Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім.акад.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
БОБКОВА ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 618.3 –.4 –.82 –.25
ВІКОВІ АСПЕКТИ ГІПОГАЛАКТІЇ
ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ
.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Київ–
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, керівник відділення патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “ ”вересня 1999 року
о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця МОЗ України (252004, м.Київ, бульвар Т.Шевченка,17).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ,вул.Зоологічна,1)
Автореферат розісланий “”липня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема гіпогалактії є однією з найбільш актуальних у сучасному акушерстві, так як вона тісно повязана з охороною материнства та дитинства. Один з головних принципів ВООЗ (1998), який лежить в основі цієї проблеми, полягає в тому, що для забезпечення виживання та здорового розвитку дитини та майбутнього дорослої людини необхідно задовільнити специфічні біологічні та психологічні потреби, властиві особливостям процесу зростання організму людини (С.Н.Гайдуков 1995; 1996; Р.В.Богатирьова та співавт., 1996). З цього випливає значущість своєчасного прикладання до груді у подальшому розвитку дитини та роль досліджень, спрямованих на підвищення ефективності профілактики та лікування гіпогалактії.
Відомо, що за останні роки різко зросла частота кесарських розтинів. При цьому, рівень післяопераційних ускладнень та стресовий вплив на організм матері й плода безсумнівно високий (Л.В.Тимошенко та співавт., 1994; В.І.Кулаков та співавт., 1998; S.Chobra et.al.,1992). Привертає до себе увагу збільшення питомої ваги юних і вікових первородящих до 40-50% серед всіх вікових груп, яких розроджують оперативним шляхом (Л.Б.Маркін та співавт., 1996; 1998; Е.Б.Яковлева та співавт., 1991; 1998). Не викликає сумніву той факт, що метаболічні зміни в організму породіль, зумовлені операційним стресом та сукупністю інших факторів ризику, безумовно, негативно впливають на процес лактації.
На стику цих двох важливіших проблем акушерства знаходиться представлене наукове дослідження. При цьому, як свідчать дані вітчизняної та зарубіжної літератури (О.Г.Резников та співавт., 1996; Є.А.Чернуха та співавт.. 1996; Н.А.Морозова,1998), частота гіпогалактії в загальній популяції складає 10-30%, а при абдомінальному розродженні досягає 35-50%. Поодинокі публікації свідчать про те, що юні та вікові первородящі відносяться до групи високого ризику щодо розвитку гіпогалактії (Л.Б.Маркін та співавт., 1996, 1998; Н.А.Морозова, 1998). Поряд з цим, не вивчені питання гіпогалактії у віковому аспекті при різних видах розродження. Ефективність лікувально-профілактичних заходів, які пропонуються після операції кесарева розтину, є недостатньо високою, а вікові особливості первородящих, практично, не враховуються.
Все викладене вище свідчить про необхідність проведення наукових досліджень, присвячених вивченню вікових аспектів гіпогалактії після абдомінального розродження та розробці ефективності лікувально-профілактичних заходів.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження:
Мета роботи: знизити частоту первинної гіпогалактії у юних і вікових первородящих, розроджених абдомінальним шляхом на підставі вивчення основних причин розвитку цієї патології та удосконалення лікувально-профілактичних заходів з використанням медикаментозних і немедикаментозних засобів.
Задачі дослідження:
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені частота первинної гіпогалактії після кесарева розтину в загальній популяції та з урахуванням вікових аспектів. Крім того встановлені можливі причини цієї патології, а також основні біохімічні та імунологічні зміни в грудному молоці юних і вікових первородящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину.
Показана більш висока частота гіпогалактії у юних первородящих порівняно з віковими, що проявляється вираженими змінами імунологічних та біохімічних показників грудного молока. Встановлена кореляційна залежність ступеня вираженості гіпогалактії з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу, показань до абдомінального розродження, величини крововтрати, тривалості операції та клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду. Це дозволило науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів та показати його ефективність.
Вперше представлено наукове обгрунтування використання поляризованого світла низької енергії у сполученні з фармакофітотерапією для зниження частоти первинної гіпогалактії після кесарева розтину у первородящих різних вікових груп.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлені фактори ризику розвитку первинної гіпогалактії у первородящих, розроджених абдомінальним шляхом: біологічна неготовність материнського організму, значний рівень генітальної та екстрагенітальної патології, висока частота фетоплацентарної недостатності, анемії вагітних, пізніх токсикозів та аномалій пологової діяльності, а також операційний стрес, значна крововтрата під час операції та відстрочене прикладання дитини до груді.
Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для породіль після кесарева розтину з використанням поляризованого світла низької енергії та фармакофітотерапії з метою зниження частоти первинної гіпогалактії. Запропоновані для широкого впровадження в практику методи контролю за станом лактації, які включають в себе біохімічні, радіоімунологічні та імунологічні показники в грудному молоці.
Впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти первинної гіпогалактії після кесарева розтину у юних і вікових первородящих.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1996 по 1998 р.р. Автор провів клініко-лабораторне обстеження 150 жінок після абдомінального розродження у віковому аспекті. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю.
Автор розробив комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження первинної гіпогалактії у юних та вікових первородящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (лютий, 1999) та проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано пять друкованих праць в журналах, затверджених переліком ВАК України, причому дві з них - самостійні.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 112 вітчизняних та 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями та 22 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач нами було обстежено 150 породіль після кесарева розтину. 30 породіль склали контрольну групу. Клініко-лабораторні дослідження були проведені в два етапи. На першому –вивчали особливості лактації після кесарева розтину у 90 первородящих з урахуванням вікових особливостей в трьох групах: І –юних первородящих (до 18 років); ІІ –первородящих у віці від 19 до 29 років; ІІІ –вікових первородящих (після 30 років).
На другому етапі провели клініко-лабораторну оцінку ефективності розробленої лікувально-профілактичної методики щодо зниження первинної гіпогалактії у 60 жінок: ІV група –юних і вікових первородящих із загальноприйнятою методикою; V група –юних і вікових первородящих з використанням розробленої нами методики.
Загальноприйнята методика профілактики первинної гіпогалактії полягала у використанні дієтотерапії, ліпоєвої кислоти, кокарбоксілази, вітамінів групи Р та В, а також дія ультразвуку на молочні залози.
Серед основних моментів розробленої нами методики необхідно виділити використання окситоцину по 5 од. внутрішньомязово 2 рази на добу упродовж 5 діб. Крім того, використовувався селективний антагоніст дофамінових рецепторів церукал по 10мг 3 рази на добу упродовж 5 днів. Поряд з цим, застосовувалась фітотерапія у вигляді настою фенхелю звичайного, який має лактогенні властивості та найбільш доступний. Спосіб його приготування –ст.ложки здрібнених плодів на стакан окропу, застосовують по 1/3 стакана до 4 разів на добу упродовж 7-10 днів.
На додаток до медикаментозної терапії використовувалось місцево на молочні залози поляризоване світло низької енергії на підставі лампи “Bioptron-2” у сполученні з Oxy Spray (фірми “Zepter”) по 1 хвилині через 6-8 годин упродовж 10 днів. “Bioptron-2” випромінює поляризоване світло низької енергії і у широкому діапазоні (400-2000 нанометрів), що діє на мембрани клітин і збільшує кількість імунорецепторних клітин. Крім того, поліпшується мікроциркуляція в тканинах та підсилюється розмноження фібробластів. Сполучне використання Oxy Spray сприяє насиченню тканин киснем і поліпшує проникність судинної стінки. Лампа “Bioptron-2” офіційно зареєстрована і дозволена до застосування МОЗ України.
При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-плід визначався в сироватці крові рівень наступних гормонів: естріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену.
Дослідження гормонів проводилось радіоімунологічним методом, висока точність та чутливість якого, відносна швидкість виконання аналізу та можливість постановки масових визначень роблять цей метод особливо цінним (А.Г.Резникова, 1990).
З показників гематологічного статусу для оцінки ступеня важкості анемії та ефективності проводимих лікувально-профілактичних заходів визначався вміст еритроцитів, гемоглобіну, Fe, а також кольоровий показник і гематокрит за загальноприйнятою методикою (В.Н.Меньшиков, 1993).
Для більш детального вивчення стану лактації в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доба) вивчався ряд показників, що відображують місцеві зміни безпосередньо в материнському молоці.
Визначення обєму молока проводилось шляхом зважування новонароджених до і після годування, а також визначалась кількість зціджуваного молока.
Визначення молочного цукру (лактози) проводилось йодометричним методом, заснованим на взаємодії між альдегідною групою молочного цукру з йодом у лужному середовищі, де йод є окисником (В.Д.Отт, 1990).
Методика визначення казеїну в молоці заснована на тому, що він має кислу реакцію і тому, різниця між кількістю лугу, витраченого на нейтралізацію цільного молока і кількістю його, витраченого на нейтралізацію сироватки молока (після осаджування казеїну) уявляє з себе кількість лугу, що витрачено на нейтралізацію всього казеїну. Знаючи еквівалентну вагу казеїну можна визначити його кількість в материнському молоці (Н.С.Салахова, 1988).
Вивчення вмісту загального білка і ліпідів проводилося за загальноприйнятою методикою (В.Д.Отт, 1990).
Визначення вітамінів С та Є в молоці проводилося за методикою S.J.Omage et.al. (1993) та І.В.Кузьменко та співавт. (1995) спектрофотометричним методом ( =525 нм), з перерахунком за каліброваною кривою.
