Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. НЕЙРОГУМОРАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. В регуляции менструального цикла участвует пять звеньев: кора большого мозга, подбугорная область, гипофиз, яичники, матка. Действие половых гормонов максимально проявляется на матке и яичниках. Функция половой системы регулируется корой большого мозга. Подбугорная область (гипоталамус). Подбугорная область обладает специфической секреторной деятельностью. Здесь выделяются рилизинг-гормоны (РГ) —нейрогормоны. Через специальную сосудистую (портальную) систему рилизинг-гормоны попадают в аденогипофиз, где способствуют образованию гонадотропных гормонов: (ФСГ), ЛТГ и (ЛГ). Гонадотропные гормоны стимулируют функцию яичников. Циклическая функция подбугорной области играет роль пускового механизма в менструальном цикле. Эстрогенные гормоны повышают чувствительность гипофиза к РГ непосредственно, а также регулируют продукцию ФСГ. Гонадотропные гормоны регулируют выработку рилизинг-гормонов. Эстрогенные гормоны потенцируют действие и выделение рилизинг-гормона. Катехоламины, особенно дофамин, играют также важную роль в регуляции выделения ЛГ-РГ. Имеется взаимозависимость между экскрецией дофамина и ЛГ. Продуцирование ЛГ осуществляется также благодаря триггерфактору (ЛГ-ТФ). Регуляция функции системы подбугорная область —гипофиз —яичники осуществляется по механизму обратной связи. Синергическое выделение ФСГ и ЛГ стимулирует рост и созревание фолликула. Повышение продукции эстрогенных гормонов в яичнике повышает чувствительность секреторных клеток передней доли гипофиза к ФСГ-РГ, стимулирующего выделение ФСГ. Наступает полное созревание фолликула и овуляция. Во время овуляции выделение эстрогена яичниками достигает максимального уровня, что подавляет повышенную продукцию ФСГ и ЛГ и стимулирует выделение ЛТГ. Уменьшение секреции ФСГ и ЛГ после овуляции снижает продукцию эстрогенов в яичнике. Пониженный уровень эстрогенов снова стимулирует образование ФСГ-РГ, в результате чего начинается новый менструальный цикл. Таким образом, яичники и гипофиз, непосредственно регулирующие менструальный цикл, связаны с подбугорной областью, автономной нервной системой и корой большого мозга.
2.Менструальный цикл и его регуляция. Менструальный цикл - это изменения в организме женщины, направленные на выработку фолликула и его созревание с последующим наступлением беременности или очередной менструации. Половой цикл - это совокупность всех циклических изменений в женском организме от одной менструации к следующей. Уровни регуляции менструального цикла. 1. Кора головного мозга. Трансформирует все внешние воздействия на уровне нижележащих уровней регуляции. 2. Гипоталамус, здесь вырабатываются рилизинг факторы, которые делятся на статины и либерины. Кроме того, синтезируются рилизинг факторы для гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, пролактин) и соматотропного гормона. 3. Гипофиз. Рилизинг факторы гонадотропных гордонов действуют на гипофиз, под их действием идет синтез ФСГ, ЛГ, пролактина. 4. Яичники. В яичяике под действием ФСГ растет и развивается фолликул, который в процессе своей жизни самостоятельно вырабатывает 3 фракции эстрогенов (эстрадиол, эстриол, эстрон). Достигая пиковых вершин, эстрогены по механизму обратной связи подавляют синтез ФСГ, что приводит к стимуляции выработки ЛГ, который приводит к овуляции фолликула. На месте разорвавшегося фолликула под действием ЛГ формируется желтое тело, которое самостоятельно начинает синтезировать прогестерон. Основными типами секреции гормонов яичника являются тонический базальный и циклический типы. Уровень содержания гормонов и их синтез регулируется по типу обратной отрицательной связи. 5. Матка (орган мишень) Кора головного мозга. До настоящего времени локализация центров, регулирующих МЦ, не обнаружена, но роль ее доказана (аменорея военного времени). Один и тот же повреждающий фактор может вызвать различные нарушения в МЦ. Подкорковые образования. Гипоталамус можно рассматривать как эндокринный и вегетативный мозг. В его передних отделах вырабатывается нейросекрет (либерины, статины = рилизинг факторы), которые влияют на синтез тройных гормонов. В его задних отделах находится представительство ВНС (гипоталамический пубертатный синдром). Либерины способствуют синтезу и выбросу тройных гормонов гипофиза. Согласно современным знаниям, для ФСГ и ЛГ существует единый гонадолиберин=молиберин. Только такой пульсирующий цикл дает возможность овуляции в яичнике. Синтез пролактина контролируется статином == пролактин иигибирующим фактором (ЛИФ), который является допамином. Если содержание допамина снижено, то ингибирующее действие на пролактоциты гипофиза снижено и синтез пролактина возрастает. В свою очередь гиперпролактинемия приводит к снижению синтеза ЛГ и ФСГ, что приводит к гипофункции яичника, где прекращается цикличность и развивается аменорея. Пролактин инициирует синтез молока у родильниц.
3.Яичник—парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. В яичнике выделяют две поверхности: медиальную, , и латеральную, , а между ними два края: задний —свободный, передний, прикрепленный к брыжейке —брыжеечный, , и два конца: нижний —маточный, связанный с маткой собственной связкой яичника, и верхний —трубный, , обращенный к бархомкам маточной трубы. К нему прикрепляются одна из бахромок, а также брюшинная связка, подвешивающая яичник. На брыжеечном крае расположены ворота яичника, через которые проходят сосуды и нервы. Яичник прикреплен короткой брыжейкой, к заднему листку широкой связки матки.
Строение яичника образован мозговым веществом, и корковым веществом, включающим большое количество первичных яичниковых фолликулов. Снаружи яичник покрыт плотной соединительнотканной капсулой, выстланной слоем недеятельного зачаткового эпителия. После рождения образование первичных фолликулов прекращается. По достижении половой зрелости происходит преобразование первичных фолликулов в зрелые формы —вторичные (пузырчатые) яичниковые фолликулы. Процесс роста первичного фолликула и превращения его во вторичный завершается разрывом последнего и выходом яйцеклетки из яичника в маточную трубу, где и происходит ее дозревание. Освободившийся фолликул заполняется кровью, а затем сморщивается, зарастает рубцовой соединительной тканью и превращается в желтое тело, corpus luteum. Последнее некоторое время продуцирует гормон прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки растущего фолликула вырабатывают гормональные вещества —эстрогены. Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, венозный отток —через яичниковые вены. Придаток яичника, расположены между листками широкой связки матки. Придаток залегает вдоль трубного конца яичника, состоит из поперечных проточков и продольного протока, соединяющегося с трубным концом яичника. Околояичник —небольшое рудиментарное тело, состоящее из извитых канальцев.
Ггормоны яичника: оказ-т д-е на матку, мат-е трубы, влаг-е и на весь орг-м ж. Под влиян-м фоллик-го гормона происх рост матки, труб, вл-а, нар пол-х орг-в. В пол-й зрел-ти гормоны яичника спос-т кровосн-ю, пит-ю и обеспеч-ю тонуса пол-х орг-в; соверш-ся фазы цикла. Фоллик-й гормон образ-ся в яичниках и в климактерическом пер-де. Пол-е стер-е гороны: эстрадиол, эстрон, эстрол –образ-ся в фолликуле яичника и коре надпоч-ка. Они: спос-т разв-ю втор-х пол. призн-в, выз-т гиперем пол-х орг-в, усил-ся синтез сократит-го мыш-го вол-на, вызыв-т спонт-е сокр-я матки, уч-т в формир-и пол-го чувства, их избыток угнет-т выдел-е ФСГ гипофиза, выз-т задержку менстр-и. Прогестерон –гормон жёлтого тела. Св-ва: под его влиянием происх-т фаза секреции, пониж-т возбуд-ть и чувств-ть к в-вам возбужд-м сократит-ю деят-ть миометрия, стимулир-т разв-е паренхимы мол-х ж-з и подготавливает их к секреторной деят-ти, тормозит прод-ю ЛДГ и задерж-т разв-е фоллик-в в яичнике.
4.Маточный менструальный цикл. Матка. В матке происходит маточный менструальный цикл - цикл изменений в эндометрии. 1 фаза - десквамации. Идет отторжение функционального слоя эндометрия за счет резкого спазма спиральных артерий слизистой, которые имеют мышечный жом на уровне между базальным и функциональным слоями эндометрия. Спазм обусловлен низкой концентрацией прогестерона и ростом концентрации эстрогенов. Идет ферментативное расщепление за счет протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, которые мигрируют в слизистую в конце фазы секреции. Фаза длится 3-5 дней и клинически выражается выделением темной крови со слизью, без кусочков ткани из половых путей женщины. 2 фаза - регенерации. Регенерация начинается со 2-3 дня цикла. Постепенно выделения из половых путей прекращаются. После отторжения образуется раневая поверхность, которая эпителизируется за счет донец трубчатых желез базального слоя. 3 фаза - пролиферации, Идет полное восстановление функционального слоя, желез, сосудов, нервов. Эта фаза заканчивается к 12 дню цикла и длится 8 дней. 2 и 3 фаза идут под действием эстрогенов. 4 фаза - секреции. Под действием нарастающей концентрации прогестерона в эпителиальных железах эндометрия накапливается гликоген, гликопротеидлипиды и все необходимое для питания и имплантации бластоцисты. Идет подготовка к восприятию плодного яйца. При наступлении беременности возникает децидуальная трансформация эвдометрия. К 20-21 дню цикла эндометрий готов принять бластоцисту.
5. Гонадотропные гормоны.
Гонадотропные гормоны
В аденогипофизе синтезируются три гормона, регулирующие половую функцию женщины –фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин. Гонадотропные гормоны гипофиза определяют развитие и функцию яичников.
ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток; индуцирует образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулеза. ЛГ стимулирует развитие желтого тела и синтез прогестерона; способствует овуляции; участвует в образовании андрогенов. ЛГ и ФСГ являются синергистами и почти все их биологические эффекты осуществляются при совместной секреции обоих гормонов.
Пролактин действует на желтое тело, поддерживая его эндокринную функцию; обеспечивает рост молочной железы; после родов влияет на секрецию молока; оказывает жиростабилизирующий эффект. В больших количествах тормозит синтез стероидных гормонов, являясь частой причиной бесплодия.
Между передней долей гипофиза и яичниками существует сложное взаимодействие. Возрастающая продукция фолликулярного гормона тормозит секрецию ФСГ гипофиза. При этом усиливается секреция ЛГ, необходимого для овуляции и последующего развития желтого тела. Усиливающаяся секреция гормона желтого тела задерживает образование ЛГ. Понижение секреции ЛГ ведет к усилению секреции ФСГ, в связи с чем в яичнике начинается новый цикл.
Яичниковые гормоны.
Эстрогены. К эстрогенам относится более 20 различных веществ. Известны 3 фракции классических эстрогенов:
) эстрадиол - биологически самая активная фракция;
) эстриол - менее активен, чем другие, его много у беременных,
продуцируется плацентой;3) эстрон - мало активен, присущ женщинам в менопаузе. Эстрогены обеспечивают рост и развитие внутренних половых органов, вторичных половых признаков, оказывают пролиферативное действие на ткани мишени (способствуют развитию системы протоков в молочной железе и пролиферативным процессам в матке, обеспечивая фазу пролиферации и регенерации). Усиливают восприятие матки к сокращающим средствам. Участвуют в развязке и поддержании родовой деятельности. Влияют на липидный обмен, приводя к увеличению синтеза ЛПВП (антиатерогенное действие). Повышают активность коагулирующего звена гомеостаза. Задерживают натрий и жидкость.
Прогестерон. Это женский половой гормон. Свойства:
) дифференцировка слизистой матки и обеспечение фазы секреции в МЦ;
) способствует развитию ацинусов в молочной железе в периоды полового развития и беременности;
) снижает чувствительность матки к сокращающим средствам и обеспечивает сохранение беременности;
) системное действие - наклонность к депрессии.
Тестостерон - синтезируется в яичнике, но он является промежуточным продуктом. При его избыточном синтезе развивается патология.
Кроме того, в яичнике синтезируются простоглаидииы, релаксины, окситоцин, ингибин, которые участвуют в процессе овуляции.
6.Клинические параметры менструальной функции.
. Возраст менархе - средний возраст 13 лет.
. Длительность периода установления месячных (в норме до 0,5 года менструации могут быть нерегулярными).
. Длительность менструального цикла (в среднем норма составляет 28 дней, но может быть и 21 день (антепонирующйй цикл), и 5 недель (постпонирующий цикл)).
. Длительность менструации (в норме 2-7 дней).
. Количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные). Судят по количеству и величине гигиенических прокладок.
. Болезненность менструации (в норме должны быть
безболезненными).
. Регулярность менструаций.
. Дата последней менструации.
7.НАРУЖНЫЕ ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Наружные женские половые органы, включают женскую половую область и клитор. Женская половая область, является частью промежности. Она состоит из больших и малых половых губ. Большие половые губы—складки кожи, идущие в сагиттальной плоскости. Они соединены между собой двумя спайками: передней, , и более узкой задней,. Большие половые губы ограничивают половую щель, Кверху от губ находится лобковое возвышение —лобок, покрытое у половозрелых женщин волосами.
Малые половые губы, расположены внутри от больших губ и обычно скрыты ими. Они являются, как и большие губы, складками кожи, хотя по виду похожи на слизистую оболочку. Малые губы содержат сальные железы. Спереди малые губы разделяются на две ножки, которые охватывают клитор, образуя его крайнюю плоть и уздечку. Задние концы малых губ соединяются поперечной складкой —уздечкой половых губ. Между малыми половыми губами находится преддверие влагалища, vestibulum vaginae, в которое открываются мочеиспускатель ный канал, влагалище и протоки желез преддверия (большой и малой). Большие железы преддверия расположены в мочеполовой диафрагме вблизи луковиц преддверия. У нижнего конца влагалища справа и слева залегают луковицы преддверия, представляющие собой густые венозные сплетения, соответствующие губчатому телу мужского полового члена. Клитор, —небольшое удлиненное тело длиной до 3,5 см, лежащее у верхних концов малых половых губ. Состоит из головки, тела, и ножек, , которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Клитор разделен на две половины —пещеристые тела клитор. Он окружен фасцией, , которая переходит на лобковое сращение, образуя подвешивающую связку,. Латеральные ножки малых половых губ образуют крайнюю плоть клитора, а медиальные —его уздечку. Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется из аа. pudendae interna et externa. Кровь оттекает в одноименные вены.
Иннервация обеспечивается ветвями пп. genitojemoralis,ilioinguinalis, pudendus.
8.Процессы самоочищения влагалища. Влагалище участвует в процессе оплодотворения: Известно участие влагалища в процессе родов: К функциям влагалища относится выведение наружу секрета из желез шейки и других выделений из матки (например, лохий). Важной является также барьерная функция влагалища, способность его к самоочищению. Эта функция обусловлена взаимодействием микробной флоры влагалища с гликогеном, образующимся в эпителии слизистой оболочки. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в поверхностном слое которого откладывается гликоген. Процесс синтеза гликогена происходит под влиянием фолликулярного гормона яичников. Содержащие гликоген поверхностные клетки эпителия слущиваются и попадают в просвет влагалища. В слизистой оболочке его железы отсутствуют. Жидкая часть содержимого влагалища образуется за счет пропотевания транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов; к жидкой части примешиваются отторгающиеся клетки плоского эпителия •слизистой оболочки, микроорганизмы, слизь, вытекающая из шейки матки, лейкоциты. Содержимое влагалища беловатое, количество его небольшое, но достаточное для увлажнения стенок (здоровая женщина выделений из влагалища не ощущает). Содержимое влагалища имеет кислую реакцию вследствие наличия молочной кислоты, которая образуется из гликогена под влиянием продуктов жизнедеятельности влагалищных бацилл. Эти бациллы (палочки, В. vagi-nalis), являющиеся постоянными обитателями (нормальной флорой) влагалища здоровой женщины, грамположительны. Молочная кислота не оказывает отрицательного действия на нормальную флору (влагалищные бациллы) и слизистую оболочку и в то же вреля губит патогенных микробов, попадающих во влагалище из внешней среды. Таким образом, у здоровой женщины происходит процесс самоочищения влагалища, имеющий важное биологическое значение. В физиологических условиях этот процесс препятствует проникновению внутрь полового аппарата болезнетворных микробов.
В соответствии с характером микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища. I степень чистоты: в содержимом влагалища бациллы (влагалищные) в чистой культуре и клетки плоского эпителия; реакция кислая. II степень чистоты: кроме влагалищных бацилл (число их меньше, чем при I степени), в содержимом влагалища встречаются единичные лейкоциты, отдельные кокки, много эпителиальных клеток; реакция кислая. I и II степени чистоты считаются нормальной. III степень чистоты: влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, главным образом кокки и comma variabile, много лейкоцитов; реакция слабощелочная. IV степень частоты: влагалищных бацилл нет, очень много патогенных микробов (кокки, бациллы, сардины, встречаются трихомонады) и лейкоцитов, эпителиальных клеток мало; реакция слабощелочная. III и IV степени чистоты сопутствуют патологическим процессам. В период половой зрелости в эпителии слизистой оболочки влагалища протекают циклические процессы, заканчивающиеся отторжением поверхностных слоев. Используя методы специальной окраски и гистологического исследования клеток содержимого влагалища, можно судить о функциональном состоянии яичников.
9.Внутренние половые органы. Яичник—парная половая железа, плоское овальное тело длиной в среднем 2,5 см. В яичнике выделяют две поверхности: медиальную, , и латеральную, а между ними два края: задний —свободный, передний, прикрепленный к брыжейке —брыжеечный, , и два конца: нижний —маточный, связанный с маткой собственной связкой яичника, и верхний —трубный, , обращенный к бархомкам маточной трубы. К нему прикрепляются одна из бахромок, а также брюшинная связка, подвешивающая яичник. На брыжеечном крае расположены ворота яичника, , через которые проходят сосуды и нервы. Строение яичника образован мозговым веществом, и корковым веществом, включающим большое количество первичных яичниковых фолликулов. Снаружи яичник покрыт плотной соединительнотканной капсулой, Клетки растущего фолликула вырабатывают гормональные вещества —эстрогены. Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, венозный отток —через яичниковые вены.Лимфатические сосуды от яичника идут к внутренним подвздошным и поясничным лимфатическим узлам.Иннервация яичника осуществляется ветвями яичникового сплетения. Придаток яичника, расположены между листками широкой связки матки. Придаток залегает вдоль трубного конца яичника, состоит из поперечных проточков и продольного протока, соединяющегося с трубным концом яичника. Околояичник —небольшое рудиментарное тело, состоящее из извитых канальцев. Маточная труба —парное трубчатое образование, по которому яйцеклетка выводится в матку. Длина маточной трубы в среднем 10—см. Различают четыре части маточной трубы: 1) маточную часть, соединяющуюся с полостью матки маточным отверстием,; 2) перешеек—суженная часть; З) ампулу, —расширенная часть; 4) воронку, , начинающуюся брюшным отверстием, , и заканчивающуюся многочисленными бахромками. Одна из них, яичниковая, , наиболее крупная, достигает яичника и прикрепляется к нему . Строение маточной трубы. Труба состоит из четырех оболочек: 1) слизистой, 2) мышечной, 3) подсерозной основы и 4) серозной оболочки. Кровоснабжение трубы осуществляется из ramus tuba-rius (ветвь a. uterina), а также ramus fundi. Венозный отток идет в v. ovarica.
Иннервация маточной трубы осуществляется ветвями plexus ovaricus и plexus uterovaginalis. Матка—непарный мышечный орган грушевидной формы. В матке выделяют: дно, обращенное кверху и кпереди; тело, среднюю часть треугольной нормы и нижнюю —шейку. Шейка матки нижним концом соединена с влагалищем. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и носит название перешейка матки.
Часть шейки матки, входящая во влагалище, называется влагалищной частью, а вне его надвлагалищной частью,. В матке выделяют две поверхности: переднюю —пузырную, , и заднюю —кишечную, , а также два края: правый и левый.Полость матки, , небольшая, треугольной формы. Вверху с боков в нее открываются маточные трубы. Внизу полость матки переходит в канал шейки, , который открывается во влагалище отверстием матки,. Оно ограничено двумя губами: передней, и задней.
Строение матки. Стенка матки состоит из трех оболочек: 1) внутренней слизистой, содержащей много маточных желез,; 2) средней, наиболее толстой, мышечной, имеющий три слоя: продольный, круговой, продольный; 3) наружной серозной. Кроме того, матка соединяется с прямой кишкой прямокишечно-маточными связками, , и одноименными мышцами, лежащими в складке брюшины. Кровоснабжение матки осуществляется аа. uterinae и частично аа. ovaricae. Венозная кровь оттекает в plexus uterinus, а из него по vv, uterinae, vv. ovaricae —в vv. iliacae internae.
Иннервация матки осуществляется ветвями plexus utero-vaginalis.
Влагалище, —мышечно-соединительнотканная трубка длиной в среднем 8 см. Своим верхним краем она прикреплена на наружной поверхности шейки матки, а нижним проникает через мочеполовую диафрагму и открывается в половую щель отверстие. Имеет две стенки: переднюю, и заднюю, которые соприкасаются одна с другой. В верхней части влагалища между ним и шейкой матки образуется замкнутое пространство —свод, задний отдел которого более глубокий, чем передний. Отверстие влагалища у девственниц закрыто девственной плевой, hymen, имеющей небольшое отверстие.
Строение влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек: 1) внутренней —слизистой, 2) средней мышечной, 3) наружной соединительнотканной. Кровоснабжение: маточных, нижних мочепузырных, средних прямокишечных и a. pudenda interna. Кровь из внутриорганных вен поступает в венозные сплетения на боковых поверхностях влагалища, а из них во внутреннюю подвздошную вену.
10.Строение и функции матки. Матка, uterus, —непарный мышечный орган грушевидной формы, предназначенный для развития зародыша в случае оплодотворения яйцеклетки, а также выведения плода при родах. В матке выделяют: дно, обращенное кверху и кпереди; тело, , среднюю часть треугольной формы и нижнюю —шейку,. Шейка матки нижним концом соединена с влагалищем. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и носит название перешейка матки,. Часть шейки матки, входящая во влагалище, называется влагалищной частью, а вне его надвлагалищной частью. В матке выделяют две поверхности: переднюю —пузырную, и заднюю —кишечную, а также два края: правый и левый.
Полость матки, небольшая, треугольной формы. Вверху с боков в нее открываются маточные трубы. Внизу полость матки переходит в канал шейки, , который открывается во влагалище отверстием матки,. Оно ограничено двумя губами: передней, и задней. У новорожденных матка цилиндрической формы, а шейка длиннее, чем у взрослых женщин. Тело матки усиленно развивается перед наступлением половой зрелости. В старческом возрасте размеры матки уменьшаются. У беременных матка увеличивается, форма ее изменяется. После родов первоначальные размеры матки почти восстанавливаются. Топография. Матка расположена в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой —сзади. Дно матки обращено вперед, ее передняя поверхность —вниз и вперед, а задняя—вверх и назад. Тело матки образует с шейкой открытый кпереди изгиб. Большая часть матки до уровня шейки находится в брюшинной полости малого таза, поэтому к ней могут прилежать петли тонкой или сигмовидной кишки.
Строение матки. Стенка матки состоит из трех оболочек: 1) внутренней слизистой, содержащей много маточных желез,; 2) средней, наиболее толстой, мышечной,), имеющий три слоя: продольный, круговой, продольный; 3) наружной серозной, Слизистая оболочка матки у половозрелых женщин циклически изменяется в связи с менструациями.. После окончания менструаций слизистая оболочка быстро восстанавливается. Серозная оболочка —брюшина —покрывает дно матки, а также ее переднюю и заднюю поверхности. Спереди она покрывает матку до уровня шейки и переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточное углубление,. Сзади брюшина выстилает заднюю поверхность матки и задний свод влагалища и переходит ни прямую кишку, формируя прямокишечно-маточное углубление. По краям брюшина переходит на стенку таза, формируя широкую связку матки, между листками которой находятся околоматочная клетчатка, а также маточная труба, маточная артерия, мощное маточное венозное сплетение и нервное сплетение. От верхних углов матки отходят к глубокому паховому кольцу круглые связки матки. Через паховый канал они достигают симфиза, где и заканчиваются.
11. Топогр-я тазов органов жен-ы, связ-й апп-т матки. Этажи полости мал таза: 1.брюшинный (от погран линии до тазов брюшины) –час моч пуз, большая часть матки, придатки, широк св-ки, и вер уч-к влаг-а
2.подбрюшинный (от таз брюшины до листка тазов фасции) –моч пуз, прям кишка, ш.м.,влагалище.
3.подкожный (от тазов диафрагмы до кожн покровов)–конеч отделы полов-й, моч-й и киш-й сис, седалищно-прямокиш-я ямка. Подвещивающий, закрепл-й и подд-й аппарат матки: 1.брюшина; 2.связки: собств св-ки яич-в (от маточ конца яичн к матке), шир св матки (от матки к бок стенкам таза), нижня её часть им СНП и мочеточ-к (кардинальная св-ка); кругл св. матки (от матки к пах каналу м/у листками шир мат св, им а. кругл-й св-ки). К закр-му апп-ту так же относят :крестц-маточ, пузырно-маточ, пузырно-лобков св-ки.
12. Тазовая кл-ка и брюшина. Кровен-я и лимф-я сист генит-й женщ-ны: Брюшина : 1.попер-я пузырная складка –при переходе со стенки на моч пуз 2.пузырно-маточ угл-е 3.прямокиш-маточ угл-е 4.боковые прямокишечно-маточ складки (крестцово мат-е св-ки). Таз-я кл-ка: 1.предпузырное простр-во (м/у попер фасц живота и предпуз фасцией); 2.позадипузырное (м/у зад ст моч пуз и брюшно-промежностн апоневрозом); 3.околоматочное (снизу–диафр таза, с боков–широк св-ка матки): предшеечный, позадишееч-й и два боковых параметрия; 4.боковые–спереди –пузырн фасция, сбоку–париет листки тазов фасции. 5.околопрямокиш-ое ( на мм под-ей зад проход). аа внутр пол орг–от внутр подвз-й и яичниковой (в подвешив-ей св-ке яич-ка); вв: влаг-е и ш.м. - влагалищно-маточ сплетение (в основании параметрия) -вн подвз в; матка - сплетение по ходу мат-х аа: яиниковая в.(в почечн и ниж полую), маточная во внутр повз-ю.
