Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
212
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
213
в прессе приводят впечатляющие фотографии детей, обложенных проводами и трубками от дорогостоящего оборудования. Газеты и телевидение не устают упоминать в своих репортажах о последних достижениях медицинской технологии, не забывая время от времени рассказывать нам трогательные истории о детях, победивших болезнь. Родители и просто посетители отделений реанимации не могут без слез смотреть на малышей, борющихся за свои жизни, видя, сколько человеческих сил и знаний брошены на спасение этих детей. Но за таким большим общественным вниманием и массивной поддержкой стоит не просто сентиментальность. Мы смотрим на детей, особенно больных и слабых, как на бесконечно ценные живые души, уникальных и беззащитных людей, нуждающихся в нашей заботе и защите.
Но в противовес такому взгляду существует и другое отношение к больным и недоношенным детям, о чем редко говорят вслух. «Мы можем испытывать сострадание при виде обреченного на инвалидность ребенка, но нужно признать, что эти дети —всего лишь „отбросы Природы", неудачный результат сложных биологических процессов, которые оказались пугающе ненадежными и уязвимыми для поломок. Если мудрая Природа решила, что данный ребенок не имеет право на нормальное будущее и должен быть отбракован, то по какому праву мы идем против Ее желаний, вторгаясь со своими достижениями технологического прогресса? Зачем нам тратить такие огромные деньги и так много эмоциональных сил на одного человека? Не будет ли лучше дать этому ребенку умереть, а родителям •росто сказать, что им нужно попробовать еще раз?»
Такой взгляд подразумевает несколько посылок. Во-первых, выходит, что больные новорожденные дети похожи на предмет временного пользования, в отличие от взрослых и детей старшего возраста, которые имеют автоматическое право на медицинское обслуживание. Другими словами, общество не несет принципиальной ответственности за сохранение их жизни. Во-вторых, в отличие от взрослых, которые обладают неповторимым характером и своей историей развития, больные дети не имеют настоящей индивидуальности и личностных характеристик. «Оно» не заслуживает звания «личность», следовательно, каждый ребенок может рассматриваться как принципиально заменимый предмет. Вместо больного или нежеланного ребенка всегда можно зачать другого. В-третьих, в та-
кой позиции просматривается так называемый «евгенический биологический императив», т. е. стремление сохранить генетический пул человечества, удаляя из него опасные гены. Вера в то, что «Природа знает лучше нас», фактически является разновидностью другого знаменитого высказывания: «выживает сильнейший». Сейчас родители просто идут на поводу у своего «эгоистического» желания дать больному ребенку шанс на жизнь. И их можно понять. Но, говоря с точки зрения биологического будущего планеты, такое желание родителей идет против интересов человечества. Поэтому сам факт существования госпитальных отделений для лечения больных и недоношенных младенцев —ошибка, разбазаривание и без того ограниченных ресурсов и, в конечном итоге, бессмыслица. Выражение «это идет против Природы» —современная версия медицинской гордыни.
Мы уже упоминали в предыдущих главах, что некоторые ученые в области биоэтики, такие, как Питер Сингер, ратуют именно за такое понимание, утверждая, что новорожденные еще не являются полноценными членами человечества, поэтому мы можем распоряжаться их жизнью так, как того требуют интересы всего общества. Конечно, было бы ошибкой утверждать, что все или даже большинство специалистов по биоэтике целиком поддерживают точку зрения Сингера или Харриса, которые представляют собой хотя и влиятельное, но крайне радикальное крыло в современном спектре биомедицинской философской мысли. Тем не менее в их взглядах можно проследить логическую связь с их базовыми философскими предпосылками. Можно вскрыть природу их радикальных выводов, основанных на крайне утилитарном подходе к новорожденному ребенку.
Уважение к младенцу
Мать Тереза приводила в пример работу сестер милосердия в трущобах Калькутты. Каждый день они выходили на улицы, чтобы подобрать умирающего нищего, брошенного младенца, оставленного в мусорном баке, или прокаженного. Она красочно описывала ужасающее состояние тех, кого они находили: живые личинки мух в ранах, зловоние и трогательная храбрость. Что побуждало сестер подняться на такие духовные вершины? Может, ими двигало глубокое
214
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
215
чувство жалости к тем презренным отбросам человечества? Вот как отвечает на этот вопрос сама мать Тереза: «Нами двигает не просто жалость. Нами двигает сострадание и уважение».
Мы опять возвращаемся к теме уважения, о чем уже упоминали в главе 2 этой книги. Но как уважать того, кто скатился до такого уровня деградации, что превратился в отбросы общества? На этот, казалось бы, приземленный вопрос мать Тереза давала возвышенный ответ. Она приводила притчу об овцах и козлах из Евангелия от Матфея: «...Алкал Я, и вы дали Мне есть; жаждал, и вы напоили Меня; был странником, и вы приняли Меня; был наг, и вы одели Меня; был болен, и вы посетили Меня... Господи! когда мы видели Тебя алчущим, и накормили? <...> ...Истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали Мне» (Мф. 25:31-46).
Мать Тереза видела в тех страдающих людях Иисуса. Она видела Его скрывающимся за тем, что называла «страдающей маской»243. Ухаживая за униженными и оскорбленными мира сего, мы на самом деле «перевязываем раны Христа». Вот почему мы должны достойно к ним относиться и оказывать уважение. «Выходя на улицы города, встречая на своем пути брошенных детей, разлагающееся тело прокаженного, умирающего нищего, мы видим Христа, мы протягиваем Ему свою руку, чтобы прикоснуться и проявить заботу». Работник местной службы соцобеспечения, индус, подметил, что есть разница между его официальной работой по оказанию помощи бедным и служением сестер: «Мы делаем это ради чего-то, а вы —ради кого-то»244. Вот в чем заключается суть христианского служения. Вот где заложен фундамент уважения к человеку, которое отличает истинное христианское сострадание.
Служение матери Терезы смогло оказать сильное влияние на мою работу в отделении педиатрии. Я осознал, что призван ухаживать за крохотным телом ребенка, борющегося за жизнь, обложенным многочисленными трубками, подключенным к сложнейшей аппаратуре, в своем отделении с такой же нежностью, испытывая такое же чувство умиления, проявляя такое же уважение, с каким Мария и Иосиф держали на руках своего Младенца в хлеву две тысячи лет тому назад. Христианское учение о воплощении Христа утверждает, что Иисус был младенцем, не сентиментальным пряничным херувимчиком с рождественской открытки, а самым настоящим ре-
бенком, который, как и все дети, пачкался, когда ел, и которому меняли пеленки. В общем, у Него тоже, как говорят врачи, «полностью отсутствовало чувство ответственности за оба конца желудочно-кишечного тракта».
Уход за детьми, с христианской точки зрения, не для сентиментальных и витающих в облаках. Это серьезное служение, ориентированное на реальные нужды. Оно основывается на хорошем понимании человеческой природы. В то же время, как и любое христианское служение, уход за детьми призван являть собой такие качества, как восхищение, уважение, сострадание и заботу.
Защита беспомощных
Уважение к ребенку требует от нас относиться даже к детям с глубокой степенью недоношенности как к полноценным членам нашего общества. Новорожденные —наши ближние, которые заслуживают жертвенной любви и уважения. На смену евгенической идее, что членами общества достойны быть только сильнейшие, должна прийти заинтересованность в жизни и защите самых беспомощных из нас. Дети —уязвимые члены нашего общества. Родители и родственники могут ставить свои интересы выше интересов ребенка. Врачи и администраторы больниц могут пользоваться пациентами в корыстных целях, чтобы укрепить свое влияние и положение в научных кругах. Простые граждане, руководствуясь соображениями политической целесообразности или принципами утилитаризма, могут потребовать направлять больше средств на лечение других групп больных. На нас, христианах, лежит ответственность защищать интересы слабых мира сего, доносить до общества их желания.
Когда следует прекращать интенсивную терапию?
Проявление уважения к ребенку во время лечения не означает, что мы обязаны лечить его любой ценой, лишь бы продлить дни его существования, даже когда шансы выжить равны нулю. Во введении к книге я уже приводил печальный пример Самьюэла Линареса, ребенка, который, несмотря на отсутствие реальных шансов на выздоровление, продолжал месяцами получать интенсивную терапию. Врачи не нашли в себе силы отключить медицинскую аппаратуру
216
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
217
и уступить место неизбежному процессу смерти. В конце концов, отец Самьюэла, движимый состраданием и отчаянием, решил своими руками привести приговор в исполнение. На мой взгляд, в данном случае речь идет о полной несостоятельности нашей системы здравоохранения. Врачи, которые, либо боясь судебного разбирательства, либо по какой-то еще причине, пропустили момент, когда медицина перестала быть средством исцеления и восстановления, а превратилась в техномонстра, если не сказать хуже —в своеобразную форму насилия над ребенком. Проявлять уважение во время лечения —значит знать, когда нужно остановиться. Нужно учиться распознавать тот момент, когда лечение становится бесполезным и жестоким, и его побочные эффекты начинают перевешивать пользу.
Как научиться находить баланс между отрицательными сторонами интенсивной терапии и ее пользой? Если становится ясным, что надежды на сколько-нибудь значительное продление жизни нет, если лечение всего лишь оттягивает момент смерти, то после всестороннего обсуждения с родителями, получив их согласие, самым лучшим проявлением уважения к достоинству личности было бы прекращение лечения. Такие методики, как УЗИ головного мозга, могут дать врачу требуемую информацию о наличии травмы этого органа уже в первые дни и даже часы после родов. И хотя трудно утверждать, что между глубиной повреждения и отдаленными последствиями есть надежная корреляция, эта методика помогает предсказать возможные осложнения. Как воспользоваться этой информацией при решении вопроса о необходимости продолжения интенсивной терапии больному ребенку?
Анализируя последствия травмы головного мозга и аномалий его развития, христиане уделяют особое внимание ценности отношений. В главе 2 мы упоминали, что в основе человеческой природы лежит его способность к межличностным отношениям. Ричард Маккормик писал, что «в иудео-христианском мировоззрении значение, смысл и кульминация жизни проявляются в человеческих отношениях, в окружающих их справедливости, уважении, заботе, сострадании и поддержке»245. Поэтому при попытке оценить последствия травмы головного мозга, на мой взгляд, главным фактором является не столько степень физической инвалидности, сколько потенциал к формированию значимых отношений с семьей и друзьями, с обществом и, в конце концов, с Богом.
Следовательно, повреждение головного мозга, приводящее к нарушению моторной деятельности, слуха или зрения, при cоxpa-нении достаточной для формирования любящих отношений с другим человеком функциональной активности, не является, с моей точки зрения, достаточным основанием для прекращения интенсивной терапии. Польза от лечения в большинстве случаев превышает его отрицательные стороны. Напротив, глубокая степень повреждения мозга, которая лишает ребенка способности наладить значимые отношения с другим человеком, может расцениваться как факт сведения жизни до уровня простого биологического выживания. Такая ситуация может возникнуть, например, при тотальной деструкции паренхимы обоих полушарий головного мозга. К этой же категории относятся аномалии развития мозга, при которых отмечается полное нарушение формирования коры или подкорковых путей. И хотя такие формы патологии не лишают ребенка права быть достойным уважения человеком, они ставят под сомнение целесообразность продолжения жизни с помощью интенсивной терапии и спецаппаратуры. В каждой ситуации будет заново вставать вопрос о соотношении пользы и вреда от долгой и травматичной терапии. Если между родителями и врачом будет достигнуто согласие, то в таких случаях оправдано прекратить лечение, сознавая, что смерть, скорее всего, неизбежна. Целью этого шага станет не прерывание жизни, а прекращение бессмысленного лечения, хотя в результате и может наступить смерть. Если, как это иногда бывает, после прекращения интенсивной терапии ребенок остается в живых, специфическое лечение должно уступить место милосердному уходу, кормлению и симптоматической терапии.
