Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
49
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ЦЕНТІЛО ВІТАЛІЙ ГРИГОРОВИЧ
УДК 616.716.1/.4+617.5]-006.04-089.844
ХІРУРГІЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ
НА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ (клініко-анатомічне дослідження)
14.01.22 –Стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ–
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології та онкології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького
Науковий консультант член-кореспондент АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович,
кафедра хірургічної стоматології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, завідувач
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Малєвич Олег Євгенович,
кафедра хірургічної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, завідувач;
доктор медичних наук, професор
Ковальський Михайло Павлович,
кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії Національного медичного університету
імені О.О.Богомольця, завідувач;
доктор медичних наук, професор
Лукач Ервін Венцелович,
відділ онкології ЛОР- органів Інституту оториноларингологіїї АМН України
імені проф. О.С.Коломійченка, завідувач.
Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ
України, м. Полтава
Захист відбудеться ” 6 “ квітня 2006 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (05057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця (03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус)
Автореферат розісланий “ 4 ” березня 2006 року
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доцент О.І.Остапко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Щелепно-лицева ділянка (ЩЛД) є однією з основних локалізацій злоякісних пухлин, що вражають людину (Мерабишвили В.М., 1999; Процык В.С., 2000; Процык В.В., 2001; Аллахвердиева и соавт., 2005; Anzai Y. et al., 1997; Beer K.T. et al., 2000; Dьnne A. et al., 2004; Pasquir D. et al., 2005 та ін.). Гістологічно верифіковане регіонарне метастазування цих пухлин у шийні лімфатичні вузли спостерігається у 5–,5% випадків в залежності від локалізації, розповсюдженості первинної пухлини, а також від її клінічної і морфологічної форми (Фалилеев Т.В., 1978; Федяев И.М.и соавт., 2000; Kanke M. et al., 1998; Malata C.M. et al, 1998; Yoshimura Y. et al., 2003 та ін.)
У комбінованому лікуванні хворих на злоякісні пухлини ЩЛД найбільші труднощі викликає лікування регіонарних метастазів. Провідним є оперативний метод (Раков А.И. и Вагнер Р.И., 1969; Фалилеев Г.В.,1978; Beenken S.W. et al., 1999; Califano L. et al., 1999; Carvalho A.L., et al., 2000 та ін.).
Принциповими вимогами, яких необхідно дотримуватися під час виконання такого типу операцій, є зональність і футлярність, що базуються на регіонарній залежності й етапності метастазування різної локалізації раків ЩЛД, з одного боку, а також замкненості фасціальними платівками клітковинних просторів шиї, що містять лімфатичні вузли, –з іншого.
У залежності від локалізації і розповсюдженості пухлини та її метастазів згідно з показаннями виконують чотири види лімфаденектомій: верхня шийна ексцизія за першим варіантом –ВШЕ-1 (операція Р.Х.Ванаха, супрагіоідна шийна дисекція); верхня шийна дисекція за другим варіантом (верхнє фасціально-футлярне видалення шийної клітковини, супраомогіоідна шийна дисекція); функціональна шийна дисекція –ФШД (фасціально-футлярне видалення шийної клітковини); радикальна шийна дисекція –РШД (операція Крайла).
Аналіз результатів анатомічних досліджень, проведених з метою обґрунтування перших двох методів шийної лімфаденектомії, а також результати виконаних операцій виявили недостатню обґрунтованість нижньої та бокової меж підщелепного фасціального футляру і необхідність корекції об’єму оперативного втручання.
Результати проведених операцій шийної лімфаденектомії за даними авторів з різних країн є незадовільними: кількість регіонарних рецидивів становить 22-43% (Byers et al., 1999; Wanebo H. et al., 2001; Dunne A. et al., 2004).
Основою для удосконалення цих операцій може бути уточнення ліній змикання фасціальних платівок, які оточують окремі групи лімфатичних вузлів у межах переднього трикутника шиї, уточнення бічних та нижньої меж піднижньощелепного трикутника, а також площини його відокремлення від сонного трикутника.
З метою одержання таких даних треба розробити метод визначення замкненості фасціальними платівками клітковинних просторів переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли, встановити межі змикання цих платівок шляхом проведення необхідних анатомічних досліджень на нефіксованих трупах людей.
Неоперабельні місцеворозповсюджені злоякісні пухлини ЩЛД ускладнюють свій клінічний перебіг кровотечею з пухлини, яка розпадається, нестерпним больовим синдромом та обструкцією верхніх дихальних шляхів через їх обтурацію або стенозування.
З метою зупинки кровотечи та зменшення больового синдрому, який не вгамовується медикаментозно, виконують перев’язку зовнішньої сонної артерії (ЗСА), а для забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів –дефінітивну трахеостомію.
Традиційні доступи до ЗСА неминуче ушкоджують регіонарні для ЩЛД лімфатичні вузли і лімфатичні судини, які їх з’єднують, що являє небезпеку розвитку імплантаційних метастазів. До того ж, гемостатичний та знеболюючий ефект перев’язки зовнішньої сонної артерії недостатньо вивчені.
Недоліком традиційних методів дефінітивної трахеостомії є схильність до звуження трахеостомічного отвору, що змушує хворих бути постійно канульованими. Ці методи не враховують положення трахеї: звичайного, позадугрудинного, або бокового її зміщення під тиском пухлинних метастазів.
Усе викладене вище вказує на актуальність подальших пошуків високоефективних методів шийної лімфаденектомії, розробки доступу до зовнішньої сонної артерії, який не проходить через основні шляхи відтікання лімфи від злоякісних пухлин ЩЛД, забезпечує надійний гемостатичний та знеболюючий ефект у хворих на неоперабельні пухлини ЩЛД, а також ефективних способів дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного чи при боковому її зсуненні.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Виконане дослідження є фрагментом теми: “Разработать методы, повышающие эффективность комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей основных локализаций на основе рандомизированных исследований”, державний реєстраційний номер 0101U007973, шифр роботи УН 02.04.08.
Вказана тема виконувалася кафедрами хірургічної стоматології та онкології Донецького державного медичного університету, клінічними базами яких є щелепно-лицеве відділення № 1 першої клінічної лікарні м. Донецька та Донецький обласний протипухлинний центр.
У межах цієї науково-дослідної роботи автор виконував окремий фрагмент, розробив метод і провів анатомічне дослідження на нефіксованих трупах людей по вивченню кількості і замкненості фасціальними платівками клітковинних шарів, що вміщують лімфатичні вузли в анатомічних утвореннях переднього трикутника шиї; удосконалив та впровадив у практику лікування хворих на злоякісні пухлини ЩЛД чотири методи шийної лімфаденектомії, які виконують за відповідними показаннями; запропонував та запровадив у практику лікування неоперабельних хворих на рак ЩЛД з ускладненим клінічним перебігом оперативні доступи та методики перев'язки загальної та зовнішньої сонних артерій, а також три методики дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зміщенні.
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: Запропонувати та обґрунтувати нові варианти шийної лімфаденектомії у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що спрямовані на поліпшення безпосередніх та віддалених результатів лікування; оперативні методики зупинки кровотечи, зменшення больового синдрому, забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів у хворих на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки з ускладненим клінічним перебігом.
Задачі дослідження:
1. Розробити метод визначення меж, кількості та вмісту фасціальних футлярів трикутників шиї.
. Визначити топографію змикання фасціальних платівок, які оточують клітковинні прошарки переднього трикутника шиї, що залучають лімфатичні вузли, з метою удосконалення методів шийної лімфаденектомії.
. Запропонувати модифіковані методи верхньої шийної ексцизії.
. Удосконалити метод функціональної шийної дисекції.
5. Обґрунтувати альтернатвний доступ до сонних артерій з боку заднього трикутника шиї.
. Описати нові способи дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зсуві.
7. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування хворих удосконаленими методами у порівнянні з традиційними.
Об’єкт дослідження: хворі на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, нефіксовані трупи людей без пошкодження органів і тканин шиї.
Предмет дослідження: кількість і лінії з’єднання фасціальних платівок, які залучають лімфатичні вузли у межах переднього трикутника шиї, способи хірургічного лікування регіонарних метастазів у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки і ускладнень клінічного перебігу неоперабельних пухлин цієї локалізації.
Методи дослідження: анатомічні –пошарова препаровка фасціальних утворень переднього трикутника шиї, вивчення замкненості, кількості та вмісту фасціальних футлярів трикутників шиї; цитологічні і гістологічні –вивчення наявності регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки у пунктатах лімфатичних вузлів, блоках видалених тканин після операцій шийної лімфаденектомії та регіонарних рецидивів після цих операцій; клінічні методи (анамнестичні, загальносоматичні і місцеві обстеження хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки) та інструментальні (ультразвукова діагностика лімфатичних вузлів та органів шиї, комп’ютерна, спіральна комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія органів голови та шиї) для оцінки перебігу захворювання та післяопераційного періоду; статистичні для вивчення достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Нами запропоновано і запроваджено метод дослідження замкненості фасціальними платівками клітковинних шарів переднього трикутника шиї. Вперше описано кількість клітковинних шарів, замкнених фасціальними платівками, над під'язиковою кісткою, грудиною, у піднижньощелепному і сонному трикутниках, розташованих до рівня, що відповідає дну операційної рани після виконаних операцій шийної лімфаденектомії. Вперше описано фасціальну платівку, що розділяє вміст піднижньощелепного і сонного трикутників. Вперше обґрунтована необхідність розширення бічних та нижньої меж піднижньощелепного трикутника і дано визначення цих меж. Доведено необхідність видалення разом з блоком тканин підшкірного м'язу шиї при виконанні операцій шийної лімфаденектомії.
На основі проведених анатомічних досліджень удосконалено і запроваджено у клінічну практику чотири методи шийної лімфаденектомії. Вперше дано оцінку атипових методів шийної лімфаденектомії та “операцій відчаю”при лікуванні хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки.
Вперше описані недоліки та ускладнення традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини ЩЛД з ускладненим клінічним перебігом. Вперше запропонований доступ до зовнішньої сонної артерії з боку заднього трикутника шиї від передхребцевої фасції при необхідності її перев'язки в разі кровотечи з неоперабельних пухлин щелепно-лицевої ділянки. Вперше описано три методи дефінітивної трахеостомії в залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного, або при бічному її зсуві у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини ЩЛД, що викликають обструкцію верхніх дихальних шляхів за рахунок їх обтурації та стенозування.
Ці та інші методи, що розроблені за темою дисертації, захищені 18 авторськими свідоцтвами та патентами на винаходи.
Практичне значення отриманих результатів. На основі виконаних анатомічних досліджень розроблені більш ефективні у порівнянні з традиційними чотири варианти шийної лімфаденектомії, які охоплюють весь можливий спектр регіонарного метастазування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
Досягнуто зменшення кількості регіонарних рецидивів і збільшення тривалості життя хворих, яким були проведені оперативні втручання за удосконаленими методами, за рахунок підвищення абластичності операцій та формування видозмінених блоків тканин, що залучають лімфатичні вузли.
