Союз 2002 Миссуловин Л

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Л. Я. МИССУЛОВИН

ПАТОМОРФОЗ ЗАИКАНИЯ

Изменение картины возникновения

и течения заикания, особенности коррекционной работы

Учебное пособие

Санкт-Петербург

Издательство «Союз»

2002

Миссуловин Л. Я.

М65 Патоморфоз заикания. Изменение картины возникновения и течения заикания, особенности коррекционной работы: Учебное пособие. — СПб.: Издательство «Союз», 2002. — 320 с. — (Коррекционная педагогика). ISBN 5-94033-128-9

В книге рассматриваются особенности возникновения, течения и устранения заикания в связи с его патоморфозом. Предложена типология последнего. Разработан ряд новых приемов и рекомендаций, учитывающих выявленный патоморфоз заикания, который указывает на утяжеление внутренней картины данной патологии речи. Особое значение имеет клинико- и экспериментально-психологическая методика определения уровня логофобии, используемая как в лечебной практике, так и при проведении экспертного обследования призывников, страдающих заиканием. Описаны недостаточно изученные клинические варианты заикания.

Пособие рекомендуется студентам университетов и педагогических институтов, изучающих патологию речи, а также логопедам и врачам различных специальностей, работающих с указанной категорией больных.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие (о книге и ее авторе).................................... 5

От автора........................................................8

Глава 1. К ИСТОРИИ ВОПРОСА ОБ ИССЛЕДОВАНИИ

И ЛЕЧЕНИИ ЗАИКАНИЯ.................................... 12

1.1. Попытки изучения и устранения заикания в периоде IV века до н. э. по первую половину Х!Х века...................................... '2

1.2. Дидактический и психологический методы устранения заикания...... 14

1.3. Основные исследования в 30—50-е годы XX века.................. 15

1.4. Современные дидактические и клинико-психологические исследования заикания......................................... 16

1.5. П.атсфизиологические исследования заикания..................... 34

1.6. Трактовка некоторых терминов и результатов лечения заикания

в современных исследованиях................................... 38

1.7. Исследование заикания в зарубежных странах конца первой и второй половины XX века.............................................41

Контрольные вопросы............................................ 58

Глава 2. ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ, РЕЧЕВЫХ

И МОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАИКАНИЕМ

В СВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ................ 59

2.1. О заикании как болезни........................................59

2.2. Необходимость исследования патоморфоза заикания в современных условиях.....................................................62

2.3. Сравнительное исследование речевых, моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале 1980-х годов........65

2.4. Сравнительное исследование речевых, моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале

1980 —1990-х годов........................................... 116

2.5. Типология патоморфоза заикания............................... 125

Контрольные вопросы ........................................... 128

Глава 3. ВЗАИМОСВЯЗЬ РЕЧЕВЫХ И СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

У ВЗРОСЛЫХ ЗАИКАЮЩИХСЯ............................ 129

3.1. Специфика 1980-х годов....................................... 129

3.2. Специфика 1990-х годов....................................... 145

Контрольные вопросы........................................... 151

Глава 4. МАЛОИЗУЧЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЗАИКАНИЯ___152

4.1. Истерическое заикание........................................ 152

4.2. Заикание у детей и подростков, страдающих олигофренией........ 158

Контрольные вопросы............................................ 167

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ

ЕГО КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ..................... 168

5.1. Специфика подготовительного периода.......................... 169

5.2. Особенности охранительного режима (режима молчания).......... 180

5.3. Специфика этапа автоматизации навыков улучшенной речи........ 181

5.4. Особенности этапа закрепления достигнутых результатов

в реальной жизни............................................. 197

5.5. Аппарат АИР и методика его применения................,.......200

5.6. Прогноз и сравнительный анализ результатов комплексного лечения заикания....................................................210

5.7. Особенности лечения истерического заикания....................217

5.8. Специфика лого- и психотерапии заикания у детей и подростков, страдающих олигофренией....................................221

Контрольные вопросы ...........................................234

Глава 6. КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАИКАЮЩИХСЯ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ ВОЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.............235

6.1. Исследование моторных и эмоциональных нарушений у заикающихся

при проведении военной экспертизы............................235

6.2. Результаты клинико-психологических исследований...............240

6.3. Результаты экспериментально-психологических исследований......243

6.4. Результаты корреляционного анализа и обсуждение данных клинического и экспериментально-психологического исследований группы заикающихся призывников ....................................254

6.5. Значение установки заикающихся на призыв в армию при проведении военной экспертизы ..........................................267

6.6. Приемы выявления аггравации и диссимуляции заикания...........276

Контрольные вопросы ...........................................280

Глава 7. ПРОФИЛАКТИКА ........................................281

Контрольные вопросы...........................................284

ПРИЛОЖЕНИЯ ...............................................285

Приложение 1. Схема обследования больных, страдающих заиканием .. . 285 Приложение 2. Исследование уровня логофобии в различных ситуациях

речевого общения при заикании («Речевой опросник») .. 289

Приложение 3. Оптимистические ожидания..........................294

Приложение 4. Функциональное и дисфункциональное внимание к себе 295 Приложение 5. Роль социального работника в лечебной деятельности

специализированного логотерапевтического кабинета .... 297 Приложение 6. Некоторые советы заикающимся подросткам, взрослым

и их близким, а также пациентам, которые прошли курс

лечения по поводу заикания..........................300

Литература ....................................................307

ПРЕДИСЛОВИЕ

(о книге и ее авторе)

Заикание — широко распространенное нарушение речи. Им страдает около 2% населения нашей страны и 3 — 4% — Европы. Лица, страдающие заиканием, как правило, испытывают серьезные затруднения при получении образования (нередко вынуждены отказываться от выбора той или иной профессии), при выполнении производственных обязанностей, в личной жизни. Постоянные речевые затруднения травмируют больных, вызывают различные невротические реакции, являются причиной развития различных комплексов неполноценности. Поэтому, несмотря на большое количество исследований указанной речевой патологии, дальнейшее изучение заикания, поиск новых коррекционных и лечебных воздействий, предпринятый автором и приведенный в предлагаемой книге, не утратил актуальности как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Более углубленное изучение этиопатогенеза заикания, его клинических вариантов, особенностей клиники, проведенное автором исследование патоморфоза этого речевого нарушения (изменения картины заболевания), научное обоснование новых дифференцированных терапевтических приемов и экспериментально-психологической методики исследования лого-фобии — все это представляется важным и научно значимым. Сложность и неоднородность симптомокомплекса заикания, его патогенеза, выявленное автором утяжеление картины этой патологии, связанное с осложнившимися условиями жизни

значительной части населения, определяют особую значимость настоящей книги, а терапевтические приемы, обусловленные проведенными исследованиями, делают более целенаправленными и эффективными.

На высоком научном уровне в книге решаются задачи большой социальной значимости: выявлены общие и специфические особенности патоморфоза заикания, разработана его типология, проанализирован симптомокомплекс малоизученных клинических вариантов указанного нарушения речи (заикание у больных истерией и олигофренией).

В первой главе пособия проводится глубокий научный анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (287 источников), что дает достаточно полное представление о состоянии и уровне исследований в одной из наименее изученных областей дефектологии. Нельзя не отметить уникальность историко-литературных сведений о заикании у детей и подростков со сниженным интеллектом, подбором которых автор занимался на протяжении многих лет, изучая отечественные и зарубежные источники по логопедии, психиатрии и психологии.

Большую социально-практическую значимость представляет разработанная автором экспериментально-психологическая методика исследования логофобий у заикающихся в различных ситуациях речевого общения. Указанная методика с успехом применяется не только в лечебном процессе, но при проведении экспертной работы с призывниками, страдающими данной речевой патологией.

Все сказанное выше указывает на высокое научно-практическое значение публикуемого исследования, которое может быть рекомендовано широкому кругу специалистов, работающих в области заикания, и прежде всего студентам факультетов коррекционной педагогики и специальной психологии. Часть приложений к пособию может быть с успехом использована заикающимися и их родными в процессе лечения пациентов и при самостоятельной работе над речью.

Несколько слов об авторе книги.

Леон Яковлевич Миссуловин является автором трех монографий, ряда статей, научных разработок, методических пособий, отечественных авторских свидетельств и зарубежных патентов. В них рассматриваются различные аспекты указанной речевой патологии.

В настоящее время заведующий консультативно-диагностическим логотерапевтическим центром, старший специалист межрайонных логотерапевтических кабинетов психиатрической сети Санкт-Петербурга, доктор психологических наук, профессор кафедры дефектологии ЛГОУ им. А. С. Пушкина, заслуженный работник здравоохранения России, Л. Я. Миссуловин успешно продолжает разработку новых лого- и психотерапевтических методик и приемов устранения заикания у различных категорий нервно-психических больных.

Л. С. Мотылева, декан факультета коррекционной педагогики и специальной психологии, профессор кафедры дефектологии ЛГОУ им. А. С. Пушкина

ОТ АВТОРА

Заикание — нарушение речи, которое не только широко распространено среди детей и взрослых, но и отличается многообразными причинами возникновения, сложным симп-томокомплексом и в ряде случаев невысокой эффективностью лечения. Трудности общения с окружающими, характерные для многих заикающихся, особенно в подростковом и юношеском возрасте, обусловливают у этих больных определенные изменения личности, мешают им учиться и работать, в полной мере раскрывать свои способности и интеллектуальные возможности (Флоренская Ю. А., 1949; Хват-цев М. Е., 1959; Куршев В. А., 1973; Селиверстов В. И., 1979: Асатиани Н. М. и др., 1980; Власова Н. А., Беккер К.-П., 1983; Буянов М. И., 1989; Шкловский В. М., 1994; Волкова Л. С, 1995; Калягин В. А., 1998; Demuth W., 1981; Vankgekeg-hem M., 1996; Brutten G., 1997 и др.). Поэтому, несмотря на многовековую историю борьбы с заиканием и большое количество работ в данной области, дальнейшее изучение этого нарушения речи, поиски новых терапевтических приемов и методик не утратили актуальности.

Особую актуальность в настоящее время приобретает исследование клиники, терапии и вопросов, связанных с военной экспертизой заикания в условиях его патоморфоза, который отчетливо прослеживается на протяжении двух последних десятилетий.

Учет патоморфоза указанного речевого нарушения имеет большое научно-практическое значение, так как дает возможность более точно анализировать этиопатогенетические

факторы, лежащие в основе заикания на современном этапе, позволяет успешнее решать вопросы дифференциальной диагностики этой патологии речи, а также более объективно проводить экспертное обследование заикающихся призывников, которых направляют райвоенкоматы в логотерапевтиче-ские кабинеты для уточнения логопедического диагноза.

К настоящему времени имеется значительный опыт изу чения патоморфоза различных нервно-психических заболе ваний (Рапопорт Я. Л., 1962; Серов В, В., 1979; Хохлов Л. К., 1982; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Асатиани Н. М., Матвеев Е. С, 1990; Абабков В. А., 1992; Doerr W., 1956; Jakubik A., 1982 и др.). Вместе с тем в доступной нам отечественной и зарубежной литературе практи чески нет ни одной работы, специально посвященной исследованию патоморфоза заикания.

Значительно ухудшившиеся условия жизни большей части населения России, его социальная незащищенность, гиперинфляция являются причиной вспышек тяжелых инфекционных и соматических заболеваний, вызывают утяжеление клинической картины различной нервно-психической патологии, в том числе и заикания.

В некоторых исследованиях (Шкловский В. М., 1994; Калягин А. А., 1996) авторы, не употребляя понятия «пато-морфоз», указывают на возрастное нарастание невротической симптоматики, изменение внутренней картины речевого нарушения, влияние внешнесредовых факторов на больных.

В настоящее время лишь учет патоморфоза заикания определяет научный подход к исследованию различных аспектов этой патологии речи, а разработку лечебно-коррекцион ных программ и вопросов организации комплексной лечебно-терапевтической помощи заикающимся делает практически значимой и актуальной.

Цель настоящего пособия — изучение клинических особенностей заикания, специфики лечения, прогноза и проведения военной экспертизы этого нарушения речи в связи с его клиническим патоморфозом и разработка типологии последнего.

Новым в пособии является разработка понятия «патоморфоз» применительно к заиканию и составление его типологии. К научной новизне также относятся сравнительные исследования речевых, моторных и нервно-психических про-явлений заикания, в результате которых получены репрезентативные данные за 20-летний период, позволившие выявить утяжеление клинической картины указанного речевого нарушения (клинический патоморфоз) и проанализировать его причины. На основе выявленных изменений клинической картины заикания предложены новые приемы лого- и психотерапии. Описаны недостаточно изученные клинические варианты заикания у взрослых больных истерическим неврозом и у лиц с умственной отсталостью. При устранении заикания у умственно отсталых детей и подростков впервые использован аппарат АИР, методика применения которого внедрена автором в широкую логотерапевтичес-кую практику. Разработана психологическая методика для качественного и количественного определения уровня лого-фобии, дифференциальной диагностики эмоциональных нарушений в различных клинических и возрастных группах больных, в том числе у призывников, направляемых для уточнения логотерапевтического диагноза военными комиссариатами и медицинскими комиссиями военных учебных заведений. На основе экспериментально-психологических исследований установлена роль алекситимии как одной из базовых характеристик личности, предрасполагающей к развитию заикания, а также сформулированы рекомендации по использованию социального работника в специализированных логотерапевтических кабинетах.

Учебное пособие способствует совершенствованию дифференциальной диагностики, более углубленному пониманию речевых, моторных и нервно-психических особенностей у больных с заиканием и разработке более адекватных методов и приемов устранения этой широко распространенной речевой патологии. Полученные данные о клиническом патомор-фозе указанного нарушения речи, обусловленного значительными социальными изменениями, произошедшими в России за последние годы, помогут специалистам точнее прогнозировать результаты лечебно-коррекционных воздействий. Предложенная клинико-психологическая методика исследования логофобического синдрома позволит точнее диагностировать страх речи (три уровня логофобии) при заикании, что дает возможность специалистам военных и призывных медицинских комиссий объективнее решать вопросы о призыве в армию лиц, страдающих указанной речевой патологией.

После каждой главы читателям — студентам дефектологических, психологических и медицинских факультетов предлагаются вопросы, с помощью которых они могут повторить прочитанный материал.

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность доктору психологических наук, профессору, действительному члену РАО В. М. Шкловскому, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ Б. Д. Карвасар-скому, доктору психологических наук С. Л. Соловьевой, доктору медицинских наук, профессору [Л. И. Кругловой] за консультативную помощь, оказанную автору в процессе работы над книгой. Также сердечно благодарю моих глубокоуважаемых коллег — профессоров ЛГОУ им. А. С. Пушкина Л. С. Мотылеву, Л. С. Волкову, В. Г. Казанскую, Р. И. Ла-лаеву за труд, который они взяли на себя по рецензированию настоящей книги на различных этапах ее написания.

Глава 1

К ИСТОРИИ ВОПРОСА

ОБ ИССЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ЗАИКАНИЯ

1.1. Попытки изучения и устранения заикания в период с IV века до н. э. по первую половину XIX века

Изучение и попытки лечения заикания относятся к глубокой древности, более двух тысяч лет назад. Первоначально расстройство речи типа заикания называли бат-таризмом, по имени царя Батта, страдавшего этим недугом. Несколько позднее в трудах греческих врачей и философов встречается термин «balbuties», что в переводе на русский язык означает «заикание».

Проблема изучения и лечения заикания в древности связана с именами Гиппократа, Аристотеля, а также Плутарха, который подробно описал метод самолечения Демосфена. Демосфен, наряду с гимнастическими приемами лечения, большое значение придавал психическому воздействию на личность заикающегося. Это свидетельствует о глубоком понимании сущности заикания уже в древнюю эпоху (см.: И. А. Сикорский, 1889).

Позднее, во времена средневековья, достижения античных мыслителей в области изучения заикания, как и многие другие науки и искусства, не получили дальнейшего развития. И только в начале XIX века вновь пробуждается интерес к этой проблеме. Так, во Франции и Германии появляются работы Итара, Вуазена, Шультеса, в которых затрагиваются вопросы возникновения, течения и устранения заикания.

В истории изучения этого дефекта речи первая половина XIX века характеризуется не только накоплением отдельных фактов и наблюдений, но и энергичными поисками различ-

ных приемов лечения данной речевой патологии. Стремление создать радикальные методы лечения нередко приводит экспериментаторов на путь, далекий от правильного понимания сущности этой проблемы.

Так, в 1841 году в Германии врач Диффенбах предложил лечить заикающихся путем хирургического вмешательства. Он разработал три метода операции, связанных с сечением различных участков языка. Несмотря на единичные случаи успешного избавления больных от заикания, Диффенбах сам был вынужден вскоре отказаться от своего метода, так как многие операции, проводимые им и его учениками, оканчивались гибелью пациентов.

Антинаучность хирургического вмешательства при заикании заключается в непонимании роли речи как средства общения между людьми. Этот метод лечения полностью игнорирует личностные особенности больного, его ощущения и переживания, связанные с речевым нарушением.

Наряду с различными антинаучными теориями в первой половине XIX века появляются работы французских авторов Дело, Коломбо, Безеля, положившие начало дидактическому направлению в лечении заикания.

Дидактический метод, элементы которого с успехом применяются в логотерапевтической практике и в наши дни, основан на воспитании у заикающихся путем длительных речевых упражнений навыков здоровой речи. Но не только дидактическое направление разрабатывается исследователями в первой половине XIX века.

В 1838 году в Петербурге выходит книга врача Христофора Лагузена «Способ излечения заикания». Это первое исследование заикания, опубликованное в России.

X. Лагузен, являясь сторонником упорной речевой тренировки при устранении заикания, в понимании сущности этого дефекта речи намного опередил своих современников. В книге выказываются взгляды, не утратившие своего значения и в настоящее время.

Так, в главе «О свойствах и происхождении заикания» X. Лагузен полемизирует с теми исследователями, которые видят причину заикания в заболеваниях органов речи. Сам же X. Лагузен считает, что «недостатки артикуляции, равно как и судорожные движения говорных органов, суть более следствие, чем причина недостатка» [82. С. 32], а причи-

ны, по мнению автора, прежде всего заключаются в заболеваниях нервной системы человека, которые нередко наступают в результате психической травматизации.

Пристального внимания заслуживают высказывания X. Ла-гузена о роли личности больного в развитии у него боязни речи, усугубляющей заикание. «Первоначально случайное заикание, — пишет автор, — бывает по большей части только преходящим, у иных же, что зависит много от самого характера, присоединяется к нему представление трудности выговора, и через то заикание делается постоянным» [82. С. 32], т. е. X. Лагузен, по существу, впервые четко сформулировал систему «порочного круга», в который попадают многие заикающиеся. В то время, когда в Европе Диффен-бах и его последователи пытаются лечить заикание хирургическим вмешательством, X. Лагузен понимает, что очень многое в развитии и лечении этого речевого недуга зависит от характера заикающегося, от его эмоционально-волевых качеств. Поэтому «Способ излечения заикания» X. Лагузе-на, наряду с дидактическими приемами, включает в себя и психотерапию, направленную на устранение у больного страха речи и воспитывающую у него уверенность в успешном лечении.

1.2. Дидактический и психологический методы устранения заикания

Прогрессивные взгляды X. Лагузена в течение длительного времени не находили отражения в последующих работах. И только в конце XIX — начале XX века в исследованиях А. Куссмауля (1879), Н. Gutsman (1894), И. К. Хме-левского (1897), A. Gutsman (1898), А. Либмана (1901), Э. Фре-шельса (1930, 1931) и других авторов, обобщивших весь прошлый опыт изучения этой патологии речи, начинают более полно вырисовываться причины возникновения, клинические особенности, а также дидактические и психологические приемы устранения заикания.

В 1889 году в Москве была опубликована фундаментальная монография профессора Киевского университета И. А. Си-корского «О заикании», посвященная всестороннему изуче-

нию этой проблемы. Эта работа не утратила своего выдающегося научно-практического значения и по сей день. В ней автор на основании собственных наблюдений описал симптоматику, причины возникновения и особенности течения заикания, а также подробно разработал систему лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на оздоровление речи и личности заикающихся. Считается, что И. А. Сикорский является представителем дидактического направления в лечении заикания. Но, по сути дела, он, рассматривая эту речевую патологию как особую форму невроза, впервые предлагает стройную систему комплексного лечения. Указанная система включает в себя логопедические занятия, лекарственное лечение, психотерапию и физиотерапевтические процедуры.

В отличие от научно обоснованного метода, предложенного И. А. Сикорским, сторонник чистого психологического направления в лечении заикания Г. Д. Неткачев (1909, 1911, 1913) предлагает лечить больных только с помощью психотерапевтического воздействия. Он отрицает необходимость проведения логопедической работы с заикающимися, хотя на практике использует отдельные голосовые и артикуляционные упражнения и тем самым противоречит своей теории.

1.3. Основные исследования в 30—50-е годы XX века

В нашей стране в начале 30-х годов и в послевоенное время появляется большое количество работ, посвященных вопросам заикания. Среди них необходимо отметить труды Ю. А. Флоренской (1929, 1949), В. А. Гиляровского (1932, 1943), И. И. Тарковского (1934), М. Ф. Брунс (1960), Н. П. Тяпугина (1952), В. С. Кочергиной (1956), Н. А. Власовой (1958), А. Я. Евгеновой и М. В. Смирновой (1958), М. Е. Хватцева (1959), С. С. Ляпидевского (1959), а также других авторов.

Характерным для большинства работ этого периода является то, что проблема заикания в них рассматривается с позиций учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности человека, условных рефлексах и неврозах. Подобный подход

дал возможность исследователям более углубленно решать вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и комплексными мерами устранения этой патологии речи.

1.4. Современные дидактические и клинико-психологические исследования заикания

В 60-х — начале 80-х годов XX века к наиболее известным работам в области заикания можно отнести исследования Р. Е. Левиной и ее сотрудников (1963, 1966), методические рекомендации и статьи В. М. Шкловского (1965, 1966, 1979), коллективный труд «Заикание», написанный отечественными учеными совместно с немецкими исследователями под редакцией Н. А. Власовой и К.-П. Беккер (1983), а также работы В. А. Куршева (1973), А. И. Богомоловой (1977), В. И. Селиверстова (1979), А. В. Ястребовой (1980), Г. А. Волковой (1983) и ряда других исследователей, специально посвященные интересующей нас проблеме.

В коллективной работе «Основы теории и практики логопедии» под редакцией Р. Е. Левиной (1968) в главе «Заикание у детей», написанной Н. А. Чевелевой, автор, исходя из концепции Р. Е. Левиной о том, что заикание — расстройство речи с преимущественным нарушением коммуникативной функции, предлагает методику устранения заикания у детей дошкольного и младшего школьного возраста в процессе занятия ручной деятельностью. Занимаясь с детьми изготовлением различных поделок из картона, бумаги или другого материала, оформлением стенных газет и т. д., Н. А. Чевелева, хотя и не проводит глубокого анализа нервно-психического, моторного и речевого состояния своих учеников, в процессе занятия стремится к нормализации речи, вырабатывает у них уверенность и речевую активность, умение с помощью речи общаться друг с другом, тем самым подготавливая детей к наиболее трудным ситуациям и ответам на уроках в классе.

С позиций Н. А. Чевелевой и Р. Е. Левиной в пособии для учителей-логопедов А. В. Ястребовой проводится анализ особенностей речевого общения и деятельности заикающихся учеников начальной школы. Автор исходит из того, что содержание высказываний является для детей, страдающих

заиканием, одним из ситуативных факторов, оказывающих определенное влияние на проявление их речевого дефекта. Вторым, не менее значимым фактором, по мнению А. В. Ястребовой, являются условия, в которых осуществляется общение.

Основываясь на этих наблюдениях, автор предлагает стройную систему коррекционного обучения указанной категории заикающихся, предусматривающую в процессе логопедических занятий формирование у детей навыков свободного общения, развитие наблюдательности, устойчивого внимания, умения достаточно легко и быстро переключаться с одного вида деятельности на другой.

Последователем Н. А. Чевелевой и А. В. Ястребовой, в известной мере, является Г. А. Волкова (1983), которая предложила в качестве одного из приемов устранения заикания у детей 4—7 лет использовать систему специально подобранных речевых, дидактических и подвижных игр. Целесообразность подобного приема сомнений не вызывает, но теоретические положения работы, являющиеся обоснованием методических рекомендаций автора, содержат ряд серьезных недостатков. К ним можно отнести отсутствие учета имеющихся в литературе данных по вопросам заикания и психологии детей-дошкольников, недостаточную убедительность некоторых теоретических утверждений. Так, например, Г. А. Волкова пишет: «Характерное для детей дошкольного возраста качество — подражательность — у большинства заикающихся детей развито недостаточно. Примерно у трети детей характер и уровень подражательности являются такими же, как и у нормально говорящих сверстников. У остальных заикающихся можно выделить четыре степени сформированности подражательности: полное подражание, неполное, творческое, полный отказ от подражания» [31. С. 7]. На чем основан этот вывод автора — на литературных данных или на материале собственных исследований и наблюдений, что является критерием «подражательности» ребенка, — в работе не указывается.

На ту же тему, но с иных позиций написана книга И. Г. Выгодской с соавторами (1984). Авторы указывают, что в «логопедической практике с заикающимися дошкольниками широко используется основной вид деятельности ребенка — игра. Это источник его нравственного и умственного

развития, условие формирования личности, его речи и навыков общения. Организуя занятие, логопед в этой привычной и доступной для ребенка форме деятельности общается с ним «на равных», завоевывает его любовь и доверие, преодолевает его скованность и застенчивость. Разнообразные игровые ситуации, умело созданные логопедом (т. е. вся коррекцион-ная работа строится на подражании. — Л. М.), побуждают ребенка к свободному речевому общению, отвлекают его внимание от речевого дефекта, предоставляют богатые возможности для осуществления целенаправленной психотерапии» [34. С. 3].

Основываясь на глубоком знании психологии детского возраста и на собственном большом опыте логопедической работы, авторы предлагают последовательную систему различных игр-упражнений («расслабляющие упражнения», «режим относительного молчания — игра в молчанку», «куклы-петрушки — кукольный театр», «инсценировки» и др.), которая включает в себя все необходимые лого- и психотерапевтические мероприятия, направленные на успешное преодоление заикания у детей-дошкольников.

Представителем чисто дидактического подхода к проблеме заикания в конце 70-х годов является А. И. Богомолова (1977), в работе которой недооценивается роль предрасполагающих заболеваний нервной системы в этиопатогенезе этой сложной речевой патологии. Она утверждает, «что значение невротических проявлений у заикающихся преувеличено: на самом деле они — следствие заикания и полностью зависят от состояния речи...» [19. С. 3]. По мере того как наступает улучшение речи пациентов в процессе логопедических занятий, исчезают, по мнению автора, и невротические наслоения, в связи с чем в курсе устранения заикания явно недооцениваются лечебные мероприятия. Также отсюда вытекает и характерная направленность логопедических приемов, основанных на механических упражнениях в скандированной речи, которые должны обязательно сопровождаться дирижирующим движением руки больного.

Согласиться с подобными утверждениями — значит полностью перечеркнуть все прогрессивные взгляды на теорию и практику лечения заикания, которые высказывались в трудах X. Лагузена, И. А. Сикорского и многих других, в том

числе и современных исследователей (Селиверстов В. И., 1979; Ястребова А. В., 1980; Шкловский В. М., 1994 и др.).

В отличие от работ с выраженной педагогической направленностью в изучении и устранении заикания, монография В. А. Куршева (1973) написана с позиций, учитывающих многообразие этиопатогенетических факторов и клинических особенностей данной речевой патологии.

Автор считает, что в развитии большинства случаев заикания ведущую роль играют психические травмы, а другие факторы действуют опосредованно через психическое травмирование. В некоторых случаях автор не исключает развития заикания за счет нарушения нейродинамических механизмов. Здесь имеются в виду травмы головы, острые органические процессы, эпилептические припадки, диэнце-фальные кризы.

Такое представление о причинах возникновения заикания, основанное на большом материале экспериментальных и лабораторных исследований, в целом совпадает с точкой зрения многих авторов, рассматривающих заикание как одну из форм невроза, в основе которой лежит психогения (Хватцев М. Е., 1959, 1966; Мясищев В. Н., 1960 и др.). Но в качестве непосредственной причины заикания — «основного феномена» — В. А. Куршев недостаточно обоснованно выдвигает дефекты голосообразования у больных. «Основой заикания, — указывает автор, — оказалось преходящее (функциональное) выключение голоса. Доказательством служил тот факт, что заикающиеся могли произнести все безголосовые звуки (ссс, ффф, п, т), но произношение гласных звуков вызывало затруднения. Судорогоподобные симптомы — это различные формы борьбы с голосовыми нарушениями» [. С. 6]. С таким выводом согласиться трудно, так как широко известно (в литературе по этому вопросу высказывается единое мнение), что судороги у заикающихся возникают как на гласных, так и на согласных звуках. При этом у больных, как правило, наблюдаются речевые судороги смешанной формы, в чистом же виде голосовая форма у заикающихся встречается редко. Что же касается указаний В. А. Куршева на свободное произнесение больными согласных звуков (ссс, ффф, ), то само написание этих согласных показывает, что автор говорит об изолированном произнесении звуков на удлиненном выдохе. В аналогичных условиях заикающиеся даже при выражен-

ной степени речевого дефекта, в подавляющем большинстве случаев и гласные звуки произносят без затруднений.

Методика устранения заикания, предложенная в монографии, является одним из вариантов комплексного лечения, при котором автор особое значение придает логопедии и рациональной психотерапии.

В указанный выше период в России публикуется ряд научных трудов, основанных на экспериментальном и клини-ко-психологическом изучении заикания, в которых на основании полученных данных приводятся ценные теоретические и практические положения по интересующей нас проблеме. К этой категории работ можно отнести методические рекомендации и статьи В. М. Шкловского (1966, 1967 и др.), статью В. А. Ковшикова (1976), главу из «Логопедии» К.-П. Век-кер и М. Совак (1981). Так, В. М. Шкловский (1967), рассматривая заикание как дискоординационное нарушение речи, нередко связанное с выраженными в той или иной степени органическими и невротическими расстройствами, приводит данные изучения кожногальванического рефлекса (КГР) у большой группы взрослых заикающихся. Анализ полученных результатов дал возможность автору условно разделить больных на три группы в соответствии с особенностями их моторных нарушений и степенью выраженности эмоциональных расстройств (более подробно этот вопрос будет освещен в гл. 6).

Несомненной заслугой автора является то, что указанный дифференцированный подход к взрослым заикающимся позволяет более четко определить место логопедии и различных психотерапевтических мероприятий в комплексной системе лечения, а также создает условия для большей согласованности и преемственности в работе специалистов, проводящих лечение, план которого подробно разработан автором применительно к данной категории больных.

Дифференцированный подход к нервно-психическим особенностям взрослых заикающихся и выявление значимых корреляций между этими особенностями и спецификой проявления речевых нарушений у этой группы больных является основной целью исследований В. А. Ковшикова (1972, 1976). Автор, используя данные медицинских обследований и диагнозы врачей — психотерапевтов и невропатологов, распределяет своих пациентов по группам в соответствии с выяв-ленной у них невротической симптоматикой, на фоне которой протекает речевое нарушение. Внутри каждой группы, а их выделено семь, В. А. Ковшикову удается убедительно показать взаимосвязь между нервно-психическими, личностными и речевыми особенностями больных, страдающих заиканием. Учет выявленной взаимосвязи дает возможность автору в рамках общепринятого курса комплексной терапии заикания более прицельно проводить логопедическую работу с пациентами, добиваясь у них не только улучшения состояния речи, но и по возможности корригировать их личностные и нервно-нсихичее кие особенности, обусловившие у этих больных то или иное течение недостатка речи. Такой подход к проблеме заикания при значительном количестве различных приемов и методов лечения этой сложной речевой патологии, существующих в настоящее время, представляется наиболее оправданным в этио-патогенетическом отношении и наиболее перспективным в теоретическом и терапевтическом плане.

