Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Імені О.О.Богомольця
Еврипіду Еліада
УДК: 616-056.3-616-053.2-615-373.36
ЕФЕКТИВНІСТЬ СПЕЦИФІЧНОЇ ТА НЕСПЕЦИФІЧНОЇ
ГІПОСЕНСИБІЛІЗАЦІЇ ПРИ ПОЛІНОЗАХ У ДІТЕЙ
14.01.10 –педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
Дисертації на здобуття наукового ступеня
Кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис.
Дисертаційна робота виконана в Київській медичній академії
післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ).
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
Ласиця Ольга Іларіонівна,
Завідуюча кафедрою педіатрії №1 Київської медичної
Академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика
МОЗ України (м.Київ).
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Тяжка Олександра Василівна,
завідуюча кафедрою педіатрії №1 Національного
медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ
України;
Доктор медичних наук, професор
Мозалевський Анатолій Феодосович,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, завідуючий відділом пульмонології.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра шпитальної педіатрії №1, м.Дніпро-
петровськ.
Захист відбудеться “30” вересня 1999р. ) 10 год. На засіданні
Спеціалізованої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті
Ім. О.О.Богомольця (252004, м.Київ, бульв. Т.Шевченка, 17, аудиторія
Терапевтичної клініки).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці університету (252057
М.Київ-57, вул.Зоологічна, 3).
Автореферат розіслани “14” травня 1999р.
Вчений секретар спеціалізованої
Ради Д 26.003.02
Доктор медичних наук Свирид С.Г,
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Лікування алергійного риніту є на сьогодні актуальною проблемою педіатрії. Алергійний риніт - найбільш часта форма атопічних захворювань. Його поширеність у популяції складає від 5 до 20% у різних країнах світу. (European allergy white paper, 1997). За останні роки на більш ранній вік змістився пік захворюваності полінозом, який в Англії припадає на 5-15 років, у Данії на- 10-19 років. За даними європейської програми ISAAC, захворюваність сезонним алергійним ринітом за останнє десятиліття зросла в 2-3 рази. Вірогідним поясненням даного факту вважають забруднення навколишнього середовища.
Наявність алергійного риніту значно погіршує якість життя хворого. Вважають, що якість життя дитини з тяжким перебігом сезонного алергійного риніту (САР) відповідає якості життя хворого бронхіальною астмою (Smith, 1983). Тому розробка ефективної комплексної терапії алергійного риніту являє собою актуальну проблему, що має не тільки медичне, але й соціальне значення.
Актуальність даної проблеми зростає в зв'язку з етапністю розвитку сенсибілізації у дітей, а також можливістю трансформації “малих респіраторних алергозів” у бронхіальну астму. Існує думка, що ефективна медикаментозна терапія полінозу може запобігти формуванню бронхіальної астми як найбільш тяжкої форми респіраторного алергозу (Порошина Ю.А.,1981, Беклемішев Н.Д. і співавт. 1985).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана в рамках основних наукових досліджень кафедри педіатрії №1 КМАПО. “Клініко-патогенетичні варіанти і ефективність терапії респіраторних алергозів у дітей у віковому аспекті”, № державної реєстрації: И А 01013633Р.
Мета роботи: удосконалення методів ефективного комплексного лікування сезонного алергійного риніту у дітей з використанням передсезонної специфічної імунотерапії і медикаментозних засобів у періоді загострення.
Окремі цільові завдання:
Наукова новизна роботи
Доведено ефективність і відносну безпеку специфічної імунотерапії пилковими алергенами вітчизняного виробництва у дітей з САР, визначено її місце в комплексному лікуванні і профілактиці загострень САР.
Вивчено клінічні особливості сезонного алергійного риніту в регіоні.(Київ і Київська область).
Вперше в Україні визначено результативність застосування антигістамінних препаратів нового покоління - лоратадина і азеластина гідрохлорида у комплексній терапії дітей з САР.Вперше застосовано пікфлоуметрію для вивчення внутрішньоназального опору у дітей. Запропоновано терапевтичний алгоритм сезонного алергійного риніту в залежності від важкості перебігу захворювання.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено комплексний терапевтичний алгоритм сезонного алергійного риніту у дітей з використанням передсезонної специфічної імунотерапії та етапним застосуванням медикаментів в залежності від важкості захворювання, що забезпечує високу ефективність (86,2%) лікування. У 36,2% дітей із САР після проведення СІТ загострень не спостерігалося. У 69,8% дітей у періоді загострення вдалося досягти позитивних результатів, використовуючи антигістамінні препарати нового покоління–лоратадин і азеластина гідрохлорид місцево і перорально у вигляді монотерапії або в сполученні.
