способом менш прогнозовані, оскільки сюди включаються додаткові фактори ризику, які дуже важко передбачити, навіть при досконалій техніці формування анастомоза.
Аналіз результатів дослідження міцності і фізичної герметичності порівнюваних анастомозів свідчить, що в анастомозах, сформованих за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки, в 1-шу добу після операції ці показники нижчі, ніж в анастомозах, сформованих з використанням дворядного шва, та вищі, ніж в анастомозах, сформованих за методикою Пирогова-Матешука - відповідно (8,7+0,14), (13,10+0,18) та (8,5+0,13) кПа. У тонкокишкових анастомозах ці показники дещо менші, але на 3-тю добу вони вже аналогічні показникам в 1-шу добу; у товстокишкових анастомозах -більші з 1-ї доби після операції. Розрив стінки кишки поза анастомозом після накладання дворядних швів виникає у товстокишкових - на 7-му добу, тонкокишкових - на 9-ту добу після операціїї. Після накладання однорядного шва за Пироговим-Матешуком - відповідно на 5-ту та 7-му добу; при формуванні анастомозів за розробленою методикою показники аналогічні таким в анастомозах, сформованих за Пироговим-Матешуком.
Таким чином, швидкість відновлення механічної міцності і фізичної герметичності анастомозів значно більша в тканинах, зшитих з використанням однорядного шва, а при застосуванні розробленої методики формування анастомоза та прецизійної техніки з елементами мікрохірургії - ще більша, що свідчить про максимально сприятливі умови перебігу процесів репаративної регенерації внаслідок мінімальної травматизації тканин, ідеального співставлення однорідних анатомічних структур, відсутності реакції тканин на МАШМ.
З метою дослідження герметичності, прохідності, деформації, оцінки ширини анастомоза, проведено рентгенологічне дослідження через 7, 14, 30, 90 і 180 діб після операції. В анастомозах, сформованих за загальноприйнятими методами, вивляли деформацію, звуження просвіту органа, утворення грубого тканинного валика, ділатацію привідного сегмента кишки. Це в подальшому справляло негативний вплив на якість сполучнотканинного рубця, швидкість відновлення структури і функції оперованого органа.
Після формування анастомоза за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки деформації, звуження, порушення прохідності, неспроможності швів анастомоза не спостерігали, що підтверджує фізіологічність та надійність розробленої методики.
За даними морфологічних досліджень пілорозберігаючих і пілоровідновлюючих операцій вже через 14 діб після виконання повністю відновлювалась слизова оболонка в проекції фіксованого клаптя або відновленого сфінктера воротаря. У віддалені строки гістологічні зміни не виявлені, що свідчило про закінчення репаративних процесів в строки до 14 діб.
Відтак, застосування прецизійної техніки оперування дозволяє адекватно відновити функцію сфінктера воротаря шляхом його пластичного заміщення структурами антрального відділу шлунка або його збереження. Впровадження цієї перспективної технології в пластичну хірургію шлунка дозволило в 2 рази зменшити частоту ускладнень після виконання операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК.
На основі порівняльного аналізу кишкових анастомозів, герметизованих за допомогою медичного клею сульфакрилат-1 і ФК, встановлено: для анастомозів, сформованих із застосуванням клею сульфакрилат-1, харатерний значно виражений спайковий процес, який спричинює деформацію кишки, звуження анастомоза, утворення грубого рубця, порушення функції органа (стаз у привідній петлі кишки). За даними морфологічного дослідження встановлено, що клей сульфакрилат-1 сприяє персистенції запальної реакції, зумовленої токсико-алергічною реакцією тканинних та клітинних елементів кишки на чужорідне тіло (клейову масу). З 38 спостережень (53 анастомоза) у 2 (5,2%) виникла неспроможність швів анастомоза, що стало причиною загибелі тварин.
При застосуванні ФК, а тим більше аутоклею на фібриновій основі, у 24,5% спостережень виявлений незначний спайковий процес, відзначено утворення тонкого ніжного рубця, швидке відновлення втраченої функції оперованого органа. Відсутність клітинної інфільтрації навколо клейових мас виключає ускладнений перебіг запальної реакції, свідчить про біологічну доцільність його застосування, а високі пластичні якості - про перспективність застосування ФК для герметизації кишкових анастомозів. Після 44 операцій (79 анастомозів) неспроможність швів анастомоза не спостерігали.
Проаналізувавши отримані результати, подальше застосування клею сульфакри-лат-1 вважали недоцільним. Тому для герметизації жовчно-кишкових анастомозів використовували тільки ФК. Результати були аналогічні таким при застосуванні ФК для герметизації кишкових анастомозів. Після 42 операцій неспроможності швів анастомоза не спостерігали.
При вивченні фізичної герметичності і механічної міцності анастомозів, сформованих за умови ендогенної інтоксикації (контролем були результати досліджень кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, сформованих без герметизації ФК) встановлено, що через 1 добу після операції показник міцностї шовно-клейових анастомозів вищий ніж анастомозів, сформованих без додаткової герметизації клеєм, становить відповідно: для кишкових анастомозів (7,60+0,11) та (6,6+0,1) кПа, для жовчно-кишкових - (24,10+0,12) і (18,90+0,11) кПа (Р<0,05). Ця закономірність зберігалася в усі строки спостереження (9 діб). Слід відзначити відмінні адгезивні властивості клейової плівки, її еластичність і міцність, про що свідчило збереження її цілісності при порушенні герметичності анастомоза - плівка витримувала додаткове підвищення тиску до 1,3 кПа. Вже через 4 доби після операції міцність анастомозів, герметизованих за допомогою ФК, була більшою ніж міцність неушкодженої стінки органа, про що свідчив розрив її поза ділянкою анастомоза. В анастомозах, сформованих без застосування клею, це спостерігали на 5-ту добу - для товстокишкових і тільки на 7-му добу - для жочно-кишкових.