Л/у от нар пол орг в нар и внутр паховые → нар-е подвз-е → общие подв-е; д/тела матки , яичников и труб–регион–параортальные, д/др-х внутр орг регионар –внутренние подвзд-е → общие подв-е
Инн-я пол орг жен-ы: нн симпат инн-я из нижнего подчревного сплетения (маточное спл-е) + волокна из крестц спл-я → тазовый нерв, при вхожнении в органы обр-т нер спл-я в соед тк оболочках; чувствит нн – от крестцов спл-я (половой нерв–ч/з малое седал отв-е до малых пол губ). Промежность –нн от полового и сакрального сплетения; вульва - внутр половой н, пояснич н; матка - маточно-влагал-е сплет-ие в параметрии.
13. Анатомо-физол особ-ти пол орг жен-ы в различные возрастн периоды.
I. Антенатальный (внутриутробный): закладка, развитие и созревание всех орг-в и сис плода; до 8 нед –в эмбрионал зачатках яичников появ-ся преморбидные герминативные кл-ки; овогонии → овоциты → преморбиальные фолл-ы (нес млн, к рождению –000. II. Пер-д новорожд-ти (10 дн) и детства (до 8 лет): в период новор-ти под воз-ем прекращения действия плацент-х гормонов –половой криз (кровянис выд-я из влагал-ща, набухан мол жел-з); постепенн рост всех орг-в; особенности: 1.преобладение размеров ш.м. над раз-ми тела матки 2.извитость мат труб. 3.отсутствие зрелых фолл-в в яич-ах 4.отсут втор пол пр-ки. III. Пубертатный (7 + 10 лет): а) препубертатный (7-9 лет)–ациклические эпизодические выбросы гонадотропинов; скачок роста, перераспред-е жира, форм-е жен таза, ↑ кол-ва слоёв эпителия влаг-ща; б)первая фаза пуб. пер-да (10-13 лет)–формирование суточ цикличности и ↑ выд-я гонадотропинов; зак-ся менархе (совпадает с прекращением роста тела в длину), антефлексио матки, увеличение V фолл-в яич-ка; в)вторая фаза пуб. пер-да (14-17 лет)–формиров-е циклич-го хар-ра выд-я гонадотроп-в, зак-ся телархе и пубархе, аксиллярхе. Факторы, вл-ие на норм раз-е: 1.внутренние (наследственность, конституция, сос-е здоровья, масса тела (жир выделяет эстрогены)) 2.внешние (климатич–освещенность, высота над ур-ем моря, широта), питание. IV. Репродукт-й: до 45 лет, спос-ть к детор-ю. V. Пременопаузал-й от 45 лет до менопаузы (последняя менстр-я ≈ 50 лет) ; старение гипотал-гипофиз стр-р → ФМК. VI. Постменопаузальный после менопаузы–инволюция пол орг и общим старением жен орг-ма, атрофия пол орг, онко. Перименопаузал-й пер-д=пременопауз + 2года постменопаузал-го пер-да. Климактерич-й=пре- + пост-: 1.ранние расс-ва (за 3-5 лет до менопаузы и редко–после) жар, потливость, слабость, беспок-во, ↑ масс-ы тела, запоры, поносы. 2.средневременные (ч/з 1-3 года после менопаузы) учащенное мочеисп-е , недержание мочи, морщины, ↑ сальности кожи, выпадение волос 3.поздний ( ч/з 5-10 лет)–с/с, остеопороз, б. Альцгеймера.
14. Возрастные периоды женщины и их характеристика.
1. Внутриутробный. Этот период является критическим, так как идет закладка, развитие и созревание репродуктивной системы.
. Новорожденности. 1-й месяц жизни. Возможны половые кризы за счет метаболизма материнских гормонов.
3. Младенческий - до 1 года.
4. Период детства - от 1 года до 7 лет.
. Период полового созревания -8-17-18 лет.
. Половая зрелость - такое состояние, когда женщина может забеременеть, выносить, родить и вскормить без ущерба своему и ребенка здоровью.
Стадия препубертата начинается от начала появления вторичных половых признаков до 1-й менструации. Длится с 8 до 14 лет. В этот период идет скачок роста. Феминизация фигуры за счет развития таза и отложения жира в области бедер и живота. В 10 лет начинают развиваться молочные железы. В 11 лет возникает оволосение на лобке. В 12 лет оволосение под мышками. В 13 лет менархе. Вторичные половые признаки достигают конечной стадии к 15-16 годам.
Стадия собственно пубертата.
7. Период подовой зрелости продолжается до 40-45 лет, характеризуется устойчивым МЦ и выполнением репродуктивной функции. До 30 лет - хорошие результаты. 30-35 лет - много осложнений. После 40 лет беременность не желанна.
. Климактерический период - это переход в старость и он продолжается от 45 до 65 лет.
9. Пременопауза - это период от начала инволютивных процессов до полного прекращения менструаций.
10. Постменопауза - если менструации не было в течении года. Сначала угасает детородная функция, затем менструальная и последней -гормональная функция яичников.
15. Период полового созревания. Начинается обычно с 9—лет и продолжается до 15—лет. Половое созревание и формирование женского организма полностью завершаются примерно к 17—годам. Время полового созревания подвергается индивидуальным колебаниям, а также зависит от климатических, бытовых и других условий. Половое созревание является важным этапом развития организма и сложной системы органов, определяющих будущую репродуктивную (детородную) функцию. В период полового созревания усиливается рост, происходит формирование женского типа телосложения, вторичных половых признаков, половых органов и нейроэндокринной системы, регулирующей менструальную, детородную, половую и секреторную функции половой системы. В периоде полового созревания условно выделяют две фазы: препубертатную и пубертатную. В первой фазе происходит ускорение роста (в длину), появляются вторичные половые признаки (молочные железы, оволосение на лобке и под мышками), усиливается развитие матки (тело матки увеличивается быстрее и величина его преобладает над размером шейки), влагалища и наружных половых органов. В первой фазе медленно увеличивается секреция гонадотропных (стимулирующих функцию яичников) гормонов в передней доле гипофиза, преимущественно фолликулостимулирующего гормона. Под влиянием этого гормона происходит рост фолликулов в яичниках и синтез эстрогенного (фолликулярного) гормона, который усиливает процесс роста (рост тела, развитие половых органов и др.). Пубертатная фаза начинается с менструации и характеризуется завершением роста, формированием женской конституции, развитием вторичных половых признаков, яичников, матки (длина матки около 8 см, масса —50 г, длина тела —3/4, шейки —'/4 размера матки), влагалища и наружных половых органов. Для завершения процессов формирования вторичных половых признаков и женского фенотипа характерно следующее.
1. Особенности женского скелета, в частности таза (он шире, ниже, объемом больше, лонный угол тупой и др.), развития мускулатуры, отложения жира (в области бедер, торса, молочных желез). 2. Женский тип оволосения на лобке с горизонтальной верхней границей. Волосы в этой области появляются до первой менструации, оволосение в области подмышечных впадин возникает после нее. 3. Развитие молочных желез характеризуется завершением альвеолярного строения, увеличением числа долек, молочных ходов, соединительной ткани; отмечается отложение жира (окончательное развитие молочных желез происходит во время беременности и лактации).
16. Общая симптоматология гинекологических больных.
Жалобы:
1.боли: 1.спазматические–схваткообр-е, при сокращении матки или мат труб –при нач-ся выкидыше, миома матки (субмук узел), трубн б/м. 2.воспалит-е: а)острые–интенсив-е, режущие , ↑ Т б)хронич-е–ноющие, непостоянные, нет сим инток-ии, ирр-т (из матки в крестец и поясн, из придатков в н/к на с/с 3.механич-е–чёткая лок-ция, постоян, ноющие –кисты, кистомы, эндометриоз. 4.злокач-е –постоянные, жгучие + кахексия ... 4.неврологич-е –вегето-ганглио-неврит, фантомные боли после удаления матки–постоянные, тазовые, плохо куп-ся анал-ми;
2. кровотеч-я;
3. бели: 1.вестибулярные–из желёз предд-я 2.перивлагалищ-е (трансс-я из вв вл-а), в норме–-2 мл/сут, ↑ во 2ой фазе мен цик 3.шеечные –из жел-з цервикала–в норие прозрачн, кол-во завистит от кол-ва эстрогенов 4.маточные –секрет эндометрия, в норме до 1 мл 5.трубные–в норме нет.
4.бесплодие.
5.нар-е ф-ии смежных орг-в.
6.нар-ие половой ф-ии (вагинизм, фригидизм, диспаруния (болезн пол акт).
17. Особ-ти гин анамнеза, оценка специфич ф-й жен орг-ма. Анамнез по осн ф-ям жен орг-ма: 1.менстр-я (НМЦ). 2.половая. 3.репрод-я (роды, аборты). 4.секреторная (бели). Общий осмотр: морфометрия: 1.рост (С) 2.окр гр кл на выдохе (А) 3.м/у трохантерами (Д) 4.м/у бугорками плеч костей (Е) 5.длина бедра (В)→ морфограмма (сравнив с N), мужской тип, евнухоид тип (< В,С, > Е, Д=Е); индекс массы тела = масса (кг) / рост(м)2; N=20-26, > 30–ср ст ожир, > 40–высок ст ож-я; оволосенение: 1.гирсутизм–оволосенение по муж типу 2.гипертрихоз–чрезмерное оволосенение по женс типу; степени галактореи: 1.единичные капли при надавливании 2.струйкой 3.без надавл-я; оценка полов развития
18. Общее объективное исследование
Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной. У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.
Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.
Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.
Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.
Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.
Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.
Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.
При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).
Положительный симптом Щеткина —Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.
Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.
19. Специальные методы исследования и их последовательность.
1. Молочные железы (величина, инфильтраты, сосок, его отделяемое).
. Живот (форма, пальпация, перкуссия, исключение асцита, который может быть при раке или фиброзе яичника).
. Наружные половые органы
•оволосение: скудное при инфантилизме; гирсуитизм, гипертрихоз при эндокринных нарушениях, тип оволосения
•высыпания (кондиломы, шанкры, фурункулез (требует исключения сифилиса);
•большие и малые половые губы;
•промежность и анус (высокая больше 5 см, низкая меньше 3 см, трещина анального отверстия (требует исключения гонореи).
4. Предверие (в норме у зрелой женщины розовое сочное, при сухости и уменьшении размеров возможна гипофункция яичников, у старушек при сочности надо смотреть предрак):
•отверстие уретры,
•или 3 отверстия парауретральных ходов сбоку от уретры,
•снизу бартолиниевы железы со слизистой капелькой выходного отверстия.
Если у женщины видны симметричные красные пятнышки, то это наверняка хроническая гонорея. При асимметрии губ надо думать или о бартолините или о кистозе бартолиниевой железы, при этом область их расположения уплотнена.
Плотное образование с эрозией или язвочкой может быть твердым шанкром.
5. Осмотр в зеркалах (смотрим слизистую влагалища и влагалищной части шейки). Особое внимание на правый боковой свод (после дефлорации вместе с плевой иногда рвется правый боковой свод с развитием кровотечения)
. Взятие мазков: на степень чистоты; на онкопатологию; на степень нарушения МЦ; мазок-соскоб на гонорею берется из уретры, цервикального канала, заднего свода;
. Бимануальное исследование:
•определяем состояние матки, придатков (положение матки в норме между первой и третьей акушерскими плоскостями, в антефлексио или верзио; нормальный размер с куриное яйцо, консистенция плотная);
•признак Снегирева определяем только при беременности, усиление сократимости, размягчение, изменение контура матки (признак Пискачека) в норме наблюдаются только при беременности;
•болезненность (болевые рецепторы только в периметрии)
•подвижность (качаем шейку 2 пальцами левой руки)
Задний свод в норме не нависает.
8. Девочек смотрим ректально по тем же принципам, как и женщин при подозрении на опухоль. Оцениваем: функцию сфинктера; свободна ли ампула ректум; подвижна ли слизистая над опухолью; крестцово-маточные связки в норме не пальпируются, иначе вероятна онкопатология.
20. Роль дополнительных методов обследования.
Инструм-е мет иссл-я. 1.зондирование матки –д/опр-я пол-я, длины, сост внутр пов-ти; пок-я: пороки развития, дивиация, измерение длины при отсут-ии УЗИ. 2.выскабливание цервикала из пол-ти матки–для опред-я сос-я эндометрия и цилиндр-го эпит-я канала ш.м.; пок-я: рак, гиперплазия, полипы, ФМК; противопок: мазок 3,4, желанн б/м ; техника: после зондир-я матки расширяют канал ш.м. расширителем Гегара → средней кюреткой выскабливают сл-ю пер и зад стенок, дна, трубных углов, при раздельном выс-ии –соскобы раздельно на гистологию, осл-я: перфорация матки, кровотеч-е, гнойно-восп осл-я. 3.биопсия ш.м.–для опр-я стр-ры ткани ш.м.; пок-я: рак, предрак; п/пок: те же ; 4.пункция дугл. пр-ва–д/уточн хар-ра сод-го бр пол, пок: внутрибр-е кров-ее; п/пок: агония, тяжелейшее состояние Б; в норме–светлая, прозрач жидк-ть, 5 мл; Патол–.мутная жидк (гной) 2.кровь попутная или из бр. пол(тёмная, не свор-ся).
Эндоскопич. методы иссл-я: А. Общие: 1.лапароскопия: пок: остр аппен-т, внемат б/м, эндометриоз, кисты, кистомы; п/пок: гнойнич болезни кожи, спаеч п-сс в бр пол, ожирение, декомпенсация с/с и дых сист Б. Специфич-е: 1. ульдоскопия: =лапароскопия ч/з з. свод вл-а; а)воздушная (углек газ) б)жидкостная (физ р-р); п/пок: декомпенс сер и дых сист 2. гистероскопия: осмотр внутр пов пол матки; пок: двурогая матка, субмукоз миома, полипы, рак, эндометриоз; п/пок: загрязн мазок, желанная б/м.
Роль Rg методов иссл-я: А.Общие: 1.обзорная бр. пол-ти; 2.экскреторная урография. Б. Специфич-е: 1.гистеросальпингография–исс-е внутр контура матки и мат труб; пок: субмук миомы, пороки раз-я, полипы, гиперплазии, эндометриоз, непрох-ть мат труб; п/пок: грязн мазок, желанная б/м, аллергия на контраст 2.пневмогеникография–д/опр-я нар-го контура матки и яичн, п/пок–как лапароск, сей час не исп-ся 3.биконтрастная геникогр-я.
Мет изуч-я прох маточ труб: 1.пертубация: нагнет воздух в канал ш.м. → в норме давление снижается, можно записать кимограмму, п/пок:остр подостр восп б. генит, 3,4 чистота влаг-а, опухоли матки и прид-в, общие инф б, с/с б.. 2.гидротубация–вводят физ р-р, при проход-ти давление сниж-ся, при непрох-ти –возрастает 3.гистеросальпингография.
Тесты функц дс-ки яичников:.
I. Кольпоцитология (цитол исс-е влаг-х мазков): м.б. поверх-е, ороговев-ие, промежут-е, парабазал-е (при ↓ эстрогенов), базальные клетки. Кариопикнотический индекс –% клеток с кариопикнозом (сморщенным ядром) во влаг мазке, хар-ет эстрогенную насыщ-ть орг-ма; КПИ =25-30% (при овуляции=60-70%).
. Гинекологическая помощь девочкам и подросткам.
В детском и подростковом возрасте встречаются разнообразные гинекологические заболевания и аномалии развития, которые в дальнейшем могут явиться причиной серьезных нарушений менструальной и репродуктивной функции женщины. Правильная организация лечения и особенно профилактика гинекологических заболеваний в детском возрасте способствуют их значительному снижению. Первая ступень- медицинское обслуживание в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних учебных заведениях, детских санаториях; вторая ступень - амбулаторное наблюдение в район-ных кабинетах гинекологии детей и подростков; третья ступень - специа-лизированные гинекологические стационары и консультативные кабинеты при них. Амбулаторный прием детей и подростков ведется в районных детских поликлиниках, где можно получить необходимые консультации у детских специалистов любого профиля. В детских поликлиниках организо-ваны специально оборудованные гинекологические кабинеты для диспансер-ного наблюдения и лечения детей и подростков, страдающих гинекологи-ческими заболеваниями. Стационарное обследование и лечение детей и подростков осуществляется в специализированных гинекологических отде-лениях, при детских соматических больницах или при педиатрических фа-культетах медицинских вузов, так как страдающие гинекологическими за-болеваниями девочки нуждаются в соответствующих консультациях детских врачей различных специальностей. В связи с возрастными анатомо-физио-логическими особенностями половых органов заболевания у девочек и под-ростков отличаются как по распространенности, так и по течению. В детском возрасте нередко встречаются воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, опухоли, аномалии развития и травматические повреждения гениталий. Течение всех этих заболеваний отмечается значительными возрастными особенностями и требует специаль-ных методов диагностики и терапии.
22.Тесты функциональной диагностики яичников, их значение Тест базальной температуры. Утром, не мочась, не вставая с постели, производится замер ректальной температуры в течение 5 минут, результаты записываются в специальный график базальной температуры. По I фазе допустимо колебание температуры в пределах 0,2 градуса, от 36,5 до 36,7. Во второй фазе после овуляции начинает возрастать уровень прогестерона, и температура быстро и плавно в течении 2-3 дней поднимается. В норме овуляторный подъем температуры должен составлять +0,6 градусов. Допустимое колебание температуры по 2 фазе от 37,1 до 37,3. В норме температура поднимается до 16-18 суток цикла. К 28 дню цикла резко снижается до исходных цифр. Измерение базальной температуры должно проводиться не менее 3-х месяцев, для того чтобы установить факт созревания яйцеклетки, так как в норме могут быть ановуляторные циклы (из 13 годовых в норме до 2 таких циклов). Если Т°С все время <37, значит нет фазы секреции (желтого тела) и нет гестагенов. Если все время >37, через 2 дня после начала 1 фазы, то выкидыши (недостаточность 1 фазы). Если температура изменяется ступенями или литически снижается, то это говорит о недостаточности 2 фазы. Симптом зрачка (СЗ). Этот симптом отражает эстрогенную насыщенность организма. Оценивается субъективно на глаз, а его результаты записываются в крестах: + - до 2мм; ++ - до 5мм; +++ - более 5мм. Оцениваем у нерожавших диаметр слизистой пробки Крестелера, у рожавших ширину пробки. Симптом зрачка смотрят через каждые 2 дня после менструации до следующей. Максимум эстрогенов приходится на 14 день цикла, поэтому в этот период СЗ будет на +++. С 28 по 1 дни цикла содержание эстрогенов минимальное, поэтому СЗ будет отрицательным. На 5 сутки СЗ - +. К 26 дню цикла СЗ - +. В момент овуляции увидим прозрачную слизь, что говорит о хорошем эстрогенном фоне. Во 2 фазе она мутнеет. Если прозрачна всю 2-ю фазу, то это свидетельствует о персистенции фолликула и бесплодии. Если все время мутная, то это свидетельствует о гипофункции яичников. Симптом натяжения слизи. Этот симптом также отражает эстрогенную насыщенность организма. Оценивается субъективно, на глаз. Результаты записываем в крестах: + - 4-6 см; ++ - до 8-10см; +++ - более 10см. Распределение по дням цикла такое же как и для СЗ. Симптом папоротника. Отражает эстрогенную насыщенность организма, оценивается при рассмотрении в микроскоп, результаты записываются в крестах: + - неполная основа листка; ++ - имеется основа листка; +++ - хорошо выражен папоротникообразный лист. Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища; берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения: •внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);
23. Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища; берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения:
•внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);
• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),
• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);
• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);
Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток
•и 2 типы мазка (атрофический тип) - преобладают клетки базального и парабазального слоев. В норме у женщин репродуктивного возраста такие типы мазка не встречаются. Может быть у пожилых старше 55 лет или у девочек до 16 лет.
•тип - прогестероновый. Преобладают клетки промежуточного слоя. Этот тип мазка наблюдается с 28 по 1-й день цикла. Переходное состояние от 3 к 4 типу наблюдается с 7 дня цикла.
•тип - эстрогенный. Преобладают клетки поверхностного слоя. Этот тип мазка наблюдается на 14 день цикла. Переходное состояние от 4 к 3 типу наблюдается на 21 день цикла.
24. Эндоскопические методы исследования.
Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний:
) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей;
) степень чистоты влагалища 3-4 степеней;
) желанная беременность.
Смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией. При аденомиозе проводят только в 1 фазу менструального цикла (иначе не увидим ""щелей" в слизистой). Проводят через 5-7 дней после начала менструации, спустя 2 "сухих" дня.
Цистоскопия. Показания: эндометриоз; рак шейки, тела матки или подозрения на них (буллезный отек при прорастании в пузырный треугольник); опущение матки.
УЗИ. Дает возможность осмотреть контуры, поверхности, структуру стенки ее толщину.
25. Цитолог-е и гистологич-е мет иссл-я: методы биопсии: а)хир материал при выскабливании матки или биопсии шейки матки; б)аспирационная –шприцом Брауна; в)кюретаж–кюретка в полость матки + вакуум отсос ;
исс-е аспирата из пол-ти матки (полученного путём аспирации) –бактериол, вирусологич, иммунологич, наблюдение за гиперпластич п-ссом в эндометрии после горм тер-ии, забор на 25 день, при обнаружении в препаратепролифер-их кл-к эндометрияв комплексных железистоподобных стр-ах –цитол пр-к гиперплазии эндометрия ;
методы цитол исс-я: а)фазово-контрастная микроскопия; б)люминисцентно-микроскопич метод (рак)+ обычные методы микроскопии; в) кольпоцитология (цитол исс-е влаг-х мазков).
26.Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки является одним из видов биопсии, где материалом для гистологического исследования служит слизистая оболочка матки, полученная при выскабливании. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки показано при маточных кровотечениях, вызывающих подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионэпителиома), при подозрении на остатки плодного яйца, на поли-поз слизистой оболочки матки, туберкулез эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклические и ациклические кровотечения с невыясненной этиологией).Диагностическое выскабливание противопоказано, при острых и подострых воспалительных процессах, при подсли-зистой фибромиоме матки (возможно кровотечение или некроз узла), а также при гонорейном эндоцервиците. Необходимые инструменты: ложкообразные влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, набор расширителей Ге-гара набор кюреток (окон-чатые петлеобразные ложечки различной формы и величины, применяемые для выскабливания слизистой оболочки матки).
Диагностическое выскабливание проводится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики.
Техника. Влагалищную часть шейки матки обнажают ложкообразными зеркалами, переднюю губу захватывают пулевыми щипцами (вторую пару пулевых щипцов можно наложить на заднюю губу шейки матки). Чтобы уточнить положение матки и длину ее полости, делают зондирование . Канал шейки матки под местным (новокаин, дикаин) или общим обезболиванием (сомбревин,закись азота) раскрывают расширителями Гегара с 3—до 9—номера. Расширители вводят осторожно, следят, чтобы вводимый конец каждого расширителя миновал перешеек матки и немного прошел в ее полость. После расширения канала
шейки матки небольшой острой кюреткой выскабливают слизистую оболочку . Кюретку надо вводить в матку так, чтобы ее изгиб соответствовал изгибу матки. Конец кюретки доводят до дна матки, затем выскабливающим движением от дна до канала шейки матки постепенно и последовательно выскабливают и удаляют слизистую оболочку матки (до базального слоя), особенно тщательно у углов матки.
Самой маленькой кюреткой выскабливают углы матки (места отхождения маточных труб) и боковые стенки ее. Весь соскоб слизистой оболочки собирают в лоток, помещают в баночку с 5—% раствором формалина и отправляют в лабораторию на гистологическое исследование.
27. Диагностика гинекологических заболеваний с помощью УЗИ.
УЗИ органов малого таза женщин позволяет подробно обследовать следующие органы:
УЗИ матки позволяет определить её положение, форму, размеры матки, а также строение её стенок, полость и эндометрий (внутренняя слизистая оболочка матки). В том числе исследуются срединные маточные структуры.
УЗИ яичников, в первую очередь, оценивает их положение относительно матки; определяет размеры яичников, фолликулов и желтого тела (образования, остающегося на месте фолликулов после выхода яйцеклетки из яичника). Фолликул –это структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки. Поэтому обследование фолликулов –это немаловажная составляющая гинекологического обследования.
Существует 2 вида УЗИ:
28. Эндоскопические методы исследования.
Гистероскопия - осмотр внутренней поверхности матки. Используется для уточнения: пороков матки, канцероматоза; доброкачественных опухолей; полипоза; эндометриоза. Проводится в определенные дни с соблюдением противопоказаний:
) воспалительные заболевания нижних отделов половых путей;
) степень чистоты влагалища 3-4 степеней;
) желанная беременность.
Смотрят проходимость устьев маточных труб, подозрительные участки слизистой с их биопсией. При аденомиозе проводят только в 1 фазу менструального цикла (иначе не увидим ""щелей" в слизистой). Проводят через 5-7 дней после начала менструации, спустя 2 "сухих" дня.
Кольпоскопия - под увеличением в 20-30 раз осматриваются шейка, переходный эпителий, зона его перехода (многослойного плоского в цилиндрический), ход сосудов (линейчатых, в виде запятой). При подозрении на патологию вводят 1% р-р уксуса для сужения сосудов и желез - это называется расширенная копьпоскопия. Проба Шнелера и Хробока: обрабатывают йодонатом эпителий шейки, при этом здоровая слизистая шейки равномерно коричневая (из-за поглощения гликогеном), в патологии - негативные участки. Берем биопсию из наиболее измененных участков.
Лапароскопия - это заключительный этап диагностики. Лапароскоп вводят через переднюю брюшную стенку (лапароскопия) или через задний свод влагалища (кульдоскопия). Показания: воспаление матки, эидометриоз. Противопоказания: наличие гигантской опухоли в брюшной полости;
массивный спаечный процесс (после многочисленных операция на брюшной полости); беременность больших сроков; выраженная сердечная и легочная недостаточность.
Кульдоскопия проводится в голенно-локтевом положении, кода обнажается задний свод, проводится задняя кольпотомия куда и вводится лапароскоп. Осложнения кульдоскопии: ранение кишечника с последующим образование свищевых ходов; ранение мочевыводящих путей.
