реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ ~
Работа добавлена на сайт samzan.net:
11
Міністерство охорони здоров'я України
Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика
ЛОСКУТОВ ОЛЕГ АНАТОЛІЙОВИЧ
УДК 616.1-089:616-036.828-08
ФУНКЦІОНАЛЬНІ СТАНИ КРОВООБІГУ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПРИ ПРОТЕЗУВАННІ КЛАПАНІВ СЕРЦЯ
ТА АОРТО-КОРОНАРНОМУ ШУНТУВАННІ
14.01.30- анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України (м.Київ)
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук Максименко Віталій Борисович, зам. директора з наукової роботі Інституту серцево - судинної хірургії АМН України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, старший науковий співробітник Старіков Анатолій Володимирович, завідувач відділу інтенсивної терапії Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України
доктор медичних наук Чепкий Леонард Петрович, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. О.О.Богомольца МОЗ України
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
кафедра анестезіології та реаніматології
Захист відбудеться 22.09.99. о_14:30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України (254112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (254112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9)
Автореферат розісланий "_22__"___08______ 1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Провідне місце серед причин смерті населення України займають захворування системи кровообігу, питома вага яких в структурі загальної летальності складає 64%, а в працездатному віці –,3% (О.Ф.Возіанов, 1996). До того ж зростання смертності від ІХС в 1,5 рази за останні 10 років супроводжувалося збільшенням захворюваності в 3,5 рази і розповсюджуваністю у 7 разів (Г.В.Книшов, Я.А.Бендет 1996). Таким чином, лікування захворювань серця є основним питанням сучасної кардіології.
Але, незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування захворювань серця, удосконалення широко відомих операцій, одним з головних питань залишаеться лікування хворих у ранньому післяопераційному періоді (В.І.Бураковський,1989; J.K.Kirklin, 1984). За даними наукової літератури летальність серед кардіохірургічних хворих в теперішній час становить від 2,7 до 30% (J.Herlits,1987; Н.М.Амосов,1980; В.І.Бураковський,1994). Гостра серцева недостатність (ГСН) в ранньому післяопераційному періоді (РПП) в структурі ускладнень займае перше місце і становить 15,4% у хворих після протезування клапанів серця та 4,5% у хворих, оперованих з приводу ІХС. Рання діагностика ГСН ускладнена тим, що більшість ії клінічних симптомів мають прихований характер внаслідок масивної медикаментозної та трансфузійної терапії (S.Tarhan,1989; J. Waldhausen, 1991).
Методи післяопераційного спостереження за хворими та інтенсивна терапія в сучасній кардіохірургії базуються на використанні стандартних алгоритмів, які не враховують всіх особливостей патогенезу ГСН після радикальноі корекції набутих вад серця та ІХС. Діагностика серцевої недостатності в умовах сучасної інтенсивної терапії потребує впровадження високоточних та доступних у щоденній практиці методів дослідження, вибіру оптимальної терапії, виходячи із виявлених патофізіологічних зрушень та прогнозу можливого перебігу ГСН. Вирішеня цих питань є метою дисертаційного дослідження.
Отримані результати можуть використовуватися в якості практичних рекомендацій по удосконаленню діагностики та лікування післяопераційної гострої серцевої недостатності при протезуванні клапанів серця та аорто-коронарному шунтуванні.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними напрямками науково- дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми, яка розроблялася інститутом в 1994-1996 роках: "Розробка і стандартизація сучасних медичних технологій діагностики і лікування найбільш поширених захворювань України на прикладі кардіохірургії". Шифр теми ДК.94.01.066. Номер державної реєстрації 0194V042406.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи полягала у підвищенні ефективності інтенсивної терапії у ранньому післяопераційному періоді на основі диференційної діагностики різноманітних типів функціонального стану кровообігу у хворих, які перенесли протезування клапанів серця і аорто-коронарне шунтування.
