Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РАК И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ
Распространенность рака легкого. Рак легкого в настоящее время является самой распространенной формой злокачест венных опухолей. Стандартизированный показатель заболеваемости в нашей стране составляет 29.4 на 100 000 населения (в Германии - 62,2; во Франции - 66,6; в США - 45,1; в Англии - 57). Необходимо учитывать, что за последние 20 лет число заболевших выросло в 20 раз. При этом следует помнить, что каждый третий, самостоятельно обратившейся с жалобами на прием больной, уже неоперабелен.
Известно, что мужчины страдают раком легкого в 8 раз чаще женщин. При этом правое легкое поражается примерно в 56%, а левое - в 44% клинических наблюдений.
Рак легкого является наиболее актуальной проблемой клиниче ской онкологии. Это обусловлено с одной стороны неуклонным рос том этой патологии, с другой стороны, тем, что рак легкого занимает первое место в структуре онкозаболеваемости не только Смоленской области, но и России в целом.
Необходимо отметить, что первичная заболеваемость злокачест венными заболеваниями в целом в России выросла с 286,4 в 1990 г. до 295,5 в 1997 г. на 100 тыс.населения, что указывает на высокую дина мику заболеваемости.. При этом злокачественные опухоли в I-II ста дии диагностируются лишь в 20% клинических наблюдений, а IV ста дии - в 30%, обусловливая тем самым разные тактику лечения и про гноз заболевания.
У мужчин эта патология стоит на первом месте, у женщин нахо дится на 3-4 месте, сохраняя устойчивую тенденцию к росту.
Топографо-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А.И., 1957). Различают центральную и перифери ческую локализацию рака легкого. Центральным раком легко го считают поражение главного, долевого, промежуточного или сег ментарного бронхов. По характеру роста центральный рак бывает:
• эндобронхиальный;
• перибронхиальный;
• разветвленный.
Периферический рак - это рак, расположенный дистальнее сегментарного бронха, бывает в виде:
• круглой опухоли;
• пневмониеподобного рака;
• рака верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы рака легкого обусловлены особенностями метастазирования. Среди атипичных форм различают:
• медиастинарную форму;
• милиарный карценоматоз;
• рак Савицкого (печеночная, почечная, мозговая и др. формы поражения при наличии первичной опухоли легкого малых размеров).
Рис. 1. Частота поражения раком различных бронхов.
По частоте центральный рак составляет 70-72%, периферический рак - 28-30% клинических наблюдений. Частота поражения различных отделов легких представлена на рис.1.
Особенности роста рака легкого. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака легкого. Экзофитный рак отличается ростом в просвет бронха; имеет вид бугри стого полипа лишенного эпителия. Эндофитный рак характе ризуется перибронхиальным ростом. Опухоль обычно расположена по ходу бронхиального дерева в виде муфты и равномерно суживает про свет бронхов. Смешанные формы рака легкого имеют черты экзофитного и эндофитного роста.
Гисто-морфологическая классификация рака легкого (Краевский И.А., Ольховская И.Г., 1982). Различают следующие виды гисто-морфологического строения рака легкого:
• Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак - 32% клинических наблюдений. Он делится на высоко- умеренно- и низкодифферинцированные формы. Чаще бывает центральной локализации и чаще встречается у мужчин.
• Аденокарцинома - 27% (высоко-, умеренно- и низкодиффе ренцированные формы). Аденокарцинома чаще выявляется при периферической локализации рака легкого у женщин.
• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный и лимфоцитоподобный) - 16%.
• Крупноклеточный рак (гигантоклеточный и светлоклеточный) - 8 %.
• Смешанный рак - 17%.
Необходимо отметить, что дифференцированные формы рака легкого развиваются относительно медленно (особенно плоскоклеточ ный рак). Недифференцированные формы протекают более агрессивно и быстро метастазируют.
Факторами риска развития рака легкого являются:
• Курение - выкуривание 1 пачки сигарет в сутки увеличивает риск заболевания раком легкого в 25 раз. У курящих смерт ность от рака легкого в 10 раз выше, чем у некурящих.
• Воздействие канцерогенных химических веществ (полицик лических ароматических углеводов, смол, газов, винилхлорида, мышьяка, хрома, кадмия, бензопирена - выделяется двигателями внутреннего сгорания).
• Ионизирующая радиация.
• Хронические неспецифические заболевания легких и брон хов.
Необходимо помнить, что обычно раковые опухоли возникают на фоне воспалительной дисплазии слизистой бронхов. При этом у неку рящих дисплазия слизистой отмечена в 12%; у курящих - 60-80%. При хроническом бронхите воспалительная дисплазия встречается у 40-60% больных. Среди пациентов с верифицированным раком легкого 86% курит, а 50% страдают хроническим бронхитом.
Онкологический риск развития рака легкого. Различают генетические и модифицирующие факторы риска развития рака легкого.
К генетическим факторам риска относят:
• первично множественные опухоли (10-14%);
• три и более наблюдений рака легкого в семье среди бли жайших родственников;
Модифицирующими факторами риска считают:
• экзогенные - курение, загрязнение внешней среды канцеро генами; профессиональные вредности.
• эндогенные - возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмонии, туберкулез, бронхиты, пневмофиброз).
Стадии развития рака легкого (отечественная классификация)
• 1 стадия. Опухоль размерами до 3 см, метастазов нет.
• 2-а стадия. Опухоль размерами 3-5см, за пределы долевого бронха не выходит, метастазов не отмечено.
• 2-6 стадия. Опухоль размерами 3-5см, имеются метастазы в бронхолегочные лимфоузлы.
• 3-а стадия. Размеры опухоли более 5 см, не выходит на плев ру. Опухоль менее 5см, но врастает в соседнюю долю.
• З-б стадия. Опухоль таких же размеров, но есть единичные метастазы в бронхолегочные или медиастинальные лимфо узлы.
• 4-а стадия. Опухоль любой величины, прорастающая жиз ненно важные структуры (полую вену, аорту и др.)
• 4-6 стадия. Имеются отделенные метастазы, плеврит или диссеминация по плевре.
При этом ранним раком легкого в клиническом смысле считают carcinoma in sity или опухоль размерами не более 1 см в диа метре.
Классифкация по международной системе (TNM) вклю чает выделение ряда признаков и оценку их динамики развития.
Т- Первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выделяется методами визуализации или при бронхоскопии.
ТО - первичная опухоль не определяется.
Tis - прединвазивный внутриэпителиальный рак (carcinoma in sity)
Tl - микроинвазивный рак - опухоль не более 3 см в наибольшем измерениии - висцеральная плевра не поражена; - нет инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).
Т2 - опухоль не более З см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или со провождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захваты вающей все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли не менее 2 см дистальнее карины;
ТЗ - опухоль любого размера непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диа фрагму, перикард, или опухоль доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопут ствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого;
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков;
- опухоль со злокачественным плевральным выпотом;
- несколько опухолевых узлов в одной доле.
Рис.2. Схема регионарных лимфоулов легких.
N - Регионарные лимфоузлы (рис. 2)
N1 - имеется поражение бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосред ственное распространение опухоли на лимфатические узлы;
N2 - поражение бифуркационных и медиастинальных узлов на сторо не первичного очага;
N3 - поражение лимфоузлов средостения или корня легкого на про тивоположной стороне, прескаленных, надключичных на сто роне поражения или на про ивоположной стороне.
Nx - недостаточно данных о состоянии лимфоузлов.
М - Отдаленные метастазы
МО - метастазов нет;
Ml - отдаленные метастазы (включая отдаленные опухолевые уз лы в других долях).
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Профилактика рака легкого. Различают первичную профилактику рака легкого - это система государст венных мероприятий, направленная на уменьшение вредного воздей ствия канцерогенных факторов.
Вторичной профилактикой рака легкого считают систему выявления и лечения предопухолевых заболеваний.
Причины поздней госпитализации. К причи нам поздней госпитализации больных раком легкого относят:
• диагностические ошибки - 40%
• стертость симптоматики-16%
• длительное наблюдение - 10%
• некачественная и недостаточная диагностика - 25%
• прочие - 9%
Как видно из приведенных сведений, роль врача и его профессио нальный уровень являются ведущими факторами в раннем выявлении больных раком легкого, что безусловно определяет прогноз заболева ния.
