Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ТЕМА№16. Профилактика хирургической инфекции.
1.Понятие о внутрибольничной инфекции в хирургии
Внутрибольничная (ВБИ), или нозокомиальная, инфекция — это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях.
Источники ВБИ в хирургических стационарах:
больные острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями;
бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал).
Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрёстной инфекцией.
Пути передачи ВБИ через:
воздух;
руки;
инструменты; перевязочный материал; продукты питания;
бельё; предметы хода;
лечебно-диагностическую аппаратуру.
2.Госпитальная инфекция.
Нозокомиальная (госпитальная) инфекция — обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции — развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций.
Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: Streptococcus aureus et pyogenous, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, E. coli, Proteus species, Candida albicans, вирусы. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения.
Особенности нозокомиальной инфекции:
возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков;
развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.);
в значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма.
Профилактика госпитальной инфекции:
выдача одноразового белья, полотенец, перчаток; обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял;
гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка);
организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактери-
альных препаратов; контроль стерильности инструментов, пере. вязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья);
сокращение длительности предоперационного периода; рациональное назначение антибактериальных препаратов.
определением формы взаимодействия — носительство, болезнь.
3.Общая характеристика,клинические формы и проявления хирургической инфекции.
Хирургическая инфекция — патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.
Классификация хирургической инфекции
По клиническому течению:
/. Острая местная хирургическая инфекция:
острая аэробная неспецифическая хирургическая инфекция;
острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция;
острая анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция;
гнилостная инфекция;
острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).
Острая общая хирургическая инфекция.
Хроническая хирургическая инфекция:
хроническая неспецифическая инфекция;
хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиноми- коз, сифилис и др.).
По этиологии:
аэробная, анаэробная;
стафилококковая, стрептококковая, пневмококковая и др.,
моноинфекция; полиинфекция.
По локализации:
I Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) — фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление,аденофлегмона;
Костей и суставо (артрит,бурсит,остеомиелит),заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны)-
Гнойные заболвания железистых органов(поротит,мастит),серозныхполостей(перитонит,плеврит),оболоек мозга( менингит) и т.д.
Основные возбудители хирургической инфекции ' возбудителями гнойной хирургической инфекции являются писанные, гнилостные и анаэробные микроорганизмы. Источниками инфекции являются: больной человек, животные с открытой раной, а также клинически здоровые люди, являющиеся бациллоносителями. Последние составляют около 30% всего населения.
Бацшшносители бывают:
а) постоянные;
б) периодические.
В зависимости от способа внедрения в ткани выделяют следующие виды гнойной инфекции:
а) экзогенную;
б) эндогенную.
Пути внедрения инфекции в организм человека:
а) воздушный;
б) капельный;
в) контактный;
г) имплантационный.
Аэробная инфекция
Грамположительные кокки.
Стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.
Стафилококки — наибольшее значение имеет золотистый стафилококк. Характерной чертой стафилококковой инфекции является образование ограниченных пиогенных очагов с четко видимой границей, наличие обильного количества густого гнойного отделяемого желтоватого цвета со слабым запахом.
Стрептококки - характерным является развитие целлюлита, небольшое количество гноя желтоватого цвета с сукровичным оттенком быстрое вовлечение лимфатических узлов.
Грамположительные бесспоровые палочки -. коринебактерия дифтерии.
-
Грамположительные спорообразующие палочки.
Сибиреязвенная бактерия.
Грамотрицательные палочки (энтеробактерии).
Сальмонеллы.
Эшерихии.
Кишечная палочка — условно патогенный микроорганизм, постоянно присутствует в кишечнике. Участвует в выработке витаминов группы В, играет защитную роль — антагонист гнилостных, брюшнотифозных, дизентерийных микробов.
Протей.
Палочка сине-зеленого гноя.
Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция (встречающиеся в литературе термины, относящиеся к анаэробной инфекции: анаэробная гангрена, газовая инфекция, газовая гангрена, анаэробный миозит) — тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами с преимущественным поражением соединительной и мышечной тканей.
В отличие от банального гнойно-воспалительного процесса, вызываемого аэробными микробами, при анаэробной инфекции признаки воспалительной реакции выражены нечетко, а на первое место выступают прогрессирующее омертвение тканей, отек и газообразование, сопровождающиеся интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности анаэробов и тканевого распада.
