Тема- Патогенные анаэробы клостридиальные и неклостридиальные Дисциплина Микробиология

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА МИКРОБИОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИ

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Патогенные анаэробы (клостридиальные и неклостридиальные)»

 

Дисциплина  Микробиология

Специальность 5B130100 «Общая медицина»

 

Курс II 

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2012

Обсуждены и утверждены

на заседании кафедры

Протокол № 1 от 31.08. 2012 г.

зав. кафедрой, доцент  _________ Ахметова С.Б.

Тема Патогенные анаэробы (клостридиальные и неклостридиальные).

Цель ознакомить студентов с возбудителями гнойно-воспалительных процессов и раневых инфекций, их роль анаэробной инфекции в возникновении в возникновении госпитальных инфекций

План лекции

Введение

1.  Классификация анаэробов, вызывающих ГВЗ
2.  Общая характеристика патогенных анаэробных бактерий
3.  Анаэробная раневая газовая инфекция (газовая гангрена, клостридиальный миозит)
4.  Столбняк
5.  Ботулизм

Введение

В одном из первых учебников по гнойной хирургии под редакцией Войно-Ясенецкого указывается на этиологическую роль стафилококков в патогенезе гнойной инфекции. В начале 20-го века каждый более половины хирургических вмешательств приводили к летальному исходу. Причиной этому служила гнойная инфекция.

Блестяще выполненная операция могла и может иметь трагические последствия и причиной тому является гнойная инфекция.

С появлением в арсенале врачей медикаментозных средств, применяемых для лечения гнойных инфекций, антибиотиков, чаша весов на некоторое время склонилась в сторону снижения частоты гнойных осложнений. Но эффективность применения антибиотиков постоянно снижается. Причин тому много, и одной из главных причин является изменени биологических свойств возбудителей.

Для разработки адекватных методов борьбы с гнойной инфекцией, разработки новых методов лечения и профилактики ГВЗ необходимы глубокие знания биологических свойств возбудителей ГВЗ, правильное понимание патогенеза гнойной инфекции.

Под гнойной инфекцией понимают комплекс патофизиологических процессов развивающихся в организме человека в ответ на внедрение, чаще всего, условно-патогенного возбудителя, развитием клеточного иммунного ответа (формированием гнойного очага) с вовлечением в процесс близлежащих тканей с их гнойным расплавлением.

История изучения анаэробных бактерий начинается с открытия Левенгуков "animacules". Доказал и детально описал механизмы анаэрбизма у бактерий Л.Пастер в 1861-1863 годах, когда он написал труд о маслянно-кислом брожении вызываемом Vibrion butrique.

Основная масса работ связанных с открытием различных анаэробных бактерий относится к последней четверти прошлого столетия. Тогда были выделены клострилии, фузобактерии, спирохеты и анаэробные кокки из внешней среды и клинического материала при различных заболеваниях: столбняке, ботулизме, хирургических нагноениях, язвенном стоматите и др.

В 1889 году A.Veillon сообщил о роли анаэробов в развитии аппендицита, а в 1897 году вместе с A.Zuber он опубликовал работу об этиологии гнилостно-некротиеских заболеваний, где было показано, что гнилостный запах и некрозы в очагах  обусловдены анаэробами. Работа считается справедливо классической в истории клинической микробиолоиии и хирургической инфекционной пагологии.

С годами круг исследований расширялся, но наиболее важное значение принадлежит работам И.И.Мечникова, А.Дистазо, В.Л.Омельянского, А.И.Игнатовского проводивших исследования по изучению этиологии абсцессов головного мозга, гангрены легкого, эмпиемы плевры, отитов, гинекологических и других заболеваний. Но, как это не парадоксально, исследования эти не были продолжены. В дальнейшем основное внимание было уделе-но клостридиальной микрофлоре и она заняла доминирующее положение среди всех анаэробов. Очередной расцвет в изучении неклострилиальных анаэробов начлся в 70-х годах XX-го века и продолжается до сих пор. Пересмотрены классификации анаэробных микроорганизмов, введены новые рода, выделены новые виды.

