Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
24
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
УДК 618.39-08:616.441-008.61
ЦМУР ОЛЬГА ВАСИЛІВНА
ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДЧАСНИХ
ПОЛОГІВ У ЖІНОК ІЗ ГІПОТИРЕОЗОМ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дисертацією
є рукопис
Робота виконана
в Ужгородському Національному університеті МОН України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Маляр Василій Андрійович,
Ужгородський Національний університет МОН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук
Корнацька Алла Григорівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, ст.н.с. відділення планування сім”ї та статевого розвитку дітей і підлітків;
доктор медичних наук, професор
Жук Светлана Іванівна,
Військово-медична академія МО України, професор кафедри військової хірургії з курсом гінекології
Провідна
установа Львівський Національний медичний університет ім. Данили Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “_21_”_квітня__ 2006 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_17_”_березня_2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.
Актуальність теми. Недоношування вагітності продовжує залишатися одним з основних типів акушерської патології, займаючи значне місце серед причин несприятливих перинатальних наслідків (В.В. Абрамченко и соавт., 2002; Д.Е. Барковский, 2004). Частота передчасних пологів (ПП) не має тенденції до зниження, і протягом останніх двох десятиліть стабільно складає 5-25 % (Р.В. Богатирьова, 2001; О.Г. Лінчевський, 2001).
Недоношені діти вносять основний „внесок” у показники перинатальної захворюваності і смертності. На їхню частку припадає 60-70% ранньої неонатальної смертності і 65-75% - дитячої, а мертвонародженість має місце в 8-10 разів частіше в порівнянні з терміновими пологами (Н.П. Шабалов и соавт., 2002). Перинатальні втрати серед недоношених новонароджених у 30 разів вище, чим у доношених. Крім того, серед їх відзначається високий рівень захворюваності і інвалідизації з дитинства (H.P. Chauvet et al., 1999; F. Facchinetti et al., 2004).
Як свідчать дані вітчизняної і зарубіжної літератури (Р.В. Богатирьова, 2002; Л.П. Дабіжа, 2002; Д.Е. Барковский, 2004; J.D. Hoffman et al., 1999) у 20-30% випадків етіологічним чинником ПП є екстрагенітальна патологія у жінок, в структурі якої головне місце займає тиреоїдна патологія на тлі гіпофункції щитоподібної залози.
Незважаючи на значне число наукових повідомлень у вітчизняній і зарубіжній літературі по проблемі ПП та тироїдної патології у вагітних, не можна вважати всі питання цілком вирішеними. На нашу думку, у першу чергу, це стосується недоношування в цій групі хворих, особливо в плані використання ефективних лікувально-профілактичних заходів, що свідчить про актуальність планованої наукової праці.
Все це в сукупності вказує на актуальність досліджуваного наукового питання в рішенні проблеми зниження перинатальної патології у жінок з гіпотиреозом.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедр акушерства і гінекології медичного факультету Ужгород-ського Національного університету “Репродуктивне здоров’я жінок в умовах екологічного наванаження і природного дефіциту йоду“ № державної реєстрації 0103V0018311.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження явилося зниження частоти ПП у жінок з гіпотиреозом на підставі вивчення клініко-ехографічних, доплерометричних, ендокринологічних, біохі-мічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі завдання:
Об'єкт дослідження - клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з гіпотиреозом.
Предмет дослідження - функціональний стан щитоподібдної залози і ФПК; стан мікробіоценозу статевих шляхів.
Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, біохімічні, мікробіологічні і статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчено структуру й основні причини розвитку недоношування у жінок з гіпотиреозом. Уперше вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності і пологів, а також стан новонароджених у жінок із гіпотиреозом. Уперше вивчено функціональний стан щитоподібної залози і ФПК у жінок із гіпотиреозом.
Уперше встановлено взаємозв'язок клінічних, ехографічних, доплерометричних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіоло-гічних досліджень у жінок із гіпотиреозом. Це дозволило поширити наявні дані про патогенез ПП у жінок з тиреоїдною патологією, а також науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти даної патології.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності і пологів, частоти та структури ПП у жінок із гіпотиреозом. Встановлено основні фактори ризику розвитку ПП у жінок із гіпотиреозом.
Розроблено і впроваджено комплекс лікувально-профілак-тичних заходів щодо зниження частоти ПП у жінок з гіпотиреозом на підставі використання корекції гормональних порушень і антигомотоксичної терапії.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 2001 по 2005 рр. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 жінок, з яких 100 жінок з гіпотиреозом, які отримували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю.
Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти ПП у жінок з гіпотиреозом. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції „Актуальні питання репродуктивого здоров”я” (Київ, 2004); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Закарпатської області (вересень, 2004 р.); а також на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Ужгородського Національного університету (квітень, 2005 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах, затверджених переліком ВАК України, причому всі самостійні.
Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 118 сторінках комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить включає 187 джерел; з них 115 кирилікою і 72 латиникою. Робота ілюстрована 24 таблицями і 18 рисунками.
Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і задач даного наукового дослідження було проведено клініко-функціональне і лабораторне дослідження у 100 жінок із гіпотиреозом, розділених на дві групи: І група - 50 жінок із гіпотиреозом, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група - 50 жінок із гіпотиреозом, проведених по розробленій нами методиці профілактики ПП. Вагітні із гіпотиреозом спостерігались сувмісно з лікарем-ендокринологом. Контрольну групу склали 50 первородщих без акушерської та соматичної патології.
Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводи-лися відповідно до рекомендацій (З.Ш. Гилязутдинова, 1998; Г.М. Савельева, 2004) і включали використання спазмолітиків (но-шпа, папаверин); метаболічних препаратів (АТФ, кокарбоксилаза) і препарату L-тироксин, тривалість та дозування якого підбирались суворо індивідуально під контролем вмісту основних тиреоїдних гормонів.
Запропонована нами методика заснована на використанні лікувально-профілактичного комплексу, що був використаний у такі терміни вагітності: 10-12 тиж., 20-22 тиж., 27-28 тиж. і 33-34 тиж. У даний комплекс були включені препарат йодомарин і антигомотоксична терапія: тиреоїдеа композітум і коензим композітум по 2,2 мл один раз на добу через 1, 2, 3, 4 і 5 днів. Для корекції порушень мікробіоценозу статевих шляхів в ці ж терміни використовували препарати вагілак або мірамістин в загальноприйнятих дозуваннях.
Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних гормонів: естріол (Е), прогестерон (ПГ), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плацентарний лактоген (ПЛ); кортизол (Кр); тиреотропний гормон (ТТГ); трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4) радіоімунологічним методом (С.С.К. Йена и соавт., 1998).
Ультразвукова оцінка стану щитоподібної залози, плацентографія та фетометрія проводилися на апараті “Toshiba” (Японія). Дослідження скорочувальної діяльності матки у пологах проводилося за допомогою фетального монітора “Біомедика” (Італія). Матково-плацентарний і плодово-плацентарний кровообіг вивчався на ультразвуковому приладі SSD-630 із доплерометричним блоком хвилі, що аульсірує, (3,0-3,5 MHz). Аналізувалися криві швидкостей кровотоку в маткових артеріях і артерії пуповини з розрахунком систоло-діастолічного відношення і плацентарного коефіцієнту (И.И. Воробьева и соавт., 2004).
Біохімічне дослідження плазми крові складалося із визначення основних показників ліпідного, вуглеводного і білкового обміну (креатинін, сечовина, загальний білірубін (ЗБ), холестерин (ХС), в-ліпопротеїди (ЛП), тригліцериди (ТГ), лужна фосфатаза (ЛФ)) та виконувалися в біохімічній лабораторії на аналізаторі “Біомедика” за загальноприйнятими методиками (Н.Т. Старкова, 2003).
Мікробіологічні та вірусологічні дослідження проводились за загальноприйнятими методиками (Л.Г. Назаренко и соавт., 2001).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2003) з використанням компютера “Pentium-IУ”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік обстежених жінок всіх трьох груп достовірно не відрізнявся і склав 23,3±1,2 років (р>0,05).
Серед основних чинників ризику недоношування в сучасній літературі (Л.Б. Маркін та спвіавт., 2001; В.Я. Голота та співавт., 2003) виділяють особливості репродуктивного анамнезу, а також початкової генітальної і екстрагенітальної патології. Нами встановлений істотний рівень артифіційних абортів (І - 18,0% і ІІ - 20,0%); репродуктивних втрат в анамнезі (І - 18,0% і ІІ - 16,0%); мимовільних ранніх абортів (І - 12,0% і ІІ - 14,0%) і ПП (І - 12,0% і ІІ - 10,0%). Серед основних аспектів генітальної патології варто зазначити на значну частоту порушень менструального циклу (І - 20,0% і ІІ - 22,0% відповідно), серед яких явно переважала олігоменорея. При оцінці супутньої екстрагенітальної патології основне місце в структурі займала нейроциркуляторна дистонія (І - 24,0% і ІІ –,0%).
