Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Мирсаева Г.Х.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Камаева Э.Р.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Зубайдуллина Дания Мубаряковна
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз(2011).
Осложнения: ХСН IIА, ФК III. Неосложненный гипертонический криз (19.12.13.)
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст., ст.3, р.4.
Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
Куратор: студент 4 курса группы Л-409Б
лечебного факультета
Низаев Али Флоридович
Время курации: 23.12.13.-28.09.13.
Уфа 2013
Ф.И.О: Зубайдуллина Дания Мубаряковна
Пол: женский
Возраст: 01.01.1950 (63года)
Место работы: пенсионер, инв. 3гр.
Национальность: татарка
Домашний адрес: г.Уфа, ул.Чернышевского, д.105, кв.4
Семейное положение: замужем
Дата поступления в клинику: 19.12.2013, 14:30
Дата выписки: 08.01.2014
Кем направлен больной: поликлиникой №5
Доставлен в стационар: экстренно на скорой помощи
Диагноз направившего учреждения: хроническая ИБС
Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь III ст.
Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз(2011).
Исход болезни: выздоровление.
Жалобы.
При поступлении больной предъявлял жалобы на:
- приступообразные боли в сердце, длительностью 20-30 минут;
- жжение в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку и в левое плечо при физической нагрузке;
- подъем артериального давления до 200/100 мм.рт.ст.;
- давящие головные боли преимущественно в затылочной области;
- ухудшение зрения;
- шум в ушах;
- боли в области живота.
История настоящего заболевания.
Больной себя считает в течении 3-х лет , когда стали беспокоить боли в грудной клетке. Боли в течении 20-30 минут, купируются панангином. В 2011 году перенесла обширный инфаркт миокарда, был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. Повышение давления отмечает в течении 8-9 лет. Ухудшение состояния с 18.12.13-появились боли в грудной клетке, головные боли, головокружение, снизилось артериальное давление. Принимала конкор, престариум, кардиомагнил. 19.12.13 в 13.30 часов резкое ухудшение состояния. АД 200/100 мм.рт.ст. Вызвала скорую помощь. Доставлена в ГКБ №5 экстренно.
История жизни
Родилась 01.01.1950 году. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В детстве не болела. Замужем. Перенесенные заболевания: артериальная гипертензия, церебро-васкулярное заболевание. В 2011 г. - инфаркт.
Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет, гемотрансфузии отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Наследственность не отягощена.
Общий осмотр
Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное, но эмоционально пассивен. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 164 см, вес 63.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор кожи понижен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы слабое, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость и деформаций не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
Лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Щитовидная железа.
Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются. ЧСС 76 в мин., АД 120/85 мм рт.ст.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца-болезненность не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
-Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;
-Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;
-Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
-Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;
-Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;
-Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.
Длинник сердца по Курлову 14 см;
Поперечник сердца по Курлову 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона над аортой. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота 76 уд. в мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Голос чистый, не громкий.
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, при максимальном вдохе – 92 см, при максимальном выдохе – 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Верхняя граница лёгких:
высота стояния
верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня
ключицы ключицы
высота стояния
верхушек сзади На уровне остистого 0,5 см выше уровня
отростка VII шейного остистого отростка
позвонка VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
по окологрудинной линии V межреберье ------
по срединноключичной линии VI ребро ------
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро Х ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток XI Остистый отросток XI
грудного позвонка грудного позвонка
Ширина полей Кренинга: справа – 5 см, слева - 5,5 см.
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких:
по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см
по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см
по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см
При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Система органов пищеварения.
Губы сухие, красная кайма губ бледная. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;
- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;
- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;
- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание не нарушено
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, речь внятная, но тихая. Больной ориентирован в месте, пространстве. Сон и память сохранены. Сухожильные рефлексы без патологии.
ИБС. Стенокардия напряжения ФК III.
Лабораторные методы исследования:
Инструментальные методы исследования:
VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
Эритроциты 3,31 * 1012 /л
Гемоглобин 107 г/л
Цветной показатель 0,97
Лекоциты 6,3 * 109 /л
Эозинофилы 3 %
Нейтрофилы - палочкоядерные 1%
- сегментоядерные 59%
Лимфоциты 33%
Моноциты 4%
СОЭ 31 мм/ч
Интерпретация: Анемия лёгкой степени тяжести.
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-жёлтый
Удельный вес: 1012
Белок: отрицательный
Эпителий плоский: 3-2 в п/з
Лейкоциты: 2-1 в п/з
Соли: оксалаты +
Интерпретация: повышено содержание оксалатов.
Общий белок 77 г/л
Креатинин 139 ммоль/л
Общий билирубин 6,4 мкмоль/л
Холестерин 4,0 ммоль/л
Сахар 4,1 ммоль/л
Формоловая проба отрицательная
АЛТ 22,7 МЕ
АСТ 23,3 МЕ
Интерпретация: биохимические показатели крови в пределах нормы.