Диагностика рака легкого основывается на четы рех принципах:
• Установление локализации опухоли.
• Определение границ её распространенности.
• Морфологическая верификация рака.
• Определение функциональных возможностей организма.
К методам диагностики относят: клинические ( объектив ные физикальные); рентгенологические; лабораторные; инструмен тальные; гистологические; функциональные (в т.ч. ФВД); радионуклидные (ошибки в 10-12 %) с помощью ксенона - 133; галлий-цитрата - 67 или технеция - 99, а также исследование гуморальных онкомаркеров.
Диагностика центрального рака легкого. Необходимо помнить, что чем крупнее диаметр пораженного бронха, тем ярче сим птоматика. С момента появления опухоли до её клинических проявле ний обычно проходит 2-3 года.
В клинике заболевания выделяют первичные, вторичные и позд ние симптомы. Первичные (местные) симптомы - они появляют ся рано, и не являются специфичными:
• Кашель - у 90% больных (сухой, надсадный, затем начинает отделятся стекловидная мокрота, в дальнейшем - цвета мали нового желе либо слизисто-гнойная. При задержке - повыше ние температуры и боли).
• Кровохарканье - у 50% больных (прожилками либо в виде ма линового желе, реже - профузное кровотечение).
• Одышка - у 30-40% больных (вначале обусловлена обтурацией бронха, позднее - плевритом, сердечной недостаточностью, интоксикацией).
• Боль в груди на стороне поражения - у 60-65% больных. Вторичные симптомы развиваются в результате осложнений воспалительной природы или вследствие метастазов.
Общие симптомы при раке легкого обусловлены интоксикацией.
Важно знать о масках рака легкого в виде рецидивирующих обтурационных пневмоний (или пневмонита) - быстротечных, рецидивирующих с развитием сопутствующего сегментарного или долевого ателектаза. Особенно подозрительны они у курящих мужчин, старше 45 лет.
Рис.3. Частота метастазирования рака легких.
В поздних стадиях симптоматика рака легкого обусловлена вторичным поражением плевры, возвратного и диафрагмального нервов, сосудов, инфекции. В этом периоде отмечаются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания, лимфаденит, притупление при перкус сии и др.. Данная симптоматика имеет лишь прогностическое значение. Частота метастазирования рака легкого представлена на рис. 3.
Диагностика периферического рака легких. Следу ет знать, что:
• Периферический рак легкого может относительно долго протекать без выраженных клинических проявлений.
• Боли на стороне поражения (не связаны с актом дыхания, часто при прорастании в плевру или грудную стенку) в 20-50% оцениваются неправильно, как следствие остеохондроза или межреберной невралгии.
• Одышка отмечается в 50% наблюдений и зависит от сдавления бронхов или кровеносных сосудов.
• Кашель и кровохарканье являются поздними симптомами.
• Общие симптомы (интоксикация - слабость, утомляемость, астения) неспецифичны.
• Для рака Панкоста характерным является поражение вер хушки легкого: боли в плечевом суставе, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), прогрессирующая атрофия мышц верхней конечности; костная патология ключицы, 1 ребра или позвоночника (определяемая рентгенологически, как разрушение), нарушение чувствительности верхней конеч ности.
Дифференциальный диагноз. При центральном дифференциальныую диагностику следует проводить с хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом. При периферическом раке - с добро качественными опухолями легких, кистами, опухолями плевры и мета статическими опухолями.
Паранеопластические синдромы. В ряде клини ческих наблюдений раковые клетки легкого выделяют биологически активные вещества, которые у 2-4% больных проявляются следующи ми основными синдромами:
• Гипертрофической остеоартропатией Мари-Бамбергера (вследствие инкреторной активности раковых клеток) • утолщение и склероз длинных трубчатых костей, припухлость суставов, пальцы в виде "барабанных палочек" - ис ключить обменно-дистрофический полиартрит.
• Артралгией, ревматоидными явлениями, гинекомастией, миастенией, кушингоидноподобным синдромом.
