Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема 2 «Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребёнка и организация ухода за ним».
НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ
Недоношенные — это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю вну триутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35—45 см. В насто ящее время при определении недоношенности ориентируются в основном не на отношение массы тела к его длине, а на срок гестации (продолжительность бере менности), так как у людей разных рас масса тела при рождении значительно колеблется при одинаковом сроке гестации. Сказывается также и акселерация. Нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500 г. Масса тела также может быть сниженной у доношенных вследствие задержки внутриутроб ного развития.
Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пре делах (от 3 до 16%). В нашей стране удельный вес недоношенных детей состав ляет 6—10%. Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевре менно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость и смерт ность. До 75% всех умерших новорожденных составляют недоношенные дети. На их долю приходится до 50% младенческой смертности. У глубоконедоношенных резко возрастает процент кровоизлияний в желудочки мозга, приводящих либо к летальному исходу, либо тяжелой инвалидизации.
Первоочередной задачей работников здравоохранения в борьбе за снижение младенческой смертности является предупреждение невынашивания.
Причины преждевременного рождения детей.
Неонатальную смертность можно снизить в 4 раза, если будут рожать жен щины старше 19 и моложе 35—40 лет.
Степень недоношенности.
Учитывая большой диапазон показателей, харак теризующих недоношенность, в практических целях ее подразделяют на 3 или 4 степени. Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к окружающей среде, частоту и особенность патологии, вероятность выживаемости.
|
Степень недоношенности |
Срок беременности в нед. |
Масса тела в г. |
|
I |
36-37 |
2001-2500 |
|
II |
32-35 |
1501-2000 |
|
III |
31-28 |
1001-1500 |
|
IV |
Менее 28 |
Менее 1000 |
Клинические признаки недоношенности.
Глубоконедоношенный ребенок (масса тела до 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую пушком (lanugo). Подкожный жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желез едва видны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота, конечности короткие; голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела. Швы черепа и роднички открыты, кости черепа тонкие. Половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.
У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении в срок 33 нед гестации), а позже — и на туловище. При рождении после 34 нед имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, яички находятся в верхней поло вине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном располо жен пупок, голова составляет примерно 1/4 от длины тела.
При отсутствии тенденции к опусканию яичек в мошонку необходима консуль тация хирурга, так как возможны дегенеративные изменения яичек, что угрожает в дальнейшем бесплодием.
К неврологическим признакам недоношенности относят мышечную гипо тонию, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоконедоношенный ребенок (III— IV степень) при рождении лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32—34° С и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного отме чается частичное сгибание в коленных и тазобедренных суставах; сосатель ный рефлекс хороший. У ребенка, родившегося на 36—38-й неделе беремен ности, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчетливый хватательный рефлекс.
Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, непосто янный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм удерживаются у недоношен ного на протяжении 2—3 нед жизни.
Дыхание недоношенного поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5— 10 с. Иногда наблюдается дыхание типа Чейна—Стокса или Биота. В связи с незрелостью легких у родившегося до 35 нед гестации нарушено формирование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, поэтому у таких новорожденных легче могут возникнуть ателектазы.
Морфологическая и функциональная незрелость других органов и систем также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена осо бенно резко у глубоконедоношенных. Пульс отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, артериальное давление не превы шает 60—70 мм рт. ст. В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани сни жена функция по поддержанию равновесия кислот и оснований (РКО). Все фер менты желудочно-кишечного тракта, необходимые для переваривания грудного молока, имеются, но отличаются более низкой активностью.
Наблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлияниям в мозг.
Лабораторные данные.
В первые дни жизни недоношенным в большей степе ни, чем доношенным, свойственны гипогликемия и гипопротеинемия; в периферической крови количество эритроцитов и гемоглобина почти такое же, как у доношенных детей, но процент фетального гемоглобина более высокий (до 97,5), с чем связан интенсивный гемолиз. В возрасте 6—8 нед проявляется уменьшение количества эритроцитов и гемогло бина — физиологическая анемия. Количество лейкоцитов такое же, как у доношенных, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов.
Особенности развития недоношенных детей.
Физическое развитие характери зуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение пер вого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:
при массе тела новорожденного 800—1000 г — в 8—10 раз
» » » » 1001—1500 г —»6—7 »
» » » » 1501—2000 г —»5—7 »
» » » » 2001—2500 г —»4—5 »
В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65—75 см, т. е. увеличивается на 30—35 см.
Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наибо лее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12% (у доношенного на 5—7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.
Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни недоношен ные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблю даются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического разви тия, свойственные доношенным сверстникам.
В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.
Дети с недоношенностью II—III степени начинают фиксировать взор, удержи вать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени — к концу 1-го года.
Особенности вскармливания и ухода.
Вскармливание недоношенных имеет существенные особенности. Они обусловлены повышенной потребностью в пита тельных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функ циональной и морфологической незрелостью желудочно-кишечного тракта, тре бующей осторожного введения пищи.
Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношен ности. При недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6—9 ч, II степени — через 9—12 ч, III степени — через 12—18 ч, плод — через 24—36 ч. До начала кормления назначают 5% рас твор глюкозы по 3—5 мл через 2—3 ч. Более длительное голодание нежелатель но, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии. усиливает метаболический ацидоз.
Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физи ческой нагрузкой для него и может привести к вторичной асфиксии или внутриче репному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребенка.
Раньше недоношенным детям с недостаточной прибавкой массы тела в конце первого месяца жизни широко назначали дотацию белка в виде творога, кефира, специализированных молочных смесей. Однако в последние годы общее мнение все больше склоняется к тому, что для недоношенных, как и доношенных, идеаль ной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. Быстрая при бавка в массе не всегда служит достаточным критерием оценки здоровья недоно шенного ребенка.
Со 2-го месяца вместо питья можно давать овощной отвар, а также соки. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси, жела тельно специализированные для недоношенных.
Выхаживание недоношенных детей осуществляется в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.
Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в стериль ные теплые пеленки («оптимальный комфорт»). Охлаждение недоношенного сразу после рождения, еще в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Так, если температура тела недоношенного лишь одно кратно снизилась до 32° С и ниже, то смертность достигает почти 100% даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лече ния.
В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах. В них поддерживается температура от 30 до 35° С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в пер вые сутки до 90%, а затем до 60—55%, концентрация кислорода около 30%. Тем пературу тела недоношенного можно также поддерживать в кроватке с обогре вом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воз духа в помещении должна быть около 25° С.
Проводятся оксигенотерапия, коррекция РКО путем введения растворов глю козы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.
Большинство детей с недоношенностью III—IV степени получают антибиоти ки. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие около плодных вод, роды вне медицинского учреждения.
Из родильного дома домой выписывают лишь 8—10% недоношенных — это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учре ждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят мас саж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.
Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимнастика, рациональное питание.
Отдаленные последствия недоношенности.
Среди недоношенных чаще отме чаются умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27% преждевременно рожденных. У них в 10—12 раз чаще встречаются пороки развития. Многие из них в дальнейшем угрожаемы по «школьной дезадаптации». Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоконедоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокой ные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимуще ственно с отклонением в сторону астенизации.
У женщин, родившихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются наруше ния менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.
Однако при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. У 76% из них успеваемость в школе в пределах нормы. Известно, что преждевременно родились Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Дарвин, Анна Павлова.
Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает следу ющие меры: 1) охрана здоровья будущей матери, начиная с самого раннего дет ства; 2) предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; 3) создание благо приятных условий для беременной в семье и на производстве; 4) своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за тече нием беременности у них.
PAGE 1