Глубокий научно обоснованный анализ нервно-психического фона, на котором протекает заикание у взрослых, приводится в монографии «Заикание», изданной под редакцией Н. А. Власовой и К.-П. Беккер.

Н. М. Асатиани в главе «Сочетание заикания с нервно психическими расстройствами» описывает четыре диагностические группы, состоящие из взрослых пациентов с затяжными формами заикания: резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы различного генеза (62 человека), невротические расстройства (52 человека), психопатии (20 человек), вялопрогредиентная шизофрения (14 человек).

Отличительными клиническими признаками каждой группы больных являются особенности, обусловленные нервно-психической основой заикания, а к общим клиническим проявлениям автор относит затрудненность речевого общения, аффективные нарушения и логофобию, которая в ряде случаев приобретала ведущую роль в картине заболевания. Логофобические проявления рассматриваются исследователем как комплекс патогенетических взаимосвязанных клинических особенностей, представляющих определенную динамическую структуру — логофобический синдром. «Этот синдром имеет особенности как в возникновении, так и в динамике в зависимости от того нозологического фона, на

котором он появляется» [49. С. 153]. По мнению Н. М. Асатиани, выделение логофобического синдрома оправдано тем, что его определяет ряд симптомов, отражающих клиническую общность всех изученных автором больных: нарушение речевой функции, страх перед речевым общением и сопутствующие психопатологические проявления. Особенно заслуживает внимания то, что автор предлагает диагностировать у заикающихся логофобический синдром без одного из его компонентов — речевых судорог. «Blumel называет поздние стадии заикания «навязчиво-фобической фазой», когда заикающийся может говорить гладко и в то же время испытывает страх. В наших наблюдениях аналогичные проявления встречались в группе психопатии «тормозного круга», — указывает Н. М. Асатиани [49. С. 154]. Логопедам и психотерапевтам нередко приходится на практике сталкиваться с этими сложными больными, работая с которыми зачастую не сразу удается установить, к компетенции какого именно специалиста они относятся, так как они жалуются на речевые затруднения и при этом говорят без заикания. Однако Н. М. Асатиани не дифференцирует различные степени логофобического синдрома и не предпринимает попыток его «измерить».

Значительный интерес представляет также описание клинических особенностей первой группы, в которую входят пациенты с симптомами органического поражения центральной нервной системы.

Интересный экспериментальный материал о соотношении органического и функционального начала в генезе заикания приводится В. Неу в главе «Психологический анализ факторов, влияющих на течение и лечение заикания у резистентных к терапии заикающихся». Автор на основании исследования 37 школьников, ранее лечившихся без значительного улучшения состояния речи, делает вывод о том, что в патогенезе заикания у этой группы пациентов лежит многофакторное сплетение условий. В качестве ведущих факторов выступают пол и познавательные дифференцировки, к дополнительным факторам относится невротизация. Основой развития и фиксации заикания, как указывает автор, является патологическая обратная связь как функция нарушенных социальных взаимоотношений.

В главе «Этиология заикания» Н. А. Власова и К.-П. Бек-кер в целом высказывают глубоко правильные теоретические

положения о роли в этиопатогенезе данной речевой патологии «внутренних условий личности» при их взаимодействии с общественной средой. Но эти положения недостаточно развернуты и не проиллюстрированы клиническими наблюдениями и данными историй болезни. Вопросы этиопатогене-за заикания рассматриваются в основном в традиционном плане, с выделением так называемого эволюционного заикания, возникающего у детей в период формирования речи. Этот вид заикания расценивается во всех случаях как невроз. Так же как Н. П. Тяпугин (1949), М. Е. Хватцев (1959) и многие другие исследователи, авторы подробно анализируют причины заикания (органическое поражение центральной нервной системы, соматическая ослабленность, наследственность и др.), определяя их как индивидуальную предрасположенность, которую они вполне правомерно связывают с развитием характерологических особенностей личности больного.

Говоря о симптоматике и течении заикания, Н. А. Власова и К.-П. Беккер устанавливают зависимость аффективной реакции больного на возникшие у него речевые затруднения от желания преодолеть эти затруднения за счет активизации деятельности речевых органов. «Этим объясняется постепенный переход клонйческих нарушений в тонические, которые становятся преобладающими при длительном заикании» — указывается в монографии [49. С. 49].

Такой взгляд на вторичные невротические реакции, обусловленные заиканием, представляется несколько упрощенным. На основании литературных данных (Шкловский В. М., 1966, 1967, 1975, 1979) и наших собственных наблюдений (Миссуловин Л. Я., 1988, 1994, 1997) мы знаем, что аффективная реакция у некоторых заикающихся, как правило, возникает ситуационно и является следствием в большинстве случаев автоматизированного патологического условного рефлекса, вызываемого эмоционально значимыми услов-норефлекторными раздражителями. Еще до начала речевого акта у больного могут возникнуть вегетоневротические проявления, в том числе имеющие непосредственное отношение к речи (например, учащение ритма дыхания), а в отдельных случаях мы наблюдаем еще до начала речи, как одно из звеньев патологической условнорефлекторной цепочки, тонус круговой мышцы рта. Все это приводит нередко при тяже-

лой степени дефекта к невозможности в нужный момент начать речевой акт либо, если больному удается произнести первые звуки речи, его речь начинается с выраженных тонических судорог, сопровождающихся сопутствующими и ритуальными движениями, которые при благоприятном психологическом течении речевой ситуации могут несколько ослабеть и стать менее частыми. Что же касается постепенного перехода клонуса в тонус, то, как показали исследования И. Ю. Абелевой (1976), любой клонус начинается с небольшой тонической судороги, «которая является начальным компонентом всякой судороги» [2. С. 31]. Мы, наблюдая в течение 35 лет детей, подростков и взрослых, страдающих заиканием, в подавляющем большинстве случаев видели преобладание в форме заикания тонического компонента. И только в некоторых случаях у детей 2—4 лет, в основном при физиологическом заикании, нам приходилось наблюдать преобладание кло-нического типа речевых судорог.

Характеризуя состояние двигательной сферы больного в момент заикания, Н. А. Власова и К.-П. Беккер недостаточно правомерно отождествляют сопутствующие движения с ритуальными, называя последние «вторичными сопутствующими движениями». Такая постановка вопроса затушевывает разницу между двумя этими видами моторных проявлений заикания, существенно отличающихся друг от друга по своему происхождению.

В указанной монографии подробно излагается комплексный метод устранения заикания у детей дошкольного возраста в условиях дневных стационаров и специальных детских садов, у школьников, а также у взрослых при стационарном лечении. Организация лечебного процесса, медикаментозные назначения, логопедические занятия и логоритмика, работа с социальным окружением больного и т. д. — все это является вариантами комплексного метода лечения заикания, в который авторами удачно вводятся и некоторые собственные приемы и рекомендации, что в целом приводит к положительным результатам лечебно-коррекционной работы. Но в общем комплексе медик о-педагогических мероприятий отсутствуют такие формы лечения, как приемы суггестивной психотерапии, современные технические средства и некоторые другие виды ле чебной работы, с успехом применяемые в настоящее время в ряде медицинских учреждений нашей страны и за рубежом

Определенный вклад в разработку теоретических и практических вопросов, связанных с заиканием, вносят в течение многих лет сотрудники лаборатории и клиники речевой патологии Ленинградского научно-исследовательского института по болезням уха, горла, носа и речи.

В статье «Основные направления работ по изучению речевых нарушений в Ленинградском НИИ ЛОР и основные результаты этих исследований» (Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И., 1983) указывается, что главной задачей экспериментального изучения заикания являлось проведение путем аудиторского анализа речи и аппаратурных ее измерений уточнения клинических проявлений данной речевой патологии — характера звуковых искажений, особенностей темпа и мелодического оформления речи, изучение распределения запинок и пауз в речевом потоке, а также характера сочетаемости этих запинок и т. п. В ряде работ изучались особенности речи больных с заиканием в тех случаях, когда они не делают запинок в результате успешного курса лечения. Сюда же вошли исследования неречевой моторики больных и особенностей их психического статуса.

Значительный интерес представляет попытка диагностирования форм заикания по данным слухового анализа (Вес-сарт О. В., 1979, 1980). Автором было показано, что слуховой анализ речи взрослых заикающихся не дает четких показаний для распределения этих больных на различные клинические группы с учетом формы их речевого нарушения. В исследованиях указывается, что «при оценке разных форм не всегда используются одни и те же признаки. Отсюда требуется дальнейшее уточнение конкретных фонетических признаков судорожных заминок. Поскольку они являются достаточно четкими и объективными характеристиками, большой интерес представляет разработка классификации форм заикания, основанной на этих критериях» [25. С. 94]. Автор правомерно считает, что с помощью такой классификации можно будет более строго оценивать не только виды различных клинических проявлений заикания, но и степень их выраженности.

В связи с применением в настоящее время в логотерапевти-ческой практике эхо-аппаратуры (аппараты «Эхо-1», АИР-2) особое значение приобретает исследование влияния задержек акустического сигнала на речь больных с заиканием. Экспе-

риментально доказано, что задержка акустического сигнала приводит к исчезновению у заикающихся запинок, повторов и прочих нарушений плавности речи. Оптимальной терапевтической «задержкой речи» исследователи (Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И., 1983) предлагают считать 60 мс. По их мнению, больные также считают для себя наиболее приемлемой задержку акустического сигнала, близкую к указанной цифре.

Существенным недостатком настоящей работы является отсутствие дифференцированного подхода к клиническим особенностям пациентов экспериментальной группы. Учет развернутой речевой и нервно-психической симптоматики изученных больных позволил бы авторам сделать более конкретные выводы о влиянии задержки акустического сигнала на речь заикающихся различных клинических групп, а также позволил бы дать более четкие терапевтические рекомендации в связи с применением приема задержанной речи.

В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность и актуальность применения объективных психологических методов исследования при изучении психических функций и особенностей личности у взрослых больных, страдающих заиканием. Этой проблеме посвящена работа, в которой с помощью ряда психологических тестов (зрительная корректурная методика и поиск цифр, методика воспроизведения 10 слов, Миннесотский многофазный личностный опросник, тест Люшера) у большой группы больных были исследованы память, внимание, мышление, некоторые особенности личности и эмоциональной сферы (Калягин В. А., 1983). Автор приходит к следующим выводам: для заикающихся характерен замедленный темп сенсомоторных реакций, у отдельных больных снижен объем внимания; у ряда заикающихся по сравнению с нормой наблюдается некоторое снижение процесса запоминания; ассоциативное мышление сохранено, за исключением тех случаев, когда заикание развивается и протекает на фоне органической и церебральной недостаточности. Анализ личностных особенностей заикающихся подтвердил наличие у большинства больных невротического радикала (повышение невротизма, ипохондрия, депрессия, тревожность и т. п.).

Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о том, что психологическое исследование позво-

ляет, как указывает автор, существенно расширить диагностические возможности при оценке тяжести заикания.

В отличие от научно обоснованной работы В. А. Калягина, выполненной с применением объективных экспериментально-психологических методик, статья сотрудника Ленинградского НИИ ЛОР М. Н. Киселевой «Некоторые данные о трудовой деятельности заикающихся» (1983) написана с узко педагогических позиций. Она посвящена вопросу профессиональной ориентации и трудовой деятельности заикающихся.

В ней автор, характеризуя группу пациентов, которые считают, что им с работой не повезло, вследствие чего они часто меняют место работы, пишет: «Такие люди неуживчивы в коллективе, часто недовольны начальством, считают, что окружающие ущемляют их интересы лишь потому, что они заикаются, хотя это, разумеется, ошибочное мнение. Такие больные часто имеют работу менее квалифицированную, чем должны были бы иметь по своему образованию. Например, техник-строитель по образованию вместо должности прораба или мастера, переменив четыре места, работает штамповщицей на станке. Причина этого только одна — неверная профориентация при выборе техникума» [69. С. 76—77].

Сделанный вывод представляется малоубедительным, так как автор не приводит данных о нервно-психических особенностях, на фоне которых протекает заикание у пациентов этой группы. Судя по приведенной характеристике больных, они, видимо, страдают различными неврозами, а возможно, и некоторыми формами психопатии, что и является в сочетании с заиканием основной причиной их определенной социальной дезадаптации.

Вопрос о трудовой деятельности и профессиональной ориентации заикающихся сложный. Участие в решении подобных вопросов требует учета очень подробных и всесторонних сведений о больных, длительного наблюдения и неформального психологического контакта с пациентом. Широко известно, что нередко возникают значительные трудности и ошибки при выборе профессии у совершенно здоровых людей. Вопреки рекомендациям автора думаем, что логопед, наблюдающий заикающегося в стационаре в течение месяца, не во всех случаях должен давать советы своему больному по поводу выбора профессии, и делать это нужно с большой осторожностью.

Еще одним примером сугубо дидактического подхода к проблеме устранения заикания у взрослых, неприемлемого в настоящее время, являются методические рекомендации, подготовленные на базе Ленинградского НИИ ЛОР и психоневрологического диспансера Фрунзенского района Ленинграда. Мотивируя необходимость издания настоящих рекомендаций, составители (Вессарт О. В., Драбик Н. А., 1982) пишут: «Приемы, предлагаемые разными специалистами, не одинаковы, а существующими упражнениями не исчерпываются все возможности речевой тренировки. Таким образом, необходим обмен опытом и творческий подход к существующим методикам, обеспечивающий введение новых приемов коррекции речи и совершенствование дидактического материала» [26. С. 4]. Прочитав вышеизложенное, специалисты вправе ожидать принципиально новых, научно обоснованных методических указаний, которые они могли бы применить в работе со своими пациентами. Но составители рекомендуют уже давно и широко известные приемы, описанные в работах И. А. Сикорского (1889), В. М. Шкловского (1966) и других исследователей. Только в этом большой беды не было бы. Хуже то, что в рекомендациях указанных авторов отсутствуют дифференцированный и психотерапевтический подходы к терапии взрослых заикающихся, а принцип комплексности лечения только декларируется.

В 90-е годы публикуются работы московских исследователей, в которых этиопатогенетические факторы, клинические проявления и вопросы терапии заикания рассматриваются в основном с позиций медицинской психологии. К ним можно отнести труды Ю. Б. Некрасовой (1992), Е. Ю. Pay (1993), В. М. Шкловского (1994).

Исследования Ю. Б. Некрасовой посвящены вопросам личностно ориентированной психолого-педагогической системы реабилитации заикающихся. Большое значение в комплексном устранении заикания у взрослых автор придает суггестивным психотерапевтическим методам.

В работе Е. Ю. Pay рассматриваются пути адаптации заикающихся к трудным коммуникативным ситуациям. Автор изучает зависимость выраженности заикания от условий общения больного. Она предполагает, что заикание, как любое психофизиологическое состояние, близкое к фрустрации, провоцирует определенные условия общения, индивидуаль-

ные для каждого пациента и затрагивающие сферу его межличностных взаимоотношений. Такая трактовка заикания, как отмечает автор, согласуется с «эвристической теорией фрустрации» С. Розенцвейга, «теорией фрустрации, побуждающей поведение» Н. Майера, концепцией фрустрации как «реактивного психического состояния, возникающего в ответ на блокирование какой-либо потребности» Н. Д. Леви-това и теоретическими позициями «связи заикания и фрустрации» Ф. Д. Горбова. Е. Ю. Pay отмечает, что, по мнению Ф. Д. Горбова, заикающиеся, попадая в разнообразные ситуации общения, могут испытывать многообразные отрицательные переживания, близкие к фрустрации и стрессу, но для конкретного заикающегося не все ситуации общения оказываются фрустрационными. В одних ситуациях фруст-рационный момент выражен сильнее, в других слабее либо вовсе отсутствует.

Автор, полностью разделяя точку зрения Ф. Д. Горбова, к сожалению, останавливается на уровне констатации факта, хотя подобные явления объяснимы с позиций учения В. Н. Мя-сищева (1960) о роли личности в развитии неврозов и индивидуальном реагировании на психотравмирующие раздражители. Это учение в психотерапии неврозов было подробно разработано в трудах исследователей его школы (Карвасар-ский Б. Д., 1980, 1982; Шкловский В. М., 1994 и др.).

Трудно переоценить научное значение фундаментальной работы В. М. Шкловского «Заикание». Подобного рода исследования в России не публиковались со времен основополагающей монографии А. И. Сикорского «О заикании» (1889).

В книге широко освещены проблемы заикания с позиций смежных наук: логотерапии, неврологии, психотерапии, психиатрии, медицинской психологии (клинической и нейропсихологии). В работе В. М. Шкловского особое внимание уделено структуре синдрома заикания. Автором впервые подробно описаны неиромоторные нарушения у исследованного контингента больных, их клинические и клинико-психологические особенности.

На основании проведенных исследований автором описываются особенности заикания, которое протекает на фоне различных нервно-психических состояний, также выделяется особая группа больных, страдающих указанной речевой патологией, у которых определяющую роль в этиопатогенезе

заикания играют органические симптомы поражения головного мозга. В. М. Шкловский относит их к заикоподобным расстройствам — кляттерингу. Соответственно автором предлагаются различные, учитывающие специфические особенности больных терапевтические методы.

Для нас особый интерес представляет психологический аспект изучения заикания. В этом разделе приводится подробное исследование истории применения психологических методов в изучении заикания как в России, так и за рубежом со второй половины XX столетия. Так, например, автором описывается применение методик Роршаха и ТАТ. «D. Richardson (1944, 1960) ... не нашел значительных различий между больными заиканием и нормой, хотя отмечает, что первые более социально интровертированы, депрессивны, склонны к детализации, обстоятельны в подходе к задаче и демонстрируют большее желание достижения цели, чем нуждаются в этом, испытывают чувства вины и самообвинения, рассматривают свое окружение как доминирующее и неблагоприятное» [166. С. 79j.

Сам автор, используя методику «Незаконченных предложений», методику Розенцвейга, с помощью которой исследовались особенности фрустрационных реакций у больных с заиканием, методику MMPI, делает вывод о том, что полученные данные дополняют имеющиеся психологические исследования заикания и могут быть использованы для патогенетической диагностики, прежде всего с целью характеристики системы жизненных отношений заикающихся. Последнее существенно как для оценки клинической тяжести данного речевого дефекта, так и для определения путей его эффективной терапии и прогноза.

В 1994 году в Санкт-Петербурге издается учебное пособие «Логопедия» под редакцией Л. С. Волковой (2-е издание вышло в 1996 году). В этом коллективном труде большое внимание уделяется описанию особенностей возникновения, течения и устранения заикания у детей и подростков. В качестве рекомендаций по устранению указанной речевой патологии предлагается комплексный метод, включающий в себя развернутые логопедические мероприятия и консультативную помощь врачей-специалистов: невропатологов и психотерапевтов.

В 1990 году в Куйбышеве была проведена Всероссийская научно-практическая логотерапевтическая конференция. Как

указано в аннотации к сборнику статей «Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся», материалы конференции содержат результаты исследований научно-теоретического и практического характера, проводимых в связи с внедрением методики лечения заикания, разработанной кандидатом педагогических наук Л. 3. Андроновой-Арутюнян.

Следует отметить, что сразу несколько настораживает уже одно название сборника, которое как бы подразумевает наличие «комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся». Остается только использовать и внедрить ее в широкую логопедическую практику. Такое представление о предлагаемой системе поддерживается не только ее автором, но и последователями Л. 3. Андроновой-Арутюнян, выступившими на конференции.

Так, Г. С. Белоключевский (г. Саранск) в докладе «Из опыта работы коррекции заикания по методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян» утверждает: «Методика Л. 3. Андроновой является самой эффективной из всех ныне действующих. Она отличается стройностью, целостностью и продуманностью, а главное — она проста и доступна всем заикающимся, так как она снимает самое махровое, самое закоренелое заикание. Заикающиеся, пролечившиеся в свое время у Дубровского, Белецкого, в Ленинградском ЛОР НИИ, во Всесоюзном речевом центре в Москве, у доктора Довженко в Феодосии, но так и оставшиеся заикающимися, испытав эффективность методики Л. 3. Андроновой, получили реальную возможность нормальной речи, обрели полноценность и веру в себя. А вместе с ними обрел полноценность и я как логопед, умеющий теперь успешно справляться с любым заиканием» [12. С. 117].

Безусловно, каждая новая методика может обогащать практику лечения заикания, вместе с тем вряд ли стоит перечеркивать одним росчерком пера научно-практическую работу всей страны в области обсуждаемой патологии речи. Обвинения в профессиональной несостоятельности названных выше специалистов и целых научных учреждений требуют очень серьезной и научно достоверной аргументации. Тем более, что приведенные в докладе данные о результатах лечения 29 заикающихся взрослых и подростков противоречат утверждениям автора о возможности устранять любое заикание: речь нормализована — 72,4%; значительное улуч-

шение речи — 20,6%; улучшение — 3,5%; без улучшения речи — 3,5% (указанная группа больных лечилась с мая 1989 года по июнь 1990 года). Как мы видим, результаты очень хорошие, даже если их сравнивать с результативностью лечения заикания, которая приводится в работах известных отечественных и зарубежных исследователей. Но, во-первых, понятно, что речь идет только о части излечившихся, во-вторых, хотелось бы получить сведения об отдаленных результатах лечения.

Кратко о методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян. Вот что пишет автор об основных принципах своего метода во вступительной статье «Заикание как патологически измененное функциональное состояние» (соавтор О. Д. Жданова): «Главное то, что с первого дня лечения заикающиеся задают вопросы практически во всех эмоционально значимых ситуациях без речевых судорог. При этом используется крайне замедленная равнометричная речь («темп подвига»). В связи с выполнением таких заданий буквально рушатся их представления о себе, дефекте, окружающем мире. Идет мощная дестабилизация устойчивости патологического состояния. Важно, чтобы логопед проследил четкое выполнение задания (количество и качество вопросов). Число вопросов не может быть менее 40—50 в день. Темп и количество определяют главное — пройдут ли заикающиеся «потолок» страха. Таким образом, регулярные функциональные тренировки наряду с логопедическими мероприятиями в кабинете позволяют записывать в долговременную память бессудорожную речь во всем эмоциональном диапазоне человека, начиная от состояния погружения в AT до аффективного состояния, возникающего при работе с вопросами на «темпе подвига». Так решается вопрос связи нового речедвигательного навыка с изменившимся фоновым состоянием. Продолжением этой работы является адаптация нового стереотипа ко всем значимым ситуациям» [12. С. 9—10].

Практически любое утверждение из приведенной цитаты бездоказательно и требует конкретных научных обоснований, а применение замедленной и равнометрической речи, так же как и использование аутотренинга при устранении заикания, широко известно и описано в литературе.

Что же касается терминов «темп подвига», «потолок» страха и т. п., то они ничего нового в науку не привносят и сути дела не меняют.

Однако необходимо отметить, что нам приходилось наблюдать несколько взрослых лиц, в разное время лечившихся от заикания у Л. 3. Андроновой. Один из них врач, в настоящее время сам успешно работающий в области заикания, излечился полностью, другие обращались к нам по поводу возникшего у них рецидива. Все эти пациенты, знавшие лично Л. 3. Андронову, отзывались о ней как прекрасном специалисте-энтузиасте, требовательном и вместе с тем доброжелательном человеке. Противоположное мнение высказывалось о некоторых ее последователях. Это еще раз подтверждает наблюдение о том, что далеко не всегда удается передать специалисту-мастеру свой профессиональный опыт ученикам, особенно если он основан на творческом использовании известных методик и приемов, а не на конкретных значительных открытиях.

В ряде докладов последователей Л. 3. Андроновой-Арутюнян (М. Л. Покрасс, А. С. Александровская и Т. В. Пантелеева, И. В. Евсиевич и др.) в тех или иных вариантах пересказывается логопедическая и психотерапевтическая методика, используемая Л. 3. Андроновой.

Настораживает проникновение в некоторые указанные работы рассуждений о гороскопах, чакрах, пране и т. п. Сегодня эти понятия, уже используемые в псевдонаучной и «специальной» литературе, широко применяются практикующими парапсихологами, экстрасенсами, «магами», «белыми колдунами» и другими подобными «специалистами», которые не очень озабочены научным обоснованием своей деятельности.

Определенный интерес представляет доклад Н. И. Поповой «Логопедическое зеркало» и работа С. П. Хенкиной, посвященная современным представлениям о роли наследственности в этиологии заикания.

В своей логотерапевтической практике Н. И. Попова в комплексном курсе лечения заикания использует известный в психотерапии прием «психотерапевтического зеркала» (Ли-бих С. С, 1974). Он сводится к принципу: «Делай и говори, как я», т. е. больным предлагается копировать речь и манеру поведения специалиста или пациентов, достигших хороших результатов. Автор отмечает терапевтическую целесообразность указанного приема в работе с заикающимися.

С. П. Хенкина, используя данные изучения семей своих пациентов, в которых наблюдалось заикание у родителей либо

в трех поколениях, подтверждает мнение многих исследователей об определенной роли наследственности в этиологии этого нарушения речи. Ею также учитывается сочетание генетических факторов с неблагоприятными условиями внешней среды, т. е. с нездоровым речевым окружением. Поэтому автор вполне справедливо предлагает настоятельно рекомендовать заикающимся родителям проходить курс лечения одновременно со своими детьми.

1.5. Патофизиологические исследования заикания

Вопросам, касающимся роли наследственности в этиопатогенезе заикания, изучению природы речевых судорог и судорожной готовности, характерной как для заикающихся, так и для больных эпилепсией, посвящен ряд работ, в которых предпринимаются попытки исследовать механизмы заикания с позиций неврологии и патофизиологии.

При сравнении причин возникновения эпилепсии и невро-зоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, чем, очевидно, и объясняется, по нашим данным (Миссуловин Л. Я., 1988), относительно большое количество случаев эпилепсии среди заикающихся детей (4%). Как указывает Г. Б. Абрамо вич (1968), в развитии эпилепсии играют роль три основных фактора: наследственно обусловленная судорожная пред рас ноложенность, экзогенные повреждающие воздействия и внешний пусковой фактор. Приведенные автором этиологи ческие факторы, лежащие в основе эпилепсии, в определенной степени совпадают с предрасполагающими и производящими причинами заикания, о которых говорят многие исследователи указанного речевого нарушения.

Н. А. Крышова (1969) при изучении наследственного компонента речевой функции заикающихся и ее нарушений установила генотипическую обусловленность двигательного и звукового компонента слова, а также обнаружила наследственное предрасположение к иррадиации возбуждения при речевой импульсации на двигательный анализатор при помощи регистрации биотоков с мышц конечностей.

В 1970 году была опубликована монография И. В. Данилова и И. М. Черепанова «Патофизиология логоневрозов», специально посвященная изучению центральных механизмов нарушения речи, связанных с заиканием. На основании клинико-экспериментального материала, полученного в результате воздействия на речь заикающихся различных режимов прерывистых световых и звуковых раздражителей, а также различных задержек поступления в слуховой аппарат больного собственного голоса (использовалась аппаратура типа приборов «Эхо», АИР), создавались условия, благоприятствующие снижению речевых судорог.

Электроэнцефалографические и электромиографические исследования, а также кросскорреляционный анализ энцефалограмм в различных условиях речи заикающихся и их сопоставление с данными аналогичных исследований здоровых испытуемых и больных неврастенией позволили авторам выявить характерные особенности для группы заикающихся больных, которые дают возможность исследователям выдвинуть следующую гипотезу возникновения речевой судороги: приступ заикания развивается в том случае, когда поступающий в головной мозг речевой сигнал расходится во времени в правом и левом полушариях. В результате этого нарушается соответствие между временными соотношения ми восприятия обратного звукового сигнала и временем передачи формирующегося текущего сигнала на исполнитель ный речевой аппарат. Возникающее несоответствие может вызвать «задержку» очередного звука или слога, и в арти куляционном аппарате «циркулирует» одна и та же система возбуждения до тех пор, пока не пройдет возникшая «задержка».

Не занимаясь специально патофизиологией заикания, мы воздерживаемся от оценки взглядов И. В. Данилова и И. М. Черепанова на возникновение речевой судороги, но проведенную ими работу по прослушиванию больным собственной «задержанной» речи, видимо, можно считать научным обоснованием терапевтического воздействия эхо-эффекта (Lee В., 1950), использованного при создании эхо-аппаратуры, улучшающей речь определенных групп заикающихся.

Наиболее близко подошел к пониманию патофизиологических механизмов возникновения заикания Н. И. Жинкин (1958), который, рассматривая эту проблему с позиций уче-

ния И. П. Павлова (1938) о высшей нервной деятельности, условных рефлексах и неврозах, указывал, что одним из ведущих этиопатогенетических факторов в развитии логонев-роза является психическая травма, которая играет роль патогенного раздражителя, вызывающего очаги застойного торможения в коре больших полушарий.

Анализируя патофизиологические механизмы заикания, автор говорит о том, что при повышенной эмоциональной возбудимости или сильных аффектах, вроде страха, происходят значительные перестройки во внутренней среде организма, что тот час же сказывается на речи, делая ее прерывистой. Торопливая и прерывистая речь принимается слухом говорящего и расценивается им как дефектная. Чем больше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается слухом как дефектное, тем сильнее нарушается речевая саморегулировка. Это состояние через несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркулярным.

В последующие годы и по настоящее время предпринимаются попытки патофизиологического исследования заикания с учетом многообразия клинических форм этого нарушения речи, исследователи также говорят о необходимости увязывать полученные данные с разработкой новых терапевтических приемов и методик (Белякова Л. И., 1975, 1976, 1978; Оганесян Е. В., Белякова Л. И., 1982; Лохов М. И., 1994 и ДР-)-

Так, Л. И. Белякова [49] отмечает, что данные литературы о патофизиологических механизмах заикания говорят о недостаточной разработке этого вопроса, а главное, в ряде случаев со всей очевидностью показывают оторванность теоретических поисков от непосредственных задач терапии этой патологии речи. Нередко, как отмечает автор, исследования проводятся на клинически недифференцированном материале.

В разделе «Собственные данные» Л. И. Белякова приводит материал исследований электромиограммы речевой мышцы у двух групп больных, который, по мнению автора, показал определенную связь изменений биоэлектрической активности мышц с тем клиническим фоном, на котором протекает заикание. «При невротическом заикании эти изменения функциональны и связаны, по-видимому, с эмоциональной сферой

больных. При неврозоподобном заикании нарушения касаются, возможно, моторного звена речи, главным образом его подкорковых структур» [49. С. 71]. Очевидно, и эти теоретические предположения не вносят ничего принципиально нового ни в изучение вопроса, ни в лечение заикающихся, тем более, что исходные данные исследования также вызывают некоторые сомнения. «В наших исследованиях больные, страдающие заиканием, произносили короткое слово. Мы выбирали это слово прежде всего потому, что больные произносят его без заикания и в норме оно имеет четкий миографический рисунок», — утверждает автор [49. С. 63]. При каких условиях, в каких ситуациях больные произносят слово «сон» без заикания? Это остается не вполне ясным. Очевидно, многие специалисты-практики с этим утверждением не согласятся.

Одной из немногих работ, увязывающих исследование психофизиологических механизмов заикания с коррекцией речи больных, является монография М. И. Лохова (1994), в которой автором проводится сравнение указанных механизмов речи у здоровых и заикающихся людей.

На основе известных клинико- и экспериментально-психологических исследований заикания (Шкловский В. М., 1967; Осокин Б. К., 1971; Калягин В. А., 1983 и др.) М. И. Лохов создал методику, состоящую из четырех тестовых заданий, под названием «способ оценки функционального состояния ЦНС человека».