• Коагулопатиями и мигрирующими тромбофлебитами.
Рентгенодиагностика рака легкого. Рентге нодиагностика рака легкого информативна в 80% клинических наблю дений и является основным методом диагностики. При этом могут применяться обзорный снимок грудной клетки в 2-х проекциях, томо-и зонография, бронхография, контрастное исследование пищевода, ангиография, КТ).
Для центрального рака легкого характерным является:
• Понижение прозрачности легочной ткани и феномен "пара доксального корня легкого" (за счет сдавления опухолью со судов корня имеется его сужение).
• Бронхостеноз. Масками бронхостеноза являются: рецидиви рующий пневмонит, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония.
• Ателектаз в виде треугольной тени (в этой стадии выявляет ся у 50% больных).
• При бронхографии выявляют обрыв ("культю") бронха.
Для периферического рака легкого типичны:
• Круглое образование (чаще 1 - 4см в диаметре) с лучистостью по периферии - corona maligna (раковый лимфангоит).
• Время удвоения диаметра опухоли - около 120 суток. У 70 % больных раком легкого нет лимфатической дорожки к корню (как при туберкулезе).
• Рак Панкоста - дугообразно выпуклая к низу тень: узурация 1 ребра, ключицы или шейного отдела позвоночника.
Цитологический и гистологический методы диагностики рака легкого включают:
• Анализ мокроты на атипичные клетки. При этом мокрота ис следуется утром 4-5 раз. При центральном раке информатив ность метода составляет 70-80%, при периферическом - 50-60%.
• Цитологическое исследование (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических уз лов). Исследование информативно: при центральном раке в 95%; при периферическом - в 80% кли нических наблюдений.
Трансторакальные пункционные биопсии (при округлых об разованиях в любой зоне легкого, либо при подозрении на метастаз) (рис.4). Торакоскопическую биопсию. Интраоперационная биопсия. Биопсии лимфатических узлов.
Рис.4. Трансторакальная биопсия периферического рака легкого.
В 1996 году в РФ диагноз рака легкого подтвержден морфологи чески у 46,5 % больных.
Лечение рака легкого. Среди методов лечения рака легкого выделяют оперативный, лучевой, комбинированный и сим птоматическое лечение.
Оперативный метод лечения: операбельность составляет около 20-35% по отношению к выявленным больным. Наиболее часто ис пользуется лоб-билобэктомия, пульмонэктомия с регионарной лимфаденэктомией. Реже применяют сегментэктомию и торакоскопические резекции. Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расши ренная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с цирку лярной резекцией бронхов, билобэктомия и др. Основным условием радикализма вмешательства является отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток определяемых микроскопически в крае пересеченного бронха и сосудов.
Ограниченность опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными мета стазами бронхолегочные лимфоузлы является показанием к лобэктомии.
В последние годы при периферических опухолях допустимым считают атипичные резекции легкого с использованием торакоскопических технологий.
Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значи тельным поражением соседней доли, множественные метастазы в лимфоузлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая ин фильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и ха рактера роста первичной опухоли (II-III стадии).
При распространенном раке легкого с вовлечением соседних ор ганов, лимфоузлов средостения приходится идти на расширенные комбинированные пневмонэктомии.
Лучевая и химиотерапия (циклофосфан, метотрексат, натулан и др.) имеют вспомогательное значение.
Результаты лечения и прогноз. Необходимо помнить, что чем раньше выявлена опухоль, тем лучше результаты лечения. Так при опухоли TINoMo пятилетняя выживаемость состав ляет 60-80%. При этом среди выявленных на профосмотрах опера бельны 96%, а среди самостоятельно обратившихся больных - всего 20-50%. Результаты лечения в зависимости от выполненных оператив ных вмешательств представлены ниже:
• Пневмонэктомия (оперируется около 38% больных). После операционная летальность 4-7%. 5 лет переживают 25% больных.
• Лоб-билобэктомия (61% больных). Послеоперационная ле тальность 2-3%. 5 лет переживает 35% больных.
