Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА
Лозіна Лариса Богданівна
УДК:616.5-002.525.2-06:616.71-007.234-092]-08
ОЦІНКА КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ФАКТОРІВ РОЗВИТКУ ЗМІН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ ПРИ СИСТЕМНОМУ ЧЕРВОНОМУ ВОВЧАКУ ТА ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНОВАНОГО ПРЕПАРАТУ КАЛЬЦІЮ З ВІТАМІНОМ Д
14.01.12 —ревматологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ —
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор СМІЯН Світлана Іванівна, професор кафедри внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, МОЗ України (м. Тернопіль)
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ)
доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, професор кафедри сімейної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології (м. Дніпропетровськ)
Захист відбудеться 27.12.2005 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).
Автореферат розісланий 25.11.2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Системні захворювання сполучної тканини є однією з найбільш актуальних і важливих медико-соціальних проблем сучасної медицини, зокрема ревматології, внаслідок тяжкого перебігу, масивності та полісиндромності уражень внутрішніх органів. Це аргументується їхньою поширеністю, тенденцією до “помолодіння”і зростанням показників тимчасової і стійкої втрати працездатності та високою летальністю [Коваленко В.М., 2003; Celiker R., et al., 2003].
В Україні системні захворювання сполучної тканини, ревматизм і хвороби кістково-м’язової системи за розповсюдженістю посідають третє місце (6600 на 100000 дорослого населення) після хвороб систем кровообігу та травлення [Коваленко В.Н. и соавт., 2000; Афек А. и соавт., 1998]. Класичним представником системних хвороб сполучної тканини є системний червоний вовчак (СЧВ), поширеність якого у різних клімато-географічних зонах складає від 4 до 250 випадків на 100 тис населення, а в останні десятиріччя спостерігається і зростання захворюваності [Мальцев В.І., Коваленко В.М., 1993]. При цьому відбувається розширення вікового діапазону дебюту хвороби: частіше він зміщується до 14-15-річного віку, а також переходить 40-річний рубіж. Класичний погляд на СЧВ як захворювання переважно дівчат і молодих жінок, що поглиблює соціально-економічні аспекти стосовно обмеження такої категорії хворих від активного трудового життя, вимагає глибоких наукових досліджень для полегшення перебігу і наслідків захворювання та їх ефективної медикаментозної корекції [Свінціцький А.С., 2002; Dubois E.L., 1976].
На основі сучасних уявлень про основні патогенетичні механізми виникнення уражень органів і систем при СЧВ сформовані принципи терапії, що включають в себе глюкокортикоїди, цитостатики тощо [Комаров Ф.И. и соавт, 1991; Поворознюк В.В. і співавт., 2000]. Проте при їх призначенні необхідно враховувати можливі негативні впливи на функціонування інших органів і систем. Так, відомий негативний вплив призначення глюкокортикоїдної терапії [Насонов Е.Л. и соавт., 1997; Франке Ю., Рунге Г., 1995; Graul A.I. et al., 2001; Kanis J.A. et al., 1997] призвів до прискіпливого вивчення стану кісткової системи у таких хворих [Насонов Е.Л. и соавт. , 1997; Gehlbach S.H. et al., 2002]. Проте подібні дослідження в хворих на СЧВ носять спорадичний [Chen C.J. et al., 1996; Pons F. et al., 1995] і суперечливий характер [Деквеккер Д. и соавт., 1989; Formiga F. et al., 1996; Braunstein E.M. et al., 1996; Mok M.Y. et al., 2000; Trapani S. et al., 1998]. Тому вивчення особливостей змін кісткової тканини, їх клініко-патогенетичної гетерогенності у хворих на СЧВ, а також визначення шляхів активної профілактики і корекції цих порушень є актуальним завданням сучасної ревматології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського та кафедри шпитальної терапії № 2 “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу”(номер державної реєстрації —V005055).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було на підставі вивчення особливостей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на СЧВ обгрунтувати спосіб корекції остеодефіцитних станів з урахуванням показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, маркерів ендогенної інтоксикації. Відповідно до цього вирішувались наступні завдання:
. Встановити особливості та поширеність ураження кісткової тканини за умов СЧВ з проведенням оцінки залежності остеодефіцитних станів від віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання, імунологічного статусу, рівня ендогенної інтоксикації.
. Провести порівняльний аналіз стану імунної системи та синдрому ендогенної інтоксикації за умов СЧВ залежно від ступеня активності запального процесу.
. Провести аналіз взаємозв’язків між методами, режимами глюкокортикостероїдної терапії, доз глюкокортикостероїдів (ГКС) і змінами кісткової тканини.
4. Оцінити ефективність, терміни та доцільність призначення комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D в комплексній терапії жінок, хворих на СЧВ, з різним ступенем остеодефіциту.
Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів і вплив комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D на стан МЩКТ у хворих на СЧВ.
Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, імунний статус, синдром ендогенної інтоксикації, клінічна симптоматика СЧВ, роль факторів ризику виникнення остеопорозу при СЧВ, особливості змін МЩКТ та шляхи корекції остеодефіциту.
Методи дослідження: детальне загальноклінічне обстеження, дослідження стану МЩКТ поперекового відділу хребта (ПВХ) методом подвійної рентгенівської денситометрії, імунної реактивності за показниками імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та диференціації, концентрацією імуноглобулінів основних класів (Ig А, Ig М, Ig G) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівня ендогенної інтоксикації.
Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу клініко-лабораторних і денситометричних досліджень вперше встановлено гетерогенність структури стану МЩКТ при СЧВ та її взаємозв’язок з клінічними характеристиками хворих і перебігу захворювання, методами лікування, показниками імунної системи і ендогенної інтоксикації.
Показано мультифакторну залежність структури остеопенічних та остеопоротичних уражень кісткової тканини у хворих на СЧВ від віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання та ступеня його активності, імунного статусу і рівня ендогенної інтоксикації, а також схем призначення ГКС та їх добових доз.
Вперше науково обґрунтовано доцільність використання комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D “Кальцій-Д Нікомед”для профілактики і корекції остеодефіцитних станів кісткової тканини у жінок, хворих на СЧВ.
Доведено, що трьохмісячне використання в стандартній терапії хворих на СЧВ комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D призводить до зростання вмісту мінералів у кістковій тканині, а шестимісячне його застосування сприяє достовірному зростанню МЩКТ.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлено, що при СЧВ стан кісткової тканини характеризується остеодефіцитними ураженнями. Отримані дані про зміни стану МЩКТ слугували основою для використання в практичній медицині остеотропного медикаментозного препарату у хворих на СЧВ з врахуванням їх віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання та ступеня його активності.
Визначено доцільність дослідження показників імуногомеостазу та рівня ендогенної інтоксикації як можливих прогностичних маркерів погіршення стану кісткової тканини в хворих на СЧВ.
Обґрунтовано необхідність динамічного контролю стану МЩКТ в жінок, хворих на СЧВ, з тривалістю захворювання понад 1 рік, що постійно чи періодично отримували терапію ГКС.
Розроблений та впроваджений в лікувальну практику метод активної профілактики і корекції змін МЩКТ в хворих на СЧВ адекватно ступеню остеодефіцитних уражень з застосуванням комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D.
Підставою для тривалого призначення комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D “Кальцій-Д Нікомед”хворим на СЧВ є виявлені у них методом денситометрії остеодефіцитні стани. Профілактичне призначення препарату “Кальцій-Д Нікомед”рекомендовано при тривалості СЧВ понад 1 рік, хворим на СЧВ жінкам в періоді менопаузи та при періодичному чи постійному застосуванні в їх лікуванні ГКС у середньодобовій дозі понад 7,5 мг. Розроблені методи превентивних заходів щодо остеопорозу є доступними, зручними для застосування як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах.
