Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра онкологии с курсом ИПО.
Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Ганцев Ш.Ф.
Преподаватель: к.м.н., доц. Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Бочаров Юрий Сергеевич
Диагноз:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II (T1N1M0).
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст. Очаговый туберкулез левого легкого.
Куратор: студентка 5 курса
лечебного факультета БГМУ
группы Л-507 Б
Аверьянова А.А.
Дата курации: с 20.03.13 по 29.03.13.
Уфа 2013
Паспортные данные
Ф.И.О: Бочаров Юрий Сергеевич
Пол: мужской
Возраст : 10.04.1959 (53 года)
Профессия, место работы (учебы), должность: безработный
Постоянное место жительства: Республика Башкортостан, Кушнаренковский район, с. Калтаево, ул. Дорожная, д. 17
Дата поступления: 01.03.2013 в 15 ч.45 мин
Диагноз при поступлении:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II (T1N1M0).
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст. Очаговый туберкулез левого легкого.
Жалобы
На момент поступления на кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, выраженную слабость.
Анамнез настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
На медицинском обследовании в феврале 2013 года на флюорограмме выявлено затемнение в нижней доле правого легкого. Направлен в РКОД на обследование. Госпитализирован впервые, в плановом порядке.
История жизни (anamnesis vitae)
Родился в 1959 г. в селе Кушнаренково третьим ребенком в полной семье. Есть двое старших братьев и двое сестер, младших по возрасту. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детство провел в деревне. Окончил среднюю школу, получил среднее специальное образование.
Женат, имеет двоих детей.
Работать начал с 20 лет разнорабочим в колхозе. Затем с 2005 по 2009 год работал на пилораме. В данный момент безработный.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в деревенском доме вместе с женой.
Питание регулярное, полноценное, разнообразное.
Курит с 13 лет, в среднем по 8-10 сигарет в день, алкоголь не употребляет, потребление наркотических веществ отрицает.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ в детском возрасте, перелом правой голени в 2003 году (ДТП), хронический необструктивный бронхит с 2007 года. Гемотрансфузии, венерические болезни, желтуху отрицает. Аллергические реакции отрицает. Инвалидности не имеет.
Наследственность
Наследственность не отягощена. Злокачественные новообразования, эндокринные и психические заболевания, алкоголизм, туберкулез у родителей и близких родственников отрицает.
Настоящее состояние (status praesens)
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост – 170 см, масса тела – 64 кг. Осанка прямая. Температура тела 36,6. Выражение лица спокойное.
Кожа бледно-розовой окраски, чистая, умеренно влажная, тургор и эластичность сохранены. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы розового цвета. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски.
Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Отеков не наблюдается. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Система органов дыхания
Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку при физической нагрузке.
Осмотр: дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос тихий.
При осмотре грудная клетка нормостенической правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены незначительно, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки не выступают. Ход рёбер косой, межрёберные промежутки обычной величины. Частота дыхания 18 в мин, дыхательные движения ритмичные, умеренной глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки при дыхании не ограничена. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного. Одышки отмечается при физической нагрузке.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легкого
|
Ориентиры |
Справа |
Слева |
|
Парастернальная линия Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Не определ. Не определ. VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочного края:
|
Линии перкуссии |
Вверх |
Вниз |
Общая |
|
Срединноключичная Средняя подмышечная Лопаточная |
1,5 1,5 1 |
1,5 1,5 1 |
3 3 2 |
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 3 см выше ключицы справа и слева.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: правое легкое – 4,5 см, левое легкое - 5 см.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких определяется одинаково с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Жалоб нет. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок ограниченный, шириной 1 см, низкий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Дрожание в области сердца отсутствует. Зоны гиперстезии и зоны пальпаторной болезненности не определяется.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
Верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см, конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины;
Левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя – на уровне IV ребра.
Поперечник относительной тупости сердца – 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответсвующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений – 58 ударов в минуту. Тоны ясные, без расщепления. Дополнительные шумы не прослушиваются.
