Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ДС – дыхательная система
ИП – исходное положение
КГ – контрольная группа
ЛГ – лечебная гимнастика
ОДА – опорно-двигательный аппарат
ССС – сердечно-сосудистая система
ФУ – физические упражнения
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭГ – экспериментальная группа
ВВЕДЕНИЕ
Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он защищен по полной программе. Его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Мозг покрыт несколькими слоями оболочек. В конце концов, он просто надежно спрятан в черепе. Тем не менее, травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами с мозгом. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее значимых в здравоохранении.
Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место [4].
В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего, среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно сосудистых заболеваний в 10, а рака – в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения, что, в свою очередь, говорит нам о несовершенстве существующих программ реабилитации [4].
В настоящее время существует огромное количество работ по проблеме черепно-мозгового травматизма, которые посвящены различным аспектам патогенеза, диагностики, комплексного лечения больных, прогнозированию и разработке экспертных систем. Но, к сожалению, в отличие от острой черепно-мозговой травмы, ее последствиям в литературе уделено значительно меньше внимания. До сих пор остаются неясными некоторые звенья патогенеза репаративно-деструктивных процессов происходящих в головном мозге в отдаленном периоде ЧМТ. Их анализ позволит обосновать комплекс реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.
Работами отечественных и иностранных исследователей показано, что последствия черепно-мозговой травмы в виде снижения реактивности сосудов, метаболизма и мозгового кровотока, накапливаются годами и во многом определяют, впоследствии, здоровье населения. Так, из каждых 100 выживших после черепно-мозговой травмы около 7 нуждаются в оперативном лечении по поводу последствий черепно-мозговой травмы. В поликлинике среди пациентов проходящих лечение у невролога около 28 % составляют пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, а большая часть хронически больных неврологического, психиатрического и соматического профиля имеют травматический анамнез [10].
Клиническое и социальное значение ЧМТ определяется не только частотой, но и многообразием последствий различной степени тяжести. В нашей стране тяжелая ЧМТ приводит к социальной недостаточности и инвалидизации более 1000 человек ежегодно. До 40-60 % из них признаются инвалидами I-II групп, из которых у 30-35 % пострадавших инвалидность стабильно сохраняется многие годы после травмы. Усугубляющим ситуацию, является тот факт, что пострадавшими являются молодые люди (до 50 лет) трудоспособного возраста и потеря ими трудоспособности сопровождается значительным экономическим ущербом [10].
Таким образом, актуальность лечения последствий ЧМТ заключается в том, что несмотря на большое количество работ по данной проблеме, до настоящего времени, нет четко разработанных программ реабилитации пациентов в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, а применяемые программы реабилитации, в данных периодах, не отличаются большой эффективностью.
Исходя из сказанного, можно судить о том, что тема работы актуальна.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Цель: обоснование программы физической реабилитации, направленной на коррекцию функций центральной нервной системы у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
Задачи:
Объектом исследования является процесс реабилитации в промежуточном и позднем восстановительном периоде пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
Положение, выносимое на защиту: комплексная программа реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, включающая лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение, лечение положением, речевую гимнастику, трудотерапию.
Структура и объем курсовой работы: курсовая работа имеет следующие разделы: введение, общую характеристику работы, главу 1 «Современное состояние и проблемы реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму», выводы к главе 1, главу 2 «Разработка и обоснование комплексной программы физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму», выводы к главе 2, список использованных источников.
Курсовая работа выполнена на 42 страницах компьютерного текста с использованием 50 литературных источников.
ГЛАВА 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
1.1 Анатомо-физиологическая характеристика черепа
Скелет головы, или череп, выполняет двоякую функцию: с одной стороны, он служит вместилищем для головного мозга и органов чувств, защищая эти образования, с другой – является началом и твердой опорой для элементов пищеварительного и дыхательного аппаратов. Скелет головы построен из целого ряда различных по форме и происхождению костей, соединенных между собой в единое целое. Среди костей черепа выделяют две группы: кости мозгового черепа и кости лицевого черепа.
Мозговой череп представлен твердой оболочкой, он предназначен для защиты головного мозга. Этот отдел черепа начинается над глазницами и отходит от них вверх и в стороны вниз. Мозговой отдел черепа имеет шарообразную форму, несколько вытянутую спереди назад. Полость черепа соединяется с позвоночным каналом. Мозговой отдел черепа состоит из восьми костей, практически неподвижных: лобной, двух теменных, затылочной, двух височных, клиновидной и решетчатой. Верхняя часть мозгового отдела черепа называется сводом. Изнутри к нему прилежат артерии, вены и извилины полушарий головного мозга.
Кости лицевого черепа служат опорой и определяют форму лица. Этот отдел расположен между глазницами и подбородком. В состав лицевого отдела черепа входят пятнадцать костей, из них шесть костей образуют пары: верхняя челюсть, носовая, скуловая, слезная и небная кости, а также нижняя носовая раковина. Три кости непарные: нижняя челюсть, сошник и подъязычная кость. Все кости соединены плоскими швами и почти неподвижны. Нижняя челюсть составляет исключение, так как соединена с черепом суставом; она активно участвует в процессе жевания. Самая маленькая кость человеческого тела – стремя – находится во внутреннем ухе, ее размер всего 3 мм. На ногте мизинца могут поместиться три такие кости.
У взрослого человека череп в норме состоит из 28 костей. Плоские кости, формирующие свод черепа, соединены между собой швами. При рождении череп у ребенка состоит из 45 отдельных костных элементов. По мере роста многие из этих элементов срастаются в единые кости (например, лобная кость, которая при рождении состоит из двух частей). Кости свода черепа изначально разделены на участки плотной соединительной ткани. При рождении эти участки состоят из волокнистой ткани и подвижны, что необходимо для новорожденного и дальнейшего развития. Со временем участки соединительной ткани окостеневают.
В некоторых местах череп имеет утолщения, называемые контрфорсами. Благодаря ним ослабляется, становится умеренной сила тех сотрясений и механических толчков, которые череп испытывает при ходьбе, беге, прыжке, жевательных движениях, а также при занятиях некоторыми видами спорта (боксом, футболом и др.). Контрфорсы являются своего рода опорными местами черепа, между которыми находятся его более тонкие образования. Различают четыре контрфорса. Три из них напоминают по виду изогнутые колонны, упирающиеся внизу в альвеолярную дугу верхней челюсти и переходящие вверху в кости лицевого и мозгового черепа. Четвертый контрфорс соответствует наиболее утолщенным местам нижней челюсти. Лобно-носовой контрфорс упирается внизу в утолщенные стенки луночек клыка и соседних с ним зубов. Вверх он продолжается в виде плотной пластинки лобного отростка верхней челюсти, доходя до наружного края носовой части лобной кости.
Скуловисочный контрфорс начинается от утолщения луночек первых двух больших коренных зубов и направляется кверху от скуловой кости, которая сама упирается снаружи и сзади в скуловой отросток височной кости, а сверху – в лобную кость. Этот контрфорс является наиболее выраженным. Крыло-нёбный контрфорс образован крыловидным отростком клиновидной кости и перпендикулярной пластинкой нёбной кости. К нему примыкает задний отдел альвеолярного отростка верхней челюсти с одной стороны и бугор верхней челюсти с другой. Нижнечелюстной контрфорс представляет собой утолщение в области тела нижней челюсти, которое с одной стороны упирается в ее зубные луночки, а с другой – продолжается вдоль ветви этой; кости к ее шейке и головке. При жевании через головку передается давление с нижней челюсти на височную кость [29, 31, 32, 38].
1.2 Общее понятие ЧМТ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек [3].
Механическая травма черепа обусловливает сдавление (преходящее или перманентное) мозговой ткани, натяжение и смещение ее слоев, что приводит к резкому повышению внутричерепного давления. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом мозговой ткани и сосудов, ушибом мозга. Обычно эти механические нарушения дополняются сложными дисциркуляторными и биохимическими изменениями в мозге [10].
Черепно-мозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях. А так же расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления.
Развертываются процессы смещения и сдавления мозга, которые могут приводить к ущемлению стволовых образований в отверстии мозжечкового намета либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, метаболизма и функциональной активности мозга. Неблагоприятным вторичным фактором поражения мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыхания или кровообращения [15, 19, 20].
1.3 Классификация и клиническая картина
Различают закрытую черепно-мозговую травму, при которой отсутствуют условия для инфицирования мозга и его оболочек, и открытую, которая часто приводит к развитию инфекционных осложнений со стороны мозговых оболочек (менингит) и мозга (абсцесс, энцефалит). К закрытой травме относят все виды черепно-мозговых повреждений, при которых не нарушается целость кожного покрова головы, и ранения мягких тканей, которые не сопровождаются повреждением апоневроза [16, 26].
1.3.1. Закрытая черепно-мозговая травма
Основными клиническими формами черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), сдавление мозга, переломы костей свода или основания черепа.
Сотрясение головного мозга - функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания. Сотрясение головного мозга обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).
После выхода из бессознательного состояния отмечаются головная боль, тошнота, иногда рвота, больной почти всегда не помнит обстоятельств, предшествовавших травме, и самого момента ее (ретроградная амнезия), с трудом узнает окружающих его людей. Утрата памяти является важным признаком, по которому можно судить о тяжести повреждения мозга: помнит ли человек момент травмы, и если нет, то насколько большой кусок времени до травмы выпал из его памяти. Чем больше провал памяти, тем серьезнее травма!
Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения — ушиб или сдавление мозга. Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга сего сдавлением. Это бывает в тех случаях, когда при ушибе происходит разрыв кровеносных сосудов в оболочках или веществе мозга и образуется внутричерепное кровоизлияние, которое постепенно увеличивается и вызывает сдавление мозга.
Характерны побледнение или покраснение лица, учащение пульса, общая слабость, повышенная потливость. Жизненно важные функции не нарушены, очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Все эти симптомы постепенно исчезают, обычно за 1-2 недели. Но это не значит, что сотрясение мозга прошло бесследно. У некоторых больных надолго сохраняются общая слабость, головные боли, неустойчивость сосудистой системы, повышенная эмоциональность, снижение трудоспособности [23].
В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга [24].
Ушиб головного мозга – черепно-мозговая травма, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Это местное повреждение мозгового вещества от незначительного (вызывающего в пострадавшем участке только мелкие кровоизлияния и отек), до самого тяжелого (с разрывом и размозжением мозговой ткани). Ушиб возможен при закрытой и открытой черепно-мозговой травме.
Патоморфология: изменения в очаге ушиба, деструкция (размозжение) вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга, перифокальный отёк мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки, переломы костей черепа, переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые), переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) – истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея), вдавленные переломы – компрессия головного мозга, переломы костей свода черепа – образование внутричерепных гематом, сдавление мозга [10].
В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга – плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.
Сдавление головного мозга – прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, вызывающий компрессию головного мозга, возникающий в результате травмы. При любом морфологическом субстрате может произойти истощение компенсаторных механизмов, что приводит к сдавлению, дислокации, вклинению ствола мозга и развитию угрожающего жизни состояния. Вдавленные переломы свода черепа – причина локальной компрессии мозга.
Первыми признаками начавшегося сдавления мозга нарастающим кровоизлиянием служат усиление головных болей, беспокойство больного или, наоборот, сонливость, появляются и постепенно нарастают очаговые расстройства, такие же, как при ушибе мозга.
В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. [30].
Переломы основания черепа – повреждение костей указанной области (в большинстве случаев продолжение переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную основу передней, средней и задней черепных ямок.
При переломах свода черепа наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба мозга, сочетающиеся с кровоизлияниями из оболочечных сосудов. Особого внимания требуют вдавленные переломы костей свода черепа, удаление которых предупреждает развитие тяжелых осложнений (травматическая эпилепсия).
Основными причинами этих повреждений являются падение с высоты на голову и прямой удар по средней линии лица, особенно в переносье.
Клиническая картина: общемозговые нарушения, симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов, чаще лицевого с картиной одностороннего пареза мускулатуры лица или слухового со снижением слуха, кровотечение и ликворея из носа, уха или глазницы. Потеря сознания достигает глубокого сопора или комы и часто продолжается несколько часов. Возможны генерализованные судороги с четким тоническим компонентом. В связи с ликвореей наблюдается внутричерепная гипотензия. Отмечаются признаки поражения мозгового ствола: бульбарный или псевдобульбарный синдром, аритмия дыхания, тахикардия, падение АД. Из черепных нервов чаще поражаются лицевой, преддверно-улитковый и отводящий. Наличие ликвореи создает постоянную угрозу возникновения гнойного менингита. Он может появиться и в другой период, возможны его рецидивы [48].
1.3.2 Открытая черепно-мозговая травма
При открытой черепно-мозговой травме полость черепа сообщается с внешней средой и, следовательно, высока вероятность инфекционных осложнений (менингит, абсцесс мозга, остеомиелит). В свою очередь, открытая делится на проникающую, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки и непроникающую.
Помимо переломов основания черепа, сопровождающихся носовым или ушным кровотечением и истечением ликвора, чаще всего встречаются рвано-ушибленные раны головы с переломами подлежащих костей черепа. Нередки также резаные, рубленые и колотые раны. Особенно опасны проникающие ранения с повреждением твердой мозговой оболочки и вещества мозга [32].
Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести черепно-мозговой травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии (иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга); степень угнетения сознания на момент госпитализации; наличие стволовой неврологической симптоматики [10].
1.4. Клинико-реабилитационные группы пациентов, перенесших черепно-мозговую травму
Комплекс реабилитационных воздействий в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ дифференцируется в зависимости от ряда факторов, определяющих характер реабилитационных мероприятий и прогноз восстановления [Гиткина Т.С. и соавт., 1993].
К этим факторам в первую очередь относятся следующие:
– тяжесть ЧМТ;
– период ЧМТ;
– характер и степень выраженности дезадаптирующих синдромов;
– преморбидный фон.
В связи с решением задач реабилитации для промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ выделены следующие 4 клинико-реабилитационные группы пациентов, перенесших ЧМТ.
I клинико-реабилитационная группа
Пациенты в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ без явных нарушений или с легкими неврозоподобными, психоподобными и вегетососудистыми синдромами, независимо от преморбидного фона; больные в промежуточном периоде легкой ЧМТ с неврозоподобными, вегетодистоническими и психопатоподобными синдромами при отягощенном преморбидном анамнезе.
Целью реабилитации пациентов I группы (обычно амбулаторной) является предупреждение реальной угрозы их инвалидизации в отдаленном периоде ЧМТ. В задачи амбулаторного восстановительного лечения входит достижение полного регресса неврологических и эмоционально-волевых нарушений; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности (при необходимости – трудоустройство).
II клинико-реабилитационная группа
Пациенты в промежуточном периоде среднетяжелой ЧМТ с выраженными неврозоподобными и сосудисто-дистоническими синдромами либо со слабо выраженными дефицитарными синдромами.
Цель реабилитации пациентов II группы состоит в предупреждении возникновения инвалидности в промежуточном периоде ЧМТ.
Задачи: полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; психотерапия; полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности – трудоспособности (возвращение пациентов II группы к труду зависит от вида трудовой деятельности; чаще пациенты становятся ограниченно трудоспособными, показано трудоустройство с исключением тяжелого физического труда).
III клинико-реабилитационная группа
Пациенты в промежуточном периоде тяжелой ЧМТ с выраженными дефицитарными синдромами либо после нейрохирургических операций.
Целью реабилитации для пациентов III группы является снижение тяжести возникшей инвалидности. Восстановительное лечение проводится в условиях учреждения реабилитации, амбулаторного или стационарного в зависимости от мобильности пациенты. В задачи восстановительного лечения этих пациентов входит адаптация их к повседневным физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других посттравматических нарушений; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических расстройств; полное восстановление самообслуживания и повышение бытовой активности. Возвращение пациентов III группы к труду, даже в облегченных условиях, в промежуточном периоде ЧМТ малореально. В то же время трудовой прогноз во многом зависит от трудовой установки самого пациента.
IV клинико-реабилитационная группа
Пациенты в отдаленном периоде ЧМТ (любой степени выраженности) со стойкими прогрессирующими неврозоподобными, вегетососудистыми, гипертензионными, вестибулярными синдромами, с постравматической эпилепсией.
Целью реабилитации IV группы пациентов является снижение тяжести инвалидности или ее преодоление. В задачи входит: стабилизация течения посттравматической энцефалопатии, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности вестибулярного и гипертензионного синдромов, выработка заместительных компенсаций и приспособление к дефекту при дефицитарных синдромах, купирование припадков при посттравматической эпилепсии. Восстановление трудоспособности определяется во многом факторами социального характера (характер профессии, уровень образования, мотивации самого больного) [7, 18].
1.5 Средства реабилитации при ЧМТ
Реабилитация при ЧМТ – система мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, приспособление больного к окружающей среде и участие в социальной жизни.
Основными саногенными механизмами при ЧМТ являются:
В промежуточном и позднее восстановительном периоде ЧМТ решаются следующие задачи:
1.5.1 Лечебная гимнастика
Ушиб головного мозга по своей тяжести, симптомам и клиническим проявлениям дает картину тяжелого сотрясения мозга с глубоким повреждением. К наиболее частым осложнениям ушиба головного мозга относятся порезы и параличи конечностей, расстройства слуха, зрения, обоняния, вкуса, речи и интеллекта (травматическое слабоумие).
При открытых и закрытых травматических повреждениях головного мозга сроки назначения лечебной гимнастики сугубо индивидуальны. Дыхательную гимнастику и упражнения для мелких и средних мышечных групп назначаются после прекращения тошноты и рвоты, активную лечебную гимнастику – за несколько дней перед тем, как пострадавшему будет разрешено сесть. При порезах и параличах пассивную лечебную гимнастику назначают, несмотря на тяжелое состояние больного, еще в отделении реанимации или интенсивной терапии. Существует системный ряд упражнений при черепно-мозговых травмах, направленных на восстановление функций головного мозга и всего организма в целом [12].
В начальном периоде – (первые сутки) – черепно-мозговой травмы лечебная гимнастика не используется.
В раннем периоде (I) – (2-5-е сутки) – применяют специальные дыхательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При благоприятном течении травматической болезни уже в конце раннего периода начинают занятия специальной лечебной гимнастикой. Используют в основном пассивные и полупассивные упражнения. Упражнения выполняются в исходном положении, лежа на спине. При всех видах повреждения головного мозга исключаются упражнения для головы, т.к. они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д. Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (преимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений в начале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по2-3 раза, остальные по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин. [25].
В промежуточном периоде (II) – (5-30-е сутки) – расширяют программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том, что пациент активно принимает необходимые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза). По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным совместных движений головой и туловищем назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между обще-развивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по1-2 раза каждое, с паузами между ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При парезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3-4 раза в день, продолжительность их 30-50 мин.
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств (в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощью инструктора-методиста, а затем становятся более активными [28, 35].
В позднем восстановительном периоде (III) – (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия. Восстановительные мероприятия имеют ряд особенностей. Так, при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать эпилептоидные приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептических припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую физическую нагрузку. Выявление чёткой клинической картины посттравматических нарушений движений, чувствительности и высших корковых функций позволяет применять активные упражнения, направленные на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию утраченных функций. В компенсаторной активизации больных после черепно-мозговой травмы эффективны занятия на специальном столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к горизонтали. Постепенно увеличивая, вовремя занятий, угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней, можно дозировать нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при сотрясении мозга.
Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению) на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности – вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий или плавный) подъёма плоскости улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата, особенно у больных с травматическим очагом в височной области или задней черепной ямке. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния больного и степени его тренированности увеличивается продолжительность занятий в положениях, приближающихся к вертикальному.
Если продолжить говорить о специальных активных упражнениях в позднем восстановительном периоде, то необходимо отметить, что они должны быть строго дозированными, целенаправленными и адекватными локальному неврологическому статусу. Характер, число и очередность упражнений подбирают для пациента строго индивидуально. При вялых парезах и параличах подобный выбор упражнений облегчается предварительной оценкой мышечной системы пациента по общепринятой пятибалльной системе. Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минимальным мышечным напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переключения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительному, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.
В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зрительным контролем пациента, затем активно 3-4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт пациента обучают отдельным элементам этого действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за непреодолимых очаговых поражений мозга, то пациенту предлагают движения и действия компенсаторного типа, направленно замещающие утраченный двигательный акт.
В позднем периоде черепно-мозговой травмы большое внимание уделяют предупреждению и устранению непроизвольных содружественных движений, которые часто возникают у пациентов. Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации (пассивной) неработающей конечности, активным волевым противодействием со стороны пациента, специальными противосодружественными движениями в разных исходных положениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных движений.
Особое место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном вращающемся столе – первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий (в разные сроки – от 3-х недель и позже) начинают обучение пациента вставанию и передвижению. Восстанавливается биомеханический рисунок акта вставания – наклон корпуса вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, движение рук вперёд и т.д. В положении стоя пациент обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тяжести тела с одной ноги на другую, равновесию в шаге, непосредственно элементам шага и соединению их в ходьбу, координированным движениям рук и ног при ходьбе. Обучение ходьбе – сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у пациента.
Помимо вышеуказанных упражнений, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуски подъём по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния.
Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения и специальные упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения различных мышечных групп в определенный двигательный акт. Противоатактические упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и меткость. Интенционный тремор снижается и вестибулярная гимнастика сочетаются с другими видами лечебной физической культуры, входя в общий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде травматической болезни [37].
В резидуальном периоде – проводятся лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того, осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым навыкам, самообслуживанию и передвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации пациента.
Эффективность занятий лечебной гимнастикой может быть повышена специальными занятиями, трудотерапией, которая в сочетании с перечисленными методами реабилитации активно способствует физической, бытовой и социальной реабилитации пациента после черепно-мозговой травмы.
