Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

Подписываем
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Иркутский государственный медицинский университет
министерства здравоохранения и социального развития
ХАМНУЕВА Л.Ю., АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.
Учебное пособие
Иркутск, 2010
Хамнуева Л.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ
Андреева Л.С., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ
Шагун О.В., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической
фармакологии ИГМУ
Рецензенты:
Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.
Заведующая кафедрой факультетской терапии ИГМУ д.м.н. Козлова Н.М.
В настоящем пособии представлены современные взгляды на немедикаментозное (диетотерапия, физические нагрузки) и медикаментозное лечение сахарного диабета. Приводится перечень таблетированных сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, приводятся схемы наиболее употребляемых комбинаций сахароснижающих препаратов. Целью пособия является ознакомление с современными принципами лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Издание 2-ое, переработанное и дополненное.
Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов
медицинских вузов (протокол № 2 от 10 ноября 2005г.)
© Л.Ю. Хамнуева, Л.С. Андреева, О.В. Шагун, 2010
© Иркутский государственный
медицинский университет 2010
Список сокращений.
АГ – артериальная гипертензия
АТ – ангиотензин
ГНГ – глюконеогенез
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
ДПП-4 – дипептидилпептидаза-4
ДН – диабетическая нефропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИМТ – индекс массы тела
ИР – инсулинорезистентность
ПСП – пероральные сахаросгижающие препараты
СД – сахарный диабет
СЖК – свободные жирные кислоты
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМ – сульфонилмочевина
ХЕ – хлебная единица
Учебная цель: Дать студентам базисные знания о современных принципах лечения сахарного диабета, обратить особое внимание на значимость правильности выбора тактики лечения в зависимости от типа сахарного диабета, клинического течения, стадии развития болезни, а также на вопросы, связанные с обучением больных введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты и расчета необходимой калорийности питания и хлебных единиц.
Студент должен знать:
1. Основная задача лечения – достижение компенсации СД. Критерии компенсации СД.
2. Принципы диетотерапии СД 1 и 2 типа. Понятие о физиологическом соотношении основных ингридиентов в суточном рационе, о калорийности пищи, о хлебных единицах.
3. Современные представления об инсулинотерапии СД 1 и 2 типа. Абсолютные и относительные показания. Осложнения инсулинотерапии.
4. Механизм действия сахароснижающих пероральных препаратов. Показания и противопоказания к назначению, методика лечения, осложнения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД. Экспертиза трудоспособности.
6. Принципы обучения больных в школе « сахарного диабета».
Студент должен уметь:
1. Определить степень компенсации углеводного обмена.
2. Проводить лечение СД в зависимости от типа СД.
3. Владеть техникой введения инсулинов.
4. Рассчитать соотношение основных ингридиентов и калорийность суточного рациона пациента с СД в зависимости от массы тела и выполняемой нагрузки, определить потребность в хлебных единицах.
5. Рассчитать необходимую дозу инсулина с учетом хлебных единиц.
6. Проводить определение экспресс-методом глюкозы в крови, глюкозы и ацетона в моче.
7. Выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении СД.
Вопросы для самоконтроля:
1. Основные цели терапии СД. Критерии компенсации СД 1 и 2 типа.
2. Принципы расчета суточной калорийности рациона питания с учетом массы тела и характера выполняемой физической нагрузки.
3. Понятие «хлебная единица», потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ.
4. Основные инсулины, используемые в настоящее время в клинической практике, фармакокинетика инсулинов.
5. Основные схемы инсулинотерапии, используемые в настоящее время.
6. Основные группы таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов, механизм действия.
7. Принципы комбинации таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов между собой, противопоказания к назначению ТССП из группы сульфониламидов и бигуанидов.
8. Показания к назначению инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа.
9. Цели и принципы обучения больных СД в «школах диабета».
Лечение сахарного диабета.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998).
Целью лечения СД является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей гликемии, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток.
Основными направлениями в лечении сахарного диабета являются:
Сд 1 типа:
СД 2 типа:
Рекомендации по диетотерапии.
Общие требования к диете:
углеводов на 55—60%,
белков на 15—20%,
жиров на 20-25%;
Суточный рацион должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.
Методика расчета суточной энергетической ценности рациона.
Вначале рассчитывается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е. суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена (процессов жизнедеятельности, без учета физической активности). БЭБ зависит от фенотипа человека. О фенотипе можно судить по индексу массы тела (ИМТ), см таблицу.
ИМТ = вес (кг) / рост (м 2)
Пример: вес 72, рост 165 см. ИМТ = 72 кг / 1,65м2 = 72 / 2,7 = 26,6
(предожирение)
ФЕНОТИП, ТИПЫ ОЖИРЕНИЯ |
ИМТ, кг/м2 |
Количество жира в массе тела,% |
Количество энергии р сутки, ккал/кг |
Дефицит массы тела |
<18.5 |
5 – 10 |
25 |
Нормальная масса тела |
18,5 - 24,5 |
20 – 25 |
20 |
Избыточная масса тела |
>25,0 |
||
Предожирение |
25,0 - 29,9 |
25 – 30 |
18 – 19 |
Ожирение I степени |
30,0 - 34.9 |
30 – 35 |
17 |
Ожирение II степени |
35,0 - 39,9 |
30 – 35 |
17 |
Ожирение III степени |
>40,0 |
40 |
15 |
Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).
Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы.
По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:
I группа (очень легкая работа) — работники умственного труда: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, научные работники, врачи (нехирургического профиля), юристы, художники и т.п.
II группа (легкая работа) — работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.
III группа (среднетяжелая работа) — хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники коммунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.
IV группа (тяжелая работа) — строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.
V группа (очень тяжелая работа) — каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.
Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.
С учетом характера выполняемой работы расчитывается суточная энергетическая ценность рациона
Характер работы |
Суточная энергетическая ценность рациона, ккал |
Очень легкая Легкая Среднетяжелая Тяжелая Очень тяжелая |
БЭБ + 1/6 ВЭБ БЭБ + 1/3 БЭБ БЭБ + 1/2 БЭБ БЭБ + 2/3 БЭБ БЭБ + БЭБ |
Рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если масса тела не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если масса тела не повышается.
Пример расчета суточной энергетической ценности рациона (с учетом выполняемой работы).
Рост 175, вес 99 кг., слесарь.
массу тела (в кг).
Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.
р = 17 ккал ·99 кг. = 1680 ккал/сут
3. Суточная энергетическая ценность рациона с учетом выполняемой
работы = БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).
1680 + 840 = 2520 ккал/сут
Суточная энергетическая ценность рациона = 2520 ккал/сут.
Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном рационе больного практически не отличается от такового в рационе здорового человека, т.е.
Для того чтобы рассчитать необходимое суточное количество белков, жиров и углеводов, нужно долю суточной энергетической ценности (в ккал), обеспеченную белками, разделить на 4 (1 г белков при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную углеводами – также на 4 (1 г углеводов при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную жирами — на 9 (1 г жиров при сгорании дает 9 ккал).
Далее следует рассчитать количество продуктов, необходимое для обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность продуктов.
Основные источники жиров:
Насыщенных – молочные продукты, животный жир;
Полиненасыщенных – растительное масло, рыба.
Основные источники углеводов:
Хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты.
Основные источники животных белков:
Рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко, сыр, творог.
Распределение приемов пищи в течение дня.
Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральньми препаратами. Количество приемов пищи в течение суток 4 - 6 раз. Такой прием пищи более целесообразен, так как позволяет избежать больших колебаний содержания глюкозы в крови.
Наиболее часто применяется 4 и 5 разовый прием пищи со следующим распределением суточной энергетической ценности:
1. I завтрак — 25%; 1. завтрак — 30%
2. II завтрак — 15%; 2. обед — 40%;
3. обед — 30%; 3. полдник — 10%;
4. ужин — 20%; 4. ужин — 20%.
5. II ужин — 10%.
Лечение сахарного диабета 1 типа подразумевает:
Рекомендации по диетотерапии СД 1 типа.
углеводов на 55-60%,
белков на 15-20%,
жиров на 20-25%;
Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза).
Методика подсчета хлебных единиц для больных СД 1 типа.
Особенностью питания больных с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, является подсчет хлебных единиц.
Пища содержит белки, жиры, углеводы. Инсулин необходим для утилизации углеводов, содержание которых удобно подсчитывать в хлебных единицах (ХЕ) (таблица). Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов (1 ХЕ 50 ккал).
ТАБЛИЦА УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ, СОСТАВЛЯЮЩИХ 1 ХЛЕБНУЮ ЕДИНИЦУ (12 граммов углеводов).
Наименование продукта |
Вес (гр) |
Объем |
Хлеб ржаной формовой |
25 |
1 кусочек (шириной 1 см) |
Батон нарезной |
20 |
1 тонкий кусочек |
Булочка-сдоба |
20 |
1/2 штуки |
Крекеры |
15 |
5 штук |
Пшеничная мука |
15 |
1 ст. ложка |
Макароны, спагетти, вермишель |
45 |
2 ст. ложки |
Каша гречневая, перловая, ячневая, пшенная, овсяная, рисовая. |
50 |
2 ст. ложки |
Молоко обезжиренное |
210 |
1 стакан |
Кефир нежирный |
265 |
1 +1/2 стакана |
Йогурт |
200 |
1 стакан |
Картофельное пюре |
70 |
2 ст. ложки |
Горошек зеленый |
75 |
4 ст. ложки |
Свекла |
90 |
1 средняя |
Груша |
90 |
1 средняя |
Персики |
90 |
1 штука |
Слива |
200 |
1 стакан |
Яблоко |
90 |
1 среднее |
Апельсин |
170 |
1 средний
|
Лимон |
260 |
1 средний |
Мандарин |
120 |
2-3 штуки |
Земляника |
120 |
10 штук |
Банан, грейпфрут |
50 |
1/2 штуки |
Соки: мандариновый, апельсиновый, яблочный |
100 |
1/2 стакана |
Томатный, морковный |
200 |
1 стакан |
Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки.
Применима только к взрослым больным СД 1-го типа и СД 2-го типа, получающим инсулин*
Категория пациентов |
Количество ХЕ в сутки |
Пациенты с близкой к нормальной массой тела: Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни |
25 — 30 20 — 22 16 — 18 12 — 15 |
Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни |
20 — 25 15 — 17 11 — 16 не менее 10 |
Пациенты с дефицитом массы тела |
25 — 30 |
За один прием пищи рекомендуется принимать не более 4 – 5 ХЕ.
За один прием пищи рекомендуется принимать не более 4 –5 ХЕ
Инсулин короткого действия в дозе 12 ед. и более приобретает свойства инсулина средней длительности вследствие замедления всасывания, поэтому не следует за один раз вводить более чем 8-10 ед. инсулина короткого действия.
1 ед. инсулина короткого действия снижает уровень глюкозы в крови на 2 ммоль/л.
В течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого действия):
Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.
В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина
Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина
Пример расчета дозы инсулина короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ)
Завтрак 3 ХЕ = (1:2) = 6 ед инсулина короткого действия
Обед 4 ХЕ = (1:1,5) = 6 ед инсулина короткого действия
Ужин 4 ХЕ = (1:1) = 4 ед инсулина короткого действия
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типа
ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача - профилактика гипогликемии, связанной с ФА
Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.
Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) -
дополнительный прием углеводов:
Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:
Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
Временные противопоказания к ФА:
- Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)
- Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.
Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:
- Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и тд.)
- Ухудшении субъективного распознавания гипогликемии
- Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)
- Нефропатии (возможность повышения АД)
- Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)
Инсулинотерапия при СД 1 типа.
У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя компонентами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия).
Базальная инсулинемия — это уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Он довольно постоянен и относительно невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь инсулин со скоростью приблизительно 1-2 ЕД/ч).
Посталиментарная (постпрандиальная) гиперинсулинемия — это значительное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом пищи. Уровень посталиментарной гипериисулинемии зависит от количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен значительным колебаниям.
Следовательно, рациональный режим инсулинотерапии должен имитировать как базальную (пролонгированный инсулин), так и посталиментарную физиологическую инсулинемию (инсулин короткого действия).
Инсулинемия в течение суток (здоровый человек), схема 1.
завтрак обед ужин
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним - базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:
• фоновый или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и
• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).
(схема 2).
завтрак обед ужин
При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы (основной источник глюкозы в ночное время - печень).
Для детей, подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложненной препаратами первого ряда выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.
Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД.
Вид инсулина |
Международное непатентованное название |
Торговые названия, зарегистрированные в России |
действие |
||
начало |
пик |
длительность |
|||
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) |
Инсулин лизпро |
Хумалог |
Через 5-15 мин |
Через 1-2 ч |
4-5 ч |
Инсулин аспарт |
НовоРапид |
||||
Инсулин- глулизин |
Апидра |
||||
Короткого действия |
Инсулин растворимый человеческий генно- инженерный |
Актрапид НМ Хумулин Регуляр Инсуман Рапид ГТ Биосулин Р Инсуран Р Генсулин Р Гансулин Р Ринсулин Р Хумодар Р |
Через 20-30 мин |
Через 2—4ч |
5-6 ч |
Средней продолжительности действия |
Изофан- инсулин человеческий гено- инженерный |
• Протафан НМ • Хумулин НПХ • Инсуман Базал • Инсуран НПХ • Биосулин Н • ГенсулинН • Гансулин Н • Ринсулин НПХ • Хумодар Б |
Через 2 ч. |
Через 6— 10 ч |
12— 16ч |
Длительного действия (аналоги инсулина человека) |
Инсулин гларгин |
Лантус |
Через 1-2 ч |
Не выражен |
До 24 ч |
Инсулин детемир |
Левемир |
||||
Смеси инсулинов короткого действия и НПХ инсулинов |
Инсулин двухфазный человеческий генно- инженерный |
Микстард НМ ЗО Хумулин МЗ Инсуман Комб 25 ГТ Биосулин 30/70 Генсулин М30 Гансулин 30Р Хумодар К 25-100 |
Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ -инсулинов, т. е. в смеси они действуют раздельно |
||
Смеси ультракоротких аналогов инсулина и про- таминированных аналогов инсулина |
двухфазный инсулин лизпро |
Хумалог Микс 25 Хумалог Микс 50 |
Такие же, как у аналогов ультракороткого действия и НПХ- инсулинов т. е. в смеси они действуют раздельно |
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии.
