Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
О.Е Кузнецов
Врачебная работа непрерывно связана с исследовательской. Даже сам процесс постановки диагноза представляет собой научный поиск. Назначение препаратов и контроль за их действием, замена препаратов и подбор, наиболее эффективных для данного пациента в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода и включает элемент научного исследования. В.А.Манассени писал: «Хороший врач – всегда исследователь. Он исследователь если не в лаборатории, то у постели больного».
Главная задача клинико-диагностической лаборатории состоит в том, чтобы обеспечить врача-клинициста информацией, необходимой для лечения больного. Такая информация предоставляет ценность, только если она точна, соответствует клинической ситуации и правильно используется врачом при принятии решений.
Введение.
Лабораторные исследования являются наиболее чувствительными показателями состояния пациента. Это обстоятельство лежит в основе все более возрастающего значения клинических лабораторных исследований для диагностики и лечения заболеваний. Наиболее важные решения в отношении ведения процесса лечения пациента опираются на небольшие и незначительные изменения показателей лабораторных тестов.
Специалисты клинической лабораторной диагностики уже давно осознали, что многие факторы способны повлиять на результаты лабораторных исследований. Среди этих факторов: влияние лекарственных средств или их воздействие на функции различных органов и систем. Специалисты клинической лабораторной диагностики осведомлены о возможности возникновения аналитических влияний, клиницисты же, большей частью, не знают об их влиянии. При отсутствии такой вспомогательная информации (факторов, оказывающих влияние на лабораторные исследования) у клинициста вместе с результатом лабораторного теста, клиницист может дать неправильную интерпретацию полученного результата и предпринять в отношении пациента неверные действия.
Любые клинические решения, основанные на результатах лабораторных исследований, правильны лишь при условии, что образцы крови или другого биологического материала, корректно идентифицированы и стандартизированы, или когда недостаток установлен и сделаны необходимые допущения. Многие врачи не принимают во внимание большинство вариаций лабораторных данных, за исключением таких наиболее очевидных причин различий, как пол и возраст. Понимание внутрииндивидуальной вариации лабораторных результатов важно для принятия правильных клинических решений при оценке последовательных результатов исследований. Для правильной интерпретации малых различий между лабораторными данными в образцах, последовательно полученных от пациента, необходимо, по возможности, провести стандартизацию условий, влияющих на лабораторные тесты, но вначале соответствующие условия необходимо выявить.
Цель данного издания обратить внимание на необходимость пересмотра факторов, связанных и влияющих на преданалитический этап. Правильное применение информации должно привести к сокращению ненужных исследований, уменьшению расходов и к лучшему пониманию результатов исследований.
Этапы лабораторного исследования.
Последнее время в клинической лабораторной диагностике часто используется такое понятие как аналит. Понятие аналит давно признано и широко употребляется в мировой литературе и близко к употребляемому у нас термину «лабораторный показатель», «параметр», «тест» и др. Существует несколько определений показателя. Наиболее емко данное понятие сформулировано Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS).
Аналит – это компонент или характеристика образца, подлежащее изменению. Это понятие включает в себя любой элемент: ион, соединение, вещество, фактор, инфекционный агент, клетку, органеллу, активность (ферментативную, гормональную, иммунологическую) или признак: наличие или отсутствие, концентрацию, активность, интенсивность или другие характеристики, которые необходимо определить (NCCLS, document NRSCL8-A).
В целом назрела необходимость унификации и утверждения основных терминов, понятий и определений, используемых в современной лабораторной диагностике.
Что производит клиническая лаборатория? Продукция лаборатории – авторизованный отчет, содержащий результаты лабораторного исследования, а также данные о пациенте (имя, пол, возраст, диагноз), вид биологического материала, время его взятия и доставки в лабораторию, актуальные референтные интервалы для каждого аналита и другую информацию (рис.1). Лаборатория производит и поставляет клиницисту в той или иной степени достоверную, чаще объективную диагностическую информацию.