При пальпации аорты пульсация не определяется. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
При пальпации на лучевых артериях определяется пульс частотой 58 ударов в минуту, симметричный, синхронный, регулярный, ритмичный, ненапряженный, умеренного наполнения, нормальной величины и формы. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
При осмотре набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей не отмечается. Венный пульс отрицательный.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. Аппетит сохранен. Стул оформленный.
При осмотре: язык обычной величины и формы, влажный, чистый, с выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, отек и гиперемия зева не отмечаются, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, видимой перистальтики не наблюдается, венозные коллатерали не выражены. Пупок умеренно втянут. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.
При перкуссии отмечается тимпанический звук.
При пальпации: живот безболезненный, уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
-сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической концентрации, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;
-слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;
-конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;
-восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;
-поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска) нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.
При аускультации живота выслушиваются кишечные перистальтические шумы.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Симптом Грекова-Ортнера отрицательный.
Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Кера, Курвуазье, френикус-симптом отрицательны.
При аускультации в области печени шум трения брюшины отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара не отмечается.
Перкуссия селезенки: по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Селезенка не пальпируется. При аускультации в области селезенки шума трения брюшины не отмечается.
Система мочеотделения
Жалоб нет. Диурез не изменен. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна с обеих сторон. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система
Жалоб нет. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Тип оволосения мужской.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система и органы чувств
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична.
Предварительный диагноз:
- основной: Объемное образование правого легкого.
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст.
Предварительный диагноз на основании:
-жалоб больного на кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, выраженную слабость.
-анамнеза настоящего заболевания: на медицинском обследовании в феврале 2013 года на флюорограмме выявлено затемнение в нижней доле правого легкого.
План обследования.
Результаты исследований
1)Общий анализ крови.
|
Показатели |
11.03.13 |
19.03.2013 |
22.03.13 |
|
Эритроциты Гемоглобин Лейкоциты Нейтрофилы П/я С/я Тромбоциты Лимфоциты Моноциты Эозинофилы СОЭ |
5,13*1012/л 156 г/л 7,6*109/л 3,8*109/л 4% 72% 261*109/л 30% 9% 1% 9 мм/ч |
4,41*1012/л 132 г/л 12,0*109/л 8,5*109/л 7% 72% 371*109/л 14% 4% 0% 26 мм/ч |
4,47*1012/л 133 г/л 12,6*109/л 8,0*109/л 8% 70% 420*109/л 19% 2% 0,5% 37 мм/ч |
Заключение: умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, повышение СОЭ (от 19.03.13 и 22.03.13).
2) Общий анализ мочи.
|
Показатели |
11.03.2013 |
19.03.2013 |
|
Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Эритроциты Эпителий Бактерии Соли |
1011 с/ж слабо-мутная кислая отр. 1-0-1 0-0-0 единичный + оксалаты |
1019 с/ж мутная кислая отр. 1-1-2 0-0-1 единичный - ураты ++++ |
Заключение: бактериурия (от 11.03.13).
3)ЭКГ от 04.03.2013: Синусовая брадикардия, ЧСС 56 в мин.
4)Биохимический анализ крови
|
Показатели крови |
11.03.13 |
19.03.13 |
|
Общий белок Альбумины Глобулины Мочевина Холестерин Билирубин общий Тимоловая проба |
73,0 г/л 42 г/л 31 г/л 4,7 ммоль/л 5,98 ммоль/л 10,5 мкмоль/л 0,2 ЕД |
75,0 г/л 37 г/л 38 г/л 4,2 ммоль/л 5,18 ммоль/л 13,9 мкмоль/л 0,8 ЕД |
Заключение: гиперхолестеринемия (от 11.03.13).
5) Анализ крови на коагулограмму.
|
Показатели |
11.03.13 |
19.03.13 |
|
Протромбиновое время по Квику М.Н.О. АПТВ Фибриноген Тромбиновое время РФМК Этаноловая проба |
114% 0,92 33 сек 3,0 г/л 18 сек 4,0 мг% отр. |
103% 0,98 32 сек 8,0 г/л 21,0 мг% отр. |
Заключение: гиперкоагуляция.
В S1+2 левого легкого – «мягкие» мелкоочаговые изменения.