У пацієнтів з сильно вираженими або різноманітними симптомами необхідна комбінована терапія, що включає нестероідні (кромони) і стероідні топікальні засоби.
Впровадження результатів дослідження в практику.
Результати дослідження впроваджені в практику УДСЛ “Охмадит”,міською дитячою клінічною лікарнею № 2 м.Києва, обласною дитячою клінічною лікарнею м.Полтави, про що свідчать відповідні акти впровадження.
Матеріали дисертації викладаються у навчальному процесі на кафедрі педіатрії № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок дисертанта.
Автор самостійно розробила програму і методологію дослідження, проводила обстеження і лікування хворих. Результати дослідження отримані особисто дисертантом, самостійно проведено аналіз первинного матеріалу, сформовані головні положення та висновки роботи.
Апробація та опублікованність результатів роботи
Основні положення роботи викладені на XVI-XVII щорічних конгресах Європейської Асоціації Алергологів та Імунологів (1997, 1998), на VII та VIII національних конгресах з хвороб органів дихання (Москва 1997,1998), ), Ι-му національному конгресі по клінічній імунології та алергології (Алушта, 1998), на I-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль,1997), на науково-практичній конференції “Актуальність питань мікрохірургії вуха і захворювань верхніх дихальних шляхів”(Київ 1997), ХХ конференції молодих вчених КМАПО (Київ, 1997).
За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, в тому числі чотири наукові статті у виданнях, рекомендованих ВАК України.
Обсяг і структура дисертації: дисертація викладена на 131 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, огляду літератури, що включає 243 джерела. Робота ілюстрована 17 таблицями і 13 малюнками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт і методи дослідження:
Для вирішення поставлених завдань під спостереженням знаходилося 136 дітей з сезонним алергійним ринітом у віці від 5 до 14 років. Комплексне обстеження дітей проведене в 1993-1998 рр. на базі міської дитячої спеціалізованої лікарні №14 м. Києва. (з 1997 р. Українська дитяча спеціалізована лікарня “Охматдит”), консультативної поліклініки і комерційного об'єднання “Vitaсеl”.
Спеціальні методи алергологічного та імунологічного дослідження включали шкірні скарифікаційні тести гіперчутливості негайного типу за загальноприйнятою методикою (А.Д. Адо ,1976, Соколова Т.С. і співавт., 1989). Користувались водно-сольовими пилковими алергенами вітчизняного виробництва у 85 дітей і канадського виробництва - у 37 дітей. Вітчизняний виробник - мале підприємство “Імунолог”, м. Вінниця, канадський -Ben Card Allergy laboratory Antario (Tirosin absorbit tree vaxin, Tirosin absorbit grass vaxin, Suspal allergenic extract presesoneus).
Кількісну оцінку Т- і В-систем імунітету проводили за допомогою реакції розеткоутворення (Е-РУК за Jondel e. a. , 1972, EAC-PУK за Dolen, 1970).
За методикою Zimatibul е.а (1978) визначали кількість теофілінчутливих і теофілінрезистентних клітин. Концентрацію сироваткових імуноглобулінів G, A, M визначали методом радіальної імунодифузії по Маncini e. a. (1965).
Визначення концентрації сироваткового JgЕ проводили за допомогою аналізатора Мультискан LP-400 (Франція, Синафі Діагностика Пастер) методом імуноферментного аналізу (ІФА).
Для виміру внутрішньоназального тиску використовували метод пікфлоуметрії (Rosana Gianico, Carlos A. A. Oliviera 1996, S. B. Phangoo, R. A Watson and N. B Pride 1996). Методика є дуже простою, зручною для дитячого віку і використовується вперше на Україні.
Для підрахунку еозинофілів у секреті використовували цитологічний метод дослідження носового секрету .
Визначення функції зовнішнього дихання (ФВД) проводили на апараті (spirometr Masterscope, Master Labpro, Medizintechnik mit system Jaeger TOENNIES). Були обстежені 87 дітей. У дітей з легкою і середньою важкістю полінозу ФВД була в межах норми. У 16 (59,2%) із 27 дітей із важкою формою САР прохідність бронхів була знижена.
Статистична обробка результатів, отриманих при проведенні дослідження, здійснювалася методами варіаційної статистики з розрахунком середніх арифметичних значень (М) і частотної характеристики розподілів досліджуваних параметрів (Р). Проводилась оцінка достовірності отриманих показників і їх розходжень шляхом обчислення середніх похибок похідних величин (m) і критерію Стюдента (t-розподіли). Мінімальний рівень значимості результатів складав 95% (р<0,05) (Мерков А.М. Поляков Л.Е., 1974). Обробка результатів проведена з використанням пакетів статистичних програм Statistica 5.0, SPSS 7.5.
