Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Конспект лекции № 10 по дисциплине нервные болезни и медицинская генетика для студентов педиатрического факультета
Тема: «Острые нарушения мозгового кровообращения. Ишемический инсульт. Особенности НМК у детей. Консервативное и хирургическое лечение сосудистых заболеваний нервной системы.
План:
Содержание:
Частота инсультов у детей 2-3 на 100 000 детей в год, из них геморрагические -2,9 на
000 детей в год.
До 40% всех случаев инсультов приходится на возраст до 1 года.
Актуальность проблемы определяется высокой инвалидностью и смертностью детей при сосудистых поражениях головного и спинного мозга.
Классификация НМК
Сосудистые заболевания ЦНС подразделяются на цереброваскулярные и спиноваскулярные.
Сосудистые заболевания ЦНС бывают острыми и хроническими
К острым относят преходящие НМК, инсульты, острую гипертоническую энцефалопатию, поражения прецеребральных и церебральных артерий, приводящих к инфаркту, и тромбозы мозговых вен и венозных синусов.
К хроническим относят дисциркуляторную энцефалопатию, сосудистую деменцию, миелопатию.
По МКБ 10 различают:
.1. Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние)
.2. Ишемический инсульт (инфаркт)
.3. Инсульт неуточненный
.4. Последствия инсульта
.5. Начальные проявления НМК
Этиология НМК
Инсульт-(удар)- клинический синдром острого НМК, с очаговыми и\или общемозговыми расстройствами, которые сохраняются или приводят к смерти больного в течение суток.
Геморрагический инсульт
Факторы риска геморрагического инсульта у детей:
. Общим механизмом геморрагического инсульта у детей является гипокоагуляция:
аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура,гемофилия, врожденная афибриногенемия, дефицит витамина К, ДВС
.Структурные аномалии сосудов головного мозга
. Васкулопатии
. Васкулиты
К другим причинам можно отнести сахарный диабет, артериальную гипо - и гипертензию и др.
Геморрагический инсульт (острое НМК по геморрагическому типу)
Бывает нетравматическим (спонтанным)
Субарахноидальным
Паренхиматозным (внутримозговым, в мозжечок, внутрижелудочковым)
Нетравматическим субдуральным, эпидуральным (экстрадуральным)
Внутримозговое кровоизлияние
Нетравматическое паренхиматозное кровоизлияние является следствием артериальной гипертензии, разрыва артериовенозной мальформации, заболевания крови, опухоли.
Абсолютным диагностическим критерием являются:
данные КТ и МРТ, позволяющие уточнить локализацию и сосудистый бассейн :
Спонтанное (нетравматическое) субдуральное или эпидуральное кровоизлияние имеет те же причины, т.е. является ледствием артериальной гипертензии, разрыва артериовенозной мальформации, иногда следствием заболевания крови, опухоли. Возможно образование эпи- или субдуральной гематомы.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние у детей, как правило, результат разрыва аневризмы артерии.
Обязательно МРТ, КТ ангиоконтрастирование, уточнение локализации разорвавшейся артерии и решение вопроса о нейрохирургической операции.
Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, заболеваниями крови, опухолью.
Обязательно определяется уровень поражения
Этиология НМК (ишемия)
Для детей при ишемическом инсульте (инфаркта мозга) характерно сочетание факторов риска:
Состояние больного оценивают по пяти степеням тяжести:
оценивается сознание , общемозговые симптомы, менингеальные знаки. При нарастании тяжести появляются очаговые симптомы, нарастает внутричерепная гипертензия, оглушенность переходит в сопор, сопор - в кому.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
В термине «ишемия» - клинический смысл патологии, а термине «инфаркт»- морфологический субстрат ишемического инсульта.
Выделяют:
На КТ и МРТ выявляются корковый или подкорковый полушарный, мозжечковый или стволовой очаг до 1,5 см в диаметре
Инсульту предшествуют преходящие нарушения МК в этом же бассейне.
Результаты УЗИ и МРТ-ангиографии выявляют на стороне инфаркта до 50% дефицит кровоснабжения за счет стеноза или окклюзии крупного сосуда или его ветви. Слайды.
Выделяют подтипы ишемического инсульта с целью уточнить тактику лечения и реабилитации больного:
Почти в четверти случаев инсульта выявить его причину не удается, это - криптогенный инсульт.
Синдромология ишемического инсульта.
Атеротромботический инсульт - вызывается закупоркой экстрацеребральной или крупной церебральной артерии (артерио-артериальная эмболия или тромбоз). Развитие симптомов чаще ступенеобразное в часах и сутках, начало обычно ночью .Клинический синдром: корковые нарушения в виде афазии, игнорирование противополож ной половины пространства, парез, атаксия, стволовой дефицит.
Кардиоэмболический инсульт - результат окклюзии мозговой артерии кардиальным эмболом. Необходимо установление источника эмболии: нарушение сердечного ритма, порока сердца, эндокардита, кардиомиопатии. Начало внезапное, обычно днем, развитие симптоматики в секундах. Неврологический патологический синдром резче выражен в начале инсульта. Локализация очага в корково-подкорковой зоне, обычно в бассейне средней мозговой артерии.
Ишемический инфаркт может осложняться геморрагическим пропитыванием
Диагностически важны КТ и МРТ с ангиоконтрастированием. Локализация и размеры инфаркта соответствуют пораженному сосуду. Слайд.
Гемодинамический инсульт возникает при резком падении артериального давления на фоне стеноза магистральных сосудов. Ишемия возникает в водораздельных зонах на границе сосудистых бассейнов крупных церебральных артерий. Очаги ишемии возникают в корковых и подкорковых зонах, выявляются на КТ и МРТ. Слайд. Подобные НМК возникают при гипоксии, связанной с остановкой кровообращения. Причиной также могут быть аномалии сосудистой системы мозга (гипоплазия сосудов, разобщение виллизиева круга).
Лакунарный инфаркт по типу микрооокклюзии вызывается закупоркой мелких ветвей глубинных артерий мозга, размеры инфаркта до 1,5 см , ограничены внутренней капсулой, ганглиями подкорки, семиовальным центром, мостом мозга, зрительным бугром и мозжечком. Нарастание симптомов в часах в течение суток на фоне артериальной гипертензии. Диагноз возможен только при подтверждении методами визуализации (КТ и МРТ). Типично возникновение умеренного изолированного спастического гемипареза или изолированной гемигипестезии. Встречаются синдромы псевдобульбарный и дизартрии плюс «неловкая рука», атактический гемипарез.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).
ПНМК делятся на транзиторные ишемические атаки (ТИА) и церебральные сосудистые кризы.
Клиника проявляется преимущественно общемозговыми симптомами
Полная обратимость симптомов в течение 24 часов
Причины:
При ТИА поражаются вертебробазиллярный и бассейн сонной артерии
В диагнозе отражается пораженный сосудистый бассейн и клинические проявления.
Диагностически важны КТ и МРТ мозга с ангиоконтрастированием
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)
ДЭП - хроническая прогрессирующая форма церебральной сосудистой недостаточности. Типичны диффузные и многоочаговые поражения головного мозга. Типичны комплексы неврологических и нейропсихологических расстройств: ведущими являются когнитивные и аффективные расстройства, двигательные нарушения (пирамидные, псевдобульбарные, экстрапирамидные, мозжечковые), вестибулярные и вегетативные расстройства. Ведущий синдром определяется обширностью и локализацией поражения головного мозга. Определено три стадии ДЭП, самая тяжелая третья.
Сосудистая деменция - поздняя стадия ДЭП или следствие повторных (реже одиночного) инсульта. Для уточнений диагноза необходимо КТ, МРТ, подтверждающие повреждения паренхимы мозга.
Сосудистые заболевания спинного мозга.
Острый инфаркт спинного мозга (обычно диагностируется как миелопатия):
Асептический флебит вен спинного мозга развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови.
При формулировании диагноза НМК на первое место выносится наименование НМК и только затем указывается его этиология (МКБ 10, рекомендации НИИ неврологии РАМН), синдромы сосудистого дефекта.
План диагностики церебрального инсульта (сразу при поступлении –первый этап)
План диагностики инсульта (второй этап)
Выполняется в течение первой недели заболевания.
План диагностики инсульта (третий этап) выполняется в восстановительном периоде:
Диагностика и терапия инсультов у детей не имеет единых международных протоколов, экстраполированы у взрослых.
Терапия инсульта
Общие требования:
Базисная терапия церебрального инсульта
Синдромальная терапия (нарушение функции внешнего дыхания, внутричерепная гипертензия, отек мозга, нарушение трофики тканей).
Методы лечения: ИВЛ, мочегонные препараты (первые 5-7- суток маннитол. гормоны), нейропротекторы, физические методы снижения температуры тела, антиконвульсанты, коррекция нарушений водно-солевого и электролитного баланса.
Уход: соблюдение гигиены, профилактика трофических нарушений.
Терапия ишемического инсульта
У детей отличается от взрослых, поскольку атеросклероза нет, а тромбообразование, как правило, имеет другие механизмы.
В\в гепарин применяется, чаще в виде непрерывной диффузии. при кардиальных источниках эмболии, коагулопатиях, диссекции и стенозах мозговых артерий, тромбозах венозных синусов, прогрессирующем инсульте ствола мозга, рецидивирующих ишемических атаках. Скорость введения гепарина регулируется по величине активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), при его норме 22-36 сек. Повышение должно быть в 2-3 раза по сравнению с исходным.
Терапия ишемического инсульта в острой стадии (первые две недели).
Препараты, улучшающие микроциркуляцию и нормализующие перфузию ткани мозга (реополиглюкин, трентал, эуфиллин, кавинтон. инстенон).
Профилактика повторных тромботических атак (гепарин, ревипарин).
Нейротрофические препараты (кортексин, кавинтон, энцефабол, актовегин, инстенон, глиатилин, церебролизин, витамины группы В).
Терапия геморрагического инсульта в острой стадии
Наилучший терапевтический эффект при оперативном лечении на ранних сроках, т.е. до 2-х суток.
Профилактика спазма сосудов мозга: блокаторы Са-канальцев (нимодипин) и увеличивающие ОЦК-альбумин.
Средства, уменьшающие проницаемость сосудов: дицинон,
Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал.
Синдромы восстановительного периода инсульта у детей.