Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) - хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависи-мых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. ИНСД составляет 80% всех случаев сахарного диабета. Частота - 300:100 000 населения. Преобладающий возраст - как правило, после 40 лет. Преобладающий пол - женский. Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение. Генетические аспекты
• Сахарный диабет, тип II (* 138430, 2q24.1, дефект гена фермента глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2 GPD2) • Митохондриальная гли-церолфосфат-дегидрогеназа (КФ 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в ди-гидроксиацетонфосфат • Митохондриальная глицерофосфатдегидрогеназа - ключевой компонент чувствительности к глюкозе р-клеток поджелудочной железы. Недостаточность этого фермента вносит вклад в ухудшение стимулируемого глюкозой выброса инсулина в нескольких животных моделях ИНСД.
• Сахарный диабет, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR).
• Дефекты гена инсулинового рецептора • Диабет сахарный инсулин-независимый с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19р13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, R). Клинически: лепречаунизм, у молодых женщин - вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпро-лактинемия и гипергликемия • Синдром Робсона-Менденхолла (#262190, р). ИНСД в сочетании с гиперплазией эпифиза и другими аномалиями (прогнатия, дисплазия зубов, гирсутизм, акантоз кожи чернеющий и др.) • Сахарный инсулиннезависимый диабет (*147545, 2q36, дефект гена IRS1) • Диабет сахарный, редкая форма (*176730, 11р15.5, ген INS, R).
• Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте - гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов) • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20ql3, дефект гена MODY1, 90 • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, хр. 7, дефект гена глюкокиназы GCK, 138079, R) • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, R).
Патогенез • Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения • Патогенез артериальной гипертён-зии при ИНСД не вполне ясен. Известно, что гиперинсулине-мия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме) недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертёнзии.
Отличительные признаки • Постепенное начало заболевания • Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу) • Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертёнзией • Конкордантность для однояйцевых близнецов составляет 100%.
Диагностика - см. Диабет сахарный.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Регулярное амбулаторное наблюдение, кроме случаев с неотложными состояниями • Регулярные физические упражнения повышают толерантность к глюкозе и уменьшают потребность в гипогликемических ЛС. Диета № 9 - базовая терапия для больных с ИНСД • Главная цель - снижение массы тела у пациентов с ожирением
• Основные рекомендации - употребление комплексных углеводов, снижение употребления жиров, умеренное потребление соли и алкоголя • Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений при ИНСД.
Лекарственная терапия
Препараты выбора - пероральные гипогликемические ЛС Применяют при лёгкой или умеренной степени тяжести заболевания, когда уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида, который следует назначать за 30 минут до еды. Начинают с низкой дозы с постепенным её увеличением с интервалами примерно в 1 нед до достижения снижения уровня ГПК или максимальной дозы.
• Пероральные противодиабетические препараты I поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности) • Толбутамид (бутамид) -по 500-3 000 мг/сут в 2-3 приёма • Толазамид (толиназе) -по 100-1 000 мг/сут в 1-2 приёма • Хлорпропамид - по 100-500 мг/сут в 1 приём • Пероральные противодиабетические препараты II поколения • Глибурид (глибенкламид) -по 1,25-20 мг/сут в 1-2 приёма (до 10 мг/сут - в один приём в первой половине дня) • Глипизид - по 2,5-40 мг/сут в 1-2 приёма (до 20 мг/сут - в один приём в первой половине дня).
• Противопоказания • Инсулинзависимый сахарный диабет • Кетоацидоз • Беременность • Аллергия на препарат в анамнезе • Пероральные противодиабетические препараты первого поколения не следует назначать пациентам пожилого возраста и при почечной недостаточности.
• Побочные эффекты • Гипогликемия. Причины: чрезмерная доза, взаимодействие с потенцирующими действие сульфонилмочевины лекарствами, поражения почек, печени, срывы диеты. Длительная гипогликемия, особенно в результате лечения хлорпропамидом, требует госпитализации и внутривенного вливания глюкозы в течение нескольких дней • Иногда, особенно при применении хлорпропамида, наблюдают гиперчувствительность к алкоголю, напоминающую реакцию на дисульфирам • Гипонатриемия (чаще при лечении хлорпропамидом; не вызывают глипизид и глибурид) может возникнуть в результате потенцирования действия АДГ на почечные канальцы • Редкие побочные эффекты: кожные реакции, желудочно-кишечные симптомы и угнетение костного мозга.
• Иногда эффективно комбинированное применение пероральных противодиабетических препаратов и инсулина. При неэффективности пероральных препаратов (например, ГПК >180 или НbА,С >1,5% нормального уровня) рекомендуют дополнительно вводить вечером одну дозу инсулина средней продолжительности действия. Инсулин назначают также на время стресса, вызванного интеркуррентным заболеванием или операцией.
• Лекарственное взаимодействие • Действие пероральных противодиабетических препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты, левомицетин, этанол • В-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови.
Альтернативные препараты • Метформин - по 500-850 мг 2-3 р/сут; можно назначать одновременно с производными сульфонилмочевины для повышения эффективности или преодоления резистентности к инсулину. Противопоказан при повышенном риске развития молочнокислого ацидоза (почечная недостаточность, применение рентгеноконтрастных средств, хирургические операции, ИМ, панкреатит, гипоксия и др.). Необходимо с осторожностью применять при сердечной недостаточности, алкоголизме, больным пожилого возраста, в комбинации с тетрациклином • Фенформин (буформин) • Акар-боза по 25-100 мг 3 р/сут внутрь в начале приёма пищи для предупреждения развивающейся после еды гипергликемии. Противопоказана при почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенном колите или частичной непроходимости кишечника.
Наблюдение • Частота наблюдений зависит от наличия осложнений и степени метаболических нарушений. Обычно - каждые 2-4 мес
• Глюкоза крови натощак (с учётом НbА1с) • Осмотр глазного дна
• Исследование функций ССС • Осмотр нижних конечностей на предмет наличия язв, артериальной недостаточности, невропатии
• После пяти лет заболевания: осмотр офтальмологом и исследование функций почек ежегодно.
Течение и прогноз • Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или предотвратить развитие осложнений • Обычно осложнения появляются через 10-15 лет после начала заболевания. Сопутствующая патология • Артериальная гипертёнзия • Гиперлипидемия и ожирение • Импотенция.