Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ІМ. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО
“Клініка, діагностика та хірургічна тактика
при гострому апендициті та його ускладненнях у дітей”
( методичні рекомендації для студентів,
лікарів-інтернів хірургічного профілю)
Укрмедкнига
2000
Методичні рекомендації підготували:
Завідувач курсом дитячої хірургії
доцент, к.м.н. В.Бліхар
Асистент курсу дитячої хірургії
І.Крицький
Асистент курсу дитячої хірургії
к.м.н. Р.Микуляк
Завідувач відділу дитячої хірургії
ТОДКЛ, обласний дитячий хірург М.Коновальчук
Дитячий уролог В.Коновальчук
Гострий апендицит у дітей
Гострий апендицит – гостре гнійне запалення червоподібного паростка. Апендицитом хворіють люди всіх вікових груп. Пік ураження припадає на вікові групи 20-40 років, діти і дорослі після 60 років хворіють рідше. Але анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку, відмінності клінічного перебігу, симптоматики захворювання обумовили ряд питань недостатньо вирішених, що створює проблему дитячої хірургії на сьогоднішній день.
Захворювання на гострий апендицит складає 4.01 на 1000 дитячого населення, смертність за останні три роки 0,03%. Щороку в нашій області оперують біля 1000 дітей з приводу гострого апендициту. В літературі повідомлено, що летальність при гострому апендициті становить 0,1 %- 0,42 % (Колєсов В, 1972.), а у віці до 3 років – 1,2 % (Степанов Е.О. 1974).
Не вирішеними залишаються питання пов’язані з методами діагностики гострого апендициту, ранніх проявів захворювання, санітарно-освітньою грамотністю батьків дитини, професіоналізму педіатрів. Це являється головним фактором, що спричиняє в 15-20% випадках пізнє звернення до лікаря і несвоєчасне оперативне втручання.
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку найбільш виражені протягом першого року життя. Потрібно враховувати наступні відмінності:
Різноманітне розміщення паростка супроводжується варіабельністю клініки гострого апендициту. Виділяють наступні типи локалізації паростка:
Щодо етіології, то більшість хірургів визнає, що гострий апендицит – це бактеріальне пораження слизової оболонки активним інфекційним матеріалом, який затримується в просвіті паростка (Тошовські В., 1984).
Класифікація апендициту:
а) без перфорації
б) з перфорацією
в) з утворенням інфільтрату
г) з утворенням абсцесу
д) з розвитком перитоніту
Етіологія і патогенез
Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка виникає наслідок проникнення в стінку мікроорганізмів із його порожнини. У здорової людини в порожнині кишківника є велика кількість шкідливих мікроорганізмів – кишкова паличка, ентерокок, анаероби, але в стінку відростка вони не проникають. Існує природна опірність до цієї флори. Проникненню мікроорганізмів в товщу стінки передує зниження опірності. Цьому сприяє виникнення запального процесу, застій вмісту в паростку. Причиною запалення можуть бути калові камінці, часткова облітерація просвіту, зміна форми паростка. Важливу функцію відіграють лімфатичні фолікули, яких є багато в товщі слизової, а також порушення локального кровообігу.
Патологічна анатомія
Патологоанатомічні зміни в стінці апендикса найчастіше локалізуються в його дистальному відділі. Виділяють три форми (стадії) розвитку запального процесу: appendicitis simple, appendicitis phlegmonosa i appendicitis gangrenosa.
При appendicitis simple зміни виявляються переважно при мікроскопічному дослідженні: помірна лейкоцитарна інфільтрація, лімфатичні фолікули набухлі. Процес охоплює всі шари паростка, включаючи очеревину.
При appendicitis phlegmonosaе – лейкоцитозна імбібіція стінки паростка наростає, утворюються численні міліарні гнійнички. Вони перфоруються як в порожнину відростка так і в поверхню, вкриту очеревиною з утворенням обмеженого перитоніту. Мікроскопічно відросток різко гіперемований, синюшного кольору, може бути вкритий фіброзно-гнійним нашаруванням, в порожнині відростка знаходиться гній, іноді утворюється емпієма.
Appendicitis gаngrenosaе – подальший розвиток запальних процесів флегмонозної форми. В тканинах відростка проходять процеси омертвіння, що проявляється утворенням глибоких виразок, які поширюються на весь паросток. Настає перфорація і виділення вмісту в черевну порожнину. Апендикс має темно-зеленувате забарвлення, дряблий, легко рветься, гнилісний запах.
Запалення в відростку поширюється на його брижу, а також на очеревину. На самому початку захворювання реакція очеревини проявляється виділенням серозного випоту, який має бактерицидні властивості. При прогресуванні процесу випіт мутніє і перетворюється в гній – формується гнійний перитоніт. Одномоментно з накопиченням рідини на поверхню очеревини випадає фібрин у вигляді білявого нашарування. Фібрин склеює відросток з дотичними органами – сальником, сліпою і тонкою кишкою. Фібрин обмежує поширення вогнища запалення, попереджує утворення розлитого перитоніту. Внаслідок надмірного виділення фібрину утворюються злуки, які об’єднують сусідні органи в пухлиноподібну масу – периапендикулярний інфільтрат. Несприятливий перебіг периапендикулярного інфільтрату призводить до непрохідності або до нагноєння з утворенням периапендикулярного абсцесу.
Клініка гострого апендициту
Гострий апендицит у новонароджених зустрічається дуже рідко, а діагностика його вкрай затруднена. За останні п’ять років у хірургічному відділі ТОДКЛ прооперовано двох новонароджених з приводу гострого апендициту (7 і 9 днів). В однієї дитини діагноз гострого апендициту було діагностовано до операції. Інфільтрат невеликих розмірів у правій здухвинній ділянці, болючий, щільний. Давність захворювання близько 36 годин. На операції знайдено флегмонозно змінений паросток, що утворював рихлий інфільтрат з куполом сліпої та тонкої кишки.
У другому випадку дитина переведена з районної лікарні. Скарги на багаторазову блювоту, частий стілець: об’єктивно звертав на себе увагу різко вздутий живіт, з’явився набряк калитки, відмічались зміни в периферичній крові. Був діагностований перитоніт новонародженого.
Після передопераційної підготовки дитина оперована, причиною перитоніту був перфоративний паросток. Після проведеного лікування наступило видужування.
Щороку по області з ГА до 3-х років оперується від 1,4% до 2% від загальної кількості оперованих дітей. Разом з тим, приблизно 2/3 цих дітей поступають у лікарні через 2 і більше діб від початку захворювання з вираженою клінікою перитоніту. Більше 1/3 дітей лікуються в інфекційних стаціонарах, отримують а/б терапію, що ще більше змазує клініку основного захворювання і віддаляє оперативне лікування.
Одною з особливостей гострого апендициту у дітей до 3-х років є подібність симптоматики з соматичними захворюваннями. До спільних симптомів відносяться: висока температура (39-40), багаторазова блювота, розлади стільця. Другою особливістю є двохфазний перебіг захворювання, коли після раптового початку наступає ніби покращення загального стану, але через 1,5-2 доби у дитини розвивається клініка апендикулярного, частіше розлитого, перитоніту.
В діагностиці ГА у дітей раннього віку велике значення має анамнез захворювання.
Батьки, як правило, констатують початок хвороби, коли у дитини з’являється висока температура, блювота, болі у животі. Але при ретельному опитуванні вдається з’ясувати, що напередодні дитина відмовлялася від їжі, була менше рухливою, в’ялою, погано спала.
При об’єктивному огляді ці діти адинамічні, більше лежать, стогнуть. Шкірні покриви бліді, слизова губ суха, язик у частини дітей вологий, турбує спрага, але після прийому рідини відразу наступає блювота. В блювоті з’являється застійна жовч, при наявності якої у 100% випадків є проявом гострої хірургічної патології. Більшість дітей противляться оглядові, тому обстеження краще проводити у медикаментозному сні (після введення похідних діазепаму (реланіум, седуксен)). Об’єктивним симптомом перитоніту являється пасивний м’язовий захист – напруження м’язів передньої черевної стінки, далі симптоми подразнення очеревини і симптом Філатова. Обстеження живота треба проводити обома руками.
В аналізі крові у 20% пацієнтів кількість лейкоцитів нормальна, або знижена. Лейкоцитарна формула характеризується зсувом вліво. Приблизно у ¼ дітей є понос, навіть при нормальному розміщенні паростка. Під час ректального обстеження виявляється болючість передньої стінки.
Токсикосептична форма гострого апендициту проявляється симптомами загальної інтоксикації: висока температура, втрата свідомості, судомна готовність. Особливо необхідно пам’ятати про дану форму апендициту в період епідемії грипу, спалаху токсикоінфекції і т.д.
Всі діти з болями в животі до 3-х років повинні госпіталізуватися в стаціонар. Оперативні втручання у цих дітей здійснюються в хірургічному відділі ОДКЛ, або в районах за участю дитячого хірурга та анестезіолога з ОДКЛ.
Діагноз гострого апендициту у дітей до 3-х років може бути знятий після консіліумного обстеження дитини. При неможливості необхідно схилятися на користь гострого апендициту, з відповідною лікувальною тактикою.
Клініка гострого апендициту у дітей старшого віку.