Застосування запропонованого доступу до зовнішньої сонної артерії та методу її перев'язки у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що супроводжуються кровотечею з пухлин, забезпечило профілактику розвитку імплантаційних метастазів за рахунок усунення пошкодження лімфатичних вузлів піднижньощелепного та сонного трикутників, а також судини, що їх з’єднують.
Більш виражений гемостатичний ефект і зменшення больового синдрому запропонованого доступу до зовнішньої сонної артерії у цих хворих одержано за рахунок гарантованого залучення до лігатури висхідної глоткової артерії.
Стійке забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при місцеворозповсюджених неоперабельних пухлинах щелепно-лицевої ділянки, які призводять до їх обструкції за стенотичним або обтураційним типом, досягнуто за рахунок висічення передтрахеальних м'язів над трахеостомічним отвором та формування різних типів клаптів з передньої стінки трахеї і шкіри.
Результати роботи можуть бути використаними у лікувальному процесі щелепно-лицевих та онкологічних відділень усіх рівней підпорядкування, а також у педагогічному процесі на кафедрах топографічної анатомії, хірургічної стоматології, загальної хірургії та онкології.
Впровадження в практику. Результати наукових розробок впроваджені в клінічну практику щелепно-лицевих відділень м. Донецька, м. Макіївки,
м. Маріуполя, хірургічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру, відділення пухлин голови і шиї Вінницького обласного онкологічного діспансера, клініки щелепно-лицевої хірургії та хірургічної реабілітації стоматологічних хворих Інституту стоматології АМН України, (м. Одеса).
Матеріали досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах: оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького державного медичного університету, хірургічної і ортопедичної стоматології факультету підвищення освіти лікарів і провізорів Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, хірургічної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, хірургічної стоматології і щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету, пропедевтики хірургічної стоматології з реконструктивною хірургією голови та шиї Української медичної стоматологічної академії,
(м. Полтава), хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету, (м.Сімферополь).
Особистий внесок здобувача. Конкретна участь автора в одержанні наукових результатів полягає в тому, що ним сформовані напрямки досліджень, їх цілі і завдання.
Автору належать ідеї та реалізація всіх розроблених методів анатомічних досліджень і оперативних втручань при лікуванні регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки, а також оперативних методів лікування ускладнень неоперабельних пухлин.
Самостійно проведені:
– патентний та інформаційний пошук з використанням пошукових систем інтернету;
– проведення анатомічних досліджень на нефіксованих трупах людей по вивченню кількості замкнених фасціальними платівками клітковинних прошарків, які вміщують лімфатичні вузли в межах переднього трикутника шиї; анатомічне обґрунтування запропонованих меж піднижньощелепного трикутника, необхідності залучення до блоку тканин, що видаляють, підшкірного м'язу шиї під час виконання операцій шийної лімфаденектомії; опис фасціальної платівки, яка розподіляє вміст піднижньощелепного та сонного трикутників;
– проведення всіх оперативних втручань за чотирма удосконаленими методами шийної лімфаденектомії та значної кількості операцій за традиційними методами, вивчення, аналіз та статистична обробка результатів цих операцій у порівнянні з традиційними;
– виконання всіх оперативних втручань запропонованими методами при лікуванні ускладнень неоперабельних злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та більше половини оперативних втручань традиційними методами, вивчення, аналіз та статистична обробка отриманих результатів;
– вивчення та аналіз результатів атипових операцій шийної лімфаденектомії та “операцій відчаю”;
– написання усіх розділів та формулювання висновків дисертаційної роботи.
У роботах, які були виконані в співавторстві, реалізовані наукові ідеї пошукача. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на міжнародній конференції “Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии” (Донецьк, 1993); науково-практичній конференції “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса” (Донецьк, 1993); “Первой международной конференции по челюстно-лицевой и пластической хирургии” (Донецьк, 1995); науково-практичній стоматологічній конференції (Полтава, 1996); нараді завідувачів кафедрами хірургічної стоматології медичних ВУЗів України (Київ, 1996); стоматологічій конференції (Одеса, 1997); конференції “Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології” (Львів, 1998); Міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів (Санкт-Петербург, 1994, 1996); Міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів та стоматологів (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004, 2005); I (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 67 наукових робіт:
журнальних статей, в тому числі 23 у виданнях, що рекомендовані ВАК України (усі статті є самостійними); 18 авторських свідоцтв та патентів (усі є самостійними); 23 –у збірках матеріалів конференцій, зокрема міжнародних та з міжнародною участю (15 з них є самостійними).
Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 355 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (усього 355 літературних джерел, із них 116 –вітчизняних та 239 –іноземних авторів). Робота ілюстрована
таблицями, 103 рисунками, 4 графіками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження. У відповідності до поставлених завдань було проведено анатомічні дослідження по вивченню кількості, замкненості і вмісту анатомічних утворень переднього трикутника шиї на 91 нефіксованому трупі людей; вивчено результати 279 операцій шийної лімфаденектомії у хворих на рак щелепно-лицевої ділянки різної локалізації за 4 удосконаленими методами у порівнянні з традиційними, а також атипових лімфаденектомій та “операцій відчаю”; вивчено результати операцій перев'язки зовнішньої сонної артерії з приводу кровотечи та больового синдрому традиційним і запропонованим методами у 74 хворих на неоперабельні пухлини і у 5 хворих –результати розроблених методів дефінітивної трахеостомії.
З метою одержання даних про локалізацію і замкненість фасціальними футлярами різних груп лімфатичних вузлів переднього трикутника шиї впродовж 1994-1997 рр на 91 нефіксованому трупі людей у віці від 19 до 89 років (середній вік 62±2,7 років) виконано 857 досліджень.
У тому числі: пошарове препарування фасціальних платівок на глибину, яка відповідає дну операційної рани після операцій шийної лімфаденектомії, у межах усього переднього трикутника шиї на 22 трупах; пошарова препаровка фасціальних платівок в межах анатомічних зон і утворень переднього трикутника шиї –досліджень; вивчення кількості і замкненості фасціальних футлярів, які оточують лімфатичні вузли анатомічних утворень переднього трикутника шиї за розробленим методом –досліджень.
Сутність методу полягає в наступному.
Проводять серединний розріз шиї від підборіддя донизу на 2-2,5 см нижче яремної вирізки грудини та паралельно ключицям, відступаючи від нижнього їх краю на 1,5-2 см. Розрізають шкіру та підшкірну клітковину.
Шкірно-жирові клапті, що утворилися, відсепаровують разом з підшкірним м'язом шиї на 1-1,5 см вище рівня нижнього краю нижньої щелепи і за межі зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'язу (ГКСМ), залишаючи неушкодженою поверхневу платівку шийної фасції.
У ділянці переднього трикутника шиї, яка вивчається, тонкою ін'єкційною голкою під гострим кутом строго поверхнево, на глибину зрізу голки, проколюють поверхневу платівку шийної фасції зрізом голки зовні так, щоб цей зріз просвічувався через фасціальну платівку. Герметизують раневий канал, зроблений ін'єкційною голкою.
Вводять водний розчин метиленового синього до заповнення анатомічного утворення, яке вивчається.
Голку витягують. Висікають забарвлені тканини таким чином, щоб залишилася неушкодженою і непофарбованою з внутрішнього боку фасціальна платівка, яка обмежує заповнений розчином барвника фасціальний футляр, а по краях –зрощення цієї платівки з поверхневою, під яку вводили розчин барвника.
Після висічення забарвленого фасціального футляру ін'єкційну голку вводять під розташовану під ним фасціальну платівку, яка перетворилась на поверхневу, і повторюють подібні дії до досягнення анатомічного дна ділянки, яка вивчається. Дно ділянки, яка вивчається, відповідає дну операційної рани після виконаних операцій шийної лімфаденектомії.
Висічений забарвлений в синій колір клітковинний шар у замикаючих його з усіх боків фасціальних платівках розсепаровують для вивчення його вмісту.
В усіх випадках введення розчину барвника під неушкоджену поверхневу платівку шийної фасції в місцях, де вона була відсепарована від власного фасціального футляра підшкірного м'язу шиї, відзначалося, що вже після введення 4-5 мл водного розчину метиленового синього краплями через поверхневу платівку шийної фасції починала просочуватися тканева рідина трупа, а потім і розчин барвника. Пояснення цього факту ми бачимо в тім, що під час відсепарування підшкірного м'язу шиї в його власному фасціальному футлярі пересікають сполучнотканинні тяжі між поверхневою платівкою фасції шиї і власною фасцією підшкірного м'язу шиї. У цих тяжах, певно, проходять перфорантні лімфатичні судини, через які видавлюється розчином барвника спочатку тканева рідина трупа, а потім і розчин барвника.
Виявлене нами явище дозволяє вважати недоцільною рекомендацією з косметичних міркувань залучати підшкірний м'яз шиї до шкірно-жирових клаптів, які формують для операційного доступу під час виконання операцій шийної лімфаденектомії.
Залучення підшкірного м'язу шиї до блоку тканин, що видаляють, на наш погляд, є фактором попередження імплантаційного метастазування під час оперативного втручання.
Впродовж 1987 –рр виконані операції шийної лімфаденэктомії у 279 хворих, у тому числі: операції верхньої шийної ексцизії за першим варіантом –хворих; операції верхньої шийної ексцизії за другим варіантом –хворих; операції функціональної шийної дисекції –хворих; операції радикальної шейної дисекції –хворих (таблиця 1).
Таблиця 1
Локалізація первинної пухлини та методи виконаної шийної лімфаденектомії
|
Локалізація ПП |
ВШЕ – |
ВШЕ-2 |
ФШД |
РШД |
Всього |
|
Т |
У |
А |
Т |
У |
А |
Т |
У |
А |
Т |
У |
В |
А |
|||
|
Нижня губа |
23 |
– |
– |
– |
|||||||||||
|
Язик, Дно Порожнини Рота |
Передній Відділ |
3 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
32 |
||||||
|
Середній Відділ |
– |
– |
– |
– |
6 |
15 |
– |
– |
– |
– |
– |
||||
|
Задній Відділ |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
3 |
– |
1 |
|||||
|
Нижня щелепа |
1 |
– |
– |
4 |
4 |
– |
– |
||||||||
|
Верхня щелепа |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
||||
|
Привушна слинна залоза |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
2 |
||||||||
|
Піднижньощелепна слинна залоза |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|||||
|
Шкіра ЩЛД |
– |
– |
– |
– |
– |
2 |
– |
– |
– |
– |
– |
||||
|
Щока |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|||||
|
Бранхіогений рак |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|||||
|
Щитовидна залоза |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|||||
|
Меланома |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
1 |
– |
– |
|||
|
ПП не виявлена |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
||||||
|
Всього |
27 |
5 |
4 |
279 |
|||||||||||
|
98 |
3 |
64 |
Примітка: Т –традиційний метод, У –удосконалений, модифікований метод,
А –атиповий метод, В- “операція відчаю”, ПП –первинна пухлина.