Перед завтраком |
Перед обедом |
Перед ужином |
Перед сном |
КИ (А) + ПИ |
КИ (А) |
КИ (А) |
ПИ |
КИ (А) |
КИ (А) |
КИ (А) |
ПИ |
КИ (А) + ПИ |
К И (А) |
КИ (А) + ПИ |
- |
КИ (А) + ПИ |
КИ (А) + ПИ |
КИ (А) |
ПИ |
Примечании: КИ — инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней продолжительности действия; А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.
Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводят с использованием базисно-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Инсулин средней продолжительности или продлённого действия вводят дважды в день (гларгин – 1 раз в сутки), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводят инсулин короткого (ультракороткого) действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.
Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.
Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине (примерно - 1 Ед в час), что в сутки составляет 24-28 Ед. Это количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема: около 2/3 от указанной уточной дозы перед завтраком и около 1/3 от суточной дозы перед сном. Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (ХЕ) в каждый прием пищи. При расчете необходимой дозы инсулина кроткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что в течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого/ультракороткого действия):
Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.
В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина
Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина
При расчете дозы короткого или ультракороткого инсулина также необходимио учитыать, что 1ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г. глюкозы (50 ккал) повышают его а 2,77 ммоль/л.
Пример расчета дозы инсулина ультракороткого/короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ).
Завтрак 3 ХЕ = (1ХЕ:2 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия
Обед 4 ХЕ = (1ХЕ:1,5 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия
Ужин 4 ХЕ = (1ХЕ:1 ед инсулина) = 4 ед инсулина короткого действия
В случае гипергликемии перед приемом пищи (более 6 ммоль/л) на каждые 2 ммоль глюкозы крови необходимо ввести дополнительно 1 единицу инсулина,
Суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела).
Коррекция дозы инсулина.
Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:
После изменения дозы инсулина как у детей, так и взрослых последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.
Устройства для инъекций инсулина.
Техника инъекций инсулина.
инсулин ультракороткого действия (ЛизПро и инсулин аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи при необходимости после еды;
Обучение больных и принципы самоконтроля.
Эффективность лечения СД зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации СД. Большую часть жизни больной находится один на один со своей болезнью. В этой связи обучение больных является обязательным компонентом проводимого лечения. Многолетние исследования показывают, что только обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, которые он получил в период обучения в школе больного диабетом, способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови на 0,9 – 1,5%. Для обучения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в нашей стране и за рубежом эффективно применяются структурированные программы. Обучение проводится в школах СД. Обучение больного в школе диабета предусматривает получение знаний и четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для стабильного течения сахарного диабета (сущность СД, информация по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче самостоятельно, овладение техникой инъекций инсулина, умение самостоятельно изменять дозу инсулина).
Для контроля компенсации сахарного диабета разработаны многочисленные экспресс-методы определения содержания глюкозы в крови. Используют тест полоски для визуального определения и глюкометры.
Обследование больных СД 1 типа (без осложнений).
Всем больным СД не имеющим осложнений диабета необходимо проводить контролировать следующие показатели:
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующей патологии, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Показания к госпитализации больных СД 1 типа.
Лечение сахарного диабета 2 типа.
Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.
Основные направления лечения СД 2 типа:
Рекомендации по диетотерапии.
Диетотерапия - необходимая составляющая часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.
1. диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин
1.1. Основной принцип - умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий на 500 — 1000 ккал в сутки но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).
1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.
1.3. Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления.
1.4. Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):
1.5. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.
2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин
3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин
4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин.
Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии
*Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.
Рекомендации по физической активности при СД 2 типа.
Задачей обучения больных СД типа 2 является их мотивация на изменение образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей жизни до развития диабета. Это относится в первую очередь к режиму питания (прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую половину дня или ужин), режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема избыточных доз алкоголя и выполнению всех тех мероприятий, которые являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и достижение его компенсации будет способствовать задержке развития сосудистых осложнений диабета.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА
Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых при терапии СД 2 типа.