Отже застосування ФК для герметизації кишкових і жовчно-кишкових анастомозів (в умовах ендогенної інтоксікації) сприяло значному підвищенню показників їх механічної і фізичної герметичності в усі строки після операції і, що дуже важливо, в перші 3-7 діб - найбільш небезпечні строки щодо виникнення неспроможності швів анастомоза, в порівнянні з цими показниками при формуванні анастомозів без застосування клею. Це свідчило про надійність методики шовно-клейового анастомозування а також необхідність і доцільність застосування ФК для герметизаціїї анастомозів в абдомінальній хірургії.
Вивчено біологічну герметичність анастомозів п’яти видів, у тому числі: товстокишкові: 1-й вид - сформовані з застосуванням загальноприйнятої техніки, 2-й вид - мікрохірургічної техніки, 3-й вид - мікрохірургічної техніки з додатковою герметизацією ФК; жовчно-кишкові: 4-й вид - без герметизації ФК, 5-й вид з герметизацією ФК. Через 12 год після операції всі фізично герметичні анастомози виявилися проникними для мікроорганізмів, проте у різній мірі. Найбільш високою була проникність анастомозів, сформованих за загальноприйнятими методиками. При цьому мікроорганізми виявляли від невеликих (у 4) спостереженнях до великих (у 8) скупчень, переважно в ділянці анастомоза. При застосуванні мікрохірургічної техніки анастомозування їх виявляли від поодиноких (у 3) спостереженнях до невеликих (у 7) та великих (в 1) скупчень.
В анастомозах, сформованих із застосуванням мікрохірургічної техніки і герметизованих ФК, тільки в 3 спостереженнях із 12 ( товстокишкових та жовчно-кишкових) відмітили незначний ріст мікрофлори, що, можливо, спричинене порушенням цілісності клейової плівки під час роз’єднання спайок в ділянці анастомоза. Не зважаючи на це, можна констатувати, що герметизація анастомозів за допомогою ФК сприяє значному зменшенню ризику інфікування черевної порожнини через фізично герметичні шви.
На підставі результатів експериментальних досліджень вважаємо, що критерієм якості кишкового шва є ступінь його мікробної проникності для мікроорганізмів, який свідчить про тяжкість запально-некротичних змін і їх поширення до очеревини, а це в значній мірі залежить від фізіологічності і травматичності методу формування анастомоза, використаного шовного матеріалу, а також його захисту.
Результати вивчення механічної міцності, фізичної і біологічної герметичності шовно-клейових кишкових та жовчно-кишкових анастомозів у порівнянні з такими анастомозів, сформованих за допомогою швів, переконливо свідчать про переваги, а також доцільність застосування розробленого способу в клінічній практиці.
Але навіть застосувавши максимально ощадимий спосіб формування анастомоза і додатково герметизувавши його за допомогою ФК з боку серозної оболонки, не можна запобігти проникненню мікроорганізмів через лінію швів до черевної порожнини (в нашому дослідженні в 6 з 24 спостережень).
Мікрофлора, що вегетує в просвіті кишки, та її токсини дестабілізують утворення якісного фібриногену, негативно впливають на колагеноутворення - основний фактор відновлення цілостності тканин кишкової рани та міцності анастомоза, що може стати пусковим механізмом виникнення неспроможності швів анастомоза. Бактеріальне забруднення анастомоза має більше значення для виникнення його неспроможності, ніж ішемія в ділянці лінії зшитих тканин (S.R.Cohen и соавт., 1985). Ми переконані, що ці фактори взаємопов’язані і потенціюють один одного.
Тому під час розробки способів формування анастомоза, слід зважати про створення не тільки і не стільки фізично, скільки біологічно герметичного анастомоза.
Нами розроблений спосіб подвійного захисту анастомоза (з боку серозної і слизової оболонок) з метою пригнічення росту мікроорганізмів в ділянці анастомоза і запобігання їх проникненню між з’єднаними оболонками (з боку слизової оболонки), а також до черевної порожнини (з боку серозної оболонки). Це дозволяє усунути негативний вплив мікрофлори та її токсинів на фібрин і синтез колагену, що забезпечує біологічну герметичність і механічну міцність анастомозів, запобігає інфікуванню черевної порожнини, сприяє утворенню в короткі строки повноцінного ніжного сполучнотканинного рубця.
З цією метою розроблений тимчасовий кишковий антимікробний ендопротектор із ПВС, (посвідчення про раціоналізаторську пропозицію № 18/92). Це конусоподібний виріб, виготовлений з гелю медичного ПВС, зовнішній діаметр якого плавно збільшується від 19 до 29 мм, товщина стінки - від 0,9 до 1,2 мм. Конструкція протектора містить кільця жорсткості, розташовані перпендикулярно до його осі, що надає йому потрібну пружність. ПВС є матрицею, яка містить гліцерин 25% і канаміцин 20-25% від маси ПВС, що забезпечує еластичність і протимікробні властивості ендопротектора.
Конусоподібна форма ендопротектора дозволяє моделювати його для будь-якого діаметра кишки. При температурі 36-38о С діаметр ендопротектора збільшується на 10-15%, що забезпечує щільний контакт із слизовою оболонкою кишки і, разом з кільцями жорсткості, які виступають вздовж зовнішнього контура протектора, перешкоджає проникненню вмісту кишечника між стінкою і протектором.
За даними морфологічного аналізу не встановлено негативного впливу протектора на слизову оболонку кишки та анастомоза.