У кожному з чотирьох видів шийної лімфаденектомії операції виконувались за традиційними методами (перша група хворих) та удосконаленими методами (друга група хворих) з порівнянням отриманих результатів.
Рандомізування проводилося за часовою ознакою: з 1987 по 1990 рр. операції шийної лімфаденектомії проводилися за традиційними методами, а з 1991 по
2000 рр. –за удосконаленими.
При порівнянні ідентичності груп хворих, які вивчалися, враховувались: локалізація первинної пухлини, її розповсюдженість, тривалість клінічних ознак захворювання; час, який пройшов з моменту виявлення пухлини хворим до звернення до лікаря; гістологічна структура пухлини; метод та результат лікування первинної пухлини за морфологічним вивченням препаратів резектованих тканин; стан регіонарно залежних від пухлини лімфатичних вузлів; час, який минув після лікування первинної пухлини до операцій на шляхах регіонарного метастазування; перебіг післяопераційного періоду, наявність або відсутність регіонарних рецидивів та тривалість життя хворих з верифікованими регіонарними метастазами у блоках видалених тканин або без них після виконаних операцій шийної лімфаденектомії за даними планових контрольних оглядів впродовж перших п'яти років після операції, а також за матеріалами обласного канцерорегістра оргметодвідділу Донецького обласного протипухлинного центру.
Відмінність в лікуванні хворих, поділених на першу і другу групи, становили лише методи оперативного лікування регіонарних метастазів первинних злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки, а всі інші компоненти комбінованого лікування цих хворих були ідентичними.
Для проведення аналізу отриманих результатів роботи були використані стандартні статистичні процедури та алгоритми.
При порівнянні ознак, які підлягають альтернативному закону розподілу, використовувався метод кутового перетворення Фішера (ц –перетворення). Розбіжність приймалася статистично значимою на стадартному рівні значущості, p<0,05. У випадку, коли рівень значущості перевищував (p>0,05), приймалася нульова гіпотеза рівності частот прояву ефекту.
При порівнянні розподілу більше, ніж 2 рівня ознаки (наприклад, вікові групи) було застосовано аналіз таблиць сполученості.
При порівнянні результатів розроблених методик з стандартними використовувався метод анализу кривих виживання. Для порівняння кривих виживання використовувався критерій Гехана.
Для порівняння пари кількісних ознак використаний метод порівняння середніх значень –t-критерій Стьюдента.
У 74 хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, які були шпіталізовані з кровотечею з пухлини, що розпадалася, та (або) з приводу больового синдрому, який не вгамовувався медикаментозними препаратами, вивчені: відносний ступінь злоякості пухлин окремих локалізацій ЩЛД за частотою їх стрічання у тих випадках, коли пухлини ставали неоперабельними; взаємозв'язок між розповсюдженістю пухлини і розвитком регіонарних метастазів; причини, що призвели до неоперабельного стану, технічні умови для доступу до зовнішньої сонної артерії та можливості її лігування, пов'язані з рівнем розміщення біфуркації спільної сонної артерії; результати перев'язки зовнішньої сонної артерії традиційним і розробленим методами за клінічними проявами (зупинка кровотечи) та даними опитування хворих відносно больового синдрому.
Небезпеку розвитку імплатанційних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки після традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії у цих хворих припущено на основі верифікації регіонарних метастазів у лімфатичних вузлах, пошкодження яких (а також лімфатичних судин, що їх поєднують) було неминуче під час виконання операції та доведено клінічними спостереженнями.
У 5 хворих простежені результати розроблених 3 методів клаптевої
дефінітивної трахеостомії, які запропоновані до виконання у залежності від положення трахеї: звичайного, при бічному її зсуві, або позадугрудинного розташування шляхом спостереження за розміром трахеостомічного отвору впродовж до п'яти місяців після його формування.
Показання до операцій шийної лімфаденектомії встановлювали,
головним чином, в залежності: від локалізації первинної пухлини з урахуванням зв'язку лімфовідтікання від неї у регіонарно залежні лімфатичні вузли; тривалості існування та розповсюдження первинної пухлини, враховуючи пряму залежність частоти розвитку метастазів від цих чинників; даних обстеження стану лімфатичних вузлів, одержаних під час пальпації та застосування інших методів обстеження; віку хворого, супутніх захворювань та інше.
Результати анатомічних досліджень. Дані пошарового препарування фасціальних утворень усього переднього трикутника шиї дозволили визначити відношення поверхневої платівки шийної фасції до анатомічних утворень, над якими вона проходить, але не дали відповіді на питання про лінії змикання фасціальних платівок, що обмежують клітковинні шари шиї, які вміщують лімфатичні вузли, а також про точні межі піднижньощелепного і сонного трикутників.
Відповіді на ці запитання одержано за допомогою застосування запропонованого вище способу анатомічного дослідження.
Проведені анатомічні дослідження призвели до наступних результатів.
Межі піднижньощелепного трикутника доцільно визначати таким чином: верхня –традиційно означена (нижній край щелепи); латеральна –фасціальна платівка між піднижньощелепною та привушною слинними залозами а також передній край грудино-ключично-соскоподібного м'язу; медіальна –переднє черевце двочеревцевого та верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язів. Верхівка піднижньощелепного трикутника знаходиться на рівні пересікання лопатково-під'язикового м'язу з переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного.
Дном піднижньощелепного трикутника є щелепно-під'язиковий, під'язиково-язиковий м'язи та нами описана фасціальна платівка, що пов'язує власні футляри грудино-ключично-соскоподібного, верхнього черевця лопатково-під'язикового та під'язиково-язикового (або заднього черевця двочеревцевого) м'язів. Глибше цієї платівки знаходиться замкнена у фасціальний футляр клітковина з лімфатичними вузлами, які належать сонному трикутнику, а ще глибше –фасціальний футляр, який оточує основний судинно-нервовий пучок шиї.
Частина піднижньощелепного трикутника повністю перекриває сонний трикутник, відокремлюючись від нього вищезгаданою платівкою, що частково утворює дно піднижньощелепного трикутника.
У сонному трикутнику знаходяться два ізольовані клітковинні шари: поверхневий, який вміщує лімфатичні вузли, та глибокий, що вміщує основний судинно-нервовий пучок шиї. Вміст сонного трикутника замикається фасціальною платівкою, яка пов'язує проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з загальним футляром основного судинно-нервового пучка шиї і власним футляром внутрішньої яремної вени.
Згідно з отриманими нами даними анатомічних досліджень при виконанні верхньої шийної ексцизії за першим варіантом з приводу початкових стадій раку губи, верхівки язика, переднього відділу дна порожнини рота з регіонарно негативними або рухомими лімфатичними вузлами лише в підпідборідному трикутнику для видалення лімфатичного апарату надпід'язикової ділянки у замкнених фасціальних футлярах розсікання фасціальних платівок належить виконувати наступним чином.
Горизонтально –на рівні нижнього краю щитовидного хряща, латерально –розкривати фасціальний футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язу з залишенням переднього його краю на блоку тканин, що видаляють, горизонтально по верхньому краю рани –розкривати парамандибулярну клітковинну щілину.
Для зберігання цілості фасціального футляра, який замикає клітковину підпідборідного трикутника з лімфатичними вузлами, що в ній знаходяться, необхідно розсікати поверхневу платівку шийної фасції до шару м'язів, розташованих нижче під'язикової кістки, та залучати до блоку тканин, які видаляють, власний фасціальний футляр грудино-під'язикового м'язу і в цьому шарі проходити над під'язиковою кісткою у підпідборідний трикутник.
У підпідборідному трикутнику до блоку тканин, що видаляють, необхідно залучити власні футляри передніх черевець двочеревцевих м'язів.
Під час виконання верхньої шийної ексцизії за другим варіантом для тих же локалізацій первинних пухлин, але з рухомими лімфатичними вузлами у піднижньощелепному трикутнику необхідно залучати до блоку тканин, що видаляють, клітковину, яка вміщує лімфатичні вузли сонного трикутника. З метою забезпечення футлярності видалення колекторних та інтегральних яремно-двочеревцевого, яремно-лопатково-під'язикового й інших лімфатичних вузлів сонного трикутника належить висікати передню стінку загального футляру судинно-нервового пучка шиї, розкривати власні футляри верхнього черевця і проміжного сухожилля лопатково-під'язикового м'язу, грудино-ключично-соскоподібного м'язу з резекцією частки його грудинної ніжки, а також залучати фасціальну платівку, що сполучає проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з власним футляром внутрішньої яремної вени.
Власний фасціальний футляр грудино-ключично-соскоподібного м'язу ізолює його від клітковинних щілин, які вміщують лімфатичні вузли, і тому під час виконання функціональної шийної дисекції весь м'яз або його частина можуть бути збережені.
При формуванні блоку тканин, які видаляють, під час виконання функціональної або радикальної шийної дисекції поверхневу платівку фасції шиї необхідно розсікати нижче рівня вирізки грудини і над грудино-ключично-соскоподібним м'язом протилежного боку, а відокремлення блоку проводити з висіканням власної фасції грудино-під'язикового м'язу.
Результати клінічних досліджень. Верхня шийна ексцизія за першим варіантом. Базуючись на одержаних нами результатах анатомічних досліджень, технічне виконання удосконаленої операції верхньої шийної ексцизії за першим варіантом проводять наступними діями: розріз шкіри за другим варіантом І.Ф.Березіна, відшарування шкірно-жирового клаптя без підшкірного м'язу шиї, розріз підшкірного м'язу шиї та поверхневої платівки шийної фасції у медиальному відділку рани на рівні нижнього краю щитовидного хряща з розкриттям власного футляру грудино-щитовидного м'язу, у латеральних краях рани –з розсіченням футлярів грудино-ключично-соскоподібних м'язів вздовж їх передніх країв.
У медиальному відділі рани в шарі грудино-під'язикового м'язу виділяють блок тканин до під'язикової кістки; у латеральному: внизу –клітковину, розташовану над м'язовими межами сонних трикутників з частиною піднижньощелепних слинних залоз разом з платівкою фасції шиї, що розмежовує вміст піднижньощелепного та сонного трикутників, до проміжного сухожилля і частини заднього черевця двочеревцевого м'язу з їх фасціальним футляром, підходять до під'язиково-язикового м'язу; вгорі –передній край футляра грудино-ключично-соскоподібних м'язів разом з нижнім полюсом привушних слинних залоз, та власним футляром задніх черевців двочеревцевих м'язів, переходячи далі до власного футляра під'язиково-язикового м'язу та м'язу дна порожнини рота.
На рівні нижнього краю щелепи розрізають підшкірний м'яз шиї, враховуючи розташування крайової гілки лицевого нерва, та поверхневу платівку шийної фасції, залишаючи окістя, до передніх черевців двочеревцевих м'язів.
Закінчують виділення блоку у межах підпідборідного трикутника від під'язикової кістки з власними футлярами м'язу дна порожнини рота та передніх черевців двочеревцевих м'язів. Відсікають блок тканин, що видаляють, по нижньому краю щелепи у підборідному відділі.
Верхня шийна ексцизія за першим варіантом традиційним методом була виконана в якості другого етапу лікування 27 хворим на рак нижньої губи, переднього відділу дна порожнини рота, верхівки язика і підборідного відділу нижньої щелепи. Результати лікування простежені у 21 хворого.
З 27 хворих, яким була проведена ця операція, виявлені регіонарні метастази у блоках видалених тканин у 7 хворих (26%). Один з них (4,8% від загальної кількості хворих цієї групи і 14,3% від кількості хворих з встановленими регіонарними метастазами) живе 16 років після операції. У 3 хворих (14,3% від загальної кількості хворих цієї групи і 42,8% від кількості хворих з виявленими регіонарними метастазами) після виконаних операцій з'явилися регіонарні рецидиви. Двоє з цих хворих померли протягом першого року після операції від регіонарних рецидивів. Одному хворому вдалося виконати повторну операцію, після якої він прожив 4 роки і помер від інших причин. Троє хворих померли в різні строки після операції від інших причин без місцевих та регіонарних рецидивів.
З 20 хворих, що залишились (без встановлених регіонарних метастазів) у одного через півроку після операції виявлено рецидив первинної пухлини в стані неоперабельності і він помер впродовж першого року і ще троє хворих померли через рік, два і 10 років від інших причин.
З решти 16 хворих 10 живі в строки від 8 до 16 років і у 6 хворих результати лікування не були простежені в зв'язку з тим, що вони на контрольні огляди не з'являлися.
З 37 хворих, яким верхня шийна ексцизія була виконана за удосконаленою методикою за першим варіантом, регіонарні метастази було виявлено у 8 (22%). Троє з них померли в строки 5, 8 та 10 років після операції від інших причин. Один хворий при спостереженні 5 років після операції був без ознак рецидива і метастазів, в подальшому не з'являвся для контрольних оглядів. Решта четверо живі зі строками нагляду від 3 до 13 років.
З 29 хворих, які залишились, у яких регіонаргі метастази не були виявлені,
5 померли через 5 років, двоє –через 6 років і двоє –через 10 років після операції від інших причин; 20 хворих живі в строки від 3 до 13 років і 4 хворих, у яких впродовж 5 років нагляду після операції не було рецидивів і метастазів, в подальшому не з'являлися на контрольні огляди.
Порівняння трирічної виживаємості хворих дає наступні результати:
у першій групі хворі (оперовані традиційним методом), що прожили три і більше років, склали 81,5% (інтервальная оцінка 65%≤D≤93,6%), у другій групі (оперовані удосконаленим методом) –% (інтервальна оцінка D≥94,9%), розбіжність статистично значима на рівні значущості, p=0,004.
Порівняння п'ятирічного виживання дає наступні результати: у першій групі хворі (оперовані традиційним методом), що жили 5 і більше років, склали 70,4% (інтервальна оцінка 85,8%≤D≤52,1%), а у другій групі (оперовані удосконаленим методом) –,6% (інтервальна оцінка 99,5% ≤D≤ 85,1%), розбіжність статистично значима на рівні p=0,008.
Вивчення віддалених результатів хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика та переднього відділу дна порожнини рота підтвердили думку про те, що вирішальним для успіху лікування цих хворих є результат лімфаденектомії і більш успішним було лікування хворих, до яких застосовувалась удосконалена методика верхньої шийної ексцизії за першим варіантом.
Отримані нами результати анатомічних досліджень дозволили модифікувати технологію верхньої шийної ексцизії за другим варіантом.
Другий варіант розрізу І.Ф.Березіна доповнюють розрізами вздовж верхніх черевців лопатково-під'язикових м'язів. Відшаровують шкірно-жирові клапті. Розрізають по краю рани шкіри підшкірний м'яз шиї.
У середньому відділі рани відокремлюють блок тканин до під'язикової кістки, оголюючи грудино-під'язиковий м'яз і зберігаючи цілість його футляра в ділянці латерального його краю.
Біля під'язикової кістки відсікають верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язу і вздовж нього виділяють клітковину сонного трикутника разом з фасціальною платівкою, яка іде від латеральної поверхні грудино-під'язикового м'язу до футляру основного судинно-нервового пучка шиї в місці перетинання його з грудино-ключично-соскоподібним м'язом.
Вздовж заднього краю розрізають футляр цього м'язу, роз'єднують його ключичну та грудинну ніжки. Останню відсікають на рівні соскоподібного паростка та перетинання з лопатково-під'язиковим м'язом.
У цьому місці поперечним розрізом пересікають поверхневу платівку шийної фасції, проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу, зберігаючи цілість фасціальної платівки, яка іде від нього до футляра судинно-нервового пучка шиї, і пересікають передню стінку цього футляра.
Звільнюють внутрішню яремну вену, зберігаючи цілість фасціальної платівки, що замикає знизу клітковинний шар сонного трикутника, який містить лімфатичні вузли, до рівня проміжного сухожилля і заднього черевця двочеревцевого м'язу і далі продовжують видалення блоку тканин таким же чином як при першому варіанті цієї операції.
Операція верхньої шийної ексцизії за другим варіантом традиційним методом була виконана 7 хворим на рак нижньої губи.
У трьох (43%) з них верифіковані регіонарні метастази. Один з цих хворих прожив 7 років після операції і помер від інших причин, а двоє –померли впродовж першого року після операції від регіонарних рецидивів.
У чотирьох хворих у блоці видалених тканин регіонарні метастази не були верифіковані. Один з них живий через 7 років після операції, один помер через півтора року від регіонарного рецидиву, один через три місяці після операції був з неоперабельним регіонарним рецидивом і результат операції у ще одного хворого не простежений.
Таким чином, позитивного результату операції досягнуто у двох (33,3%) хворих з шести простежених, а у чотирьох хворих (66,6%) спостерігалися регіонарні рецидиви впродовж першого року після операції, що зобов'язує не рекомендувати проведення подібних операцій.
З 24 хворих на рак нижньої губи, яким була виконана верхня шийна ексцизія удосконаленим методом за другим варіантом, один помер через 8 років після операції від інших причин без ознак місцевого та регіонарного рецидиву. У нього після операції метастази в регіонарні лімфатичні вузли не були виявлені. Один хворий, у якого також не були виявлені метастази, не з'являвся на контрольні огляди.
Живі у строки нагляду від 3 до 13 років 13 хворих, у яких метастази у регіонарні лімфатичні вузли не були виявлені. Живі також усі 8 хворих на рак нижньої губи, у яких після проведення операції у блоці видалених тканин були виявлені регіонарні метастази, навіть множинні та з пророщенням їх за капсулу лімфатичних вузлів у строки нагляду від 3 до 12 років.
Порівняння трирічної виживаємості хворих дає такі результати: у першій групі хворі, які прожили три і більше років, склали 42,9% (інтервальна оцінка 11,3%≤D≤78,1%), а у другій групі –% (інтервальна оцінка D≥92,3%), розбіжність є статистично значимою на рівні значущості, p=0,001.
При порівнянні п'ятирічної виживаємості одержані наступні результати:
у першій групі хворі, що прожили 5 і більше років, склали 33,3% (інтервальна оцінка 4,6%≤D≤72,2%), а в другій групі –,5% (інтервальна оцінка
,9%≤D≤100%). Розбіжність між групами є статистично значимою на
рівні р=0,006.
Таким чином, порівняння результатів виконаних операцій верхньої шийної ексцизії за другим варіантом традиційним і модифікованим методом виявило переваги останнього (р = 0,002), який забезпечив збереження життя усім хворим на рак нижньої губи з верифікованими метастазами у лімфатичні вузли першого і другого рівня.
З 10 простежених хворих з усіма локалізаціями раку (у 5 (50%) з них верифіковані у блоці видалених тканин метастази раку), яким була виконана верхня шийна ексцизія за другим варіантом традиційним методом, 6 (60%) прожили 5 і більше років, а 4 (40%) померли впродовж першого-другого років від регіонарних рецидивів.
З 31 простеженого хворого з усіма локалізаціями раку (у 12 (38,7%) з них верифіковані регіонарні метастази), яким виконана верхня шийна ексцизія за другим варіантом модифікованим методом, 28 (90,3%) живі від 3 до 13 років або прожили більше 5 років після операції, один (3,2%) хворий помер через 4 роки після операції від інших причин, в одному випадку спостерігався рецидив первинної пухлини без регіонарного рецидиву і ще в одному випадку (3,2%) –з'явилися метастази пухлини за межами раніше виконаної операції.
Таким чином, результати проведених операцій верхньої шийної ексцизії за другим варіантом модифікованим методом у хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика, переднього відділу дна порожнини рота переконливо довели, що цей метод забезпечує адекватність об'єму операції та абластичність її при футлярному видаленні клітковинних утворень переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли першого та другого етапів метастазування раків щелепно-лицевої ділянки.
Операція функціональної шийної дисекції була виконана як другий етап хірургічного лікування хворих на рак нижньої губи, кінцевого відділу язика, переднього відділу дна порожнини рота у розвинутій стадії захворювання із збільшеними лімфатичними вузлами яремного ланцюга і заднього трикутника шиї, а також у хворих на рак середньої і задньої третини язика та дна прожнини рота, слинних залоз, щелеп, щік, піднебіння з клінічно негативними або рухомими лімфатичними вузлами.
У випадках, коли до блоку тканин, що видаляються, могли бути залучені лімфатичні судини, які відходять від первинної пухлини, (рак дна порожнини рота, нижньої щелепи, слинних залоз) ця операція виконувалась одночасно з операцією резекції або екстирпації ураженого органу.
Операція функціональної шийної дисекції проведена 63 хворим на рак щелепно-лицевої ділянки: 45 хворим за удосконаленою методикою, 14 –за традиційною та 4 атипових операції. Двом хворим, оперованим за удосконаленою методикою, операцію закінчити не вдалося у зв'язку з розповсюдженням метастазів первинної пухлини на сонні артерії та основу черепа.
Виконуючи функціональну шийну дисекцію удосконаленим методом, розріз шкіри типу хокейної ключки доповнюють розрізом від рівня прикріплення двочеревцевого м'язу протилежного боку через великий ріжок під'язикової кістки до перетинання з першим розрізом та у блоці тканин видаляють грудинну ніжку грудино-ключично-соскоподібного м'язу.
При виконанні повного об'єму операцій функціональної шийної дисекції удосконаленим методом з усіх 43 хворих (у блоках видалених тканин у 53,5% виявлені регіонарні метастази) в одному випадку (2,3%) спостерігався імплантаційний метастаз у зоні проведеної операції, пов'язаний з переносом пухлинних клітин інструментом. Регіонарних рецидивів не спостерігалося.
У той час, як з 14 хворих (у блоках видалених тканин у 50% верифіковані регіонарні метастази), яким виконано одноіменну операцію традиційним методом, у 30,0% випадках спостерігалися регіонарні рецидиви впродовж півроку після операції (розбіжність статистично значима на рівні р = 0,005). Серед хворих з верифікованими регіонарними метастазами регіонарні рецидиви склали 60%.
Вивчення трирічної виживаємості хворих, яким була проведена операція за традиційною методикою показало, що з 10 простежених хворих 3 і більше років прожило 5 осіб. D=50,0%. Інтервальна оцінка: 21,0%<=D<=79%.
З 32 простежених хворих, яким були проведені операціїї за удосконаленою методикою, 3 і більше років прожили 28 осіб. D=87,5%. Інтервальна оцінка: 74,0%<=D<=96,5%.
Порівняння результатів п'ятирічної виживаємості виявило, що з 10 простежених хворих, яким були проведені операції за традиційною методикою, 5 і більше років прожили 5 осіб. D=50,0%. Інтервальна оцінка: 21.0%<=D<=79.0%.
З 25 простежених хворих, яким операція проведена модифікованою методикою, 5 і більше років прожила 21 особа. D=84,0%. Інтервальна оцінка: 67.4%<=D<=95.4%.
Операції функціональної шийної дисекції за удосконаленою методикою при усіх локалізаціях первинних пухлин щелепно-лицевої ділянки виявилися більш ефективними, що позначилося відсутністю регіонарних рецидивів.
При відсутності регіонарних метастазів у блоках видалених тканин методика проведеної функціональної шийної дисекції не відбивалася на тривалості життя хворих.
Операції радикальної шийної дисекції було виконано 64 хворим на рак, головним чином, щелепно-лицевої ділянки в розвинутому або запущеному періоді з обмежено рухомими або нерухомими регіонарними лімфатичними вузлами. 16 хворим проведені “операції відчаю”, коли можливість виконання повного об'єму операції була під сумнівом, а хворі наполягали на оперативному втручанні, головним чином з приводу нестерпного больового синдрому, який не вгамовувався медикаментозно. До цієї групи хворих треба додати чотирьох з меланобластомами різних локалізацій у щелепно-лицевій ділянці. Операції радикальної шийної дисекції також виконані двом хворим на рак щитовидної залози, трьом хворим з невиявленою первинною пухлиною і ще трьом хворим були проведені атипові операції, які суттєво позначилися на результатах лікування. У семи хворих з 16, яким проводились “операції відчаю”, радикальну шийну дисекцію не вдалося виконати у зв'язку зі зрощенням первинної пухлини або її метастазів з кістками основи черепа, або загальною та внутрішньою сонними артеріями.
З дев'яти хворих, яким здійснено запланований об'єм операції, чотири померли впродовж першого року після операції від рецидивів первинної пухлини і, можливо, віддалених метастазів, одна хвора живе протягом 11 років після операції, і у чотирьох хворих результати операцій не простежені.
Отримані результати цих операцій зобов'язують чітко встановлювати показання до їх виконання з врахуванням розповсюдженості пухлини, об'єму операції, ступеню порушення функцій травлення і дихання у післяопераційному періоді, компенсаторних можливостей хворого перенести операційну травму та реабілітаційний період на основі необхідної корекції патофізіологічного фону, що викликаний пухлиною, перенесеною променевою та хіміотерапією, супутніми пухлині захворюваннями.
Решта 36 хворих утворила дві групи з відносно ідентичними вихідними даними для порівняння результатів оперативних втручань: 15 хворих (перша група), яким виконані операції радикальної шийної дисекції за традиційною методикою, і 21 хворий (друга група) –за удосконаленою.
Сутність удосконалення полягає в тому, що для оперативного доступу використовують розріз типу хокейної ключки, який доповнюють розрізом, від рівня прикріплення двочеревцевого м'язу протилежного боку через великий ріжок під'язикової кістки до перетинання з першим розрізом, а виділення блоку тканин здійснюють від переднього краю трапецієподібного м'язу в шарі драбинчастих м'язів та передхребцевої фасції, а потім з блоку тканин відокремлюють загальну і внутрішню сонні артерії.
Результати виконання радикальних шийних дисекцій у порівнянні з іншими методами лімфаденектомій були менш успішними головним чином тому, що хворі, які підлягли оперативним втручанням, були на межі операбельності з місцеворозповсюдженими пухлинами, а це зумовило необхідність проводити резекцію трьох-чотирьох органів, часто з множинними регіонарними метастазами та позакапсулярним розповсюдженням метастатичної пухлини.
Необхідно зазначити, що хворі першої групи (оперовані традиційним методом) мали більш сприятливий прогноз тому, що в блоках видалених тканин регіонарні метастази первинних пухлин були виявлені у 20% (інтервальна оцінка 4,4%≤D≤43,2%), тоді як в другій –,1% (інтервальна оцінка 36%≤D≤77%). Також необхідно врахувати значну вікову різницю хворих обох груп (середній вік хворих першої групи склав 51±7,3 року, другої –±8,7 року), що супроводжувалось серйозними супутніми захворюваннями у хворих другої групи та позначилось на тривалості життя хворих після операції.
Серед 15 хворих, прооперованих традиційним способом, 9 не простежені після операції з різних причин. Вони не з'являлися на контрольні огляди, і не відповідали на надіслані листи. У всіх цих хворих в блоках видалених тканин регіонарні метастази не було виявлено.
З 6 хворих, які залишились, усі вмерли: двоє –через 16 и 13 років від інших причин (у них в блоках видалених тканин не були верифіковані метастази раку) і один (з також не верифікованими метастазами) через півроку після операції від регіонарних та місцевих рецидивів.
З трьох хворих, у яких були верифіковані регіонарні метастази, два вже через півроку після виконаних операцій мали неоперабельні регіонарні рецидиви, а третій помер через два роки від регіонарного і місцевого рецидиву.
Таким чином, нами зафіксовано лише два позитивні результати у хворих, які не мали регіонарних метастазів.
Результати радикальної шийної дисекції удосконаленим методом не простежені у чотирьох хворих з 21. З 6 хворих, у яких не були верифіковані регіональні метастази, троє живі впродовж 12 років після операції; два померли через 6 і 5 років від інших причин і один –через два роки від місцевого рецидиву первинної пухлини.
З 11 хворих з виявленими регіонарними метастазами один живий через
років після операції. 7 хворих померли. Три з них – через 11 років, 4 і 3 роки від інших причин. Ще троє хворих померли через півроку –рік після операцій без ознак рецидивів та метастазів від тяжких фонових захворювань сердцево-судинної та дихальної систем. Один хворий помер на першому році після операції від арозійної кровотечи, спричиненої променевим остеонекрозом при відсутності ознак рецидивів і регіонарних метастазів. Троє хворих, які залишилися (27%), померли впродовж пів-півтора року після виконаних операцій з місцевими і регіонарними рецидивами. У всіх них були верифіковані множинні метастази у блоках видалених тканин.
Таким чином, з 11 хворих, яким виконані операції радикальної шийної дисекції удосконаленим методом з верифікованими регіонарними метастазами первинної пухлини у 3 хворих з'явились регіонарні рецидиви: 27,2% (інтервальна оцінка 6,3%≤D≤55,9%) по відношенню до хворих з верифікованими регіонарними метастазами та 17,6% (інтервальна оцінка 3,8%≤D≤38,7%) –до всіх простежених хворих.
Певно, подальше удосконалення операції радикальної шийної дисекції для хворих з місцеворозповсюдженими злоякісними пухлинами щелепно-лицевої ділянки і обмежено рухомими метастазами у лімфатичні вузли яремного ланцюга слід проводити шляхом формування блоків тканин, що видаляються, з залученням до нього шилодіафрагми, заднього черевця двочеревцевого м'язу та платівки шийної фасції, яка покриває бокову стінку глотки.
Головною перешкодою для виконання операцій подібного типу є пророщення пухлинним інфільтратом стінок загальної та внутрішньої сонних артерій.
Під нашим наглядом знаходилися 75 хворих на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки, яких було шпиталізовано з приводу кровотечи з первинної пухлини або нестерпного больового синдрому, що не вгамовувався медикаментозно.
Головними причинами, які призвели до неоперабельного стану були: відмова від усякого лікування (20%), відмова від оперативних методів лікування первинної пухлини та її метастазів (69,4%), операція тільки на первинній пухлині в поєднанні з променевою або хіміотерапією без операції на шляхах регіонарного метастазування (9,3%), що дозволяє нам визнати оперативний метод головним у комбінованому лікуванні злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
Одним з небезпечних ускладнень неоперабельних пухлин щелепно-лицевої ділянки, яке безпосередньо загрожує життю хворого, є кровотеча з пухлини, що розпадається. Єдиним способом зупинки кровотечи є перев'язка зовнішньої сонної артерії.
Традиційний доступ до цієї судини проходить через шляхи головного метастазування означених пухлин і пов'язаний з неминучим пошкодженням метастатичних лімфатичних вузлів та судин, що їх поєднують.
Тому традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії у цієї категорії хворих небезпечний з точки зору розвитку імплантаційних метастазів. До того ж, традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії практично не дозволяє ідентифікувати висхідну глоточну артерію і, якщо вона не попадає в лігатуру, то кровопостачання пухлин, які локалізовані у дистальних відділах дна порожнини рота і ротоглотці, певною мірою не переривається.
Тому виникла потреба для цієї категорії хворих розробити більш безпечний та ефективний доступ до зовнішньої сонної артерії.
Сутність альтернативного методу полягає в тому, що доступ до зовнішньої сонної артерії виконують через задній трикутник шиї з боку передхребцевої фасції ззаду наперед та зсередини назовні, тобто вдалині від внутрішньої яремної вени та глибше розташування її та лімфатичних вузлів першого і другого етапів метастазування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки.
З 75 хворих одному операція перев'язки зовнішньої сонної артерії була відмінена на передопераційному обговоренні і ще дві хворі померли під час виконання доступу до цієї судини або у найближчому післяопераційному періоді. Дані, які стосуються цих хворих, не ввійшли в подальшу розробку.
З метою зупинки кровотечи спроба лігування зовнішньої сонної артерії здійснена у 52 хворих: у 37 –традиційним доступом (одному хворому накласти лігатуру не вдалося в зв'язку з тим, що артерія знаходилася у пухлинному інфільтраті) і у 15 –альтернативним доступом (у чотирьох хворих лігування артерії було неможливим з тієї ж причини).
Ще у дев'яти хворих традиційний доступ і у 11 хворих альтернативний доступ до зовнішньої сонної артерії був використаний для зменшення больового синдрому.
Таким чином, результат застосування традиційного доступу до зовнішньої сонної артерії з метою гемостазу і зменшення больового синдрому простежений у 46 хворих.
Лише у одного хворого (2.17 %) з 46 по ходу доступу до зовнішньої сонної артерії лімфатичні вузли не зустрілися в операційній рані, а в інших випадках вони були присутні у вигляді поодиноких, множинних рухомих, обмежено рухомих або конгломератів, які зрослися пухлинними інфільтратами між собою та з оточуючими тканинами.