Рис.1. Отчет о результатах лабораторных исследований.
|
Наименование лечебно-профилактического учреждения, телефон |
||||||||
|
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ №_____ |
||||||||
|
первичное |
повторное |
|||||||
|
Дата взятии/время доставки материала |
Образец |
КОД отделения |
||||||
|
Ф.И.О. пациента: |
Пол: |
Возраст: |
||||||
|
Диагноз: |
||||||||
|
|
Вид исследования |
Результат |
Референсные величины |
|||||
|
|
КАЛИЙ |
|
3,2 – 5,6 ммоль/л |
|||||
|
|
НАТРИЙ |
|
130 – 155 ммоль/л |
|||||
|
|
КАЛЬЦИЙ общий |
|
2,0 – 2,6 ммоль/л |
|||||
|
|
ХЛОР |
|
95 – 110 ммоль/л |
|||||
|
|
ОБЩИЙ БЕЛОК |
|
65 – 85 г/л |
|||||
|
|
АЛЬБУМИН |
|
35 – 53 г/л |
|||||
|
|
МОЧЕВИНА |
|
1,7 – 8,3 ммоль/л |
|||||
|
|
КРЕАТИНИН |
|
М. 80 – 115 мкмоль/л |
|||||
|
|
Ж. 53 – 97 мкмоль/л |
|||||||
|
|
ГЛЮКОЗА |
|
3,9 – 6,4 ммоль/л |
|||||
|
|
БИЛИРУБИН общий |
|
5,0 – 20,5 мкмоль/л |
|||||
|
|
|
- связанный |
|
1,0 – 7,5 мкмоль/л |
||||
|
- свободный |
|
|
||||||
|
|
АСаТ |
|
5 – 37 IU/L |
|||||
|
|
АЛаТ |
|
5 – 42 IU/L |
|||||
|
|
ОБЩИЕ ЛИПИДЫ |
|
4,0 – 8,0 г/л |
|||||
|
|
АЛЬФА-АМИЛАЗА |
|
18 – 98 IU/L |
|||||
|
|
ЩЕЛОЧНАЯ фосфатаза |
|
35 – 117 IU/L |
|||||
|
|
ХОЛЕСТЕРИН ОБЩИЙ |
|
3,12 – 5,2 ммоль/л |
|||||
|
|
HDL – холестерин |
|
> 1,42 ммоль/л |
|||||
|
|
Об. Холл. / HDL – хол. |
|
3,7 – 6,7 |
|||||
|
|
МОЧЕВАЯ КИСЛОТА |
|
0,19 – 0,41 ммоль/л |
|||||
|
|
СЕРОГЛИКОИДЫ |
|
0,13 – 0,20 ед. |
|||||
|
|
ХОЛИНЭСТЕРАЗА |
|
76 – 230 мккат/л |
|||||
|
|
ГГТп |
|
11 – 50 IU/L |
|||||
|
|
ТРИАЦИЛГЛИЦЕРИНЫ |
|
0,45 – 1,52 ммоль/л |
|||||
|
|
КРЕАТИНКИНАЗА (СК) |
|
25 – 200 IU/L |
|||||
|
|
МВ ФРАКЦИЯ СК |
|
0 – 25 IU/L |
|||||
|
|
ЛДГ |
|
174 – 516 IU/L |
|||||
|
|
ЖЕЛЕЗО |
|
6,6 – 28,3 мкмоль/л |
|||||
|
|
ОЖСС |
|
50 – 72 мкмоль/л |
|||||
|
|
ФОСФОР |
|
0,8 – 1,6 ммоль/л |
|||||
|
|
МАГНИЙ |
|
0,8 – 1,0 ммоль/л |
|||||
|
|
МЕДЬ |
|
11 – 22 мкмоль/л |
|||||
|
Рапорт КДЛ |
||||||||
|
|
||||||||
|
Дата/ время выдачи результата Врач КДЛ
|
||||||||
Цикл производства лабораторного продукта принято разделять на три этапа: преаналитический, аналитический и постаналитический. Если аналитический этап полностью проходит в лаборатории, то два других этапа имеют довольно основательную внелабораторную составляющую (рис.2). И эта их особенность значительно затрудняет проведение согласованных, последовательных мероприятий по обеспечению качества.
Рис.2. Этапы лабораторного анализа.