Досягнення цієї мети вимогало вирішення наступних завдань:
1) порівняльна оцінка інфнормативності показників, які характеризують стан системної гемодинаміки;
) розробка і удосконалення методів діагностики різних функціональних станів системної гемодинаміки у ранньому післяопераційному періоді;
) застосування методу математичного моделюванння для визначення динаміки функціональних станів кровообігу;
) систематизація гемодинамічних порушень, що реєструються в ранньому післяопераційному періоді у кардіохірургічних хворих з набутими вадами серця та ІХС;
) виявлення форм і варіантів розвитку циркуляторної недостатності, що найбільш часто зустрічаються;
- вибір оптимальних методів корекції параметрів кровообігу у хворих, що оперувалися з приводу набутих вад серця та ішемічної хвороби серця з урахуванням визначених функціональних станів.
Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна роботи полягає у систематизації гострих гемодинамічних порушень раннього післяопераційного періоду на основі патофізіологічних механізмів динаміки системного кровообігу. В данній роботі вперше наведені найбільш типові функціональні стани системної гемодинаміки раннього післяопераційного періоду для хворих, що перенесли операції протезування клапанів серця і аорто-коронарного шунтування в умовах штучного кровообігу.
Вперше визначено і описано ранні, найбільш характерні зміни, системної гемодинаміки при виникненні у хворих порушень мозкового кровообігу після операцій на "відкритому" серці.
Вперше розроблено математичні моделі, що відображують функціональні стани кровообігу і їх посляопераційну динаміку, які дозволяють прогнозувати розвиток можливих ускладнень і скоротити час прийняття терапевтичних рішень в умовах інтенсивної терапії.
Вдосконалено комплекс лікувально - профілактичних заходів для попередження і лікування гострої серцевої недостатності при протезуванні клапанів серця та аорто-коронарному шунтуванні на підставі отриманої системи діагностики різноманітних функціональних станів кровообігу та співвідношень основних гемодинамічних показників.
Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень вдосконалена методика післяопераційного ведення кардіохірургічних хворих з набутими вадами серця та ІХС. Розроблені оригінальні алгоритми прийняття терапевтичних рішень при різних найбільш поширених післяопераційних розладах кровообігу. Вивчено гемодинамічний стан хворих та частоту виникнення ускладнень після операції, отримані гемодинамічні характеристики післяопераційних груп, вивчені співвідношення характеристик кровообігу між усіма отриманими групами. Результати цього дослідженя покладені в основу системи лікування хворих після протезування клапанів серця та аорто-коронарного шунтування,при реанімаційному забезпеченні яких були впроваджені отримані результати у лікуванні гострої серцевої недостатності.
Доведено, що викорестання розроблених підходів дозволяе зменшити летальність від гострої серцевої та серцево-судиної недостатності з 11% до 7%. В результаті дослідження розроблений комплекс лікувально - профілактичних заходів для попередження виникнення і лікування гострої серцевої недостатності впроваджений у роботу відділень реанімації ІССХ АМН України, відділення анестезіології та інтенсивної терапії Донецького обласного лікувально-клінічного об'єднання, відділення анестезіології та інтенсивної терапії Луганського обласного кардіохірургічного центру, відділення кардіохірургії Львівської обласної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею пошукувача, автор самостійно виконав патентний пошук, вивчив літературу по даній темі. Дисертантом проведено клініко-статистичне обстеження 352 хворих на набуті вади серця та ІХС у віці від 25 до 56 років, яким була проведена радикальна корекція вади. Їм впроваджувався особисто розроблений та науково обгрунтований комплекс лікувально - профілактичних заходів для попередження виникнення і лікування гострої серцевої недостатності. Проведено аналіз всіх отриманих результатів та їх статистична обробка. Розроблені оригінальні математичні моделі які графічно відображують стан системної гемодинаміки в кожному окремому випадку і сприяють прийняттю адекватних терапевтичних рішень. Обробка, аналіз та інтерпретація клінічного матеріалу належить автору представленої дисертації. Пошукувачем написані всі розділи роботи, визначено характер, обсяг і розподіл ілюстративного матеріалу. Автор приймав безпосередню участь у операціях та післяопераційному лікуванні хворих, що ним обстежувалися. Впровадження розроблених ним інструкцій дозволило зменшити післяопераційну летальність на 4%.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та обговорені на : V (в 1997 р.), VII (в 1999р.) наукових конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України в Києві. Апробація дисертації була проведена на об'єднаному засіданні відділень та лабораторій Інституту серцево-судинної хірургії АМН України в 1998р.
Публікацї. За результатами дисертації опубліковано 5 наукових праць, із них 2 статті у збірниках наукових праць та 3 статті в центральних наукових медичних журналах. Список опублікованих праць додається.
Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів основної частини, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних джерел та 6 додатків і включає в себе 23 таблиці, 6 малюнків, 17 схем, 185 джерел вивченої літератури, із них іноземних - 91.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені результати обстежень хворих з набутими вадами і ішемічною хворобою серця. Обстеження проводились протягом 1-5 діб після операцій протезування клапанів серця і аортокоронарного шунтування, виконаних в умовах штучного кровообігу.
Було обстежено 352 хворих віком від 25 до 56 років. Із них 45% - жінки і 55% чоловіки. Проведено 2115 обстежень.
Для всебічної оцінки їх стану були використані такі методи обстеження: клінічні спостереження; моніторинг системних показників кровообігу; полікардіографія (ПКГ); ультразвукова флоуметрія; ехокардіографія;.
Досліджувались гемодинамічні показники, що відображали :
) основні характеристики системного кровообігу - ЧСС, ХОК, СІ, ЦВТ, час вигнання хвилинного об'єму крові (ЧВХОК), АТс, АТд, АТср, ІЗПО;
2) головні характеристики фазової структури кардіоциклу - фаза асинхронного скорочення (АС), фаза ізометричного скорочення (ІС), період вигнання (Е), механічна систола (Sm), електромеханічна систола (So), діастола (D);
3) скорочувальну активність - коефіцієнт скорочуваності (T/E), скорочуваність (Т-2), максимальна скорочуваність (Vmax), внутрішньосистолічний показник (ВСП), індекс напруги міокарда (ІНМ);
4) характеристики насосної функції серця - ударний об'єм серця (УО), ударний індекс (УІ), фракція викиду (ФВ), кінцево-діастолічний індекс (КДІ), середня швидкість вигнання крові (Ve).
За даними лабораторних обстежень визначали показники кислотно-лужного стану (КЛС) та газового складу крові, гематокрит, гемоглобін, електроліти та білки крові.
Перераховані характеристики використовувались для вироблення клінічних висновків що до функціонування серця та кровообігу в цілому.
На кожному етапі розраховувались статистичні показники виборки. Поповнення масиву спостережень було припинено коли додавання наступноі групи хворих почало мало впливати на параметри середніх та середньо-квадратичних відхілень. З метою отримання коректних наукових результатів весь масив спостережень було розподілено за загально-клінічними ознаками на несферичні кластери, та була досліджена внутрішня однорідність груп за допомогою процедури кластерного аналізу.
Для кожної групи хворих була побудована відповідна комп'ютерна модель, що відтворює з досить високою точністю характеристики гемодинаміки.
Статистична достовірність різниці параметрів у групах оцінювалась за критерієм Стьюдента. Достовірність частоти появи ознак визначалась за критерієм Пірсона. Статистичне моделювання параметрів проводилось за допомогою стандартної процедури обчислення коефіцієнтів рівнянь парної лінійної регресії, а також алгоритмів нелінійного моделювання по методу Брандона.
Результати власних досліджень. Основними критеріями поділу кардіохірургічних хворих на групи були достовірні розбіжності між ними за показниками ЧСС, УІ, коефіцієнту скорочуваності (Т/Е), індексу загальнопериферійного опору (ІЗПО), індексу ударної роботи лівого шлуночка (ІУРЛШ), середньої швидкості підвищення внутрішньошлуночкового тиску (СШПВТ), індексу системного поглинання кисню (ІСПО), коефіцієнту тканинної екстракції кисню (КТЕО), центрального венозного тиску (ЦВТ), індексу життєздатності ендокарда (ІЖЕ), індексу перевантаження міокарда (ІПМ).
В результаті такого поділу були отримані 3 основні групи гемодинамічних станів (табл.):
I група - хворі з нормофункцією системної гемодинаміки;
ІІ група - хворі з гіперфункцією системної гемодинаміки;
ІІІ група - хворі з гіпофункцією системної гемодинаміки.
Після математичного аналізу показників основних гемодинамічних груп виявилось, що кожна з них містить більше одного кластера, а саме є внутрішнє не однорідною. В результаті у кожній групі були виділені функціонально однорідні підгрупи. Ці підгрупи за своїми характеристиками та відхиленням основних показників не виходили за межі кожної з груп. В той же час, в середині групи відмінності між цими підгрупами визначались за мірою їх відхилення від підгрупи з неускладненим перебігом. Це дало можливість виділити в кожній групі до трьох підгруп. Нижче наведено їх характеристику.
Таблиця
Основні гемодинамичні показники по групам системного кровообігу у кардіохірургічних хворих в ранньому післяопераційному періоді оперованих з приводу НВС та ІХС
|
Показники системного кровообігу |
Нормофункціональ-ний стан системного кровообігу (n = 106) |
Гіперфункціональ-ний стан систем- ного кровообігу (n = 77) |
Гіпофункціональний стан системного кровообігу (n = 169) |
|
M |
M |
M |
|||||
|
ЧСС уд/хв. |
88* |
* |
|||||
|
АТс мм рт ст |
100 |
||||||
|
АТд мм рт ст |
60* |
* |
|||||
|
ЦВТ мм рт ст |
6,1 |
,6 |
,4 |
,8 |
7,3 |
2,3 |
|
|
УІ мл/м |
23,3* |
,3 |
,1* |
,9 |
,3* |
,5 |
|
|
СШПВТ мм рт ст/с |
1400* |
* |
|||||
|
КС відн. од. |
0,8* |
,04 |
,75 |
,19 |
,64* |
,14 |
|
|
ІЗПО дин·с·см- 5·м |
00* |
490 |
* |
||||
|
Показники системного кровообігу |
Нормофункціональ-ний стан системного кровообігу (n = 106) |
Гіперфункціональ-ний стан системного кровообігу (n = 77) |
Гіпофункціональний стан системного кровообігу (n = 169) |
||||
|
M |
M |
M |
|||||
|
ІУРЛШ г·м/м |
23* |
,2 |
,3* |
,05 |
* |
,2 |
|
|
ІСПО мл/м |
94,5* |
* |
,5 |
||||
|
ІЖЕ відн. од. |
1,13* |
,13 |
,86* |
,33 |
,83* |
,13 |
|
|
ІПМ відн. од. |
1,22* |
,22 |
,9* |
,64 |
,59* |
,32 |
Примітки: n –кількість оперованих; * - р < 0,05 у всіх підгрупах у порівнянні з підгрупою з неускладненим перебігом РПП.
.
У групи хворих з нормофункцією системної гемодинаміки (мал. 1):
Перша підгрупа (n= 63) - хворі з субкомпенсованою нормофункцією. В даній підгрупі були зареєстровані зміни таких показників: ЧСС - більше за 13-15 уд./хв.; ЦВТ - вище на 0,7 мм рт.ст.; відсоток кисню, що потрібно спожити (% СпО) - вище на 7%; ІПМ - вище на 0,17 відн.од.; ІЗПО - на 637 дин ·с ·см-5 ·м; СШПВТ - на 222 мм рт.ст.; ІЖЕ - нижче на 0,05-0,17 відн.од.