Впровадження результатів дослідження. Визначення стану МЩКТ і метод активної медикаментозної профілактики і корекції її змін комплексним препаратом карбонату кальцію та вітаміну D у хворих на СЧВ впроваджено в роботу ревматологічного відділення Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, загальнотерапевтичних відділень Тернопільської міської лікарні № 1 і центральних районних лікарень Тернопільської та Івано-Франківської областей.
Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичного профілю Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Буковинської та Івано-Франківської державних медичних академій при вивченні патогенезу уражень органів та систем у ревматології.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час навчання автора в магістратурі та аспірантурі на кафедрі шпитальної терапії № 2.
Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми уражень кісткової тканини при СЧВ, вибрана мета і методи дослідження, проведені клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Автор самостійно сформувала групи обстежених хворих, здійснила динамічне клінічне та амбулаторне спостереження, первинну статистичну обробку результатів клінічних, лабораторно-біохімічних та інструментальних методів дослідження.
Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основні положення, які виносяться на захист. Висновки та практичні рекомендації сформульовані спільно із науковим керівником. Автором забезпечено їх впровадження в лікувальну практику та відображено в опублікованих працях, дольова участь в яких автора є провідною. Самостійно оформила дисертаційну роботу та автореферат.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на спільному засіданні кафедр шпитальної терапії № 1 і 2, факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, терапії і сімейної медицини ФПО, поліклінічної справи і сімейної медицини, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського 21.04.2005 р. (протокол № 10). Результати дисертаційної роботи також були викладені на VІІ з’їзді ВУЛТ (2003 р.), Ювілейному з’їзді ВУЛТ (Ів.-Франківськ, 2005 р), ІІІ національному Конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001), V і VІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2001, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини”(Суми, 2002), підсумкових наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”(Тернопіль, 2000, 2001).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 6 статей у фахових наукових журналах, які входять до переліку ВАК України, 3 з яких —самостійні, 9 —в матеріалах конференцій і тезах доповідей.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Зміст дисертації викладено на 189 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 45 таблицями, 18 рисунками. Бібліографічний перелік містить 334 джерела, з яких 87 —викладено кирилицею, 247 —латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих. Відповідно до мети та завдань дослідження було обстежено 111 хворих на СЧВ, з них 7 (6,31 %) чоловіків та 104 (93,69 %) жінки. Середній вік обстежених чоловіків складав (53,57 ± 3,15) років, а жінок —(41,14 ± 1,08) років.
Контрольну групу склали 35 здорових жінок репрезентативного віку.
В усіх обстежених анамнестично і клінічно вивчали можливі фактори ризику зниження кісткової маси: гіпертиреоз, гіперпаратиреоз, гіперсекреція гормонів кори надниркових залоз, цукровий діабет, ревматоїдний артрит і ендогенні та екзогенні фактори ризику змін МЩКТ.
Для виявлення причин, що впливають на МЩКТ при СЧВ, проведено аналіз денситометричних показників в обстежених жінок з розподілом останніх на наступні групи: 1) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від віку —на дві групи: жінки в клімактеричному періоді (46 осіб) та фертильного віку (58 осіб); 2) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від тривалості захворювання —на три групи: жінки, у яких захворювання тривало до року (6 осіб), від 1 до 10 років (64 особи), понад 10 років (34 особи). 3) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від схем прийому ГКС —на дві групи: хворі, які вживали їх періодично з базисною терапією під час загострення патологічного процесу (27 осіб) та хворі, що застосовували ГКС постійно (77 осіб); 4) для виявлення залежності змін МЩКТ ПВХ від середньодобової дози ГКС серед пацієнтів, які застосовували їх постійно —на дві групи: хворі, що приймали до 7,5 мг (43 особи) і понад 7,5 мг (34 особи) ГКС на добу. Всі обстежені хворі на СЧВ в базовій терапії отримували преднізолон в різних дозах.
Діагноз СЧВ встановлювали на основі уніфікованих діагностичних критеріїв Американської ревматологічної асоціації перегляду 1982 року. Для верифікації діагнозу СЧВ була достатня наявність 4 або більше критеріїв. Ступінь активності процесу у хворих на СЧВ визначався з урахуванням клінічних і лабораторних критеріїв.
Зіставляючи отримані нами дані щодо розповсюдження клінічних проявів уражень різних органів та систем у хворих на СЧВ з результатами дослідження E.L. Dubois (1976) та спираючись на визначення чутливості і специфічності критеріїв Американської Ревматологічної Асоціації, ми вважаємо, що чутливість та специфічність верифікації діагнозу СЧВ в обстежених нами хворих складає 96,0 %.
Аналізуючи дані клінічної симптоматики, нами встановлено, що перебіг захворювання в обстеженій групі хворих на СЧВ характеризувався поліморфними та гетерогенними клінічними і лабораторними змінами, глибина та питома вага яких зростала залежно від ступеня активності патологічного процесу. Це підтверджує висновки ряду дослідників [Abu-Shakra M. et al., 1995; Falcini F. et al., 1997; Komarov V.T., 1998], що вивчали прогностичні клініко-лабораторні ознаки перебігу СЧВ залежно від активності процесу, а це може бути використано на користь валідності проведеного нами дослідження.
Результати досліджень та їх обговорення. Порівняльним аналізом встановлено різноспрямовані зміни показників клітинної ланки імунітету в хворих на СЧВ залежно від ступеня активності патологічного процесу, що характеризувалися достовірним (на 8,70 %) збільшенням рівня CD3 у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності порівняно з ІІ ступенем. Рівень CD4 достовірно зростав у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності відносно такого показника у хворих з І (на 19,26 %) та ІІ (на 13,88 %) ступенями активності СЧВ. Встановлено достовірне зростання (на 24,80 %) рівня CD8 у хворих на СЧВ з ІІ ступенем активності порівняно з групою хворих з І ступенем активності СЧВ та достовірне його зменшення (на 15,38 %) у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності відносно хворих з ІІ ступенем активності СЧВ. Коефіцієнт CD4/CD8 достовірно зростав у хворих на СЧВ з І, ІІ та ІІІ ступенями активності патологічного процесу відносно контрольної групи.
Встановлені достовірні зміни показників гуморальної ланки імунітету в хворих на СЧВ з різним ступенем активності патологічного процесу: зростання рівня CD22 у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем відносно пацієнтів з І ступенем активності, зниження концентрацій Ig класів A та M у хворих на СЧВ з ІІІ ступенем активності, зменшення рівня Ig G в хворих з ІІ та ІІІ ступенями активності відносно хворих з І ступенем активності, однак в хворих на СЧВ з І та ІІІ ступенями активності він був достовірно вищим порівняно з групою хворих з ІІ ступенем активності. Рівень ЦІК у хворих з ІІІ ступенем активності відносно хворих на СЧВ з І та ІІ ступенями активності був достовірно нижчим.
Порівняльний аналіз змін імунологічної реактивності в хворих на СЧВ з різними ступенями активності патологічного процесу та відносно контрольної групи здорових осіб дозволив встановити достовірні різноспрямовані зміни показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, що характеризувалися порушеннями Т- і В-систем імуногенезу та змінами продукції імуноглобулінів класів A, M та G з різким збільшенням рівня ЦІК.
Відомий широкий спектр імунологічних порушень, виявлених у хворих на СЧВ, що реалізуються в Т-клітинних дефектах [Kong P.L. et al., 2003; Gordon C., Salmon M., 2001; Morton S.J., Powell R.J., 2001; Forte W.C. et al., 2003]. Спостерігаються значні зміни рівнів CD4 та CD8, що, за даними E.C. Jury et al. (2003), корелюють з проявами клінічної активності захворювання і призводять до спотворення співвідношення CD4/CD8, що і спостерігається в хворих на СЧВ з важкими ускладненнями перебігу захворювання [Jacobi A.M. et al., 2003]. У хворих на СЧВ виявляються зміни в В-системі імунітету, що призводить до неконтрольованої продукції анти- та аутоантитіл і утворення ЦІК, а останні, накопичуючись у субендотеліальному шарі базальної мембрани судин [Price D., Ong E., 2003], викликають стійкі ураження тканин та органів [Deshmukh U.S. et al., 2003]. Результати наших досліджень і дані літератури [Carreno L. et al., 2002] підтверджують, що імунологічні показники у хворих на СЧВ з перебігом захворювання змінюються хвилеподібно: у ранні терміни захворювання відбувається активація як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету, а при зростанні тривалості захворювання зміни імунної системи нівелюються та розвивається картина імунологічної недосконалості.
Зазначені зміни імуногомеостазу перебігали на тлі змін основних показників стану ендогенної інтоксикації залежно від ступеня активності СЧВ.
На основі порівняльного аналізу змін показників стану ендогенної інтоксикації залежно від ступеня активності СЧВ встановлено, що зі зростанням активності патологічного процесу спостерігається достовірне зростання показників ендогенної інтоксикації у хворих на СЧВ. Це свідчить, на нашу думку, про те, що за показниками ендогенної інтоксикації, при їх нормалізації, можна зробити висновок про компенсацію патологічного процесу або його припинення внаслідок проведення лікувальних заходів [Сміян С.І. і співавт., 1999].
При оцінці стану МЩКТ ПВХ нами встановлено, що в 94,23 % хворих на СЧВ він характеризується як остеодефіцитний: остеопенічний синдром виявлено у 75,96 % хворих, а остеопоротичний —у 18,27 %. Фактично у всіх обстежених нами жінок, хворих на СЧВ, визначалися зміни МЩКТ, за винятком групи пацієнтів з тривалістю захворювання до одного року.
Отримані нами дані двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії порівняні з результатами дослідження F. Pons et al. (1995), автори якого вважають, що остеопоротичні зміни зустрічаються у 18,00 % жінок, хворих на СЧВ. У нашому дослідженні ми встановили, що остеопенічне ураження кісткової тканини ПВХ виявлялося у 75,96 % жінок, хворих на СЧВ, що приблизно на 25,00 % вище показника остеопенічних уражень кісткової тканини за даними K. Redlich et al. (2000). Остеопоротичні зміни ПВХ виявлені у 23,70 % хворих на СЧВ, у дослідженні H.P. Bhattoa et al. (2002). За нашими даними, остеопоротичні ураження з найбільшою частотою (56,73 %) спостерігаються в обстежених хворих на СЧВ при тривалості захворювання від 1 до 10 років.
Авторами попередньо проведених досліджень не оцінювались остеопенічні стани за ступенем остеодефіциту, а ми встановили, що остеопенічні зміни кісткової тканини ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, носили гетерогенний характер. Так, питома вага виявлених остеопенічних змін кісткової тканини ПВХ в обстежених жінок зростала з тривалістю СЧВ і з найбільшою частотою спостерігалась у хворих з давністю захворювання від 6 до 10 років. Питома вага змін кісткової тканини ПВХ зменшувалась приблизно втричі в групі жінок з тривалістю захворювання 11-15 років порівняно з такою ж при тривалості захворювання 6-10 років, а потім знову зростала при тривалості захворювання 16-20 років. У відомих нам публікаціях з вивчення стану кісткової тканини у хворих на СЧВ ми не зустріли висновку про залежність змін МЩКТ від тривалості захворювання. Навпаки, в дослідженні, проведеному в хворих з ювенільною формою СЧВ, не встановлено кореляційних зв’язків між рівнем втрати МЩКТ та давністю захворювання [Trapani S. et al., 1998].
Таким чином, нами встановлено залежність структури остеодефіцитних станів від тривалості захворювання в групі жінок, хворих на СЧВ: зі зростанням тривалості захворювання зростає глибина та частота проявів остеодефіциту у жінок, хворих на СЧВ, що і завершується формуванням остеопоротичних уражень кісткової тканини ПВХ в хворих з тривалістю захворювання понад 10 років.
Нами встановлено гетерогенність остеодефіцитних станів кісткової тканини ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, яка визначається залежно від стану менструальної функції. У жінок фертильного віку порівняно з жінками в клімактеричному періоді переважають остеопенічні ураження І і ІІ ступеня —,69 та 32,61 % відповідно. У жінок, хворих на СЧВ, у клімактеричному періоді порівняно з групою жінок фертильного віку в 4,7 раза переважають остеопоротичні ураження кісткової тканини ПВХ. Отже, вплив менопаузи на стан кісткової тканини ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, проявляється в достовірному зменшенні МЩКТ та поглибленні ступеня остеодефіциту.
Проведено вивчення стану МЩКТ ПВХ в групах жінок, хворих на СЧВ, залежно від схем прийому ГКС. На нашу думку, таке дослідження принципово важливе, оскільки в лікуванні СЧВ застосування ГКС залишається одним з провідних фармакологічних чинників впливу на активність патологічного процесу. Проте дані наукової літератури однозначно вказують про негативний вплив останніх на стан МЩКТ [Поворознюк В.В. і співавт., 2000; Dovio A. et al., 2003; Liao J.M. et al., 2003; Celiker R. et al., 2003; Raisz L.G., Rodan G.A., 2003; Stein E., Shane E., 2003], а проведені дослідження щодо впливу стероїдних препаратів на кісткову тканину у хворих на СЧВ носять суперечливий характер [Neuner J.M. et al., 2003; Houssiau F.A.et al., 1996].
При порівняльному аналізі стану МЩКТ ПВХ в групах жінок, хворих на СЧВ, що приймали ГКС періодично чи постійно, встановлено, що нормальні денситометричні показники зустрічалися в цих групах обстежених в 14,82 та 2,60 % випадків відповідно, що вказує на те, що постійне застосування стероїдних препаратів призводить до зниженням МЩКТ. До подібного висновку прийшли й в інших роботах, присвячених дослідженню впливу ГКС на стан МЩКТ у ревматологічних хворих [Шевченко Н.С., 1998; Поворознюк В.В. і співавт., 2000]. Нами встановлено, що в структурі остеопенічних змін в групі хворих на СЧВ, що періодично чи постійно приймали ГКС, не можна виділити найпоширеніші зміни. Так, остеопенія І ступеня зустрічалась у 25,97 % випадків, остеопенія ІІ ступеня —у 27,27 %, а остеопенія ІІІ ступеня —у 23,38 % жінок, хворих на СЧВ, які постійно вживали ГКС. Остеопоротичні ураження зустрічались у 20,78 % жінок, хворих на СЧВ, що постійно приймали стероїдні препарати. Проте і періодичний прийом ГКС призводив до змін МЩКТ в жінок, хворих на СЧВ. Однак структура остеопенічних та остеопоротичних уражень кісткової тканини в групах жінок, хворих на СЧВ, була різна. Так, остеопоротичні ураження в групі хворих, які періодично вживали ГКС, визначені у 11,11 % обстежених, остеопенічні —у 74,08 % випадків, а нормальні показники МЩКТ виявлені лише в 4 (14,81 %) жінок. У структурі остеопенічних змін 29,63 % складала остеопенія І ступеня, остеопенія ІІ ступеня —,93 %, а остеопенія ІІІ ступеня —,52 %.
Таким чином, постійний чи періодичний прийом ГКС характеризується однаковим рівнем остеопенічних уражень кісткової тканини, хоча остеопенія ІІІ ступеня при їх постійному застосуванні зустрічалася в 1,26 раза частіше. Остеопоротичні стани в групі жінок, хворих на СЧВ, що постійно вживали ГКС, в 1,87 раза перевищували рівень при періодичному їх застосуванні.
Порівнюючи отримані нами дані з результатами вивчення стану кісткової тканини в дітей і підлітків з дифузними захворюваннями сполучної тканини [Шевченко Н.С., 1998], відмітимо спільність висновку за те, що частота зниження кісткової маси залежить від активності запального процесу, а виникнення остеопоротичних уражень кісткової тканини є одним з негативних ефектів призначення ГКС. Отриманий нами висновок про негативний вплив ГКС на стан кісткової тканини в хворих на СЧВ, підтверджується дослідженням I.M. Gilboe et al. (2000), які стверджують, що зниження МЩКТ особливо проявляється у жінок, хворих на СЧВ, передклімактеричного віку, які отримували ГКС, порівняно зі здоровими. Саме тут доречно зауважити, що середній вік обстежених нами жінок, хворих на СЧВ, складав в середньому 41 рік, а час настання менопаузи в загальній групі —близько 44 років, що і підтверджує дані дослідження [Поворознюк В.В. і співавт., 2000; Gilboe I.M. et al., 2000].
Питання, яке безпосередньо виникає зі встановлення факту залежності стану МЩКТ від схем прийому ГКС —виявлення “безпечної”для кісткової тканини дози останніх. Нами встановлено, що рівень остеодефіцитних станів у хворих на СЧВ, які вживали ГКС в дозі до 7,5 мг на добу, складав 95,35 %, а нормальні денситометричні показники в даній групі виявлялися тільки у 4,65 % обстежених. Проте в групі хворих на СЧВ, що отримували ГКС в добовій дозі понад 7,5 мг, нормальні показники МЩКТ не виявлялися, а рівень остеодефіцитних станів становив 100,00 %. Рівень остеопенічних уражень кісткової тканини ПВХ в групі хворих, що отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу, був у 1,33 раза вищий, ніж в групі жінок, що отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу. Порівняльний аналіз стану МЩКТ ПВХ за критеріями ВООЗ встановив, що розповсюдженість остеопоротичних уражень в групі жінок, хворих на СЧВ, що приймали ГКС в добовій дозі понад 7,5 мг, в 3,80 раза перевищувала рівень в групі хворих на СЧВ, що вживали ГКС в добовій дозі до 7,5 мг.
Нами встановлена зміна структури та глибини остеопенічних уражень в групах обстежених жінок залежно від добової дози ГКС. Так, остеопенія І ступеня в 9,09 раза зустрічалась частіше в групі жінок, хворих на СЧВ, що отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу порівняно з групою хворих, що отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу. Остеопенічні прояви ІІ ступеня в 1,42 раза переважали також в групі хворих на СЧВ жінок, що отримували ГКС в дозі до 7,5 мг на добу. Проте в групі хворих на СЧВ жінок, які отримували ГКС в дозі понад 7,5 мг на добу, в 3,79 раза переважала остеопенія ІІІ ступеня.
Отже, тривалий прийом ГКС в дозі більше 7,5 мг на добу сприяє значним змінам стану МЩКТ в жінок, хворих на СЧВ, та призводить до зростання остеопоротичних і остеопенічних ІІІ ступеня уражень кісткової тканини ПВХ.
Порівнюючи отримані нами дані з даними наукової літератури, присвяченими вивченню впливу режимів та доз використаних ГКС на стан МЩКТ в хворих на СЧВ, визначимо нечисленність таких досліджень та їх загальну односпрямованість [Шевченко Н.С., 1998; Redlich K. et al., 2000; Bhattoa H.P. et al., 2001; Lefebvre C. et al., 2000] отриманих результатів, що вказують на необхідність мінімізації добових доз стероїдних препаратів у лікуванні хворих на СЧВ [Коваленко В.Н. Процайло Г.А., 2002; Prentice A. et al., 2003; Kawai S., 2003]. Так, С. Lefebvre et al. (2000), на основі проведеного аналізу денситометричних показників стану кісткової тканини ПВХ 35 пацієнток з СЧВ, вважають, що зміни кісткової тканини виникають тільки при тривалому призначенні ГКС у добовій дозі понад 7,5 мг у період між дослідженнями МЩКТ. Проте іншими авторами [Поворознюк В.В. і співавт., 2000] обґрунтовується дещо нижча “критична”доза останніх.
Зіставляючи отримані нами дані з результатами дослідження Л.Я. Бабиніна (2002) щодо використання низьких доз ГКС в ревматологічній практиці, та ґрунтуючись на Резолюції ІІІ Національного конгресу ревматологів України (2002), їх можна вважати правдоподібними, тим більше, що для додаткової верифікації ми використали кореляційний аналіз, на основі якого вивчено взаємозв’язки між основними денситометричними характеристиками стану кісткової тканини ПВХ та віком обстежених жінок, хворих на СЧВ, наявністю менопаузи, тривалістю захворювання, схемою та дозою призначених ГКС.
Так, нами встановлено, що в жінок, хворих на СЧВ, зі зростанням віку зменшується МЩКТ. Даний висновок побудовано на основі кореляційного аналізу, достовірності коефіцієнта кореляції (r=-0,87) та достовірного поглиблення ступеня остеодефіциту (r=-0,60). Проте зростання віку обстежених призводило до недостовірного (r=-0,49) зменшення вмісту мінералів у кістковій тканині ПВХ і недостовірного (r=-0,39) зменшення порівняльного показника висоти хребців ділянки L-L зі здоровими того ж віку та статури. Це підтверджує загальновідомий факт про вікову залежність стану МЩКТ у здорових жінок.
Аналізуючи вплив менопаузи на стан кісткової тканини ПВХ у хворих на СЧВ, ми встановили, що цей фактор негативно достовірно (r=-0,63) впливає на МЩКТ та ступінь остеодефіциту (r=-0,71). Проте нам не вдалося визначити достовірного (r=-0,48) взаємозв’язку вмісту мінералів у кістковій тканині ПВХ у хворих на СЧВ з проявами остеодефіциту та наявністю менопаузи. З даних наукової літератури відомо, що тільки в окремих дослідженнях, проведених у хворих ревматологічного профілю та при системних захворюваннях сполучної тканини, отримано висновок про достовірний негативний вплив менопаузи на МЩКТ [Сміян С.І. і співавт., 2002], хоча в інших роботах [Sen D., Keen R.W., 2001] вказано на обов’язкове обстеження стану кісткової тканини саме у жінок, хворих на СЧВ, що знаходяться в періоді менопаузи.
За результатами дослідження кореляційних зв’язків між основними денситометричними характеристиками стану кісткової тканини та тривалістю захворювання нами встановлено, що зростання тривалості захворювання на СЧВ призводить до достовірного (p<0,05) зменшення вмісту мінералів (r=-0,57), МЩКТ (r=-0,69) та поглиблення ступеня остеодефіцитних змін кісткової тканини ПВХ. Отриманий нами висновок не співпадає з висновками роботи H.P. Bhattoa et al. (2001), основаних на дослідженні кісткової тканини ПВХ, проксимальної ділянки стегна та променевої кістки в ультрадистальному та серединному відділах та основних біохімічних маркерів у чоловіків, хворих на СЧВ. Авторами дослідження не виявлено достовірного впливу давності захворювання на рівень МЩКТ. Однак загальновідомі статеві відмінності стану МЩКТ [Риггз Л.Б., Мелтон Д.Л. ІІІ, 2000], а в нашому дослідженні ми вивчали взаємозв’язок основних денситометричних характеристик кісткової тканини в жінок, хворих на СЧВ з проявами остеодефіциту, а не в чоловіків. По-друге, в порівнюваних дослідження значно коливалась сама тривалість захворювання —в нашому вона складала (84,69±9,46) місяців (близько 7 років), а в порівнюваному —,9 років. Не в останню чергу важливо, що дослідження H.P. Bhattoa et al. (2001) проведено з метою встановлення впливу сумарної дози отриманих стероїдних препаратів на стан кісткової тканини в чоловіків, хворих на СЧВ, і висновки зроблено стосовно групи хворих, що отримали достатньо високу сумарну дозу ГКС —(33,4±10,0) г. А з даних літератури відомо, що ГКС, з одного боку, пригнічують запальний процес через вплив на прозапальні цитокіни, тобто можуть спричиняти остеопоротичний ефект [Насонов Е.Л. и соавт., 1997], а з іншого —ці препарати, особливо через їх катаболічну дію, можуть підсилювати резорбцію кісткової тканини.
