Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра внутренних болезней
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ
ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы
студентов 3 курса специальности Лечебное дело
ОПД.Ф.20 Пропедевтика внутренних болезней
Разработчики:
Заведующий кафедрой внутренних болезней,
профессор, д.м.н. Штыгашева О.В.
Старший преподаватель кафедры внутренних болезней Россова Н.А.
Абакан 2008
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая схема обследования больного предназначена, для студентов III курса специальности Лечебное дело.
Основной целью настоящей схемы является оказание помощи студентам в приобретении и совершенствовании навыков по системному и полному обследованию больного.
Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более быстрому и более полному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все данные обследованного больного, наблюдение за течением заболевания, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.
История болезни научно обосновывает врачебный диагноз заболевания, является одним из основных показателей уровня лечебно-профилактической работы больницы, квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Одновременно она является и юридическим документом. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует дальнейшему совершенствованию врачебного мышления.
Исследуя больного и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не заносились те данные о больном, которые ни прямо, ни косвенно не могут быть использованы в диагностических и лечебно-профилактических целях.
При написании разделов истории болезни, оформлении диагноза и указании назначаемых лекарственных средств рекомендуется использовать латинскую терминологию.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ)
1.1. Фамилия ____________________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________________
Отчество____________________________________________________________________
1.2. Дата рождения __________________________________ 1.3. Пол _____________________
1.4. Страховой полис (серия, номер) ________________________________________________
1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).
1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).
1.7. Профессия __________________________________________________________________
1.8. Занимаемая должность ________________________________________________________
1.9. Место работы ________________________________________________________________
1.10. Домашний адрес ____________________________________________________________
1.11. Дата поступления ___________________________________________________________
1.12. Кем направлен ______________________________________________________________
1.13. Диагноз при поступление: ____________________________________________________
1.13. Диагноз клинический: основной _______________________________________________
________________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________________
осложнения _____________________________________________________________________
1.14. Код диагноза по МКБ-10 _____________________________________________________
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Необходимо выяснить все жалобы, беспокоившие больного при поступлении в клинику. Следует отметить, что иногда студенты ошибочно описывают жалобы, которые беспокоили больных только в день поступления. Необходимо выяснять все жалобы, которые беспокоили пациента последнее время. Вначале излагаются главные (ведущие) жалобы, затем перечисляются остальные жалобы. Каждую жалобу необходимо подробнейшим образом детализировать.
Затем вопросом "А что Вас ещё беспокоит?" выяснить наличие жалоб со стороны предполагаемой поражённой системы органов и остальных систем организма. При этом необходимо активно выяснить наличие возможных, ещё не высказанных больным, жалоб, путём перечисления их по органам и системам.
В отношении жалоб необходимо знать: 1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; 2) время его появления; 3) интенсивность этого явления; 4) характер болезненного явления; 5) причину, его вызвавшую, по мнению больного.
При написании этого раздела следует излагать жалобы в следующей последовательности: основные, а далее – дополнительные.
Приводим ориентировочный план "активного поиска жалоб".
Система органов дыхания:
Затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовые кровотечения.
Кашель: сила кашля (незначительный, умеренный, сильный). Характер (сухой, с мокротой, постоянный, периодический или приступообразный, продолжительность приступа поверхностный или глубокий). Время появления в течение суток. Причины, влияющие на появление или усиление кашля.
Мокрота: отходит свободно, с трудом, отдельными плевками или полным ртом. Колебания в количестве мокроты по отношению ко времени суток и к положению тела больного. Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, кровянистая (ржавая, примеси свежей крови в виде прожилок, плевков, чистая кровь её количество). Слоистость мокроты при отстаивании. Цвет и запах мокроты. Количество мокроты в сутки.
Боли в грудной клетке: локализация, их характер (острые, тупые, колющие, ноющие, стреляющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные) и продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные). Влияние движения, положения тела, дыхания и кашля на интенсивность ощущения или появления болей. Иррадиация болей.
Одышка: постоянная или периодическая, её характер (инспираторная, экспираторная, смешанная) и степень выраженности. Влияние физической нагрузки на появление, силу и продолжительность одышки, подъём по лестнице, быстрая, медленная ходьба, на какое расстояние, всякое движение. Появление или изменение характера одышки в зависимости от положения тела. Приступы удушья, их продолжительность, время и обстоятельства возникновения.
