У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

НИ Пирогова ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 28.12.2024

       РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

                               МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

                                             им. Н.И. Пирогова

 

                                      ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

                     КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

                                 

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Моисеев Анатолий Борисович

Преподаватель: ассистент Гоменюк Полина Владимировна

                                    ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребёнка Цаканян Магда Врежевна

Возраст 9 лет     05.11.2002

Дата поступления в стационар 15.03.2012

Дата курации  30.03.2012

Основной диагноз: Острый вторичный пиелонефрит

                                                                        

                                                                                    Куратор: студентка 3 курса

                                                                                    № группы 333

                                                                                    Королева Е.Н.

                                         ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

  1.  Цаканян Магда Врежевна.
  2.  05.11.2002
  3.  9 лет
  4.  Пол женский
  5.  Постоянное место жительства – г.Москва ул. Саратовская д. 52 кв. 33
  6.  Школьница
  7.  Сведения о родителях: мать- Кудлай Елена Григорьевна, 41год, продавец. Отец – Цаканян Вреж Иванович, 40 лет, инвалид.  
  8.  Группа крови – I, резус принадлежность – положительная.
  9.  Аллергические реакции – нет
  10.   Дата поступления в стационар – 15.03.2012
  11.  Дата курации – 30.03.2012

                                                  Клинический диагноз

  1.  Основное заболевание – Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии строения мочевыделительной системы (нефроптоз и симптом Фрейли справа), активная стадия, ПНО.

  1.  Сопутствующее заболевание – Дисметаболическая нефропатия – оксалурия.

                                         АНАМНЕЗ

                                        Жалобы

  Основные (специфические) жалобы: на острую колющую боль в животе, частые болезненные мочеиспускания.

Дополнительные (неосновные, неспецифические):  повышение температуры тела до 38 0С, на головную боль, снижение аппетита.

На момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания  (Anamnesis morbi)

  В начале марта девочка перенесла ОРВИ. Получала симптоматическую терапию с положительной динамикой.

12.03.2012 появились жалобы на боли в животе, частые болезненные мочеиспускания. Получала фурагин со слабоположительным эффектом.

14.03. 2012 отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, появились жалобы на головную боль, слабость, вялость, снижение аппетита.

15.03. 2012 температура сохранялась, жалобы на боли в животе, амбулаторно в анализе мочи лейкоциты рыхло все поля зрения. С подозрением на инфекцию мочевыделительных путей госпитализирована в нефрологическое отделение Измайловской детской городской клинической больницы.

Тяжесть состояния при поступлении – средней тяжести, за счёт выраженного болевого, дизурического, мочевого и синдрома интоксикации.

За время нахождения в стационаре болевой синдром купирован, не лихорадит, жалоб не предъявляет. В анализе мочи без воспаления.

На момент курации состояние удовлетворительное, т.к. не выражены симптомы и синдромы поражения систем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  •  : Основываясь на данных анамнеза заболевания, можно предположить, что у ребенка поражена мочевыделительная система- пиелонефрит (вывод сделан на основании жалоб: повышение температуры тела до 38 0С, на острую колющую боль в животе, частые болезненные мочеиспускания.)  
  •  Заболевание острое (возникло впервые; длительность заболевания к моменту госпитализации составила 4 дня (с 12 по 15 марта 2012 г)).

                                            Анамнез жизни

                                      (Anamnesis vitae)

                                     

        Семейный анамнез (биологический и генеалогический)

Мать: Кудлай Елена Григорьевна, 41год, продавец. Здорова, не имеет вредных привычек. Образование среднее.

Отец: Цаканян Вреж Иванович, 40 лет, инвалид. Сахарный диабет 1 типа, вредные привычки – курение. Образование высшее.

  •  До настоящей беременности у матери была одна беременность (1992 г.), закончилась родами в срок. В настоящее время в семье двое детей.
  •   У дедушки (отец отца) сахарный диабет 1 типа.

 Генеалогическое дерево: ―O  O―  ←СД1

                                                 │         │

                             здорова→   O  ―     ←СД1

                                                       │

                                                    ――

                                                   │    │

                                                   O    O

                                                                 

                                           

Антенатальный период развития

          

       Настоящая беременность:

  •  2
  •  Течение физиологическое.
  •  Беременная регулярно посещала женскую консультацию.
  •  Условия жизни во время настоящей беременности удовлетворительные.

  Роды:

  •  2
  •  Роды  в срок, самостоятельные,  в течение 2,5 часов, физиологические, положение плода правильное.
  •  Окраска околоплодных вод светлая.