Мышечные волокна +
Непереваримая клетчатка +
Переваримая клетчатка +
Крахмал +
Слизь +
Лейкоциты единичные в п/з
Простейшие и я/г не обнаружены
Интерпретация: содержание крахмала и слизи незначительно превышают норму.
Боль в грудной клетке является одним из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов.Анализ болевого синдрома при коронарной болезни все же не следует считать абсолютно достоверным ключом к постановке диагноза данного заболевания, хотя типичный характер болевого приступа является высокочувствительным признаком коронарной недостаточности.
Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетке являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки.
Продолжительность боли
Если для стенокардии напряжения и покоя (но не развивающегося инфаркта миокарда!) характерны относительно быстро преходящие боли - не более 5-15 мин, то для боли желудочно-кишечного происхождения (язва, патология желчных путей) характерны более длительные боли. Боли при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме обычно длятся от 5-10 мин до 1 ч. Боли при остром панкреатите длительные и сочетаются с прогрессирующей клиникой заболевания, но не-
Важнейшими для дифференциального диагноза характеристиками боли в грудной клетки являются оценка длительности, глубины этого синдрома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализация, некоторые другие специфические признаки. Редко их приходится дифференцировать с острым инфарктом миокарда. Мышечно-скелетные боли, в том числе при межпозвонковой грыже, имеют различную меняющуюся продолжительность. Часами длятся интенсивные боли при остром инфаркте миокарда, при перикардите, расслаивающей аневризме аорты, опоясывающем лишае, а также менее выраженные по силе болевые ощущения при мышечно-скелетных поражениях, боли психогенного происхождения (депрессия).
Боли у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, могут длиться как минуты, так и часы. Боли при гипервентиляции - не более 2-3 мин, они прекращаются при окончании эмоционального тахипноэ.
Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.
Глубина боли
Нередко больной характеризует боль как глубокую (идет изнутри) или, наоборот, говорит о поверхностной боли. Поверхностный характер болевых ощущений обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного, вер-тебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или, наоборот, ослабевают при пальпации.
Провоцирующие факторы
Оценка зависимости возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых она начинает беспокоить больного или усугубляется, - основа квалифицированного сбора анамнеза. Так, стенокардия нередко дебютирует во время прогулки. Следует настойчиво искать различные возможности для уточнения такой связи, что может быть затруднительно у некоторых пожилых и ограниченно подвижных пациентов. Так, сведения о возникновении боли натощак или лежа важны для дальнейшего уточнения диагноза язвенной болезни, эзофагеального рефлюкса. Боли при эзофагоспазме, как и стенокардия, нередко возникают при нагрузке, иногда после холодного питья, однако столь же часто они возникают спонтанно. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей, при пальпации, подобно мышечно-скелетным алгиям.
Боли при пролапсе
Если боль носит кратковременный колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна.
митрального клапана редко связаны с нагрузкой и возникают спонтанно. Боли при перикардите нередко возникают при перемене положения тела, при глубоком дыхании. Для плевральных болей (пневмония, пневмоторакс, плеврит) также характерна связь с дыханием. Гипервентиляция, как и воздействие холода, может стать провоцирующим фактором для вариантной стенокардии.
Локализация боли
Характерная для И БС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирующие в правую часть грудной клетки очень редко связаны с заболеванием сердца.
Боль при расслаивающей аневризме аорты обычно "отдает" в спину, в поясничную область. Для нее не характерна локализация спереди. Следует также помнить, что аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночного столба, что обусловливает боли сверлящего характера с усилением ночью.
Особенности болей
Существуют некоторые особенности болевого синдрома при отдельных заболеваниях. Так, боли, связанные с межпозвонковой грыжей, не исчезают в покое. Боли при патологии желчных путей обычно носят коликообразный характер. Эзофагоспазм демонстрирует симптоматику, очень похожую на классическую стенокардию (напряжения или спонтанную). Легочные боли обычно сопровождаются одышкой. Боли при расслаивающей аневризме аорты могут ненадолго затихать, а следующая болевая волна может быть связана с дальнейшим развитием разрыва стенки магистрального сосуда.
Большое значение для дифференциального диагноза болей имеют сопутствующие симптомы. Сочетание болевого синдрома с испариной, аритмией, рвотой наводит на мысль об инфаркте миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, нередко указывает на присутствие коронарного атеросклероза. Комбинация боли и кровохарканья требует исключения
Характерная для ИБС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии.
тромбоэмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого или опухоли легкого. Лихорадка, протекающая с болевым синдромом, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. Следует также учитывать клинический фон у человека с неясной болью в грудной клетке. Преморбидное состояние придает определенные оттенки окраске боли в грудной клетке.
С болевым синдромом можно столкнуться у, казалось бы, практически здорового до момента появления у пациента боли. В других случаях у больного появление болей иного, чем прежде, характера может быть связано с прогрессированием или осложнениями текущего заболевания. Наконец, боли могут быть обусловлены конкурирующей патологией.
Сопутствующая патология, проводимая терапия, длительная иммобилизация могут объяснять стертость болевого синдрома и затруднять диагностику. Следует также учесть и психологическое состояние пациента. Например, известны наблюдения, когда жены больных, умерших от длительно протекавшей ИБС, впоследствии предъявляли жалобы на типичные приступы стенокардии; однако при объективном обследовании у них не удавалось найти признаков коронарного атеросклероза.
Исчезновение боли
Купирование боли не менее важный симптом для выяснения ее патогенеза. Характерное для ИБС снятие боли приемом нитроглицерина может наблюдаться и при эзофагоспазме. Боли, вызванные диафрагмальной грыжей или пептической язвой, облегчаются при приеме пищи или соды (щелочных продуктов). Во многих случаях хорошо помогают анальгетики, либо болевые ощущения уходят постепенно самостоятельно. Боли при легочной патологии могут поддаваться действию бронходилататоров. Имея в виду жизненно важное значение быстрого купирования ангинальных болей при ИБС, пациенту всегда назначают прием сублингвального нитроглицерина.
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз(2011).
Осложнения: ХСН IIА, ФК III. Неосложненный гипертонический криз (19.12.13.)
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст., ст.3, р.4.
Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
Диагноз ставится на основании:
- приступообразные боли в сердце, длительностью 20-30 минут;
- жжение в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку и в левое плечо при физической нагрузке;
- подъем артериального давления до 150/90 мм.рт.ст.;
- давящие головные боли преимущественно в затылочной области;
- ухудшение зрения;
- шум в ушах;
- боли в области живота.
2) истории настоящего заболевания: болеет в течении 3 лет, заболевание прогрессирует, принимает конкор, престариум, кардиомагнил.
3) истории жизни больного: в 2011 году перенесен ОИМ, поставлен диагноз ИБС: прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь в течении 8-9 лет.
4) объективного обследования: Тоны сердца приглушены. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 88 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы. Артериальное давление (АД) – 120/85 мм рт. ст. Одышка (признаки недостаточности левых отделов сердца);
5) результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: БХ анализ крови: ХС 6,3; сахар 13,4; триглицериды 4,9. Электрокардиография от 20.12.13: Синусовый ритм 66 удара в минуту. В сравнении с ЭКГ от 16.12.13. более выраженные нарушения реполяризации в верхушечнобоковой стенке левого желудочка.
Основным звеном патогенеза ИБС является атеросклероз коронарных артерий.
С целью дифференциации множества факторов риска, которые связаны с сердечнососудистыми заболеваниями, эпидемиологи предлагают различные модели. Классификация может быть выполнена следующим образом:
Биологические факторы
Анатомические, биохимические и физиологические факторы
Бихевиоральные факторы
Вероятность развития коронарных заболеваний сердца, а также иных сердечнососудистых болезней, прямо пропорциональна количеству и серьёзности перечисленных выше факторов.
Наибольшую важность имеет выявление атерогенной дислипопротеинемии, как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (увеличенная концентрация холестерина в крови). Было доказано, что если содержание холестерина в крови колеблется в пределах 5-5.2 ммоль/л, риск смерти от ИБС минимален.
Гиперхолестеринемия является важным элементом патогенеза атеросклероза любых артерий, причины преимущественного формирования характерных бляшек в артериях различных органов (мозг, сердце, конечности) на сегодняшний день изучены недостаточно. Одной из возможных причин образования в пределах венечных артерий стенозирующих атеросклеротических бляшек может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (до 2-2.5 раз превышающей толщину медии). Гиперплазия интимы венечных артерий, которая выявляется уже в детском возрасте, может быть отнесена к числу факторов наследственной предрасположенности к ИБС.
Согласно современным представлениям, ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин:
ИБС является групповым понятием, включающим в себя как острые, так и протекающие хронически, состояния (в том числе и рассматриваемые в качестве самостоятельных нозологических форм), которые основываются на ишемии и обусловленными ей изменениями миокарда (склероз, дистрофия, некроз), однако лишь в тех случаях, когда ишемия вызвана сужением просвета венечных артерий, которое связано с атеросклерозом, или же причина несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда не установлена.
Формирование атерослеротической бляшки проходит в несколько этапов. Изначально просвет сосуда практически не подвергается изменениям. По мере накопления в бляшке липидов, возникают разрывы фиброзного покрова, сопровождаемые отложением тромбоцитарных агрегатов, которые способствуют локальным отложениям фибрина. Вновь образованный эндотелий покрывает зону расположения пристеночного тромба, которая выступает в просвет сосуда, сужая его. Вместе с липидофиброзными бляшками, происходит образование практически исключительно фиброзных стенозирующих бляшек, которые подвергаются кальцинозу.
