Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова
СЬОМКІН КОСТЯНТИН В’ЯЧЕСЛАВОВИЧ
УДК: 616.831:617.51:616-001.45+616.8-089
ЗБРОЙНО-ВИБУХОВІ ПОРАНЕННЯ ГОЛОВИ
МИРНОГО ЧАСУ
(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)
14.01.05 –нейрохірургія
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник –доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра нервових хвороб з курсами нейрохірургії і неврології факультету післядипломної освіти, завідувач курсу нейрохірургії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії;
доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра психіатрії та нейрохірургії, завідувач курсу нейрохірургії
Провідна установа –Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії, м. Харків
Захист відбудеться “”травня 2004 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 32).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского, 32).
Автореферат розісланий “__15__”квітня 2004 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої
ради, доктор медичних наук
Л.Л.Чеботарьова
1
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Збройно-вибухові поранення голови мирного часу є складною нейрохірургічною проблемою, увага до якої зросла в основному за останні 10-15 років (А.А. Потапов, 1995; Е.Г.Педаченко и соавт., 1995; Г.Д.Вербицкая и соавт., 1995; М.Е.Полищук, В.И.Старча, 1996; В.В.Лебедев и соавт., 1998; Г.Г.Шагинян, 2000; D.W.Webster et al., 1990).
Незважаючи на високий рівень кількості потерпілих з пораненнями голови, що дедалі збільшується, уявлення медиків про цей вид травми не достатні. В літературі практично не висвітлені питання причинних факторів черепно-мозкових поранень, зустрічаються лише уривчасті відомості про типи зброї, якою найчастіше здійснюються ці поранення. Не існує достовірної статистики збройно-вибухових поранень голови мирного часу. Немає чітких відомостей про кількість поранених у голову в Україні, як і по окремих регіонах. В той же час, нейрохірургічні стаціонари постійно надають допомогу таким постраждалим.
До теперішнього часу збільшення числа поранених у голову здебільшого пояснюють погіршенням криміногенної обстановки в країні (Поліщук М.Е., 1996). Однак, є переконливі свідчення про значне збільшення кількості таких потерпілих і внаслідок необережного поводження зі зброєю (В.В. Могила и соавт., 2003). Дедалі більшої актуальності набуває проблема зниження контролю за поширенням зброї і збільшення його кількості у населення країни. З'явилися нові класи і види вогнепальної зброї, - такі, наприклад, як газова або пневматична, яка вільно знаходиться в продажу. Поранення з такої зброї в даний час домінують у структурі збройових поранень (В.В. Могила и соавт., 2002). Досить часто поранення в голову виникають при суїцидних спробах. Цей напрямок також вимагає поглиблених досліджень.
Медичні доктрини воєнного часу стосовно поранень у голову, мало придатні для застосування в мирному житті (Б.В.Гайдар, 1996; Ю.Х.Каюмов и соавт., 1996; B.Aarabi et al., 1998). Це обумовлено, насамперед, різноманіттям зброї, що застосовується, і ранячих снарядів із нестандартними балістичними властивостями, які зустрічаються в мирний час та часто призводять до непередбачуваних наслідків. Крім того, структура невідкладної допомоги пораненим зі збройно-вибуховими пораненнями голови мирного часу значно відрізняється від організаційних заходів військового періоду (Э.Х.Бабаев, 2002; Б.В.Гайдар, 2003). При наданні допомоги пораненим у голову в мирний час лікарі зазнають певних труднощів у зв'язку з відсутністю науково обгрунтованих рекомендацій і алгоритмів по курації таких хворих. Труднощі виникають уже на етапі першої лікарської допомоги, пов'язані з особливостями інтенсивної терапії і реанімаційних заходів. Не відпрацьовані питання транспортування цих хворих у спеціалізовані лікувальні заклади.
2
Відсутні рекомендації з курації постраждалих із збройно-вибуховими пораненнями голови в лікувальних медичних закладах загального профілю, куди ці хворі нерідко потрапляють. До теперішнього часу існують певні складності при виборі оптимальних діагностичних заходів, особливо з урахуванням виду поранення (м'яких тканин, непроникаючого, проникаючого тощо).
Потребують додаткового вивчення і уточнення методи хірургічного лікування в залежності від виду зброї. Поява нових видів вогнепальних поранень голови, наприклад, із пневматичної, газової, саморобної зброї, вимагають певного перегляду раніше прийнятих хірургічних положень і розробки нових методик оперативних втручань (М.Е. Поліщук, А.С. Лісовий, 2000; В.В. Лебедев, В.В. Крылов, 2001; В.В. Могила и соавт., 2002). Дедалі більшого значення набувають дослідження післяопераційних ускладнень, вияснення причин, що призводять до несприятливих наслідків (Г.Г. Шагинян, 2000).