Понятие «качество», применительно к клинико-диагностическим лабораториям, - это правильно и своевременно назначенный тест для нуждающегося в нем пациента, выполненный на достаточном аналитическом уровне с необходимой информацией для его интерпретации. Данное определение подразумевает, что только при хорошей организации и качественном проведении всех этапов лабораторного исследования – преаналитического, аналитического и постаналитического – можно рассчитывать, что каждый производимый лабораторный результат, представленный в авторизованном отчете, может быть использован врачом для принятия диагностических решений или решений, изменяющих схему лечения.
Эти этапы не равнозначны по затратам времени на их выполнение. В современной лаборатории большая часть времени тратится на проведение преаналитического этапа (15-20% по времени проходит вне лаборатории, рис.3).
|
|
Важно понимать, что, как и в любой сфере человеческой деятельности, ошибки, совершаемые в клинико-диагностических лабораториях, неизбежны. Задача каждой лаборатории с помощью системы контроля качества создать надежный набор инструментов, позволяющий выявить ошибки и проводить целенаправленные мероприятия, сводящие их к минимуму.
Под обеспечением качества понимается совокупность планируемых и систематически проводимых мероприятий, необходимых для создания уверенности, что диагностическая информация, содержащаяся в авторизованном отчете, удовлетворяет определенным требованиям качества.
Несомненно, в высоком качестве лабораторного обслуживания заинтересован пациент. В качестве своей продукции заинтересованы и специалисты клинической лабораторной диагностики. Как для представителей любого другого вида деятельности, для них важна ежедневная уверенность в хорошо выполненной работе. Мотивация на качественно сделанную работу – одна из составляющих профессионализма. Следующая группа заинтересованных лиц врачи-клиницисты как основные потребители диагностической информации, включая данные лабораторного обследования. Доля лабораторных показателей во всем потоке диагностической информации, используемой клиницистом, достигает 70-80%.
Преаналитический этап лабораторного исследования.
Вопрос стандартизации лабораторных исследований, в целом, и на данном этапе в частности, стоит достаточно остро. Лабораторное обследование начинается с назначения клиницистом перечня аналитов, измерение которых необходимо для постановки диагноза или слежения за состоянием пациента. Одна из распространенных причин ошибок – неадекватное лабораторное обследование. Заведомо ценный тест не принесет пользы, если результат анализа никак не использовать. Причины неадекватного назначения лабораторных тестов:
- диагностической ценности теста
- изменчивость референтных величин
- использование отрицательных результатов и оценка всей суммы исследований (сопоставление результатов нескольких тестов)
- течение болезни
- дублирование лабораторных тестов
- достаточность диагностической информации
Врач должен понимать, что лабораторные тесты, назначенные для подтверждения или исключения болезни, могут принести больше вреда, чем пользы.
Очевидно, что некоторого готового единого стандарта по проведению преаналитического этапа нет, и, видимо, не будет (широкая специфика лечебно-профилактических учреждений и, соответственно, клинико-диагностических лабораторий их обслуживающих). Есть различия в организации работы централизованной лаборатории и лаборатории, обслуживающей стационар. В данном случае, каждому лечебно-профилактическому учреждению, опираясь на признанные международные и отечественные стандарты и рекомендации, следует разработать и утвердить стандарт проведения данного этапа лабораторного исследования.
Сложность организации преаналитического этапа в клинико-диагностической лаборатории любого типа во многом обусловлена тем, что здесь преобладает ручной труд и тем, что многочисленный персонал, обслуживающий пациента на этом этапе, имеет разноплановое подчинение (рис.4.).
|
|
Врач клинической лабораторной диагностики в первую очередь отвечает за лабораторную часть, но должен следить и за внелабораторной частью этапа, т.к. это – одно из важнейших мероприятий обеспечения качества лабораторного анализа. Не следует забывать, что значительная часть этого этапа проходит вне лаборатории, поэтому один из самых эффективных способов устранения ошибок – хороший контакт и совместная работа с врачами-клиницистами.
В лечебно-профилактическом учреждении рекомендуется разработать и утвердить инструкцию по качеству проведения каждого этапа лабораторного исследования (Таблица 1).
Табл. 1.
Содержание инструкции по обеспечению
качества преаналитического этапа.
|
Форма заявки на исследование |
|
Процедура взятия пробы: - лабораторная посуда - системы для взятия биологического материала |
|
Процедура выполнения манипуляции - венозная, капиллярная, артериальная кровь - моча - цереброспинальная жидкость - асцитическая и плевральная жидкость и т.д. |
|
Доставка биологического материала |
|
Регистрация, центрифугирование и идентификация материала |
|
Хранения биологического материала |
|
Выявление влияний - гемолиз, липемия, лекарственные препараты и т.д. |
|
Документирование, ответственность |
Факторы влияния на результаты измерения аналитов, детальные рекомендации, ограничения, исключения по подготовке пациентов, взятию, хранению, условиям доставки биологических проб, условиям центрифугирования – все это необходимо подробно обсудить в руководстве по преаналитике клиники.
Бланк-заявка должна быть разработана руководителем лаборатории совместно с клиницистами. Частая смена ее нежелательна. Главное требование к бланку-заявке одно: удобство работы с ними для клиницистов, медсестер и специалистов лаборатории. Заполнение бланка не требует определенного навыка, но в целом, без участия в заполнении и контроле персонала клинических отделений всех заявок отправляемых в клиническую лабораторию, никогда не добиться успеха в обеспечении качества преаналитического этапа.
Подготовка пациента к исследованиям – одна из важнейших составляющих преаналитического этапа. Здесь обязательно должны быть выполнены определенные действия:
- врач-клиницист должен объяснить пациенту необходимость лабораторного исследования
- медицинская сестра должна информировать пациента о том, как ему нужно подготовиться к исследованию
Дополнительно можно порекомендовать разработать памятки для пациентов по подготовке к различным видам исследований (таблица 2).
Табл. 2.
Памятка для пациента.
|
Памятка для пациента |
|
Исследование назначено Вашим лечащим врачом. Цель исследования: объективно оценить состояние Вашего здоровья Вы должны подготовить себя к исследованию следующим образом: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, изменений в питании в течение 24 часов до взятия крови. Вам не следует принимать пищу после ужина, лечь спать нужно накануне в обычное для Вас время и встать не позднее, чем за час до взятия образца. Утром после подъема воздержитесь от курения. Если Вы испытываете трудности с отменой лекарств, то обязательно сообщите об этом лечащему врачу. Накануне вечером перед проведением процедуры взятия или получения биологического образца, подойдите к медицинской сестре и уточните, где Вам необходимо находиться утром для ее выполнения. Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены ценные результаты исследования. |
Достоинство таких памяток в том, что они способствуют стандартизации преаналитического этапа и устраняют ряд ошибок, которые могут возникнуть в результате неинформированности пациента о порядке подготовки к лабораторному обследованию.
В инструкцию по качеству проведения преаналитического этапа нужно четко прописать условия взятия крови или сбора биологического материала. Особо следует обратить внимание на:
- наличие инструкции у процедурной медицинской сестры
- обучение медицинской сестры правилам взятия и сбора биологического материала
- готовность пациента к исследованию
- правильную идентификацию пациента и биологического образца
- правильное заполнение направления на исследование
- правильный выбор приспособления для взятия биологического материала
Хотелось бы подробнее остановиться на условиях взятия крови из вены. Ключевые моменты и общие правила:
- наложение жгута не более двух (2) минут (табл.3)
- не заставлять пациента работать, сжимая и разжимая пальцы
- соблюдать последовательность взятия крови/пробирок: микробиология, цельная нативная кровь (для приготовления сывороток), цитратная кровь, гепаринизированная кровь
Таблица 3.
Влияние длительности наложения жгута при венепункции на результаты анализов
|
Аналит |
Время наложения жгута, мин. |
|||
|
0 |
2 |
4 |
6 |
|
|
Кальций общий, моль/л |
2,38 |
2,45 |
2,52 |
2,58 |
|
Белок общий, г/л |
72 |
74 |
77 |
80 |
|
Альбумин, г/л |
39 |
40 |
42 |
43 |
Важно, особенно для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии или операционной, принять за правило: никогда не брать кровь из вены, в которую проводится введение лекарств и растворов (при взятии крови на лабораторные исследования необходимо учитывать и расписание уже проведенных инфузий; кровь можно брать только через 8 часов после введения жировых эмульсий и через час после введения растворов, содержащих аминокислоты и гидролизаты белков, электролиты, или растворов с высоким содержанием углеводов). Приемлемый интервал между взятием крови и отделением сыворотки (или плазмы) от контакта с клеточными элементами крови – 1,5-2,0 часа.
Особое внимание следует уделить процессу сбора мочи. Должен быть четко прописан порядок и последовательность всех действий и процедур, а для пациента должны быть разработаны ясные и понятные памятки, содержащие предупреждение о том, что в случае нарушения рекомендаций моча будет непригодна для анализа (таблица 4).
Для создания условий по стандартизации преаналитического этапа и обеспечения качества настоятельно рекомендуется пользоваться специальной лабораторной посудой.
Таблица 4.
Сроки доставки проб в лабораторию (ARUP Laboratories, 2002).
|
Наименование исследования |
Максимально допустимое время (с момента взятия крови) |
|
Микроскопия мочи |
90 минут |
|
Паразитология: кал на амебиаз |
Немедленно |
|
Общеклиническое исследование крови |
60 минут |
|
Биохимия крови: - глюкоза - ферменты - К, Na, Cl |
20 минут 30 минут 30 минут |
|
Коагулологическое исследование |
45 минут |
|
Микробиологическое исследование: - мазок со средой - мазок без среды |
90 минут 20 минут |
При организации транспортировки проб в лабораторию нужно учитывать не только временной фактор, но и стабильность отдельных аналитов в пробе (фосфора, калия, АЛТ, АСТ, глюкоза и др.). В случае исследования состояния свертывающей и противосвертывающей системы, помимо особой тщательности соблюдения техники взятия крови из вены (например, отбросить первую порцию крови, не менее 1 мл) и соотношения антикоагулянт (цитрат/цельная кровь (1:9), существуют строгие требования к условиям и времени транспортировки проб: только в закрытых пробирках, время доставки при 20-25°С от 2 до 4 часов. При доставке и хранении материала следует избегать воздействия прямого света.
Лабораторная часть преаналитического этапа начинается с момента доставки пробы и заявки в лабораторию. Выделяют следующие этапы:
- организация приема проб и заявок (регистрация проб пациента);
- идентификация проб, центрифугирование;
- при необходимости условия и сроки хранения проб до анализа;
- выявление влияний (гемолиз, липемия) и примесей (метаболиты лекарств, загрязнения);
- распределение проб по рабочим местам, выполнение исследования
В лаборатории рекомендуется организовать место приема биологического материала. При поступлении материала в лабораторию регистратор проверяет соответствие проб направлениям, состояние проб, время взятия и доставки материала. Специалистом клинической лабораторной диагностики должны быть определены и утверждены критерии отказа в приеме материала на исследование (например, расхождение между данными заявки и этикетки на пробирке, невозможность прочесть заявку, материал взят не с тем антикоагулянтом или консервантом, превышение сроков доставки, наличие сгустков в цельной крови с антикоагулянтом и прочее). После центрифугирования наиболее частые критерии отказа – гемолиз, мутность пробы. В таблице 5 отражены основные внешние факторы, оказывающие влияние на стабильность пробы и препятствующие проведению исследования.
Таблица 5.
Внешние факторы, влияющие на стабильность пробы.
|
Факторы |
Аналиты, подверженные максимальным изменениям |
|
Время и температура |
Все аналиты |
|
Открытые пробирки |
Этанол, pCO2, pO2 |
|
Антикоагулянт |
Коагулограмма |
|
Свет |
Билирубин |
|
Замораживание/оттаивание |
Кальций и фосфор в моче |
|
Перемешивание после оттаивания |
Все аналиты |
Центрифугированию подвергается различный материал, который в дальнейшем предполагается использовать для лабораторных исследований. Оценка времени центрифугирования – это, прежде всего, определения соответствия времени и условий центрифугирования данному виду материала (визуальный контроль центрифугирования).