В результаті проведеного дослідження, використавши кореляційний аналіз, нами встановлено, що основні денситометричні показники стану МЩКТ залежать від схем прийому ГКС. Причому постійне їх застосування, порівняно з періодичним призначенням, призводить до зменшення вмісту мінералів у кістковій тканині, МЩКТ та поглиблення ступеня остеодефіциту. І хоча до подібного висновку ми прийшли в результаті порівняльного аналізу стану кісткової тканини в загальній групі жінок, хворих на СЧВ, кореляційний аналіз, проведений в групі жінок, хворих на СЧВ з денситометричними проявами остеодефіциту, дозволив не тільки його підтвердити, а й встановити факт, що постійне застосування стероїдних препаратів призводить до поглиблення ступеня остеодефіциту, чого не було встановлено у відомих нам попередніх дослідженнях впливу ГКС на стан МЩКТ у хворих на СЧВ.
Проведений нами аналіз залежності стану кісткової тканини ПВХ у хворих на СЧВ жінок від середньодобової дози призначених ГКС дозволив встановити не тільки дозозалежний ефект впливу останніх на кісткову тканину, чим і підтвердити попередній висновок, але й встановити ланки формувань кісткових змін у хворих на СЧВ. Так, призначення ГКС призводить до достовірного зменшення вмісту мінералів у кістковій тканині ПВХ та наступних змін МЩКТ і постійне їх застосування поглиблює ці зміни, а тривале перевищення середньодобової дози понад 7,5 мг на добу призводить до достовірного зменшення порівняльного показника висоти хребців ділянки L-L.
Вивчаючи кореляційний взаємозв’язок залежності стану МЩКТ від імунологічних змін, нами визначено достовірний позитивний зв’язок між показником співвідношення CD4/CD8 і МЩКТ (r=0,58) та прогностичним коефіцієнтом Т (r=0,56). Проте визначено і достовірний негативний взаємозв’язок між вмістом мінералів (r=-0,69) у кістковій тканині ПВХ, МЩКТ (r=-0,77) та співвідношенням виявленої МЩКТ та її належним станом у молодих здорових дорослих жінок (r=-0,80) і рівнем ЦІК. Рівень Ig M також негативно корелював з коефіцієнтом виявленої МЩКТ та її належним станом у молодому віці.
Нами встановлено і достовірний кореляційний зв’язок між показниками ендогенної інтоксикації та основними денситометричними показниками стану МЩКТ ПВХ в обстежених нами жінок, хворих на СЧВ з виявленими проявами остеодефіциту. Так, рівень СМП достовірно негативно (r=-0,54; p<0,05) корелював з вмістом мінералів у кістковій тканині хребців ПВХ. Виявлене явище підтверджено і достовірною (p<0,05) негативною кореляцією ключових денситометричних характеристик стану кісткової тканини ПВХ і сорбційної здатності еритроцитів. Так, зростання індексу ендогенної інтоксикації призводило до зниження таких показників стану кісткової тканини, як вміст мінералів, МЩКТ та співвідношення до її належного показника у молодому віці.
Аналіз даних наукової літератури дозволяє передбачити можливість участі багатьох ланок патогенезу [Поворознюк В.В. і співавт., 2000; Ковальчук Л.Я. і співавт., 2002] у виникненні змін МЩКТ у жінок, хворих на СЧВ. А на основі порівняльного статистичного та кореляційного аналізів нами встановлено, що стан МЩКТ ПВХ у хворих на СЧВ залежить від впливу цілого ряду факторів, а саме: віку хворих, тривалості та активності захворювання, імунологічних змін, проявів синдрому ендогенної інтоксикації, періодичного чи постійного застосування стероїдних препаратів і їх середньодобової дози.
Вищенаведене дозволяє нам стверджувати, що зміни стану МЩКТ ПВХ у жінок, хворих на СЧВ, виникають під дією цілої низки факторів, вплив яких необхідно враховувати при визначенні тактики ведення таких хворих.
Високий відсоток остеопенічних та остеопоротичних змін кісткової тканини в хворих на СЧВ, мультифакторна їх залежність та гетерогенна структура і, що важливо, поглиблення останніх під впливом цілого ряду факторів (віку хворих, тривалості захворювання, схем призначення та добової дози стероїдних препаратів тощо) вимагають пошуку методів їх корекції та профілактики.
З цією метою нами проведено клінічне використання комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D “Кальцій-Д Нікомед”(виробництво фірми “Nycomed”, Норвегія. Препарат зареєстровано в МОЗ України за № Р.10.00/0296 від 12.10.2000 року) у жінок, хворих на СЧВ (рис. 1).
У першу підгрупу ввійшли 10 жінок з виявленим остеодефіцитом, що отримували тільки базову терапію СЧВ.
Рис. 1. Динаміка змін денситометричних показників у хворих на системний червоний вовчак протягом клінічної апробації препарату “Кальцій-Д Нікомед”
Примітки: 1 —початок дослідження; 2 —-й місяць; 3 —-й місяць
У другу підгрупу ввійшли 22 жінки, хворі на СЧВ, з встановленими остеопенічними змінами кісткової тканини ПВХ. У третю підгрупу ввійшли 10 жінок, хворих на СЧВ, в яких за даними денситометричного обстеження встановлено остеопоротичні зміни кісткової тканини. Пацієнти другої і третьої підгруп поряд з базовою терапією отримували препарат “Кальцій-Д Нікомед”в добовій дозі, що забезпечувала добове надходження 1000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D.
Встановлено, що тримісячне впровадження в базову терапію хворих на СЧВ з виявленими проявами остеопенії комплексного препарату “Кальцій-Д Нікомед”призводить до достовірного (p<0,05) зростання вмісту мінералів у кістковій тканині ПВХ на 10,83 % порівняно з даними, отриманими на початку клінічної апробації. А це відповідає середньому зростанню вмісту мінералів у кістковій тканині ПВХ на 3,61 % за місяць.
Шестимісячне застосування препарату “Кальцій-Д Нікомед” призводить до достовірного збільшення вмісту мінералів на 14,37 %, співвідношення вмісту мінералів до ширини хребців (на 14,94 %) та МЩКТ (на 6,32 %) ПВХ ділянки L-L. Основним досягненням шестимісячного впровадження в базову терапію жінок, хворих на СЧВ, комплексного препарату кальцію та вітаміну D ми вважаємо позитивний ефект щодо зростання МЩКТ ПВХ, що в перерахунку на один місяць прийому препарату склало 1,05 % приросту.
Динамічне порівняння змін денситометричних показників ПВХ на початок та через три- і шестимісячний термін впровадження в базову терапію хворих на СЧВ комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D дозволило нам зробити висновок про позитивний його вплив на стан МЩКТ у жінок, хворих на СЧВ. Останнє підтвердило серію даних, отриманих в попередньо проведених дослідженнях, в яких встановлено позитивний вплив комплексних препаратів, створених на основі солей кальцію та вітаміну D, на стан МЩКТ [Поворознюк В.В. і співавт., 2001, 2002; Rennie K.L. et al., 2003].