Концентрації імуноглобулінів класів G, A, M та секреторного імуноглобуліну А (sIgA) в молоці визначались методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів реагентів “Тест-система иммуноферментная для определения количества IgG, IgA, IgM в сыворотке крови человека” та “Тест-система иммуноферментная для определения количества sIgA в слюне” (ТОО “Микрофлора” при МНИИЭМ ім.Г.Н.Габричевского, Росія) згідно протоколу проведення аналізу. Враховуючи той факт, що концентрації IgG, IgM у молоці значно нижчі, ніж у сироватці крові, використовувались інші розведення нативних зразків молока, ніж рекомендовано для сироватки крові, а саме 1:700 для визначення IgG та 1:800 для визначення IgM. Для визначення IgA та sIgA використовувались рекомендовані в протоколах розведення. Результат постановки імуноферментного аналізу вимірювались на фотометрі “Multiscan” (LKB, Фінляндія) при довжині хвилі 492 нм. Обчислення результатів проводили на компютері в програмі “Tetrasoft”. При обчисленні результатів аналізу враховувались розведення нативних зразків молока.
Концентрації лактоферрину визначались методом радіальної імунодифузії в гелі за методом Y.Mancini et.al. (1968). Використовувалась моноспецифічна антисироватка проти лактоферрину (ТОО “Микрофлора” при МНИИЭМ ім.Г.Н.Габричевского, Росія), кінцеве розведення антисироватки в агарі склало 1:40. Результати реакції враховувалися вимірюванням діаметру кілець преципітації та обчислювалися на компютері в програмі “Tetrasoft”.
Математичні методи дослідження були виконані згідно рекомендацій А.П.Мінцера та співавт. (1998). І і ІІ етапи програмного комплексу писали на мові Турбо Паскаль та розташовували на жорсткому диску РС/АТ. Цей програмний комплекс дозволяв вводити дані потаблично, де кожній таблиці відводився свій файл, маючий ту саму структуру, що і таблиця. Цей файл також зберігався на жорсткому диску РС. Крім програми вводу даних малась також і програма, яка дозволяла переглядати та коректувати введені в випадку помилки. Наступним етапом була обробка даних –розрахунок за стандартною програмою. Достовірність відміни пари середніх обчислювалася за допомогою критерієв Стьюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Характеризуючи особливості клінічної характеристики на І етапі наших досліджень необхідно відмітити, що середній вік жінок І групи склав 16,41,5 років; в ІІ –,92,5 років і в ІІІ –,33,5 років. При оцінці соціального статусу встановлено, що у середовищі юних первородящих переважали учні (63,3%), а вікових –службовці (30,0%) і домогосподарки (26,7%). В той час, як в ІІ групі –домогосподарки (33,3%).
Вивчення преморбідного фону, зокрема, генітальної та екстрагенітальної патології має дуже велике прогностичне значення (Г.І.Герасимович та співавт., 1991; Т.А.Кисельова та співавт., 1992; І.М.Воронцов та співавт.,1993). При цьому нами встановлено, що незважаючи на такий юний вік в І групі, частота перенесеної генітальної патології була достатньо високою –% з переважанням патологічних змін шийки матки –,3%. В ІІ групі сумарний показник склав 63,3%, але частіше також була патологія шийки матки –,0%. Порівняно з цим, у вікових первородящих рівень перенесеної генітальної патології був 100%, при цьому переважали патологія шийки матки (40,0%) та запальні процеси (36,7%). Обтяжений преморбідний фон у обстежених нами жінок, особливо в І та ІІІ групах, характеризувався і високою частотою супутньої екстрагенітальної патології. Тут слід відмітити значний рівень її сполучних форм (від 20,0% до 26,7%), але найчастіше сполучались ендокринна і ниркова патологія, а також хвороби ШКТ. Розглядаючи структуру соматичної захворюваності слід виділити переважання ендокринної патології від 23,3% в ІІ до 36,7% в ІІІ групі, а крім того хвороби нирок (пієлонефрит) –від 20,0% в ІІ до 26,7% в І групі. Безумовно, такий несприятливий фоновий стан негативно вплинув і на клінічний перібіг вагітності і пологів. Нами встановлена пряма позитивна кореляційна залежність між високою частотою генітальної та екстрагенітальної патології, а також розвитком первинної гіпогалактії (r=+0,68).
Так, в ІІ половині вагітності найчастішим ускладненням у всіх групах була фетоплацентарна недостатність –від 43,3% в ІІ до 66,7% - в ІІІ (р<0,05) з явним переважанням синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода –від 23,3% до 33,3% (р<0,05). Частота анемії вагітних найбільш високою була у юних первородящих –від 56,7% (р<0,05), а пізніх токсикозів –у вікових до 43,3% (р<0,05). Розглядаючи вікові аспекти основних форм акушерських ускладнень слід виділити, що незважаючи на значну різницю у віці (від 13 до 40 років), рівень різної патології був достовірно вище в І і ІІІ групах (р<0,05). Особливо наочно це проглядається при оцінці частоти анемії вагітних, пізніх токсикозів та фетоплацентарної недостатності. Підтвердженням цього є пряма позитивна кореляційна залежність між ступенем вираженості фетоплацентарної недостатності (по рівню естріолу крові) і первинної гіпогалактії (r=+0,71). Отримані результати свідчать, що крім медичних аспектів проблема основних акушерських ускладнень має і соціальне значення, що необхідно враховувати ще з догоспітального періоду –з етапу планування сімї, на що також вказує багато вітчизняних дослідників (Т.Г.Кравцова, 1992; Р.В.Богатирьова та співавт., 1998; Н.І.Малярчук, 1998; Л.Б.Маркін та співавт., 1998).