Особого подхода требуют пациенты, перенёсшие тяжёлую черепно-мозговую травму с нарушением жизненно важных функций. Сложность двигательных дефектов при подобных травмах обуславливается комбинированным поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем в различных сочетаниях и проявлениях. Комплекс восстановительно-компенсаторных мероприятий проводится с учётом сочетанного поражения и включает различные методы реабилитации.
Так, лечение положением предусматривает устранение мышечной дистонии сочетания мышечной гипертонии с гипотонией (как следствие подкорково-стволовых поражений). К этим тоническим нарушениям нередко присоединяются паркинсоподобные симптомы – общая ригидность, скованность, тремор. Всё это требует частого чередования статического лечения положением (чаще лонгетами) и пассивных регрессирующих движений.
При восстановительном лечении следует учитывать состояние психики пациентов. Длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность пациентов, быстрая истощаемость вынуждают применять пассивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейно-тонических и реципрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.
Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объём и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приёмов восстановительного обучения и переобучения требуют нарушения высших корковых функций – апраксия, афферентные парезы, акинезия и др.
Специфическим является и сочетание приёмов, которые применяют для лечения как спастических, так и вялых парезов.
В более поздние периоды при обучении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, необходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антогонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии. Изменение темпа и ритма ходьбы. Восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидальной патологии. Вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии – все эти методы восстановительно-компенсаторного лечения используют в различных сочетаниях, объёме и последовательности.
Многообразие двигательных дефектов при черепно-мозговой травме не позволяет привести конкретных комплексов ЛГ при каждой форме, поэтому инструктору-методисту следует ориентироваться на средства лечебной физической культуры, используемые при черепно-мозговой травме, с последующим применением специальных упражнений.
Таким образом, можно дополнить, что система лечебно-восстановительных упражнений при поражениях головного мозга зависит в первую очередь от состояния пациента. Вначале пациенты выполняют элементарные, лёгкие упражнения, а по мере улучшения состояния переходят к сложным и в последующем к тренировочным упражнениям [5, 47].
Всё вышеупомянутое нам демонстрирует приложение 1.
1.5.2. Массаж
Массаж головы. В комплекс лечебной гимнастики при лечении черепно-мозговых травм наряду с упражнениями на определённых периодах входит и массаж головы. Приступая к массажу волосистой части головы, следует помнить, что кожа в этой области имеет значительную толщину, свободно смещается, а на лбу легко собирается в складки. Она имеет много сальных и потовых желез, подкожная клетчатка – сосудов и нервов. Лимфатические сосуды идут от темени вниз назад. Кожа лица тонка и подвижна, в подкожной основе проходят сосуды, нервы и проток околоушной железы. Мимические мышцы начинаются от костей черепа и оканчиваются на внутренней поверхности кожи. Они состоят из дугообразных или круговых волокон и располагаются преимущественно вокруг глаз, носа, рта и ушей. Мимические мышцы обуславливают мимику лица, а также участвуют в актах речи, жевания. Кроме мимических, на лице находятся жевательные мышцы, смыкающие зубы, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд, смещающие её в стороны. Чувствительной иннервацией лица ведёт тройничный нерв, его конечные ветви: надглазничная, подглазничная, подбородочная [2].
Техника массажа. При массаже головы поверх волос массажные движения совершают по направлению роста волос. Массировать против естественного наклона волос нельзя, так как это ведёт к нарушению функции протоков желез и травмирует волосяные корни. Массажист при массаже головы находится сзади пациента. Применяют обхватывающие поверхностное и глубокое поглаживание, параллельно двумя руками или последовательно, в направлении от лба к затылку, от темени к заушным областям. Граблеобразное поглаживание, продольное растирание производят мелкими движениями от макушки к границе волосистой части, циркулярно. Круговые растирания – подушечками пальцев делают мелкие круговые движения. Поглаживание чередуют с приёмами растирания, разминания, вибрации. Выполняют 3-5 раз в течение 3-10 минут.
Показания. Заболевания органов кровообращения, ЦНС, последствия травм, умственное утомление [46].
Массаж лица. Техника массажа. Массажные приёмы должны выполняться в соответствии с направлением отводящих сосудов и мышечных волокон. Лимфатические сосуды направляются от средней линии лица в обе стороны: к углу нижней челюсти – сосуды носа, глаз, верхней половины щёк; лимфатические сосуды под бородкой вниз к передней поверхности шеи и к грудине. Массаж лица производят двумя руками, массажист находится сзади. Перед началом массажа рекомендуется проводить подготовительный массаж шеи для улучшения кровообращении и лучшего оттока лимфы. Используют основные приёмы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Поглаживание производят ладонью, одним или несколькими пальцами, двумя большими пальцами, большим и указательным от середины лба к вискам. Растирание производят подушечками пальцев в полукружных или спиралевидных направлениях от середины лба к вискам. Обычно этот приём применяют в области болевых точек, а также по ходу нервов, лимфатических и венозных сосудов, проводят глубоко и энергично. Чаще всего используют щипцеобразное разминание с помощью большого и указательного пальцев вокруг глаз и рта, по радиальным линиям от этих областей в разные стороны. Разминание мышц лба выполняют большим и указательным пальцами посредством надавливания сверху вниз по направлению к глазнице. Разминание мышц, окружающих рот, производят путём ритмичного кругового надавливания по направлению массажных движений на лице.
Показания. Массаж назначают при травмах мягких тканей и повреждениях костей черепа и челюстно-лицевой области после оперативных вмешательств, в сочетании с гимнастикой мимических мышц при парезах и параличах. Длительность процедуры 5-6 минут, постепенно увеличивают до 10-15 минут [2].
1.5.3. Физиотерапия
Немалое место в реабилитации больных занимает физиотерапия. В частности, зарекомендовало себя лечение гальваническими токами. Больным назначается (в случаях ушибов мозга, которые могут оставлять после себя рубцовые изменения) гальванизация по методу Бургиньона (глазнично-затылочный метод наложения электродов). Этот метод позволяет воздействовать гальваническим током на патологический очаг в мозгу. Гальванический ток улучшает крово- и лимфообращение, обладает рассасывающим действием. Это действие можно усилить, используя гальванический ток для введения лекарственных веществ – йода, лидазы и др. В итоге функциональное состояние головного мозга под влиянием процедуры улучшается [27].
Более мягким действием обладает так называемый гальванический воротник (гальванизация по Щербаку). Электрод с прикладкой накладывается на шейно-воротниковую область. В основе действия лежит регуляция трофических процессов головного мозга через шейно-вегетативный аппарат, которому принадлежит ведущая роль в иннервации головного мозга и его оболочек. Гальванический воротник также можно сочетать с введением лекарственных веществ – брома, йода, кальция и др. Особенно эффективна эта процедура при церебрастеническом синдроме после травмы.
Из числа многочисленных методов, которыми располагает аппаратная физиотерапия, следует остановиться на импульсных токах, а именно на процедуре, которая называется «Электросон». Импульсные токи низкой частоты при воздействии на мозг вызывают дремоту, сон улучшает кровоснабжение и оксигенацию мозга, способствует нормализации тормозных и возбудительных процессов, регулирует деятельность нервной системы. Процедура очень эффективна при любых астенических состояниях, в том числе и при травматической церебрастении [36].