Такой подход отнюдь не означает, что, вследствие тяжелой степени повреждения мозга, внутренняя ценность жизни ребенка становится меньше. Это бы противоречило базовым христианским убеждениям, которые я защищал в предыдущих главах. Однако наличие тяжелой травмы головного мозга может снизить потенциальную пользу от интенсивной терапии и инвазивных процедур по сравнению с их существенными отрицательными последствиями. У нас нет права решать вопрос, насколько бессмысленна жизнь. Но есть право решить вопрос о целесообразности лечения.
Такой же подход мог бы оказаться полезным и в случаях тяжелой травмы головного мозга у взрослых (см. случай Тони Бланда,
218
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
219
рассмотренный во введении). Нужно оговориться, что случай Тони Бланда был особенным, так как там речь шла не о прекращении интенсивной терапии и искусственного дыхания, а о прекращении энтерального питания. Этот вопрос мы рассмотрим более подробно в главе 10.
Такие технологии, как сканирование головного мозга, позволяют нам оценить степень его повреждения. Разумеется, это не снимает болезненного вопроса о необходимости продолжать лечение критически больного ребенка или новорожденного с аномалиями развития. Но технология способна помочь в получении объективной информации о состоянии здоровья младенца, чтобы детально обсудить ее с родителями, друзьями, родственниками и принять правильные этические решения относительно продолжения интенсивной терапии. В этом смысле, уважение достоинства и ценности жизни ребенка, желание поставить во главу угла его интересы проявляются в реальных клинических решениях.
Уход за умирающим ребенком
Когда медработники и родители понимают, что интенсивную терапию следует прекратить, важно осознавать, что, хотя само лечение подходит к концу, забота о ребенке на этом не заканчивается. Другими словами, младенец, также как и взрослый, имеет право на полную программу паллиативной помощи. На мой взгляд, каждый ребенок заслуживает право на минимальный уход всего лишь самим фактом своего рождения человеком.
Во-первых, мы должны обеспечить адекватное обезболивание и симптоматическое лечение. На нас возложена обязанность использовать медицинские знания не только для борьбы с болью, но и с такими неприятными симптомами, как одышка и судороги. Во-вторых, необходимо продолжить энтеральное питание, за исключением тех редких случаев, когда абсорбция из желудочно-кишечного тракта невозможна. Смерть от голода или обезвоживания несовместимы с лечением, в основе которого стоит принцип уважения. И, наконец, последнее, но немаловажное замечание. Новорожденного нужно окружить нежной и ласковой любовью. Объятия матери или другого близкого человека являются физическим проявлением нашего восхищения, уважения и сострадания к ребенку. Все осталь-
ные виды лечения, такие, как антибиотики и парентеральное питание, должны назначаться только если потенциальная польза от них перевешивает их потенциальный вред. Каждый ребенок заслуживает хотя бы минимального симптоматического лечения, питания, а также нежной и ласковой любви. Вот что означает принцип уважительного отношения применительно к клинической практике.
История Кристофера
Алан и Верити —наши близкие друзья. Мы все ходим в большую церковь «Всех душ», расположенную в центральной части Лондона. Моя жена Силия и я знакомы с этой семьей уже давно, и, как хорошие друзья, многое знаем друг о друге. Весной 1996 г. мы проводили время вместе, наслаждаясь прекрасным вечером. В тот день Верити поделилась с нами, что ждет ребенка. Эта новость сразу настроила нас на радостный лад. Но через две недели радость была омрачена печальным известием. При очередном УЗИ, на 20-й неделе, были обнаружены множественные аномалии развития. Был поставлен страшный диагноз: синдром Эдуардса —редкое хромосомное заболевание, которое сопровождается тяжелыми отклонениями в развитии, глубокой умственной отсталостью и неизбежно заканчивается смертью в раннем возрасте. При таком диагнозе почти любой акушер станет рекомендовать аборт. «Какой смысл продолжать беременность, если у ребенка все равно нет шансов на выживание?» После тягостно долгого откровенного разговора Алан и Верити решили отказаться от аборта и не прерывать беременность. Ниже приведено интервью, в котором журналист Ник Пейдж расспрашивает пару об их ощущениях.
Ник: Почему вы решили не делать аборт?
Верити: Думаю, что, когда я была на 20-й неделе беременности, мы уже познакомились с ребенком на ультразвуковом исследовании. Мы знали, как он выглядит, его руки и ноги, знали все, чем он болеет. К тому времени он уже стал для нас настоящим человеком. У меня просто в голове не укладывалась мысль прервать жизнь, которая к тому времени была уже полностью сформирована.
Ник: Оглядываясь назад, какой отпечаток, сказали бы вы, оставил в вашей жизни Кристофер?
220
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
221
Верити: Он подарил нам шанс побыть родителями, чего, согласись мы на аборт, мы могли бы лишиться. Каждый из нас настолько смог стать обычным родителем, насколько это возможно с таким ребенком, со всеми вытекающими отсюда радостями и печалями.
Алан: Представьте, если бы мы согласились тогда на аборт, а затем обнаружили бы, что у нас больше никогда не будет детей? Тогда бы мы остались абсолютно ни с чем.
Верити: И еще, мы учились общаться с ним, как с человеком. То есть мы не знали до конца глубины его инвалидности, не знали даже, будет ли он узнавать нас. Но мы смогли установить с ним контакт. Он общался с нами, а мы с ним. Эта способность наладить отношения с другим человеком доставила нам много радости.
Ник: Кристофер оставил след не только в вашей жизни —он привлекал внимание и других людей. Как выдумаете, почему?
Верити: У него была абсолютно удивительная способность пробуждать в людях любовь. Люди брали его на руки. Он был очень спокойным ребенком. Он мог растопить даже самые холодные сердца и пробудить к себе любовь.
Ник: Насколько я понимаю, он также смог повлиять и на работу местного хосписа.
Алан: Да, это было просто поразительно. Верити иногда посещала хоспис Сент-Кристофера и брала сына с собой на обходы. Там были умирающие больные, но у них возникало желание подержать малыша, который к тому времени тоже был близок к смерти и нуждался в паллиативной помощи. Совершенно удивительно было видеть, как умирающие взрослые проникались чувствами к умирающему ребенку.
Верити: Одна из пациенток хосписа Битти, умиравшая от лейкемии, испытывала особенно нежные чувства к Кристоферу, и однажды, когда я навещала ее, она сказала: «Пока что, Кристофер, я не знаю, кто из нас умрет первым. Может, ты, а может, я. Но я буду встречать тебя на небесах с распростертыми объятиями».
Ник Пейдж также взял интервью у ректора церкви «Всех душ» Ричарда Бьюза, чтобы узнать, какой след оставил Кристофер в жизни церкви.
Ричард: Его жизнь совершила среди нас весьма необычное служение. Он был самым крохотным созданием в нашей церкви, самым маленьким ее членом. Но у него была способность влиять на
нас необъяснимым и сильным образом. Мы как будто делились им друг с другом. В конце концов, он почти стал общественным достоянием. Его родители иногда сидели в одном конце собрания, а ребенком занимались люди на другом конце. Прихожане вставали в очередь, чтобы покачать его на руках. Они учились, смотря на его жизнь и на отношение к жизни его родителей, Алана и Верити. Несомненно, сами родители тоже возрастали в жизненном опыте, доверии, вере и, мне кажется, в служении. Все трое оказали огромное влияние на нас за очень короткие, но чрезвычайно ценные семь месяцев, которые навсегда останутся в памяти всех тех, кто был членом церкви вто время.
Когда Кристофер родился, он был самым маленьким членом нашей церкви. Когда через семь месяцев он умер, он продолжал оставаться таким же маленьким. Один из моих друзей подвел следующий итог его жизни: «Хотя сам он и не успел вырасти, он дал вырасти другим». Кристофер умер летом 1997 г., но он продолжает изменять нашу жизнь. До сих пор наши сердца испытывают боль и глубокое чувство утраты при воспоминании о болезни Кристофера и его безвременной кончине. Алан и Верити, их родственники и друзья познали слезы и горечь, которые не покидают их и по сей день. Но за всем этим скрывается христианское убеждение, что жизнь даже самого слабого и самого искалеченного человека обладает бесконечной ценностью. Его жизнь стала свидетельством христианского богословия в действии. Знакомство с ним было благословением.
Поврежденный образ Божий
Складывается парадоксальная ситуация. Иногда мы отчетливее видим образ Божий не в совершенных представителях человечества, таких, как призеры Олимпийских игр или лауреаты Нобелевской премии, а видим Христа в гибнущем, безобразном и несовершенном. В этом проявляется тайна Пасхи Христовой, на чем был основан замысел общества «Ль'Арш»*, организованного католиком-французом Жаном Ванье. Ванье выступал за заботу о глубоких инвалидах, которые зачастую были отвержены и брошены обществом. Он видел в них проявление и присутствие Христа. «В человеке,
* Фр. L'Arche —«ковчег». —Примеч. ред.
222
На грани жизни и смерти
Глава 8. Умирающий младенец: дилеммы неонатологии
223
которого общество воспринимает как проблему, никчемное существо, тяжкое для себя бремя, мы видим источник жизни, приближающий нас к истине, Христу и Евангелию... Следовать за Христом для меня означает быть с изгнанниками мира сего, принимать Христа в них и вместе с ними»246.
Может, это всего лишь сентиментальная, оторванная от реальности, слащавая религиозность, самый худший, мистический вариант веры? Могу представить себе реакцию циничного врача, радикального философа или администратора, привыкшего все и всегда переводить на деньги. То, о чем я пишу, не простая сентиментальность. Это взгляд на заботу о человеке, совпадающий с христианским взглядом на мир и библейским откровением. Меня радует то, что такой взгляд на заботу о человеке легко понятен простым людям. Он незамедлительно «доходит» до них. Он соответствует нашим самым потаенным интуитивным понятиям о человеке.
На протяжении многих лет я и мои коллеги, особенно старшая медсестра нашего отделения недоношенных Антия Блейк, имели честь лечить большое число умирающих детей. Мы смогли найти подход к таким новорожденным и их семьям, который не принижает ни ценности жизни, ни достоинства умирающего младенца. Под руководством Антии Блейк и в сотрудничестве со служащими при больнице священниками мы смогли создать межденоминационное христианское служение для родителей, дети которых умерли в стенах нашего госпиталя в раннем возрасте или внутриутробно. Раз в год мы приглашаем родителей и их семьи на совместное богослужение в одной из местных церквей. Содержание таких богослужений составляется самими родителями. Они даже читают стихи, свои или взятые из других источников. В кульминационный момент присутствующие дети (братья и сестры погибших), в знак посвящения ребенка Богу, подносят к кафедре карточки с именами усопших.
Каждый раз, когда я присутствую на этом служении, я испытываю сильное волнение. Пусть это звучит слезливо и сентиментально. Но мы не перестаем удивляться тому усердию, которое проявляют понесшие утрату родители, приходя на собрание, причем многие из них не придерживаются ни христианской, ни какой-либо иной веры. Некоторые родители из года в год приходят на это богослужение, чтобы отдать дань памяти своему ребенку, который, может, и жил-то на этом свете всего час или два. Многие из них говорили нам об исцеляющем влиянии этого служения на их души.
Почему на эту простую встречу приходит так много людей? Почему родители считают важным обычный День поминовения? Я думаю, потому что он представляет собой публичное признание важности и ценности их погибшего ребенка. Они провозглашают своим участием, что их ребенок не пустое место, а неповторимое создание, которое они ценят, которого им не хватает. Они поступают так по велению своего сердца.
Я попытался суммировать свои многолетние наблюдения об интуитивных переживаниях многих родителей, детей которых мне доводилось лечить. «Мой ребенок —неповторимое создание, у которого есть своя история, неповторимый характер и имя. Мой ребенок —личность, а не вещь. Мой ребенок —„он" или „она", а не „оно". Я хочу, чтобы ухаживающий персонал относился к нему с нежностью и уважением. Никто и ничто не сможет заменить его, хотя в будущем у меня, возможно, и будут свои дети. Если у моего ребенка нет надежды на жизнь, то лучше прекратить лечение и сделать так, чтобы ему не было больно. Прекращение лечения и преднамеренное убийство —разные вещи. Если он и умрет, то хотелось бы, чтобы осталось что-то, что будет напоминать о его короткой жизни, напоминать о нем, как о неповторимой личности, моем любимом малыше».
Не нужно объяснять, что мой клинический опыт и общечеловеческие пожелания родителей бесконечно далеки от философии Питера Сингера. Большинство из нас не умеют относиться к детям как «нелюдям». Они —уникальные, беззащитные и ценные члены нашего общества. Меня не перестает удивлять, что в таком разноголосом обществе, где живут представители разных вер, сердце простых людей, родителей или родственников говорит на языке древнего христианского богословия. Применяя христианские принципы по отношению к инвалидам или умирающим детям, мы не встаем на защиту слезливой сентиментальности, а лишь утверждаем, что библейское христианское учение действенно и соответствует реальности.
В следующей главе я хотел бы затронуть вопросы противоположного плана, связанные с кончиной жизни, а именно эвтаназию и врачебно-опосредованное самоубийство.
225
ГЛАВА 9
Легкая смерть?
Эвтаназия и опосредованное самоубийство
«На смерть, как и на солнце, не стоит долго смотреть», —сказал французский философ, которого мы уже цитировали во вступительной части. Однако медицинские достижения заставляют нас сделать обратное. Конечно, люди из поколения в поколение сталкивались с неизбежностью смерти, но для того, чтобы сформулировать христианский взгляд на эвтаназию и опосредованное самоубийство, придется взглянуть на смерть повнимательнее. Нам придется пристально рассмотреть всю таинственность и ужасающую неотвратимость смерти, связанные с ней вопросы и беспокойства, а также бренность собственной жизни. Как и в других случаях, приведенных в этой книге, смерть не просто теоретический вопрос, не имеющий к нам прямого отношения. Смерть незримо присутствует среди нас. Ты, читатель, несешь в своем теле смерть. Можно даже сказать, что эту книгу пишет умирающий человек умирающим людям.
Я вспоминаю чью-то весьма циничную фразу: «Жизнь —это болезнь со стопроцентным летальным исходом, передающаяся половым путем». Эта тема касается каждого из нас. В процессе подготовки к лондонским лекциям, рассуждая о смерти, я не смог избежать чувства волнения и даже некоторого беспокойства. Как бы я хотел умереть? Как это произойдет? Кто будет рядом со мной, кто позаботится обо мне? Как я умру —легко или в невыносимых страданиях и боли?
«Я не то чтобы боюсь смерти, я просто не хочу присутствовать при ее появлении». Эти слова принадлежат Вуди Аллену, который построил свою сценическую карьеру на причудливом высмеивании смерти. Почему слова Вуди Аллена вызывают у нас улыбку? Потому что в них есть доля правды. Мы действительно не хотели бы встречаться со своей собственной смертью. Но у нас нет другого выбора. Далее в этой главе мы увидим, что за современной тенденцией
Глава 9. Легкая смерть?
к легализации эвтаназии стоит стремление сохранить за собой право на выбор и автономию, научиться контролировать смерть.
Стремление к легализации эвтаназии
Во вступлении я приводил печальный случай с Лиллиан Бойз и ее врачом Найджелом Коксом. Больно читать отчет свидетелей того случая. Доктор Кокс —заботливый лечащий врач, который после тринадцати лет наблюдения за больной столкнулся с реальностью терминальной стадии ревматического артрита. Тело Лиллиан было в язвах, гнойных нарывах, позвонки переломаны, конечности деформированы, суставы воспалены, плоть гнила от гангрены. Но самым ужасным было то, что она испытывала невыносимую боль. Бедная женщина «стонала и кричала, как собака», при любом движении или прикосновении. Боль не утихла даже после большой дозы диаморфина. Неудивительно, что доктор Кокс почувствовал отчаянное желание прервать ее страдания. Разве доктор поступил не заботливо, не милосердно, разве он не преследовал в тот момент интересы пациента?
Арест и последующий суд над доктором Коксом обратил внимание британского и мирового сообщества на вопрос легализации медицинской эвтаназии и «права на смерть». Многие философы и специалисты по вопросам биоэтики писали в поддержку изменения закона. Например, весьма уважаемый философ Джанет Радклифф Ричарде писала247:
Добровольная эвтаназия и право врачей решать, жить пациенту или не жить, —проблемы разного порядка. Вопрос, однако, не в этом, а в том, будет ли у людей, ставших пленниками своих тел (или учреждений), которыми они не могут управлять, право распоряжаться своей жизнью, как это могут делать остальные люди. Большинство из нас могут решить покончить с собой, если придут к выводу, что продолжать жизнь бессмысленно. Но большинство людей, связанных болезнью или последствиями несчастного случая, у которых, казалось бы, есть больше причин желать смерти, умереть не могут. В настоящий момент закон не оставляет им даже малейшего шанса избежать страданий. Меня удивляет такое положение вещей. Считается, что мы должны испытывать сострадание к людям, которые не могут самостоятельно принимать решения... Но, когда они желают покончить жизнь самоубийством и не могут этого сделать, мы видим все в ином свете...
226
На грани жизни и смерти
Хотим мы того или нет, но на свете немало желающих умереть. У одних есть силы лишить себя жизни, а у других —нет, а закон запрещает им в этом помогать. Это возмутительно, и если мы не собираемся ничего менять, то лучше привести причины поубедительнее... Доктор Кокс поступил так, как поступил бы любой приличный врач. Он использовал свои профессиональные навыки, чтобы помочь пациентке сделать то, что она сама сделать не может. Для этого и существуют специалисты. Единственный положительный момент во всей этой ужасной ситуации с доктором Коксом заключается в том, что данный случай вынудит нас искать изменений. Будем надеяться, что они произойдут до того, как мы сами окажемся узниками боли и учреждений с устаревшими законами, лишающими нас единственного способа избежать страданий.
Ричард Смит, редактор «British Medical Journal», вскоре после заключения суда написал следующее: «Суд над доктором Коксом стал переходным моментом. Вопрос эвтаназии поднимается во многих странах, и их число продолжает расти. В общественном сознании происходят медленные, но неуклонные изменения, что сильно напоминает ситуацию с абортами. За последние тридцать лет многие страны перешли от абсолютного запрета на аборты к весьма либеральным законам, и, возможно, в ближайшие тридцать лет то же самое произойдет и с эвтаназией»248.
В поддержку эвтаназии часто ссылаются на голландский опыт. В июле 1997 г. «British Medical Journal» опубликовал статью, которая называлась «Самый необыкновенный день». В ней голландский доктор Фридрих Цварт, работающий в Великобритании, рассказал о смерти своей бабушки в Голландии при помощи эвтаназии:
Недавно умерла моя бабушка. Она сама приняла решение и выбрала для этого дату и место. Наступил момент, когда она решила, что продолжать жизнь уже не имеет смысла, и, по достижении врачебного согласия, ей позволили умереть быстро и безболезненно... Я много раз видел, как умирают люди, но никто не умирал так мирно, как моя бабушка... Как только было принято решение, она успокоилась и попрощалась с нами... Пришел врач, снова поговорил с ней и объяснил нам всю процедуру. Желающие прошли с ним в ее комнату. Другой врач разговаривал с ней несколькими неделями раньше, и все необходимые документы... были подготовлены... Она приняла решение в 8 часов утра, и к 2 часам дня процедура была завершена. У моей бабушки была карцинома прямой кишки с метастазами в печень и легкие. Она жаловалась на крайнюю усталость, но больше всего ее вол-
новала потеря достоинства. Она не испытывала невыносимой физической боли и была в ясном рассудке до последнего момента... Все те, кто видел ее страдания —долгие бессонные ночи, усталость и безнадежность, —успокоились. Мы видели, как она погружалась в депрессию. Я горжусь своей бабушкой. Не многие люди в Голландии выбирают себе такую смерть. Ее консультант потом признавался, что одной из главных причин, побудивших его стать врачом, было желание приносить людям облегчение, как и в этом случае. Что препятствует мне таким же образом выполнять свой профессиональный долг в Англии? Не так ли мы должны относиться к пациентам, открыто умоляющим нас об облегчении их страданий?249
Определимся в терминах
Слова требуют осторожного обращения, и если мы не дадим точное определение таким фразам, как «право на смерть», «милосердная смерть» и «облегчение страданий», то бесконтрольное их использование породит неправильное понимание и приведет к еще большей путанице. Древняя китайская поговорка гласит: «Начало мудрости —называть вещи своими именами». Фраза «право на смерть» звучит вполне конкретно, но для разных людей может означать разное. У нее может быть, как минимум, пять значений: 1) право отказаться от искусственного поддержания жизни, если это обременительно или бесполезно; 2) право отказаться от искусственного поддержания жизни по любой причине; 3) право на самоубийство из «прагматических» соображений; 4) право на помощь при самоубийстве; 5) право быть убитым врачом по собственному требованию.
Практически во всех законодательных системах мира из пяти принципов, приведенных выше, первый считается законным и остается обязательным в ежедневной медицинской практике. Второй и третий не противоречат закону, а четвертый и пятый считаются противозаконными. Обсуждая проблему эвтаназии, нам необходимо призвать участников дискуссии правильно и осторожно пользоваться терминами. Слово «эвтаназия» буквально означает «добрая смерть», но определение, которого буду придерживаться я и с которым согласится большинство докторов и специалистов по биоэтике, гласит: «Эвтаназия —это преднамеренное убийство человека, жизнь которого признается недостойной продолжения,
228
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
229
посредством совершения или отказа совершить определенное действие».
Во-первых, это определение подчеркивает, что речь идет о преднамеренном убийстве, и является умышленным действием с целью лишения жизни или ускорения смерти. Во-вторых, оно указывает на то, что эвтаназия может быть совершена в результате намеренного действия (активно) или отказа от действия (пассивно). Но ключевым понятием в этом определении является намерение убить. В прошлом эвтаназию было принято подразделять на «активную» и «пассивную», но сегодня большинство специалистов по биоэтике соглашаются, что такая классификация двусмысленна, устарела, и от нее следует отказаться.