Первое описание анаэробной инфекции было сделано Амбруазом Паре в 1562 г.
Виды анаэробной инфекции:
классическая клостридиальная инфекция;
неклостридиальная инфекция.
Анаэробная клостридиальная инфекция
Возбудители: С/, perfringens (частота встречаемости 44-50%); С/, oede- matiens (частота встречаемости 15—50%); С/. septicum\ Cl. histolyticum.
Преимущественные места обитания анаэробов в организме человека - кожа, верхние дыхательные пути, ротовая полость, желудочно- кишечный тракт, мочевыводящие пути.
Анаэробные микроорганизмы широко распространены в природе, устойчивы к термическим и химическим факторам.
Характерными признаками анаэробных клостридиальных возбудителей являются: 1) способность выделять сильные токсины, вызывающие некроз-
соединительной ткани и мышц, гемолиз и тромбообразование, поражение миокарда. печени,почек, развитие выраженного отека.
Классификация (по Веинбергу).
Эмфизематозная (классическая) форма - газообразование преобла-
лает над развитием отека.
Токсическая или отечная форма - на первый план выступают явления отека, а газообразование выражено слабо.
Смешанная форма - отек и эмфизема развиваются в тканях параллельно.
Гнилостная форма - в тканях возникает путридныи процесс.
.
По скорости развития клинических проявлений:
молниеносная;
быстро прогрессирующая;
медленно прогрессирующая.
Условия, необходимые для возникновения хирургической инфекции:
- возбудитель инфекции.
-входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).
-макроорганизм и его реакции — местные и общие, защитные и патологические.
Входные ворота
Повреждения кожи и слизистых.
Через протоки сальных и потовых желез.
Эндогенный путь (очаги инфекции, аллотрансплантаты и др.)
Распространению инфекции способствуют следующие факторы:
наличие питательной среды (некротические ткани, кровь); ослабление защитных сил организма.
Пути распространения инфекции - артериальный, венозный (гематогенный) и лимфогенный.
Механизмы защиты макроорганизма
Неспецифические механизмы защиты:
покровные ткани — кожа и слизистые оболочки;
нормальная микрофлора;
гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости — лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента;
клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом.
Специфические механизмы защиты:
иммунный ответ гуморального и клеточного типа.
факторы снижения механизмов зашиты
Возраст.
1 Сопутствующая патология (сахарный диабет и др.).
Иммунодефицитные состояния.
Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, рентгенотерапия, применение цитостатиков, иммунодепрессивных препаратов).
Авитаминоз, диспротеинемии.
Клиническая картина хирургической инфекции
При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов:
а) вида, количества и патогенности возбудителя;
б) характера повреждения, локализации, вида поврежденной ткани, степени кровоснабжения области;
в) общего состояния больного, возраста, характера защитных сил и иммунного состояния.
Местные симптомы:
гиперемия (rubor)',
•локальная гипертермия (color);
отек (tumor)’,
боль (dolor);
нарушение функции (functio laesa).
При осмотре больного необходимо обращать внимание на симптомы скопления гноя - флюктуацию, размягчение тканей; наличие лимфаденита - воспаления лимфатических узлов; лимфангита - воспаления лимфатических сосудов; тромбофлебита — воспаления вен.
По показаниям применяют дополнительные методы исследования, в том числе: ультразвуковые, рентгенологические исследования; диагностические пункции.
При подозрении на инфекционный характер патологии во всех случаях обязательным является бактериологическое исследование.
Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка.
4.Принципы лечения и профилактики хирургической инфекции
Местное лечение.
Полноценная хирургическая обработка.
Адекватное дренирование гнойника.
Местное антисептическое воздействие.
Иммобилизация пораженной области.
Общее лечение.
Антибактериальная терапия (пероральная, внутривенная, внут риартериальная, эндолимфатическая).
Дезинтоксикационная терапия (инфузионная; экстракорпоральная в том числе сорбционная - гемосорбция, плазмосорбция,лимфосорбция и т.д.)
Иммунокоррекция.
Заместительная терапия.
Симптоматическое лечение.
.
Отдельные нозологические формы хирургической инфекции
Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.
Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение — местное и общее.
Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.
Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез.
Абсцесс (abscessus) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.).
Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.).
Рожистое воспаление (erysipelas) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.
Раневая инфекция
Рана (vulnus) — повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек.
Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:
Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:
Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы).
Количество бактерий.
Количество бактерий менее чем Ю5 микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога.
Степень вирулентности бактерий.
Вирулентность — это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений.
Инкубационный период.
Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны.
Локализация раны.
Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к
инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожно жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухо* жильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровос набжение противостоят инфекции значительно лучше, например мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы хуже - локализованные на нижних конечностях.
Состояние защитных сия организма.
Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.
Клиническая картина нагноения раны
Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.
Общая реакция организма выражена пропорционально масштабам и характеру местного гнойного процесса.
Интоксикация появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль.
Боли в ранеусиливаются,часто принимая пульсирующий, дергающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи).
Температурастойко держится на высокихцифрах(38—39 СС и более), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения и служит показанием к ревизии раны). Динамическое исследование картины крови выявляет нарастание СОЭ, лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях — лимфоцитопению.
Местно при развитии нагноения наблюдается отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся, и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит.я®
5. АСЕПТИКА
Асептика (а - без, septicus - гниение) - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного.
Основной закон асептики - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал операционную, в которой работа осуществлялась стерильным перевязочным материалом. Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. В последующие годы Э. Бергман, используя открытия J1. Пастера, детально разработал методы асептики, положив начало современным направлениям асептики.
Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды.
43
Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции:
воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками — пыль, капли жидкости),
контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с раневой поверхностью — руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.);
имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и пластическим материалом, дренажами, протезами).
Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем.
Методы профилактики воздушно-капельной инфекции
К методам борьбы и профилактики воздушно-капельной инфекции можно отнести соблюдение медицинским персоналом и больными правил личной гигиены, ношение медицинских масок, организацию адекватной вентиляции, применение бактерицидных ламп.
Медицинские маски используются для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости в окружающую среду.
В настоящее время широко используют только фильтрующие типы масок. Наиболее часто используют марлевые маски, при этом их эффективность напрямую зависит от количества слоев:
трехслойные марлевые маски, полностью закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов;
четырехслойные — до 88%;
шестислойные — до 96%.
По мере увлажнения марли фильтрующая способность маски снижается. Так, например, спустя 3 часа от начала использования 100% трехслойных марлевых масок обильно загрязнены микрофлорой.
С целью повышения эффективности фильтрующих масок последние пропитываются антисептиком (хлоргексидином биглюконатом и др.), высушиваются и автоклавируются, что позволяет удлинить срок эффективного использования в 1,5-2 раза.
Наиболее часто применяемые в настоящее время целлюлозные маски сохраняют эффективность не более часа.
Значительно реже применяются в настоящее время отражающие маски, в которых конденсат, образующийся при выдыхании воздуха,стекает по стенкам маски в специально предназначенные для этой цели ёмкости.Главный их недостаток-неудобство пользования.
Вентиляция. Проветривание помещения позволяет снизить количество микробных тел на 30%. Если используется система вентиляции с бактериальными фильтрами, то эффективность увеличивается до
70-80%.
В тех случаях, когда к уровню микробной обсемененности помещения предъявляют особые требования, может быть использована приточная вентиляция, обеспечивающая приток воздуха в большем объеме по сравнению с оттоком.
Операционные с ламинарным потоком воздуха. В операционных указанного типа стерильный воздух постоянно нагнетается через потолок операционной. В результате создается равномерное ламинарное движение воздуха, что препятствует возникновению турбулентных потоков, поднимающих с нестерильных поверхностей пыль и микроорганизмы.
Палаты с абактериальной средой. Особенностью таких палат является наличие бактериальных фильтров, через которые обеспечивается ламинарное поступление воздуха. В палатах, как правило, поддерживается повышенная температура — 22—25° и низкая влажность (до 50%). Такие палаты наиболее часто используются в отделениях трансплантации органов и тканей и ожоговых центрах.
Методы стерилизации
Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основном) принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».
Основными источниками контактной инфекции являются следу юшие:
руки хирурга;
кожные покровы больного;
хирургические инструменты;
шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.;
Перевязочный материал.
Подробные сведения о методах подготовки рук хирурга и операционного поля приведены в главе 5.
Стерилизация - метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов.
С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными микроэлементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.).
Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации.
Стерилизация
\
Термическая
Термическая стерилизация осуществляется сухим паром в автоклаве (от 100 до 140 °С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160—200 °С). Автоклавирование применяют для стерилизации предметов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию (белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы и др.). Стерилизации ионизирующим излучением (2—2,5 Мрад) подвергаются лекарственные вещества, перевязочный материал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения.
Лучевая
>
Химическая
Химическая стерилизация — наиболее широко используется окись этилена. При концентрации окиси этилена 555 мг/л через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка; через 4-7 часов стафилококк. Находит применение стерилизация надуксусной кислотой,
6% перекисью водорода и др.
Дезинфекция
Дезинфекция — комплекс мероприятий, направленных на ние путей передачи возбудителей посредством ликвидации патоген ных и условно-патогенных микроорганизмов в помещениях ЛПУ , на оборудовании, инструментах, предметах ухода за больными с целью профилактики заражения пациентов, медицинского и технического персонала.
Виды дезинфекции:
механический — мытье помещений и предметов моющими
творами, стирка, вентиляция и др.; рас'
физический - воздействие высокой температуры, высушивание
ультрафиолетовое облучение и др.;
•химический - применение антисептических и Дезинфекционных средств;
комбинированный - сочетание нескольких видов дезинфекции
Приказы и рекомендации, регламентирующие работу лечебно-профилактических учреждений по созданию и поддержанию санитарнопротивоэпидемического режима:
Отраслевой стандарт 42-21—2—85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария).
Приказ №720 от 31 июля 1978 года «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
Приказ №916 от 4 августа 1983 года «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц».
Приказ №408 от 12 июля 1989 года «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».
СанПинН 5179-90 от 1991 года. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров.
Приказ №170 от 16 августа 1994 года «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».
Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях. Руководство РЗ. 1.683—98 от 1998 года.
СанПинН от 22 января 1999 года об утилизации отходов ЛПУ N<>2 Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений.
Санитарно-эпидемические правила СП 3.1.958-99. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемическому надзору за вирусными гепатитами.
Приказ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
Профилактика СПИДа в хирургии
Профилактика СПИДа в настоящее время является одной из наиболее злободневных проблем. Особое значение она приобретает в хирургии — применение инвазивных методов диагностики и лечения, постоянный контакт с кровью и т.д.
В профилактике СПИДа можно выделить несколько направлений:
выявление вирусоносителей;
выявление больных СПИДом;
жесткое соблюдение правил техники безопасности.
Выявление вирусоносителей
Обследованию на предмет выявления вируса иммунодефицита человека (анализ крови: форма 50) подлежат следующие категории лиц:
все больные, составляющие группу риска (наркоманы; лица с нетрадиционной половой ориентацией; лица, перенесшие вирусные гепатиты В и С, венерические заболевания; медицинские работники, имеющие повышенный риск контакта с кровью и другими биологическими жидкостями; и др.);
больные, которым предстоит выполнение инвазивных методов диагностики и лечения;
весь персонал операционных блоков, хирургических отделений, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий и др., имеющих возможность контакта с кровью. Кроме того, у данного контингента лиц 1 раз в 6 месяцев, помимо определения вируса СПИДа, выполняются биохимический анализ крови, анализ крови на австралийский антиген и RW.
Выявление больных СПИДом
В выявлении больных СПИДом большую роль играет знание медицинским работником любого уровня характерных проявлений
данного заболевания.
Техника безопасности
Правила техники безопасности включают соблюдение следующих
требований:
все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью должны
выполняться в медицинских перчатках (выполнение оперативных вмешательств, перевязок, инъекций, забора крови и т.д.,
при попадании на кожу или слизистую (в том числе конъюнкт глаза) каких-либо биологических жидкостей больного необхГ димо провести обработку данного участка антисептиками:
•при выполнении оперативных вмешательств целесообразно ношение специальных масок или очков;
при попадании биологических жидкостей на окружающие предметы последние подлежат обязательной дезинфекции; лабораторные пробирки могут быть использованы повторно только после проведенной стерилизации;
•максимальное использование одноразовых инструментов, шприцев;
Использование многоразовых систем для переливания крови в настоящее время запрещено!
•хирургические инструменты, предназначенные для многократного применения, перед предстерилизационной подготовкой и стерилизацией в обязательном порядке должны быть дезинфицированы, т.е. замочены в растворах сильных антисептиков. С указанной целью могут быть использованы 3% раствор хлорамина (длительность замачивания — 60 мин) или 6% раствор перекиси водорода (длительность замачивания — 90 мин).
6. АНТИСЕПТИКА
Антисептика (anti — против, septicus - гниение) - единый лечебнопрофилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на повышение иммунно-биологической активности организма больного, его реактивности.
Термин «антисептик» ввел в 1750 г. английский хирург Дж. Прингл, который описал антисептическое действие хинина.
Виды антисептики
В зависимости от принципа действия различают следующие виды антисептики.
Механическая антисептика
Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струей антисептика под высоким давлением (гидропрессивная обработка) и др.
Туалет раны - позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 70-80%) и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.
Туалет раны включает выполнение следующих этапов.
Очищение кожи вокруг раны:
удаление загрязненной повязки;
обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт и др.);
удаление отслоившегося эпидермиса;
•дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, йодопирон, хлоргексидина биглюконат, бриллиантовый зеленый и др.).
1 Очишение раневой поверхности.
Удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков. .промывание раны водным раствором антисептика ( фурацилина, гипохлорита натрия, перекиси водорода, озони^
ванные растворы и др.);
. удаление свободно лежащих и слабофиксированных некротических тканей (пинцетом),
удаление инородных тел.
3. Наложение асептической повязки.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) - операция, которая производится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.
Показания - наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки ее инфицирования, а с момента получения травмы до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить указанный срок до 48 часов.
Этапы ПХО.
Рассечение раны и ревизия раневого канала.
Иссечение краев, стенок и дна раны; удаление гематом и инородных тел.
Гемостаз.
Восстановление анатомической целостности органов и тканей (шов сосудов, нервов, сухожилий).
Завершение операции (по показаниям):
ушивание раны наглухо;
ушивание раны с ее дренированием;
рану не ушивают.
Вторичная хирургическая обработка предусматривает проведение следующих этапов.
Некротомия (рассечение струпа) или некрэктомия (иссечение скальпелем или ножницами некротизированных и нежизнеспособных тканей).
Удаление инородных тел, гематом.
Вскрытие карманов и затеков.
Дренирование патологического очага.
Помимо указанных видов механической антисептики могут применяться и другие операции и манипуляции: вскрытие гнойников (абсцессов, флегмон и др.); пункции ограниченных гнойных очагов.
Наиболее радикальным методом механической антисептики является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию или удаление (аппендэктомия - удаление червеобразного отростка при аппендиците; холецистэктомия — удаление желчного пузыря при холецистите и др.; пульмонэктомия удаление легкого при выраженном гнойно-воспалительном процессе /гангрена легкого/).
Физическая антисептика
физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с использованием методов физического воздействия.
Гигроскопичный перевязочный материал. На гигроскопических свойствах перевязочного материала, основано использование марлевых и ватно-марлевых дренажей. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10% хлористого натрия, 25% магнезии и др.), но не все ткани переносят их воздействие, в некоторых случаях, они способствуют расширению зоны некроза. Другим неблагоприятным их свойством является то, что марлевые дренажи, особенно, при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свойства, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Более эффективен «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в срезанный «палец» от перчатки - при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается.
Дренирование. На естественной текучести гноя основано применение резиновых или силиконовых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных трубчатых {пассивное дренирование).
Болес эффективным является применение вакуумных дренажей, когда они подсоединяются к обычному медицинскому грушевидному резиновому баллончику или вакуум-отсосу (активное дренирование).
Другим решением проблемы является использование проточнопромывного дренирования, когда с помощью системы перфорированных трубчатых дренажей производят постоянное промывание антисептиком раны или полости и эвакуацию отработанного раствора.
Применение сорбентов. Сорбционный способ лечения находит все более широкое распространение при лечении различных патологических гнойных очагов.
53
\
Химическая антисептика
Химическая антисептика основана на использовании химических препаратов, которые действуют на микроорганизмы бактериоста- тически, купируя процесс размножения, или бактериолитически, разрушая микроорганизмы (активны в отношении бактерий, бацилл, простейших, грибов). Эффективность антисептических препаратов зависит от изменчивости, антисептикорезистентности микрофлоры, что требует их постоянной смены.
.
Отличие антисептиков от дезинфектантов чисто формальное: первые применяют для антимикробной санации поверхности тела человека или его полостей, вторые — для обработки окружающих предметов или выделений больного.
Группа галоидов. Активность галогенсодержащих антисептиков пропорциональна способности отщеплять элементарные галогены.
Из галоидов, фтор в чистом виде не используется из-за ядовитости, но широко применяется для активизации других антисептиков, т.к., введенный в молекулу атом фтора, значительно повышает активность препарата.
Традиционными средствами дезинфекции являются хлорактивные препараты органической (тозилхлорамид натрия, хлорпроизводные циануровой кислоты и гидантоина) и неорганической (гипохлориты) природы. Многие хлорактивные препараты наряду с несомненными достоинствами имеют и ряд недостатков: недостаточная растворимость, низкая стабильность, резкий запах, способность раздражать слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, вызывать коррозию металлических поверхностей, разрушать и обесцвечивать ткани. Из неорганических соединений хлора низкой стабильностью отличается гипохлорит натрия (NaOCl). Повысить стабильность растворов гипохлорита натрия возможно путем добавления силиката натрия и сульфонола, силиката натрия и уксусной кислоты или ее солей, цитраля и других веществ. Ряд зарубежных фирм предлагает твердые формы гипохлорита натрия, наиболее стабильным из которых является пентагидрат гипохлорита натрия. К органическим соединениям хлора, используемым для дезинфекции, относят тозилхлорамид (хлорамин), хлорпроизводные циануровых кислот и гидантоина. Данные вещества обладают высокой антимикробной активностью и рядом других положительных качеств, однако слабо растворимы в воде. Для дезинфекции используют, как правило, их композиции — хлорцин, сульфохлорантин-Д. Хлорцин (включает хлоризоцианурат калия или натрия) содержит сравнительно небольшое количество активного хлора (10-15%), что позволяет применять его не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в домашних условиях. Хлорцин обладает активностью в отношении многих патогенных микробов. В широкой клинической практике из препаратов хлора, как асептические средства, используют также хлорную известь, водный раствор хлорамина, который может применяться не только как асептическое средство, но и как антисептик. Например, 0,5% раствор применяют для промывания плевральной полости при эмпиеме плевры; 1,5-2% раствор - для промывания гнойных ран и наложения на них повязок. Таблетки «Пантоцид» используют для обеззараживания воды (1 таблетка на 0,5 литра воды). Более концентрированные растворы (2-3 таблетки на 0,5 литра воды) применяют для промывания ран. наложения повязок на раны и ссадины, влагалищных спринцеваний.
Более широко (восновном из-за меньшей токсичности) используют препараты йода (йод, йодинол, йодонат, йод пирон, повидон-йодин, раствор Люголя).
Из соединений йода для дезинфекции наиболее широко используют йодофоры-веладин, иозан, су перди п, дайазан и др.)
комплекс йода и носителя, представляющего собой высокомолекулярное соединение и поверхностно—активное вещество. Выраженное бактерицидное, туберкулоцидное, фунгицидное, вирулоцидное, спороцидное действия йодофоров обуславливает их применение в основном в качестве антисептиков и очень ограничено — для дезинфекции отдельных объектов. Для обеззараживания рук медицинского персонала на основе повидон-йода созданы композиции с сульфонолом и неонолом.
. Для обработки операционного поля используют 1% растворы «Иодоната» и «Иодопирона». Для полоскания зева и полости рта применяют 1% раствор «Иодинола»; Он может использоваться и для промывания уха, наложения повязок на раны, трофические язвы, ожоговые поверхности и отморожения, т.к. эффективно действует на большинство микроорганизмов.
Группа окислителей. Активность этой группы препаратов в последнее время возрастает, особенно кислорода, т.к. он является не только прямым антисептиком, но и еще обладает иммуностимулирующим и дезодорирующим действием.
3% растворы перекиси водорода используют и как асептик, для уборки помещений и обработки аппаратуры, и как антисептик — для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний. Антимикробное действие слабое. Но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Выраженным антисептическим действием обладает 3-6% раствор перекиси водорода, который применяют для дезинфекции использованных инструментов и шприцов, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения 6% раствор перекиси водорода применяют только при анаэробной инфекции.
Газообразный кислород используют для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и др. (методика гнотобиологии, без избыточного давления кислорода). Более широко применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО), с избыточным давлением кислорода в барокамере 1-3 атм. При этом достигается местная активизация процессов регенерации при воспалениях и атрофических изменениях, а также оказываются общее репаративное и иммуностимулирующее действия.