Она включает в себя запоминание 10 слов на слух, запоминание 10—12 цифр, предъявленных визуально (эти тесты, как указывает автор, характеризуют работу левого полушария головного мозга), многократную сборку куба Линка, многократную раскладку 80 карт на 8 групп (тесты, характеризующие работу правого полушария). Полученные данные психологического исследования подкреплялись анализом ЭЭГ у здоровых людей и у заикающихся до и после курса лечения. Анализируя полученные результаты, М. И. Лохов предполагает с определенной степенью вероятности, что передние отделы правого полушария, с которыми связывают конструктивное мышление, у больных заиканием функционируют в более активном режиме по сравнению со здоровыми людьми, а теменно-затылочные отделы, отвечающие за процессы обработки первичных сигналов и информации, в том числе

и процессов внимания, несколько заторможены в сравнении с нормой. Выдвинутая гипотеза дает возможность автору предположить, что в основе заикания лежит рассогласование в работе полушарий головного мозга (точка зрения, подтверждающая выводы И. В. Данилова и И. М. Черепанова), в связи с чем он предлагает применять лекарственный препарат этимизол, который, избирательно влияя на работу полушарий, приводит, по мнению М. И. Лохова, к нормализации их функционирования.

На фоне фармакотерапии проводится дестабилизация устойчивого патологического состояния (в соответствии с концепцией академика Н. П. Бехтеревой об устойчивом патологическом состоянии) — с последующим применением интенсивных психо- и логотерапевтических воздействий.

Результаты комплексного лечения 500 заикающихся, приведенные в монографии, примерно, такие же, как и результаты, о которых сообщают многие отечественные и зарубежные исследователи: у взрослых полное излечение или значительное улучшение — 80%, улучшение — 10%, без улучшения состояния речи — 10%. Критерии оценок результативности проводимой терапии автором не указываются.

1.6. Трактовка некоторых терминов и результатов лечения заикания в современных исследованиях

В литературе симптоматика заикания описана достаточно полно. Но до сих пор при описании одних и тех же симптомов во многих работах используются различные определения и термины, что в известной мере затрудняет понимание сущности анализируемых явлений и создает дополнительные помехи в научной и логотерапевтической практике.

Значительные расхождения, например, наблюдаются в определении формы или вида заикания. Н. Gutsman (1898), Е. Froschels (1953) различали клоническую, клонотониче-скую, тоноклоническую, тоническую формы заикания и рассматривали их как выражение прогрессирующего развития этого нарушения речи.

В наше время примерно такая же классификация указана в работе В. И. Селиверстова (1979), который выделяет кло-

ническую, тоническую и смешанную формы заикания. Говоря же о влиянии различных факторов на эффективность лечения, он употребляет понятие «тип речевых судорог». Е. Ф. Pay (1964) отмечает, что заикание бывает двух видов: клони-ческое и тоническое. М. Е. Хватцев (1959, 1966) говорит о клонических и тонических речевых судорогах, а по локализации судорог выделяет три вида заикания: дыхательное, голосовое и артикуляторное.

К.-П. Беккер, М. Совак (1981), описывая симптоматику заикания, употребляют термины «клонические подергивания» и «тонические напряжения».

При диагностике речевых проявлений заикания мы используем терминологию, употребляемую в работах О. В. Правди-ной (1969, 1973), В. М. Шкловского (1966, 1979, 1985, 1994), Б. Д. Карвасарского (1980), в которых в зависимости от локализации речевых судорог клонического, тонического или смешанного типа выделяются три формы заикания: артикуляционная, голосовая и дыхательная. В речевой клинической картине заикания обычно наблюдается преобладание той или иной формы либо диагностирование всех трех компонентов, что дает возможность говорить о смешанной форме речевого нарушения.

Такая характеристика речевого судорожного синдрома позволяет наиболее точно и дифференцированно определять особенности речи заикающихся и сопоставлять их с другими многообразными проявлениями этого заболевания.

Если по поводу возникновения сопутствующих движений, т. е. судорог, распространяющихся из области артикуляционного аппарата больного на мышцы лица, шеи, туловища, рук, ног, в литературе в основном высказывается единая точка зрения (Оганесян Е. В., 1983; Рычкова Н. А., 1984; Белякова Л. И. и Кумалья И., 1985; Волкова Л. С, 1996 и др.), то по поводу определения сущности ритуальных движений взгляды исследователей расходятся. Так, Н. А. Власова, К.-П. Беккер (1983) квалифицируют их как вторичные сопутствующие движения и тем самым не вскрывают механизмов развития этих движений. В. И. Селиверстов (1979) называет их « произвольными».

Действительно, первоначально такие движения являются произвольными (например, переступание с ноги на ногу, прикосновение рукой к лицу или к уху, почесывание голо-

вы, лба, прикосновение к окружающим предметам и т. д.). Возникают эти движения потому, что при совершении какого-либо из действий больному вдруг становится легче начать говорить или с помощью движения удается прервать длительную речевую судорогу. Больной на этом фиксирует внимание и старается для улучшения речи совершать такие действия. Постепенно движения входят в привычку, перестают играть роль отвлекающего сигнала. Речь больному они больше не облегчают, а, наоборот, входят в патологическую условнореф-лекторную цепочку, в ряде случаев приобретают характер тяжелых навязчивых двигательных ритуалов (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997).

Вопрос эффективности комплексного лечения заикания освещается в работах В. М. Шкловского (1967, 1994), Б. К. Осокина (1971), В. А. Ковшикова (1972), В. А. Куршева (1973), В. Г. Казакова (1973), В. И. Селиверстова (1973), Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1983), М. И. Лохова (1994), Л. С. Волковой (1996) и во многих других исследованиях.

Обсуждение в литературе результатов лечения осложняется различными подходами исследователей к определению оценок и критериев эффективности преодоления этого нарушения речи.

Так, например, В. А. Ковшиков (1972), не касаясь вопроса критериев эффективности лечения, оценивает результаты лечебно-коррекционного воздействия следующим образом: полное устранение заикания, значительное улучшение, незначительное улучшение, без улучшения.

Неопределенностью и субъективностью отличаются формулировки оценок, приведенные в работе В. А. Куршева (1973): значительное улучшение, заметное улучшение, небольшое улучшение, отсутствие изменений в состоянии речи.

М. И. Лохов (1994), так же как и многие другие авторы, не вдаваясь в анализ оценочных критериев, указывает следующую результативность предложенной им терапии: полное излечение или значительное улучшение (а это, как нам представляется, далеко не одно и то же), улучшение, без изменений состояния речи. Им же отмечаются рецидивы заикания у 10% от общего количества лечившихся.

Приведем систему оценок и конкретные цифровые данные по поводу результатов лечения заикающихся, указанные В. М. Шкловским (1994): полное выздоровление — 21,4%;

практически здоров — 13,5%; значительное улучшение — 30,2%; незначительное улучшение — 16,2%; без улучшения — 18,7%.

Приведенные результаты в основном совпадают с данными, которые сообщаются в других фундаментальных исследованиях, например, в монографии Н. А. Власовой и К.-П. Беккер (1983), и свидетельствуют об их определенной объективности.

В течение многих лет, учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заикающегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуациях общения, мы отказывались от первой оценки, используемой многими авторами— «полное выздоровление» или «нормальная речь» и т. п., заменив ее оценкой «практически здоровая речь» (Миссуловин Л. Я., 1988). Но катамне-стические исследования отдаленных результатов лечения взрослых больных, у которых речевое нарушение протекает на фоне истерического невроза (срок катамнестических наблюдений 5—30 лет), позволяют нам в настоящее время говорить о полном устранении заикания у указанной группы больных. (Более подробно этот вопрос будет освещен в главе 4.)

1.7. Исследование заикания в зарубежных странах конца первой и второй половины XX века

В конце первой половины XX века некоторые зарубежные исследователи рассматривали заикающихся как некую однородную по своим клиническим проявлениям группу больных (West R., Ansberry M., Carr A., 1957 и др.). Но уже в начале 60-х годов появляются работы, в которых намечается дифференцированный подход к изучению заикания (Johnson W., 1961; Wingate M., 1962). В этих исследованиях указывается дифференциальная диагностика заикания, дающая возможность отграничить это заболевание от других речевых расстройств, связанных с нарушением темпа и ритма речи. В качестве критериев, определяющих заикание, авторы указывают выраженную тяжесть и частоту судорог артикуляционных органов, ими также намечаются подходы к решению вопросов этиопатогенеза указанной патологии речи.

В отдельных работах, написанных с бихевиористских позиций, вопросы этиологии, клиники и терапии этой сложной, присущей только человеку патологии исследуются без учета социальной значимости речи, и соответственно в этих работах не принимаются во внимание социально обусловленные причинно-следственные связи, характерные для этиопатоге-неза и особенностей проявления заикания (Bradi J., 1972; Martin R., Haroldson S., 1981).

Одними из наиболее широко обсуждаемых вопросов в зарубежной литературе являются вопросы о роли наследственности и психического травмирования в этиопатогенезе заикания. Исследователями высказываются самые различные, нередко противоречивые точки зрения.

Так, в ряде работ 30—40-х годов указывалось, что конкретные данные о передаче заикания по наследству отсутствуют (Nadoleczny M., 1942; Greene J., 1943 и др.).

К 70—90-м годам накапливаются данные, позволяющие признать определенную роль наследственных признаков в развитии заикания наряду с другими этиологическими факторами (Sheehan J., Costley M., 1978).

К. Kidd и сотрудники (1981) исследовали большую группу заикающихся (более 400 больных) и их семей. Они обратили внимание на то, что вероятность возникновения заикания среди родственников увеличивается в четыре раза, если в семье есть хотя бы один больной, страдающий этим речевым нарушением. Опасность начать заикаться значительно возрастает, если заикаются родители. Сыновья заикающихся страдают, по данным авторов, в два раза чаще дочерей. По женской линии потомки заикаются в два раза чаще, чем по мужской. Авторы приходят к выводу, что заикание генетически наследуется по вертикали. В возникновении заикания у женщин играет роль большее количество неблагоприятных факторов (видимо, исследователи имеют в виду не только количественные, но и качественные характеристики патогенных воздействий). Предрасположенность к заиканию в большинстве случаев передается через женщин. Кроме наследственной предрасположенности авторы допускают воздействие и других этиологических факторов, но наименее вероятным в возникновении этой патологии речи они считают подражание, на которое ссылаются многие другие исследователи.

Аналогичная точка зрения, связанная с ролью наследственности в развитии заикания, в настоящее время высказывается и многими другими авторами. N. Ambrose, N. Сох, Е. Yairi (1997) исследовали 66 студентов из университета Иллинойса. Результаты подтвердили, что заикание имеет наследственную природу, а женщины от заикания более защищены, чем

мужчины.

D. Т. Drayna (1997) отводит ведущую роль наследственному фактору в этиологии заикания. Используя «близнецовый» метод исследования, автор полагает, что за указанное речевое нарушение несет «ответственность» определенный ген, выделить который ученые смогут уже в ближайшее время. S. A. M. Kloth, P. Janssen, F. W. Kraaimaat, G. J. Brutten (1995) провели исследование 93 детей дошкольного возраста. Все исследованные дети по данным анализа в двухлетнем возрасте заиканием не страдали. В задачи работы входило изучение соотношений между генетическими, лингвистическими, физиологическими и экзогенными факторами, вызвавшими заикание у 26 детей, входящих в «группу риска» (один или оба родителя страдают заиканием). Исследование группы проводилось с помощью опросника, выявляющего нарушения речи у родителей, шкалы языкового развития Рейнелла и изучения самостоятельной речи ребенка. Статистически значимые различия были выявлены между группой незаикающихся детей и детьми, начавшими заикаться в основном по генетическим характеристикам. При этом исследователи придают значение не только заиканию родителей, но и ускоренному темпу их речи. Аналогичный темп речи наблюдается и у детей, начавших заикаться. Данные, полученные в 1995 году, полностью подтвердили наши исследования, проведенные на 100 детях и их 164 родителях (Мис-

суловин Л. Я., 1988).

В отдельных работах (Starkweather W., 1995; Srivatsa Z. P., 1995 и др.), подменяя, на наш взгляд, причины следствием, в качестве одного из ведущих этиологических факторов заикания указывается повышенная мускульная активность в области языка и небно-глоточного аппарата.

Противоположная точка зрения высказывается в статье A. Smith и соавторов (1996), которые провели сравнительное исследование на группах здоровых и заикающихся детей. Были исследованы процессы пения, длительной фонации

гласного звука (i), различные варианты речи, дыхание и сгла-тывание воды. Результаты, по мнению авторов, не дают никаких свидетельств в пользу того, что активность глоточных мышц выше у заикающихся, чем у детей с нормальной речью.

По поводу роли «испуга» — психотравматизации — при возникновении заикания различными зарубежными исследователями также высказываются противоречивые взгляды.

Ряд авторов считают, что в большинстве случаев заикание является следствием острой психотравмы, различной и многообразной по своему характеру и психическому воздействию, а реализация психотравмирующего агента во многом зависит от эмоциональной сферы больного (Lewis R., 1949 и др.).

Отдельные исследователи большого значения психотравме в этиологии заикания не придают (Douglass E., 1951); многие авторы приходят к выводу о том, что роль «испуга» в возникновении указанной речевой патологии значительно преувеличена в связи с обывательскими представлениями о заикании широких слоев населения (Coulet G., Dornier R., 1949).

Интерес представляет статья С. Van Riper (1992). В ней автор на примере собственных данных и исследований своего коллеги W. Johnson подводит неутешительный итог многолетнего изучения этиопатогенетических механизмов заикания. Применение различных методов исследования (патофизиологических, фармакологических) убедили соавторов в том, что вопросы происхождения указанного речевого заболевания в значительной степени до сих пор остаются неизученными, а собранный научный материал даже не дает им возможности высказывать общую точку зрения по поводу понимания сущности заикания.

Приведенное высказывание С. Van Riper подтверждается взглядами на сущность заикания W. Johnson (1988). Трудно согласиться с советами автора, который, обращаясь к своим пациентам, утверждает: «Вы, очевидно, стараетесь говорить и читать медленнее, чем люди с нормальной речью. Если же вы постараетесь делать это с максимально возможной скоростью, напряженностей и запинок, вероятно, будет гораздо меньше. Это поможет избавиться от чувства чрезмерной осторожности». Если приведенный совет просто звучит бездо-

казательно и игнорирует широко известное положение об ускоренном в большинстве случаев темпе речи заикающихся, то утверждение автора, что «не так уж и плохо быть заикающимся, так как в случае излечения налагаемая на больных ответственность возрастает», просто является антипсихотерапевтическим и может спровоцировать у заикающегося появление истерических механизмов «условной желательности симптома».

Говоря о неудачах, которые нередко постигают исследователей такой сложной в этиопатогенетическом и терапевтическом отношении патологии речи, как заикание, следует обратить внимание на безусловно важное обстоятельство, являющееся одной из причин таких неудач. На него указывает R. Ingham (1997). Он пишет, что нельзя основываться на данных, полученных при исследовании одного-двух заикающихся. Такое утверждение может показаться достаточно банальным, если бы подобные случаи среди зарубежных коллег в последние годы не приобрели массового характера.

Приведем примеры.

J. Kalinowski, J. Armson, A. Stuart (1995) исследовали влияние ускоренного темпа речи на частоту речевых судорог. Исследование было проведено на одном взрослом заикающемся.

S. В. Leder (1996) изучает особенности возникновения и течения заикания, развившегося в результате стресса у одного 29-летнего пациента.

Т. Stewart (1996) исследует причины автоматизации навыков улучшенной речи и возникновения рецидива заикания у двух взрослых пациентов, прошедших курс лечения по одной программе.

R. С. Thracker, L. F. De Nil (1996) анализируют особенности возникновения и симптоматики кляттеринга, развившегося у одной женщины 61 года с многочисленными неврологическими проблемами.

Подобных случаев, когда исследуются один-два пациента, можно привести достаточно много.

В последние годы за рубежом появились работы, в которых проводится дифференциальная диагностика, изучаются клиника, различные методы и приемы устранения заикания.

Обращает на себя внимание отсутствие у многих авторов глубокого, комплексного подхода к изучению этой проблемы.

Несмотря на то что в 50—60-е годы XX века были опубликованы фундаментальные труды (М. Seeman, M. Sovak, A. Mitri-nowitz), в настоящее время наблюдается как бы определенная «специализация» в изучении заикания, очевидно, возникшая в связи с тем, что некоторые исследователи в силу своего образования изучают доступные им аспекты этой патологии речи (логотерапевтические, психологические, физиологические, медицинские, лингвистические и др.).

Так, в 1995—1996 годах возникает журнальная дискуссия (Cordes А. К., 1995, 1996; Yairi E., 1996) о том, является ли речевое нарушение заиканием только в том случае, когда судороги возникают в середине слова, а «запинки» между словами — это не заикание. В результате дискуссии оба автора приходят к общему выводу: заиканием можно считать и тот и другой варианты речевой судорожности. Но А. К. Cordes возражает против предположения Е. Yairi рассматривать повторение целого слова как заикание, а по поводу смысловой стороны различных определений этого недостатка речи он замечает, что больным не поможет никакая новая терминология, однако им помогли бы достоверное описание недуга, его точные «измерения», которые являются основой адекватной терапии. Исследователь проявляет последовательность в своих научных поисках и уже через год совместно со своим коллегой (Ingham R., Cordes А. К., 1997) публикует статью, в которой приводит данные самооценки собственной речи 15 взрослых заикающихся, оценку их речевого состояния другими больными, страдающими заиканием, и комиссией из 10 специалистов. Результаты показали существенную разницу в полученных оценках. Особенно она оказалась значительной в тех случаях, когда сравнивалось количество «запинок» в момент речи и припоминание затруднений по прошествии определенного времени.

Другими словами, видимо, речь идет о попытке объективизировать диагностику заикания, но при этом авторы исследуют заикание в целом, не касаясь вопросов речевых и психологических вариантов исследуемой патологии.

К этой категории исследователей можно отнести и тех, кто направляет свои усилия на изучение дифференциальной диагностики заикания, позволяющей это заболевание отграничить от других форм речевой патологии, связанных с нарушением темпа и ритма (Drullman R., Festen Joost M., Reinier P., 1994; Landevin M., BobergE., 1996).

Отдельными авторами ритмическая структура речи, процессы звукообразования, взаимосвязь заикания с нарушенным звукопроизношением, особенности чтения и восприятия больными слов-«мишеней» на слух и прочие процессы исследуются и в рамках самой судорожной речевой патологии.

L. Jancke и соавторы (1997) сообщают о том, что темп движений артикуляционных органов у заикающихся (нижняя челюсть) выше, чем у здоровых. Но в плане преодоления речевых затруднений больные стремятся к замедлению ускоренного темпа.

На высокий темп речи, задержку ответа и времени начала голоса (ВНГ) у заикающихся в сравнении со здоровыми указывают A. J. Caizuso и соавторы (1994), F. Boutsen (1995)

и др.

О повышенной речевой судорожности в начале фразы пишут P. Howell, J. Au-Yeung (1995).

Этот же вопрос исследовали D. Prins, V. Main, S. Wampler (1997). Они обращают внимание на то, что при определенном подборе слов (эмоционально значимых) заикание усиливается в начале речевого акта, больные в сравнении с не-заикающимися также чаще употребляют в речи одни и те же слова (видимо, речь идет о подборе «легких» слов).

N. Bernstein Rather (1995) на основании анализа ряда работ, посвященных заиканию, приходит к выводу о недостаточном исследовании влияния лексических и синтаксических особенностей речи больных на частоту и выраженность речевых судорог. С этим выводом трудно не согласиться, так как в отдельных работах появляются достаточно поверхностные суждения о роли языковых особенностей в клинике заикания. Так, D. L. Jankelowitz, M. A. Bortz (1996) устанавливали корреляцию между двуязычием (английским языком и afrikaans) при исследовании одного взрослого заикающегося. С помощью специальных тестов оценивалась степень владения обоими языками. Авторы пришли к выводу о том, что запинок значительно меньше при общении на языке, которым больной лучше владеет. Мы же на примере заикающихся русских учащихся и студентов, изучающих английский язык, неоднократно наблюдали значительное снижение частоты и выраженности речевых судорог при чтении и пересказах английских текстов, так как подбор слов и грамматическое оформление фразы замедляют темп речи говорящего

и др.

О повышенной речевой судорожности в начале фразы пишут P. Howell, J. Au-Yeung (1995).

(больной говорит как бы «аккуратнее») и тем самым улучшают его речь.

Заслуживают внимания исследования «частных» клинических проявлений заикания. Установлено, что речь самостоятельно излечившихся в сравнении с речью здоровых отличается ускоренным темпом и повторами отдельных частей слова (Finn P., 1997). Выявлена взаимосвязь заикания и нарушенного звукопроизношения у детей, которую нужно учитывать в лечебной работе (Louko L. J., 1995). Исследована роль навыков автоматизированного чтения в логопедическом процессе (Max L. et al., 1997). Утверждается, что восприятие на слух слов-«мишеней» заикающимися детьми осуществляется медленнее, чем здоровыми (Bosshardt H., Fransen H., 1996). Подчеркивается роль здорового речевого «окружения» в профилактике и лечении заикания у детей (Zebrowski P. M., 1995). Эти и ряд других исследований позволяют говорить о необходимости создания комплексной методики ранней диагностики заикания в связи с профилактикой его хронической формы (Zebrowski P. M., 1995).

Но за рубежом проводятся исследования заикания, которые основаны не только на анализе лингвистических особенностей речи больных. Например, ряд авторов (Helm N. et al., 1978; Rosenbek I. et al., 1978; McClean M. D., McClean A.Yr., 1985 и др.) выделяют так называемую «неврогенную» форму речевого нарушения, получившую в литературе название «кляттеринг».

Симптоматика кляттеринга подробно описывается в работах N. Helm с соавторами (1978), A. Ardila, M. V. Lopes (1986), A. Preus (1996), К. О. St. Louis, F. L. Myers (1995), M. Langevin, E. Boberg (1996) и других и сводится в основном к следующему: кляттеринг и заикание — связанные между собой, но имеющие существенные различия нарушения речи; кляттеринг часто протекает на фоне нарушенного звукопроизношения, т. е. это системное нарушение речи; при клятте-ринге речевой темп часто ускорен (но не во всех случаях); у больных кляттерингом значительно снижен самоконтроль в связи с отсутствием выраженного страха речи; заикание появляется главным образом на начальных слогах, но могут быть исключения; судороги возникают на самых различных по своей семантике словах, без выделения эмоционально значимой лексики; лечение кляттеринга должно осуществляться комплексно с помощью врачей смежных специальностей и логопедов; отработанные речевые упражнения плохо автоматизируются; большая группа больных резистентна к терапии. J. Horner, E. W. Massey (1983) и другие авторы в этиологии кляттеринга на первое место выдвигают симптомы органического поражения головного мозга.

При обсуждении зарубежной литературы о так называемом кляттеринге необходимо вспомнить, что впервые большая группа детей, у которых заикание протекало на органической основе (32,5%), была описана в конце XIX столетия И. А. Си-корским (1889). К ней он относит больных, начавших заикаться после черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний, дистрофии («худосочия») и пр. Эти дети отличались поздним речевым развитием и постепенным началом заикания, развившимся в период формирования фразовой речи, нарушенным звукопроизношением.

Ю. А. Флоренская (1949) на основе опыта Великой Отечественной войны описала большую группу больных, у которых заикание было вызвано контузией. По своим клиническим особенностям эта группа напоминает заикающихся с симптомами современного кляттеринга. Но среди ее пациентов, видимо, были и больные с истероидными чертами личности, так как у некоторых из них появлялась «условная желательность болезни ».

В наших работах (Миссуловин Л. Я., 1965, 1966) с логоте-рапевтических и клинико-психологических позиций подробно анализируются вопросы возникновения, течения и устранения заикания у умственно отсталых больных, т. е. исследуется специфика заикания, развившегося и протекающего на выраженной органической основе. Многочисленные описания кляттеринга в основном подтверждают наши наблюдения (см. главу 4).

Аналогичная симптоматика заикания, протекающего на фоне органических заболеваний головного мозга, приводится Н. М. Асатиани с соавторами (1978, 1983).

В. М. Шкловский (1994), углубляя и уточняя дифференциальные исследования «традиционного» заикания и кляттеринга, всесторонне описывает дыхание, голос, темп речи, письмо, психологические особенности у больных с указанной речевой патологией.

Как видно из приведенного выше анализа зарубежной и отечественной литературы, посвященной органическому заи-

-канию — кляттерингу, суть заключается не в новых терминах, а в объективном существовании органической формы заикания, выявленной с различных позиций многими авторами. А это, в свою очередь, говорит о правильном направлении проводимых научных исследований.

Одним из наиболее актуальных вопросов в современной отечественной и зарубежной логотерапии и психологии является изучение личностных особенностей больных, страдающих заиканием. Это один из вопросов, по которому в литературе авторами высказываются в основном совпадающие точки зрения.

Развитие экспериментально-психологических методов исследования, применение таких методик, как MMPI, ТАТ, методик Розенцвейга, Роршаха, теста Эриксона и многих других, а также клинические наблюдения дали возможность ученым и специалистам-практикам не только выявить определенные характерологические особенности заикающихся, специфику системы их отношений с окружающими, круг эмоционально значимых речевых ситуаций, отношение больного к своему дефекту, проводимой терапии и пр., но и позволили с психологических позиций рассмотреть некоторые вопросы этиопатогенеза заикания.

Так, W. Johnson, I. Knott (1955), J. Sheehan (1954, 1958) рассматривают заикание как конфликт между желанием больного высказаться и нежеланием обнаружить в эмоционально значимых ситуациях свою нарушенную речь. Этот конфликт можно расценивать как «сшибку» нервных процессов (по И. П. Павлову), приводящую к невротизации заикающихся и усиливающую их речевое нарушение.

Глубокий анализ личностных особенностей детей и взрослых, страдающих заиканием, проводится в работе A. Mit-rinowitz (1952). Она отмечает у взрослых заикающихся частые депрессивные состояния, нарушения в эмоциональной сфере, комплекс неполноценности. В отличие от широко распространенного мнения о том, что заикающемуся ребенку или подростку легче всего говорить в домашних условиях, автор указывает на случаи усиления заикания в семье, если родители оказывают постоянное психологическое давление на больного.

Так же как и A. Mitrinowitz, невротическую депрессию, неуверенность в своих силах, робость, повышенную возбу-

димость, слезливость у больных заиканием наблюдали F. Walnut (1954), S. Santostefano (1960), Е. Bloch, G. Goldstein (1971), С. Woods, D. Williams (1976). E. Bloch и G. Goldstein обращают внимание на глубокую внутреннюю взаимосвязь указанных личностных особенностей больных с их речевым нарушением.

В последние годы за рубежом в исследовании психологических особенностей заикающихся наблюдается тенденция объективизировать полученные данные.

К. Bakker (1995) использовал тест «Речевые ситуации» для выявления и оценки природы страха речи у больных заиканием. Тем самым, по мнению автора, больной может быть вооружен информацией о степени сложности для него эмоционально значимых ситуаций общения. Эти сведения используются при лого- и психотерапевтических воздействиях.

По мнению J. Bloodstein (1993), «плохое отношение» к речи, т. е. боязнь общения, развиваются у заикающихся к старшему школьному возрасту. С ним полемизируют G. J. Brutten и М. Vanryckeghem (1993), которые утверждают, что возрастной критерий не является единственным, а в развитии страха речи основную роль играют личностные особенности детей школьного возраста.

Вопросы психологического осознания лечебной программы, отношения к лечению и ожидаемым терапевтическим результатам освещаются в статье Т. Stewan (1996). Сравниваются два взрослых пациента, прошедших курс лечения заикания по одной программе. Один из них успешно завершил курс лечения, другой — без улучшения состояния речи. Исследование результатов терапии показало, что пациент, добившийся значительного улучшения своего состояния, смог осознать привычку к нарушенной речи как вредную, затем смог создать для себя идеал хорошо говорящего человека, неукоснительно подражать ему и, наконец, поверил в возможность автоматизации здоровой речи, почувствовал себя полностью освободившимся от заикания. Всего этого не смог сделать другой больной.

В приведенной работе затрагивается еще одна очень важная проблема: активное, целеустремленное участие пациентов в лечебном процессе.

Специальные исследования общения заикающихся различных возрастных групп освещены в статьях J. Kalinowski,

A. Stuart, J. Armson (1996) и M. Vanryckeghem, G. J. Brutten (1997).

В этих работах наряду с известными, но не бесспорными взглядами о трудностях общения заикающихся детей со своими здоровыми товарищами в условиях школы (Бельгия) и об усилении этих трудностей к переходному возрасту (общая точка зрения) высказывается мнение об отрицательном отношении здоровых взрослых людей к людям, страдающим заиканием. J. Kalinowski с соавторами изучали общественное мнение по поводу «гипотетического» взрослого мужчины, страдающего заиканием. 108 здоровых респондентов, заполнив опросные листы, в большинстве случаев высказали отрицательное отношение к неизвестному им заикающемуся (обобщенный образ). На этом основании авторы делают вывод о «негативном» отношении здоровых к больным заиканием.

Думаем, высказанное мнение является ошибочным. Проблему отношений между здоровыми и заикающимися следует рассматривать не с помощью обобщенного образа больного, а анализируя отношения между конкретными, реально существующими людьми. В противном случае выводы делаются на основании обывательских представлений людей о заикающихся, с которыми опрошенные могли ранее вообще не встречаться или видели их только мельком.

Патофизиологические исследования заикания, проведенные за рубежом, в сравнении с работами по аналогичной тематике отечественных ученых (Крышова Н. А., Штейн-гардт К. М., Данилов И. В., Черепанов И. М., Лохов М. И. и др.), ничего принципиально нового в решение проблемы функционирования центральных речевых механизмов у больных, страдающих заиканием, не привнесли.

S. Schmoigl (1967), G. Wu Joseph, G. Maguire, R. Glyndon (1997) и другие авторы, изучая ЭЭГ заикающихся, показали, что речевая патология у обследованных пациентов связана со сверхактивностью (перенапряжением) участков головного мозга, ответственных за озвученную и моделированную речь. При этом у значительного количества больных наблюдается органическая церебральная недостаточность.

Р. Т. Fox с соавторами (1996), P. Van Lieshout, W. Hul-stijn, H. Peters (1996) исследовали заикающихся различных возрастных групп и такое же количество здоровых людей с помощью методик «PET» и электромиографии. Полученные

результаты показали, что у заикающихся в сравнении с контрольной группой наблюдается отставание в осуществлении спонтанного речевого акта.

В работе Е. М. Kelly с соавторами (1995) было проведено исследование соотношения между развитием заикания и речевой моторики у 9 заикающихся и 9 здоровых детей. С помощью электромиографии изучалась активность мышц артикуляционного аппарата в процессе речи. Авторы считают, что заикание является следствием сокращения артикуляционных мышц наподобие тремора.

Определенный итог нейрофизиологических исследований, проведенных к середине 90-х годов за рубежом, подводится в работе М. N. Hegde (1995). Автор ссылается на высказывания известного исследователя заикания G. Brutten о том, что успешное изучение и терапия речевой судорожной патологии без знаний процессов, протекающих в центральной нервной системе больного, невозможны. Рекомендации G. Brutten, по мнению автора, остаются актуальными и невыполненными.

В последние годы зарубежными специалистами активно разрабатываются различные программы терапии заикания у детей, подростков и взрослых, изучаются результаты лечения, проводятся катамнестические наблюдения.

R. Curiee, E. Yairi (1997) на основании данных изучения заикающихся детей в возрасте от 2 до 5 лет пришли к выводу, что не всех детей следует лечить, так как у определенной части (статистический материал не приводится) через 1—2 года заикание может пройти без всякого лечения. Очевидно, авторы имеют в виду случаи итераций.