Сердечно - сосудистая система:
Боли: точная локализация и иррадиация болей, постоянные, периодические, приступообразные. Частота и продолжительность приступов. Интенсивность и характер боли (сильные, нестерпимые, слабые, колющие, сжимающие, давящие, ноющие). Причина и время возникновения болей (физическое напряжение конкретным указанием нагрузки: подъем по лестнице на 1-2-3 этаж, быстрая ходьба, ходьба по ровной местности на 50-100-500 метров; эмоции или же появляются в покое, во время сна), их продолжительность. Чем купируются боли и через какое время.
Сердцебиение: постоянное или периодическое, его интенсивность и продолжительность, причина.
Перебои сердца: постоянные или приступообразные, при каких условиях появляются (после физического напряжения, волнения, после боли, в покое и т.д.). Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести.
Одышка: при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъём по лестнице, медленная ходьба по комнате, вставание с постели) или в покое.
Приступы удушья: по ночам, после физической нагрузки или волнения.
Общая слабость: периодическая или постоянная, в какое время суток более выраженная.
Ощущение пульсации (в каких частях тела).
Отёки: их локализация, степень выраженности, время их появления или увеличения (утром, к вечеру).
Система органов пищеварения:
Боли в животе: их точная локализация; характер и интенсивность (постоянные, периодические, схваткообразные, приступообразные); связь с приёмом пищи (через какое время после приёма пищи: натощак, голодные или ночные боли, через какое время после приема пищи); связь с характером, количеством и качеством пищи, с ходьбой, тряской ездой, переменой положения, актом дефекации; продолжительность, интенсивность и иррадиация (в плечо, лопатку, позвоночник, паховую область т.д.); после чего уменьшаются или исчезают: проходят самостоятельно, после рвоты, применения тепла или лекарства и др.; чем сопровождаются или осложняются (рвотой, повышением температуры, желтухой, поносом и др.).
Другие неприятные ощущения: чувство тяжести, распирания, ощущение урчания, переливания, ложные позывы (тенезмы), боли при дефекации, чувство жжения и зуда в прямой кишке; выпадение геморроидальных шишек.
Состояние аппетита: хороший, средний, пониженный, отсутствует, повышенный. Отвращение к пище, любой или к определённому её виду, извращение аппетита. Неприятный вкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса). Запах изо рта, наличие жажды, слюнотечения, сухости. Жевание (хорошо ли прожёвывает, боли при жевании).
Глотание: свободное, затруднённое, болезненное. Какая пища не проходит и на каком уровне ощущается задержка пищи.
Тошнота: частота появления, интенсивность, продолжительность, зависимость от приёма пищи (натощак или после еды), и её характера, через сколько времени и после какой пищи.
Изжога: частота, интенсивность, продолжительность, зависимость от рода и времени приёма пищи, положении туловища. Что устраняет или облегчает изжогу.
Отрыжка: (воздухом, съеденной пищей: кислая, горькая или "тухлым яйцом"). Связь с приёмом пищи и её характером
Рвота: частота, время появления (натощак, после приёма пищи сразу же или через какое-то время, независимо от приёма пищи, приёма лекарств. Предшествует ли рвоте тошнота, приносит ли она облегчение. Количество рвотных масс (небольшое, обильное), их вкус (кислый, гнилостный, зловонный), характер рвотных масс (съеденной пищи накануне или "вчерашней", примесь желчи, слизи, наличие крови в рвотных массах - в каком количестве, в изменённом или неизменном виде, типа кофейной гущи, рвота с каловым запахом).
Стул: как часто и в какое время; поносы (частота, связь с характером пищи, волнением), запоры (по несколько дней не бывает стула). Стул с помощью клизмы или слабительных (какие именно). Чувство неполного опорожнения кишечника. Чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. Консистенция и форма кала (оформленный, колбасовидный, кашицеобразный, жидкий, "овечий" кал, жидкий водянистый в виде рисового отвара), цвет (коричневый, тёмно-коричневый, светлый, цвет белой глины, чёрный, дёгтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, остатки непереваренной пищи, глисты.
Отхождение газов: свободное, обильное, умеренное с резким запахом. Ощущение вздутия живота.
Система мочеотделения:
Боли в области поясницы (почек): острые, тупые, ноющие, приступообразные. Их продолжительность и иррадиация. Боли в надлобковой области. Причины появления или усиления болей.
