Ю АНДРЕЕВА ЛС ШАГУН О

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Иркутский государственный медицинский университет

министерства здравоохранения и социального развития

ХАМНУЕВА Л.Ю., АНДРЕЕВА Л.С., ШАГУН О.В.

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Учебное пособие

Иркутск, 2010

Хамнуева Л.Ю., д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ

Андреева Л.С., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ИГМУ

Шагун О.В., к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и клинической

фармакологии ИГМУ

Рецензенты:

Заведующая кафедрой госпитальной терапии ИГМУ д.м.н. Орлова Г.М.

Заведующая кафедрой факультетской терапии ИГМУ д.м.н. Козлова Н.М.

В настоящем пособии представлены современные взгляды на немедикаментозное (диетотерапия, физические нагрузки) и медикаментозное лечение сахарного диабета. Приводится перечень таблетированных сахароснижающих препаратов и препаратов инсулина, приводятся схемы наиболее употребляемых комбинаций сахароснижающих препаратов. Целью пособия является ознакомление с современными принципами лечения сахарного диабета 1 и 2 типа. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Издание 2-ое, переработанное и дополненное.

Рекомендовано ЦКМС ИГМУ в качестве учебного пособия для студентов

медицинских вузов (протокол № 2 от 10 ноября 2005г.)

медицинский университет 2010

Список сокращений.

АГ – артериальная гипертензия

АТ – ангиотензин

ГНГ – глюконеогенез

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1

ДПП-4 – дипептидилпептидаза-4

ДН – диабетическая нефропатия

ДР – диабетическая ретинопатия

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ПСП – пероральные сахаросгижающие препараты

СД – сахарный диабет

СЖК – свободные жирные кислоты

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМ – сульфонилмочевина

ХЕ – хлебная единица

Учебная цель: Дать студентам базисные знания о современных принципах лечения сахарного диабета, обратить особое внимание на значимость правильности выбора тактики лечения в зависимости от типа сахарного диабета, клинического течения, стадии развития болезни, а также на вопросы, связанные с обучением больных введению инсулина, самоконтролю за проводимым лечением, соблюдению диеты и расчета необходимой калорийности питания и хлебных единиц.

Студент должен знать:

1. Основная задача лечения – достижение компенсации СД. Критерии компенсации СД.

2. Принципы диетотерапии СД 1 и 2 типа. Понятие о физиологическом соотношении основных ингридиентов в суточном рационе, о калорийности пищи, о хлебных единицах.

3. Современные представления об инсулинотерапии СД 1 и 2 типа. Абсолютные и относительные показания. Осложнения инсулинотерапии.

4. Механизм действия сахароснижающих пероральных препаратов. Показания и противопоказания к назначению, методика лечения, осложнения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение больных СД. Экспертиза трудоспособности.

6. Принципы обучения больных в школе « сахарного диабета».

Студент должен уметь:

1. Определить степень компенсации углеводного обмена.

2. Проводить лечение СД в зависимости от типа СД.

3. Владеть техникой введения инсулинов.

4. Рассчитать соотношение основных ингридиентов и калорийность суточного рациона пациента с СД в зависимости от массы тела и выполняемой нагрузки, определить потребность в хлебных единицах.

5. Рассчитать необходимую дозу инсулина с учетом хлебных единиц.

6. Проводить определение экспресс-методом глюкозы в крови, глюкозы и ацетона в моче.

7. Выписывать рецепты фармацевтических препаратов, применяемых в лечении СД.

Вопросы для самоконтроля:

1. Основные цели терапии СД. Критерии компенсации СД 1 и 2 типа.

2. Принципы расчета суточной калорийности рациона питания с учетом массы тела и характера выполняемой физической нагрузки.

3. Понятие «хлебная единица», потребность в инсулине короткого действия на 1 ХЕ.

4. Основные инсулины, используемые в настоящее время в клинической практике, фармакокинетика инсулинов.

5. Основные схемы инсулинотерапии, используемые в настоящее время.

6. Основные группы таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов, механизм действия.

7. Принципы комбинации таблетированных сахароснижающих (ТССП) препаратов между собой, противопоказания к назначению ТССП из группы сульфониламидов и бигуанидов.

8. Показания к назначению инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа.

9. Цели и принципы обучения больных СД в «школах диабета».

Лечение сахарного диабета.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что строгая и длительная компенсация углеводного обмена уменьшает частоту осложнений СД. Это убедительно показано результатами исследований DCCT (1993) и UKPDS (1998).

Целью лечения СД является достижение компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. показателей гликемии, которые являются практически идентичными, наблюдаемыми у здорового человека на протяжении суток.

Основными направлениями в лечении сахарного диабета являются:

Сд 1 типа:

Инсулинотерапия (единственный метод лечения)
Обучение и самоконтроль
Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина

СД 2 типа:

Диетотерапия
Физическая активность
сахароснижающие препараты (таблетированные и/или инсулин, агонисты гпп-1)
обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии.

Общие требования к диете:

питание должно быть физиологичным по составу продуктов;
питание должно быть изокалорийным при СД 1 типа и субкалорийным при СД 2 типа (как правило, при СД 2 типа имеется ожирение);
пищу следует принимать 5 – 6 раз в течение суток;
исключить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
пища должна содержать достаточное количество клетчатки;
ограничение жиров животного происхождения, из общего количества жиров 40-50% должны быть растительного происхождения. У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;
Суточная калорийность должна покрываться за счёт:

углеводов на 55—60%,

белков на 15—20%,

жиров на 20-25%;

необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты для больных СД 1 типа.

Определение суточной энергетической ценности рациона.

Суточный рацион должен обеспечить все энергетические потребности организма и поддержание "идеальной" массы тела (т.е. нормальной массы, характерной для данного человека с учетом его пола, роста). Кроме того, расчет энергетической ценности рациона производится с учетом характера деятельности человека.

Методика расчета суточной энергетической ценности рациона.

Вначале рассчитывается базальный энергетический баланс (БЭБ), т.е. суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена (процессов жизнедеятельности, без учета физической активности). БЭБ зависит от фенотипа человека. О фенотипе можно судить по индексу массы тела (ИМТ), см таблицу.

ИМТ = вес (кг) / рост (м 2)

Пример: вес 72, рост 165 см. ИМТ = 72 кг / 1,65м2 = 72 / 2,7 = 26,6

(предожирение)

Табл. Зависимость базальной энергетической потребности от

фенотипа.

ФЕНОТИП, ТИПЫ ОЖИРЕНИЯ	ИМТ, кг/м2	Количество жира в массе тела,%	Количество энергии р сутки, ккал/кг
Дефицит массы тела	<18.5	5 – 10	25
Нормальная масса тела	18,5 - 24,5	20 – 25	20
Избыточная масса тела	>25,0
Предожирение	25,0 - 29,9	25 – 30	18 – 19
Ожирение I степени	30,0 - 34.9	30 – 35	17
Ожирение II степени	35,0 - 39,9	30 – 35	17
Ожирение III степени	>40,0	40	15

Для того чтобы рассчитать БЭБ, необходимо после определения фенотипа умножить энергетическую потребность p (в ккал/кг) на массу тела (в кг).