Ми вважали за доцільне представити більш детальний аналіз основної соматичної патологи –гіпотиреозу. Так, середня тривалість встановлення діагнозу склала 2,4±0,2 років. При оцінці ступеня тяжкості встановлено явне переважання субклінічного варіанту в обох групах (І –,0% і ІІ –,0%) порівняно з легким (І –,0% і ІІ –,0%) і середнім ступенем тяжкості (по 10,0% в кожній групі). Дуже важливим є той аспект, що в половині випадків (І –,0% і ІІ –,0%) пацієнтки обох основних груп мали спочатку аутоіммунний тиреоїдит, який і з'явився основною причиною гіпотиреозу. Частота діагностування гіпотиреозу до і під час вагітності була приблизно однаковою –до (І –,0% і ІІ –,0%) і в 1 триместрі вагітності (І –,0% і ІІ –,0%). При цьому, всі пацентки із гіпотиреозом до вагітності приймали замісну гормональну терапію у вигляді L-тироксину.
Отже, як показали основні моменти клінічної характеристики жінок із гіпотиреозом, високий ризик недоношування обумовлений фоновою екстрагенітальною патологією й обтяженим репро-дуктивним анамнезом, що необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів. Розподіл пацієнток на групи було зроблено з дотриманням принципу рандомізації, що є необхідною умовою для виконання наукової праці.
Як було вже відзначено вище, на 1 етапі нашого наукового дослідження представлені порівняльні аспекти розродження жінок контрольної і І групи на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у жінок із гіпотиреозом.
Клінічний перебіг вагітності у жінок з тироїдною патологією викликає певний інтерес в сучасній літературі (О.В. Макаров и соавт., 2001; О.Е. Михальчук та співавт., 2003). Одержані нами результати свідчать, що в І половині вагітності у жінок І групи основні розходження полягали у високій частоті анемії (контрольна група - 8,0% і 1 - 24,0%); мимовільного переривання вагітності (тільки в І групі –,0%) на тлі загрози її переривання (контрольна група –,0% і І –,0%). В ІІ половині гестаційного періоду частота різноманітних акушерських ускладнень була на порядок вище: анемія (контрольна група - 20,0% і І - 62,0%); плацентарна недостатність (контрольна - 10,0% і 1 - 42,0%) і прееклампсія (контрольна група - 4,0% і 1 - 28,0%).
Вивчення структури основних акушерських ускладнень свідчить про переваження анемії середнього ступеня тяжкості (40,0% із 62,0%); асиметричної форми затримки внутрішньо-утробного розвитку плода (30,0% із 42,0%) і прееклампсії легкого ступеня тяжкості (18,0% із 28,0%) у жінок із гіпотиреозом на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. На нашу думку ці дані свідчать про високий ступінь ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у цій групі жінок, а також про недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.
У даний час недоношування є однією з основних проблем сучасного акушерства, у тому числі і у жінок з екстрагенітальною патологією (З.М. Дубосарська, 2001; В.А. Климов, 2002). Нами встановлено, що частота ПП у жінок із гіпотиреозом склала 24,0%, причому в кожному іншому випадку (50,0%) це відбувалося в 28-32 тиж., а в кожному четвертому (по 25,0%) - після 32 тижнів гестаційного періоду. Характер розвитку ПП вказує на явне переваження передчасного розриву плодових оболонок (75,0%) у порівнянні з активною пологовою діяльністю (16,7%) і передчасним відшаруванням нормальнорозташованої плаценти (8,3%). Отримані дані переконливо свідчать про наявність основного компоненту у генезі ПП у жінок із гіпотиреозом - плацентарна недостатність, що обумовлює високий рівень передчасного розриву плодових оболонок.
При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити також високу частоту передчасного розриву плодових оболонок (контрольна - 10,0% і І - 42,0%); дистреса плода в пологах (контрольна група - 4,0% і І - 22,0%); аномалій пологової діяльності (контрольна група - 4,0% і І - 20,0%) і акушерських кровотеч (контрольна група - 4,0% і І - 14,0% відповідно). У структурі цих ускладнень переважали розвиток прогресуючої гіпоксії плода на тлі ФПН (18,0% із 22,0%); дискоординованої пологової діяльності (14,0% із 20,0%) і гіпотонічних маткових кровотеч (12,0% із 14,0%). Ці результати вказують на взаємозв'язок між наявністю гестаційних ускладнень і патології при розродженні у жінок із гіпотиреозом на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, що також наголошують в своїх дослідженнях ряд авторів (Г.М. Савельева, 2001; З.Ш. Гилязутдинова, 2003).
Перинатальні наслідки розродження жінок з екстрагенітальною патологією є предметом численних досліджень (Н.П. Шабалов и соавт., 2002; Y.H. Yu et al., 2004). Виходячи з отриманих даних слід зазначити високий рівень асфіксії новонароджених (контрольна група - 4,0% і І - 24,0%) і респіраторного дистрес-синдрому (20,0%) у І групі. Крім того, звертає на себе увагу і відносно значна частота макроскопічних проявів інтраамніального інфікування (контрольна група - 2,0% і І - 12,0%) і пологового травматизму (І група - 6,0%). У структурі асфіксії новонароджених варто зазначити на явне переваження середнього ступеня тяжкості в порівнянні з іншими формами (18,0% із 24,0%). Безумовно, перинатальні наслідки розродження залежали від термінів настання пологів. Так, більшість випадків асфіксії новонароджених (16,0% із 24,0%) і всі випадки респіраторного дистрес-синдрому (20,0%) мали місце саме при ПП у жінок з гіпотиреозом на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. Сумарні перинатальні втрати склали 60,0‰ (3 випадки –тяжкий респіраторний дистрес-синдром на тлі глибокої недоношеності). Це вказує на те, що основним моментом у поліпшенні перинатальних наслідків розродження цієї групи жінок є зниження частоти дострокового розродження, що і є основною задачею даного наукового дослідження.
Отже, як свідчать одержані дані, висока частота недоношування вагітності у жінок із гіпотиреозом обумовлена значним рівнем початкової генітальної патології і початковою ендокринопатією, а також недостатньою ефективністю загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.
В зв'язку з наявністю високої частоти порушень у системі „мати-плаценти-плід” ми вважали за доцільне більш докладніше зупинитися на цьому питанні.
При оцінці функціонального стану ФПК у жінок із гіпотиреозом нами був використаний загальноприйятий методо-логічний підхід, заснований на динамічному вивченні плаценто-графічних, доплерометричних, фетометричних і ендокринологічних показників. Такий підхід є найінформативнішим на сучасному етапі (С.А. Витушко и соавт., 2001; И.А. Жадан, 2003).
Співставляючи отримані плацентографічні результати з високим рівнем дострокового розродження варто зазначити на наявність взаємозв'язку між плацентографічними ознаками ФПН в 29-30 тижнів вагітності і розвитком ПП у жінок із гіпотиреозом.
В останні роки особлива увага приділяється стану матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину в оцінці ФПК (Е.К. Айламазян, 1999; И.И. Воробьева, 2004). Отримані нами результати свідчать, що в динаміці гестаційного процесу у жінок контрольної групи відбувається поступове зниження всіх досліджуваних параметрів: СДВма (із 1,94±0,04 у 20-22 тиж. до 1,54±0,02 у 38-39 тиж.; р<0,05); СДВап (із 3,45±0,08 у 20-22 тиж. до 2,41±0,05 у 38-39 тиж.; р<0,05) і ПК (із 0,16±0,01 у 20-22 тиж. до 0,28±0,02 у 38-39 тиж.; р<0,05). Ці зміни обумовлені функціо-нальним станом ФПК протягом фізіологічного гестаційного періоду. У жінок із гіпотиреозом, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, в порівняльному аспекті в 20-22 тиж. відсутні достовірні розходження з боку СДВма (р>0,05) на тлі одночасного збільшення СДВап (до 3,78±0,07; р<0,05) і ПК (до 0,12±0,01; р<0,05). У такі досліджувані терміни всі параметри матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину в пацієнток І групи достовірно збільшені (р<0,05). Отримані результати, на нашу думку, варто трактувати як наявність плацентарної недостатності у жінок із гіпотиреозом.
При аналізі основних фетометричних показників встановлена відсутність достовірних розходжень між контрольною і І групами аж до розродження. У 38-39 тиж. відзначено достовірне зниження у жінок із гіпотиреозом біпарієтального розміру (до 82,7±1,5 мм; р<0,05) і діаметра живота (до 96,7±1,4 мм; р<0,05) на тлі незмінених інших параметрів. Це підтверджує наявність асиметричної форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода у жінок із гіпотиреозом.
У даний час найінформативнішими показниками функціо-нального стану ФПК є ендокринологічні показники (Н.Т. Старова, 2004). Так, у 20-22 тиж. в порівняльному аспекті відзначено тільки достовірне зниження Е (контрольна група - 17,1±1,2 нмоль/л і І - 12,3±1,1 нмоль/л; р<0,05). В порівнянні з цим, у 29-30 тиж. додатково до цього відзначено достовірне зниження вмісту ПГ (контрольна група - 574,2±21,3 нмоль/л і І - 491,8±17,1 нмоль/л; р<0,05) і ХГ (контрольна група - 221,3±17,2 нмоль/л і І - 183,9±13,4 нмоль/л; р<0,05) на тлі одночасного збільшення рівня Кр (контрольна група - 673,2±31,4 нмоль/л і І - 781,2±23,1 нмоль/л; р<0,05). Напередодні розродження додатково до цього відзначено достовірне зниження вмісту ПЛ (контрольна група - 269,3±21,7 нмоль/л і І - 212,1±12,5 нмоль/л; р<0,05).