Препарат |
Суточная доза (мг) |
Кратность приема, раз/день |
Длительность действия, ч |
1. Производные сульфонилмочевины: стимуляция секреции инсулина |
|||
Глибенкламид микронизированный (Манинил- 3,5; манинил- 1,75) |
1,75-14 |
1-2 |
16-24 |
Гликлазид МВ (Диабетон МВ, глидиаб МВ) |
30-130 |
1 |
24 |
Глипизид (Глибинез) |
2,5-30 5-20 |
1-2 |
12-24 |
Глипизид GITS (Глибенез-ретард) |
5-20 |
1 |
24 |
Гликвидон (Глюренорм) |
30-120 |
1-3 |
8-12 |
Глимепирид (Амарил, глемаз) |
1-8 |
1 |
24 |
2. Меглитиниды: стимуляция секреции инсулина |
|||
Репаглинид (Новонорм) |
0,5-16 |
3-4 |
3-4 |
Натеглинид (Старликс) |
120-480 |
3-4 |
3-4 |
3. Бигуаниды: снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей. |
|||
Метформин (Глюкофаж, Сиофор 500мг, 850мг, 1000 мг; Метформин BMS, багомет, формин) |
500-3000 |
2-3 |
8-12 |
4. Глитазоны (тиазолиндионы): снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей |
|||
Пиоглитазон (Актос) |
15-45 |
1 |
16-24 |
Розиглитазон (Авандиа, роглит). |
2-8 |
1-2 |
12-24 |
5. Ингибиторы а-глюкозидазы: снижение всасывания глюкозы в кишечнике. |
|||
Акарбоза (Глюкобай) |
150-300 |
3 |
6-8 |
6.Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 |
|||
Эксенатид (Баета) |
10-20мг |
2 |
10 |
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 |
|||
Ситаглиптин (Янувия) 25.50.100мг |
100 |
1 |
24 |
Вилдаглиптин (Галвус) 50мг |
50-100 |
1-2 |
16-24 |
Комбинированные препараты |
|||
Глибенкламид + метформин Глибомет (2,5/400) Глюкованс (2,5/500; 5/500) |
1-2 |
16-24 |
|
Росиглитазон + метформин Авандамет (1/500; 2/500; 2/1000; 4/1000) |
1-2 |
12-24 |
|
Глимепирид + росиглитазон Авандаглим (4/4; 4/8) |
1 |
24 |
|
Вилдаглитин +метформин Галвус Мет (50/500; 50/850; 50/1000) |
1-2 |
16-24 |
Показания:
Противопоказания:
Механизм действия СМ связан со способностью стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран -клеток, что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран -клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем, его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.
Начинать терапию СМ следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого возраста.
Глибенкламид (манинил 1,75, 3,5, 5,0 мг) обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.
Глипизид оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект, при этом представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная форма глипизида - глибенез ретард, которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.
Гликвидон (глюренорм) препарат, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек, т.к. около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% через почки. Кроме того изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.
Гликлазид (диабетон, глидиаб) помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.
Глимепирид (амарил, глемаз) - в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране -клетки. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а быстрая диссоциация с тем же рецептором - практически снижает риск гипогликемических состояний. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч.
Побочные эффекты при применении СМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитоненией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.
При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида
Показания:
Противопоказания:
Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на -клетках. Они быстро всасываются, поэтому прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.
3. Бигуаниды (метформин).
Показания:
Исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.
Механизм действия. Метформин может успешно применяться как в виде монотерапии СД 2 типа, так и в комбинации с СМ и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД 2 типа инсулинорезистентность. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами.
Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой.
Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД 2 типа. Помимо снижения активности ингибитора активатора плазминогена-1, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.
Необходимо помнить, что эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие.
У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, причем снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.
В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Период полураспада метформина составляет 1,5-3 ч. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1-2 г в сутки (максимум до 2,5-3 г в день).
Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.
Противопоказания. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз). Исходя из выше сказанного противопоказания для применения бигуанидов - любые заболевания сопровождающиеся гипоксическими состояниями (перечислены выше).
4.Тиазолидиндионы (глитазоны).
Механизм действия. Тиазолидиндионы (глитазоны) - потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся пиоглитазон и розиглитазон. Являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPR-γ, расположенными в ядрах клеток инсулинзависимых тканей. Стимуляция этих рецепторов приводит к активации процессов утилизации глюкозы в инсулинзависимых тканях, снижению инсулинорезистентности жировой ткани, скелетных мышц, печени.
Показания:
Противопоказания:
5. Ингибиторы α-глюкозидазы.
Показания:
Противопоказания:
Ингибиторы α-глюкозидазы представляют собой псевдотетра-сахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол, акарбоза).
Механизм действия: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, и облегчает достижение компенсации углеводного обмена.
Основным побочным эффектом ингибиторов α-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем, они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.
6. Инкретиномиметики (Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1).
Препарат эксенатид (Баета)
Механизм действия: Эксенатид представляет собой миметик инкретина. При гипергликемических состояниях усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина из В-клеток поджелудочной железы. Эта секреция инсулина прекращается по мере снижения концентраций глюкозы в крови и приближения ее к норме, тем самым уменьшается потенциальный риск гипогликемий. Эксенатид улучшает функцию В-клеток, подавляет неадекватно повышенную секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка, тем самым способствуя нормализации гликемии.
Препарат |
Стартовая доза (мкг) |
Кратность и время введения |
Коррекция дозы |
Эксенатид |
5 |
2 раза в сутки в течение 60 мин перед утренним и вечерним приемом пищи. Вводят п/к в область бедра, живота, предплечья |
Через 1 месяц после начала лечения дозу можно увеличить до 10 мкг два раза в сутки |
Показания: Дополнительная терапия к метформину, производным сульфонилмочевины или комбинации метформина и производных сульфонилмочевины
Противопоказания:
7. Препараты, усиливающие эффекты инкретинов (ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – ДПП-4)
Ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (галвус)
Механизм действия: высокоселективные ингибиторы дипептидилпептидазы-4. Ингибируют активность ДПП-4 в течение 24 часов, в результате чего предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП-4, увеличивается уровень циркулирующих ГПП-1 и ГИП в 2-3 раза, нарастает плазменная концентрация инсулина и С-пептида, снижается концентрация глюкогона в плазме крови. Вышеперечисленные эффекты приводят к уменьшению гликемии натощак и после пищевой нагрузки.