Для того чтобы рассчитать суточную энергетическую ценность рациона (с учетом выполняемой работы), необходимо к БЭБ добавить определенное количество килокалорий в зависимости от характера выполняемой работы.

По характеру трудовой деятельности все профессии делят на 5 групп:

I группа (очень легкая работа) — работники умственного труда: административно-управленческий аппарат, бухгалтеры, научные работники, врачи (нехирургического профиля), юристы, художники и т.п.

II группа (легкая работа) — работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, работники радиоэлектронной промышленности, домашние хозяйки и т.п.

III группа (среднетяжелая работа) — хирурги, рабочие-станочники, текстильщики, наладчики, слесари, работники коммунально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т.п.

IV группа (тяжелая работа) — строительные рабочие, металлурги, рабочие деревообрабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т.п.

V группа (очень тяжелая работа) — каменщики, землекопы, бетонщики, чернорабочие, грузчики и т.п.

Примечание. Больным сахарным диабетом тяжелая и очень тяжелая работа противопоказана.

С учетом характера выполняемой работы расчитывается суточная энергетическая ценность рациона

Характер работы

Суточная энергетическая ценность рациона, ккал

Очень легкая

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Очень тяжелая

БЭБ + 1/6 ВЭБ

БЭБ + 1/3 БЭБ

БЭБ + 1/2 БЭБ

БЭБ + 2/3 БЭБ

БЭБ + БЭБ

Рассчитанная энергетическая ценность рациона является исходной и далее должна корректироваться в зависимости от динамики массы тела. Суточную энергетическую ценность в дальнейшем следует уменьшить больным с избыточной массой тела, если масса тела не снижается, и увеличить больным с недостаточной массой тела, если масса тела не повышается.

Пример расчета суточной энергетической ценности рациона (с учетом выполняемой работы).

Рост 175, вес 99 кг., слесарь.

ИМТ = 99 кг / 1,75м2 = 99 / 3,06 = 32,3 (ожирение 1 степени)
1. БЭБ = энергетическая потребность p (в ккал/кг) умноженная на

массу тела (в кг).

Количество энергии (р) в сутки = 17 ккал/кг.

р = 17 ккал ·99 кг. = 1680 ккал/сут

3. Суточная энергетическая ценность рациона с учетом выполняемой

работы = БЭБ +1/2БЭБ (слесарь – III группа – среднетяжелая работа).

1680 + 840 = 2520 ккал/сут

Суточная энергетическая ценность рациона = 2520 ккал/сут.

Расчет основных ингредиентов пищи в суточном рационе.

Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном рационе больного практически не отличается от такового в рационе здорового человека, т.е.

60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами,
24% — жирами,
16% — белками.

Для того чтобы рассчитать необходимое суточное количество белков, жиров и углеводов, нужно долю суточной энергетической ценности (в ккал), обеспеченную белками, разделить на 4 (1 г белков при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную углеводами – также на 4 (1 г углеводов при сгорании дает 4 ккал), обеспеченную жирами — на 9 (1 г жиров при сгорании дает 9 ккал).

Далее следует рассчитать количество продуктов, необходимое для обеспечения суточной энергетической ценности рациона. Для этого используют специальные таблицы, в которых указаны состав и энергетическая ценность продуктов.

Основные источники жиров:

Насыщенных – молочные продукты, животный жир;

Полиненасыщенных – растительное масло, рыба.

Основные источники углеводов:

Хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты.

Основные источники животных белков:

Рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко, сыр, творог.

Распределение приемов пищи в течение дня.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание и дробное введение углеводов на фоне лечения инсулином или сахароснижающими пероральньми препаратами. Количество приемов пищи в течение суток 4 - 6 раз. Такой прием пищи более целесообразен, так как позволяет избежать больших колебаний содержания глюкозы в крови.

Наиболее часто применяется 4 и 5 разовый прием пищи со следующим распределением суточной энергетической ценности:

1. I завтрак — 25%; 1. завтрак — 30%

2. II завтрак — 15%; 2. обед — 40%;

3. обед — 30%; 3. полдник — 10%;

4. ужин — 20%; 4. ужин — 20%.

5. II ужин — 10%.

Лечение сахарного диабета 1 типа подразумевает:

Инсулинотерапия (единственный метод лечения)
Обучение и самоконтроль
Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина

Рекомендации по диетотерапии СД 1 типа.

Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусваиваемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
Суточная калорийность должна покрываться за счёт:

углеводов на 55-60%,

белков на 15-20%,

жиров на 20-25%;

Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);
У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно ограничиваться;

Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза).

Методика подсчета хлебных единиц для больных СД 1 типа.

Особенностью питания больных с сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию, является подсчет хлебных единиц.

Пища содержит белки, жиры, углеводы. Инсулин необходим для утилизации углеводов, содержание которых удобно подсчитывать в хлебных единицах (ХЕ) (таблица). Суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов (1 ХЕ  50 ккал).

ТАБЛИЦА УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ, СОСТАВЛЯЮЩИХ 1 ХЛЕБНУЮ ЕДИНИЦУ (12 граммов углеводов).

Наименование продукта	Вес (гр)	Объем
Хлеб ржаной формовой	25	1 кусочек (шириной 1 см)
Батон нарезной	20	1 тонкий кусочек
Булочка-сдоба	20	1/2 штуки
Крекеры	15	5 штук
Пшеничная мука	15	1 ст. ложка
Макароны, спагетти, вермишель	45	2 ст. ложки
Каша гречневая, перловая, ячневая, пшенная, овсяная, рисовая.	50	2 ст. ложки
Молоко обезжиренное	210	1 стакан
Кефир нежирный	265	1 +1/2 стакана
Йогурт	200	1 стакан
Картофельное пюре	70	2 ст. ложки
Горошек зеленый	75	4 ст. ложки
Свекла	90	1 средняя
Груша	90	1 средняя
Персики	90	1 штука
Слива	200	1 стакан
Яблоко	90	1 среднее
Апельсин	170	1 средний
Лимон	260	1 средний
Мандарин	120	2-3 штуки
Земляника	120	10 штук
Банан, грейпфрут	50	1/2 штуки
Соки: мандариновый, апельсиновый, яблочный	100	1/2 стакана
Томатный, морковный	200	1 стакан

Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки.

Применима только к взрослым больным СД 1-го типа и СД 2-го типа, получающим инсулин*

Категория пациентов	Количество ХЕ в сутки
Пациенты с близкой к нормальной массой тела: Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни	25 — 30 20 — 22 16 — 18 12 — 15
Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни	20 — 25 15 — 17 11 — 16 не менее 10
Пациенты с дефицитом массы тела	25 — 30

За один прием пищи рекомендуется принимать не более 4 – 5 ХЕ.

За один прием пищи рекомендуется принимать не более 4 –5 ХЕ

Инсулин короткого действия в дозе 12 ед. и более приобретает свойства инсулина средней длительности вследствие замедления всасывания, поэтому не следует за один раз вводить более чем 8-10 ед. инсулина короткого действия.

1 ед. инсулина короткого действия снижает уровень глюкозы в крови на 2 ммоль/л.

В течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого действия):

Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.