1. Классификация анаэробов, вызывающих ГВЗ

1.  Грамотрицательные палочки: Porphyromonas, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium
2.  Грамотрицательные кокки: Veillonella
3.  Грамположительные палочки: Lactobacillus, Bifidobacterium, Propionibacterium, Actinomyces,  Eubacterium
4.  Грамположительные кокки: Peptococcus, Peptostreptococcus
5.  Спорообразующие анаэробы:
6.  Клостридии от kloster – греч.,веретено
7.  C.tetani, C.botulinum, C.difficile, C.sordellii, C.novyi, C.histoliticum, C.septicum, C.sporogenes, C.perfringens

2. Общая характеристика патогенных анаэробных бактерий

Облигатные анаэробы - микроорганизмы, живущие только в условиях крайне низкого содержания кислорода - в почве, иле водоемов, кишечниках позвоночных и человека. У теплокровных анаэробы составляют основную массу нормальной кишечной микрофлоры и определяют ряд важнейших функций организма.

Разнородную группу анаэробных грамположительных бактерий дифференцируют прежде всего по способности к спорообразованию и морфологическим особенностям. В патологии человека наибольшее значение имеют анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridium. Среди неспорообразующих грамположительных анаэробов медицинское значение имеют семейство лактобацилл (Lactobacillaceae) и род бифидобактерий (Bifidibacterium), в патологии - неспорообразующие грамотрицательные анаэробы родов Bacteroides (бактероиды) и Fusobacterium (фузобактерии).

Род Clostridium.

Это подвижные крупные палочки (большинство видов), образуют овальные или круглые эндоспоры, придающие клостридиям (греч. kloster - веретено) ветеренообразную форму. Спора в диаметре больше диаметра (поперечника) вегетативной клетки. Грамположительны, хемоорганотрофы. Строгие анаэробы.

По экологическим и патогенным свойствам можно выделить три группы клостридий: - сапрофиты, вызывающие бродильные (сахаролитические) процессы;

- сапрофиты, вызывающие процессы гниения (протеолиза);

- патогенные виды - по биохимическим свойствам могут вызывать процессы гниения и брожения. Патогенные виды клостридий условно разделить на три группы - возбудителей травматических (раневых) клостридиозов - газовой гангрены, столбняка, возбудителей энтеральных клостридиозов (токсикоинфекций) - ботулизма, псевдомембранозного колита и виды, вызывающие патологические процессы только в ассоциациях между собой или с другими микроорганизмами.

Современная систематика выделяет пять групп клостридий по расположению спор, способности гидролизовать желатин и наличию особых условий для роста. Все патогенные для человека виды ферментируют желатин, отличаясь расположением спор - терминальное (в виде тенисных ракеток) у четвертой группы (C.tetani - возбудитель столбняка), субтерминальное (веретено) у второй группы (остальные возбудители: C.botulinum- возбудитель ботулизма, C.perfringens и другие возбудители газовой гангрены, C.difficile - возбудитель псевдомембранозного колита).

3. Анаэробная раневая газовая инфекция (газовая гангрена, клостридиальный миозит)

Тяжелое острое поликлостридиальное заболевание людей и животных, осложняющее течение травм (ранений, отморожений, ожогов и др.). Вызывается бактериями рода Clostridium в ассоциации между собой и с условно-патогенными ана- и аэробными микроорганизмами.

Основные возбудители:

1) С1. perfringens. В отличие от остальных видов неподвижен, в экссудате из раны может быть заключен в капсулу. Растет на сахарных средах быстро (3- 8 ч), с бурным образованием газа и сдвигом рН среды в кислую сторону. На кровяном агаре колонии окружены зоной гемолиза, на желточном - зоной помутнения; в столбике агара колонии имеют вид чечевичных зерен. Ферментирует с выделением газа глюкозу, галактозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, не ферментирует маннит и дульцит. Быстро свертывает молоко с образованием сгустка и молочной сыворотки. Протеолитические свойствава выражены слабо. Выделяет группу летальных и некротических токсинов, на основании антигенной структуры которых различают 6 сероваров: A, B, C, D, E, F. Серовар А - основной возбудитель А.и. человека, вырабатывает -токсин (лецитиназу С), обладающую летальным, некротическим и гемотоксическим действием, а также коллагеназу, гиалуронидазу, ДНК-азу и менее постоянно ряд др. токсических субстанций. Из последних следует назвать энтеротоксин, вызывающий профузный понос. Варианты В, С, D, Е и F также могут быть причиной А.и. при условии выделения лецитиназы С;

2) Cl. novyi (oedematiens) — бескапсульные перитрихи. Различают три серовара — А, В, С. Для человека патогенен серовар А. Растут медленнее предыдущего вида. На кровяном агаре с бензи-дином в строго анаэробных условиях образуют шероховатые бахромчатые с зоной гемолиза чернеющие на воздухе колонии. В толще сахарного агара колонии имеют вид пушинок. В жидких средах выделяют газ, образуют осадок, среда светлеет. Ферментируют с образованием газа глюкозу, глицерин, мальтозу. Протеолитические св-ва выражены слабо. Серовары А и В вырабатывают идентичный в антигенном отношении термолабильный а-токсин, характеризующийся летальной, некротической, капилляротоксической активностью. Гемолиза не дает. Тип А, кроме того, синтезирует гемолитическую лецитиназу и кислородолабильный гемотоксин, а тип В — лецитиназу С, отличающуюся от лецитиназы Cl. perfringens;

3) Cl. septicum — полиморфная подвижная палочка. Строгий анаэроб. На кровяном агаре растет в виде сплошного нежного налета, в столбике агара дает колонии в виде пушинок. Ферментирует с выделением газа глюкозу, галактозу, мальтозу, лактозу, салицин, не ферментирует сахарозу. Медленно свертывает молоко, разжижает желатину, образует сероводород и аммиак. Вырабатывает летальный экзотоксин, некротический токсин, гемотоксин и др.;

4) Cl. histolyticum — перитрих, факультативный анаэроб. На кровяном агаре дает колонии с узкой зоной гемолиза, в столбике агара — колонии в виде пушинок. Не ферментирует сахара, обладает выраженной протеолитической активностью, разлагая желатину, свернутую сыворотку, кусочки мяса, вырабатывает летальный и некротический а-токсин и др. токсические субстанции. Самостоятельная этиологическая роль в А.и. подвергается сомнению.

При попадании в благоприятные условия возбудители бурно размножаются в ране, выделяют ферменты и токсины, обусловливающие гангренозное, экссудативное или флегмонозное воспаление подкожной клетчатки и особенно мышц, которое сопровождается накоплением большого количества газа и экссудата. Токсины всасываются, и наступает общая интоксикация организма. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.

При типичном течении болезни клин, диагностика не сложна. Данные микробиологического исследования могут быть использованы для коррекции серотерапии. В качестве материала для исследования в стерильных условиях и в стерильную посуду забирают экссудат из раны, кусочки измененной ткани, 5-10 мл крови. От трупа в первые часы после смерти берут кусочки измененных мышц, печени, селезенки. Предварительные данные получают при бактериоскопического исследовании материала. Для этого готовят мазки-отпечатки и окрашивают их по Граму и метиленовым синим. Наличие в мазках из раневого содержимого большого количества крупных грамположительных палочек подозрительно на А.и. Для выделения культуры взвесь исследуемого материала засевают на кровяной и бензидиновый агары, среды Вильсона-Блера (см.) и Виллиса-Хобса, применяя два набора, один из которыхрых прогревают 20 мин при 80°С. Посевы инкубируют в анаэростате при 37°С, рН 7,2-7,4, и просматривают ежедневно в течение 7 сут. Из подозрительных на клостридии колоний (с зоной гемолиза на кровяном агаре, черных на средах Вильсона-Блера и с бензидином, опалесцирующих или с перламутровым ореолом на среде Виллиса-Хобса) делают мазки и окрашивают их по Граму. При наличии в мазке грамположительных палочек делают пересев из колоний на регенерированные и покрытые слоем стерильного вазелинового масла жидкие среды (тиогликолевая, казеиново-грибная, Китта-Тароцци) в целях накопления чистой к-ры и токсинов. Для идентификации чистой культуры определяют тип токсина в РН, а также ферментацию Сахаров и белков, растворенных в тиогликолевой среде или пептонной воде, характер изменения молока (створаживание и пептонизацию), лецитиназную активность на желточной среде или в Наглера пробе, учитывают тип гемолиза и форму колоний на кровяном агаре.