Часто лімфатичні вузли перекривали традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії і їх приходилося видаляти. В 11 випадках такі лімфатичні вузли були відправлені на гістологічне дослідження. У п'яти випадках був встановлений гострий або хронічний лімфаденіт, а в шести (55%) –метастази первинної пухлини. Ці дані підтверджують реальність загрози імплантаційного метастазування, яке ми спостерігали у трьох хворих.
Альтернативним способом здійснений доступ до зовнішньої сонної артерії у 26 хворих (зокрема у 11 –для зменшення нестерпного больового синдрому).
У хворих, яким перев'язана зовнішня сонна артерія альтернативним методом, конгломерати нерухомих лімфатичних вузлів знаходилися у сонному трикутнику (дев'ять хворих), піднижньощелепному трикутнику (три хворих), великих розмірів поодинокі нерухомі вузли у піднижньощелепному трикутнику (два хворих) та сонному трикутнику (два хворих).
У цих 16 випадках традиційний доступ до зовнішньої сонної артерії з цієї причини не міг бути застосованим.
Під час виконання операції у 19 хворих (73%) по ходу раневого каналу у задньому трикутнику шиї лімфатичні вузли не зустрічалися, а у решти семи хворих вони були гістологічно досліджені: у шести випадках встановлено хронічний лімфаденіт, а в одному –гострий.
Нами одержані наступні результати ефективності перев'язки зовнішньої сонної артерії з метою гемостазу: зупинка кровотечи відбулася у 34 (91,9%) з 37 хворих, які були оперовані за традиційною методикою і у всіх 11 хворих, оперованих розробленим доступом.
На нашу думку, продовження кровотечи з пухлин, не зважаючи на перев'язку зовнішньої сонної артерії, може бути пов'язане з тим, що в лігатуру не попала висхідна глоточна артерія. В усіх трьох випадках, коли зовнішня сонна артерія була перев'язана традиційним методом і це не зупинило кровотечу, у кровопостачанні пухлини, судячи з її локалізації, могла брати участь висхідна глоточна артерія.
При виконанні альтернативного доступу до зовнішньої сонної артерії підходять з боку внутрішньої сонної артерії, і тому ідентифікація висхідної глоточної артерії не становить труднощів, що дозволяє забезпечити більш ефективну зупинку кровотечи з пухлин, які локалізовані у корені язика, дистальних відділах дна порожнини рота, ротоглотці.
Для зменшення нестерпного больового синдрому перев'язка зовнішньої сонної артерії здійснена у 19 хворих традиційним способом і у 12 –альтернативним (з урахуванням хворих, у яких больовий синдром був супутнім кровотечі з неоперабельної пухлини).
Після перев'язки зовнішньої сонної артерії традиційним доступом біль у ділянці пухлини не зменшився у 14 хворих (трьом з них судину було пересічено), зменшився незначно у трьох хворих (без пересічення зовнішньої сонної артерії) і зменшився значно у двох хворих (без пересічення судини).
У 18 з 19 хворих, яким проводилася перев'язка зовнішньої сонної артерії традиційним доступом, у кровопостачанні пухлини, судячи з її локалізації, могла брати участь висхідна глоточна артерія, і неефективність її перев'язки для усунення больового синдрому у 17 хворих з 19, на нашу думку, пов'язана з тим, що ця артерія не попала у лігатуру і не було повного перериву шляху проведення больового подразника від пухлини по паравазальним нервам. З 12 хворих, яким зовнішня сонна артерія перев'язана альтернативним методом, у семи біль значно зменшився, а у п'яти зник на операційному столі.
Первинні пухлини у цих хворих локалізувалися у ділянці кореня язика, дна порожнини рота, ротоглотки, верхньої та нижньої щелепи.
В усіх цих випадках у кровопостачанні первинної пухлини могла брати участь висхідна глоточна артерія. У шести випадках вона була ідентифікована і перв'язана або пересічена разом з зовнішньою сонною артерією у типовому місці. У решті випадків вона відходила від зовнішньої сонної артерії вище накладеної лігатури і її додаткова перев'язка не мала сенсу.
П'ятьом хворим у зв'язку з дихальною недостатністю, яка була викликана здавленням гортаноглотки та гортані неоперабельною пухлиною, або її метастазом, було виконано дефінітивну трахеостомію трьома розробленими методами. Різного типу клапті з передньої стінки трахеї та передлежачої шкіри були викроєні у залежності від положення трахеї: звичайного, позадугрудинного або при бічному її зсуненні з висіканням над трахеостомічним отвором передлежачих м'язів. Хворі не користувалися трахеостомічною канюлею. Спостереження за хворими впродовж від трьох до п'яти місяців показало відсутність тенденції до зменшення трахеостомічного отвору.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота вирішує одну з актуальних проблем сучасної стоматології, що присвячена лікуванню регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та ускладнень цих пухлин у неоперабельному стані. За допомогою розробленого методу анатомічних досліджень одержані уточнені дані меж фасціальних футлярів, які містять регіонарні для злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки лімфатичні вузли, що дозволило удосконалити методи шийної лімфаденектомії, лігування зовнішньої сонної артерії та дефінітивної трахеостомії і отримати високий лікувальний ефект.
Одержані при проведенні анатомічних досліджень та клінічних спостережень результати дозволили зробити наступні висновки.
2. Пошарові препаровки фасціальних утворень 32 трупів і 53 випадки застосування запропонованого нами методу анатомічних досліджень фасціальних утворень свідчать, що межі піднижньощелепного трикутника доцільно визначати таким чином: верхня –традиційно описана (нижній край щелепи); латеральна –фасціальна платівка між піднижньощелепною і навколовушною слинними залозами та передній край грудино-ключично-соскоподібного м'язу до перетинання його з лопатково-під'язиковим; медіальна –переднє черевце двочеревцевого та верхнє черевце лопатково-під'язикового м'язів.
3. За даними 76 анатомічних досліджень фасціальних утворень переднього трикутника шиї запропонованим нами методом визначено, що вершина піднижньощелепного трикутника знаходиться на рівні перетинання лопатково-під'язикового м'язу з грудино-ключично-соскоподібним; дном піднижньощелепного трикутника є щелепно-під'язиковий, під'язиково-язиковий м'язи та описана нами фасціальна платівка, що пов'язує власні футляри грудино-ключично-соскоподібного, верхнього черевця лопатково-під'язикового та під'язиково-язикового (або заднього черевця двочеревцевого) м'язів, а частина піднижньощелепного трикутника повністю перекриває сонний трикутник, відокремлюючись від нього згаданою вище фасціальною платівкою.
. У сонному трикутнику за даними проведених нами 72 пошарових препаровок і 143 застосувань розробленого методу анатомічних досліджень фасціальних утворень переднього трикутника шиї знаходяться два ізольовані клітковинні шари: поверхневий, який вміщує лімфатичні вузли, та глибокий, що вміщує основний судинно-нервовий пучок шиї, а вміст сонного трикутника замикається фасціальною платівкою, яка пов'язує проміжне сухожилля лопатково-під'язикового м'язу з загальним футляром основного судинно-нервового пучка шиї і власним футляром внутрішньої яремної вени.
5. При виконанні верхньої шийної ексцизії за першим варіантом удосконаленої нами методики з метою збереження цілості підщелепного футляру до блоку тканин, що видаляють, слід залучати власну фасцію грудино-під'язикового, двочеревцевого, під'язиково-язикового м'язів, м'язу дна порожнини рота, верхнього черевця лопатково-під'язикового м'язу, передній край фасціального футляру грудино-ключично-соскоподібного м'язу та описану нами фасціальну платівку, яка відмежовує вміст піднижньощелепного трикутника від вмісту сонного трикутника, бо після проведених операцій верхньої шийної ексцизії за першим варіантом удосконаленим методом у 37 хворих при тривалому спостереженні не відмічалися регіонарні рецидиви, у той час, як у 27 хворих, яким здійснено операцію традиційним методом, у 14,3% випадків з'явилися регіонарні рецидиви (розбіжність є статистично значимою, p<0,05).
6. Під час виконання верхньої шийної дисекції за другим варіантом модифікованої нами методики необхідно залучати до блоку тканин, що видаляють, клітковину поверхневого шару сонного трикутника у фасціальному футлярі за розробленою технологією, що запобігло розвитку регіонарних рецидивів у всіх 31 прооперованих хворих, тоді як у 11 хворих, яким проведена однойменна операція за традиційною методикою, регіонарні рецидиви відмічені у 40% випадків (розбіжність статистично значима, p<0,05).
7. При виконанні операцій функціональної шийної дисекції удосконаленим методом у 47 хворих лише в одному випадку (2,1%) зареєстрований імплантаційний метастаз, пов'язаний з переносом клітин пухлини інструментом, регіонарних рецидивів не було виявлено, тоді як у 14 хворих, яким виконана подібна операція за традиційною методикою, у 30,0% випадків впродовж півроку після операції спостерігалися регіонарні рецидиви (розбіжність статистично значима, p=0,005).
8. Після радикальної шийної дисекції традиційним методом регіонарні рецидиви були у 66,6% оперованих хворих (впродовж першого року після операції померли усі хворі з верифікованими регіонарними метастазами), а після операцій радикальної шийної дисекції удосконаленим методом регіонарні рецидиви спостерігалися у 17,6% від кількості усіх оперованих хворих та у 27,3% хворих, у яких були верифіковані регіонарні метастази.
. Альтернативний метод доступу до зовнішньої сонної артерії у хворих на неоперабельні раки щелепно-лицевої ділянки дозволяє надійно ідентифікувати та лігувати висхідну глоточну артерію і тому забезпечує можливість ефективної зупинки кровотечи з цих пухлин: повний гемостатичний ефект спостерігався в усіх випадках застосування альтернативного методу і в 91,9% –традиційного. Після перев'язки зовнішньої сонної артерії альтернативним методом у хворих з нестерпним больовим синдромом біль значно зменшився у 58,3% випадків, а у 41,7% припинився на операційному столі, тоді як після перев'язки традиційним методом біль не зменшився у 73,6% випадків, незначно зменшився у 15,8% випадків і значно зменшився лише у 10,6% випадків (розбіжність статистично значима, p<0,001).
Практичні рекомендації
У хворих на рак нижньої губи в початковому періоді з негативними лімфатичними вузлами, або з рухомим лімфатичним вузлом у підпідборідному трикутнику як другий етап лікування слід виконувати верхню шийну ексцизію за першим варіантом удосконаленої методики: формувати блок тканин, що видаляють, у запропонованих нами межах піднижньощелепного трикутника з залученням описаної нами фасціальної платівки, яка відокремлює вміст піднижньощелепного і сонного трикутників.
У хворих в початковому періоді з локалізацією пухлини в ділянці кінцевого відділу язика та переднього відділу дна порожнини рота з таким же станом регіонарних лімфатичних вузлів до блоку тканин, що видаляють, необхідно додати парамандибулярну жирову щілину з відрогами поверхневої платівки шийної фасції в ділянці прикріплення м'язу дна порожнини рота.
У хворих на рак тих же локалізацій у початковому періоді, але при наявності рухомих лімфатичних вузлів у піднижньощелепному трикутнику, як другий етап рекомендовано виконувати верхню шийну ексцизію за другим варіантом модифікованої методики: до блоку тканин, що видаляють, залучати клітковинний шар сонного трикутника, який вміщує лімфатичні вузли, у встановлених нами межах замкненості його фасціальними платівками.
При виконанні функціональної шийної дисекції рекомендовано користуватися описаним оперативним доступом з резекцією грудинної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'язу, що забезпечує необхідний огляд всього операційного поля і можливість футлярного видалення лімфатичного апарату шиї.
З метою зупинки кровотечи з неоперабельної злоякісної пухлини щелепно-лицевої ділянки, або зменшення нестерпного больового синдрому альтернативний метод доступу до сонної артерії з боку заднього трикутника шиї, а також проведення лігатури під зовнішню сонну артерію з боку внутрішньої сонної артерії забезпечує більш надійний гемостатичний та знеболюючий ефект і попереджає можливість розвитку імплантаційних метастазів, а тому може бути рекомендований як метод вибору.
При необхідності виконання дефінітивної трахеостомії у хворих на неоперабельні злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки доцільно користуватися запропонованими методами дефінітивної трахеостомії, які забезпечують збереження розміру створеної трахеостоми незалежно від розташування трахеї: звичайного, позадугрудинного, або при бічному її зсуві.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Центило В.Г. Трахеостомия плановая, ургентная и дефинитивная при опухолях, воспалительных процессах и травмах челюстно-лицевой области: техника, способы, ошибки и осложнения // Вестник стоматологии. – Одесса, 1994. – № 1. –С. 46-49.
2. Центило В.Г. Кровотечения из магистральных сосудов шеи: оперативные доступы и способы остановки // Вестник стоматологии. –Одесса, 1995. –№ 4. –
С. 273-280.
3. Центіло В.Г. Деякі аспекти імплантаційного метастазування злоякісних пухлин язика і дна порожнини рота // Новини стоматології. –Львів, 1995. –№ 3. –С. 53-56.
4. Центило В.Г. Предупреждение лимфорреи при повреждениях грудного лимфатического протока во время выполнения радикальной шейной диссекции // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 3. –С. 395-397.
5. Центило В.Г. Хирургическая анатомия поднижнечелюстного треугольника в плане обеспечения футлярности лимфаденэктомий у больных раками челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 3. –С. 397-400.
6. Центило В.Г. Данные послойной препаровки фасций переднего треугольника шеи и их значение для выполнения шейной лимфаденэктомии // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 4. –С. 593-596.
. Центило В.Г. Хирургическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области с точки зрения выполнения шейной диссекции // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 4. –С. 596-599.
8. Центило В.Г. Замкнутость и содержимое жировых щелей над подъязычной костью и грудиной в зоне проведения лимфаденэктомий по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 4. –С. 528-530.
9. Центило В.Г. Клетчаточные слои сонного треугольника в свете обоснования операций шейной лимфаденэктомии // Вестник стоматологии. –Одесса, 1997. –№ 4. –С. 531-533.
10. Центило В.Г. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у онкологических стоматологических больных // Вестник стоматологии. –Одесса, 1998. –№ 1. –С. 57-62.
. Центило В.Г. Оперативные доступы при перевязке наружной сонной артерии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 1998. –№ 1. –С. 62-64.
. Центило В.Г. Верхняя шейная эксцизия в лечении рака губ, кончика языка и переднего отдела дна полости рта // Вестник стоматологии. –Одесса, 1998. –№ 4. –С. 23-29.
. Центило В.Г. Функциональная шейная диссекция в лечении больных раком челюстно-лицевой области //Вестник стоматологии. –Одесса, 1998. –№ 4. –С. 29-33.
. Центило В.Г. Экспериментальное обоснование формирования новых блоков удаляемых тканей при лимфаденэктомии по поводу рака челюстно-лицевой области // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – Київ, 1999. –№ 1. –V. 3. –C. 47-53.
15. Центіло В.Г. Спосіб верхнього фасціально-футлярного видалення клітковини шиї при лікуванні хворих на рак губ, верхівки язика, переднього відділу дна порожнини рота // Новини стоматології. –Львів, 1999. –№ 4. –С. 58-63.
16. Центило В.Г. Варианты дефинитивной трахеостомии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 2000. –№ 2. –С. 21-23.
. Центило В.Г. Техника выполнения операции верхнего фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи // Вестник стоматологии. –Одесса, 2000. –№ 3. –С. 16-18.
18. Центило В.Г. Узловые вопросы техники выполнения верхней шейной эксцизии при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 2000. –№ 4. –С. 39-41.
. Центило В.Г. Уточнение границ поднижнечелюстного и сонного треугольников //Вестник стоматологии. –Одесса, 2001. –№ 1. –С. 37-39.
. Центило В.Г. Танатогенез онкологических больных, умерших в челюстно-лицевом отделении // Вестник стоматологии. –Одесса, 2001. –№ 2. –
С. 57-62.
. Центило В.Г. Отдаленный результат возмещения послеоперационного дефекта подвижной части языка Филатовским стеблем с включением в него кивательной мышцы // Вестник стоматологии. –Одесса, 2002. –№ 1. –С. 31-33.
. Центило В.Г. Ошибки, опасности и осложнения перевязки наружной сонной артерии у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // Вестник стоматологии. –Одесса, 2003. –№ 1. –С. 50-52.
23. Центило В.Г. Интерпретация некоторых статистических данных, касающихся больных неоперабельными раками челюстно-лицевой области, госпитализированных для перевязки наружной сонной артерии // Вестник стоматологии. –Одесса, 2003. –№ 3. –С. 27-34.
. Центило В.Г. Эффективность лигирования наружной сонной артерии с целью уменьшения мучительного болевого синдрома при неоперабельных злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. –Санкт-Петербург, 2003. –т. 162. –№ 5. –С. 75-77.
. Центило В.Г. Угрожающие жизни кровотечения у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: причины, техника лигирования сонных артерий //Вопросы онкологии. –Санкт-Петербург, 2004. –
Т. 50. –№ 1. –С. 95-98.
26. Центило В.Г. Результаты “операций отчаяния”при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Анналы хирургии. –Москва, 2005. –№ 2. –С. 75-77.
. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при злокачественных опухолях ротоглотки //А.С. № 1812659 от 10.10.1992 г. Гриф ДСП.
. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 1823176 от 4.01.1994 г. Гриф ДСП.
. Центило В.Г. Способ верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2066133. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 25.
. Центило В.Г. Способ верхней шейной эксцизии при пальпируемых в поднижнечелюстном треугольнике метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2071733. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 2.
. Центило В.Г. Способ перевязки общей сонной артерии при кровотечениях после лучевой терапии // Патент РФ № 2068659. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 31.
. Центило В.Г. Способ пластики культи грудного лимфатического протока при его повреждении в шейном отделе // Патент РФ № 2072797. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 4.
. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии // Патент РФ № 2068660. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 31.
34. Центило В.Г. Способ уменьшения болевого синдрома при неоперабельных злокачественных опухолях челюстно-лицевой области и ротоглотки // Патент РФ № 2066132. Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты”. –. –№ 25.
. Центило В.Г. Способ доступа к сонным артериям при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // Патент РФ № 1823175. –. Гриф ДСП.
. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже верхнего края грудины // Патент РФ № 2086193. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 22.
. Центило В.Г. Способ пальпации лимфатических узлов средней яремной цепи // Патент РФ № 2086194. – Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты). –. –№ 22.
. Центило В.Г. Способ дефинитивной трахеостомии при боковом смещении трахеи // Патент РФ № 2086195. –Бюллетень “Изобретения “заявки и патенты”. –. –№ 22.
. Центило В.Г. Способ отведения лимфы при шейной диссекции в процессе хирургического лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // Патент РФ № 2090153. – Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты”. –. –№ 26.
. Центило В.Г. Способ определения замкнутости, количества и содержимого фасциальных футляров треугольников шеи в эксперименте // Патент РФ № 2112432. –Бюллетень “Изобретения (заявки и патенты)”. –. –№ 16.
41. Центіло В.Г. Спосіб доступу до зовнішньої сонної артерії //Патент України на винахід № 48495 від 15.09.2005. Бюл. № 9.
. Центіло В.Г. Спосіб фасціально-футлярного видалення пухлин сонного трикутника // Патент України на винахід № 48501 від 15.03.2005. Бюл. № 3.
. Центіло В.Г. Спосіб доступу до зовнішньої сонної артерії при наявності кровотечи з її стовбура або гілок // Патент України на винахід № 48508 від 15.08.2005. Бюл. № 8.
44. Центіло В.Г. Спосіб доступу до трахеї при наявності короткої шиї та вимушеного положення хворого сидячи // Патент України на винахід № 48500 від 15.02.2005. Бюл. № 2.
45. Центило В.Г. Особенности доступа к сонным артериям в свете показаний к перевязке наружной сонной артерии в стоматологической практике // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Международная конференция 17-18 сентября 1993 г. Тезисы докладов. –Донецк, 1993. –С. 138.
. Центило В.Г.,Бараненко З.И. Обеспечение проходимости дыхательных путей при местнораспространенных раках полости рта // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Международная конференция 17-18 сентября 1993 г. Тезисы докладов. –Донецк, 1993. –С. 139.
47. Центило В.Г. Методика перевязки общей сонной артерии при кровотечениях из нее после облучения // Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса: Материалы научно-практической конференции 17 ноября 1993 г. –Донецк, 1993. –С. 100.
. Центило В.Г. Способ шейной лимфаденэктомии при метастазах злокачественных опухолей степени N // Материалы Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. –Санкт-Петербург, 1994. –С. 118.
49. Центило В.Г., Бараненко З.И., Ушич А.Г. Хирургическая тактика по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце при выполнении функциональной шейной диссекции // Первая международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. –Донецк, 1995. –С. 39.
. Центило В.Г., Бараненко З.И. Обеспечение полной проходимости трахеи у больных после трахеостомии по Бьерку // Первая международная конференция по челюстно-лицевой и пластической хирургии: Материалы докладов. –Донецк, 1995. –С. 48.
51. Центіло В.Г., Бараненко З.І., Ушич А.Г., Камінський А.Г. Обструкція верхніх дихальних шляхів по стенотичному типу як ускладнення шийної дисекції // Актуальні проблеми хірургічної стоматології (помилки та ускладнення). –Збірник наукових праць. –Івано-Франківськ, 1995. –С. 64-66.
52. Центило В.Г. Методы дефинитивной трахеостомии в зависимости от расположения трахеи у больных с неоперабельными опухолями полости рта // Материалы II Международной конференции челюстно-лицевых хирургов. –Санкт-Петербург, 1996. –С. 132-133.