Препарат |
Стартовая доза (мг) |
Кратность и время введения |
Янувия |
100 |
1 раз в сутки независимо от приема пищи |
Галвус |
50 |
1-2 раза в сутки |
Показания: Монотерапия в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам при СД 2 типа; комбинированная терапия в сочетании с метформином или тиазолидиндионами
Противопоказания:
Недопустимые комбинации ПСП.
Рекомендуемые комбинации препаратов
Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2-го типа
Второй этап терапии СД 2-го типа:
Третий этап терапии СД 2-го типа:
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА.
Показания:
Препараты инсулина, применяемые при лечении больных СД 2 типа те же, что и при СД 1 типа.
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:
Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа (I этап) при продолжении терапии пероральными сахараснижающими средствами
Схема |
Варианты |
Только базальный инсулин |
- 1 инъекция инсулина средней продолжительности действия вечером (редко - утром), или - 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия утром и вечером, или - 1 инъекция аналога инсулина длительного действия вечером (редко- утром) или – 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером |
Смешанный инсулин |
- 1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтроком или перед ужином) |
Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2 – типа
(II этап) при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами
Базальный инсулин + инсулин короткого действия (раздельно или в виде готовых смесей) |
- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия + инсулин короткого действия перед завтраком и ужином («классическая» традиционная терапия) - 2 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтраком и перед ужином) - 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (или 1 инъекция аналогов длительного действия) + инсулин короткого действия перед одним (главным) приемом пищи |
Возможные схемы интесифицированной инсулинотерапии при СД 2 типа (III этап) при отмене терапии пероральной сахароснижающими средствами
Режим многократных инъекций (интенсифицированная инсулинотерапия) |
- 2 инъекции инсулина средней продолжительности (или 1 или 2 инъекции аналога длительного действия) + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином |
Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина |
- 3 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смесу инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтраком, обедом и ужином) |
Режим многократных инъекций перед едой |
- инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, без продленного инсулина |
Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более сложной) зависит от:
Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно до достижения индивидуальных целевых значений гликемии или HbA1c.
Терапевтические цели при СД 1-го и 2-го типа.
1. показатели углеводного обмена
Показатели |
компенсация |
субкомпенсация |
декомпенсация |
|
НЬА1с (%) |
‹ 7,0 |
7,0 – 7,5 |
>7,5 |
|
Глюкоза плазмы, моль/л |
Натощак/перед едой |
‹ 6,5 |
6,5-7,5 |
>7,5 |
Через 2 часа после еды |
‹ 8,0 |
8,0-10,0 |
>10,0 |
2. показатели липидного обмена
Показатели ммоль/л |
Целевые значения |
|
мужчины |
женщины |
|
Общий холестерин |
<4,5 |
|
Холестерин ЛПНП |
<2,6 |
|
Холестерин ЛПВП |
>1,0 |
>1,2 |
Триглицериды |
<1,7 |
3. показатели контроля артериального давления
Показатель мм.рт.ст. |
Целевые значения |
систолическое АД |
≤ 130 |
диастолическое АД |
≤ 80 |
Обследование больных СД 2 типа (без осложнений).
Всем больным СД, не имеющим осложнений диабета, необходимо контролировать следующие показатели:
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующей патологии, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 типа:
Вопросы для самоконтроля по теме «Лечение сахарного диабета»:
1) Абсолютным показанием для инсулинотерапии является (4 ответа):
а) кетоацидоз, диабетические комы (кроме гипогликемической)
б) диабетическая нефропатия III стадии (уремии)
в) беременность и лактация
г) отсутствия эффекта от диетотерапии
д) тяжелые поражения печени (гепатит, цирроз)
2) Аллергические реакции на введение инсулина проявляются (3 ответа):
а) уртикарной генерализованной сыпи
б) появлением на месте введения инсулина гиперемии, уплотнения
в) желудочно-кишечных проявлений
г) гипогликемии
3) Калорийность диеты больного сахарным диабетом 2 типа рассчитывают, исходя из (1 ответ):
а) реальной массы тела
б) идеальной массы тела и физической нагрузки
в) длительности сахарного диабета
г) возраста
д) наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта
4) Пациент 56 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа. Диабет компенсирован диетой и
приемом глюренорма. Ему предстоит операция по поводу калькулезного холецистита.