Необхідність вирішення вищевказаних питань визначає актуальність, наукову та практичну цінність комплексних, багатопланових досліджень збройно-вибухових поранень голови мирного часу, спрямованих на розв"язання цієї важливої сучасної проблеми з її вагомими медико-соціальними наслідками.
Зв’язок роботи з науковими темами і програмами. Дисертація є фрагментом державної наукової програми “Тяжка черепно-мозкова травма”, що виконується в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (№ державної реєстрації - 0102U006540).
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування хворих зі збройно-вибуховими пораненнями голови мирного часу шляхом науково-обгрунтованого удосконалення діагностичних та лікувальних заходів.
Для досягнення вказаної мети вимагалось вирішення наступних задач:
1.Вивчити та систематизувати структуру сучасних збройно-вибухових поранень голови мирного часу, уточнити характер зброї, що застосовується, ранячих снарядів і види пошкоджень, що викликаються ними. Встановити мотиви застосування зброї в мирний час, вікові групи ризику.
.Уточнити балістично-морфологічні особливості сучасних збройно-вибухових поранень голови мирного часу залежно від виду зброї та ранячого снаряда.
.Визначити клінічні особливості сучасних черепно-мозкових поранень мирного часу з урахуванням зброї, що застосовується, та тяжкості поранень.
4.Визначити діагностичну цінність та інформативні можливості клінічних і окремих інстру-ментальних методів дослідження при збройно-вибухових пораненнях голови мирного часу.
5.Розробити диференційовані методи лікування у хворих зі збройно-вибуховими пораненнями мирного часу залежно від виду поранення і тяжкості стану постраждалих.
.Вивчити характер і частоту гнійно-запальних ускладнень при різних формах черепно-мозкових поранень, уточнити види ранової інфекції.
.Розробити лікувально-діагностичні алгоритми курації поранених в голову в мирний час. Визначити можливі профілактичні заходи попередження збройно-вибухових поранень голови в мирний час.
Об’єкт дослідження –збройно-вибухові поранення голови мирного часу.
Предмет дослідження –особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування хворих зі збройно-вибуховими пораненнями голови мирного часу.
Методи дослідження. Балістично-морфологічний –з аналізом особливостей збройно-вибухових ран м’яких тканин голови, кісток черепа і головного мозку в залежності від видів зброї, що використовувалась і ранячих снарядів. Клініко-неврологічний –вивчення особливостей клінічного перебігу збройно-вибухових поранень голови. Інструментальні методи –рентгенографія черепа, ехоенцефалоскопія, комп’ютерна томографія головного мозку, електроенцефалографія. Бактеріологічні дослідження. Статистичний метод –результати дослідження опрацьовувались на персональному комп"ютері із застосуванням програмного забезпечення Microsoft Excel 2000.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на значній кількості спостережень проведено багатопланове наукове дослідження одного із маловивчених і складних розділів нейрохірургії –збройно-вибухових поранень голови мирного часу. Виконане дослідження розкриває причинні фактори черепно-мозкових поранень, визначає види зброї, яка найбільш часто використовується в мирний час.
Проведені балістично-морфологічні дослідження розкрили особливості черепно-мозкових пошкоджень при застосуванні різних видів зброї (штатної, саморобної, мисливської та ін.).
Науково обгрунтовані алгоритми оптимальних діагностичних заходів і хірургічних втручань при лікуванні різних видів збройно-вибухових черепно-мозкових поранень.
Визначено заходи і методи попередження можливих ускладнень при пораненнях в голову.
Практичне значення одержаних результатів. Зарезультатами проведеного дослідження сформовано систему алгоритмів і рекомендацій щодо курації постраждалих з пораненнями голови для використання в повсякденній практичній діяльності на всіх етапах медичної допомоги в умовах мирного часу.
4
Конкретизовані методи надання першої медичної допомоги, кваліфікованої допомоги в лікарнях загального профілю та спеціалізованої допомоги у відповідних нейрохірургічних стаціонарах і центрах. Запропоновано оптимальні варіанти діагностичних і лікувальних заходів з урахуванням виду та типу зброї, що використовувалася, балістичних властивостей ранячих снарядів тощо.
Обгрунтовані і наведені пропозиції щодо попередження ускладнень та несприятливих наслідків при збройно-вибухових пораненнях голови. Розроблені проекти клінічних протоколів діагностики та лікування збройно-вибухових поранень голови мирного часу.
Використання запропонованих методів діагностики і лікування забезпечує більш високу ефективність діагностики і, відповідно, лікування даного контингенту постраждалих, зменшує вірогідність можливих ускладнень та сприяє більш швидкому і більш повному відновленню хворих.
