Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ З ОСНОВАМИ ПУЛЬМОНОЛОГІЇ
ТЕМА №1: «ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПУЛЬМОНОЛОГІЇ»
Кількість навчальних годин: 2
Зміст лекційного матеріалу «ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПУЛЬМОНОЛОГІЇ»
1. Актуальність теми.
Пульмонологія - одна із значущих областей сучасної світової медицини, яка бурхливо розвивається в усіх напрямках її спеціальностей. Це обумовлено тим, що за останні два десятиліття значно збільшилася кількість неспецифічних захворювань легень (НЗЛ), питома вага яких в структурі причин обертаності за медичною допомогою складає близько 60%. Особливу тривогу викликає триваюче зростання числа хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) та бронхіальну астму (БА). Поширеність НЗЛ прагне досягти рівня ішемічної хвороби серця і гіпертонічної хвороби. Захворювання органів дихання як причина смертності займають 3-4 місця в структурі смертності в світі.
Згідно з доповіддю ВООЗ (2011), в країнах з низьким рівнем доходу основними причинами смерті є: пневмонія, кишкові інфекції, СНІД, ІХС та інсульт.
У країнах з високим рівнем доходу і в країнах Східної Європи: основні причини смертності - ІХС та інсульт, рак легенів і бронхів, пневмонія, ХОЗЛ або БА.
Однією з актуальних завдань сучасної пульмонології є створення єдиних стандартів діагностики і лікування різних захворювань легенів. Діагноз необхідно будувати на підставі даних анамнезу і повного обсягу досліджень.
Загальна характеристика методів дослідження в пульмонології
Методи діагностики в пульмонології:
1. Клінічні, спрямовані на виявлення клінічних симптомів і синдромів.
2. Лабораторні (біохімічні, мікробіологічні, імунологічні).
3. Функціональні методи діагностики:
- Спірометрія та спірографія, пікфлуометра;
- Пневмотахометрія і пневмотахографа;
- Дослідження змісту (парціального тиску) кисню і вуглекислого газу в крові.
4. Променеві методи дослідження дихальної системи:
- Рентгеноскопія та рентгенографія органів грудної клітки, флюорографія;
- Бронхографія;
- Комп'ютерна томографія і СКТ легенів;
- МРТ легень;
- ЯМР томографія;
- УЗД.
5. Ендоскопічні діагностичні та лікувальні методи:
- Діагностична фібробронхоскопія з проведенням змивів бронхів, браш-біопсії;
- Трансбронхіальная біопсія;
- Торакоскопія і торакоскопічної біопсія;
- Лікувальна фібробронхоскопія.
3.Аналіз мокротиння клінічний.
У нормі за добу у здорової людини що не смалить в бронхах утворюється 100-150 мл слизу. Цей слиз переміщається клітинами миготливого епітелію вгору (в трахею та гортань), звідки вона потрапляє в глотку і проковтується.
Мокротиння - це патологічний відокремлюване легких і дихальних шляхів (бронхів, трахеї, гортані).
Оцінюють аналіз мокротиння на підставі аналізу фізичних, хімічних властивостей, бактеріологічного та цитологічного дослідження.
Для дослідження достатньо 3-5 мл мокротиння.
Аналіз мокротиння необхідно проводити не пізніше, ніж через 2 години після збору.
Мокротиння для клінічного дослідження рекомендується збирати з ранку і натщесерце, під час нападу кашлю, в стерильний пластиковий контейнер, який видають в лабораторії і який до моменту відправлення в лабораторію необхідно закритим зберігати в холодильнику.
Перед откашливанием рекомендуємо пацієнтові почистити зуби, прополоскати рот і горло кип'яченою водою. У цьому випадку клітини епітелію і залишки їжі з ротової порожнини не потраплять в мокротиння.
При погано відокремлюваної мокротинні, напередодні призначити відхаркувальні засоби і тепле пиття.
Клінічний аналіз мокротиння включає опис її характеру, загальних властивостей і мікроскопічне дослідження.
Код форми по ОКУД _____
Код закладу за ЗКПО _
Медична документація
Форма № 216 / о
____________________________ Затверджена наказом МОЗ
найменування установи
Лабораторія __________________
Аналіз мокротиння № _____
"..." ____________ 20. . м. _______ годину. ___ Хв.
дата взяття біоматеріалу
Прізвище, І., О. __________________________________________________
Вік ______ Установа _________________ Відділення ____________
палата _____ Ділянка _________________ медична карта № _______
Кількість _________________ Запах _______________________________
Колір _________________________ Характер __________________________
Домішки __________________________________________________________
Консистенція _____________________________________________________
Для друкарні!
при виготовленні документа
формат А6
зворотний бік ф. № 216 / у
Мікроскопічне дослідження:
Епітелій ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярні макрофагі___________ еластичні _____________________
_________________________________ Коралоподібні __________________
Лейкоцити _______________________ звапніння ________________
Еритроцити ______________________ Мікобактерії туберкульозу _______
Еозинофіли ______________________ Гриби __________________________
Інша флора _____________________________________________________
Спіралі Куршмана _________________________________________________
Кристали Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клітини з ознаками атипії ______________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 20 ... р.
дата видачі аналізу
Підпис _________________
Загальні властивості:
Кількість мокротиння може змінюватися в широких межах.
Добова кількість і величина окремих порцій мокротиння залежить від:
1) характеру і ступеня активності патологічного процесу в легенях,
2) можливості безперешкодного відкашлювання утворилася мокротиння.
Невелика кількість мокротиння (не більше 50-100 мл на добу) виділяється при запаленні дихальних шляхів (ларингіті, трахеїті, гострому бронхіті в початковій стадії, пневмонії, застійних явищах у легенях, на початку нападу бронхіальної астми (в кінці нападу її кількість зростає).
Рясна кількість мокротиння (більше 150-200 мл і до 2 літрів) виділяється зазвичай з порожнин легеневої тканини, бронхів (бронхоектатична хвороба, абсцес легені, прорив емпієми) при кровонаповненні легких і пропотеваніе в бронхи великої кількості плазми крові (набряк легенів).
Уменьшеніе кількості відокремлюваного мокротиння при нагноїтельних процесах в легенях може бути:
- Або як наслідок стихання запального процесу,
- Або як результат порушення дренування гнійної порожнини, що часто супроводжується погіршенням стану хворого.
У важких хворих і пацієнтів старечого віку нерідко спостерігається пригнічення кашльового рефлексу, в зв'язку з чим мокрота виділяється в невеликій кількості або відсутня зовсім.
Збільшення кількості мокроти може розцінюватися як ознака погіршення стану хворого, якщо воно залежить від гнійного процесу; в інших випадках, коли збільшення кількості мокроти пов'язане з поліпшенням дренування порожнини, воно розцінюється як позитивний симптом.
Запах. Свежевиделенних мокротиння зазвичай не має запаху. Появі запаху зазвичай сприяє порушення відтоку мокроти.
Запах мокротиння є результатом діяльності анаеробів, що викликають гнильний розпад білків до індолу, скатол і сірководню.
Гнильний запах мокротиння набуває при абсцесі, гангрені легені, при бронхіті в результаті приєднання гнильної інфекції, бронхоектатичної хвороби, раку легені, ускладнить некрозом.
Для вскрившіхся кісти характерний своєрідний фруктовий запах мокроти.
Вязкость, консистенція мокротиння залежить від змісту слизу і від кількості формених елементів (лейкоцитів, епітелію). Кількісний вимір в'язкості проводиться за допомогою спеціального капілярного віскозиметра.
В'язка мокротиння виявляється при муковісцидозі, бронхіальній астмі.
При ХОЗЛ виявлено залежність між величиною в'язкості мокротиння і вмістом в ній мукополісахаридів, ДНК, нейтрофілів та інших продуктів запальної реакції. Так, в'язкість слизисто-гнійної і гнійної мокроти істотно вище, ніж слизової. Величина в'язкості відображає ступінь обсіменіння мокротиння патогенними бактеріями.
Встановлено, що підвищення в мокроті рівня патогенних мікробів, протеолітичні ферменти яких активно розщеплюють мукополісахариди, веде до зниження в'язкості.
Запомятайте: Величина в'язкості розцінюється як один з показників активності легеневого запального процесу: при посиленні бактеріального запалення спостерігається розрідження мокротиння, в процесі успішної антибактеріальної терапії в'язкість мокротиння підвищується, а її добовий обсяг зменшується.
В залежності від консистенції, кольору, прозорості, запаху та інших фізичних ознак, що виявляються при макроскопічному дослідженні, розрізняють чотири основні види мокротиння:
Колір і прозорість мокротиння залежать від характеру мокротиння, так як перевага одного з субстратів (слизу, гною) надає мокроті відповідний відтінок і від вдихуваних частинок.
Основние причини зміни кольору мокротиння при деяких захворюваннях легенів:
Колір і характер мокротиння Характер патологічного процесу
Слизова харкотиння - склоподібна, прозора, безбарвна - складається з продукту слизових залоз дихальних шляхів. Виділяється при гострому запаленні верхніх дихальних шляхів (бронхітах, трахеїтах), в початковій стадії або при стиханні його активності та при хронічному запаленні в стадії ремісії, також - після нападу бронхіальної астми і в початкових стадіях туберкульозу легенів.
Слизисто-гнійна - склоподібна з жовтим відтінком, в'язка. Запалення дихальних шляхів, гостре і хронічне в стадії розгорнутої клінічної картини, при абсцесі і гангрені легені, стафілококової пневмонії.
Гнійно-слизиста - жовто-зеленувата Застій гнійного мокротиння, що супроводжується розпадом нейтрофільних лейкоцитів і виділенням ферменту вердопероксідази, перетворенням железопорфіріновой групи, що й обумовлює зеленуватий відтінок. Характерна для пневмоній, зокрема, стафілококової пневмонії, можлива при бронхоектазів, абсцесі, актиномікоз легень, гангрени легені.
Гнійна - жовто-зелена
Жовтий, канарковий колір мокротиння. Присутність в мокроті великої кількості еозинофілів (наприклад, при еозинофільної пневмонії).
Серозне відокремлюване - являє собою пропотейте ¬ вані в порожнину бронхів плазму крові, рідке, прозоро-жовте, з опалесценцією, пінисте і клейка через присутність білків плазми Характерно для альвеолярного набряку легень, коли в результаті підвищення тиску в системі малого кола кровообігу (лівошлуночкова недостатність, мітральний стеноз, отруєння) або збільшенні проникності судинної стінки при запаленні збільшується транссудация в просвіт дихальних шляхів плазми крові, багатої білком. Внаслідок активних дихальних рухів (задуха, задишка) плазма спінюється і виділяється у вигляді пінистої рідини, іноді дифузно пофарбованої в рожевий колір, що свідчить про значне збільшення проникності судинної стінки і кровотечі по типу per diapedesum.
Слоістость мокротиння.
Гнійна мокрота при стоянні зазвичай розділяється на 2 шари (характерно при абсцесі легені), гнильна - на 3 шари (верхній пінистий, середній серозний, нижній гнійний) (характерна ознака гангрени легені, бронхоектатичної хвороби, туберкульозу легенів (при наявності каверн).
Прімесь крові в мокроті має дуже важливе діагностичне значення, нерідко вказуючи на розвиток серйозних ускладнень.
У залежності від ступеня і характеру ушкодження легеневої тканини і дихальних шляхів домішка крові в мокроті (кровохаркання - haematoptoe) може бути різною: прожилки, згустки крові, «іржава» мокротиння, дифузно забарвлена рожева мокрота і т. п. Якщо при відкашлювання виділяється чиста червона кров без домішки слизу або гною, говорять про виникнення легеневої кровотечі (haematomesis).
Колір і характер мокротиння Характер патологічного процесу
Поява в мокроті домішок крові незалежно від характеру основного патологічного процесу (катаральне, гнійне або фібринозне запалення, пухлина і т. п.) суттєво змінює колір мокротиння:
Рожевий колір Проникнення еритроцитів у просвіт альвеол і звільнення з розпадаються еритроцитів гематина (пневмонії, в тому числі вогнищеві та грипозна, застій в малому колі кровообігу, туберкульозі легенів з сирнистий розпадом).
Слизисто-кров'яниста - склоподібна з рожевим або іржавим відтінком Виділяється при інфаркті легень, новоутвореннях, травмі легкого, актиномікоз, сифіліс.
Слизисто-гнійно-кров'яниста - склоподібна з жовтими грудочками, прожилками червоного кольору або іржавим відтінком Кровохаркання при туберкульозі, раку легені, абсцес легені.
Рідка, червоного кольору, піниста При легеневому кровотечі (туберкульоз, рак легені, бронхоектази, травматичні ушкодження і т. д.).
Реакція.
Мокротиння зазвичай має лужну чи нейтральну реакцію.
Розкласти мокрота набуває, кислу реакцію.
Мікроскопічне дослідження -
дозволяє виявити слиз, клітинні елементи, волокнисті і кристалічні утворення, гриби, бактерії і паразити.
Клітинні елементи мокротиння
Плоский епітелій - це злущені епітелій слизової оболонки ротової порожнини, носоглотки, надгортанника і голосових зв'язок.
Одиночні клітини плоского епітелію в мокроті зустрічаються завжди, у великій кількості - свідчення низької якості зразка мокротиння, з домішкою слини або запальних явищах в ротовій порожнині.
Циліндричний епітелій - епітелій слизової оболонки бронхів і трахеї.
Зустрічається у великих кількостях при гострому приступі бронхіальної астми, гострому бронхіті, гострих катаральних поразках верхніх дихальних шляхів.
Альвеолярние макрофаги - велика їх кількість виявляють при хронічних процесах і на стадії вирішення гострих процесів в бронхолегеневій системі.
Ксантомні клітини (жирові макрофаги), виявляються при абсцесі, актиномікоз легень, ехінококозі легенів.
Макрофаги, що містять кристали гемосидерина, що утворюється в легенях в результаті розпаду гемоглобіну еритроцитів, отримали назву сидерофаги (стара назва «клітини серцевих вад»). Можуть виявлятися при будь-якому застої крові вмалому колі кровообігу (наприклад, при декомпенсованих вадах серця або хронічної серцевої недостатності іншого генезу), а також при інфаркті легені, тромбоемболії легеневої артерії, синдромі Гудпасчера, ідіопатичному легеневому гемосидерозу і інших крововиливах.
Пилові макрофаги (коніофаги) розпізнаються за змістом вцитоплазмі частинок вугілля або пилу іншого походження. Ці клітини розташовуються у вигляді тяжів і скупчень у слизовій частини мокротиння. Їх виявлення має значення в діагностиці пневмоконіозів і пилового бронхіту.
Лейкоцити - зустрічаються майже в кожному різновиді мокротиння і можуть бути присутніми в будь-якій кількості: в слизовій - одиничні, в слизисто - гнійної і гнійної нейтрофільні лейкоцити займають усе поле зору.
Запам'ятайте: Збільшення числа дегенеративних форм лейкоцитів є найважливішою ознакою активності запального процесу і несприятливого перебігу захворювання.
Виявлення еозинофілів розглядається як один з важливих діагностичних ознак бронхіальної астми, хронічного бронхіту, ХОЗЛ. Однак еозинофілія мокроти властива також лікарським і еозинофільних пневмоній, синдрому Леффлера, глистових поразок легких, інфаркту легкого.
Лімфоціти у великій кількості виявляються при коклюші і при хронічних лімфопроліферативних захворюваннях, рідше, при туберкульозі, а також у пацієнтів із загостренням хронічного бронхіту, що протікає зі значними змінами епітелію.
Еритроцити. Виявлення одиничних еритроцитів діагностичного значення не має. При наявності свіжої крові, в мокроті виявляються незмінені еритроцити.
Пухлинні клітини в мокроті частіше представлені у вигляді клітин плоскоклітинного (з зроговінням або без нього) залозистого раку або аденокарциноми. Частота їх виявлення при раку легені невелика.
Більш інформативне дослідження бронхіальних змивів, лаважной рідини легких і плеврального ексудату.
Волокнисті освіти в мокроті
Еластичні волокна з'являються при розпаді тканини легені, яке супроводжується руйнуванням епітеліального шару і звільненням еластичних волокон. Виявляються при туберкульозі, абсцесі легені, ехінококозі, новоутвореннях в легенях на пізній стадії деструктивного процесу і тільки в тому випадку, якщо утворилася порожнина дренується бронхом.
Іноді при цих захворюваннях в мокроті зустрічаються коралоподібні волокна (волокна Колпь-Джонса).
Звапнілі еластичні волокна - грубі, просочені солями кальцію. Виявлення їх в мокроті характерно для туберкульозу.
Надавати діагностичного значення можна лише тим волокнам, які зустрічаються групами (пучками) і виявляють альвеолярне розташування (повторюють архітектоніку нижніх дихальних шляхів). Одинично розташовані волокна - з їжі (тому так важливо ретельне очищення ротової порожнини пацієнтом перед здачею мокротиння).
Фібринозні волокна Зустрічаються при фибринозном бронхіті, туберкульозі, актиномікоз, пневмонії.
Спіралі Куршмана - ущільнені, закручені в спіраль освіти з слизу. Зовнішня пухка частина називається мантією, внутрішня, щільно закручена частина - центральної осьової ниткою. Зрідка виявляються окремо тільки тонкі центральні нитки без мантії і спірально звиті волоконця без центральної нитки. Спіралі Куршмана розглядаються під малим збільшенням мікроскопа. При дослідженні під великим збільшенням по периферії спіралей можна бачити лейкоцити і кристали Шарко-Лейдена.
Запомніте: Спіралі Куршмана вмокроті спостерігаються при легеневій патології, що супроводжується спазмом бронхів і наявністю в них слизу (бронхіальній астмі, бронхітах, пухлинах бронхів).
