Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся
по специальности 060101 - ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Уфа - 2009
УДК 617.55-089 ББК 54.5
Х-50
Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / Составители: Юлдашев М.Т., Хидиятов И.И., Гумерова Г.Т. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава, 2009. – 118 с: ил. 65.
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и хирургическая анатомия» (М., 1995 г.), на основании рабочей программы (2002г) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 - Лечебное дело.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии студентов по специальности 060101 - Лечебное дело. В нем детально излагаются основные вопросы хирургической анатомии и оперативной хирургии органов брюшной полости, содержатся тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний
Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава».
Рецензенты:
|
Намоконов Е.В. |
Зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Читинской государственной медицинской академии МЗ РФ д.м.н., профессор |
|
Нартайлаков М.А. |
Зав. кафедрой общей хирургии Башкирского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор |
|
Гайнутдинов Ф.М. |
д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии, главный колопроктолог РБ |
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………………...4
3.1.1.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия желудка……….8
3.1.2.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия
печени и ЖВП……………………………………………………….28
3.1.3.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия
3.1.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия
селезенки…………………………………………………………..72
3.2. «Нижний этаж» брюшной полости……………………………………79
3.2.1.Хирургическая анатомия тонкой кишки…………………………...82
3.2.2.Хирургическая анатомия толстой кишки…………………………..88
3.2.3.Оперативная хирургия тонкой и толстой кишок…………………..98
4.1. Контроль исходного уровня знаний………………………………..105
4.2 Итоговый контроль…………………………………………………...108
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости» предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов III-IV курсов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия.
В учебно-методическом пособии в достаточном объеме изложены хирургическая анатомия и наиболее часто используемые оперативные вмешательства на органах брюшной полости.
Подробно изложены особенности кровоснабжения органов, оперативные вмешательства на желудке, тонкой и толстой кишках. С позиции топографической и клинической анатомии описаны пути распространения экссудата и гематом в брюшной полости.
Для самоконтроля исходного уровня знаний и проверки усвояемости материала представлены соответствующие тестовые задания.
Рекомендованная современная литература позволит более углубленно освоить тему и восстановить знания по хирургической анатомии и оперативной хирургии органов брюшной полости.
1. Актуальность темы:
В брюшной полости расположены жизненноважные органы, на которых хирургам часто приходится производить оперативные вмешательства: брюшной отдел пищевода, желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, селезенка, поджелудочная железа, тонкая и толстая кишки.
Оперативные вмешательства, производимые в брюшной полости, имеют тенденцию к росту в результате учащения травматических повреждений, опухолевых и гнойно-воспалительных заболеваний.
Несмотря на значительные достижения медицинской технологии, большинство операций проводятся руками хирургов.
В клинической практике знания хирургической анатомии органов брюшной полости определяет благоприятный исход лечения больных не только хирургического профиля, но и терапевтического, педиатрического, урологического, гинекологического, травматологического, невропатологического и др.
2.Учебные цели:
Студент должен знать:
- брюшного отдела пищевода
- желудка
- двенадцатиперстной кишки
- поджелудочной железы
- селезенки
- печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (ЖВП)
Студент должен уметь:
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы
Для того чтобы приступить к рассмотрению темы брюшной полости необходимо конкретизировать понятия: полость живота, брюшная полость и брюшинная полость.
Полость живота – это полость, ограниченная внутрибрюшной фасцией.
Брюшная полость – это полость ограниченная париетальным листком брюшины, а брюшинная полость – это щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками брюшины.
Деление на «верхний этаж » и «нижний этаж» брюшной полости является условным и применяется для удобства изучения. Граница между «этажами» проходит по корню брыжейки поперечно-ободочной кишки.
В «верхнем этаже» брюшной полости располагаются жизненноважные органы пищеварительного тракта: желудок, печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка.
К органам «нижнего этажа» относятся тонкая и толстая кишки.
3.1.Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов «верхнего этажа» брюшной полости
3.1.1. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия желудка.
Хирургическая анатомия.
Желудок (Ventriculus) представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища скапливается после прохождения ее через пищевод и происходят первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь, и химическая обработка под воздействием соляной кислоты и пепсина. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Вогнутый, обращенный вверх и вправо край желудка, называется малой кривизной (curvatura ventriculi minor); выпуклый край, обращенный вниз и влево,— большой кривизной (curvatura ventriculi major). На малой кривизне, ближе к выходному отделу желудка, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом (angulus ventriculi). Этот угол является ориентиром между телом и антральным отделом.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica и разделяется на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (рис.1).
Рис.1. Желудок: 1- incisure cardiaca; 2 - fundus ventriculi; 3 - corpus ventricull; 4 - vestibulum pylori; 5 - antrum pyloricum; 6 - pars inferior duodeni; 7 - pars descendens duodeni; 8 - pylorus; 9 - pars superior duodeni; 10 - incisura angularis (пунктиром обозначена граница между телом желудка и его пилорической частью); 11 — брюшной отдел пищевода.
Голотопия - желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной линии; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область.
Скелетотопия - своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.
Синтопия - при наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.
Кровоснабжение желудка. Артерии желудка начинаются от truncus coeliacus.
Малая кривизна - анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из а. hepatica communis)
Большая кривизна - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) и gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis).
Fornix желудка - аа. gastricae breves (из a. lienalis).
Вены желудка, соответствуют ходу артерий, впадают в v. portae (рис.2).
Рис. 2. Кровоотток от желудка:
1- панкреатодуоденальные вены, 2 - воротная вена (v. portae), 3 - печёночная вена, 4- нижняя полая вена, 5 - левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена (v. lienalis), 7- короткие желудочные вены, 8 - левая желудочно-сальниковая вена, 9 - нижняя брыжеечная вена (v. mesentehca inferior), 10 - верхняя брыжеечная вена (v. mesentehca superior),
11 - правая желудочно-сальниковая вена, 12- правая желудочная вена.
Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.
- Регионарные лимфатические узлы первого порядка.
- Лимфатическими узлами второго порядка для органов «верхнего этажа» брюшной полости являются чревные лимфатические узлы.
Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus coeliacus).
- Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к воротам печени, желчному пузырю и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви ко дну и телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка и 12 – перстной кишки.
- Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке пищевода, принимает ветвь от чревного сплетения и по задней стенке желудка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь), попутно отдавая задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) к задней стенке дна и тела желудка, ветви к левой почке и селезенке.
- Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) подходят к чревным узлам (верхним и нижним) (gangll. coeliaca), принимающим участие в образовании чревного сплетения.
- Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва доходят до чревного сплетения и вместе с его ветвями доходят до желудка.
Оперативная хирургия желудка
Ушивание перфоративной язвы желудка.
Частым осложнением язвы желудка является ее перфорация, которая сопровождается поступлением содержимого в свободную брюшную полость и развитием перитонита. В случаях противопоказаний к резекции желудка, производят ушивание перфоративного отверстия в желудке. Имеется множество методов ушивания перфоративной язвы желудка. Одной из методик является наложение двухрядного шва (рис.3).
Рис.3. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом
а — наложение краевых швов Жобера,
б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера
Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного при невозможности приема пищи через рот или невозможности прохождения через пищевод.
Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при неоперабельных опухолях верхних отделов пищеварительного тракта как паллиативное вмешательство.
Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.
Обезболивание. Местная анестезия.
Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота. Последовательно рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка; края складок соединяют над трубкой 5 - 7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка (рис.4,5).
Рис.4. Гастростомия по Витцелю:
а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва:
б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка.
Рис.5. Гастростомия по Витцелю:
а — наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов,
б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка.
Стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одному — по сторонам от нее.
Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.
Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бинтом к животу.
Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.
Гастростомия по Г.С.Топроверу
Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожу последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое, благодаря клапанам, не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку.
Гастростомия по Кадеру.
Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.
Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают. Далее, отступя на 1 — 1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами.
Гастроэнтеростомия - наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существуют четыре способа гастроэнтеростомии:
• Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior) .
• Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior)
Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомии, в виде исключения - переднюю позадиободочную. От этих вариантов отличается способ Ру - наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов (рис.6). Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка.
Рис.6. Схема U – образной гастроэнтеростомии по Ру.
Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).
Операция Вельфлера - Никопадони. Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды.
Техника. Верхнесрединная лапаротомия. Отсчитывая от связки Трейца 40-60 см нетяготеющей кишки проводят впереди поперечно-ободочной кишки, укладывают на переднюю стенку желудка изоперистальтически. На место будущего анастомоза по типу «бок в бок» накладывают 2 шелковые лигатуры держалки, между этими держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы (на задней стенке анастомоза) (рис.7).
Рис. 7. Операция Вельфлера-Николадоии:
а — наложение шёлковых швов-держалок,
б — наложение первого ряда узловых шёлковых серозно-мышечных швов.
Затем прикладывают петлю, кишки на стенку желудка, вскрывают поочередно их просвет длинной до 4-5 см (рис.8).
После обработки слизистой оболочки производят ушивание «задней губы» анастомоза непрерывным кетгутовым швом Мультановского и переходят на переднюю губу анастомоза и швом Шмидена доходят до следующего угла анастомоза, и завязывая концы кетгута. После этого накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза (рис.9).
Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.
Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза (рис.10).
Рис.9. Операция Вельфлера-Николадони:
а — наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза
б— наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза.
Рис.10. Операция Вельфлера-Николадони:
Между приводящим и отводящим коленами тощей кишки наложен анастомоз по Браун.
Гастроэнтеранастомоз по Хакеру-Петерсену.
Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтеростомии можно наложить как в поперечном (операция Хакера), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсена). При этом соустье длиной 5-7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг (рис.11).
Рис.11. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии:
а— по Хакер;, б — по Петерсену, в — с операция на сагиттальном разрезе.
Показания. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.
Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану.
В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5-7 см. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка и, выводит заднюю стенку желудка в окно брыжейки поперечной ободочной кишки. Заднюю стенку желудка вытягивает в виде конуса и накладывает на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис.12).
Рис.12. Операция Хакера-Петерсена:
а— извлечение начальной петли тощей кишки, б— наложение мягкого зажима на выведенную заднюю стенку желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки.
Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатиперстно-тощей складки {plica duodenoj ejunalis). Начальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю - ближе к малой кривизне, отводящую - к большой (модификация Петерсена (рис. 13). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза несколькими узловыми серозно-мышечными швами. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.
Рис. 13. Операция Хакера-Петерсена:
а — петлю, кишки фиксируют в вертикальном положении к желудку,
б — подшивают анастомоз к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.
Резекция желудка
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.
Операция включает два основных этапа. Иссечение поражённой части желудка (собственно резекция желудка), причём желательно удалить зону желудка, в которой секретируется гастрин, для уменьшения кислотности и количества желудочного сока.
Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путём наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишками: во избежание возникновения порочного круга при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну, который производится между приводящими отводящем коленами кишки на расстоянии 20—35 см от первого соустья.
Виды резекций желудка:
- операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастродуоденального анастомоза по типу Бильрот I;
- операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроэнтероанастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки по типу Билърот II.
Показания к резекции желудка:
Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника.
Относительные показания: длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Резекция желудка по типу Бильрот I
Техника. После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Желудок отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов.
После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудочной {lig. hepatogastricum) связках.
Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы.
Преимущества и недостатки.
- В функциональном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна.
- Большим преимуществом операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки.
- Однако резекцию желудка по типу Бильрот I в классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Резекция желудка по типу Бильрот II
Различия между резекцией по типу Билърот I и Бильрот II в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомоз). Классический способ резекции желудка по типу Бильрот II имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.
Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделах желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке.
Техника. Резекцию и воссоединение по Бильрот II выполняются в следующей последовательности:
1 - Мобилизация и подготовка культи желудка не отличаются от соответствующего этапа по Бильрот 1 (рис.14).
Рис.14. Резекция желудка по типу Бильрот I:
Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок,
пересечение двенадцатиперстной кишки.
2 - Культю дуоденум перевязывают и погружают сдвоенным асимметрично кишке у ее брыжеечного края. Посредине между этими швами располагают третий шов. Между двумя крайними швами сшивают серозно-мышечный слой желудка и кишки.
3 - Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который располагают вблизи от зажима (рис.15).
Рис.15. Резекция желудка по типу Бильрот I.
а — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза,
б — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза
3 - Вдоль линии шва электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Коагулируют подслизистый слой между циркуляторными складками слизистой.
4 - Поверх зажима и коагулятора на кишке накладывают серозно-мышечные швы между стенкой желудка и кишки: а) два кисетных шва, включающих переднюю и заднюю стенки желудка и кишку у верхнего и нижнего края анастомоза; б) узловой шов между передней стенкой желудка и стенкой кишки, погружающий зажим в коагулятор; в) серозно-мышечные швы между крайними узловыми швами.
5 - Извлекают зажим. Герметизируют анастомоз. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.
6 - Продвигают зонд, ранее введенный в желудок, через анастомоз в кишку. Восстанавливают проходимость анастомоза. Зонд извлекают.
7 - Края брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксируются к стенке желудка.
Одним из вариантов резекции с межкишечным анастомозом является методика "панталонных" анастомозов по Штейбергу. При этом культю желудка анастомозируют с комплексом, состоящим из двух кишечных петель, объединенных широким межкишечным соустьем.
Гастроеюнальное соустье представляет Т-образный анастомоз, в котором совмещаются два направления пищетока: из дуоденум и культи желудка в петлю тощей кишки. Нарушение эвакуации по этой петле лежат в основе синдрома приводящей петли. Формирование латеро-латерального анастомоза по Брауну, устраняя следствия нарушений проходимости желудочно-еюнального соустья, усложняет и увеличивает продолжительность операции. Выше описанная методика Т-образного анастомоза, обеспечивающая его беспрепятственную проходимость.
Способ Гофмейстера—Финстерера - один из наиболее распространённых методов операции. Суть операции заключается в резекции 2/3—3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погружением её в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу «конец в бок» с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5—3 см к вновь созданной малой кривизне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содержимого в приводящую петлю.
Техника. После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат. Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швами. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки. Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка. Длина приводящей петли от двенадцатиперстно - тощекишечной складки (plica duodenojejunalis) до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шёлковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Срезав зажим Кохера с культи желудка, вскрывают и его просвет. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помогая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают.
3.1.2. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия печени и желчевыводящих путей (ЖВП).
Хирургическая анатомия печени.
Печень (hepar) располагается в верхнем отделе брюшной полости асимметрично по отношению к срединной линии тела. Большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая помещается в левом подреберье (рис.16).
Рис. 16. Проекция печени на переднюю грудную и брюшную стенки.
Печень имеет клиновидную форму. В ней различают верхнюю, заднюю и нижнюю поверхности, которые отделены друг от друга передним, верхним и нижним краями. Передний край, образующийся у места перехода верхней поверхности в нижнюю, — острый, два других (верхний и нижний) — сглаженные. Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см.
Верхняя поверхность печени (fades diaphragmatica) выпуклая и гладкая. Проходящая на ней серповидная связка, lig. falciforme hepatis, делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую. Нижняя поверхность печени, facies visceralis, плоская и несколько вогнутая. Две сагиттальные борозды и глубокая поперечная борозда разделяют ее на четыре различные по форме доли: правую - lobus hepatis dexter, левую - lobus hepatis sinister, квадратную - lobus quadratus, и хвостатую - lobus caudatus (Рис. 17, 18).
Рис.17. Верхняя поверхность печени:
1 - lobus hepatis sinister; 2 - место прикрепления lig. falciforme hepatis; 3 - vesica fellea;
4 - lobus hepatis dexter.
Рис.18. Нижняя поверхность печени:
1 - lig. falciforme hepatis; 2 - lig. teres hepatis; 3 - lobus quadratus; 4 - ductus hepaticus dexter;
5 - ductus hepaticus sinister; 6 - ramus sinister a. hepaticae propriae; 7 - lobus hepatis sinister;
8 - lig. triangulare sinistrum; 9 - processus papillaris; 10- processus caudatus; 11 - a. hepatica propria; 12 - lobus caudatus; 13 - v. portae; 14 - v. cava inferior; 15- ductus hepaticus communis;
16 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 17 - ductus cysticus; 18 - lobus hepatis dexter;
19- vesica fellea.
Левая сагиттальная борозда сплошная, в переднем ее отделе (fissura lig. teretis) располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, в заднем (fissura lig. venosi) находится одноименная связка — lig. venosum, идущая от левой ветви воротной вены к нижней полой вене. Иногда квадратная доля полностью или частично сливается с левой долей; в таких случаях fissura lig. teretis слабо выражена или совсем отсутствует и круглая связка на некотором протяжении проходит в ткани печени.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой не сплошная — ее прерывает processus caudatus, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды, fossa vesicae felleae, располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, а по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды (sulcus v. cavae) проходит нижняя полая вена v. cava inferior.
Положение, проекция и скелетотопия. Различают следующие три основных положения печени в брюшной полости: вентропетальное, дорсопетальное и промежуточное. При вентропетальном положении передний край печени опущен книзу, при дорсопетальном — печень приближается к задней брюшной стенке и нижняя поверхность ее открыта кпереди так, что хорошо видны все доли, а также желчный пузырь; промежуточное положение является средним между вентро- и дорсопетальным (рис.19).
Наблюдаются также смещения печени во фронтальной плоскости. При смещении печени вправо правая доля ее по средней подмышечной линии выступает из-под правого подреберья и иногда достигает гребня подвздошной кости. При смещении печени влево левая доля ее распространяется на несколько сантиметров кнаружи от левой среднеключичной линии.
Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. Высшая точка ее справа по среднеключичной линии достигает четвертого межреберного промежутка. Слева верхняя граница печени проецируется на одно ребро ниже.
б
Рис.19. Варианты положения печени (схема):
А. 1 - вентропетальное (anteflexio); 2 - дорсопетальное (retroflexio);
Б. 1 - правостороннее (dextropositio); 2-— левостороннее (sinistropositio).
О нижней границе печени принято судить по расположению переднего ее края, который на середине расстояния между левой грудинной и левой среднеключичной линиями выходит из-под реберной дуги, затем перекрещивает белую линию живота примерно на 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком. По правой среднеключичной линии передний край печени пересекает реберную дугу или располагается несколько ниже нее, по средней подмышечной он располагается на уровне XI ребра и по правой лопаточной достигает XII ребра. Следует отметить, что как верхняя, так и нижняя граница печени не является постоянной, что зависит от размеров печени, ее формы и положения. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2—3 см.
Отношение к брюшине и связочный аппарат. Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд и ложа желчного пузыря; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. В этой области к печени подходит нижняя полая вена.
Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Внебрюшинная часть располагается соответственно правой доле печени, она имеет неправильную четырехугольную форму и может быть узкой или широкой, что зависит от размеров печени. Чем больше высота печени, тем шире внебрюшинная часть ее. Высота внебрюшинной части на уровне нижней полой вены в среднем равна 5—10 см. Длина ее между левой и правой треугольной связкой колеблется в пределах от 16 до 20 см.
Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки печени, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.
Различают следующие связки печени:
Венечная связка печени (lig. coronarium hepatic) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина этой связки колеблется в пределах 5—20 см, в среднем достигая 15 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки.Венечная связка печени в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно, на протяжении 1—2 см, заходит на левую долю.
Серповидная связка lig. falciforme hepatic натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Длина ее от венечной связки до переднего края печени достигает 8—16 см, в среднем 10 см, ширина 4 - 7 см, в среднем 5 см. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно редуцируется и превращается в плотный соединительно-тканный тяж.
Левая треугольная связка lig. triangulare sinistrum натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху. Эта связка располагается во фронтальной плоскости на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем, длина которого в среднем равна 5 см. На выпуклой поверхности левой доли связка распространяется на протяжении 5 см.
Правая треугольная связка lig. triangulare dextrum располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
Печеночно-почечная связка lig. hepatorenal образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
Печеночно-желудочная связка lig. hepatogastricum располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.
Печеночно-двенадцатиперстная связка lig. hepatoduodenale натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочный аппарат и внутрибрюшное давление.
Синтопия. Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. При опущении печени, а также при увеличении размеров ее поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой увеличивается.
Задняя поверхность печени почти на всем протяжении сращена с диафрагмой, а также соприкасается с передней поверхностью ножек ее на уровне X—XII грудных позвонков.
На границе между правой и хвостатой долей в задней части правой продольной борозды располагается нижняя полая вена. Она прочно фиксирована к паренхиме печени соединительно-тканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены.
Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительно-тканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с хвостатой долей сзади от нижней полой вены. В таких случаях вена полностью окружена паренхимой печени.
Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через foramen venae cavae диафрагмы. Это отверстие проецируется на передневерхнюю поверхность печени справа у места перехода венечной связки в серповидную и располагается на 0,5—3 см глубже венечной связки. Здесь же в переднюю стенку нижней полой вены справа и слева впадают основные печеночные вены.
Слева от хвостатой доли печень соприкасается с брюшным отделом пищевода. Соответственно месту прилегания последнего на левой доле печени имеется вдавление, которое располагается на 1—10 см (в среднем на 4 см) кнутри от левого края печени.
Нижняя поверхность печени соприкасается с желудком, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником (рис.20).
Рис.20. Синтопия нижней поверхности печени (схема):
1 - место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки;
2 - место прилежания правой почки;
3 - место прилежания правого надпочечника;
4 - место прилежания поперечной ободочной кишки.
Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит только к кардии и частично к телу желудка. Малая кривизна при этом на значительном протяжении выступает из-под печени и располагается на 3 - 5 см ниже переднего края ее.
Привратник и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки обычно прилежат к квадратной доле. Поскольку пилорическая часть желудка может значительно смещаться, привратник часто соприкасается с левой долей печени (если он смещен влево) или с квадратной долей, с желчным пузырем и частично с правой долей (при смещении привратника вправо). Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, следуя за привратником, также может прилежать к левой доле, квадратной доле, желчному пузырю и части правой доли печени. Иногда двенадцатиперстная кишка соприкасается с левой долей печени на протяжении 3—5 см.
Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae и своей верхней поверхностью сращен с паренхимой печени. Поле соприкосновения его с печенью у основания больше, чем у шейки.
Нижняя поверхность правой доли соприкасается с поперечной ободочной кишкой, правой почкой и правым надпочечником. Если поперечная ободочная кишка располагается высоко в надчревной области, то она прилежит не только к правой доле и желчному пузырю, но также к квадратной и левой долям печени. При смещении кишки книзу поле соприкосновения ее с печенью может ограничиться только правой долей, желчным пузырем и квадратной долей. В редких случаях кишка прилежит только к правой доле.
Несколько кзади от поперечной ободочной кишки к печени прилежит верхний полюс правой почки.
Правый надпочечник располагается вблизи позвоночника и соприкасается с печенью на протяжении 3—4 см. Поле соприкосновения его с печенью находится между нижней полой веной и правой почкой. Передняя
поверхность надпочечника с медиальной стороны частично прикрыта нижней полой веной.
Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.
Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.
Нередко к печени прилежит или сращен с ней большой сальник. Такие сращения часто наблюдаются в области расположения желчного пузыря после перенесенного острого холецистита.
Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство — печеночная сумка, которая сверху доходит до венечной связки печени и серповидной связкой отделяется от преджелудочной сумки. Внизу сумка сообщается с предсальниковым промежутком, а с правой стороны кнаружи от восходящей ободочной кишки — с правым латеральным каналом. Кпереди от lig. hepatoduodenal печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой, а через сальниковое отверстие — с сальниковой сумкой.
Сообщения печеночной сумки с другими отделами брюшной полости имеют важное практическое значение: они могут явиться путями распространения гноя при самопроизвольном вскрытии поддиафрагмального гнойника или желчи — при нарушении целости стенки желчного пузыря.
Хирургическая анатомия желчевыводящих путей (ЖВП)
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток ductus hepaticus communis образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см.
Иногда общий печеночный проток формируется из трех или из четырех желчных протоков. В отдельных случаях наблюдается высокое слияние пузырного протока с желчными протоками при отсутствии общего печеночного протока (рис.21). (В. И. Школьник, Е. В. Якубович).
Рис.21. Желчный пузырь и желчные протоки:
1 - ductus hepaticus sinister; 2 - ductus hepaticus dexter; 3 - ductus hepaticus communis;
4 - ductus cysticus; 5 - ductus choledochus; 6 - ductus pancreaticus; 7 - duodenum;
8 - collum vesicae felleae; 9- corpus vesicae felleae; 10- fundus vesicae felleae.
Иногда оба печеночных протока или один из них открываются непосредственно в желчный пузырь в области его ложа.
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток ductus cysticus имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом. Иногда пузырный проток спирально огибает общий печеночный проток. На представленном рисунке изображены основные варианты соединения пузырного и общего печеночных протоков.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки papilla duodeni major. У места впадения его имеется кольцевидный жом.
Протоки чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно (рис.22).
Рис.22. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.
Место расположения большого сосочка очень вариабельно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие какого-либо патологического процесса (периодуоденит и др.) Чаще всего большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей заднемедиальной части двенадцатиперстной кишки, редко — в верхней трети ее.
Печеночнодвенадцатиперстная связка определяется более четко, если верхнюю часть двенадцатиперстной кишки оттянуть книзу, а печень и желчный пузырь приподнять кверху. В связке справа в свободном ее крае располагается общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, а между ними и несколько глубже — воротная вена (рис. 23).
Рис.23.Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке:
1 - ductus hepaticus communis; 2 - ramus sinister a. hepaticae propriae; 3 - ramus dexter a. hepaticae propriae; 4 - a. hepatica propria; 5 - a. gastrica dextra; 6 - a. hepatica communis; 7- ventriculus; 8 - duodenum; 9 - a. gastroduodenalis; 10 - v. portae; 11 - ductus choledochus; 12- ductus cysticus; 13 - vesica fellea.
В редких случаях пузырный проток отсутствует, и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоками.
Общий желчный проток ductus choledochus имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis (рис.24).
pars supraduodenalis
pars retroduodenalis
pars pancreatica
pars intramuralis
Рис. 24. Отделы общего желчного протока
Кроме этих основных образований, в печеночно-двенадцатиперстной связке располагаются более мелкие артериальные и венозные сосуды (a. et v. gastrica dextra, a. et v. cystica и др.), лимфатические сосуды, лимфатические узлы и печеночные сплетения. Все эти образования окружены соединительно-тканными волокнами и жировой клетчаткой.
Оперативная хирургия печени.
Оперативные доступы к печени.
Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние (рис.25).
Рис.25. Схема доступов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях:
1-косой разрез (Кохер); 2-косой разрез (С. П. Федоров); 3- углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 - волнообразный разрез (Кер); 5- волнообразный разрез (Бивен); 6 - верхний срединный разрез; 7 - трансректальный разрез; 8- параректальный разрез; 9-торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 - торакоабдоминальный разрез (Ф.Г.Углов); 11-торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 - лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 - углообразный разрез (Черни); 14 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15— торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17— торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).
Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые.
К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.
Доступ Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.
Доступ по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.
Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.
Параректальный доступ Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный доступ О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
Угловые и волнообразные доступы Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branco), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.
Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют доступ Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.
Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.
Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.
Верхние доступы - внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) - применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени. Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденной печени.
Оперативная хирургия желчевыводящих путей
Различают открытые и закрытые повреждения печени. Они могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости. В зависимости от размера и характера повреждения применяют различные оперативные приемы (перевязка кровоточащих сосудов в ране, шов печени, пластика раны печени, резекция печени).
Перевязка кровоточащего сосуда в ране. При небольших ранах печени отдельные кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом. Если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.
Шов печени. Для остановки кровотечения из раны печени и предупреждения его при оперативных вмешательствах на этом органе предложены различные методики наложения печеночного шва М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского, Джиардано (Giardano), В. А. Оппеля, Н. А. Рубановой и др. (рис.26).
|
1 |
1 |
|
2 |
2 |
|
3 |
3 |
|
4 |
4 |
Рис.26. Способы наложения печеночного шва:
1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано
3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — строчечный шов Н. А. Рубановой.
Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.
Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.
В. А. Оппелъ применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.
Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.
Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).
Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов. Во избежание формирования кист и абсцессов необходимо захватить дно раны.
Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны. Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 27,28). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы. Сальник полностью должен заполнить рану.
Рис.27. Наложение швов на рану печени.
Вокруг раны наложены обкалывающие швы.
К ране печени подводится сальник на ножке.
Рис. 28. Наложение швов на рану печени.
Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.
Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 7 минут) прижатие печеночно-двенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.
При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.
Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.
Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают (рис.29).
Рис.29. Наложение швов на рану печени с
тампонадой сальником на ножке.
В годы Великой Отечественной войны при сквозных огнестрельных ранениях печени с целью тампонады раны сальник проводили через раневой канал печени сзади наперед с последующей фиксацией его у входного и выходного отверстий.
Пластику раны печени можно производить и мышцей. Лоскут чаще выкраивают из прямой мышцы живота и подшивают к ране печени.
Тампонада ран печени марлей. При обширных кровоточащих ранах печени, когда в силу технических трудностей или тяжелого состояния больного наложить шов невозможно, применяют тампонаду ран марлей. В таких случаях из раны удаляют сгустки и размозженные участки печеночной ткани и рыхло выполняют ее марлевыми тампонами, гемостатической губкой.
В настоящее время все чаще применяется «тахокомб».
Клиновидная резекция печени
Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным или косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги. В рану выводят край печени, подлежащий резекции. Вначале тупой иглой прошивают край печени и нить завязывают. При этом паренхима печени прорезывается и сдавливает сосуды. Перевязанный участок рассекают ножницами. После этого такими же отдельными швами прошивают и поэтапно отсекают ткань печени по линии предполагаемой резекции с одной и другой стороны удаляемого участка. Этапы атипичной клиновидной резекции представлены ниже (рис.30, 31, 32).
Рис.30. Атипичная клиновидная резекция печени.
Прошивание края печени.
Рис.31. Атипичная клиновидная резекции печени.
Рассечение прошитого участка печени.
Рис.32. Клиновидная резекция печени.
Дальнейшее наложение швов на удаляемую часть печени.
Края печени после резекции сближают и сшивают рядом матрацных швов. При наличии кровотечения можно подвести сальник на ножке и края раны сшить узловыми швами (рис.33)
Рис. 33. Клиновидная резекция печени.
Подведение сальника на ножке к ране печени.
3.1.3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия поджелудочной железы.
Хирургическая анатомия поджелудочной железы.
Поджелудочная железа, pancreas, располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14—18 см, ширина в области головки
5 — 8 см, в средней части — 3,5—5 см, толщина — 2—3 см (рис. 34).
Рис.34. Положение поджелудочной железы в брюшной полости:
I — ventriculus; 2 - a. et v. gastrica sinistra; 3 - lien; 4 - lig. phrenicolienale; 5 - lig. gastrolienale; 6 - corpus pancreatis; 7 - cauda pancreatis; 8 - место прикрепления mesocolon transversum; 9 - flexura duodenojejunal; 10 - caput pancreatis;II — duodenum; 12 - foramen epiploicum, 13 - lig. hepatoduodenal; 14 - hepar; 15 - lig. hepatogastricum; 16 - vesica fellea.
Железа подразделяется на головку, caput pancreatis, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело corpus pancreatis и хвост cauda pancreatis суживающийся в направлении селезенки. Головка железы уплощена, в ней различают переднюю и заднюю поверхности - fades anterior et posterior. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток processus uncinatus длиной 2—5 см, шириной 3—4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная.
На границе между головкой и телом имеется борозда incisura pancreatis, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.
Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю facies anterior, заднюю facies posterior и нижнюю facies inferior. Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями, margo superior, anterior et inferior. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеются только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний).
Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор.
Форма поджелудочной железы вариабильна. Различают углообразную, ланцетовидную, молоткообразную, кольцевидную и другие формы. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань поджелудочной железы в виде обруча охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, что может привести к нарушению проходимости последней.
Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер (рис.35).
Рис. 35. Скелетотопия поджелудочной железы.
Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.
Кровоснабжение. Артерии поджелудочной железы являются ветвями печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Кровоснабжение головки поджелудочной железы в основном осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями: верхней передней, верхней задней (гастродуоденальные ветви), нижней передней и нижней задней (из верхней брыжеечной) (рис.36 а, б).
Рис.36 а. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид спереди).
1 - aorta abdominalis; 2 - truncus coeliacus; 3 - a. gastrica sinistra; 4 - a. lienalis;
5 - a. et v. colica media; 6 - a. et v. mesenterica superior; 7 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 - caput pancreatis; 9 - duodenum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 - a. et v. gastroepipioica dextra; 12 - a. et v. gastroduodenalis; 13 - a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 - a. hepatica communis; 15 - a. hepatica propria.
Рис.36 б. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (вид сзади).
1 -vesica fellea; 2 -cauda pancreatis; 3 -ductus choledochus; 4 - a.et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 - duodenum; 6 - caput pancreatis; 7 - a.et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.et v. mesenterica superior; 9 - v. lienalis; 10 - v. portae; 11 - a. hepatica communis.
Кроме того, от этих артериальных дуг идут анастомозы к артериям, питающим тело и хвост железы.
Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются ветвями, отходящими от селезеночной, общей печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий, а также от чревной и верхней брыжеечных артерий. Различают большую, нижнюю и каудальную поджелудочные артерии.
Большая поджелудочная артерия отходит от селезеночной и значительно реже от общей печеночной артерии. Она проходит в толще железы, направляясь к хвосту, и на своем пути отдает многочисленные ветви к паренхиме железы.
