Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
В ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала)
от _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации2
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ______________________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
|
1) выбором страховой медицинской организации; |
|
|
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; |
|
|
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; |
|
|
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) в форме бумажного бланка; |
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; |
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина |
|
|
4) отказ от получения полиса |
|
Номер полиса3: |
Отсутствует4 |
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. _________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность5)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
1.4. Пол: муж. |
жен. |
(нужное отметить знаком “V”) |
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации; |
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
|
|
4) работающее лицо без гражданства; |
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; |
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации; |
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
|
|
9) неработающее лицо без гражданства; |
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом7____________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Дата рождения: ________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.7. Место рождения: _______________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________
|
1.9. Серия |
1.9. Номер |
1.10. Дата выдачи __________________________________________________________________________________
1.11. Гражданство:__________________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации8:
|
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
|
в) район |
г) город |
д) населенный пункт ___________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
|
ж) № дома (владения) |
з) корпус (строение) |
и) квартира |
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
|
лицо без определённого места жительства9 |
1.13. Адрес места пребывания10 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
|
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
|
в) район |
г) город |
д) населенный пункт ___________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
|
ж) № дома (владение) |
з) корпус (строение) |
и) квартира |
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации11:
а) вид документа __________________________________________________________________________
|
б) серия |
в) номер |
г) кем и когда выдан ___________________________________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________________________________
(при наличии)
|
1.17. Контактная информация: 1.17.1. Телефон (с кодом): |
домашний |
служебный |
||||
|
1.17.2. Адрес электронной почты _________________________________________________________________. |
2. Сведения о представителе застрахованного лица12
2.1. Фамилия ______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя __________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: |
мать |
отец |
иное |
(нужное отметить знаком “V”) |
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________
|
2.6. Серия |
2.7. Номер |
2.8. Дата выдачи _____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
|
2.9. Контактный телефон: |
код |
домашний |
служебный |
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
_____________________________________ ________________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя)13 (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________
(число, месяц, год)
|
Заявление принял: ____________________ |
|
|
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) |
(расшифровка подписи) |
Выдано временное свидетельство № _____________________________________________________________
Дата: ______________________ М.П.
(число, месяц, год)
_____________________________________ ________________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя) 14 (расшифровка подписи)
2 При заполнении заявления исправления не допускаются.
3 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
4 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
5 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
6 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
7 Поле обязательное для заполнения.
8 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
9 Отмечается знаком «V».
10 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
11 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
13 Нужное подчеркнуть.
14 Нужное подчеркнуть.