Развернутая терапевтическая программа для детей в возрасте от 9 до 14 лет, включающая в себя три основных направления: интенсивная тренировка «гладкой» речи, электромиографический контроль, закрепление «гладкой» речи в домашних условиях при обеспечении внелечебного контроля, — предлагается A. Craig с соавторами (1996). Исследователи отмечают эффективность лечения 97 детей по указанной программе.

На положительные результаты лечения детей по методике, близкой по своему содержанию к указанной выше программе, ссылаются М. A. Lincoln, M. Onslow, V. Reed (1997).

Т. Druce, S. Debney (1997) предлагают четыре оценочных критерия, по которым авторы определяют результативность терапии заикания в детском возрасте: частота речевых судорог, ощущаемое ребенком заикание, естественность речи, темп речи.

О значительной роли родителей в комплексном устранении заикания у детей пишет Е. М. Kelly (1995). Автор считает, что отец и мать могут влиять на ребенка различным образом. Критериями правильного влияния является небыстрый темп и спокойный стиль речи.

В последние годы издано много работ, посвященных вопросам устранения заикания у взрослых.

G. W. Blood (1995) предложил методику, в которую входят три основных компонента: коррекция речи, эмоциональной сферы больного, обучение взрослого заикающегося осмысливать свое состояние и терапевтические требования. На логопедических занятиях речь контролируется с помощью компьютерной программы биологической обратной связи (CAFET), позволяющей измерять поток воздуха говорящего. Контроль эмоциональной сферы больного (особенностей его лечения и эмоционального отношения к происходящему) осуществляется в результате применения методики Blood's P0WER-2. Эта методика представляет собой настольную игру, в процессе которой специалистом проводится коррекция системы отношений больного, анализируются возможные конфликты с окружающими, пациентам внушается вера в успех лечения, тренируется речь. Автор, не приводя статистических данных, говорит о положительных результатах терапии по его методике. Катамнестические наблюдения отмечают стойкую ремиссию в течение года.

На когнитивной психотерапии при лечении взрослых заикающихся (обучение приемам мышечной релаксации с последующим самовнушением, подражание поведению и речи «идеального» образа, созданного воображением больного) сосредоточивает внимание D. A. Daly с соавторами (1995).

G. Wieneke, P. Janssen, G. J. Brutten (1995) указывают на необходимость тренировки спокойного темпа речи, так как замедление речи нормализует вариабельность речевой деятельности.

Отдельные исследователи (Cooper E. et al., 1995; De Nil L. F. et al., 1996) в связи с большими трудностями, с которыми

сталкивается специалист, стремящийся полностью устранить у больного заикание, предлагают вполне реалистический прием — научить больного самостоятельно контролировать свою речь, с тем чтобы он поддерживал ее в хорошей форме. Также De Nil L. F. и Kroll R. M. (1995) исследуют вопрос прогнозирования специалистом отдаленных результатов лечения заикающихся взрослых с помощью шкалы фокус-контроля, ситуационного теста, образцов для чтения и самостоятельной речи. Обследование пациентов проводилось сразу после окончания лечебного курса и спустя два года. Результаты проведенных обследований показали, что значительное улучшение речи наблюдается непосредственно после лечения. Через два года у некоторых пациентов развивается рецидив заикания.

Для преодоления кляттеринга A. Craig (1996) предлагает комплексную систему терапевтических воздействий, включающую в себя когнитивную психотерапию, дыхательные и артикуляционные упражнения, работу по коррекции ускоренного темпа речи. По указанной системе лечился один взрослый больной. После завершения курса лечения у него наблюдалось значительное улучшение речи. Проведенное через 10 месяцев катамнестическое обследование показало, что состояние пациента не ухудшилось.

Для достижения у заикающихся взрослых чувства эмоционального покоя, ровного, ритмичного дыхания, умения контролировать степень мышечного напряжения J. С. Harrison (1997), основываясь методологически на восточном вероучении дзен, обучал своих пациентов стрельбе из лука. О терапевтических результатах автор ничего не сообщает. Видимо, указанный прием может быть использован в системе комплексной терапии заикания.

Ряд исследований за рубежом посвящен относительно новому способу устранения заикания, который предусматривает применение эхо-аппаратуры, дающей пациенту возможность прослушивания собственной и задержанной по времени речи (Lee В., 1950, 1951; Nessel E., 1958; Adamczyk В., 1969; Silverman F., 1971; Stuart A. et al., 1996). Однако до сих пор мы не встречали в доступной нам зарубежной литературе подробного анализа механизмов терапевтического воздействия «отставленной речи», а также разработки дифференцированной методики применения указанного приема при

лечении заикания у различных в этиопатогенетическом плане больных.

Группой отечественных специалистов на основе эффекта В. Lee (1950, 1951) были изобретены портативные аппараты «Эхо» и АИР-2, запущенные в серийное производство. АИР-2 — миниатюрный вариант аппарата «Эхо». Применяя АИР-2, нормализующий темп речи заикающихся и снижающий в той или иной степени количество и тяжесть речевых судорог у большинства пациентов (около 90%), больной может использовать его в различных ситуациях речевого общения. Изобретение было защищено тремя зарубежными патентами (Vildgrube G. S., Kotov В. A., Kutuzov В. N., Mis-sulovin L. Ya., Sokolsky В. N., 1982, 1983, 1984); нами разработана методика применения аппарата заикающимися с различной нервно-психической патологией (Миссуловин Л. Я., 1979, 1989, 1997).

Помимо эхо-аппаратуры широкое распространение получили компьютерные приборы, в том числе и миниатюрные приборы индивидуального пользования. С их помощью обследуются и нормализуются такие речевые характеристики, как темп, интонационная выразительность речи, артикуляция, сила голоса, речевое дыхание (Webster R. L., 1979, 1980; Fran-ken М. С. et al., 1995; Howell P. et al., 1997 и др.).

«Программа по выработке точности и беглости речи» R. L. Webster включает ряд упражнений, артикуляционных, голосовых и дыхательных, которые проводятся заикающимися с помощью небольшого индивидуального компьютера — «голосового монитора», осуществляющего контроль за темпом речи и силой голоса.

Уже на третий день занятий участники коррекционного курса должны тренироваться не менее шести часов, пока голосовой монитор не зарегистрирует 50000 правильно выполненных упражнений. Всем пациентам без исключения рекомендуется говорить медленно. Ускорение темпа речи регистрируется прибором. Большое значение R. L. Webster придает поэтапной отработке отдельных речевых элементов (звуков, слогов, слов, фраз). По данным автора, применение изложенной выше программы дает в большинстве случаев положительные результаты.

В 1978 году в «New-York Times Magazine» была опубликована статья М. Pains «Заикание» (перепечатана журналом

«Америка», 1978, январь, № 254, с. 32—34), в которой указывается, что представители психологического направления в лечении заикания выступают против излишнего увлечения техническими приспособлениями.

Например, психолог J. Sheehan скептически отзывается о так называемых «легких решениях».

Врач U. Woll критикует R. L. Webster и других, уповающих на физические факторы, за то, что они учат людей говорить «нудно и скучно». Но, несмотря на некоторую иронию и скептицизм, которые сквозят в приведенных выше высказываниях, М. Pains все же заканчивает свою статью в оптимистическом и несколько шутливом тоне: «Только лишь каких-нибудь сто лет тому назад заикающемуся пациенту врачи подрезали язык... А полвека тому назад заикающихся детей секли розгами. Сегодня возможности превентивной терапии заикания продолжают неуклонно расти. Улучшается качество научно-исследовательской работы, проводимой в области заикания. В общем и целом, благодаря новым методам терапии сейчас наступили лучшие времена для начинающих или даже вполне закоренелых заик, — и это несмотря на то что до корня зла еще никто не добрался ».

С приведенной точкой зрения в основном нельзя не согласиться.

Обобщая приведенные в первой главе данные по вопросам этиопатогенеза, клиники и лечения заикания, необходимо отметить следующее.

До настоящего времени исследователями по указанной проблеме высказываются различные, а иногда и прямо противоположные точки зрения. До сих пор в литературе можно проследить так называемые «дидактические» и «психологические» школы в понимании сущности и методов устранения этой сложной, в ряде случаев резистентной к лечению патологии речи. И только в немногих фундаментальных трудах осуществляется комплексный подход к изучению и устранению заикания.

Тем не менее многие вопросы, имеющие как научное, так и практическое значение, остаются неизученными.

В связи с этим такие актуальные в настоящее время проблемы, как патоморфоз заикания и особенности терапии, связанные с выявленными изменениями картины этой речевой

патологии, экспертное обследование заикающихся призывников, специфика заикания у умственно отсталых больных и возможность применения в лечебной работе с ними эхо-аппаратуры, входят в круг задач, решению которых посвящается настоящая книга.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Расскажите о первых исследованиях заикания.

2. Кто из исследователей опубликовал первую в России работу по заиканию? Вспомните, когда она была опубликована. Укажите ее основные теоретические положения.

3. Расскажите о дидактическом и психологическом методах устранения заикания.

4. Охарактеризуйте комплексный метод устранения заикания, применяемый в настоящее время в России.

5. Охарактеризуйте особенности устранения заикания у детей дошкольного возраста.

6. В чем заключается специфика исследовательской работы за рубежом во второй половине XX века?

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ,

РЕЧЕВЫХ И МОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ С ЗАИКАНИЕМ

В СВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ

2.1. О заикании как болезни

На протяжении многовековой истории изучения и лечения заикания до сих пор многие исследователи высказывают самые различные точки зрения по поводу сущности этой речевой патологии, ее этиопатогенетической основы, методов и приемов лечения заикающихся детей и взрослых.

Многие спорные вопросы, нерешенные и в настоящее время, являются наследием разных школ и направлений, нередко по своим теоретическим и терапевтическим воззрениям стоявших на совершенно различной методологической и научной (либо псевдонаучной) платформе.

Даже в наше время некоторые исследователи и специалисты-практики не могут прийти к единому выводу по поводу того, является ли заикание болезнью или только недостатком речи, нужно ли его «лечить» или «устранять», где целесообразнее лечить заикающихся — в медицинском учреждении или в логопедических кабинетах системы просвещения.

Как показано в главе 1, большинство исследователей и практиков, работающих в области заикания, все же высказывают мнение о необходимости комплексного изучения и лечения этого нарушения речи. Однако в ряде работ авторов-педагогов (Богомолова А. И., 1977; Вессарт О. В., Дра-бик Н. А., 1982 и др.) комплексный метод лечения заикания, по сути дела, только декларируется, а фактически предлагаются те или иные приемы дидактического характера, хотя почти везде упоминается о необходимости участия в

реабилитационном процессе наряду с логопедами врачей-психотерапевтов, невропатологов, физиотерапевтов, медицинских психологов.

С другой стороны, в работах, авторами которых являются врачи (в основном психиатры и психотерапевты), в качестве ведущего метода лечения заикания выдвигаются различные психотерапевтические приемы (Дубровский К. М., 1966; Любинская С. М., 1970), а ссылки на логопедическое закрепление достигнутых результатов также в определенной мере являются формальными.

Практика показывает, что даже в условиях одного логопедического кабинета, где бы он ни функционировал — в медицинском учреждении или, тем более, в системе просвещения, — нередко логопеды имеют смутное представление о заикании как болезни, а врачи в силу определенных недостатков программ медицинских вузов и факультетов имеют нечеткие знания о данной речевой патологии и методах ее устранения.

Такое положение, которое все же у нас постепенно преодолевается усилиями отдельных коллективов научных и лечебных учреждений (Шкловский В. М., 1994; Кузьмин Ю. И., 1995 и др.), на протяжении многих лет не могло не тормозить развитие учения о заикании и мало способствовало улучшению методов и результатов лечебно-реабилитационной работы с больными. Видимо, поэтому до сих пор отсутствует достаточно полное определение заикания, удовлетворяющее всем этиопатогенетическим особенностям этой патологии речи, а существующие определения выдвигают на первый план те или иные этиологические факторы и клинические проявления, которые зачастую освещают только отдельные стороны интересующей нас проблемы и соответствующим образом определяют направления коррекционно-лечебной работы с больными.

Так, Э. Фрешельс, полагая, что «так называемое заикание есть осознание неправильности речи и наслоение многочисленных вспомогательных средств, происходящих частично из центра», предлагает заменить существующий термин «заикание» другим названием — «ассоциативная афазия» и тем самым ошибочно связывает все случаи заикания с тяжелой речевой патологией органического генеза — афазией [153. С. 75].

Отдельные исследователи определяют заикание как невроз и тем самым обосновывают необходимость всестороннего лечебного воздействия на речь и организм, в частности, на нервную систему больного. «Ученые заикание понимают как невроз, при котором нарушается не только функция речи, но и деятельность всего организма, как единого целого», — указывает Н. П. Тяпугин [147. С. 5]. Это в основном правильное положение также не до конца объясняет все особенности проявления данной речевой патологии.

Говоря о наличии у заикающихся невротических проявлений, ряд исследователей отмечают у многих больных выраженные в той или иной мере органические симптомы поражения центральной нервной системы (Кочергина В. С, 1958, 1963; Крышова Н. А., 1969; Беккер К.-П., Совак М., 1981; Шкловский В. М., 1994). Такая оценка этиопатогене-тической основы заикания во многом раскрывает сущность проблемы, точнее, нацеливает специалистов на комплексное изучение этого нарушения речи.

Вместе с тем широкое распространение получает определение заикания как расстройства речи с преимущественным нарушением ее коммуникативной функции (Левина Р. Е., 1966). Очевидно, что это определение, правильно трактуя нарушение одной из функций экспрессивной речи, не выражает полностью всего многообразия и сложности данного заболевания и является основополагающим для разработки и применения педагогических методик устранения заикания. Таким образом, определяются сферы влияния логопеда и врача. Логопед с помощью тех или иных упражнений «устраняет» заикание, врач — лечит, т. е. возникает искусственная граница между усилиями специалистов, которые должны осуществляться совместно с полным и всесторонним пониманием объекта этих усилий. Тем самым фактически воздвигаются препятствия на пути комплексного изучения и лечения этого нарушения речи.

Основываясь на многолетних наблюдениях и не претендуя на исчерпывающее определение сущности данной речевой патологии, мы полагаем, что заикание — это состояние речи, обладающее отрицательной, а в некоторых случаях и положительной динамикой, при котором наблюдаются в периферическом речевом аппарате больного судороги различной тяжести, продолжительности и частоты, возникающие в боль-

шинстве случаев вследствие невротических, неврозоподобных либо органических заболеваний нервной системы и, в свою очередь, вызывающие у значительной группы больных вторичные реактивные наслоения. Эти наслоения могут обусловливать определенные личностные изменения и приводить к нарушениям, в той или иной мере, системы общения больного с окружающими людьми (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997). При этом, по данным литературы (Шкловский В. М., 1966, 1975, 1979, 1994; Асатиани Н. А., 1983 и др.) и по нашим наблюдениям, нет прямой зависимости между выраженностью вторичных невротических наслоений и степенью тяжести судорожного речевого синдрома. Нарушения общей и речевой моторики, отмеченные у заикающихся многими исследователями, видимо, также можно рассматривать как следствие тех или иных заболеваний нервной системы или их остаточных явлений.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что заикание — это полиморфное болезненное состояние, при котором судорожное нарушение речи является только внешним симптомом. Поэтому человека, страдающего заиканием, следует рассматривать как больного, нуждающегося в большинстве случаев в комплексном лечебном воздействии. Ведущая роль в этом комплексе должна принадлежать логопедической работе, заключающей в себе целенаправленные приемы рациональной психотерапии. Последние желательно сосредоточить в руках одного специалиста, а суггестивная терапия, проводимая врачом-психотерапевтом, должна, в свою очередь, полностью учитывать задачи, особенности и этапы логопедической работы.

2.2. Необходимость исследования патоморфоза заикания в современных условиях

Заикание — это не только недостаток речи, а сложный в этиопатогенетическом и клиническом отношении болезненный процесс, развивающийся в большинстве случаев в раннем детстве и претерпевающий в силу многих причин (о них речь пойдет ниже) различные изменения на протяжении долгих лет, а иногда и всей жизни больного. Поэтому в терапевтических и прогностических целях необхо-

димо сосредоточить внимание на патоморфозе заикания и его причинах. Правомерно использовать также имеющиеся в медицинской литературе данные о патоморфозе нервно-психических заболеваний, так как эти заболевания в подавляющем большинстве случаев являются патологической основой, фундаментом, на котором возникает и развивается заикание.

Впервые понятие «патоморфоз» введено в литературу W. Hellpach (1950). Автор определяет патоморфоз как стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в их основе патологических процессов, произошедших под влиянием различных факторов среды.

В. В. Серов (1979) указывает, что патоморфоз можно рассматривать как в широком смысле слова — «панорама болезней», так и в узком — определенное заболевание. Поэтому он предлагает подразделять патоморфоз на понятия «общий нозоморфоз» и «частный нозоморфоз».

Если говорить о патоморфозе заикания, учитывая указанную дифференциацию В. В. Серова, можно отнести изменения речевых нарушений у заикающихся к «частному нозо-морфозу», а изменения нервно-психического фона речевых нарушений, наблюдаемые в последнее десятилетие, к «общему нозоморфозу», так как этот фон и является «широкой панорамой» невротических, пограничных и в отдельных случаях психических заболеваний.

Как будет показано ниже, общий и частный нозоморфоз заикания взаимосвязаны, т. е. изменения в картине речевых нарушений зависят от нарушений, наступивших в их нервно-психическом фоне, и, в свою очередь, оказывают влияние на течение нервно-психических заболеваний, в частности, вторичных логоневротических наслоений у больных с указанным нарушением речи.

Это положение можно отнести и к искусственному (терапевтическому) патоморфозу (см.: Doerr W., 1956), который также будет проанализирован в связи с обсуждением результатов лечения заикания.

Исследование этиологических факторов, симптоматики, специфики лечения, прогноза, результатов терапии заикания и некоторых других вопросов, связанных с данной речевой патологией, в плане их патоморфоза, выявленного

в последние два десятилетия, обусловлено тем, что они для большей части населения бывшего СССР явились наиболее тяжелыми и напряженными за более чем полувековой период, прошедший со времен Великой Отечественной войны.

Упразднение коммунистической идеологии, курс на капитализацию страны, экономический кризис и обнищание широких масс населения, локальные войны и жертвы, связанные с ними, проблемы беженцев и безработицы, резкое ухудшение криминогенной обстановки — все это не могло не отразиться на здоровье людей и, прежде всего, явилось эти-опатогенетической основой утяжеления нервно-психической симптоматики больных неврозами и другими пограничными состояниями.

Т. Gnat, К. Godorowski (1962) делают на большом статистическом материале вывод о том, что заболеваемость неврозами особенно возрастает в странах с быстро меняющейся общественно-экономической структурой (неуверенность в завтрашнем дне, борьба за быт, выживаемость, потеря работы, случаи прямого насилия над человеком, т. е. новые по своему содержанию психотравмы и психотравмирующие ситуации).

Указанные явления наложили определенный отпечаток и на заикание — такую речевую патологию, которая тесно взаимосвязана с нервно-психическими заболеваниями и приведенными выше причинами их утяжеления.

Исследование изменений моторной, речевой и нервно-психической симптоматики заикания проводилось в сравнительном плане на материале, собранном в 1980-е и 1990-е годы.

Практически не изменившийся за этот период в Городском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга подход к пониманию сущности заикания позволяет говорить о возможности выявления истинного патоморфоза (Хохлов Л. К., 1986) данной речевой патологии.

В настоящей главе исследуется симптоматика заикания в связи с ее патоморфозом. Рассматриваются следующие основные аспекты изменения картины указанной патологии речи: этиологические факторы и клинические проявления, включающие в себя анализ нервно-психических, психологических, моторных, возрастных и ситуационных особенностей данного контингента больных.

2.3. Сравнительное исследование речевых,

моторных и нервно-психических проявлений

у больных заиканием

на материале 1980-х годов

Данные сравнительного анализа моторных симптомов, нервно-психического фона и вторичных логоневротиче-ских наслоений у детей, подростков и взрослых, страдающих заиканием, отражены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1

Сравнительные данные о нарушениях речи и моторики у страдающих заиканием (в %) (1980-е годы)

Нарушения речи и моторики		Зозраст, ле	г
	2—14	15-17	18-53
Степень заикания:
легкая	14	3	7
средняя	31	16	32
тяжелая	55	81	61
Тип речевых судорог:
преобладание клонуса	36	4	8
преобладание тонуса	64	96	92
Сопутствующие движения:
отсутствуют	77	60	69
легкие	14	21	17
выраженные	9	19	14
Форма заикания:
преобладание артикуляционной	23	10	8
преобладание голосовой	7	4	6
преобладание дыхательной	9	2	5
смешанная	61	84	81
Темп речи:
нормальный	2	7	9
ускоренный	91	92	89
замедленный	7	1	2
Темп общих движений:
нормальный	4	11	8
ускоренный	90	89	91
замедленный	6	—	1
Артикуляция:
нормальная	27	39	43
нечеткая	73	61	57

5-3110

Заикание у больных невропатией

В данную группу вошли только дети, большинство из которых являются дошкольниками и младшими школьниками. Такой возрастной состав можно объяснить тем, что проявления невропатии или «врожденной детской нервности» (Ковалев В. В., 1979) — повышенная возбудимость, боязливость, плаксивость, вегетативные нарушения, нарушения сна, снижение аппетита и др. — у детей, страдающих заиканием, выступают на первый план, а у заикающихся подростков и взрослых указанная симптоматика, не исчезая, во многих случаях является фоном, на котором при неблагоприятных условиях формируются неврозы. В речевом отношении для этой группы больных характерно преобладание тяжелой степени заикания. Речь, как правило, значительно ухудшается при общении с посторонними людьми и при изменении привычных условий жизни. Но у некоторых детей дошкольного возраста, со слов родителей, заикание нередко возникает и во время игры наедине с собой, когда ребенок, сильно увлекаясь, начинает вслух разговаривать с мнимым собеседником. Общим для таких больных является значительное ухудшение речи в состоянии астенизации нервной системы, вызванной соматическими заболеваниями, нарушениями режима питания, сна и т. п. Речевые затруднения у заикающихся детей данной группы в указанных ситуациях, как правило, сопровождаются вегетативными реакциями, при значительном ухудшении речи у ряда больных возникают выраженные сопутствующие движения. В спокойной обстановке речь улучшается, снижается уровень проявлений вегетативных реакций.

Заикание при неврастении и у больных, акцентуированных по астеноневротическому типу

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество заикающихся с неврастенией — это взрослые пациенты (20), на втором месте — подростки (15), среди детей до 14 лет мы выявили только 4 человек, страдающих этой формой невроза, причем все четверо приближались к пубертатному возрасту. Наибольшее количество больных, акцентуированных по

астеноневротическому типу, приходится на подростковый возраст (13), на втором месте — взрослые (10). Среди детей эта категория заикающихся отсутствует, так как акцентуации личности (см.: Leonhard К., 1968) — это крайние варианты нормы, которые сказываются в заострении отдельных характерологических черт больного, могут появиться не ранее подросткового возраста. А. Е. Личко (1977) считал, что правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера, поскольку именно особенности характера отличают эти личности от других. ..,

Заикание у указанной категории больных возникает в детстве, на фоне соматической ослабленности и нередко у детей с резидуально-органической «почвой». Оно протекает в прямой зависимости от общеневротических проявлений и при психотравмирующих условиях (острая психотравма, психотравмирующие ситуации) может перейти в стойкое речевое нарушение, осложненное неврастенией. Как отмечает В. В. Ковалев (1979), в этиологии неврастении у детей среднего и старшего школьного возраста основная роль принадлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, чаще всего связанным с конфликтами в семье и в школе. Клинические проявления неврастении (повышенная возбудимость, утомляемость, раздражительность, колебания настроения, неуверенность в своих силах, нарушения сна, невротические головные боли, неустойчивость внимания и др.), в свою очередь, еще более осложняют положение подростков в учебных заведениях и в семьях, в которых к ним нередко предъявляют завышенные требования.

Нам приходилось наблюдать старших школьников, обратившихся с жалобами на резкое ухудшение состояния речи, снижение памяти и работоспособности. При обследовании этих больных выяснилось, что речевыми эмоционально значимыми ситуациями являются те условия, которые для них были источниками психотравматизации. И вопреки сложившемуся мнению о том, что заикающимся дома говорить всегда намного легче, мы в отдельных случаях выявили почти полную невозможность речевого общения таких детей и подростков со своими родителями, применявшими к ним непомерно жесткие приемы воспитания — завышенные требования, физические наказания, постоянные нравоучения и «проработки» за совершенные, с их точки зрения, проступ-

6-3116

ки, а также напоминания о речевом недостатке. Эти дети, вырастая и уже не находясь в полной зависимости от своих родителей, на протяжении многих лет отмечают в их присутствии определенную эмоциональную скованность и некоторое ухудшение речи.

Психотравма, полученная подростком в результате затянувшегося конфликта в учебном заведении и являющаяся причиной невроза и соответственно речевого срыва с фиксацией на нем внимания больного, как правило, «звучит» (цит. по В. В. Ковалеву, 1979) на протяжении всей жизни человека и может привести к ухудшению речи спустя много лет, когда практически здоровые в речевом отношении взрослые люди попадают в условия, напоминающие учебный процесс.

Как указывают Б. Д. Карвасарский (1980), А. М. Свядощ (1982) и другие авторы, в отечественной литературе принято выделять три формы неврастении: гиперстеническую, переходную (состояние раздражительной слабости) и гипо-стеническую.

Для заикающихся, страдающих гиперстенической формой неврастении, которая выражается в повышенной раздражительности, возбудимости, суетливости, несдержанности, повышенной чувствительности к незначительным раздражителям и изменениям окружающих условий, слезливости и т.п., характерны и определенные особенности симптоматики их речевого нарушения.

У подавляющего большинства больных этой группы заикание протекает на фоне значительно ускоренного темпа речи и общих движений. В состоянии возбуждения их речь резко ухудшается, становится неряшливой, нередко — плохо разборчивой, изобилует персеверациями отдельных звуков и звукосочетаний. Они обычно говорят громким, напряженным, плохо модулированным голосом. В связи с сокращениями пауз между фразами или смысловыми частями фраз у них часто наблюдаются нарушения речевого дыхания (речь взахлеб). После вынужденной паузы, вызванной «потерей мысли», что является характерным для больных неврастенией, продолжение речи еще более затруднено, нередко сопровождается сопутствующими движениями и выраженными вегетативными реакциями. Аналогичная картина наблюдается и в тех случаях, когда больных что-либо

возмущает, выводит из себя или когда им приходится какое-то время чего-нибудь с нетерпением ожидать.

При форме раздражительной слабости повышенная нервная и речевая возбудимость легко переходят в состояние вялости и апатии, что в речи заикающихся выражается некоторым замедлением темпа, снижением силы голоса, вялостью артикуляции, тяжелыми судорогами, преимущественно тонического характера в начале речевого акта. Некоторые больные отмечают, что им в таком состоянии говорить трудно и просто не хочется. У больных с нарушениями сна вялость, чувство усталости и разбитости в утренние часы в речи проявляются аналогичным образом.

В психологическом отношении у заикающихся подростков и взрослых, у которых речевое нарушение протекало на фоне неврастении, мы не наблюдали, как правило, стойкой системы логофобий, за исключением тех случаев, когда пси-хотравмирующие ситуации имели непосредственное отношение к их речи. В подавляющем же большинстве случаев в сознании больного доминирующую роль играли переживания, связанные с содержанием психотравмы, вызвавшей развитие неврастении, и, таким образом, его внимание как бы отвлекалось от мыслей о заикании. Такую же отвлекающую роль играют и соматические ощущения и расстройства, которые нередко наблюдаются при этом неврозе (невротические головные боли, неприятные ощущения в области сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта и др.).

Гипостеническую форму неврастении в чистом виде у заикающихся нам наблюдать не приходилось, так как она встречается редко. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на данные Л. Н. Канавец, гипостеническая форма наблюдается у 2,3% от общего количества всех страдающих этим

неврозом.

В. А. Ковшиков (1976), Г. А. Волкова (1985), изучая особенности проявления заикания у взрослых и сопоставляя их с психоневротическим фоном, на котором оно протекает, при гипостенической форме неврастении отмечают у больных чрезмерно расслабленную во время речи мышечную сферу, сгорбленную осанку, однообразные и невыразительные позы, бедную мимику и отсутствие выразительной жестикуляции. Началу речи таких больных предшествует длительный латентный период. Речь их отличается замедленным темпом,

сниженной силой голоса. Вялая артикуляция в сочетании с судорогами нарушает внятность произношения. Естественное интонирование речи нарушено. Во многих случаях заикание сопровождается другими дефектами речи (полиморфная дислалия, функциональная риналалия), усугубляющими его проявления. Сложный и стойкий симптомокомплекс заикания, протекающего у больных на фоне гипостенической формы неврастении, как указывают авторы, отрицательно влияет на осуществление важных для личности потребностей и стремлений.

Заикание у больных неврозом

навязчивых состояний и у лиц, акцентуированных

по психастеническому типу

В количественном отношении эти пациенты распределяются следующим образом: некоторое преобладание заикающихся с неврозом навязчивых состояний встречается среди подростков (табл. 2—7), акцентуации характера по психастеническому типу у подростков и взрослых наблюдаются примерно с равной частотой.

В происхождении невроза навязчивых состояний большое значение имеют специфические тревожно-мнительные черты характера (Свядощ А. М., 1982). Невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Такие личностные особенности, как тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в своих силах, характерны и для заикающихся, акцентуированных по психастеническому типу.

Указанные черты характера, развиваясь в результате воздействия комплекса этиологических факторов, ведущую роль среди которых играют условия жизни и воспитания ребенка, являются благоприятной почвой для возникновения ло-гоневроза и во многом определяют специфику его течения. Так, нарушение речи, возникшее в результате психотравма-тизации у боязливого, мнительного, ипохондричного ребенка, проявляется обычно в острой форме. При этом наибольшее патогенное воздействие производит психотравмирующий раздражитель, который по своему содержанию совпадает с содержанием уже сформировавшихся у ребенка страхов (боялся темных помещений — наказали, закрыв в темной ком-

нате; боялся собак — испугала собака и т. п.). В этих случаях развивается заикание в тяжелой степени, с преобладанием тонических речевых судорог, нередко наблюдаются выраженные сопутствующие движения головы, конечностей. В форме заикания, как правило, представлен дыхательный компонент — зафиксированное нарушение дыхания в момент сильного испуга («перехватило дыхание»). У таких больных, не лечившихся в детстве или прошедших лечение без стойких положительных результатов, к подростковому возрасту появляются фобии отдельных звуков и звукосочетаний (возможна и боязнь отдельных слов, например собственной фамилии), страх речевого общения в различных эмоционально значимых ситуациях (аудитория, транспорт, магазины, телефон и др. — см. табл. 3), оформляются защитные уловки в виде эмболофразий, подбора слов по принципу легкости произношения, возникают различные ритуальные движения. В состоянии эмоционального напряжения указанные явления значительно усиливаются.

Наиболее характерными условиями возникновения сильного эмоционального напряжения для данной группы больных являются ситуации ожидания речевого срыва, когда больной не может отказаться от активной речи в трудных для него случаях (выступление на собрании, разговор по телефону и пр.). Эмоции ожидания речевой неудачи, болезненная фиксация внимания на начале предстоящего речевого акта, вегетативные нарушения, усиливающиеся в таких условиях (затрудненное дыхание, тахикардия, потливость, покраснение или побледнение лица, напряжение мышц тела, в том числе и мышц артикуляционного аппарата), — все это неизбежно приводит к речевому срыву, нередко задерживает начало речи, вызывает судорожные сопутствующие движения. В таких ситуациях речь больного бывает бессвязной, отличается характерной разорванностью, страдает и ее семантическая сторона, так как внимание заикающегося фиксируется на речевых затруднениях и их преодолении.