Для оцінки стану щитоподібної залози у вагітних застосо-вувалися ультразвукове сканування цього органу і вміст основних тироїдних гормонів. Так, результати ехографічного обстеження свідчать про переважання дифузних (56,0%) і кістозних змін (18,0%) в порівнянні з незмінною структурою щитоподібної залози (26,0%). При аналізі рівня основних тироїдних гормонів нами наголошено, починаючи з 10-12 тиж., на достовірному збільшенні вмісту Т3 (контрольна група - 2,0±0,2 нмоль/л і І - 2,9±0,2 нмоль/л; р<0,05) і Т4 (контрольна група - 140,7±12,5 нмоль/л і І - 191,4±13,1 нмоль/л; р<0,05) при одночасному зниженні вмісту ТТГ (контрольна група - 1,7±0,1 мМО/л і І - 1,4±0,1 мМО/л; р<0,05). Аналогічна закономірність зберігалась аж до розродження, а напередодні наголошено на зниженні рівня Т3 і Т4 при одночасному підвищенні ТТГ (р<0,05).
Беручи до уваги той факт, що при гіпотиреозі (як в клінічно виражених, так і донозологічних формах його) найчастішим ускладненням є ПП, ми провели аналіз прогностичного значення скринінгового обстеження тироїдного статусу і даних ХГ в І групі пацієнток.
Одержані результати свідчать про виражене підвищення вмісту Т3 і Т4 при найнижчих значеннях ТТГ і ХГ в підгрупі жінок з ПП на фоні гіпотиреозу, що дає нам право рекомендувати дані показники з прогностичною метою.
У зв'язку з неоднорідними змінами концентрації досліджуваних гормонів доцільним є виділення чотирьох варіантів ендокринного стану фетоплацентарної системи: фізіологічне (вміст всіх гормонів відповідав нормальним значенням); гіперфункція (вміст одного або декількох гормонів підвищувався при нормальному вмісті інших); дисфункція (різноспрямовані зміни концентрацій гормонів); гіпофункція (зниження вмісту ряду гормонів або одного).
Згідно з отриманими нами результатами нормальні значення ендокринологічного переважали в контрольній групі (контрольна група –,0% і І –,0%), а в основній –дисфункція (контрольна група –,0% і І –,0%). Значно рідше мали місце гіпо- (контрольна –,0% і І –,0%) і гіперфункція ФПК (контрольна група –,0% і І –,0%). Ці дані слід мабуть розцінювати як напругу компенсаторних реакцій плаценти у відповідь на порушення матково-плацентарного кровообігу.
Вищеописані ендокринологічні зміни підтверджують складний генез плацентарної недостатності у жінок із гіпотиреозом, що диктує необхідність саме комплексного підходу до вирішення поставленої наукової задачі.
Отже, як свідчать дані 1 етапу нашої наукової праці, зміни функціонального стану щитоподібної залози і в системі „мати-плацента-плід” у жінок із гіпотиреозом пояснюють з одного боку високий рівень недоношування вагітності поєднаного генезу, а з іншого недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.
З огляду на високий рівень основної і супутньої екстра-генітальної патології у жінок І групи ми вважали за доцільне вивчити в динаміці гестаційного періоду ряд біохімічних параметрів, що відображають стан гомеостазу. Так, як свідчать одержані результати у 20-22 тиж. встановлено достовірне збільшення в жінок І групи вмісту ЛП (контрольна група - 50,2±1,6 Од/л і І - 65,1±1,9 Од/л; р<0,05); ТГ (контрольна група - 3,1±0,2 ммоль/л і І - 4,2±0,2 ммоль/л; р<0,05) і ЛФ (контрольна група - 149,9±9,7 МО/л і І - 181,5±8,3 МО/л; р<0,05). Ці зміни вказують на наявність початкових порушень ліпідного обміну у жінок із гіпотиреозом, що в наступному може негативно вплинути на функціональний стан ФПК. Надалі, у 29-30 тиж. додатково до вищеописаних змін відбувається достовірне збільшення вмісту ХС (контрольна група - 5,6±0,1 мкмоль/л і І - 7,1±0,2 мкмоль/л; р<0,05), що повністю зберігається і напередодні розродження.
На нашу думку, одним із пускових механізмів розвитку плацентарної недостатності у жінок із гіпотиреозом є початкові порушення білкового і ліпідного обміну, що відіграють істотну роль у функціональному стані системи „мати-плацента-плід”.
Зміни мікробіоценозу статевих шляхів протягом гестаційного періоду відображають рівень інфекційного неблагополуччя й у ряді випадків є маркерами розвитку ПП (О.Г. Лінчевський, 2001; С.М. Толкач и соавт., 2001). Відповідно до отриманих нами результатів у 20-22 тиж. в порівняльному аспекті між контрольною і І групами відзначено достовірне зниження лактобацил (контрольна група - 6,6±0,2 КУО/мл і І - 5,1±0,2 КУО/мл; р<0,05) і біфідобактерій (контрольна група - 6,4±0,2 КУО/мл і І - 4,8±0,3 КУО/мл; р<0,05) на тлі одночасного збільшення штамів стафілококів (контрольна група - 2,3±0,2 КУО/мл і І - 3,6±0,3 КУО/мл; р<0,05) і появи таких мікроорганізмів, як ешерихії (І група - 1,1±0,1 КУО/мл; р<0,01); протей (І група - 1,3±0,1 КУО/мл; р<0,01) і гриби роду Candida (І група - 1,6±0,1 КУО/мл; р<0,01). Такі зміни мікробіоценозу статевих шляхів характерні для високого ступеня інфекційного ризику і потребують проведення коригуючої терапії.
У 29-30 тиж. додатково до вищеописаних змін відбувається достовірне зниження кількості молочнокислих стрептококів (контрольна група - 3,2±0,2 КУО/мл і І - 1,2±0,1 КУО/мл; р<0,01) і прогресивне зменшення якісних і кількісних показників лактобацил і біфідобактерій, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01. Аналогічна картина зберігається і напередодні розродження.
Отже, висока частота недоношування вагітності у жінок із гіпотиреозом обумовлена не тільки порушеннями функціонального стану ФПК, але і зміною мікробіоценозу статевих шляхів, починаючи з 20-22 тиж. і аж до розродження.
Таким чином, як свідчать дані 1 етапу, жінки із гіпотиреозом складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, серед яких істотне місце займають саме ПП з високим рівнем перинатальних втрат. Наявність ФПН поєднаного генезу (початкова ендокринопатія, порушення ліпідного і білкового обміну, порушення мікробіоценозу статевих шляхів) вказує на необхідність проведення комплексних лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію основних порушень.
При оцінці клінічної ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно відзначити відсутність алергічних реакцій і індивідуального несприйняття використовуваних лікарських засобів. Одержані результати свідчать, що серед основних розбіжностей між І й ІІ групами можна наголосити тільки на незначному зниженні частоти мимовільного переривання вагітності (1 група – 10,0% і 11 –,0%), а решта параметрів були аналогічними в обох групах. Цілком іншу картину можна було спостерігати після 20 тижнів вагітності. Так, в першу чергу варто зазначити, що при використанні запропонованої нами методики відбулося зниження частоти фетоплацентарної недостатності (І група - 42,0% і ІІ - 24,0%); прееклампсії (І група - 28,0% і ІІ - 14,0%) і гестаційної анемії (І група - 62,0% і ІІ - 48,0%). Розходження в рівні погіршення соматичної захворюваності і респіраторної інфекції носили менш виражений характер. На нашу думку, ці розходження обумовлені комплексним підходом до рішення поставленої наукової задачі, що позитивно впливає на клінічний перебіг вагітності.
Одним з основних підтверджень ефективності запропонованої методики є зниження частоти ПП у жінок ІІ групи (І група - 24,0% і ІІ - 12,0%), причому в ІІ групі в половині спостережень ПП розвивалися в 33-34 (50,0%) і в 35-36 тиж. (50,0%), що з перинатальних позицій є більш сприятливим моментом (Н.П. Шабалов, 2002). При вивченні характеру розвитку ПП необхідно відзначити, що в обох групах основною причиною був передчасний розрив плодових оболонок (І група - 75,0% і ІІ - 50,0%) в порівнянні зі стрімкими пологами (І група - 16,7% і ІІ - 50,0%) і передчасним відшаруванням нормальнорозташованої плаценти (тільки в І групі 8,3%). Порівнюючи клінічний перебіг ІІ половини вагітності і характер ПП варто зазначити на наявність взаємозв'язку між частотою плацентарної недостатності і рівнем ПП у жінок із гіпотиреозом (r = +0,68 в І і r = +0,76 в ІІ групі).