Особливий інтерес представляють дані про особливості показань до операції кесарева розтину, що широко дискутувалося на ІІ пленумі асоціації акушерів-гінекологів України в 1998 році (Т.В.Герасимова та співавт., 1998; О.В.Кравченко, 1998; Е.Б.Яковлева та співавт., 1998). Так, згідно наших даних, у первородящих у віці 19-29 років у структурі переважали внутрішньоутробна гіпоксія плода, що не піддається лікуванню (26,7%) та аномалії пологової діяльності (23,3%). У юних первородящих найчастіше мали місце клінічно вузький таз (23,3%) та аномалії пологової діяльності (20,0%). Порівняно з цим, в ІІІ групі обстежених переважала внутрішньоутробна гіпоксія плода, що не піддається медикаментозній корекції (33,3%). Розглядаючи решту вариантів показань можна виділити у вікових первородящих значну питому вагу тазового передлежання у сполученні з високим перинатальним ризиком (16,7%) та екстрагенітальною патологією (13,3%). При цьому нами встановлена позитивна кореляційна залежність між частотою аномалій полової діяльності та первинної гіпогалактії (r=+0,69). При аналізі порядку розродження слід виділити, що частота планового абдомінального розродження склала в ІІ групі 26,7%, в той час як у юних первородящих цей показник був всього лише 16,7% (р<0,05), а у вікових –,7% (р<0,01). Така значна різниця, на наш погляд, пояснюється особливостями показань до цього виду розродження. Середня величина операційної крововтрати у юних первородящих склала 665,852,4 мл, а у вікових –,150,8 мл. Порівняно з цим, у первородящих 19-29 років цей показник дорівнював 609,248,2 мл, що достовірно не відрізняється від попередніх даних (р>0,05). Корелятивної залежності між величиною крововтрати та різним рівнем первинної гіпогалактії у віковому аспекті нами не встановлено.
На думку провідних неонатологів (С.П.Катоніна та співавт., 1996; Є.Є.Шунько та співавт., 1998) стан новонароджених при абдомінальному розродженні характеризується особливостями показань до цієї операції. Згідно отриманих нами даних, асфіксія різного ступеня важкості зустрічається частіше у юних первородящих –в 73,3% спостережень, в той час як у вікових дана величина склала 56,7% (р<0,05) і в ІІ групі –відповідно 36,7% випадків (р<0,01). Така різниця зумовлена тим фактом, що найчастіше жінки І групи розроджувались абдомінальним шляхом з приводу клінічно вузького тазу та аномалій пологової діяльності, що, природньо, супроводжується високим перинатальним ризиком. Крім того, звертає на себе увагу і відносно велика питома вага, в основному, у юних первородящих гіпотрофії –,3% та внутрішньоутробного інфікування –,7%. Встановлена позитивна кореляційна залежність від стану новонароджених та первинної гіпогалактії (r=+0,69). Розглядаючи терміни розродження, необхідно вказати на ту особливість, що ми розглядали тільки випадки доношеної вагітності, так як патогенез має свої специфічні особливості після термінових та передчасних пологів (С.Н.Гайдуков, 1996; Н.А.Морозова, 1998).
Ведення раннього післяопераційного періоду здійснювалося у всіх хворих за єдиною методикою, яка включає адекватне поповнення крововтрати з урахуванням вихідних гематологічних даних та її величини; раціональну антибіотикопрофілактику з використанням коротких схем цефалоспорінів у терапевтичному дозуванні; корекцію виникаючих порушень водно-солевого обміну; імунокорекцію та утеротонічні засоби. Профілактика післяопераційного парезу кишечника проводилася на основі раннього активного режиму та фармакотерапії (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996).
Поряд з цим, як свідчать отримані нами дані, у ряді випадків мали місце різні післяопераційні ускладнення. Так, найбільш високий їх рівень було відмічено у юних первородящих з переважанням субінволюції матки (13,3%); ранової інфекції, лохіометри та ендометриту (по 10,0%). Декілька рідше це виявлялося у вікових первородящих –субінволюція матки та лохіометра по 10,0%, а ранова інфекція та ендометрит –по 6,7%. Порівняно з цим, у первородящих у віці 19-29 років післяопераційні ускладнення при розродженні абдомінальним шляхом зустрічалися в поодиноких випадках (по 3,3%). Такі відмінності, на нашу думку, зумовлені особливостями, які є, у вихідному фоновому стані, а також більш високою частотою акушерських ускладнень під час вагітності у юних та вікових первородящих. Це призводило до більш пізнього прикладання до груді поза високої частоти післяопераційних ускладнень у матері.