Ректороманоскопия, сигмоскопня. Показания- рак матки, шейки и яичника (особенно левого); эндометриоз.
Цистоскопия. Показания: эндометриоз; рак шейки, тела матки или подозрения на них (буллезный отек при прорастании в пузырный треугольник); опущение матки.
УЗИ. Дает возможность осмотреть контуры, поверхности, структуру стенки ее толщину.
29. Инструментальные методы в гинекологии.
Взятие мазков (больная не должна мочится в течение 2 часов), проводится ложкой Фолькмана. Мазки берут из мест с цилиндрическим эпителием. Помассировав уретру делают мазок-соскоб из нижней трети уретры. Следующий мазок берут после обтирания содой из влагалищной части шейки матки, другой стороной ложки. Третий мазок из бокового свода влагалища.
Степени чистоты влагалища: 1-я степень (у новорожденных-присутствует эпителий, палочки Дедерлейна), 2-я степень (у девочек, чистоплотных женщин присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, единичные лейкоциты до 5) 3-я степень (присутствует эпителий, палочки Дедерлейна, лейкоциты (до 50 в поле зрения), посторонняя флора), 4-я степень (эпителий пластами, лейкоциты во всем поле зрения, посторонная флора).
Проба Шленера: давим на влагалищную часть шейки пуговчатым зондом, если он "провалился" возможен канцероматоз шейки.
Зондирование полости матки - определяют положение, величину, деформации матки. Противопоказания - канцероматоз 3-4 стадии.
Диагностическое выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием. Необходимо брать материал из матки и шейки раздельно, чтобы отдифференцировать раки, так как и там, и там есть цилиндрический эпителий. При проведении диагностического выскабливания в первой половине цикла - фаза пролиферации. Во второй половине менструации - фаза секреции. Анализы на женские половые гормоны и гормоны щитовидной железы проводят в Архангельске в институте морфологии. При нарушении менструального цикла алгоритм поиска:
1) обследование щитовидной железы
) патология гипофиза
) патология надпочечников
) патология женской половой сферы
Биопсия. Прижизненная (плановая, срочная), аутопсия. Биопсия кусочка наружных половых органов, биопсия соскоба, цитологическая биопсия (мазок-отпечаток), пункционная биопсия, аспирационная.
Пункция заднего свода. Может быть диагностической и лечебной. Главным показанием для этой процедуры является подозрение на внутрибрюшное кровотечение. Возможны 4 варианта результатов:
) жидкости не получено, что обусловлено массивным спаечным процессом в малом тазу;
) получена кровь; если кровь яркая, алая, сгустков нет, игла быстро тромбируется, то это попутная кровь; если кровь темная, черная, со сгустками, капает из иглы и сворачивается в лотке, то это внутрибрюшная кровь;
) мутный или гнойный выпот;
) капает до 5мл светлой серозной жидкости, что является нормой.
Пробное чревосечение. Использовалось ранее для исключения внематочной беременности.
30.Лапароскопия —осмотр органов брюшной полости и малого таза при помощи—лапароскопа, введенного в брюшную полость посредством прокола передней брюшной стенки. Показаниями к лапароскопии служат затруднения в диагностике опухолей матки и придатков с целью дифференциации их с опухолевидными образованиями воспалительного характера (сакто-сальпинкс и др.), а также при подозрении на туберкулез, эндометриоз, внематочную беременность и др. Противопоказаниями являются ост-рые воспалительные процессы органов брюшной полости, маточная беременность, спаечные процессы в брюшной полости (перенесенный перитонит), де-компенсированные пороки сердца и др. Подготовка к лапароскопии аналогична подготовке к любой полостной операции (диета, исключающая газообразование, накануне назначают очистительную клизму, сбривают волосы на лобке и по белой линии живота; непосредственно перед лапароскопией под кожу вводят омнопон (пантопон), фентанил, дропери-дол или промедол и опорожняют мочевой пузырь).
Необходимое оборудование: лапаро-скоп , состоящий из троакара с боковым каналом для вдувания воздуха и оптической системы с осветительным приспособлением. Троакар и мандрен стерилизуют. Оптическую систему обрабатывают спиртом. Необходимые стерильные инструменты и лекарственные средства: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, хирургическая игла с иглодержателем, шелк, шприц с инъекционными иглами, 200—мл 0,5—,25% раствора новокаина, щипцы-кусачки для биопсии и др. Техника. После обработки кожи обычным способом, как перед операцией, вводят вокруг пупка и по белой линии живота до середины расстояния между пупком и лобком 0,5—,25% раствор новокаина, обезболивая всю толщу передней брюшной стенки. Лучше операцию проводить под общим обезболиванием (интратрахеальный наркоз с применением нейролептанальгетиков и ре-лаксантов). Брюшную стенку захватывают в толстую складку и на пупок с захватом апоневроза накладывают пулевые щипцы, потягивая за которые, брюшную стенку приподнимают кверху. При этом в брюшной полости образуется свободное пространство для безопасного введения троакара и необходимых манипуляций. В предполагаемом месте введения лапароскопа делают разрез кожи длиной 0,5—см. Троакар вводят в разрез и прокалывают ткань передней брюшной стенки. После извлечения мандрена в брюшную полость нагнетают воздух (пневмоперито-неум). После наложения пневмоперито-неума в троакарный футляр вводят оптическую систему и проводят осмотр органов брюшной полости (рис. 30, а). При этом можно определить характер опухоли, наличие метастазов, осумко-ванных выпотов, спаек и др. Кроме того, с помощью лапароскопии возможны некоторые операции: биопсия, пункция, электрокоагуляция спаек, стерилизация женщины методом электрокоагуляции маточных труб и др. При лапароскопии возможны осложнения (ранение внутренних органов, занесение инфекции в брюшную полость).
31. Рентгенологические методы в гинекологии.
Пневмогинекография - внутрибрюшинно вводят 1,5 -2 литра кислорода, после чего переводят пациентку в положение Тренделенбурга и делают снимки малого таза. На снимках осматривают наружные контуры, величину, яичники, трубы. В норме матка размером: 6-7 см длинной, 5-6 см шириной, до 4 см толщиной. Яичники в 2-3 раза меньше матки. Интенсивность тени матки должна быть больше интенсивности тени яичника. Обратная картина будет при склерокистозе яичников, которое ведет к бесплодию, яичники выглядят как куриные яйца.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Благодаря ей можно поставить диагноз дермоидной кисты.
Метросальпингография. Проводится для уточнения внутренней поверхности маточных труб при подозрении на пороки развития, субмукоз, канцероматоз. Противопоказания: желательная беременность, воспалительные заболевания, непереносимость препаратов йода. Для исследования используют йодолипол, уротраст, верографин и др. по 7-10 мл3. Если необходим осмотр труб, то за 15 мин вводят спазмолитики (но-шпа, атропин). Повторный снимок через 15 мин, 3-ий через сутки, при этом смотрят заполняемость трубы, вышло ли контрастное вещество в брюшную полость - если да, то трубы проходимы. В норме внутренняя поверхность матки в виде ровного четкого треугольника. При эндометриозе щели заполняются контрастным веществом, и на снимке будут видны законтурные тени в виде бусинок. При истмикоцервикалъной недостаточности ширина 1,5-2 поперечных пальца, отношение длинны тела матки к длине цервикального какала 3:1. При большей длине цервикального канала - половой инфантилизм.
КТ - особенно помогает в онкогинекологии, проводится строго по показаниям.
32. Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) –исследование, позволяющее уточнить состояние полости матки и проходимость маточных труб.
Проверять проходимость маточных труб можно как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла. Пациентка укладывается в гинекологическое кресло. В полость матки с помощью специального катетера вводится либо рентгеноконтрастное вещество –урографин, верографин, уротраст и т.д., либо жидкость –физиологический раствор, растворы глюкозы, фурациллина и т.д. Затем в первом случае проводится серия рентгеновских снимков, во втором –ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография относится к малоболезненным вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.
Основным показанием к проведению гистеросальпингографии является бесплодие, поскольку при наличии непроходимых маточных труб наступление беременности естественным путем невозможно. Полость матки при гистеросальпингографии осматривается «заодно», поскольку для диагностики миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия и т.д. в настоящее время существуют другие, более современные методы исследования.
При анализе данных гистеросальпингографии оценивается полость матки, проходимость маточных труб, их состояние (есть или нет расширение –сактосальпинкс), косвенно можно судить о наличии спаечного процесса в малом тазу.
Перед проведением гистеросальпингографии необходимо убедиться в отсутствии острых воспалительных процессов органов малого таза, воспаления влагалища. То есть необходимы осмотр гинекологом и взятие мазков из влагалища и цервикального канала. Помимо этого, необходимы исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - это общее требование к проведению любых вмешательств в организм человека. Нужно помнить, что
1. Ранние осложнения ГСГ: сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
. Поздние осложнения ГСГ: развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.
33.Методы оценки маточных труб. Пертубация-это определение проходимости маточных труб методом продувания их воздухом. Гидротубация-метод определения проходимости маточных труб с помощью введения в их просвет жидкостей (р-ров лекарственных веществ). Эти методы имеют большое значение при диагностике причин бесплодия и примениются в случаях, когда все другие причины бесплодия исключены(инфантилизм, опухоли, нарушение функции желез ВС, неполноценность спермы). Для продувания используют аппарат Мандельштама. Гидротубацию проводят с помощью гидротубатора, применяют р-р новокаина или смесь лекарственных средст (новокаин, а/б, лидаза, гидрокартизон). Противопоказания к продуванию и промыванию-1)беременность или подозрение на беременность, 2)острые и подострые воспалительные процессы,3)опухоли матки и придатков 4)патологические кровотечения. Рекомендуется проводить в первую неделю после окончания менструации. Перед процедурой следует провести бимануальное исследование, исследование флоры влагалища и канала ш/м. Техника. После дезинфекции с помощью маточного зонда устанавливают направление канала шейки. В канал шейки, а затем в полость матки вводят наконечник соответствующего калибра. Воздух или жидкость нагнетается до 100 мм рт. ст.(если маточные трубы проходимы). При непроходимости после короткой паузы давление повышают до 150 мм.рт ст., затем до допустимого максимума-180. Одновременно с нагнетением воздуха проводят аускультацию нижних отделов живота над паховыми связками,при которой отмечается характерный звук при прохождении воздуха или жидкости через маточные трубы. Ведется кимографическая запись колебаний давления в системе. Проходимость устанавливают на основании-1)давление воздуха в системе снижается, стрелки манометра падают. 2)При аускультации отмечается характерный звук проходящего через трубы воздуха или жидкости. 3)Кимографическая кривая в начале пертубции или гидротубации поднимается,а при прохождении воздуха или жидкости через трубы в брюшную полость-снижается. 4)Воздух или жидкость, появившиеся в брюшной полости, вызывают раздражение диафрагмального нерва, что проявляется болью в плечевом поясе (френикус-симптом). При непроходимости маточных труб отмечаются признаки-1) Продолжающееся повышение давления в системе.2)При аускультации нет характерного звука прохождения воздуха или жидкости через трубы.3)Кимографическая запись показывает прогрессирующее нарастание давления в маточной трубе. 4)Ффреникус-симптом не отмечается.
34.Острый живот в гинекологии. Внематочная беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем,что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем
происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.Клиника. Выделяют: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беременности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременности продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извращение вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапаросмопия. Лечение. Оперативное.Эктопическая беременность, прерванная по типу разрыва трубы.Клиника.На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем получить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование.Дополнительные методы.При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Если получаем внугрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное.
35.Апоплексия яичника
Апоплексия яичника - это разрыв ткани яичника, который сопровождается кровотечением или болевым синдромом.
Причины. Чаще всего это разрыв желтого тела, реже разрыв фолликула.
Клиника. Апоплексия яичника возникает в период с 12 по 16 дни цикла (разрыв фолликула) или в последнюю неделю цикла (разрыв желтого тела). Внезапно или во время физической нагрузки или во время полового акта возникает резкая, интенсивная боль внизу живота. Различают 2 клинико-морфологических варианта апоплексии: разрыв капсулы яичника с кровотечением в брюшную полость; подкапсульный разрыв яичника с развитием подкапсульной гематомы. Выделяют 3 клинические формы апоплексии: анемическая; болевая; смешанная. Если произошел разрыв капсулы яичника, то присоединяются признаки внутрибрюшного кровотечения. Кроме того, могут быть тошнота и редко рвота.
Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследований: справа или слева от матки определяется резко болезненное обpaзование; если идет излияние крови а брюшную полость, то: имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова - при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность.
Дополнительные методы диагностики. Пункция заднего свода. УЗИ. В неясных случаях показана лапароскопия, если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого апендицита.
Лечение. Если произошел разрыв капсулы яичника и имеется кровь в брюшной полости, то показано оперативное лечение, которое заключается в резекции яичника. Если разрыв подкапсульный, то сначала проводим консервативную терапию, направленную на гемостаз: этамзилат натрия, аминокапроновая кислота не более 100 мл, хлористый кальций 10% - 10 мл холод на низ живота по 2 часа через 3 часа. Если добились гемостаза, то с 3-4 дня можно назначить рассасывающую терапию: тиосулофат натрия, электрофорез с иоидидом калия, физиотерапию.
36. Эктопическая беременность.
Внематочная (эктопическая) беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.
В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.
Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.
Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.
Прогрессирующая внематочная беременность. Клиника прогрессирующей внематочной беременности протекает в зависимости от места имплантации. Если в перешейке, то прогрессирование беременности продолжается несколько дней, а затем происходит разрыв трубы с маткой. При имплантации в интерстициальном отделе -прогрессирование до 6-8 недель; в ампулярном отделе - до 10-12 недель. Жалобы. При опросе больной выявляются сомнительные признаки беременности: тошнота, слюнотечение, извращение вкуса, обоняния, задержка менструации. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков пальпируется округлое, мягковатое, болезненное образование. (При пальпации желтого тела оно всегда безболезненное). Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 80-90% случаев (плодное яйцо находится за пределами матки). В сомнительных случаях лапароскопия. Лечение. Оперативное.
Оперативное лечение эктопических беременностей. Через срединно-нижнюю лапаротомию входим в брюшную полость. Если имеется кровь, то необходимо оценить ее для проведения реинфузии. Противопоказания: старая внематочная, которой больше 3-х суток; гемолиз крови после центрифугирования; имеется гнойник в брюшной полости; ранение кишечника во время операции. Если кровь пригодна, то процеживаем ее через 8 слоев марли, даем постоять 10-15 минут, и если нет гемолиза в бутылке, то капаем внутривенно. Обязательно внимательно осматриваем вторую трубу. Виды операций: тубэктомия, трубное кесарево сечение. Противопоказания для трубного кесарева сечения: хронический воспалительный процесс; труба расширена более 6 см в диаметре; гемоперитонеум 1,5 и более литров; длина разрыва более 2 см, ранение смежных органов.
37.Эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта. Клиника: 1) могут выявляться сомнительные и вероятные признаки беременности; 2) задержка менструации может быть минимальной; 3) первыми появляются боли за счет отслойки плодного пузыря; боли то усиливаются за счет схваткообразных движений трубы, то затихают; 4) после болей появляются мажущие, скудные, темно-коричневые выделения за счет отслойки децидуально- подобной оболочки; выделения то усиливаются, то прекращаются; 5) отходит слепок матки (больная скажет, что отошел кусок) 6) при поступлении крови в живот она будет скапливаться в заднем дугласовом пространстве и давить на прямую кишку, больная пожалуется на чувство давления на прямую кишку и на постоянное желание сходит по большему, 7) рефлекторно возникает парез кишечника с задержкой ступа и газов, что приводит к вздутию живота, Объективно. Если трубный аборт начался недавно, то можно выявить как сомнительные, так и вероятные признаки беременности. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. Если трубный аборт начался несколько дней назад, то ни сомнительных, ни вероятных признаком может не быть. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет, могут быть скудные выделения темно-коричневого цвета. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; рядом с маткой пальпируется опухолевидное образование, мягкой консистенции, резко болезненное, имеется нависание заднего свода; положительный симптом Промтова -при движении за шейку возникает резкая болезненность; при толчкообразном давлении на задний свод возникает резкая болезненность. Дополнительные методы. УЗИ помогает поставить диагноз в 30-35% случаев, пункция заднего свода. Обнаружение жидкости в брюшной полости по УЗИ. Моча на ХГ. Лапароскопия делает диагноз 100%. если боли локализуются справа, то показана консультация хирурга, для исключения острого аппендицита Особенности. Нередко эктопическая беременность, прерванная по типу трубного аборта протекает под флагами: обострение хронического сальпингоофорита, начавшийся выкидыш. Поэтому важно проводить дифференциальный диагноз. На фоне противовоспалительного лечения мы получаем ухудшение: препараты для улучшения микроциркуляции усиливают кровотечение; холод на низ живота резко усиливает схваткообразные боли, что тоже усиливает кровотечение. В сомнительных случаях проводим провокацию на внематочную беременность, которая заключается в назначении питуитрина по 1 мл каждый час, хлористый кальций 10%-10 мл в/в струйно каждые 2 часа, холод на низ живота.
38.Внематочная (эктопическая) беременность по типу разрыва трубы.
Внематочная беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения. В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.
Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.
Эктопическая беременность, прерванная по типу разрыва трубы. Клиника.
На первый план выходит клиника болевого и геморрагического шока. Из анамнеза можем получить данные, указывающие на прогрессирующую беременность. Объективно. При объективном осмотре выявляются нагрубание молочных желез, отделение молозива, пигментация белой линии живота и ареолярной зоны. В зеркалах: шейка цианотичная, слизи в цервикальном канале нет. При бимануальном исследовании: перешеек размягчен, матка чуть увеличена в размерах, шаровидная, признак Снегирева (изменение конфигурации матки за счет имплантации плодного яйца к одной из стенок) отрицательный; в области одного из придатков может пальпироваться округлое, мягковатое, резко болезненное образование. Дополнительные методы.
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана пункция заднего свода влагалища. Если получаем внутрибрюшную кровь, то назначаем дополнительные исследования: OAK с тромбоцитами, ОАМ, группа крови и резус фактор, кровь на совместимость. Лечение. Оперативное.
39. Нарушенная трубная беременность.
Внематочная (эктопическая) беременность - это острая хирургическая патология, которая характеризуется тем, что имплантация, рост бластоцисты с последующим формированием плодного пузыря происходит в маточной трубе, при этом по мере роста плодного пузыря труба растягивается до определенных размеров, а затем происходит ее разрыв или трубный аборт, что сопровождается клиникой острого живота и внутрибрюшного кровотечения.
В трубе выделяют истмический отдел, интерстициальный и ампулярный отделы. Если эктопическая беременность начинает развиваться в истмическом отделе, то это быстро приводит к развитию клиники и в момент разрыва происходит разрыв не только трубы, но и матки, что делает прогноз очень неблагоприятным.
Причины. Хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу любой этиологии, половой инфантилизм, перенесенная восходящая гонорея, хламидиоз.
Клиника. Выделяют 2 клинические формы эктопической беременности: прогрессирующая беременность; прерванная беременность. Клиника прерванной беременности может протекать по типу трубного аборта или по типу разрыва маточной трубы.
Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.
Острая кровопотеря –это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.
Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.
Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.
Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) –это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса –ШИ –отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени –(140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.
40.Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия. Этиология и патогенез. 2 основные группы причин, приводящих к развитию миомы матки: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии. Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-. гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной.
Может быть обусловлена такими состояниями как: •хронический сальпингоофорит;
•аборты в поздние сроки - 11-12 недель; •наследственность; •нарушение-жирового обмена (негонадный синтез эстрогенов в подкожно-жировой клетчатке); •гормон- продуцирующие опухоли яичника; •ЧМТ; •хронические инфекции рото-носоглотки в период полового созревания, приводящие к нарушению микроциркуляции в гипоталамо-гипофизарной области. Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как: •хронический метроэндометрит; •частые аборты; •кесарево сечение; •гестозы 2 половины беременности; •экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови); •профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения). Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки. При действии причин 1-й группы: 1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе. 2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону. 3. Так как гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии. 4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов. 5. Идет формирования капсулы узла по 2-м путям. 1 за счет активации фибробластов, которые окружают мышечную ткань; 2 - за счет эндотелия сосудов. 6. В итоге мы получаем готовый фиброматозный узел. При действии причин 2-й группы; 1. Нарушение микроциркуляции в миометрии. 2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются. 3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия СОСУДОВ. Первый вариант чаще встречается у относительно молодых женщин, при этом у них наблюдается относительно быстрое увеличение размеров миомы. Второй вариант преимущественно встречается в старшей возрастной группе женщин, а размеры миомы длительное время остаются стабильными. Классификация миомы матки 1 По локализации: a) типичные; i) субмукозная; ii) интерстициальная; iii) субсерозная. b) атипичные: i) область перешейка; ii) шейка матки; iii) интерлигаментарные –расположена между листками широкой связки матки; iv) впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем; v) в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой; vi) влагалищная - миоматозный узел спускается во влагалище.По гистологическому строению: a)лейомиома - из гладкой мускулатуры; b)рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры. 3.По типам узлов: единичные, множественные.
. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.
Клиника миомы матки
Клиника зависит от локализации узлов.
Субмукозная миома. Предпосылки для клиники: имеется миоматозный узел, обращенный в просвет матки, при этом увеличивается площадь менструирующей поверхности, а сам узел воспринимается как инородное тело. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения часто развивается выраженная постгеморрагическая анемия. Инородное тело в полости матки дает схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Так как в полости имеется инородное тело, то цервикальный канал будет постоянно приоткрыт, что приводит к развитию вяло текущего эндометрита. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Симптомов со стороны смежных органов нет, так как узел растет в полость матки.
Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.
Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.
Интерстициальная миома матки.
Клиника. При этой форме узлы часто бывают множественными. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами.
Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.
Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.
Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.
Клиника. Бели имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Если имеется узел любого размера, но на длиной ножке, то клинически это проявится симптомами перекрута.
Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.
Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Иногда во время пальпации живота можно потянуть пулевкой за шейку матки, и если это образование связано с маткой, то оно тоже изменит свое положение.
41.Осложнения фибромиом матки. Рождение субмукозного узла. Как правило, рождение субмукозного узла происходит во время менструации. Клинические проявляется симптомами кровотечения и сильными схваткообразными болями внизу живота. Объективно. При осмотре в зеркалах: шейка матки открыта, из нее кровянистые выделения. При бимануальном исследовании: если в шейке и перешейке свободно, то следует думать о типичном расположении узла; если в области шейки иди перешейка определяется образование, то это говорит об атипичном расположении узла; матка маленьких размеров, мягкая, болезненная. Тактика. На первом этапе важно выяснить толщину ножки узла, для чего можно глубже зайти пальцем в шейку и ощупать или провести гистероскопию или зондирование. Если ножка тонкая, то попытаемся выкрутить ее, наложив на узел пулевые щипцы. После откручивания узла проводим диагностическое выскабливание полости матки. В постоперационном периоде назначаем антибиотики широкого спектра, лечение анемии. Дополнительно проводим УЗИ или гистероскопию. Если расположение узла атипичное, то показана ампутация или экстирпация матки. При широкой ножке - лапаротомия с ампутацией матки. Некроз фиброматозного узла. Причина наступления некроза узла заключается в нарушении микроциркуляции в узле.
Клиника. Заболевание развивается постепенно. Боли от тупых, ноющих постепенно нарастают и становятся интенсивными. Симптомов общей интоксикации нет.
Объективно. При бимануальном исследовани: увеличенная в размерах, плотная, с множественными узлами матка, на этом фоне определяется участок локального размягчения и резкой болезненности. Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% диагноз. Тактика. Ампутация или экстирпация матки. При некрозе узла на фоне беременности некроз протекает асептически, поэтому можно предпринять попытку вылущивания узла. Малигннзацня узла. Клинически сначала малигнизация проявляется симптомом лимфореи. Имеется стойкая анемия. При запущенности процесса у больной на первое место выходит клиника рака тела матки (см. рак тела матки). Перекрут ножки миоматозного субсерозного узла. Причина - резкое повышение внутрибрюшного давления. Клиника. В момент совершения перекрута в ткани узла резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больнойразвивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременная потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом. Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование. Лечение. Удаление перекрученного субсерозного миоаматозного узла.
42.Лечение миом матки
1. Оперативное: a) показания для экстренной операции: i) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация. b) показания для планового оперативного лечения: i) субмукозная миома; ii)быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год; iii) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении; iv)симптоматическое течение миом размерами до 12 недель; v)стойкая анемия, не поддающаяся коррекции; vi)миома в сочетании с гиперплазией эндометрия , или любой другой генитальной патологией; vii)бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома, viii)атипичная локализация узлов
2Консервативное: a) диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев с контрольным УЗИ 1 раз в 6-12 месяцев и профилактическими курсами лечения 1 раз в 6 месяцев;
b) питание - ограничить жиры и углеводы, повысить содержание в пище растительных и животных белков, микроэлементов; свежий картофельный сок по 0,5 стакана 2 раза в день перед едой или после. c) медикаментозная терапия: i) симптоматическая терапия: a) антианемическая терапия - препараты железа, гемостатическая терапия во время менструаций, растительные средства сокращающие матку (пастушья сумка, крапива). b) при НМЦ - седативные, никотиновая кислота, аспирин небольшими дозами, трентал, курантил. Эти препараты даем только в 1 фазу цикла, так как во второй они могут привести к обильному кровотечению. Электрофорез с магнезией, коррекция сопутствующей патологии. ii) патогенетичекое лечение:
a) воздействовать на гипоталамо-гипофизарную область - седативные, массаж волосистой части головы, гальванический воротник с бромом, b) антигонадотропины - действуют на уровне рилизинг факторов ФСГ (доназол, донавал, оксифен), но эти дают избыточное оволосенение; c) нестероидные противовоспалительные тоже угнетают выработку эстрогенов (индометацин) по 1 таблетке 2 раза в день 2-3 недели;
d) витамины А, Е стимулируют 2 фазу менструального цикла, что приводит к выработке эндогенного прогестерона -антагониста эстрогенов; e) гормональные препараты - гестаген во 2 половине менструального цикла у молодых, а в старших возрастах можно назначить на весь цикл; f) на яичники электрофорез с цинком, калий йодом - они давят синтез собственных эстрогенов в яичниках. Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные. К реконструктивно- пластическим относятся: вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция; дефундация матки (сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция). К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.