Результати досліджень по діагностиці та лікуванню збройно-вибухових поранень голови мирного часу впроваджені в практику роботи нейрохірургічного центру Кримської Республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашко, відділення травматології і нейрохірургії Дитячої Республіканської клінічної лікарні м. Сімферополя, нейрохірургічних відділень міських лікарень м. Севастополя, м. Керчі та м. Ялти, травматологічного відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Сімферополя. Матеріали дисертації використовуються на лекціях і практичних заняттях з нейрохірургії для студентів Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, а також на факультеті удосконалення лікарів вказаного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора.Здобувачем особисто проведено літературний пошук. Разом з науковим керівником професором В.В.Могилою сформульовано мету та основні напрямки дослідження з проблеми збройно-вибухових поранень голови мирного часу, розроблено програму і методику обстеження постраждалих. Автор самостійно зібрав статистично достовірний клінічний матеріал кількістю 167 спостережень збройно-вибухових поранень голови мирного часу та провів його аналіз. Усі розділи дисертації написані здобувачем самостійно. Брав безпосередню участь у лікуванні 38 постраждалих зі збройно-вибуховими пораненнями голови мирного часу. Усі рисунки, схеми і таблиці, наведені в роботі, виконані автором. Самостійно сформульовані лікувально-діагностичні алгоритми.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлялись на: III з’їзді нейрохірургів Російської Федерації (м. Санкт-Петербург, 2002 р.); міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Б.В.
5
Ліхтермана (м. Ялта, 2002 р.); III з’їзді нейрохірургів України (м. Алушта, 2003 р.). Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні спеціалізованої вченої ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. Л.П. Шупика, членами Української асоціації нейрохірургів 27.06.2003 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 3 статті у фахових наукових журналах (одна –в одноосібному авторстві) та 5 тез доповідей на з’їздах і наукових конференціях.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках машинописного тексту, з них власно тексту 142 сторінок, складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 26 таблицями і 36 рисунками. Бібліографія викладена на 18 сторінках, містить 179 джерел, із них 135 –кирилицею і 44 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Дане дослідження базується на результатах комплексного обстеження 167 постраждалих зі збройно-вибуховими пораненнями голови, які перебували на лікуванні в Кримському республіканському нейрохірургічному центрі (м.Сімферополь), відділення нейротравми НДІ нейрохірургії АМН України ім. академіка А.П. Ромоданова м. Київ і нейрохірургічному центрі обласної клінічної лікарні ім. Калініна (м. Донецьк). Всі хворі отримали збройно - вибухові поранення голови в мирний час із різних видів стрілецької зброї та вибухових пристроїв.
В досліджуваній групі хворих було 149 (89,2%) чоловіків і 18 (10,8%) жінок . Вік хворих визначався від 7 до 72 років (табл. 1).
Таблиця 1
Стать і вік хворих зі збройно-вибуховими пораненнями голови мирного часу
|
Стать |
Вік (років) |
Всього: |
|
< 14 |
-20 |
21-29 |
30-44 |
45-59 |
> 60 |
||
|
Чоловіки |
17 |
50 |
40 |
17 |
3 |
||
|
Жінки |
2 |
6 |
3 |
3 |
2 |
||
|
Разом |
19 |
56 |
43 |
20 |
5 |
Серед поранених переважали чоловіки молодого віку від 21 до 44 років –(59,2%) спостережень. Слід відмітити високий рівень поранень у голову в дитячому віці – (11,4%) потерпілих.
6
Основними причинами одержання збройно-вибухових поранень голови в мирний час були:
) збройний напад –(44,9%) особи.
) необережне поводження зі зброєю –(31,1%) особи.
) суїцидні спроби –(24%) осіб.
Терміни надходження хворих у стаціонар представлені в наступній діаграмі (рис.1).
Рис.1. Час надходження потерпілих зі ЗВПГ у нейрохірургічний стаціонар.
Більшість хворих –(58,1%) осіб, госпіталізовані протягом першої години після поранень. Це були потерпілі з найбільш тяжкими видами поранень.
В роботі використана сучасна класифікація з поділом усіх поранень голови на наступні види:
) поранення м'яких тканин голови.
) непроникаючі поранення.
) проникаючі поранення.
Більшість поранень голови були проникаючими (56,8%). Непроникаючі поранення (21,6%) і поранення м'яких тканин голови (21,6%) зустрічалися також досить часто.
Штатна вогнепальна зброя (пістолети, автомати) зустрічалася в 32,3% спостережень. Часто використовувалася пневматична зброя –,9%. Саморобна зброя (самопали) стала причиною поранень у 15,6% спостережень. Поранення з рушниці відзначені в 14,4%. Поранення голови з газової зброї спостерігалися в 4,8%, різні вибухові поранення виявлені в 8,4%, інші види зброї застосовані в 3,6% потерпілих. Види зброї і заподіювані ними поранення представлені в табл. 2.
7
Таблиця 2
Вид ЗВПГ залежно від виду зброї
Поранення тільки голови спостерігалися в 133 (73,7%) поранених, поєднані ушкодження визначалися в 44 (26,3%) потерпілих, з переважним ураженням щелепно-лицевої ділянки та очей.
Балістико-морфологічні особливості ЗВПГ мирного часу. Особливості поранень голови мирного часу полягали в різноманітті зброї, що застосовувалася і має різні балістичні властивості (вага, розміри, кінетичну енергію та ін.), які визначали її вражаючі фактори і відповідно тяжкість черепно-мозкових ушкоджень.
Штатні ранячі снаряди (кулі) використовувалися при стрілянині в 56 (33,5%) спостережень. Більшість наскрізних поранень (15 з 20) спостерігалися при застосуванні штатної вогнепальної зброї. При наскрізних пораненнях розміри вихідного отвору майже завжди були більше вхідного. У кістках черепа переважали дірчасті переломи (17 спостережень) розмірами 1,0-2,0 см, часто з розтріскуванням черепа. При макроскопічному вивченні мозку потерпілих, які одержали поранення зі штатної вогнепальної зброї, було виявлено, що в результаті гідродинамічного удару головний мозок ушкоджується не тільки в місці поранення, але і на віддаленні від раневого каналу.
Поранення голови з пневматичної зброї (35 спостережень) металевими кульками характеризувалися наявністю точкового вхідного отвору до 0,5 см у діаметрі, без ознак пороху й опіку з наявністю в 31,4% потерпілих переломів кісток черепа, переважно дірчастих. У 7 потерпілих із проникаючими пораненнями з пневматичної зброї визначався
8
одиночний сліпий рановий канал з мінімальними контузійними ушкодженнями навколишньої мозкової речовини. У двох постраждалих відзначено формування в окружності ранового каналу внутрішньо мозкових гематом.
Поранення з мисливської рушниці в силу значної маси дробового заряду і високої кінетичної енергії супроводжувалися масивним ушкодженням м'яких тканин, кіст черепа, оболонок і речовини мозку. Про тяжкість поранень свідчить висока летальність –,5%. Вхідний отвір був значних розмірів до 4 см в діаметри з нерівними, рваними краями, слідами опіку і пороху, наявністю сторонніх тіл (дріб, пижі, волосся, частини головного убору). Переважали оскольчасті переломи з розтріскуванням кісток черепа. У мозку визначався “основний”, найбільш великий мозковий канал і трохи дрібних ранових каналів різного діаметра і довжини. У ранових каналах визначався детрит, крововиливи, сторонні тіла. Істотно змінювалися морфологічні ушкодження при збільшенні відстані пострілу. При пострілі з рушниці з відстані більше 5 метрів переважали дотичні поранення (85,7%), інтракраніально проникали поодинокі дробини, що формували рановий канал з ушкодженням навколишньої мозкової речовини, що нагадує поранення з пневматичної зброї.
Поранення із саморобної стріляючої зброї є досить розповсюдженими (26 спостережень). Снарядом при стрілянині із самопала частіше були свинцеві виливки (20 спостережень). Останні при контакті з черепом робили “перевертаючи”рухи, які викликали масивні руйнування. При цьому снаряд розпадався на дрібні фрагменти, кожний з який мав у головному мозку свій рановий хід, глибину і зону руйнування. Близька відстань самопала до голови сприяла опіку м'яких тканин і максимальній віддачі кінетичної енергії різним структурам голови масивним руйнуванням цих тканин і летальністю до 30,8%. Поранення із самопала були проникаючими сліпими (46,2%) з наявністю в 54,5% потерпілих дірчастих і уламкових переломів черепа.
Використання газової зброї (8 спостережень) призводило до комбінованих поранень: ударна хвиля викликала черепно-мозкову травму, а газовий заряд заподіював термічні і хімічні опіки, розтрощення м'яких тканин. Іритант сприяв появі ознак інтоксикації сльозоточивого, чхального або нервово-паралітичного характеру.
Клініко-діагностична характеристика ЗВПГ мирного часу. Клінічні особливості ЗВПГ мирного часу розглядали, виходячи з тяжкості поранення з виділенням поранень м'яких тканин, непроникаючих і проникаючих поранень.
Поранення м'яких тканин (21,6%) частіше викликалися певними видами зброї: при пострілах із пневматичної зброї – 58,3%, з рушниці – 13,9%, самопала – 11,1%, газової зброї – 11,1%. Клінічні форми ЧМТ при пораненні м'яких тканин голови представлені в рис.2.
9
Рис. 2. Тяжкість ЧМТ при збройно-вибухових пораненнях м’яких тканин голови мирного часу.
При пораненні м’яких тканин голови в 52,8% були відсутні симптоми ЧМТ. У 41,6% спостережень діагностувалися струси головного мозку та у 5,6 % відзначено забій головного мозку легкого ступеня. Останні клінічно виялялися загальномозковими, помірними осередковими і вегетативними симптомами.
Для непроникаючих поранень (36 потерпілих) характерним було ушкодження кісток черепа зі збереженням цілісності твердої мозкової оболонки. Непроникаючі поранення частіше спостерігалися при пострілах з пістолета –11 (30,6%) спостережень, пневматичної зброї і самопалів –по 7 (19,4 %) спостережень, мисливської рушниці –3 (8,3%) поранених. Картина поранення складалася з ознак ушкодження м’яких тканин, кісток черепа і неврологічних проявів ЧМТ. Клінічні форми при непроникаючих пораненнях представлені в наступній діаграмі (рис.3).
Рис. 3. Тяжкість ЧМТ при непроникаючих ЗВПГ мирного часу.
Струс головного мозку відзначено в 6 (16,6%) потерпілих, мозку забите місце головного мозку легкого ступеня –(50%) поранених, забите місце головного середнього ступеня –(30,6%) осіб, гострий стиск головного мозку епідуральною гематомою –у 1 (2,8%) спостереженні.
Проведені дослідження свідчать, що найбільш легкі форми ЧМТ відзначені при пораненні з пневматичної зброї (5 з 7 спостережень). Непроникаючі поранення зі штатної зброї (пістолета) однаково часто супроводжувалися клінікою забою головного мозку легкого і середнього ступеня тяжкості –по 16,6%. Подібні співвідношення за ступенем тяжкості ЧМТ характерні для непроникаючих поранень з мисливської зброї. Найбільш тяжкі клінічні форми ушкодження головного мозку відзначені при пораненні із самопала, з наявністю великих ушкоджень м'яких тканин, інтенсивної кровотечі, наявністю втиснених переломів склепіння черепа і переломів кісток основи черепа, клінікою забою головного мозку середнього ступеня і гострого стиску головного мозку.
Проникаючі черепно-мозкові поранення (95 спостережень) склали найбільш численну групу потерпілих з тяжкими клінічними проявами і несприятливим результатом. Найбільш часто проникаючі поранення виникають при пострілах з пістолета (36,8%), рушниці (16,8%), пневматичної зброї (7,4%) і при вибухах (9,5%). Клінічна картина, тяжкість стану потерпілих і наслідки визначалися видом зброї, що застосовувалася, поширеністю ушкодження мозку. Відзначено чітку закономірність наслідків залежно від виду поранення. З наскрізними пораненнями вмерло 16 з 20 (80%) потерпілих, причому без операції померло 7 поранених. При сліпих проникаючих пораненнях померло 37 осіб (49,3%), при цьому без операції вмерло 10 потерпілих.
Клінічна картина хворих з проникаючими пораненнями складалася зі стовбурних і напівкульових симптомів, вітальних розладів. Про тяжкість стану потерпілих при проникаючих пораненнях дають показники шкали ком Глазго. За даними ШКГ у 55 (57,9%) поранених стан при надходженні розцінювався як термінальний, украй тяжкий і тяжкий. У 40 (42,1%) поранених відзначено середньотяжкий стан. Аналізуючи частоту вітальних порушень, стовбурових і напівкульових симптомів слід зазначити перевагу середніх стовбурових і вітальних розладів, що домінували в клінічній картині, перекривали і нівелювали осередкові напівкульові симптоми. Співвідношення частоти вітальних, стовбурних і напівкульових симптомів при кульових пораненнях можна виразити співвідношенням 3:2:1, при пораненні із самопала ця залежність має вид 2:1:1, а при ушкодженнях з рушниці –,5:1:1. В усіх спостереженнях відзначена перевага вітальних і стовбурових симптомів, що свідчить про тяжкість поранених.
11
Діагностика ЗВПГ мирного часу має свої особливості. Наші дані свідчать, що майже третина хворих поступає в прийомне відділення лікувальних закладів у термінальному або вкрай тяжкому стані. При цьому реанімаційні засоби і заходи інтенсивної терапії проводяться паралельно з діагностичними обстеженнями. Ще у третини поранених при надходженні визначається середньотяжкий стан, що також вимагає пильної уваги, протишокових, гемостатичних та інших лікувальних заходів з одночасним проведенням діагностичних обстежень.
Діагностика ЗВПГ будувалася на використанні анамнестичних даних, результатах загальклінічного і неврологічного огляду. Огляд ушкоджень голови дозволяє одержати перші уявлення про характер і тяжкість поранення. Так, при пораненні з пневматичної зброї на голові виявляли крапчасті травми. При пораненні з самопала чи рушниці визначалися масивні зміни в м'яких тканинах, відзначалася значна кровотеча з рани, у рану виділявся мозковий детрит. Оцінка стану систем життєзабезпечення (дихальної, серцево-судинної) дає представлення про тяжкість збройово-вибухового поранення.
На догоспітальному етапі використовували ЕхоЕГ у 159 пацієнтів. Визначали наявність об'ємного утворення. У 99 пацієнтів у різному стані (від термінального до середньої тяжкості) не відзначено зміщення серединних структур, у 68 постраждалих показники зміщення М-ехо залежали від переважної сторони ураження, зони ушкодження мозку, наявності внутрішньочерепних гематом і крововиливів.
Найбільш важливими діагностичними методами при ЗВПГ мирного часу були рентгенографія черепа і комп'ютерна томографія. Рентгенографія черепа визначала кісткові ушкодження і діагностувала розташування кісткових і металевих предметів екстра- інтракраніально. Рентгенографія черепа виконана у 167 поранених. Комп'ютерна томографія в діагностиці ЗВПГ дозволяла візуально визначити наявність кісткових і мозкових ушкоджень, розташування сторонніх тіл. КТ виконано у 152 спостереженнях. У 123 (80,9%) потерпілих на КТ виявлені екстракраніальні і інтракраніальні сторонні тіла. Особливо суттєва роль КТ у визначенні обсягу мозкових ушкоджень, в діагностиці посттравматичних гематом і крововиливів, виявлених у 88 (52,7%) потерпілих.
Бактеріологічні діагностичні дослідження виконані всім 167 хворим при госпіталізації, під час операції та в процесі загоєння ран. Серед виявленої мікрофлори переважали грампозитивні стафілококи (49,1%). У 29,4% спостережень виявлені грамнегативні палички. При гнійно-запальних змінах домінували (61,7%) грамнегативні бактерії.
Лікування. У третини хворих з ЗВПГ відразу після поранення загальний стан роз-цінювався, як термінальний, вкрай тяжкий і тяжкий. Лікувальні заходи визначалися на місці
12
бригадою швидкої допомоги.
Після огляду потерпілого визначалися пріоритети надання допомоги, починалися невідкладні заходи. У 37 потерпілих проводили зупинку зовнішньої кровотечі, в основному пов'язками. У 19 потерпілих з вираженими гіповолемічними порушеннями проводили інфузії розчинів колоїдів і кристалоїдів, за показниками вводили вазоактивні препарати.
Відновлювали прохідність дихальних шляхів. У 9 потерпілих з неефективним диханням чи за відсутності спонтанного дихання здійснювали інтубацію і хворих переводили на штучну вентиляцію легень. При транспортуванні здійснювався контроль за діяльністю життєвоважливих функцій, при необхідності проводилися заходи інтенсивної терапії чи реанімаційні засоби.
Госпіталізація потерпілих зі збройово-вибуховими пораненнями голови здійснювалась в спеціалізовані нейрохірургічні центри чи в багатопрофільні лікарні, у яких є нейрохірургічне відділення, сучасні методи діагностики, і можливість проведення складного нейрохірургічного втручання. У ситуаціях перебування пораненого в центральній районній лікарні, де відсутня нейрохірургічна служба, а транспортування тяжкого хворого в спеціалізований лікувальний заклад за тяжкістю стану було протипоказано, по лінії санавіації “на себе”викликалася нейрохірургічна бригада (9 спостережень).
На етапі кваліфікованої допомоги в лікувальних закладах за відсутності нейрохірурга виконувалися наступні лікувальні заходи. За показниками проводили інтубацію трахеї і санацію трахеобронхіального дерева, при необхідності - трахеостомію. Внутрішньом’язово вводили антибіотик широкого спектра дії (цефатоксин, цефтріаксон та ін.) і протиправцеву сироватку чи анатоксин. Виправляли або заміняли погано накладені чи промоклі пов'язки. При триваючій інтенсивній зовнішній кровотечі до прибуття нейрохірурга оперативне втручання починалося тільки з метою його зупинки. При досягненні гемостазу оперативне втручання зупинялося, сторонні тіла не видалялися, краї рани не висікалися, не ушивалися, а рана покривалася асептичною пов'язкою.
В обов'язковому порядку, не залежно від кількості, глибини і розмірів збройно-вибухових ран проводили гоління волосся на всій голові. Для гоління голови використовували розчини антисептиків (фурациліну, 3% перекису водню та ін.).
При лікуванні хворих з ЗВПГ на рівні спеціалізованої допомоги прагнули до ранньої завершеної радикальної хірургічної обробки черепно-мозкового поранення, яка виключала повторні оперативні втручання. Підтвердженням цього служить мінімальна кількість повторних операцій (5 спостережень) у досліджених хворих.
Хірургічну обробку при пораненні м'яких тканин голови починали з гоління і місцевого
13
знеболювання розчином новокаїну (чи лидокаїну) з антибіотиками широкого спектра дії, потім приступали до ревізії рани. При поверхневих ранах без ушкодження апоневрозу (14 спостережень) їх промивали антисептичними розчинами, здійснювали гемостаз і ушивали атравматичним шовним матеріалом. При ушкодженні апоневрозу краї рани мали зіяючу форму. Подібні рани промивали розчинами перекисом водню та антисептиків, проводили гемостаз, здійснювали ревізію дна рани з наступним її ушиванням. При дуже забруднених ранах встановлювали пасивний дренаж (8 спостережень). Загоєння первинним натягом у хворих відзначено в 32 (88,9%) пацієнтів, гнійно-запальні ускладнення виявлені в 4 (11,1%) поранених. Крім хірургічного лікування потерпілі одержували медикаментозну терапію з приводу легкої ЧМТ (струсу і забитого місця головного мозку легкого ступеня).
Хірургічне лікування непроникаючих черепно-мозкових поранень складалося з хірургічної обробки м'яких тканин, кісткових ушкоджень, а в окремих хворих (4 спостереження) оперували на головному мозку. Основним етапом операції була хірургічна обробка кісткових ушкоджень. Використовували як позаранові розрізи (14 спостережень), так і доступи через збройову рану (22 спостереження). Обсяг операції визначався характером перелому кісток черепа та особливостями ЧМТ. Роздроблені, вдавлені, дірчасті та оскольчасті переломи обробляли за загальноприйнятою методикою до меж неушкодженої кістки. За наявності вогнищ розтріщення головного мозку про оболонкових гематом створювали кісткове “вікно”, достатнє для ревізії внутрішньочерепних просторів, але не менше 5-6 см у діаметрі. Позитивні результати у вигляді загоєння рани первинним натягом відзначені в 33 (91,7%) поранених, гнійно-запальні в рані зміни спостерігалися в 3 (8,3%) хворих із забито-рваними ранами м'яких тканин голови.
Найбільш складними для хірургічного лікування виявилися проникаючі наскрізні і сліпі черепно-мозкові поранення. Серед цих потерпілих найбільш тяжкими для хірургічної обробки були поранення із самопалів і мисливських рушниць у зв'язку з масивними ушкодженнями черепа і головного мозку. У 30% хворих загальний стан розцінювався як тяжкий і вимагав спеціальної підготовки. Види трепанації черепа для доступу до ранового каналу визначалися видом ранячого снаряда. При пораненні з пневматичної, мисливської і малокаліберної зброї з невеликими дірчастими переломами використовували краніотомічний доступ до мозкового ранового каналу. Поранення із самопалів, пістолетів, автоматів, рушниць вимагали краніоектомії.
Обробка наскрізного і радіарного сліпого ранових каналів у мозку була найбільш складним етапом операції в зв'язку з великою довжиною ранового каналу, ушкодженням глибинно-підкіркових утворень, шлуночків мозку. Ширина і конфігурація ранового каналу
14
була найбільш складної при пораненні із самопалів і мисливських рушниць. Видаляли мозковий детрит, сторонні тіла, оболонкові і внутрішньомозкові гематоми, доступні ранячі снаряди. Післяопераційна летальність була високою, померло 37 (45,6%) поранених від порушень вітальних функцій, що поглиблювалися, і стовбурових розладів. У 14 (14,7%) хворих із проникаючими черепно-мозковими пораненнями в післяопераційному періоді розвилися гнійно-запальні зміни у вигляді менінгоенцефаліту.
У цілому прогноз і наслідки при ЗВПГ визначалися видом поранення (м'яких тканин, непроникаюче, проникаюче), видом зброї і ранячого снаряда. Максимальна летальність відзначена при пораненні з автоматів (85,7%), пістолетів (44,7%), мисливських рушниць (37,5%) і самопалів (30,8%). Кращий прогноз відзначений при пораненні з пневматичної (11,4%) і газової (12,5%) зброї.
Профілактика ЗВПГ мирного часу можлива тільки в групі потерпілих із причиною поранення “необережне поводження зі зброєю”. Основні групи поранених, у яких причиною поранення були збройний напад і суіцидні спроби, вимагають соціальних, правових і психологічних методів профілактики.
ВИСНОВКИ
15
16
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
17
Сьомкін К.В. Збройно-вибухові поранення голови мирного часу (клініка, діагностика, лікування). –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 –нейрохірургія. –Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2004.