Аналізуючи захворюваність новонароджених слід вказати, що її частота була також вище у юних первородящих. При цьому, в структурі переважали постгіпоксична енцефалопатія (20,0%); постнатальна інфекція (16,7%); геморагічна хвороба та жовтяниця (по 10,0%). У жінок ІІ та ІІІ груп структура була аналогічною, але рівень ускладнень декілька нижче (від 3,3% до 13,3%). Це дозволило нам встановити позитивну кореляційну залежність від рівня захворюваності новонароджених та первинної гіпогалактії (r=+0,70).
Отже, резюмуючи дану частину наших досліджень, можна відмітити, що абдомінальне розродження може сприяти виникненню гіпогалактії у звязку з сукупністю цілого ряду факторів: несприятливий соматичний фон, висока частота ускладнень вагітності та пологів, операційний стрес, ендотрахеальний наркоз, крововтрата під час операції, ускладнення у післяопераційному періоді, захворюваність новонароджених. Ці фактори перешкоджують своєчасному прикладанню дитини до груді. При цьому, гіпогалактія частіше виникає у юних та вікових породіль. Так, діагноз первинної гіпогалактії був встановлений в 56,7% випадків серед усіх жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину. У первородящих у віці 19-29 років цей показник склав 46,7%; у вікових –,0% та у юних –,7%.
Безумовно, одним з основних показників лактогенезу є динамічні зміни обєму грудного молока, особливо упродовж перших десяти днів після розродження (М.Я.Студенікін та співавт.,1991; С.Н.Гайдуков,1996). При оцінці кількісних змін молока необхідно відмітити, що у первородящих 19-29 років мало місце достовірне зниження цього показника відносно контрольної групи, починаючи з 1 (до 47,313,81 мл; р<0,05) та закінчюючи 14 добою після операції (до 428,7139,43 мл; р<0,05), причому у рівному ступеню вираженості. При цьому, ми вважаємо за доцільне враховувати достовірні відмінності всіх показників, що вивчаються, відносно як контрольної, так і ІІ групи, що дозволить, на наш погляд, встановити саме вікові аспекти порушення лактації у жінок, розроджених абдомінальним шляхом. Виходячи з цього, можна констатувати, що обєм грудного молока був достовірно нижче в І та ІІІ групах на протязі всього періоду, що вивчається: 1 доба –до 32,422,23 мл (р<0,05) і до 30,723,08 мл (р<0,05); 14 день –до 324,8124,62 мл (р<0,05) і до 319,7228,71 мл (р<0,05). При цьому, показник достовірності відносно контрольної групи у всіх випадках склав 0,01. Це дозволяє нам зробити висновок, що не тільки кесарів розтин є фактором ризику гіпогалактії, як вже було відмічено в літературі (О.В.Кравченко та співавт.,1998; Е.Б.Яковлева та співавт.,1998), але і вік первородящих, в першу чергу до 18 і після 30 років.
Особливий інтерес представляють дані про зміни вмісту пролактину в плазмі крові, що на думку ряду авторів (С.Н.Гайдуков,1994;1996) є дуже інформативним. Так, у первородящих 19-29 років, розроджених шляхом операції кесарева розтину, упродовж всього післяопераційного періоду мало місце достовірне зниження цього показника відносно контрольної групи: 1 доба –до 2814,21242,18 мМЕ/л (р<0,05) і 14 день –до 3372,91243,81 ммЕ/л (р<0,05). У вікових первородящих виникали більш глибокі порушення з 1 дня (до 1814,31118,52 мМЕ/л; р<0,05) до 7 доби (до 2324,83212,92 мМЕ/л; р<0,05), а з 10 дня настала нормалізація даного показника відносно ІІ групи жінок –до 3388,91242,81 мМЕ/л (р>0,05). Порівняно з цим, у юних первородящих протягом всього досліджуваного періоду спостерігалося достовірне зменшення вмісту пролактину –на 1 добу –до 1724,73120,43 мМЕ/л (р<0,05) і 14 добу –до 2302,81169,73 мМЕ/л (р<0,05). На відміну від цього, при вивченні вмісту естрадіолу, прогестерону і кортизолу у післяопераційному періоді ми не встановили їх достовірних відмінностей (р>0,05).
Резюмуючи отримані результати якісних показників необхідно відмітити, що у первородящих 19-29 років мали місце декомпенсоване зменшення відносно контрольної групи до 14 дня після операції вмісту в грудному молоці ліпідів (до 30,732,13 г/л; р<0,05); лактози (до 57,733,88 г/л; р<0,05); лактоферрину (до 2,720,21 г/л; р<0,05); імуноглобуліну М (до 0,180,02 г/л; р<0,05) та секреторного імуноглобуліну А (до 13,231,09 г/л; р<0,05) на фоні компенсованого зменшення рівня загального білка тільки до 7 дня (до 11,210,92 г/л; р<0,05) та відсутності достовірних змін відносно контрольної групи вмісту казеїну, імуноглобулінів G та A, а також вітамінів С і Є (р>0,05). На відміну від цього, у вікових первородящих порівняно з ІІ групою спостерігалося достовірне зниження протягом всього досліджуваного періоду, включаючи і 14 добу вмісту ліпідів (до 27,732,14 г/л; р<0,05) та вітаміну С (до 27,212,04 мкмоль/л; р<0,05). Рівень загального білка зменшується тільки з 10 дня (до 8,240,71 г/л; р<0,05); казеїну з 7 доби (до 1,310,13 г/л; р<0,05), а лактози (до 49,233,14 г/л; р<0,05); лактоферрину (до 1,620,15 г/л; р<0,05); імуноглобулінів А (до 1,240,10 г/л; р<0,05) і SIgA (до 5,190,43 г/л; р<0,05); а також вітаміну Є (до 1,690,13 г/л; р<0,05) тільки до 3 дня після кесарева розтину. Найбільш глибокі порушення лактації виявлялися у юних первородящих. Вони характеризувалися декомпенсованим порушенням всіх якісних показників, що вивчаються, починаючи з 1 і включаючи 14 добу післяопераційного періоду: загальний білок –до 6,710,52 г/л (р<0,05); казеїн –до 1,290,12 г/л (р<0,05); ліпіди –до 28,732,14 г/л (р<0,05); лактоза –до 37,833,14 г/л (р<0,05); лактоферрин –до 1,690,16 г/л (р<0,05); IgA - до 0,840,08 г/л; (р<0,05); IgМ –до 0,130,01 г/л (р<0,05); SІgA –до 7,140,59 (р<0,05); вітаміни С –до 27,212,04 мкмоль/л (р<0,01) і Є –до 2,100,14 мкмоль/л (р<0,05). Встановлені зміни свідчать про зниження поживної цінності грудного молока не тільки внаслідок перенесеної операційної травми та крововтрати при абдомінальному розродженні, але і за рахунок вікових особливостей, у більшому ступеню на фоні біологічної неготовності материнського організму.
Все викладене вище свідчить про необхідність підвищення ефективності використаних лікувально-профілактичних заходів у юних та вікових первородящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину, спрямованих на зниження частоти первинної гіпогалактії.
На ІІ етапі досліджень, при розподіленні жінок на групи дотримувалися принципу рандомінізації. Так, характеризуючи вікові особливості, необхідно вказати, що відношення юних і вікових первородящих склало в кожній групі як 40,0% до 60,0%. При цьому, відносне число первовагітних було ідентичним –по 40,0%. З можливих вариантів закінчення попередніх вагітностей необхідно виділити значний рівень артифіційних (30,0% і 33,3%; р>0,05), а також мимовільних ранніх (по 16,7%) та пізніх абортів (13,3% і 10,0% відповідно; р>0,05). Серед перенесеної раніше генітальної патології звертає на себе увагу висока частота патологічних змін шийки матки (40,0% і 43,3%; р>0,05) та запальних процесів (33,3% і 30,0%; р>0,05). Аналізуючи вихідну соматичну захворюваність можна виділити високий її рівень як в ІV, так і в V групах –,3% і 70,0%, при цьому частота сполучних форм склала у першому випадку 46,7%, а в другому –,3%. Серед різних нозологічних форм частіше інших зустрічалися ендокринна патологія (щитовидна залоза) –по 33,3%; хвороби нирок (пієлонефрит) –,7% і 30,0%; а також серцево-судинні захворювання (вегето-судинна дистонія) –,3% і 20,0% відповідно. Достовірних відмінностей між групами ми не спостерігали (р>0,05).
У структурі показань до абдомінального розродження частіше інших зустрічалися три варианти показань. У першу чергу, це внутрішньоутробна гіпоксія плода, що не піддається медикаментозній корекції (16,7% і 20,0%), а також аномалії пологової діяльності (20,0% і 16,7%) та клінічно вузький таз (13,3% і 16,7% відповідно). При розгляданні порядку розродження слід виділити незначне переважання ургентних операцій, причому як в ІV (56,7% проти 43,3%; р<0,05), так і в V групах (53,3% порівняно з 46,7%; р<0,05). Середня величина операційної крововтрати була іденичною в обох групах і склала 647,252,6 мл (р>0,05). При оцінці стану новонароджених асфіксія різного ступеня важкості мала місце в 56,7% випадків у кожній групі. Крім того, необхідно вказати на значну питому вагу гіпотрофії (26,7% і 23,3%; р>0,05), а також внутрішньоутробного інфікування (10,0% і 13,3% відповідно; р>0,05).
Отже, як свідчать результати приведеної клінічної характеристики на даному етапі досліджень, при розподіленні жінок за групами був повністю додержаним принцип рандомінізації, що необхідно для достовірної оцінки отриманих результатів.
Ведення всіх жінок у ранньому післяопераційному періоді проводилося за єдиною методикою, яка змістовно описана вище. На додаток до цього необхідно відмітити, що алергічних реакцій на застосування поляризованого світла низької енергії, а також фармако- і фітотерапію ми не спостерігали.
Для оцінки ефективності розробленої нами методики щодо профілактики гіпогалактії після кесарева розтину враховували зміни основних якісних і кількісних показників, які були використані раніше на І етапі досліджень. При цьому, одними з найбільш інформативних є обєм молока та вміст пролактину в плазмі крові (С.Н.Гайдуков,1994;1996). Як свідчать отримані нами дані, зниження обєму молока на 1 добу після кесарева розтину носило аналогічний характер як в ІV (до 33,122,43 мл; р<0,01), так і в V групах (до 32,834,21 мл; р<0,01). Вже з 3 дня післяопераційного періоду різниця у величині цього показника почала відрізнятися, що підтверджується тим фактом, що в ІV групі коефіцієнт достовірності не змінився (до 163,7212,45 мл; р<0,01), а в V –став вище (до 210,1213,31 мл; р<0,05). Надалі, з 7 дня після операції дане значення при використанні розробленої нами методики нормалізувалося відносно контрольної групи (до 440,3227,14 мл; р>0,05), а при загальноприйнятій профілактиці –знаходилося на такому ж рівні (до 227,7315,81 мл; р<0,01). До заключного моменту досліджень –доба, встановлена закономірність зберігалася: ІV група –до 322,7323,52 мл (р<0,01) і V –до 653,1253,72 мл (р>0,05). При вивченні змін вмісту пролактину в плазмі крові необхідно відмітити достовірне зниження даної величини незалежно від використаної профілактичної методики не тільки на 1 (до 1732,14120,73 мМЕ/л; р<0,01 і до 1779,83112,98 мМЕ/л; р<0,01), але і на 3 добу після абдомінального розродження (до 2241,73209,75 мМЕ/л; р<0,01 і до 2193,92176,73 мМЕ/л; р<0,01). Надалі, в V групі цей показник спочатку достовірно підвищився на 7 день (до 3873,73309,81 мМЕ/л; р<0,05), а з 10 доби –нормалізувався відносно контрольної групи (до 4692,17372,91 мМЕ/л; р>0,05). В ІV групі вміст пролактину в плазмі крові залишався достовірно зменшеним на протязі всього досліджуваного терміну –до 14 дня після кесарева розтину (до 2381,72209,41 мМЕ/л; р<0,01).
Резюмуючи динамічні зміни основних якісних показників у грудному молоці та його захисні властивості необхідно відмітити, що сполучне використання поляризованого світла низької енергії з фармако- і фітотерапією дозволило нормалізувати до 7 доби післяопераційного періоду вміст загального білка (до 15,011,49 г/л; р>0,05); казеїну (до 1,780,13 г/л; р>0,05); ліпідів (до 36,191,53 г/л; р>0,05); лактози (до 69,233,75 г/л; р>0,05); IgA (до 2,170,18 г/л; р>0,05), а також вітамінів С (до 78,6218,14 мкмоль/л; р>0,05) і Є (до 2,930,24 мкмоль/л; р>0,05). Крім того, до 10 дня також нормалізувався вміст лактоферрину (до 2,430,18 г/л; р>0,05); IgМ (до 0,300,02 г/л; р>0,05) та SІgA (до 17,431,29 г/л; р>0,05). На відміну від цього, в ІV групі всі показники, що вивчалися, знаходилися на рівні 1-3 доби післяопераційного періоду.
Таким чином, як показали результати наших досліджень застосування поляризованого світла низької енергії у сполученні з фармако-і фітотерапією дозволяє знизити частоту первинної гіпогалактії у юних і вікових первородящих, розроджених абдомінальним шляхом з 73,3% до 40,0% (р<0,05). У юних первородящих частота первинної гіпогалктії знизилась з 76,7% до 43,3%, а у вікових з 70,0% до 36,7%. Підтвердженням цьому є нормалізація основних якісних та кількісних показників грудного молока з 7-10 доби післяопераційного періоду. Методика проста, доступна та може знайти широке застосування у практичній охороні здоровя.
ВИСНОВКИ:
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
АНОТАЦІЯ
Бобкова О.О. Вікові аспекти гіпогалактії після кесарева розтину. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України. Київ, 1999.
На підставі клінічних, біохімічних та імунологічних методів дослідження науково обгрунтована необхідність профілактики первинної гіпогалактії у юних та вікових первродящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину на основі комплексного використання поляризованого світла низької енергії та фармакофітотерапії. Крім того, встановлені фактори ризику розвитку первинної гіпогалактії після абдомінального розродження з урахуванням вікових особливостей. Все це в сукупності дозволило знизити частоту первинної гіпогалактії у юних та вікових первородящих, розроджених абдомінальним шляхом.
Ключові слова: вікові аспекти, гіпогалактія, кесарів розтин, профілактика, грудне молоко.
ANNOTATION
Bobkova O.O. Age aspects of hypogalactia after cesarean section. –Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 –obstetrics and gynecology. A.A.Bogomoletz National Medical University –Kyiv, 1999.
The becessity of prophylaxic of primary hypogalactia by combined application of polarized low energy light and pharmacophytotherapy in young and aged primiparous women having delivered bu means of cesarean section operation has been scientifacally substantiated on the basis of clinical, biochemical and immunologic methods of investigation. Besides the risk factors of developing primary hypogalactia after abdominal delivery have been established taken into account the age peculiarities. All this on the whole has permitted to reduce the frequency of primary hypogalactia in young and aged primiparous women having delivered by abdominal way.
Key words: age aspects, hypogalactia, cesarean section, prophylaxic, breast milk.
АННОТАЦИЯ
Бобкова О.А. Возрастные аспекты гипогалактии после кесарева сечения. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Национальный медицинский университет им.акад.А.А.Богомольца МЗ Украины. - Киев, 1999.
Выполненная научная работа посвящена решению актуальной проблемы гипогалактии после кесарева сечения. Целью научной работы является снижение частоты первичной гипогалактии у юных и возрастных первородящих, родоразрешенных абдоминальным путем на основе изучения причин гипогалактии и совершенствования лечебно-профилактических мероприятий с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств.
Для решения поставленной цели было обследовано 150 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем в различных возрастных группах. Контрольная группа –родильниц после неосложненных родов естественным путем.
Использованы современные методики: клинические, радиоиммунологические, биохимические, иммунологические и статистические.
Впервые установлены клинические особенности и частота первичной гипогалактии, а также их взаимосвязь с биохимическими и иммунологическими изменениями в грудном молоке у юных и возрастных первородящих, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Это позволило научно обосновать комплекс лечебно-профилактических мероприятий и расширить имеющиеся данные о патогенезе первичной гипогалактии после абдоминального родоразрешения. Впервые представлено научное обоснование использования поляризованного света низкой энергии в сочетании с фармакофитотерапией для снижения частоты первичной гипогалактии после кесарева сечения у первородящих различных возрастных групп.
Установлены факторы риска развития первичной гипогалактии у первородящих, родоразрешенных абдоминальным путем в возрастном аспекте. Усовершенствованы практические рекомендации по комплексному использованию поляризованного света низкой энергии и фармакофитотерапии с целью снижения частоты первичной гипогалактии после кесарева сечения. Предложены для широкого внедрения в практику методы контроля за состоянием лактации, которые включают в себя биохимические, радиоиммунологические и иммунологические показатели в грудном молоке.
Внедрены практические рекомендации по снижению частоты первичной гипогалактии после кесарева сечения у юных и возрастных первородящих.
В результате проведенных исследований показано, что в структуре показаний к операции кесарева сечения у юных первородящих преобладают клинически узкий таз (23,3%) и аномалии родовой деятельности (20,0%), а у возрастных –внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции (33,3%). Частота первичной гипогалактии после абдоминального родоразрешения составляет у первородящих в возрасте 19-29 лет –,7%; у возрастных –,0% и у юных –,7%. Первичная гипогалактия у возрастных первородящих характеризуется достоверным снижением до 14 суток после операции объема молока, а также содержания в нем липидов и витамина С; до 10 дня –пролактина в плазме крови, а до 7суток –лактоферрина; ІgA; SіgA и витамина Е в грудном молоке. Для профилактики первичной гипогалактии у юных и возрастных первородящих необходимо использовать поляризованный свет низкой энергии в сочетании с Oxy Spray по 10 минут через 6-8 часов в течение 10 дней, а также окситоцин по 5 ед. внутримышечно –раза в день и церукал по 10 мг 3 раза в день в течение 5 суток; наряду с этим необходимо использовать фитотерапию в виде настоя фенхеля обыкновенного по 1/3 стакана до 4 раз в сутки в течение 7-10 дней. Использование разработанной профилактической методики у юных и возрастных первородящих, родоразрешенных абдоминальным путем позволяет снизить частоту первичной гипогалактии с 73,3% до 40,0% (р<0,05), что подтверждается нормализацией основных качественных и количественных показателей грудного молока с 7-10 суток послеоперационного периода.
Ключевые слова: возрастные аспекты, гипогалактия, кесарево сечение, профилактика, грудное молоко.