43.Оперативное Лечение миом матки
1. Оперативное:
a) показания для экстренной операции:
i) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.
b) показания для планового оперативного лечения:i) субмукозная миома; ii) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;
iii) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;
iv) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;
v) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;vi) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия , или любой другой генитальной
патологией;i) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома, viii) атипичная локализация узлов.
1.радикальные- эктирпация матки –надвлагалищная ампутация матки. Метрэктомия-иссечение или вылущивание узлов в пределах здоровых тканей. М.б.провХдена не только лапоротомия, лапороскопия и гистероскопия.2. Высокая ампутация матки,ассиметричная резекция. Эмболизация маточных артерий.
44.Ведение послеоперационного периода.
Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее ответственную задачу, чем сама операция, так как в это время могут развиться опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной. По-этому все мероприятия после операции должны быть направлены на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений. При ведении послеоперационных больных необходимо учитывать их возраст, сопутствующие заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции и другие моменты. После влагалищных операций в послеоперационном периоде необходимо соблюдать следующие правила: строгий постельный режим, назначение анальгетиков и антибиотиков (по показаниям), дыхательная гимнастика, регуляция функций кишечника и мочевого пузыря. При операциях, выполненных на мышцах тазового дна, стул задерживают до 5 суток. Задержка стула обеспечивается тщательным освобождением кишечника перед операцией и назначением жидкой диеты в течение первых 5 дней после операции. С 6-го дня пищевой рацион постепенно расширяется, но в пище должно быть мало клетчатки, чтобы стул был не слишком обильным и твердым.
45.Миома матки и беременность. 1. Если данная беременность женщине не нужна, то ей следует объяснить, что данная беременность может стать ддя нее последней, так как в постабортном периоде могут развиться атоническое кровотечение или некроз узла. Профилактикой некроза является профилактическое назначение антибиотиков на три дня. Беременность на фоне миомы прерывается только в стационаре.
. Если беременность желанная: в первом триместре наблюдается интенсивный рост узла с возможным развитием некроза. Во втором триместре часто наблюдается анемизация беременной. В 3. триместре могут быть аномалии расположения плаценты, которые будут способствовать развитию отслойки плаценты. Часто беременность протекает с хронической фетоплацентарной недостаточностью, часто развиваются токсикозы и гестозы. Беременная с миомой должна быть госпитализирована для родоразрешения в сроке 36-38 недель. 3. Показания для кесарева сечения: множественные миоматозные узлы, блокирующие родовой канал. 4. При ведении родов через естественные родовые пути в 1 периоде могут развиться аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты и гибель плода. Во 2 периоде - слабость ро довой деятельности. В 3 периоде –гипотоническое кровотечение, которое является показанием к экстирпации матки. Если кровотечение не развилось и роды прошли нормально, то назначаем антибиотики широкого спектра на 3-5 дней. Если развился некроз узла, то показана ампутация матки.
46.Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки. Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный. К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся следующие нозоологические единицы (в порядке убывания частоты): мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь (причина лежит в дисэмбриогенезе), толстый кишечник (причина в прорастании эндометриоидной ткани), легкие (причина - гематогенный занос), во всех других органах. Признаки, заставляющие думать об экстрагенитальном зндометриозе: женский пол, болевой синдром, связанный с менструацией, симптомы кровотечения различных локализаций в дни менструации (макрогематурия, кровохарканье). Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники). Этиология. 1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону (примером может случить первое менархе у девочек, которое дает манифест эндаметриоза МВС). 2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников. 3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки. 4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки. Патогенез 1. нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе (предрасполагающими факторами являются все причины миомы из 1 группы). 2. На фоне вышеописанного состояния возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер. 3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета. 4. Происходит каким-либо путем (смотри 5 этиологических факторов) занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению. 5. Имплантация эндометриоидных клеток. 6. Разрастание эндометриоподобной ткани. 7. Рост ткани идет в необычных услових, и поэтому весь обмен веществ в ней идет по анаэробному пути с образование большого количества недоокисленых продуктов обмена, которые в свою очередь тоже угнетают иммунологическую защиту Клинические формы эндометриоза Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой. Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Узловой аденомиоз матки. Перешеечный эндометриоз дает выраженную клинику к быстрому распространению. Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли крайне нестерпимыми развивается яркий астено-вегетативный синдром. Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный. Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка. Лечение. Только оперативное - экстирпация матки. Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома.
47. Аденомиоз.
Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой.
Диффузный аденомиоз матки. Заболевание характеризуется тем, что эндометриоидная ткань диффузно прорастает миометрии. Предпосылки для клиники: увеличивается менструирующая поверхность, снижается сократительная способность матки, увеличиваются размеры матки за счет эндометриоидных ходов.
Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи болезненность обусловлена тем, что эндометриоидные ходы растягивают висцеральный листок брюшины. Гиперполименорея обусловлена увеличенной менструирующей поверхностью матки и нарушением ее сократительной способности. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы: сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку.
Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная, Характерно увеличение размеров матки во время менструации на 4-6 день и уменьшение их после менструации.
Дополнительные методы диагностики. Гистеросальпингография (симптом законтурной тени), гистероскопия (на фоне желтовато-бледной слизистой видны темные ходы).
Узловой аденомиоз матки. По клиническому течению часто напоминает интерстициальную миому матки.
Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.
Дополнительные методы диагностики. УЗИ, если имеются жалобы со стороны смежных органов - цисто-, ректоскопия.
Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.
48. Эндометриоз придатков и позадишеечный эндометриоз.
Перешеечный эндометриоз при минимальном распространении дает выраженную клинику. Имеет тенденцию к быстрому распространению.
Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Всегда развивается яркий астено-вегетативный синдром.
Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный.
Дополнительные методы. Цервикогистероскопия (графия) -симптом законтурных теней в области перешейка.
Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.
Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.
Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Надо дифференцировать от эритроплакии, для чего проводится кольпоскопия.
Тактика. При шеечной локализации эндометриоза тенденции к распространению процесса нет. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.
Эндометриоз яичников. Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.
Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.
Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.
Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.
Диагноз. Только лапароскопия. На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.
Лечение. Только оперативное.
49. Кисты яичника.
Ретенционное образование, возникшее вследствие накопления секрета в предсуществующей полости яичника. Различают следующие виды кист яичника: фолликулярную, кисту желтого тела, параовариальную кисту, дермоидную кисту, эндометриоидную кисту.
Симптомы, течение. Образование не бывает больших размеров, так как отсутствует пролиферация клеточных элементов, а накопление жидкости происходит пассивно. Жалоб больные не предъявляют, менструальный цикл не нарушен. При вторичных изменениях кист (перекрут, кровоизлияния) возникают симптомы острого живот. Диагноз ставят на основании гинекологического исследования больной. Нередко диагноз уточняется во время операции и при последующем патом орфологическом исследовании удаленного препарата. Дифференцируют от кистомы яичника и воспалительных изменений придатков матки (гидросальпинкс).
Лечение. Консервативное ведение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста (динамическое наблюдение). Во всех остальных случаях лечение оперативное (у молодых женщин —резекция яичника, у более пожилых—овариэктомия). Срочную операцию производят при перекруте ножки кисты или кровоизлиянии.
50.Осложнения кист и кистом яичника.
Перекрут ножки
Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.
Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом. Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование. Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции. Малигнизация
Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.
Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.
Тактика. Оперативное. Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация \ тановлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.
Простая серозная кистома. возраст: после 40 лет распространенность: односторонние
число камер: однокамерные капсула: средней толщины, выстлана эпителием маточных труб содержимое: светлая прозрачная сероза размер: от 15-20 см до гиганстких
Клиника: Зависит от размеров кистомы. В процессе увеличения размеров кистомы возникают боли и дизурические растройства. При гиганских размерах живот увеличивается в объеме, возникает отдышка. Объективно: При осмотре в зеркалах, когда имеются гиганские размеры кистомы, слизистая влагалища и шейки матки приобретают застойный синюшний цвет, в противном случае изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку и кзади от матки определяется гладкое, умеренно плотное, подвижное, безболезненное образование. Дополнительные методы диагностики: УЗИ, цистоскопия, ректоманоскопия по показаниям. Для уточнения диагноза, если размеры кистомы не достигают пупка, можно провести лапароскопию, томия, пункция заднего го свода (жидкость на цитологию), определение онко-маркеров в крови СА 125 (Si Ay)=если есть повышение концентрации, то это злокачественная эпителиальная опухоль. Тактика. Лечение только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от возроста. У молодых объем операции минимален –вылущивание кистомы с последующим ее гистологическим исследованием. Если на гистологии выявлена малигнизация, то производим релапаротомию с расширенным объем оперативного вмешательства; надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. В старшем детородном возрасте показано удаление придатков. В пожилом возросте –надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, резекция большого сальника. Простая папилярная кистома. Эвертирующая –сосочки расположены снаружи. Инвертирующая –внутри. Клиника, объективная картина, дополнительные методы диагностики, тактика такие же, как и при простой серозной кистоме. Особенность простой папилярной кистомы состоит в том, что во время операции при вскрытии капсулы кистомы на ее внутренней и наружной поверхности имеются папилярные разрастания бледно-розового цвета, при притрагивании не крошатся и не . Псевдомуцинозная кистома кровоточат Возраст: после 40 лет Распространенность: чаще двусторонняя Число камер: многокамерная Капсула: средней толщины, на ее внутренней поверхности имеется призматический эпителий, вырабатывающий слизь, напоминающий шеечный эпителий. Содержимое: слизь Размер: от 15-20 см до гиганских. Может малигнизироваться. Клиника. Та же, что и при простой серозной кистоме. Объективно. Бимануальное исследование: сбоку и кзади от матки определяется бугристое, средней эластичности, подвижное, безболезненное образование.
52.Гормонопродуцирующие опухоли яичников. Фолликулема возраст: от детского до пожилого, распространенность: односторонняя, число камер: однокамерная капсула: тонкая, содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большой количестве фракции эстрогенов, размер: от 2 до 20 см до гигантских. Клиника. Зависит от возраста. Дети - клиника преждевременного полового созревания. Сначала возникают ациклические кровотечения, а затем начинают развиваться вторичные половые признаки. Детородный воздет- стойкая аме норея и как результат ее бесплодие, выглядят моложе паспортного возраста, повышенное либидо. В менопаузе - резкое омоложение, возникают кровотечения. Объективно. При осмотре в зеркала во всех возрастных группах отмечается гипертрофированная и большая шейки матки, симптом зрачка +++. При бимануальном исследовании: матка чуть увеличена в размерах, безболезненная, мягкая, один из яичников увеличен в размерах. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Для установления гормонпродуцирующей функции опухоли надо провести тесты функциональной диагностики, которые всегда говорят о гиперэстрогении. Определяют содержание в крови фракций эстрогенов. Тактика. Лечение только оперативное. Объем операции зависит от возраста. Семинома. возраст: до 18 лет, распространенность: чаще двухсторонняя, число камер: однокамерная, капсула: толстая, содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большом количестве, фракции эстрогенов, размер: от 2 до 20 см до гигантских. Клиника. Семинома очень злокачественная опухоль и малигннзируется через 2-3 месяца. У детей отмечаются омоложение и ациклические кровотечения. Лечение. Только оперативное. Если гистологически подтверждена семинома, то производится релапаротомия и объем операции следующий: экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, резекция большого сальника. В постоперационном периоде проводится лучевая терапия. Даже несмотря на своевременное раннее оперативное лечение, прогноз остается неблагоприятным. Андробластома. возраст: молодой детородный возраст , распространенность: односторонняя , число камер: однокамерная капсула: толстая, содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большом количестве фракции тестостерона ,размер: до 15 см. Клиника. Протекает в 2 этапа. 1 этап - дефеминизация, который сопровождается НМЦ по типу опсоменореи, бесплодием, снижением тембра голоса, вирилизирующим ростом волос. 2 этап- мускулинизация, который сопровождается аменореей, бесплодием, оволосенснием по мужскому типу, атрофией молочных желез, гипертрофией клитора. Объективно. При осмотре в зеркалах складчатость слизистой влагалища уменьшена, слизистая атрофичная, слизи нет. При бимануальном исследовании: размеры матки уменьшены, один из яичников увеличен в размере. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Для установления гормопродуцирующей функции опухоли надо провести тесты функциональной диагностики, которые всегда говорят о высоком содержании тестостерона. Определяют содержание в крови фракций тестостерона. Лечение. Оперативное и заключается в резекции яичника. Назначается заместительная терапия. Возникшие изменения фенотипа не проходят.
53.Феминизирующие опухоли яичника. Фолликулема возраст: от детского до пожилого, распространенность: односторонняя число камер: однокамерная, капсула: тонкая, содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большой количестве фракции эстрогенов, размер: от 2 до 20 см до гигантских. Клиника. Зависит от возраста. Дети - клиника преждевременного полового созревания. Сначала возникают ациклические кровотечения, а затем начинают развиваться вторичные половые признаки. Детородный воздет- стойкая аме норея и как результат ее бесплодие, выглядят моложе паспортного возраста, повышенное либидо. В менопаузе - резкое омоложение, возникают кровотечения. Объективно. При осмотре в зеркала во всех возрастных группах отмечается гипертрофированная и большая шейки матки, симптом зрачка +++. При бимануальном исследовании: матка чуть увеличена в размерах, безболезненная, мягкая, один из яичников увеличен в размерах. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Для установления гормонпродуцирующей функции опухоли надо провести тесты функциональной диагностики, которые всегда говорят о гиперэстрогении. Определяют содержание в крови фракций эстрогенов. Тактика. Лечение только оперативное. Объем операции зависит от возраста. Семинома возраст: до 18 лет, распространенность: чаще двухсторонняя, число камер: однокамерная . капсула: толстая, содержимое: ткань яичника, продуцирующая в большом количестве, фракции эстрогенов, размер: от 2 до 20 см до гигантских. Клиника. Семинома очень злокачественная опухоль и малигннзируется через 2-3 месяца. У детей отмечаются омоложение и ациклические кровотечения.
Лечение. Только оперативное. Если гистологически подтверждена семинома, то производится релапаротомия и объем операции следующий: экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, резекция большого сальника. В постоперационном периоде проводится лучевая терапия. Даже несмотря на своевременное раннее оперативное лечение, прогноз остается неблагоприятным.
54. Рак яичника.
Классификация
1. По происхождению: первичный; вторичный; метастатический.
. По гистологической структуре: первичный рак: (истинный рак; саркома яичника); вторичный рак (рак в кистоме) 70-80%; метастатический рак:
. TNM
. Рабочая классификация: 1 стадия - поражен один яичник; 2 стадия - поражены 2 яичника; 3 стадия - поражены 2 яичника, опухоль переходит на матку и на регионарные лимфатические узлы, расположенные в большом сальнике; 4 стадия - все то же, что имеется в 3 стадии, и дополнительно опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы (легкие, ЖКТ преимущественно печень, молочная железа, щитовидная железа, парааортальные лимфатические узлы).
Клиника. Клиника заболевания зависит от стадии процесса. Ha 1 стадии имеются стертые признаки раковой интоксикации - ничем необъяснимая слабость, ускоренное СОЭ. Часто эти признаки пропускаются. При бимануальном исследовании: определяется опухолевидное образование, ничем не отличимое от кисты или кистомы, но оно ограничено в подвижности. Во 2-3 стадиях процесса развивается триада Меигса. 1) Сначала в брюшной полости появляется незначительный выпот, 2) в крови небольшая анемия, но потери массы тела нет. 3) Гидроторакс. При бимануальнсм исследовании: определяется неподвижное, безболезненное, плотное образование, которое в последующем представляет единый конгломерат где не различимы ни матка, ни придатки, в заднем своде определяются плотные, безболезненные, шиловидные образования. В 4 стадии на первое место выходит клиника асцита, анемии, кахексии. При бимануальном исследовании: определяется единый конгломерат опухоли, в заднем своде шиповатые, плотные разрастания. В 4 стадии у больной может развиться клиника кишечной непроходимости.
Дополнительные методы диагностики. Асцитическая жидкость на атипичные клетки, аспират из полости матки на атипичные клетки, интраоперационная биопсия разрастании брюшины малого таза, биопсию шиловидных разрастании из заднего свода. Избегать взятия биопсии из самого яичника, так как это может привести к кровотечению, которое будет невозможно остановить из-за деревянистой плотности опухоли яичника. Кроме того, УЗИ, ЯМРТ смежных органов, цистоскопия, ректоскопия, обследование ЖКТ, иригоскопия по показаниям, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, осмотр молочной железы, лимфография.
5. Диагностика рака яичников и методы лечения.
Клиника. Клиника заболевания зависит от стадии процесса. Ha 1 стадии имеются стертые признаки раковой интоксикации - ничем необъяснимая слабость, ускоренное СОЭ. Часто эти признаки пропускаются. При бимануальном исследовании: определяется опухолевидное образование, ничем не отличимое от кисты или кистомы, но оно ограничено в подвижности. Во 2-3 стадиях процесса развивается триада Меигса. 1) Сначала в брюшной полости появляется незначительный выпот, 2) в крови небольшая анемия, но потери массы тела нет. 3) Гидроторакс. При бимануальнсм исследовании: определяется неподвижное, безболезненное, плотное образование, которое в последующем представляет единый конгломерат где не различимы ни матка, ни придатки, в заднем своде определяются плотные, безболезненные, шиловидные образования. В 4 стадии на первое место выходит клиника асцита, анемии, кахексии. При бимануальном исследовании: определяется единый конгломерат опухоли, в заднем своде шиповатые, плотные разрастания. В 4 стадии у больной может развиться клиника кишечной непроходимости.
Дополнительные методы диагностики. Асцитическая жидкость на атипичные клетки, аспират из полости матки на атипичные клетки, интраоперационная биопсия разрастании брюшины малого таза, биопсию шиловидных разрастании из заднего свода. Избегать взятия биопсии из самого яичника, так как это может привести к кровотечению, которое будет невозможно остановить из-за деревянистой плотности опухоли яичника. Кроме того, УЗИ, ЯМРТ смежных органов, цистоскопия, ректоскопия, обследование ЖКТ, иригоскопия по показаниям, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, осмотр молочной железы, лимфография.
Лечение. Могут быть применены три метода лечения: химиотерапия, хирургическое лечение, комбинированное лечение. Лучевая терапия при раке яичника в большинстве случаев неэффективна. В 1 стадии - радикальное оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника) и после операции химиотерапия. Во 2 стадии - радикальное оперативное лечение и химиотерапия. В 3 стадии - лечение начинаем с химиотерапии, в последующем решается вопрос об операбельности опухоли. В 4 стадии - симптоматическое лечение (анемия, асцит, кахексия).
Химиотерапия может проводиться при условии, что эритроцитов не меньше 3,2*1012 3,5*1012, тромбоцитов не меньше 1809, лейкоцитов не меньше 3-49
56.Фоновые заболевания шейки матки. - это потенциально доброкачественная патология шейки матки, которая в 10-15% случаев может дать рак. Эрозия шейки матки. Эрозия - это дефект многослойного плоского эпителия. Классификация. Врожденная эрозия - развивается, когда смещается граница перехода цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий (покрывает в норме влагалище). Чаще врожденная эрозия формируется в период полового созревания, при этом нарушается соотношение роста шейки матки по отношению к влагалищу. Приобретенная эрозия возникает по причине действия 3-х факторов: механический, воспалительный, химический. Значительное место занимает механический фактор (аборты, разрывы шейки во время родов). Истинная эрозия - это состояние, которое характеризуется ничем не закрытым дефектом многослойного плоского эпителия до базальных и парабазальных клеток.. Клиника. При врожденной эрозии жалобы только на слизистые выделения. При приобретенных эрозиях выделения сначала носят слизистый характер, а затем становятся слизисто-гнойного характера. Возникают контактные кровянистые выделения. Объективно. В зеркалах: имеется дефект многослойного плоского эпителия в виде ярко-красного участка с бархатистой поверхностью, слизистые, слизисто-гнойные выделения. При дотрагивании до эрозии возникает контактное кровотечение. Дополнительные методы диагностики. Мазок и посев на флору и чувствительность, мазок на атипичные клетки, РВ, СПИД, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с наи более измененного участка, гистология биоптата. Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.
Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.
степень - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.
степень - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.
степень - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.
Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.
Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.
Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.
I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.
2-3 степени. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.
57. ДИАГНОСТИКА.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:
на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.
Профосмотры женского населения проводятся дважды в год. Их проведение является одной из главных задач женской консультации по профилактике онкогинекологических заболеваний. Профосмотры проводятся на предприятиях цеховыми гинекологами и врачами женских консультаций, неорганизованных слоев - участковыми гинекологами или акушерками смотровых кабинетов.
58.Лечение фоновых заболеваний шейки матки. Эрозия.Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.
Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета. При раннем начале половой жизни может наступитьотторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.
Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии. I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год.
59.Рак шейки матки Классификация:1 По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома.3. По распространенности TNM.4 Рабочая классификация:a)0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия.b)1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки.c) 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий.d)3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия.e)4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг. Клиника. Зависит от стадии процесса. 0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперимированные участки. 1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку. 3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыряДиагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.
60.Диагностика и лечение рака шейки матки. Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию. Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение. 0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.
1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.
стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.
стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельно сти.
4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект
61. Роль ЖК в обследовании и лечении женщин с паталогиией шейки матки.
62. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.
К предраковым процессам эндометрия относятся все различные формы гиперплазии эндометрия.
Причины:
1. Хроническая ановуляция..
. Патология фолликула по типу персистенции.
. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.
. На фоне миом и аденомиом матки.
. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.
Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.
Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия
1. Простая гиперплазия.
2. Железистая гиперплазия.
. Кистозная гиперплазия.
. Смешанная (железисто-кистозная).
. Аденоматоз - это уже предрак.
. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)
Клиника. (жалобы обусловлены причиной)
1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.
2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.
3. Бесплодие.
Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.
Дополнительные методы. УЗИ - наличие эндометрия толщиной
1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла. Гистероскопия. Соскоб слизистой эндометрия. Гормональный фон. ТФД. Изотоп Р32. Цитология (из матки).
Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.
Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.
63. Рак эндометрия.
Классификация
1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.
. По распространенности TNM.
. Рабочая классификация: 1 стадия - раковая опухоль в пределах эндометрия; 2 стадия - опухоль прорастает всю матку; при параметральном варианте •инфильтрат, не достигает боковой стенки таза; при маточно-влагалищном варианте - опухоль захватывает верхнюю треть влагалища; 3 стадия - при параметральном варианте –опухоль достигает боковой стенки таза; при маточном варианте - опухоль спускается ниже верхней трети влагалища; 4 стадия - все то же, но имеются отдаленные метастазы (ЖКТ - печень, легкие) и (или) прорастает в смежные органы.
Клиника.
1 стадия. Лимфорея, ациклические кровотечения. Малые признаки раковой интоксикации. При бимануальном исследовании: небольшое увеличение матки, ее тестоватость.
2-3 стадии. Ациклические кровотечения. Могут быть гнойно-кровянистые выделения из полости матки. Боли. Синдром раковой интоксикации.
4 стадия. На первый план выходит болевой синдром, ациклические кровотечения. Симптомы со стороны смежных органов. Развитие мочевых и ректальных свищей. Клиника отдаленных метастазов.
Выделяют 2 патогенетических варианта рака эндометрия:
1 вариант - гормональнозависимый. В 70% случаев встречается у женщин детородного возраста, в пременопаузе и ранней менопаузе. Дисфункция гипоталамуса может приводить к хроническим ановуляторным циклам с последующим развитием гиперэстрогении, что в свою очередь приводит к гиперплазии эндометрия. Для этого варианта в клинике характерно: ДМК, бесплодие, триада Дильмана (сахарный диабет, ожирение, гипертензия). Клетки раковой опухоли при этом варианте высокодифференцированы, что делает прогноз для лечения более благоприятным. Лечение этого варианта осуществляется в основном гормонами.
вариант - гормональнонезависимый (иммунозависимый). Чаще всего развивается в постменопаузе. При этом в яичниках выявляется атрофия. Клетки такой опухоли низкодифференцированы и поэтому прогноз лечения неблагоприятный, гормонотерапия при этом варианте не показана.
Диагностика. Биопсия с шейки матки и из полости матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов -обследование ЖКТ, легких по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.
Лечение. Хирургическое (экстирпация матки с придатками, резекция верхней трети влагалища и удаление параметральной клетчатки); гормональное; лучевая терапия (полостная, дистантная, сочетанная); комбинированное лечение.
стадия - гормональная терапия.
стадия - радикальная операция с последующей гормональной или лучевой терапией.
стадия - пробное гормональное или лучевое лечение, а затем решаем вопрос об операбельности.
стадия - симптоматическая терапия.
64.Хорионэттителиома —злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта: цитотрофобласта и синцития ворсинок хориона. Наиболее часто хорионэпителиома локализуется в матке, реже —во влагалище, в маточной трубе и яичниках. Симптоматология. Первыми сиптомами, характерными для хорионэпителиомы матки, являются длительные маточиые кровотечения, которые то усиливаются (иногда принимая характер опасного для жизни, профузного), то уменьшаются. Они упорно возобновляются, несмотря на повторное (иногда многократное) выскабливание матки и удаление ткани, которую ошибочно считают остатками плаценты. Маточные кровотечения отсутствуют лишь в редких случаях —при внутристеночном расположении опухоли. Длительное кровотечение и интоксикация организма обусловливают появление второго важного симптома хорионэпителиомы матки —постгеморрагической анемии. Третий, часто наблюдающийся симптом —се-розно-кровянистые, кровянистые, часто с гнилостным запахом бели. В случаях инфицирования опухоли повышается температура и трудоспособность женщины нарушается. При исследовании крови отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, падение процента гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов. Клиническое течение хорионэпителиомы матки. Характерно раннее появление метастазов (во влагалище, в легких, печени, головном мозгу, почках). Метастазирование происходит в основном гематогенным путем. Соответственно локализации метастазов возникают и болезненные симптомы: при метастазе в легких появляются кашель, мокрота с кровью, при метастазе в головной мозг —головные боли, рвота, иногда гемипарез или парез конечностей. Обычно болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти вследствие кахексии, кровотечения, септического процесса или нарушения функции жизненно важных органов (метастазы в головной мозг, сердце). Диагностика. Распознавание оценке данных анамнеза и объективных методов. Большое значение имеют гистологическое исследование удаленной ткани (биопсия, выскабливание слизистой оболочки матки) и биологическая реакция Ашгей-ма —Цондека. Из данных анамнеза крайне важны указания на перенесенный пузырный занос, ациклические рецидивирующие кровотечения, симптомы со стороны легких, центральной нервной системы. При гинекологическом исследовании необходим тщательный осмотр наружных половых органов, влагалища шейки матки (с помощью зеркал) в целях обнаружения метастазов, выяснения вопроса об источнике кровотечения, выделений. При хорионэпителиоме матки обнаруживают некоторое увеличение ее (редко отдельные узлы) и размягчение. Важный диагностический прием —выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба. Однако гистологическая диагностика хорионэпителиомы в ряде случаев представляет большие затруднения, так как характерной чертой опухоли является ранний распад.
65. Нарушение менструального цикла.
Виды нарушений
Аменорея - это отсутствие менструаций в течение полугода и больше. Физиологическая аменорея является нормой у беременных и кормящих женщин, у неполовозрелых девочек и у женщин в климактерическом периоде.
Дисменорея - болезненные менструации, характеризующиеся общим плохим самочувствием, тошнотой, слабостью, головными болями, диареей и обмороками.
Гипоменорея –это заметное уменьшение количества менструальной крови за счёт сокращения её ежедневного объёма или продолжительности менструации. При этом регулярность менструаций не нарушается.
Олигоменорея –это редкие менструации. Показанием к проведению обследования для женщины с подобным признаком может служить сокращение менструаций до 7 раз в год.
Полименорея - явление, противоположное олигоменорее, то есть частые циклические кровотечения.
Гиперменорея или меноррагия - увеличение количества менструальной крови за счёт повышения её ежедневного объёма или увеличения срока кровотечения. При этом интервал между менструациями остаётся в пределах нормы.
Метроррагия - ациклические месячные, различной интенсивности, чередующиеся с периодами аменореи. Метроррагию можно также определить как мажущие кровяные выделения или кровотечения между менструациями.
Причины:
- хронические воспалительные заболевания;
- инфекции, передаваемые половым путём;
- наследственность;
- заболевания половых органов;
- хирургическое вмешательство;
- авитаминоз;
- заболевания печени;
- наследственность;
- психические травмы, стресс;
- чрезмерное нахождение на солнце.
Гормональные нарушения (помимо нарушений цикла, ПМС) могут проявляться у женщин в увеличении массы тела, оволосении в нетипичных местах и излишнем оволосении (гирсутизм), ухудшении кожи –повышения жирности, акне.
Диагностика
Для выявления причин нарушений менструального цикла могут быть использованы следующие методики:
- осмотр гинеколога-эндокринолога;
- УЗИ;
- исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путём;
- гормональное исследование;
- исследование гипофиза и головного мозга;
- гистероскопия.
Необходимость и объём обследований определяет врач. Эта схема строго индивидуальна для каждой пациентки.
Лечение
Схема лечения зависит от выявленной причины нарушений менструального цикла. Если причиной являются скрытые инфекции, необходимо пройти курс лечения от них, если дело в эндокринных нарушениях, поможет гормонотерапия. Нельзя не отметить положительное влияние на исход лечения рефлексотерапии и витаминотерапии. Важно знать, что нарушения менструального цикла это не всегда заболевание как таковое, а скорее состояние, которое поддаётся коррекции. Для успешного лечения некоторых видов нарушений менструального цикла будет необходимо изменение образа жизни в сторону оздоровления.
66.Альгоменорея. Болезненные менструации. Альгоменорея (дисменорея) проявляется различно. Обычно боль возникает до начала менструации и продолжается в течение первого дня или первых дней ее. Реже боль начинается с появлением менструации и продолжается до ее окончания, боли могут быть тупыми, тянущими или чрезвычайно сильными, судорожными. К резко выраженным болевым явлениям нередко присоединяются тошнота, рвота, повышение секреции слюнных желез, потливость, спастические запоры, головная боль и другие расстройства, нарушающие общее состояние и трудоспособность женщины. Различают первичную и вторичную альгоменорею. Первичной альгоменорею считают в том случае, если она не связана с какими-либо органическими заболеваниями половых органов; в большинстве случаев первичная альгоменорея наблюдается у нерожавших женщин. Вторичная альгоменорея является следствием гинекологических болезней (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли, невралгия тазовых нервов и др.).Этиология. Альгоменорея является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней, функциональных нарушений, аномалий развития. В происхождении альгоменореи большую роль играют функциональные особенности и расстройства нервной системы. Возникновению альгоменореи могут способствовать разные причины, определяющие повышенную раздражимость и неустойчивость нервной системы.: неблагоприятные условия среды, тяжелые заболевания (особенно перенесенные в детстве и в период полового созревания), душевные потрясения, переутомление, аномалии развития (инфантилизм, интерсексуальность) и особенности конституции (астения) , эндокринные нарушения. Раньше считалось, что важнейшей причиной альгоменореи является механическое препятствие к выделению крови из полости матки. К таким механическим причинам относили узость канала конической шейки матки, резкий перегиб матки, рубцовые сужения внутреннего зева шейки матки после ее выскабливания, прижиганий и других вмешательств. Нарушения гормонального баланса при инфантилизме являются дополнительным фактором, способствующим возникновению альгоменореи (следует указать, что альгоменорея может быть только при овуляторных циклах). Вторичная альгоменорея может возникнуть в связи с воспалительными процессами, эндометриозом, опухолями, аномалиями положения половых органов. Альгоменорея при воспалительных и других заболеваниях связана с нарушением кровообращения половых органов, чрезмерным раздражением нервных элементов при сокращениях матки.
67. Аменорея.
АМЕНОРЕЯ—отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают истинную и ложную аменорею. При истинной аменорее отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме. Истинная физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте, во время беременности и лактации, во время менопаузы. Патологическая аменорея может быть первичной (менструаций никогда не было) и вторичной (прекращение менструаций). Первичная аменорея часто возникает в связи с генетически обусловленной патологией (дисгенезия гонад) вследствие задержки полового развития (тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация). Вторичная аменорея наблюдается при общих инфекционных и соматических заболеваниях (туберкулез, ревматизм, тифы, пороки сердца, заболевание печени и др.), тяжелых интоксикациях (отравление свинцом, ртутью, алкоголизм), алиментарных расстройствах (неполноценное питание), нервно-психических нарушениях и гормональных расстройствах (поражение гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы). При ложной аменорее циклические изменения имеются, но менструальная кровь наружу не выделяется из-за препятствий в области шейки матки, влагалища, девственной плевы.
Диагностика представляет значительные трудности. Диагноз ставят на основании данных детально собранного анамнеза, общего обследования больной, гинекологического исследования тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищного мазка, симптом зрачка), биопсии эндометрия (диагностическое выскабливание), специальных методов исследования (ЭЭГ, изучение цветовых полей зрения, рентгенография области турецкого седла, пневмоперитонеум, геникография), гормональных методов исследования (наличие в крови и моче гонадотропинов, эстрогенов, гестагенов, концентрация в моче 17-кетостероидов, оксикортикостероидов и др.), генетических методов (половой хроматин, кариотин). Необходимо обследование больных в условиях специализированного гинекологического стационара.
Лечение направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Полноценное питание, нормализация режима труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, занятия физкультурой, эффективное лечение общих инфекционных и соматических заболеваний, выведение поступивших в организм токсических соединений обычно нормализуют менструальный цикл без гормонотерапии. При аменорее, связанной с гипофункцией гипофиза и яичников, применяют гормональную терапию: эстрогены в сочетании с прогестероном (с 1-го по 14-й день по 5000—000 ЕД эстрогенов —фолликулин, синэстрол, эстрадиола пропионат и др., затем в течение 6—дней прогестерон по 10 мг в день). Эффективно действие комбинированных эстрогено-гестагенных препаратов (бисекурин по 1 таблетке в день) в течение 21 дня. Лечение основано на «феномене отдачи» и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее временной блокады комбинированными эстрогено-гестагенными средствами. Циклическая гормонотерапия не всегда сразу приводит к менструальнопо-добной реакции (отторжение эндометрия в ответ на прекращение введения гормонов), поэтому такие курсы лечения необходимо повторять.
68. Маточные кровотечения
Одним из неприятных состояний, беспокоящих женщин в возрасте 20-30 лет, является кровотечение из матки между менструациями (метроррагии).
Также часто возникают жалобы в, казалось бы, нормальном по длительности цикле, то есть на обильные менструации (меноррагии). 30% женщин репродуктивного возраста обращаются к гинекологу по поводу обильных менструальных кровотечений. Потеря крови во время менструаций, превышающая 80 мл каждый месяц, считается обильной кровопотерей.
Подчас маточные кровотечения сопровождаются сильными болями, а также ухудшением общего самочувствия. Слабость, головные боли, утомляемость, снижение артериального давления, сердцебиение - все эти признаки являются следствием кровопотери, а также нарушения общего гормонального фона в организме женщины.
Как правило, в основе нарушения менструаций лежит неустойчивость функции репродуктивной системы, а также наличие серьезной патологии внутри матки.
Этиология
Причины маточных кровотечений разнообразны: это миома матки, ВМС, эндометриоз (или аденомиоз), полипы и гиперплазия эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, прервавшаяся беременность.
В редких случаях меноррагия связана с нарушением процесса свертывания крови, например при тромбоцитопении и дисфункции щитовидной железы.
Неправильное созревание яйцеклетки в течение конкретного цикла "выливается" в "задержки" менструации и в кровотечение - несвоевременное отторжение эндометрия внутри матки.
Часто встречающиеся полипы и гиперплазия эндометрия - это уже "участки патологии по типу новообразования" внутренней оболочки матки. В полипах могут возникать кровоизлияния, воспалительные процессы, которые на фоне обильных менструаций дополнительно ухудшают состояние женщины. Эти очаги эндометрия требуют удаления с последующим исследованием ткани полипа под микроскопом. Это лечебная процедура, но после проведенной операции женщина нуждается в лекарственной коррекции.
Следующим состоянием, вызывающим обильные менструации, может быть миома матки, т.е. доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. Данное заболевание также возникает на фоне гормонально-иммунных нарушений в организме женщины. Происходит повышение уровня эстрогенов в крови, изменение восприимчивости матки и обменных процессов. Локализация, размеры, характер роста миоматозных узлов позволяет врачу определить тактику лечения - оперативное удаление узла или консервативная терапия препаратами.
Что касается эндометриоза матки, данное заболевание также способно вызвать обильные менструации с интенсивными болями, мажущими кровяными выделениями до и после менструации. Это связано с разрастанием слизистой оболочки матки в глубину мышечного слоя. Способствует же этому перенесенные ранее аборты и другие вмешательства в полость матки. Лечение проводится гормональными препаратами, "выравнивающими" нарушенный гормональный фон.
Таким образом, мы видим, что маточные кровотечения являются следствием самых разнообразных нарушений в организме женщины. Данное состояние истощает иммунную и гормональную системы, вызывает сердечно-сосудистые изменения, ухудшает общее самочувствие и может быть опасно для жизни.
Любое из вышеперечисленных состояний требует немедленной, точной диагностики с последующим контролем состояния пациентки врачом акушером-гинекологом.
Дисфункциональные маточные кровотечения.
Это результат нарушения продукции половых гормонов яичников. Бывают в различные возрастные периоды - детском (ювенильном), детородном, климактерическом. Их возникновению способствуют самые разнообразные факторы: возрастные особенности организма, нервно-психические, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, инфекционные заболевания, хронические воспалительные процессы органов половой системы и др.
Для заболевания характерно чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые бывают различными по силе и продолжительности.
Лечение
Лечение преследует две цели: остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений.
В климактерическом периоде обязательно начинают с диагностического выскабливания полости матки и гистероскопии, которое имеет и диагностическое значение для исключения, в первую очередь, рака матки. Основные методы в детородном возрасте, помимо выскабливания - гормонотерапия, симптоматические средства, сокращающие матку, витамино- и физиотерапия. При ювенильных кровотечениях к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном пожизненным показаниям: сильное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов.
9. Ювенильные маточные кровотечения.
Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);
Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.
Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.
Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:
•задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;
•часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;
•физическое развитие девочек хорошее;
•наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;
•типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;
•при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.
Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:
•задержка менструации 2-3 месяца;
•кровотечение приходит необильное, скудное;
•матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;
•развиваются признаки хронической анемии;
•физически недоразвиты;
•оволосенение скудное;
•при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;
•при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.
Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР
Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.
Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.
Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.)
Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной.
На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.
Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.
Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца.
Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)
70. Дисфункциональные кровотечения у женщин репродуктивного возр-а
ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.
Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.
Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении (эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции). Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,
Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.
Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.
1. Дисфункциональные кровотечения в климаксе.
Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК (эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции).
Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула
Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.
72. Особенности лечения дисфункциональных кровотечений.
Ювенильные. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.
Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.
Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.)
Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной.
На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.
Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.
Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца.
Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)
Репродуктивный возраст. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.
Климакс. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.
73. Гормональная терапия в гинекологии.
Принципы введения гормонов. Молодым женщинам гормоны можно назначить в постоянном режиме - самый лучший способ, во 2 фазе менструального цикла с 16 по 25 день, на весь цикл с 5 по 25 день. Женщине необходимо сказать, что улучшение наступает на 3-4 месяц с начала лечения, пропадают менструации, но после лечения они вернутся. Перед началом лечения надо взять соскоб эндометрия. Через 4-6 месяцев взять контрольный соскоб эндометрия и провести гистероскопию.
Если женщина старше 40 лет, то лечение идет по типу создания псевдоменостаза. Лечение проводится в постоянном режиме антигонадотропинами или большими дозами чистых гестагенов.
Комбинированное (эстроген+гестоген)
Манофазные высоко дозированные оральные контрацептивы –постоянное соотношение эстрогенов и гестогенов Двух и трех фазные модулируют нормальный менструальный цикл и поэтому для лечений не применяются.
Высоко дозированные –содержат 50 мкг этинилэстрадиола (для контрацепции применяться не должны)
Препарат «Марвело» –мкг, «Мерсилон» –мкг.
«Нон-овлон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов)
Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.
«Чистые» гестагены «норколут», «оргаметрил» «ацетомепрегенал», «правера»
дюрантные формы: 17-ОПК (оксипрогестеронакапронат), «депо-провера», «деностат»
Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев
Антигонадотропины
Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».
Блокирует выработку гонадотропных гармонов, блокируют стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие)
Побочное действие: верильность, влияние на печень. Рекомендуют увеличить физическую нагрузку.
Обладают последействием: лечится год, ожидаем эффект в течении следующего года.
Производные 19-норстеройдов (предшественники тестостерона)
Более активны, снижена дозировка, принимаются 2 раза в неделю. «нелистрон», «гестринон».
Антиэстрогенный, антигестрогенный, антиганадотропный, легкий андрогенный эффект.
Побочные действия вирилизация, но выраженна меньше.
Агонисти –аналоги гонадолиберина.
«бузорелин», «гошрилин», «нофорилин», «синорел», «декопептил», «золодекс».
На уровне аденогепофиза –свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.
«золодекс» - шприц со столбиком (подкожно в живот 1 раз в 28 дней, курс 6 инекций, не менее 6 месяцев)
Побочные действия: выроженная гипоэстрогения –уровень эстрогенов как в менопаузе (месячные уйдут)
Клиника климактерического периода: повышение артериального давление, настроения, снижение либида, трофические нарушения слизистых = диспореуния; остеопороз. Действие обратимо.
Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.
«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».
Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях –мишенях.
74.Климактерические нарушения у женщин. Климакс обусловлен возрастной перестройкой женского организма. Процессы инволюции охватывают ЦНС и эндокринные железы.
Симптомы, течение. У большинства женщин климактерический период протекает без выраженных расстройств. Однако нередко его течение осложняется, что выражается в повышенной возбудимости, лабильности настроения, нарушении сна, головокружениях, повышении АД, вегетативно-сосудистых расстройствах (приливы и др.). У 8—% женщин климакс протекает патологически: частые приливы (до 10—раз в сутки и более), внезапное ощущение жара, значительное повышение АД, ожирение, нарушения водно-солевого и других видов обмена, нервно-психические изменения. Климакс и климактерический невроз нередко сопровождаются дисфункциональными маточными кровотечениями.
Лечение. Общеукрепляющие мероприятия: водные процедуры, нарзанные ванны, лечебная гимнастика и др. Седативная терапия: френолон (курсом под наблюдением врача), триоксазин, элениум, мепротан (андаксин, мепробамат), препараты валерианы. При частых приливах назначают лечение витаминами В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина по 5 мл через день в/м. Больным с тяжелой формой климактерического невроза показано введение половых гормонов или синтетических прогестинов. Применяют одновременно эстрогены и андрогены в соотношении 1:20 или 1:50 или синтетические прогестины на фоне сохраненной менструальной функции во вторую фазу цикла по 1 таблетке в течение 10 дней (3—курса). Используют физиотерапевтические процедуры (продольная диатермия).
75. Синдром постовариоэктомии.
Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Синдром, развивающийся после тотальной овариэктомии, характеризуется развитием нейровегетативных, психоэмоциoнальных и обменно-эндокринных нарушений. Соматические проявления тотальной овариэктомии включают в себя классические вазомоторные симптомы —приливы и потливость в ночные часы, по крайней мере у 70% женщин. Частота приливов колеблется от единичных до нескольких десятков в сутки. Они продолжаются в течение 1 года или многих лет. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников. Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели после тотальной овариэктомии у 42–68% пациенток. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо. Дефицит эстрогенов при СПТО приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей. К неспецифическим симптомам, возникающим после тотальной овариэктомии, относятся боли в мыщцах и суставах, атрофические конъюнктивиты, ларингиты, ксеростомия, раннее развитие глаукомы. Основным и наиболее патогенетически обоснованным методом лечения после тотальной овариэктомии является заместительная гормональная терапия.
Цель терапии —фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. В современных препаратах используются только натуральные гормоны либо их аналоги в дозах, достаточных для лечения ранних симптомов и профилактики отдаленных последствий. Назначение ЗГТ сразу после операции способствует плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие постовариэктомированного синдрома.
76.Склерополикистоз яичников. Это гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется повышением продукции андрогенов с относительным дефицитом эстрогенов и реализуется через повышение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Клиника: дисменорея, опсолигоаменорея, полименорея, гирсутизм, нарушение жирового обмена, повышенная масса тела, резистентность к инсулину, яичники могут быть увеличены или уменьшены, капсула утолщена, перламутровая, с большим количеством мелких фолликулярных кист, овуляции нет. Два варианта течения. 1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче). 2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов) Лечение:
1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны). 2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)). 3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая опера ция): Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3)
Декапсуляция Скарификация, вскрытие фолликулов Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации В послеоперационном периоде добавляют гонадотропин
77.Адрено-генитальный синдром возникает вследствие нарушения синтеза гормонов в надпочечниках и яичниках, что способствует возникновению ряда патологических признаков. Заболевание, генетически обусловленное, начинается в период внутриутробного развития (врожденная форма АГС) или проявляется в стадии полового созревания (пубертатная форма АГС). Реже признаки данной патологии проявляются после завершения полового созревания (постпубертатная форма АГС).
Возникновение простой вирилизирующей формы АГС связано с повышением синтеза андрогенов в коре надпочечников, обусловленным недостаточностью фермента гидроксилазы. Недостаток этого фермента ведет к снижению синтеза коризола и увеличению предшественников —андрогенов(тестостерон,дегидроэпиандростерон,андростендиол). Андрогены оказывают маскулинизирующее влияние на организм девочки (телосложение и рост волос по мужскому типу, недоразвитие вторичных половых признаков, гипертрофия клитора и др.). Врожденная форма АГС. Избыточное образование андрогенов начинается во внутриутробном периоде. Если этот процесс возникает с 13—нед внутриутробного развития, происходит резкая вирилизация наружных половых органов (пенисообразный клитор, половые складки соединяются и образуют подобие мошонки, сохраняется уро-генитальный синус), вследствие чего иногда допускаются ошибки в определении пола при рождении. Развитие матки, труб и яичников не искажается. Вследствие нарушения развития наружных половых органов врожденную форму АГС относят к ложному женскому гермафродитизму.В детском возрасте гиперандрогения приводит к ускорению роста (в первое десятилетие жизни) и созревания костной системы, развитию полового оволосения по мужскому типу. Вследствие раннего созревания костной системы девочки перестают расти раньше обычного и рост их бывает невысоким при значительном развитии мускулатуры (плечевой пояс широкий, таз узкий). В связи с повышением андрогенов вторичные половые признаки не развиваются, рано (с 3—лет) начинается оволосение лобка и подмышечных впадин, с 8—лет появляются волосы на лице (верхней губе и в области рта, бакенбарды).Важное значение имеет определение 17-кетостероидов, экскреция которых в 5—раз превышает возрастную норму. По показаниям применяют рентгенологические методы исследования: гинекогра-фию (определяются матка и яичники), рентгенографию надпочечников на фоне пневмоперитонеума (надпочечники увеличены, но форма их не изменена). Данный метод применяется для дифференциальной диагностики между гиперплазией надпочечников, присущей АГС, и омужест-вляющей опухолью (увеличен один надпочечник, форма его неправильная). Дифференциально-диагностическое значение имеет и проба с преднизолоном. Лечение врожденного АГС состоит в применении преднизолона, производных кортизона или дексаметазона, которые подавляют выделение АГТГ, что способствует уменьшению синтеза андрогенов. Лечение начинается дозы препаратов соответствовать возрасту девочки.Учитывая врожденный характер патологии, поддерживающие дозы преднизолона (дексаметазон и др.) применяются постоянно.
78.ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ относят отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в 13—лет и отсутствие менархе в возрасте 15—лет. Причиной задержки полового развития могут быть расстройства механизмов регуляции деятельности половой системы или первичная функциональная недостаточность яичников. Жалобы: отсутствие или выраженное недоразвитие вторичных половых признаков, первичная аменорея или (реже) нерегулярные редкие менструации (спаниоменорея).
При задержке полового развития центрального генеза (расстройства механизмов, регулирующих развитие и функции половой системы) удается отметить указания на наследственную отягощенность (нарушения менструальной и репродуктивной функций у матерей и сестер больных) и частоту инфекционных заболеваний в детском возрасте. У девочек наблюдаются относительно высокий рост, длинные руки, некоторое уменьшение размеров таза, значительное недоразвитие молочных желез, гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Лечение. Комплексное: правильный режим, рациональное питание, применение эстрогепных препаратов, способствующих развитию вторичных половых признаков, половых органов, усилению выделения гонадотропинов). Под инфантилизмом понимают задержку развития организма и наличие в зрелом возрасте анатомических и функциональных особенностей, свойственных детскому и юношескому возрасту. Если задержка развития распространяется на все органы и системы, инфантилизм будет общим . При отставании развития одной системы —сердечно-сосудистой, костной, половой —возникает частичный инфантилизм . В акушерско-гинекологической практике нередко наблюдается недоразвитие половой системы . Недоразвитие половой системы часто сочетается с признаками общего инфантилизма или с задержкой развития отдельных систем —сердечнососудистой, костной и др. Однако генитальпый инфантилизм может наблюдаться и у хорошо развитых женщин, отличающихся высоким ростом и правильным телосложением. Причиной возникновения инфантилизма являются нарушения питания (в частности, гиповитаминоз) и тяжелые хронические заболевания, перенесенные в детстве или в период полового созревания, интоксикации, расстройства функции желез внутренней секреции. Не исключаются влияние повреждающих факторов в антенатальном периоде онтогенеза и наследственные факторы. Непосредственной причиной недоразвития матки и других отделов половой системы является задержка развития яичников и понижение их внутрисекреторной функции. Симптоматология. Генитальный ипфантилизм характеризуется следующими признаками: на лобке скудное оволосение, малые и большие половые губы недоразвиты, промежность втянутая (корытообразная), влагалище узкое, короткое, с резко выраженными складками, своды неглубокие, шейка матки длинная, влагалищная часть конической формы, тело маленькое, уплощенное. Нередко наблюдается остроугольная антефлексия с одновременной ретропозицией; может быть подвижная ретрофлексия матки, поэтому первым этапом лечения является диагностическое лечебное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе необходимо создать регулярные овуляторные циклы. Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и иодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок. Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогены (тризитон, триквилар) на 3-4 месяца. После отмены препаратов возникает синдром отмены, который характеризуется приходом менструально-подобной реакции. Вести менструальньш календарь и измерять базальную температуру. Стимуляции овуляции, которая может быть негормональной (массаж ареолярной зоны, электростимуляция шейки матки) или гормональной (кламифен, клострельбигит). Препараты для гормональной стимуляции овуляции назначают с 5 по 9 день цикла. Последствия ДМК репродуктивного возраста. К ним относятся формирование других форм НМЦ, бесплодие, развитие гормонально-зависимых заболеваний женской половой сферы.
79.БЕСПЛОДный брак. (СТЕРИЛЬНОСТЬ)
Бесплодие, или стерильность —это патологическое состояние организма с неспособностью к оплодотворению. Брак считается бесплодным, если в течение двух лет регулярной супружеской жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает.Различают первичное бесплодие, когда с самого начала брачной жизни ни разу не было беременности, и вторичное, когда после предшествовавших одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность) в последующие годы беременность не наступает. Различают также абсолютное и относительное бесплодие. Абсолютное бесплодие —это необратимые патологические изменения в половых органах мужчины или женщины, исключающие всякую возможность зачатия (отсутствие половых желез, матки и др.), относительное —вызвавшую его причину можно устранить. Виновником бесплодия может быть один из супругов: если способность к оплодотворению отсутствует у женщины, говорят о бесплодии женщины, лишение способности к оплодотворению у мужчины называют бесплодием мужчины. Бесплодный брак составляет 10—% всех браков, причем причины бесплодия женщины составляют 60—%, мужчины——%. Следовательно, при бесплодном браке недопустимо говорить о бесплодии женщины, не проведя обследования ее мужа. Обязательное обследование обоих супругов —абсолютное правило при бесплодном браке. Технически более просто обследовать мужа, что заключается, в основном, в изучении его спермы. Поэтому, если из анамнеза и при бимануальном исследовании у женщины не обнаружено патологических изменений, обследование супругов следует начать с исследования спермы мужа. И только при нормоспермии мужа надо тщательно обследовать женщину (проходимость маточных труб, гормональную функцию яичников и др.).
После выявления причины бесплодного брака назначается лечение, направленное на устранение выявленной причины.
По укоренившемуся ранее мнению, ответственность за бесплодие брака возлагалось исключительно на женщину. И в настоящее время по поводу бесплодия к врачу чаще всего обращаются женщины, поэтому обследованием и лечением таких больных занимаются гинекологи, которые должны знать не только клинику и терапию бесплодия женщины, но и основы бесплодия мужчины.
80. Женское бесплодие.
БЕСПЛОДИЕ —отсутствие на протяжении 2 лет и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств. Различают абсолютное бесплодие, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию (отсутствие матки, маточных труб, яичников), и относительное, при котором причины, вызывающие бесплодие, могут быть устранены. Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были. Частота бесплодных браков составляет 10—%. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40% т- в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция). Наиболее частой причиной бесплодия женщины служат анатомические и функциональные изменения в поповых органах: инфантилизм; воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки, влагалища; нарушения функции яичников и гипофиза, надпочечников, щитовидной железы; опухоли матки (миома); эндометриоз; опухоли яичников; травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов и др. Важная причина вторичного бесплодия—аборты.
Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матка, придатки, шейка). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского —Симса —Хунера). Для этого через 30—мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов. В норме в каждом поле зрения должно быть 10—сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8—с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы.
Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную геникографию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы поповых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.
Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов!) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном. При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений. При синдроме Штейна —Левенталя производят клиновидную резекцию яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.
81. Трубно-перитонеальное бесплодие.
Более 40% среди всех причин бесплодия, является трубно-перитонеальное бесплодие. Как правило, трубно-перитонеальное бесплодие является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате банальной или специфической инфекции, нередко как осложнение аборта.
|
В настоящее время наиболее частые инфекции - это хламидиоз, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, а также генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, гонорея, трихомониаз. Некоторые из этих инфекций могут протекать бессимптомно, поэтому их определяют в клинике бесплодия, а лечить нужно одновременно обоих супругов с обязательным контролем излечения. Помимо этого трубно-перитонеальное бесплодие может возникнуть после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, эндометриоза, нарушения моторики маточных труб. |
Эти причины вызывают развитие спаечного процесса, препятствующего прохождению яйцеклетки в маточные трубы, а также транспорту яйцеклетки по маточным трубам. Нарушение моторики может быть изолированным и функциональным, т.е. без спаечного процесса. Принято выделять две основные формы: органические поражения маточных труб и их функциональные нарушения.
Факторы, обуславливающие органическое поражение,
сопровождающееся непроходимостью маточных труб:
Причинами функциональных нарушений маточных труб могут послужить:
|
При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб методом гистеросалъпингографии. С помощью данного метода не только устанавливают наличие или отсутствие окклюзии маточных труб, но и выявляют внутриматочную патологию - внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия. Кроме того, методом гистеросальпингографии можно выявить признаки спаечного процесса в полости малого таза. Наличие внутриматочной патологии служит показанием для гистероскопии, а патология маточных труб и перитонеальные спайки - для лапароскопии. В течение от 6 месяцев до 1 года после операции должна наступить беременность, в более отдаленный период снижается эффективность проведенного оперативного лечения. При неэффективности - ЭКО. |
82.Неспецифические воспалительные заболевания ЖПО Современные особенности воспалительных заболеваний ЖПО
1. В этиологии воспалительных заболеваний на первый план выходит условно патогенная флора (стрептококки групп В, D; гемолитические стрептококки, лактобациллы).
2. Среди условнопатогенной флоры преобладают анаэробы (гарднереллы, клебсиелы, клострипии).
3. Все чаще можно наблюдать, что заболевание вызывается не одним возбудителем, а ассоциацией 8-10 возбудителей.
4. Встречается огромное число антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей.
5. Нередю наблюдается первично хроническое течение воспалительного процесса.
6. Основная масса больных женщин находится в репродуктивном возрасте 15-16-25 лет.
Современные особенности патогенеза (клинического течения) воспалительных заболевании ЖПО.
1. Часто первично хроническое течение процесса.
2. На основе современных знаний широко внедряемся в течение патогенеза воспаления, что приводит к сокращению сроков заболевания.
3. На современном этапе мы не можем допустить длительного течения острой фазы воспаления и широко используем для купирования этой фазы различные препараты, сокращая острую фазу до 3-5-х суток с момента заболевания (классически острая фаза длится до 10-х суток). В острую фазу наблюдаем максимум жалоб и клинических проявлений.
4. В подострой фазе жалоб практически нет, хотя клинические симптомы заболевания еще имеют место, сохраняются изменения в органах. Классически эта фаза длится с 10 по 20 день болезни, но благодаря нашему лечению она сокращается до 10-х суток с момента заболевания.
5. Фаза разрешения классически длится с 20-х суток до 6-8 месяцев, а на современном этапе сократилась и длится с 10-х суток до 4-6 месяцев.
83. Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), или инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) —под этими терминами понимают инфекционные заболевания, наиболее частым путём заражения которыми является половой.
Инфекции, за редким исключением передающиеся только половым путем, в отечественной медицине принято выделять в группу венерических заболеваний (сифилис, гонорея, донованоз, мягкий шанкр). Другие ИППП часто передаются и иными путями: парентеральным (ВИЧ, гепатит В), прямым контактным (чесотка), вертикальным (ВИЧ).Основной особенностью ИППП является высокая восприимчивость возбудителей к условиям окружающей среды. В связи с чем для инфицирования необходим тесный контакт слизистых оболочек.
Группа венерических ИППП практически всегда передается при незащищенном половом контакте (вагинальном, анальном, большинство и при оральном), в очень редких случаях передача происходит контактным, парентеральным или вертикальным путем (например, сифилис). Важно понять, что половой контакт включает больше, чем обычные половые сношения (вагинальный и анальный секс). Половой контакт включает поцелуи, орально-половой контакт и использование сексуальных «игрушек», таких как вибраторы.
Для ИППП в широком понимании этой группы характерны и другие пути передачи. В частности, заразиться HPV-папиломовирусом возможно при тесном бытовом контакте, трихомонада может длительное время сохранять свои инфекционные свойства во влажных средах (мокрые полотенца, гладкие поверхности). Чесотка и фтириаз передаются прямым контактным путем и редко контактно-бытовым через предметы обихода белье. Вертикальный путь передачи инфекции подразумевает инфицирование ребёнка во время прохождения родовых путей. Для ВИЧ-инфекции и гепатита В характерны и парентеральные пути передачи.Для диагностики используется осмотр пациента, выявление типичных симптомов (боль при мочеиспускании, выделения из половых органов) и анализ мазков и образцов крови. Физические симптомы (боль, выделения) могут и отсутствовать, а для некоторых заболеваний (остроконечные кондиломы) отсутствуют вовсе. Диагностика затруднена, так как все методы исследования обладают погрешностью и не свидетельствуют однозначно о заболевании, поэтому диагностика должна проводиться квалифицированным врачом.
Для изучения лабораторных анализов образцов используются следующие методики: анализ общего мазка (окрашивание и осмотр через микроскоп), выявление антигенов к возбудителю (методами ИФА —иммунно-ферментного анализа и ПИФ —прямой иммунофлюоресценцией), выявление ДНК возбудителя (методом ПЦР —полимеразной цепной реакции), посев (нанесение образца на питательную поверхность, затем анализ), выявление антител (иммунного ответа организма на возбудителя).
Неизлеченные и длительно присутствовавшие в организме ИППП способны вызывать осложнения: мужское и женское бесплодие, простатит, воспалительные заболевания матки и придатков, эпидидимит, новообразования половых органов.
Для лечения ИППП используются антибиотики (внутримышечно и перорально), противовирусные или противопаразитарные средства в зависимости от возбудителя инфекции.
Остроконечные кондиломы удаляются радиоволновым или другим методом. В лечении генитального герпеса используют местную терапию.
84.Инфекции передоваемые половым путем. Влияние на детородную функцию. Специфическим воспалением называется такое воспаление, которое имеет особенности клиники, диагностики, верификации и этиотропного лечения. Классификация специфических воспалительных заболеваний ЖПО
1. Туберкулез ЖПО.
. ЗППП (ПТИ- половые трансмиссивные инфекции) - инфекционные заболевания, преимущественно передающиеся половым путем. Трансмиссивные - т.к. возбудитель прикрепляется к сперматозоиду, распространяясь с ним вверх.
a) бактериальные: сифилис; гонорея; мягкий шанкр; четвертая венерическая болезнь; пятая венерическая болезнь(доноват); хламидии; уреоплазмы; стрептококк В (на первом месте как причина сепсиса новорожденных); коринебактерии (гарднереллы);
b) вирусные: ВИЧ; гепатит В; цитомегаловирус; герпес II; остроконечные кондиломы; папилломатоз;
c) грибковые: Candida albicans;
d) простейшие: влагалищная трихомонада; лямблии;
e) эктопаразиты: лобковая вошь; чесотка;
Актуальность ЗППП обусловлена следующими причинами:
1. Распространенность ЗППП значительно выросла в последние годы, т.к. изменилась половая мораль: ранняя половая активность (в среднем 15-16 лет); неразборчивость у молодых в выборе полового партнера; частая смена половых партнеров; широта контактов (в одно время встречается с несколькими людьми); добрачная половая жизнь; внебрачная ПЖ; незнание молодежью методов контрацепции.
. Вызывают воспалительные заболевания ЖПО, что ведет к нарушению репродуктивной функции. 3. При ЗППП может поражаться плод. Наиболее опасны генигальный герпес, сифилис, цитомегаловирус и др. 4. Некоторые возбудители обладают онкогенностъю (папилломатоз, герпес-II ведут к раку шейки матки.
85. Гонорея.
Гонорея у женщин - общеинфекционное заболевание с преимущественным поражением половой системы, передающееся в основном половым путем, вызываемое гонококкам.
Особенности возбудителя:
) представляет из себя грамм-отрицательный бобовидный диплококк (вогнутыми поверхностями друг к другу);
) могут быть атипичные L-формы, которые локализуются
внутриклеточно;
) обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, на котором располагается рядами и может проникать вглубь, образуя фагосомы, где они защищены от ДТ. АБ;
) гонококк может быть фагоцитирован трихомонадами, что делает его недоступным для АБ (поэтому сначала лечат трихомониаз, а затем гонорею или параллельно оба заболевания);
) гонококки хорошо уживаются с хламидиями, микоплазмами, гарднереллами (при обнаружении у больной гонококка проводят комплексное лечение против всех этих возбудителей);
) тропизм гонококка к железистому эпителию и мезотелию обусловливает наличие любимых мест хронических очагов и возможных осложнений: бартолинит, уретрит, сальпингит, гонит;
) путь заражения интраканалликулярный (через естественные отверстия), реже гематогенный, лимфогенный;
8) после перенесенного заболевания не бывает иммунитета. Вне организма гибнет при высыхании при температуре >55°С. Все это ограничивает бытовой путь заражения. Болеют только люди.
Классификация гонореи
1. По длительности процесса и интенсивности ответа:
a) свежая гонорея (до 2 месяцев): острая (до 2 недель); подострая (до 2х недель, но стертая клиника); торпидная; (более 2х недель, до 2х месяцев)
b) хроническая гонорея (более 2 месяцев или если неизвестно начало заболевания).
c) гонококконосительство;
d) латентная форма.
. По локализации:
a) с вовлечением половых органов: нижнего отдела; верхнего отдела (восходящая;)
b) экстрагенитальной локализации: прямой кишки (первичная, вторичная); гонорейные: стоматит, ангина, фарингит; глаз;
c) метастатический: крупные суставы (гонит); миозит; эксудативныи адгезивныи перигепатит (синдром Фитц-Хъю-Куртиса) (распространение возбудителя по брюшине, реже гематогенно) Клиника: резкие боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении, могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, эпигастрий; лихорадка, головная боль. Образуются спайки в брюшной полости в виде «скрипичных струн» между печенью и другими образованиями брюшной полости, хорошо видны при лапароскопии. Этот же синдром возможен при хламидийной инфекции;
d) гонорейный сепсис.
Остро гонорея в последнее время протекает редко, чаще подострое или торпидное течение. Возможно гонококконосительство (когда нет клиники, но есть положительные лабораторные данные, такой человек заразен). Возможна латентная форма (является источником заражения, хотя в мазках ничего нет, возможно из-за L-форм. Для выявления необходима провокация и посев на среду).
Типичные формы; гонорея нижнего и верхнего отделов ЖПО (граница между ними - внутренний маточный зев).
86.Гонорея нижнего отдела. К нижнему этажу относятся: цервикальный канал, шейка, влагалище, наружные половые органы, железы преддверия. Очагами при гонорее нижнего отдела являются: 1) уретра (уретрит наиболее часто у нерожавших женщин);
2) парауретралъные железы (парауретрит); 3) бартолиниевы железы. •остеит - поражение только наружного устья; •каникулит - поражение выводного канальца;
•псевдоабсцес - поражение самой железы. 4) эндоцервицит;
5) шейка (наиболее часто у рожавших женщин) Гонорейный вульвовагинит возможен только у девочек, женщин в перименопаузу, у беременных. В норме увлажнение влагалища, покрытого многослойным плоским эпителием, происходит за счет транссудата, а не слизи. Диагностика: 1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров); 2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);
) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).
Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер. Лечение.
Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ. 1) влагалищная гипотермия; 2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды); 3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол; 4) дезинтоксикация; 5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней 6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры.
87.Гонорея верхнего отдела Защиту верхних этажей обеспечивает пробка Кристелера, находящаяся в цервикальном канале. При развитии уретрита и эндоцервицига инкубация 3-5 дней (реже 5-7 дней). Основными жалобами являются: резь и жжение при мочеиспускании, слизисто-гнойные бели. Гораздо чаще торпидное течение со скупной симптоматикой. Гонорея верхнего отдела часто развивается на фоне хронической гонореи нижнего отдела при наличии провокационных моментов: менструация; алкоголь; переохлаждение; острая пища; аборт, ВМС; половая жизнь во время месячных. В редких случаях возможна свежая восходящая гонорея. (Резкое начало по часам).
Клиника. Восходящая гонорея имеет четкую связь с менструацией, развивается бурно, и больная четко может указать время заболевания. Как правило, восходящая гонорея протекает с развитием пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит при гонорее характеризуется тем, что никогда не распространяется дальше малого таза, так как быстро образуются плоские спайки, ограничивающие процесс. На фоне антибактериального лечения очень быстро, достигается положительная динамика. Характерен болевой синдром (боли внизу живота). Синдром интоксикации, бели. Объективно: отек губок уретры, уплотнение стенок уретры. Макулогонорея - красные точки в проекции протоков желез преддверия венчик гиперемии вокруг наружного маточного зева. Бели желто-зеленые обильные, свисают в виде ленты. Если заражение наступило при менструации, то последние затягиваются. Матка пастозна чувствительна при пальпации, .трубы утолщены отечны, болезненны. Дополнительные методы. мазки из урерты мазки из цервикального канала –проба При этом больная 2 часа не мочится до начала процедур. При пельвиоперитоните движения за шейку болезненны, матка и трубы не пальпируются из-за напряжения мышц живота, боль в сводах. Отличие гонорейного пельвиоперитонита (ГП) от хирургического(ХП). 1) данные анамнеза; 2) при ГП нет выраженной интоксикации; 3) состояние удовлетворительное кожа гиперемирована на щеках, губы суховаты, язык влажный; 4) нет обезвоживания; 5) диспепсия не характерна
) перистальтика отчетливая, газы отходят. 7) Гной практически стерильный
При подозрении на ХП консультация хирурга, в сомнительных случаях лапароскопия. В сельской местности, ночью допускается в исключительных случаях диагностическая лапаротомия: в случае обнаружения аппендицита - операция, при обнаружении ГП - обколоть антибиотиками, ни в коем случае не оперировать. При синдроме Фигц-Хъю-Куртиса спайки остаются пожизненно. Диагностика: 1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров); 2) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия); 3) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).
Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер. Лечение. Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ. 1) влагалищная гипотермия; 2) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);
3) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол; 4) дезинтоксикация; 5) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней 6) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год
88. Особенности гонореи у девочек и старушек.
Особенности гонореи у девочек.
1. Встречается редко. (до 3х лет –редко, низкая социальность, внутреутробная материнская защита; от 3х до 7 лет –легко внедряется; с 7 лет –на первый план –половой путь).
:Чаще бытовой путь.
.Источником является чаще мать, реже другие близкие родственники. В 75% случаев заражение происходит в семье.
.Так как низкий уровень эстрогенов и многослойный плоский эпителий, возможны вульвовагиниты.
.Не бывает восходящей гонореи.
.В 85% протекает в виде уретрита, у 2% бартолинита, вульвовагинита в 100%, поражении прямой кишки 50-80%.
Клиника: обильные гнойные вьщеления, боль, жжение, дизурия, мацерация внутренних поверхностей бедер, трещины ануса. Протекает чаще остро, реже торпидно.
Лечение: проводится только в стационаре по схеме, что и у взрослых. Курсовая доза антибиотиков соответствует таковой у взрослых. Нельзя использовать гоновакцину до 3-х лет. Диспансерный учет 1 месяц.
Особенности гонореи у пожилых женщин.
. Возможны вульвовагинит.
. Восходящая гонорея очень редко.
. Течение малосимптомное, торпидное, хроническое.
. Лечение как и в детородном возрасте.
Особенности гонореи у беременных и родильниц.
. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;
. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;
. При восходящей хронической гонореи повторные выкидыши;
. При заражении во время беременности:
a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;
b) при гонорее верхних отделов вынашивание проблематично;
c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.
5. Возможен гонорейный гонит;
. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.
Особенности гонореи у беременных и родильниц.
1. У 50% после восходящей гонореи развивается бесплодие;
. При гонореи нижних отделов беременность возможна. Гонорея у беременных составляет 0,5-7% случаев;
. При восходящей хронической гонореи повторные выкидыши;
. При заражении во время беременности:
a) при гонорее нижних отделов вынашивание возможно, возможны выкидыши при инфицировании плода;
b) при гонорее верхних отделов вынашивание
проблематично;
c) при лечении нельзя использовать тетрациклин, мономецин, С.А., цеоралоспорины, левомицетан из-за вредного влияния на плод.
5. Возможен гонорейный гонит;
. За время беременности берутся мазки 3 и более раз, последний раз через 5 дней после родов. Наиболее часто протекает в виде гонорейного зндометрита, реже сальпингита, пельвиоперитонита, эндометрит может быть малосимптомным.
89. Организационные мероприятия при выявлении гонореи в ЖК.
Диагностика:
1) анамнез (особенности поведения, смена партнеров);
) клиника (многостаговость в местах наличия железистого эпителия);
) микроскопия мазков (из цервикального канала, прямой кишки, влагалища).
Диагноз ставят только при верификации возбудителя в лаборатории (лечат как гонорею, но диагноз в историю болезни не выносят). При лабораторном подтверждении диагноза - извещение в венерический диспансер.
Лечение. Поражение нижнего отдела лечат венерологи; восходящую гонорею гинекологи. При свежей острой и подострой гонорее лечение заключается в назначении антибактериальной терапии (АБТ). При свежей торпидной гонорее сначала проводят иммунотерапию, которая направлена на обострение процесса, а только после этого назначается АБТ. При хронической гонорее лечение начинают с иммунотерапии, а затем назанчают удвоенную дозировку АБТ.
1) влагалищная гипотермия;
) а/б (пенициллинового ряда + аминогликозиды);
) так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол;
) дезинтоксикация;
) симптоматическая терапия (анальгетики, антигистамннные и т.д.). Острые явления стихают за 7-10 дней
) рассасывающая терапия, иммуномодуляция, физиопроцедуры. Время нахождения в стационаре (в среднем) 14-20 дней, а дальнейшее наблюдение в КВД где проводят провокации. В женской консультации проводят курсы рассасывающей терапии, используют гоновакцину (250, 500, 750, ЕД), очень эффективно водо-грязе лечение, повторные рассасывающие курсы 3-4 раза в год
Методы провокации: биологические, алиментарные, физиотерапевтические, химические (обработка цервикального канала нитратом серебра или раствором йода), механический (скарификация шейки матки), комбинированный.
Критерии излеченности: отсутствие гонококков в мазках и посевах после 3-х кратной провокации в течение 3 месяцев (провокация д.б. комбинированной), отсутствие клиники и жалоб.
Диспансерное наблюдение: свежая гонорея - 3 месяца, хроническая и если неизвестен источник заражения, то необходимо 6-месячное диспансерное наблюдение.
90. Вирусные инфекции передаваемые половым путем.
КОНДИЛОМЫ ОСТРОКОНЕЧНЫЕ —разновидность бородавок в виде мягких дольчатых разрастаний, чаще всего в аногенитальной области. Возбудитель —фильтрующийся вирус. Заражение обычно происходит в результате прямого контакта с больным. Контагиозность невелика. Развитию остроконечных кондилом благоприятствует длительная мацерация кожи и слизистой оболочки (неопрятность, патологические уретральные и вагинальные выделения).
Остроконечные кондиломы представляют собой дольчатые и нитеобразные разрастания, напоминающие цветную капусту. Они склонны к группировке, имеют мягкую консистенцию, белесоватую влажную ворсинчатую поверхность, суженное основание, различные размеры, болезненны, сопровождаются неприятным запахом. Основная локализация: крайняя плоть, малые половые губы, перианапьная область. От сифилитических широких кондилом отличаются суженным основанием, дольчатой структурой, мягкой консистенцией.
Лечение. Смазывание 20% спиртовым раствором подо-филлина, присыпка чистым резорцином, аппликации колхами-новой мази. При безуспешности консервативной терапии —электрокоагуляция, выскабливание острой ложечкой или хирургическое иссечение. Профилактика рецидивов: гигиенический уход, ликвидация патологических выделений.
Генитальный герпес чаще протекает в виде вульвита, цервицита, вагинита, реже поражаются верхние отделы. Постоянно персистирует в нервных ганглиях. Первая фаза протекает чаще остро, реже бессимптомно, имеется склонность к рецидивам. В зависимости от числа рецидивов в год можно разделить герпес по степеням тяжести: до 5 раз в год - легкая, 6-11 раз - средняя, 12 и более - тяжелая. Клиника. Инкубация 3-7 дней. В дальнейшем появляются высыпания на слизистых на фоне гиперемии и отека. Появляются группы везикул 0,5-2,5 см по 0,2 мм каждая, которые вскрываются на 4-й день и присоединяется вторичная инфекция. Заживление происходит без образования рубца. Характерен зуд, боль, жжение. Признаки общей интоксикации. Рецидивы встречаются у 75%. Бывает менструальный генитальный герпес, когда обострения случаются каждую менструацию со сглаженной симптоматикой. Атипичные формы 1) эритема, 2) отечность; 3) зуд, 4) бели; 5) сакроилиит, 6) вегетоганглионеврит с хронической тазовой болью. Возможно трансплаценгарное или интранатальное заражение плода. При доказанной герпетической инфекции за 4 недели до предполагаемых родов родоразрешение проводится кесаревым сечением. Лечение. 1. Противовирусные препараты. зовиракс; виролекс, бонафтон, оксолин, ацикловир. 2. Иммунотерапия: гаммаглобулин, противогерпетическая вакцина в неактивный период. 3. Витамин Е, аскорбиновая кислота, индометацин. 4. При средней степени тяжести надо провести 2 курса противовирусного лечения с интервалам в 15 дней, а при тяжелой степени - после курса лечения решить вопрос о введении противогерпетичсекой вакцины. Цитомегаловирус Возможно длительное персистирование в организме, может также вызывать цервициты, реже вульвиты, кальпиты. Очень опасен для плода (антенатальная его гибель, повреждение ЦНС). Диагностика. 1. Обнаружение ЦМВ клеток в мазках из половых органов, мочевого осадка, слюны. Клетки выглядят в виде «пгичьего глаза».
2. Серологический метод позволяет выявить активность процесса Лечение: совсем недавно появился этиотропный препарат, но он противопоказан при беременности и новорожденным. Используется иммунотерапия. Папилломатоз человека Причастен к развитию рака шейки матки, особенно при ранней ПЖ, частой смене партнера. Вызывает остроконечные кондиломы, имеющих вид цветной капусты на вульве, промежности, шейке матки, влагалище. Часто сочетается с гонореей, хламидиозом, трихомониазом. Дифференциальный диагноз проводят с ширококонечными кандилломами, экзофитной формой рака. При диагностике необходимо исключать все ввдыЗППП. Лечение: аппликации интерферона, противовирусные мази, 10-20% резорцин, кондилин 2 раза в день в течение 3 дней с 4-х дневным перерывом и так в течение не менее 5 недель. При обширных поражениях выпаривание лазером, криодеструкция, хирургическое иссечение
91.Хламидииная инфекция. В 2-3 раза распространеннее гонореи. Возбудитель урогенетальная хламидия (хламядия трахоматис). Является облигатным внутриклеточным паразитом. Существует в 2 формах: 1) элементарное тельце - внеклеточная форма, инвазирует клетки мишени, 2) ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, образуется через 8 часов после попадания в клетку элементарного тельца. С момента инвазии до выхода нового элементарного тельца необходимо 48-72 часа (исходя из этого лечение должно продолжатся не менее 7-8 хламидийных циклов). Источник: больной человек в манифестной или бессимптомной форме. Механизм передачи: контактно-бытовой, половой, вертикальный (антенатальный: через плаценту интранатальный: в момент прохождения через родовые пути). Возможно фоновое иммунодефицитное состояние.
Клиника: похожа на гонорейную. Наблюдается тропность к цилиндрическому эпителию с многоочаговостью поражения. Существует 2 варианта: 1) поражение нижних половых путей, 2) восходящая инфекция. Характерна малосимптомность, торпидность течения. Последствия: перитонеально-трубное бесплодие Лечение продолжается не менее 21 дня. Учитывать возможность смешанной инфекции. 2 способа: 1) непрерывный курс;
2) пульс-терапия (3 курса по 7-10 дней с перерывами на 7-10 дней и сменой препаратов):
•) тетрациклины (доксациклин), •) макролиды (эритромицин - может использоваться при беременности) •) сумамед, рулит-15 0, рокситримецин, клацин, ровамицин (используется так же для лечения токсоплазмоза у беременных), спирамицин,
•) хинолоны (ципробай) •) иммуномодуляторы (ингерферон) •) зубиотики
•) местная терапия, рассасывающая терапия.