Для постановки РН используют диагностические антитоксические сыворотки и белых мышей массой 16-18 г. В 6 пробирок вносят по 0,9 мл центрифугата исследуемой культуры, в 5 из них добавляют по 0,6 мл антитоксических сывороток к основным возбудителям, в которых должно содержаться 50 — 200 ME антитоксина. В 6-ю пробирку приливают столько же физраствора (контроль). После инкубации в термостате в течение 40 мин каждую смесь в объеме 0,5 мл внутрибрюшинно вводят 2-3 мышам. Видовую принадлежность культуры устанавливают по выжившим мышам при гибели мышей контрольной и остальных опытных групп. В случае гибели всех мышей РН повторяют с типовыми А, В, D, Е диагностическими сыворотками Cl. perfringens. Вместо мышей можно использовать морских свинок или монослой культуры клеток 10-дневных КЭ.

Для ускоренной диагностики предложено устанавливать тип токсина прямо в фильтрате экссудата РП в агаре с диагностическими антитоксическими сыворотками, реакцией торможения специфическими Ат лецитиназной активности экссудата, определением изменения формы колоний и появлением стрептобациллярных форм клостридии при выращивании их на полужидких средах в присутствии специфических сывороток.

4. Столбняк

Острое заболевание человека и животных из группы раневых анаэробных инфекций, вызываемое Clostridium tetani. Возбудитель имеет вид прямой палочки размерами 0,5-1x4-10 мкм, в цитоплазме содержит включения, перитрих, капсулу не образует. Споры круглые, больше диаметра вегетативной клетки, расположены терминально. Хемоорганотроф, строгий анаэроб, растет на сахарных и кровяных средах, специальных средах для анаэробов при 37°С, рН 7-7,9, дает сплошной нежный налет или отростчатые колонии, на кровяном агаре - с зоной гемолиза. В глубине плотных сред формирует хлопьевидные колонии, в столбике желатины — древовидное разжижение, на среде Кита-Тароцци - легкое помутнение. Углеводы не ферментирует, не образует индола, восстанавливает нитраты, молоко свертывает медленно. Продуцирует сильный экзотоксин, состоящий из фракций тетаноспазмина, нарушающего передачу нервного импульса в спинном и головном мозге и вызывающего судороги мышц, и тетанолизина, обусловливающего гемолиз. Возбудитель С. имеет ви-доспецифические О-Аг и экзотоксин и типос-пецифические Н-Аг (по этому Аг выделяют около 10 сероваров). Споры высокоустойчивы к физ. и хим. факторам, способны многие годы выживать в почве и пыли. Заболевание протекает тяжело и дает высокую летальность. Несмотря на характерную клин, картину, в ряде случаев возникает необходимость микробиологического подтверждения диагноза. Для этого используют выделение к-ры из содержимого ран по такой же схеме, как при анаэробной раневой газовой инфекций. Решающий метод диагностики — выявление токсина в крови, тканевой или культуральной жидкости в РН на мышах. Для этого 2 мышам в/м в верхнюю треть бедра вводят исследуемый материал в дозе 0,5 мл (контроль) и 2 мышам таким же способом по 0,5 мл смеси материала с 200 АЕ столбнячной антитоксической сыворотки, предварительно инкубированной в течение 40 мин при комнатной температуре. Если в материале присутствует токсин, контрольные мыши погибают при явлениях восходящего столбняка, опытные выживают. Для профилактики столбняка вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

5. Ботулизм

Тяжелое токсинемическое заболевание человека из группы энтеральных клостридиозов. Возникает в результате приема пищи, содержащей экзотоксин Clostridium (см. Клостридии) botulinum. Иногда б-нь развивается вследствие инфицирования ран этим микробом. Возбудитель имеет пал очко-видную форму размерами 0,6—1x3 — 9 мкм, подвижен (перитрих), капсулу не образует, грам+ (в старых к-рах грамвариабелен), хе-моорганотроф, строгий анаэроб. Эндоспора овальной формы, расположена субтерминально, превышает диаметр бактерии-спорангия, на основании чего ее внешний вид сравнивают с теннисной ракеткой. Споры высоко резистен-тны к нагреванию, выдерживают температуру 100°С в течение 3-5 час, а также к кислой среде, высоким концентрациям солей. Вегетативные формы растут на специальных жидких и плотных средах в условиях глубокого анаэробиоза (3-10 мм рт. ст.) при 25-35°С, образуя равномерное помутнение на жидких средах и окруженные зоной гемолиза неправильной формы колонии на кровяном агаре. В высоком столбике сахарного агара колонии имеют вид пушинок или зерен чечевицы. Активно ферментируют белки (желатину, свернутый яичный белок, кусочки мяса) и углеводы (глюкозу, левулезу, фруктозу, мальтозу, декстрин, адонит и др.). Возбудитель обитает в кишечнике животных, включая человека, в почве, воде. Может размножаться в органических субстратах внешней среды, особенно в пищевых продуктах, где в анаэробных условиях и при 22-25°С продуцирует экзотоксины 7 сероваров: А, В, СЬ2, D, E, F, G. Токсин обладает чрезвычайно высокой ядовитостью для человека, устойчивостью к нагреванию (10-15 мин при 100°С), кислой реакции, пищеварительным ферментам, хорошо всасывается через кишечную стенку в лимфу и кровь в неизмененной или активированной (тип Е) форме и обусловливает длительную токсинемию. Токсин связывается нервными клетками и блокирует передачу импульсов через нервно-мышечные синапсы. Клиника в начальной стадии, до необратимой фиксации токсина, полиморфна. Специфические признаки обусловлены расстройством деятельности нервных ядер продолговатого мозга. Серотерапия более эффективна в ранние сроки болезни и при использовании сыворотки против того типа, который вызвал отравление. В связи с этим, а также с возможным атипичным течением возникает необходимость лабораторного подтверждения диагноза.

Главный метод диагностики ботулизма — установление наличия и типа токсина в пищевых продуктах (или сырье, из которого они изготовлены), с которыми связывают заболевание, в сыворотке и плазме крови, в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, моче. Продукты (20-30 г) растирают в ступке с 20-30 мл физ.раствора или желатино-фосфатного буфера. Суспензию продуктов, так же как и испражнения, рвотные массы и др. иссл. материалы центрифугируют, надосадочную жидкость отсасывают. Наличие токсина в таком материале и с-ке и его тип устанавливают в РН на белых мышах. Техника биопробы состоит в том, что каждый из типов иссл. материала (1,4 мл) смешивают с 0,6 мл поливалентной (А, В, Е) диагностической (не лечебной!) антитоксической сыворотки, инкубируют при комнатной температуре 5 мин, после чего смесь в объеме 0,7—1 мл вводят в/б или в/в двум белым мышам. Двум контрольным мышам делают инъекции с такой же дозой материала, смешанного с 0,6 мл физ.раствора. Для контаминированных микробами проб необходим еще один контроль — прогретый при 80-90°С в течение 20 мин материал, который в прежнем объеме и прежним способом вводят двум мышам. Каждый материал вводят отдельным шприцем. В случае содержания в нем токсина контрольные животные погибают, как правило, через 6 —24 ч (наблюдение ведется до 4 сут.) при явлениях паралича мышц, западения мышц брюшной стенки («осиная талия»), дыхательной недостаточности. Мыши, получившие смесь материала с сывороткой, выживают. Аналогичным способом устанавливают тип токсина. При наличии типовых антитоксических эритроцитарных диагностикумов серотип токсина лучше определять в РПГА.

Культуру возбудителя выделяют из исследуемого материалов путем их посева в 4 флакона с 75-150 мл регенерированной жидкой питательной среды (бульон Хоттингера, казеиново-грибной, пепсин-пептон). Два флакона прогревают при 80°С 20 мин, остальные два не прогревают. Флаконы инкубируют в анаэростате или под слоем вазелинового масла толщиной 0,5 мл при 28° и 35°С. На 2, 4, 6 и 10-е сутки делают мазки с окраской по Граму, отбирают по 10-15 мл культуральной жидкости и ставят РН с поливалентной и типовыми антитоксическими сыворотками, определяют биохимические свойства культуры.

Иллюстративный материал

 

Рис.1 Опистотонус

Рис.2 Мазок из чистой культуры C.tetani. окраска по Граму

  

Рис.3 Превотеллы

Рис.4 Фузобактерии

Рис.5. Бактероиды

Литература

1.  Воробьев А.А. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Уч-к для ст-в мед.вузов/ред.Воробьев А.А. – М.: МИА, 2008. – 704 с.
2.  Зверев В.В., Бойченко М. Н. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: в 2 т.: учебник. - М: ГЭОТАР-Медиа 2010, 2011. - 480 с., т.2
3.  Компьютерная программа "Диаморф" - "Медицинская микробиология" - атлас-руководство по бактериологии микологии, протозоологии и вирусологии под редакцией акад. проф. Воробьева А.А.
4.  Коротяев А.И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология : учебник для мед. вузов / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев. - 5-е изд.,испр.и доп. - СПб. : СпецЛит, 2012. - 760 с. : ил
5.  Медицинская микробиология /Гл.ред В.И. Покровский, O.K. Поздеев. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2006. — 1200 с.
6.  Лабинская А.С. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Книга 2. – М.:БИНОМ.- 2010. - 1152 с.
7.  Маянский А.Н. Микробиология для врачей,- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999.
8.  Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология. НГМА, - 2006. – 520 с.
9.  Гиллеспи С.Г., Бамфорд К.Б. Перевод с англ.  Наглядные инфекционные болезни и микробиология: Гэотар-Медиа - 2009. - 136 с.
10.  Райкис Е.Н., Пожарская В.О. Частная микробиология. Бактериология (в графическом изображении).  Триада-X. – 2009. – 376 с.
11.  Красильников А.П., Романовская Т.Р. Микробиологический словарь-справочник // Минск: Асар, 2005. – 399с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1.  Что такое анаэробы?
2.  Что является естественной средой обитания облигатных анаэробов?
3.  Основные группы строгих анаэробов?
4.  Возбудители газовой гангрены рода Clostridium/
5.  Из каких двух фракций состоит столбнячный экзотоксин?
6.  Какова устойчивость спор C.tetani?
7.  Сколько типов токсинов образует C.botulinum?

1. 00 Как называются поверхности при помощи которых каждое изделие выполняет свое служебное назначение
2.  Внешняя политика России первой половины XIX в
3. двухколёсности увеличился вес порядка 10кг что однозначно хуже с любой стороны упала скоростьдо 50 км-ч п
4. I Rzeczowniki rodzju m~skiego mj~ dwie podstwowe grupy- njliczniejsz jest grup wyrz~w ko~cz~cych si~ n sp~~g~osk~-brt kot ch~opiec zeszyt b~l; i nieliczn- n smog~osk~ -
5. грн Код Найменування згідно з класифікацією доходів бюджету Всьог
6. Контрольная работа- Особенности Синдрома дефицита внимания и гиперактивности
7. Михаил Фрадков
8. Если не мы то кто же Да мы не социологи и не психологи
9. тема уголовного права 4
10. Особенности развития индустрии гостеприимства в России. Проблемы организационной структуры предприятий гостеприимства и их решение
11. темах. На других языках эта отрасль называется
12. Оказание платных медицинских услуг
13. Больцмана Уравнение Эйнштейна для фотоэффекта
14. . NESS FNCY FRIENDS SFL n 22 03 ЛУБОВА О ЕКАТЕРИНБУРГ2
15. Реферат- Внешний долг РФ
16. Реферат по валеологии студентки гр
17. Утечка инф По акустическим каналам
18. тема налогообложения
19.  Какую реакцию катализирует щелочная фосфатаза Щелочная фосфатаза катализирует отщепление фосфорной ки
20. а многие работали с неполной нагрузкой

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе