Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Общие положения: немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Госпитализация должна осуществляться в хирургические отделения.
В анамнезе: у 3/5 ранее имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, либо язвенный анамнез с неуточненной язвой (боли в эпигастрии, отрыжка, изжога). Характерным является усиление болей и диспептических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).
Общие симптомы: наличие рвоты кровью, либо наличие стула «черного цвета». Признаки острой кровопотери: бледность, головокружение, тошнота, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние.
На основании анамнеза можно судить, в известной мере, о характере кровотечения до поступления больного в стационар, его интенсивности, количестве излившейся крови, наличии сопутствующих заболеваний. Следует относиться критически к данным анамнеза о количестве излившейся крови, так как показания больного и его родственников, как правило, бывают преувеличенными.
Сведения больных о лечении при сопутствующих заболеваниях аспирином, гормо нальными препаратами, антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами имеют определенное диагностическое значение, а также играют большую роль в определении консервативной тактики лечения.
Желтуха, болезни гепатобилиарной зоны, алкоголизм указывают на кровотечение при портальной гипертензии.
Почти патогномоничным симптомом для синдрома Маллори-Вейсса является кро вавая рвота, появляющаяся после многократной рвоты без примеси крови, чаще всего по сле употребления алкоголя или тяжелой физической работы.
Наличие «малых желудочных» жалоб, похудание, признаки дисфагии свидетельст вуют о раке желудка.
У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единст венным симптомом болезни.
После изучения анамнеза необходим тщательный осмотр больного с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки. В динамике отразить пульс, АД.
2. Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови однократно, затем Ег, Нв, Ht каждые 6 часов в первые су тки, затем 2 раза в сутки до достижения Нв до 100 г/л.
2. Однократно (в первые 2 часа после поступления):
- группа крови, Rh-фактор,
- общий анализ мочи,
- сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок.
3. Обязательные инструментальные обследования:
1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) - обязательно при поступлении больного, необходимо повторить в течение первых суток при неуточненном источнике кровоте чения. При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения. ФГС-контроль выполнять на 5-7 сутки для уточнения динамики заживления язвы, при необходимости - повторная биопсия.
2. ЭКГ.
3. Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном ис точнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного от верстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтратив-ная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной бо лезни - пенетрация язвы, стеноз.
Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадца типерстной кишки.
4. ФЛГ - профилактическое исследование в плановом порядке.
4. Дополнительные исследования:
1. УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы, почек по показаниям.
2. Дуоденальное зондирование (причиной 30% всех видов язв является опистор-хоз).
3. Другие дополнительные обследования проводятся при подозрении на злокачест венные заболевания, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004 г.)
|
Тяжесть кровопотери |
Дефицит ОЦК (в %) |
Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности *) |
|
|
1. Клинические проявления |
2. Уровень Нb, Ht |
||
|
I степень |
15% |
Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов |
Нb 100г/л Ht 40-45% |
|
II степень |
15-25% |
Ортостатическая гипотензия (АД 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС чем на 20 уд.в /мин) |
Нb 30-100 г/л Ht 30-40 % |
|
III степень |
25-35% |
Артериальная гипотензия (80 АД сист. 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС 100 в мин). Тахипноэ (30 ЧДД 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез 20 мл/час, ортостатический коллапс |
Нb – 60-80 г/л Ht 20-30% |
|
IV степень |
35% |
Артериальная гипотензия (АД сист. 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания |
Нb 60 г/л Ht 20 % |
Определение источника и интенсивности кровотечения:
(J. Forrest, 1989)
|
Интнсивность кровотечения |
Эндоскопические признаки |
|
Forrest I а |
Струйное артериальное кровотечение |
|
Forrest I b |
Активное венозное кровотечение |
|
Forrest II а |
Активного кровотечения нет. Видимый тромбированный сосуд в дне язвы |
|
Forrest II b |
Активного кровотечения нет. Сгусток крови на дне язвы. |
|
Forrest II c |
Активного кровотечения нет. Солянокислый гематин на дне язвы. |
5. Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях
Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состоя ния, причины, обусловившей возникновение кровотечения.
Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом максимального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического кабинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.
Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.
При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:
1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный),
2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда,
3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения вокруг зоны кровотечения,
4) лазерная фотокоагуляция,
5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ - ферракрил, трансамча, капрофер и др.,
6) местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ термозонд,
7) аргоноплазменная коагуляция,
8) комбинированный эндогемостаз.