92.Острый сальпингоофорит. Сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и ирритативный. Клиника. На первый план при воспалении придатков выходит общая симптоматика в виде повышения температуры тела более 38°С, ознобы. Местные симптомы: боль имеет четкую локализацию, от острой до пульсирущей, иногда по типу схваткообразной, иррадиации не дает, могут быть рефлекторные симптомы со стороны смежных органов. (При сальпингите чаще только болевой синдром).
Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: сбоку или сзади от матки мягкие, резко болезненные, отечные придатки.
Дополнительные методы. Мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ, в неясных случаях лапароскопия. Лечение. 1. В острую стадию: а/б терапия, метронидозол, местно холод (снижается экссудация, улучшается лимфоотток, диета, постельный режим. дезинтоксикация, десенсибилизация, витаминотерапия, анальгетики (не наркотические), стимуляция реактивности (пентоксил, аутогемотерапия и др.), вазопротекторы.
2. В стадию субфебрилитета: а/б терапия (по резистограмме), иммуностимуляторы, биостимуляторы, гаммаглобулин, местно электрофорез, энзимотерапия (аспизоль), продигиозан, седативные, ЛФК. 3. В стадию остаточных явлений (длится до 12 месяцев): наблюдается вегетоганглионеврит. Требуются повторные мазки, снижение риска забеременеть (лучше использовать низкогормональные оральные контрацептивы), необходим контроль за функцией яичников по базальной температуре (есть ли пик овуляции). Если 6 и больше месяцев не было овуляции, то необходимо ее стимулировать. Необходимо оценивать гипофизарную и надпочечниковую функцию, проводить витаминотерапию. Очень вероятно развитие спаечного процесса через 10 лет, повышается риск появления фибромиомы, мастопатии.
93. Хронический сальпингоофорит.
Причины. Хламидиоз, особенности возбудителя, не леченый или плохо леченый острый сальпингоофорит. Вызывается хламидиями в 71 % случае, стафилококком в 32%, трихомонадой в 8%, грибками в 18%, вирусом герпеса в 4%
Хронический сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и иритативный.
Инфекционно токсический вариант хронического сальпингоофорита протекает по типу обострения хронического. Его диагностика и лечение такие же, как и при остром сальпингоофорите.
Иритативный протекает по типу вегетогаиглионеврита.
Клиннко-анатомическне признаки хронизации сальпингоофорита: тупые ноющие боли внизу живота; дисменструации; патологические выделения у 47 %; зуд у 20%; неврит 37%; эррозии шейки; цервицит у 80%;
Клиника.
1. Трубное бесплодие.
. НМЦ.
. Трубные бели - желтовато-зеленоватые гноевидные выделения в течении 2-3 дней после менструации.
. Боли в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра.
. Субфебрилитет.
Боли без четкой локализации, разной интенсивности, усиливающиеся при провокации (физические и психические нагрузки, переохлаждения, перегревания). Локализуются в нижней части живота, поясницы и др. В дальнейшем переходит в солярит, который характеризуется болями по всему животу. В дальнейшем поражается ВНС и гипоталамуса, что приводит к диссеминированию боли по всему организму с максимальной болезненностью в следующих точках: височная; угол нижней челюсти; каротидная; нижние шейные, грудные позвонки; внутренняя поверхность бедер; подколенная; плантарная.
Объективно. При бимануальном исследовании: болезненность и тяжистоть в сводах.
Лечение. Лечение аналогично таковому при хроническом эндометрите. Обязательно показано санаторно-курортное лечение. Для лечения а/б: клиндамицин, ципробай, цитран, линкомицин, тробацин. Профилактически назначают эубиотики.
94.Пельвиоперитонит - это воспаление брюшины малого таза. Основной причиной его является осложненный сальпингоофорит. Воспаление развивается в 3-ем этаже брюшной полости и обычно захватывает 3 области. Основным этиологическим фактором является гонококк. Клиника. 1 На первом месте стоят острые, режущие боли с тенденцией к распространению снизу вверх. 2. Высокая температура –-390С и выше, ознобы, тошнота. 3. Рвота очень нехарактерна для воспалительных заболеваний ЖПО.
. Рефлекторно учащенное и болезненное мочеиспускание, задержка стула и газов. (крайне редко недержание) 5. Из влагалища гнойные и гнойно-кровянистые выделения.
6. При объективном осмотре: кожные покровы гиперимированы (могут быть бледные), горячие, тахикардия соответствует температуре, язык влажный, АД в норме, живот мягкий, подвздут, резко болезненный ниже пупка, может быть положительный симптом Щеткина. Дополнительные методы. Лейкоцитоз значительно выше, чем при хирургической патологии, мазок и посев, ОАМ, УЗИ малого таза, консультация хирурга. В неясных случаях лапароскопия. Лечение. 1. Госпитализация. 2.Возвышенное, полусидячее положение 3. Антибиотики широко спектра в/в, в/м 4.Дезинтоксикация.
.Динамическое наблюдение: общее состояние, лейкоцитоз крови
6.Если имеется тенденция к разрешению, то продолжаем консервативное лечение, как для сальпингоофорита.
7.Если имеется тенденция к разлитому перитониту, Пельвиоперитонит не разрешается в течении 6 часов и есть клиника преперфорации тубоовариальной опухоли (рост лейкоцитоза, усиление боли, рвота), то идем на срочную лапаротомию. Объем: удаление придатков, санирование, проточное дренирование.
8. Если удалось купировать пельвиоперитонит консервативно, но опухоль не рассасывается и сохраняется 6 месяцев, то в молодом и пожилом возрасте (старше 7 лет) показана плановая операция удаления придатков со стороны процесса, после сихания острых явлений (нижесредняя лапаратомия). Параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. Причина: разрывы шейки матки после родов, абортов, перфорация матки, после диатермокоагуляции и конизации шейки. Клиника. Клиника заболевания развивается на 7-9 сутки. Ноющие, постоянные боли. Чувство давления на прямую кишку, тенезмы. Температура выше 38°С, потрясающие ознобы. Свищ формируется к 9-20 суткам. Объективно. При бимануальном исследовании: мягкое, с нечеткими контурами, резка болезненное образование, матка отклонена в здоровую сторону. (при раковом параметрите четкие безболезненные контуры). Лечение. Смена или назначение антибиотиков широкого спектра. Дезинтоксикация. Противовоспалительная и противоотечная терапия. Гирудотерапия до снижения температуры. В стадии разрешения процесса при бимануальном исследовании выявляется грубая тяжистость, матка отклонена в больную сторону. ГБО в стадии разрешения. Лечение продолжаем до 1 месяца. Оперативное лечение. Вскрытие заднего параметрита через задний свод влагалища. Передний и боковой вскрывается только хирургами через брюшную стенку (на 2 см выше паховой связки). Возможные осложнения. прорыв в прямую кишку
распространение в околопочечную клетчатку (смерть)
95. Пок-я к опер леч при восп заб-х ЖПО, объём опер-й. 1.безуспешность конс леч пельвиоперит-та; 2. опухолевидное обр-е в придатках не поддающ-ся конс леч, или рецид-ее –трубу удаляют; 3. невозможность иск-ть истинн опухоль прид-в (если в теч 3х мес леч-я обр-е не уменьшилось); 4.гнойное тубоовариал обр-е (пиосальпинкс, пиовар) с сим-ми раздр-я брюшины –удалить.
96.Эндометрит - это воспаление слизистой оболочки полости матки. Причины эндометрита: роды, аборт, ВМС, диагностическое выскабливание полости матки.
Клиника. Заболевание обычно развивается на 3-5 сутки после проникновения возбудителя. Местные жалобы: гнойные и кровянистые выделения, боли внизу живота, особенно над лобком. Общие симптомы: повышение температуры до 38°С, рефлекторное учащение мочеиспускания, признаки интоксикации выражены неярко. Объективно. При осмотре в зеркалах гнойные, кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - матка увеличена в размерах, консистенция ее мягкая, матка резко болезненна. Лечение.
1. Госпитализация в гинекологическое отделение. 2. Дополнительные методы исследования: мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ матки для выявления остатков. 3. Местное лечение: проточное аспирационное дренирование полости матки растворами антисептиков, подслизистое введение антибиотиков проводится на 6 день после определения чувствительности. 4. Общее лечение: антибиотики широкого спектра, дезинтоксикация, антигистаминные, противоотечные, сокращающие, вагинальная гипотермия. 5. Если женщина не кровит, то за остатками в постаборгную матку идем не раньше 7-го дня, в послеродовую - не раньте 21 суток. Если матка кровит, то идем на срочное опорожнение полости матки и больную ведем как угрожающую на бактериальный шок. 6. В стадии разрешения с 10 дня назначаем биостимуляторы, витамины, физиотерапию. Хронический эндометрит. Причины. Недолеченный острый эндометрит, длительное стояние ВМС. Суть хронического эндометрита состоит в том, что микроорганизмы проникают за базальный слой и формируют там L-формы. Клиника.
1. Бесплодие. 2. Боли постоянные ноющие тупые с иррадиацией в пояснично-крестцовую область. 3. Маточные бели - постоянные на протяжении от одной менструации к другой гноевидные выделения. 4. НМЦ от гиперполименореи до олигоменореи. Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах до 4-5 недель, плотная, безболезненная или слегка болезненная, может быть ограничение ее подвижности. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия, мазки, посев на флору и чувствительность. Лечение. 1. Иммунотерапия - направлена на перевод хронического воспаления в острую фазу, при этом ежедневно берем мазки на флору и чувствительность. 2. После выделения возбудителя начинаем антибактериальную терапию по чувствительности на 7 дней. Далее с 10 дня начинаем рассасывающую терапию.
Метрофлебит Метрофлебит - это воспаление вен матки, которое начинается с области перешейка. Метрофлебит по сути своей является продолжением эндометрита и возникает на 14-21 сутки с момента заболевания.
97. Поэтапная комплексная терапия ОВП.Лечение процессов матки. 1. Госпитализация в гинекологическое отделение.
2. Дополнительные методы исследования: мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ матки для вь ления остатков.
3. Местное лечение: проточное аспирационное дренирование полости матки растворами антисептиков, подслизистое введение антибиотиков проводится на 6 день после определения чувствительности.
4. Общее лечение: антибиотики широкого спектра, дезинтоксикация, антигистаминные, противоотечные, сокращающие, вагинальная гипотермия.
5. Если женщина не кровит, то за остатками в постаборгную матку идем не раньше 7-го дня, в послеродовую - не раньте 21 суток. Если матка кровит, то идем на срочное опорожнение полости матки и больную ведем как угрожающую на бактериальный шок.
6. В стадии разрешения с 10 дня назначаем биостимуляторы, витамины, физиотерапию.
Лечение процессов придатков. Лечение.
1. В острую стадию: а/б терапия.метронидозол, местно холод (снижается экссудация, улучшается лимфо-отток, диета, постельный режим, дезинтоксикация, десенсибилизация, витаминотерапия, анальгетики (не наркотические), стимуляция реактивности (пентоксил, аутогемотерапия и др.), вазопротекторы.
2. В стадию субфебрилитета: а/б терапия (по резистограмме), иммуностимуляторы, биостимуляторы, гаммаглобулин, местно электрофорез, энзимотерапия (аспизоль), продигиозан, седативные, ЛФК.
3. В стадию остаточных явлений (длится до 12 месяцев): наблюдается вегетоганглионеврит. Требуются повторные мазки, снижение риска забеременеть (лучше использовать низкогормональные оральные контрацептивы), необходим контроль за функцией яичников по базальной температуре (есть ли пик овуляции). Если 6 и больше месяцев не было овуляции, то необходимо ее стимулировать. Необходимо оценивать ги-пофизарную и надпочечниковую функцию, проводить витаминотерапию. Очень вероятно развитие спаечного процесса через 10 лет, повышается риск появления фибромиомы, мастопатии.
98. Роль ЖК в реабилитации больных после острых воспалительных процессов.
Задача реабилитации женщин, перенесших острые воспалительные заболевания матки и ее придатков, должна включать восстановление специфических функций женского организма, личностного и социального статуса женщины и ее трудоспособности (3.5 ).
Медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья, нарушенных функций женских половых органов. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию врача, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вторично возникающих расстройств), поэтому для характеристики их сущности наиболее приемлем термин "восстановительное лечение". Оно представляет собой наиболее важный компонент медицинской реабилитации, осуществляемой наряду с акушером-гинекологом( 4. ).
При решении вопроса о показаниях к восстановительной терапии необходимо помнить, что так называемое клиническое выздоровление может наступить раньше полного клинико-анатомического выздоровления.
В акушерско-гинекологической практике основными являются следующие принципы восстановительной терапии: правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы основного и сопутствующих заболеваний, наличия и характера осложнений; максимально раннее начало лечебно-восстановительных мероприятий, их этиологическая и патогенетическая обоснованность, дифференцированное применение и комплексность; активная и систематическая стимуляция защитных сил организма; планомерная этапность с выделением на каждом этапе главного звена; систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма их правильная интерпретация для своевременной коррекции лечебно-восстановительных воздействий. Восстановительную терапию проводят после окончания основного лечения в гинекологическом отделении стационара. Одним из существенных недостатков терапии гинекологических заболеваний является недостаточное применение физических методов лечения, оказывающих общеукрепляющее, болеутоляющее, седативное и транквилизирующее действие. Поэтому при проведении восстановительного лечения следует широко использовать физиобальнео -терапевтические факторы ( лечебные грязи и массаж, импульсные токи, иглорефлексотерапия, лазеро-терапия.)
Современным является использование аппарата для облучения крови
Различают следующие этапы восстановительного лечения женщин, перенесших воспалительные заболевания матки и ее придатков :
- госпитальный;
- амбулаторный;
- санаторно-курортный;
- оценка эффективности результатов реабилитации.
Женщины после проведенного лечения острого процесса в стационаре могут быть направлены как в женскую консультацию, так и в санаторий МЗ РФ. Стационарный этап предусматривает выбор восстановительного лечения В послеоперационном периоде проводится терапия (микроклизмы, свечи, иммуномодуляторы , физиолечение),которая может быть рассмотрена как элемент начала реабилитационных мероприятий. По завершении стационар-ного лечения проводится амбулаторное в женской консультации. Необходима преемственность между амбулаторным и стационарным эта-пами, которая документально отражается в выписной справке и амбулатор-ной карте.
. Туберкулез женских половых органов.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ является всегда вторичным заболеванием; возникает при переносе инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем или по лимфатическим сосудам из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины. Наиболее часто поражаются маточные трубы, реже эндометрий и яичники, очень редко шейка матки, влагалище и вульва. Различают экссудативную, продуктивную и казеозную формы.
Симптомы нередко замаскированы. Заболевание принимают за воспаление придатков матки, обусловленное гноеродными микробами. В той или иной степени выражены общие симптомы: недомогание, адинамия, легкая утомляемость, гипотония, снижение аппетита, потливость, субфебрильная температура. Менструальная функция нарушена: чаще бывает гипоолигоменорея, реже —ациклические кровотечения, аменорея или альгодисменорея. Как правило, развивается первичное бесплодие. Боль неопределенная.
Диагноз позволяют поставить тщательно собранный анамнез (в том числе сведения о контакте с туберкулезными больными), внутрикожная проба с туберкулином, применение туберкулиновой провокационной пробы Коха с оценкой очаговой реакции, гистологическое исследование соскоба эндометрия (обнаружение туберкулезных бугорков) и удаленных при операции придатков, обнаруженные во время операции туберкулезные бугорки на брюшине труб. Важным указанием на возможность туберкулезной инфекции является обострение хронического воспаления придатков под влиянием тепловых физиотерапевтических процедур. Обнаружить туберкулезные микобактерии в выделениях из матки, менструальной крови очень трудно. Рентгенологический метод (ги-стеросальпингография) может дать дополнительные сведения, так как ригидность труб, их стриктуры, непроходимость в ампулярных отделах, внутриматочные синехии часто встречаются при генитальном туберкулезе.
Лечение. Нормализация труда и отдыха, полноценное питание, витамины. Если диагноз установлен впервые, проводят специфическую антибактериальную терапию непрерывным курсом, длящимся 1—,5 года, во время которого чередуют ряд препаратов при одновременном назначении не менее двух. Лечение проводят под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера, затем —санаторное лечение, осенние и весенние курсы антибактериальной терапии. При спаечных процессах иногда назначают кортикостероиды. Оперативное лечение показано только при осумкованных, длительно существующих воспалительных образованиях
Прогноз при своевременном и адекватном лечении для жизни благоприятный; для менструальной и генеративной функции—неблагоприятный.
100. Вульвовагинит.
ВУЛЬВОВАГИНИТ —воспаление влагалища и наружных половых органов. Наблюдается главным образом в детском возрасте. Возбудители: гноеродная и кишечная флора, гельминтоз (острицы). Предрасполагающие факторы: экссудативный диатез; изменения в организме, обусловленные хронической тонзиллогенной интоксикацией; несоблюдение правил гигиены; механические факторы (введение инородных теп во влагалище).
Симптомы, течение. Зуд и обильные бели; вульва отечна и гиперемирована, слизистая оболочка влагалища также гиперемирована с точечными геморрагиями. Бели обильные, гноевидные, иногда с примесью крови (при введении во влагалище инородных тел).
Лечение. Лечение зависит от причины вагинита. При остром воспалении производят орошения слизистой оболочки влагалища настоем ромашки или раствором молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), назначают влагалищные ванночки (2% раствор нитрата серебра, 3—% раствор протаргола), влагалищные тампоны с синтомициновой эмульсией. При трихомонадном вагините применяют трихопол внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 7—дней (обязательно одновременное лечение мужа). Противопоказания: беременность (ранние сроки), нарушения гемопоэза, поражения ЦНС. Местно применяют октилин в виде 1 % или 3% раствора или в виде вагинальных шариков. При кандидозном стоматите (молочнице) обрабатывают влагалище 3% раствором натрия тетрабората (бура). Вагиниты, вызванные грибами типа кандида, лечат нистатином и леворином (свечи и глобули, содержащие no 250 000 и 500 000 ЕД нистатина, или свечи, содержащие 250 000 ЕД лезорина), а также назначают противогрибковый препарат клотримазол (2 таблетки вводят во влагалище на ночь, курс лечения 2 над). При старческом вагините показаны влагалищные спринцевания раствором молочной кислоты (1 чайная ложка на стакан) с/юследующим введением тампонов с синтомициновой эмульсией или с масляными растворами эстрогенов.
101. Кольпит.
ВАГИНИТ (КОЛЬПИТ) —воспаление слизистой оболочки влагалища. Возбудители: стрепто- и стафилококки, эшерихии, трихомонады, грибы (кандиды). Предрасполагающие факторы: общие заболевания, гипофункция яичников, несоблюдение правил личной гигиены, инволюционные процессы в пожилом возрасте.
Симптомы, течение. Различают острое, подострое и хроническое течение. При остром воспалении жалобы на ощущение тяжести во влагалище, жжение и зуд в области наружных половых органов, обильные серозно-гнойные бели. При исследовании с помощью влагалищных зеркал находят гиперемию слизистой оболочки влагалища с точечными кровоизлияниями и обильные бели. В хронической стадии бальных жалоб не предъявляют. Диагноз основывается на характерном анамнезе, данных гинекологического исследования и бактериоскопии белей.
Лечение зависит от причины вагинита. При остром воспалении производят орошения слизистой оболочки влагалища настоем ромашки или раствором молочной кислоты (2 чайные ложки на 1 л воды), назначают влагалищные ванночки (2% раствор нитрата серебра, 3—% раствор протаргола), влагалищные тампоны с синтомициновой эмульсией. При трихомонадном вагините применяют трихопол внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 7—дней (обязательно одновременное лечение мужа). Противопоказания: беременность (ранние сроки), нарушения гемопоэза, поражения ЦНС. Местно применяют октилин в виде 1 % или 3% раствора или в виде вагинальных шариков. При кандидозном (молочнице) обрабатывают влагалище 3% раствором натрия тетрабората (бура). Вагиниты, вызванные грибами типа кандида, лечат нистатином и леворином (свечи и глобули, содержащие no 250 000 и 500 000 ЕД нистатина, или свечи, содержащие 250 000 ЕД лезорина), а также назначают проти-вогрибковый препарат клотримазол (2 таблетки вводят во влагалище на ночь, курс лечения 2 над). При старческом вагините показаны влагалищные спринцевания раствором молочной кислоты (1 чайная ложка на стакан) с последующим введением тампонов с синтомициновой эмульсией или с масляными растворами эстрогенов.
102.Трихомонадный кольпит. Составляет около 50% всех ЗППП. Вызывается влагалищной трихомонадой, которая гибнет при 50°С, обработке дезрастворами, что ограничивает бытовой путь заражения. Характерен интранатальный путь заражения.
Клиника. 1. свежий Т. (до 2 месяцев). 2. хронический. Инкубационный период 5-15 дней, чаще протекает в виде кольпита, реже вагинита, эндоцервицита, редко уретрита, цистита, абсцедирования бартолиниевой железы. Чаще сочетается с гонореей, кандидомикозом, хламидиозом, неспецифическои флорой. Наблюдаюся обильные с неприятным запахом бели, зуд, при острых формах-дизурические расстройства. Боли могут несколько усиливаться после месячных при хроничесюм течении. Воспаление сочетается с геморрагиями, обильными гноевидными пенистыми белями. При хроническом течении возможен гранулематозный кольпит. Чаще поражаются своды и верх влагалища (отличие от кандидоза)
Диагностика. Микроскопия, культкральная диагностика. Нативный мазок (2-3 капли выделенного + физ. раствор –смотрим). Лечение:
1. Проводится совместно с половым партнером.
. Метронидазол, трихопол (нельзя использовать в сочетании с алкоголем): по 1 т. 2 р. в день в течение 10 дней или по 1 т. 3 р. в день в течение 7 дней.
. Тинидазол по 50 мг во время еды одномоментно 4 таблетки при остром течении. 4. Спринцевание антисептиками. 5. Мази, шарики с метронидазолом, инстилляции. 6. Обязательно комбинированная терапия.
Современные прогивопротозойные средства: •Наксофкин (6 таблеток во флаконе), 2 гр. однсмоментно или по 500 мг 2 р. в день в течение 6 дней.
•Тиберал используется при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе, по 1 т. 2 р. в день в течении 5 дней. •Лямлиоз 25 мг/кг в 1 прием 5 дней •Солкотриховат (вакцина на основе лактофлоры) Комбинированные средства: •клион Д- влагалищные таблетки по 1 таблетке 100 мг+ миканазол-используется при сочетании кандидоза с трихомонизом.
•Атрикан-250 - 8 капсул в упаковке. По 1 капсупе 2, р. в д. в течение 4 дней. (в любые сроки беременности). •Макмирор- (содержит нистатин) обладает антитрихомониазным ангимикотическим, анти Гр+ и Гр- флорным действием. По 1 свече в течение 6 дней. Есть в таблетках, мазях (используется при вульвовагинитах у девочек - вводят градуированным шприцем 1-2 гр.). Таблетки по 100 мг на 10 кг массы в течение 10 дней. Нет тератогенного действия, что позволяет использовать его у беременных.
В первом триместре беременности трихомониазный кодьпит лечат фуразолидоном, уротропином, галоскарбином, местно грамицидином. Возможно использование фитотерапии (лаванда, черемуха, полынь, календула, ромашка, березовый лист, шалфей). При хронических формах используется вакцина солкотриховат (3 инъекции с интервалом 2 недели, через 1 год 4 неделя (защищает и от реинфицирования примерно на 1 год)).
.Кандидозный кольпит. Существует около 80 видов грибов, чаще всего вызывается Candids albicans. Путь инфицирования: как проявление дисбактериоза, чаще первично поражается ЖКТ; половой путь. Предрасполагающие факторы: прием антибиотиков, ГКС, иммунодепрессантов, цитостатиков, беременность. Возможны генерализованные формы кандидоза. Встречается интранатальное заражение плода (молочница, вульвовагиннт у девочек). Часто встречается суперинфицирование. Диагностика: микроскопия и культуральная диагностика. Клиника: зуд, жжение, творожистые выделения из поповых органов. Лечение.
1. Местно: раствор соды, борной кислоты, миканазол в таблетках в течение 7 дней, динодактарин, клотримазол, гипотраваген, канастен, батрофен (влагалищный крем обладающий антимикотическим, противогарднереллезным, антихламидийным, антитрихомониазным, противоуроплазматическим, анти- Гр+- Гр- флорным действием). Существует комбинированный препарат полижинакс (а/б + нистатин).
. Внутрь: нистатин не эффективен т.к. из ЖКТ не всасывается, используют дифлюкан в капсулах по 150 мг (при острой форме достаточно 1 капсулы, при хронической 2 капсулы). Противогрибиовые антибиотики: пинофуцин, амфотерицин, 3. При беременности в 1 треместре используют спринцевания с бороглицерином, содой, пинафуцином, во 2 триместре можно использовать клотримазол.
Кандидоз склонен к рецидиву
1. Бели с рыбным запахам, иногда усиливающиеся при использовании мыла.
. "Ключевые клетки" в мазке (эпителиальные клетки, облепленные кокками).
. Положительная аминная проба (влагалищное отделяемое капают на стекло прибавляют 10% р-р гидроокиси калия - запах усиливается) 4. рН больше 4,5. 5. Отсутствуют лактобациллы или их очень мало. 6. Лейкоцитов незначительное количество.
Последствия: постабортный эндометрит; послеродовым эндометрит; хориоамниониг, рак шейки матки. Лечение. Показано при беременности, при планировании беременности, при привычном невынашивании, хроническом эндометрите, плановом аборте и постановке ВМС, перед гистероскопией, перед любой гинекологической операцией. Метронвдазол, трихопол, клиндомиции, тержинан, вагинальный крем Далацин с клиндомицином (всасывается 4%, нет системного действия). Гель метронидазола, Батрофен, вакцина солкотриховат.
. Воспалительные процессы шейки матки.
ЭНДОЦЕРВИЦИТ—воспаление слизистой оболочки ше-ечного канала матки. Возбудителями инфекции являются гонококки, гноеродные микробы.
Симптомы, течение. Отек, гиперемия слизистой оболочки и гиперсекреция. При хроническом течении в процесс вовлекаются мышечная оболочка и железы шейки с ее гипертрофией (шеечный метрит).
Диагноз основывается на осмотре шейки: шейка увеличена, вокруг наружного отверстия канала шейки гиперемирован-ная кайма слизистой оболочки, слизисто-гнойные выделения.