Как исключить и уменьшить риск свертывания крови после центрифугирования? Лучший материал для исследования – плазма. Использование плазмы дает дополнительное удобство: сокращение времени подготовки проб к исследованию на 25-30 минут. При использовании в работе сыворотки, необходимо использовать пробирки с консервантом, вакуумные или иные системы для взятия крови со специальным гелем или покрытые силиконовыми частицами, что активизирует агрегацию тромбоцитов и стандартизирует условия образования сгустка.
Правило получения проб – как можно быстрее отцентрифугировать доставленный материал. Длительный контакт сыворотки со сгустком крови приводит к значительным изменениям истинного содержания многих аналитов (калий, глюкоза, АСТ, ЛДГ).
В структуре затрат времени значительную часть занимают процессы, входящие в преаналитический этап, а финансовые затраты на этой стадии могут составлять от 20% до 40% общей стоимости лабораторных исследований. Анализ ошибок в лаборатории показывает, что около 40% из них совершается на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60% ошибок происходит на данном этапе в лабораториях неотложного анализа. При этом структура основных ошибок выглядит следующим образом (M.Plebani, P.Carraro, 1997):
- идентификация учреждения, отделения – 15%
- идентификация пациента – 2,6%
- использование не того антикоагулянта – 2,6%
- нарушение условий взятия крови – 2,1%
Взятие крови в педиатрической практике.
Достаточно остро стоит вопрос об унификации метода взятия капиллярной крови у новорожденных и детей до одного года. Особенности анатомического строения капиллярной сети у новорожденных обуславливают выбор места пункции и инструментария для выполнения данной пункции. Нередко, потери крови, связанные с назначаемыми и проводимыми лабораторными исследованиями, являются основной причиной развития анемии у новорожденных на первом месяце жизни. Возможность повторного взятия венозной крови является нежелательной процедурой. В связи с этим использование капиллярной крови в качестве биологического материала (для общеклиничсекого и биохимического исследования) является в большинстве случаев предпочтительнее. Путем взятия капиллярной крови удается без особых трудностей получить до 500-600 мкл крови. Этого количества крови вполне достаточно доля того, чтобы выполнить общеклинические и большинство биохимических исследований.
Заключение.
Основная форма контроля преаналитического этапа – периодические внешние и внутренние проверки. Но данную форму контроля нельзя признать эффективной. Проблема контроля этого этапа лабораторных исследований остается на сегодняшний день одной из серьезнейших проблем современной лабораторной медицины.
Наиболее эффективным и действенным представляется шаг в создании стандартных условий взятия, транспортировки и хранения биологических проб пациента (использование вакуумных или иных систем). Внедрение таких систем в практику оказывает влияние не все этапы лабораторного исследования и в целом переводит организацию работы лаборатории на иной уровень. Их использование не только облегчает организацию и значительно продвигает стандартизацию преаналитческого этапа, но и создает условия, необходимые для внедрения современных лабораторных систем. При наличии анализаторов они могут использоваться в качестве первичных пробирок, что значительно упрощает аналитический этап лабораторного исследования.
В современных клиниках, клинико-диагностических лабораториях около 90-95% образцов крови и других биологических образцов забирается при помощи вакуумных систем. Сравнение расходов на открытое взятие крови (взятие крови шприцем), на вторичные пробирки для анализаторов, шприцы, иглы, моющие и дезинфицирующие средства, электроэнергию, дополнительное оборудование для мойки пробирок, учет боя стекла, приобретение необходимых реагентов (антикоагулянтов: ЭДТА, цитрат, гепарин) и оплата труда персонала с одной стороны, приобретение современных систем для взятия биологического материала (крови, мочи), с другой стороны, по экономическим затратам соизмеримо. Но фактор значительного снижения риска заражения персонала гепатитом и ВИЧ при использовании систем для забора крови (на протяжении всего времени взятия крови соблюдается стерильность забираемого образца, исключается контакт с кровью больного гарантируя защиту медперсонала и пациента, безопасную транспортировку биоматериала) в сравнении с процедурой открытого взятия крови (взятия крови шприцем) нельзя оставить без внимания.
Без внедрения вакуумных или иных систем для взятия крови и образцов биологических жидкостей в широкую практику нельзя ожидать улучшения преаналитического этапа, а главное, обеспечения качества лабораторного