Для вивчення антимікробних властивостей кишкового ендопротектора проведені бактеріологічні дослідження до його імплантації. Вирізали клапті розмірами 1 х 1 см, вміщали у чашки Петрі. Зона затримки росту мікроорганізмів (протей, стафілокок, синьогнійна паличка - клінічні штами) на твердому поживному середовищі після інкубації в термостаті при температурі 37о С на протязі 24 год становила 30 - 40 мм, що свідчило про добрі антимікробні властивості протектора в статичних умовах (in vitro). Після відходження ендопротектора з вмістом кишечника через 5-7 діб після операції його відмивали в проточній воді, вирізали клапті розмірами 1 х 1 см, вміщували у чашки Петрі. Зона затримки росту (тих же штамів) становила 30 - 40 мм, тобто не відрізнялась від такої до імплантації протектора. Отримані результати свідчать про рівномірну десорбцію антибіотика, а також про добрі антимікробні властивості ендопротектора навіть через 7 діб після імплантації, що проявлялось ефективним пригніченням росту мікрофлори на твердому поживному середовищі та підтверджувало результати бактеріологічних досліджень з лінії анастомоза та серозної оболонки кишки через 12-72 год.
Для вивчення антимікробних властивостей ендопротектора в динаміці на тваринах (in vivo), а також оцінки біологічної герметичності анастомозів з подвійним захистом розроблений пристрій пов’язка-застібка (Патент України № 3687-ХІІ ), який дозволяє атравматично, з додержанням правил асептики, виконувати розкривати черевну порожнину в намічені строки з метою багаторазового взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження в однієї тварини.
Розроблена за нашою участю пов`язка-застібка застосовується в клініці з метою забезпечення можливості атравматичного програмованого багаторазового розкриття черевної порожнини для здійснення лаважу у хворих з гнійним перитонітом, а також контролю загоєння анастомозів, сформованих за умови перитоніту, непрохідності кишечнику та інших ускладнень, що потребують повторного розкриття черевної порожнини.
Пов`язка-застібка складається з застібки-блискавки та полів із біосумісного медичного нетканого матеріалу, які перекривають застібку-блискавку знизу і зверху, що запобігає травмуванню новколишніх танин і органів та забезпечує надійність пов’язки під час її використання. Нижній шар полів, який контактує з м`якими тканинами, складається з гідрофобного нетканого клеєного полотна з однобічним алюмінуванням, що запобігає прилипанню до нього м’яких тканин, та їх травмування; верхній - гідрофільне неткане клеєне полотно. Пов`язка-застібка забезпечує герметичність черевної порожнини. Випускається в подвійних поліетиленових пакетах кількох розмірів, що дозволяє застосовувати її для рани любого розміру. Стерилізована гама-променями в дозі 25000 Гр.
За даними бактеріологічних досліджень анастомозів з подвійним захистом (тимчасовий антимікробний кишковий ендопротектор та ФК), виконаних через 12, 24, 48 та 72 год після операції (контролем були результати дослідження товстокишкових анастомозів у собак, герметизованих тільки за допомогою ФК), мазки-відбитки із ділянки анастомоза та очеревини, що вкриває петлі кишки, виявилися стерильними. У контролі виявлені поодинокі колонії в ділянці сполучення (у 2 спостереженнях) через 48 і 72 год та на петлях кишки (у 2) через 48 год після операції.
Для підтвердження того, що вегетуюча в кишечнику мікрофлора негативно впливає на швидкість відновлення міцності анастомоза, нами досліджені фізична герметичність та механічна міцність двох зразків товстокишкових анастомозів, герметизованих тільки за допомогою ФК та додатково захищених шляхом внутрішньоп-росвітного підведення до анастомоза тимчасового антимікробного кишкового ендопро-тектора з ПВС.
Показник механічної міцності та фізичної герметичності анастомозів, сформованих із застосуванням подвійного захисту, з 1-ї доби після операції вищий, ніж анастомозів, герметизованих за допомогою тільки ФК - відповідно (10,60+0,14) і (9,30+0,23) кПа. Різниця показників була максимальною через 3 та 7 діб після операції - строки найбільш небезпечні щодо виникнення неспроможності швів анастомоза - відповідно (17,60+0,18), (32,60+0,13) та (13,50+0,23), (28,00+0,32) кПа.
Отже, пригнічення росту мікроогранізмів в зоні анастомоза з боку слизової оболонки, а також запобігання проникненню їх між оболонками зшитого органа, забезпечує більш сприятливі умови загоєння анастомоза. Про це свідчило підвищення механічної міцності та фізичної герметичності анастомоза. Отримані результати свідчать про те, що вегетуюча мікрофлора в просвіті кишки перешкоджає колагеносинтетичним процесам в рані. Механічна міцність анастомозів, сформованих без застосування тимчасового антимікробного кишкового ендопротектора, в усі строки спостереження менша, ніж при його використанні.
Таким чином, тільки подвійний захист товстокишкового анастомозу (герметизація з боку серозної оболонки за допомогою ФК і внутрішньопросвітне підведення до місця сполучення тимчасового антимікробного кишкового ендопротектора з ПВС) в найбільшій мірі забезпечує його біологічну герметичність і високу механічну міцність, ризик оперативного втручання з формуванням анастомоза на товстій кишці в експерименті зведено до мінімуму. Це підтверджує доцільність застосування цієї методики в клініці.
Позитивні результати експериментальних розробок способів формування анастомозів, із застосуванням перших вітчизняних синтетичних МАШМ, що розсмоктуються і не розсмоктуються, окцелон і металатравм, збереження або відновлення функції воротаря з приводу ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК, застосування прецизійної техніки оперування, пов’язки-застібки з метою здійснення програмованого лаважу і контролю стану органів черевної порожнини у хворих з розлитим гнійним перитонітом, а також контролю анастомозів, сформованих за таких умов, вимагали клінічного підтвердження.
