а от фамилия имя отчество при наличии ЗАЯ

Работа добавлена на сайт samzan.net:

В ________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации2

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ______________________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с (нужное отметить знаком «V»):

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина
	4) отказ от получения полиса

Номер полиса3:

Отсутствует4

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. _________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1. Сведения о застрахованном лице

Фамилия ________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность5)

Имя _________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) 6________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом7____________________________________________________.

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Дата рождения: ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.7. Место рождения: _______________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________

1.9. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи __________________________________________________________________________________

1.11. Гражданство:__________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации8:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства9

1.13. Адрес места пребывания10 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации11:

а) вид документа __________________________________________________________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан ___________________________________________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________________________

(при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты _________________________________________________________________.

2. Сведения о представителе застрахованного лица12

2.1. Фамилия ______________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя __________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу,

сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________

2.6. Серия

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

_____________________________________ ________________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя)13 (расшифровка подписи)

Дата: _______________________________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ____________________
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)	(расшифровка подписи)

Выдано временное свидетельство № _____________________________________________________________

Дата: ______________________ М.П.

(число, месяц, год)

_____________________________________ ________________________________

(подпись застрахованного лица/его представителя) 14 (расшифровка подписи)

2 При заполнении заявления исправления не допускаются.

3 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

4 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

7 Поле обязательное для заполнения.

8 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

9 Отмечается знаком «V».

10 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

11 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица

13 Нужное подчеркнуть.

14 Нужное подчеркнуть.

1. Предпринимательство, его возрождение и специфика в России
2. Необхідно визначити суму ПДВ що підлягає сплаті в державний бюджет відшкодуванню з бюджету за резу
3. Вычисление случайных величин
4. Меры поощрения и взыскания к лицам, лишенным свободы
5. Автоматизированные информационные технологии
6. Задание 1. Раскрыть содержание понятия качества рабочей силы и суть формирующих его факторов
7. тема земельного права1
8. і Егер с~йы~ты~ бетінен кесінді алса~ б~л к~штерді тілшелермен кесіндіге перпендикуляр т~рінде к~рсетуге
9. Доклад- Историчность в культуре
10. тема отсчета Способы описания движения материальной точки
11. Оценка качества жизни у студентов экологического факультета
12. ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА 8 РЕШЕНИЕ НЕЛИНЕЙНЫХ УРАВНЕНИЙ Отделение корней Отделить корень ура
13. І Базова частина 75
14. План А Шарона по одностороннему размежеванию с палестинскими территориями
15. Развитие системы договоров в псковской судной грамоте по сравнению с русской правдой
16. Статья- Искусство XVII века
17. Введение Актуальность
18. Театр Музкомедии и ХАТОБ
19. Ценообразование в торговли преподаватель Лешкевич Г
20. Тема Законы XIIтаблиц

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе