Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Мировой опыт медицинского страхования. 5
Создаваемая сегодня в России бюджетно-страховая система здра воохранения — отнюдь не наше изобретение. На такой основе строит ся охрана здоровья в большинстве западных стран. Накоплен значи тельный опыт формирования и функционирования этих систем. К со жалению, он не всегда применим в нашей практике, поскольку мы строим медицинское страхование на базе сложившейся государствен-
ной системы здравоохранения, в то время как за рубежом медстрах эволюционировал в направлении от платной медицины к групповой и общественной солидарности. Но некоторые аспекты эволюции этих систем для нас весьма интересны и актуальны.
В западных странах постепенно и весьма длительно происходил процесс превращения благотворительного здравоохранения в систе му, финансирующую за "свои" деньги — средства предприятий и на селения. На каждом из его этапов возможности социального страхо вания соизмерялись с финансовыми ресурсами, способностью пред принимателей и органов местной власти брать на себя конкретные обязательства по оказанию и финансированию медицинской помощи. Обязательства и ресурсы балансировались размером платного сек тора здравоохранения: разница покрывалась доплатами самих паци ентов, причем исторически размер доплат постепенно снижался, а для облегчения их бремени для населения использовался институт до бровольного медицинского страхования.
Постепенная интеграция медстраха в общую систему происходила по трем направлениям — за счет расширения числа предприя тий-страхователей (сначала это были только крупные фирмы, потом в орбиту обязательного страхования включались средние и мелкие предприятия), распространения страхования на новые территории, а также введения новых страховых программ. Ни одна система не строилась на основе единовременного решения. Во всех странах траектория перехода к универсальной системе складывалась из от дельных программ медицинского страхования. Начинали чаще всего с наиболее дорогостоящей программы больничного обслуживания, далее принимались программы врачебно-амбулаторной стоматоло гической, специализированной амбулаторной помощи, лекарственно го обеспечения, предоставления протезов и т. д.
Конечно, такой подход нарушал пресловутое единство системы здравоохранения. Появились регионы с более высоким уровнем медицинской помощи; работники крупных предприятий, охваченных страхованием, оказывались в предпочтительном положении. Обще ство, отходя от деклараций к конкретным обязательствам, рас плачивалось за это неравенством в уровне медицинской помощи для разных категорий населения. Процесс этот неизбежен. Но, в отличие от нашего нерегулируемого перехода к медстраху, в западных странах этот процесс происходил под жестким контролем государст ва, берущего твердые обязательства по предоставлению социально гарантированного уровня Медицинской помощи и исключающего развитие платной медицины и связанного с ним добровольного медицинского страхования за счет обязательных страховых про грамм. Кроме того, переход к медицинскому страхованию носил системный характер: оба вида страхования создавались в непосредст венной увязке с приоритетами развития здравоохранения; доброволь ное страхование сразу получало свою "нишу" в общей системе и могло действовать в строго определенных, хотя и либерально очерченных рамках.
Особенно важно подчеркнуть, что неравенство в уровне медицинс кой помощи рассматривалось правительствами как временное явле-
ние. По мере расширения программ обязательного страхования оно смягчалось, а в ряде стран практически устранилось. Не только в богатых развитых, но и в бедных развивающихся странах принцип равной доступности медицинской помощи для всех категорий населения является конечной целью построения систем.
Мировой опыт убедительно свидетельствует о необходимости крайне осторожного перехода к системе медицинского страхования.
Целесообразно, очевидно, начать с экономически "разогретых" территорий, где научились считать деньги, где ведется оценка качест ва медицинской помощи, собирается информация о каждом лечебном учреждении. Лишь в этих условиях можно осуществлять отбор наибо лее эффективных звеньев системы здравоохранения.
В условиях резкого повышения цен на лекарства важно обес печить социальные гарантии в отношении лекарственного обеспече ния. Для этого необходима особая программа амбулаторно-медика ментозной помощи, призванная сделать доступными лекарства в аптеках. Речь идет о том, чтобы аккумулировать целевые фонды, с помощью которых дать толчок развитию фармацевтической про мышленности, резко повысить норму рентабельности ее предпри ятий, возмещать расходы ЛПУ и населения на лекарства из этих страховых фондов, дифференцируя платную часть по видам ле карств, категориям заболеваний, контингентам населения. Страхо вые фонды должны сделать эту отрасль сверхвыгодной сферой приложения капитала.
На Западе, как известно, обязательным медицинским страховани ем занимаются только государственные учреждения или некоммер ческие организации. В 50—60-е гг. в ФРГ, Франции, ряде других стран обсуждался вариант построения системы на базе коммерческих стра ховщиков. Но этот вариант был отвергнут, поскольку очень быстро выяснилось, что страховые компании, руководствуясь своим коммер ческим интересом, осуществляют политику целенаправленного от бора здоровых контингентов населения, отказываясь от наиболее уязвимых категорий. Не помогают и бюджетные субсидии, предо ставляемые компаниям за страхование стариков. В любом случае оказывается выгодней страховать молодых. Используются и методы косвенного отбора. Например, страховая компания заключает конт ракты с медиками, чьи услуги наиболее привлекательны для здоро вых людей. Под страховые программы набирают лучших хирургов, травматологов, специалистов по планированию семьи. Предпочтение отдается врачам общей практики, известным своей склонностью к профилактическим и оздоровительным мерам. Напротив, онколо гия, например, представлена значительно скромней, что снижает ин терес к данной программе со стороны людей с высоким риском таких заболеваний.
В ряде западных стран действуют централизованные системы обя зательного медицинского страхования. Во Франции, например, систе ма базируется на едином страховом фонде, управляемом централь ным органом социального страхования. Определенные функции деле гируются местным отделениям, но в целом они действуют в русле
определяемой сверху финансовой политики, возможности привле чения ими средств лимитируются центральной организацией. До стоинством централизованной системы является простота управле ния, главным же недостатком — слабая заинтересованность местных отделений в привлечении средств, недостаточная гибкость в форм ировании и распространении фондов.
Более интересны в практическом отношении децентрализованные системы. В одних случаях они строятся по территориальному при знаку, в других — по отраслевому. Децентрализованные фонды формируются преимущественно за счет средств работодателей и ра ботников. Из государственного бюджета (или пенсионного фонда) финансируется лишь страхование одиноких неработающих людей, а также предоставляются субсидии страховым организациям с вы сокой долей пожилых людей. Но удельный вес бюджетных средств обычно невелик.
Каждая страховая организация несет ответственность за финан сирование медицинской помощи либо работникам отрасли (группы отраслей), либо жителям определенной территории. Децентрализа ция открывает широкие возможности для привлечения дополнитель ных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь, — предпринимателям и самим застрахованным. Их легче убедить в необходимости повышения ставки страхового взноса. В странах с примерно однородной производственной и территориальной структурой, исключающей слишком значительные различия в финансовой базе отдельных страховых программ, такая система доказала свои преимущества. В то же время и в этих странах четко прослеживается тенденция к интеграции страховых фондов. Это диктуется стремлением страховщиков обеспечить более весомые позиции в процессе переговоров с врачебными ассоциациями по поводу условий оплаты труда. На этой основе нивелируются слишком значительные различия в уровне медицинской помощи различных категорий застрахованных.
Множество страховых фондов само по себе не формирует кон курентную среду. Даже в Германии, где действует почти 1800 страхо вых касс, они практически между собой не конкурируют, и прежде всего потому, что правом выбора страховой организации обладает лишь незначительная часть населения, да и выбор этот ограничен — либо отраслевая, либо территориальная касса.
В настоящее время во многих странах рассматриваются варианты построения систем с более выраженной рыночной ориентацией, ос нованных на свободном выборе страховщиков по программам обяза тельного медицинского страхования. В Нидерландах, например, пла нируется предоставить каждому гражданину право свободно прикре пляться как к действующим структурам обязательного страхования, так и к коммерческим страховым компаниям. Чтобы исключить отбор застрахованных, предполагается до предела формализовать схему формирования и распределения страховых фондов. Сначала все страховые взносы поступают в централизованный фонд, а затем распределяются страховщикам в зависимости от числа и структуры
застрахованных по законодательно утвержденной формуле, учи тывающей факторы риска. Страховые средства при этом цент рализуются и перераспределяются в пользу наиболее уязвимых категорий населения, страховщики в этом случае не заинтересованы в отборе контингентов застрахованных, поскольку различия в ве роятном уровне расходов на медицинскую помощь отражены в но рмативе средств, поступающих в расчете на каждую категорию застрахованных. Иными словами, актуарный принцип' используется на стадии распределения, а не формирования фондов. Данная схема построения привлекает сегодня многих организаторов систем ме дицинского страхования. Несомненно, она представляет интерес и для нас.
Можно предположить, что в процессе реализации российского закона о медицинском страховании мы сможем внимательней присмотреться к зарубежному опыту. Речь, разумеется, идет не о копировании западных систем. Необходимо исключить про жектерство, отвергнуть то, что однозначно отвергнуто мировой практикой.
' Принцип, включающий оценку риска.