У отдельных больных на ситуативные логофобии по механизму условнорефлекторной связи наслаиваются в эмоционально значимых ситуациях другие, близкие по содержанию навязчивые страхи. Нам приходилось наблюдать юношу-студента, у которого страх речи в аудитории после иронической реплики сокурсницы по поводу его нарушенной речи ослож-

нился эрейтофобией. В момент психотравмы он смутился и сильно покраснел. В дальнейшем, зафиксировав на этом внимание, он со страхом ждал не только своего выступления на групповом занятии, но и боялся в этой ситуации покраснеть.

У нескольких заикающихся подростков и взрослых боязнь общения с посторонними лицами сопровождалась страхом гипергидроза ладоней, особенно в тех случаях, когда в официальной обстановке им могли протянуть руку для рукопожатия. Некоторые из них всегда имели наготове платок и пытались в нужный момент незаметно обтереть ладонь.

Красивая девушка, страдающая заиканием, по специальности маляр-штукатур, отказывалась от посещения дискотек, так как боялась обнаружить в людном месте не только свой речевой недостаток, но и якобы исходящий от нее постоянно запах пота. Эта фобия появилась после слов соседки по общежитию, сказавшей во время ссоры в присутствии нескольких человек, что больная — заика, да еще к тому же от нее всегда плохо пахнет.

В отдельных случаях нам приходилось наблюдать взрослых заикающихся с выраженной ситуативной логофобией и двигательными защитными ритуалами, у которых в результате дополнительной психотравматизации возникали новые по своему содержанию навязчивые страхи и опасения.

Так, у больного 3., 24 лет, инженера по профессии, отличающегося тревожно-мнительными чертами характера и страдающего ло-гоневрозом в тяжелой степени с логофобией и ритуальными движениями, на фоне резкой астенизации после перенесенного гриппа в момент интимной близости с женой произошла преждевременная эякуляция. Жена на это отреагировала грубым замечанием. Больной, удрученный своим состоянием и тяжело травмированный бестактностью жены, которую любил и не хотел потерять, зафиксировал внимание на случившемся. В течение нескольких недель он боялся продолжать супружеские отношения, ссылаясь на плохое самочувствие, а когда, сильно волнуясь, рискнул их возобновить, снова потерпел неудачу. С этого момента у него появились навязчивые мысли о своей неполноценности и в половом отношении. Постепенно эти мысли приобрели доминирующий характер. Логофобия и защитные двигательные ритуалы, связанные с речью, не исчезая, как бы ушли на второй план, уступив ведущее место более актуальным для больного навязчивым переживаниям и страхам.

Как видно из приведенного примера, новые по своему содержанию навязчивые страхи не вытесняют у заикающихся данной группы болезненных переживаний, связанных с их нарушенной речью, но могут в отдельных случаях несколько снизить их значимость в связи с появившимися более актуальными проблемами. В целом, появление новых фобий утяжеляет состояние больных, усиливает астеноневротиче-скую симптоматику, заостряет их личностные особенности и в итоге отрицательно сказывается на течении речевого нарушения, затрудняя проведение лого- и психотерапевтических мероприятий.

Заикание у больных истерическим неврозом и у лиц, акцентуированных по истероидному типу

В группе заикающихся детей до 14 лет, в сравне- I нии с другими формами неврозов, этот невроз представлен несколько более широко (6 человек — см. табл. 2) и проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте в виде истерических реакций на возникающие трудности, а ближе к подростковому возрасту при соответствующих условиях приобретает завершенные черты истерического невроза. Такое же количество заикающихся с этим неврозом выявлено среди подростков. У взрослых больных истерия наблюдалась в 9 случаях. Истероидная акцентуация характера, как показано в табл. 2, у подростков и взрослых встречается примерно в равных количественных отношениях.

Многие исследователи (Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин Н. Я., 1980; Свядощ А. М., 1982 и др.) отмечают, что ведущую роль в формировании истероидных черт характера у ребенка играют внешнесре-довые факторы и, прежде всего, семейное воспитание по типу «кумира семьи». В условиях вседозволенности и потакания капризам, когда ребенку в связи с задачами воспитания и обучения начинают предъявлять определенные требования, к выполнению которых он заранее приучен не был, в ответ у него могут развиваться различные защитные истерические реакции (рвоты, приступы удушья и др.), а при определенных предпосылках (ускоренный темп речи и общих движений, некоторая задержка речевого развития,

соматическая ослабленность) может остро возникнуть и заикание.

Нередко в таких случаях заикание развивается в результате конфликта с близкими (заставили что-либо сделать, отказали в покупке понравившейся игрушки и пр.), после бурной истерики и кратковременной потери речи. Испугавшиеся родители в подобных ситуациях спешат разрешить конфликт путем удовлетворения требований ребенка, и возникшее нарушение речи фиксируется по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома (Свядощ А. М., 1982).

В клинической картине заикания у истероидных больных уже в детском возрасте характерна выраженная вариабельность степени речевого нарушения и ее прямая зависимость от конкретной ситуации. Наедине с собой эти больные не заикаются. Не испытывают они выраженных речевых затруднений и в тех случаях, когда окружающие на их речь не обращают внимания и особого сочувствия к больным не проявляют. Но даже в условиях семьи, одной группы детского сада, школьного коллектива эти больные разговаривают по-разному. Речь ухудшается в общении с теми людьми, которые в связи с заиканием жалеют больных и обычно предоставляют им различного рода льготы (в семье — всячески ограждают от забот, в учебном коллективе — меньше спрашивают и т. д.). При достижении желаемого речь таких больных, как правило, улучшается. Когда же они сталкиваются с определенными препятствиями (жесткие требования без скидок на их состояние и речь), нередко осуществляется «уход в болезнь», что влечет за собой резкое усиление речевой симптоматики.

Иногда в конфликтных случаях, независимо от выраженности степени заикания, больные дают «отказы» от речи, ссылаясь на то, что они совершенно не могут говорить.

Заикание данной категории больных, протекающее на фоне истерии, как и другие симптомы и проявления истерического невроза, обычно отличаются четкой «рациональностью» (Свядощ А. М., 1982). Например, студенту требуется справка для предоставления академического отпуска или освобождение от спортивных занятий — речь его значительно ухудшается.

Больные указанной категории ведут себя своеобразно и на групповых логопедических занятиях. Если подавляющее

большинство наших пациентов — подростков и взрослых, применяя определенные логопедические приемы, на занятиях говорят без заикания, то заикающиеся, страдающие истерическим неврозом и не утратившие «условную приятность или желательность» заикания, в присутствии группы говорят очень плохо или совсем отказываются от речи.

На вопрос, почему вы молчите, больная Ц., 19 лет, студентка II курса технического института (родители категорически запретили ей выйти замуж за немолодого человека, злоупотреблявшего алкоголем, и больная хотела доказать им, что этим они доводят ее до тяжелой болезни), отвечала без тени заикания: «Я не могу говорить, потому что у меня сжимает горло и появляются боли под ложечкой».

Желая отвлечь больную от речевого акта, мы подробно расспросили ее об ощущениях, которые она испытывает. И Ц. очень охотно и выразительно, несколько театрально, обращаясь не только к специалисту, но и ко всей группе, без малейших признаков заикания рассказала о том, как ей трудно говорить и что она при этом испытывает. Когда же мы, призывая в свидетели членов группы, пытались обратить ее внимание на то, что у нее речь в настоящий момент совершенно нормальна, больная немедленно продемонстрировала тяжелые речевые судороги и даже сопутствующие движения, непроизвольно копируя одного из самых тяжелых заикающихся

в этой группе.

Но стоило только снова отвлечь внимание больной от ее речи, заговорив о недавно просмотренном ею интересном спектакле, похвалив ее изысканный художественный вкус, отметив умение тонко разбираться в психологии людей, как Ц. оживлялась и, чувствуя симпатию группы, забывала о своей речи и говорила без затруднений.

В целом для данной группы заикающихся характерна не только значительная вариабельность степени речевого нарушения, но и определенная изменчивость форм заикания и неустойчивость моторных проявлений.

Нередко заикание протекает у них на фоне некоторых голосовых нарушений: напряженного, плохо модулированного, хриплого голоса, который может в моменты сильного эмоционального напряжения пресекаться либо на какое-то время полностью исчезать.

Логофобии у этих больных носят строго избирательный характер и закрепляются по механизму «условной приятности и желательности» симптома (с подругой говорить

легко; на уроке математики, которую больная не любит и не знает, говорить совершенно не может; пойти в магазин и сделать для себя нужную покупку — нетрудно; сходить в продуктовый магазин для семьи — мешает тяжелое заикание и т. п.).

Таким образом, характерологические особенности этих больных, воспитанные с детства (эгоцентризм, нежелание считаться с интересами окружающих и пр.), специфика их невротического состояния полностью связаны с имеющимися у них речевыми нарушениями и во многом определяют их проявления, нередко превращают заикание в своеобразный щит, за который бессознательно, а иногда и прямо агг-равируя речевую симптоматику, они прячутся.

Специфика возникновения и течения заикания, развившегося у взрослых людей на фоне истерического невроза, рассмотрена в главе 4.

Заикание у больных, страдающих эпилепсией

Большинство больных этой категории вошли в детскую группу (табл. 2). Среди подростков мы наблюдали двух таких заикающихся, в группу взрослых вошел один больной, у которого в анамнезе были отмечены эпилептические припадки, прекратившиеся в результате интенсивной терапии после 17 лет.

Такое распределение больных соответствует литературным данным, указывающим на то, что эпилепсия возникает в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте.

При сравнении причин возникновения эпилепсии и невро-зоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, обусловливающая повышенную судорожную готовность больных как в тех, так и в других случаях (Абрамович Г. В., 1968; Кры-шова Н. А., 1969), чем, очевидно, и объясняется относительно большое количество случаев эпилепсии среди заикающихся детей (4%).

У 7 обследованных заикающихся (6 мужчин, 1 женщина), страдавших эпилепсией, речевое нарушение возникло в дошкольном возрасте. Появление эпилептических припадков предшествовало возникновению заикания, которое у 5 человек развилось постепенно, без видимой причины; в двух слу-

чаях родители называли испуг, возможно, как традиционную . причину заикания.

У двух заикающихся из детской группы после появления в возрасте 1 года и 2 лет эпилептических припадков наблюдалась некоторая задержка психофизического и речевого развития. Дети начали отставать от своих сверстников в росте и весе, задерживалось развитие двигательных навыков (особенно тонких движений рук), запас знаний и представлений возрасту не соответствовал, наблюдалось отставание речевого развития в лексическом, грамматическом и фонетическом отношении. Фразовая речь появилась к 3 годам.

В период формирования фразовой речи без видимых причин у детей возникло заикание, которое в короткий срок приобрело признаки тяжелого речевого нарушения. К особенностям проявления заикания у этих детей можно отнести замедленный темп речи, нечеткость артикуляции, монотонность голоса, застревание на отдельных слогах и словах, повторы слов и словосочетаний, персеверации слогов. При этом «трудных» звуков и звукосочетаний, на которых ребенок фиксировал бы свое внимание, у них не наблюдалось. В форме заикания преобладал артикуляторно-голосовой компонент, выражающийся преимущественно тонико-клониче-скими речевыми судорогами. Ритуальные движения отсутствовали, в момент наиболее выраженных речевых затруднений появлялись сопутствующие движения головы и рук.

Наиболее характерным для этих больных является то, что выраженность их речевого нарушения не связана с какими-либо определенными внешнесредовыми ситуациями, а обусловливается их состоянием. При снижении частоты припадков и улучшении общего состояния улучшалась и их речь, если припадки учащались — усиливались и речевые судороги.

У четырех больных (двое младших школьников и двое подростков) заикание развилось в дошкольном возрасте на фоне типичных малых припадков и психомоторных пароксизмов. В этих случаях задержки психофизического и речевого развития у детей не наблюдалось.

Речь этих заикающихся, в целом отличаясь указанными выше особенностями, была лишена характерного отпечатка, который накладывает на заикание задержка психофизического и речевого развития: словарный запас, грамматический строй, звукопроизношение были в пределах нормы.

У большинства болыых, входивших в группу детей и подростков, замедленный темп речи, обусловленный тугоподвижностью мыслительных процессов, плохим переключением общемоторных и речевых движений, сочетался с периодами двигательной расторможенности, склонностью к аффективным вспышкам. В этих случаях речевые судороги протекают на фоне ускоренного темпа речи, ухудшения артикуляции, сокращения пауз между фразами и их смысловыми частями, что щиводит нередко к нарушению речевого дыхания.

Характерные для больных эпилепсией изменения психики, усиливающиеся к подростковому возрасту (жестокость, агрессивность, черствость, эгоистичность, угодливость, заострение на отрицательных эмоциях, неустойчивость настроения, плохое усвоение грограммного материала и др.), ставят этих детей в учебном коллективе в особое положение, нередко провоцируют конфликтные ситуации. Конфликты, не влияя непосредственно на течение заикания, могут ухудшить общее состояние (ольных, что, как уже указывалось выше, в свою очередь, может отрицательно сказаться на состоянии их речи.

Заикающиеся этой группы в силу перечисленных особенностей большой заинтересованности в преодолении речевого нарушения не проявлял*: логопедический кабинет диспансера посещали благодаря инициативе и усилиям родителей, самостоятельно над речло практически не работали. В тех случаях, когда все же удавалось добиться в результате занятий некоторой автоматизации навыков улучшенной речи, после очередного припека эти навыки у больного в значительной мере утрачивалась.

Заикание у больных, страдающих психопатией

Психопатия, п< определению ряда авторов, ~— форма психической патологга, которая клинически проявляется в патологических чертах характера, в неуравновешенности и дисгармонии личности.

Многими исследователями (Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980 ИДР-) в происхождении психопатий выделяются три основньх этиологических фактора: наследственный, экзогенно-оринический и социально-средовый.

Последнему в литературе нередко придается ведущее значение.

В зависимости от особенностей возникновения и течения этого заболевания больные психопатией подразделяются на различные типы (возбудимые, эпилептоидные, истероидные, неустойчивые, тормозимые, шизоидные и др.).

Среди обследованных нами пациентов психопатия наблюдалась у четырех заикающихся (один ребенок 12 лет с неустойчивым типом психопатии, один 16-летний подросток с эпилептоидной психопатией и двое взрослых больных, у которых заикание протекало на фоне психопатий возбудимого

типа).

У трех больных заикание развивалось постепенно, без видимых причин, и у одного мальчика — по подражанию. Для всех больных характерно отсутствие глубокой невротической переработки речевого нарушения. В тех случаях, когда осуществлялась фиксация внимания на дефекте речи, она носила специфический характер, вытекающий из личностных особенностей пациентов.

Приведем примеры.

Больной А., 12 лет, ученик 4 класса массовой школы. Отец — инженер, мать — торговый работник. Ребенок — единственный, от первой беременности. Во время беременности мать находилась в течение нескольких месяцев в состоянии сильного эмоционального напряжения, так как ревизией на ее работе были вскрыты злоупотребления. Несколько сотрудников понесли наказание в уголовном порядке, она проходила по делу свидетелем.

Ребенок родился семимесячным. Роды — без патологии. Масса тела при рождении — 2100 г, рост — 47 см. Грудное вскармливание — три месяца. Психофизическое развитие до года — в пределах нормы, но ребенок отличался повышенной возбудимостью, плохо засыпал, по ночам часто просыпался.

Речевое развитие протекало нормально, к полутора годам мальчик говорил развернутыми фразами. Темп речи и общих движений был значительно ускорен.

Из заболеваний перенес грипп (в 3 года), ветряную оспу (в 5 лет), дважды — пневмонию (в 6 и 7 лет), частые ОРЗ.

Мальчик рос непослушным, непоседливым; спокойные настольные игры, рисование, конструктор — игнорировал. Очень любил подарки, но быстро к купленной игрушке охладевал, настойчиво требуя новых игрушек.

По характеру был общительным, безудержно-болтливым, склонным к лживости. Уже в детском саду обратил на себя внимание воспитателей как ребенок, плохо укладывающийся в режим дошкольного учреждения, не умеющий сосредоточиваться на играх и проводимых занятиях. В отношениях с детьми, к которым тянулся, всегда был подчиняемым. Мальчика легко можно было спровоцировать на любые шалости и проказы, которые он совершал, не задумываясь о последствиях. Когда же его уличали в проступке, он, несмотря на очевидные доказательства вины, очень «правдиво» убеждал воспитателей и родителей, что это сделал не он. На наказания иногда реагировал бурными аффектами: плакал, кричал, топал ногами, употреблял бранные выражения, совершенно не чувствуя дистанции между собой и взрослыми. Успокаивался быстро, очень искренне давал обещания исправиться, вести себя хорошо, но тут же с легкостью мог повторить все сызнова.

В семье, несмотря на внешнее благополучие, обстановка мало способствовала нормальному воспитанию ребенка. Отец — по характеру своему человек угрюмый, неразговорчивый, занятый своими делами — сыну внимания не уделял. Мать, женщина нервная, крикливая, скорая на расправу, всегда находилась с сыном в состоянии конфликта, постоянно его ругала, нередко наказывала физически. Но на мальчика эти «воспитательные» меры особого впечатления не производили, все его поступки отличались легковесностью, стремлением только к получению одних удовольствий, нежеланием привыкать даже к элементарному труду (убирать постель, мыть посуду). В отношениях с родителями и окружающими он постоянно лгал, изворачивался, придумывал всякого рода небылицы.

В младших классах школы указанные черты характера стали более выраженными. Мальчик почти не работал на уроках и дома, но, обладая неплохой памятью, все же кое-как дотянул до 3 класса. Однако программу 3 класса в связи с полным нежеланием заниматься и неудовлетворительным поведением (драки, мелкое воровство в столовой, нежелание подчиняться школьным правилам, прогулы уроков и т. п.) пришлось повторить. Повторное прохождение программы успеваемости не улучшило.

Заикание у ребенка появилось в 11-летнем возрасте, видимо, по подражанию. Он общался на улице с подростком, страдавшим этим речевым нарушением. Подросток, державшийся как «настоящий мужчина» (употреблял нецензурные выражения, курил), очень нравился А., и больной, копируя манеры своего старшего приятеля, бессознательно скопировал и его речь.

К нам больной был направлен в 12-летнем возрасте детским психиатром, у которого состоял на учете в течение года.

При логопедическом обследовании выявлено следующее: заикание в средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдается. Темп речи значительно ускорен, артикуляция, звукопроизношение — в пределах нормы. В возбужденном состоянии проскальзывают персеверации отдельных слогов. Оральный праксис — в пределах нормы, динамический праксис — персеверации в пробе «кулак — ребро — ладонь». Внимание на речи не фиксирует. Общителен, доброжелателен, словоохотлив. Установки на лечение не имеет.

Клинический диагноз: психопатия (неустойчивый тип).

Курс лечения прервал в самом начале.

В случаях заикания у взрослых больных, страдающих возбудимым типом психопатии, обращает на себя внимание прежде всего то, что они в логотерапевтический кабинет, по сути дела, попали случайно. В обоих случаях их привели пожилые родители с просьбой: «Пожалуйста, полечите. Может, он у нас такой, потому что заикается». И в одном, и в другом случае родители причины заикания указать не могли («наверное, чего-то испугался»). Больных привели в наиболее тяжелые минуты их жизни — один не удерживался ни на одной работе, от другого ушла жена, прожив с ним полгода. Оба заикающихся, не имея установки на лечение, о своем речевом нарушении говорили неохотно, жалоб, характерных для больных логоневрозом, не предъявляли, во всех своих бедах обвиняли окружающих.

У больного К., 28 лет (последнее место работы — разнорабочий продуктового магазина), при логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, осложненное нарушением звукопроизношения по типу стертой дизартрии, тонико-кло-нический тип речевых судорог, смешанная форма, невыраженные сопутствующие движения головы. Темп речи в пределах нормы, артикуляция смазанная, голос напряженный, плохо модулированный. Со слов родителей, в моменты аффективных вспышек, «когда он может натворить все, что угодно», больной говорит громко и быстро, почти совсем не заикается. Состояние гневливости возникает по малейшему поводу и без всякого повода, как дома, так и на работе. За драку, учиненную в таком состоянии, больной был с последней работы уволен и искать новую работу не хотел, так как «никому не желает кланяться».

Больной Ф., 33 года, работает оператором ТЭЦ. Видимо, под влиянием матери считает, что жена от него ушла из-за того, что он заикается. Из беседы с больным и его матерью выяснилось, что Ф. с 16-летнего возраста злоупотребляет алкоголем. В состоянии алкогольного опьянения и «с похмелья» обычно бывает злобным, агрессивным, ко всем «цепляется» и устраивает скандалы. Но, работая по сменам (по 12 часов подряд, сутки дома), на работу старается ходить трезвым, «ведет там себя очень хорошо, начальство очень уважает». Скандалы обычно устраивает дома, с соседями по квартире, на улице. Когда для выпивки денег нет, готов все с себя продать, только чтобы выпить. В недлительных промежутках между выпивками обычно бывает раздражительным, угрюмым, всегда чем-нибудь недоволен, молчит или начинает ворчать, придираться к хозяйственным мелочам, «все ему не так поставлено и положено», скандалы дома затевает и в трезвом состоянии.

При логопедическом обследовании выявлено заикание в средней степени на фоне тахилалии, смешанная форма, тонико-клони-ческий тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдается. Артикуляция смазанная, речь неразборчивая. Внимание на речи не фиксирует. Со слов матери, «выпивши, говорит хорошо». В трезвом состоянии, «когда нервничает и ругается, начинает сильно заикаться».

На наш вопрос, усиливается ли заикание, когда больной очень ругается и дерется, мать, подумав, сказала, что не знает, так как в эти минуты не до его заикания.

Оба больных — и К., и Ф. — после проведенных обследований, как и ожидалось, в кабинете больше не появились.

Из приведенных историй болезни видно, что во втором случае заикание протекало не только на фоне психопатии, но и хронического алкоголизма, который развился у Ф. в подростковом возрасте.

Многие авторы отмечают взаимосвязь психопатий с алкоголизмом. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) указывают на то, что в группе подростков значительно чаще, чем у взрослых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и невротические симптомы, вегетососудис-тая и эндокринная недостаточность. При наличии преморбид-ной патологической отягощенности у подростков пубертатный период протекает особенно бурно и принимает затяжной характер, что способствует наиболее злокачественному течению алкоголизма в тех случаях, когда начало злоупотребления алкоголем совпадает с указанным периодом.

С другой стороны, при алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступает психопатизация — с возбудимостью, раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, агрессивностью, грубостью, частыми колебаниями настроения.

Заикание, развившееся у таких больных в детстве на фоне ослабленной нервной системы и нарастающих психопатических изменений личности, иногда может служить удобным объяснением особенностей поведения и ранней алкоголизации больного (история болезни Ф.). Но, как показывают наблюдения, речевое нарушение, входя в общую структуру нервно-психической патологии больных и обладая особенностями, вытекающими из этой патологии, само по себе не имеет существенного значения в системе отношений личности с окружающей средой и уходит как бы на второй план, играя нередко роль своеобразного психологического прикрытия.

Видимо, заикающихся, страдающих психопатией, значительно больше, чем мы наблюдали в числе исследованных больных. В силу отсутствия фиксации внимания на речевом нарушении, обусловленном их патохарактерологическими особенностями, они в логотерапевтические кабинеты попадают редко. Заикание, протекающее на фоне других типов психопатий (шизоидного, истероидного, астенического и др.), нам наблюдать не приходилось. Мы не имели также возможности наблюдать речь больных психопатией, истории болезни которых приводятся выше, в состоянии аффективных реакций, а особенности проявления у них заикания в такие моменты были зафиксированы со слов больных и их родителей. Поэтому, когда родственники говорят о том, что в состоянии возбуждения или аффекта речь у одного заикающегося улучшается, а у другого становится хуже, здесь возможны определенные неточности.

В этих случаях, видимо, уровень речевых затруднений зависит от степени возбуждения больного. Состояние раздражительности, недовольства, т. е. невысокая степень возбуждения, может дать ухудшение речи, а аффективное состояние, как высшее проявление возбуждения, в определенной мере может улучшить речь заикающегося за счет резкого усиления голоса, улучшения артикуляции и эмоциональной разрядки, которая происходит в подобные моменты.

Заикание у больных, страдающих психическими заболеваниями

В эту малочисленную группу вошли три человека: один ребенок дошкольного возраста и 19-летний юноша, страдающие шизофренией, а также больной 23-х лет, у которого в результате острой психотравмы развился реактивный психоз (реактивный параноид).

Особенности течения заикания у данной группы больных во многом зависят как от клинических проявлений психического заболевания, так и от возраста, в котором это заболевание развивается.

Характеризуя клинические особенности шизофрении детского возраста, необходимо отметить, что одним из ранних симптомов этого заболевания являются расстройства речи. Дети мало пользуются ею, иногда у них возникает элективный мутизм как проявление нарушения контакта с окружающими или рудиментарные кататонические расстройства. При более длительном течении болезни могут наблюдаться неравномерность речевого развития, нарушения темпа, вычурность интонации, монотонность голоса.

На фоне характерной двигательной неловкости либо растор-моженности, сопровождающейся изменениями речевого темпа и ритма, в отдельных случаях может развиться и заикание.

В качестве примера приведем историю болезни больного М., 6 лет, вошедшего в данную группу заикающихся.

Ребенок от первой беременности, которая протекала на всем протяжении с тяжелым токсикозом. Роды срочные. Масса тела при рождении — 2800 г, рост — 49 см. Закричал сразу. Грудное вскармливание — один месяц, потом в связи с тяжелым маститом у матери мальчик был полностью переведен на искусственное питание.

Мать — зубной врач, отец — инженер. Матери к моменту рождения сына было 36 лет, отцу — 52 года. Наследственность отягощенная: родная тетка отца, с которым мать разошлась вскоре после рождеьия сына, болела шизофренией.

Физическое развитие: первые зубы появились к 4 месяцам, сидеть начал в 7 месяцев, ходить — к 1 году 4 месяцам.

Речевое развитие: гуление — с 4 месяцев, первые слова начал произносить после года, фразовая речь появилась к 1 году 7 месяцам.

До трех с половиной лет поведение ребенка не отличалось ка-кими-либс особенностями. Он был очень привязан к матери, которая, считая себя виноватой в том, что мальчик лишен отца, всю свою жизнь посвящала сыну. Детский сад М. не посещал, в отсутствие матери оставался с бабушкой и всегда с нетерпением ждал возвращения матери с работы.

Когда мальчику исполнилось три с половиной года, мать в связи со сложным переломом ноги попала на длительное время в больницу. М. очень тяжело переносил разлуку с ней. Часто плакал, потерял аппетит, заметно перестал интересоваться игрушками. Появились ночные страхи. Первое время, по рассказам бабушки, содержание страхов совпадало с психотравмирующей ситуацией: мальчику несколько раз представлялось, как Баба-Яга уносит из дома мать. Затем страхи приобрели отвлеченный, не связанный с психотравмой характер. Ребенок начал бояться скульптурного портрета Льва Толстого. Когда бабушка спрятала скульптуру, мальчику начало казаться, что кто-то смотрит на него из угла, находится под кроватью. Присутствие рядом бабушки ребенка успокаивало не сразу.

В этот период поведение мальчика изменилось. На улице он почти не играл с детьми, подолгу в одиночестве катал найденную где-то самодельную маленькую тачку на подшипнике, забросил свои ранее любимые игрушки. Привлечь его внимание к чему-либо стало очень трудно, так как он все время был сосредоточен на своих мыслях. Разговоры бабушки о матери оставляли М. равнодушным.

Вернувшаяся из больницы через полгода мать не узнала своего сына — ребенок к ней полностью охладел. По ее словам, мальчик, наверное, от нее отвык.

Постепенно изменилась и речевая активность больного. Мальчик преимущественно говорил только тогда, когда к нему обращались окружающие. Речь его стала более упрощенной, он все реже использовал развернутые фразы. На вопросы отвечал нехотя, словно отвлекался от какого-то важного дела, в которое ушел с головой.

В б лет у М. на фоне указанных особенностей без видимой причины постепенно начало развиваться заикание, в связи с чем он и попал к нам на консультацию.

При логопедическом обследовании выявлено заикание в средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Темп речи замедлен, артикуляция вялая, голос монотонный, тихий. Наблюдается нарушение звукопроизноше-ния по типу стертой дизартрии (ротацизм, ламбдацизм). Сопутствующие и ритуальные движения отсутствуют. Речь во время обследования односложная. Активный словарь возрасту не соответствует. Обращенную речь понимает удовлетворительно (некоторые смысловые оттенки не улавливает), внимание ребенка удается сконцентрировать с трудом. Выраженные речевые затруднения возникают

в начале речи, когда больной произносит первые слова, как бы преодолевая речевую вязкость. К игрушкам, картинкам, логопедическим инструментам относится безразлично. Внимания на речевых затруднениях не фиксирует. Диагноз: шизофрения.

В случаях развития психического заболевания у взрослых людей при условии, что заикание появилось у них в детстве, речевое нарушение, особенно когда оно значительно выражено, может в течение ряда лет протекать как логоневроз.

У таких больных могут наблюдаться вторичные логонев-ротические наслоения, ситуативный страх речи, звукофобии и т. п. Но при появлении первых признаков психического заболевания отношение больного к дефекту речи начинает меняться. Психогенное значение заикания постепенно утрачивается, и по мере нарастания психопатической симптоматики речевое нарушение перестает играть в жизни больного заметную роль.

Приведем пример.

Больной О., 19 лет, студент II курса технического вуза. Иногородний, живет в общежитии.

Обратился к специалистам с жалобами на заикание, которое появилось в 5 лет, возможно, по подражанию, так как он общался с заикающимися детьми. Заикание развивалось постепенно. В анамнезе — корь, эпидемический паротит; травмы черепа отрицаются. Сведениями, относящимися к раннему психофизическому и речевому развитию, больной не располагает. Со слов больного, наследственность не отягощена. Родители (отец — офицер, мать — по специальности бухгалтер, не работает), брат и сестры здоровы; психических заболеваний, нарушений речи в семье и у ближайших родственников нет. За несколько месяцев до поступления на амбулаторное лечение к нам в кабинет лечился в Ленинградской клинике неврозов им. акад. И. П. Павлова по поводу неврастении. Перед госпитализацией жаловался на сильные головные боли, раздражительность, слезливость, повышенную утомляемость, плохую память, невозможность сосредоточиться во время лекций и занятий. После курса лечения состояние больного в течение двух месяцев было удовлетворительным, затем снова резко ухудшилось, в связи с чем он в институте был вынужден взять академический отпуск.

Внимание на речи начал фиксировать в 12—13-летнем возрасте. Ранее по поводу заикания лечился у логопеда в Караганде. Наблюдалось кратковременное улучшение речи.

К моменту начала лечения в кабинете испытывал боязнь речи в ситуации выступлений на групповых занятиях в институте, трудно общался с незнакомыми людьми, речь значительно ухудшалась в магазинах, когда приходилось стоять в очереди (со страхом ждал речевого срыва в начале речи).

При логопедическом обследовании выявлено заикание в тяжелой степени, артикуляторно-дыхательная форма, тонико-клоничес-кий тип речевых судорог. Темп речи в пределах нормы, артикуляция вялая, незначительно нарушено звукопроизношение (ротацизм), голос тихий, несколько напряженный. Наблюдается эмбалофра-зия ~~ «ну», «вот». Оральный и динамический праксис — с невыраженными нарушениями.

Диагноз психотерапевта: неврастения.

В процессе лечения больной регулярно посещал кабинет, выполнял все назначения и рекомендации специалистов, самостоятельно активно работал над речью. К концу курса лечения у О. наблюдалось значительное улучшение речи и некоторое улучшение общего состояния — прекратились головные боли, почти восстановилась работоспособность. Он возобновил занятия в институте.

На первую контрольную проверку речи, которая назначается через месяц после окончания курса лечения, больной не явился. Позднее на приеме сообщил, что был болен гриппом. Состояние речи и здоровья резко ухудшилось. Учиться в институте больше не может и не хочет, так как не видит в этом смысла. В ближайшее время уезжает домой к родителям, где постарается найти какую-нибудь работу, не требующую больших затрат энергии, а в свободное время будет заниматься самообразованием и совершенствовать свой характер.

На вопрос, что больному не нравится в его характере, ответил: «Это я сейчас тщательно обдумываю, а когда обдумаю до конца, составлю план работы над собой. Если хотите, я сделаю копию и вам пришлю».

Мы рекомендовали О. в связи с его плохим самочувствием по приезде домой обратиться в психоневрологический диспансер. Об этом же письмом уведомили его родителей.

Больной выполнил свое обещание и, спустя несколько месяцев, мы получили от него письмо на 36 тетрадных страницах, в котором он очень подробно излагал план всей своей жизни, рассчитанный на ближайшие десять лет. В плане было предусмотрено изучение психологии и логики (эти науки должны были помочь О. лучше разбираться в людях), физиологии человека (цель — глубокое познание особенностей собственного организма), математического анализа (с помощью этого предмета больной собирался с математической достоверностью подводить итоги своей разносторонней деятельности). Самостоятельная работа над собой также предусматривала чтение художественных произведений, посвященных изображению «сильных личностей», так как О. хотел на их примере выработать у себя твердый мужской характер, сильную волю. Спортивные занятия по плану предусматривали совершенствование в медленном беге как универсальном виде спорта, который, кроме того, должен был служить цели подавления полового влечения. Общение с девушками больной планировал начать через 10 лет, когда претворит в жизнь свою программу.

План самостоятельной работы был характерно оформлен. Он изобиловал различными схемами, зашифрованными названиями (например, МПППВ — меры по подавлению полового влечения), поражая нелепым указанием точных дат претворения в жизнь тех или иных пунктов плана. О заикании и работе над речью в письме не было ни слова. О. немного беспокоило только то, что осуществлению плана мешают плохие отношения с отцом, который оказался «злым человеком», не желающим понять собственного сына. Между прочим больной сообщил о своих посещениях психоневрологического диспансера и беседах с лечащим врачом. По запросу из диспансера мы получили медсведения, в которых был указан новый диагноз больного — шизофрения.

Приведем еще один случай, вошедший в число исследованных историй болезни.

При невыраженном заикании, возникшем в детстве, и отсутствии значительных логоневротических наслоений в результате психотравмы у взрослого заикающегося не только ухудшилась речь, но и развилось острое психопатическое реактивное состояние. В этом случае дальнейшее течение речевого нарушения также определялось особенностями проявления развившегося заболевания.

Больной С, 23 года, по специальности — художник-оформитель. Окончил Ленинградское высшее художественно-промышленное училище им. В. Мухиной.

Обратился в логотерапевтический кабинет в связи с усилением заикания, которое впервые появилось в 4 года в результате испуга. Дефект речи практически больному не мешал, так как был слабо выражен. По поводу заикания ранее нигде не лечился.

Больной женат на женщине, которая старше его на три года. Жену любит. Имеет годовалого сына, к которому очень привязан. Живет с семьей в маленькой комнате трехкомнатной квартиры сво-

их родителей. Атмосфера в доме напряженная. Отец больного злоупотребляет алкоголем. Мать к невестке относится плохо, считая, что она женила на себе ее слабохарактерного сына. Невестка платит ей тем же, не позволяя подходить к ребенку, которого в связи со сложными отношениями отдали в ясли.

Отношения между супругами в последнее время ухудшились. Жена начала упрекать С. в том, что он мало зарабатывает, тогда как другие с его специальностью зарабатывают очень хорошо, не может обеспечить семью нормальной жилплощадью, вынуждает жить ее со своими родителями и т. п. Также она неоднократно говорила, что он — «мальчишка» и что замуж нужно выходить за солидных, самостоятельных мужчин. В течение последнего месяца жена отказывала больному в супружеской близости. В связи со сложившейся ситуацией С. находился в состоянии сильного эмоционального напряжения, уговаривал жену потерпеть, уверял, что их материальное положение изменится.

Накануне прихода С. в диспансер жена заявила ему, что нашла другого мужчину — «не сопляка», который может обеспечить ее и ребенка, и что она уже длительное время находится с ним в близких отношениях. С, не помня себя от отчаяния и обиды, ударил жену. В ответ на это она забрала сына и уехала за город к своей матери. С. всю ночь проплакал. Морально поддержать его было некому. Родители уехали отдыхать, и он находился дома один.

Утром, когда С. покупал хлеб, оказалось, что он разговаривать практически не может. Вместо работы больной пошел в логотерапевтический кабинет.

При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, смешанная форма, выраженное преобладание тонического типа речевых судорог, сопутствующие движения головы. Темп речи ускорен, голос напряженный, артикуляция — в пределах нормы. Оральный и динамический праксис — без нарушений.

С больным была проведена психотерапевтическая беседа и введен на двое суток охранительный режим, психотерапевтом были назначены успокаивающие и противосудорожные препараты.

С. явился в кабинет уже на следующий день. Больной был не брит, в измятой, запачканной одежде, все время озирался по сторонам, находился в состоянии сильного возбуждения. Хотел сообщить что-то очень важное, но его речь была затруднена настолько, что мы предложили ему на вопросы отвечать письменно. Он написал следующее: «Я своей жене больше не нужен. Я мало зарабатываю, а она — племянница американского миллионера и привыкла жить очень хорошо. Она подкупила мафию, и теперь меня хотят убить. Они выслеживают меня из дома напротив. Ходят за мной по

-улице. Стрелять они будут из автоматической винтовки с оптическим прицелом».

Когда больной пытался говорить, понять можно было только отдельные слова. Артикуляторный тонус, дыхательные явления еще более усилились, напряженный, громкий голос часто пресекался. Он говорил возбужденно и быстро, брызгая слюной, совершенно не фиксируя внимания на речи. Отвечать на вопросы письменно у него не хватало терпения (писал вкривь и вкось), но зато он активно пользовался мимикой и жестикуляцией, выразительно показывая, как в него целятся из винтовки. На вопросы, связанные с речевыми затруднениями, отвечал неадекватно ситуации. Так, когда мы спросили у него, мешает ли ему в настоящий момент его речь, удивленно пожал плечами и отрицательно покачал головой. Отвлечь его хотя бы ненадолго от мысли о преследовании не удавалось.

С приема больной был госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом: реактивный психоз (реактивный параноид).

В больнице С. пробыл около месяца. Через несколько дней после выписки он пришел к нам в кабинет вместе с женой и сыном. Супруги, немного смущаясь, сообщили, что они помирились и просили извинить их за причиненное беспокойство.

С. в поведении был совершенно упорядочен, настроение у него было хорошее, речь — с незначительным затруднением. От лечения заикания он отказался. Беседуя отдельно с женой, мы узнали, что она дорожит благополучием семьи и любит мужа, никогда ему не изменяла, просто решила его попугать, чтобы он стал энергичнее добиваться прочного материального положения. Теперь она понимает свою ошибку и очень жалеет о случившемся. Родители С. также решили пойти навстречу супругам и выделить им отдельную жилплощадь.

Из приведенных примеров видно, что заикающиеся, у которых развилось психическое заболевание, в силу отсутствия критического отношения к своему состоянию и в том числе к речевому нарушению, не фиксируют внимания на речевом затруднении, даже если оно значительно выражено. Лечение заикания у таких больных не только утрачивает смысл, но и становится невозможным. Устранение психопатической симптоматики или улучшение психического состояния больного в одних случаях, как это было показано в истории болезни С, улучшает речь заикающихся, в других случаях, видимо, возможно некоторое усиление фиксации

внимания на речи в связи с возвращением к больному утраченной критики. Только при этом условии появляются предпосылки для проведения с больным логотерапевтической работы.

Физиологическое заикание

Эта группа больных, как и предыдущая, малочисленна. В нее вошло трое детей в возрасте от 3 до 4 лет; подростки и взрослые в указанной группе отсутствуют.

По данным обследования детского психиатра, явных предрасполагающих и производящих причин заикания, отклонений от нормы в состоянии нервной системы у этих детей не выявлено.

Специфика речевого нарушения заключается в том, что оно протекает в легкой степени. Наблюдается преимущественно клонический тип речевых судорог артикуляторной локализации, темп речи в пределах нормы. У двоих детей выявлено невыраженное физиологическое нарушение звуко-произношения, сопутствующих движений не наблюдалось. Наряду с клонусом отдельных речевых звуков отмечались частые повторы слогов, слов, а иногда и небольших словосочетаний.

Выполнение рекомендаций по организации правильного речевого режима способствовало в этих случаях полному устранению заикания. Длительные катамнестические наблюдения показали, что достигнутые результаты были стойкими.

Особенности возникновения и симптоматики недостатка речи у данной группы детей позволяют, видимо, квалифицировать этот вид заикания как физиологические итерации (от латинского слова iterare — повторение). В. И. Селиверстов (1979) указывает, что М. Зееман рассматривает часто встречающиеся повторения в детской речи как признак не болезненный, а физиологический, характерный для определенного периода развития речи ребенка. Некоторые авторы (Johnson W., 1955 и др.) считают, что итерация свойственна 80% детей в период активного формирования у них фразовой речи, физиологические запинки — это следствие того, что развитие мышления опережает развитие речевых возможностей ребенка. Одни авторы (Seeman M., 1965 и др.) видят в итерации самостоятельное речевое отклонение, дру-

гие (Gutsman A., 1898; Фрешельс Э., 1931; Пайкин М.И., 1932) считают итерацию начальным этапом заикания.

На основании трех случаев, вошедших в 100 исследованных детских историй болезни (см. табл. 2), а также исходя из наблюдений других заикающихся детей, которые встречались в нашей практике, мы считаем, что провести четкую границу между физиологическим заиканием и начальной стадией судорожного речевого нарушения, несмотря на указанную специфику итераций, все же достаточно трудно. Исчезнет ли бесследно физиологическое заикание, или оно перейдет в стойкую патологию речи, очевидно, зависит от многих факторов и прежде всего от внешнесредовых условий, в которых растут и воспитываются дети.

Заикающиеся, не знающие о своем речевом нарушении

Эти больные за логотерапевтической помощью к нам не обращались. Мы наблюдали их в разное время на клинических разборах в клинике неврозов им. акад. И. П. Павлова, где они лечились по поводу неврастении. В данную группу вошли трое мужчин в возрасте от 24 до 32 лет.

Не желая привлекать внимания больных к их речи, в процессе разборов мы не задавали им вопросов об их речевом нарушении. Поэтому данными о причинах заикания, развитии и особенностях течения недостатков речи у этой категории заикающихся мы не располагаем.

Общей особенностью этих больных является то, что они, предъявляя жалобы, характерные для страдающих неврастенией, и полностью фиксируясь на психогениях, вызвавших это заболевание, совершенно не обращали внимания на свое речевое нарушение. Из беседы с ними стало ясно, что недостатка речи они не замечали и ранее.

В речевом отношении для этих пациентов оказались характерными следующие особенности: заикание у них было слабо выражено (легкая степень), по типу заикания преобладала невыраженная тоническая речевая судорога, преимущественно артикуляторной локализации, темп речи у двух пациентов был ускорен, у одного — в пределах нормы. Звукопроизношение, голос, артикуляция — без выраженных особенностей. Сопут-

ствующих и ритуальных движений не наблюдалось. Оральный и динамический праксис — не нарушены.

Что же явилось причиной того, что эти больные на протяжении, видимо, многих лет не замечали своего речевого недостатка и соответственно избежали связанных с ним вторичных невротических наслоений?

Можно предположить, что в указанных случаях, которые следует рассматривать как исключение из общего правила, заикание с момента возникновения, несмотря на определенную предрасположенность больных к функциональным заболеваниям нервной системы, не имея тенденции к прогрессированию, оставалось слабо выраженным и, вероятно, протекало без свойственной этому речевому нарушению цикличности. Но решающую роль в отсутствии фиксации внимания на заикании и развитии вторичных невротических наслоений у этих больных, по всей вероятности, сыграло правильное отношение окружающих людей, и прежде всего родных, к их речевому дефекту.

Нам удалось побеседовать с женами двух пациентов, которые на вопросы, касающиеся заикания их мужей, ответили примерно одно и то же: они замечали, что мужья слегка заикаются, но, как и все близкие, никогда об этом с ними

не говорили.

Помимо указанных случаев, нам приходилось на приеме наблюдать легкие запинки у матери тяжело заикающегося подростка, которого она привела на лечение. Выясняя причину возникновения недостатка речи у больного, мы спросили у матери, не было ли в семье заикающихся. Она уверенно ответила, что ни в роду, ни в семье у них заиканием никто не страдал.

Совершенно очевидно, что заикающиеся этой категории ни в каком логотерапевтическом лечении не нуждаются. Задача окружающих, а тем более педагогов и медицинских работников, должна сводиться к тому, чтобы случайно не зафиксировать их внимание на речевом дефекте.

Эмоционально значимые ситуации

В литературе по заиканию значительное внимание уделяется вопросу о вторичных невротических наслоениях, которые в большинстве случаев развиваются у больных, страдающих этим речевым нарушением.

Так, в работах Ю. А. Флоренской (1949), В. И. Селиверстова (1979), К.-П. Беккер, М. Совак (1981) имеются указания на тяжелые вторичные реактивные наслоения, отмеченные авторами у некоторых заикающихся детей.

И. Ю. Лавкай (1972), В. А. Ковшиков (1976), В. М. Шкловский (1966, 1979, 1985, 1994) и другие авторы отмечают у подростков и взрослых, страдающих заиканием, логофобии, ситуативный страх речи, личностные реакции больных на свой речевой дефект и в связи с ним — на окружающую среду.

Специально вопросу изучения «трудных» ситуаций, связанных с речевым общением заикающихся, посвящена работа Талат М. Габрияла (1972), в которой автор выделил 10 ситуаций, усиливающих речевую судорожность у обследованной им группы больных. В целом правильно отмечая реакции своих пациентов на изменения условий речевого общения, исследователь не дифференцирует личностные и нервно-психические особенности заикающихся и тем самым не вскрывает причин ухудшения речи больных в трудных для них случаях. «Ситуационный феномен» заикания в клинике этого речевого нарушения отмечает и Е. Ю. Pay (1994).

Анализируя жалобы, анамнез жизни и болезни наших пациентов, данные опроса их близких родственников, а также изучая специальные биографии заикающихся (самостоятельные описания затруднений, связанных с речевым общением), мы выделили 104 основные ситуации, часто отмечаемые больными как наиболее трудные. В зависимости от того, с кем, где и в каком состоянии общается больной, эмоционально значимые ситуации были подразделены на девять групп. При оценке речи учитывалось полное исчезновение речевого дефекта, его ослабление, усиление и отсутствие изменений в речевом состоянии заикающегося (табл. 3).

1-я группа. Речь наедине с собой

В этой группе выделено 2 ситуации речевого общения.

У подростков и взрослых во внимание принималась прежде всего тренировочная самостоятельная и стихотворная речь, чтение прозаических отрывков, подготовка вслух устных уроков; у детей младшего школьного и дошкольного возраста (по наблюдениям родителей) — речь в процессе самостоятельной игровой деятельности. У детей оценивалась как спо-

100

койная, так и несколько возбужденная речь, обусловленная

увлечением игрой.

Приведенный цифровой материал (табл. 3), указывая на наибольшее количество случаев исчезновения заикания наедине с собой в группе подростков, свидетельствует об их большей эмоциональной неустойчивости и более выраженной зависимости в речевом отношении от окружающих людей. В меньшей степени эта зависимость проявляется у детей. Взрослые занимают промежуточное положение. Качество речи в данной ситуации почти не зависит от обычной для больного выраженности речевого дефекта.

Приведем наиболее характерный пример.

Больной Ф., 16 лет, ученик массовой школы: «Когда я нахожусь дома один, я читаю и пересказываю уроки без всякого заикания. Мне нравится такая речь. Я каждый раз даю себе слово так же говорить в школе. Но как только меня вызывают к доске, я уже по дороге начинаю очень волноваться, а потом долго не могу начать говорить, а когда начинаю, говорю с сильным заиканием...».

2-я группа. Общение в домашних условиях

В этой группе выделено 14 ситуаций речевого общения, зависящих от того, с кем и в каком состоянии разговаривает больной (отец, мать, дети, братья, сестры, мужья, жены, соседи и др.; общение в спокойном состоянии и в конфликтной ситуации).

Анализ исследованных случаев показывает, что состояние речи заикающихся в данных условиях зависит как от выраженности речевого нарушения, так и, в большей степени, от характера отношений, сложившихся между домашними (отношения в семье, отношения между членами семьи и больным).

В доме, в котором относятся друг к другу заботливо и доброжелательно, ровно и тактично, наши больные отмечают значительное улучшение речи. Когда же в семье постоянно царит атмосфера недоброжелательности, крикливости, взаимных упреков и т. п., речь заикающегося в лучшую сторону не меняется, в ситуации конфликта возможно значительное ухудшение речи. Особенно в таких случаях страдает речь детей и подростков как наиболее зависимых и легко ранимых членов семейного коллектива. По данным, приведенным

101

в таблице 3, заикание усиливается в трех возрастных группах следующим образом: дети — 9, подростки — 8, взрослые — 5. Состояние речи не меняется в большинстве случаев у детей: дети — 57, подростки — 24, взрослые — 8. По улучшению речи в домашней обстановке первое место занимают взрослые — 81, промежуточное положение подростки — 66, и на третьем месте дети — 34.

Ухудшение речи в семье, как правило, обусловливается не страхом больного обнаружить свой речевой дефект, не логофо-биями, а усилением общеневротической симптоматики, вызванной затяжными психотравмирующими ситуациями. Но в отдельных случаях у детей и подростков речь ухудшается и на фоне постоянной фиксации их внимания на речевом нарушении, которое провоцируется родными, не обладающими необходимыми сведениями о том, как нужно вести себя с заикающимся. С другой стороны, случаи, когда дети разговаривают дома с заиканием, можно объяснить отсутствием либо ослаблением самоконтроля в домашней обстановке и излишне щепетильным отношением некоторых родителей к заикающемуся ребенку, нежеланием лишний раз его «травмировать» напоминаниями о необходимости контролировать свою речь.

3-я группа. Общение на улице

В эту группу вошло 11 ситуаций речевого общения больных (с ровесниками, старшими и младшими детьми, взрослыми, знакомыми и незнакомыми и др.; общение в игре, при обращении подростков и взрослых к людям противоположного пола и к детям, общение в спокойном состоянии и в состоянии конфликта).

Как видно из таблицы 3, не дают отрицательной эмоциональной реакции в указанных ситуациях примерно 50% детей и взрослых (51 и 50), в подростковой группе этот показатель снижается до 34. По усилению заикания на первом месте подростки — 30, взрослые занимают промежуточное положение — 21, количество детей, у которых ухудшается речь, снижается до 15.

Приведенный цифровой материал свидетельствует о том, что в наиболее трудном положении в 3-й группе оказываются подростки, на втором месте — взрослые, и несколько улучшается положение у детей.

102

Выявленную закономерность можно, очевидно, объяснить следующими факторами: дети в большинстве случаев общаются со своими сверстниками на улице в процессе игровой деятельности, отвлекающей ребенка от речевых затруднений. С посторонними взрослыми детям в указанных ситуациях приходится разговаривать реже, чем с товарищами. (Случаи ухудшения речи у детей, приближающихся к пубертатному возрасту, в основном отмечаются в ситуациях общения со взрослыми.)

В группе подростков в сравнении с детьми резко сокращаются игровые ситуации, расширяется круг общения с посторонними взрослыми людьми и ровесниками противоположного пола (эта ситуация часто отмечается заикающимися как эмоционально значимая), а также в сравнении с детьми и взрослыми несколько увеличивается количество конфликтных ситуаций. Нервно-психические особенности подросткового возраста, обусловливающие приведенные выше изменения в поведении и речи подростков, и являются причиной наиболее выраженного ухудшения речи у этой возрастной категории заикающихся.

Некоторое улучшение речи взрослых, входящих в 3-ю группу, в сравнении с подростками, видимо, можно объяснить определенной психологической адаптацией к указанным ситуациям и более узким кругом речевого общения в условиях улицы.

4-я группа. Речь в дошкольных учреждениях, в средних и высших учебных заведениях

В этой группе выделяются 25 эмоционально значимых ситуаций, обусловленных общением наших пациентов с педагогическим персоналом и товарищами: игровая деятельность, общение во внеурочное время, речь в классе и в аудитории во время занятий, активность на собраниях, вечерах отдыха, речь в условиях зачетов и экзаменов, при защите дипломных работ и пр.

При оценке выраженности речевых затруднений в указанных ситуациях (анализ биографий и данные опроса больных) учитывались степень владения учебным материалом, уровень сложившихся отношений между заикающимся, педагогами и коллективом, условия общения в тех или иных конкретных обстоятельствах.

103

Из таблицы 3 видно, что подростки и взрослые, входящие в 4-ю группу, по выраженности речевых затруднений находятся почти в равном положении с незначительным преобладанием ухудшения речи у подростков (усиление заикания: подростки — 89, взрослые — 86). Несколько в ином положении находятся дети: показатель усиления заикания снижается до 68, а количество детей, у которых речь улучшается в указанных ситуациях, несколько преобладает над другими возрастными категориями больных (ослабление заикания: дети — 9, подростки — 5, взрослые — 6).

Анализ данных историй болезни позволяет отметить, что незначительное улучшение показателей в детской группе происходит за счет детей дошкольного возраста. Младшие школьники и дети, приближающиеся к пубертату, находятся примерно в таком же положении, как и заикающиеся подростки и взрослые. Некоторое улучшение показателей в детской группе можно объяснить не только возрастными особенностями заикающихся дошкольников, предохраняющими их от развития выраженной фиксации внимания на речевом дефекте, но и условиями детских садов, в которых при желании и умении воспитателей легче осуществить индивидуальный подход к больному ребенку, организовать необходимый режим, обеспечить здоровую в психологическом отношении атмосферу. Вместе с тем известно большое количество случаев психической травматизации именно в дошкольных учреждениях, не только спровоцировавшей вторичные наслоения при уже имеющемся заикании, но и явившейся непосредственной причиной возникновения этого речевого нарушения (Миссуловин Л. Я., 1988).

С началом школьной жизни резко возрастает влияние на ребенка внешней среды. Уже с первых дней обучения первокласснику приходится решать многочисленные, нередко трудные задачи, связанные с учебным процессом и определенными нормами поведения в школьном коллективе. Детский мозг, еще относительно незрелый, начинает подвергаться значительной нагрузке по восприятию и переработке достаточно сложной для него новой информации. Усложнившаяся жизнь ребенка является своего рода испытанием и его эмоционально-волевой сферы.

В таких условиях отсутствие у отдельных педагогов представления о заикании как болезни, а порой и просто недоста-

104

точно тактичное отношение к своему заикающемуся ученику, для детей впечатлительных, легкоранимых, застенчивых, отличающихся тревожно-мнительными чертами характера, является в ряде случаев причиной обострения речевого дефекта и развития вторичных невротических наслоений с выраженной логофобией, которая непосредственно связана с учебным процессом.

Психогенным фактором также является неправильное поведение здоровых детей по отношению к своему заикающемуся товарищу: насмешки, передразнивания, а в некоторых случаях проявление излишнего сочувствия. Эти внутрикласс-ные отношения опять-таки во многом зависят от учителя, который может вносить в них свои коррективы.

В трудах В. И. Селиверстова (1979), К.-П. Беккер, М. Со-вака (1981), в монографии «Заикание» (под ред. Н. А. Власовой, К.-П. Беккер, 1983) и в ряде других работ имеются указания на случаи усиления этого нарушения речи и вторичных невротических наслоений, обусловленных психо-травмирующими ситуациями, нередко возникающими в учебных заведениях.

Мы обследовали 250 взрослых людей и школьников, страдающих заиканием и состоящих на учете в Городском логоте-рапевтическом центре Санкт-Петербурга. При этом оказалось, что у 50 из них, т. е. у 20%, заикание резко усилилось за период обучения в школе (Миссуловин Л. Я., Первова В. В.,

1975).

Анализ историй болезни, в которых у пациентов-школьников не отмечалось ухудшения состояния речи либо в ряде случаев наблюдалось снижение выраженности заикания, показал, что это произошло не только в результате логоте-рапевтического лечения и спокойных домашних условий, но прежде всего благодаря здоровому психологическому микроклимату, созданному в учебном заведении, правильному отношению к заикающемуся товарищей по классу и педагогов. Многие школьники, страдающие заиканием, глубоко благодарны учителям, понявшим их состояние. Такие педагоги на протяжении многих лет поддерживают своих заикающихся учеников, внушают им чувство собственного достоинства и веру в свои силы, приобщают их к интересному делу. Тем не менее еще нередко приходится сталкиваться с нежелательными фактами педагогической практики, по-

105

следствия которых сказываются на дальнейшей судьбе больного, страдающего логоневрозом, и определяют для него круг эмоционально значимых ситуаций, связанных с условиями учебного процесса.

В числе наиболее «трудных» ситуаций речевого общения как в средних учебных заведениях, так и в вузах заикающиеся называют, прежде всего, ответы и выступления на групповых занятиях и различного рода собраниях, перед экзаменационными комиссиями, при разборах в официальной обстановке конфликтных обстоятельств.

К факторам, ухудшающим речь больных в указанных ситуациях, помимо перечисленных выше, относятся нетвердое владение учебным материалом, сознание своей вины или ошибки, по поводу которых нужно дать объяснения коллективу, педагогам или администрации.

Общение с товарищами и педагогами вне официальной обстановки (перемены, беседы и консультации во внеурочное время, вечера отдыха и пр.), как правило, положительно влияют на речь больных. Но даже в этих условиях многие подростки, юноши и девушки, отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, испытывающие в связи с речевым дефектом чувство неполноценности, отмечают боязнь и ухудшение речи при общении со своими одноклассниками или сокурсниками противоположного пола. В этой связи прослеживается четкая закономерность: чем больше нравится заикающемуся лицо противоположного пола, тем труднее вступать с ним в речевое общение.

5-я группа. Общение на работе

В эту группу (12 ситуаций) вошли работающие подростки и взрослые. Как показано в таблице 3, в условиях производственных коллективов ухудшение речи отмечается у взрослых чаще, чем у подростков (усиление заикания: подростки — 66, взрослые — 77). Вместе с тем в условиях работы у взрослых в сравнении с подростками значительно преобладает показатель улучшения состояния речи (ослабление заикания: подростки — 2, взрослые — 9), а отсутствие выраженных эмоциональных реакций и соответственно изменений в состоянии речи примерно в два раза чаще наблюдается у подростков.

Анализ историй болезни заикающихся, вошедших в 5-ю группу, дает возможность объяснить приведенные цифровые

106

данные следующим образом. В производственных коллективах обязанности и задачи, стоящие перед взрослыми, значительно сложнее, чем у подростков. Намного шире у взрослых людей и круг речевого общения с окружающими. При этом один и тот же человек нередко является по отношению к тем или иным группам сотрудников либо отдельным лицам — руководителем, подчиненным, коллегой по работе. Такое положение определяет особенности ролевого поведения и обусловливает изменения эмоциональных реакций и условий речевого общения. Кроме того, взрослым намного чаще, чем подросткам, приходится выступать на различных собраниях, производственных совещаниях, конференциях и т. п.

Специалистам, работающим со взрослыми больными, часто приходится слышать от своих пациентов, отличающихся тревожно-мнительными чертами характера, боязливостью, нерешительностью, что у них речь значительно ухудшается, когда им надо поговорить с руководителем, особенно если во время беседы необходимо защищать свою точку зрения или отвечать за какие-либо допущенные ошибки, т. е. в напряженной в эмоциональном отношении обстановке.

Речь, как правило, несколько улучшается при общении с подчиненными в обычных рабочих условиях. Но при проведении собрания в качестве руководителя многие больные также отмечают значительное волнение, связанное с боязнью лишний раз обнаружить в аудитории свой речевой дефект и, как следствие, возникающее в этих ситуациях ухудшение речи. В тех же случаях, когда у взрослых пациентов речь на работе не ухудшается, а у отдельных заикающихся наблюдается и улучшение речи, больные обычно в своем коллективе являются высококвалифицированными, авторитетными работниками, всеми уважаемыми людьми, чувствующими себя свободно и уверенно. Однако у этой же категории заикающихся в других условиях не исключаются «трудные» речевые ситуации.

Подростки, как правило, на любом производстве являются учениками или начинающими работниками, недавно вошедшими в коллектив. В силу возрастных особенностей, отсутствия необходимого профессионального опыта и положения новичков, к которым окружающие присматриваются, эти больные чувствуют себя недостаточно уверенно, нередко встречаются с определенными трудностями, возникающими

107

при овладении специальностью, боятся совершить ту или иную ошибку. В этих условиях речь большинства заикающихся указанной возрастной категории ухудшается.

В ряде случаев, когда начало производственной деятельности не вызывает отрицательных реакций и соответственно ухудшения речи, эти больные большей частью принадлежат к числу добросовестных, ответственно относящихся к порученному делу людей. Они быстро завоевывают признание старших и становятся полноправными членами коллектива. Отсутствие изменений в состоянии речи данной категории больных объясняется их безразличным отношением к выполняемой работе и производственному коллективу. Причины возможны различные: например, характерологические особенности больного, связанные с некоторой психической инфантильностью, нежелание оставаться на данной работе, ощущение временности пребывания в коллективе в связи с предстоящим призывом в армию и пр.

К 4-й и 5-й группам примыкают и немногочисленные случаи речевого общения заикающихся в условиях военной службы. Они касаются курсантов военных училищ и военнослужащих, у которых к моменту поступления в учебное заведение либо началу службы в армии наблюдалось легкое, малозаметное заикание, позволившее им беспрепятственно пройти медицинские комиссии.

В этой связи были выделены следующие ситуации речевого общения: отдача рапорта и команды, доклад командиру, общение с подчиненными, проведение занятий и ответы на занятиях в аудитории, речь в условиях боевой обстановки и пр.

Ухудшение речи в указанных ситуациях отмечалось примерно у трети пациентов этой категории заикающихся (наиболее характерные жалобы — трудности, возникающие при отдаче рапорта, а также в конфликтных ситуациях), у трети — изменений в состоянии речи не возникало, и у оставшейся трети в условиях военной службы речь улучшалась.

В основе ухудшения речи лежат причины, аналогичные тем, которые были указаны в связи с речевыми нарушениями у заикающихся в эмоционально значимых ситуациях 4-й и 5-й групп. Изменений речи не наблюдалось у легко заикающихся военнослужащих, находившихся в благоприятных

108

условиях и не фиксировавших внимания на речевом недостатке. Случаи улучшения речи были зафиксированы у лиц, в характере которых до военной службы отмечались такие черты, как нерешительность, неуверенность в своих силах, недостаточная организованность, неумение четко планировать свое время. Благоприятные условия службы в армии (что в последние годы наблюдается нечасто): твердый распорядок дня, спортивные занятия, физическое закаливание, воспитание внутренней самодисциплины и воли — все это в некоторых случаях благотворно отражалось на характере юношей, их физических и нервно-психических особенностях и соответственно улучшало их речь.

6-я группа. Общение в учреждениях сферы обслуживания Как показывают жалобы больных, наиболее выраженные затруднения возникают при общении с продавцами и кассирами магазинов, в кассах театров и кинотеатров, в библиотеках, в различного рода ателье, в регистратуре лечебных учреждений и в других аналогичных условиях (всего 11 ситуаций).