Какова тактика сахароснижающей терапии (1 ответ):
а) сохранение прежней схемы лечения
б) отмена глюренорма
в) назначение препаратов инсулина
г) добавление преднизолона
д) назначение манинила
5) Механизм сахароснижающего эффекта бигуанидов включает (3 ответа):
а) повышение утилизации глюкозы мышечной тканью
б) стимуляцию секреции инсулина β-клетками
в) торможение глюконеогенеза
г) снижение инсулинорезистентности
д) все выше перечисленное
6) Абсолютными противопоказаниями для применения бигуанидов является (3 ответа):
а) кетоацидоз
б) хронические заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией
в) диабетическая сенсомоторная полинейропатия
г) умеренная лейкопения
д) диабетическая нефропатия 3 стадии
7) Побочные эффекты бигуанидов (3 ответа):
а) молочнокислого ацидоза
б) аллергических кожных реакций
в) диспепсических реакций
г) холестаза
8) Суточная потребность в инсулине на первом году сахарного диабета (1 ответ):
а) 1 ед на 1 кг массы тела
б) 0,5-0,6 ед на 1 кг массы тела
в) 0,8-0,9 ед на 1 кг массы тела
г) 1-1,2 ед на 1 кг массы тела
9) Сахарный диабет 1 типа следует лечить (1 ответ):
а) только диетотерапией
б) сульфаниламидными препаратами
в) инсулином на фоне диетотерапии
г) голоданием
д) бигуанидами
10) Какой из препаратов инсулина имеет наименьшую продолжительность действия (1 ответ)
а) актрапид
б) протафан
в) хумалог
г) инсулин гларгин (лантус)
11) Если у больного сахарным диабетом 1 типа возникает заболевание,
сопровождающееся подъемом температуры, то следует (1 ответ):
а) отменить инсулин
б) отменить пероральные сахароснижающие средства
в) уменьшить суточную дозу инсулина
г) уменьшить содержание углеводов в пище
д) увеличить получаемую суточную дозу инсулина
Ситуационные задачи по теме «Лечение сахарного диабета»:
Задача № 1
Пациент М., 56 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации. Лечение СД не получает. Работает преподавателем химии в школе. При осмотре кардиолога определена ХСН 1 на фоне артериальной гипертензии.
Объективно: рост 170 см, вес 106 кг. Кожа умеренной влажности, распределение подкожной клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена.
Дополнительно:
Гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, после еды через 2 часа – 7,9 ммоль/л.
С-пептид - 5,2 нг/мл (норма 0,9-4,00).
HbA1c: 9,0%
Биохимический анализ крови:
общий белок –75 г/л (60 – 82), альбумин – 46 г/л (32-50); общий билирубин – 13,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 65 (0-60), АСТ – 53 (10-42).
Вопрос: определите тактику терапии СД у данного пациента.
Задача№ 2
Пациентка А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1,5 таблетки утром и вечером. + метформин 1000 мг 2 раза в день. Диету соблюдает. В течение последнего год состояние больной ухудшилось: появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса, отмечае. Отмечает чувство «ползания мурашек» в стопах, ощущение «ватных» стоп, снижение зрения.
Объективно: Рост - 170 см, вес - 52 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, выражена сухость кожи. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 180/110 мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин. Печень не увеличена. При осмотре стоп - снижение температурной и тактильной чувствительности, гиперкератоз, язвенных дефектов нет.
Дополнительно:
ОАК: эритроциты –3,8 , Hb – 128 г/л (130 – 160), лейкоциты – 7,6, тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 6 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45 г/л (32-50); общий билирубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (10-42), холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения. Ацетонурия – положительная реакция.
Суточный диурез - 4 л.
Проба Нечипоренко: лейкоциты – 500, эритроциты –0 , цилиндры – 0, белок – нет.
СКФ: по MDRD – 78 мл/мин.
HbA1c: 10, 6 %
Гликемия: натощак 10,5 – 11,2 – 9,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 14.5 до 17.8 ммоль/л
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 88 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.
Осмотр окулиста. Глазное дно: множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.
Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.
Задача № 3
Пациентка Е., 22 года. Поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенные мочеиспускания с большим количеством мочи, слабость, зуд во влагалище. Сахарный диабет 1 типа впервые выявлен 13 месяцев назад, диету не соблюдает, самоконтроль глюкозы в крови проводит 1 раз в 2 недели. Работает бухгалтером. Получает инсулинотерапию:
за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 4 ед + Протафан 8 ед
за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 5 ед
за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4 ед + Протафан 6 ед
Объективно: рост 156 см, вес 52 кг. Кожа сухая. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет, печень не увеличена. При осмотре стоп: стопы теплые на ощупь, определяется пульсация на артериях тыла стопы с обеих сторон, язвенных дефектов нет, нарушений тактильной, температурной, вибрационной чувствительности нет.
Данные обследования:
ОАК: эритроциты –4,0 , Hb – 138 г/л (130 – 160), лейкоциты – 5,6, тромбоциты – 351 (150 – 400), СОЭ – 16 мм/час (1 – 10).
Биохимический анализ крови:
общий билирубин – 12,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,10 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 3,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 25 (0-60), АСТ – 23 (10-42), холестерин 4,3 ммоль/л.
ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения. Ацетонурия – отрицательная реакция.
HbA1c: 9, 6 %
Гликемия: натощак 12,5 – 11,2 – 10,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 13,5 до 17,8 ммоль/л
Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.
Эталоны ответов к вопросам для самоконтроля
по теме «Лечение сахарного диабета»:
1 – а, б, в, д
2 – А,Б,В
3 – б
4 – в
5 – а, в, г
6 – а, б, д
7 – А,Б,В
8 – б
9 – в
10 – в
11 – д
Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме «Лечение сахарного диабета»:
Задача №1:
Пациент нуждается в 1.диетотерапии: гипокалорийное питание 1500-1800 ккал в сутки за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления. В рацион необходимо включать продукты, богатые растительными волокнами: овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола; растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты. Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 2 усл. единиц . 2. Активизации физической активности: ходьба 30 минут в день 5 раз в неделю. 3. Назначении препаратов метформина по 500мг 2 раза в сутки 4. Проведении самоконтроля гликемии и АД 5-6 раз в неделю. 5. Коррекции артериальной гипертензии (целевое АД не выше 130\80 мм.рт.ст.) 6. Исследовании липидного спектра и коррекции его при необходимости. 7. Контроль гликозилированного гемоглобина должен быть проведен повторно через 3 месяца от начала терапии, при сохраняющемся превышении этого показателя выше целевых значений будет показана коррекция сахароснижающей терапии.
Задача №2:
Пациентка нуждается в 1. переводе на инсулинотерапию. Показанием для инсулинотерапии в данном случае будут являться: клинические проявления дефицита инсулина (резкое снижение массы тела , ИМТ 16,5, характерные для гипергликемии жалобы, гипергликемия как натощак, так и в течение дня на фоне приема максимальных дозировок ПСП. Перевод на инсулинотерапию необходимо проводить в условиях стационара, пациентка должна быть госпитализирована в срочном порядке. Учитывая гипергликемию как натощак, так и в течение дня, потребуется отмена ПСП и назначение инсулина средней продолжительности действия (протафан) утром и перед сном + инсулин короткого действия (актрапид) за 30 минут до завтрака, обеда и ужина). Необходимо обучение пациентки. 2. Коррекции артериальной гипертензии с обязательным назначением ингибиторов АПФ (целевое АД не выше 130\80 мм.рт.ст.) 3. назначении гиполипидемической терапии (учитывая повышение триглицеридов, целесообразно назначить фенофибрат 145 мг в сутки). 4.Проведении лазерной фотокоагуляции сетчатки (изменения на глазном дне соответствуют препролиферативной стадии диабетической ретинопатии) 5. Параллельно нормализации гликемии назначение препаратов тиоктовой кислоты, витаминов группы В, ухода за стопами для лечения диабетической нейропатии.
Задача №3:
Пациентка нуждается в 1. изменении инсулинотерапии. В сутки пациентка должна потреблять углеводов на 16 ХЕ (ИМТ 21- нормальная масса тела, сидячая работа). Должно быть 6 приемов пищи: 1-ый завтрак 4ХЕ, 2-ой завтрак 1 ХЕ, обед 5ХЕ, полдник 1 ХЕ, ужин 4 ХЕ, 2-ой ужин 1 ХЕ. Сообразно с данной схемой питания следует скоррегировать инсулинотерапию:
за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 8 ед
за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 8ед
за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4-5 ед
необходимо также увеличение дозировки протафана до 12ед утром и 10 ед вечером, причем вечерняя иньекция протафана может быть перенесена на 22.00. Суточная дозировка инсулина будет приблизительно составлять 42 ед в сутки (0,8 ед на кг).
2.необходимо обучение пациентки.в школе «сахарного диабета», так как она не владеет навыками подсчета ХЕ и самоконтроля. 3. для проведения указанных мероприятий целесообразна госпитализация в эндокринологическое отделение
Список литературы, рекомендованной для подготовки к занятию:
Основная литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 2000 г.
2. Потемкин В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 1999 г.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “ГЭОТАР-Медиа”, 2007 г.
Дополнительная литература
1.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,”Медицина”, 1989 г.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.,”Медицина”, 2000 г.
3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва, издательство «Берег»,1998 г.
4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.
5. Руководство «Клиническая эндокринология». Под ред. Н.Т.Старковой. Москва, “ Медицина”, 1991 г.
6. Научно-практический медицинский журнал “ Сахарный диабет “.
7.Научно-практический медицинский журнал “Проблемы эндокринологии“
Информационное обеспечение
3. http://professional.diabetes.org/ - сайт американской диабетологической ассоциации
4. http://webmed.irkutsk.ru/ -сайт содержит информацию:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом
Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF
Осложнения сахарного диабета
Стандарты лечения сахарного диабета, ADA2007
Проблемы эндокринологии (журнал)
Сахарный диабет (журнал)
5.Diabetology.ru – сайт журнала «Диабетология» на английском языке
ЛИТЕРАТУРА
EMBED Excel.Sheet.8
EMBED Excel.Sheet.8