Нижняя поджелудочная артерия отходит от селезеночной, желудочно-двенадцатиперстной артерий, иногда от большой поджелудочной или верхней брыжеечной артерии. Она направляется влево и разветвляется в веществе железы вблизи ее нижнего края.
В области хвоста железы разветвляется каудальная артерия, возникающая из ветвей селезеночной или из левой желудочно-сальниковой артерии.
Распределение собственных поджелудочных артерий в железе неравномерно. В одних случаях имеется один или два сосудистых ствола (большая и нижняя поджелудочные артерии), которые в толще железы разветвляются на значительное количество ветвей. Хвост железы при этом кровоснабжается артериальными ветвями, отходящими от ветвей селезеночной артерии (каудальные артерии).
В других случаях от селезеночной артерии отходит ряд ветвей (5-8), которые вступают в железу со стороны верхнего края ее и разветвляются в направлении нижнего края. Чаще всего наблюдается сочетание этих двух форм ветвления сосудов: наряду с крупным стволом, кровоснабжающим значительную часть железы, имеются и небольшие артериальные ветви, отходящие от селезеночной и общей печеночной артерий.
Таким образом, кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется многочисленными ветвями, отходящими от артериальных стволов, окружающих железу со всех сторон. Эти ветви образуют вокруг железы замкнутый артериальный круг, от которого отходят более мелкие ветви, многократно анастомозирующие между собой.
Анастомозы располагаются в различных направлениях, так что, в общем, образуется довольно сложная артериальная сеть, разветвляющаяся в толще головки, тела и хвоста железы. Изображены варианты артерий поджелудочной железы.
Вены поджелудочной железы сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от головки железы осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена располагается на передней поверхности головки железы и впадает в воротную, верхнюю брыжеечную вену или в притоки ее; перед впадением она соединяется в общий ствол с правой желудочно-сальниковой или средней ободочной венами.
Венозный отток из тела и хвоста железы осуществляется 20—30 венами небольшого диаметра, впадающими непосредственно в воротную вену или ее корни: селезеночную, верхнюю брыжеечную, нижнюю брыжеечную, среднюю ободочную, левую желудочную, а также в левую желудочно-сальниковую, короткие желудочные и кишечные вены.
Вены поджелудочной железы обильно анастомозируют между собой, связывая все корни воротной вены.
Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней (рис.37).
Головка поджелудочной железы помещается в С - образном изгибе двенадцатиперстной кишки. Вверху она прилежит к нижней и задней поверхностям верхней части двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью двенадцатиперстной кишки, медиальная часть его располагается за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней брыжеечной артерией.
Рис.37. Взаимоотношение поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, общим желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями:
1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis; 3 — trancus coeliacus; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. lienalis; 6 — v. lienalis; 7 — v. mesenterica inferior; 8 — a. mesenterica superior; 9 — v. mesenterica superior; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica communis; 14 — a. hepatica propria; 15 — ductus choledochus; 16 — a. gastrica dextra; 17 — v. portae; 18 — ductus cysticus; 19 — ductus hepaticus communis.
На передней поверхности головки железы у основания крючковидного отростка фиксируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
К передней поверхности головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная кишка, в нижнем — петли тонкой кишки.
Артериальная дуга, образованная верхней и нижней передними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, располагается на расстоянии 1—1,5 см от стенки двенадцатиперстной кишки или проходит в желобе, образованном поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой.
Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечные вены.
Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5—8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных сращений и поэтому в случае необходимости, например при панкреатодуоденальной резекции, а также при мобилизации двенадцатиперстной кишки, головку железы вместе с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки можно совершенно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов.
Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Она соприкасается с головкой поджелудочной железы только начальным своим отделом на протяжении 1,5—3 см, затем, направляясь несколько косо снизу вверх, слева направо, вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку.
Формируется воротная вена на границе перехода головки в тело железы.
Связь воротной вены с поджелудочной железой весьма прочна, она осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или в притоки ее.
Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толще головки поджелудочной железы ближе к ее задней поверхности; в редких случаях проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, или на задней поверхности головки железы. Кзади от протока находятся артериальная и венозная дуги, образованные верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными сосудами. Эти дуги лежат на задней поверхности головки поджелудочной железы на расстоянии 1—1,5 см от нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Верхняя брыжеечная вена соприкасается с железой на протяжении 1,5—2 см. Она располагается в incisure pancreatis и почти полностью окружена тканью железы. Только слева эта борозда открыта, и здесь рядом с
веной располагается окруженная периартериальной клетчаткой верхняя брыжеечная артерия.
К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы находится желудочно-поджелудочная связка, между листками которой проходит левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены. Справа от этой связки, по верхнему краю железы или несколько кзади от него, лежит общая печеночная артерия.
Вдоль нижнего края железы (в редких случаях на передней поверхности ее) располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Задняя поверхность тела поджелудочной железы непосредственно соприкасается с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной. Селезеночная артерия располагается за верхним краем поджелудочной железы. Иногда по ходу ее образуются изгибы или петли. В таких случаях на отдельных участках артерия может выступать над верхним краем железы или уходить книзу, приближаясь к селезеночной вене или перекрещивая ее.
Селезеночная вена располагается ниже одноименной артерии и на пути к воротной вене принимает 15—20 коротких венозных стволов, идущих от железы. У нижнего края поджелудочной железы проходит нижняя брыжеечная вена, направляющаяся к верхней брыжеечной, селезеночной или воротной венам.
Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от поджелудочной железы располагается аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты в большинстве случаев не превышает 0,5—3 см, иногда они отходят одним общим стволом. Чревный ствол окружен чревным нервным сплетением, от которого по ходу артериальных сосудов направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости.
Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с воротами селезенки. Над верхним краем его располагаются селезеночные сосуды, которые здесь чаще делятся на две—три крупные ветви, направляющиеся к воротам селезенки; вдоль нижнего края, как и в области тела железы, проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы, Вирсунгов проток (ductus pancreaticus), проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке (Фатеров сосочек)(рис. 38). Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor.
Рис. 38. Выводные протоки поджелудочной железы и места впадения их в двенадцатиперстную кишку:
1 — ductus choledochus; 2 — v. portae; 3 — a. hepatica communis; 4 — ductus pancreaticus; 5 — pancreas; 6 — flexura duodenojejunalis; 7 — papilla duodeni major;
8 — ductus pancreaticus accessorius; 9 — papilla duodeni minor; 10 — duodenum.
Лимфатические сосуды и узлы окружают поджелудочную железу со всех сторон. Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических узлов: 1) поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой; 2) верхние поджелудочные, расположенные по верхнему краю железы; 3) селезеночные, лежащие у ворот селезенки; 4) желудочно-поджелудочные, лежащие в толще желудочно-поджелудочной связки; 5) привратниково-поджелудочные, заключенные в привратниково-поджелудочной связке; 6) передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные, расположенные в пределах верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 7) передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (6—10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 8) задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов),расположенные кзади от головки железы; 9) задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов), расположенные кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки; 10) нижние поджелудочные (2—3 узла), лежащие по нижнему краю поджелудочной железы; 11) предаортальные позадиподжелудочные (1—2 узла), лежащие между задней поверхностью поджелудочной железы и аортой (Д. А. Жданов).
Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного, брыжеечного и левого почечного сплетений (рис.39 а, б).
Рис.39 а. Нервы передней поверхности поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки (по П. А. Евдокимову):
1 — aorta abdominalis; 2 — plexus coeliacus; 3 — plexus lienalis; 4 — a. lienalis;
5 — lien; 6 — нервные ветви, проходящие в толще поджелудочной железы;
7 — plexus mesentericus superior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — duodenum; 11 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 — a. gastroepiploica dextra, 13 — plexus hepaticus; 14 — a. hepatica propria; 15 — v. portae; 16 — v. cava inferior.
Рис. 39 б. Нервы задней поверхности поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (по П. А. Евдокимову):
I — aorta abdominalis; 2 — diaphragma; 3 — a. hepatica propria; 4 — ductus choledochus; 5 — v. portae; 6 — plexus coeliacus; 7 — duodenum; 8 — plexus pancreaticoduodenalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — v. cava inferior; 11 - plexus corporis et caudae pancreatis posterior;
12 — plexus lienalis; 13 — cauda pancreatis; 14 — a. lienalis.
Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе по верхнему её краю. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.
К переднему краю (margo anterior pancreatis) поджелудочной железы прикреплен корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, и этот край покрыт пристеночной брюшиной. Такое топографическое соотношение объясняет механизм возникновения пареза поперечно-ободочной кишки, наступающего часто при острых воспалительных процессах в железе, когда воспалительный процесс переходит с поджелудочной железы на брыжейку кишки.
Нижняя поверхность поджелудочной железы соприкасается с тонкими кишками. На границе между головкой и телом поджелудочной железы находится небольшой перешеек isthmus pancreaticus, который отделяет головку железы от ее тела. В имеющейся здесь вырезке проходят а. и v. mesenterica superior.
Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) обычно узкий, закругленный на конце, поднимается несколько кверху и достигает ворот селезенки. Хвост железы располагается ретроперитонеально и имеет на себе впадину от соприкосновения с дном желудка, покрывая по пути совсем или только отчасти почечные вены и артерии, а также и переднюю поверхность левой почки настолько, что нередко спереди бывает видна только нижняя половина почки, иногда же — только нижний полюс ее.
Протоки поджелудочной железы. Главный панкреатический проток (d. Wirsungianus) проходит через всю длину поджелудочной железы — от хвоста до головки. Он заключен полностью в ткань железы и расположен ближе к задней поверхности, чем к передней. Вирсунгов проток образуется из слияния мелких протоков долек железы по пути изливающих в него свое содержимое.
Вирсунгов проток может иметь прямое или извитое направление, причем некоторые исследователи ставят это в зависимость от возраста больного, полагая, что в молодом возрасте он имеет прямое направление, а в пожилом становится извитым. Его общая длина колеблется от 9 до 28 см, в среднем около 20 см, а иногда даже превышает длину самой поджелудочной железы, в случае, когда он имеет извитое направление.
Диаметр выводного протока в хвостовой части поджелудочной железы равняется 0,5—2,2 мм, в среднем около 1,1 мм; в теле поджелудочной железы он становится несколько шире и колеблется от 1 до 4 мм, в среднем около 2,2 мм, и, наконец, в головке поджелудочной железы составляет 2—8 мм, в среднем 3,5 мм (по И. С. Белозеру).
В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius s. Santorini) и затем, делая небольшой изгиб вниз, переходит на левую сторону d. choledochus, соединяется с ним и проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открываясь в papilla Vateri, отстоящем на 2—10 см от привратника желудка.
Взаимоотношения между d. Wirsungianus и d. accessorius (d. Santorini) могут быть различными (рис.40). Длина добавочного протока (по И. С. Белозеру) колеблется от 2 до 6 мм, в среднем около 2,5 мм, диаметр — от 1 до 5 мм, в среднем около — 2,1 мм.
Чаще добавочный проток впадает в вирзунгов проток в самой головке поджелудочной железы. Иногда он может совсем отсутствовать или впадает в двенадцатиперстную кишку отдельно от главного протока поджелудочной железы, на 2—3 см выше фатерова соска, на небольшом сосочке — papilla duodenalis minor. Реже добавочный проток является единственным протоком или бывает длиннее и шире, чем главный проток. Оба протока часто анастомозируют друг с другом.