В этой группе наибольшие трудности возникают у подростков (81), наименьшие — у детей (33), взрослые занимают промежуточное положение (68). Исчезновения и ослабления заикания не наблюдается, без изменений состояния речи отмечены дети — 61, подростки — 19, взрослые — 32.

Указанное распределение больных по возрастным группам можно объяснить следующими причинами. Наибольшее количество затруднений у подростков обусловлено особенностями этого возраста (эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость и впечатлительность, недостаточный житейский опыт). Дети, у которых ухудшается речь в данных условиях, приближаются к пубертату; отсутствие выраженных затруднений наблюдается у большинства детей младшего школьного возраста, что, очевидно, объясняется более суженным кругом перечисленных ситуаций (например, только булочная, киоск) и менее сложными конкретными задачами, самостоятельно решаемыми этими детьми. Некоторое улучшение речи у взрослых в сравнении с подростками, видимо, обусловливается определенной адаптацией части пациентов к данным условиям общения.

109

Анализ историй болезни заикающихся, испытывающих речевые затруднения в учреждениях сферы обслуживания, показывает, что ухудшение речи протекает большей частью на фоне различных форм неврозов и акцентуаций личности у людей с тревожно-мнительными чертами характера, повышенной раздражительностью, впечатлительностью, сенси-тивностью. В этой связи в клинической картине заикающихся немаловажную роль играют фобии отдельных речевых звуков, звукосочетаний, некоторых слов, а в отдельных случаях устойчивых словосочетаний (например, «скажите, пожалуйста», «сколько стоит?» и др.)- Выраженность ло-гофобий и речевых затруднений у одних и тех же больных зависит, как правило, от конкретных условий. Подавляющее большинство пациентов, входящих в эту группу, отмечают, что говорить значительно труднее в тех случаях, когда приходится постоять к продавцу либо к кассиру в очереди. В таких ситуациях у многих заикающихся появляется сложная гамма ощущений: боязнь обнаружить перед публикой дефект речи, боязнь задержать очередь и сотрудника учреждения, боязнь вызвать у сотрудника раздражение и нетактичное замечание и пр. В тех случаях, когда очередь отсутствует и у больного нет времени для привычных размышлений по поводу своей речи, начало речевого акта менее затруднено в связи со снижением уровня отрицательных эмоций ожидания неудачи.

Нередко приходится слышать от пациентов, что их состояние и речь в учреждениях сферы обслуживания часто зависят от того, какое, например, лицо у кассира — доброе или злое, какие люди стоят сзади — спокойные или нетерпеливые, а также от содержания вопроса или просьбы, с которой обращается к сотруднику учреждения больной (например: количество покупок, простой или запутанный вопрос, возможность отказа в просьбе, т. е. возникновение ситуации с оттенком конфликтности, и т. п.).

Фобии отдельных звуков или звукосочетаний иногда приводят к тому, что заикающийся, например, вместо трехсот граммов масла просит продавца взвесить двести и отдельным весом — еще сто граммов (наиболее распространенная фобия сочетания звуков «тр»). Приходилось сталкиваться и с полным отказом заикающихся посещать учреждения сферы обслуживания. Из торговых предприятий в подобных случаях

110

больные посещают только магазины самообслуживания, в которых можно молча предъявить кассиру выбранный товар и заплатить деньги.

7-я группа. Общение в транспорте

В этой группе, так же как и в 6-й, выделено 11 ситуаций речевого общения заикающихся. Они обусловлены общением наших пациентов с пассажирами городского транспорта и транспорта дальнего следования в различных условиях (диалог, монолог в присутствии нескольких пассажиров, наедине с одним пассажиром, с транспортным служащим, в спокойном состоянии, в обстановке конфликта, при сильном шуме двигателя и пр.).

Как и в предыдущей группе, наибольшее количество затруднений отмечено у подростков — 78, у взрослых — 59, у детей этот показатель снижается до 19. Улучшение речи у взрослых наблюдается чаще, чем у подростков (взрослые — 12, подростки — 5). Речь остается без изменений в подавляющем большинстве случаев у детей (дети — 81, подростки — 17, взрослые — 29). Указанное распределение больных по возрастным категориям объясняется теми же причинами, которые были приведены по аналогичному поводу для заикающихся 6-й группы.

В качестве наиболее распространенных трудных ситуаций подростки и взрослые, отличающиеся повышенной стеснительностью, раздражительностью, тревожностью и мнительностью, боязнью обнаружить заикание в присутствии большого количества посторонних людей, отмечают общение с пассажирами городского транспорта в тех случаях, когда необходимо спросить у взрослого человека, будет ли он выходить на следующей остановке. Нам приходилось слышать от пациентов, страдающих тяжелым заиканием и выраженным страхом речи (3-я группа, по Шкловскому В. М., 1967, 1994), что иногда они предпочитают проехать свою остановку, чем заговорить с впереди стоящим пассажиром. Конфликтные ситуации, которые могут возникнуть в общественном транспорте, особенно в часы пик, на состоянии речи больных отражаются по-разному. У людей боязливых, робких, стеснительных речь значительно ухудшается. Заикающиеся с истероидными чертами характера, раздраженные сложившейся обстановкой, обычно громко, без всякого стес-

111

нения и выраженных затруднений заявляют свои претензии. В этих случаях условия окружающей среды являются для больного раздражителем, отвлекающим внимание заикающегося от его речевого недостатка.

В транспорте дальнего следования, как и в других общественных местах, многие подростки и взрослые отмечают ухудшение речи в присутствии нескольких посторонних людей или в присутствии родных в сочетании с посторонними. Ухудшается речь и в конфликтных ситуациях.

В ряде случаев было отмечено, что наедине с незнакомым человеком, который не знает, что больной заикается, при мысли о кратковременности предстоящего общения и при располагающем поведении случайного попутчика у некоторых больных повышается речевая активность и значительно улучшается речь.

В числе других факторов, облегчающих общение в транспорте, отдельные заикающиеся называют шум двигателя, заглушающего речь и заставляющего больного усилить голос (тем самым создаются условия для внятной и улучшенной речи), а также тряску и качку, которые, видимо, можно расценивать, с одной стороны, как отвлекающие моменты, с другой — как определенные раздражители, растормаживающие в известной мере нарушенную речевую функцию.

8-я группа. Речь по телефону

В этой группе учитывались следующие ситуации речевого общения: телефонный звонок, исходящий от больного, и ответ на звонок; междугородный разговор; официальный разговор; разговор с родными и близкими; разговор в условиях конфликта; справочные службы; вызов врача, такси, скорой помощи и т. п. — всего 9 ситуаций.

Как видно из таблицы 3, распределение больных этой группы по возрастным категориям примерно такое же, как в 6-й и 7-й группах. Анализ историй болезни показывает, что причина указанного распределения заикающихся, их нервно-психические и характерологические особенности в подавляющем большинстве случаев для 6, 7, 8-й групп одни и те же.

В числе наиболее трудных ситуаций при общении по телефону большинство заикающихся подростков и взрослых называют звонки в официальные инстанции, справочные

112

службы, междугородные переговоры, т. е. речь идет о таких условиях, при которых больной заранее понимает, что ему нужно говорить четко и без задержки, иначе его могут не понять, а иногда и просто не выслушать. В связи с этим заикающиеся, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, прежде чем воспользоваться телефоном, долго настраивают себя, подготавливая к предстоящему разговору, и чем дольше они это делают, тем тяжелее им этот разговор начать или вообще осуществить. При малейшей возможности такие больные стараются от своего звонка отказаться либо его отложить на какое-то время. Вместе с тем некоторые лица, относящиеся к этой же категории больных и имеющие дома или на своем служебном столе телефон, указывают, что на звонок им обычно отвечать нетрудно. В этих случаях не только облегчается начало разговора, но и весь телефонный диалог протекает более спокойно, без выраженных затруднений.

Объяснить это явление легко. В подобных случаях заикающиеся не успевают сосредоточить внимание на предстоящих привычных речевых трудностях, что значительно снижает уровень эмоций ожидания заикания в начале первой фразы. Происходит быстрое переключение на содержание разговора, и чем разговор ответственнее, тем больше сосредоточивается больной на его смысловой стороне, которая в этих случаях выполняет функцию отвлекающего сигнала. В этой связи междугородный разговор, независимо от того, сам ли больной звонит куда-либо, или ждет вызова на переговорном телефонном пункте либо у себя дома, предупрежденный телефонисткой о междугороднем звонке, представляет для заикающихся значительные трудности (за исключением одной ситуации: звонок-вызов без предупреждения по автоматической телефонной линии). В этих условиях к обычным эмоциям ожидания речевой неудачи прибавляется еще ряд отрицательных эмоций: боязнь плохой слышимости в связи со значительной географической удаленностью собеседника, ограниченное время разговора, волнение, связанное с целью и конечными результатами предстоящей беседы, и т. п.

Когда в условиях общения по телефону заикающиеся трех возрастных групп не отмечают ухудшения речи (дети — 82, подростки — 18, взрослые — 33), возможны следующие варианты, обусловленные различными причинами.

113

Изменений в состоянии речи не наблюдается у большинства детей младшего школьного возраста, так как общаться по телефону им в основном приходится с близкими родственниками и товарищами, а при редких официальных разговорах в силу возрастных особенностей у них отсутствует стойкая фиксация внимания на неудачах в данной речевой ситуации. У подростков в сравнении со взрослыми также несколько сужен круг официальных телефонных разговоров. От отдельных подростков нам приходилось слышать, что в справочные службы им звонить нетрудно, так как они собеседника не знают и собеседник их никогда не узнает, а поэтому им все равно, что о них подумают, даже если они будут заикаться. Такого рода размышления снижают уровень эмоциональной напряженности в данной ситуации.

Значительный процент взрослых, не испытывающих при разговоре по телефону усиления заикания, можно объяснить, видимо, определенной психологической адаптацией к указанным условиям общения, возникшей в результате накопленного в этой области в силу необходимости большого жизненного опыта.

Улучшение речи по телефону, наступающее у незначительного числа заикающихся (подростки — 7, взрослые — 9), отмечается больными, которые стесняются не только своей нарушенной речи, но и по ряду других причин (искажающая лицо судорога, разбрызгивание во время речи слюны, гипергидроз ладоней, повышенная потливость, боязнь покраснеть и пр.) тяготятся непосредственными контактами с окружающими. Также приходилось слышать от пациентов, что в стрессовых ситуациях (пожар, угроза жизни близких, особенно детей, и т. п.) при вызове по телефону соответствующих служб заикание полностью исчезало.

9-я группа. Общение в условиях, когда окружающие обращают внимание на заикание

В этой группе были выделены следующие ситуации речевого общения: собеседник дал понять больному, что обращает внимание на его нарушенную речь; спросили о заикании в неофициальной обстановке; в официальной обстановке поторопили в связи с речевыми затруднениями; сделали замечание с целью оказать помощь; грубо одернули; бестактно пожалели; из-за нарушенной речи отстранили от участия в

114

каких-либо мероприятиях; высмеяли наедине и в присутствии группы людей и пр. (всего 9 ситуаций).

В указанных ситуациях наиболее ранимыми вследствие возрастных особенностей оказались подростки — 88, наименьшее количество случаев усиления заикания наблюдается у детей — 63, взрослые занимают промежуточное положение — 71.

Когда окружающие, в основном близкие родственники и педагоги, в доброжелательной форме, умело помогают заикающимся преодолеть речевое затруднение, в некоторых случаях больные отмечают улучшение речи. В количественном отношении первое место занимают дети — 30, на втором месте взрослые — 15, наименьшее количество случаев приходится на подростковую группу— 9.

При неблагоприятном влиянии окружающих, отмеченном в 9-й группе, видимо, в силу сложившегося жизненного опыта и определенной системы психологической защиты наиболее устойчивыми в речевом отношении оказываются взрослые (14), наименьшее количество случаев, когда изменений в состоянии речи в силу указанных выше причин не наблюдается, среди подростков (3), промежуточное положение занимают дети (7).

В беседах с пациентами и их родственниками нередко приходится слышать, что впервые больной зафиксировал внимание на своем речевом дефекте с последующим ухудшением речи уже в детстве (старшие дошкольники, младшие школьники), когда педагоги в присутствии ребенка говорили его родителям либо своим коллегам о невозможности использовать больного в каком-либо мероприятии в связи с его нарушенной речью. Также часто приходится слышать о грубых выходках здоровых детей, а иногда и взрослых (насмешки, передразнивания, обидные прозвища), касающихся речи заикающегося ребенка. Дети впечатлительные, обидчивые, легкоранимые могут незамедлительно прореагировать на подобные психотравмирующие раздражители значительным ухудшением речи и появлением некоторых особенностей поведения — замкнутости, плаксивости, а в ряде случаев — агрессивности.

У подростков и взрослых в сравнении с детьми круг ситуаций, указанных в 9-й группе, значительно расширяется. Наиболее часто больные жалуются на ухудшение речи в тех

115

случаях, когда окружающие неожиданно спрашивают их о заикании, дают обывательские советы, как от него излечиться, бестактно в присутствии посторонних людей разглагольствуют о бедственном положении больного, выказывают показное сочувствие.

Нередки случаи, когда больные вследствие повышенной мнительности и обидчивости неправильно истолковывают некоторые замечания или жесты (взгляды, улыбки) окружающих, ошибочно расценивая их как насмешку над своей нарушенной речью. Такие случаи не только являются причиной ухудшения речи в данный момент, но

могут приводить к конфликтным ситуациям и неоправданному осложнению взаимоотношений больного с окружающими людьми.

2.4. Сравнительное исследование речевых,

моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале 1980—1990-х годов

Для проведения данного исследования были отобраны в алфавитном порядке истории болезней 300 заикающихся детей, подростков и взрослых, лечившихся в Городском лого-терапевтическом центре и в двух межрайонных логопедических кабинетах Санкт-Петербурга в 1990-е годы (по 100 больных в каждой возрастной группе). Полученные данные сопоставлялись с материалом, изложенным в предыдущем параграфе.

Изучение речевых, моторных и нервно-психических особенностей больных, страдающих заиканием, было проведено по плану, предложенному выше.

Результаты проведенного исследования отражены в таблицах 4, 5, 6.

МОТОРИКА

Как видно из таблиц 1 и 4, картина речевых и моторных проявлений заикания у наших пациентов в последнее десятилетие значительно изменилась.

Приведенный материал в основном свидетельствует об определенном утяжелении речевой и моторной симптоматики в трех возрастных группах.

116

Так, прежде всего, видно, что количество больных с тяжелой степенью заикания у детей и подростков увеличилось на 4—5%, в группе взрослых — на 9%, а количество больных с легкой степенью речевого нарушения у детей и взрослых сократилось вдвое. Средние данные по возрастным группам соответственно составляют 65,6 и 72,3% (0,1 > р > 0,05) и 8 и 4%.

Такие проявления заикания, как тип речевых судорог, форма нарушения речи, наличие или отсутствие сопутствующих движений, также свидетельствуют об утяжелении речевой клиники заикания и объясняют увеличение количества заикающихся с тяжелой степенью дефекта.

Преобладание смешанной формы заикания в группах трех возрастных категорий (особенно артикуляционных явлений у детей), последовательное увеличение количества случаев этой формы в 1990-е годы (соответственно 61 — 71, 84—86, 81—83) сочетается с увеличением случаев нарушенного зву-копроизношения по типу дизартрии (39—41, 27—31, 9—13). Средние данные по трем возрастным группам оказались по своим значениям достаточно близкими и составили соответственно 25 и 28,3%.

Указанное явление объясняется количественным ростом случаев заикания, протекающего на органической основе (см. табл. 1, 4, 5).

Об этом же свидетельствует увеличившееся число случаев грубого нарушения орального и динамического праксиса в трех группах исследованных пациентов.

Таблица 4

Сравнительные данные о нарушениях речи и моторики у страдающих заиканием (в %) (1990-е годы)

Нарушения речи и моторики		Зозраст, ле	г
	2-14	15-17	18-53
Степень заикания:
легкая	7	4	3
средняя	3	11	25
тяжелая	60	85	72
Тип речевых судорог:
преобладание клонуса	29	3	6
преобладание тонуса	71	97	94

117

различий в основном не выявлено, за исключением одной характеристики — замедленного темпа общих движений в группе подростков и взрослых: у подростков— 0,1 > р > 0,05, т. е. можно отметить тенденцию к развитию наблюдаемого явления; у взрослых — р > 0,05 — нарастание цифровых значений близко к статистической достоверности (см. табл. 1, 4). Замедление темпа общих движений в указанных возрастных группах, видимо, можно объяснить некоторым увеличением в последние 10 лет количества больных эпилепсией и психозами (табл. 5), хотя указанная характеристика отличается определенной вариабельностью, связанной с состоянием больного в тот или иной период.

Значительных различий не выявляется и при определении леворукости.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ ФОН ЗАИКАНИЯ

При сравнительном анализе (табл. 2 и 5) также наблюдаются определенные изменения в нервно-психическом фоне, на котором в последнее десятилетие развивается и протекает заикание у наших пациентов.

Утяжеление нервно-психической симптоматики определяет изменения картины речевых и моторных проявлений заикания, показанных в предыдущем параграфе (табл. 4).

В сравнении с больными, лечившимися в 1980-е годы, у заикающихся, прошедших лечение в 1990-е годы, в подавляющем большинстве случаев речевое нарушение можно квалифицировать как неврозоподобное заикание (в среднем по трем возрастным группам — 97%), т. е. психоневротический фон дефекта речи имеет органическую основу. Резидуальная церебрально-органическая недостаточность, симптомы органического поражения головного мозга — аномалии внутриутробного развития, поражение головного мозга на ранних этапах онтогенеза в результате последствий перенесенных черепно-мозговых травм, инфекций и интоксикаций — были выявлены у заикающихся в процессе врачебного осмотра (квалифицированные консультации, дополнительные исследования) и углубленного изучения анамнеза жизни и болезни пациента.

120

На органическую основу у больных с невротическими и пограничными состояниями указывают многие исследователи (Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1980; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.).

Другой отличительной особенностью больных, лечившихся в последнее десятилетие, является то, что специфика проявления у них заикания и нервно-психических заболеваний, на фоне которых оно протекает, позволяет выделить группу заикающихся с невротическим развитием личности. А. М. Свя-дощ (1982) отмечает, что границу между неврозами и невротическим развитием личности не всегда легко провести, тем не менее разница между ними достаточно очевидна. Эта разница, по мнению Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова (1984), заключается в тенденции к затяжному течению неврозов, которые были исследованы А. П. Федоровым (1995), и перерастанию их в невротическое развитие личности с патохаракте-рологическими изменениями.

В работах этих же авторов указываются критерии, руководствуясь которыми, можно невротическое развитие личности рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу: длительность болезни не менее 7 лет, значимость психической травмы, которая затрагивает основные личностные интересы больного, появление хронических расстройств настроения, обостренная восприимчивость больных к разнообразным вредностям (повторные психогении, инфекции, переутомление), стабильность клинической картины и отсутствие длительных ремиссий, частые и длительные рецидивы заболевания в результате воздействия незначительных патогенных факторов, полисиндромность, т. е. появление ипохондрического и истерического синдромов, а также психопатопо-добные черты характера.

Перечисленные критерии не только полностью соответствуют в настоящее время клинической картине заикания, но и позволяют в трех возрастных группах больных выделить варианты невротического развития личности: истерический, астенический, ипохондрический, обсессивно-фоби-ческий (имеются в виду больные, у которых, помимо свойственных почти всем заикающимся подросткам и взрослым звуко- и логофобий, наблюдаются навязчивые ритуальные действия и страхи — агорафобии, эрейтофобии, различные

121

защитные навязчивые действия и др.; наибольшее их количество — 9% — приходится на подростковую группу). Тем не менее наряду с указанной синдромальной дифференциацией при сравнительном анализе историй болезни заикающихся, прошедших лечение в 1990-е годы, отчетливо прослеживается и определенное размывание четких границ в клинике неврозов и пограничных состояний, на фоне которых протекает речевое нарушение. Так, видно (табл. 2 и 5) не только значительное увеличение количества больных с истерической симптоматикой (общее количество по трем группам — 36 и 106), но и включение в структуру невроза навязчивых состояний и неврастении истероидных черт, например, таких, как условная желательность заикания, эгоцентризм, демонстративность и др.

Наши наблюдения соответствуют данным А. В. Крыжанов-ского (1974), который отмечает распространение смешанных невротических проявлений, когда неврастенические черты сочетаются с истерическими и психастеническими (фобичес-кими, ипохондрическими), а психастенические — с истерическими.

Значительный количественный рост случаев утяжеления нервно-психического состояния и соответственно ухудшения состояния речи пациентов, лечившихся в 1990-х годах, тотальность и стабильность характерологических аномалий, приведших ряд больных к социальной дезадаптации, обусловили увеличение количества заикающихся с диагнозом психопатия (табл. 2, 5) по трем возрастным группам — 1,3 и 8% (р < 0,05), при этом наибольшее их количество наблюдается в группе подростков и взрослых — 21%. Среди подростков и молодых людей, относящихся к группе взрослых заикающихся, явно преобладают больные с проявлениями истероидной симптоматики. Средние данные по трем возрастным группам — 12 и 35% соответственно (р < 0,05).

Причины выявленной динамики заключаются не только в церебрально-дефицитарной предрасположенности указанной группы больных к стойким личностным аномалиям, но прежде всего в социально-психологических психогенных факторах, характерных для последнего времени.

122

Последнее десятилетие, перечеркнувшее для большинства молодых людей коммунистические догмы и выдвинувшее совершенно иные ориентиры, поставило многих из них, тем более заикающихся, перед целым рядом неразрешимых проблем, таких, как материальное неблагополучие, безработица, последствия вынужденной незанятости (определенное количество наших пациентов нигде не учатся и не работают), поиски случайных заработков, и нередко в криминальных структурах. Все это во многом определило их дальнейший жизненный путь и формирование стойких истероидных черт личности.

С другой стороны, у этой же категории заикающихся вследствие повышенной внушаемости и определенной личностной незрелости закрепляются стойкие аномалии характера, развивается социальная дезадаптация в результате активной деятельности различных религиозных сект, прорицателей, колдунов, астрологов, целителей и многих других шарлатанов. Под их влияние попадают некоторые наши пациенты, в ряде случаев не оканчивая курс лечения либо ставя под сомнение лечебные рекомендации.

Как показано в таблицах 2 и 5, количество заикающихся, у которых нарушение речи протекало на фоне эпилепсии и психических заболеваний, в 1990-х годах увеличилось примерно в два раза: эпилепсия — 2,3% и 4,0%, психические заболевания— 1,0% и 2,3%. Это явление можно объяснить различными этиопатогенетическими факторами (психотравмы, черепно-мозговые травмы, а также значительное увеличение случаев алкоголизма и различных форм наркоманий), в основе которых также лежат тяжелые социально-экономические условия жизни больных в рассматриваемый период.

Немногочисленные случаи заикания при отсутствии нервно-психических заболеваний практически остались в прежнем количественном соотношении (3 и 2%).

ЭМОЦИОНАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ СИТУАЦИИ

В таблице 6 (ср. с табл. 3) приводится 10-я группа эмоционально значимых ситуаций.

123

тельствует об определенном утяжелении речевой и моторной симптоматики в трех возрастных группах. Расширение диапазона нервно-психических состояний у заикающихся, их утяжеление можно отнести к общему нозоморфозу, а обусловленное им утяжеление речевой и моторной симптоматики, усиление заикания в различных эмоционально значимых ситуациях общения — к частному нозоморфозу (по терминологии В. В. Серова).

Исходя из представления различных авторов о патоморфо-зе как стойком и существенном изменении картины определенной болезни, ее внешних проявлений и обусловливающих их более глубоких патологических процессах, развивающихся под влиянием различных факторов среды (Хеллпач В., 1950; Хохлов Л. К., 1986; Абабков В. А., 1992 и др.), мы разработали следующую типологию патоморфоза заикания.

I. Общий нозоморфоз

Включает в себя три аспекта.

1. Этиологический. В последнее десятилетие выявлена зависимость утяжеления картины заикания и его нервно-психического фона от социально-экономических факторов, которые обусловливают новые по своему содержанию пси-хотравмирующие ситуации и острые психотравмы (проблемы безработицы, существование за чертой бедности, криминогенные острые психотравмы и др.).

2. Клинический. Наблюдается значительный рост случаев заикания на органической основе: 1980-е годы — 48%, 1990-е годы — 97%, р < 0,05 (сравнение проводится по группе детей от 2 до 14 лет). Выявлена тенденция к затяжному течению невротического заикания и перерастанию его в невротическое развитие личности. Наблюдается размывание четких границ синдрома заикания в клинике неврозов и других пограничных состояний. Выявлено увеличение количества заикающихся с истерической симптоматикой (12% и 35% соответственно, р < 0,05, по трем возрастным группам). Увеличилось количество заикающихся с психопатией (1,3% и 8% , р < 0,05), эпилепсией (2,3% и 4%) и психическими заболеваниями (1% и 2,3%).

3. Клинико-психологический. Выявлена отчетливая сопряженность личностных особенностей пациента и нервно-психического фона заикания.

126

II. Частный нозоморфоз

1. Речедвигателъный. Наблюдается количественный рост случаев заикания с тяжелой степенью и снижение числа больных с легкой степенью речевого нарушения — 65,6% и 72,3% (0,1> р > 0,05) и 8% и 4,3% соответственно. Выявлена зависимость степени заикания от утяжеления типа речевых судорог и формы дефекта речи. Наблюдается количественный рост случаев заикания, осложненного дизартрией, что обусловлено увеличением числа больных с органической основой речевого дефекта (25% и 28,3% соответственно).

2. Возрастной. Выявлена зависимость проявлений заикания и его нервно-психического фона от возраста больного. По многим характеристикам (степень, форма, тип судорог, нервно-психические заболевания) на первое место выходят больные в возрасте 15—17 лет.

3. Ситуационный. Отмечено изменение выраженности заикания в зависимости от эмоционально значимых ситуаций речевого общения. Выявлена новая группа в перечне этих ситуаций — «общение в условиях, связанных с увольнением и поисками работы».

Таким образом, исходя из сравнительных данных этио-патогенетических механизмов и клинических особенностей заикания в последние десятилетия, нами предложена следующая типология патоморфоза этого нарушения речи.

ПАТОМОРФОЗ ЗАИКАНИЯ

Общий нозоморфоз

1. Этиологический

2. Клинический

3. Клинико-психологический И. Частный нозоморфоз

1. Речедвигательный

2. Возрастной

3. Ситуационный

Только учет всего многообразия и взаимосвязи речевой и нервно-психической симптоматики заикающихся, выявленный в 1990-е годы, дает возможность осуществлять целенаправленный подход к отбору не менее многообразных методов

127

ных, страдающих заиканием, так как в механизме развития логоневроза и половых нарушений невротического характера имеется ряд общих черт. Половые расстройства анатомического, эндокринного, спинального генеза, а также нарушения половой функции, развившиеся в результате органического поражения центральной нервной системы, здесь рассматриваться не будут.

Прежде всего следует обратить внимание на то, что лого-невроз и невротические нарушения половой функции во многих случаях являются специфическими, т. е. речевыми и половыми проявлениями функциональных заболеваний нервной системы, в основе которых лежит психогения. Анализ данных о нервно-психических заболеваниях взрослых заикающихся показал, что у большинства этих больных нарушение речи протекало на фоне неврозов либо выраженных акцентуаций характера.

А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на исследования А. П. Федорова по поводу невротического фона у больных с нарушениями половой функции, приводит следующие данные: невротические сексуальные конфликты имелись у 70% больных истерией, у 43% больных неврастенией и у 45% больных неврозом навязчивых состояний.

Так же как и при заикании, в результате нарушений половой функции у подавляющего большинства больных развиваются вторичные невротические наслоения, так как, по определению Б. Д. Карвасарского (1980), сексуальные дисгармонии занимают существенное место в ряду психотравмиру-ющих ситуаций.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что половая функция име ет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода, но pi дает возмож ность создать семью, решает в известной мере проблему одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и занимает важное положение среди ценностных ориентации человека.

Нарушения ее делают мужчину неспособным обеспечить женщине половое удовлетворение, нарушают взаимоотношения в семье и нередко ведут к ее распаду. Холостой мужчина, страдая истинной или мнимой импотенцией, не решается вступить в брак, нередко стесняется обратиться за помощью к специалистам. В этих случаях, как правило, больной на-

130

чинает считать себя неполноценным человеком, болезненно переживает свое состояние, которое является для него источником тяжелой психической травматизации, приводящей к развитию вторичных невротических наслоений, что, в свою очередь, ухудшает состояние нервной системы и половой функции больного. Таким образом, возникает порочный круг, подобный тому, который рассматривался выше в связи с логоневрозом. Характерной общей чертой для логоневроза и половых нарушений также является боязнь неудачи, нередко переходящая в явления навязчивости у лиц с психастенической акцентуацией личности.

Как было показано выше, у многих заикающихся с тревожно-мнительными чертами характера по механизму отрицательной условнорефлекторной связи появляются эмоционально значимые речевые ситуации, в которых заикание значительно усиливается, и больной, зафиксировав на этом внимание, заранее в подобных ситуациях ждет речевого срыва.

По аналогичному психофизиологическому механизму у больных с сексуальными нарушениями, обладающих теми же психическими и личностными особенностями, развивается боязнь половой неудачи, например, напряженное ожидание отсутствия в нужный момент полноценной эрекции или возникновение преждевременной эякуляции — у мужчин, либо явление психогенного вагинизма — у женщин.

Одним из ведущих этиопатогенетических факторов в развитии логоневроза является психическая травма, которая играет роль патогенного раздражителя, вызывающего очаги застойного торможения в коре больших полушарий. Н. И. Жин-кин (1958), анализируя патофизиологические механизмы заикания, говорит о том, что при повышенной эмоциональной возбудимости или при сильных аффектах, вроде страха, происходят значительные перестройки во внутренней среде организма, что тотчас же сказывается на речи, делая ее прерывистой. Торопливая и прерывистая речь принимается слухом говорящего и расценивается им как дефектная. Чем больше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается слухом как дефектное, тем сильнее нарушается речевая саморегулировка. Это состояние через несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркуляторным.

131

Аналогичные патофизиологические механизмы лежат и в основе психогенных половых нарушений. Так, Н. В. Иванов (1959) к психогенной импотенции относит клиническую форму импотенции, обусловленную наличием механизмов торможения психических компонентов полового акта, что ведет к нарушению условнорефлекторной регуляции половой функции.

Л. Я. Мильман (1972) отмечает, что психогенные половые расстройства могут возникать в результате самых разнообразных психотравмирующих моментов — тяжелых переживаний, потрясений, конфликтов и других отрицательно влияющих на психику эмоций. Особое значение автор придает психотравматизации посредством слова, которое играет роль отрицательного условнорефлекторного раздражителя. Смысловая сторона слова, имевшего патогенное значение, как указывает автор, во многих случаях обусловливает те или иные конкретные переживания больного, связанные с нарушением его половой функции.

В механизме развития как психогенных половых нарушений, так и логоневроза при определенной нервно-психической и индивидуальной предрасположенности больных патогенными могут оказаться самые различные раздражители, и их абсолютная величина не имеет решающего значения. Но смысл слова, даже произнесенного шепотом, его содержание может сыграть выраженную психотравмирующую роль, особенно если оно сказано человеку, испытывающему чувство стыда, неловкости, смятения, находящемуся в состоянии психологического дискомфорта.

Говоря о патогенной роли семантической стороны словесного раздражителя в развитии ситуативного страха речи в определенной эмоционально значимой ситуации у заикающихся и психогенной импотенции у этих больных мужского пола, обладающих тревожно-мнительными чертами характера, можно привести следующий пример.

Больной Л., 36 лет, по специальности инженер-экономист, сотрудник планового отдела крупного завода.

Логопедический диагноз: заикание тяжелой степени, артикуля-торно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, страдающего неврозом навязчивых состояний.