Порівняння денситометричних показників в групі жінок, які не отримували препарат “Кальцій-Д Нікомед”показало негативну динаміку вмісту мінералів, МЩКТ, показника співвідношення вмісту мінералів до ширини хребця протягом шести місяців у хворих на СЧВ з проявами остеодефіциту. Це вказує на поглиблення змін у кістковій тканині перебігу захворювання на СЧВ.
Нами встановлено, що шестимісячний прийом комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D порівняно з тримісячним терміном його застосування в жінок, хворих на СЧВ, призводить до більш суттєвих позитивних змін стану МЩКТ ПВХ, що і дозволяє нам рекомендувати тривале вживання препарату “Кальцій-Д Нікомед”з метою профілактики уражень кісткової тканини у жінок, хворих на СЧВ.
Зіставляючи отримані нами дані щодо використання для профілактики змін МЩКТ у хворих на СЧВ комплексного препарату “Кальцій-Д Нікомед”з метою профілактики уражень кісткової тканини, зазначимо, що в нашому дослідженні ми вперше отримали висновок про можливість корекції змін кісткової тканини в хворих на СЧВ солями кальцію та вітаміном D, а також підтвердження ефективності та хорошої переносимості хворими тривалого призначення даного препарату. Останнє співзвучне з рядом попередніх досліджень, в яких було показано безпечність і хорошу переносимість комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміном D в здорових жінок різного віку [Jiexiong W. et al., 2002; Mueller G., Russell R.G., 2003; Rees T.P., Howe I., 2001; Willams C.P. et al., 2001]. Адже за шестимісячний термін жодна хвора, що взяла участь в клінічній апробації препарату, самовільно не припинила його вживання і не відмовилась від його застосування з будь-яких інших причин.
Як випливає з викладеного вище, за даними клінічних, лабораторних і денситометричних досліджень вивчено стан МЩКТ у жінок, хворих на СЧВ, показано його гетерогенність залежно від віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання, імунологічного статусу, рівня ендогенної інтоксикації, схем ГКС терапії та їх доз. Проведено клінічну апробацію комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D з метою профілактики і корекції виявлених змін МЩКТ, що вказує на те, що мета нашої роботи досягнута, а поставлені задачі виконані.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, пов’язаного з дослідженням стану мінеральної щільності кісткової тканини при системному червоному вовчаку, встановленням факторів, які призводять до її зміни, їх взаємозв’язку з перебігом основного захворювання та визначенням основних шляхів профілактики і корекції виявлених остеодефіцитних станів.
1. При системному червоному вовчаку остеодефіцитні стани виявляються у 94,23 % хворих жінок, проявляються остеопенічним синдромом у 75,96 % випадків та остеопоротичними ураженнями кісткової тканини —у 18,27 % і характеризуються гетерогенною структурою та мультифакторною залежністю від віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання та ступеня його активності, імунного статусу і рівня ендогенної інтоксикації, а також схем призначення глюкокортикостероїдів та їх добових доз.
. Встановлена гетерогенність остеодефіцитних станів кісткової тканини при системному червоному вовчаку залежно від стану менструальної функції. У 70,69 % жінок фертильного віку та у 32,61 % —в клімактеричному періоді переважають остеопенічні ураження І і ІІ ступеня. У жінок, хворих на системний червоний вовчак, у клімактеричному періоді порівняно з групою жінок фертильного віку в 4,7 раза переважають остеопоротичні ураження кісткової тканини поперекового відділу хребта. У жінок з денситометрично виявленим остеодефіцитом зростання віку призводило до достовірного зменшення (r=-0,87) мінеральної щільності кісткової тканини та поглиблення ступеня остеодефіциту (r=-0,60).
. Питома вага виявлених остеопенічних змін кісткової тканини зростає з тривалістю захворювання на системний червоний вовчак і з найбільшою частотою (32,69 %) спостерігається у хворих при перебігу захворювання від 6 до 10 років. При тривалості захворювання від 16 до 20 років спостерігається найбільша частка (7,69 %) остеопоротичних змін кісткової тканини поперекового відділу хребта у жінок, хворих на системний червоний вовчак.
. Кореляційним аналізом встановлено, що достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта взаємозв’язане зі змінами імунорегуляторного індексу, а зростання рівня ЦІК призводить до достовірного зменшення вмісту мінералів у кістковій тканині та її мінеральної щільності (r=-0,69 та r=-0,77 відповідно) у жінок, хворих на системний червоний вовчак. Встановлено достовірний негативний зв’язок між рівнем еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації та вмістом мінералів (r=-0,71) і мінеральною щільністю (r=-0,78) кісткової тканини у жінок, хворих на системний червоний вовчак, що дозволяє вважати вищенаведені показники імунітету та ендогенної інтоксикації прогностичними маркерами стану кісткової тканини при системному червоному вовчаку.
. У жінок, хворих на системний червоний вовчак, що приймали постійно глюкокортикоїди, остеопенічні ураження ІІІ ступеня в 1,26 раза перевищували рівень в групі хворих, що застосовували глюкокортикоїди періодично. Розповсюдженість остеопоротичних змін при постійному вживанні глюкокортикоїдів також відповідно в 1,87 раза була вищою. Рівень остеопенічних уражень кісткової тканини у хворих, що отримували глюкокортикоїди в дозі до 7,5 мг на добу, у 1,33 раза вищий, ніж в групі жінок, що отримували глюкокортикоїди в дозі понад 7,5 мг на добу, а розповсюдженість остеопоротичних уражень, навпаки, в 3,80 раза перевищувала рівень в групі хворих, що вживали глюкокортикоїди в добовій дозі до 7,5 мг.
6. Трьохмісячне впровадження до стандартної терапії хворих на системний червоний вовчак комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D (в добовій дозі 1000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D) призводить до зростання на 10,83 % вмісту мінералів у кістковій тканині. Шестимісячне застосування комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D (в добовій дозі 1000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D) сприяє зростанню вмісту мінералів на 14,37 % та мінеральної щільності кісткової тканини на 6,32 %, що дозволяє рекомендувати його використання для профілактики та лікування остеодефіцитних станів у хворих на системний червоний вовчак.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
На основі проведеного дослідження розроблено метод корекції змін мінеральної щільності кісткової тканини в хворих на системний червоний вовчак адекватно ступеню виявлених змін.
1. Для активного моніторингу стану кісткової тканини вважати визначення мінеральної щільності кісткової тканини необхідним методом дослідження в жінок, хворих на системний червоний вовчак, з тривалістю захворювання понад 1 рік, що постійно чи періодично отримували терапію глюкокортикостероїдами з подальшим динамічним контролем раз в рік.
2. Вік хворих, наявність менопаузи, зростання тривалості захворювання понад 1 рік та високий ступінь активності патологічного процесу є факторами виникнення та поглиблення змін мінеральної щільності кісткової тканини при системному червоному вовчаку, що потребує проведення даній категорії хворих активної профілактики та корекції змін кісткової тканини.
. Для профілактики остеодефіцитних станів та корекції змін МЩКТ у хворих на системний червоний вовчак рекомендується додатково включати комплексний препарат карбонату кальцію та вітаміну D “Кальцій-Д Нікомед” в базову терапію протягом 6 місяців по 1 таблетці (1 таблетка містить 500 мг кальцію і 200 МО вітаміну D) двічі на добу, що забезпечує добове надходження 1000 мг кальцію та 400 МО вітаміну D.
СПИСОК ПРАЦЬ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лозіна Л.Б. Стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на системний червоний вовчак // Вісник наукових досліджень. —. —№ 1. —С. 61-64.
. Лозіна Л.Б. Вплив комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D “Кальцій-Д Нікомед”на стан кісткової тканини у хворих на системний червоний вовчак / Український медичний альманах. —. —Т. 8, № 2. —С. 158-159.
. Лозіна Л.Б. Клініко-імунологічні паралелі імунологічного статусу та стану кісткової тканини в хворих на системний червоний вовчак // Вісник наукових досліджень. —. —№ 3. —С. 59-61.