Всього із застосуванням розроблених способів та матеріалів оперовані 177 хворих, у тому числі резекція шлунка за Більрот - І здійснена 12, резекція шлунка за Більрот - ІІ - 4, резекція шлунка з відновленням сфінктера воротаря - 14, селективна проксимальна ваготомія (СПВ), висічення виразки ДПК з відновленням сфінктера воротаря - 4, СПВ, висічення виразки, пластика з використанням клаптя з антрального відділу шлунка - 8, СПВ, висічення виразки ДПК, пілоропластика за розробленою методикою - 22, СПВ, висічення виразки ДПК, дуоденопластика за розробленою методикою - 21, реконструктивна резекція за Ру - 7, стовбурова ваготомія, висічення виразки ДПК, пілородуоденопластика - 1, СПВ, висічення виразки, пілородуоденоплас-тика - 24, загрудинна одномоментна пластика стравоходу товстою кишкою - 11, внутрішньогрудинна пластика стравоходу шлунком - 5, формування стравохідно-товстокишкового анастомоза на шиї - 8, операція Гейнеке - Мікуліча - 3, формування біліобіліарного анастомоза - 3, формування прецизійного шва на ЗПП після її розсічення - 5, гепатікоєюностомія - 3, холецистоєюностомія - 5, холедоходуоденостомія - 6, резекція сигмовидної ободової кишки - 4, обструктивна резекція сигмовидної ободової кишки за Гартманом, резекція петлі тонкої кишки, формування тонкокишкового анастомоза - 1, правобічна геміколектомія, формування ілеотрансверзоанастомоза кінець в кінець - 1, релапаротомія, санація черевної порожнини, вшивання пов`язки-застібки для здійснення програмованого лаважу - 5.
На підставі аналізу результатів клінічних спостережень застосування розроблених способів формування анастомозів були підтверджені експериментальні дані щодо надійності, фізіологічності, атравматичності і простоти виконання розроблених способів формування анастомоза. Підтверджені також експериментальні дані про переваги вітчизняних шовних матеріалів окцелон і металатравм, які за своїми властивостями не поступаються зарубіжним зразкам, а за багатьма параметрами перевершують їх. Підтверджена ефективність застосування пов’язки-застібки під час здійснення програмованого лаважу і контролю загоєння анастомозів та стану органів черевної порожнини. Її застосування просте, зручне, атравматичне, безпечне. Ускладнень, пов’язаних з її застосуванням, не було.
За даними рентгенологічного дослідження функції сформованих за розробленою методикою анастомозів в ранньому післяопераційному періоді підтверджена їх герметичність, добра прохідність, відсутність деформації і звуження, а також повноцінне відновлення порушеної функції органів в мінімальні строки після операції. Тільки в одному спостереженні (стравохідно-товстокишковий анастомоз на шиї) виникла часткова неспроможність швів анастомоза, яка усунена за допомогою консервативних заходів.
Під час ендоскопічного дослідження, вже на 11-15-ту добу після операції лінію сполучення виявляли з трудом, а після втручання з застосуванням прецизійної техніки - не виявляли зовсім. Появи лігатурної нориці, пролежнів, хронічного запалення та інших ускладнень, пов’язаних із застосуванням шовних матеріалів, не спостерігали.
Запалення легень виникло у 5 хворих, нагноєння операційної рани - в 3, тобто ускладнення не були пов’язані з використанням запропонованих методик та матеріалів.
Результати оперативних втручань, здійснених з приводу різних хірургічних захворювань як в плановому так і невідкладному порядку дають право рекомендувати розроблені методи і матеріали для широкого клінічного застосування з метою зменшення частоти післяопераційних ускладнень та покращання функціональних результатів оперативного втручання на органах травного каналу.
В И С Н О В К И
Анастомози, сформовані за допомогою дворядного шва Ламберта-Шмідена і однорядного Пирогова - Матешука, мають суттєві недоліки: їх накладання травматичне, при цьому не забезпечується співставлення одноіменних оболонок, виникають деформація та звуження (особливо при використанні дворядного шва Ламберта - Шмідена). Накладання обвивного шва призводить до ішемії та некрозу тканин з наступним їх відторгненням в просвіт органа та інфікуванням усіх оболонок з утворенням грубого сполучнотканинного рубця. Виражений запально-некротичний процес сприяє виникненню спайок. Строки епітелізації збільшуються до 30-90 діб.
2. Розроблений спосіб формування однорядного шва з застосуванням матеріалу, що розсмоктується, дозволяє надійно та без технічних труднощів співставляти однойменні оболонки оперованого органа, забезпечує сприятливі умови для повноцінної регенерації зшитих тканин. Епітелізація слизової оболонки в ділянці анастомоза завершується через 14-21 діб після виконання операції.
3. Для анастомозів, сформованих за розробленою методикою з застосуванням прецизійної техніки оперування, характерне мінімальне травмування зшитих тканин, співставлення одноіменних оболонок, створення ніжного, тонкого, надійного рубця, який не деформує орган. Реакція тканин на шовний матеріал практично відсутня. Строки епітелізації слизової оболонки становлять 7-10 діб. Частота виникнення неспроможності швів анастомозів у порівнянні з такою при накладанні дворядного шва у 5 разів менша (Р<0,05), однорядного в 1,6 разу (Р<0,05). При застосуванні синтетичних атравматичних шовних матеріалів, що розсмоктуються, неспроможності швів анастомозів не було.
4. Основним достоїнством синтетичної нитки, що розсмоктується окцелон є технологічна можливість регулювання втрати її міцності та строків розсмоктування шляхом зміни ступеню окислення нитки під час її виготовлення. Разом з тим, вона не поступається синтетичним ниткам, що розсмоктуються, дексон, вікрил і полідіоксанон, а за деякими характеристиками (контрастність в рані, маніпуляційні якості, надійність вузла) перевершує їх. Окцелон сумістний з живими тканинами, не перешкоджає їх загоєнню, повністю розсмоктується через 180-360 діб.