Анатомические соотношения конечных отделов d.choledochus и d.Wirsungianus также могут быть различными.
Общий желчный проток (d. choledochus) имеет длину 7,4—8 см, из которых примерно 6,5 см лежат экстрадуоденально, а остальная часть его (1,3—1,5 см), прежде чем соединиться с d. Wirsungianus, в большинстве случаев плотно спаяна с поджелудочной железой.
По Робсону (Robson), связь желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой может быть четырех типов.
Первый тип — оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. При этом типе сфинктер Oddi охватывает в конце оба протока и полностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается примерно в 55% всех случаев.
Второй тип — оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, и устья протоков сливаются в слизистой кишки, в papilla Vateri. Этот тип наблюдается в 33,6%.
Третий тип — общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3—4 мм. Этот тип встречается значительно реже — около 4% всех случаев.
Четвертый тип — оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянии от papilla Vateri.
Рис. 40. Разнообразные формы впадения общего желчного протока и панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку:
1 — общий желчный проток; 2 — панкреатический проток; 3 — поджелудочная железа;
4 — стенка двенадцатиперстной кишки.
По данным И. И. Киселева, общий желчный и вирсунгов протоки в большинстве случаев открываются в стенку двенадцатиперстной кишки рядом и параллельно, соприкасаясь своими стенками, и только в 8,5% случаев они впадают раздельно.
Интимное отношение d. choledochus с головкой поджелудочной железы, различное взаимоотношение общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют огромное значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке. В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других — наоборот. Сфинктер Oddi имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Вокруг ампулы Фатера также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.
Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока и тем самым препятствует проникновению содержимого из кишечника. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.
Оперативная хирургия.
Показаниями к оперативному вмешательству служат:
Доступы к поджелудочной железе.
В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные (рис. 41).
Рис. 41. Доступы к поджелудочной железе:
1 — правый трансректальный, 2 — верхний срединный, 3 — поперечный разрез Шпренгвля, 4 — разрез Фёдорова, 5 — угловой разрез Черни, 6 — косопоперечный разрез Аирд,
7 — разрез Рио-Бранко, 8 — левый трансректальный, 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы, 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.
Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.
Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела Ln, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.
В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита, рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.
Передняя поверхность поджелудочной железы выступает в сальниковую сумку, а на фронтальном показаны взаимоотношения поджелудочной железы с органами и связками верхнего этажа брюшной полости. Исходя из этого, могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе (рис. 42):
• через поясничный внебрюшинный разрез.
Рис. 42. Доступы к поджелудочной железе и анатомические образования:
а — через желудочно-ободочную связку, б - через брыжейку поперечной ободочной кишки, в — через сальниковое отверстие, г — поясничный доступ; 1 — малый сальник, 2 — сальниковая сумка, 3 — поджелудочная железа, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 6 — большой сальник, 7 — поперечная ободочная кишка,
8 — желудок, 9 — париетальная брюшина, 10 — печень.
Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.
При рассечении желудочно-ободочной связки (рис.43), особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом' отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a. colica media) с правой ободочной артерией (а. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
Рис. 43. Обнажение поджелудочной железы через
желудочно-ободочную связку,:
а — пунктиром обозначено место рассечения желудочно-ободочной связки,
б — поджелудочная железа после рассечения связки.
Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишки обеспечивает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки. При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.
Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (Ug. hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.
Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней (рис.44).
Рис. 44. Левосторонняя люмботомия для дренирования поджелудочной железы при деструктивном панкреатите.
Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:
Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости
Техника. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывают сальниковую сумку. Париетальный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и покрывают ими переднюю поверхность поджелудочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия
В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.
Техника. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. После вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди поджелудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От поперечного разреза проводят в стороны два продольных клиновидных разреза к головке и хвосту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 45).
Рис. 45. Выполнение поперечного и продольного клиновидных разрезов.
После выполнения основного этапа операции на поджелудочной железе проводят санацию брюшной полости, а при необходимости — её дренирование (рис.46).
Рис.46. Схема оментобурсо панкреатостомии и
дренирования поджелудочной железы.
Из рассечённых листков желудочно-ободочной связки формируется оментобурсопанкреатостома путём подшивания рассечённой связки и сальника к желудку у малой кривизны и к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Сформированную оментобурсопанкреатостому временно дренируют.
Оперативные вмешательства при остром панкреонекрозе
Техника операции.
Производят срединное чревосечение с вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рассекают по нижнему краю поджелудочной железы. При этом оценивают степень распространённости гнойника по нижнему краю железы и наличие поражения забрюшинного пространства.
При наличии гнойно-гнилостного процесса, затёков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки.
При распространении поражения в области правого и левого латеральных каналов тщательно изолируют брюшную полость и дополнительно рассекают париетальную брюшину над полостью гнойников. После тщательной санации полостей участки рассечённой брюшины ушивают и тампонируют сальником на ножке. Затем удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроотсоса, пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей. По завершении этих этапов операции производят адекватное и надёжное дренирование (рис. 47). Дренажи не следует устанавливать в непосредственной близости от магистральных сосудов. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно с разгрузочными швами и дренированием подкожной жировой клетчатки.
Рис.47.Схема дренирования поджелудочной железы при панкреонекрозе:
1 — поджелудочная железа (стрелками указано распространение процесса), 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — сальниковая сумка; 4 — полость малого таза; 5 — плевральная полость, 6 — лёгкое; 7 — печень; 8 — жёлчный пузырь; 9 — желудок; 10 — поперечная ободочная кишка; а — холецистостомия, б — дренаж подпечёночного пространства, в — дренаж полости сальниковой сумки (через сальниковое отверстие); г — дренаж полости сальниковой сумки (через желудочно-ободочную связку); д — дренаж прямокишечно-пузырного углубления.
3.1.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия селезенки.
Хирургическая анатомия.
Селезенка (lien) располагается в левом подреберье, в глубоком его отделе. Располагается на уровне IX - XI ребер. Имеет две поверхности и два конца. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы - диафрагмальная поверхность (fascies diafragmatica). Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки - висцеральная поверхность (fascies visceralis). Различают передний и задний концы селезенки (extremitas anterior et posterior) (рис.48).
Рис. 48. Положение селезенки в брюшной полости:
1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienal; 4 — lien; 5 — pancreas;
6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 —jejunum; 9 — mesocolon transversum;
10 — ventriculus; 11 — hepar.
Селезенка расположена интраперитонеально, брюшиной не покрыты лишь ворота органа, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды (рис.49). У ворот селезенки расположен хвост поджелудочной железы. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована, с одной стороны, к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gastrolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Рис.49. Селезенка (висцеральная поверхность):
1- margo superior; 2- facies gastrica; 3- hilus lienis; 4- facies colica; 5-extremitas anterior;6-v. lienalis; 7-a. lienalis; 8- facies renalis; 9- margo inferior; 10- a. et v. gastrica breves;
11- extremitas posterior.
Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма).
Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. По селезеночной вене отток осуществляется в воротную вену. Артерия и вена идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, a 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа.
Лимфоотток осуществляется в селезеночные лимфоузлы, выносящие сосуды которых достигают чревных лимфатических узлов.
Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы чревного сплетения. Кроме того, в иннервации участвуют левое надпочечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из названных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном по ходу селезеночной артерии.
Оперативная хирургия.
Хирургические доступы к селезенке
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки. К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота (рис.50).
Рис.50. Оперативные доступы при операциях на селезенке:
Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения.
Наложение швов на рану селезенки
Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 51).
Рис. 51. Швы на селезенке.
В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа.
Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.
Следует отметить, что ушивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.
Резекция селезенки.
Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке.
Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы.
Перевязка селезеночной артерии
Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки.
Удаление селезенки (splenectomia)
Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания.
Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают.
При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку (рис.52).
Рис. 52. Ход операции на селезенке.
Лигатуры следует накладывать ближе к воротам селезенки, чтобы не повредить желудок и хвост поджелудочной железы. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами (рис. 53). После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.
Рис.53. Рассечение желудочно-селезеночной связки.
Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее. Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Перитонизируют хвост поджелудочной железы. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
В тех случаях, когда произвести мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку. После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.
3.2. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов «нижнего этажа» брюшной полости.
«Нижний этаж» брюшной полости простирается от брыжейки поперечно-ободочной кишки до входа в полость малого таза. Здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка.
В местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В «нижнем этаже» брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и 5 наиболее часто встречающихся карманов.
Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой и мощной дупликатурой брюшины - брыжейкой тонкой кишки, - mesenterium. Корень брыжейки начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis и проходит косо - сверху вниз, слева направо - впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Он пересекает на своем пути конечный отдел duodenum, брюшную аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см. Между листками брюшины в клетчатке брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширина (высота) брыжейки - расстояние от корня до стенки кишки - в начальном отделе тощей кишки равна 1-2 см, затем она постепенно возрастает до 13-17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20-25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина и длина брыжейки подвержены большим индивидуальным колебаниям.
Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса (рис 54).
Правый брыжеечный синус (пазуха) ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от полости малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстнотощим изгибом тонкой кишки.
Рис.54. «Нижний этаж» брюшной полости:
1- правый боковой канал: 2- правый брыжеечный синус: 3- восходящая ободочная кишка;
4- двенадцатиперстная кишка; 5- правая печеночная сумка; 6- поперечная ободочная кишка; 7- левый брыжеечный синус; 8- нисходящая ободочная кишка; 9- левый боковой канал;
10- корень брыжейки; 11- прямокишечно-маточное углубление;
12- пузырно-маточное углубление.
При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки.
Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от
корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса.
Правый боковой канал, расположен между боковой стенкой живота, слепой кишки и восходящим отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу - в правую подвздошную ямку. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишками, на ряд отсеков.
Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, также мезоперитонеально расположенным. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левого канала также индивидуально изменчивы.
Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.
Он обычно расположен слева у тела II-III поясничных позвонков под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди рlica duodenojejunalis., складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху – mesocolon transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя таким образом истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углубление - recessus ileocecalis superoir; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой – recessus ileocecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus rеtrосаесаlis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться в места образования внутренних грыж илеоцекального отдела.
Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки recessus intersigmoideus встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж. Рядом с этим карманом проходит левый мочеточник.
3.2.1. Хирургическая анатомия тонкой кишки.
Тонкая кишка (Intestinum tenue) представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.
В клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку. Между тощей и подвздошной кишками нет четкой границы. На долю тощей кишки приходится 3/5, а на долю подвздошной 2/5 общей длины брыжеечной части.
Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку, которая обеспечивает подвижность тонкой кишки и положение ее в виде петель в брюшной полости. С трех сторон, как ободом, их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху - поперечная ободочная, справа - восходящая ободочная, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную кишку. Поскольку длина брыжейки в разных ее отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни - поверхностно, соприкасаясь спереди с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие - глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной. Ширина ее прямо пропорциональна толщине брыжейки и равна в начальной части тощей кишки 0,2-0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны и часто прорезываются, что следует учитывать, проводя дополнительные меры перитонизации этого участка.
Проекция петель тонкой кишки на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Длина тонкой кишки у трупов взрослых людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в среднем 6,8 м. При жизни вследствие наличия мышечного тонуса кишечник короче. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая фиксированная петля тонкой кишки.
Аномалии развития тонкой кишки связаны главным образом с нарушениями внутриутробного развития.
Среди них следует назвать:
- атрезии кишки,
- стеноз,
- врожденное расширение тонкой кишки,
- разные степени нарушения поворота кишечника и др.
Особо следует выделить патологию обратного развития желточно-кишечного протока, в результате которого формируется дивертикул подвздошной кишки (Меккеля), который может быть коротким культеобразным выпячиванием тонкой кишки, иметь коническую, цилиндрическую или колбовидную форму и различные размеры. Длина его непостоянна - от 1,2 до 10-12 см. Дивертикул встречается в 2-3% случаев и чаще в дистальных отделах подвздошной кишки на расстоянии 25-125 см от впадения ее в слепую кишку.
Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки.
Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии, ее ветвями и аркадами прямых сосудов (рис. 55).
Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1-2 см ниже чревного ствола, под нижним краем поджелудочной железы. Диаметр ее начального отдела у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она идет впереди аорты и отделяется от нее левой почечной веной.
Спереди от верхней брыжеечной артерии располагаются селезеночная вена и поджелудочная железа. Располагаясь забрюшинно, сверху вниз сзади шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность ее крючковидного отростка, выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость кишечника.
.
Рис.55. Кровоснабжение кишечника:
1- подвздошная кишка; 2- червеобразный отросток; 3- слепая кишка; 4- артерия и вена червеобразного отростка; 5- подвздошно-кишечные артерии и вены; 6- восходящая ободочная кишка; 7- подвздошно-ободочные артерия и вена; 8- двенадцатиперстная кишка; 9- правая ободочная артерия; 10- поджелудочная железа; 11- средняя ободочная артерия; 12- верхняя брыжеечная вена; 13- верхняя брыжеечная артерия; 14- поперечная ободочная кишка;
15- тощая кишка; 16- тощекишечные артерии и вены
В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью а. ilеосоliса.
От верхней брыжеечной артерии у нижнего края поджелудочной железы отходят самостоятельно или одним стволом нижняя передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии. От выпуклой ее поверхности влево отходят ветви для тонкой и поперечной ободочной кишок.
Тонкокишечные ветви (12-16) подразделяются на тощекишечные артерии и подвздошно-кишечные. Каждая из названных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних в свою очередь отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере приближения их к стенке кишки.
Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название параллельного, или краевого, он отстоит от края кишки на 0,5-3 см.
От «параллельного» сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки.
Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок кишки, повреждение их на протяжении 3-5 см и более ведет к нарушению кровоснабжения в этом участке. Поэтому при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки соответствующий участок кишки будет лишен кровоснабжения и подлежит резекции. При наложении кишечных анастомозов прямые артерии необходимо щадить. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад хотя и сопровождаются обильным кровотечением, но не ведут к нарушению кровоснабжения кишки благодаря наличию хорошего коллатерального кровоснабжения через соседние аркады.
Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, подвздошной кишок, и подвздошно-ободочная вена. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену. Общее количество вен тонкой кишки колеблется от 7 до 27, в среднем - 18.
Верхняя брыжеечная вена идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее; проходит впереди горизонтальной (нижней) части двенадцатиперстной кишки и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с селезеночной веной, формируя воротную вену. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2см. Она собирает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной, правых отделов поперечной ободочной кишок.
Лимфатические сосуды тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет.
Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. Калибр их в среднем 1,5-3 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен.
На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй - располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать перечисленные лимфатические узлы и сразу впадать в грудной лимфатический проток. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микробов лимфогенным путем. В ряде случаев отводящие лимфатические сосуды объединяются в ствол, который, минуя аорто-абдоминальные узлы, вливается в начало грудного протока.
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением рlexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные - парасимпатические (n.vagus) и симпатические (главным образом от gangl. mesentericus superior чревного сплетения). Симпатические нервные волокна являются постганглионарными.
3.2.2. Хирургическая анатомия толстой кишки.
Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой. Толстую кишку делят на три части: слепую (сесum), ободочную (со1оn), сигмовидную (sigmoideum) и прямую кишки (rectum).
Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную отделы. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую - как левый ободочный изгиб.
Взаимоотношения толстой кишки с брюшиной.
Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон в 97 % случаев и достаточно свободно смещается. В ряде случаев отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (сесum mobile), обусловленная наличием общей с тонкой кишкой брыжейки. В тех случаях, когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксируется к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции. Ограниченная в своей подвижности, она в таких случаях с трудом извлекается из брюшной полости при операциях.
Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного покрова. Протяженность заднего, не покрытого брюшиной поля у взрослых составляет в среднем 11,5-13,5 см, а ширина колеблется в пределах 2,5-3 см. В 30% случаев восходящая ободочная кишка имеет брыжейку. При наличии брыжейки на всем протяжении восходящая кишка становится подвижной, что может быть причиной заворота слепой и восходящей кишок.
Правый изгиб ободочной кишки располагается в 57,3 % случаев интраперитонеально, в 42,7 % - мезоперитонеально. При мезоперитонеальном положении печеночной кривизны ширина ее внебрюшинного поля составляет в среднем 2,2 см.
Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку. Высота брыжейки, т.е. протяженность ее от корня до прикрепления к кишке, достигает наибольших размеров по средней линии и равняется в среднем 12 см. Протяженность корня брыжейки справа налево равна 15 см.
Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно (71,8%) и имеет отчетливо выраженную брыжейку. При этом высота брыжейки изгиба составляет 2,5-3 см. В 28,2 % случаев изгиб располагается мезоперитонеально и ширина ее безбрюшинного поля равна в среднем 2,8 см.
Нисходящая ободочная кишка в 55 % случаев располагается мезоперитонеально, в 14,5 % имеет выраженную брыжейку, а в 30,5 % лишь на некотором протяжении. При мезоперитонеальном положении протяженность безбрюшинного поля ее у взрослых равна в среднем 12 см, ширина - 2-2,5 см.
Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку. Высота ее увеличивается обычно к середине протяжения и колеблется в пределах 1,5-18,3 см (в среднем 8,2 см). Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу и соответственно имеет два участка: первый направлен слева направо, а второй - вниз. Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго –8 см.
Толстая кишка отличается рядом анатомических признаков, позволяющих отличить ее во время операций от тонкой кишки. Основные отличия следующие.
На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков. Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Длина их обычно 4-5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочной кишке отростки образуют чаще два ряда, а на поперечной ободочной - один ряд. На слепой кишке они обычно отсутствуют.
Сальниковые отростки при относительно большой величине и тонкой ножке способны перекручиваться, что ведет к некрозу отростка и сопровождается симптомами острого живота.
Топографо-анатомическая характеристика отделов толстой кишки.
Илеоцекальный отдел кишки расположен в правой подвздошной ямке. Он включает конечный участок тонкой (подвздошной) кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. В функциональном отношении илеоцекальный отдел кишечника выполняет разграничивающую барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок и предохраняет от рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую через илеоцекальное отверстие.
Конечный участок подвздошной кишки внедряется в большинстве случаев в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым.
Слепая кишка (сесum) представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения. Размеры слепой кишки у взрослого: длина -3-10 см, ширина - 5-9 см. На внутренней поверхности слепой кишки на месте внедрения тонкой имеется так называемый илеоцекальный клапан (заслонка) - valva iliocecalis. В нижнезадней периферии слепой кишки, ближе к этой заслонке, имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток - аррепdiх vermiformis. Оно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. У основания червеобразного отростка сходятся все три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образуя сплошной покров продольной мускулатуры. В затруднительных случаях во время аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами, которые в точке своего соединения приведут к основанию червеобразного отростка.
Длина червеобразного отростка у взрослого колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диаметр его в среднем 8 мм. В старческом возрасте эти размеры уменьшаются.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обладает значительной подвижностью. Наиболее изменчиво положение периферической части аппендикса, между тем как основание его занимает более постоянное положение.
Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости (рис.56):
Последнее расположение отростка может быть внутрибрюшинным, когда он интимно спаян с задней стенкой слепой кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеальным. При забрюшинном расположении отростка диагностика острого аппендицита бывает затруднена. Переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелого гнойного осложнения - забрюшинной флегмоны.
Рис. 56. Варианты расположения червеобразного отростка:
1 – нисходящее положение, 2 – нисходящее латеральное, 3 – ретроцекальное, 4 – восходящее медиальное позади подвздошной кишки, 5 – восходящее медиальное.
Восходящая ободочная кишка располагается в правой боковой области живота и является непосредственным продолжением слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб. Границу между слепой и восходящей кишками проводят на уровне впадения повздошной в слепую. Длина восходящей кишки у взрослых 18-20 см.
Справа восходящая кишка прилежит к правому боковому каналу, а слева - к правому брыжеечному синусу, спереди она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Задней поверхностью, не покрытой брюшиной, восходящая ободочная кишка прилежит к забрюшинной и околопочечной клетчатке и мышцам задней брюшной стенки, покрытыми соответствующими фасциями. Между восходящей кишкой и нижним полюсом правой почки с ее капсулой находится позадиободочная фасция (фасция Тольдта).
Правый мочеточник в большинстве случаев расположен медиальнее задней поверхности восходящей ободочной кишки.
Правый изгиб ободочной кишки располагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой кишки, соответствующий переходу восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, чаще под углом, открытым книзу и кпереди, реже - под острым.
Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени (спереди и сверху) и дном желчного пузыря. С заднемедиальной стороны от него располагается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а сзади — нижний полюс правой почки.
Поперечная ободочная кишка (со1оn transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.
Линия прикрепления ее брыжейки находится справа на уровне нижней половины III поясничного позвонка, по средней линии тела - на высоте нижней половины I поясничного позвонка и в области левого изгиба - на уровне верхней половины I поясничного позвонка. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и левую почку. К кишке прилежит сверху висцеральная поверхность печени с желчным пузырем, большая кривизна желудка и селезенка; снизу - петли тонкой кишки; спереди - передняя брюшная стенка, сзади - двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железой и левая почка, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.
Длина поперечной ободочной кишки варьирует от 25 до 62 см. Благодаря различной высоте брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое положение. Свисающая вниз кишка может стать содержимым грыжевого мешка и быть обнаруженной при пупочных грыжах белой линии живота, а в некоторых случаях и при паховых и бедренных грыжах.
Все указанные выше формы и положения поперечной ободочной кишки хорошо видны на рентгеновских снимках после введения контрастного вещества в толстую кишку (ирригография).
Левый изгиб ободочной кишки представляет собой переход поперечной ободочной кишки в нисходящую ободочную и располагается в левом подреберье на уровне IX реберного хряща или восьмого межреберного промежутка. Он образует острый угол, открытый книзу, и располагается примерно на 4см выше и глубже (дорсальнее) правого изгиба, в связи с чем левый изгиб наиболее трудно доступен при обследовании и мобилизации ободочной кишки. Вверху левый изгиб подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади примыкает к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной клетчаткой.
Нисходящая ободочная кишка располагается в левой боковой области живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см, в среднем 23 см. Снаружи кишка отделена от переднебоковой стенки живота посредством левого бокового канала, кнутри от нее расположен левый брыжеечный синус, спереди она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и частично большим сальником; позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки с покрывающими их фасциями. Подобно восходящей нисходящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой (pаrасо1оn). Левый мочеточник постоянно располагается кнутри от безбрюшинного поля нисходящей кишки в среднем на 4,3 см.
Сигмовидная кишка (sigmoideum) находится в левой подвздошной и лобковой областях. Длина ее колеблется от 15 до 67см, в среднем 54 см. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет хорошо выраженную брыжейку и обладает значительной подвижностью.
Взаимоотношения сигмовидной кишки с соседними органами непостоянны и зависят от высоты ее брыжейки, длины кишки и ее формы. Она может переходить в правую половину живота, подниматься и достигать диафрагмы. В большинстве случаев спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник.
Растянутая сигмовидная кишка прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Сзади, в подвздошной области, она прилежит к поясничной мышце, а в области таза - к крестцу. Корень брыжейки сигмовидной кишки пересекает левый мочеточник на уровне V поясничного позвонка; нисходящий участок корня брыжейки располагается, как правило, на 1,5-2,5 см кнутри от мочеточника.
Ободочная кишка кровоснабжается из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, и нижней брыжеечной артерии (рис.57)
Рис. 57. Отделы толстой кишки и кровоснабжение:
1 – верхний брыжеечный артерия; 2 – средняя ободочная артерия; 3 – правая ободочная артерия; 4 – нижняя брыжеечная артерия; 5, 6 – левая ободочная артерия; 7 – аркада; 8 – верхнепрямокишечная артерия; 9 – сигмовидные артерии.
Верхняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную и среднюю ободочную артерии.
Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную артерию, сигмовидные артерии и верхнюю прямокишечную артерию, которая является ее конечной ветвью.
Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией. Она проходит в забрюшинном пространстве, достигает илеоцекального угла и делится на свои основные конечные ветви: восходящую - артерию червеобразного отростка
Артерия червеобразного отростка проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Различают три формы ветвления артерии: магистральную, рассыпную и смешанную.
Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями верхней брыжеечной. Артерия сolica dextra направляется позади париетальной брюшины к среднему отделу восходящей ободочной кишки и, не доходя 4-6 см до нее, делится на восходящую и нисходящие ветви. Первая из них соединяется с нисходящей ветвью а.сolica media , а вторая - с восходящей ветвью а.ileocolica. А. сolica media принимает участие в кровоснабжении восходящей ободочной кишки своей правой или нисходящей ветвью. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от а.сolica media. А.сolica sinistra образует в брыжейке поперечной ободочной кишки мощный артериальный анастомоз - дугу Риолана.
Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями а. сolica sinistra и а sigmoideae. А. сolica sinistrа отходит от нижней брыжеечной артерии, идет забрюшинно впереди левого мочеточника и у левого изгиба делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Первая участвует в образовании дуги Риолана, а вторая анастомозирует с первой сигмовидной артерией.
Артерии сигмовидной кишки идут забрюшинно, а затем - между листками брыжейки в количестве 2-4 ветвей. Наиболее мощной является первая сигмовидная артерия. Артерии, отходящие ниже ее, обозначаются в порядке их расположения: вторая, третья и т. д. Каждая из них отдает восходящую и нисходящую ветви, которыми они анастомозируют друг с другом, и с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями.
Верхняя прямокишечная артерия - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.
Для васкуляризации толстой кишки характерно наличие лишь одной аркады первого порядка (параллельного, или краевого сосуда), расположенной вдоль брыжеечного края кишки.
Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые проходят слева под телом поджелудочной железы и впадают в селезеночную вену и реже непосредственно в воротную вену.
Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Их можно разделить на узлы слепой, ободочной и прямой кишок. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Лимфатические сосуды, связывающие эти узлы, достигают центральных лимфатических узлов, находящихся в окружности аорты, нижней полой вены, на уровне почечных сосудов. В лимфатических узлах, расположенных впереди нижней полой вены, встречаются токи лимфы из печени, правой почки, тонкой и толстой кишкок, яичника (или яичка).
Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от блуждающего нерва.
От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения.
Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности илеоцекальный клапан
3.2.3.Оперативная хирургия тонкой и толстой кишок.
Ушивание раны тонкой кишки.
Оперативный доступ – нижняя срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости и отграничения раны брюшной стенки салфетками извлекают поврежденную петлю тонкой кишки. На приводящий и отводящий концы кишки накладывают мягкие кишечные жомы Дуайена. Для ушивания резаной раны используют двухрядный шов Альберта. На кишку накладывают 2 серозно-мышечных шва «держалки». Первый ряд краевых и узловых швов накладывают через все слои стенки кишки кетгутом, отступая от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-4 мм между швами (рис.58). Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны, гемостаз. Затем поверх первого ряда швов накладывается второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости просвета кишки. Рану брюшной полости ушивают послойно.
Рис. 58. Влияние различных способов ушивания
кишечной стенки на ее просвет:
а - трехрядный шов (деформирует просвет кишки), б – однорядный шов (не изменяет просвет): в – двухрядный шов (создает шпору в просвете)
Ушивание раны толстой кишки.
Доступ – срединная лапаротомия. В рану выводят поврежденную часть поперечной ободочной или сигмовидной кишок. По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы - держалки для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекание из раны кишечного содержимого. Рану ушивают двухрядным или трехрядным швом: 1-й ряд швов узловой – сквозной краевой шов накладывается шелком или капроном, 2-й ряд узловой – серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва. Ушивание раны тонкой и толстой кишок всегда проводят в продольном направлении с целью предупреждения сужения.
Проводится серединная лапаротомия. Рана ограничивается салфетками. Под контролем вскрывается париетальная брюшина, которая фиксируется зажимами Микулича. Выводится петля тонкой кишки, намечается участок для резекции. Производится мобилизация резецируемого участка кишки (рис 59).
Рис. 59. Этапы резекции тонкой кишки:
а- образование отверстия в брыжейке тонкой кишки;
б- наложение кишечно-брыжеечного шва.
С этой целью лигируются сосуды брыжейки тонкой кишки на всем протяжении резецируемого участка. Далее на удаляемую часть кишки накладываются кишечные жомы. Жомы накладывают под углом, открытым в сторону свободного края кишки. Наложение жомов перпендикулярно длиннику кишки или под углом, обращенным к брыжейке тонкой кишки, может привести к недостаточности кровоснабжения в зоне анастомоза. По латеральному краю жомов участок кишки вместе с жомами отсекается скальпелем. Ассистент удерживает оба отрезка кишки «на весу», не давая изливаться содержимому. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю губу анастомоза. После длинным кетгутом накладывается через все слои скорняжный шов (или шов Мультановского при повышенной кровоточивости). На переднюю губу анастомоза обычно накладывают шов Шмидена - первый вкол иглы производится по направлению от слизистой оболочки кишки к ее серозной оболочке. Второй вкол выполняется по направлению от серозной оболочки к слизистой. Оба конца нити в результате оказываются обращенными в сторону просвета кишки. Поверх краевого шва по всей окружности анастомоза на кишку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Аналогично формируют «конец в бок» и «бок в бок» (рис. 60).
Рис. 60. Формирование анастомозов:
а – «конец» в «конец»; б – «бок» в «бок»; в – «конец» в «бок»
Не захватывая в шов сосуды, с двух сторон ушивают дефект брыжейки
П -образными швами, что предотвращает возможность ущемление петли тонкой кишки, проникнувшей в это отверстие. Операция заканчивается ушиванием раны брюшной стенки.
Производится доступ по Волковичу-Дьяконову. Для проведения правильного разреза проводят линию, соединяющую правую верхнюю переднюю подвздошную ость с пупком. Делят ее на три части и проводят перпендикуляр через точку Мак-Бурнея, находящуюся на границе наружной и средней трети этой линии так, чтобы одна треть будущего разреза находилась выше этой линии и две трети ниже. Обычно производится разрез длиной 8 см. (в зависимости от выраженности подкожной клетчатки). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым способом, используя сосудистый зажим, по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и поперечные мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину. Брюшина фиксируется зажимами Микулича. В рану выводится купол слепой кишки, которая захватывается пальцами с салфеткой. По свободной тении находят основание отростка и выводят его в рану. На брыжейку у вершины отростка накладывают сосудистый зажим, за который ассистент удерживает отросток (рис. 61). Производится мобилизация отростка. Брыжейка рассекается между зажимом и отростком. Отступя на 1,5 см от основания отростка, на слепую кишку накладывают кисетный серо-серозный шов. Основание отростка пережимается зажимом Кохера, затем зажим снимается и на пережатое место накладывается кетгутовая лигатура. На расстояние 0,5 см от кетгутовой лигатуры на отросток накладывается зажим, отросток пересекается между зажимом и лигатурой. Культя отростка смазывается йодом и погружается внутрь кисетного шва в стенку слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывают Z-образный серо-серозный шов (рис. 62). Накладываются послойные швы на рану.
Рис. 61. Аппендэктомия:
а - червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами; б - производят перевязку сосудов.
Рис. 62. Этапы аппендэктомии:
а - вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание червеобразного отростка пережимают: б - основание отростка перевязывают и пересекают; в - производят погружение культи отростка, г - затягивают кисетный шов.
Техника формирования противоестественного заднего прохода по Майдлю.
Операцию проводят при неоперабельном раке, ранениях прямой кишки. При этой операции каловые массы выводятся через выведенную на переднюю брюшную стенку петлю сигмовидной кишки. Разрез длиной 6-8 см проводится в левой повздошно - паховой области. Послойно вскрывается брюшная полость. Брюшина фиксируется зажимами Микулича. В рану извлекается сигмовидная кишка.
В брыжейке у края кишки проделывают тупым способом отверстие, через которое проводят полоску марли (или резиновую трубку), после чего кишку погружают в брюшную полость и удерживают за полоску
Узловыми шелковыми швами подшивают париетальную брюшину к коже по краям разреза брюшной стенки. Извлекают петлю сигмовидной кишки и приступают к созданию «шпоры», препятствующей переходу содержимого из приводящего отдела в отводящий. Для этой цели 2-3 шелковыми серо-серозными швами соединяют прилегающие друг к другу колена сигмовидной кишки с каждой стороны. Выведенную кишку подшивают к париетальной брюшине. Вскрытие просвета кишки обычно производится через 24-48 часов, после образования отграничивающих спаек. Кишку вскрывают в поперечном направлении, создавая «двустволку» (рис.63).
Рис. 63. Этапы операции наложения двуствольного
противоестественного заднего прохода:
а - сшивание краев брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры; б - проведение через окно в брыжейке сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашивание раны; в - кишка вскрыта, видны отверстия приводящего и отводящего колен и разделяющая их шпора.
Отличие противоестественного прохода от калового свища заключается в том, что при свище содержимое кишечника частично выходит наружу, частично продолжает движение по просвету кишки.
Наиболее рационально наложение калового свища на отделы толстой кишки имеющие брыжейку, на слепую (цекостома), на поперечно-ободочную (трансверзостома), сигмовидную кишку (сигмостома).
Илеостомия
Илеостомия – оперативное вмешательство, предусматривающее выведение терминального отрезка или петли подвздошной кишки в рану передней брюшной стенки.
В настоящее время все большее распространение получает илеостомия по Бруку, которая имеет наименьшее число осложнений по сравнению с другими способами.
Техника операции. После резекции ободочной кишки в правой подвздошной области у края прямой мышцы живота разрезом диаметром 2,5 см иссекают кожу с подкожной клетчаткой. Крестообразным разрезом рассекают апоневроз. Тупым путем расслаивают волокна внутренней косой мышцы живота и предбрюшинную клетчатку (рис. 64).
Рис. 64. Место выведения стомы на переднюю брюшную стенку.
Брыжейку подвздошной кишки мобилизуют на расстоянии, достаточном для выведения ее в рану в правой подвздошной области. Затем выведенную в рану подвздошную кишку фиксируют к коже передней брюшной стенки. Париетальную брюшину фиксируют серозно-мукозными кетгутовыми швами к стенке подвздошной кишки, из которой и формируется илеостома.
Свободный край, выведенной кишки разбортовывают и края кишки подвязывают к коже. Сформированная таким образом илеостома имеет вид «хоботка» длиной 6-7 см (рис.65).
Рис. 65. Формирование илеостомы по Бруку.
4 - Задания для самоконтроля:
4.1. – Контроль исходного уровня знаний
а) брыжейка поперечно-ободочной кишки.
б) брыжейка тонкой кишки.
в) нижний край поджелудочной железы.
г) диафрагма.
а) левая желудочная артерия.
б) правая желудочная артерия.
в) печеночная артерия.
г) верхняя брыжеечная артерия.
а) в двенадцатиперстную кишку.
б) в желудок.
в) в слепую кишку.
г) в мочевой пузырь.
а) в области дна желудка.
б) по малой кривизне желудка.
в) за желудком.
г) за печенью.
а) слизистой оболочки.
б) серозной оболочки.
в) подслизистого слоя.
г) мышечного слоя.
а) серповидная связка.
б) венечные связки.
в) печеночно-желудочная.
г) печеночно-двенадцатиперстная.
а) брыжейка поперечно-ободочной кишки
б) брыжейка тонкой кишки
в) нижний край желудка
г) вход в малый таз
а) наличие сальниковых отростков
б) наличие тений
в) наличие гаустр
г) короткая брыжейки
а) верхнебрыжеечными сосудами
б) нижнебрыжеечными сосудами
в) гастродуаденальной артерией
г) поясничными сосудами
а) илеоцекальной артерией
б) левой толстокишечной артерией
в) правой толстокишечной артерией
г) серединной толстокишечной артерией
а) серозная оболочка
б) мышечная оболочка
в) подслизистая оболочка
г) слизистая оболочка
а) латеральное
б) медиальное
в) подпеченочное
г) тазовое
д) все вышеперечисленные варианты
а) тощая кишка
б) восходящая кишка
в) нисходящая кишка
г) подвздошная кишка
д) поперечно-ободочная
а) диафрагмально-ободочная
б) диафрагмально-селезеночная
в) желудочно-селезеночная
г) почечно-селезеночная
а) подвздошной кишке в) сигмовидной кишке
б) толстой кишке г) прямой кишке
4.2. Контроль итогового уровня знаний
1. Стенки сальниковой сумки:
а) задней стенкой желудка
б) хвостатая доля печени
в) воротами селезенки
г) верхним краем поджелудочной железы
2. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки проходят важные анатомические образования:
а) воротная вена (v.portaе)
б) собственная печеночная артерия (a.hepatica propria)
в) верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica sup.)
г) общий желчевыводящий проток (d. Choledochus)
3.Гастростома накладывается при:
а) непроходимости желудка
б) непроходимости пищевода
в) непроходимости прямой кишки
г) при остром аппендиците
4. Операция гастро-энтеро- анастомоз (передний или задний) производится при:
а) стенозе пищевода
б) стенозе пилорического канала
в) опухоли толстой кишки
г) стенозе анального отверстия
5. В какой отдел двенадцатиперстной кишки впадает Вирсунгов проток:
а) в верхнегоризонтальный
б) в нижнегоризонтальный
в) в нисходящий
г) в восходящий
6. Селезенка покрыта брюшиной:
а) экстраперитонеально
б) мезоперитонеально
в) интраперитонеально
г) не покрыта
7. Кровоснабжение селезенки осуществляется:
а) верхнебрыжеечной артерией
б) общей печеночной артерией
в) селезеночной артерией
г) левой желудочковой артерией
8. Селезеночная вена впадает:
а) в печеночную вену
б) в нижнебрыжеечную вену
в) в воротную вену
г) в нижнюю полую вену
9.Постоянная гастростома это:
а) по Витцелю
б) по Топроверу
в) по Кадеру
г) по Воскресенскому
10.Броуновский анастомоз накладывается между:
а) желудком и толстой кишкой
б) слепой и сигмовидной кишками
в) между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки
г) между желудком и поперечно-ободочной кишкой
11. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при резекции желудка
по Бильрот II?
а) соединяют с тощей кишкой
б) соединяют с культей желудка
в) сохраняют для пассажа пищи
г) ушивают наглухо
д) накладывают соустье с подвздошной кишкой
12. Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)?
а) общий жёлчный проток (ductus choledochus)
б) воротную вену (v. portaе)
в) верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior)
г) нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior)
д) среднюю ободочную артерию (a. colica media)
13. Где проводят тонкую кишку при резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру?
а) впереди поперечной ободочной кишки
б) впереди большого сальника
в) позади большого сальника
г) через брыжейку поперечной ободочной кишки
д) через малый сальник
14. Какие отделы ЖКТ анастомозируют при резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру?
а) культя желудка с двенадцатиперстной кишкой
б) ушитая наглухо культя желудка с подвздошной кишкой
в) ушитая на 2/3 культя желудка с тощей кишкой
г) ушитая на 2/3 культя желудка с двенадцатиперстной кишкой
д) культя желудка с тонкой кишкой по типу «конец в конец»
15. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации желудка при его резекции?
а) желудочно-диафрагмальную связку (lig. Gastrophrenicum)
б) печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum)
в) печёночно-дуоденальную связку (lig. hepatoduodenale)
г) желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum)
д) желудочно-селезёночную связку (lig. gastrolienalis)
16. Где перевязывают основной ствол левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) при резекции желудка?
а) в малом сальнике
б) в печёночно-желудочной связке (lig. hepatogastricum)
в) в желудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum)
г) в желудочно-поджелудочной связке (lig. gastro-pancreaticum)
д) в области кардиального отдела желудка
17. При каком способе резекции желудка сохраняется естественный пассаж пиши?
а) по Гофмейстеру—Финстереру
б) по Райхля—Полиа
в) по Бильрот II
г) по Бильрот I
д) по Ру
18. Какой длины должна быть петля кишки при выполнении передней впереди-ободочной гастроэнтеростомии?
а) 10-15 см
б) 15-20 см
в) 20-30 см
г) 30-40 см
д) 40-60 см
19. Через какое образование проводят петлю кишки V при задней гастроэнтеростомии?
а) через малый сальник
б) через большой сальник
в) через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)
г) через желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum)
д) через печёночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum)
20. Какая связка делит печень на отдельные доли?
а) печеночно-желудочная
б) круглая
в) серповидная
г) венечная
21. Какая артерия кровоснабжает печень?
а) верхняя брыжеечная
б) нижняя брыжеечная
в) общая печеночная
г) собственно печеночная
22. Какие анатомические образования входят в ворота печени?
а) вирсунгов проток
б) собственно печеночная артерия
в) воротная вена
г) верхняя брыжеечная артерия
23. Какая из оболочек полых органов обладает наибольшей механической прочностью?
а) серозная
б) мышечная
в) подслизистая
г) слизистая
24. Какой из швов обеспечивает герметичность?
а) серозно-мышечный
б) мышечно-подслизистый
в) слизисто - подслизистый
25.Почему раны полых органов ушиваются в поперечном направлении?
а) во избежание сужения просвета кишки
б) для сохранения перистальтики
в) для уменьшения кровоточивости
г) из-за удобства работы
26.Какой вид краевого шва чаще всего используется на наружные губы анастомоза при использовании непрерывного шва?
а) Альберта
б) Черни
в) Шмидена
г) Кохера
27.Что называется мобилизацией кишки?
а) пересечение брыжейки
б) резекция части кишки
в) остановка кровотечения из брыжейки кишки
г) создания отверстия в брыжейки кишки
28. Как накладываются кишечные жомы перед резекцией на тонкую кишку?
а) перпендикулярно длиннику кишки
б) под углом к длиннику кишки, параллельно друг другу
в) под углом, открытым в сторону свободного края кишки
г) под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки
29.С какой целью ушивается дефект брыжейки при резекции тонкой кишки?
а) из-за опасности кровотечения
б) для предупреждения ущемления петли кишки в отверстии
в) для предотвращения спаечной болезни
г) с целью восстановления кровообращения
30.Какая линия предварительно проводится при доступе по Волковичу -Дьяконову при аппендэктомии?
а) линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости
б) линия, соединяющая нижние концы реберных дуг
в) линия, соединяющая пупок и правую верхнюю подвздошную ость
г) линия, проведенная на 2 см выше паховой связки.
31.Что нужно сделать при выделении ретроцекально-ретроперитонеально расположенным червеобразным отростком?
а) мобилизовать слепую кишку
б) провести резекцию слепой кишки
в) максимально отвести слепую кишку медиально
г) провести люмботомию
32. На каком расстоянии от основания червеобразного отростка накладывается кисетный шов на слепую кишку?
а) у основания отростка
б) отступая на 0,5 см
в) отступая на 1-1.5 см
г) отступая на 3-5 см
33.В каком случае выполняется ретроградная аппендэктомия?
а) при тазовом расположении отростка
б) при ретроперитонеальном расположении отростка
в) при медиальном расположении
г) при латеральном расположении
34.Какой доступ производится при наложении искусственного заднего прохода по Майдлю?
а) нижнесрединная лапаротомия
б) косой доступ в левой подвздошно-паховой области
в) косой доступ в левом подреберье
г) поперечный доступ над лоном
35. С какой целью при формировании противоестественного заднего прохода брюшину соединяют с кожей?
а) чтобы изолировать слои клетчатки брюшной стенки
б) для прочной фиксации
в) для предотвращения сужения просвета выведенной кишки
г) остановки кровотечения из слоев брюшной стенки
Ответы к тестам исходного уровня:
1 –а, 2 – а,б, 3 – а, 4 – а, 5 – а,б,в,г, 6 – а,б, 7 – а, 8 – а,б,в, 9 – а, 10 – б,
11 – в, 12 – д, 13 – б,в, 14 – а, 15 - а
Ответы на тесты итогового контроля:
1.- а, б, в, 2 – а, б ,г, 3 – б, 4 – б, 5 – в, 6 – в, 7 – в, 8 – в, 9 – б, г, 10 – в, 11 – г, 12 – д, 13 – г, 14 –в, 15 – в, 16 – г, д, 17 – г, 18 – д, 19 –в,г, 20 – в, 21 – г, 22 –б,в, 23 –в, 24 –а, 25 –а, 26 –в, 27 –а, 28 –а, в, 29 –б, 30 –в, 31 – а, 32 –в, 33 –б, 34 – б, 35 -а
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Учебно-методическое пособие для студентов,
обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело
Составители:
ЮЛДАШЕВ Марс Тимербулатович,
ХИДИЯТОВ Ильдар Ишмурзович,
ГУМЕРОВА Гульнара Тагировна
Подписано в печать 01.12.2008г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60х84 1/16. Усл.-печ. л.7,3. Уч.-изд. л. 7,6.
Тираж 337 экз. Заказ № 03.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»