Эвтаназия подразделяется на добровольную, т. е. убийство по просьбе самого пациента, и недобровольную, когда больной не высказывал в настоящий момент однозначной просьбы, независимо от того, выражал ли он подобное желание в прошлом, или нет. Некоторые добавляют третью категорию —безвольную эвтаназию, когда пациент не способен выразить свое желание. В Голландии слово «эвтаназия» почти всегда подразумевает наличие ясно выраженной просьбы, поэтому нидерландские доктора считают, что «недобровольная эвтаназия» —противоречие в терминах. Но, в принципе, ученые признают необходимость существования такой категории. В каких случаях врач может прибегнуть к недобровольной эвтаназии? Предлагаю несколько возможных вариантов, хотя этот список нельзя считать исчерпывающим. В первом случае речь может идти о новорожденном с пороками развития и тяжелой травмой головного мозга, чья жизнь либо считается недостойной продолжения, либо становится настолько невыносимой для пациента, что смерть представляется лучшей альтернативой. Представим себе другую ситуацию. Ребенок с терминальной стадией заболевания изъявляет желание умереть, но по закону, из-за возрастных ограничений, не имеет права требовать эвтаназии. В третьем случае речь может идти о больном, находящемся в коме с диагнозом «хроническое вегетативное состояние». Четвертый вариант: больной с диагнозом «старческое слабоумие», в состоянии полной дезориентации, ранее выражавший желание умереть, но в настоящее время не способный адекватно оценивать реальность. И, наконец, пятый вариант. Представим себе человека, страдающего серьезным психическим заболеванием и считающего свою жизнь потерявшей всякий смысл, со-
гласие которого на эвтаназию, впрочем, в силу специфики заболевания, не имеет юридической силы. Во всех этих случаях защитники эвтаназии не только выступают за прерывание жизни, но и прерывают ее на практике, утверждая, что проявляют тем самым истинное сострадание к больному.
Важно отличать эвтаназию от других внешне похожих на нее клинических ситуаций: прекращения бессмысленного лечения, направленного на поддержание жизни при отсутствии шансов на выживание, и симптоматического паллиативного лечения препаратами, вызывающими непреднамеренное сокращение жизни. И то, и другое —примеры законной медицинской практики. В следующей главе я постараюсь доказать, что они соответствуют христианскому мировоззрению, тогда как эвтаназия, т. е. преднамеренное убийство, —нет.
Самоубийство при содействии врача
В начале главы мы определили эвтаназию как преднамеренное убийство. Ближайшее родственное эвтаназии понятие —опосредованное самоубийство, т. е. преднамеренное содействие доктора самоубийству больного. Его также нужно рассматривать как преднамеренное убийство, но с одним отличием. Доктор предоставляет необходимые средства —медикаменты, аппаратуру и техническую информацию, объясняя, что и как нужно сделать, но сам не участвует в финальном действии. Пациент должен сам проглотить таблетки, или надеть маску дыхательного аппарата, или щелкнуть выключателем. Не стоит удивляться тому, что современная технология уже проникла и в эту сферу медицины. Сегодня выполнить врачебно-опосредованное самоубийство можно чисто и без боли.
Доктор Филипп Нитшке, врач из Австралии, сконструировал подключаемое к компьютеру устройство, которое может использоваться для введения смертельных доз лекарственных препаратов. Доктор устанавливает пациенту внутривенный катетер и подключает его к устройству, которое затем автоматически вводит три препарата в строгой последовательности. Сначала вводятся фенобарбитал и тиопентал, что вызывает потерю сознания, а через несколько секунд начинается подача атракуриума*, который парализует
* Атракуриум (Atracurium) относится к группе недеполяризующих мио-релаксантов. —Примеч. ред.
230
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
231
дыхательные мышцы, что приводит к быстрой смерти в результате гипоксии. Как только пациент подключается к аппарату, ему необходимо ответить натри простых вопроса, выводимых на экран компьютера. Последний вопрос алгоритма гласит: «Через пятнадцать секунд вы получите смертельную инъекцию и умрете. Продолжить?» И два варианта ответа: «да» или «нет».
Опосредованное самоубийство, будь оно новой технологией или его устарелой разновидностью (когда, например, оставляют смертельную дозу препарата у постели больного), похоже на эвтаназию, так как в нем присутствует намерение убить. В ноябре 1996 г. доктор Нитшке воспользовался своим аппаратом для убийства Боба Ден-та, который страдал карциномой предстательной железы. Доктор Нитшке намеренно пошел на этот шаг, зная, что Дент умрет. В этом и заключалась цель введения трех препаратов. Но сам врач удалился с финальной сцены. Хотя доктор Нитшке и утверждает, что в техническом смысле его нельзя назвать убийцей и его руки чисты, в моральном и этическом смысле его действия мало чем отличаются от добровольной эвтаназии. Тем не менее и эвтаназия, и опосредованное самоубийство запрещены почти во всех известных медицинских законодательствах мира. Все известные морально-этические правила медицины запрещают их, несмотря на то что оба способа убийства были известны еще издревле.
Клятва Гиппократа, написанная за несколько столетий до рождества Христова, осуждает как эвтаназию, так и опосредованное самоубийство. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замыс-
ла...»250
Несмотря на более чем двухтысячелетнюю традицию медицины, в настоящее время во всем мире усиливается давление на законодателей с целью изменить официальные кодексы медицинской практики. Судя по всему, общественное мнение охотнее соглашается на опосредованное самоубийство, чем эвтаназию, а некоторые страны уже приступили к созданию новых законов в этой области. В мае 1995 г. северная территория Австралии издала Закон о правах терминальных больных, который разрешал опосредованное самоубийство. Четыре человека покончили жизнь самоубийством, вклю-
чая Боба Дента, прежде чем властями страны на закон было наложено вето. В марте 1998 г. пожилая женщина из штата Орегон стала первым официально известным пациентом в Соединенных Штатах, умершим в результате разрешенного законом опосредованного самоубийства. В отличие от четырех случаев в Австралии, на этот раз обошлись без вмешательства технологий. Доктор прописал женщине с прогрессирующим раком груди лекарство, которое необходимо было выпить со стаканом бренди251. По новому закону, утвержденному штатом Орегон, смертельно больным разрешалось убивать себя, прибегая к помощи докторов, при условии, что пациент на момент просьбы находился в здравом уме и прогнозируемая продолжительность его жизни не превышала шести месяцев. Согласно статье в газете «Гардиан», власти штата издали руководство объемом в девяносто одну страницу, в котором строго прописывался каждый шаг врача. Диагноз должен быть независимо подтвержден двумя разными докторами. Можно прописывать смертельную дозу препарата, но врач не имеет права вводить препарат сам или даже передавать его пациенту. В США дебаты о легализации опосредованного самоубийства дошли до высшей судебной инстанции. Верховный суд США должен был решить, дает ли Конституция страны своим гражданам «право на выбор способа и времени своей смерти», или нет.
В Великобритании Общество добровольной эвтаназии продолжает вести общественную кампанию в поддержку легализации эвтаназии. Они заявляют, что большое количество британских врачей все равно тайно практикуют на дому больных убийство из милосердия. Британская медицинская ассоциация продолжает отвергать призыв к легализации эвтаназии, но, судя по всему, число врачей, поддерживающих эвтаназию, увеличивается. В 1994 г. опрос докторов, работающих в государственной системе здравоохранения, показал, что 32% согласились бы с просьбой больного ускорить его смерть и 46% предприняли бы необходимые действия для ускорения смерти пациента, если бы это было признанно законным252. В другом опросе, опубликованном в том же журнале в марте 1995 г., 34% британских врачей выразили согласие с изменением закона и легализацией опосредованного самоубийства смертельно больных
пациентов.
В июле 1997 г. Майкл Ирвин, председатель Общества добровольной эвтаназии, в интервью газете «Санди Тайме» признался,
232
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
233
что за время всей своей карьеры помог умереть почти пятидесяти пациентам. По мнению доктора Ирвина, разрешать врачам прописывать огромные дозы морфина для якобы «облегчения физической боли», запрещая при этом прописывать лекарство для убийства, является лицемерием. В одном из публичных выступлений Ирвин выразил сожаление, что защитники эвтаназии пользуются словом «убивать». «„Убивать" —неподходящее слово в ситуации, когда человек просит облегчения. Мы облегчаем страдания. Для этого и существуют врачи, способные сострадать больному. Мы предоставляем обществу услуги по приведению сострадания в действие».
Доктор Луис Уэйнштейн из Аризонского университета предложил врачам, поддерживающим эвтаназию, новый, «улучшенный» вариант клятвы Гиппократа, которая в его интерпретации гласит: «Клянусь высоко ценить человеческую жизнь, памятуя о том, что прерывать ее в одних случаях недопустимо, в других —позволительно, и в третьих, во имя любви и сострадания, —необходимо»253.
Смерть по принципу «помоги себе сам»
Отказ большинства врачей оказывать содействие в самоубийстве породил большое количество книг из серии «помоги себе сам». В июле 1991 г. Дерек Хамфри, исполнительный директор общества «Hemlock» и Общества добровольной эвтаназии, находящегося в штате Орегон, написал книгу под названием «Последний выход: практические шаги самопомощи и содействия в самоубийстве для умирающих больных». На обложке было написано: «Книга предназначается для чтения человеком зрелого возраста, находящимся в терминальной стадии заболевания и рассматривающим возможность обдуманного самоубийства, если страдания и боль стали невыносимыми. Она также может стать руководством для тех, кто поддерживает этот шаг». Книга заняла первое место среди бестселлеров в категории «Практические советы и прочее», обойдя по популярности издания о сексе и книги о том, как сделать деньги. Текст книги был напечатан крупным шрифтом, чтобы престарелым было легче ее читать и следовать инструкциям. Здесь также была дана таблица смертельных доз препаратов, инструкции по их применению и хранению и способы избежать уголовной ответственности. В интервью лондонской газете «Санди Эскпресс» Хамфри прямо заявил: «Кни-
га рассказывает вам, как, где и когда убить себя или кого-то другого. Она срывает последнее табу. Следуйте моим советам для легкой и чистой смерти, без вскрытия»254.
Книга разошлась тиражом в несколько сотен тысяч экземпляров и занимала первое место в списке бестселлеров в течение нескольких недель. В нескольких предложениях Хамфри призвал людей не убивать себя просто потому, что они «несчастны» или «больше не могут справиться с жизнью», но вскоре в прессе стали появляться сообщения о самоубийствах по методу Хамфри. Многие из тех, кто свел счеты с жизнью, не страдал смертельной болезнью, а некоторые из погибших были людьми среднего возраста255.
Быстрое распространение эпидемии СПИДа повысило интерес общественности к самоубийствам. Это породило новый феномен —значительная группа хорошо образованных, независимых в финансовом отношении молодых людей неожиданно для себя столкнулась с реальностью разрушительной и смертельной болезни. Брайан Смит, директор программы консультирования ВИЧ-инфицированных в Сан-Франциско, утверждает, что большинство жертв этой болезни рано или поздно начинают поговаривать о самоубийстве. Многие запасаются потенциально смертельными препаратами сразу после того, как узнают о своем диагнозе256.