5. Застосований нами атравматичний шовний матеріал металатравм не справляє негативного впливу на перебіг репаративних процесів в ділянці стравохідних, кишкових і жовчно-кишкових анастомозів, за своїми властивостями не поступається пролєну. Наявність біосумісного полімерного покриття значно підвищує стійкість нитки до відкладення на її поверхні солей жовчних кислот (співвідношення частоти лігатурного конкрементоутворення відповідно становить 1:5:14 (2,17, 11,9 і 31,1%) на нитках металатравм, пролєн та вірджін сілк).
6. Шовк не слід застосовувати в хірургії жовчних проток через виражену запальну реакцію тканин в місці його імплантації, яка зберігається майже до 1 року і спричиняє надмірне розростання сполучної тканини, а також через часте конкрементоутворення на лігатурах.
7. Застосування клею сульфакрилат-1 для герметизації кишкових анастомозів недоцільно внаслідок вираженої токсико-алергічної запальної реакції тканин, утворення спайок, наступної деформації і звуження анастомоза, а також утворення грубого сполучнотканинного рубця, строки дозрівання якого становлять до 30-60 діб.
8. Застосування ФК та особливо аутоклею, для герметизації кишкових і жовчно-кишкових анастомозів запобігає ускладненому перебігу запальної реакції, сприяє формуванню тонкого ніжного рубця, строки дозрівання якого скорочуються до 7 - 10 діб. ФК зумовлює підвищення біологічної герметичності анастомозів, їх механічна міцність збільшується в 1,3-1,5 разу, в порівнянні з такою при формуванні анастомоза за допомогою накладання шва.
9. Найбільш висока біологічна герметичність і механічна міцність анастомозів, сформованих із застосуванням прецизійної техніки оперування, МАШМ, з додатковою герметизацією лінії швів за допомогою ФК і внутрішньопросвітного підведення тимчасового кишкового антимікробного ендопротектора з ПВС.
10. Розроблені нами моделі ендогенної інтоксикації дозволяють за умови максимально наближені до клінічних, вивчати і об`єктивно оцінювати в експерименті стравохідні, кишкові і жовчно-кишкові анастомози.
11. Запропонована пов`язка-застібка дозволяє в експерименті атравматично, в асептичних умовах, здійснювати багаторазове розкриття черевної порожнини в намічені строки в однієї тварини для взяття матеріалу з метою його бактеріологічного дослідження. Результати клінічного застосування пов`язки-застібки з метою проведення програмованого лаважу і контролю стану анастомозів та органів черевної порожнини свідчать про зручність та простоту її використання, відсутність ускладнень, пов`язаних з її застосуванням.
12. Клінічне впровадження розроблених способів анастомозування, ниток окцелон, металатравм та пов`язки-застібки у 177 хворих, відсутність ускладнень, пов`язаних з їх застосуванням, свідчать про надійність, фізіологічність, атравматичність, простоту та доцільність їх широкого клінічного застосування.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В., Бухалов А.В., Дейнека С.В. Лечение осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. - 1989. - № 8. - С. 43-45.
2. Веремеенко К.Н., Кизим А.И., Мошковский Г.Ю., Соломко А.В.,Фурманов Ю.А. Применение композиций фибриногена в хирургии // Клин. хирургия. - 1989. - № 10. - С. 48-52.
3. Хабаров В.В., Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В. Лечение осложненных заампульных язв двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. - 1990. - № 7. - С. 70-72.
4. Гоер Я.В.,Тутченко Н.И., Соломко А.В., Рощин Г.Г. Дуоденогастральный рефлюкс после органосохраняющих операций по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. - 1990. - № 8. - С. 34-36.
5. Тутченко Н.И., Гоер Я.В., Соломко А.В. Сфинктер привратника и его роль в регуляции процессов пищеварения // Клин.хирургия. - 1990. - № 8. - С. 47-50.
6. Фурманов Ю.А., Веремеенко К.Н., Мошковский Г.Ю., Соломко А.В., Кизим А.И., Савицкая И.М. Использование отечественного фибринового адгезива при операциях на печени в эксперименте // Клин.хирургия. - 1991. - № 5. - С. 23-26.
7. Тутченко Н.И., Гоер Я.В., Соломко А.В., Андреещев С.А. Пилоровосстанавливающие операции при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин.хирургия. - 1991. - № 8. - С. 19-21.
8. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В., Петрова Г.В., Хабаров В.В., Бабий В.П. Радикальное лечение пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия. - 1991. - № 8. - С. 27-30..
9. Тутченко Н.И., Кассем Х.А., Соломко А.В., Лысенко В.Н., Асланян С.А. Применение сфинктеросохраняющих операций при лечении гигантской язвы двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. - 1995. - № 2. - С. 18-19.
10. Тутченко М.І., Рощин Г.Г., Клименко П.М., Лисенко В.М., Слонецький Б.І., Соломко А.В., Світличний Е.В. Лікування пілородуоденальної виразки, ускладненої перфорацією // Клін. хірургія. - 1998. - № 9-10.- С. 26-27.
Тутченко Н.И., Шлапак И.П., Светличный Є.В., Слонецкий Б.И., Соломко А.В., Лысенко В.Н. Особенности лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенад-цатиперстной кишки в период первичного шока //Клін. хірургія. - 1998. - № 9-10. - С. 88-89.
Соломко А.В. Шовно-клейові способи формування кишкових анастомозів // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - № 1. - С.43-44.
Соломко А.В. Морфологічне дослідження стінки стравоходу і кишечника при застосуванні мікрохірургічного атравматичного шовного матеріалу // Вісник морфології. - 1999. - № 1. - С. 58-59.
Соломко А.В. Застосування фібринового клею в хірургії кишечника // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 3. - С. 94-96.
Соломко А.В. Изучение анастомозов, сформированных с использованием синтетических рассасывающихся шовных материалов, в хирургии желудка и кишечника // Клін. хірургія. - 1999. - № 4. - С.41-43.
Соломко А.В. Изучение эффективности применения микрохирургических атравматических шовных материалов в хирургии желчных протоков // Клін. хірургія. - 1999. - № 5. - С.41-42.
17. Соломко А.В. Применение микрохирургической техники в хирургии желудка и кишечника // Клін. хірургія. - 1999. - № 6. - С.37-38.
18. Соломко А.В. Повязка-застежка для лечения послеоперационного гнойного перитонита // Науковий вісник Ужгородського університету. - 1999. - Вип. 8. - С. 79-80.
19. А.с. 1146016 СССР, МКИ 4 А 61 В 17/06. Способ наложения однорядного рассасывающегося шва пищеварительного тракта /А.В.Соломко, Ю.А.Фурманов, П.И.Червяк, А.Л.Любинецкий (СССР). - Заявлено 8.07.81; Опубл. 23.03.85, Бюл. № 11. - 4 с.
20. А.с. 1501129 СССР, МКИ 4 G 09 В 23/28. Способ моделирования эндогенной интоксикации / С.А.Шалимов, Ю.Г.Войтенко, Л.В.Кейсевич, Ю.Н.Добровольский, А.В.Соломко, С.В.Дейнека, В.А.Деев (СССР). - Заявлено 25.08.87; Опубл. 15.08.1989, Бюл. № 30. - 2 с.
21. А.с. 1683697 СССР, МКИ 4 А 61 В 17/00. Способ пилоропластики / В.Ф.Саенко, Н.И.Тутченко, Я.В.Гоер, В.П.Бабий, А.В.Соломко, В.В.Хабаров (СССР). - Заявлено 13.07.89; Опубл. 15.10.1991, Бюл. № 38. - 3 с.
22. А.с. 1572553 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/00. Способ формирования жома культи желудка при его резекции /Н.И.Тутченко, Я.В.Гоер, В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, Я.В.Чухран, А.В.Соломко (СССР). - Заявлено 07.12.87; Опубл. 23.06.90, Бюл. № 23. - 3 с.
23. А.с. 1787433 СССР, МКИ 5 61 В 17/04. Способ наложения однорядного узлового кишечного шва /С.П.Жученко, А.А.Вильцанюк, А.В.Соломко, Н.И.Тутченко (СССР). - Заявлено 23.07.90; Опубл. 15.01.93, Бюл. № 2. - 5 с.
24. Пат. 3687-ХІІ Україна, UA А61В17/08. Пов’язка-застібка /Ж.С.Григорян, С.М.Гаріна, А.С.Давиденко, В.Ф.Саєнко, А.В.Соломко, Ю.А.Фурманов, А.Ф.Вітюк, В.М.Єфанов, В.О.Ломако, Ю.І.Верьовкін. - № 9827; Заявл. 13.07.89; Опубл. 30.09.96; Бюл. - 1996. - № 3. - 3 с.
25. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В., Хабаров В.В., Рощин Г.Г., Андреещев С.А. Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции сфинктера привратника // Методические рекомендации МЗ УССР. - Киев. - 1990. - 16 с.
26. Фурманов Ю.А., Дрюк Н.Ф.,Соломко А.В., Мишалов В.Г., Мошковский Г.Ю., Макеев С.Д., Тарасенко В.С., Сиваченко И.П Применение атравматического шовного материала “Металлатравм” // Информ. письмо МЗ Украины. - Киев. - 1993. - 2 с..
27. Фурманов Ю.А., Соломко А.В., Гарина С.М., Витюк А.Ф. Повязка-застежка для лечения гнойных ран открытым способом // Информ. письмо МЗ Украины. - Киев. - 1993. - 2 с.
28. Фурманов Ю.А., Соломко А.В., Мошковский Г.Ю. Микрохирургический ат-равматический шовный материал “Металлатравм” в хирургии желчных протоков // Тезисы докладов ХVІ съезда хирургов Украинской ССР. - Одесса. - 1988. - С. 235-236.
29. Шамирзаев Н.Х., Файзиев Ш.Д., Соломко А.В., Фурманов Ю.А.Применение нити окцелон в хирургии трахеи и пищевода // Тезисы докладов расширеного пленума проблемной комиссии “Хирургия легких и пищевода”. - Витебск. - 1988. - С. 136-137.
30. Шалимов С.А., Соломко А.В.Применение микрохирургической техники в хирургии пищевода // Тезисы докладов расширеного пленума проблемной комиссии “Хирургия легких и пищевода”. - Витебск. - 1988. - С. 134-135.
31. Фурманов Ю.А., Мошковский Г.Ю., Соломко А.В., Ясницкий Б.Г., Цуканова Г.М., Оридорога В.А., Макеев С.Д. Разработка и медико-биологическая оценка синтетических рассасывающихся и микрохирургических шовных материалов // Тезисы докладов VІІІ Всесоюз. науч.симпоз. “Синтетические полимеры медицинского назначения”. - Киев. - 1989. - С. 24-25.
32. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Рощин Г.Г., Соломко А.В., Худошин В.К. Неотложная помощь при острых гастродуоденальных кровотечениях // Тезисы докладов Congress of emergency and disaster medisine. - Piestany ( Czechoslovakia). - 1989. - C. 15.
33. Гоер Я.В, Тутченко Н.И., Соломко А.В., Рощин Г.Г.Радикальные пилоровосстанавливающие операции в лечении гастродуоденальных кровотечений // Материалы ХХІІ пленума правления Всесоюзн. общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. - Алма-Ата. - 1990. - С. 62-63.
34. Мошковский Г.Ю., Соломко А.В., Мишалов В.Г., Покрасен Н.М., Макеев С.Д., Савицкая И.М., Гейленко О.А. Полифункциональные биосовместимые покрытия для шовных материалов // ІІ научно-технический семинар «гемо- и биосовместимые материалы» проблемной комиссии “Искусственные органы” - М. - 1990. - С. 20-21.