Характеристика развития ребенка до 1 года

 Период новорожденности:

  •  При рождении вес 3600 г, длина 54 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) 66,9 (3600/54) свидетельствует о доношенности плода, внутриутробная гипотрофия не выявлена (показатель в пределах от 60 до 80).
  •  Закричала сразу, громко.
  •  Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов.
  •  Приложили к груди на 1 сутки, сосала активно. Родовые травмы отсутствуют.
  •  Выписана на 5 сутки. Состояние при выписке: удовлетворительное. 1-ая вакцинация против гепатита В и вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) выполнены в роддоме.
  •  На первом месяце: грудное вскармливание по требованию, заболеваний не было.
  •  Прибавка массы за первый месяц составила 600 грамм – достаточная.
  •  Заболеваний на первом месяце жизни не было.

                                        

                     Грудной (младенческий период) период

Физическое развитие:

  •  Нарастание длины тела впервые 3 месяца составило 9см,  с 3 по 6 месяц -7,5 см, с 6 по 9 месяц - 4,5 см, с 9 по 12 месяц-3см.
  •  Нарастание массы тела впервые 6 месяцев составило 4800г, с 6 по 12 месяц -2400 г.
  •  Нарастание окружности головы впервые 3 месяца составило 6 см, с 3 по 6  месяц-3см, с 6 по 12 месяц -3 см.
  •  Нарастание окружности груди впервые 6 месяцев составило 6 см, с 6 по 12 месяц – 3 см.

 

Нервно-психическое  развитие по возрасту :

  •  с 2 недель ребенок фиксировал свой взгляд на ярком предмете, поворачивал голову вслед за игрушкой

с 1 месяца –редкие улыбки при общении со взрослыми

с 1 месяца удерживал голову в вертикальном положении.

с 4 месяца удерживал и брал игрушку

с 4 месяца начал гулить

с 5 месяца поворачивается со спины на живот, с живота на спину

с 5 месяца приближение матери к ребенку вызывает у него комплекс оживления: выражение радости на лице, улыбку

с 6 месяца садился

с 7 месяца ползал на животе

с 8 месяца стоял в кроватке с переступанием ножками вдоль спинки кроватки

в год 3 месяца пошел

                                                                                                      

Вскармливание:

  •  грудное до 6 месяцев (до введения прикорма). Режим кормлений индивидуальный, затем уменьшается до 6 раз с интервалом между кормлениями 3,5 часа.

  •  Прорезывание молочных зубов по срокам.

Врачебное обследование:

  •  Регулярно посещала врача-педиатра и диспансерные осмотры специалистов на 1 году жизни.

    Перенесенные заболевания на 1 году жизни

  •  Отсутствуют.

Особенности последующих этапов развития (после 1-го года жизни)

  •  Физическое развитие соответствовало возрасту.
  •  Нервно-психическое развитие – отклонений нет.
  •  Сроки появления молочных и постоянных зубов – к 1 году у ребёнка 8 резцов. К 20-30 месяцам у ребёнка прорезываются все 20 молочных зубов. В 5-6 лет появляются первые постоянные зубы.
  •  Особенности питания ребёнка – аппетит хороший, аллергических реакций на пищу нет.
  •  Регулярно проходит диспансерные осмотры врача-педиатра и специалистов.
  •  Перенесла операцию по удалению глоточных миндалин в возрасте 5 лет.

                          Профилактические прививки

  •  Прививки проведены по принятой схеме.

Проба Манту без изменений.

                         Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания, реакции на лекарственные, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отсутствуют.

        Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез

  •  Семья полная.
  •  Условия проживания семьи – трёхкомнатная коммунальная квартира (семья занимает одну комнату). Всего в квартире проживает 8 человек, в том числе двое детей.
  •  Ребёнок имеет отдельную кровать, письменный стол. Игрушек, белья и одежды достаточно.
  •   Ребёнок желанный. Обстановка в семье спокойная, доброжелательная.
  •  Материальное обеспечение семьи достаточное.
  •  Режим дня соблюдается. Ребёнок посещает секции плаванья и баскетбола 4 раза в неделю. Подъём в 7:30 утра, отбой в 22:00.
  •  Питание ребёнка: режим соблюдается, 4 раза в день, приёмы пищи контролирует отец.
  •  Эпидемиологическое окружение ребёнка – контактировала с двоюродной сестрой, которая болела гриппом, в последнюю неделю перед заболеванием.

                                     Заключение по анамнезу жизни:

  •  Семейный анамнез отягощён (семейная предрасположенность к сахарному диабету, больны дедушка и отец; вредная привычка – отец курит)
  •  Потенциальных факторов риска функциональных нарушений со стороны различных органов и систем не выявлено.
  •  Социально-бытовой анамнез отягощён (плохие бытовые условия).
  •  Факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания – перенесённое ОРВИ.

                                    НАСТОЯЩЕЕ  СОСТОЯНИЕ

                                               Status praesens

  •  Жалоб на день курации нет.
  •  Состояние пациента на день курации – удовлетворительное.
  •  Самочувствие хорошее.

                                         Общий осмотр.

