Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
red0;;} Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
|
Мать |
Отец |
Ребенок |
|
|
Группа крови |
|||
|
Резус-принадлежность |
Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________
_____________________________________________ Возраст ____________________________
Национальность ______________________ Профессия __________________________________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства ______________________________________________________
|
Число |
Месяц |
Год |
Час. |
Мин. |
Приемный журнал N ____________ Палата ребенка N _____________ Кровать ребенка N ____________ Палата матери N ______________ Кровать матери N _____________ Ребенок переведен в палату ______________________________ кровать N ____________________ Дата перевода ________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Родился |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Поступил |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Выписан |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Умер |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Переведен |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Куда |
|
|
Родился |
Доношен- |
|
|
Окружность |
Асфиксия |
||
|
головы |
груди |
продолжит. |
меры |
|||||
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
|
Время |
|
|
|
|
|
Оценка |
Пороки развития __________________________________________________________________
Родовые травмы ___________________________________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ___________________________
__________________________________________________________________________________
Дежурная акушерка ______________________ Дежурный врач ___________________________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _______________ 19 ___г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ________________________________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика _______________________
__________________________________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка ___________________________________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра __________________________________________
Диагноз предварительный __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"____" ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Пуповинный остаток _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль)__________________________________________
Дискомплектация костей черепа (есть, нет, кости плотные, мягкие)__________________
Тремор (есть, нет, подбородка, конечностей, крупно- и мелкоразмашистый ___________
Физиологические рефлексы (Бабкина, Моро, Робинсона, Галанта, опоры автоматической ходьбы)активные, с быстрым истощением отсутствуют_________________________________
__________________________________________________________________________________
Оценка морфологической зрелости по Петруссо
|
Признаки |
Баллы |
|
Ушная раковина |
|
|
Сосок (ореола) |
|
|
Половые органы |
|
|
Исчерченность столп |
|
|
Кожа |
Гестационный возраст (30+ сумма баллов)_____________недель
Форма грудной клетки _____________________________________________________________
Дыхание. Состояние легких. _______________________________________________________
Число дыханий в 1 минуту__________________________________________________________
Оценка степени СДР по шкале Сильверман
|
Признаки |
Баллы |
|
Синхронность движения груди и живота |
|
|
Западение грудины |
|
|
Втяжение межреберий |
|
|
Экспираторные шумы на выдохе |
|
|
Положение нижнейчелюсти |
|
|
Сумма баллов |
__________________________________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) __________________________________
____________________________________________ пульс _______________________________
Нервная система __________________________________________________________________
Рефлексы: Моро, Бабкина, опоры и автоматической ходьбы, ползания, Галанта,Переза.
Органы брюшной полости___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отхождение мекония _______________________________________________________________
Мочеиспускание ___________________________________________________________________
Наружные половые органы __________________________________________________________
Наличие ануса ____________________________________________________________________
Состояние тазобедренных __________________________________________________________
суставов _________________________________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Назначения и их обоснование ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
|
Дата |
День жиз- ни |
Тем- пера- тура |
Масса (вес) |
Изменение состояния |
Актив- ность сосат. рефлекса |
Харак- тер стула |
Мочеис- пускание |
Время отпадения пуповины |
Состояние пуповичной ранки |
Подпись |
|||
|
наличие присту- пов ас- фиксии |
слизистая |
кожных покро- вов |
|||||||||||
|
глаз |
рта |
||||||||||||
|
1 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
2 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
3 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
4 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
5 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
6 |
У |
||||||||||||
|
В |
|||||||||||||
|
7 |
У |
||||||||||||
|
В |
Противотуберкулезная вакцинация
|
Дата |
День жизни |
Доза |
N серии вакцины |
Срок годности |
Реакция на прививку |
Подпись |
Вакцинация не проводилась (указать причину)_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вакцинация против вирусного гепатита В
|
Дата |
День жизни |
Доза |
N серии вакцины |
Срок годности |
Реакция на прививку |
Подпись |
Вакцинация не проводилась (указать причину)______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
продолжение
┌─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│День / │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
│жизни/ ├─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬────┤
│ / │груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│груд-│ до-│
│ /часы │ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│ ное │корм│
│ /корм- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ / ления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│В час. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┤
│ Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┘
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
|
Дата |
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Дата
|
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
|
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Дата
|
День жизни |
Данные осмотра, обследования |
Назначения |
|
Эпикриз __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Передала ребенка__________________________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка __________________________(подпись мед. сестры)
_________________
_________________
Справку о рождении ребенка получила _________________________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N ____________________ о выписке ребенка извещена.
"_____" _____________________ ________ г.
Телефонограмму передала ___________________ Приняла _____________________