Початок захворювання найчастіше підгострий. Починається білю в животі, ниючою, постійною, спочатку не локалізованою, іноді в епігастрії. Поступово біль локалізується у правій здухвинній ділянці – так званий біль кінцевої локалізації, блювота не рідше двох разів інколи турбує тільки нудота, сухість в роті, температура субфібрильна, помірний лейкоцитоз в периферичній крові.
При об’єктивному обстеженні розпізнання гострого апендициту ґрунтується на виявленні трьох головних симптомів: провокованого болю, м”язового напруження, симптомів подразнення очеревини.
При гострому апендициті участь передньої черевної стінки в акті дихання у здухвинній ділянці є обмеженою. Пальпацію починають з інтактних ділянок і визначають чи болить живіт під час пальпації (симптом Філатова), чи є м’язове напруження.
М’язове напруження – пасивний м’язовий захист внаслідок вісцеро моторного рефлексу. Класики писали: “Там, де немає дефансу, немає гострого апендициту”. Хоча цей симптом може зникати при гангренозному апендициті внаслідок загибелі нервових закінчень, але після залучення до процесу очеревини, він з’являється знову.
Напруження м’язів живота у дітей не так виражене як у дорослих, тому визначати його треба шляхом порівняльної бімануальної пальпації. Під час обстеження не треба прагнути виявляти всі симптоми, бо як справедливо писав Мондор: “Симптоми не повинні при апендициті підраховуватися, а повинні зважуватися”. А діагностичним ключем гострого апендициту С.А. Долецький вважав біль та дефанс м’язів. Не слід нехтувати ректальним обстеженням, яке є обов’язковим при всіх гострих хірургічних захворюваннях у дітей, в першу чергу при гострому апендициті.
Тут слід пам’ятати афористичний вираз відомого австралійського дитячого хірурга Джонса “Ректальне обстеження у дітей з гострою хірургічною патологією не проводиться у двох випадках – або немає анального отвору, або немає у хірурга пальців”. З допоміжних методів належить співставлення аксилярної та ректальної температури (симптом Меделунга) – у нормі різниця не повинна перевищувати 2 0С.
Якщо класичну клініку гострого апендициту легко розпізнає навіть початківець, то атипові форми складні навіть і для авторитетів. Недарма гострий апендицит називають “хамелеоном” бо часто його можна знайти там, де його не чекають.
Різні порушення в процесі повороту середньої кишки і фіксації сліпої кишки призводять до зменшення червоподібного паростка, при запаленні якого ряд симптомів залежить від його конкретної локалізації.
Основним варіантом атипових форм являється ретроцекальне розміщення паростка.
Перший варіант: розміщення паростка у правому латеральному каналі. Апендикс тісно прилягає до задньої стінки сліпої кишки, але цілком знаходиться у черевній порожнині.
Другий варіант зустрічається рідко, апендикс розміщений заочеревиннно. Тісно прилягає до м’язів і правого сечоводу, що проявляється особливістю клінічного перебігу.
Типовий синдром Кохера зустрічається в 1/3 випадків. У майже половини таких хворих посилюється біль при ходьбі. Блювота зустрічається тільки в 7 %.
У 7,5 % дітей відмічається кульгання на праву ногу. Може бути подразнення правого сечоводу, що веде до переймоподібного болю і вимагає екстренного урологічного обстеження. При пальпації зона болючості зміщується ближче до гребеня правої здухвинної кістки.
Основним симптомом є напруження м’язів передньої черевної стінки, але в окремих випадках може бути напруження м’язів бокової стінки живота. Симптом Щоткіна-Блюмберга є сумнівним або від’ємним. При ректальному обстеженні визначається болючість правої стінки прямої кишки. Склад периферичної крові такий як і при типовій клініці.
При висхідному положенні паростка хворі більше скаржаться на болі у правому боці і попереку. Блювота тут одноразова і спостерігається рідше ніж при типовому розміщенні. Температура субфібрильна, пальпація болюча по ходу правого бокового каналу, вище гребеня здухвинної кістки, поперекова ділянка не болюча, але постукування по правій поперековій дільниці викликає біль у черевній порожнині, м’язовий захист проявляється рідко, частіше зустрічається регідність м’язів бокової стінки живота. Певну цінність дає пальпація живота в положенні на лівому боці, коли товста кишка зміщується до середини і ніби звільняє дещо паросток. Ректальне обстеження малоінформативне, але обов’язкове.
Тазове розташування паростка обумовлене низьким розміщенням купола сліпої кишки.
Тут можливі два варіанти:
Перший – коли паросток розміщений біля входу у малий таз. При цьому варіанті болі локалізуються над лоном іноді більше справа. Блювота зустрічається як і при типовій клініці, температура практично не піднімається.
При другому варіанті – коли паросток лежить безпосередньо на дні ректовезикального заглиблення характерні зміни стільця; він рідкий, буває 2-3 рази. А близьке розміщення паростка до сечового міхура дає другий характерний симптом – дизурія, яка проявляється частим сечопуском і посиленням болі в животі під час сечопуску. Але болі на початку захворювання практично не визначаються, немає напруження м’язів живота, відсутній синдром Щоткіна-Блюмберга.
Найбільш цінним в даній ситуації є – ректальне дослідження. При цьому виявляється болючість стінок прямої кишки, її набряк, інфільтрація. Зміни в периферичній крові як і при типовому розміщенні.
Підпечінкове розташування паростка обумовлене незавершеним поворотом кишківника, високим стоянням купола сліпої кишки. При цьому біль, що з’явилася в епігастрії переміщується у праве підребер’я. Блювота проявляється частіше в основному за рахунок подразнення 12-ти палої кишки. Можлива навіть транзиторна жовтяниця за рахунок близького межування з позапечінковими жовчними шляхами. При об’єктивному дослідженні відмічається болючість у правому підребер’ї і симптом Щоткіна-Блюмберга. Може допомогти оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, що дозволяє виявити високе стояння купола сліпої кишки, а ректальне обстеження тут малоінформативне, хоча обов’язкове.
Температура субфебрильна, зміни в периферичній крові як і при типовій клініці.
Медіальне розташування паростка обумовлене сусідством з коренем брижі, або розміщенням на самому її корені. Больовий синдромом із самого початку супроводжується багаторазовою блювотою, що пов’язана з рефлекторним подразненням кореня брижі. Болі локалізуються ближче до пупка, тут же виявляється локальна болючість, напруження м’язів живота симптом Щоткіна-Блюмберга, в подальшому може розвиватися парез кишківника. Багаторазова блювота швидко приводить до дегідратації організму. Температура тіла фібрильна.
В аналізах периферичної крові помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво, а при ректальному дослідженні визначається болючість передньої і правої стінки прямої кишки.
Лівобічне розташування паростка зустрічається дуже рідко. Більше всього ця форма зустрічається при зворотному розміщенні внутрішніх органів, рідше при вираженій рухомості правої половини товстої кишки, коли паросток виявляється у лівій половині черевної порожнини. Клініка практично мало різниться від класичної, тільки всі місцеві прояви локалізуються зліва. Рідкість лівобічного розташованого апендициту і породжує трудність в діагностиці на ранніх стадіях. Деколи, лише додаткові методи дослідження дозволяють постановку правильного діагнозу.
В практиці хірурга зустрічається і гострий апендицит з наявністю калового каменя. Захворювання починається з появи слабоінтенсивнго, приступоподібного болю у правій здухвинній ділянці, який нікуди не ірадіює, не супроводжується нудотою, блювотою, не підвищується температура, не буває змін зі сторони стільця; малоінформативні аналізи крові та сечі. При пальпації відмічається постійна локальна болючість, інколи слабовиражене напруження м’язів живота, а при ректальному дослідженні болючість правої стінки прямої кишки. Ці хворі підлягають госпіталізації і динамічному спостереженню для уточнення діагнозу.
Гострий апендицит може зустрічатися і в поєднанні з кіром, вірусним гепатитом, дизентерією.
Мікси – (апендицит в поєднанні з дитячою інфекцією) супроводжується змазаною клінічною картиною, складною для діагностики як для інфекційного так і хірургічного захворювання.
Тому диференціальна діагностика гострого апендициту у дітей завжди складає труднощі, бо з однієї сторони гострий апендицит симулює велику кількість захворювань, що не потребують операцій, а з другої сторони багато соматичних та хірургічних хвороб маскуються гострим апендицитом.
З метою кращої орієнтації, з чим може зустрітися загальний хірург чи педіатр або інший спеціаліст у дітей із скаргами на болі в животі приводимо перелік основних гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини:
Гострий апендицит
Дивертикуліт
Холецистит
Панкреатит
Гематогенний перитоніт
Перфоративна виразка шлунку і 12-ти палої кишки
Перфорація тонкої та товстої кишок різного генезу
Флегмона кишки
Некроз кишки при непрохідності
Гнійний мезаденіт
Інфаркт великого сальника
Травматичний розрив поранення органів
Ускладнення пухлини і кісти брижі
Ускладнення дублікатури шлунку та кишківника
Ускладненні кісти холедоха
Гнійний холангіт
Абсцес печінки
Нагноєні кісти селезінки
Ряд соматичних захворювань можуть симулювати гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини:
Аденовірусна інфекція
Плевропневмонія з локалізацією в нижній долі
Плеврит
Гострий гастроентерит
Гостра дизентерія, сальмонельоз
Не ускладненні виразки шлунку і 12-ти палої кишки
Копростаз при хронічному запорі
Не ускладненні пухлини і кісти черевної порожнини
Гепатит (інфекційний, токсичний)
Гострий не деструктивний холецистит
Не ускладненні кісти холедоха
Сечокам’яна хвороба, ниркова коліка
Гострий первинний пієлонефрит
Овулярні болі
Гострий апендицит
Гематокольпос
Заворот яєчка
Гострий гнійний коксит
Гострий гематогенний остеомієліт грудного і поперекового відділу хребта
Пухлини головного і спинного мозку
Гострий лейкоз
Психогенні болі у животі
Правильне рішення досягається після отримання максимальної інформації за обмежений відрізок часу і ґрунтовний аналіз.
При неясному діагнозі хворий госпіталізується в хірургічний відділ, або інший відділ під нагляд хірурга. При неясному діагнозі, але при чітких показах до термінової лапаратомії, будь-що старатися уточнити діагноз шляхом використання складних методів обстеження є не розумним.
Лікування оперативне. Термінова операція проводиться через 2-3 години з моменту поступлення під загальним знечуленням з попереного доступу з зануренням кукси при допомозі кисетного шва.
Ускладнений апендицит потребує передопераційної підготовки, тому складання програми лікування базується на правильно сформованому розгорнутому діагнозі. Апендикулярний інфільтрат і периапендикулярний абсцес це той же гострий апендицит, але тактика різна. Діагноз “апендикулярний перитоніт” не буде вичерпним, якщо не вказати ступінь його поширення, не визначати його фази.
Від цього залежить багато: 1) як довго проводити передопераційну підготовку і в якому об’ємі; 2) який вибрати метод обстеження; 3) яким доступом іти на операцію, чи необхідне промивання черевної порожнини та інтубація кишківника, як закінчити операцію (накладанням лапаростоми чи вшивати наглухо черевну порожнину).
Крім цього обов’язковий огляд педіатра, тому що уважний і ретельний огляд завжди допоможе виявити супутні захворювання, які теж можуть впливати на лікувальну тактику, а саме: вибір анестетика, об’єм і тривалість передопераційної підготовки бо такий хворий може хворіти на гемофілією, цукровий діабет, хронічну ниркову чи серцеву недугу, і якщо це не врахувати то результат може бути незадовільним навіть при ідеально виконаній операції.
Знаючи майже все про хворого хірург повинен до початку лікування відповісти на слідуючі запитання:
Всі форми гострого апендициту потребують термінового хірургічного втручання. Виключення складає апендикулярний інфільтрат у дітей старших трьох років, який лікується консервативно.
Передопераційна підготовка проводиться хворим у яких виявлено ознаки порушення гомеостазу (розлади гемоциркуляції, дегідратації, дисбаланс електролітів, гіпоксемія гіпер- чи гіпотермія), або які страждають супутньою патологією, що потребує корекції.
Тривалість передопераційної підготовки залежить від стану дитини, але вона не повинна перевищувати 2-4 години. При проведенні передопераційної підготовки обов’язковим являються наступні заходи:
До операції потрібно визначити ряд параметрів, що характеризують ступінь порушення загального стану хворого. Сюди відносяться маса і температура тіла, артеріальний і центральний венозний тиск; кількість еритроцитів, гемоглобін крові, гематокритне число, кількість Ка та Na в сироватці та Ка в еритроцитах, протромбіновий індекс, ОЦК та кислотно-лужна рівновага. Необхідно підрахувати погодинний діурез, число дихань за хвилину, втрати із шлунку та кишківника.
Для визначення фізіологічних потреб користуються таблицею Абердина, по якій на основі віку та маси здорової дитини розраховується кількість рідини в мл на кг маси на добу і кількість основних солей (К, Na).
Для підрахунку патологічних витрат найбільше популярною є формула Рачева де за основу береться показник гематокритного числа, або підрахунок конкретних втрат при підвищенні температури тіла, частіше дихання вище норми, парез кишківника з виділенням із шлунку.
Формула Рачева:
V рідини = Htхворого – Ht N . V; де
100 – Ht в N
де V (об’єм позаклітинної рідини)= маса тіла (кг) ;
К (коефіцієнт віку)
К – для дітей до року = 3
2-3 роки = 4
старшого віку = 5
Відновлення конкретних втрат розраховується наступним чином:
10 мл/кг на кожен градус тіла > 37
15 мл/кг на кожні 20 дихань у вікової норми
При парезі ІІ ст. – 20 мл.
При парезі ІІІ ст. – 40 мл.
Антибактеріальна препарати.
Гіпосенсибілізуючі засоби
Інгібітори протеаз
Препарати для зняття больового синдрому.
Оксигеннотерапія (у дуже важких випадках переведення на ШВЛ).
Введення глюкокортекоїдів при явищах бактеріального шоку
Введення препаратів для корекції порушення конкретних функцій.
Критерії ефективності передопераційної підготовки.
Апендикулярний інфільтрат. У дітей до 3-х років як правило операція обов’язкова. Інфільтрат рихлий зрощення легко відділяються від паростка. Розріз здебільшого поперечний. Ніколи не відділяємо сальник від паростка, навіть якщо він прирощений до паростка дуже розпушено. Справа в тому, що сальник може прикривати перфоративний отвір, а відділення його від паростка може інфікувати черевну порожнину і рану з нагноєнням в післяопераційному періоді. Але якщо пасмо сальника саме відділилося від паростка, то його краще резекувати у межах здорових тканин, бо в наступному це може стати причиною омертвіння. Якщо на операції знайдено щільний інфільтрат то незалежно від віку дитини операція закінчується дренуванням черевної порожнини і призначенням суворого ліжкового режиму, відповідної дієти, антибіотиків широкого спектру дії, інфузійної терапії, теплових процедур, теплих мікроклізм і т.д. Гумовий дренаж забираємо на 5-6 добу, а через 2-3 місяці рекомендуємо планову апендектомію.
Периапендикулярний абсцес.
Клінічні прояви периапендикулярного абсцесу обумовлені локалізацією червоподібного паростка. Найбільші труднощі зустрічаються при абсцесах прикритих петлями тонкої кишки, або розміщених глибоко в черевній порожнині.
Ми дотримуємося класифікації по В.Щетініну і в залежності від ступеня вираження капсули гнійника виділяємо теж три стадії в розвитку гнійника.
І стадія абсцесу характеризується недовгим терміном хвороби, накопиченням гною навколо паростка, рихлим обмеженням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань.
ІІ стадія характеризується відповідно більшими строками захворювання, наявністю вираженої капсули гнійника, особливістю якої є еластичність стінок, що обумовлює їх спадання після розкриття гнійника і видалення паростка.
ІІІ стадія характеризується наявністю гнійника з ригідними стінками які не спадаються після дренування.
Лікування хворих з апендикулярними абсцесами проводиться по загальних правилах лікування хворих з перитонітом.
Передопераційна підготовка включає в себе переливання глюкози, фізрозчину, низькомолекулярних плазмозамінників, свіжозамороженої плазми. При абсцесі ІІІ стадії назначають а/бактеріальну та симптоматичну терапію.
Оперативні втручання при абсцесі І стадії виконуємо під загальним знечуленням з поперечного доступу з видаленням паростка, дренуванням порожнини абсцесу мікроірігатором.
При другій стадії – проводиться апендектомія та дренування порожнини гнійника сигароподібним випускником через окремий розріз.
При третій стадії методом вибору є розкриття гнійника, видалення гною і дренування його без всякої спроби апендектомії. Видалення паростка із щільно спаяних між собою тканин може привести до важких ускладнень, і навіть летальних наслідків.
Паросток видаляють тільки при його самоампутації.
Найбільш раціональний є доступ Пирогова.
Але при серединному чи при підпечінковому розміщенні паростка розріз проводимо на місці найбільшого вип”ячування передньої черевної стінки. Після дренування гнійника в його порожнину вводимо сигароподібний дренаж, який краще виводити через окремий розріз. Дренаж забирають на 7 добу.
Але є випадки коли неможливо розкрити гнійник поза межами вільної черевної порожнини. Спочатку відгороджуємо вільну черевну порожнину, далі ретельно звільняємо гнійник від гною і дренуємо його сигароподібним дренажем.
В післяопераційному періоді продовжується антибактеріальна, дезінтоксикаційна, та симптоматична терапія.
При місцевому необмеженому перитоніті черевну порожнину розкриваємо у правій здухвинній ділянці. Гній видаляється електровідсмоктувачем. Проводиться апендектомія. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини через окремий розріз.
У випадку дифузного перитоніту операцію починаємо з доступу у правій здухвинній ділянці. Але якщо цей доступ не дозволяє правильно оцінити поширення запального процесу то краще перейти на серединну лапаратомію з наступним промиванням черевної порожнини розчином антисептиків до 4-6 літрів.
Така операція закінчується дренуванням черевної порожнини.
При розлитому перитоніті обов’язково враховуємо стадію перитоніту. Методика визначення стадії наростання перитоніту проводиться на основі клінічної картини, даних лабораторного та спеціального обстеження.
Стадії розлитого апендикулярного перитоніту.
|
Клінічна характеристика |
С Т А Д І Ї |
||
|
І Початкова |
ІІ Розпалу |
ІІІ Кінцева |
|
Давність захворюванняСтан хворого Порушення гомеостазу Форма апендициту Зміни очеревини Випіт Парез кишківника |
середньої важкості мінімальні флегмонозний, гангренозний гіперемія серозно-гнійний немає |
серед.важкості, важкий виражені гангренозний, перфоративний гіперемія, набряк фібринозні нашарування гнійний у значній к-ті помірний |
важкий, дуже важкий різко виражений перфоративний інфільтрація, грубі фібринозні нашарування міжпетлеві гнійники Гнійний у значній к-ті з запахом, густий виражений |
Для початкової (І) стадії розлитого перитоніту характерні незначні прояви токсикозу, підвищення температури до 38,5, повторна блювота. Дитину турбують постійні болі, більше в правій здухвинній ділянці, живіт здутий але ще приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічають розлиту болючість по всьому животі, яка більше виражена справа. Різко виражене напруження м’язів живота. Діурез збережений, що свідчить про адекватність компенсаторних реакцій. Стан хворого задовільний, або середньої важкості.
Друга стадія характеризується наростанням явищ інтоксикації і ексикозу. Стан середньої важкості, або важкий, характерна висока температура. Блювота часта з домішками застійного вмісту. Живіт помірно здутий, не приймає участь в акті дихання. При пальпації і перкусії відмічається розлита болючість і постійне напруження м’язів черевної стінки у всіх відділах. Помітно знижується діурез, наростає тахікардія, пульс носить напружений характер.
Кінцева стадія ІІІ. Стан дуже важкий. Хворий адинамічний, часто спутана свідомість. Різко виражені симптоми токсикозу та ексикозу. Очі запалі, обличчя бліде, погляд страждальний, задишка, блідість і мармуровість шкірних покривів, сухість слизових оболонок. Блювота багаторазова застійним кишковим вмістом, турбує спрага. Живіт різко здутий, болючий при поверхневій пальпації і перкусії у всіх відділах, різко позитивний синдром Щоткіна-Блюмберга. На рентгенограмі можна виявити вільний газ у черевній порожнині. Можливий набряк м’яких тканин черевної стінки та калитки.
Перистальтика відсутня, наростає олігурія, навіть анурія. Пульс слабого напруження тахікардія, можлива аритмія. Появляється симптом “білої плями”. Утримується гіпотермія, виражена дихальна недостатність. Ректально відмічається нависання передньої стінки прямої кишки і різка її болючість. Важку ступінь інтоксикації відображає невідповідність нормального або навіть нижнього числа лейкоцитів в периферичній крові, високого лейкоциторного індекса інтоксикації.
Операція: Після передопераційної підготовки під інтубаційним наркозом серединним доступом проводять “широку” лапаротомію. Візуально оцінюється ступінь поширення запального процесу. Електровідсмоктувачем видаляють гній, роблять блокаду кореня брижі 0,25 % розчином новокаїну (30-50 мл) виконують апендектомію і промивають черевну порожнину порційним введенням антисептика 500-1000 мл + 37-38 % водний розчин хлоргексиду, ізотонічний р-н натрію хлориду з антибіотиками широкого спектру дії. Об’єм промивної рідини 3-6 літрів. Проводиться інтубація через пряму кишку, товстої та тонкої кишки до Крейда, кишки вкладається по типу “горизонтальної батареї” дренуємо черевну порожнину з 3 точок. Серединну рану зашивають наглухо.
Якщо при ревізії черевної порожнини відмічали загальний перитоніт(наявність гною в піддіафрагмальних просторах, міжпетлеві гнійники, абсцес простору Дугласа, масивні фібринозні нашарування) застосовуємо метод лапаростомії.
Дана методика полягає в наступному. Після виконання основних етапів операції і санації черевної порожнини в черевну порожнину вводимо 250 – 300,0 мл 0,25% р-ну новокаїну, добавляємо контрікал 10-20 мг або трасилол (100-200 т од.), 0,5-0,7 гр. канаміцину. На петлі кишок укладених у вигляді “горизонтальної батареї” накладаємо плівку з перфоративними отворами d до 1.5 см. На рани накладають шви і зближають краї рани з діастазом 5-7 см.
Перші і наступні ревізії проводять через 24-48 годин.
На даний час нами проліковано 22 хворих. Ми вважаємо, що лапарастомія при важких формах перитоніту є методом вибору і дозволяє значно знизити летальність і число післяопераційних ускладнень.
За останні 8 років летальності від перитоніту апендикулярного походження в ОДКЛ не було.
Ведення післяопераційного періоду
після ускладненого апендициту
В післяопераційному періоді хворі перебувають в палаті інтенсивної терапії під наглядом хірурга та реаніматолога. Їм проводиться інфузійна і антибактеріальна терапія. Антибіотиком вибору при розлитому та гнійному перитоніті вважаємо тієнам. У всіх інших випадках ускладненого апендициту призначаємо цефалоспоріни, аміноглікозиди, метроджил у дозах відповідно до маси тіла або віку дитини. Корекція водноелектролітного обміну проводиться під контролем клінічних та біохімічних показників.
Положення в ліжку напівсидяче, в шлунок вставляється зонд до появи перистальтики. Проводиться ЛФК, кишківник промивається через зонд 600,0-1000.0 мл фізрозчину з наступним введенням обліпіхового масла 50,0. Необхідне адекватне знеболення. З перших днів проводиться стимуляція кишківника при допомозі електрофорезу з прозеріном на передню черевну стінку. В комплекс лікувальних заходів входять інгібітори протеаз, антикоагулянти та дезагрегантна терапія. В черевну порожнину вводимо антибіотики на 0,25 % розчині новокаїну.
При покращенні стану хворий переводиться на хірургічне ліжко де закінчує лікування до повного видужання. Годування починаємо з моменту появи перистальтики і видалення зонда із кишківника.
Післяопераційні ускладнення.
|
Характер ускладнень |
день після операції |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
Кровотеча у вільну черевну порожнину |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Перитоніт в результаті недостатності швів |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Абсцес кукси паростка |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Формування інфільтратів, абсцесів в черевній порожнині через недостатню санацію |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
В”ялотекучий перитоніт |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
|
Рання злуково – паретична кишкова непрохідність |
- |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Рання відстрочена кишкова непрохідність |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Нагноєння п\о рани |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
|
Пневмонія |
- |
- |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
|
Затримка сечопуску |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Ателектаз легені |
+ |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Аспірація блювотних мас |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Кількість післяопераційних ускладнень коливається в межах 2,2 %–6 %. Вони можуть бути обумовлені важкістю захворювання, супутньою патологією, а також результатом технічних, тактичних і організаційних помилок, допущених на стадії діагностики, підготовки, проведення самої операції та в післяопераційному періоді.
Крім того ускладнення можуть виникати як з боку органів черевної порожнини так і в віддалених від зони втручання системах.
Ускладнення післяопераційного періоду можуть являтися продовженням доопераційних патологічних процесів, але вони можуть виникати під час операції і після неї. Головним з нашої точки зору, у своєчасному виявленні ускладнень цього періоду являється знання не тільки самих ускладнень, але і приблизних їх строках виявлення і проявлення. В поданій таблиці перераховані післяопераційні ускладнення і розприділення їх по днях.
Аналіз показує, що найбільш неблагоприємними днями є 4-6 дні, на які припадають самі важкі і самі найчастіші ускладнення – запальні процеси черевної порожнини внаслідок недостатності швів і ранньої злукової кишкової непрохідності.
Нерідко в ці дні проявляються не хірургічні ускладнення – пневмонія, загострення хронічних інфекційних захворювань (пієлонефрит, ревматичні інфекції і т.д.)
Все це дозволяє подати декілька загальних положень про принципи ведення післяопераційного періоду у хворих оперованих з приводу гострого апендициту, перитоніту.
Щодо болі у животі то в післяопераційному періоді вона є у всіх хворих і це сприймається як нормальне явище.
Будь-яка неблагоприємна ситуація в післяопераційному періоді повинне розглядатися хірургом, в першу чергу як хірургічна і тільки після ретельного обстеження і зважування всіх симптомів прояву ускладнень може бути віднесена до нехірургічних ситуацій (запалення легень, кишкова непрохідність і т.д.).
Внутрішня кровотеча потребує негайної релапаротомії, зупинки кровотечі та заміщення крововтрати.
При злуково-паретичній непрохідності проводять медикаментозну стимуляцію кишківника прозерином, пітуїтрином, використовують убретід, роблять пресакральну блокаду, електростимуляцію кишківника.
При підозрі на післяопераційний інфільтрат, хворого краще обстежити під наркозом. Якщо інфільтрат є причиною непрохідності, то накладають обхідний анастомоз.
Абсолютним показом до операції вважаємо наявність абсцесу в малому тазу, піддіафрагмальному і підпечінковому просторі.
Хоча за останні 18 років у хірургічному відділі ОДКЛ летальних випадків не було, ми вважаємо що гострий апендицит і сьогодні складає важливу діагностично-лікувальну проблему. Для покращення надання допомоги дітям з гострою хірургічною патологією на кожному етапі: І – догоспітальному або неспеціалізованому; ІІ – хірургічний стаціонар стоять конкретні задачі:
На І етапі лікар-педіатр, шкільний лікар, чи лікар швидкої допомоги повинні:
ІІ етап хірургічний стаціонар.
Список рекомендованої літератури:
19
PAGE 3