Разговор по существу
Что, все-таки, стоит за всеми выступлениями, демонстрациями и шумихой в защиту легализации эвтаназии? Я бы сказал, что за всем этим стоит не столько сострадание, сколько страх. Несколько лет назад мне довелось участвовать в дебатах с известным и высокоуважаемым защитником эвтаназии. Меня поразили его слова: «Я просто боюсь. Я боюсь не столько факта смерти, сколько самого процесса». На мой взгляд, сущность полемики сводится ктрем причинам страха.
Страх перед болью
Под «страхом перед болью» я подразумеваю не только физическую боль. Я говорю о том, что специалисты по паллиативной медицине называют тотальной болью. В это понятие входит не только
234
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть!
235
физическая, но и эмоциональная, духовная боль и боль родственников. Трудно дать четкое определение понятию тотальной боли. Это боль, обладающая разносторонними аспектами. Возьмем пожилого человека, умирающего от рака. Он испытывает физическую боль, потому что опухоль дала метастазы в кости, и он не может избавиться от тягостных ощущений. Он испытывает психологический стресс от того, что не знает, что его ждет впереди. Как поведет себя боль? Будет ли она усиливаться и в конце концов станет невыносимой? Должен ли он лечь в больницу? К этому добавляется напряжение в отношениях с родственниками, которые надевают маску мужества, отказываясь признавать реальность происходящего. Он находится в духовном смятении, потому что вынужден столкнуться лицом к лицу со смертью, в которой не видит ни смысла, ни цели. Зачем он жил? На что надеяться в будущем? Он испытывает тотальную, всепроникающую боль.
Современное общество полностью утратило понятие о том, что страдания могут нести какую-то позитивную ценность. Боль не имеет смысла, никчемна. Она разрушительна, непонятна и ужасна. Для многих смысл жизни заключается в стремлении к максимальному счастью, ну а если не удается его достичь, то можно, по крайней мере, притупить боль. Если представить себе агонию Лиллиан Бойз, то сердце кровью обливается. И поступок Найджела Кокса кажется глубоко милосердным, хотя бы потому, что он остановил боль.
Страх потерять достоинство
Большинство людей в момент смерти не испытывают сильной физической боли. Нас пугает не это, а страх умереть с катетером в каждом отверстии, лежа на клеенке от недержания мочи и кала, будучи не в силах даже самостоятельно расчесаться или побриться. Такая смерть ниже нашего достоинства. Мы не можем оставаться равнодушными при виде таких больных, как Тони Бланд с диагнозом «хроническое вегетативное состояние». Современная наука утверждает, что такой человек не может ощущать сильной боли. Он не страдает в полном смысле этого слова. Тем не менее мы убеждены, что его жизнь потеряла всякое достоинство.
Людовик Кеннеди, смело отстаивавший право на эвтаназию во время судебного процесса над Найджелом Коксом, писал: «У мно-
гих людей на смену страху смерти пришел еще больший страх: Они боятся того, что перед смертью им придется познать боль и медленное угасание, когда все надежды на лучшее уже исчезли и они вынуждены, еще живыми, продолжать разлагаться. Люди боятся не смерти, а недостойной смерти»257.
Общество добровольной эвтаназии разработало свой вариант завещания о жизни. Меня поразила одна фраза в этом широко разрекламированном документе: «Я желаю, чтобы все поняли, что я боюсь деградации и потери достоинства больше, чем смерти. Я прошу назначенных мною законных представителей при решении о моих возможных намерениях в любой неопределенной ситуации руководствоваться этими принципами». Сегодня, когда проблема старения и физического угасания стоит особенно остро, людей больше всего волнует страх «деградации и потери достоинства».
И, наконец, в нас сидит самый большой страх: мы боимся стать зависимыми в основных физиологических нуждах от других людей или бездушных аппаратов.
Страх зависимости
Фридриху Ницше принадлежат слова, которые оказали огромное влияние на общество постмодернистского периода: «В определенном возрасте жить дальше уже неприлично. Прозябание в жалкой зависимости от врачей и аппаратов, после того как смысл и право на жизнь были утрачены, должно вызывать у общества презрение... Если гордо жить уже невозможно, я хочу гордо умереть»258.
Роналд Дворкин, философ права, считает, что смерть человека должна соответствовать тому, как он прожил жизнь. В противном случае, плохая смерть может испортить всю жизнь человека так же, как плохой финал может испортить хороший роман. Если я прожил жизнь, самостоятельно принимая решения, осознавая всю ответственность своего существования, собственной рукой составляя сценарий своей жизни, то я должен быть вправе и закончить свою жизнь так, как задумано сценаристом. «Смерть имеет особую власть потому, что она не только начало ничего, но и конец всего, и наши мысли и разговоры о ней, внимание, которое мы уделяем „достойной" смерти, показывает, насколько нам важно умереть подобающим образом —так, чтобы смерть соответствовала нашим представлениям
236
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
237
о жизни»259. Он считает, что мы не хотим умирать в унижении, потому что завершающий этап существования подводит черту под всей жизнью в целом. «Нам важно, чтобы впечатление от финальной сцены пьесы или заключительного стиха поэмы соответствовало всему ходу творческого процесса». «Взгляды людей на жизнь задают тон их представлениям о смерти... Не нужно объяснять, что большинство людей видят в своем финале нечто символическое и особенное. Они хотели бы, чтобы их смерть, по возможности, выражала... и подтверждала те ценности, которые были для них важны... Никто не хочет, чтобы его жизнь завершилась в противоречии с его убеждениями»260.
Люди, которые смотрят на жизнь как на способ самоутверждения и самоопределения, приходят в ужас при мысли, что их смерть станет свидетельством обратного —полной зависимости от других. Они хотят умереть так, как пожелают сами, даже если такая форма смерти будет расходиться с желаниями других.
«Люди, желающие быстрой и мирной смерти для себя или своих близких, не посягают на неприкосновенность человеческой жизни. Наоборот, они верят в то, что быстрая смерть будет проявлением большего уважения к жизни, чем ее продление». Дворкин утверждает, что даже если нам грезится угроза человеческому достоинству в том, что кто-либо почитает свою жизнь бессмысленной, «истинное уважение к чувству собственного достоинства требует обратного —права на индивидуальную свободу, а не принуждение, и поддержки самостоятельных решений о смерти как со стороны закона, так и со стороны общественного мнения. Свобода —это главное и абсолютное условие для самоуважения: никто не может считать, будто его жизнь имеет внутреннее объективное значение, пока он не отвоюет право жить самостоятельно, а не быть ведомым други-
ми»261.
Джон Харрис пришел к такому же выводу: «Смысл автономии и свободы выбора между многочисленными „как жить" и „для чего" заключается в том, что только тогда наша жизнь становится действительно нашей. Ценность жизни определяется тем, какую ценность мы сами в ней видим»262.
Подобное убеждение укоренилось во многих членах нашего общества, особенно в молодежи, выросшей на постмодернистских понятиях радикального индивидуализма. «Я хозяин своей судьбы,
я капитан корабля. Другим может не нравиться то, что я делаю, но мне все равно. Я сделаю все по-своему». Трудно идти против желания быть сценаристом своей судьбы. На мой взгляд, нет ничего удивительного, что одно из обществ, выступающих за эвтаназию, стало называться «Выход». Это название происходит из театральной лексики. Когда пьеса заканчивается, мы прощаемся со зрителями, говоря: «Спасибо, дорогие друзья, и до свидания. Выход направо».
Экзистенциональное понятие о самоопределении постоянно подтачивается реальностью человеческого существования в этом мире. Претензии на самоопределение оказываются пустыми в свете того, что наступает потом. Мне вспоминаются два изречения, которые были написаны кем-то краской на стене здания:
Бог умер: но, принимая во внимание состояние, в котором находится человеческий род, Его тень в наших пещерах будет видна еще
столетия.
Фридрих Ницше —1882 г.
«Ницше умер». Бог —1900 г.
Как современные люди справляются с глубочайшим страхом перед смертью? Они надеются умереть внезапно и быстро. Интересно, что если для предыдущих поколений неожиданная смерть была наихудшим исходом, то сейчас она считается самым лучшим. Мысль, что можно оказаться в плену у вечности без всякой подготовки, без возможности покаяться и попрощаться, казалась нашим предкам просто ужасной. Некоторые считали скоропостижную смерть знаком Божьего суда над нечестивой жизнью. Но для наших современников это стало идеалом. В случае катастрофы, взрыва или внезапного сердечного приступа люди говорят: «Во всяком случае, он умер быстро, не зная, что с ним произошло. Счастливчик! Я бы тоже хотел так умереть».
Но если процесс наступления смерти медленный, и нам приходится сталкиваться лицом к лицу с ужасом долгой и тягостной кончины, то лучшим выходом будет эвтаназия. И бояться уже нечего. Теперь можно расслабиться. Можно хладнокровно и невозмутимо встретить смерть, зная, что эвтаназия, или врачебно-опосредован-ное самоубийство, всегда под рукой. Рядом всегда будет кто-то, кто готов помочь. Эвтаназия служит ответом на самую главную причину страха. Во всяком случае, мы так думаем.
238
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
239
Если за эвтаназией стоит, прежде всего, страх, то существуют еще более зловещие силы, о которых общественность очень редко упоминает.
Социальные факторы, подталкивающие к эвтаназии
Во-первых, в настоящее время происходит процесс развала традиционных понятий о семье и рост средней продолжительности жизни. Это означает, что в современном обществе увеличивается число пожилых людей, многие из которых живут одни, без поддержки родственников и детей. Как поступать при виде насущных проблем социальной изоляции и отчуждения? Некоторые государственные деятели пророчат ужасное будущее, в котором большое число никому не нужных престарелых людей смогут жить только благодаря достижениям медицины, влача бессмысленное и постепенно угасающее существование. Разве легализация эвтаназии и врачебно-опосредованного самоубийства не поможет нам решить грядущую проблему? Говоря о тех, кто продолжал существовать на этом свете только благодаря достижениям медицины, один доктор сказал следующее: «Продлевавшие себе жизнь неестественным образом должны быть готовы принять неестественную смерть».
Во-вторых, общество все глубже и глубже залезает в карман и без того почти пустого бюджета здравоохранения. Все развитые страны стали свидетелями стремительного взлета расходов на здравоохранение, которые давно уже вышли из-под контроля. Каждое новое медицинское открытие в результате порождает новые дорогостоящие виды лечения. Сможет ли государство найти способ залатать дыры в пустеющем бюджете? Нужно признать факт, что высококачественное комплексное лечение терминальных или хронических больных стоит огромных денег, тогда как эвтаназия будет обходиться государству в копейки.
В-третьих, наблюдается рост эпидемии болезни Альцгеймера. Исследования, проведенные в 1990 г. Обществом по борьбе с болезнью Альцгеймера, показали, что полмиллиона населения Великобритании страдают этим заболеванием. К 2030 г. эта цифра возрастет до 750 тыс. Среди таких больных 16% находятся в возрастной категории от семидесяти пяти до восьмидесяти пяти лет, больные
старше восьмидесяти пяти лет составляют 47%263. Поиск соответствующей формы ухода за ними остается одной из главных нерешенных медицинских задач. Возможно, эвтаназия поможет нам найти выход из этой ситуации?
В-четвертых, наблюдается крайняя нехватка органов для трансплантации. Развитие трансплантологии открывает перед нами все больше и больше возможностей для лечения многих заболеваний. В то же самое время, к большому сожалению врачей и самих пациентов, количество органов, в основном получаемых от жертв несчастных случаев, постепенно снижается. Большинство естественных смертей, какправило, затягиваются во времени, и после смерти органы таких пациентов становятся уже не пригодными для пересадки. А смерть от инъекции соответствующего препарата открывает перед нами почти неограниченные возможности получать в нужном количестве ценные органы. Сколько добра мы могли бы принести
другим людям!
В 1997 г. известная действующая партия под названием «Интернациональный форум по трансплантационной этике» предложила убивать пациентов, находящихся в хроническом вегетативном состоянии, путем введения смертельного препарата, чтобы использовать их органы для пересадки другим пациентам. Несмотря на то что некоторых отпугнуло такое предложение, по сообщениям газеты «Гардиан», семья Тони Бланда выступила в его поддержку. Свежие сообщения из США говорят, что законодатели заменяют электрический стул введением смертельной дозы препарата для того, чтобы использовать органы заключенных для операций по пересадке.
Гилберт Майландер дал свой комментарий происходящему: «Есть обстоятельства, при которых мы можем сохранить жизнь только уничтожив тот мир, в котором хотели бы жить. И нас должно бросить в дрожь при одной мысли о том, что наши благородные устремления заставляют нас выбирать столь неблагородные средства»264.
Эвтаназия в Нидерландах
С точки зрения сторонников эвтаназии, Голландия —это просто-таки Земля обетованная. Это единственное место на земле, где эвтаназия практикуется на законных основаниях врачами, прошедшими
240
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
241
специальное обучение в строгом соответствии с требованиями законодательства. Эвтаназия нашла в Голландии широкую общественную поддержку. Голландское Общество добровольной эвтаназии выпустило рекламу, в которой престарелый мужчина в пижаме удобно устроился в открытом гробу, на котором написано: «Каждый имеет право умереть как джентльмен».
В рамках голландской законодательной системы врачи могут защитить себя от обвинения в преднамеренном убийстве, если удастся доказать, что эвтаназия была абсолютно необходима, потому что долг облегчить страдания пациента превыше долга не убивать. Для того чтобы успешно доказать, что смерть была «необходима», голландские суды утвердили список требований265:
В 1990 г. правительство Нидерландов создало официальную комиссию для изучения в масштабах страны вопросов эвтаназии и медицинских проблем конца человеческой жизни. В результате был издан отчет Реммелинка, опубликованный в прессе, в том числе и в журнале «Ланцет»266. По следам этой публикации доктор Джон Кео-ун с юридического факультета Кембриджского университета выпустил книгу с подробным анализом проблемы эвтаназии под названием «Изучение эвтаназии»267. Приведу вкратце его выводы. В 1990 г. в Голландии было зарегестрировано 130 тыс. смертей, из которых около 2300 стали результатом добровольной эвтаназии. Кроме это-
го, около 1000 смертей наступили в результате назначения врачами препаратов, преследовавших цель сокращения жизни пациента при отсутствии четкой просьбы с его стороны. В 400 случаях смерть стала результатом врачебно-опосредованного самоубийства, и более чем в 1350 случаях врачи назначали паллиативные препараты с целью сокращения жизни пациента по его собственной просьбе. Таким образом, около 4% всех смертей в Голландии, или каждая двадцать пятая смерть, наступили в результате вмешательства врачей с целью прерывания жизни пациента, и еще в большем числе случаев определить истинное намерение врача было невозможно.
Данные о том, что около 1000 смертей произошли без необходимой на то просьбы со стороны пациентов, вызвали в Голландии немало споров, потому что все они шли вразрез с установленными правилами выполнения эвтаназии. Однако официальная комиссия признала все эти случаи «заботой об умирающих», заявив, что все эти убийства оправдываются нестерпимыми страданиями пациентов. Однако причины, приведенные самими врачами, крайне отличаются от этого довода: 60% в качестве причины указали отсутствие всяких признаков улучшения состояния больного, 39% —бесполезность лечения, 33% —бессмысленность продления жизни, 32% —неспособность родственников справиться с ситуацией и 32% указали в качестве причины низкое качество жизни. Боль и страдания больного были упомянуты только в 30% всех случаев. Затем эти данные сопоставили с опросами самих больных, требовавших эвтаназии. Оказалось, что 57% пациентов обращаются с просьбой об эвтаназии из-за страха «утратить достоинство», 46% —из страха «умереть недостойно», 46% —из-за «боли», 33% —из-за нежелания «зависеть» от других, а 23% утверждали, что просто «устали жить».
Исследования показали, что «более половины врачей, занимающихся паллиативной медициной, имеют опыт выполнения эвтаназии и больше половины опрошенных заявили, что убивали пациентов без их просьбы либо готовы это сделать. Только 12% врачей заявили, что ни под каким предлогом не согласятся на выполнение эвтаназии»268.
Отчет Реммелинка оправдывал действия врачей, совершивших убийство без просьбы пациента:
Главным оправданием врачебного вмешательства в обоих случаях (добровольного и недобровольного убийства) являются невыносимые
242
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
243
страдания пациента. Поэтому, с медицинской точки зрения, между ними нет существенной разницы, так как в обоих случаях пациенты переживают сильнейшие страдания. Отсутствие ясной просьбы о лишении жизни отчасти вызвано неспособностью пациента выразить свою волю при опросе... или невозможностью высказать просьбу напрямую из-за высоких доз анальгетиков и обострения заболевания. Ухудшение состояния пациента рассматривается нами в качестве форс-мажорного обстоятельства. В соответствии с выводами комиссии, все указанные случаи врачебного вмешательства были продиктованы суровой необходимостью, как и сама эвтаназия269.
Позже в Голландии в центре внимания оказалась еще одна форма убийства из милосердия. В декабре 1992 г. в одном американском журнале, посвященном вопросам педиатрии, была опубликована статья о детской эвтаназии в Голландии270. Пять из восьми крупнейших неонатальных центров страны признали, что активно прерывали жизни новорожденных с заведомо низким качеством жизни, а три из восьми —что при обнаружении тяжелой врожденной патологии прерывали жизни младенцев и более старшего возраста. По некоторым официальным данным, в стране ежегодно умирает в среднем триста новорожденных-инвалидов, вследствие умышленного бездействия врачей, и еще десять активно умерщвляются медперсоналом. В результате одного расследования было обнаружено, что из тридцати пяти новорожденных, умерших на первой неделе своего существования, двое получили препараты с целью прерывания жизни и четверо —с целью ее сокращения. Врач некоего детского онкологического отделения, не назвавший своего имени, признал, что приблизительно шесть детей в год, зачастую без ведома родителей, получали от него лекарства для совершения самоубийства, стоило им выразить такое желание.
В 1995 г. голландский суд постановил, что педиатр, обвинявшийся в убийстве больного новорожденного по просьбе родителей, «принял решение, которое, в свете особых обстоятельств, можно считать вполне оправданным»271. Недавно был также зарегистрирован случай, когда женщина пятидесяти пяти лет, страдающая депрессией после смерти двух своих сыновей, настойчиво просила врача оказать ей содействие в самоубийстве. Психиатр, в конце концов, удовлетворил ее просьбу. Против него было возбуждено уголовное дело, но вскоре он был оправдан272. Официальная комиссия при Королевской голландской медицинской ассоциации и Голландская ко-
миссия по вопросу о допустимости прерывания жизни рекомендовали признать активное прерывание жизни при тяжелых формах слабоумия законным лишь в том случае, если наблюдаются ухудшающиеся симптомы физического характера и предварительно было оформлено и подписано завещание о жизни. Комиссия также вынесла на обсуждение широкой общественности вопрос о допустимости прерывания жизни больного, страдающего слабоумием, при наличии соответствующей просьбы в его завещании о жизни273. Автор другого официального отчета об эвтаназии задает такой вопрос: «Не получится ли так, что с момента легализации эвтаназии и врачебно-опосредованного самоубийства принцип универсализации заставит нас хотя бы иногда лишать жизни больного в отсутствие четкой просьбы? На наш взгляд, ответ на этот вопрос будет утвердительным»274.
Эти примеры демонстрируют явную логическую непоследовательность в аргументах за добровольную эвтаназию. С одной стороны, если личная автономия может служить основанием для убийства людей, то нелогично ограничивать убийство из милосердия только теми, кто умирает в страданиях и боли. Если люди хотят умереть, почему мы должны помогать только тем, кто смертельно болен или тяжко страдает? По логике вещей, мы должны быть готовы оказать содействие в смерти независимо оттого, больны они или нет. С другой стороны, если тяжелые страдания оправдывают человекоубийство, то было бы нелогичным убивать только тех, кто сам принимает решение умереть. Мы должны быть готовы убивать всех, кто страдает и не способен выразить просьбу о смерти.
Эти два аргумента —первый шаг к пропасти. Как только эвтаназия будет узаконена, нетрудно себе представить, что добровольная эвтаназия сначала начнет применяться по отношению к желающим умереть без медицинских показаний, а затем плавно перейдет в недобровольную эвтаназию по отношению к тем, чья жизнь со стороны выглядит бессмысленной и полной страданий. Следя за происходящим в Голландии, нетрудно отметить, что общество уже начало медленно скатываться в эту пропасть. Неудивительно, что в Голландии практически не знакомы с понятием «хоспис», а отчет по организации паллиативной помощи в этой стране показал, что большинство больных раком страдают от боли только из-за неопытности и низкой компетентности медработников275.
244
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть ?
245
Каковы психологические последствия участия голландских врачей в эвтаназии? На четвертом канале британского телевидения был показан документальный фильм, в котором один врач рассказывал о своем первом опыте выполнения эвтаназии. «Я очень сильно нервничала и буквально вся тряслась... Я находилась в каком-то шоке. Все произошло очень быстро. Как врачу, мне нужно было действовать, но, как человек, я была в шоке». Мне доводилось слышать, что голландским врачам, отправляющимся для выполнения эвтаназии на дом к пациенту, не рекомендуется самостоятельно вести машину. Статистика дорожных происшествий показывает, что число автомобильных катастроф среди врачей выросло, так как они были чрезмерно поглощены мыслями о своем участии в эвтаназии во время вождения.
В 1992 г. правительство Великобритании создало специальный комитет при палате лордов для исследования вопроса о возможности легализации эвтаназии. Члены комитета прибыли в Голландию, чтобы увидеть все своими глазами. Судя по всему, увиденное ими не оставило у них положительных впечатлений. Глава комитета лорд Уолтон дал следующий отчет: «Члены комитета вернулись из поездки с чувством неудовлетворенности, особенно в связи с фактом активного использования недобровольной эвтаназии». Другой член комитета, лорд Местон, также высказал свои опасения: «Голландский опыт не производит положительного впечатления. В Нидерландах, где, судя по всему, отсутствует сеть хосписов, заметен большой разрыв между теорией и практикой добровольной эвтаназии. Я не могу избавиться от страха, что нечто подобное может произойти здесь.. .»276 Наблюдатели считают, что выезд этого комитета в Голландию стал важнейшим фактором в отказе от легализации добровольной эвтаназии в Великобритании277.
Практический риск, вызванный легализацией эвтаназии
Каковы практические последствия легализации эвтаназии?
Во-первых, всегда существует вероятность неправильной диагностики. К сожалению, серьезные ошибки в распознавании болезней не так уж редки, даже в специализированных центрах. В последние десять лет общество несколько раз было повергнуто в шок от серьезных ошибок, допущенных в диагностических лабораториях.
Большинство опытных врачей могли бы привести свои примеры серьезных диагностических ошибок. Что если эвтаназия будет выполнена вследствие ошибочного диагноза, предполагающего у больного смертельное заболевание, тогда как на самом деле ничто жизни не угрожало?
Во-вторых, врачам бывает трудно дать точный прогноз заболевания. Даже если врач сможет поставить правильный диагноз, он часто затрудняется определить срок наступления смерти. В большинстве случаев медицинский прогноз —это скорее предположение, чем результат точных научных подсчетов. Тем не менее предлагаемый закон об эвтаназии предполагает, что доктор может не только уверенно сказать, что пациент неизлечимо болен, но и назвать дату смерти с точностью до месяца или недели.
В-третьих, существует возможность злоупотребления эвтаназией врачами и другими медработниками, у которых, совсем не из аль-труистских соображений, может возникнуть искушение прервать жизнь человека, например, за денежное вознаграждение или из-за стремления скрыть случай медицинской халатности. Как отмечалось выше, эвтаназия, по сравнению с лечением и заботой о хронических и терминальных больных, обходится очень дешево. Ограниченные финансовые ресурсы могут способствовать злоупотреблению эвтаназией руководителями медицинских учреждений.
В-четвертых, существует возможность злоупотребления со стороны родственников, которые могут увидеть в эвтаназии способ избавиться от ненужного бремени ухода и заботы о больном или от нежелательных затрат на медицинские нужды. Это, конечно, не значит, что все родственники вынашивают зловещие мысли против своих смертельно больных. Но их собственный эмоциональный стресс может послужить дополнительным источником давления на врачей: «Я не могу больше смотреть на нее в этом состоянии. Почему вы не хотите сделать что-нибудь, чтобы прекратить мучения?» Также и пожилые родители, видя, какие финансовые затраты несут их родственники, могут посчитать своим долгом обратиться с просьбой об эвтаназии. Если эвтаназия будет узаконена, сколько понадобится времени, чтобы из «права на смерть» она превратилась в «обязанность умереть»?
В-пятых, существует большая доля вероятности, что легализация эвтаназии усилит страх за свою жизнь у пожилых и инвалидов —страх, который будет подтачивать их доверие к действиям и намерениям
246
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
247
врачей и медсестер. Отношения между доктором и больным будут нарушены. Вместо атмосферы доверия и заботы, беззащитные люди будут постоянно испытывать подозрение, отчего их чувство незащищенности еще более усугубится.
Ко всему прочему, врачи будут испытывать на себе психологическое давление из-за того, что идут вразрез с подсознательным и культурным табу на преднамеренное уничтожение человеческой жизни. Способна ли эвтаназия превратить врачей в бесчувственных монстров? Будет ли врач, который совершил эвтаназию один раз, прилагать все усилия для того, чтобы спасти жизнь пациента в другой раз? Каковы будут психологические последствия для самих врачей, для которых долг заботиться превратится в долг убивать?
И, наконец, легализация убийства приведет к появлению особой группы людей, уполномоченных при определенных обстоятельствах убивать, что, в конечном итоге, не может не трансформировать общество. Не приведет ли все это к обесцениванию жизни?
Разве мы, как общество, хотим идти по такому пути? Книга «Смертоносное сострадание», написанная Ритой Маркер278 полна тревожных мыслей о современном движении в поддержку эвтаназии. Она рассказывает о Дереке Хамфри, авторе книги «Последний выход», со слов его второй жены Энн279. Хамфри приобрел огромную славу и восторг публики после выхода своей книги «Путь Джейн», в которой рассказывается о том, как из любви к своей жене Джейн, страдающей онкологическим заболеванием, он помогает ей умереть. Впоследствии его вторая жена Энн, которая помогла ему создать общество «Hemlock», тоже заболела раком. По рассказу Энн, Хамфри бросил ее, потому что она не хотела убивать себя, как он предлагал ей, а заботиться о ней он не хотел. Эта ужасная история приобрела неожиданный оборот, когда Энн совершила самоубийство и в своей предсмертной записке написала, что Хамфри убил Джейн, потому что хотел избавиться от нее.
Нацистская программа по эвтаназии
Прежде чем перейти к рассмотрению частных случаев, я вкратце хочу рассказать о немецком опыте эвтаназии при нацистском режиме. Понятно, что группы, выступающие в поддержку эвтаназии, всячески отрицают любые сравнения с нацистскими преступлени-
ями. Слишком легко использовать опыт нацистов, чтобы приводить дешевые аргументы, и я постараюсь этого не делать. Несомненно, не стоит сравнивать действия доктора Кокса, вызванные состраданием к пациенту, с преступлениями эсэсовских палачей.
Тем не менее врачам чрезвычайно важно знать эту страницу истории. История показывает, насколько легко самая благородная профессия может быть извращена под давлением общества и политики. Эти события описаны в нескольких источниках, включая важную работу Роберта Проктора под названием «Расовая гигиена: медицина при нацистском режиме»280. Проктор и другие историки упоминают, что ужасные преступления против человечества стали совершаться высокопоставленными немецкими докторами задолго до начала войны. В 1920 г. Альфред Хок, профессор медицины, и Рудольф Биндинг, профессор правоведения, выпустили книгу «Устранение и уничтожение бессмысленных жизней». В ней они приводили доводы, что принцип «допустимости убийства» должен применяться к больным с неизлечимыми болезнями. Они заявляли, что право на жизнь должно быть заработано и оправдано, а не просто утверждаться из догматических соображений. Те, кто не способен на человеческие чувства, —это «человеческий балласт» и «пустая человеческая шелуха», заполнившие наши психиатрические заведения и не способные познать ценность жизни. Их жизнь бессмысленна, а их уничтожение не только приемлемо, но и гуманно281.
К 1935 г. популярные журналы по медицине и расовой гигиене стали печатать графики, в которых отражались расходы на содержание больных за счет здоровых. На одном плакате изображался один здоровый человек, несущий двух калек. Подпись под ним гласила: «Ты тащишь на себе бремя. Больные с генетическими заболеваниями к шестидесяти годам жизни обойдутся тебе примерно в 50 тыс. немецких марок». Учебники по математике, выпущенные в 1935 г., содержали задачи, в которых ученик должен был подсчитать средние расходы государства на содержание домов для умственно больных и эпилептиков. Эти подсчеты составляли обоснование программы эвтаназии, которая была утверждена многими немецкими врачами того времени. После войны были найдены подробные подсчеты сэкономленных средств только одним центром по эвтаназии —Хартхеймом. Истребление, или, как это тогда называлось, «дезинфекция», за период работы этого центра 70 273 человек позволяло
248
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть ?
249
правительству Германии экономить 245 955 немецких марок в
день282.
В 1949 г. американский психиатр Лео Александр, присутствовавший на заседаниях Нюрнбергского военного суда, написал важный доклад под названием «Медицинская наука при диктатуре», затем опубликованный в США283. В нем он проследил корни происхождения нацистского движения в поддержку эвтаназии. Почему столь уважаемые немецкие врачи принимали участие в таких ужасных деяниях? «Все началось с того, что они согласись с идеей, легшей в основу движения за эвтаназию, что существует такое понятие, как „бессмысленная жизнь". В начале под этим подразумевались больные с тяжелыми и хроническими заболеваниями. Постепенно в эту категорию стали входить социально непродуктивные, идеологические враги и расово непригодные... Но важно отметить, что началом такого образа мыслей стало отношение к неизлечимым больным».
«Бессмысленная жизнь» —это понятие, легшее в основу современного движения в поддержку эвтаназии и отстаиваемое специалистами по этике, философами и руководителями здравоохранения. Утех, кто знаком с историей, эта фраза будит в памяти тревожные воспоминания.
V
Хроническое вегетативное состояние
Трагический случай Тони Бланда —наглядный пример хронического вегетативного состояния (ХВС), крайне тяжелой формы поражения головного мозга, приводящей к потере контакта с больным. Многим философам, таким, как Питер Сингер, больные ХВС представляются типичным воплощением концепции о «бессмысленной жизни». Отсутствие нормальной деятельности коры головного мозга у больных ХВС ставит их в разряд «неличностей» по причине отсутствия у них «морально значимых характеристик». Пациент переводится в разряд неодушевленных существ, чья жизнь не имеет ни ценности, ни значимости и не может быть предметом особой заботы или защиты. Качество жизни такого существа настолько низко, что опускается ниже нуля и переходит в отрицательную плоскость. Поэтому для таких, как Тони Бланд, и для нас самих будет лучше, если их жизнь будет попросту уничтожена. Единственная наша обязанность перед такими людьми заключает-
ся в том, чтобы помочь им «уйти» чисто и безболезненно. Оставить им жизнь будет оскорблением их памяти и огромным убытком для здравоохранения. Чем не идеальный повод для недобровольной эвтаназии?
Сингер, хотя и не говорит открыто, что все больные ХВС должны быть убиты, все же плавно подводит читателя к этой мысли:
Решение о том, как относиться к таким пациентам, должно опираться не на высокопарные речи о равенстве и ценности человеческой жизни, а на мнение членов семьи или супругов, которым никак нельзя пренебречь в такой трагичный момент. Если пациент, находящийся в хроническом вегетативном состоянии, ранее говорил, как следует поступить, окажись он в подобных обстоятельствах, это тоже необходимо учитывать. (Это нужно сделать из уважения к умирающему или хотя бы для того, чтобы вселить надежду в сердца живых, что их желания в свое время не будут проигнорированы.) В то же время, мы не можем пренебрегать фактом ограниченности ресурсов в системе здравоохранения или нуждами тех, чья жизнь могла бы быть спасена благодаря пересадке органов284.
Сингер считает, что решение палаты лордов о том, что Тони Блан-ду нужно прекратить искусственное питание, —знаковое событие в жизни страны, так как впервые отступает от традиционного взгляда британского законодательства на вопрос о неприкосновенности человеческой жизни. Тем не менее он считает, что преднамеренные действия, вызывающие голодание или обезвоживание больных, противоречат разуму и непростительны, так как нарушают принцип гуманного убийства при помощи смертельной инъекции.
Для определения нашей позиции и действий по отношению к больным с глубокими повреждениями мозга необходимо ответить натри вопроса.
Насколько верен диагноз?
ХВС —это типичный пример состояния, при котором теряется личный контакт с больным. Необходимо сразу оговориться, что ХВС полностью отличается от повреждения ствола головного мозга как концептуально, так и клинически. При смерти ствола отсутствуют любые признаки деятельности головного мозга. Он полностью прекращает осуществление каких-либо интеграционных функций. В таких случаях жизнь организма поддерживается исключительно
250
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть ?
251
с помощью жизнеобеспечивающей аппаратуры. Практически все христианские мыслители признают, что повреждение ствола головного мозга может приравниваться к смерти и искусственное поддержание жизни может быть приостановлено.
Однако в случае ХВС мозг продолжает работать. При этом отчетливо регистрируется активность корковых структур. Периоды сна сменяются бодрствованием. Взаимосвязь между мозговыми структурами нарушена, но дать точный прогноз невозможно, и потому врачи не могут сказать, как долго продлится такое состояние. Судя по всему, человек продолжает жить, но мы не можем связаться с ним, чтобы узнать, что он испытывает, находясь в таком состоянии.
Хроническое вегетативное состояние нужно отличать от другой ситуации, при которой сохраняется связь с пациентом. Приведу пример. Восьмого декабря 1995 г. Жан-Доминик Боби, сорокадвухлетний редактор французского журнала «ЕПе», возвращаясь домой, перенес обширный инфаркт и впал в кому. Через три недели, когда к нему вернулось сознание, он обнаружил, что полностью парализован и утратил способность говорить. Единственное, что он мог делать, —это поднимать веко левого глаза. Несмотря на то что его состояние внешне и было похоже на ХВС, в данной ситуации правильным был бы другой диагноз —редкое состояние, известное как «синдром окружения». К счастью, в этом случае обошлось без ошибок.
При помощи простого кода, пользуясь движением верхнего века, Боби, преодолевая огромные трудности, букву за буквой продиктовал историю о том, что с ним произошло. В 1997 г. во Франции вышла его книга, которая быстро стала бестселлером. «Водолазный колокол и бабочка» рассказывает о том, каково сознанию быть закованным в парализованное тело. Он считал свое неподвижное тело водолазным колоколом, к которому была прикована «бабочка» —его парящий разум и воображение. Наблюдатель, рассматривая со стороны парализованное тело, мог бы посчитать, что этот случай вполне подходит для эвтаназии. Но Боби не просил о смерти, он жаждал жить, помнить, поддерживать связь с внешним миром, любить свою семью и детей.
В основе диагноза ХВС лежит вывод, что глубокое коматозное состояние и отсутствие реакции на внешние стимулы является по-стояннымт. Однако многие невропатологи указывают на ряд труд-
ностей при постановке правильного диагноза и определения сроков выздоровления. Диагноз ХВС отличается от большинства других. Скорость восстановления функции головного мозга после серьезных травм у разных людей отличается и зависит от характера и сложности повреждений. Если работа мозга восстанавливается быстро, то мы выставляем диагноз «сотрясение головного мозга». Если выздоровление затягивается на недели или месяцы, то это состояние считается «продолжительной комой». Диагноз ХВС ставится только в том случае, если состояние не меняется в течение произвольно установленного срока в двенадцать месяцев. Однако документально зафиксированы случаи выздоровления и позже указанного срока, завершавшиеся практически полным восстановлением функций даже после четырех лет нахождения в этом состоянии. Но с каждым месяцем шансов на выздоровление становится все меньше и меньше. Доктор Кит Эндрюс, консультант Королевского института невропатологии, пожалуй, обладает самым богатым в Великобритании опытом по лечению взрослых с подобной патологией. Он отмечает, что диагностика ХВС трудна, требует соответствующих навыков, длительного изучения больного, которое иногда может длиться месяцами, и учета тяжести состояния (здесь нужно сделать оговорку, что случай Тони Бланда был одним из самых сложных примеров ХВС). В «British Medical Journal» был опубликован отчет доктора Эндрюса286, в котором говорилось, что среди больных, которые поступили к нему в клинику с ХВС, в 42% случаев диагноз был выставлен неверно. Одиннадцать из сорока трех пациентов с диагнозом ХВС пришли в сознание и десять из одиннадцати смогли общаться со своими родственниками. Четверо смогли научиться самостоятельно есть и двое вернулись к самостоятельной жизни, справляясь с повседневными занятиями без посторонней помощи. Доктор Эндрюс считает, что всем пациентам с тяжелыми мозговыми травмами необходимо дать шанс пройти специальную реабилитационную программу.
Можно ли назвать искусственное питание лечением?
Статус искусственного питания —важнейший пункт в лечении больных ХВС. ХВС отличается от остальных заболеваний тем, что поддержка жизнедеятельности организма не требует активного вмешательства технологии. Больные способны дышать, переваривать
252
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть?
253
пищу и опорожнять кишечник и мочевой пузырь без какой-либо специализированной помощи. Они не нуждаются в жизнеобеспечивающей аппаратуре, внутривенных вливаниях или сложном лечении. Единственное, что им необходимо, —это искусственное питание через желудочный зонд.
Можно ли это назвать лечением, которое следует прекратить, если его осложнения начинают перевешивать пользу? Или же энтераль-ное кормление нужно считать формой медицинского ухода, а следовательно, нашим долгом перед любым человеком, как сильно бы он ни был покалечен болезнью? Некоторые врачи утверждают, что автоматический дозатор для искусственного питания принципиально не отличается от специально созданных ложек и вилок, которыми пользуются некоторые инвалиды. Другие доказывают, что необходимость в профессиональных медицинских манипуляцих, таких, как установка пищевого зонда, подтверждает, что это вариант лечения. Споры продолжаются и по сей день, и признаков скорого их завершения пока что не намечается.
Насколько ценна жизнь пациента с ХВС?
В рамках философии Питера Сингера, важность и ценность жизни больного ХВС практически равны нулю. Но христианское мировоззрение не позволяет нам придерживаться такого мнения. В конечном итоге, только Бог может определять ценность человеческой жизни. Но если мы глубоко верим, что ценность жизни заложена в самом человеке, в том, что он был сотворен Богом, а не в его функциональных возможностях, то мы должны признать, что больные ХВС имеют все основания быть частью человеческого общества и, несмотря на свою болезнь, достойны восхищения, уважения, сочувствия и защиты.
Несмотря на то что прекращение искусственного питания при ХВС было узаконено в Великобритании еще в 1993 г., в течение последующих 5 лет было всего около 10 обращений в суд за соответствующим разрешением, тогда как по всей стране приблизительное число больных ХВС составляет около тысячи. Не свидетельствует ли это об интуитивном чувстве большинства медработников, что прекращение искусственного питания не самое лучшее проявление заботы об этих тяжелобольных?
Клинический опыт доктора Эндрюса также заставляет нас остановиться и задуматься, прежде чем отключать пациента от искусственного питания. Можно л и с уверенностью утверждать, что в теле такого больного нет бодрствующей души? Если мы действительно хотим продемонстрировать истинную заботу, то не лучше ли будет больше внимания уделить исследованиям новых препаратов, способных предотвратить такие последствия мозговых травм, или поиску новых способов восстановления контакта с этими больными?
Слабоумие
Тяжелая форма слабоумия, такая, как при болезни Альцгейме-ра, —вот еще один трагический пример заболевания, при котором теряется контакте личностью. Причин слабоумия много, но болезнь Альцгеймера является наиболее известной из этого списка. Мозг таких пациентов продолжает работать, но с ними нарушается всякая связь и общение. Память становится фрагментарной и искаженной. Человек способен высказывать свои желания, но они чрезвычайно изменчивы. Одна из существенных характеристик этой формы слабоумия заключается в том, что состояние пациента может быстро меняться, особенно на ранних стадиях. Периоды нормального поведения и ясной памяти сменяются периодами полной дезориентации и замешательства. Состояние усугубляется особенно тем, что в минуты просветления больные начинают осознавать тяжесть своего положения и ожидающее их мрачное будущее. Страдания от этого становятся еще более невыносимыми. Слабоумие приносит много боли, потому что угрожает самосознанию личности, ощущению непрерывности существования.
Нередко Мэри охватывал страх, неизвестный и неопределенный страх... Память и люди то появлялись, то вновь исчезали. Она не могла отличить реальность от прошлого... Ванная комната оставалась для нее загадкой. Шли дни за днями, но она так и не могла научиться управляться с водой: иногда она вся убегала, а иногда поднималась и поднималась, так что она не могла ее остановить... Мэри сильно обрадовалась, когда ее навестила семья. Порой она помнила их имена, но чаще всего нет... Больше всего ей нравилось, когда ее просто держали в объятиях и проявляли к ней свою любовь287.
Эндрю Фирлик, студент-медик, после встречи с сорокачетырехлетней Марго, страдающей от болезни Альцгеймера, опубликовал
254
На грани жизни и смерти
Глава 9. Легкая смерть ?
255
статью в «Журнале американской медицинской ассоциации»288. Он навещал ее ежедневно. Она всегда читала романы, «изо дня в день хаотично перепрыгивая со страницы на страницу... может быть, ей просто нравилось сидеть и что-то бормотать, раскачиваясь в кресле, качая головой, и время от времени перелистывать страницы». Тем не менее Фирлик пишет: «Несмотря на свою болезнь, а может быть, именно благодаря ей, Марго —один из самых счастливых людей, которых мне доводилось знать». Когда она ела бутерброды с арахисовым маслом и вареньем, на ее лице появлялся неописуемый восторг! Но где во всем этом личность, память и индивидуальность, которые так разрознены между собой? Фирлик задается вопросом: «Что остается от личности, когда она уже не может усваивать новую информацию, а старая информация слишком быстро испаряется из памяти? Где сейчас Марго?»
Для Роналда Дворкина, как и для многих представителей либерального течения в философии, слабоумие является ужасным и унизительным состоянием. Если сущность человеческого существования заключается в самостановлении посредством принятия автономных решений, в самоличном авторстве жизненного сценария, —тогда нет ничего ужаснее неспособности принимать самостоятельные решения.
Дворкин утверждает, что право на личную автономию «делает возможным самосозидание. Это позволяет каждому из нас отвечать за создание своей собственной жизни в соответствии со своей гармоничной или негармоничной, но все же уникальной личностью»289. Но слабоумие размывает фундамент самосозидания. Если «решения и требования слабоумного человека (независимо от того, как часто они высказываются, насколько они соответствуют или противоречат друг другу), не являются продуктом самосознания и не преследуют даже краткосрочных целей, то, вероятно, больше нет смысла защищать его автономию».
Дворкин также утверждает, что мы должны уважать желания человека, высказанные им прежде, еще до развития слабоумия. Если до появления слабоумия Марго выразила желание умереть, то теперь не имеет никакого значения, что в данный момент она совершенно счастлива, поедая бутерброды с арахисовым маслом. Она не способна на автономное существование, и, если ей будет позволено продолжать свое существование, она испортит сценарий своей жиз-
ни. Предыдущие желания Марго важнее ее настоящего состояния, даже если оно исполнено радости. Позволить ей продолжать свое существование в состоянии слабоумия против ее прежних желаний —значит причинить ей вред. Мы должны позволить ей умереть или, если закон это позволяет, помочь умереть. «Нельзя утверждать, что, отказываясь удовлетворить прошлые желания Марго, мы проявляем к ней сострадание, потому что это не было бы справедливым по отношению к личности в целом, попавшей в ловушку слабоумия»290.
В ответ на вопрос Фирлика «Где сейчас Марго?», Дворкин отвечает: «Настоящей Марго уже не существует». Но, несмотря на то что той, прежней Марго уже не существует, мы должны с уважением относиться к ее нынешним желаниям, так же как мы уважаем желания умершего, указанные в завещании. Мы уважаем ее в память о том, какой она была в прошлом.
В следующей главе мы рассмотрим христианский ответ на сложные вопросы заката жизни и эвтаназии. Есть ли альтернатива убийствам из милосердия? Недостаточно только доказать абстрактные нравственные принципы. Нужно быть готовым дать практические ответы тем, кто сегодня испытывает страх и ужас перед смертью, боясь потерять достоинство и стать зависимым от других.