При розродженні жінок із гіпотиреозом, що одержували різноманітні лікувально-профілактичні методики, встановлені істотні розходження в частоті і характері виникаючих ускладнень. Особливе наочно це проглядалося в рівні передчасного розриву плодових оболонок (І група - 42,0% і ІІ - 28,0%); дистресу-плода (І група - 22,0% і ІІ - 14,0%); аномалій пологової діяльності (І група - 20,0% і ІІ - 12,0%) і акушерських кровотеч (І група - 14,0% і ІІ - 10,0% відповідно). Аналогічна закономірність зберігалася і при оцінці перинатальних наслідків розродження. На тлі загально-прийнятих лікувально-профілактичних заходів значно вище була частота асфіксії новонароджених (І група - 24,0% і ІІ - 14,0%); респіраторного дистрес-синдрому (І група - 20,0% і ІІ –,0%); інтраамніального інфікування (І група - 12,0% і ІІ - 6,0%) і пологового травматизму (тільки в І групі - 4,0%). Сумарні перинатальні втрати склали 20,0‰ (1 випадок респіраторного дистрес-синдрому на тлі глибокої недоношеності) в порівнянні з 60,0‰ в І групі.
Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових методів дослідження: ехогра-фічних, доплерометричних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіологічних.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, із метою зниження частоти ПП у жінок із гіпотиреозом необхідно використовувати запропонований лікувально-профілактичний комп-лекс, заснований на корекції ендокринологічних, метаболічних і мікробіологічних порушень. Істотне зниження частоти ПП на тлі покращення перинатальних наслідків розродження дозволяє рекомендувати розроблену методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.
У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти ПП у жінок із гіпотиреозом шляхом вивчення клініко-ехографічних, доплерометричних, ендокринологічних, біохімічних і мікробіоло-гічних особливостей, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів.
З метою профілактики недоношування вагітності у жінок із гіпотиреозом необхідно використовувати лікувально-профілак-тичний комплекс у такі терміни вагітності: 10-12 тиж., 20-22 тиж., 27-28 тиж. і 33-34 тиж., що включає препарат йодомарин по 200 мкг і антигомотоксичну терапію: тиреоїдеа композітум і коензим композітум по 2,2 мл один раз на добу через 1, 2, 3, 4 і 5 днів. Для корекції порушень мікробіоценозу статевих шляхів в ці ж терміни необхідно використовувати мірамістин та вагілак.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Цмур О.В. Влияние тиреоидной патологии на клиническое течение преждевременных родов // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - вип. ІІ. - Київ-Луганськ, 2004. - С. 83-87.
2. Цмур О.В. Особливості перебігу передчасних пологів у жінок із патологією щиоподібної залози // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія „Медицина”. - вип. 21. - 2003. - С. 253-257.
3. Цмур О.В. Профилактика преждевременных родов у женщин с гипотиреозом // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №4. - С.85-89.
. Цмур О.В. Тиреоидная патология –как фактор риска преждевременных родов // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - №2. - С. 165.
АНОТАЦІЯ
Цмур О.В. Профілактика передчасних пологів у жінок з гіпотиреозом. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2006.
Наукова робота присвячена рішенню актуального питання сучасного акушерства –зниженню частоти передчасних пологів у жінок з гіпотиреозом. Автором встановлений взаємозв'язок між частотою, термінами і причинами передчасних пологів, змінами ендокринологічного статусу, гомеостазу і функціонального стану фетоплацентарного комплексу при гіпофункції щитоподібної залози. Показана роль корекції йоддефицитного стану і антигомотоксичної терапії в профілактиці передчасних пологів. Розроблені і упроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти передчасних пологів у жінок з гіпотиреозом на основі використовування вдосконаленої методики лікувально-профілак-тичних заходів.
Ключові слова: гіпотиреоз, передчасні пологи, профілактика.
ANNOTATION
Tsmur O.V. Preventive maintenance of premature birth at women with hypothyreosise. - Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 –obstetric and gynecology. - P.L. Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kiev, 2006.
Scientific work is devoted to the decision of pressing question of modern obstetrics – to decrease in frequency of premature birth at women with hypothyreosise. The author establishes interrelation between frequency, terms and the reasons of premature birth, changes endocrinological status, a homeostasis and a functional condition fetoplacental complex at hypofuction a thyroid gland. The role of correction ioddeficite conditions and antigomotoxical is shown therapy in preventive maintenance of premature birth. Practical recommendations on decrease in frequency of premature birth at women with hypothyreosise are developed and introduced on the basis of use of the advanced technique of treatment-and-prophylactic actions.
Key words: hypothyreosise, premature birth, preventive maintenance.
АННОТАЦИЯ
Цмур О.В. Профилактика преждевременных родов у женщин с гипотиреозом. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. - Киев, 2006.
Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства –снижению частоты преждевременных родов у женщин с гипотиреозом. Автором установлена взаимосвязь между частотой, сроками и причинами преждевременных родов, изменениями эндокринологического статуса, гомеостаза и функцио-нального состояния фетоплацентарного комплекса при гипофункции щитовидной железы. Показана роль коррекции йоддефицитного состояния и антигомотоксической терапии в профилактике преждевременных родов. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению частоты преждевременных родов у женщин с гипотиреозом на основе использования усовершенст-вованной методики лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при оценке степени тяжести гипотиреоза у беременных установлено явное преобладание субклинического варианта в обеих группах (І –,0% и ІІ –,0%) по сравнению с легкой (І –,0% и ІІ –,0%) и средней степенью тяжести (по 10,0% в каждой группе), причем в половине случаев (І –,0% и ІІ –,0%) пациентки имели первоначально аутоиммунный тиреоидит. Частота диагносцирования гипотиреоза до и во время беременности была приблизительно одинаковой –до (І –,0% и ІІ –,0%) и в 1 триместре беременности (І –,0% и ІІ –,0%). Среди основных причин высокой частоты преждевременных родов у женщин с гипотиреозом помимо основной патологии отмечается отягощенный соматический и репродуктивный анамнез: артифициальные аборты (І - 18,0% и ІІ - 20,0%); репродуктивные потери в анамнезе (І - 18,0% и ІІ - 16,0%); нарушение менструального цикла (І - 20,0% и ІІ - 22,0% соответственно) и нейроциркуляторная дистония (І - 24,0% и ІІ –,0%). Клиническое течение беременности у женщин с гипотиреозом характеризуется высоким уровнем акушерских осложнений: невынашивание (10,0%); анемия (62,0%); плацентарная недостаточность (42,0%) и преэклампсия (28,0%), в структуре которых преобладают анемия средней степени тяжести (64,5%); асимметричнпя форма задержки внутриутробного развития плода (71,4%) и преэклампсия легкой степени тяжести (64,3%). Частота преждевременных родов у женщин с гипотиреозом составила 24,0%, причем в каждом втором случае (50,0%) это происходило в 28-32 нед., а в каждом четвертом (по 25,0%) - после 32 недель гестационного периода, которые происходят на фоне преждевремен-ного разрыва плодных оболочек (75,0%) по сравнению с активной родовой деятельностью (16,7%) и преждевременной отслойкой нормальнорасположенной плаценты (8,3%). Клиническое течение родов у женщин с гипотиреозом характеризуется высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек (42,0%); дистресса плода (22,0%); аномалий родовой деятельности (20,0%) и акушерских кровотечений (14,0%), что приводит к высокому уровню асфиксии новорожденных (24,0%); респираторного дистресс-синдрома (20,0%) и родового травматизма (6,0%). Суммарные перинатальные потери составила 60,0‰ (тяжелый респираторный дистресс-синдром на фоне глубокой недоношенности). При эхографической оценке состояния щитовидной железы у беременных преобладают диффузные (56,0%) и кистозные изменения (18,0%) по сравнению с неизменной структурой щитовидной железы (26,0%) на фоне достоверного изменения уровня основных тиреоидных гормонов с 10-12 нед. в виде увеличение содержания Т3 в 1,5 раза и Т4 –в 1,4 раза при одновременном снижении содержания ТТГ в 1,2 раза, что сохраняется до 37-38 нед. беременности с последующей нормализацией всех гормонов. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с гипотиреозом характеризуется усилением маточно-плацентарно-плодовоого кровотока и дисгормональными нарушениями в виде дисфункции (70,0%); гипо- (4,0%) и гиперфункции (4,0%), а в 22,0% имеют место нормальные значения. Использование предложенных лечебно-профилактических мероприя-тий у женщин с гипотиреозом позволяет снизить частоту невынашивания в 2,5 раза; недонашивания в 2,0 раза; фетоплацен-тарной недостаточности - в 1,8 раза; преэклампсии - в 2,0 раза; гестационной анемии - в 1,3 раза; преждевременного разрыва плодных оболочек - в 1,5 раза; аномалий родовой деятельности - в 1,7 раза и снизить перинатальные потери в 3 раза.
Ключевые слова: гипотиреоз, преждевременные роды, профилактика.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Е –естріол;
ЗБ –загальний білірубін;
Кр - кортизол;
КТГ –кардіотокографія;
КУО –колонієутворючі одиниці;
ЛП –в-ліпопротеїди;
ЛФ –лужна фосфатаза;
МА –маткова артерія;
ПГ - прогестерон;
ПЛ –плацентарний лактоген;
ПП –передчасні пологи;
СДВ –систоло-діастолічне відношення;
ТТГ –тиреотропний гормон;
Т3 –трийодтиронін;
Т4 –тироксин;
ТГ –тригліцериди;
УЗД –ультразвукове дослідження;
ЦНС –центральна нервова система;
ХС –холестерин;
ЧСС - частота серцевих скорочень;
ФПК –фетоплацентарний комплекс;
ФПН –фетоплацентарна недостатність.