Перманганат калия должен применяться только ex tempo. Слабоокрашенные растворы используют для промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно: для обработки свищей, язв, ушитых ран; местного лечения анаэробной инфекции, т.к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект.
г
Группа (соединений) солей металлов. Ртуть содержащие антисептики, из-за патоморфоза микрофлоры, потеряли клиническое значение. К сулеме, которая в 70-х годах считалась самым мощным антисептиком, микрофлора уже приспособилась и стала устойчивой.
В настоящее время из солей тяжелых металлов наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5-1,0%) применяют для промывания ран, полостей,спринцеваний,наложения повязок,полоскания горла и полости рта.
Протаргол, колларгол — антисептические средства, обладающие выраженным вяжущим действием и предназначенные для наружного применения. Используются для обработки слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря.
Группа кислот. Из минеральных кислот широко применяют борную кислоту в виде 3% водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок - для лечения гнойно—воспалительных процессов любой локализации, т.к. она активна против грамотрицательной микрофлоры, особенно, синегнойной палочки и протея.
Салициловая кислота и ее аналоги по общему и местному противовоспалительному действию считаются достаточно эффективными препаратами, в связи с чем находят широкое применение. Местно ее используют в виде \% водных и спиртовых растворов, присыпок, 40% мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и ко*-
ных разрастаний, поэтому она входит в состав всех противомозоль- ных средств и многих противовоспалительных мазей. Органические кислоты (надоликсовую, пипемидиновую и др.) применяют очень широко, как местно, так и при общей антибактериальной терапии, они входят в состав многих лекарственных форм.
Группа спиртов. Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт, как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурацилин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях, а также и для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии.
Концентрация спиртов имеет существенное значение. 96% спирт: обладает, преимущественно, коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи. Поэтому, его применение как асептика не всегда оправдано и в последнее время ограничено вообще. 70% спирт глубоко проникает в кожу; действует на микробы бактериолитически; является проводником других антисептиков.
Для обработки рук хирургов нашли применение препараты АХД— 2000 (активные вещества этанол и эфир полиольной кислоты) и АХД— 2000—специаль (этанол, эфир полиольной кислоты, хлоргексидин).
Щелочи. Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного применения. В настоящее время имеет ограниченное использование.
Группа фенолов. Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. В настоящее время применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок и мазей). Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее средство. Используется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.
.
-
Деготь березовый — антисептическое средство наружного ния. Входит в состав мази Вишневского, используемой для лечения гнойных ран.
Биологическая антисептика
Биологическая антисептика может быть разделена на два основных вида:
биологическая антисептика прямого действия, когда используются лекарственные препараты биологического происхождения, оказывающие преимущественно непосредственное воздействие на микроорганизмы;
биологическая антисептика, основанная на использовании лекарственных средств, оказывающих опосредованное действие путем стимуляции тех или иных защитных механизмов макроорганизма в борьбе с инфекцией.
К биологической антисептике прямого действия можно отнести:
применение антибиотиков;
применение препаратов для пассивной иммунизации организма (лечебные сыворотки, бактериофаги, гипериммунная плазма, антитоксины и др.);
•энзимов, которые можно разделить на протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрип- син, химопсин, рибонуклеаза), растительного происхождения (папаин, дебрицин, терралитин), микробные ферменты (стреп- тогеназа, стрептодорназа, коллагеназа);
методы экстракорпоральной детоксикации.
К биологической антисептике непрямого действия относятся:
применение препаратов, стимулирующих специфический иммунитет (вакцины, анатоксины);
препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет [интерлейкины, интерфероны, лизоцим, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, Т—активин), продигиозан, нукле- инат натрия и др.];
методы, стимулирующие неспецифическую резистентность макроорганизма (УФО аутокрови, лазеротерапия, переливание препаратов крови, витаминотерапия и др.).
Основные группы антибиотиков:
пенициллины (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, оксациллин, бициллин, ампиокс и др.);
стрептомицины (стрептомицин);
тетрациклины (тетрациклин, метациклин и др.),
макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.),
аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.),
левомицетины (левомицетин);
В основе организации хирургического стационара лежит принцип соблюдения правил асептики и антисептики.
Профилактика раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения.
Соблюдение правил личной гигиены медперсоналом имеет важное значение в профилактике внутрибольничной инфекции.
Использование комбинации различных методов антисептики. В клинической практике смешанная антисептика применяется наиболее часто.