. Центило В.Г., Бараненко З.И., Ушич А.Г., Чигринец В.Н. Последовательность выделения в блоке лимфатических узлов сонного треугольника при верхней шейной эксцизии по второму варианту // В кн.: Матеріали навчально-методичної конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб медичних ВУЗів України. –Полтава, 5-6 червня 1997. –С. 71.
. Центило В.Г. Результаты применения новых методик верхней шейной эксцизии при злокачественных опухолях челюстно-лицевой области // В кн.:
III Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. –Санкт-Петербург, 23-24 июня 1998. –С. 92.
. Центіло В.Г. Клінічна оцінка оперативних доступів для перев’язування зовнішньої сонної артерії у хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки // Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології. Матеріали науково-практичної конференції. –Львів, 1998. –С. 151.
56. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: IV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. –Россия, Санкт-Петербург, 23-25 июня 1999. –С. 149-150.
. Центило В.Г. Методика определения замкнутости фасциальных футляров шеи в эксперименте // В кн.: V Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. –Россия, Санкт-Петербург, 30 мая-1июня 2000. –С. 143-144.
58. Центило В.Г. Отдаленные результаты применения разработанных функциональных методов шейной лимфаденэктомии в лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // В кн.: VII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. –Россия, Санкт-Петербург, 28-30 мая 2002. –С. 158.
. Центило В.Г. Клиническая оценка доступов к наружной сонной артерии с целью ее лигирования у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург,
26-28 мая 2003. –С. 178.
. Центило В.Г., Бараненко З.И. Показания к применению разработанных доступов к сонным артериям и способы перевязки общей сонной артерии при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003. –С. 178-179.
. Центило В.Г., Шубчинский И.В. Показания и исходы перевязки общей сонной артерии, находившейся в зоне облучения, у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: VIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 26-28 мая 2003. –С. 179.
62. Центило В.Г. Регионарное и отдаленное метастазирование у больных с неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области //
В кн.: IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. –С. 190-191.
. Центило В.Г., Бараненко З.И. Анализ причин неоперабельности злокачественных опухолей челюстно-лицевой области // В кн.: IX международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматолов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. –С. 191.
. Центило В.Г., Шубчинский И.В. Оценка злокачественности опухолей различных локализаций челюстно-лицевой области // В кн.: IX Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 25-27 мая 2004. –С. 191-192.
. Центило В.Г. Результаты выполнения атипичных операций верхней шейной эксцизии при лечении больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. –С. 194-195.
. Центило В.Г. Результаты выполнения “операций отчаяния”у больных раком челюстно-лицевой области IV стадии // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. –С. 195-196.
. Центило В.Г. Показания к трахеостомии при лечении больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области // В кн.: X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. Россия, Санкт-Петербург, 24-26 мая 2005. –С. 196-197.
АНОТАЦІЯ
Центіло В.Г. “Хірургічна реабілітація хворих на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки (клініко-анатомічне дослідження) ”. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.22. –стоматологія. –Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2006.
Дисертація присвячена результатам лікування регіонарних метастазів злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки та ускладнень цих пухлин у неоперабельному стані.
Захищається 67 наукових робіт, що презентують результати клініко-анатомічних досліджень на 91 нефіксованому трупі людей; 279 операцій хворим на злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, що виконані чотирма існуючими і удосконаленими методами та атипові операції шийної лімфаденектомії; 74 операції хворим на неоперабельні пухлини щелепно-лицевої ділянки, яким перев'язана зовнішня сонна артерія з метою зупинки кровотечи з пухлини та зменшення нестерпного больового синдрому, і 5 операцій дефінітивної трахеостомії таким же хворим з обструкцією верхніх дихальних шляхів. У результаті проведених досліджень розроблено метод визначення замкненості фасціальними платівками анатомічних утворень переднього трикутника шиї, які вміщують лімфатичні вузли; описано фасціальну платівку, яка відокремлює вміст сонного трикутника від піднижньощелепного; обґрунтовані межі останнього, які є відмінними від традиційно описуваних; описано, впроваджено у практику удосконалені високоефективні чотири методи шийної лімфаденектомії, які охоплюють весь спектр можливого метастазування; для хворих з неоперабельними пухлинами цих локалізацій з метою зупинки кровотечи та зменшення нестерпного больового синдрому розроблено доступ та спосіб перев'язки зовнішньої сонної артерії, який є безпечним з точки зору розвитку імплантаційних метастазів та забезпечує надійний гемостаз і знеболювання, а також три методи клаптевої трахеостомії для цієї категорії хворих, які мають обструкцію верхніх дихальних шляхів за обтураційним та стенотичним типом.
Ключові слова: фасції переднього трикутника шиї, злоякісні пухлини щелепно-лицевої ділянки, операції шийної лімфаденектомії, перев'язка зовнішньої сонної артерії, дефінітивна трахеостомія.
АННОТАЦИЯ
Центило В.Г. “Хирургическая реабилитация больных злокачественнымиопухолями челюстно-лицевой области (клинико-анатомическое исследование”. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22. –стоматология. –Национальный медицинский университет им. акад. А. А. Богомольца, Киев 2006.
Диссертация посвящена результатам лечения метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и осложнений этих опухолей в неоперабельном состоянии.
Защищается 67 научных работ, представляющих результаты клинико-анатомических исследований на 91 нефиксированном трупе людей; 279 операций больным злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, выполненных четырьмя традиционными и усовершенствованными методами, а также атипических операций шейной лимфаденэктомии; 74 операции перевязки наружной сонной артерии традиционным и альтернативным методами с целью остановки кровотечения из опухоли и уменьшения мучительного болевого синдрома больным неоперабельными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и 5 операций дефинитивной трахеостомии таким же больным с обструкцией верхних дыхательных путей. В результате проведенных исследований разработан метод определения границ смыкания фасциальных пластинок в анатомических образованиях шеи, содержаших лимфатические узлы. С помощью этого метода описана фасциальная пластинка, отделяющая содержимое поднижнечелюстного треугольника от содержимого сонного; установлены отличные от традиционных медиальная, латеральная границы и вершина поднижнечелюстного треугольника; описаны изолированные фасциальными пластинками клетчаточные слои сонного треугольника с их содержимым, а также изолированные фасциальными пластинками клетчаточные слои над подъязычной костью и грудиной. Указаный метод обосновал формирование измененных по сравнению с традиционными блоков удаляемых тканей при выполнении операций шейной лимфаденэктомии в границах переднего треугольника шеи: верхней шейной эксцизии по первому и второму вариантам и дал возможность усовершенствовать методы функциональной и радикальной шейной диссекции.
При проведении операций верхней шейной эксцизии по первому варианту усовершенствованным методом в течении наблюдений до 14 лет не отмечено случаев регионарных рецидивов, тогда как при применении традиционного метода регионарные рецидивы наблюдались в 14,3% случаев (различие статистически значимо на уровне р <0,05). После выполненных операций верхней шейной эксцизии по второму варианту модифицированным методом регионарные рецидивы также не наблюдались, а после операций, выполненных традиционным методом, они отмечены в 40% случаев (р <0,05). В результате выполнения функциональной шейной диссекции усовершенствованным методом регинарные рецидивы не отмечены, тогда, как после выполненных одноименных операций традиционным методом регионарные рецидивы развились у 30,0 % больных в течение полугода (р =0,005). После выполненных усовершенствованным методом операций радикальной шейной диссекции регионарные рецидивы наблюдались в 17,6% по отношению ко всем больным группы и в 27,3% случаев, когда были верифицированы регионарные метастазы. После выполненных одноименных операций традиционным методом регионарные рецидивы составили 66,6% по отношению ко всем больным группы (от регионарных рецидивов в течение первого года после операции умерли все больные).
Описанный нами доступ к наружной сонной артерии со стороны заднего треугольника шеи в слое лестничных мышц является относительно безопасным с точки зрения развития имплантационных метастазов, поскольку не затрагивает основные пути лимфооттока от злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, позволяет надежно идентифицировать восходящую глоточную артерию и включить ее в лигатуру, чем обеспечивает надежный гемостатический эффект при перевязке наружной сонной артерии с целью остановки кровотечения из неоперабельных опухолей этой локализации. При его применении отмечен полный гемостатический эффект у всех больных, тогда как эффективность традиционного метода наблюдалась в 91,9% случаев. У больных с мучительным болевым синдромом боль значительно уменьшилась в 53,8% случаев, а в 41,7% –исчезла на операционном столе при использовании альтернативного метода, а после перевязки традиционным методом боли не уменьшились в 73,6 % случаев, незначительно уменьшились в 15,8% случаев и значительно уменьшились в 10,6 % случаев (различия статистически значимы на уровне р<0,001). Разница в результатах связана с тем, что при альтернативном доступе к этому сосуду происходит полный перерыв проведения болевой чувствительности по паравазальным нервам. Предложенные нами методы дефинитивной лоскутной трахеостомии у неоперабельных больных раками указанной локализации с обструкцией верхних дыхательных путей за счет их стенозирования и обтурации обеспечили сохранение постоянного размера трахеостомического отверстия при наблюдении от трех до пяти месяцев.
Ключевые слова: фасции переднего треугольника шеи, злокачественные опухоли челюстно-лицевой области, операции шейной лимфаденэктомии, перевязка наружной сонной артерии, дефинитивная трахеостомия.
SUMMARY
Tsentilo V.G. “Surgical rehabilitation of patients with malignant tumours of the maxillofacial region (clinico-anatomical study)”. –Manuscript.
A thesis for the degree of doctor of medicine in speciality 14.01.22 –Stomatology. – National medical unsversity of a name of the academician A.A.Bogomolets, Kyiv, 2006.
7 scientific works defended are the result of the clinical and anatomical study on 91 non-fixed cadavers, 279 patients with malignant tumours of the maxillofacial region who experienced four current methods and atypical operations of cervical lymphadenectomy, 74 patients with nonoperable malignant tumours of the maxillofacial region whose external carotid artery was dressed to stop bleeding out of the tumour and allaying a severe painful syndrome and 5 similar patients with the obstruction of the upper respiratory tracts who underwent a definitive tracheostomy operation. As a result of the study done a tecnique of investiganting the closure with fascial plates containing the lymphatic nodes of anatomical formations of the neck anterior triangle was developed; a fascial plate separating the content of the carotid trangle from the submandibular triangle was described; the borders of the latter which differ from the convetionally described were substantiated; four highly effective techniques of lymphadenectomy embracing the whole spectrum of regional metastatic spreading of maxillofacial malignant tumours were described and put in practice; an access and means of dressing the external carotid artery for patients with non-operable tumours of the maxillofacial region with the aim of stopping the bleeding out of the tumour and allaying a severe painful syndrome which is safe from the point of view of development of implantational metastases were proposed and put in practice as well as three techniques of graft definitive tracheostomy for this category of patient with the obstruction of the upper respiratory tracts by an obturational and stenotic type.
Key words: fascia of the neck anterior triangle, malignant tumours of the maxillofacial region, operations of cervical lymphadenectomy, dressing of the external carotid artery, definitive tracheostomy.