1. Полный физический и психический покой (то есть, строгий постельный режим). Все лечебные и диагностические процеду ры, транспортировки должны проводиться больному в положении лежа.
2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.
3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного.
4. Отмывание кишечника от крови - сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после поступления больного в стационар до появления стула коричневого цвета.
5. Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги.
6. Парентеральное введение препаратов:
а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, за тем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).
б) этамзилат натрия 12,5% - 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки;
в) платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;
7. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Пере ливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой сте пени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 70 г/л).
Показания к операции и метод оперативного вмешательства
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная крово течением.
Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.
Экстренные операции производятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар. Больной с про должающимся кровотечением должен быть подан из эндоскопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную.
Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консервативное лечение, во время пребывания больного в стационаре.
Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре после короткого периода интенсивной предоперационной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям (Forrest IIa или IIb при кровопотере средней или тяжелой степени):
Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анамнезе, тя жесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутствующих заболева ний, характер проводимой консервативной терапии.
Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы (язва малой кривизны желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки), размеры (более 1 см), состояние краев язвы (каллезные, подрытые).
Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоскопически - признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные крово течением; хронические пенетрирующие язвы; особенно задней стенки двенадцатиперст ной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотечение с давностью до 2-х суток.
Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически ус тойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.
Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со средней степе нью кровопотери при давности кровотечения до 2-х суток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по разным причинам отказались от экстренной опе рации. Всем остальным больным показана консервативная терапия по вышеописанным принципам.
Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в же лудок или выполнить повторную ФГС.
Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения показана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.
Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана ре зекция желудка с сохранением пилорического жома. При невозможности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана пороч ной (так как по времени ее выполнения она нисколько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его состояния при поступлении).
Операция - гастротомия или дуоденотомия - прошивание язвы должна выполняться в исключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальной опе рацией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведением ее за контур двенадцатиперстной кишки (экстерриторизацией).
При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в со седние органы) показана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на У-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной киш ки по Благитко. Резекция желудка «на выключение» не обеспечивает гемостаза и по этому не показана.
При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В после операционном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишечника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после операции обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.
Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме детального ос мотра опухоли, установления ее размеров, возможна гистологическая верификация. Сле-дует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.
Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о ради кальности операции и ее объеме может решиться только во время операции.
Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке желудка, на значается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. - язвенная бо лезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгеногра фия легких, рентгеноскопия желудка, лапароскопия).
При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопоказаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, нали чие отдаленных метастазов и при наличии гистологического подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить консервативную терапию.
Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровоточащего участка, по воз можности - прошиванием тканей вокруг опухоли, перевязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при наличии отдаленных метастазов) допустима пал лиативная резекция желудка.
При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по он кологическим принципам.
Синдром Маллори-Вейсса
Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от коли чества, протяженности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра повреж денного сосуда.
Основной метод диагностики - ФГС. При выполнении ФГС при продолжающемся кровотечении показана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и де-зинтоксикационная терапия.
Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при безуспешности эндоскопической его остановки.
Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узло выми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесооб разно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Уши вать разрывы следует с нижнего их угла. Прошивание разрывов дополняется перевязкой левой желудочной артерии (операция Стойка).
В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеноч ной недостаточности, так как высока угроза развития делирия.
Эрозивный гастрит
Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кро вотечениями. Наиболее частая причина его возникновения - употребление алкоголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исключения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диагностики - ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).
Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. Язвенная болезнь). Показаны повторные ФГС с эндоскопической остановкой кровотечения с настойчивым поиском других хирургических источников кровотечения (дивертикул 12-перстной кишки, низкая язва, лейомиома).
Стрессовые, лекарственные язвы. Консервативное лечение, при безуспешности эндоскопической остановки – оперативное лечение в минимальном объеме (гастро- или дуоденотомия, прошивание язвы).
Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тон кой кишки.
Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме вы полненных операций, характере и продолжительности болевого синдрома.
Диагноз уточняется при ФГС - необходимо осматривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.
Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. Язвенная болезнь), делая упор на максимальные дозы Н-блокаторов.
При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследо вание - рентгеноскопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса ба риевой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зондирование.
Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Минимальный объем - гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, при наличии технических возможностей - стволовая ваготомия. При синдроме Золлингера-Эллисона показана экстрпация культи желудка.