  •  Сознание ясное.
  •  Положение пациента активное, свободное.
  •  Ребёнок доброжелателен, улыбается. Выражение лица спокойное.
  •  Ребёнок  активен, бегает, играет.
  •  Сон спокойный, продолжительный.
  •  Аппетит сохранён.
  •  Температура тела – 36,6°

                      Оценка физического развития.

     Определение возрастной группы.

  •  На момент осмотра календарный возраст ребенка составляет 9 лет 4 месяца 25 дней – возрастная группа 9 лет.

    Возраст ребенка попадает в интервал от 8 лет 6 месяцев 1 дня до 9   

    лет 6 месяцев, поэтому относится к возрастной группе 9 лет.

1. Осмотр

Внешний вид ребёнка соответствует календарному возрасту. Развитие подкожно-жирового слоя избыточное.

2.Антропометрия

    Рост – 147 см

Вес – 58,5 кг

Окружность головы – 58 см

Окружность груди – 64 см

    3. Оценка антропометрических показателей по центильным таблицам

      Показатели

    Результаты

    измерений

Центильный интервал, номер коридора

Оценка показателей

Рост, см

           147

     8 коридор

Очень высокий

Масса, кг

          58,5

     8 коридор

Очень высокий

Окр. головы, см

           58

     8 коридор

Очень высокий

Окр. груди, см

           64

     5 коридор

Средний

 

Физическое развитие высокое, так как рост высокий, гармоничное, так как рост и вес попали в один коридор.

Необходимо уточнить массу по росту т.к. показатели попали в 8 коридор.

 4. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам

Показатели

Результат измерения

Расчёт по формуле

 Оценка отклонения

Оценка показателя

Рост, см

147

130 + 5 x (n - 8) = 135

1 возрастной интервал, как следует из формулы, равен годовой прибавке 5 см. Следовательно, отклонение в пределах 2 возрастных интервалов.

Высокое

Масса, кг

58,5

19 + 3 x (n - 5) = 31

1 возрастной интервал, как следует из формулы, равен годовой прибавке 3кг. Следовательно, отклонение в пределах 9 возрастных интервалов.

Очень высокое.

Окр. головы,

см

58

50 + 0,6 х(n - 5)= 52, 4

1 возрастной интервал, как следует из формулы, равен прибавке 0,6 см. Следовательно, отклонение в пределах 9 возрастных интервалов.

Очень высокое.

Окр. груди, см

64

63 – 1,5 х (10 - n)= 61,5

1 возрастной интервал, как следует из формулы, равен - 1,5 см . Следовательно, отклонение в пределах 1 возрастного интервала.

Выше среднего

Физическое развитие высокое, так как рост высокий. Негармоничное, так как рост и масса находятся в разных оценочных категориях.

Необходимо оценить массу по росту, т.к. показатель в крайнем возрастном интервале.

Оценка пропорциональности.

  •  Высота головы от общей длины тела составляет 1/7.
  •  Соотношение лицевой и мозговой частей черепа составляет 2:1
  •  Длина туловища составляет 40%от общей длины тела.
  •  Соотношение между верхним и нижним сегментом составляет 1:1
  •  Средняя точка длины тела приближается к симфизу.

Индексы физического развития.

  •  Индекс Тура = 64-58= 6. Телосложение непропорциональное. (N= n (9), или 2n (18), где n-возраст в годах)
  •  Индекс Кетле II = 58,5: (1,47)2 =27 (показатель очень высокий)

Возрастной тип телосложения.

Тип ребенка – младшего школьника. Это период второй полноты. Характерно замедление роста. Прибавки в росте определяются нарастанием длины ног, средняя точка длины тела приближается к симфизу. Начинают проступать черты половой специфичности внешнего облика и телосложения (увеличивается ширина плеч, нарастает масса и сила мышц, хорошо заметен их рельеф на плече и голени).

Итоговое заключение.

Физическое развитие высокое, дисгармоничное, с избытком массы тела, непропорциональное.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.

Кожа.

  •  Осмотр:

Цвет  бледно-розовый, кожа чистая.

  •  Пальпация:

Кожа умеренно влажная, эластичная, чувствительная, температура в норме, без пальпируемых патологических элементов.

                               Видимые слизистые оболочки

  •  Осмотр:

  При осмотре слизистые оболочки розовые, блестящие, влажные, гладкие.  

  Патологические элементы отсутствуют.

     Склеры белые, инъецированность сосудов отсутствует.

                                         Придатки кожи

  •  Осмотр и пальпация волос:

Волосы каштанового цвета, мягкие, густые, без патологических изменений.

  •  Осмотр ногтей:

Ногти без патологических изменений, полностью покрывают ногтевое ложе.

Подкожно-жировой слой

    

  •  Осмотр:

Степень развития и отложения подкожного жира -  избыточное.

Распределение по женскому типу.

Отёков нет.

Пальпация:

Консистенция подкожно-жировой клетчатки умеренной плотности.