35. Фурманов Ю.А., Веремеенко К.Н., Мошковский Г.Ю., Соломко А.В., Кизим А.И., Савицкая И.М. Сравнительная характеристика шовного и шовно-клеевого способа анастомозирования внепеченочных желчных протоков // Тезисы докладов V съезда хирургов республик Средней азии и Казахстана. - Ташкент. - 1991. - С. 313-314.
36. Соломко А.В., Фурманов Ю.А., Ничитайло М.Е., Мошковский Г.Ю. Экспериментальное обоснование и клиническое применение отечественной микрохирургической нити “Металлатравм” в хирургии желчных протоков // Актуальные проблемы клинической хирургии. - М.: Клиническая хирургия. - 1991. - С. 108-110.
37. Фурманов Ю.А., Соломко А.В., Мошковский Г.Ю.Способ моделирования механической желтухи // Материалы ІІ Киевской международной научно-практической конференциии изобретателей. - Киев. - 1991. - Ч. ІІІ. - С. 38.
38. Фурманов Ю.А., Соломко А.В., Мошковский Г.Ю.Комплексная разработка защитных изделий для медицины катастроф // Тезисы докладов Международной конференции по проблемам медицины катастроф. - Киев. - 1992. - Т. ІІІ. - С. 15-16.
39. Тутченко М.І., Касем Х.А., Соломко А.В.,.Асланян С.А.Лікування велитенських виразок дванадцятипалої кишки // Тези доповідей наукової конференції «Актуальні проблеми екстремальної медицини». - Київ. - 1993. - С. 64-65.
40. Тутченко Н.И., Соломко А.В., Рощин Г.Г.Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв // Тезисы докладов У научно-практической конференции изобретателей и предпринимателей “Наука и производство - здравоохранению”. - Киев. - 1993. - С. 102-103.
41. Соломко А.В., Тутченко Н.И., Рощин Г.Г. Применение микрохирургической техники в хирургии желудка и кишечника // Тезисы докладов У научно-практической конференции изобретателей и предпринимателей “Наука и производство - здравоохранению”. - Киев. - 1993. - С. 83-84.
42. Соломко А.В., Тутченко М.І Застосування мікрохірургічної техніки в абдомінальній хірургії // Тези доповідей І (ХУІІ) з”їзду хірургів України. - Львів. - 1994. - С. 435..
43. Тутченко М.І., Рощин Г.Г., Соломко А.В., Лисенко В.М.Хірургічне лікування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в поєднанні з недостатністю замикаючої функції кардії // Тези доповідей І (ХУІІ) з”їзду хірургів України. - Львів. - 1994. - С. 442.
44. Соломко А.В. Применение микрохирургической техники в хирургии желчных протоков // Тезисы докладов научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Харьков. - 1994. - Т. 2. - С. 10-11.
45. Соломко А.В. Повязка-застежка для программированного контроля за органами брюшной полости // Матеріали научно-практичної конференції «Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах». - Київ. - 1995. - С. 65.
46. Соломко А.В., Тутченко М.І. Применение микрохирургической техники в неотложной абдоминальной хирургии // Матеріали научно-практичної конференції «Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах». - Київ, 1995. - С. 68.
47. Тутченко М.І., Асланян С.А., Рощин Г.Г., Соломко А.В., Нікішаєв В.І., Клименко П.М., Нікоріч В.С., Кузько Ю.М. Хірургічне лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в умовах стаціонару швидкої допомоги // Тези доповідей Першого Українського конгресу гастроентерологів. - Дніпропет-ровськ. - 1995. - C. 106.
48. Тутченко Н.И., Асланян С.А., Рощин Г.Г., Соломко А.В., Никишаев В.И., Клименко П.Н., Никорич В.С., Кузько Ю.Н., Жигулин А.В. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях больницы скорой помощи // Материалы республиканской научно-практической конференции «Хирургическое лечение рецидивирующих гастродуоденальных язв и их осложнений». - Киев - 1995. - С. 72-73.
49. Соломко А.В., Тутченко Н.И., Крикливый Л.П., Бабий В.П. Однорядный шов в неотложной хирургии толстой кишки // Материалы республиканской научно - практической конференции «Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков». - Киев. - 1996. - С. 136.
АНОТАЦІЯ
Соломко А.В. Розробка і обгрунтування способів формування та захисту анастомозів в абдомінальній хірургії. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 1999.
Дисертація присвячена проблемам розробки фізіологічних і надійних способів формування анастомозів, а також їх захисту і вибору шовного матеріалу при оперативних втручаннях на порожнистих органах травного каналу. На основі експериментальних досліджень, проведених за допомогою гідропресії, рентгенографії, біохімічних, бактеріологічних та морфологічних методів дослідження на 779 лабораторних тваринах показані переваги розроблених однорядних швів у порівнянні з дворядним. Особливо ці переваги відчутні під час формування анастомозів з застосуванням прецизійної техніки з елементами мікрохірургії. Проведена порівняльна морфологічна оцінка перебігу процесів репаративної регенерації в ділянці анастомозів, сформованих з використанням імпортних синтетичних розсмоктувальних і мікрохірургічних атравматичних шовних матеріалів - дексону, вікрилу, полідіоксанону вірджин сілку, пролєну і першими вітчизняними шовними матеріалами - окцелоном і металатравмом. Обгрунтована недоцільність застосування шовку в хірургії позапечінкових проток.
Доповнені відомості щодо причин виникнення неспроможності швів анастомозів. Розроблені способи захисту кишкових і жовчно-кишкових анастомозів. Показані перспективи застосування фібринового клею. Доведені переваги подвійного захисту товстокишкових анастомозів. Позитивні результати впровадження розроблених методів і матеріалів у клініку під час лікування 177 хворих підтвердили дані, отримані в експерименті.
Ключові слова: анастомоз, шовний матеріал, прецизійна техніка, фібриновий клей, мікрохірургічний атравматичний шовний матеріал, захист анастомоза.
SUMMARY
Solomko A.V. Development and substantiation of the methods of anastomoses forming and protection in abdominal surgery. - Manuscript.
Thesis for a degree of doctor of medical sciences on speciality - 14.01.03 - Surgery. - P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 1999.
The thesis is devoted to the problems of developing physiologic and safe methods of anastomoses forming as well as their protection and suture material choice during operative interventions on hollow organs of digestive tract. On the basis of experimental studies carried out by means of hydropressure, roentgenography, biochemical, bacteriological and morphologic methods of investigation on 779 laboratory animals the advantages of developed one-row sutures in comparison with double-row ones are shown. These advantages are especially appreciable during forning the anastomoses using the precise technique with the elements of microsurgery. The comparative morphologic evaluation of the course of reparative regeneration processes in the area of anastomoses formed with the use of import syntetic absorbable and microsurgical atraumatic suture materials - dexon, vicryl, polydioxanone, virgin silk, prolene and the first domestic suture materials - occelon and metalatraum was carried out. The inexpediency of silk application in surgery of extrahepatic bile ducts was substantiated.
The data about the causes of the origin of anastomoses sutures insufficiency were supplemented. The modes of intestinal and biliary-intestinal anastomoses protection were elaborated. The perspectives of fibrin glue application were demonstradet. The advantages of double colonic anastomoses protection were proved. The positive results of the introduction of developed methods and materials into the clinic during the treatment of 177 patients have confirmed the data obtained in the experiment.
Key words: anastomosis, suture material, precise technique, fibrin glue, microsurgical atraumatic suture material, anastomosis protection.
АННОТАЦИЯ
Соломко А.В. Разработка и обоснование способов формирования и защиты анастомозов в абдоминальной хирургии. - Рукопись.
Диссертации на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 1999.
Диссертация посвящена проблемам разработки физиологичных и надежных способов формирования анастомозов, а также их защите и выбору шовных материалов при операциях на полых органах пищеварительного канала. Она состоит из двух частей - экспериментальной, которая выполнена на 779 лабораторных животных в виде 17 серий экспериментов в условиях вивария Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины и отделении экспериментальной хирургии с клиникой лабораторных животных Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины; и клинической, включающей 177 пациентов, которым в планом и неотложном порядке в клиниках Института клинической и экспериментальной хирургии АМН Украины и хирургических отделениях № 1 и № 4 Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи произведены различные оперативные вмешательства на полых органах брюшной полости с применением разработанных способов и материалов.
На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных с использованием гидропрессии, рентгенографии, биохимических, бактериологических и морфологических методов исследования показаны преимущества разработанных однорядных швов по сравнению с двухрядным. Особенно эти преимущества ощутимы при формировании анастомозов с применением прецизионной техники с элементами микрохирургии. На моделях клинических операций проведена сравнительная морфологическая оценка течения репаративных процессов в тканях зоны желудочно-кишечных и кишечных анастомозов, сформированных с использованием синтетических рассасывающихся шовных материалов, зарубежных - дексона, викрила, полидиоксанона и отечественного - окцелона. Основное преимущество нити окцелон, которое выделяет ее из ряда синтетических рассасывающихся шовных материалов, это возможность регулирования сроков утраты прочности и рассасывания путем изменения степени окисления нитей в процессе их изготовления. Изучены пищеводные, кишечные и желчно-кишечные анастомозы, сформированные с применением импортных микрохирургических атравматических шовных материалов пролен, вирджин силк и отечественного - металлатравм. Изучены особенности течения процессов репаративной регенерации в зонах анастомозов, сформированных с использованием этих нитей и микрохирургической техники. Показаны преимущества применения в хирургии внепеченочных желчных протоков нити металлатравм: наличие биосовместимого полимерного гидрофобного покрытия обеспечивает ей повышенную устойчивость к отложению на поверхности нити солей желчных кислот (соотношение частоты выявления лигатурного конкрементообразования при применении нитей металлатравм, пролен и вирджин силк соответственно 1:5:14 (2,17, 11,9 и 31,1%). Результаты исследований свидетельствуют, что мультифиламентный шовный материал (шелк) не следует применять в хирургии внепеченочных желчных протоков в связи с возникновением осложнений, не зависящих от техники формирования анастомоза (выраженная воспалительная реакция, сохраняющаяся в сроки до 1 года, что обусловливает избыточное разрастание соединительной ткани, высокая частота лигатурного конкрементообразования). Показаны преимущества фибринового клея, особенно аутоклея, по сравнению с медицинским клеем сульфакрилат-1, а также перспективность его применения в клинике. На основании результатов гидропрессии, бактериологических и морфологических исследований доказаны преимущества двойной защиты толстокишечных анастомозов (герметизация со стороны серозной оболочки фибриновым клеем и внутрипросветное подведение к месту анастомоза временного кишечного антимикробного эндопротектора из поливинилового спирта), что в наибольшей степени обеспечивает их биологическую герметичность, повышает механическую прочность и надежность. Разработанная повязка-застежка для многократного раскрытия брюшной полости у одного животного для проведения динамического бактериологического исследования, оценки биологической герметичности анастомозов, нашла широкое применение в клинических условиях. Как показали наблюдения ее применение снижает вероятность возникновения осложнений при необходимости повторного раскрытия брюшной полости.
Внедрение экспериментальных разработок в клинику подтвердило полученные в эксперименте положительные результаты. Осложнений, обусловленых применением предложенных методик и материалов, не отмечено.
Ключевые слова: анастомоз, шовный материал, прецизионная техника, фибриновый клей, микрохирургический атравматический шовный материал, защита анастомоза.