Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
|
В уполномоченную организацию субъекта Российской |
||
|
Федерации |
ГКУ ТО «Центр информационных технологий Тюменской области» |
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации) |
||
|
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) |
|
Иванов Иван Иванович |
|
2. Дата рождения (число, месяц, год) 01.01.1980
3. Пол мужской
4. Место рождения г.Тамбов
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) 625000, РФ, Тюменская обл., г.Тюмень,
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
ул.Ленина, д.1, корп.а, кв.1
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания 625000, РФ, Тюменская обл., г.Тюмень
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
ул.Ленина, д.1, корп.а, кв.1
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
гражданство РФ
8. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ
|
серия |
1234 |
№ |
001234 |
выдан “ |
01 |
” |
Января |
2002 |
года |
ГОМ №1 Ленинского округа г.Тюмени
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
123-123-123 00
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) - необходимо указать ОАО «Сбербанк», либо ОАО «Уралсиб» ОАО «Сбербанк России»_______________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) – необходимо выбрать отделение банка ОАО «Сбербанк России», либо ОАО«Уралсиб» из списка доступных для выбора. По ОАО «Сбербанк России» необходимо выбрать из 4-х адресов г. Тюмень, ул. Профсоюзная, 52; г. Тюмень, ул.Моторостроителей, 5; г.Тюмень ул. Щербакова, 98/1-д; г.Тюмень, ул. Малыгина, 51/3.
Если выбран ОАО «Уралсиб», отделение банка необходимо указать г. Тюмень, ул. Челюскинцев, 59а. Отделение банка выбирается обязательно, в случае если потребуется активация банковского приложения на УЭК, то сделать активацию можно будет в выбранном отделении банка.
г.Тюмень, ул. Малыгина, 51/3
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) нет/8922******
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ****@****.ru
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) № (при наличии) – указывается только 16-значный номер нового образца, номер старого полиса ОМС не указывается
1234567895231456
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) – указывается только страховая организация по новому полису ОМС, по старому полису – не указывается
СМК «Югория-Мед»
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) 1234абв
17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации *
*
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии))
(подпись законного представителя (для физических лиц))
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее – заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/
в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное
первичное
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации представления государственных и муниципальных услуг” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
|
да |
и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/ |
не согласен(на) да
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. № 321 “Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу – указывается адрес получения УЭК. По Тюмени необходимо выбрать из адресов (625000, г.Тюмень, ул.Советская, 61; 625002, г. Тюмень, ул. Профсоюзная, 52; 625000, ул. Челюскинцев, 59а; г. Тюмень, ул. 50 лет Октября, 39/3(Отделение ОАО «ЗСКБ»); 625046, г. Тюмень, ул.Моторостроителей, 5; 625031, г.Тюмень ул. Щербакова, 98/1-д; 625048, г.Тюмень, ул. Малыгина, 51/3 :
625000, г.Тюмень, ул.Советская, 61
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
личная подпись
|
Дата заполнения |
01.01.2014 |
||
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Должность
Дата приема заявления
|
Код пункта приема заявления |
М.П. |
Серия заявления
Номер заявления
Штрих-код
|
(подпись лица, принявшего заявление) |
** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ “Об организации представления государственных и муниципальных услуг”.