В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина

Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина

Пример расчета дозы инсулина короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ)

Завтрак 3 ХЕ = (1:2) = 6 ед инсулина короткого действия

Обед 4 ХЕ = (1:1,5) = 6 ед инсулина короткого действия

Ужин 4 ХЕ = (1:1) = 4 ед инсулина короткого действия

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типа

ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача - профилактика гипогликемии, связанной с ФА

Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) -

дополнительный прием углеводов:

Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленноусвояемых углеводов) до и после ФН
При исходной гликемии > 13 ммоль/л или, если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.
В отсутствии самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) — снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 50%
При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать в ночь после ФА, иногда - на следующее утро.
Во время и после длительных ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости — прием 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (при гликемии <7 ммоль/л) или быстроусвояемых углеводов (при гликемии ниже <ммоль/л)
Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большом количестве, чем обычно не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

- Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетания с ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)

- Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия.

Соблюдать осторожность и дифференцированно выбирать вид ФА при:

- Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и тд.)

- Ухудшении субъективного распознавания гипогликемии

- Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония)

- Нефропатии (возможность повышения АД)

- Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т.д.)

Инсулинотерапия при СД 1 типа.

У здорового человека инсулинемия обусловлена двумя компонентами: базальной инсулинемией и гиперинсулинемией в ответ на прием пищи (посталиментарная гиперинсулинемия).

Базальная инсулинемия — это уровень инсулина в крови в промежутках между приемами пищи и в ночные часы. Он довольно постоянен и относительно невелик (поджелудочная железа в эти периоды времени выделяет в кровь инсулин со скоростью приблизительно 1-2 ЕД/ч).

Посталиментарная (постпрандиальная) гиперинсулинемия — это значительное увеличение количества инсулина в крови, обусловленное приемом пищи. Уровень посталиментарной гипериисулинемии зависит от количества и состава принятой пищи, главным образом углеводов, и поэтому подвержен значительным колебаниям.

Следовательно, рациональный режим инсулинотерапии должен имитировать как базальную (пролонгированный инсулин), так и посталиментарную физиологическую инсулинемию (инсулин короткого действия).

Инсулинемия в течение суток (здоровый человек), схема 1.

завтрак обед ужин

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним - базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

• фоновый или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и

• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).

(схема 2).

завтрак обед ужин

При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы (основной источник глюкозы в ночное время - печень).

Для детей, подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложненной препаратами первого ряда выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.

Инсулины, рекомендуемые к применению у больных СД.

Вид инсулина	Международное непатентованное название	Торговые названия, зарегистрированные в России	действие
			начало	пик	длительность
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин лизпро	Хумалог	Через 5-15 мин	Через 1-2 ч	4-5 ч
	Инсулин аспарт	НовоРапид
	Инсулин- глулизин	Апидра
Короткого действия	Инсулин растворимый человеческий генно- инженерный	Актрапид НМ Хумулин Регуляр Инсуман Рапид ГТ Биосулин Р Инсуран Р Генсулин Р Гансулин Р Ринсулин Р Хумодар Р	Через 20-30 мин	Через 2—4ч	5-6 ч
Средней продолжительности действия	Изофан- инсулин человеческий гено- инженерный	• Протафан НМ • Хумулин НПХ • Инсуман Базал • Инсуран НПХ • Биосулин Н • ГенсулинН • Гансулин Н • Ринсулин НПХ • Хумодар Б	Через 2 ч.	Через 6— 10 ч	12— 16ч
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин гларгин	Лантус	Через 1-2 ч	Не выражен	До 24 ч
	Инсулин детемир	Левемир
Смеси инсулинов короткого действия и НПХ инсулинов	Инсулин двухфазный человеческий генно- инженерный	Микстард НМ ЗО Хумулин МЗ Инсуман Комб 25 ГТ Биосулин 30/70 Генсулин М30 Гансулин 30Р Хумодар К 25-100	Такие же, как у инсулинов короткого действия и НПХ -инсулинов, т. е. в смеси они действуют раздельно
Смеси ультракоротких аналогов инсулина и про- таминированных аналогов инсулина	двухфазный инсулин лизпро	Хумалог Микс 25 Хумалог Микс 50	Такие же, как у аналогов ультракороткого действия и НПХ- инсулинов т. е. в смеси они действуют раздельно

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии.

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
КИ (А) + ПИ	КИ (А)	КИ (А)	ПИ
КИ (А)	КИ (А)	КИ (А)	ПИ
КИ (А) + ПИ	К И (А)	КИ (А) + ПИ	-
КИ (А) + ПИ	КИ (А) + ПИ	КИ (А)	ПИ

Примечании: КИ — инсулин короткого действия; ПИ — инсулин средней продолжительности действия; А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводят с использованием базисно-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Инсулин средней продолжительности или продлённого действия вводят дважды в день (гларгин – 1 раз в сутки), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводят инсулин короткого (ультракороткого) действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

Режим введения инсулина подбирается как взрослому, так и ребенку индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине (примерно - 1 Ед в час), что в сутки составляет 24-28 Ед. Это количество инсулина продленного действия вводят обычно в два приема: около 2/3 от указанной уточной дозы перед завтраком и около 1/3 от суточной дозы перед сном. Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (ХЕ) в каждый прием пищи. При расчете необходимой дозы инсулина кроткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что в течение суток для утилизации 1 ХЕ требуется различное количество вводимого инсулина (короткого/ультракороткого действия):

Утром на 1 ХЕ – 1,5-2 ед. инсулина.

В обед на 1 ХЕ – 1,2-1,5 ед. инсулина

Вечером на 1 ХЕ – 1,2-1,0 ед. инсулина

При расчете дозы короткого или ультракороткого инсулина также необходимио учитыать, что 1ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г. глюкозы (50 ккал) повышают его а 2,77 ммоль/л.

Пример расчета дозы инсулина ультракороткого/короткого действия с учетом съеденной пищи (подсчет в ХЕ).

Завтрак 3 ХЕ = (1ХЕ:2 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия

Обед 4 ХЕ = (1ХЕ:1,5 ед инсулина) = 6 ед инсулина короткого действия

Ужин 4 ХЕ = (1ХЕ:1 ед инсулина) = 4 ед инсулина короткого действия

В случае гипергликемии перед приемом пищи (более 6 ммоль/л) на каждые 2 ммоль глюкозы крови необходимо ввести дополнительно 1 единицу инсулина,

Суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела).

Дебют диабета - 0,5 – 0,6
«Медовый месяц» -  0,5
длительный диабет - 0,7 – 0,8
препубертат - 0,6 - 1,0
пубертат - 1,0 – 2,0
декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0 – 1,5

Коррекция дозы инсулина.

Ежедневная коррекция дозы инсулина должна осуществляться в зависимости от следующих факторов:

уровень гликемии в течение суток (профиль);
содержание углеводов в каждый прием пищи;
уровень и интенсивность физической нагрузки;
наличие интеркуррентного заболевания;

После изменения дозы инсулина как у детей, так и взрослых последующую коррекцию дозы инсулина средней продолжительности или длительного действия следует проводить не ранее чем через 2-3 дня.

Устройства для инъекций инсулина.

Все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом типа 1, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручки);
возможно также применение одноразовых пластиковых инсулиновых шприцов, калиброванных по концентрации инсулина.