Легочный рисунок с обеих сторон усилен, деформирован. Крупные бронхи полностью проходимы.
Корни легких структурные.
Архитектоника средостения не нарушена. Структура средостения дифференцирована. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.
Жидкости в плевральной полости нет.
Заключение: КТ-картина периферического c-r справа. Очаговый туберкулез левого легкого. Диффузный пневмосклероз.
Желчный пузырь: форма обычная, конфигурация грушевидная. Стенки яркие, содержимое анэхогенное.
Селезенка без особенностей.
Поджелудочная железа: обычных размеров, контуры ровные, четкие, эхогенность ткани смешанная, структура гомогенная. Проток не расширен.
Почки: нормальных размеров, с ровными контурами, структурно сохранены, отток мочи не нарушен.
Забрюшинные лимфоузлы, периферические группы лимфоузлов не визуализируются.
Слева – без особенностей. Средостение смещено вправо незначительно.
Рентгенография от 19.03.13: справа – состояние после НЛЭ, легочная ткань расправлена, корень неструктурен, купол диафрагмы четко не дифференцируется, деформирован базальными спайками, синусы не раскрываются.
Слева – без особенностей. Синусы свободны, корень структурен. Средостение не расширено.
13505-10 Доля легкого, 11*10*2 см, субплеврально вскрытый опухолевый узел с нечеткими контурами 2,0*2,5 см, в центре очаг некроза, ткань опухоли мелкозернистая. Умереннодифференцированная муцинозная аденокарцинома.
13511 Край резецированного бронха. Хронический бронхит.
13512 Неизмененная ткань легкого, 2 см от опухоли. Дистелектазы в ткани легкого. Полнокровие сосудов.
13513-20 Группа лимфоузлов. В одном из лимфоузлов обнаружен метастаз аденокарциномы (13515), в остальных 7 – реактивная гиперплазия.
Клинический диагноз и его обоснование
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II (T1N1M0).
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст. Очаговый туберкулез левого легкого.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больного на кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты;
-анамнеза настоящего заболевания: на медицинском обследовании в феврале 2013 года на флюорограмме выявлено затемнение в нижней доле правого легкого;
-данных лабораторно-инструментальных исследований: КТ от 08.02.13: КТ-картина периферического c-r справа. Очаговый туберкулез левого легкого. Диффузный пневмосклероз.
Гистологическое исследование биоптатов от 14.03.13:
13505-10 Доля легкого, 11*10*2 см, субплеврально вскрытый опухолевый узел с нечеткими контурами 2,0*2,5 см, в центре очаг некроза, ткань опухоли мелкозернистая. Умереннодифференцированная муцинозная аденокарцинома.
13511 Край резецированного бронха. Хронический бронхит.
13512 Неизмененная ткань легкого, 2 см от опухоли. Дистелектазы в ткани легкого. Полнокровие сосудов.
13513-20 Группа лимфоузлов. В одном из лимфоузлов обнаружен метастаз аденокарциномы (13515), в остальных 7 – реактивная гиперплазия.
Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких
|
Признак |
Очаговая пневмония |
Периферический рак легкого |
Туберкулез |
|
Возраст |
В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 |
Чаще у лиц старше 50 лет |
В любом возрасте |
|
Пол |
Одинаково часто у мужчин и женщин |
Чаше у мужчин-курильщиков |
Чаще у мужчин |
|
Начало болезни |
Обычно острое с лихорадкой |
Может быть незаметным или с повышением температуры |
Острое, подострое с малым количеством симптомов |
|
Кашель |
Вначале может не быть |
Часто отсутствует |
Сухой или покашливание |
|
Одышка |
При большом поражении легочной ткани |
Может отсутствовать |
При обширном поражении легочной ткани |
|
Кровохарканье |
Редко |
Редко |
Нередко |
|
Боли в грудной клетке |
Возникают при вовлечении плевры |
Возможны |
Чаще отсутствуют |
|
Интоксикация |
Не выражена |
Часто не выражена |
Выражена, непрерывно прогрессирует |
|
Физикальные данные |
Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы |
Скудные или отсутствуют |
Скудные или отсутствуют |
|
Лабораторные данные |
Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии |
Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов |
Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются |
|
Рентгенологические данные |
Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого |
Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками» |
Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения |
Этиология и патогенез заболевания.