По мере увеличения и развития каждой бляшки, а также возрастания их числа, увеличивается и степень стенозирования просвета венечных артерий, которая во многом (хоть и необязательно) определяет тяжесть клинических проявлений и развитие ишемической болезни сердца. Сужение просвета артерии до 50% от изначальной ширины зачастую протекает бессимптомно. Как правило, выраженные клинические проявления заболевания появляются при сужении данного просвета до 70% и выше. Чем более проксимально локализуется стеноз, тем большая масса миокарда поражается ишемией (согласно зоне кровоснабжения). Самые тяжёлые проявления ишемии миокарда имеют место при стенозе основного ствола либо устья левой венечной артерии.
В возникновении ишемии миокарда зачастую принимает участие резкое увеличение его потребности в кислороде, тромбоз либо коронарный ангиоспазм. Предпосылки к тромбозу, имеющие место при повреждении эндотелия, могут иметь место уже на ранних этапах развития атеросклеротической бляшки – это усиливается тем, что процессы нарушения гемостаза (а прежде всего, активация тромбоцитов) играют существенную роль в патогенезе ИБС и её обострении. Тромбоцитарные микроэмболии и микротромбы могут усугубить имеющиеся в стенозированном сосуде нарушения кровотока.
Значительное атеросклеротическое поражение артерий препятствует их спазму не во всех случаях. Изучение поперечных серийных срезов пораженных венечных артерий показало, что атеросклеротическая бляшка становится причиной концентрического сужения артерии, которое препятствует функциональной динамике её просвета, лишь в 20% случаев. В 80% случаев определяется эксцентрическое расположение бляшки, которое не препятствует расширению или спазму сосуда.
Режим: палатный
Диета: стол 1
Назначения:
Rp.: Sol. Каlii chloridi 4% - 10 ml + Sol. Magnii sulfatis 25% - 5 ml +
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 100,0 в/в капельно.
Rp.: Tab. Bidopi 0,01
D.t.d. № 50
S. Внутрь по ½ т. утром.
Rp.: Tab. Dirotoni 0,01
S. Вечером по 1т.
Rp.: Tab. Aspirini 0,5
S. По ¼ т. вечером.
Rp.: Tab. Maninili 0,035
S. По 1 т. 2 раза в день.
Rp.: Sol. Cardionatis 5,0
S. В/в струйно.
XI. Дневник и температурный лист
23 декабря 2013 года.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, суховатая, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, суховатые, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, частота сердечных сокращений в минуту – 88 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 20 в минуту. Язык сухой, не обложен. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный , участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.
25 декабря 2013 года
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на незначительные боли за грудиной, которые появляются в основном после прогулки по коридору. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, частота сердечных сокращений в минуту – 75 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 23 в минуту. Язык суховат. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 110/75 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С. Лечение получает.
28 декабря 2013 года.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на периодические незначительные боли за грудиной, возникающие после прогулки по коридору. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца ритмичные, слегка приглушенные, частота сердечных сокращений в минуту – 73 удара. При аускультации над лёгкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, частота дыхательных движений составляет 20 в минуту. Язык суховат. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1500 мл. Стул регулярный, оформленный. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/75 мм.рт.ст. Температура тела 36,6°С.
XI. Прогноз
Прогноз для жизни: относительно благоприятный при соблюдении всех рекомендаций.
Прогноз для выздоровления: не благоприятный.
Прогноз для трудоспособности: не благоприятный.
XII. Эпикриз.
Больная Зубайдуллина Дания Мубаряковна, 63 года, проживающая по адресу: г.Уфа, ул.Чернышевского, д.105, кв.4, была доставлена в ГКБ №5 19.12.13. на скорой, экстренно, с жалобами на приступообразные боли в сердце, длительностью 20-30 минут, жжение в области сердца, иррадиирующие в левую лопатку и в левое плечо при физической нагрузке, повышение АД до 200/100 мм рт.ст. давящие головные боли преимущественно в затылочной области; ухудшение зрения; шум в ушах; боли в области живота.
На основании опроса, диагностики выставлен диагноз :
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз(2011).
Осложнения: ХСН IIА, ФК III. Неосложненный гипертонический криз (19.12.13.)
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст., ст.3, р.4.
Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация.
Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование кала, ЭКГ.
Проводится медикаментозная терапия коронаролитиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, кардиопротекторами, средствами улучшающими метаболизм миокарда: Бидоп, Диротон, Аспирин, Манинил, инфузии Калия хлорида, Магния сульфата на растворе хлорида Натрия.
Состояние больной удовлетворительное с положительной динамикой.
Рекомендовано:
Список литературы