Консервативная терапия/предоперационная подготовка/интенсивная терапия
Цель:
Тяжесть кровопотери |
Дефицит ОЦК |
Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности) |
|
1. Клиника |
2. Уровень Hb, Ht |
||
I. легкая |
7-10 мл/кг10-15% ОЦК |
Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов |
Hb больше 100 г/л,Ht 40-45 % |
II. средняя |
10-20 мл/кг15-30% ОЦК |
Ортостатическая гипотония, ЧСС более 100/мин, тахипноэ 20-25 в мин |
Hb 80-100 г/л,Ht 30-40% |
III.тяжелая |
20-29мл/кг30-50% ОЦК |
Артериальная гипотония АД систолическое 80-100 мм рт ст, ЧСС более 100/мин, тахипноэ 25-30 в мин, бледность кожи и слизистых, олигурия – менее 20 мл/час |
Hb 60-80 г/л,Ht 20-30% |
IV.массивная |
> 30 мл/кг50-70 и более |
Артериальная гипотония менее 80 мм рт ст, ЧСС более 120/мин, тахипноэ более 30 в мин, бледность кожи и слизистых, анурия, расстройства сознания |
Hb менее 60 г/л,Ht менее 20% |
Целевые ориентиры инфузионно-трансфузионной терапии:
Больной немедленно транспортируется в операционную
Интенсивная терапия проводится одновременно с подготовкой к экстренному оперативному вмешательству.
|
Диагностика (в операционной):
Мониторинг (в операционной):
|
Обязательные манипуляции (в операционной):
Объем интенсивной терапии/ предоперационной подготовки (в операционной): - Инфузионная терапия
- Антибиотикопрофилактика - амоксициллин/клавуанат 1,2г или цефазолин 2г - препарат вводится внутривенно за 30-40 мин до кожного разреза |
Классификация и рекомендации гематологического научного центра РАМН
(Городецкий В.Н., Воробьев А.И. с изменениями ОГУЗ «ГНОКБ»)
Таблица №1
|
Степени кровопотери |
Объем кровопотери |
% ОЦК |
Объем восполнения |
Состав инфузионно-трансфузионной терапии |
||||
|
кристаллоиды |
коллоиды |
СЗП |
эритромасса |
тромбомасса |
||||
|
Легкая |
до 500 мл |
до 10% |
200% |
1,0 |
|
|
|
|
|
Средняя |
500 - 1000 мл |
10 - 20% |
200% |
0,7 |
0,3 |
|
|
|
|
Тяжелая |
1000 - 2000 мл |
20 - 40% |
180% |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,1 |
|
|
Массивная |
более 2000 мл |
более 40% |
180% |
0,3 |
0,3 |
0,3 |
0,1 |
4 - 6 доз |
Кровопотеря свыше 1 ОЦК - объем восполнения 100%, соотношение компонентов инфузионно-трансфузионной терапии как при массивной кровопотере.
При восполнении кровопотери нельзя использовать растворы глюкозы.
Анестезия: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
NB! Интраоперационно показана установка интестинального зонда на 15-20см ниже связки Трейца.
Интенсивность кровотечения по Forrest IIc.
Сопутствующая патология в стадии компенсации.
Консервативная терапия проводится в профильном отделении
|
Диагностика (в профильном отделении):
Мониторинг (в профильном отделении):
|
Обязательные манипуляции (в профильном отделении):
Объем терапии (в профильном отделении): - строгий постельный режим
|
|
При наличии сопутствующей патологии консультация терапевта (в профильном отделении) |
|
Тяжелая и массивная кровопотеря без сопутствующей патологии или с наличием сопутствующей патологии.
Интенсивность кровотечения по Forrest IIa и IIb.
Сопутствующая патология в стадии декомпенсации это:
Интенсивная терапия и подготовка проводятся в реанимационном отделении.
Длительность предоперационной подготовки 4-6 часов
|
Диагностика (в реанимационном отделении):
Мониторинг (в реанимационном отделении):
|
Обязательные манипуляции (в реанимационном отделении):
Объем интенсивной терапии/предоперационной подготовки (в реанимационном отделении): - строгий постельный режим
Начальный темп инфузии 20 мл/кг/час – первые 2 часа, затем 5-10 мл/кг/час – следующие 2 часа, далее 1 мл/кг/час + текущие потери.
|
|
При наличии сопутствующей патологии консультация терапевта (в реанимационном отделении) |
|
Анестезия: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
NB! Интраоперационно показана установка интестинального зонда на 15-20см ниже связки Трейца.
PAGE 7