Техника инъекций инсулина.

инсулин короткого действия должен вводится за 30 минут до приема пищи (при необходимости - за 40-60 мин);

инсулин ультракороткого действия (ЛизПро и инсулин аспарт вводится непосредственно перед приемом пищи при необходимости после еды;

инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бедер или ягодиц (рис 1);
инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в пoдкoжнyю клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45° или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длины иглы;
рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Обучение больных и принципы самоконтроля.

Эффективность лечения СД зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации СД. Большую часть жизни больной находится один на один со своей болезнью. В этой связи обучение больных является обязательным компонентом проводимого лечения. Многолетние исследования показывают, что только обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, которые он получил в период обучения в школе больного диабетом, способствует снижению уровня гликозилированного гемоглобина в крови на 0,9 – 1,5%. Для обучения больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в нашей стране и за рубежом эффективно применяются структурированные программы. Обучение проводится в школах СД. Обучение больного в школе диабета предусматривает получение знаний и четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для стабильного течения сахарного диабета (сущность СД, информация по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче самостоятельно, овладение техникой инъекций инсулина, умение самостоятельно изменять дозу инсулина).

Для контроля компенсации сахарного диабета разработаны многочисленные экспресс-методы определения содержания глюкозы в крови. Используют тест полоски для визуального определения и глюкометры.

Обследование больных СД 1 типа (без осложнений).

Всем больным СД не имеющим осложнений диабета необходимо проводить контролировать следующие показатели:

самоконтроль гликемии 3-4 раза в день (в дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно);
гликированный гемоглобин НbА1с (позволяет оценить состояние углеводного обмена в предшествующие 60-90 дней) 1 раз в 3 месяца;
биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, oбщий белок, АЛТ, ACT, К, Са, Na, мочевина, креатинин – 1 раз в год (при отклонении от нормы исследование повторяют по мере необходимости);
общий анализ крови – 1 раз в год;
общий анализ мочи – 1 раз в год;
тест на микроальбуминурию – 1 раз в год, через 5 лет от начала дебюта заболевания;
контроль АД – при каждом посещении врача;
ЭКГ – 1 раз в год;
осмотр ног – при каждом посещении врача;
осмотр офтальмолога – 1 раз в год, после 5 лет от начала дебюта заболевания; по показаниям чаще;
консультация невролога – по показаниям;
рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год;

При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующей патологии, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Показания к госпитализации больных СД 1 типа.

дебют СД (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.);
диабетический кетоацидоз;
прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
прогрессирование сосудистых осложнений;
ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции

Лечение сахарного диабета 2 типа.

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Основные направления лечения СД 2 типа:

диетотерапия
Физические нагрузки
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Инкретиномиметики
Инсулинотерапия
Обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии.

Диетотерапия - необходимая составляющая часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

1. диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин

1.1. Основной принцип - умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий на 500 — 1000 ккал в сутки но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.

1.3. Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления.

1.4. Приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности):

Жиры — не более 30% (предпочтительны растительные, т.е, ненасыщенные)
Углеводы — 50-55% (предпочтительны сложные; потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидноп обмена)
Белки — 15-20% (животного и растительного происхождения).

1.5. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2-го типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин

Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 — 1.4)
Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа).

3. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин

Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.
Подсчитывать или регламентировать потребление макроцутриентов не требуется за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиально гликемии,

4. Диетотерапия больных СД 2-го типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин.

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1-го типа).
Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно.

Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2-го типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии

Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты).
Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей
Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки
Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости
Не рекомендуется:
рутинное употребление витаминов в отсутствие клинических признаков авитаминоза.
рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности

*Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

Рекомендации по физической активности при СД 2 типа.

Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентности и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно -сосудистой тренированности.
ФА должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее З — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1-го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.
У больных СД2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко — другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.

Задачей обучения больных СД типа 2 является их мотивация на изменение образа жизни и привычек, которые сопровождали больного на протяжении всей жизни до развития диабета. Это относится в первую очередь к режиму питания (прием почти 50% суточной калорийности пищи приходится на вторую половину дня или ужин), режиму сна и отдыха, к уменьшению гиподинамии за счет регулярных физических нагрузок, к отказу от курения и приема избыточных доз алкоголя и выполнению всех тех мероприятий, которые являются составляющими здорового образа жизни. Самоконтроль СД и достижение его компенсации будет способствовать задержке развития сосудистых осложнений диабета.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА

Характеристика пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых при терапии СД 2 типа.

Препарат	Суточная доза (мг)	Кратность приема, раз/день	Длительность действия, ч
1. Производные сульфонилмочевины: стимуляция секреции инсулина
Глибенкламид микронизированный (Манинил- 3,5; манинил- 1,75)	1,75-14	1-2	16-24
Гликлазид МВ (Диабетон МВ, глидиаб МВ)	30-130	1	24
Глипизид (Глибинез)	2,5-30 5-20	1-2	12-24
Глипизид GITS (Глибенез-ретард)	5-20	1	24
Гликвидон (Глюренорм)	30-120	1-3	8-12
Глимепирид (Амарил, глемаз)	1-8	1	24
2. Меглитиниды: стимуляция секреции инсулина
Репаглинид (Новонорм)	0,5-16	3-4	3-4
Натеглинид (Старликс)	120-480	3-4	3-4
3. Бигуаниды: снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей.
Метформин (Глюкофаж, Сиофор 500мг, 850мг, 1000 мг; Метформин BMS, багомет, формин)	500-3000	2-3	8-12
4. Глитазоны (тиазолиндионы): снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
Пиоглитазон (Актос)	15-45	1	16-24
Розиглитазон (Авандиа, роглит).	2-8	1-2	12-24
5. Ингибиторы а-глюкозидазы: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.
Акарбоза (Глюкобай)	150-300	3	6-8
6.Агонисты глюкагоноподобного пептида-1
Эксенатид (Баета)	10-20мг	2	10
7. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
Ситаглиптин (Янувия) 25.50.100мг	100	1	24
Вилдаглиптин (Галвус) 50мг	50-100	1-2	16-24
Комбинированные препараты
Глибенкламид + метформин Глибомет (2,5/400) Глюкованс (2,5/500; 5/500)		1-2	16-24
Росиглитазон + метформин Авандамет (1/500; 2/500; 2/1000; 4/1000)		1-2	12-24
Глимепирид + росиглитазон Авандаглим (4/4; 4/8)		1	24
Вилдаглитин +метформин Галвус Мет (50/500; 50/850; 50/1000)		1-2	16-24

Производные сульфонилмочевины (СМ).

Показания:

СД 2 типа с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без ожирения) при неэффективности диеты и физических нагрузок.

Противопоказания:

СД типа 1;
кетоацидоз;
беременность и лактация;
почечная и печеночная недостаточность;
присоединение острого инфекционного заболевания;
обширные или полостные операции;
прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена;
острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена).

Механизм действия СМ связан со способностью стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на поверхности мембран -клеток, что приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран -клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем, его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

Начинать терапию СМ следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости (под контролем уровня гликемии). В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого возраста.

Глибенкламид (манинил 1,75, 3,5, 5,0 мг) обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.

Глипизид оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект, при этом представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная форма глипизида - глибенез ретард, которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.

Гликвидон (глюренорм) препарат, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек, т.к. около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% через почки. Кроме того изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.

Гликлазид (диабетон, глидиаб) помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.

Глимепирид (амарил, глемаз) - в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране -клетки. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а быстрая диссоциация с тем же рецептором - практически снижает риск гипогликемических состояний. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч.

Побочные эффекты при применении СМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитоненией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.

При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида

2. Меглитиниды.

Показания:

СД 2 типа с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без ожирения) и выраженной гипергликемии после еды при неэффективности диеты и физических нагрузок.

Противопоказания:

СД типа 1;
кетоацидоз;
беременность и лактация;
беременность и лактация;
патология почек* и печени;

* при патологии почек разрешено применение репаглинида.

Механизм действия.

Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими специфичными рецепторами на -клетках. Они быстро всасываются, поэтому прием препарата непосредственно перед едой. Пик концентрации через 40-60 минут, что позволяет контролировать постпрандиальную гликемию. Продолжительность действия 3-4 часа.

Натеглинид (Старликс), Репаглинид (Новонорм)

3. Бигуаниды (метформин).

Показания:

СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак. В настоящее время бигуаниды являются стартовой терапией СД 2 типа.
Противопоказания:
СД типа 1;
кетоацидоз;
беременность и лактация;
нарушения функции почек и печени;
выраженная сердечная недостаточность (ХСН 2А и более);
выраженная анемия;
алкоголизм;
пожилой возраст.

Исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Механизм действия. Метформин может успешно применяться как в виде монотерапии СД 2 типа, так и в комбинации с СМ и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД 2 типа инсулинорезистентность. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами.

Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой.

Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД 2 типа. Помимо снижения активности ингибитора активатора плазминогена-1, метформин уменьшает также и пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорость атерогенеза у животных.

Необходимо помнить, что эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие.

У больных, находящихся на лечении метформином, наблюдается снижение массы тела, причем снижение массы тела происходит преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке крови. При этом уменьшается концентрация общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности и, возможно, повышается уровень липопротеидов высокой плотности, что оказывает положительное влияние на течение макроангиопатии.

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин. Период полураспада метформина составляет 1,5-3 ч. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г. Терапевтические дозы 1-2 г в сутки (максимум до 2,5-3 г в день).

Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального ее уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.

Противопоказания. Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, т.е. веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Ввиду того что при действии бигуанидов количество увеличивающегося лактата превышает образование пирувата, это может являться основой для развития молочно-кислого ацидоза (лактат-ацидоз). Исходя из выше сказанного противопоказания для применения бигуанидов - любые заболевания сопровождающиеся гипоксическими состояниями (перечислены выше).

4.Тиазолидиндионы (глитазоны).

Механизм действия. Тиазолидиндионы (глитазоны) - потенциаторы (или сенситайзеры) действия инсулина. Повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся пиоглитазон и розиглитазон. Являются селективными агонистами ядерных рецепторов PPR-γ, расположенными в ядрах клеток инсулинзависимых тканей. Стимуляция этих рецепторов приводит к активации процессов утилизации глюкозы в инсулинзависимых тканях, снижению инсулинорезистентности жировой ткани, скелетных мышц, печени.

Показания:

СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности.

Противопоказания:

СД типа 1;
кетоацидоз;
беременность и лактация;
патология печени (АЛТ >2,5 раза);
сердечная недостаточность любой степени выраженности;

5. Ингибиторы α-глюкозидазы.

Показания:

СД 2 типа с преобладанием гипергликемии после еды при неэффективности диеты и физических нагрузок.
Профилактика СД 2 типа

Противопоказания:

СД типа 1;
кетоацидоз;
беременность и лактация;
заболевания желудочно-кишечного тракта.

Ингибиторы α-глюкозидазы представляют собой псевдотетра-сахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол, акарбоза).

Механизм действия: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, и облегчает достижение компенсации углеводного обмена.

Основным побочным эффектом ингибиторов α-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем, они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

6. Инкретиномиметики (Агонисты рецепторов глюкагоноподобного полипептида-1 (ГПП-1).

Препарат эксенатид (Баета)

Механизм действия: Эксенатид представляет собой миметик инкретина. При гипергликемических состояниях усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина из В-клеток поджелудочной железы. Эта секреция инсулина прекращается по мере снижения концентраций глюкозы в крови и приближения ее к норме, тем самым уменьшается потенциальный риск гипогликемий. Эксенатид улучшает функцию В-клеток, подавляет неадекватно повышенную секрецию глюкагона, замедляет опорожнение желудка, тем самым способствуя нормализации гликемии.

Препарат	Стартовая доза (мкг)	Кратность и время введения	Коррекция дозы
Эксенатид	5	2 раза в сутки в течение 60 мин перед утренним и вечерним приемом пищи. Вводят п/к в область бедра, живота, предплечья	Через 1 месяц после начала лечения дозу можно увеличить до 10 мкг два раза в сутки

Показания: Дополнительная терапия к метформину, производным сульфонилмочевины или комбинации метформина и производных сульфонилмочевины

Противопоказания:

СД 1 типа
Кетоацидоз
Тяжелая почечная недостаточность
Тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта
Беременность и лактация
Возраст до 18 лет
Гиперчувствительность к компонентам препарата

7. Препараты, усиливающие эффекты инкретинов (ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – ДПП-4)

Ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (галвус)

Механизм действия: высокоселективные ингибиторы дипептидилпептидазы-4. Ингибируют активность ДПП-4 в течение 24 часов, в результате чего предотвращается гидролиз инкретинов ферментом ДПП-4, увеличивается уровень циркулирующих ГПП-1 и ГИП в 2-3 раза, нарастает плазменная концентрация инсулина и С-пептида, снижается концентрация глюкогона в плазме крови. Вышеперечисленные эффекты приводят к уменьшению гликемии натощак и после пищевой нагрузки.

Препарат	Стартовая доза (мг)	Кратность и время введения
Янувия	100	1 раз в сутки независимо от приема пищи
Галвус	50	1-2 раза в сутки

Показания: Монотерапия в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам при СД 2 типа; комбинированная терапия в сочетании с метформином или тиазолидиндионами

Противопоказания:

СД 1 типа
Кетоацидоз
Беременность и лактация
Возраст до 18 лет
Гиперчувствительность к компонентам препарата

Недопустимые комбинации ПСП.

комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
сульфонилмочевина + меглитиниды

Рекомендуемые комбинации препаратов

сульфонилмочевина + бигуаниды;
сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;
сульфонилмочевина + эксенатид;
бигуаниды + эксенатид;
сульфонилмочевина + бигуанид +эксенатид;
меглитиниды + бигуаниды;
меглитиниды + тиазолидиндионы;
бигуаниды + тиазолидиндионы;
акарбоза + любые сахароснижающие препараты;
бигуаниды + ингибиторы ДПП-4;
тиазолидиндионы + ингибиторы ДПП-4.

Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2-го типа

Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения НbА1с, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимость, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.
Основой лечения всех больных СД 2-го типа является изменение образа жизни — рациональное питание и повышение физической активности Первый этап терапии СД 2-го типа:
изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.
в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости на первом этапе терапии назначают ПСМ, если на диетотерапии не достигаются целевые показатель контроля
При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л или случайной точке > 16.7 ммоль/л, или НЬА1с> 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

Второй этап терапии СД 2-го типа:

При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.
Критерием для назначения комбинированной терапии является НbА1с с выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.
Комбинированная терапии проводится с использованием препаратов с различным механизмом/ точкой приложения сахароснижающего действия
в качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина

Третий этап терапии СД 2-го типа:

Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня НbА1с на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через З месяца лечения.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА.

Показания:

Неэфффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций при уровне НbА1с >7,0 -7,5%
Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов.
Кетоацидоз
Оперативное вмешательство, острые интеркурентные и обострение хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Препараты инсулина, применяемые при лечении больных СД 2 типа те же, что и при СД 1 типа.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

Обучить пациента методом самоконтроля
Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о её симптомах и методах устранения и профилактики
Пересмотреть принципы диетотерапии

Возможные схемы начала инсулинотерапии при СД 2-го типа (I этап) при продолжении терапии пероральными сахараснижающими средствами

Схема

Варианты

Только базальный инсулин

- 1 инъекция инсулина средней продолжительности действия вечером (редко - утром), или

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия утром и вечером, или

- 1 инъекция аналога инсулина длительного действия вечером (редко- утром) или – 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером

Смешанный инсулин

- 1 инъекция готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтроком или перед ужином)

Возможные схемы интенсификации инсулинотерапии при СД 2 – типа

(II этап) при отмене терапии пероральными сахароснижающими средствами

Базальный инсулин + инсулин короткого действия (раздельно или в виде готовых смесей)

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия + инсулин короткого действия перед завтраком и ужином («классическая» традиционная терапия)

- 2 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смеси инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтраком и перед ужином)

- 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (или 1 инъекция аналогов длительного действия) + инсулин короткого действия перед одним (главным) приемом пищи

Возможные схемы интесифицированной инсулинотерапии при СД 2 типа (III этап) при отмене терапии пероральной сахароснижающими средствами

Режим многократных инъекций (интенсифицированная инсулинотерапия)	- 2 инъекции инсулина средней продолжительности (или 1 или 2 инъекции аналога длительного действия) + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином
Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина	- 3 инъекции готовой смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина или смесу инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов (перед завтраком, обедом и ужином)
Режим многократных инъекций перед едой	- инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, без продленного инсулина

Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более сложной) зависит от:

Степень исходной гипергликемии
Необходимой скорости снижения гликемии
Индивидуального целевого уровня гликемии
Образа жизни больного
Предпочтений и возможностей больного

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно до достижения индивидуальных целевых значений гликемии или HbA1c.

Терапевтические цели при СД 1-го и 2-го типа.

1. показатели углеводного обмена

Показатели	компенсация	субкомпенсация	декомпенсация
НЬА1с (%)	‹ 7,0	7,0 – 7,5	>7,5
Глюкоза плазмы, моль/л	Натощак/перед едой	‹ 6,5	6,5-7,5	>7,5
	Через 2 часа после еды	‹ 8,0	8,0-10,0	>10,0

2. показатели липидного обмена

Показатели ммоль/л	Целевые значения
	мужчины	женщины
Общий холестерин	<4,5
Холестерин ЛПНП	<2,6
Холестерин ЛПВП	>1,0	>1,2
Триглицериды	<1,7

3. показатели контроля артериального давления

Показатель мм.рт.ст.	Целевые значения
систолическое АД	≤ 130
диастолическое АД	≤ 80

Обследование больных СД 2 типа (без осложнений).

Всем больным СД, не имеющим осложнений диабета, необходимо контролировать следующие показатели:

самоконтроль гликемии (натощак и через 2 часа после еды) - в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день, в дальнейшем в зависимости от возраста и вида сахароснижающей терапии. На инсулинотерапии в молодом возрасте – ежедневно не менее 1-3 раз в сутки, на диете и таблетках в пожилом возрасте – несколько раз в неделю в разное время;
гликированный гемоглобин НbА1с 1 раз в 3-4 месяца;
биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, триглицериды, oбщий белок, АЛТ, ACT, К, Са, Na, мочевина, креатинин – 1 раз в год (при отсутствии изменений);
общий анализ крови – 1 раз в год;
общий анализ мочи – 1 раз в год;
тест на микроальбуминурию – ежегодно 2 раз в год с момента диагностики диабета;
контроль АД – при каждом посещении врача;
ЭКГ – 1 раз в год;
осмотр стоп – при каждом посещении врача;
осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком) – 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям чаще;
консультация невролога – 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям чаще;
рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год;

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 типа:

выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию;
прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
прогрессирование сосудистых осложнений;
необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" - госпитализация в дневной стационар.

Вопросы для самоконтроля по теме «Лечение сахарного диабета»:

1) Абсолютным показанием для инсулинотерапии является (4 ответа):

а) кетоацидоз, диабетические комы (кроме гипогликемической)

б) диабетическая нефропатия III стадии (уремии)

в) беременность и лактация

г) отсутствия эффекта от диетотерапии

д) тяжелые поражения печени (гепатит, цирроз)

2) Аллергические реакции на введение инсулина проявляются (3 ответа):

а) уртикарной генерализованной сыпи

б) появлением на месте введения инсулина гиперемии, уплотнения

в) желудочно-кишечных проявлений

г) гипогликемии

3) Калорийность диеты больного сахарным диабетом 2 типа рассчитывают, исходя из (1 ответ):

а) реальной массы тела

б) идеальной массы тела и физической нагрузки

в) длительности сахарного диабета

г) возраста

д) наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта

4) Пациент 56 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа. Диабет компенсирован диетой и

приемом глюренорма. Ему предстоит операция по поводу калькулезного холецистита.

Какова тактика сахароснижающей терапии (1 ответ):

а) сохранение прежней схемы лечения

б) отмена глюренорма

в) назначение препаратов инсулина

г) добавление преднизолона

д) назначение манинила

5) Механизм сахароснижающего эффекта бигуанидов включает (3 ответа):

а) повышение утилизации глюкозы мышечной тканью

б) стимуляцию секреции инсулина β-клетками

в) торможение глюконеогенеза

г) снижение инсулинорезистентности

д) все выше перечисленное

6) Абсолютными противопоказаниями для применения бигуанидов является (3 ответа):

а) кетоацидоз

б) хронические заболевания, сопровождающиеся тканевой гипоксией

в) диабетическая сенсомоторная полинейропатия

г) умеренная лейкопения

д) диабетическая нефропатия 3 стадии

7) Побочные эффекты бигуанидов (3 ответа):

а) молочнокислого ацидоза

б) аллергических кожных реакций

в) диспепсических реакций

г) холестаза

8) Суточная потребность в инсулине на первом году сахарного диабета (1 ответ):

а) 1 ед на 1 кг массы тела

б) 0,5-0,6 ед на 1 кг массы тела

в) 0,8-0,9 ед на 1 кг массы тела

г) 1-1,2 ед на 1 кг массы тела

9) Сахарный диабет 1 типа следует лечить (1 ответ):

а) только диетотерапией

б) сульфаниламидными препаратами

в) инсулином на фоне диетотерапии

г) голоданием

д) бигуанидами

10) Какой из препаратов инсулина имеет наименьшую продолжительность действия (1 ответ)

а) актрапид

б) протафан

в) хумалог

г) инсулин гларгин (лантус)

11) Если у больного сахарным диабетом 1 типа возникает заболевание,

сопровождающееся подъемом температуры, то следует (1 ответ):

а) отменить инсулин

б) отменить пероральные сахароснижающие средства

в) уменьшить суточную дозу инсулина

г) уменьшить содержание углеводов в пище

д) увеличить получаемую суточную дозу инсулина

Ситуационные задачи по теме «Лечение сахарного диабета»:

Задача № 1

Пациент М., 56 лет. Сахарный диабет 2 типа выявлен случайно при диспансеризации. Лечение СД не получает. Работает преподавателем химии в школе. При осмотре кардиолога определена ХСН 1 на фоне артериальной гипертензии.

