Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ Санкт-Петербургский Медицинский Университет им. И.П. Павлова Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии
Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Е.В.Шляхто
История болезни
Пациентка: Ахматзанова Людмила Олеговна, 62 года
Клинический диагноз: сахарный диабет 2 типа. Стадия декомпенсации.
Гипертоническая болезнь IIIстадии, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. МКБ, хронический пиелонефрит, вне обострения.
Студентка: Усманова Н.О., 606 гр
Преподаватель: Патракеева Е.М.
Санкт-Петербург
2013г.
Жалобы на момент осмотра:
Повышение уровня глюкозы крови до 25ммоль/л. Онемение стоп. Повышение цифр артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания:
Пациентка с предрасполагающими факторами к развитию сахарного диабета: возраст, ИМТ = 37кг/м², рождение крупного плода в анамнезе, артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия напряжения 2 функционального класса. В 2005г. при прохождении амбулаторного приема было установлено нарушение толерантности к глюкозе. Была назначена диета и даны рекомендации по контролю уровня глюкозы крови. В 2011г. стала отмечать повышение уровня глюкозы крови натощак до 7,5ммоль/л, обратилась к эндокринологу, который установил диагноз сахарный диабет 2 типа. Была назначена диета и терапия пероральными сахароснижающими препаратами (манинил 5мг, метформин 850мг). В ноябре 2012г. было назначено применение Ins. Lantus 10Ед перед сном. Данную рекомендацию пациентка не соблюдала, подкалывала инсулин по требованию. Показатели глюкозы крови повышались до 25ммоль/л. Контроль глюкозы крови осуществляет глюкометром Accu-Check 5-6 раз в день. На момент поступления уровень гликированного гемоглобина – 11,1%. Поступила пациентка планово для коррекции терапии и выявления и лечения возможных осложнений сахарного диабета.
Анамнез жизни:
Биографические данные:
Родилась в Ленинграде
Условия жизни в детстве – удовлетворительные. Росла и развивалась, не отставая от сверстников
Профессиональная деятельность: инженер, на данный момент на пенсии
Перенесенные заболевания:
В детстве: ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, травма селезенки
Заболевания взрослого: с 2000г. гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2ф. класса.
По этому поводу принимает: Энап 10мг, Коронал 10мг, тромбоАсс.
МКБ. Хронический пиелонефрит (ремиссия).
Перенесенные операции: ушивание селезенки в области воротной вены
ЧМТ, ранения, контузии отрицает
Психических травм нет.
Эпиданамнез:
Гепатиты А В С, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает.
За последний месяц контакта с инфекционными больными не было.
Переливание крови отрицает, за пределы СпБ и ЛО не выезжала.
Осмотр стоматолога в сентябре 2012г. Последняя ФЛГ грудной клетки в декабре 2012г.
Стул: склонность к запорам
Хронические интоксикации:
Не курит; Употребление алкоголя, наркотических препаратов отрицает.
Опрос о родственниках:
Отягощение наследственности по линии матери, отца в отношении сахарного диабета отрицает. В отношении других заболеваний: отец – гипертоническая болезнь, ИБС.
Семейно-половой анамнез:
1 беременность, 1 роды, крупный плод 4050г. Менструация с 16 лет, регулярные. Менопауза с 50 лет. Гинекологическое заболевания и операции отрицает.
Социально-бытовой анамнез:
Условия проживание удовлетворительные, живет в отдельной квартире с семьей.
Питание регулярное, сбалансированное.
Страховой анамнез:
Не работает
Опрос по системам и органам:
ЦНС: общая работоспособность снижена; сон хороший, 8-9 часов в сутки, бессонницы нет; головных болей, головокружений, галлюцинаций нет.
ССС: болевых ощущений в левой половине грудной клетки и за грудиной испытывает при умеренной физической нагрузке (при быстрой ходье); перебоев в работе сердца, сердцебиения не ощущает.
Одышки, отеков нет
Система органов дыхания: болей в грудной клетке при дыхании нет. Одышка при физической нагрузке. Приступов удушья, кашля нет.
Система органов пищеварения: аппетит нормальный, дисфагических явлений нет. Болей в животе не отмечает. Отрыжка и изжога, тошнота, рвота не беспокоят. Стул склонен к запорам.
Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное 5-6раз в день. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча нормального цвета прозрачная. Болей в пояснице, отеков нет.
Объективное обследование:
Состояние удовлетворительное, положение в постели активное;
Сознание ясное, выражение лица спокойное, память снижена, в контакт вступает легко;
Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным;
Телосложение правильное, нормостеник, рост 152 см, вес 87 кг. Окружность талии 97см;
Общая окраска кожи и слизистых обычная: цианоза губ, сыпи, расчесов и рубцов нет; эластичность кожи снижена; влажность кожи снижена. Тактильная и болевая чувствительность на коже нижних конечностей снижены. Вибрационная чувствительность не снижена. Температура нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу; состояние и форма ногтей не изменены.