Расстройства мочеотделения: болезненное мочеиспускание, анурия, олигурия, полиурия, поллакиурия, отхождение мочи по каплям к концу мочеиспускания. Изменение цвета мочи (тёмная, гнойная, мутная с примесью хлопьев). Выделение камней.
Эндокринная система:
Сухость во рту, жажда, потливость или сухость кожи, похудание или ожирение, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, мышечная слабость, плохая переносимость жары, зябкость, сонливость или бессонница и др.
Кроветворная система:
Боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях.
Нервно - психическая сфера и органы чувств:
Головные боли (локализация, сила, продолжительность, характер). Время и причины возникновения. Что их облегчает. Головокружения. Расстройство сна (бессонница, прерывистый сон, засыпание с трудом, сновидения). Беспокойство, навязчивые состояния. Нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной). Ослабление или отсутствие движений в конечностях.
В случае, когда больной не отвечает на вопросы (бессознательное или крайне тяжёлое состояние), необходимо собрать сведения о нём у родственников или сопровождающих.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
История настоящего заболевания охватывает время от начала возникновения болезни до момента поступления больного в клинику. Подробно излагается начало заболевания: когда и при каких условиях оно возникло, остро или постепенно, какими симптомами оно проявлялось, чем, по мнению больного, вызвано заболевание. Затем выясняется динамика течения заболевания в хронологической последовательности, появления новых симптомов, осложнения, частота и причина обострений и продолжительность ремиссий. Какие проводились диагностические исследования и их результат (если они известны больному). Какой был установлен диагноз, какое проводилось лечение (в том числе стационарное или санаторно-курортное) и его результаты. Когда и в связи с чем началось последнее обострение заболевания, чем оно проявилось, какое проводилось обследование и лечение. Стоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие. Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею (после обследования больного).
Этот раздел истории очень важен и описывается подробно.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включает все сведения о жизни
и деятельности больного с момента его рождения до поступления в данное лечебное учреждение.
Детство и юность.
Где и в какой семье родился, профессия родителей. Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Когда начал учиться и как учился в школе. Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учёбы от занятий физкультурой.
Условия труда и быта.
Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. По отношению к каждому занятию необходимо указать в течение какого времени и в каком возрасте им занимался больной, на каком предприятии и кем работал. Характер выполняемой работы в настоящее время. Санитарная характеристика рабочего места. Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность). Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Описать в какой квартире проживает, число комнат, жилая площадь, наличие горячей воды и туалета, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
Подробная характеристика питания: регулярность и частота приёмов пищи и её полноценность, еда всухомятку, торопливая еда. Достаточно ли употребляет овощей и фруктов. Какие продукты плохо переносит. Режим внерабочего времени: когда встаёт и ложится спать, что делает до отправления на работу и по возвращении с неё. Как проводит отпуск. Личная гигиена тела. Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.
Семейный и половой анамнез.
Этот раздел необходимо обязательно опрашивать без присутствия других больных.
Семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, когда были в последний раз), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши, не было ли мертворождённых детей, когда наступил климактерический период и его течение. Масса детей при рождении. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды), особенности половой жизни, сколько у жены было беременностей и их исход (роды, аборты самопроизвольные или искусственные, не было ли мертворождённых детей).
Наследственность.
Выявляются мужская и женская родословные больного. Если родственники находятся в живых, необходимо расспросить о состоянии их здоровья. Если же они умерли, следует выяснить, какое было здоровье при жизни, в каком возрасте и от какого заболевания умерли. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.
Перенесённые и сопутствующие заболевания.
Указываются в хронологическом порядке перенесенные острые заболевания. Необходимо расспросить о клинической картине каждого перенесенного заболевания, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, необходимо отразить как тяжело оно протекало.
Сопутствующие хронические заболевания указываются с кратким изложением особенностей клинической картины. (Ранения, контузии, операции. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления).
Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез).
Вредные привычки.
Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве), наркотиков, снотворных и успокаивающих препаратов, крепкого чая и кофе.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Выясняются аллергические заболевания у ближайших родственников, случаи немедикаментозных аллергий у себя с указанием их причины (пищевые продукты, влияние холода, различных запахов и др.), чем они проявлялись, их исход. Выясняется также, какие больной принимал лекарства при лечении перенесенных и настоящего заболеваний, как их переносил (не было ли аллергических и других осложнений). Прививки. Гемотрансфузии.
Анамнез временной и стойкой нетрудоспособности.
Включает информацию о необходимости выдачи документа, подтверждающего временную или стойкую утрату трудоспособности, длительности пребывания на больничном листе и сроках повторного освидетельствования (при наличии группы инвалидности).
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)
5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, предагональное, агональное.
Положение: активное, активное в постели, пассивное, вынужденное (указать какое).
Сознание: ясное, нарушенное (угнетённое: - оглушение, сопор, кома; возбуждённое: - бред, галлюцинации).
Выражение лица: обычное, возбуждённое, страдальческое, специфическое (какое). Осмотр головы и шеи.
Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Рост. Вес тела. Индекс массы тела (индекс Кетле – вес(кг)/рост(м²); окружность живота (талии). Температура тела.
Кожа и видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, желтушный, бронзовый и др.), очаговые пигментации, сыпи, расчёсы, язвы, кровоизлияния, рубцы, сосудистые звёздочки, ксантомы). Влажность (умеренная, усиленная, сухость, шелушение) и эластичность (тургор кожи).
Волосы: рост (обильный, скудный), выпадение, поседение и др. (с указанием области тела).
Ногти: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность (гладкая, исчерченная), цвет.
Подкожно-жировая клетчатка: степень её развития, места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки в см. (на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота). Липомы.
Отёки: их расположение (лицо, конечности, поясница, общие - анасарка), выраженность (большие, умеренные, небольшие, пастозность), консистенция (мягкие, плотные).
Лимфатические узлы: если прощупываются, то указать их локализацию, величину, консистенцию, подвижность (спаянность с кожей и между собой), болезненность, наличие свищей.
Мышцы: степень их развития, тонус (нормальный, пониженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии.
Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек. Позвоночник: его искривления (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании.
Суставы: изменение конфигурации, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений.
5.2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
5.2.1. О с м о т р г р у д н о й к л е т к и:
Проводят статический (в состоянии покоя) и динамический (во время глубокого вдоха и выдоха) осмотры.
Форма грудной клетки: нормальная (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая).
Ассиметрия грудной клетки (западение, выпячивание). Состояние межреберных проме-
жутков: расширены, сужены, выбухают, западают (где?). Определение участия в дыхании обеих половин грудной клетки.
Дыхание: тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое). Участие в дыхании вспомогательных мышц. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Грокко. Стридорозное дыхание и дыхание Куссмауля. Окружность грудной клетки на фазе максимального вдоха и выдоха (максимальная дыхательная экскурсия грудной летки).
5.2.2. П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и.
Выявление болезненных точек и областей (кожи, мышц и межреберных промежутков). Резистентность грудной клетки. Голосовое дрожание и его характеристика: нормальное, ослабленное, отсутствует (указать локализацию). Наличие шума плевры на ощупь.
5.2.3. П е р к у с с и я л ё г к и х.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям (ясный лёгочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, металлический, "звук треснувшего горшка"; указать границы перкуторного звука).
Топографическая перкуссия: определение нижних границ лёгких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки, справа начиная с окологрудной, а слева, начиная с передней подмышечной линии. Активная подвижность нижнего края лёгких (в см) по средне-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон (на входе и выходе). Перкуссия полулунного пространства Траубе. Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек лёгких спереди над ключицей (в см) и сзади относительно уровня остистых отростков позвонков. Ширина полей Кренига (в см).
5.2.4. А у с к у л ь т а ц и я л ё г к и х.
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное (нормальное, ослабленное, усиленное), жёсткое, саккодированное, бронхиальное, бронховезикулярное или смешанное, амфорическое, с металлическим оттенком, отсутствие дыхательных шумов (указать место выслушивания каждого вида дыхания).
Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, их звучность, обилие и связь с фазами дыхания. Влияние откашливания и глубокого дыхания на появление, характер, количество или исчезновение хрипов. Шум трения плевры, звук плеска Гиппократа. Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (локализация и характер найденных изменений).
5.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
5.3.1. О с м о т р и п а л ь п а ц и я о б л а с т и с е р д ц а и к р у п н ы х с о с у д о в.
Осмотр: сердечный горб. Верхушечный толчок, его характеристика. Наличие отрицательного верхушечного толчка. Наличие пульсации в области абсолютной сердечной тупости (сердечный толчок) и сосудистого пучка. Набухание и пульсация яремных вен. Усиленная пульсация сонных артерий. Симптомы Мюссе, Ландольфа, Мюллера, Квинке. Эпигастральная пульсация. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с точным указанием места и степени расширения.
Пальпация: определение болевых зон Захарьина-Геда. Характеристика верхушечного толча: локализация, диаметр, высота, сила, смещаемость при положении на левом боку. Сердечный толчок (пальпируется или не пальпируется). Пальпаторное определение пульсации в области сосудистого пучка. "Кошачье мурлыканье", его локализация и характер (диастолическое или систолическое). Ретростернальная пульсация аорты. Венный пульс: если определяется, дать характеристику (отрицательный или положительный). Ощупывание пульса в подложечной области (в положении лёжа и стоя).
Пальпация пульса: одинаковый или различный на обеих руках. Напряжение и наполнение пульса, его частота, ритм, форма, равномерность или неравномерность, соотношение частоты сокращения сердца и частоты пульса, наличие дефицита пульса. Отсутствие пульса. Свойства артериальной стенки (мягкая, упругая, твёрдая). Исследование пульса на височных артериях, артериях конечностей. Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом "жгута"), симптом "щипка".
5.3.2. П е р к у с с и я с е р д ц а и с о с у д и с т о г о п у ч к а.
Определение правой (в IV и III межреберьях), левой (в V, IV, III межреберьях) и верхней (слева у края грудины) границ относительной сердечной тупости. Поперечный размер относительной тупости сердца (в сантиметрах вправо и влево от передней средней линии до крайних точек относительной тупости). Конфигурация относительной тупости сердца. Ширина сосудистого пучка во II межреберье (в см). Определение правой, левой и верхней границ абсолютной тупости сердца.
5.3.3. А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а.
Характеристика тонов сердца: ясные, приглушенные, глухие, усиленные (при изменении громкости обоих или одного тонов указывается место их выслушивания). Расщепление и раздвоение тонов (локализация). Ритм
галопа пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический (суммированный). Ритм "перепела". Маятникообразный ритм. Эмбриокардия. Нарушение ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический (прото-, мезо-, пресистолический). Характер шума: мягкий, дующий, пилящий и др.; продолжительность: длинный, короткий. Изменения шумов в зависимости от фазы дыхания и перемены положения больного (из вертикального в горизонтальное и обратно), выслушивание на левом боку и после физической нагрузки.
Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный (места выслушивания).
Аускультация крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях.
Определение артериального давления по методу Короткова на обеих руках и на бедренной артерии (по показаниям).
5.4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
5.4.1. О с м о т р п о л о с т и р т а.
Запах изо рта: обычный, гнилостный, кислый, каловый, запах аммиака, ацетона, яблок, алкоголя и др.
Губы: цвет (нормальный, бледный, цианотичный), сухость, трещины, корочки.
Слизистая оболочка полости рта: цвет, пигментация, пятна Филатова, лейкоплакии, афты, изъявления, молочница, кровоизлияния.
Дёсны: разрыхленные, кровоточивые, бледные, серая кайма на дёснах (при профессиональных отравлениях).
Зубы: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы (какое их количество); указать какие зубы отсутствуют. Вставные зубы.
Язык: влажный и чистый, сухой, обложен налётом, (его интенсивность, цвет, легко ли снимается), запах, трещины, язвы, "географический язык", рубцы, выраженность сосочков. Малиновый и лакированный язык. Дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.
Зев: цвет (нормальной окраски, гиперемирован), припухлость или отёчность, налёты, сухость.
Состояние миндалин: размеры (нормальной величины, гипертрофированные, разной величины), покраснение, припухлость, разрыхленность, наличие гнойных пробок и налётов.
Глотка: состояние и цвет слизистой (покраснение или побледнение, отёчность), наличие плёночных наложений, зернистости, дефекты изъявления, рубцы.
5.4.2. О с м о т р ж и в о т а.
Проводится в положении лёжа и стоя.
Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно),
втянутый, "лягушачий", отвислый; участие передней брюшной стенки в дыхании; ассиметрии, выпячивания, их локализация и форма.
Состояние пупка: втянутый, выпячен. Измерение окружности живота на уровне пупка.
Состояние кожного покрова, наличие сыпи. Выраженность подкожно-жировой клетчатки. Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке и определение направления тока крови в их. Рубцы, их локализация, размеры: грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). Патологические пигментации. Усиленная перистальтика, видимые пульсации.
5.4.3. П е р к у с си я ж и в о т а.
Характер тимпанита над желудком и кишечником. При наличии тупого звука провести дифференциацию (жидкость, скопление кала, опухоль). Перкуторное определение асцита при изменении положения тела, указать верхний уровень жидкости.
5.4.4. А у с к у л ь т а ц и я ж и в о т а.
Перистальтика кишечника (ослабленная, усиленная, отсутствует). Аускультация брюшной аорты. Шум трения брюшины при перигепатитах и периспленитах, тихий венный шум над печенью при циррозах, дующий систолический шум над печенью при ангиокаверномах и аневризме печёночной артерии.
5.4.5. П а л ь п а ц и я ж и в о т а.
Проводится лёжа и стоя.
Поверхностная ориентировочная пальпация: ориентирует о состоянии передней брюшной стенки), даёт представление в первую очередь о болезненности (ограниченная или разлитая) и напряженности (местная или общая) передней брюшной стенки, степени их выраженности. Отёчность брюшной стенки. Выявление и расширение паховых и бедренных колец. Пальпаторное определение грыж. Болевые точки. Симптом Щеткина-Блюмберга. Определение наличия асцита методом флюктуации.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: (ориентирует о состоянии органов брюшной полости и задней рюшной стенки) проводится в определённой последовательности: сигмовидная и слепая кишки, терминальный отрезок тощей кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий участки толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник. При пальпации указанных отделов кишечника необходимо дать им подробную характеристику: локализация, болезненность, смещаемость, форма, толщина или диаметр в см, консистенция (плотная или эластичная), поверхность (гладкая или бугристая), урчание, шум плеска.
Определение положения нижней границы желудка:
1. Методом перкуторной пальпации - определение шума плеска.
2. Методом аускультативной перкуссии (аффрикции).
3. Методом глубокой пальпации - ощущение выскальзывания желудка из-под пальцев.
Осмотр заднего прохода. Пальцевое исследование прямой кишки.
5.4.6. И с с л е д о в а н и е п е ч е н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я.
Перкуссия печени: определяется верхняя граница абсолютной печёночной тупости по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям.
Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется тихой перкуссией снизу вверх по правым передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной линиям, а также по срединной линии. Границу левой доли печени определяют перкуссией по левой окологрудинной линии и левой рёберной дуге.
Размеры печени (абсолютной печёночной тупости) измеряют измерением расстояния между верхней и нижней границами по окологрудинной, сердечно-ключичной и передней подмышечной линиям. В норме эти размеры равны: по окологрудинной линии - 8 -10 см., по срединно-ключичной линии - 9 - 11 см., по передней подмышечной линии - 10 - 12 см. Измеряется также расстояние от нижней границы печени до нижнего края мечевидного отростка по срединной линии, по реберной дуге от точки левой границы печени до срединной линии.
Определив в вышеуказанных точках границы абсолютной печёночной тупости, можно получить размеры печени по М.Г. Курлову (поперечники по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и косой (по левой рёберной дуге).
Пальпация нижнего края печени: производится по методу Образцова-Стражеско (но без глубокого погружения пальцев в брюшную полость). Используют другие методы и приёмы пальпации: в положении больного сидя с упором рук кзади, стоя с наклоном туловища вперёд, баллотирующая или толчкообразная пальпация при наличии асцита (симптом "плавающей льдинки").
Характеристика нижнего края печени: локализация его (на сколько см. ниже края рёберной дуги по срединно-ключичной линии и выше пупка по срединной линии; характер (острый, закругленный, ровный или неровный); консистенция (мягкая, плотноватая, плотная, хрящевая); чувствительность (болезненный или безболезненный), наличие пульсации; характеристика выступающей поверхности печени (гладкая, зернистая, бугристая).
Пальпация желчного пузыря: если желчный пузырь пальпируется, то определяется его локализация, величина, консистенция (мягко-эластическая, плотная, бугристая), подвижность, болезненность. Болевые точки желчного пузыря. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюссе, Курвуазье, Мерфи, Кера.
5.4.7. И с с л е д о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы.
Пальпация поджелудочной железы: глубокая, методическая, скользящая по Образцову-Стражеско (целенаправленная пальпация производится натощак после предварительной очистительной клизмы). Пальпируется в случаях увеличения или уплотнения.
5.4.8. И с с л е д о в а н и я с е л е з ё н к и.
Перкуссия селезёнки: границы селезёнки, смещаемость их при дыхании и перемене положения. Размеры селезёнки: длинник (по X ребру) и поперечник в см.
Пальпация селезёнки: производится в положении больного на спине и по Сали (на правом боку с несколько согнутыми ногами). Локализация нижнего края селезёнки, его форма, консистенция (мягкая, плотная, хрящевая), подвижность, болезненность, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), наличие характерных селезёночных вырезок.
5.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Осмотр поясничной области (припухлость, гиперемия). Определение симптома Пастернацкого справа и слева. Болезненность при сдавливании мышц поясницы.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении (если пальпируются – их величина, болезненность, поверхность, консистенция).
Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря.
5.6. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: гигантизм, нанизм, кахексия, ожирение, пигментация кожи, укрупнение черт лица (увеличение носа, губ, нижней челюсти). Слизистый отёк лица, увеличение языка. Осмотр шеи и пальпация щитовидной железы. Тремор век, пальцев рук, языка. Экзофтальм, энофтальм (двусторонний, односторонний). Симптомы Дальримпля, Краузе, Грефе, Кохера, Эллинека, Мебиуса, Жоффруа, Брауна.
5.7. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Настроение (хорошее, подавленное, угнетённое). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Дермографизм (красный, белый, отёчный, разлитой, стойкий, нестойкий). Парезы, параличи.
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти данные студент переписывает из истории болезни. Необходимо указать единицы
измерений показателей по системе СИ.
7. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В соответствие с имеющимися классификациями нужно правильно сформулировать диагноз, указав основное заболевание (-ния), осложнения его и сопутствующие заболевания.
Необходимо обосновать основное заболевание и осложнения. Обосновывая диагноз заболевания, нужно указать на основании каких жалоб (перечислить их), данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни (перечислить те факты, которые позволяют предположить данное заболевание), данных объективного осмотра и лабораторных и инструментальных методов обследования (указать только изменения, которые позволяют выставить диагноз).
8. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение: по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, наметить план обследования. Это – вторая часть представления, где конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе – плана лечения указываются группы препаратов и их представители.
9. ДНЕВНИК
Дневник курации - это краткое описание жалоб, данных объективного обследования больного на определенный момент осмотра. Отражается динамика состояния больного (статус, основные показатели), анализируются дополнительные данные, намечаются и оцениваются направления в лечении.
В истории болезни студент пишет два дневника, в которых нужно отразить изменения в самочувствии и состоянии больного.
10. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это раздел истории болезни, который является заключительным или промежуточным этапом в формировании истории болезни. В эпикризе врача резюмирует данные о сроках госпитализации, о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечение (медикаментозные и немедикаментозные мероприятия) и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного.
В эпикризе следует указывать клинический диагноз, который отражает текущее состояние больного. Диагноз раскрывает содержание болезни. Следовательно, его формулировка должна быть точной и развернутой. Диагноз должен отражать нозологическую форму болезни, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, фазу течения заболевания (обострение или ремиссия), осложнения. В диагнозе необходимо указывать характер и степень выраженности функциональных нарушений.
Существует следующие варианты эпикриза: этапный, выписной и посмертный. Этапный эпикриз оформляется при длительном пребывания в стационаре более 10 дней или необходимости передать больного для курации другому врачу. Этот вариант эпикриза необходим для подведения предварительных итогов и планирования дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Это дополнительный повод ещё раз оценить правильность диагностической концепции и адекватность терапии.
Выписной эпикриз является письмом амбулаторному врачу, который будет наблюдать больного в дальнейшем. Этот документ, помимо всего перечисленного ранее, обязательно должен содержать краткие вехи анамнеза и все сведения о диагностических манипуляциях, которые проводились с больными в стационаре. Здесь должны быть указаны конкретные дозы и кратность применения препаратов, необходимых больному, сроки повторных диагностических манипуляций, если таковые требуется.
Посмертный эпикриз составляется на умершего больного. В нём указываются краткие данные анамнеза с указанием основных диагностических и лечебных манипуляций, описываются клиническое состояние, предшествующее смерти больного, с выделением непосредственных причин смерти и факторов, которые способствовали её наступлению. В диагнозе на первое место выставляется заболевание и его осложнения, явившиеся причиной наступления летального исхода, даже если не оно явилось поводом для обращения больного за медицинской помощью.