Дисертаційна робота основана на результатах комплексного обстеження 167 постраждалих зі збройно-вибуховими пораненнями голови, які отримали травму в мирний час на території України із різних видів стрілецької зброї та вибухових пристроїв.
Встановлено, що на відміну від військового часу, більшість поранень голови були нанесені із позаштатної зброї –,5%, і позаштатним ранячим снарядом (свинцові відливки, дробь, дюбель, іритант и т.д.) – 56,9% спостережень. Серед типів застосованої зброї на першому місці знаходяться пістолети –,1%, пневматична зброя –,9%, саморобна зброя (самопали) –,6%, мисливські рушниці –,4%. Клінічна картина, тяжкість стану постраждалих та наслідки визначались видом використаної зброї та ранячого снаряда, обширністю ушкодження мозку, видом внутрішньочерепного крововиливу.
Уточнені організаційні та лікувально-діагностичні алгоритми оптимізації надання допомоги постраждалим зі збройно-вибуховими пораненнями голови на всіх етапах в мирний час.
Ключові слова: голова, збройно-вибухові поранення, мирний час, алгоритм.
АННОТАЦИЯ
Семкин К.В. Оружейно-взрывные ранения головы мирного времени (клиника, диагностика, лечение). –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 –нейрохирургия. –Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, 2004.
Диссертационная работа основана на результатах комплексного обследования 167 пострадавших с оружейно-взрывными ранениями головы, которые получили травму в мирное время на территории Украины из различных видов стрелкового оружия и взрывных устройств. Обследование больных проводили согласно диагностическому алгоритму, включавшему в себя: анамнез, неврологический и соматический осмотр, ЭхоЭГ, рентгено-графию черепа, компьютерную томографию, общеклинические и бактериологические исследования.
18
Установлено, что в отличие от военного времени, большинство ранений головы были нанесены из нештатного оружия –,5%, и нештатным ранящим снарядом (свинцовые отливки, дробь, дюбель, ирритант и т.д.) –,9% наблюдений. Основными причинами черепно-мозговых ранений являются: вооруженные нападения (44,9%), неосторожное обращение с оружием (31,1%), суицидальные попытки (24%). Среди раненых преобладают мужчины (89,2%), преимущественно молодого возраста, четвертую часть всех раненых составляют дети и подростки.
Среди типов применяемого оружия на первом месте находятся пистолеты –,1%, пневматическое оружие - 20,9%, самодельное огнестрельное оружие (самопалы) –,6%, охотничьи ружья -14,4%. Преобладают проникающие черепно-мозговые ранения –,8%, непроникающие ранения составляют 21,6%, ранения мягких тканей головы –,6%. Клиническая картина, тяжесть состояния пострадавших и исходы определяются видом применявшегося оружия и ранящего снаряда, обширностью повреждения мозга, видом внутричерепного кровоизлияния.
Гнойно-воспалительные осложнения составляют при проникающих ранениях 14,4%, непроникающих –,3%, и ранениях мягких тканей головы –,1%. В черепно-мозговых ранах доминируют грам-положительные стафилококки (49,1%) и грам-отрицательные палочки (29,4%).
Уточнены организационные и лечебно-диагностические алгоритмы оптимизации оказания помощи на всех этапах пострадавшим с оружейно-взрывными ранениями головы в мирное время. Результаты проведенных исследований показали, что основным принципом лечения оружейно-взрывных ранений головы мирного времени должна являться их ранняя и радикально завершенная первичная хирургическая обработка, исключающая повторное хирургическое вмешательство. Подобные операции необходимо проводить в нейрохирургических центрах и крупных отделениях с современным оснащением.
Ключевые слова: голова, оружейно-взрывные ранения, мирное время, алгоритм.
SUMMARY
K.V. Syomkin “Weapon wounds to the head in the peace time (clinic, diagnostics, treatment). –Manuscript.
Thesis on competition of scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.05 –neurosurgery. –Institute of neurosurgery named academician A.P. Romodanov of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2004.
19
The dissertation is based on results of research surgical treatment 167 patients with weapon wounds to the head in the peace time in Ukraine. Such injuries were the result of numerous intentional or unintentional events. Groups of patients are divided depending on type of the weapon: military, homemade, hunting, gas and pneumatic guns.
The majority of wounds were from fowling-pieces, gas-guns, bows, air and homemade weapons –,5%. Projectiles were the shots, pieces of lead, nails, bolts and other. Analyzed features of surgical treatment of such injuries.
They have different morbidity and mortality. Improvements in the understanding of the mechanisms of gunshot wounds to the head in the peace time and aggressive medical and surgical
management of patients with these injuries may lead to improved outcomes. The diagnostic and medical algorithm of treatment of such victims in a peace time is developed.
Key words: head, weapon wounds, peace time, algorithm.