Результати обстеження і їх обговорення:
Проведено комплексне обстеження 136 дітей з алергійним ринітом у віці від 5 до 14 років. Обстежені діти розподілені на підгрупи в залежності від проведеного лікування: 47 дітям проводилася специфічна імунотерапія, під час сезонного загострення, 29 дітей лікувалися тільки назальним спреєм азеластина гідрохлорида , 26 дітей одержували перорально лоратадин , у 55 дітей до вищевказаних препаратів приєднували відповідно до вимог міжнародного консенсусу з діагностики та лікування ринітів місцеві кромони , топікальні стероїди або інші медикаменти.
Хворі, що одержували симптоматичну терапію - 20 дітей (галазолін, нафтізін і інші препарати), складали контрольну групу.
Діагноз сезонного алергійного риніту ставили на підставі алергологічного анамнезу, типових клінічних симптомів і спеціальних методів дослідження.
Старанно зібраний анамнез дозволяє звичайно запідозрити діагноз полінозу. Має значення обтяжена алергологічними захворюваннями спадковість. У 69,1% дітей спостерігався обтяжений сімейний анамнез, частіше по материнській (63.8 % ), ніж по батьківській лінії (22.4%), або по обох лініях (13.8%) .
Час появи симптомів, їх виразність, тривалість перебігу в співставленні з проведеним алергологічним дослідженням дозволили виділити такі хвилі полінозу:
Серед обстежених дітей переважали хлопчики (61,7%). Критичним віком формування захворювання був шкільний, а саме-препубертат та пубертат. Кількість випадків САР зростала зі збільшенням років життя, що співпадає з даними літератури (Aberg, 1989, Schafer and Ring ,1995).
Анамнез першого року життя свідчить про те, що доношеними народилися 86,7% дітей, а недоношеними -13,3%. Різноманітні види патології вагітності і пологів відзначалися у 15,3%, перинатальна енцефалопатія - у 12,7% дітей.На штучному вигодовуванні знаходилися 50,8 % дітей, на змішаному –,5% , на природному вигодовуванні –,7%.
Таким чином, алергійні реакції нерідко формуються на фоні перинатальної патології. Має значення характер вигодовування дітей на першому році життя.
Відомо, що на формування алергійних захворювань впливають попередні і супутні хвороби, особливо в ранньому віці (Балаболкін І.І.,1994,Соколова Т.С.,1986). На першому році життя дітей, які спостерігались, захворювання бронхолегеневого апарату виявлялись у 74,1%, що пов'язано з особливостями дихальної та імунної систем і схильністю до частих ГРВІ, що можуть ускладнюватися бронхітами або пневмоніями.
Алергологічний анамнез свідчить про те, що в 40,5% дітей визначалися різноманітні види діатезів, хоча амбулаторно частіше всього ставився діагноз “ексудативно-катаральний діатез”(ЕКД).
З супутніх захворювань у наступні роки звертають на себе увагу повторні захворювання бронхолегеневого апарату (40,5%), захворювання ЛОР-органів (16,9%), шлунково-кишкового тракту (11,8%) дитячі інфекції (30,8%). Повторні вірусно-бактеріальні інфекції дихального апарату можуть служити джерелом додаткової сенсибілізації, що узгоджується з думкою Л.И.Зинов’єва і співавт. (1988).
В клінічній картині сезонного алергійного риніту враховували такі симптоми: чхання, свербіж у носі, ринорея, подразнення очей, сльозовиділення, фотофобія, кашель, гіперемія носоглоткового кільця. У дітей, що перебували під спостереженням, ізольований риніт зустрічався рідко. У 85 дітей - (62.2 %) алергійне запалення поширювалося на носоглотку, гортань, євстахієві труби, тобто протікало у вигляді алергійної ріносинусопатії. Ізольований алергійний риніт частіше спостерігався у підлітків. У 16 дітей (13.2%) САР супроводжувався бронхоспазмом.
За тяжкістю перебігу патології хворі розподілялися таким чином:
У 95 дітей проводилася риноскопія. Виявляли набряк слизових оболонок порожнини носа, набряк середніх і нижніх носових раковин. Слизова оболонка частіше мала блідо-сірий колір із мармуровим малюнком і блискучою поверхнею, рідше спостерігалися блідо-рожевий чи синюшний колір слизової оболонки. Гіперемія слизової оболонки частіше виявлялася одночасно з ГРЗ. Характер секрету переважно прозорий, водянистий, в значній кількості, рідше –густий, у незначній кількості. У 53 дітей проводили цитологічне дослідження носового секрету. Місцева еозинофілія виявлялась у 43,5% дітей з алергійним ринітом .