Таким чином, у хворих цієї підгрупи були зафіксовані зміни функціонального стану серця, що характеризуються невідповідністю коронарного кровообігу енергозатратам міокарда.
Друга підгрупа (n= 4) - хворі з субкомпенсованою нормофункцією в поєднанні з гострими порушенями мозкового кровообігу (ГПМК). Для цієї підгрупи було характерно підвищення УІ на 1,3 мл/м; зниження СШПВТ на (304±20) мм рт.ст./с; зниження ІЗПО на (1000±55) дин·с·см-5·м; підвищення відсотку СпО на 9,6%.
Таким чином, зміни системної гемодинаміки в данній підгрупі проходили за типом судинної недостатності.
Мал. 1 - Співвідношення показників системної гемодинаміки доставки та поглинання кисню у хворих з нормофункцією.
* - Розходження показників достовірне, р < 0,05.
У групі хворих з гіперфункціею системноі гемодинаміки (мал. 2):
Перша підгрупа (n = 59) - хворі, гемодинаміка яких знаходилась у стані компенсованої гіперфункції. Для неї характерно: підвищення ЧСС на (35±5) уд./хв.; підвищення ЦВТ на (3±0,23) мм рт.ст.; підвищення ІУРЛШ на (4±1,4) г·м/м2; підвищення ІСПО2 на (33±5) мл/м2; підвищення ІПМ на (0,22± 0,08) відн.од.; зниження СШПВТ на (300±20) мм рт.ст./с; зниження ІЖЕ на (0,2±0,02) відн.од.
Для цієї підгрупи хворих були характерні зміни функціонального стану серця - підвищення зовнішньої роботи серця на фоні зниженої доставки кисню.
Друга підгрупа (n = 4) - хворі з декомпенсованою гіперфункцією без судинної недостатності. В даній підгрупі спостерігались підвищення ЦВТ на 1,3 мм рт.ст; ІЗПО на 260 дин·с·см-5 ·м2; УІ - на 11,4 мл/м2; зниження СШПВТ на 184 мм рт.ст./с; зниження ІЖЕ на 0,3 відн.од.
Декомпенсація у хворих цієї підгрупи зачіпала більш виражену в зрівнянні з попереднєю підгрупою невідповідність коронарного кровообігу підвищеній зовнішній роботі серця, що виявлялося у зростанні ІПМ та зниженні ІЖЄ.
Третя підгрупа (n = 14) - хворі з декомпенсованою гіперфункцією з судинною недостатністю. В порівнянні з хворими другої підгрупи ЦВТ зменьшувався на 3,6 мм рт.ст.; СШПВТ - на 114 мм рт.ст./с; ІЗПО - на 1900 дин·с·см-5 ·м2; ІУРЛШ на 10,7 г·м/м2; ІСПО2 - підвищувався на 150 мл/м2; ІПМ підвищувався на 0,96 відн.од.
Для цієї підгрупи характерні також зміни функціонального стану серця, як у попередніх двох підгрупах, але вони були поєднані з судинною недостатністю.
Мал.2. – Співвідношення показників системної гемодинаміки, доставки та поглинання кисню у хворих з гіперфункціею
* - Розходження показників достовірне, р < 0,05.
У групі хворих з гіпофункцією системноі гемодинамики (мал. 3):
Перша підгрупа (n = 69) - хворі з компенсованою гіпофункцією. В данній підгрупі спостерігались підвищення ЧСС на (13±3) уд./хв.; ЦВТ на (2,5±0,5) мм рт.ст.; ІПМ на
(0,2±0,07) відн.од.; зниження УІ на (4±0,5) мл/м2; СШПВТ на (340±145) мм рт.ст./с; ІЖЕ на (0,13±0,03) відн.од.
Для цієї підгрупи були характерні зміни у вигляді зниження скорочуваності міокарду, що було компенсовано підвищенням переднавантаження та поєднувалось із зменшенням рівню доставки кисню.
Друга підгрупа (n = 27) - хворі з декомпенсованою гіпофункцією по гіповолемічному типу. Для хворих даної підгрупи було храктерно підвищення ЧСС до (100±10) уд./хв.; зниження ЦВТ до (5±1) мм рт.ст.; УІ± до (19+1,1) мл/м2; СШПВТ до (1000±90) мм рт.ст./с; ІУРЛШ до (20,3±1,5) г·м/м2; ІСПО2 до (90±14) мл/м2; ІЖЕ до (0,6±0,1) від.од. і підвищення ІПМ до (1,52±0,09) відн.од.
Таким чином, у хворих цієї підгрупи спостерігався гіповолемічний тип СМСВ, що характеризувалося зменшенням переднавантаження та УІ на фоні незначно порушеної скоротливості.
Третя підгрупа (n = 73) - хворі з декомпенсованою гіпофункцією по гіпосистолічному типу. В данній підгрупі спостерігались зниження УІ до (20±1,4) мл/м2; КС до (0,64±0,14) відн.од.; СШПВТ до (648±59) мм рт.ст.; ІСПО2 до (88±20) мл/м2; ІЖЕ - до (0,72±0,02) відн. од.; підвищення ЦВТ до (10±1,66) мм рт.ст.; ІЗПО до (3005±289) дин ·с ·см-5 ·м2; ІПМ до (1,44±0,17) відн.од.
Декомпенсація у хворих данної підгрупи виникала на фоні різко зниженої скоротливості, збільшення перед- і постнавантаження, що наближало стан гемодинаміки до умов кардіогенного шоку.
F|--Fh.2M€.- äåêîìïåíñîâàíà ã³ïîôóíêö³ÿ ïî ã³ïîñèñò. òèïó.-'ÿÿ-ÀÀÀ "-]T]|]h.2d€/- äåêîìïåíñîâàíà ã³ïîôóíêö³ÿ ïî ã³ïîâîëåì. òèïó.--'ÿÿ--ÀÀÀ ú"-ðuTu|uh.2€- íåóñêëàäíåíèé ïåðåá³ã.--'ÿÿ--ÀÀÀ ð'ÿÿ
…QÀÀÀ 'ÿÿ ÀÀÀ 'ÿÿ
2. Тема 2 1 Фізіологічні та психологічні чинники безпеки життєдіяльності сучасної людини
3. Антиоксидантная система при внутриутробной гипоксии плода.html
4. Е часто скрываются весьма опасные вещества
5. Тема 1.2. Предмет бухгалтерского учета Хозяйственные процессы- снабжение производство и реали
6. Частная собственность как воплощение свободы воли субъекта
7. Милена Директор Абросимова О
8. М Тест 10 Онтология Учение о бытии в философии называется- Онтология Этот филос
9. 27 февраля 1996г ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ 1 ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОМОБИЛЕЙ ТОИ Р 200 01 95
10. 6 0913 Вопрос 1- Сущность функции и значение финансов организации предприятия Укрупненными элементами ф
11. является осознанной энергозатратной целесообразной рациональной 2 требует приложений усилий и 3 я
12. Вариант выбирается по букве фамилии- АД ~ 1 вариант; ЕК ~ 2 вариант; ЛР ~ 3 вариант; СЦ ~ 4 вариант; ЧЯ ~ 5 вар
13. Возникновение, развитие государства и правоотношения внутри него
14. I О двух видах светских наук а также каковы те из них которые сотворили люди Есть два вида наук к которым об
15. ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ
16. Вариант 4 1.Наружное акушерское исследование во IIой половине беременности предполагает все кроме- А
17. тема означает стандартизованную совокупность структур данных алгоритмов и программ обеспечивающих хране
18. тема сострадания18 Заключение
19. По способу получения информации- Прямые измерения ~ это измерения выполняемые при помощи мер т
20. 8~ P~]B-]~~