Объективно: рост 170 см, вес 106 кг. Кожа умеренной влажности, распределение подкожной клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, АД 160/90 мм. рт. ст. Печень не увеличена.

Дополнительно:

Гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, после еды через 2 часа – 7,9 ммоль/л.

С-пептид - 5,2 нг/мл (норма 0,9-4,00).

HbA1c: 9,0%

Биохимический анализ крови:

общий белок –75 г/л (60 – 82), альбумин – 46 г/л (32-50); общий билирубин – 13,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 4,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 65 (0-60), АСТ – 53 (10-42).

Вопрос: определите тактику терапии СД у данного пациента.

Задача№ 2

Пациентка А., 58 лет. Страдает сахарным диабетом 15 лет. Принимает Глибенкламид (Манинил) - 3,5 мг по 1,5 таблетки утром и вечером. + метформин 1000 мг 2 раза в день. Диету соблюдает. В течение последнего год состояние больной ухудшилось: появились полиурия, полидипсия, прогрессирует общая слабость и резкое снижение веса, отмечае. Отмечает чувство «ползания мурашек» в стопах, ощущение «ватных» стоп, снижение зрения.

Объективно: Рост - 170 см, вес - 52 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, выражена сухость кожи. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД - 180/110 мм. рт. ст. Пульс - 77 уд/мин. Печень не увеличена. При осмотре стоп - снижение температурной и тактильной чувствительности, гиперкератоз, язвенных дефектов нет.

Дополнительно:

ОАК: эритроциты –3,8 , Hb – 128 г/л (130 – 160), лейкоциты – 7,6, тромбоциты – 311 (150 – 400), СОЭ – 6 мм/час (1 – 10).

Биохимический анализ крови:

общий белок –65 г/л (60 – 82), альбумин – 45 г/л (32-50); общий билирубин – 14,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,13 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 6,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 45 (0-60), АСТ – 33 (10-42), холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль/л.

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения. Ацетонурия – положительная реакция.

Суточный диурез - 4 л.

Проба Нечипоренко: лейкоциты – 500, эритроциты –0 , цилиндры – 0, белок – нет.

СКФ: по MDRD – 78 мл/мин.

HbA1c: 10, 6 %

Гликемия: натощак 10,5 – 11,2 – 9,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 14.5 до 17.8 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 88 ударов/мин. Нормальное положение ЭОС.

Осмотр окулиста. Глазное дно: множество ретинальных геморрагий, мягкие и твердые экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии.

Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.

Задача № 3

Пациентка Е., 22 года. Поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенные мочеиспускания с большим количеством мочи, слабость, зуд во влагалище. Сахарный диабет 1 типа впервые выявлен 13 месяцев назад, диету не соблюдает, самоконтроль глюкозы в крови проводит 1 раз в 2 недели. Работает бухгалтером. Получает инсулинотерапию:

за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 4 ед + Протафан 8 ед

за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 5 ед

за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4 ед + Протафан 6 ед

Объективно: рост 156 см, вес 52 кг. Кожа сухая. Дыхание везикулярное, одышки нет. Пульс 78 уд/мин. Тоны сердца ритмичны, АД 110/70 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет, печень не увеличена. При осмотре стоп: стопы теплые на ощупь, определяется пульсация на артериях тыла стопы с обеих сторон, язвенных дефектов нет, нарушений тактильной, температурной, вибрационной чувствительности нет.

Данные обследования:

ОАК: эритроциты –4,0 , Hb – 138 г/л (130 – 160), лейкоциты – 5,6, тромбоциты – 351 (150 – 400), СОЭ – 16 мм/час (1 – 10).

Биохимический анализ крови:

общий билирубин – 12,1 мкмоль/л (3,4 – 20,5), креатинин –0,10 ммоль/л (0,05 – 0,14), мочевина – 3,5 ммоль(2,5 – 9,0), АЛТ – 25 (0-60), АСТ – 23 (10-42), холестерин 4,3 ммоль/л.

ОАМ: с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес – 1028, белок – отриц., эпителиальные клетки – неб-е к-во, лейкоциты- 1-2 в поле зрения. Ацетонурия – отрицательная реакция.

HbA1c: 9, 6 %

Гликемия: натощак 12,5 – 11,2 – 10,6 ммоль/л., в течение дня через 2 часа после приемов пищи от 13,5 до 17,8 ммоль/л

Вопросы: определите тактику терапии СД у данной пациентки.

Эталоны ответов к вопросам для самоконтроля

по теме «Лечение сахарного диабета»:

1 – а, б, в, д

2 – А,Б,В

3 – б

4 – в

5 – а, в, г

6 – а, б, д

7 – А,Б,В

8 – б

9 – в

10 – в

11 – д

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме «Лечение сахарного диабета»:

Задача №1:

Пациент нуждается в 1.диетотерапии: гипокалорийное питание 1500-1800 ккал в сутки за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления. В рацион необходимо включать продукты, богатые растительными волокнами: овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола; растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты. Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 2 усл. единиц . 2. Активизации физической активности: ходьба 30 минут в день 5 раз в неделю. 3. Назначении препаратов метформина по 500мг 2 раза в сутки 4. Проведении самоконтроля гликемии и АД 5-6 раз в неделю. 5. Коррекции артериальной гипертензии (целевое АД не выше 130\80 мм.рт.ст.) 6. Исследовании липидного спектра и коррекции его при необходимости. 7. Контроль гликозилированного гемоглобина должен быть проведен повторно через 3 месяца от начала терапии, при сохраняющемся превышении этого показателя выше целевых значений будет показана коррекция сахароснижающей терапии.

Задача №2:

Пациентка нуждается в 1. переводе на инсулинотерапию. Показанием для инсулинотерапии в данном случае будут являться: клинические проявления дефицита инсулина (резкое снижение массы тела , ИМТ 16,5, характерные для гипергликемии жалобы, гипергликемия как натощак, так и в течение дня на фоне приема максимальных дозировок ПСП. Перевод на инсулинотерапию необходимо проводить в условиях стационара, пациентка должна быть госпитализирована в срочном порядке. Учитывая гипергликемию как натощак, так и в течение дня, потребуется отмена ПСП и назначение инсулина средней продолжительности действия (протафан) утром и перед сном + инсулин короткого действия (актрапид) за 30 минут до завтрака, обеда и ужина). Необходимо обучение пациентки. 2. Коррекции артериальной гипертензии с обязательным назначением ингибиторов АПФ (целевое АД не выше 130\80 мм.рт.ст.) 3. назначении гиполипидемической терапии (учитывая повышение триглицеридов, целесообразно назначить фенофибрат 145 мг в сутки). 4.Проведении лазерной фотокоагуляции сетчатки (изменения на глазном дне соответствуют препролиферативной стадии диабетической ретинопатии) 5. Параллельно нормализации гликемии назначение препаратов тиоктовой кислоты, витаминов группы В, ухода за стопами для лечения диабетической нейропатии.

Задача №3:

Пациентка нуждается в 1. изменении инсулинотерапии. В сутки пациентка должна потреблять углеводов на 16 ХЕ (ИМТ 21- нормальная масса тела, сидячая работа). Должно быть 6 приемов пищи: 1-ый завтрак 4ХЕ, 2-ой завтрак 1 ХЕ, обед 5ХЕ, полдник 1 ХЕ, ужин 4 ХЕ, 2-ой ужин 1 ХЕ. Сообразно с данной схемой питания следует скоррегировать инсулинотерапию:

за 30 минут до завтрака (7.00) Актрапид 8 ед

за 30 минут до обеда (13.00) Актрапид 8ед

за 30 минут до ужина (18.00) Актрапид 4-5 ед

необходимо также увеличение дозировки протафана до 12ед утром и 10 ед вечером, причем вечерняя иньекция протафана может быть перенесена на 22.00. Суточная дозировка инсулина будет приблизительно составлять 42 ед в сутки (0,8 ед на кг).

2.необходимо обучение пациентки.в школе «сахарного диабета», так как она не владеет навыками подсчета ХЕ и самоконтроля. 3. для проведения указанных мероприятий целесообразна госпитализация в эндокринологическое отделение

Список литературы, рекомендованной для подготовки к занятию:

Основная литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 2000 г.

2. Потемкин В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “Медицина”, 1999 г.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских ВУЗов). М., “ГЭОТАР-Медиа”, 2007 г.

Дополнительная литература

1.Балаболкин М.И. Эндокринология. М.,”Медицина”, 1989 г.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. М.,”Медицина”, 2000 г.

3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Москва, издательство «Берег»,1998 г.

4. Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002.

5. Руководство «Клиническая эндокринология». Под ред. Н.Т.Старковой. Москва, “ Медицина”, 1991 г.

6. Научно-практический медицинский журнал “ Сахарный диабет “.

7.Научно-практический медицинский журнал “Проблемы эндокринологии“

Информационное обеспечение

Обучающая интерактивная компьютерная программа «сахарный диабет», 2005.
компьютерная программа «расчет суточного рациона питания у больных сахарным диабетом», 2005.

3. http://professional.diabetes.org/ - сайт американской диабетологической ассоциации

4. http://webmed.irkutsk.ru/ -сайт содержит информацию:

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом

Общее руководство по лечению сахарного диабета 2 типа, IDF

Осложнения сахарного диабета

Стандарты лечения сахарного диабета, ADA2007

Проблемы эндокринологии (журнал)

Сахарный диабет (журнал)

5.Diabetology.ru – сайт журнала «Диабетология» на английском языке

ЛИТЕРАТУРА

Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 671 с.
Балаболкин М. И. Эндокринология. М.: Универсум Паблишинг, 1998. 581 с.
Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Новая классификация, критерии диагностики и компенсации сахарного диабета // Consilium Medicum. 2000. №5. С. 3-7.
Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа « Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. М.: Издательство Берег, 1998. 220 с.
Дедов И. И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. 345 с.
Дедов И. И., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Щербачева Л. Н. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: Универсум Паблишинг, 2002. 391 с.
Дедов И. И. и соавт. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа (Методические рекомендации ). М.: Медиа Сфера, 2000. 111 с.
Лавин Н. А. Эндокринология. М.: Медицина, 1999. 320 с.
Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том № 2. 565 с.
Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001. Том №2. 596 с.
Смирнова О. М., Горелышева В. А., Никонова Т. В., Соловьева О. Е. Гетерогенность сахарного диабета . Особенности дебюта заболевания ( классификация, диагностика, лечение, возможность профилактики ). Пособие для врачей. М. 2002. 21с.
Смирнова О. М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика лечения. Методическое пособие. М. 2002. 16 с.
Смирнова О. М. Современные принципы лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2001. Том 9. №2. С. 25-28.
Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: эволюция представлений о механизмах развития, профилактике и лечении// Medicum consilium. 2000. Том 3. № 11.
Удовиченко О.В., Анциферов М.Б. Диабетическая остеоартропатия // Лечащий врач. 2002. №5 ,с-18-23.

EMBED Excel.Sheet.8

1. Тема- Мыслители древности о воспитании 2 часа Задания к практическому занятию- 1
2. Одним из основных требований является смена позиции учителя с ведущей на сопровождающую что представляет
3. Важной стороной орфоэпии является ударение то есть звуковое выделение одного из слогов слова
4. Применение наглядности на уроках биологии.html
5. Методические рекомендации по выполнению контрольной работы по дисциплине Экономическая теория
6. Управленческие решения
7. Лабораторная работа 6 ИЗМЕРЕНИЕ ДИАМЕТРА ОТВЕРСТИЯ КОНТАКТНЫМ МЕТОДОМ И РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ ОТВЕРСТИЯМИ ПР
8. Курсовая работа- Влияние тяжелых металлов на растения
9. тема оперативного планирования в общем виде ~ это совокупность различных методик и технологий плановой раб.html
10. ~аза~стан Республикасында~ы сотсараптама ~ызметі туралы ~аза~стан Республикасы За~ыны~ б~дан ~рі ~ За~
11. Движение жизни это мерное умирание вхождение проникновение в смерть
12. тема видеонаблюдения прибор 1
13. Тема курсовой работы- Анализ и оценка качества активов банка на примере
14. Задание 2 Выберите слово которое выпадает из логического ряда подчеркните его
15. Правила и процедуры маркетинговых исследований
16. Криминологическая характеристика профессиональной преступности и особенностей личности профессионально
17. 5337А20000346 Колесная формула 4х2 Двигатель ЯМЗ6563
18. Социально-психологические аспекты управления персоналом
19. прежнему не утихают споры о характере взаимоотношений регионов с федеральным центром
20. публичный договор

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе

Ю АНДРЕЕВА ЛС ШАГУН О

Определение суточной энергетической ценности рациона.

Табл. Зависимость базальной энергетической потребности от

фенотипа.

Расчет основных ингредиентов пищи в суточном рационе.

Картофельное пюре

Горошек зеленый

Свекла

Гликвидон (Глюренорм)

Глимепирид (Амарил, глемаз)

2. Меглитиниды: стимуляция секреции инсулина

5. Ингибиторы а-глюкозидазы: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.

2. Меглитиниды.

* при патологии почек разрешено применение репаглинида.

Механизм действия.

Натеглинид (Старликс), Репаглинид (Новонорм)