Толщина подкожно-жировых складок:

Над бицепсом – 3см

Над трицепсом – 4 см

Под лопаткой – 3,5 см

Над остью подвздошной кости – 4 см

Сумма = 3+4+3,5+4= 14 см, попадает в 8 коридор. Показатель очень высокий, что свидетельствует об избыточном весе.

Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра удовлетворительный.

Отеков в области лица, нижних конечностей, в области крестца не выявлено.

                                   Костно-мышечная система

Общий осмотр:

  •  Телосложение правильное, деформаций скелета нет.
  •  Поза свободная.
  •  Походка правильная, устойчивая.
  •  Объём движений полный.
  •  Осанка правильная.
  •  Мышечный тонус хороший.

                                         Костная система

                                             

                                                     Голова

Осмотр:

  •  Форма головы округлая.

       Окружность головы 58 см, попадает в 8 коридор – показатель очень высокий.

Череп симметричен.

Соотношение лицевой и мозговой частей черепа составляет 1:1

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично, на одном уровне.

Осмотр ротовой полость: прикус правильный.

Количество зубов -  22, состояние удовлетворительное.

Пальпация:

Кости черепа плотные, безболезненные, дефекты отсутствуют.

Перкуссия:

При перкуссии костей черепа болезненности не наблюдалось, перкуторный звук симметричный.

Грудная клетка

Осмотр:

Поперечный размер умеренно выражено преобладает над переднезадним. Эпигастральный угол тупой. Форма грудной клетки плоская. Лопатки прилегают к грудной клетки. Деформации отсутствуют.

Пальпация:

Грудная клетка податливая, эластичная, болезненность отсутствует. Ребра, ключицы, лопатки, грудина при пальпации целостностны, безболезненные.

Перкуссия:

При перкуссии по ключицам, ребрам и грудине болезненности не выявлено. Окружность грудной клетки: 64 см – показатель средний.

Позвоночник

Осмотр:

  •  Физиологические изгибы позвоночника :

Верхний изгиб, шейный, обращен выпуклостью вперед (лордоз).

Второй изгиб, грудной, выпуклостью обращен назад (кифоз).

Третий изгиб — поясничный (лордоз).

Четвертый изгиб образован крестцом и копчиком (кифоз).

  •  Ключицы, плечи, углы лопатки, треугольники талии, крылья подвздошной кости симметричны, находятся на одном уровне.
  •  Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.

Пальпация:

Линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая. Болезненность не выявлена. Движения в полном объеме, безболезненны.

Конечности

Осмотр:

  •  Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют; положение свободное; плечи, предплечья, кисти пропорциональны, соотношение правильное.
  •  Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации отсутствуют; положение свободное; бёдра, голени, стопы пропорциональны, соотношение правильное; форма ног правильная.
  •  Верхние и нижние конечности относительно туловища, общей длины и друг друга пропорциональны.
  •  Свод стопы выражен.

Пальпация:

При пальпации костей конечностей нарушений целостности, болезненности, патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга» и др.)  не выявлено.

Суставы конечностей

Осмотр:

  •  Суставы симметричны
  •  Форма суставов правильная
  •  Величина симметричных суставов одинаковая.
  •  Кожа над суставами не изменена.
  •  Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.

Пальпация:

  •  При пальпации суставы безболезненны, отечности нет.
  •  Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не  отличается от температуры окружающих тканей).
  •  Кожа над суставами не изменена.
  •  Движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные.

Мышечная система.

 Осмотр:

  •  Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу.
  •  Мышечный рельеф выражен умеренно.
  •  Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела.
  •  Мышечный тонус достаточен.

      Пальпация:

  •  Мышцы упругие и безболезненные при пальпации.
  •  При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц.
  •  Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).

Органы дыхания.

   

Общий осмотр:

  •  Положение свободное.
  •  Локального или тотального цианоза не выявлено.
  •  Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек») и деформации ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол») отсутствуют.
  •  Кашель отсутствует.
  •  Дыхание спокойное, бесшумное.
  •  Голос громкий, звонкий.

Локальный осмотр органов дыхания:

Осмотр носа: дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носовых ходов нет, кожа вокруг крыльев носа не изменена.

Осмотр зева: слизистая оболочка задней стенки глотки чистая, розового цвета; глоточные миндалины удалены.

Осмотр грудной клетки: цилиндрическая, симметричная, патологических изменений нет, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Характеристика дыхания:

  •  Тип дыхания смешанный
  •  Число дыхательных движений за минуту в покое 22, что соответствует возрасту (допустимые возрастные колебания от 15 до 22).

    Частота сердечных сокращений – 80, что соответствует возрасту   (допустимые возрастные колебания от 70 до 100)

  Соотношение ЧСС/ЧДД = 3,6:1.

  •  Соотношения вдоха и выдоха = 3:1.
  •  Ритм регулярный
  •  Глубина умеренная
  •  Одышка отсутствует

Пальпация грудной клетки:

  •  При пальпации грудная клетка эластичная, умеренно податливая, безболезненная.
  •  Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки, равномерно.