Успешно используются электромагнитные поля сверхвысокой частоты. Это, прежде всего, дециметровые волны. Воздействие на больного производится с помощью излучателей, которые могут располагаться на 3-5 см от поверхности, или контактно (в зависимости от аппарата – источника дециметровых волн). При последствиях черепно-мозговой травмы воздействию подвергается шейно-воротниковая область. Энергия дециметровых волн проникает на глубину 9-12 см.
Электромагнитное поле обладает широким диапазоном действия. Основное из них – увеличение кровенаполнения сосудов мозга, увеличение кровотока и обменных процессов в мозгу. При этом в очаге поражения кровоток не изменяется. Это очень важно, если вспомнить о судорожной активности пациентов [39].
В лечении последствий травмы черепа хорошо зарекомендовала себя гидротерапия, в частности, использование различных по составу химических ванн. При погружении больного в ванну кожа подвергается влиянию температурных, механических и химических факторов воды, вызывая раздражение многочисленных нервных окончаний. Это определяет общую ответную реакцию организма – изменение кровоснабжения органов и систем, интенсивность тканевого обмена, адаптационных и защитных реакций. Во всем мире наружное применение вод различного состава, и особенно пресных вод, в виде ванн пользуется большой популярностью.
Пресные ванны, в зависимости от температуры воды и длительности их приема, могут стать очень активной процедурой, а если ванны используются с добавками веществ, можно изменить характер процедуры в нужном направлении. Широко известны такие добавки, как поваренная соль, хвоя, валериана, лаванда и др. [40].
Пресные ванны при температуре 36-37°С действуют седативно (успокаивают, расслабляют, снижая тонус мышц). Пациент может принимать их ежедневно или через день. Для детей дошкольного возраста длительность процедуры – 8-10 минут, для школьников– 10-5 минут, для взрослых 20-25 минут в количестве 10-15 ванн на курс лечения. Сначала ванна наполняется холодной водой, затем горячей, чтобы избежать избыточного образования пара. Показания термометра снимают, не вынимая его из воды.
Повышает эффективность действия ванн добавление в нее поваренной соли (1 кг соли на 100 л воды). Следует помнить, что поваренная соль содержит значительное количество механических примесей, которые загрязняют ванну. Для того чтобы избежать этого, надо сшить мешочек из двух слоев марли, куда высыпается соль. Мешочек подвешивается к крану с горячей водой так, чтобы вода протекала через него. Так готовят минеральную (хлоридную натриевую) ванну. Температура воды в ванне – 35-36°С.
Длительность процедуры – 8-12 минут. Специфическое действие хлоридных натриевых вод осуществляется преимущественно через кожные рецепторы рефлекторно. Образующийся на коже так называемый «солевой плащ» раздражает кожные рецепторы, которые, в свою очередь, активируют деятельность нервной системы, способствуя повышению тонуса головного мозга.
Хвойные, валериановые, лавандовые ванны оказывают успокаивающее действие. Хвойные за счет содержащихся в ней эфирных масел, в частности, терпентина. Помимо успокаивающего действия, они так же нормализуют вегетативные расстройства [21, 45].
1.5.4 Лечение положением
При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой пациента, рано начинать пассивные движения с переходом на активные, а также массаж парализованных конечностей. Лечение положением применяется в различных вариантах. Так, при преобладании спастических гемипарезов с повышением мышечного тонуса и определенных мышечных группах эти мышцы должны быть по возможности растянуты, а точки прикрепления антагонистов – сближены. При экстрапирамидных нарушениях с элементами ригидности применяются лонгеты на непродолжительный срок. При травме лицевого нерва применяются корригирующие повязки лейкопластырем [8].
Принципы лечения заключаются в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока пациент находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике – Манна (рисунок 1.1) (рука прижата к телу, пальцы сжаты в кулак, нога повернута кнаружи, выпрямлена, стопа висит и повернута внутрь) может быть связано с длительным пребыванием парализованных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни [33].
Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. Лечение положением проводят из исходного положения лёжа на спине или на боку. Под матрацем щит.
Положение лёжа на спине. Плоская подушка подкладывается только под голову. Паретичные конечности пациента надо уложить в положение, противоположное позе Вернике-Манна. Это делается так. Руку укладывают под подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40 градусов. В последующем угол отведения постепенно доводят до 90 градусов. Угол отведения руки определяется выраженностью болевого синдрома. Между туловищем и плечом помещают ватно-марлевый валик или мешочек с песком. Предплечье разогнуто и лежит внутренней стороной вверх. Пальцы кисти разогнуты, большой палец отведён. На ладонь и пальцы кладут груз – 1 кг и более (величина груза зависит от степени выраженности гипертонуса). Груз удерживают от 15 минут до часа. Затем кисть и пальцы фиксируют в разогнутом положении с помощью лангеты (кисть и пальцы расправить и бинтами не туго примотать к фанерной дощечке, повторяющей форму расправленной кисти). Под коленный сустав (в область подколенной ямы) подкладывают валик высотой 10-20 см. Стопа разогнута под углом 90 градусов, для стоп и пальцев создаётся упор, или же стопа фиксирована гипсовой лангетой. Для предотвращения выворачивания бедра можно снаружи бедра, стопы и голени уложить длинный мешочек с песком (рисунок 1.2).
Положением лёжа на боку. Больной лежит на здоровом боку. Здоровая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на кровати, другая согнута в локте на подушке, кисть расправлена и примотана бинтами к лангете. Паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах и располагается на подушке, уложенной между ногами (рисунок 1.3).
Длительность лечения положением устанавливают индивидуально. Его целесообразно проводить 1-2 раза в день по 30-45 минут непосредственно после окончания занятия лечебной гимнастикой.
При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль надо менять положение конечности или прекращать сеанс. Укладку паретичных конечностей не рекомендуется проводить во время приёма пищи и в период послеобеденного отдыха [14, 17, 22].
1.5.5 Речевая гимнастика
Нарушения мозгового кровообращения, в следствии ЧМТ, кроме афазий, могут быть различные дизартрии. Диагноз дизартрии, ее форм ставит врач невропатолог. Наиболее часто встречающаяся форма этого речевого расстройства называется псевдобульбарной (по названию соответствующего отдела мозга) дизартрией, которая возникает при двустороннем нарушении нервных путей, идущих от коры головного мозга к его подкорковым отделам, к стволу мозга.
При этой форме речевого расстройства у пациентов полностью сохраняется понимание речи, они могут общаться при помощи письма или азбуки, по которой они указывают пальцем буквы, входящие в слова и фразы.
При псевдобульбарной дизартрии у пациентов нередко наблюдается полное отсутствие движений языка, губ, мягкого нёба, гортани либо крайняя замедленность, заторможенность этих движений. Язык больного подтянут кзади, спинка языка закруглена и закрывает вход в глотку. Больной с трудом высовывает малоподвижный язык вперед, во многих случаях может пододвинуть его лишь к зубам, не выдвигая из полости рта. Амплитуда движений языка настолько мала, что больной не всегда может облизать губы, поднять язык вверх. Наименее подвижным оказывается кончик языка, он напряжен, почти не меняет своего положения, если надо облизать губы, опустить язык вниз.
Так как при псевдобульбарной дизартрии нарушаются движения не только языка, но и губ, мягкого нёба, глотки, гортани, пациент не только молчит, но и не ест обычную пищу из-за нарушения жевания и глотания. Нередко больные поперхиваются жидкой пищей. И как следствие нарушения сглатывания слюны у них наблюдается слюнотечение.