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Грималюк Н.В., Скиба З.О., Слаба У.С., Задорожна Л.В., Гаврилюк Р.Я. Клініко-функціональні наслідки тривалого використання глюкокортикостероїдів при системному червоному вовчаку // Проблеми остеології. —. —Т. 3, № 1. —С. 109. (Брала безпосередню участь в обстеженні хворих на СЧВ, проводила клінічне та інструментальне обстеження хворих, брала участь у створені бази даних за результатами дослідження і подальшій статистичній обробці, підготувала статтю до друку).
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Насалик Б.Г., Пришляк В.Д., Боб А.О., Погоріла М.А., Зарудна О.І. Кальцій Д3-Нікомед в профілактиці остеодифіциту при системному червоному вовчаку // Проблеми остеології. —. —Т. 6, № 1-2. —С. 122-123. (Автором самостійно обстежені хворі в динаміці спостереження з визначенням стану МЩКТ, сформовані групи пацієнтів. Проведена статистична обробка результатів. Підготовка до друку).
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б. Системні прояви синдрому токсемії та імунологічна реактивність у жінок, хворих на системний червоний вовчак // Вісник Сумського державного університету. Серія “Медицина”. —. —№7(53). —С. 81-83. (Автором самостійно проведено збір клінічного матеріалу, брала безпосередню участь в денситометричному обстеженні хворих, створенні бази даних. Провела статистичну обробку результатів, підготувала статтю до друку).
. Сміян С.І., Масик О.М., Бабинець Л.С., Корильчук Н.І., Мерецька І.В., Грималюк Н.В., Попович Г.А., Насалик Б.Г., Лозіна Л.Б., Сидоренко О.Л., Городецький В.Є. Моніторинг змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих ревматологічного профілю // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. —Випуск 5. —Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000. —С. 93-97. (Автором самостійно проаналізована наукова література, обстежено 92 хворих на СЧВ, проведено аналіз отриманих даних, визначено фактори ризику розвитку остеопенічного синдрому в обстеженого контингенту. Підготувала статтю до друку).
. Лозіна Л. Стан мінеральної щільності кісткової тканини і можливі фактори впливу на неї у хворих на системний червоний вовчак // Матеріали V Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. —Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2001. —С. 225.
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Грималюк Н.В., Скиба З.О., Василів Л.Л., Маховська О.С. Оцінка структурно-функціонального класу кісткової тканини при використанні стандартної терапії у хворих на системний червоний вовчак // Тези наукових доповідей. Матеріали ІІІ національного Конгресу ревматологів України. Дніпропетровськ, 23-26 жовтня 2001 р. —Український ревматологічний журнал. —. —Додаток. —С. 46. (Особисто автором обстежено 52 хворих на СЧВ, проведено аналіз клінічних даних і МЩКТ в динаміці. Брала участь у створені бази даних і статистичній обробці результатів дослідження. Підготувала до друку).
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Грималюк Н.В., Насалик Б.Г., Попович Г.А. , Скиба З.О., Задорожна Л.В. Фактори ризику остеопорозу у хворих на системний червоний вовчак // Збірник наук. праць ХLIV підсум. наук. конф. 5 червня 2001 року “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. —Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. — С. 36. (Автором самостійно проведено обстеження хворих на СЧВ, аналіз клінічної симптоматики, дослідження і аналіз стану МЩКТ, визначення факторів ризику остеопорозу в обстежених хворих, статистичну обробку результатів. Підготувала до друку).
11. Лозіна Л. Оцінка стану імунної системи та показників обміну сполучної тканини у хворих на СЧВ // Матеріали VІ Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. Тернопіль, 21-23 травня 2002. —Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002. —С. 27.
12. Лозіна Л.Б. Особливості обміну сполучної тканини у хворих на СЧВ і ССД // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини”. Суми, 19-21 вересня 2002 р. —Суми, 2002. —С. 65-66.
. Сміян С.І., Барладин О.Р., Грималюк Н.В., Зарудна О.І., Лозіна Л.Б., Луб`янська З.А., Марків І.М., Пришляк В.Д., Савочкіна Н.Л., Слаба У.С., Цяпа Ю.М., Ясніцька М.Я. Місце препаратів кальцію в профілактиці остеопорозу в клініці внутрішніх хвороб // Тези доповідей: VІІ з’їзд Всеукраїнського лікарського товариства. М. Тернопіль, 16-17 травня 2003 р —Українські медичні вісті. —. —Т. 5, № 1. —С. 216. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих на СЧВ, аналіз показників МЩКТ в динаміці протягом апробації препарату “Кальцій-Д-Нікомед”. Встановлення причин впливу хворобомодифікуючої терапії на стан МЩКТ у хворих на СЧВ. Особисто брала участь у створені бази даних і подальшій статистичній обробці. Підготувала до друку).
. Сміян С.І., Лозіна Л.Б., Грималюк Н.В., Слаба У.С. Оцінка вагомості факторів розвитку остеодефіцитних станів у хворих на ревматичні захворювання // Тези наукових доповідей: Матеріали пленуму правління асоціації ревматологів України “Стан хрящової та кісткової тканини при ревматичних захворюваннях: можливості профілактики та лікування”. Київ, 30 листопада-1 грудня 2004 р. —Український ревматологічний журнал. —. —№ 3 (17).—Додаток. —С. 48. (Особисто автором проведено динамічне спостереження і аналіз стану МЩКТ у хворих на СЧВ. Брала безпосередню участь в денситометричному обстеженні та лікуванні хворих, особисто брала участь у створені бази даних за результатами дослідження і подальшій статистичній обробці, підготовці до друку).
15. Сміян С.І., Зарудна О.І., Лозіна Л.Б., Гриценко С.Й., Грималюк Н.В., Слаба У.С., Скиба З.О., Задорожна Л.В., Маховська О.С., Василів Л.Л. Оцінка ефективності імуномодифікуючої терапії за умов СЧВ // Тези доповідей: Ювілейний з’їзд ВУЛТ, присвячений 15-річчю Всеукраїнського лікарського товариства 1990-2005 рр. м. Ів.-Франківськ, 21-22 квітня 2005 р. —Українські медичні вісті. —. —Т. 6, № 1-2 (64-65). —С. 501-502. (Автором самостійно обстежено 90 хворих на СЧВ з визначенням МЩКТ. Брала безпосередню участь в лікуванні хворих, особисто брала участь у створені бази даних за результатами дослідження і подальшій статистичній обробці. Підготувала до друку).
АНОТАЦІЯ
Лозіна Л.Б. Оцінка клініко-патогенетичних факторів розвитку змін кісткової тканини при системному червоному вовчаку та обгрунтування використання комбінованого препарату кальцію з вітаміном Д —Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.12 —ревматологія —Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005.
Дисертація присвячена проблемі визначення поширеності остеодефіцитних станів за умов системного червоного вовчаку, ролі чинників, що призводять до змін мінеральної щільності кісткової тканини, впливу патогенетичних механізмів виникнення та особливостей клінічного перебігу недуги на кісткову тканину та обгрунтуванню доцільності застосування комбінованого препарату кальцію і вітаміну D у комплексному лікуванні. Встановлено, що при системному червоному вовчаку остеодефіцитні стани характеризуються гетерогенною структурою та мультифакторною залежністю від віку, стану менструальної функції, тривалості захворювання та ступеня його активності, імунного статусу і рівня ендогенної інтоксикації, а також схем призначення глюкокортикостероїдів та їх добових доз. Кореляційним аналізом встановлено взаємозв’язок зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта зі змінами імунорегуляторного індексу, рівнями циркулюючих імунних комплексів, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, що дозволяє вважати вищенаведені показники імунітету та ендогенної інтоксикації прогностичними маркерами стану кісткової тканини при системному червоному вовчаку. Досліджено, що тримісячне впровадження до стандартної терапії хворих на системний червоний вовчак комплексного препарату карбонату кальцію та вітаміну D призводить до зростання вмісту мінералів у кістковій тканині. Шестимісячне застосування комбінованого препарату карбонату кальцію з вітаміном D сприяє зростанню вмісту мінералів та мінеральної щільності кісткової тканини, що дозволяє рекомендувати його використання для профілактики втрати кісткової маси у хворих на системний червоний вовчак з проявами остеодефіциту.