 Окружность грудной клетки:

-при спокойном дыхании 64см.

-на высоте глубокого вдоха 66 см

-на высоте глубокого выдоха 62см

Дыхательная экскурсия грудной клетки (по разнице предыдущих показателей) составляет 4 см.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия:

На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:

Топографическая перкуссия

Верхние границы:

Высота стояния верхушек легких:

 

слева

справа

спереди

3 см над ключицами

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы:

Нижние границы легких:

Линия

справа

слева

Парастернальная

V межреберье

-

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

ост. отросток XI гр. позв.

ост. отросток XI гр. позв.

Оценка перкуторных границ соответствует нормам.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Границы легких не изменены, соответствуют возрастным нормам.

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки

  •  На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
  •  В местах выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца - выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: 

  •  Хрипы, крепитации, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум не  выслушиваются.
  •  Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

  Общий осмотр:

  •  Положение ребенка активное.
  •  Отставания в физическом развитии нет.
  •  Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет.
  •  Отеки (на стопах, голенях, на пояснице) не определяются.
  •  Цианоз отсутствует.
  •  Одышки нет.
  •  Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" отсутствует.

Осмотр области сердца:

  •  Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет.
  •  Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.

   Осмотр сосудов шеи:

  •  Пульсация сонных артерий незначительна.
  •  Вены шеи не расширены, не набухшие.
  •  Развитие венозной сети в разных областях (кожа головы, грудной клетки, брюшной стенки,  конечностей) умеренно.
  •  Симптомов нарушения периферического кровообращения нет.

Пальпация области сердца и сосудов.

  •  Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберном промежутке по левой среднеключичной линии; средней силы; ограниченный, невысокий.
  •  Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется.
  •  Эпигастральная пульсация отсутствует.
  •  Пульсация на основании сердца, пульсация аорты в ярёмной ямке отсутствует.

                 Пальпация периферических артерий: 

  •  Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы правильного ритма, удовлетворительного наполнения и напряжения ,симметричный, синхронный.
  •  Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС =80 в минуту.
  •  Артериальное давление 100/70.

   

                                            Исследование вен:

  •  Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет.
  •  Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет.
  •  Уплотнений  по ходу вен нет.

                                      Перкуссия сердца:

Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

  •  правая: ближе к правому краю грудины;
  •  левая: по левой срединно-ключичной линии в V межреберье
  •  верхняя: III ребро.

Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастной норме.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца: 

  •  правая: левый край грудины;
  •  левая: Ближе к левой парастернальной линии
  •  верхняя: IVребро.
  •  

Границы абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме.

     

 Аускультация сердца 

  •  ЧСС  73 в минуту. Ритм правильный.
  •  В I точке аускультации (верхушка сердца - митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет.
  •  Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины - аортальный клапан)  - II тон преобладает над I тоном, шумов нет.
  •  В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины - клапан легочной артерии) - II тон преобладает над I тоном, шумов нет.
  •  В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка - трехстворчатый клапан) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет.
  •  В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины - дополнительное выслушивание аортального клапана) – I и II тон одинаковы, шумов нет.
  •  Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.
  •  Шума трения перикарда нет.

                                       Органы пищеварения

Аппетит ребенка сохранен.

Общий осмотр:

  •  Положение активное.
  •  Отставание в физическом развитии нет.
  •  Кожа  бледно-розового цвета, чистая, сухая.
  •  Волосы чистые, густые, не секутся.
  •  Ногти без патологических изменений.
  •  Симптомов обезвоживания нет.
  •  Отёков и внешних признаков асцита нет.

Осмотр ротовой полости:

  •  Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
  •  Язык розового цвета, налет отсутствует, сосочковый слой не изменен. Слизистая языка влажная.
  •  Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.
  •  Стенки зева не гиперемированы.
  •  Запаха изо рта не наблюдается.

Осмотр живота:

  •  Живот не увеличен в размере
  •  Округлой формы, симметричен
  •  Участвует в акте дыхания
  •  Патологических изменений (видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы) нет.

Перкуссия живота

  •  При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности.
  •  При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
  •  Болезненности в области проекции желудка нет (симптом Менделя)

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация.

  •  Живот мягкий.
  •  Болезненность не отмечается.
  •  Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
  •  Урчание не выявлено.
  •  Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
  •  Наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезёнки) не выявлено.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

  •  Сигмовидная кишка: цилиндрической формы, толщиной  1,5 см, плотно-эластическая, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
  •  Слепая кишка: в виде цилиндра диаметром 2,5 см, относительно плотная, гладкая, малоподвижная, безболезненная, урчит при надавливании.
  •  Восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, толщиной  1,5 см, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
  •  Нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, толщиной  1,5 см, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
  •  Поперечная ободочная кишка: пальпируется после определения дна желудка методом аускульто-аффрикции, безболезненна, толщиной 2 см,  цилиндрической формы, подвижная, мягкая, без урчания.

Глубокая локальная пальпация

Пальпация эпигастральной  и пилородуоденальной областей безболезненная.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, болезненность в аппендикулярных точках (точка Мак-Бурнея и др.) отсутствует.

                            Печень и желчевыделительная система

Осмотр области правого подреберья:

Изменений не выявлено.

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.


По правой среднеключичной линии - 9 см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

Оценка перкуторных границ печени: соответствуют возрастной норме.

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по методу В.П.Образцова

             Топографические линии

                      Границы печени

Верхние

Нижние

Правая срединно-ключичная

V ребро

Выступает на 1,5 см из-под реберной дуги

Передняя срединная

-

1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком

Правая передняя подмышечная

VI ребро

XI ребро

По левой реберной дуге

-

На месте соединения хрящевой и костной части ребра

                              Глубокая пальпация печени

Нижняя граница печени -  граница не выходит за край реберной дуги.

Состояние нижнего края: нижний край печени  закругленный, тонкий, мягкой консистенции, с гладкими ровными контурами, безболезненный.

Нижние границы печени соответствуют возрастной норме.

Локальная глубокая пальпация в точке проекции желчного пузыря

  •  Желчный пузырь не пальпируется.
  •  Болезненности в области желчного пузыря нет.
  •  Дополнительные симптомы поражения печени и желчного пузыря:

Симптомы  Ортнера, Керра, Мерфи, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.

Поджелудочная железа

Не пальпируется.

Болезненности в точках Дежардена и Мейо-Робсона и зоне болевой чувствительности (зона Шоффара) нет.

Стул: регулярно утром, 1 раз в день. Кал оформленный, коричневого цвета. Примеси крови и слизи в кале нет.

                                        Органы кроветворения

Осмотр:

  •  Цвет кожи  бледно-розовый.
  •  Склеры белые.
  •  Кровотечения, гемморагические сыпи на коже и слизистых оболочках не наблюдаются.
  •  Увеличения периферических лимфоузлов нет
  •  Увеличение и ассиметрия живота – не наблюдается
  •  Нарушений функций опорно-двигательного аппарата и изменений суставов не наблюдается.

                            Исследование лимфатических узлов

Осмотр областей проекции периферических лимфоузлов:

  •  Лимфоузлы не определяются.
  •  Признаков воспаления: гиперемия, отечность тканей, болезненности в области лимфатических узлов нет.
  •  Расширений поверхностной капиллярной сети на коже спины и груди нет.

Пальпация периферических лимфоузлов

Группы лимфоузлов

Кол-во в группе

Размер в мм

Консистенция

Подвижность

Болезненность

Затылочные

Околоушные

Задние шейные

                             Не пальпируются

Передние шейные

единичные

3 мм

Подчелюстные

единич

 ные

3 мм

мягко-эластическая

подвижные

безболезненные

Подбородочные

единичные

   2мм

   эластичные

неподвижные

безболезненные

Надключичные

Не пальпируются

Подключичные

Подмышечные

единичные

3 мм

мягко-эластическая

подвижные

безболезненные

Торакальные

Не пальпируются

Кубитальные

Паховые

единич

ные    

  4 мм

мягкие

неподвижные

безболезненные

Подколенные

Не пальпируются

При пальпации лимфоузлов патологии не выявлено.

Исследование селезенки

Пальпация селезенки:

Селезёнка на спине и лёжа на боку не пальпируется.

Перкуссия селезенки

Параметры

Топографические границы

Размер, см

Поперечник

По средне-подмышечной

6

Длинник

По левой реберной дуге

8

Оценка размеров: селезенка не увеличена.

Мочевыделительная система

Осмотр общий и локальный

  •  Отеков нет
  •  Поясничная область  не изменена
  •  Подлобковая область – выбухания над лоном отсутствует

Пальпация

Отеков нет.

Перкуссия поясничной области:

Симптом «поколачивания» (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Исследование почек

Почки не пальпируются

Исследование мочевого пузыря

Пальпация:

Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия:

При перкуссии мочевого пузыря тихой перкуссией  по срединной линии живота притупления не появляется.

Мочевыделение и характеристика мочи

Характеристика мочеиспусканий: 5-8 раз в сутки, мочеиспускания свободные, безболезненные.

Моча  - цвет светло-жёлтый, прозрачная, без примесей.

Заключение по результатам объективного клинического исследования

При исследовании органов и систем патологии и отклонении от возрастной нормы не выявлено.

                ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

 Общий анализ крови от 16.03.2012

Гемогло- бин,

г/л

Эритроциты х 1012/л

Ретикулоциты, %

Лейкоциты х 109/л

Лейкоцитарная формула, %

СОЭ

мм/

час

Тром

боци

ты х

109/л

   Нейтрофилы

Лимфо

циты

Моно

циты

Эозинофилы

Базофилы

 П/я

    С/я

130

4,5

0.7

20,5

11

6

69

45

5

0

1

40

265

 

 Возрастная норма

Гемогло- бин,

г/л

Эритроциты х 1012/л

Ретикулоциты, %

Лейкоциты х 109/л

Лейкоцитарная формула, %

СОЭ

мм/

час

Тром

боци

ты х

109/л

   Нейтрофилы

Лимфо

циты

Моно

циты

Эозинофилы

Базофилы

 П/я

    С/я

120-140

4,0-5,0

0,3-1,0

6-10

1-4

6

40-60

30-45

5-6

1-4

0-1

5-10

150-350

Повышено число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов,    

СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Общий анализ крови от 26.03.2012

Гемогло- бин,

г/л

Эритроциты х 1012/л

Ретикулоциты, %

Лейкоциты х 109/л

Лейкоцитарная формула, %

СОЭ

мм/

час

Тром

боци

ты х

109/л

   Нейтрофилы

Лимфо

циты

Моно

циты

Эозинофилы

Базофилы

 П/я

    С/я

130

4,5

0.7

7,5

2

6

50

37

5

3

1

9

265

Заключение:

В анализе крови от 16.03.2012 овышено число палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов    СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Общий анализ крови от 26. 03. 2012 соответствует норме.

                                  Биохимия мочи (выделение за сутки)

     Норма

 Оксалаты

           30  

  до 17 мг

Мочевая кислота

           2,2

2,4-6,0ммоль

 Кальций

           83

60-160 мг

 Титруемая кислотность

          0,5

 0,2-1,5 мэкв

 

Заключение:

Отмечается нарушение экскреции солей с мочой.

Увеличено количество оксалатов, что свидетельствует об оксалурии.

Общий анализ мочи от 16.03.2012

Показатель

Значение

Норма

Цвет

желтый

светло-желтый

Прозрачность

мутная

прозрачная

Относит. плотность

1.025 г/л

1.008-1.025

Реакция

6.50 ед

4.5-8

Белок

          0,01 г/л

0-0.002

Глюкоза

         Нет ммоль/л

0-0

Кетоновые тела

   Нет ммоль/л

0-0

Рекция на кровь

   Нет мг/л

0-0

Билирубин

   Нет мкмоль/л

0-0

Уробилиноиды

Нет мкмоль/л

0-0

Эпителий плоский

2

0-5

Лейкоциты

Рыхло все поля зрения

0-3

Бактерии

++++

-

Слизь

+++

-

Общий анализ мочи от 26.03.2012

Показатель

Значение

Норма

Цвет

желтый

светло-желтый

Прозрачность

прозрачная

прозрачная

Относит. плотность

1.020 г/л

1.008-1.025

Реакция

6.50 ед

4.5-8

Белок

          0,01 г/л

0-0.002

Глюкоза

         Нет ммоль/л

0-0

Кетоновые тела

   Нет ммоль/л

0-0

Рекция на кровь

   Нет мг/л

0-0

Билирубин

   Нет мкмоль/л

0-0

Уробилиноиды

Нет мкмоль/л

0-0

Эпителий плоский

2

0-5

Лейкоциты

Число в поле зрения 3ед

0-3

Бактерии

-

-

Слизь

-

-

Заключение:

В общем анализе мочи от 16.03.2012 увеличено число лейкоцитов, моча мутная, в ней присутствуют бактерии и слизь, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.

Общий анализ мочи от 26.03.2012 соответствует норме.

                                    Биохимический анализ крови:

Показатель

От 16.03.2012 года

Норма

АЛТ, ед/л

24

0-40

АСТ, ед/л

31

0-40

Щелочная фосфатаза, ед/л

156

-

Амилаза, ед/л

5,00

25-125

Г-ГТ, ед/л

52

9-64

ЛТГ, ед/л

246

125-450

Общий белок, г/л

65,90

64-86

Мочевина, ммоль/л

2,60

1,7-8,3

Креатинин, мкмоль/л

                60,0                           

53-115

Мочевая кислота, мкмоль/л

155

200-400

Холестерин, ммоль/л

3,99

1,7-5,2

Глюкоза, ммоль/л

5,11

3-5,55

Билирубин общий, мкмоль/л

2,40

1,30-20,50

Железо, мкмоль/л

4,20

4,5-27,9

Фосфор

-

0,74-1,52

Кальций общий, ммоль/л

2,87

2-2,7

Хлориды, ммоль/л

105

98-111

Калий, ммоль/л

5,30

3,5-5,1

Натрий, ммоль/л

138

136-152

Магний, ммоль/л

1,08

0,85-1,15

С-реактивный белок, мг/л

22,70

0,10-8,20

А1-кислый гликопротеин,г/л

2,22

0,50-1,20

 

                              Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель

16.03.2012 года

26.03.2012 года

Лейкоциты

3500

1800

Эритроциты

1500

400

Заключение:  показатели соответствуют норме.

                                   Анализ мочи на флору

Выделена E. Coli – 106.

                           Анализ мочи по Зимницкому

показатель

единицы

Суточное количество мочи составляет

65-75% выпитой жидкости

Дневной диурез составляет

2/3 - 3/4 суточного.

Относительная плотность

1004-1024.

Заключение: Показатели соответствуют норме.

  Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек от 18.03.2012

Правая почка: топография, форма, контуры не изменены, 102х39х35 мм

(N 95х45х30мм), средний сегмент 12мм. Эхогенность паренхимы не изменена. Дифференцировка паренхимы сохранена. Синус выражен. Лоханка до микции 3 мм (N до 10 мм). Стенки уплотнены, утолщены. Чашечки не расширены. Мочеточник не визуализируется на протяжении. Дополнительных образований нет. При ортопробе отмечается патологическая подвижность.

Левая почка: топография, форма, контуры не изменены, 110х41х43 мм, средний сегмент 14мм. Эхогенность паренхимы не изменена. Дифференцировка паренхимы сохранена. Синус выражен. Лоханка до микции 3 мм. Стенки не уплотнены, не утолщены. Чашечки не расширены. Мочеточник не визуализируется на протяжении. Дополнительных образований нет. При ортопробе подвижность в пределах нормы.

Мочевой пузырь: контауры ровные, чёткие, сохранены. Стенка не утолщена. До микции 136 см3 (без позыва). Дополнительные образования – в просвете гиперэхогенная взвесь.

Заключение: Эхопризнаки - Симптом Фрейли справа, пиелит справа, нефроптоз справа.

 

                                                  Урография от 23.03.2012

Конкрементов не выявлено. Почки расположены обычно, справа выявлен симптом Фрейли, патологическая подвижность почки II позвонка. Слева подвижность в пределах нормы. Чашечно-лоханочная система не расширена.

                                                Цистография от 26.03.2012

Мочевой пузырь обычной формы. Пузырно-мочеточниковые рефлюкс не выявлен. Уретра не изменена.

Заключение: В анализах наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.

Общее заключение

   На основании жалоб на острую колющую боль в области живота, повышение температуры, дизурии, головную боль, недомогание, а также данных из анамнеза, можно предположить поражение органов мочевыделительной системы.

Высказанное предположение подтверждают результаты непосредственно объективного исследования и дополнительных методов обследования.

Данные непосредственного объективного исследования: на основании жалоб на острую боль в области живота, головную боль, повышение температуры, недомогание. При поступлении: положительный симптом поколачивания , болезненность при пальпации над лоном.

Данные лабораторных методов обследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.

Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка, гипер- y-и гипер –а2-глобулинемия

Общий анализ мочи: бактериурия, слизь в моче.

На ультразвуковом исследовании выявлена патологическая подвижность правой почки и симптом Фрейли. Также повышено содержание оксалатов – дисметаболическая оксалурия.

Основные клинические синдромы – болевой, дизурический, мочевой синдромы и синдром интоксикации.

Заболевание острое, так как жалобы на острую колющую боль в животе, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела до 38 0С, на головную боль, снижение аппетита появились впервые.

Фактором, способствующим развитию заболевания, является перенесённая ОРВИ.

Сопутствующего поражения других систем не выявлено.

При поступлении в стационар состояние оценивалось как средне-тяжёлое, так как наблюдался болевой синдром и синдром интоксикации. В динамике на момент курации состояние ребенка удовлетворительное, так как симптомы заболевания купированы.




1. Тема- Все профессии нужны
2. Ru Все книги автора Эта же книга в других форматах Приятного чтения Шарлин Ньюкомб Миссия на Зи
3. Курсовая работа- Інформаційне забезпечення органів виконавчої влади
4. Реферат- Рождение электробиологии
5. Реферат Шульгиной Анны Михайловны Лебедевой Екатерины Александровны Группа 1МI СанктПе
6. 1919 Багира пер
7. Employed v працювати самостійно; працювати не за наймом work freelnce
8. Упрощенная система налогообложения.html
9. ДЕКОРАТИВНЫХ ПОКРЫТИЙ Методические указания к выполнению лабораторной работы Составитель Т
10. ФИНАНСЫ И КРЕДИТ Для специализаций Финансовый менеджмент и Банковское дело ФИНАНСЫ Сущность
11.  Официальный анамнез Ф
12. ое право 2к 2атт Вициева А М I- S- В непосредственном подчинении Президента РФ находится- - министерств
13. международной финансовой олигархии
14. Лабораторная работа 4 Первые понятия СЗМ 1
15. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата філософських наук К
16. ый квалифый состав занятых работников кадров
17. Число их составляет в среднем 4 9 x 109 в 1 литре крови т
18. Ю и Лаврентьев В
19. ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЙ ЗАЛОГ CTIVE VOICE to spek ~ spoke ~ spoken ~ speking Simple.html
20. средневековой философии

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе