Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: Черных Николай Иванович
Пол: мужской
Дата рождения: 02.01.1960г.
Возраст: 49 лет
Образование: высшее
Профессия и место работы: КГАУ КЦСО «Тесь» - начальник службы безопасности
Место жительства: г. Минусинск
Дата поступления: 17.12.2009г.
Диагноз при поступлении: ИБС, Стабильная стенокардия
Клинический диагноз:
основное заболевание: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II фк.; постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в апреле 2007 года); ГБ III риск IV (достигнутая степень артериальной гипертонии)
осложнения основного заболевания: СН I ст. (II фк. по NYHA);
Сопутствующие заболевания: диффузный поверхностный гастрит, умеренно выраженный
ЖАЛОБЫ
При поступлении пациент предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной, длящиеся до 20 минут, с иррадиацией в левую лопаточную область и позвоночник. Боли возникают с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и проходят в покое. Так же жалобы на одышку при интенсивной нагрузке, слабость, утомляемость, головокружение, частые повышения АД до 170/100мм.рт.ст
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 2006 года, когда впервые появились загрудинные боли, обратился к кардиологу по месту жительства. Поставлена нестабильная стенокардия и гипертоническая болезнь, обнаружено повышение холестерина до 6,5 ммоль/л. Назначены препараты: «Вазилип» по 1таб. 2 раза в день, «Плавикс» в дозе 75 мг/сутки, «Эналаприл» по 1таб. 2 раза в день, а также диета №10. Больной не полностью придерживался назначенного лечения, отмечает продолжение болей за грудиной, при физической нагрузке. В апреле 2007 года – ОИМ, после этого наблюдается у кардиолога раз в 3 месяца. 17 декабря 2009 года поступил в кардиологическое отделение ККБ№1, в связи с ухудшением самочувствия.
ANAMNESIS VITAE
Женат, имеет 2 детей. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Черепно-мозговые травмы, переломы отрицает. Аллергических реакций лекарственные препараты не отмечает. Переливания крови не проводились. В августе 2009 году язва ДПК. Операция – в октябре 2009 года герниопластика левосторонней косой паховой грыжи. Не курит последние 3 года (курил в течение 22 лет). Алкоголь не употребляет. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, у отца язва ДПК.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
На основании жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, в клинической картине у данного больного можно выделить следующие синдромы:
Наличие указанных данных, позволяет диагностировать основное заболевание:
ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II фк.; постинфарктный кардиосклероз; ГБ III риск IV (достигнутая степень артериальной гипертонии)
осложнения основного заболевания: СН I ст. (II фк. по NYHA);
сопутствующие заболевания: диффузный поверхностный гастрит, умеренно выраженный
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РАК, ОАМ, RW, К+, мочевина, креатин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, сахар, ЭКГ, ЭхоКГ, ТТГ, Рентген гр.клетки, УЗИ сосудов шеи, УЗИ брюшной полости, КАГ, осмотр глазного дна, суточное АД.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1. Стол №10
2. Режим: палатный
3. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N.20
D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь
4. Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 N.30
D.S. По ½ таб. 1 раз в день внутрь.
5. Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,5 N.10
D.S. По ¼ таб. 1 раз в день внутрь.
6. Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N.20
D.S. По 1/2 таб. утром.
ДНЕВНИК
|
Дата |
Состояние больного |
Назначения |
|
23.12.2009 |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 уд. в мин. АД 118/75 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Диурез адекватный. Рекомендовано: продолжать лечение. |
Стол №10 Режим: палатный Готовить на КАГ 24.12.09 +ЭКГ |
|
24.12.2009 |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 уд. в мин. АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Диурез адекватный На ЭКГ: ритм sin с ЧСС 69уд в мин. Без отрицательной динамики. Перед КАГ с целью премедикации ввести Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м Рекомендовано: продолжать лечение. |
Стол №10 Режим: палатный Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м |