Этиология и патогенез неоднозначны для центрального и периферического рака легкого (см. ниже классификацию рака легкого). В этиологии центрального рака легкого имеют значение прежде всего вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет. Среди больных центральным раком легкого до 90% курильщиков. В развитии периферического рака легкого велика роль канцерогенных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Определенную роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы, ведущие к развитию пневмосклероза, хронического бронхита, бронхоэктазов, так как на почве этих процессов развиваются гиперплазия, дисплазия и метаплазия эпителия, способствующие развитию рака (предраковые изменения). Морфогенез центрального рака легкого связан с такими предраковыми изменениями эпителия крупных бронхов, как базально-клеточная гиперплазия, дисплазия и плоскоклеточная метаплазия. Морфогенез периферического рака легкого иной. Показано, что эта форма рака возникает в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, пневмонии, инфаркта легкого, вокруг инородных тел («рак в рубце»). В рубце появляется ряд условий, способствующих злокачественной трансформации клеток: депонирование преимущественно экзо- и эндогенных канцерогенов, гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимодействий и др. Поэтому в очагах пневмосклероза при периферическом раке обнаруживают более широкий спектр предопухолевых изменений, чем в крупных бронхах: базально-клеточную гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию, дис-плазию эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол, аденоматозную гиперплазию и так называемые опухольки. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом выделяют три типа генетических изменений: хромосомные аберрации, точечные мутации, активацию и повреждение протоонкогенов (протоонкогены - нормальные гены клеток, являющиеся прародителями вирусных и невирусных онкогенов).
Лечение
Предоперационный эпикриз
Больной: Бочаров Юрий Сергеевич, 53 года.
Поступил в I хирургическое отделение РКОД.
Жалобы: кашель по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при физической нагрузке.
Проведено обследование: рентгенологическое, эндоскопическое, ЭХО-логические, клинические, функциональные исследования.
Цитологическое заключение: нет.
Гистологическое заключение: нет.
Установлен диагноз:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II.
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст.
Показано плановое оперативное лечение.
Состояние больного перед операцией: удовлетворительное.
Группа крови: 0 (I) Rh (+).
Планируемый объем операции: нижняя лобэктомия справа.
Обезболивание: общее.
Больной с объемом операции, возможными осложнениями ознакомлен, информированное добровольное согласие на операцию получено.
Лечащий врач: В.Ф.Чижиков Зав.отделением: Р.Г.Бадыков
Протокол операции № 88
Больной: Бочаров Юрий Сергеевич, 53 года, I хирургическое отделение.
Диагноз:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II.
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст.
Операция: Нижняя лобэктомия справа.
Хирурги: Чижиков В.Ф., Сафиуллин Р.В.
Анестезиолог: Гильмиярова
Анестезистка: Дмитриева А.
Операционная сестра: Ахметова Р.
Дата операции: 14.03.13. Начало операции: 10 ч
Продолжительность: 80 мин.
Ход операции: Обезболивание: интубационный наркоз с перидуральной анестезией. Боковая торакотомия справа в V межреберье. Плевральная полость свободна от сращений, при ревизии в нижней доле опухоль до 3-4 см с втяжением висцеральной плевры, в корне доли антракотичные лимфатические узлы. Показана нижняя лобэктомия.
В корне доли выделены артерия и нижняя легочная вена - лигированы капроном, пересечены. Междолевые перемычки легочной ткани пересечены на зажимах. Выделен НДБ с лимфатическими узлами корня, отсечен у основания. Доля удалена. Культя бронха ушита PDS 3.0. Гемостаз. Дренажи в VI-VIII межреберьях. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка.
Макропрепарат: Нижняя доля с опухолью до 3 см с распадом в центре.
Хирург: Чижиков В.Ф.
II. Адъвантная химиотерапия по схеме САМ:
- циклофосфан (курсовая доза, мг/м2 – 1900)
- доксорубицин (курсовая доза, мг/м2 – 60-100)
- метотрексат (курсовая доза, мг/м2 – 40).
Курс лечения – 15 дней, койко-дней – 21.
Rp: Cyclophosphani 0,2
D.t.d. N 15
S: содержимое флакона развести в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить внутривенно по 0,2 г 1 раз в сутки 15 дней.
Rp: Doxorubicini 0,05 – 25 ml
D.t.d. N 2
S: содержимое флакона развести в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить внутривенно капельно по 25 мл 1 раз в неделю 2 недели.
Rp: Methotrexati 0,01
D.t.d. N 50 in tab.
S: внутрь по 1 таблетке после еды, не разжевывая, 4 раза в день 15 дней.
III. Симптоматическая противоболевая терапия.
Rp: Sol. Promedoli 2 % - 1 ml
D.t.d. N 12 in amp.
S: подкожно по 1 мл 3 раза в сутки 4 дня.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
14.03.2013. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное.
Жалобы на выраженные боли в области послеоперационной раны, выраженную слабость.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхание и гемодинамика стабильные. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 140/80, toC – 36,7; ЧСС 58 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Физиологические отправения, со слов, не нарушены. Инъекции промедола 2% 1 мл п/к.
16.03.2013. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение пассивное. Жалобы на умеренные боли в области операционного доступа, слабость.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхание и гемодинамика стабильные. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 130/70, toC – 36,6; ЧСС 60 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Диурез не изменен. Проводятся инъекции промедола 2% 1 мл п/к.
19.03.2013. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боли в области операционного доступа, выраженную слабость. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхание и гемодинамика стабильные. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 130/80, toC – 36,6; ЧСС 70 в мин. Стул и диурез не изменены. Инъекции промедола 2% 1 мл п/к.
Этапный эпикриз.
21.03.2013. Больной Бочаров Юрий Сергеевич 53 лет поступил 01.03.2013 в 15.45 ч. в I хирургическое отделение РКОД г.Уфы. Установлен диагноз:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II (T1N1M0).
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст. Очаговый туберкулез левого легкого.
Проведено хирургическое лечение 14.03.2013: нижняя лобэктомия справа. Назначена адъювантная химиотерапия:
- циклофосфан (курсовая доза, мг/м2 – 1900)
- доксорубицин (курсовая доза, мг/м2 – 60-100)
- метотрексат (курсовая доза, мг/м2 – 40).
Курс лечения – 15 дней, койко-дней – 21.
Симптоматическая терапия: промедол 2% 1 мл п/к 3 раза в сутки 4 дня.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение пассивное.
Жалобы на боли в области операционного доступа, выраженную слабость. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхание и гемодинамика стабильные. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 130/80, toC – 36,6; ЧСС 70 в мин. Стул и диурез не изменены.
Продолжает курс химиотерапии.
26.03.2013. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боли в области операционного доступа, слабость. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие. Дыхание и гемодинамика стабильные. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 130/80, toC – 36,6; ЧСС 70 в мин. Стул и диурез не изменены.
Выписной эпикриз.
Больной Бочаров Юрий Сергеевич 53 лет поступил 01.03.2013 в 15.45 ч. в I хирургическое отделение РКОД г.Уфы. Установлен диагноз:
- основной: Периферический рак нижней доли правого легкого ст. I, гр. II (T1N1M0).
- сопутствующий: Хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. ДН 0 ст. Очаговый туберкулез левого легкого.
Проведены следующие исследования:
ОАК от 11.03.13: эритроциты 5,13*1012/л, гемоглобин 156 г/л, лейкоциты 7,6*109/л, нейтрофилы 3,8*109/л, п/я 4%, с/я 72%, тромбоциты 261*109/л, лимфоциты 30%, моноциты 9%, эозинофилы 1%, СОЭ 9 мм/ч.
ОАМ от 11.03.2013: удельный вес 1011, цвет с/ж, прозрачность - слабо-мутная, кислотность – кислая, белок отр., лейкоциты 1-0-1, эритроциты 0-0-0, эпителий единичный, бактерии +, соли оксалаты.
БАК от 11.03.13: общий белок 73,0 г/л, альбумины 42 г/л, глобулины 31 г/л, мочевина 4,7 ммоль/л, холестерин 5,98 ммоль/л, билирубин общий 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба 0,2 ЕД.
Анализ крови на коагулограмму от 11.03.13: протромбиновое время по Квику 114%, М.Н.О. 0,92, АПТВ 33 сек, фибриноген 3,0 г/л, тромбиновое время18 сек, РФМК 4,0 мг%, этаноловая проба отр.
Иммунологический анализ крови от 04.03.2013: ВИЧ 1,2 АГ/АТ, антитела к сифилису, антитела к ВГС, HBs Ag не об-наружены.
Исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела от 04.03.2013: резус-принадлежность 0(I) Rh (+) положит.
Спирография от 11.03.13: легкая рестрикция.
КТ от 08.02.13: КТ-картина периферического c-r справа. Очаговый туберкулез левого легкого. Диффузный пневмосклероз.
УЗИ ОБП, почек от 08.02.2013: печень: умеренно-диффузно увеличена, контуры ровные, четкие, эхогенность смешанная, структура гомогенная. Усиление рисунка центральных сосудистых стволов.
Забрюшинные лимфоузлы, периферические группы лимфоузлов не визуализируются.
Рентгенография ОГК от 15.03.13: справа – состояние после НЛЭ, корень неструктурен, костальная плевра уплотнена, купол диафрагмы на уровне переднего отрезка V ребра, синусы не раскрываются, в плевральной полости – дренажные трубки.
Слева – без особенностей. Средостение смещено вправо незначительно.
Рентгенография от 19.03.13: справа – состояние после НЛЭ, легочная ткань расправлена, корень неструктурен, купол диафрагмы четко не дифференцируется, деформирован базальными спайками, синусы не раскрываются.
Гистологическое исследование биоптатов от 14.03.13:
13505-10 Доля легкого, 11*10*2 см, субплеврально вскрытый опухолевый узел с нечеткими контурами 2,0*2,5 см, в центре очаг некроза, ткань опухоли мелкозернистая. Умереннодифференцированная муцинозная аденокарцинома.
13511 Край резецированного бронха. Хронический бронхит.
13512 Неизмененная ткань легкого, 2 см от опухоли. Дистелектазы в ткани легкого. Полнокровие сосудов.
13513-20 Группа лимфоузлов. В одном из лимфоузлов обнаружен метастаз аденокарциномы (13515), в остальных 7 – реактивная гиперплазия.
Проедено оперативное лечение: 14.03.2013 нижнедолевая лобэктомия справа.
Адъвантная химиотерапия по схеме САМ: Cyclophosphani 0,2 N 15 внутривенно по 0,2 г 1 раз в сутки 15 дней, Doxorubicini 0,05 – 25 ml N 2 внутривенно капельно по 25 мл 1 раз в неделю 2 недели, Tab. Methotrexati 0,01N 50 внутрь по 1 таблетке после еды, не разжевывая, 4 раза в день 15 дней.
Симптоматическая противоболевая терапия: Sol. Promedoli 2 % - 1 ml N 12 in amp. подкожно по 1 мл 3 раза в сутки 4 дня.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось.
Прогноз
Прогноз для жизни - неблагоприятный: пятилетняя выживаемость составляет 40-45%. При выявлении метастазов прогноз ухудшается.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный.
Рекомендации:
1) отказ от курения.
2) диспансерное наблюдение в первый год – 1 раз в 3 месяца, во второй год – 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем пожизненно – 1 раз в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ш.Х.Ганцев «Онкология», Москва 2004 г.
2. Ш.Х.Ганцев «Руководство к практическим занятиям по онкологии», Москва 2007 г.
3.Схема оформления истории болезни. Уфа – 2011 г.
4.Р.М.Фазлыева «Клинические классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов», Уфа – 2009.
5.А.В.Струтынский «Основы семиотики заболеваний внутренних органов», Москва – 2009 г.
6.Д.А.Харкевич «Фармакология» Москва 2005 г.
7.Материалы лекций по онкологии.
8. А.А.Газизов «Боль у онкологических больных», Уфа 1996 г.
PAGE 22