Ключові слова: системний червоний вовчак, мінеральна щільність кісткової тканини, фактори розвитку остеодефіциту, комплексний препарат кальцію і вітаміну D
АННОТАЦИЯ
Лозина Л.Б. Оценка клинико-патогенетических факторов развития изменений костной ткани при системной красной волчанке и обоснование использования комбинированного препарата кальция с витамином Д —Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.12 —ревматология —Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.
Диссертация посвящена проблеме определения распространенности остеодефицитных состояний при системной красной волчанке, роли факторов, приводящих к изменениям минеральной плотности костной ткани, влияния патогенетических механизмов возникновения и особенностей клинического течения болезни на костную ткань и обоснованию целесообразности и необходимости применения комбинированного препарата кальция и витамина D в комплексном лечении.
Обследовано 111 больных системной красной волчанкой, у которых анамнестически и клинически изучали возможные факторы риска снижения костной массы и эндогенные и экзогенные факторы риска изменений минеральной плотности костной ткани. Диагноз системной красной волчанки устанавливали на основании унифицированных диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации пересмотра 1982 года. В динамическом клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании больных системной красной волчанкой использованы общепринятые в ревматологии клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования с дополнительным проведением денситометрии костной ткани поясничного отдела позвоночника, иммунологических тестов и определения показателей эндогенной интоксикации.
Проведенными исследованиями выяснено, что при системной красной волчанке остеодефицитные состояния выявляются в 94,23 % больных женщин, проявляются остеопеническим синдромом в 75,96 % случаев, остеопоротическими поражениями костной ткани —в 18,27 % и характеризуются гетерогенной структурой и мультифакторной зависимостью от возраста, состояния менструальной функции, продолжительности заболевания и степени его активности, иммунного статуса и уровня эндогенной интоксикации, а также схем назначения глюкокортикостероидов и их суточных доз.
Установлена гетерогенность остеодефицитных состояний костной ткани при системной красной волчанке в зависимости от состояния менструальной функции. У 70,69 % женщин фертильного возраста и в 32,61 % —в климактерическом периоде преобладают остеопенические поражения І и ІІ степени. У женщин, больных системной красной волчанкой в климактерическом периоде, по сравнению с группой женщин фертильного возраста в 4,7 раза преобладают остеопоротические поражения костной ткани поясничного отдела позвоночника. У женщин с денситометрически выявленным остеодефицитом увеличение возраста приводило к достоверному снижению (r=-0,87) минеральной плотности костной ткани и усугублению степени остеодефицита (r=-0,60). Удельный вес выявленных остеопенических изменений костной ткани возрастает с продолжительностью течения системной красной волчанки и с наибольшей частотой (32,69 %) наблюдается у больных при длительности заболевания от 6 до 10 лет. При продолжительности заболевания от 16 до 20 лет наблюдается наибольшая доля (7,69 %) остеопоротичних изменений костной ткани поясничного отдела позвоночника у женщин, больных системной красной волчанкой.
Корреляционным анализом установлено, что достоверное снижение показателей минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника взаимосвязано с изменениями иммунорегуляторного индекса, а увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов приводит к достоверному снижению содержания минералов в костной ткани и ее минеральной плотности (r=-0,69 и r=-0,77 соответственно) у женщин, больных системной красной волчанкой. Установлена достоверная отрицательная связь между уровнем эритроцитарного индекса эндогенной интоксикации и содержанием минералов (r=-0,71) и минеральной плотностью (r=-0,78) костной ткани у женщин, больных системной красной волчанкой, что позволяет считать вышеуказанные показатели иммунитета и эндогенной интоксикации прогностическими маркерами состояния костной ткани при системной красной волчанке.
У женщин, больных системной красной волчанкой, которые принимали постоянно глюкокортикоиды, остеопенические поражения ІІІ степени в 1,26 раза превышали уровень в группе больных, которое применяли глюкокортикостероиды периодически. Распространенность остеопоротических изменений при постоянном применении глюкокортикостероидов также соответственно в 1,87 раза была выше. Уровень остеопенических поражений костной ткани у больных, получавших глюкокортикостероиды в дозе до 7,5 мг в сутки, в 1,33 раза выше, чем в группе женщин, которые получали глюкокортикостероиды в суточной дозе выше 7,5 мг, а распространенность остеопоротических поражений, наоборот, в 3,80 раза превышала уровень в группе больных, употреблявших глюкокортикостероиды в суточной дозе до 7,5 мг.
Трехмесячное внедрение в стандартную терапию больных системной красной волчанкой комплексного препарата карбоната кальция и витамина D приводит к возрастанию на 10,83 % содержания минералов в костной ткани. Шестимесячное применение комплекного препарата кальция и витамина D способствует увеличению содержания минералов на 14,37 % и минеральной плотности костной ткани на 6,32 %, что позволяет рекомендовать его использование для профилактики потери костной массы у больных системной красной волчанкой с проявлениями остеодефицита.
Ключевые слова: системная красная волчанка, минеральная плотность костной ткани, факторы развития остеодефицита, комплекный препарат кальция и витамина D
ANNOTATION
Lozina L.B. The assessment of clinical and pathogenetic factors of bone tissue changes in systemic lupus erythematosus and substantiation of use of calcium and vitamin D complex. —Manuscript.
Thesis for obtaining the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.12 —rheumatology —Strazhesko Institute of Cardiology of Ukraine Medical Sciences Academy, Kiev, 2005.
The thesis is focused on the problem of prevalence of osteodeficit in systemic lupus erythematosus, the role of factors which influence and cause bone mineral density changes, as well as the influence of pathogenetic mechanisms and characteristics of clinical course of the disease on bone tissue. The efficacy of calcium and vitamin D complex in the complex treatment of systemic lupus erythematosus is discussed.
It has been established that in systemic lupus erythematosus the osteodeficitic states are characterized by geterogenic structure and multifactoral dependence on age, menstrual function, duration of the disease and its activity degree, immunological status and the extent of endogenic intoxication as well as schemes of administration of glucocorticoids and their daily dosage. The extent of osteodeficit is increasing with the duration of systemic lupus erythematosus. It is also more marked in those taking glucocorticoids constantly and in dosages exceeding 7,5 mg per day. Correlative analysis revealed the interrelation between low values of bone mineral density index of lumbar area and changes of immunoregulatory index, levels of circulating immune complexes, erythrocyte index of endogenic intoxication, permitting to consider the above mentioned indices of immunity and endogenic intoxication to be predictors of bone tissue condition in systemic lupus erythematosus.
It has been shown that three months’course of carbonated calcium and vitamin D in addition to standard therapy in patients with systemic lupus erythematosus promotes the increase of mineral contents in the bone tissue. The six months’use of calcium and vitamin D complex allows to increase significantly bone mineral density. Hence it may be recommended for prophylaxis of further bone mass loss in systemic lupus erythematosus with signs of osteodeficit.
Key words: systemic lupus erythematosus, bone mineral density, factors of osteodeficit development, calcium and vitamin D complex
Перелік умовних скорочень
ГКС —глюкокортикостероїди
МЩКТ —мінеральна щільність кісткової тканини
ПВХ —поперековий відділ хребта
СМП —середньомолекулярні пептиди
СЧВ —системний червоний вовчак
ЦІК —циркулюючі імунні комплекси