Кристалічні утворення в мокроті
Кристали Шарко-Лейдена - це продукти розпаду еозинофілів з кристалізацією білків. Характерні для бронхіальної астми, алергічних станів, еозинофільних інфільтратів в легенях. Часто свежевиделенних мокрота не містить кристалів Шарко-Лейдена, вони утворюються в ній в закритому посуді через 24-28 години. При бронхіальній астмі характерна присутність цих кристалів в мокроті і на висоті нападу і в період між нападами. Крім цього, вони зустрічаються при ураженнях легень легеневої двуусткой (парагонімоз), рідше - при пневмонії і бронхітах.
Кристали гематоидина є продуктом розпаду гемоглобіну, утворюються в глибині гематом і великих крововиливів, в некротизованої тканини при абсцесах і гангрені легені.
Кристали холестерину утворюються при розпаді жиру в замкнутих порожнинах, де тривало затримується мокрота (абсцес, туберкульоз, розпадаються пухлини і т. д.).
Запомятайте: Еозинофіли, спіралі Куршмана і кристали Шарко-Лейдена - це типова тріада ознак, що виявляються при аналізі мокротиння у хворих на бронхіальну астму.
При розпаді звапніння первинного туберкульозного вогнища в мокроті з'являється тетрада Ерліха, яка складається з чотирьох елементів: звапніння детриту, звапніння еластичних волокон, кристалів холестерину та мікобактерій туберкульозу.
Крісталли жирних кислот у вигляді довгих тонких голок і крапельок жиру містяться часто в гнійній мокроті - пробка Дітріха - грудочки жовтувато-сірого кольору, що мають неприємний запах. Утворюються при застої мокротиння в порожнинах при абсцесі, бронхоектатичної хвороби.
Запомятайте:
1. Ознаками активного запального процесу є:
а) характер мокротиння (слизова, слизово-гнійна або гнійна);
б) збільшення кількості лейкоцитів у мокроті (більше 10 в полі зору);
в) збільшення кількості альвеолярних макрофагів (від одиничних скупчень з декількох клітин в полі зору і більше);
г) збільшення загальної кількості мокротиння (не завжди);
2. Ступінь вираженості алергічного компоненту оцінюється за кількістю еозинофілів і кристалів Шарко-Лейдена (від невеликих скупчень по всьому препарату і більше).
3. Непрямими ознаками обструктивного компоненту є спіралі Куршмана, які виявляються у мокротинні.
Окончательние висновки про наявність і ступеня активності цих та інших синдромів, природно, можуть бути зроблені тільки при їх зіставленні із клінічною картиною захворювання і результатами інших лабораторних та інструментальних методів дослідження.
При різних захворюваннях легенів інфекційного походження, що вимагають підбору адекватної антибактеріальної терапії, паралельно з мікроскопією препаратів мокротиння проводять мікробіологічне дослідження, що дозволяє більш точно виділити збудника захворювання і вивчити деякі його властивості, в тому числі чутливість до різних медикаментозним препаратам, що володіють бактерицидною і бактеріостатичною дією.
З цією метою використовують метод посіву мокротиння на різні поживні середовища.
Визначення чутливості до антибіотиків засноване на оцінці росту мікроорганізмів, культивованих на щільних чи рідких поживних середовищах в присутності антибіотиків.
4.Методи дослідження функції зовнішнього дихання
4.1. Загальне спірографічне дослідження
Спірометрія і спірографія - найбільш поширені методи дослідження функції зовнішнього дихання.
Спірографія - метод графічної реєстрації зміни легеневих об'ємів при виконанні різних дихальних маневрів, за допомогою якого визначають показники легеневої вентиляції, легеневі обсяги і ємності (ємність включає кілька обсягів).
Пневмотахографа - метод графічної реєстрації потоку (об'ємної швидкості руху повітря) при спокійному диханні і при виконанні певних маневрів.
Сучасне спірометріческіх обладнання (спірометри) дозволяє визначати спірографічне і пневмотахометріческіе показники. У зв'язку з цим все частіше результати дослідження функції зовнішнього дихання об'єднуються однією назвою - «спірометрія». Спірометрія - простий, доступний і високоінформативний метод діагностики вентиляційних порушень.36.
Завдання дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД):
1. Діагностика порушень ФЗД і об'єктивна оцінка тяжкості дихальної недостатності.
2. Диференціальна діагностика обструктивних і рестриктивних розладів легеневої вентиляції.
3. Обгрунтування патогенетичної терапії дихальної недостатності.
4. Оцінка ефективності проведеного лікування.
Основні показники, що характеризують стан функції зовнішнього дихання.
Всі показники, що характеризують стан функції зовнішнього дихання, умовно можна розділити на 4 групи.
До 1-ї групи належать показники, що характеризують легеневі обсяги і ємності.
Розрізняють 4 первинних легеневих обсягу і 4 ємності.
42.
Легеневі об'єми
-Дихальний об'єм (ДО, або VT, - tidalvolume) - це об'єм повітря, вдихуваного і видихуваного при спокійному диханні.
-Резервний об'єм вдиху (РВВС, або IRV - inspiratoryreservevolume) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково вдихнути після спокійного вдиху.
-Резервний обсяг видиху (РОвид, або ERV - expiratoryreservevolume) - максимальний об'єм повітря, який можна додатково видихнути після спокійного видиху.
-Залишковий об'єм легень (ООЛ, або RV - reservevolume) - кількість повітря, яке залишається в легенях після максимально глибокого видиху.
Легеневі ємності
-Життєва ємність легень (ЖЄЛ, або VC - vitalcapacity) - максимальний об'єм повітря, який можна видихнути після максимального глибокого вдиху:
ЖЕЛ = ДО + РВВС + РОвид
-Ємність вдиху (Евд, або IC - inspiratorycapacity) - максимальний об'єм повітря, який можна вдихнути після спокійного видиху. Величина цієї ємності характеризує здатність легеневої тканини до розтягування.
Евд = ДО + РВВС
-Функціональна залишкова ємність (ФОЕ, або FRC - functional residual capacity) - обсяг повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху.
ФОЕ = ООЛ + РОвид
-Загальна ємність легень (ОЕЛ, або TLC - total lung capacity) - це загальна кількість повітря, що міститься в легенях після максимального вдиху.
До 2-ої групи відносяться показники, що характеризують вентиляцію легень:
-Число дихальних рухів при спокійному диханні (ЧДД, або BF - breathing freguency),
-Хвилинний об'єм дихання (МОД, або MV - minute volume) - величина загальної вентиляції легень за хвилину при спокійному диханні.
-Хвилинна альвеолярна вентиляція,
-Максимальна вентиляція легенів,
-Резерв дихання або коефіцієнт дихальних резервів.
До 3-ї групи відносяться показники, що характеризують стан бронхіальної прохідності:
-Форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ, або FVC - forcedvitalcapacityexpiratory) - обов'язковий прийом, що дозволяє визначити найбільш інформативні швидкісні показники легеневої вентиляції при форсованому видиху (характеризують, зокрема, ступінь обструкції внутрілегочних повітроносних шляхів) - пацієнт робить максимально глибокий вдих, а потім, на відміну від проби ЖЕЛ, видихає повітря з максимально можливою швидкістю (форсований видих).
- Об'єм форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1, або FEV1 forcedexpiratoryvolumeafter 1 second) - кількість повітря, вилученого з легких за першу секунду видиху. ОФВ1 зменшується і при обструкції дихальних шляхів (за рахунок збільшення бронхіального опору), і при рестриктивних порушеннях (за рахунок зменшення усіх легеневих об'ємів).
-Індекс Тіффно = ОФВ1/ФЖЕЛ,% - це основний показник експіраторного маневру з форсованим видихом. Він суттєво зменшується при обструктивному синдромі і практично не змінюється при рестриктивних розладах.
-Пневмотахометрія:
-Максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 25%, 50% і 75% форсованої життєвої ємності легень (МОС25%, МОС50%, МОС75%, або MEF25, MEF50, MEF75 - maximalexpiratoryflowat 25%, 50%, 75% ofFVC ). Ці показники розраховують шляхом ділення відповідних обсягів (у літрах) форсованого видиху (на рівні 25%, 50% і 75% від загальної ФЖЕЛ) на час досягнення цих обсягів при форсованому видиху (в секундах).
-Середня об'ємна швидкість видиху на рівні 25-75% від ФЖЄЛ (СОС25-75%, або FEF25-75). Цей показник у меншій мірі залежить від довільного зусилля пацієнта і більш об'єктивно відображає прохідність бронхів.
-Пікова об'ємна швидкість видиху (ПОСвид, або PEF - peac expiratory flow) - максимальна об'ємна швидкість форсованого видиху50.
Спірографічне крива, отримана в маневрі форсованого видиху. Розрахунок показників ОФВ1 і СОС25-75
4-у групу входять показники, що характеризують ефективність легеневого дихання або газообмін. До цих показників відносяться:
-склад альвеолярного повітря,
-поглинання кисню і виділення вуглекислоти,
-газовий склад артеріальної і венозної крові.
Спірограма реального пацієнта в процесі лікування:
Динаміка показників зовнішнього дихання хворого П.
|
Показатель |
в процессе лечения |
При выписке (декабрь 2010 г.) |
Через 1 год |
|
ЧД в минуту |
25 |
16 |
13 |
|
МОД, мл |
8 580Х161)* |
8 866 (163) |
9240 (168) |
|
ЖЕЛ, мл |
2 222 (56) |
3102 (77) |
3 146 (78) |
|
МВЛ, мл |
32203 (47) |
71 104 (101) |
66 792 (94) |
|
РД, мл |
23 628 (37) |
31 119 (94) |
57 552 (88) |
|
КИО2, мл/л |
27 |
34 |
40,5 |
Основним елементом усіх сучасних спірографічне комп'ютерних систем є пневмотахографіческій датчик, що реєструє об'ємну швидкість потоку повітря.
Нормальна петля (крива) співвідношення об'ємної швидкості потоку і об'єму повітря при проведенні дихальних маневрів. Вдих починається в точці А, видих - в точці В. ПОСвид реєструється в точці С. Максимальний експіраторний потік в середині ФЖЕЛ відповідає точці D, максимальний інспіраторний потік - точці Е.
Схема спірограмми ФЖЄЛ і відповідної кривої форсованого видиху в координатах "потік-об'єм": V - вісь обсягу; V '- вісь потоку.56.
58.Запам'ятайте: Найбільш прийнятним способом оцінки одержуваних при дослідженні спірографічне показників є їх зіставлення з так званими належними величинами, які були отримані при обстеженні великих груп здорових людей з урахуванням їх віку, статі та зросту.
|
Показник |
Норма |
Умовна норма |
Зміни |
||
|
Помірні I ступень |
Значні II ступень |
Різкі III ступень |
|||
|
ЖЁЛ, % долж. |
> 90 |
90 – 85 |
84 – 70 |
69 – 50 |
< 50 |
|
ОФВ1, % долж. |
> 85 |
85 – 75 |
74 – 55 |
54 – 35 |
< 35 |
|
Тиффно |
> 65 |
65 – 60 |
59 – 50 |
49 – 40 |
< 40 |
|
ПОС м ж |
> 84 > 83 |
84 – 74 82 – 71 |
74 – 48 72 – 46 |
49 – 40 46 – 38 |
< 40 < 38 |
|
МОС25 м ж |
> 82 > 80 |
82 – 70 80 – 67 |
70 – 53 67 – 42 |
53 – 36 42 – 33 |
< 36 < 33 |
|
МОС50 м ж |
> 77 > 76 |
77 – 63 76 – 61 |
63 – 33 61 – 31 |
33 – 23 31 – 21 |
< 23 < 21 |
|
МОС75 м ж |
> 72 > 73 |
72 – 55 73 – 55 |
55 – 41 55 – 42 |
41 – 27 42 – 28 |
< 27 < 28 |
|
СОС25-75 м ж |
> 79 > 74 |
79 – 66 74 – 58 |
66 – 34 58 – 26 |
34 – 23 26 – 16 |
< 23 < 16 |
|
Номер градації |
Назва градації |
Ступень зміни |
|
1 |
Більше норми |
|
|
2 |
Норма |
|
|
3 |
Умовна норма |
|
|
4 |
Дужелегкезниження |
I ступень |
|
5 |
Легке зниження |
|
|
6 |
Помірнезниження |
|
|
7 |
Значне зниження |
II ступень |
|
8 |
Вельмизначне зниження |
|
|
9 |
різкезниження |
III ступень |
|
10 |
Вкрайрізкезниження |
Запам'ятайте:
1. При формулюванні висновку за даними спірометрії визначається тип вентиляційних порушень:
2. - Рестриктивний (обмежувальний) - пов'язаний з:
1) - зменшенням функціонуючої паренхіми легень (пневмосклероз, пневмофіброз, ателектаз, пневмонія, абсцес, пухлини, хірургічне видалення легеневої тканини, набряк легенів) і / або втратою легкими еластичних властивостей (емфізема),
2) - недостатнім розправленими легенів (деформація грудної клітки, плевральні зрощення, випотной плеврит, обмеження руху діафрагми, м'язова слабкість)
Характеризується зниженням ЖЕЛ при відносно менших змінах швидкісних показників, Тіффно нормальний або перевищує норму.