Дослідження загального аналізу крові не виявило типових для бактеріальних інфекцій “запальних”змін. Формула крові відповідала віку. Еозинофілія периферичної крові визначалася у 60,2% дітей.
Відношення до еозинофілії периферичної крові як показника атопії, неоднозначне . Наші спостереження свідчать про високу частоту виявлення еозинофілії крові, особливо, при багатократних дослідженнях. Коефіцієнт кореляції між еозинофілією периферичної крові і загальними рівнями Jg Е склав r=0,358 (р<0,05 ), між еозинофілією та спадковою схильністю до алергії r=0,452 (p<0,01), тобто еозинофілія може слугувати досить інформативним показником наявності алергії, що співпадає з даними літератури ( Lowell, 1978, Ласиця О.І., 1982 ).
В таблиці 1 наведені результати скарифікаційних шкірних тестів з пилковими алергенами вітчизняного виробництва (НПО”Імунолог”), які свідчать, що для дітей з полінозом характерна поліалергія і найбільше число позитивних реакцій вираженої інтенсивності визначається на алергени злакових трав- костер прямий, рейграс пасовищний, їжа збірна, тимофіївка, коктейль лукових трав.
Найбільшою хвилею полінозу для дітей м. Києва і Київскої області є весняно-літня (54,5%).
Одним із генетичних маркерів атопії є підвищений рівень загального Іg Е у сироватці крові (Джунелов А.Б. і співавт., 1990).Ми виявили підвищення рівня загального Ig E у 61,5 % дітей з САР, що співпадає з даними інших авторів (Norman, 1985) Оцінюючи рівень загального Jg Е у дітей варто підкреслити, що його підвищення безумовно свідчить про атопію ( Vanacore, 1996 ). Проте, за літературними даними, у половини дітей з алергійним ринітом рівень загального Jg Е у сироватці крові може залишатися в межах норми . Відомо, що загальний рівень Jg Е з віком збільшується (U.Wahn, 1998).
Для вирішення завдань про ефективність і безпеку специфічної терапії при САР ми провели СІТ та проаналізували її результати в катамнезі у 47 дітей. Більшість дітей складали хлопчики шкільного віку (32 із 47). При постановці діагнозу САР враховувався сімейний алергологічний анамнез (спадкова схильність до алергії була присутня у 84% дітей), клінічна картина (чхання, особливо пароксизмальне, свербіж, подразнення порожнини носа, рінорея, заложеність носу, котрі часто супроводжує кон’юнктивіт, свербіж і подразнення очей, фотофобія). По тяжкості захворювання розподіл хворих виглядав у такий спосіб: легкий ступінь тяжкості: - 19 дітей, середній -18 дітей, тяжкий -10 дітей. У 9 дітей цієи групи, при загостренні полінозу, крім риніту,спостерігався бронхоспастичний синдром. У 47 дітей спостерігалися позитивні СШП з різноманітними алергенами і різноманітної інтенсивності в 275 випадках, таким чином моноалергія реєструвалася рідко. Значно частіше відзначалася сенсибілізація до декількох пилкових алергенів.
Результати, отримані в нашому дослідженні, свідчать про високу ефективність СІТ у дітей із САР. Позитивний клінічний результат отримано у 91,3% дітей, причому у 17 дітей (36,2%) після проведення курсу лікування загострень полінозу в період цвітіння не спостерігалося, у інших дітей клінічна симптоматика значно зменшилася, а потреба в медикаментозній терапії знизилася.
Під впливом СІТ вірогідно підвищувалася кількість ЕАС-РУК - 24,1+1,6 до лікування проти 28,8+1,4 після лікування, а також рівень теофілін-резистентних клітин, 33,7+3,2, (р<0,05) проти 43,3+2,2 (ρ <0,05), βθηначалося статистично значиме збільшення рівня Jg G (відповідно з 724,8+30,9 до 808,8+20,1 , р<0,05) простежувалася тенденція до збільшення Е-РУК, теофілін-чутливих клітин , а також рівня імуноглобулінів А і М.
Загальний рівень Jg Е до лікування перевищував норму у 12 дітей із 18 обстежених. Після лікування підвищений вміст JgЕ зберігався тільки в 5 дітей. Зниження Jg Е у динаміці у кожного конкретного хворого спостерігалося у 72,3% хворих, про що свідчить також достовірна різниця середніх величин (82,3+18,9 до лікування проти 41,3+7,1 після нього, р<0.05).
Звертаємо увагу на те, що більш високу ефективність, за даними літератури, дає повторне застосування СІТ (Ревякина В.А.,1989). У нашому спостереженні процент відмінних і гарних результатів у катамнезі вперше проведеного СІТ (72,4%) був вищим, ніж при повторних курсах терапії (54,5%). Проте, якщо врахувати, що серед вперше пролікованих 41% склали діти з легким перебігом САР ( 15 із 34), а серед пролікованих повторно їх не було, то загальний висновок про ефективність повторних курсів СІТ може бути підтверджений. У дітей із середньою важкістю і тяжким перебігом полінозу курси передсезонної СІТ доцільно повторювати.
У нашому дослідженні побічні реакції СІТ зареєстровані, в цілому, у 6 дітей із 47 (12,7%). З них тільки в 1 дитини довелося припинити імунотерапію. Це ще раз підтверджує думку вітчизняних авторів про відносну безпеку даного методу терапії в руках спеціаліста-алерголога. (Гущин І.С.,1997,Пухлик Б.М.,1998, Зайков С.В., 1998)
За даними літератури відомо, що кращі результати СІТ досягаються у випадку моноалергії, але така ситуація зустрічається вкрай рідко. Тому ми користувалися прийнятим правилом СІТ- не застосовувати більше 3 алергенів відразу.
Ефективність СІТ при САР у дітей показана у наших дослідженнях і у багатьох літературних повідомленнях (Kupa A.,1992, Салимов Э.И.,1989), при достатній безпеці даного методу у випадку його виконання спеціалістом-алерголом, дає повну підставу призначати передсезонну СІТ у дітей з метою попередження сезонного загострення. Чим раніше вона призначається, тим більша вірогідність позитивного клінічного ефекту. Доречно пригадати, що на думку І.С. Гущина (1997) і багатьох інших авторів, СІТ виявляє таку терапевтичну дію, яка поширюється на всі етапи алергічної відповіді і відсутня у відомих фармакологічних препаратів, у тому числі тих, що мають поліфункціональну активність (Зайков С.В., 1998).
Зниження в динаміці лікування місцевої і загальної еозинофілії, зниження рівня Jg Е, а також динаміка показників клітинної ланки імунітету, можуть розглядатись як підтвердження позитивних імунних зрушень внаслідок СІТ.
Центральне місце в медикаментозній терапії САР займають останнім часом антигістамінні препарати нового покоління, до яких відносяться азеластин і лоратадин. Вперше на Україні ми визначали клінічну ефективність і безпеку лоратадина у дітей із САР. З поданих даних (табл.2) очевидно, що під впливом лоратадина швидко зникають чхання, рінорея, свербіж, а також симптоми алергійного запалення очей і носоглотки, менше виражений вплив препарату на закладеність носу (р<0,05).
Таблиця 2. Динаміка частоти клінічних симптомів в процесі лікування лоратадином (в балах)
|
Симпто- |
К-сть дiтей |
До лікування після |
Р(1,4) |
Р(2,5) |
Р(3,6) |
|
-1(1) |
2(2) |
3(3) |
0-1(4) |
2(5) |
3(6) |
|||||
|
Абс. % |
Абс. % |
абс. % |
абс. % |
абс.% |
абс % |
|||||
|
Чхання |
17 |
,76 |
,18 |
,06 |
,8 |
,3 |
,9 |
p<0,01 |
p<0,05 |
p<0,01 |
|
Свербіж |
14 |
,3 |
,7 |
7 |
12 ,6 |
,2 |
,2 |
p<0,01 |
p<0,05 |
p<0,05 |
|
Ринорея |
12 |
,7 |
,3 |
p<0,001 |
p<0,05 |
p<0,05 |
||||
|
Назальна Гіпере- |
11 |
,4 |
,4 |
,2 |
p<0,05 |
p>0,05 |
p<0,01 |
|||
|
Подраз- Очей |
18 |
,1 |
11,1 |
14 77,8 |
9 |
,9 |
,1 |
p<0,05 |
P<0,05 |
p<0,01 |
|
Сльозо- |
17 |
,8 |
,8 |
13 76,4 |
8 ,1 |
8 ,1 |
1 ,8 |
p<0,05 |
P<0,05 |
p<0,01 |
|
Фото- |
10 |
p<0,01 |
p<0,05 |
p<0,05 |
||||||
|
Кашель |
11 |
,2 |
,4 |
,4 |
,7 |
,2 |
,1 |
p<0,01 |
p>0,05 |
p<0,01 |
|
Закла- Носу |
9 |
,1 |
,4 |
,5 |
,5 |
,1 |
,4 |
p<0,05 |
P<0,05 |
p>0,05 |
|
Гіпере- Носо- |
22 |
,6 |
,5 |
,9 |
,9 |
,4 |
,7 |
P<0,05 |
p>0,05 |
P<0,05 |
Ефективність препарату у ліквідації гострих симптомів САР підтверджується даними риноскопії, зниженням місцевої еозинофілії
(з 30,3+6,3 до 7,0+3,2, р<0,01). В цілому, позитивна дія лоратадина відзначається в 92,3% дітей, хоча як монотерапія він використовується при легкому перебігу захворювання (25,7%).