Подкожная жировая клетчатка развита усиленно, распределена равномерно, основное скопление в области живота; отеков нет.
Лимфатические узлы (нижнечелюстные, шейные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются
Мышечная система развита удовлетворительно. Параличей, парезов, атрофии нет, болезненности при пальпации нет.
Опорно-двигательный аппарат без изменений, деформаций нет, болезненности при пальпации нет. Конфигурация суставов не изменена, красноты и припухлостей нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена, умеренно плотной консистенции
Зрачки: симметричные, реакция на свет живая, быстрая, содружественная; ригидности затылочных мышц нет.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 78 уд. в мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины и формы. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Периферических патологических пульсаций нет. При осмотре сердечный горб, сердечный и верхушечный толчок не видны. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации не определяется. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
|
м/р |
Правая |
Левая |
|
I |
l.sternalis dextra |
l.sternalis sinistra |
|
II |
l.sternalis dextra |
0,5см кнаружи от l.sternalis sinistra |
|
III |
0,5см кнаружи от l.sternalis dextra |
l.parasternalis sinistra |
|
IV |
0,5см кнаружи от l.sternalis dextra |
варьирует |
|
V |
относительная печеночная тупость |
l.mediaclavicularis sinistra |
Заключение: границы относительной сердечной тупости в Vм/р слева расширены – гипертрофия левого желудочка
Границы абсолютной сердечной тупости:
Верхняя – нижний край IV ребра
Правая - l.sternalis sinistra
Левая - l.parasternalis sinistra
Заключение: границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы
Аускультация сердца: тоны сердца звучные, шумов нет.
АД: 130/80мм.рт.ст.
Система органов дыхания:
ЧДД – 15 в мин. в покое. Дыхание ритмичное.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, без видимых деформаций, при пальпации безболезненна. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с обеих сторон.
При перкуссии определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, локальных изменений нет.
Ширина корней легких 4 см.
Данные топографической перкуссии:
Ширина полей Кренига:
слева - 6см. справа - 5см.
Верхняя граница легких.
а) справа - выше ключицы на 3см.
б) слева - 3,5см. над ключицей.
Нижние границы легких:
Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis VI р. IVp.
L.medioclavicularis VI р. VIp.
L.axillaris anterior VII р. VII р.
L.axillaris media VIII р. VIII р.
L.axillaris posterior IX р. IX р.
L.scapularis X р. X р.
Подвижность легочных краев с обеих сторон: 6см с обеих сторон.
Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Локальных изменений характера дыхания нет. Хрипов нет, побочных дыхательных шумов нет. Шума трения плевры и крепитации нет.
Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта и зева: полость рта санирована. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий. Язык влажный, не обложен, сосочки языка выражены умеренно. Нёбные миндалины не увеличены, не гиперемированы.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. Симптомов асцита и висцероптоза нет.
Глубокая методическая пальпации по методу Образцова-Стражеско: в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, диаметром – 2,5см., в правой подвздошной области слепая кишка мягкая, безболезненная, диаметром - 3см. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.
При пальпации печень не выходит из-под края реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, безболезненный.
Пальпация в болевых точках желчного пузыря безболезненная. Перкуторно граница селезенки с IX по XI ребро.
Мочевыделительная Система:
Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки: подреберные, верхние средние мочеточниковые, реберно-поясничные безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон.
Щитовидная железа: не увеличена, мягко-эластичной консистенции.
Нервная система: тремора нет, ригидности затылочных мышц нет. Зрачки округлой формы, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.
Представление о больном:
Больная 61 года с предрасполагающими факторами к развитию сахарного диабета: абдоминальное ожирение (окружность талии 97см, ИМТ=37кг/м²), возраст, наличие крупного плода в анамнезе, заболеваний сердечно-сосудистой системы (ГБ 3ст, риск 4.ИБС, стенокардия напряжения 2функционального класса), а также нарушение толерантности к глюкозе с 2005г. В 2011г. был установлен диагноз сахарный диабет 2 типа. Так как пациентка не выполняла все рекомендации по поводу своего заболевания, а именно не соблюдала диету, не получала назначенную инсулинотерапию, уровень глюкозы крови повышался до 25ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина на момент поступления – 11,1%. Исходя из этих данных, мы устанавливаем диагноз сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.
Судя по длительно протекающему декомпенсированному сахарному диабету, жалобы пациентки (онемение стоп), данных объективного обследования (снижение тактильной и болевой чувствительности кожи нижних конечностей) мы можем предположить развитие у данной больной хронических осложнений сахарного диабета. В связи с этим необходимо провести дополнительное обследование:
Так как у данной пациентки высокий уровень постпрандиальной гликемии (25ммоль/л) и уровень гликированного гемоглобина превышает 8,5% (11,1%) необходимо назначение инсулинотерапии. Целесообразно будет назначить двухфазный аналог инсулина 2 раза в день в сочетании с ПССП.
Метформин 850мг 2 раза в день после еды
Инсулин лизпро