- Обструктивний - пов'язаний з порушенням проходження повітря по бронхах.
- Змішаний - спостерігається при одночасному зниженні швидкісних показників і ЖЕЛ.
3. Сучасна комп'ютерна спірографія дозволяє отримувати достовірну та повну інформацію про наявність бронхообструктивного синдрому.
4. Головним спірографічне ознакою обструктивного синдрому є уповільнення форсованого видиху за рахунок збільшення опору повітроносних шляхів. При реєстрації класичної спірограмми крива форсованого видиху стає розтягнутою (див. рис.), Зменшуються такі показники як ОФВ1 і індекс Тіффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, або FEV1/FVC), ПОС, МОС, СОС25-75. ЖЄЛ (VC) при цьому або не змінюється, або зменшується незначно.
Крива форсованого видиху при реєстрації класичної спірограмми в нормі (а) і при обструктивному синдромі (б)
4.2 Пікфлуометр
Самостійна оцінка поточного стану бронхіальної прохідності в домашніх умовах проводиться за допомогою пікфлоуметрії - вимірі максимальної, пікової швидкості форсованого видиху (ПСФВ) за допомогою пікфлоуметра. Метод простий і доступний для хворих. Рекомендується хворим на бронхіальну астму та ХОЗЛ.
Пікфлоуметрії - портативний прилад. Він має на корпусі цифрову шкалу, що показує пікову швидкість форсованого видиху в л / с або л / хв і знімний мундштук (загубник).
Пацієнт постійно носить зазначений прилад з собою і самостійно проводить вимірювання не рідше, ніж 2 рази на добу (вранці і ввечері), іноді кожні 3-4 години, а також додатково при появі дихального дискомфорту.
|
Степень тяжести обструктивных нарушений |
ПСФВ, % от должного значения |
|
Нарушения отсутствуют |
> 90 |
|
Лёгкая |
70 – 90 |
|
Среднетяжёлая |
50 – 70 |
|
Тяжёлая |
< 50 |
|
Примеры графиков пикфлоуметрии |
|||
|
Неконтролируемая |
"Утренние провалы" |
Астма под |
Эпизод бронхита |
4.3 Пульсоксиметрія.
Сатурація крові - відсоток насичення артеріальної крові киснем. У клінічній практиці використовується термін «насичення артеріальної крові киснем» або «оксигенація артеріальної крові», а сам параметр SpO2 позначати терміном «сатурація».
Определеніе цього найважливішого параметра життєдіяльності є невід'ємною частиною клінічної діагностики. Пульсоксиметр є такою ж звичайною річчю, як стетоскоп, і повинен бути у кожного лікаря.
Сатурація крові вимірюється неінвазивним методом вимірювання процентного вмісту оксигемоглобіну в артеріальній крові (SpO2) - пульсової оксиметрії, заснованої на принципі спектрофотометрії.
Спеціальний оптичний датчик накладається на палець або вушну раковину.
Прібор фіксує розходження спектрів поглинання при двох довжинах хвиль (для відновленого і окисленого гемоглобіну), при цьому на екрані показуються величини SaO2 і частоти пульсу. Дослідження необхідно проводити в теплому приміщенні, холодні пальці пацієнта попередньо зігріти розтиранням.
Показники SpO2 корелюють з парціальним тиском кисню в крові (PaO2), яке в нормі становить 80-100 мм рт. ст. Зниження PaO2 тягне за собою зниження SpO2, проте залежність носить нелінійний характер:
• 80-100 мм рт. ст. PaO2 відповідає 95-100% SpO2 - норма
• 60 мм рт. ст. PaO2 відповідає 90% SpO2
• 40 мм рт ст. PaO2 відповідає 75% SpO2
5. Променеві методи дослідження дихальної системи
Рентгенологічний метод
залишається одним з основних способів дослідження і включає загальні та спеціальні види дослідження.
В даний час рентгенівське зображення отримують, використовуючи прямі аналогові, непрямі аналогові і цифрові технології.
Рентгенографія і поздовжня томографія
Рентгенографія відноситься до методу прямий аналогової технології і володіє самим високим просторовим дозволом.
Це дослідження в порівнянні з іншими методами відрізняється:
1. доступністю,
2. невеликий променевим навантаженням на пацієнта,
3. низькою вартістю,
4. високою інформативністю - забезпечує інформацією, в більшості випадків достатньою для постановки діагнозу і визначення тактики лікування,
5. дозволяє проводити динамічне спостереження за пацієнтом з точною оцінкою перебігу захворювання,
6. дозволяє відстежити формування залишкових змін, а при наявності виникаючих ускладнень - визначити їх характер.
На оглядових знімках грудної клітки простежується легеневий малюнок в нормі до периферії, виявляються патологічні утворення за тінню серця, діафрагми і дрібні субплевральние, яких не видно на звичайних знімках. При цьому з'являється можливість інтерпретувати інтерстиціальну структуру.
Цифрова рентгенографія.
86.Прібори з цифровою обробкою зображення на порядок знизили дозу опромінення і підвищили якість зображення.
Важливий особливості:
1.Нет необхідності в рентгенівській плівці і архівах - зображення можливо піддавати комп'ютерній обробці, зберігати в електронній пам'яті і передавати на відстань.
2. При цифрової рентгенографії вдається виявити ділянки інфільтрації в легкому позаду тіні серця і в паравертебральной області.
Рентгеноскопія
Це функціональний метод дослідження, що дозволяє досліджувати серце і органи дихання під час їх руху і судити про їх функції.
Рентгеноскопія легень застосовується для:
- Виявлення симптомів наявності плевральної рідини і її результатів,
- Диференціальної діагностики рідини в плевральної порожнини і старих плевральних нашарувань,
- Вивчення дихальної функції легень при підозрі на невелику пухлину бронха,
- При виконанні прицільних рентгенівських знімків для оцінки тонкої внутрішньої макроструктури вогнища, особливо при його пристінковий локалізації.
Недолік методу - значна променеве навантаження на пацієнта.
Запам'ятайте: Абсолютне показання для рентгеноскопії - вивчення вентиляції легенів при підозрі на малу пухлину бронха за даними оглядової рентгенографії.
АЛЕ! рентгеноскопія для визначення рідини витісняється ультразвуковим скануванням, для вивчення тонкої структури - РКТ.
Лінійна томографія (пошаровий вид дослідження)
Важливий метод диференційної діагностики різних захворювань легень (пошарове дослідження усуває суммаціонним ефект, властивий рентгенографії)
Лінійна томографія легенів, залежно від поставленого завдання, проводиться:
- У прямій, бічній і косих проекціях;
- З поздовжнім, косим і поперечним видом розмазування тіней;
- При вертикальному або горизонтальному положенні пацієнта.
Товщина виділюваного шару при томографії залежить від кута повороту рентгенівської трубки. Чим більше кут, тим менше товщина виділюваного зрізу.
Виділення товстого шару при куті повороту рентгенівської трубки до 12 називається зонографія.
Застосовується для:
- Уточнення характеру дисемінованих процесів легень,
- Деталізації рентгенологічної картини фіброзних і склеротичних змін, легеневого малюнка і коренів легень.
Флюорографія
Для отримання невеликого зображення органів грудної клітки з використанням малоформатної фотоплівки застосовують метод фотографування тіньового зображення зазначених органів з рентгенівського екрану - флюорографію.
Її використовують для проведення масових профілактичних рентгенологічних обстежень населення з метою своєчасного виявлення насамперед туберкульозу легень і онкологічних захворювань.
Здійснюють за допомогою спеціального апарата - флюорографа, який може розміщуватися не тільки в стаціонарних приміщеннях, але і в спеціально обладнаному автомобілі.
Отримані знімки лікар розглядає під збільшувальними лінзами флюороскопа.
.Запомятайте: Під час звичайного флюорографічного обстеження пацієнт отримує більше опромінення, ніж при рентгенографії органів грудної клітки. Тому дітям доцільніше робити не флюорографію, а рентгенографію.
Бронхографія
Оптимально поєднувати бронхоскопію з бронхографией через фіброскоп з введенням 20 мл 76% урографіну, верографина або іншого водорозчинного контрастної речовини. При цьому контрастну речовину прицільно вводиться в частковій або сегментарний бронх зони інтересу. Низька в'язкість водорозчинних речовин забезпечує їх проникнення аж до бронхіол. Контрастні речовини всмоктуються через слизову бронха, протягом 5-10 з зникаючи з його просвіту. Цього часу достатньо для виконання рентгенівського знімка й візуалізації макроструктури бронхів досліджуваної області. Поєднаний аналіз візуальної та іншої інформації, отриманої в процесі бронхоскопії з бронхографией, підвищує чутливість, точність і специфічність методик.
Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ)
Важлива особливість:
1. Поперечне зображення грудної порожнини дозволяє встановити взаємозв'язок патологічний змін з плеврою, корінням легких і бронхами.
2. При КТ рентгеноморфологіческіе прояви запальних процесів в легенях вдається виявити на більш ранніх термінах захворювання.
3. Чутливість КТ близько 94% у порівнянні з 80% при рентгенографії грудної клітки.
Запам'ятайте:
Абсолютними показаннями для РКТ грудної клітки є:
• спонтанні пневмоторакси неясної етіології;
• пухлини плеври, плевральні нашарування;
• уточнення природи та поширеності осередкової патології легенів;
• вивчення стану лімфатичних вузлів у середостінні, коренях легень;
• об'ємні утворення в середостінні;
• відсутність патологічних змін легень, середостіння при звичайній рентгенографії, при наявності клініко-лабораторних даних за таку;
• вивчення тонкої макроструктури легенів при хронічних процесах.
Однімі з найбільш сучасних і надійних комп'ютерних томографів є спіральні рентгенівські комп'ютерні томографи.
Спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) дає можливість значно скоротити час дослідження, знизити опромінення хворого і виявляти в легенях дрібні вузликові утворення і патологічні фокуси, не завжди визначаються при звичайній КТ.
СКТ у багатьох випадках здатна замінити інвазивне дослідження - ангіографію.
Ця система призначена в першу чергу для виявлення хворих з обструктивними процесами верхніх дихальних шляхів, що дозволяє заздалегідь вибрати місце біопсії. Дана методика може використовуватися в якості самостійної, а також служити сполучною ланкою між томографічних і звичайним ендоскопічним дослідженням. Доза опромінення хворого при комп'ютерній томографії не перевищує одержуваної при звичайному рентгенологічному дослідженні.
Альтернативні методи медичної інтроскопії, застосовувані в діагностиці захворювань легень
1. Ультразвукове дослідження (УЗД)
2. Магнітно-резонансна томографія (МТР)
3. Томографія на основі ефекту ядерно-магнітного резонансу (ЯМР)
Ультразвукове сканування (УЗД) легенів і органів середостіння
Абсолютними показаннями для УЗД є:
- Наявність рідини в плевральній порожнині;
- Розташовані пристеночно, над діафрагмою освіти в легенів, середостінні;
- Необхідність уточнення стану лімфатичних вузлів по ходу великих судин середостіння, надключичних і пахвових.
Запам'ятайте: Якщо є необхідність уточнення наявності малої кількості випоту в плевральній порожнині, не виявляється при звичайному рентгенологічному дослідженні, і визначення його характеру, краще застосовувати УЗД.
Радіонуклідні методи дослідження органів дихання
Запам'ятайте: Радіонуклідні методи дослідження органів дихання використовують для визначення ступеня порушення регіонарного кровотоку і регіональної вентиляції.
використовують для визначення ступеня порушення регіонарного кровотоку і регіональної вентиляції.
Метод доповнює дані рентгенографії. Він технічно простий, не має протипоказань, променеве навантаження незначна.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) легких
Переваги МРТ:
- Чітка диференціація судинних, тканинних структур і рідини,
- Можливість уточнення властивостей пухлин у процесі контрастного підсилення (проростання їх у посудини і суміжні органи),
- Візуалізація патологічних змін в лімфоїдної тканини,
- Відсутність променевого навантаження на пацієнта.
Недоліки МРТ:
- Не візуалізується бронхо-альвеолярний тканину,
- Дослідження тривале (від 40 хв і більше),
- Клаустрофобія у 30-50% пацієнтів,
- Більш висока, ніж у РКТ, вартість.
Запам'ятайте: Перевага МРТ перед іншими способами полягає в оцінці судинного русла малого кола кровообігу.
Абсолютні показання до МРТ - підозра на судинний генез патологічних змін у легенях, зміни в середостінні, рідина містять вогнищеві зміни (кісти різного генезу, пухлини плеври, плеврити неясного генезу).
В теперішній час неможливо собі уявити клініки, яка не має бази для проведення ендоскопічних досліджень.
Ендоскопічні методи дослідження в пульмонології.
Бронхоскопія
Запам'ятайте: Бронхоскопію виконують після обов'язкового попереднього рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини в прямій і бічній проекціях, так як під час бронхоскопії можна оглянути бронхи до V-VI порядків включно і не можна побачити периферичні відділи легенів.
Метод дозволяє:
1) візуально оцінити анатомічні особливості дихальних шляхів, стан трахеї, головних, часткових, сегментарних і субсегментарних бронхів;
2) провести біопсію цікавлять ділянок трахеобронхіального дерева і отримати матеріал для гістологічного і цитологічного досліджень;
3) за допомогою аспірації промивних вод бронхів отримати матеріал для цитологічного, імунологічного та бактеріоскопічного дослідження;
4) з лікувальною метою провести лаваж бронхів.
Основними показаннями для проведення бронхоскопії є:
1. клінічні та рентгенологічні ознаки, підозрілі на наявність пухлини легені;
2. чужорідне тіло в трахеї і великих бронхах;
3. підозра на рубцеві та компресійні стенози трахеї і великих бронхів, а також трахеобронхіальна дискінезію;
4. уточнення джерела легеневої кровотечі;
5. необхідність отримання аспіраційного матеріалу для уточнення етіології захворювання (наприклад ідентифікації збудника інфекційного процесу в легені);
6. необхідність з лікувальною метою локального введення лікарських препаратів (наприклад антибіотиків) безпосередньо в зону ураження;
7. здійснення лікувального лаважу бронхів (наприклад у хворих з астматичним статусом).
Основними протипоказаннями до проведення бронхоскопії є:
1. гострий інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія;
2. виражена недостатність кровообігу IIб-III стадії;
3. пароксизмальні порушення ритму серця;
4. артеріальна гіпертензія з підвищенням АТ вище 200 і 110 мм рт. ст. або гіпертонічний криз;
5. гостре порушення мозкового кровообігу;
6. інші супутні захворювання, що супроводжуються важким загальним станом хворого;
7. гострі запальні захворювання або пухлини верхніх дихальних шляхів (гострий ларингіт, рак гортані і т. п.).
Бронхоскопія не лише один з перших діагностичних методів, але і найважливіший і ефективний спосіб лікування пацієнтів з хронічними запальними і нагноительной захворюваннями носоглотки, гортані, трахеї і легенів.
Як показав багаторічний досвід, одиничні курси лікувальних бронхоскопій ефективні при пневмонії, абсцедуючої пневмонії або абсцесі легені, а при хронічному бронхіті, муковісцидозі, бронхоектатичної хвороби необхідно проводити лікувальні бронхоскопії курсами.
Основними лікарськими речовинами, які лікарі використовують під час лікувальних бронхоскопій, є антисептики, антибіотики, муколітики та імуномодулятори.
В ході лікувальної бронхоскопії вдається відновити дренажну функцію бронхів, видаляючи гнійний вміст з бронхіального «дерева», здійснювати цілеспрямований вплив на мікрофлору бронхів і вводити препарати, що знижують в'язкість секрету.
Санаційні бронхоскопії виконують через день. При цьому лікування можна проводити в амбулаторних умовах.
У залежності від ступеня інтенсивності запального процесу в бронхах виконують від 5-6 до 8-10 санаційних бронхоскопій на курс лікування.
З оперативних методів лікування під час бронхоскопії найбільш поширені видалення доброякісних пухлин і витяг чужорідних тіл. Особливо актуальна проблема діагностики і видалення сторонніх тіл для педіатрії.
Методика видалення доброякісних пухлин носоглотки, гортані, трахеї і великих бронхів за допомогою радіохвильової коагуляції безпечна, тому що на місці відтятою пухлини не утворюється коагуляційний струп, як при електрокоагуляції, який може отторгнуться на 3-7-му добу і викликати кровотечу.
Матеріали для самопідготовки студентів:
Література:
А. Основна:
Б. Додаткова:
Додаткову монографічну та періодичну літературу рекомендує викладач.