Лоратадин добре комбінується з іншими лікарськими препаратами. Його можна застосовувати довгостроково. У нашому дослідженні тривалість курсу не переважала 2 місяці. За даними літератури (Gambardella R., 1993, Pechadre J.C. et al. 1991 ), при необхідності препарат можна застосовувати протягом 6-12 місяців.
Під впливом лоратадина знижується вираженість шкірних тестів на гіперчутливість до пилкових алергенів , що підтверджує антиалергійну дію препарату.
Ми не відзначали сонливості, несприятливого впливу на пізнавальні можливості і психомоторні функції в жодному з випадків застосування лоратадина у вигляді монотерапії та у комплексі з іншими препаратами. Аналогічно, седативна дія не зареєстрована при місцевому застосуванні азеластина.
Місцеве застосування азеластина гідрохлорида по ефективності непоступається пероральному курсу лоратадина.( мал.1)
Помітний ефект спостерігається на 5-7 день лікування. Звертає на себе увагу позитивний вплив азеластина гідрохлориду на заложеність носу, проходимість носових ходів (р<0,001) Крім суб'єктивного зменшення скарг спостерігається статистично значиме зниження внутрішньоносового опору.
До застосування аллергодилу носовий опір складав 56,06+2,58, після застосування препарату 44,32+2,9 (р<0,001). Малий вплив пероральних антигістамінних препаратів на заложеність носу є їхнім головним недоліком, тому позитивна дія азеластина на “блокадників”визначає його перевагу. З більшою вірогідністю, ефект пов'язаний з місцевою дією на локальне скупчення клітин-еозинофілів, базофілів, нейтрофілів, що характерно для САР. Непрямим свідченням тому служить зниження секреторної еозинофілії (9,2+4,3 проти 32,2+10,4 , р<0,05).Спостерігалось також зниження загального рівня сироваткового Jg Е під впливом антигістамінних засобів, проте цей факт важко зв'язати тільки з впливом препарату. З більшою вірогідністю динаміка Jg Е відбиває перебіг самого патологічного процесу. Достовірних змін інших показників гуморальної ланки імунітету під впливом антигістамінних препаратів не виявлено.
Головним принципом медикаментозної терапії САР у даний час є поетапний підхід до призначення препаратів у залежності від важкості перебігу захворювання. Вибір препаратів грунтується на особливостях патогенезу (реакція гіперчутливості негайного типу, що визначає особливості запалення) і симптомах САР, які переважають.
( Internacional consensus report on diagnosis and management of rhinitis. Allergy, 1994; 49: Suppl. 19 : 1-34). Має значення вік хворого, супутні захворювання, ставлення пацієнтів і виконання ними призначеного режиму, особливо у дітей шкільного віку. З огляду на вищевикладене, ми пропонуємо розроблений нами терапевтичний алгоритм лікування сезонного алергійного риніту на основі вивчених препаратів .
ВИСНОВКИ
1.Специфічна імунотерапія є ефективним методом лікування дітей з САР, про що свідчить повне зникнення (36,2%) або зниження сезонних загострень, зменшення вираженості клінічних симптомів. Результативність СІТ залежить від важкості перебігу САР, ступеню вираженості поліалергії, строків призначення лікування.Під впливом СІТ відмічається позитивна динаміка показників клітинного і гуморального імунітету, зниження загального рівня IgЕ в сироватці крові, що може свідчити про зменшення сенсибілізації. Побічні реакції на СІТ відмічалися у 12,7% дітей, з них загальні у 8,5%, місцеві у 4,2%. Відміна специфічної імунотерапії проводилась лише у 1 дитини із 47, що лікувались.
.Показаннями до призначення СІТ є верифікація діагнозу САР, наявність сезонних загострень тривалістю не менше 3 місяців, які потребують щоденної фармакотерапії, обмежене число інтенсивних позитивних реакцій на пилкові алергени (бажано не більше 3).
.Першу лінію медикаментозної терапії при загостренні САР складають антигістамінні засоби нового покоління –лоратадин і азеластина гідрохлорид, які позитивно впливають на клінічні симптоми захворювання –чхання, свербіж у носі, ринорею, подразнення очей, сльозовиділення, фотофобію, кашель. Ефект підсилюється при поєднаному використанні. Седативний ефект лоратадину і азеластину в даному дослідженні не зареєстрований. У 3,4% дітей, які лікувалися азеластином, відмічалась побічна дія в вигляді гіркоти в роті, чхання, носової кровотечі.