Среди постановки на 1 группу инвалидности рак легкого занима ет 1 место - 8,6% (затем - рак желудка - 8,6% и рак молочной железы -3,9%).
Доброкачественные опухоли легких
Краткие статистические данные. Доброкачественные опухоли легких составляют 7-10% всех опухолей легких (15-20% круглых образований) как из стенки бронха, так и из ткани легкого. Диагностические ошибки при данной патологии достигают 90% (40% пациентов при этом обращаются к фтизиатру). В 73% клинических наблюдений отмечены поздние поступления с необратимыми измене ниями в легком. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Сред няя длительность заболевания до постановки диагноза 1-3 года, а по давляющее число (90%) больных старше 20 лет.
Гистологическая классификация доброкаче ственных опухолей легких. Среди доброкачественных опухолей легкого выделяют:
• Опухоли эпителиального происхождения (аденомы, папил ломы).
• Нейроэктодермальные опухоли (невриномы и нейрофибромы).
• Дизэмбриогенетические опухоли (фибромы, миомы, липо мы).
Клиническая классификация соответствует схе ме нарушений бронхиальной проходимости Джексона с фазами час тичной закупорки бронха, клапанной и полной окклюзии бронха.
Периферические опухоли:
• преклиническая стадия
• стадия появления клинических симптомов
Центральные опухоли:
• бессимптомная стадия
• стадия начальных клинических проявлений
• стадия выраженных клинических проявлений
Осложнениями доброкачественных опухолей легких яв ляются: ателектаз, пневмофиброз, бронхоэктатическая болезнь, крово течение, компрессионный синдром, пневмония и малигнизация.
Патологическая анатомия. Чаще других опухолей легких выявляют аденомы и гамартомы. Аденома (51-75% наблю дений) - это эпителиальная опухоль желез бронхов, размерами обычно 3-10 см; у 90% больных имеет центральную локализацию; малигниза ция отмечена в 8-10%.
Гамартомы или хондроаденомы (вторая по частоте опухоль, но первая из периферийных опухолей), размерами 2-12 см в диаметре; чаще локализуется в передних сегментах легких, по консистенции плотная, хрящевидная; озлокачествление не доказано.
Методы диагностики те же, что и при раке легкого, включая объективное исследование, рентгенографию, томографию, КТ, бронхографию, бронхоскопию, цитологический и гистологиче ский, лабораторный и функциональный методы исследования.
Клиника доброкачественных опухолей легких. Клиниче ские проявления опухолей легких, расположенных в их центральных или переферических отделах нередко различны. При центральной ло кализации опухоли отмечена определенная стадийность процесса:
• 1 стадия - сухой, надсадный кашель, гиповентиляция 1-2-х сегментов.
• 2 стадия - вентиляционный стеноз бронха (опухоль занимает 9/10 просвета); имеются хрипы, ослабленное дыхание; по вышение прозрачности легочной ткани; ателектаз; повыше ние температуры; отхождение мокроты; после лечения - временная ремиссия.
• 3 стадия - полная окклюзия бронха; тяжесть состояния зави сит от калибра бронха; развивается хроническое легочное нагноение, угроза жизни; консервативное лечение неэффек тивно.
Карционоидный синдром определяется в 2-4% кли нических наблюдений. Он обусловлен избыточным поступлением в кровь гормонов - серотонина и брадикинина из опухоли. Больные не редко ощущают приливы крови к лицу и верхней половине туловища; боли в животе, поносы; астмоидные приступы и колебания артериаль ного давления. В дальнейшем может быть развитие недостаточности трикуспидального клапана и стеноза устья аорты.
Лечение доброкачественных опухолей легких включает эн доскопические операции (при бронхоскопии), торакоскопические опе рации (торакоскопическая техника) и трансторакальные операции.
Различают следующие виды операций при центральных локализациях опухолей:
• резекционные (удаление части легкого с бронхом и опухо лью);
• реконструктивно-пластические (резекция бронхов).
При периферических опухолях наиболее часто применяют:
• энуклеацию (вылущивание) опухоли;
• клиновидную или сегментарную резекцию легкого. Следует отметить, что у 95% больных после операций отмечены отличные и хорошие результаты.
5