Псевдобульбарная дизартрия проявляется в разной степени тяжести, и для преодоления этого недуга подчас требуется довольно длительное время. Хотя по мере восстановления речи у пациентов наблюдается и уменьшение слюнотечения, но долгое время сохраняется «гнусавый» оттенок голоса из-за плохой подвижности мягкого нёба, несмотря на расширение амплитуды движений языка и губ.
Преодоление псевдобульбарной дизартрии возможно только при ежедневной тренировке движений мышц языка, губ, мягкого нёба и глотки. Для этого используется особая гимнастика артикуляционного аппарата, сочетаемая с легким массажем органов артикуляции, при этом желательно проводить и посильную для пациента общую гимнастику.
Надо постоянно помнить о чрезвычайно быстро возникающей усталости пациента, в связи с чем желательно после каждых 5-7 минут занятий (а иногда и чаще) делать небольшие перерывы, давая ему отдохнуть. Многие пациенты могут тренироваться сами, сидя перед зеркалом и постепенно добиваясь все большей амплитуды движений языка и губ.
С целью массажа языка рекомендуются упражнения: движения языком между слегка сжатыми зубами, легкое покусывание языка, круговое движение языка вокруг губ, присасывание языка к нёбу, воспроизведение кучерского «тпру».
Кроме этого желательно проводить гимнастику мускулатуры лица: «хмурить» по заданию лоб, брови, морщиться, имитируя зубную боль или ощущение кислого во рту, поднимать и опускать брови, имитируя удивление, попеременно закрывать веки глаз, имитируя прищуривание то левым, то правым глазом, попеременно поднимать углы рта, делать нюхательные движения, оскаливать зубы, имитируя откусывание хлеба. Проводится очень мягкий (1 минуту) массаж губ, щек, мышц лба.
Не каждый пациент на одном занятии сможет выполнить все рекомендованные выше упражнения. Следует исполнять одно-два из каждой группы упражнений одновременно на каждом занятии, особенно в начале восстановительного лечения. В дальнейшем, по мере улучшения состояния, объем выполняемых упражнений постепенно расширяется, включаются новые задания. Постоянно надо помнить, что больные с дизартрией очень утомляемы, и гимнастические занятия должны длиться не более 15-20 минут (а иногда и меньше), с небольшими перерывами на отдых.
Параллельно с проведением специальных упражнений для мышц, участвующих в артикуляции, с пациентами ведутся и занятия по восстановлению речи. Вначале следует добиваться появления отдельных звуков, слогов, простых слов, затем фраз и сложных в артикуляционном отношении слов (например: электрификация). Больным с дизартрией легкой степени даются задания на четкое произнесение скороговорок типа: «На дворе трава, а на траве дрова», «Сшит колпак, да не поколпаковски, надо колпак переколпаковать», «Карл у Клары украл кораллы», «Шла Саша по шоссе».
С каждым занятием пациентам необходимо постепенно увеличивать свою речевую активность. Параллельно воспитывается самоконтроль за правильностью речи. В занятиях с пациентом надо быть терпеливым, гибким, деликатным и в то же время пунктуальным в организационных вопросах, не жалеть своего времени, не забывать о расписании занятий, помнить, что без помощи близких людей самому пациенту трудно справиться с речевым дефектом [42, 49].
1.5.6 Трудотерапия
Трудотерапия является активным методом восстановления трудоспособности больного. В основе трудотерапии лежит систематическая тренировка бытовых и производственных движений, восстановление утраченных двигательных навыков. Трудотерапия нормализует психику больного, стимулирует функции пораженной системы (органа) и является важной составляющей в общей системе реабилитации пациентов. В трудотерапии применяют различные виды деятельности: работа в саду и огороде (зимой в оранжерее), уборка помещений, плетение, шитье, столярные и слесарные работы, лепка и др.
В настоящее время трудотерапия приобретает важное значение в реабилитации пациентов. Для проведения трудотерапии необходимы хорошо оборудованные специальные помещения. В связи с комплексным характером реабилитации кабинеты трудотерапии должны располагаться вблизи зала для ЛГ, бассейна, массажного кабинета, физиотерапии. В стационаре трудотерапия осуществляется как в условиях палаты, так и в специально оснащенных кабинетах (мастерских и др.).
Главной задачей трудотерапии является адаптация пациента к социуму, разработка и реализация индивидуальных программ лечения, направленных на повышение самостоятельности личности в повседневной жизни и социальной интеграции.
Трудотерапия направлена на сохранение и развитие индивидуальных навыков, необходимых для повседневной деятельности, работы, досуга и отдыха людей всех возрастов, с различными формами инвалидности (физической, психологической, психической и пр.). Трудотерапия поддерживает участие пациентов в повседневной жизни, при полном уважении его личности и имеющихся возможностей.
Цели и задачи трудотерапии:
1.6 Профилактика ЧМТ
В широком смысле: Меры профилактики черепно-мозговых травм основаны преимущественно на обеспечении соблюдения техники безопасности и защите головы и шеи от травм в тех ситуациях, где существует риск их развития. Значительная часть черепно-мозговых травм приходится на преступления против личности и на автодорожные травмы, именно их профилактика позволит значительно снизить уровень данной патологии в популяции людей [7, 9].
В узком смысле: Не нырять вниз головой в воду в незнакомых местах. При катании на велосипеде, роликах, скейтборде, мотоцикле, мопеде использовать шлем для защиты черепа. Не ходить по неизвестным места с нулевой видимостью. Соблюдать правила безопасности при ходьбе по скользкой поверхности. Учиться правильно падать. При работе с повышенным риском получить ЧМТ (строители, монтажники, высотники) использовать каску для защиты черепа. В зимнее время года не ходить возле краев здания во избежание получить травму льдом свисающим с крыш. Соблюдать технику безопасности при управлении транспортным средством (в частности ездить пристегнутым, так как при ДТП это позволит существенным образом уменьшить шанс возникновения ЧМТ) [6].
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 1
Таким образом результаты анализа литературы по проблеме исследования позволяют сделать следующие выводы:
Основными средствами реабилитации при ЧМТ являются:
Так же в качестве вывода, считаю правильным сказать о прогнозе и последствиях черепно-мозговой травмы.
Прогноз при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный и подавляющее большинство больных полностью выздоравливают, если пострадавший соблюдает рекомендованный ему режим лечения и поведения.
При черепно-мозговой травме средней тяжести (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться восстановления трудовой и социальной активности пациентов. У ряда пострадавших развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику.
При тяжелой черепно-мозговой травме (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, открытых повреждений черепа) летальность достигает 45-60%. Своевременное удаление гематомы спасает больным жизнь, но выжившие часто остаются инвалидами. У них наблюдаются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные нарушения.
Даже при лёгкой и средней черепно-мозговой травме последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти.
Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии пациента не происходит.
Вместе с тем, анализ литературы показал, что в специальных источниках отсутствуют четко сформулированные комплексные программы реабилитации для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Что, в свою очередь, и послужило основой для создания экспериментальной части нашей работы.
ГЛАВА 2
РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
2.1 Программа физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму для экспериментальной группы
В результате анализа научно-методической литературы было выявлено, что при лечении и восстановлении пациентов, перенесших черепно-мозговую травму наиболее целесообразно применять следующие средства реабилитации: занятия лечебной гимнастикой, курс массажа, физиотерапевтические процедуры, лечение положением, речевая гимнастика, трудотерапия.
Нами была разработана программа реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
Программа реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму разработана строго в индивидуальном порядке, учитывая степень поражения головного мозга и тяжесть состояния пациента. Основное направление реабилитационного периода – избавление от остаточных явлений травмы и возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни.
Наше исследование будет проводиться в два этапа.
На первом этапе нами изучались литературные источники по данной теме, подбирались методы исследования, формулировались цель и задачи. Осуществлялась подготовка и разработка программы физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.
На втором этапе будет проводиться педагогический эксперимент на базе выбранного нами лечебного учреждения в течение 28 дней. Методом случайной выборки будут сформированы две группы по 10 человек, экспериментальная (ЭГ) и контрольная (КГ). Контингент пациентов будет строго определен по клинико-реабилитационным группам, то есть, все пациенты будут относиться ко II клинико-реабилитационной группе. И исходя из этого, целью нашей программы реабилитации у пациентов II группы, является предупреждение возникновения инвалидности в промежуточном периоде ЧМТ.
Задачи реабилитации [41]:
– полное восстановление нарушенных функций;
– тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам;
– психотерапия;
– полное восстановление социально-бытовой активности, по возможности трудоспособности (возвращение больных II группы к труду зависит от вида трудовой деятельности, чаще больные становятся ограниченно трудоспособными, показано трудоустройство с исключением тяжелого физического труда).
В таблице 2.1 представлена программа физической реабилитации для экспериментальной группы.
Таблица 2.1 – Программа физической реабилитации для ЭГ
|
Проводимые мероприятия |
Дозировка |
|
Лечебная гимнастика |
5 раз в неделю по 40 минут |
|
Массаж |
3 раза в неделю по 20 минут |
|
Физиотерапия |
4 раза в неделю по 20 минут |
|
Лечение положением |
3 раза в неделю по 40 минут |
|
Речевая гимнастика |
3 раза в неделю по 30 минут |
|
Трудотерапия |
3 раза в неделю по 30 минут |
Лечебная гимнастика
В таблице 2.2 представлена примерная схема проведения лечебной гимнастики при заболеваниях головного мозга, в том числе травматического характера.
Таблица 2.2 – Лечебная гимнастика при ЧМТ в позднем периоде
|
№ |
Упражнения |
Дозировка |
Методические указания и варианты применения |
|
1 |
Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, определение пульса |
||
|
2 |
Упражнения для здоровой руки (круговые) |
4-5 раз |
С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов |
|
3 |
Упражнения в сгибании и выпрямлении больной руки в локте |
3-4 раза |
Разгибание с помощью здоровой руки |
|
4 |
Дыхательные упражнения |
3-4 раза |
Вдох, выдох |
|
5 |
Упражнения для здоровой ноги |
4-5 раз |
Круговые, пассивные |
|
6 |
Упражнение в приподнимании и опускании плеч |
3-4 раза |
Поочередно; вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания |
|
7 |
Пассивные движения в суставах кисти и стопы (круговые, вверх-вниз и др.) |
3-5 минут |
Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием и растиранием |
|
8 |
Ротация здоровой ноги |
4-6 раз |
Активно с большой амплитудой |
|
9 |
Ротация больной ноги |
4-6 раз |
При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию |
|
10 |
Дыхательные упражнения |
3-4 раза |
Вдох, выдох средней глубины |
|
11 |
Активные возможные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья |
3-4 минуты |
Поддерживать, помогать, усиливать растирание |
|
12 |
Пассивные движения для всех суставов парализованной конечности |
3-4 раза |
Ритмично, с возрастающим объёмом в зависимости от состояния. |
|
13 |
Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра |
5-6 раз |
Помогать и облегчать выполнения упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бёдер |
|
14 |
Активные круговые движения плеч |
4-5 раз |
С помощью и регулированием фаз дыхания |
|
15 |
Прогибание спины без поднимания таза |
3-4 раза |
С ограниченным напряжением. |
|
16 |
Дыхательные упражнения |
3-4 раза |
Вдох, выдох |
|
17 |
Пассивные движения для кисти пальцев |
2-3 минуты |
Круговые, сжимание, разжимание |
|
Всего |
25-40 минут |
Примечания:
1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 минуты.
2. После процедуры обеспечить правильное положение конечностей.
В позднем периоде лечения комплекс физических упражнений усложняется. Лечебная гимнастика даётся в положении сидя и стоя. Включается ходьба в различных вариантах (ходьба с постепенным ускорением и замедлением), обучение самообслуживанию. Упражнения с предметами, элементы игр [37].
Массаж
1. Общий массаж.
Общий массаж начинают с рук (пациент сидит за столиком. Дав ему охватить ладонью большой палец одной руки, ладонью другой руки производят поглаживающий массаж по внутренней поверхности его руки в направлении снизу вверх, заканчивая каждый раз поглаживанием наружной поверхности плеча) и ног (растирающие, спиралеобразные движения большого и указательного пальцев обеих рук по наружной и внутренней стороне голени и бедра в направлении сверху вниз), затем переходят к области живота ( 5-7 минут) и груди. После этого массируемый ложится на живот и массирующий приступает к массажу задней поверхности тела. Обычно массаж производиться обеими руками. Массируемый должен лежать на спине или на животе, ногами к массирующему.Весь процесс общего массажа длится 45-60 минут. Части тела массируют от 10до 15 минут. Массаж следует начинать с поглаживания.
2.Массаж волосистой части головы.
Массирующему необходимо все движения проводить в направлении роста волос, держа пальцы как можно ближе к корням волос. Надо помнить, что направление волос совпадает с направлением лимфатических и кровеносных сосудов. Рекомендуется перед массажем волосистой части головы произвести лёгкое круговое разминание лобной, височной и затылочной мышц с целью улучшения венозного кровообращения и лимфотока, после чего перейти к массажу шеи.
3. Самомассаж.
Самомассаж следует начинать с массажа ног, затем массируют шею, грудь, живот и верхние конечности. Все приёмы выполняются сидя и лёжа, кроме массажа ягодиц и поясничной области, когда массаж проводится в положении стоя [2, 46].
Физиотерапия
Электрофорез. Улучшает обменные процессы в мозге, а также веществ, обладающих седативным действием. Электрофорез проводят по глазнично-затылочной методике. Сила тока 1-2 мА. Продолжительность воздействия 20-25 мин. Процедуры проводятся ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур.
Также актуально назначение лекарственного электрофореза веществ седативного и спазмолитического действия по воротниковой методике. Сила тока при таком виде воздействия составляет 5-6 мА, продолжительность – 20-25 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 15-20 процедур [36].
Пресные ванны. В зависимости от температуры воды и длительности их приема, могут стать очень активной процедурой, а если ванны используются с добавками веществ, можно изменить характер процедуры в нужном направлении. Широко известны такие добавки, как поваренная соль, хвоя, валериана, лаванда и др.
Пресные ванны при температуре 36-37°С действуют седативно (успокаивают, расслабляют, снижая тонус мышц). Пациент может принимать их ежедневно или через день. Продолжительность 15-20 минут в количестве 10-15 ванн на курс лечения [43].
Нервно-мышечная электростимуляция используется с целью усиления и поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности. Тренирующий эффект ЭС сравним лишь с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности. Однако, в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активирующие влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, при нервно-мышечной ЭС эти влияния минимальны и носят преимущественно локальный характер. Кроме непосредственного воздействия на нервно-мышечный аппарат, ЭС способствует улучшению кровоснабжения сокращающейся мышцы, что сопровождается усилением обменных и пластических процессов.
Выполняется с использованием аппарата Cosmomed Slimliner (рис. 2.4).
Рисунок 2.4 – Аппарат Cosmomed Slimliner
Преимущества использования аппарата:
Параметры процедуры:
Процедура включает 6 программ токов.
1 программа – импульсные токи с фиксированной частотой прямоугольной формы с фиксированной полярностью. Используется в первые 1 – 2 минуты. Используется для улучшения проводимости тока тканями, адаптации пациента к воздействиям. Средняя частота 8-9 Гц.
2 программа – импульсные токи с фиксированной частотой, фиксированной полярностью, но с модулями по амплитуде. Эта программа является одной из основных в нейромышечной стимуляции. С ее помощью можно достичь сокращения мышцы, невозможного в обычной тренировке. Оптимальная частота – 50-75 Гц (первая процедура – 50 Гц).
3 программа – зеркальное отражение программы 2. Импульсные токи с фиксированной частотой и модуляцией по амплитуде, с инверсией полярности. Рекомендуемая частота – 50-75 Гц. Эту программу рекомендуется применять для стимуляции ассиметричных зон.
4 программа – импульсные токи с фиксированной полярностью, но модуляцией по частоте. На протяжении этой программы мышца несколько раз достигает максимального сокращения, вследствие чего повышается ее тонус. Рекомендуемая частота 8-9 Гц.
5 программа – зеркальное отражение программы 4, но с инверсией полярности. Рекомендуется использовать для стимуляции ассиметричных зон. Рекомендуемая частота 8-9 Гц.
6 программа – токи интерференции. Это метаболические токи, которые активизируют обмен веществ, а также способствуют выведению продуктов конечного метаболизма, образовавшихся в процессе стимуляции.
Схема нервно-мышечной стимуляции:
1 схема – на первые 5 – 7 сеансов:
2 схема – 8-15 сеансы:
Электроды накладываются на мышцы-антагонисты спастичным мышцам. Продолжительность процедуры варьируется в зависимости от состояния пациента. Начинают с 20 минут и постепенно доводят до 30-40 минут. Курс составляет 15 процедур, проводимых через день [34].
Речевая гимнастика
Упражнения, содействующие преодолению артикуляционных расстройств при дизартрии.
I. Подготовительные упражнения.
1. Упражнения для мышц шеи: медленно, спокойно поворачивать 2-3 раза голову в стороны (вдох носом, выдох ртом), нагибать голову вниз (выдох носом), не спеша поднимать ее прямо (вдох ртом).
2. Гимнастика мышц зева и глотки:
а) по возможности широко открыть рот, вдохнуть и плавно выдохнуть воздух (позевывание);
б) покашливание (имитировать кашель);
в) зажав слегка ноздри, пальцем сдувать с ладони ватку или бумажку, дуть на зажженную спичку, на воду, надувать щеки при крепко сжатых губах.
Выполнение упражнений контролировать, наблюдая за собой в зеркале.
II. Проводить очень легкий массаж мягкого нёба подушечкой повернутого ногтем вниз большого пальца (ноготь должен быть либо аккуратно обрезан, либо закрыт напальчником гигиенической перчатки). Это упражнение должно быть очень кратким, достаточно прикоснуться к мягкому нёбу 3-4 раза, чтобы возникло необходимое для преодоления малой подвижности мягкого нёба рвотное движение.
III. Гимнастика и массаж артикуляционных мышц.
1. Опускать и поднимать нижнюю челюсть, затем движение нижней челюстью в стороны, выдвижение нижней челюсти вперед и отведение ее назад.
2. Растягивание углов рта в улыбку, оскаливание зубов, стягивание губ в дудочку. Произнесение звуков «у», «о», «а»; затем парных звуков «и-у», «и-а», «и-о», а в дальнейшем звуков «а-о-у», «и-а-и», «а-и-а», «у-и-у», «и-у-и».
3. Одновременно надуть обе щеки, затем надувать их попеременно то правую, то левую. Втянуть щеки в пространство между зубами. Втягивать губы в рот. Поднимать верхнюю и опускать нижнюю губу. Пробовать фыркать и цокать.
4. Высовывать язык вперед лопаткой, жалом, поднимать язык к верхним зубам, к верхней губе, опускать язык в полость рта, на зубы; позже – к нижней губе, делать круговые движения языком в разные стороны в полости рта, вокруг зубов, вокруг рта, присасывать язык к нёбу [37].
2.2 Программа физической реабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму для контрольной группы
В таблице 2.3 представлена программа физической реабилитации для контрольной группы.
Таблица 2.3 – Программа физической реабилитации для КГ
|
Мероприятия |
Дозировка |
|
Лечебная гимнастика |
5 раз в неделю по 40 минут |
|
Массаж |
3 раза в неделю по 20 минут |
|
Физиотерапия |
4 раза в неделю по 20 минут |
Таким образом, отличием предложенной нами программы физической реабилитации от стандартной программы лечебного учреждения, является применение лечения положением, использование речевой гимнастики и трудотерапии.
2.3 Обоснование новизны
У пациентов с различными неврологическими проявлениями после перенесенной черепно-мозговой травмы продемонстрирована специфика выявляемых физических и психоэмоциональных нарушений, уточнено их влияние на реабилитационные возможности и восстановительную динамику.
Разработаны объективные клинико-реабилитационные критерии оценки тяжести состояния для данной категории пациентов, уточнены подходы к определению прогноза течения заболевания, эффективности проводимой реабилитации и прогноза на восстановление утраченных функций.
Новизна нашей работы заключается в том, что в настоящем исследовании дано научное обоснование разработанной программе физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, которая включает: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, лечение положением, речевую гимнастику, трудотерапию.
Значимость работы состоит в том, что на основании выявленных психофизиологических особенностей предложена программа физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ, с включением трудотерапии, лечения положением и речевой гимнастики. Разработаны новые формы психотерапевтической работы с персоналом неврологического отделения и близкими, социально значимыми для пациента, людьми.
ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2
На основании анализа научно-методической литературы нами были выбраны средства реабилитации, которые наиболее эффективно оказывают влияние на восстановление утраченных функций у пациентов с ЧМТ.
Также была разработана программа физической реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ.
Данная программа рассчитана на 28 дней и включает: 20 занятий по ЛГ; 12 процедур массажа; физиотерапию, которая включает 16 процедур; 12 занятий лечения положением; 12 занятий по трудотерапии; 12 занятий речевой гимнастики.
Отмечено улучшение моторной функции рук у пациентов с последствиями ЧМТ при использовании лечения положением.
Установлена возможность коррекции и восстановления речевых функций после применения речевой гимнастики у пациентов с последствиями ЧМТ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Таблица 1: Средства реабилитации, используемые при черепно-мозговой травме средней и тяжёлой тяжести [2].
|
ПЕРИОД |
ХАРАКТЕР УПРАЖНЕНИЙ |
|
Ранний (2-5 суток) |
|
|
Промежуточный (от 5 до 30 суток) |
|
|
Поздний (от 1 до 4 мес.) |
|
|
Резидуальный (до 2 лет) |
|
PAGE \* MERGEFORMAT2