.Місцевий антигістамінний препарат нового покоління- азеластина гідрохлорід-призначається як перша лінія медикаментозного лікування САР.Під впливом азеластина гідрохлорида, в вигляді назального спрея, спостерігається позитивна динаміка клінічних симптомів САР, зниження місцевої еозинофілії, зменшення внутрішньоназального опору.
5.Сезонний алергійний риніт у дітей м.Києва і Київської області характеризується спадковою схильністю (69,1%), наявністю підвищеного рівня Ig Е в сироватці крові (61,5%), загальною та місцевою еозинофілією, перевагою розповсюдженої риносинусопатії в поєднанні з очними симптомами (62,2%) над ізольованим ринітом. Критичним віком виникнення САР є препубертатний період. Найбільше число позитивних реакцій вираженої інтенсивності відмічається на алергени злакових трав.
.Розроблений терапевтичний алгоритм сезонного алергійного риніту з підключенням передсезонної специфічної імунотерапії та поетапного використання медикаментозних засобів в залежності від важкості перебігу захворювання забезпечує високу ефективність лікування (86,2%). В період загострення у 69,8% дітей вдалося обмежитися лише антигістамінними препаратами нового покоління.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Запропонований алгоритм лікування САР забезпечує високу ефективність його застосування. У 32,6 % дітей, після курсу передсезонної спеціфічної імунотерапії ( СІТ ), загострень САР під час цвітіння не спостерігалося, у 36,2% симптоми риніту були мало вираженими, для їх ліквідації було достатньо місцевого застосування азеластина гідрохлориду. У решти дітей використовувались інші препарати вказаної схеми, але тільки у 12,4% - топікальні стероїди. Результати фармакотерапії залежали від ступеню важкості САР.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1998,N 43, volume 53, P.188
.Effectiveness of claritin in the treatment of seasonal allergic rhinitis
( pollinosis ) in the children. //Allergy European journal of allergy and clinical immunology.-1997.-N 37. Volume 52. P.211
АНОТАЦІЯ
Еліада Еврипіду. Ефективність спеціфічної та неспеціфічної гіпосенсибілізації при полінозах у дітей.-Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. –Педіатрія. –Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця,Київ, 1999.
Дисертація присвячена комплексній терапії сезонного алергійного риніту у дітей з включенням спеціфічної імунотерапії та поетапного застосування медикаментів в залежності від важкості захворювання.
Ефективним методом лікування є спеціфічна імунотерапія,під впливом якої спостерігається не тільки покращення перебігу САР,але й імунологічна перебудова.
Запропонований терапевтичний алгоритм забезпечує високу ефективність
( 86,2% ) лікування. У 69.8% дітей у періоді загострення вдалося досягнути позитивних результатів,застосовуючи антигістамінні препарати нової генерації –лоратадин та азедастина гідрохлорид –місцево та перорально у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими препаратами.У пацієнтів з дуже вираженими або різнобічними симптомами необхідна комплексна терапія.
Ключові слова: гіпосенсибілізація, спеціфічна імунотерапія,сезоний алергійний риніт, поліноз, антигістамінні препарати, терапевтичний алгоритм.
АННОТАЦИЯ
Элиада Эврипиду. Эффективность специфической и неспецифической гипосенсибилизации при поллинозах у детей.-Рукопись
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 –Педиатрия.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 1999.
Целью диссертационной работы явилось усовершенствование методов комплексной терапии сезонного аллергического ринита (САР) у детей с использованием предсезонной специфической иммунотерапии и медикаментозных средств в периоде обострения.
Для выполнения поставленных задач под наблюдением находилось 136 детей с САР в возрасте от 5 до 14 лет. Диагноз САР верифицирован на основании аллергологического анамнеза, типичных клинических симптомов и специальных методов исследования.
Специальные методы аллергологического и иммунологического исследования включали кожные скарификационные тесты гиперчувствительности немедленного типа с пыльцевыми аллергенами отечественного производства, определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа, общий уровень сывороточного Jg E, измерение внутриназального сопротивления методом пикфлоуметрии, исследование ФВД, цитологическое исследование секрета.
Сезонный аллергический ринит у детей г.Киева и Киевcкой области характеризуется наследственной предрасположенностью (69,1%), наличием повышенного уровня JgE в сыворотке крови (61,5%), общей и местной эозинофилией, преобладанием распространенной риносинусопатии в сочетании с глазными симптомами (62,2%) над изолированным ринитом. Критическим возрастом возникновения САР является препубертатный период. Наибольшее число позитивных кожных реакций выраженной интенсивности отмечается на аллергены злаковых трав.
Проанализированы результаты и безопасность предсезонной специфической иммунотерапии в катамнезе.
Специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения детей с САР, о чем свидетельствует полное исчезновение (36,2%) или снижение сезонных обострений, уменьшение выраженности клинических симптомов. Результативность СИТ зависит от тяжести течения САР, степени выраженности полиаллергии, сроков назначения лечения.
Под влиянием СИТ отмечается положительная динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета, снижение общего уровня JgE в сыворотке крови, что может свидетельствовать об уменьшении сенсибилизации.
Побочные реакции на СИТ отмечались у 12,7% детей, из них общие у 8,5%, местные -4,2%. Отмена специфической иммунотерапии произведена только у 1 ребенка из 47 лечившихся.
Показаниями для назначения специфической иммунотерапии являются верификация диагноза сезонного аллергического ринита, наличие сезонных обострений длительностью не менее 3 месяцев, требующих ежедневной фармакотерапии, ограниченное число интенсивных положительных реакций на пыльцевые аллергены (желательно не более 3).
Проанализированы результаты лечения детей с САР антигистаминными препаратами нового поколения- лоратадином перорально и азеластином (местно), в виде монотерапии и в сочетании.
Препараты положительно влияют на клинические симптомы заболевания- чихание, зуд в носу, ринорею, раздражение глаз, слезоотделение, фотофобию, кашель.Эффект усиливается при сочетанном применении.Седативный эффект лоратадина и азеластина в настоящем исследовании не зарегистрирован. У 3,4% детей , которые лечились азеластином,отмечались побочные действия азеластина в виде горечи в рту, чихания, носового кровотечения.
Местный антигистаминный препарат нового поколения-азеластина гидрохлорид назначается как первая линия медикаментозного лечения САР.
Местное применение азеластина гидрохлорида по эффективности не уступает пероральному курсу лоратадина. Обращает на себя внимание положительное влияние азеластина гидрохлорида на заложенность носа, проходимость носовых ходов Помимо субъективного уменьшения жалоб наблюдается статистически значимое снижение внутриносового сопротивления (соответственно 56,06+2,58 и 44,32+2,9, р<0,001), снижение секреторной эозинофилии (9,2+4,3 против 32,2+10,4 , р<0,05). Малое влияние пероральных антигистаминных средств на заложенность носа является их главным недостатком, поэтому положительное действие азеластина на “блокадников”составляет его преимущество.
Предложенный терапевтический алгоритм САР обеспечивает высокую эффективность лечения. У 32.6% детей после курса предсезонной СИТ обострения САР в период цветения не наблюдалось, у 36.2% симптомы ринита были мало выраженными, а для их ликвидации достаточно было местного применения аллергодила гидрохлорида.У остальных детей применялись другие препараты указанной схемы, но только у 12,4% -топикальные стероиды. Результаты фармакотерапии зависели от степени тяжести САР.
Ключевые слова: гипосенсибилизация, специфическая иммунотерапия, антигистаминные препараты, поллиноз, сезонный аллергический ринит.
ANNOTATION
Evripidou Eliada. Efficiency of specific and non specific immunotherapy of pollinosis to the children.”manuscript
Thesis for medical science candidate degree in speciality 14.01.10 - pediatrics.-The National Medical University named À.À. Bogomolets, Kiev, 1999.
The dissertation is devoted to the complex therapy of seasonal allergic rhinitis of the children with the inclusion of specific immunotherapy and the graduate application of medical preparation depending on the depth of the disease.
An effective method of treatment is specific immunotherapy , which under its influence the reorganization is observed not only improving of current seasonal allergic rhinitis(SAR) , but also immunological changes
Offered therapeutical algorithm witch ensures high efficiency treatment (86,2 %). At 69,8 % of children in period of a peaking it was possible to achieve positive result, using antihistamine preparations of a new generation -loratadin & azelastine-hydrochloride localy and per-os as monotherapy or in a combination with other preparations.Patients with hardly expression or diverse symptoms the therapy needed to be combinational.
Key words: specific immunotherapy, seasonal allergic rhinitis, pollinosis, antihistamine preparations, therapeutical algorithm
ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ
ЕКД-ексудативний катаральний діатез
ГРВІ-гостра респіраторна вірусна інфекція
ГСЛТ-гострий стенозуючий ларинготрахеіт
СІТ-спеціфічна імунотерапія
САР-сезонний алергійний риніт
СШП-скарифікаційні шкірні проби
ISAAC-International study of asthma and allergies in childhood
IgA- імуноглобулін класу А
IgM- імуноглобулін класу М
IgG - імуноглобулін класу G
IgE - імуноглобулін класу Е