Лечение. В острой стадии —покой, антибиотики, сульфаниламиды, в хронической —влагалищные ванночки с 2—% раствором протаргола, смазывание слизистой оболочки 5% раствором нитрата серебра, инъекции антибиотиков в толщу шейки. При гонорейной этиологии процесса—специфическое лечение. Курортное лечение: сероводородные орошения, грязевые нафталановые, влагалищные тампоны. Прогноз благоприятный.
. планирование семьи.
"Планирование семьи" - в соответствии с определением ВОЗ, включает комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких задач:
Практическому решению этих задач служат санитарное просвящение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико-генетическое консультирование.
Немаловажная роль принадлежит методам контрацепции, применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25-50%. Как известно, искусственное прерывание беременности оказывает неблагоприятное воздействие на организм женщины. Вместе с тем, очевидно. что только здоровая женщина может иметь здорового ребенка.
Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом:
107. Контрацепция.
Основные требования, которым должны отвечать контрацептивные средства: 1) достаточная эффективность; 2) безвредность для здоровья; 3) простота употребления; 4) сохранение физиологии и психологии полового акта; 5) невысокая стоимость. Идеального контрацептивного средства не существует, однако к нему приближается использование «безопасных» дней менструального цикла и внутриматочных противозачаточных устройств.
Существуют различные по действию противозачаточные средства: механические (препятствующие соединению сперматозоида с яйцеклеткой), химические (обладающие сперма-тоцидным свойством), биологические (подавляющие овуляцию), внутриматочные устройства (препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки), физиологический метод (учет «опасных» и «безопасных» в смысле зачатия дней менструального цикла).
Механические средства. Мужской резиновый презерватив—надежное противозачаточное средство. Для уменьшения возможности разрыва презерватива при половом акте его смазывают борным вазелином и оставляют небольшое пространстве между концом презерватива и верхушкой полового члена (приемник эякулята).
Химические средства. Лютенурин —смесь двух алкалоидов, обладающих сперматоцццным свойством, выпускается в виде шариков. Вводят во влагалище за 5—мин до полового сношения. Эффективность в 90% случаев.
Физиологический метод. Рекомендуя женщине пользоваться этим способом, необходимо учитывать индивидуальные колебания длительности менструального цикла. Метод Огино —Клауса основан на учете времени овуляции у каждой женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Перед началом его использования следует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную температуру (приблизительное определение времени овуляции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календаря использовать так называемые безопасные в смысле возникновения беременности дни. Такой промежуток будет наибольшим при 28—-дневном менструальном цикле, так как «опасными» будут дни, начиная с 10-го и кончая 17-м днем цикла. При нерегулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала.
Применение внутриматочных контрацептивных средств (ВМК) основано на введении в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Используют ВМК в виде треугольников, петель, спиралей, Т-образные.
Биологический или гормональный способ контрацепции основан на применении препаратов, представляющих собой смесь эстрогенов и гестагенов (прогестины). Чаще всего используют эстрогены—местранол или этиниластрадиол, а из гестагенов —норэтинодрел или норэтистерона ацетат.
Применяют также комбинированные эстрогеногестагенные препараты: бисекурин, нон-овлон, ригевидон, овидон, постинор, минизестон.
В основе противозачаточного эффекта гестагенов лежит подавление овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гмпофизарной системы. Кроме того, наступает умеренная гипоплазия эндометрия, что препятствует нормальной имплантации оплодотворенного яйца, а также изменяется химическая среда матки и шеечной слизи. Все это обеспечивает контрацептивный эффект.
. Гормональная контрацепция
Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость , то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул ( депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект ( 5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкжно на тыльну сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. Оснонвые составляеющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонет - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угенатя овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.
Классификация.
Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы ментструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты ( содержащие гестагенов и эстрогенов одиноаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные ( концентрация гормонов меняется то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.
Предпочтение у молодых женщин отдаелся трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты ( марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.
Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режие ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.
Контрацептивное действие основао на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.
Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон ( 0.75 мг гестагена). Принмают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндомтерия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.
Контрацептивы пролонгированного действия.
Депо-Провера используется чаще у женщни после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.
Показания для использования оральных контрацептивов.
Контрацепция
нарушение менструального цикла
снижение риска развития рака эндометрия
снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.
Побочные действия:
диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).
Увеличение массы тела.
Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.
Увеличение концентрации липидов , холестерина.
Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).
109. Внутриматочная контрацепция.
ВМС содержит медную проволку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.
Теории контрацептивного эффекта ВМС:
. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.
. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно так как маточные труб ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к эому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.
. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.
. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидо макрофагоми и добалвения ионо меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных услвоиях и отсутствии противопоказаний.
УСЛОВИЯ.
Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение , запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
. Медицинские аборты.
Аборт - не вынашивание беременности , самопроизвольный выкидыш до 28 недель .
Это самопроизвольный аборт , угрожающий аборт , начавшийся аборт , аборт в ходу , неполный и полный , неразвивающееся беременность или несостоявшийся аборт , септический аборт .
Приказ 302 Медицинские показания к прерыванию беременности. Прерывание беременности возможно до 28 недель с согласия пациентки.
Приказ 242 По социальным показаниям : по желанию до 12 недель .
По социальным показаниям до 22 недель :
лишение родительских прав
лишение свободы
изнасилование
инвалидность мужа 1,2 ст или смерть.
Согласия пациентки с 15 лет .
Медицинские показания :
Диспансеризация согласно медико- технологическим стандартам ст 50 ( сроки ранней явки , объем консультации , кратность консультирования ), Гравидограмма –параметры физиологически протекающей беременности –тонус матки , окружность живота , функции соседних органов.
определить группу риска –
- степень тяжести заболевания
- стадию процесса
- длительность
- осложнения заболевания
- характер течения заболевания –например Гб 1 ст по мед показаниям в стадию кризового течения
- степень компенсации ( субкомпенсация , декомпенсация).
Приобретенные пороки –длительность процесса, последние обострения 0,5 года , а/б терапия , не желательно степень стеноза , сердечная и сердечно-легочная недостаточность.
особенность течения заболевания , на фоне беременности адаптационные изменения - ↑ОЦК, ↓ переф сопротивления.
особенности течения беременности , хронические инфекции –риск заболевания.
Бр астма –активизация простагландинов.
особенности развития плода новорожденного
СД- отечная форма , макросомия .
Диспансеризация за 0,5 года до беременности .В стадии суб и декомпенсации может возникнуть гипоксия плода , → прерывание беременности , тк могут формироваться пороки развития .
Медико-генитическое консультирование
когда рожать –срок
как –спонтанно- или родовспоможением , натуральные или Кес сечение .Исключить потуги - акуш щипцы ., снижение потуг –эпизиотомия .
111. Искуственное прерывание беременности.
Искусственным абортом называется прерывание беременности в акушерско-гинекологическом стационаре. А аборты, произведенные вне больницы, рассматриваются как криминальные. Операция искусственного прерывания беременности проводится только врачом акушером-гинекологом. За проведение различных вмешательств, направленных на прерывание беременности другими лицами, предусмотрена уголовная ответственность.
В настоящее время производится:
Необходимые обследования:
Противопоказания для искусственного прерывания беременности являются острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов, острые инфекционные болезни и воспалительные процессы любой другой локализации. Искусственный аборт может быть произведен только после устранения воспалительных процессов, поскольку наличие очагов инфекции в организме, представляет большой риск развития осложнений после оперативного вмешательства.
В некоторых случаях в сроке до 12 недель прерывают беременность и по медицинским показаниям (это состояния женщины, при которых вынашивание беременности и роды является угрозой для ее жизни).
Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются следующие:
. Криминальный аборт.
С точки зрения современного российского законодательства криминальным (незаконным) считается искусственное прерывание беременности произведенное лицом, не имеющем медицинского сертификата по специальности «врач акушер-гинеколог». Т.е. если в условиях стационара, медицинского центра или сельской больницы беременность прервет дипломированный врач-специалист, не являющийся гинекологом, то это будет квалифицировано, как преступление. Лицо, производящее женщине криминальный аборт, несет уголовную ответственность.
Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Какие только способы избавления от нежелательной беременности не придумывают! Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, инфекционно-токсический шок, почечная, печеночная недостаточность, вплоть до смерти беременной женщины. Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные с введением внутрь или в виде уколов препаратов, называемых в обиходе «абортивными средствами».
Из основных осложнений криминального аборта надо опасаться
113.Бактериально-токсическим шоком - называется острая общая реакция организма на внезапное попадание в кровь бактерий, их токсинов и токсических продуктов протеолиза воспалительных тканей. Бактериально-токсический шок в гинекологической практике обычно встречается после септических (криминальных) абортов, а также после септического тромбофлебита вен таза. В последнее время бактериально-токсический шок часто развивается после внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия или полусинтетического пенициллина в больших дозах. При этом под действием антибиотиков происходит быстрый массивный распад (бактериолиз) возбудителей инфекции (стафилококк, кишечная палочка и др.) с выделением в кровь токсических продуктов (эндо- и экзотоксинов). Причиной шока может быть также введение в вену нестерильных растворов, крови и кровезаменителей. Клиника. Заболевание начинается остро. Резко повышается температура (40—° С), озноб сменяется проливным потом, кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца глухие, выраженная одышка. Артериальное давление быстро снижается (систолическое —до 80—мм рт. ст., диастолическое—до 0). Через несколько часов температура падает до субфебрильной. В дальнейшем в результате микротромбоза легочных капилляров появляется одышка, цианоз (акроцианоз), иногда геморрагическая сыпь петехиального характера, синюшные пятна на лице, холодеют конечности. Нарушается функция ЦНС (затемнение сознания, ригидность затылочных мышц, сильная головная боль, боль за грудиной, удушье, беспокойство и возбуждение, судороги, рвота, чувство страха смерти). При исследовании крови отмечается гиперлейкоцитоз (возможна и лейкопения), сдвиг влево, лимфопения. В уровень гемоглобина снижается незначительно, показатель гематокрита повышается. на первый план выступают циркуляторные расстройства (коллапс), Циркуляторные расстройства обусловлены изменениями стенки сосудов под воздействием бактериальных токсинов. Лечение комплексным. Самый эффективный метод —раннее хирургическое вмешательство (удаление матки —источника бактериемии), которое должно проводиться в самом начале заболевания или после выведения больной из состояния шока. Внутривенно вводят полиглюкин или реополиглюкин (500 мл), макродекс (250 мл), альбумин (100—мл 10% раствора). В начальной стадии шока, учитывая спазм сосудов, вводят папаверина гидрохлорид, промедол и анти-гистаминные препараты. Во второй стадии шока (коллапсе) вводят внутривенно средства, тонизирующие сердечно-сосудистую систему (вазопрессорные препараты), а также гидрокортизон (до 30 мг/кг через каждые 4 ч). Для предупреждения тромбообразования внутривенно вводят 5000—000 ЕД гепа-рина через каждые 6 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия (до 10 млн. ЕД в сутки), с учетом чувствительности возбудителя. Кровь и кровезаменители на декстрановой или желатиновой основе переливают в не-больших количествах. При кровопоте-ре показано переливание свежей одно-группной и резус-совместимой крови.
114.Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологи-ческих явлений. Антепозиция - смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.
Ретропозиция - смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое
смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении ( верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую. Наблюдаются антеверзия ( тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади), ретроверзия ( тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди), декстроверзия ( тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево), синистроверзия ( тело матки наклонено влево, шейка матки - вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках. Гиперантефлексия матки - патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и
шейкой матки имеется острый угол (70%). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже - результат воспалительного процесса в области кресцово- маточных связок. Ретрофлексия - перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади. Ретродевиация матки - часто встречающееся сочетание рет-рофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретроде-виации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования ( киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация - смещение матки вверх - возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.
115.Опущение и выпадение матки и влагалища являются единым патологическим процессом в силу непосредственной анатомической связи между ними и одних причин, их обусловливающих. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря , образуя грыжу мочевого пузыря. Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки —грыжа прямой кишки. Опущение стенок влагалища —стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опущение передней стенки влагалища, задней и передней и задней. Выпадение стенок влагалища —стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище. Различают выпадение передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку .Опущение матки. Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания. Выпадение матки —значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное, выпадение матки. При' неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки . При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища . При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки. Причины. После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, а также неблагоприятные факторы, действующие на женский организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).Клиника. чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройства мочеиспускания, наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование.
При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить отверстие матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случаев венозного застоя и отека, затрудняющих вправление. Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна. При длительном выпадении матки и влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы). Диагностика. Выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем- в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспускательный канал, направляется не кверху, a Bjms —параллельно выпавшей передней стенке влагалища. Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влагалища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец свободно вводится в прямую кишку. Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватывается плотное тело матки —выпадение матки неполное . Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели —выпадение матки полное . Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).Лечение. Консервативное лечение проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астенического телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм,, с атрофией матки в менопаузе, а также при небольшой степени опущения матки. –общеукрепляющего режима включающего рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Ортопедический метод лечения. вводят пессарии. Хирургическое лечение радикальным методом. Основным принципом операций является восстановление целости мышц тазового дна,а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации —перемещение матки методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке. При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства: —передняя пластика влагалища —при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря; задняя пластика влагалища и промежности. Профилактика сводится к устранению причин, их вызывающих. предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.
116. Пороки развития.Недоразвитие половых органов наблюдается в случаях, когда их формирование останавливается на внутриутробном или детском уровне развития и в зрелом возрасте остаются анатомические и функциональные особенности полового аппарата, свойственные детскому организму.
Существует две формы недоразвития матки: гипопластическая матка и детская матка . ГипопластаЧеская матка в два раза длиннее шейки. Детская матка имеет очень длинную шейку, влагалищная часть шейки узкая, конической формы, с точечным отверстием матки. Недоразвитая матка, особенно детская, нередко отличается неправильным положением в виде остроугольной антефлексии. Длина полости недоразвитой матки всегда I меньше, чем в Маточные трубы удлинены, извилисты, их просвет очень узок, что предрасполагает к внематочной беременности или бесплодию. Большие срамные губы слабо развиты, не прикрывают малые срамные губы и клитор. Влагалище узкое, с резко выраженной складчатостью слизистой оболочки, своды не выражены. Молочные железы развиты слабо. Менструации у женщин поздние, скудные. У женщин с детской маткой менструации сопровождаются сильной болью (дисменорея). Детородная функция нарушена. Женщины с детской маткой страдают стойким бесплодием, снижением либидо и оргазма. У женщин с гипопластической маткой беременность обычно наступает после многих лет супружеской жизни, нарушения либидо бывают редко. Половая функция нарушена и определяется степенью недоразвития половых органов. Лечение комплексном воздействии на организм гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, занятиями спортом, правильным чередованием труда и отдыха, физиотерапевтическими методами лечения и гинекологическим массажем. Целесообразно санаторно-курортное лечение. раньше хирургические методы лечения не всегда оправданы. Беременность является благоприятным фактором, способствующим дальнейшему развитию матки, однако беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или преждевременными родами.
Отсутствие (аплазия) матки редко у нежизнеспособных плодов, Отсутствие влагалища может быть первичным и вторичным. У женщин вторичная аплазия влагалища может развиться после тяжелых послеродовых осложнений и травм. Отсутствие влагалища влечет за собой невозможность половой жизни, отсутствие менструаций (истинное или ложное), отсутствие беременности. Лечение только хирургическое с образованием искусственного влагалища из брюшины прямокишечно-маточного углубления, кожного лоскута или из участка резецированной сигмовидной или прямой кишки, в последнее время—из различных аллопластических материалов. Раздвоение матки и влагалища связано с нарушением слияния тех частей околосреднепочечных протоков, из которых в эмбриональном периоде формируются матка и влагалище. Раздвоение матки и влагалища нередко протекает бессимптомно. менструальная и половая функции могут протекать нормально, но чаще отмечаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды. При седловидной и двурогой матке часто наблюдается поперечное положение плода.Диагностика при помощи бимануального исследования и осмотра с помощью зеркал. Иногда необходимо зондирование полости матки и рентгенография внутренних половых органов. Лечение. не требует лечения. При скоплении менструальной крови в рудиментарном роге матки или в атрезированном влагалище и абсцедировании гематом необходимо хирургическое лечение. Перегородки во влагалище, препятствующие изгнанию плода, рассекают. Хирургическое лечение при двурогой матке и при наличии перегородок в полости матки проводится только по показаниям (самопроизвольные аборты, преждевременные роды и др.).Гинатрезия —нарушение проходимости в каком-либо отделе влагалища и матки (атрезия девственной плевы, влагалища, канала шейки и полости матки). Различают врожденную и приобретенную. Врожденная гинатрезия развивается вследствие пороков эмбрионального развития околосреднепочечных протоков или рубцевания тканей после перенесенных воспалительных процессов во внутриутробном периоде.Приобретенная гинатрезия развивается в детском возрасте вследствие местного воспалительного слипчивого процесса после дифтерии, оспы, скарлатины, кори, в зрелом возрасте —в результате септической послеродовой инфекции или рубцовых сращений в области канала шейки матки и в полости матки после грубого выскабливания при аборте или после родов. Атрезия девственной плевы чаще обнаруживается при первых менструациях, когда кровь скапливался—во влагалище, растягивая его стенки, вызывая распирающую боль и напряжение в области девственной плевы. Переполненное кровью влагалище приобретает опухолевидную форму. Верхний полюс его поднимается до уровня пупка, а над ним определяется небольшая плотная матка. При значительном растяжении влагалища сдавливаются мочевой пузырь и кишки, затрудняется мочеиспускание, появляются схваткообразная боль внизу живота и в области поясницы, общее недомогание. Иногда изливающаяся при менструации кровь, не вмещаясь во влагалище, скапливается в полости матки и даже в маточных трубах. Лечение атрезии девственной плевы хирургическое. Девственную плеву крестообразно рассекают, после чего из влагалища изливается темная, дегтеобразная, густая кровь или гной. Для профилактики повторной атрезии на края разреза накладывают швы. Операцию проводят при тщательном соблюдении правил асептики. Атрезия влагалища может варьировать по локализации (в верхнем, нижнем или среднем отделе влагалища) и по протяженности, вплоть до тотальной атрезии. Основные симптомы: отсутствие истинных менструаций и затруднения половой жизни. Лечение хирургическое. При частичной атрезии проводится тупое расщепление заросшего участка влагалища с последующим применением мазевых тампонов. При обширной или полной атрезии влагалища применяется пластическая операция, при которой формируется искусственное влагалище из резецированной кишечной трубки, кожного лоскута или аллопластических средств. Операции при атрезии влагалища всегда сложны, требуют большой осторожности и проводятся с соблюдением всех правил асептики. Атрезия канала шейки матки чаще всего наблюдается в области перешейка или отверстия матки. Причинами грубое выскабливание слизистой оболочки матки или длительное воздействие на канал шейки матки прижиганиями серебра нитратом и другими средствами, а также электрокоагуляция. Лечение сводится к осторожному бужированию канала шейки матки. При неэффективности хирургическое лечение. Атрезия матки. При атрезии матки основным симптомом является отсутствие менструации. Лечение надвлагалищная ампутация матки вместе с измененными трубами.
117. Травмы женских половых органов.
Большинство повреждений матки —следствие проникающих ран, ни одного случая разрыва неувеличенной матки при тупой травме не зарегистрировано. Разрыв беременной матки вследствие тупой травмы живота редко, но случается. Наиболее частой причиной гибели плода при автомобильных катастрофах является гибель матери. Поэтому ранняя диагностика и лечение разрыва матки у матери —необходимое условие выживания плода.
Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.
119.Организация работы женской консультации по обслуживанию гинекологических больных.
Основным лечебно-профилактическим учреждением, обслуживающим беременных женщин и гинекологических больных, является женская консуль-тация, которая в последние годы стала отделением поликлиники, реже родильного дома или является самостоятельным учреждением.
Главным принципом работы женской консультации является ее профи-лактическая направленность. Поэтому выявление ранних форм гинекологи-ческих заболеваний, особенно при проведении массовых профилактических осмотров, служит основным критерием работы этих учреждений.Неменьшее значение имеет диспансерный метод обслуживания женского населения, который предусматривает активное наблюдение, а при необхо-димости и лечение больных в условиях женской консультации. В женской консультации проводится и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление специфических функций женского организма и трудоспо-собности больных после перенесенных гинекологических заболеваний.
В женской консультации осуществляется амбулаторная гинекологичес-кая помощь. В настоящее время здесь проводят гистеросальпингографию, биопсию, кольпоскопические и цитологические исследования, гидротубации и другие диагностические и лечебные мероприятия. В крупных городах в условиях женской консультации осуществляется ультразвуковое исследова-ние больных, позволяющее во многих случаях уточнить диагноз.Качество лечебно-профилактической работы в женских консультациях во многом зависит от оказания специализированной помощи. Поэтому во многих крупных женских консультациях организованы специализированные приемы онкогинеколога, эндокринолога, специалистов по бесплодию, конт-рацепции, гинекологии детского возраста.Появились новые женские консультации «Семья и брак», где ведется прием супругов по вопросам гигиены брака, регуляции рождаемости, сек-сопатологии. В крупных городах созданы медико-генетические консульта-ции, где осуществляется изучение наследственных заболеваний и прогноз для потомства. Важную роль в выявлении гинекологических заболеваний играют смотровые кабинеты, созданные при крупных поликлиниках, в кото-рых проводится гинекологическое исследование всех женщин, обратившихся за любым видом медицинской помощи.
118. Акушерско-гинекологическая помощь - лечебно-профилактическая помощь, оказываемая женщинам при беременности, родах, гинекологических заболеваниях, в вопросах планирования семьи, а также при профилактическом наблюдении.
Социально-гигиеническое значение А.-г. п. определяется ее огромной ролью в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.
Основными учреждениями, оказывающими А.-г. п. являются родильный дом, объединенный с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения многопрофильной больницы, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты акушерско-гинекологического профиля, женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медсанчастей. В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц (см. Больница) и на фельдшерско-акушерских пунктах.
Как правило, акушерско-гинекологическая помощь организуется по территориально-участковому принципу. Территория деятельности учреждения определяется соответствующим органом
В стационаре круглосуточное наблюдение осуществляется врачебным, средним и младшим медперсоналом (1 акушер-гинеколог на 15 коек). Однако руководители органов и учреждений здравоохранения могут в пределах фонда заработной платы изменять штаты, а также устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом задач и конкретных особенностей региона.
Работа акушерско-гинекологических учреждений организуется в тесной связи с территориальными поликлиниками для взрослого и детского населения, стационарами, службой скорой медицинской помощи, медико-генетической консультацией и другими медицинскими учреждениями.
Основным методом работы учреждений, оказывающих А.-г. п., является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных.
Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру-гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров.
В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.
Развиваются специализированные виды А.-г. п. по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, бесплодию и экстрагенитальной патологии. Создаются медико-генетические консультации «Брак и семья», а также перинатальные центры. Важное значение имеет работа по планированию семьи, гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.
Женская консультация - структурное подразделение родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, предназначенное для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и диспансеризации женщин во время беременности, после родов, а также женщин с заболеваниями и аномалиями половых органов.
С целью охраны здоровья женщин и их будущих детей врачи Ж. к. оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности, послеродовых гинекологических заболеваний, внедряют в практику современные методы профилактики заболеваний и лечения беременных женщин и гинекологических больных, среди которых восстановительное лечение женщин с заболеваниями половых органов, включающее комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и специфических функций женского организма. Ж. к. осуществляют психопрофилактическую подготовку беременных к родам, организуют и проводят массовые профилактические осмотры женщин, санитарно-просветительскую работу среди них, оказывают социально-правовую помощь в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка. Под особый контроль акушеры-гинекологи Ж. к. берут беременных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, акушерской патологией, отягощенным анамнезом и др. При возникновении или обострении заболевания, а также развитии тяжелых форм акушерской патологии женщин госпитализируют в отделения патологии беременности.
120. Профосмотры.
Профосмотры женского населения проводятся дважды в год. Их проведение является одной из главных задач женской консультации по профилактике онкогинекологических заболеваний. Профосмотры проводятся на предприятиях цеховыми гинекологами и врачами женских консультаций, неорганизованных слоев - участковыми гинекологами или акушерками смотровых кабинетов.
Профосмотр включает опрос, осмотр, исследование молочных желез, пальпацию и исследование органов.брюшной полости, гинекологическое исследование, забор материала для цитологического исследования, пальцевое исследование прямой кишки.
Осмотр и пальпацию проводят последовательно (кожа, слизистые оболочки, щитовидная железа, лимфатические узлы, шейные, над- и подключичные, подмышечные и паховые). При осмотре молочных желез обращают внимание на величину, форму, симметричность их расположения, состояние кожи сосков и околососковых кружков. Пальпацию молочных желез выполняют в положении женщины стоя и лежа.
При ощупывании молочной железы тщательно обследуют каждый ее участок, вначале ощупывают железу в зоне соска и околососкового кружка. Потягивая и надавливая на сосок, определяют его эластичность и проверяют наличие патологических выделений. Пальпацию каждого сектора проводят по схеме: от соска к периферии по радиусам. В нормальной молочной железе уплотнения не определяются.
Предопухолевые образования и злокачественные опухоли определяются в виде плотных или эластичных ограниченных узлов или в виде уплотнений без четких границ. При раке молочной железы наблюдаются втяжение соска и фиксация кожи над опухолевым, образованием (симптом морщинистости, или лимонной корки).
Осмотр живота проводят в положении женщины стоя и лежа. Обращают внимание на величину, форму и состояние пупка. Увеличение живота, неправильная его форма в горизонтальном Положении могут быть признаками асцита. Торчащий живот отмечается при наличии опухоли в брюшной полости.
Пальпацию живота производят путем последовательного исследования верхних и нижних его отделов и области пупка. Любые изменения стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании - уплотнение, сужение просвета, следы крови на перчатке являются показанием для направления больной на консультацию к хирургу-проктологу.
При осмотре наружных половых органов и шейки матки (в зеркалах, кольпоскопом) получают материал для цитологического исследования. Материал берут шпателем со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в окружности наружного зева и из наружной трети канала шейки матки. Затем производят бимануальное гинекологическое исследование.
Существенным моментом, определяющим результат профосмотра, является организация дообследования женщин с выявленной патологией.