Заиканием страдает с 5 лет после испуга. Испугал сосед-подросток, надев на себя вывернутую шубу. Наследственность не отяго-

132

щена. Рос боязливым, малообщительным ребенком. В детском саду и в школе больного нередко обижали, за себя он как следует постоять не мог, хотя физически развивался хорошо. Учился удовлетворительно. Математика давалась легко, гуманитарные предметы недолюбливал. В связи с нарушенной речью на устных уроках часто отвечал в письменной форме.

К переходному возрасту заикание усилилось. Резко снизилась речевая активность, по характеру стал еще более замкнутым. В 16-летнем возрасте прошел у нас курс комплексного лечения по поводу заикания с положительным результатом. После лечения чувствовал себя более спокойно и уверенно. Успешно окончил среднюю школу, поступил в финансово-экономический институт.

Внешне жизнь протекала достаточно спокойно. Окончил институт, продолжал жить с родителями, которые полностью обеспечивали бытовую сторону его жизни. Работа больного удовлетворяла вполне, но он старался ограничить круг своих обязанностей таким образом, чтобы ему меньше приходилось общаться с людьми, выступать перед аудиторией и т. п.

Особенно Л. сторонился женского общества. Никаких попыток сближения с женщинами не делал, хотя коллектив отдела в основном был женским. Это обстоятельство не осталось незамеченным. Над Л. стали подшучивать, попытались подыскать ему невесту. Больной сердился, нервничал, становился еще более замкнутым.

Когда ему было уже за 30 лет, в их отдел пришла на работу бывшая сокурсница Л., общительная женщина с энергичным характером. К моменту поступления на новую работу семьи она не имела (с мужем разошлась, детей не было). Л. всегда был ей симпатичен. Она быстро сориентировалась в ситуации, и в результате Л., к радости своих родителей, на ней женился.

В течение первых лет супружества их интимные отношения протекали нормально. Жена, будучи человеком активным и достаточно опытным, руководила этой стороной жизни, не предъявляя, впрочем, мужу слишком повышенных требований. Частота половых актов колебалась от 2 до 3 в неделю. Так продолжалось около 5 лет.

Осложнения начались после того, как Л. на работе при подготовке квартального отчета допустил ошибку, за что получил устный выговор от начальника отдела в присутствии всего коллектива. При этом присутствовала и жена больного. Л. был очень расстроен, пытался оправдаться, но сказать ему что-либо из-за резко усилившихся речевых судорог не удалось.

Через 2 дня при попытке близости с женой он почувствовал ослабление эрекции, сильно смутился. Жена, вместо того чтобы успокоить больного, с раздражением сказала: «Во время кварталь-

133

ных отчетов ты лучше ко мне не прикасайся. Ты какой-то ненормальный делаешься. Мычишь, как корова, когда говорить нужно, людей стыдно. А теперь вот и это не получается. Зачем я только с тобой связалась!»

После этих слов состояние больного резко ухудшилось: нарушился сон, снизилась работоспособность, в отделе перестал укладываться в установленные сроки, тормозил работу сотрудников. Заикание усилилось настолько, что трудно было говорить даже в спокойной, привычной обстановке. В этот период он все время мысленно возвращался к словам жены. Несмотря на чувство обиды, которое каждый раз переживал как бы заново, в душе он был согласен с женой, считая себя никчемным человеком. Никаких попыток к возобновлению супружеских отношений не делал.

В таком состоянии Л. вновь обратился к нам с жалобами на ухудшение речи. После проведенного лечения (лекарственная терапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, многократные беседы с женой, а она к ним относилась серьезно, так как хотела сохранить семью) самочувствие больного улучшилось, восстановилась половая функция, улучшилась и его речь, хотя логопедическая работа с ним специально не проводилась. Но, как оказалось впоследствии, больной зафиксировал внимание на словах жены и о квартальных отчетах. В эти периоды у него наступало ухудшение состояния речи и появлялся страх потерпеть неудачу при выполнении супружеских обязанностей. По нашему совету и по настоянию жены больной перешел на другую работу, не связанную с подготовкой квартальных отчетов. Таким образом удалось разрушить условнорефлекторную цепочку и предотвратить образование устойчивой патологической цикличности, провоцирующей у Л. тревожное ожидание срывов речевой и половой функций.

В приведенной истории болезни в психогенезе заикания и нарушения половой функции больного ведущую психотрав-мирующую роль сыграл словесный раздражитель, смысловая сторона которого предопределила для больного характер эмоционально значимых ситуаций.

Принимая во внимание жалобы некоторых пациентов на нарушения половой функции, которые они предъявляют в процессе лечения заикания, а также учитывая ряд общих черт в механизме развития логоневроза и сексуальных расстройств психогенного характера, рассмотренных выше, мы провели специальное исследование, имевшее своей целью вы-

134

явление взаимосвязи нарушений речевой и половой функций у взрослых заикающихся.

Было обследовано 188 больных логоневрозом в возрасте от 18 до 48 лет (126 мужчин и 62 женщины, из них 148 человек состоят в браке), лечившихся в период с 1981 по 1984 год в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Василеостровского и Фрунзенского районов Ленинграда. К обследованию привлекались больные, заикание у которых протекало на фоне различных форм неврозов и акцентуаций характера.

Исследование проводилось методом анкетирования и в процессе индивидуальных бесед. Нами были разработаны четыре типа анкет: 1) для мужчин, состоящих в браке; 2) для женщин, состоящих в браке; 3) для неженатых юношей и мужчин; 4) для девушек и незамужних женщин, начиная с 18-летнего возраста.

В анкетах и в индивидуальных беседах был затронут широкий круг вопросов, касающихся мотивов вступления в брак, особенностей отношений (в том числе и интимных) между супругами, отношения одного из супругов к недостатку речи другого. У молодых людей, не состоящих в браке, мы выясняли наличие влечения к людям противоположного пола, возраст, в котором оно появилось; наличие или отрицание онанизма; наличие онанофобии; в каком возрасте была начата половая жизнь, ее регулярность, наличие постоянного партнера или случайных связей; отрицание начала половой жизни; отношение к своей внешности и речи; субъективную оценку впечатления, производимого на людей противоположного пола; умение познакомиться и поддерживать знакомства; основные черты характера, которые хотелось бы видеть в будущем спутнике жизни; отношение к добрачной половой жизни и т. п.

Материал, полученный в результате анализа анкет и индивидуального собеседования, сопоставлялся с данными ло-готерапевтического и психиатрического обследований.

Исследование 148 заикающихся, состоящих в браке, показало, что у 56 человек (около 38%) в семейной жизни наблюдалась сексуальная дисгармония, что превышает на 8% количество сексуальных расстройств среди взрослых людей, не страдающих заиканием (Щеглов Л. М., 1995). Среди

135

выявленного контингента больных обычное при заикании соотношение мужчин и женщин (3:1) изменилось в сторону увеличения числа женщин: 29 мужчин и 27 женщин. Видимо, это можно объяснить тем, что для женщины в филогенетическом плане сфера семейных отношений до сих пор является в некоторой степени более значимой, чем для мужчин.

Характер жалоб больных, их речевые и нервно-психические особенности позволили условно разделить этих заикающихся на три группы, что дает возможность рассматривать взаимосвязь их речевых и сексуальных нарушений на основе выделяемых форм неврозов.

Неврастения и акцентуации характера по астеноневроти-ческому типу

Это наиболее многочисленная группа. В нее вошли 29 больных (около 52%) — 17 мужчин и 12 женщин. В результате обследований были выявлены следующие нарушения половой сферы: у мужчин — ослабление либидо и эрекции, преждевременная эякуляция; у женщин — отсутствие и снижение полового влечения, аноргазмия.

При рассмотрении вопроса о взаимосвязи речевых и сексуальных нарушений у одних больных прослеживаются в качестве начального звена в ухудшении состояния нервной системы и речи расстройства половой функции; у других — речевой срыв провоцировал возникновение выраженного невротического состояния, на фоне которого развивались сексуальные нарушения. Наши наблюдения полностью соответствуют данным А. М. Свядоща (1982), который указывает, что нарушения половой функции могут быть не только причиной сексуальных конфликтов, приводящих к неврозу, но и следствием невроза. Приведем пример.

Больная М., 27 лет, по специальности инженер, работает младшим научным сотрудником. Человек очень добросовестный, отзывчивый, мягкий. В школе и в институте училась хорошо, на'работе также зарекомендовала себя исполнительным, ответственно относящимся к делу работником.

Заиканием страдает с 4 лет. Причину указать затрудняется. Наследственность не отягощена. Воспитывалась в условиях повышенной требовательности. Легкое заикание, обостряясь лишь в перио-

136

ды экзаменов, не очень мешало больной в жизни, поэтому она ранее по поводу нарушения речи не лечилась.

Незадолго до окончания института вышла замуж за своего сокурсника, которого не только любила, но и очень уважала за блестящие математические способности. В начале супружества интимные отношения протекали нормально. Первый оргазм больная испытала недели через три после начала половой жизни.

Супруги стали работать вместе. Вскоре муж больной начал активно работать над диссертацией. М. всячески поощряла его, старалась во всем мужу помогать, от домашней работы полностью его освободила. Муж воспринимал это как должное. Диссертацию стремился выполнить как можно быстрее. Все свое внимание сосредоточил на работе. Если что-либо его отвлекало, он раздражался и упрекал жену за неумение создать ему необходимые условия. Больную упреки мужа очень огорчали, но она считала их справедливыми и старалась свои заботы о нем удвоить, помогая ему во всем на работе и дома.

В этот период изменились и интимные отношения супругов. Сохраняя прежнюю частоту половых актов (5—6 в неделю), муж больной стал с ней менее ласковым, к половому акту жену почти не подготавливал, перестал заботиться о том, чтобы жена также испытала удовлетворение. После эякуляции он сразу поднимался с постели и садился за письменный стол продолжать работу над диссертацией. Погруженный в творческую работу, муж состояния больной не замечал, а М., лишенная оргазма, испытывая чувство напряжения, не имевшего естественной разрядки, долго не засыпала и плакала, стараясь не мешать мужу заниматься.

Вскоре у больной нарушился сон, появились раздражительность, плаксивость, резко снизилась работоспособность, значительно ухудшилась речь. В таком состоянии М. и обратилась в наш логотера-певтический кабинет с целью лечения заикания. При логотерапев-тическом обследовании у нее было выявлено заикание тяжелой степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Клинический диагноз: неврастения.

Как видно из приведенной истории болезни, М. в специальной логотерапевтической помощи не нуждалась. После медикаментозного лечения и семейной психотерапии, в результате которой муж изменил свое поведение, самочувствие больной улучшилось. Интимная близость вновь стала приносить ей удовлетворение, постепенно исчезли явления неврастении, значительно улучшилась и ее речь.

10-3116

137

Данный случай полностью подтверждает наблюдения В. И. Здравомыслова и соавторов (1985), которые отмечают, что вследствие ускорения темпа жизни, недостаточной подготовки супругов к браку и по ряду других причин, в результате которых мужчина заканчивает половой акт до наступления оргазма у женщины, она остается неудовлетворенной, что вызывает раздражительность, снижение настроения, нарушения сна и т. д. А мы в аналогичных ситуациях нередко отмечали и значительное ухудшение речи у лиц, ранее страдавших заиканием.

Еще одно наблюдение.

Больной Г., 25 лет, аспирант технического вуза. Ребенок родился у молодых, здоровых родителей (отцу было 22 года, матери — 19 лет). Отец — доктор технических наук, мать — инженер. Роды нормальные, физическое и психическое развитие — в пределах нормы. Говорить начал рано: к 1 году и 3 месяцам говорил фразами. Рос впечатлительным, легковозбудимым, обидчивым ребенком, побаивался в раннем детстве темных помещений. Из детских инфекций перенес скарлатину и ветряную оспу, часто в детстве и в последующие годы болел простудными заболеваниями. В 14 лет — двусторонняя пневмония.

Всегда был сознательным, добросовестным, честолюбивым. До 7 класса учился только на «отлично». В дальнейшем иногда получал «четверки», из-за которых очень огорчался.

Заикание появилось в 3 года на фоне ускоренного темпа речи после испуга (испугался на даче гуся, клюнувшего его в нос). В результате своевременно принятых мер (лекарственное лечение, охранительный режим) нарушение речи исчезло, но в 14 лет после перенесенной пневмонии возник рецидив заикания. Сразу обратился к нам в кабинет, где прошел полный курс комплексного лечения. Кабинет посещал регулярно, очень серьезно занимался речью самостоятельно. К концу курса лечения у Г. наблюдалось значительное улучшение речи.

Оставшееся незначительное заикание не помешало Г. успешно закончить школу, поступить в институт, а затем продолжить учебу в аспирантуре.

Женился Г. в 23 года сразу после окончания института на 20-летней девушке-студентке. Молодые люди любили друг друга. Их семейная жизнь началась и складывалась удачно, интимные отношения также протекали нормально. Так продолжалось до тех пор, пока не произошел случай, резко ухудшивший состояние больного. На заседании кафедры, выступая с отчетом о проведенной научной работе, Г. сильно разволновался и говорил с выраженными

138

затруднениями. Заведующий кафедрой при всех обратил внимание на нарушенную речь аспиранта и предложил ему срочно обратиться к врачу. «В противном случае, — сказал профессор, — я вынужден буду поставить вопрос о профессиональной непригодности, так как вы уже через полгода должны будете начать работу со студентами».

Сказанные слова тяжело травмировали Г. Ему не только было стыдно за свой недостаток, но он отчетливо понимал, что будущее отныне зависит от его речи. Всю ночь после своего неудачного доклада он не мог уснуть. В последующие дни он также засыпал только к утру. Появились сильные головные боли, резкая слабость, потливость. Работать, как он ни старался, почти не мог. Г. постоянно что-то забывал, суетился; все, что он делал, было малопродуктивно. Речь в этот период ухудшилась настолько, что говорить стало трудно даже дома. В таком состоянии находился больной, когда жена привела его к нам.

При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, протекающее на фоне тахилалии, смешанная форма с выраженными дыхательными явлениями, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы и правой руки.

Клинический диагноз: логоневроз у больного неврастенией (ги-перстеническая форма).

Несмотря на то что больной жаловался только на ухудшение общего состояния и речи, выяснилось, что в последнее время после злополучного доклада нарушилась и его половая функция: снизилось либидо, ослабела адекватная эрекция, эякуляция в ряде случаев наступала до начала полового акта. Жена реагировала на это спокойно, связывая состояние мужа с пережитой им психотравмой, старалась его успокоить и подбодрить. Но больной, не привыкший в жизни терпеть поражения, очень страдал из-за этой «напасти», что еще больше ухудшало состояние его нервной системы и речи.

После комплексного лечения (лекарственная терапия, упорная логопедическая работа, коррекция темпа речи с помощью аппарата АИР, психотерапия, рекомендация воздержаться от половой жизни в течение месяца) состояние больного улучшилось, значительно улучшилась и его речь.

На заседаниях кафедры Г. стал проявлять активность, говорил при этом почти без заикания. Заведующий кафедрой обратил на это внимание, а узнав от больного, что он лечился, похвалил его, поставив целеустремленность аспиранта в пример другим сотрудникам. Г. обрел утраченную уверенность в своих силах. Точно выполняя все наши указания, правильно соблюдал рекомендованный режим. Половая функция у него полностью восстановилась.

139

В приведенных историях болезни заикающихся, у которых недостаток речи протекал на фоне неврастении, четко прослеживается взаимосвязь речевых и сексуальных нарушений. Но у больной М. источником психотравматизации, вызвавшим невроз и значительное ухудшение речи, являлась половая неудовлетворенность, а у Г. появление неврастении и функциональной импотенции было спровоцировано речевым срывом, который в сложившихся условиях явился причиной выраженной психотравматизации.

Несмотря на то что и М. и Г. обратились в логотерапевти-ческий кабинет с жалобами на усиление заикания, тактика специалистов, как видно из истории болезни, была различной. Если Г. на фоне лечения неврастении нуждался прежде всего в коррекции речи, так как заикание являлось для него источником всех неприятностей, то для М. достаточно было нормализации интимных отношений с мужем, чтобы состояние ее нервной системы улучшилось и речевые проблемы утратили для больной актуальность.

Истерия и акцентуация характера по истероидному типу

В эту группу вошли 17 заикающихся (около 30%) — 6 мужчин и 11 женщин. У больных были выявлены следующие нарушения половой функции: снижение полового влечения (у мужчин и женщин), ослабление и полное исчезновение адекватной эрекции, аноргазмия и вагинизм.

У всех больных, вошедших в указанную группу, во взаимосвязи речевых и сексуальных нарушений четко прослеживается механизм условной приятности и желательности симптома.

В качестве примера приводим следующую историю болезни.

Больной П., 34 года, учитель рисования и черчения в средней школе. Был единственным и поздним ребенком. Получая воспитание по принципу «кумира семьи», рос изнеженным и капризным. Способности к рисованию проявились рано. Родители очень гордились этим, с детства внушали сыну, что он как натура исключительная и одаренная должен всячески развивать свой талант, советовали меньше играть с товарищами, не тратить время на всякие житейские мелочи, которые легко могут сделать за него папа и мама. Когда вне дома П. приходилось сталкиваться с тем, что окружающие не считают его таким уж гениальным, каким привык он себя считать, это вызывало у эгоистичного и заносчивого ребенка про-

140

тест, бурные слезы, а по отношению к сверстникам — нередко неприкрытую злобность и агрессию.

Заикание появилось у больного в 8 лет в результате конфликта, происшедшего в кружке рисования, где он занимался. На конкурсе детского рисунка он занял 3-е место. Мальчик от огорчения, зависти и досады в присутствии педагога сорвал со стены работу, удостоенную первой премии. За этот поступок он был лишен права участвовать в выставке. После истерики, которую П. устроил дома, у него появились первые признаки нарушения речи. Неправильное поведение родителей — слезливое сочувствие, резкие высказывания в адрес педагога, а в дальнейшем и гиперопека, связанная уже с появившимся заиканием, способствовали закреплению дефекта речи. Обычно невыраженное заикание, не мешающее больному общаться с окружающими, усиливалось в определенных ситуациях по механизму «условной приятности и желательности». П., продолжая заниматься рисованием, окончил среднюю художественную школу при Институте им. И. Е. Репина, но в институт не прошел по конкурсу. Поступив в художественно-педагогическое училище, успешно его окончил и начал преподавать рисование и черчение в школе.

С работой П. справлялся, но всем своим несколько манерным поведением, разговорами, внешним видом он всячески подчеркивал, что он — художник, а учителем стал случайно, в силу независящих от него обстоятельств.

Внешне интересный, всегда одетый по моде, П. пользовался расположением своих коллег (женщин) и, в целом, в школе чувствовал себя неплохо. Особенно ему сочувствовала заведующая учебной частью, преподававшая в старших классах литературу. П. показывал ей свои работы, делился с ней творческими планами. Она находила работы талантливыми, с восторгом говорила об этом не только П., но и всем окружающим. Очень скоро, несмотря на значительную разницу в возрасте (она была на 8 лет старше), П. на ней женился.

В течение первых лет совместной жизни их отношения были ровными. Жена хорошо наладила семейный быт, окружила своего молодого мужа поклонением и заботой, а П. чувствовал себя с ней так же, как в родительском доме.

В школе под разными предлогами он начал пользоваться некоторыми привилегиями. По просьбе жены его освободили от классного руководства, не нагружали общественными поручениями. Она всем говорила, что П. много сил тратит дома на творческую работу, готовясь к вступлению в Союз художников.

Но вот в жизни супругов произошел случай, который несколько изменил их отношения. Директор школы ушел на пенсию, и жену

141

П. назначили на эту должность. Директором она оказалась строгим и требовательным. С некоторыми вчерашними подругами отношения ее сделались официальными. В этих условиях она не могла оольше делать поблажки своему мужу, о чем ему неоднократно говорила. Но П. не хотел с этим считаться, а дома даже подтрунивал над женой, называя ее по имени и отчеству. Жена же шутить не собиралась и на педагогическом совете потребовала от П. объяснении по поводу его отказа принять участие в праздничном оформлении школы. Учителя ее поддержали, и П. пришлось выслушать в свои адрес несколько горьких истин. Тут же на педсовете от неожиданности и досады он начал сильно заикаться.

Дома разразился скандал. П. обвинил жену в предательстве, а главное, в том, что из-за нее он снова начал сильно заикаться, а она упрекала мужа в эгоизме и лени. Супруги несколько дней не разговаривали. Нарушился привычный и удобный для П. быт. Его состояние с каждым днем ухудшалось. Ухудшился сон, все его раздражало, говорил он очень плохо.

Видя это и относясь к мужу в определенной мере по-матерински, жена первая предложила восстановить в семье мир. П. согласился, но в душе продолжал считать ее виновницей тяжелого рецидива заикания. Не желая обнаруживать перед коллегами и учениками нарушенную речь, он просил жену предоставить ему небольшой отпуск — хотел переменить обстановку и уехать за город, на этюды. Но она ссылаясь на веские причины, мягко в этом отказала. Больной как Удто все понял, на отпуске больше не настаивал, но сразу после разговора заикание усилилось настолько, что его трудно было понять. Ночью в момент интимной близости супругов обнаружилось, что у П. полностью исчезла адекватная эрекция. Жена была обескуражена, хотя старалась этого не показать и успокаивала больного, а ' сказал ей, что в этом нет ничего удивительного, так как он очень устал, тяготится положением учителя, не имеет возможности заниматься творчеством и страдает из-за своей нарушенной речи. В таком состоянии находился П., когда супруги обратились к нам.

при логотерапевтическом обследовании было выявлено заикание крайне тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы. Темп речи ускорен, артикуляция в пределах нормы, голос напряженный, плохо модулированный. Оральный и динамический праксис — без нарушений.

Клинический диагноз: заикание (логоневроз) у больного страдающего истерическим неврозом.

В результате проведенного курса лечения (семейная психотерапия, гипнотерапия, разъяснительные беседы, логопедические занятия, седативные и общеукрепляющие препараты) речь больного

142

улучшилась, восстановилась его половая функция. С целью предотвращения подобных ситуаций в дальнейшем мы также посоветовали супругам не работать в одном учебном заведении. Они последовали нашему совету, и П. перешел в другую школу-

Из приведенного наблюдения видно, что больной с истеро-идньдаи чертами характера, страдающий невыраженным заиканием, женился на женщине, которая смогла обеспечить ему привилегированное положение в семье м на работе, т. е. такое положение, к какому он, по сути дела, всю жизнь стремился. Отношения между П. и его женой сложились по типу «мужчина-сын, женщина-мать» (по С. С. Либиху). Это вполне устраивало супругов. Переживания П., связанные с некоторой творческой неудовлетворенностью, носили не только поверхностный характер, но и дали ему возможность создать вокруг себя ореол артистизма и непризнанцОсти, а прочное положение мужа авторитетного педагога шкоЛы закрепило за ним право на исключительность его художественной натуры и давало ему по работе самые реальные пр^вилепш. Когда же стереотип поведения жены изменился и от нее как руководителя П. в присутствии коллег получил выгойор за нежелание заниматься оформительской работой, Гсоторай, по мнению больного, была для него унизительна, он по истерическому механизму осуществил «уход» в заикание, подсознательно пытаясь тем самым сохранить за собой свое положение. Но неожиданно для П. в «женщине-матери» верх одержал директор, и обиженный, тяжело заикающийся «мужчина-сын» по механизму условной приятности и желательности симптома продолжил уход в болезнь, но уже в таку*о болезнь, которая самым непосредственным образом затрагивала интересы его жены, наказывая ее за изменение стереотипа поведения.

В приведенном наблюдении рецидив заикания, видимо, можно рассматривать как первую ступень п{эоявле!шй истерического невроза, а половое нарушение — к^к усиление взаимосвязанной и ситуативно обусловленной невротической симптоматики.

Невроз навязчивых состояний и акцентуаций по психастеническому типу

В эту группу вошли 10 заикающихся (около 18%) — 6 муж-чий и 4 женщины. У больных были выявлены следующие

143

половые нарушения: ослабление и полное исчезновение адекватной эрекции, преждевременная эякуляция и психогенный вагинизм. Отличительной особенностью пациентов выделенной группы являются тревожно-мнительные черты характера, повышенная впечатлительность, ранимость, обидчивость, чувство неуверенности в своих силах, напряженное ожидание срыва речевой и половой функций. У них быстро возникают устойчивые патологические условные рефлексы, обусловливающие взаимосвязь речевых и сексуальных нарушений. Характерным примером таких состояний может служить история болезни больного Л., приведенная в начале этой главы.

ЗАИКАНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОЛА

У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ, НЕ СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ

Анализ анкетных данных, полученных в результате обследования 40 заикающихся молодых людей, не состоящих в браке, позволил выявить следующие наиболее типичные для этой группы больных особенности, которые наблюдались у 29 человек (18 юношей, 11 девушек).

Юноши, вошедшие в указанную группу, вследствие робости, болезненной мнительности, переоценки социальной значимости нарушения речи, испытывая значительные трудности при общении с окружающими, зачастую избегали знакомства с девушками либо держались с ними очень напряженно и неуверенно. Нередко любое замечание, шутку девушки готовы были отнести на счет своей нарушенной речи.

Невозможность завязать отношения, распавшиеся в силу характерологических особенностей больных знакомства лишали многих заикающихся этой группы перспективы естественного удовлетворения влечения к женщине, укрепляли мысли о невозможности устройства личной жизни и семьи.

Некоторые юноши в таких ситуациях отмечали усиление частоты онанистических эксцессов. В силу обывательских представлений о неизбежности тяжелых последствий онанизма у больных с тревожно-мнительными чертами характера развивалась онанофобия, которая, в свою очередь, усиливала боязнь знакомства с женщинами, еще более невротизировала заикающихся, отрицательно сказывалась на состоянии их речи.

При изучении анкетных данных девушек и молодых женщин, не состоящих в браке, и беседуя с ними, мы выявили

144

проблемы, в известной мере аналогичные тем, которые были описаны выше в связи с обсуждением результатов наблюдений мужской части исследуемой группы. Но для отдельных наших пациенток указанные проблемы были еще более актуальными и неразрешимыми, чем для некоторых заикающихся юношей.

Особенно неуверенно чувствуют себя девушки, у которых заикание сочетается, по их мнению, с отсутствием у них женской привлекательности. Мнительность, болезненная застенчивость, сомнения в возможности выйти замуж по любви, нередко бестактные разговоры родственников и знакомых о том, что больная засиделась в девицах, быстро проходящие годы молодости и перспектива одиночества — все это часто приводит к сниженному фону настроения, обострению невротической симптоматики и усилению заикания.

Среди обследованных нами пациенток указанной группы были и такие больные, которые в силу названных выше причин выходили замуж без любви и вскоре оставляли своих мужей либо, страдая от комплекса неполноценности, сознательно шли на случайные, внебрачные связи, что также мало способствовало улучшению состояния их нервной

системы и речи.

Таким образом, на основании вышеизложенного вполне правомерно говорить об определенной связи заикания с проблемами пола у некоторой части молодых людей, не состоящих в браке.

3.2. Специфика 1990-х годов

Вопрос о взаимосвязи речевых и сексуальных расстройств у взрослых заикающихся в последнее десятилетие необходимо рассматривать в свете значительных социальных изменений, произошедших в нашей стране в области отношений между мужчиной и женщиной.

Так называемые рыночные отношения, т. е. капитализация страны и, как следствие, появление большого количества нищих и находящихся за чертой бедности людей, явились причиной значительного роста проституции, особенно детско-под-ростковой. Неуклонно растет количество лиц, болеющих венерическими заболеваниями, в том числе и ВИЧ-инфекциями.

145

Этому способствуют различные виды наркомании и токсикомании, борьба с которыми не проводится на должном уровне. Порнографические книги, журналы, телефильмы и телепередачи, порнокассеты, специальные сайты в Интернете стали многим доступны.

При этом во многих средних учебных заведениях значительно ухудшилось качество преподавания литературы, т. е. снизилось ее воспитательное и эстетическое влияние на подростков. Многие из них очень плохо представляют произведения Пушкина, Лермонтова, Тургенева, Некрасова и других «программных» писателей, описавших подлинные человеческие чувства, преданность, верность, героические поступки во имя любви и пр. С другой стороны, наблюдается массовое увлечение современными детективами и фантастикой, где пропагандируются культ силы, убийства, изощренные пытки, порнография, фантазии, очень напоминающие бред психически больных людей.

Нет необходимости перечислять «удовольствия», которые могут получить за деньги люди разного возраста в многочисленных ночных клубах, массажных салонах, саунах и пр.

В сложившихся условиях во многих случаях не только изменились интимные отношения между мужчиной и женщиной, но и прочно входят в обиход такие формы «любви», которые были известны и ранее, хотя широкое распространение получили в последние годы.

К ним можно отнести значительное «омоложение» первых сексуальных опытов, нередко протекающих в подваль-но-чердачных условиях; специализацию проституток (часто школьного возраста) в области орально-генитальных контактов; различного рода перверсии; открытые поиски женщинами «спонсоров», которые на определенный период взяли бы их на содержание (см. объявления в газете «Из рук в руки»); браки по расчету и, как следствие, частые и беспорядочные супружеские измены, разводы; «институт» хорошо оплачиваемых секретарей-референток, обязанных по указанию шефа обслуживать отдельных клиентов; совместное проживание без регистрации, т. е. пробные и, как правило, временные браки, и т. д.

В нашем логотерапевтическом кабинете лечился по поводу заикания в средней степени больной Н., 17 лет, ученик одиннадцатого класса массовой школы.

146

Клинический диагноз: заикание у больного, акцентуированного по истероидному типу.

Н. — юноша высокий, статный, внешне привлекательный, модно одетый. Общительный, никакими комплексами, в том числе и логофобией, не страдает.

Обратился к нам по поводу заикания вполне сознательно, так как хотел поступить на юридический факультет Санкт-Петербургского университета. Родители, люди состоятельные, занимающиеся бизнесом, одобряли его планы.

Из беседы с матерью мы выяснили, что Н. уже в течение года (с 16 лет) находится в близких отношениях со своей одноклассницей М., которая, со слов матери, влюблена в сына «до безумия». На вопрос, пользуется ли она взаимностью, мать ответила, что, конечно, Н. ее тоже любит, но, пожалуй, сильнее всего он любит самого себя. «Хотя, — добавила мать, — теперь это не порок. Только такие люди могут чего-то добиться в жизни». А связь сына с М., разумеется временную, она одобряет, так как лучше жить с одной девочкой, чем «таскаться» по разным компаниям. Встречаются они 2— 3 раза в неделю в их квартире. Девочке от этого тоже прямая польза. Ее родители «простые» бюджетные врачи, и она, конечно, нуждается, а они с мужем ей помогают: дарят к праздникам что-нибудь из вещей, подкармливают. Мелкие расходы берет на себя, конечно, сын. Все об этом знают, но никто никого не осуждает. В старших классах все этим занимаются, и учителя теперь в обморок не падают.

С М. мы встретились случайно. Вечером в дождливую осеннюю погоду она приехала с большим зонтом встречать своего друга, который находился в этот момент на логопедических занятиях. Проходя по коридору, я заметил до нитки промокшую девушку, сидящую около моего кабинета. В руках у нее был закрытый сухой зонт. Я сразу понял, кто это.

— Здравствуйте, — она приподнялась, назвав меня по имени и отчеству.

— Добрый вечер, — ответил я, также назвав ее по имени.

— Ой, откуда Вы меня знаете?

— Мне все полагается знать, — я улыбнулся и присел рядом с девушкой.

— Почему Вы промокшая, а зонт сухой?

— Если бы я его открыла, он на обратном пути начал бы пропускать воду.

— Вы так боитесь за здоровье Н.?

— Да, конечно, Вы ведь говорили на первой беседе, что любая простуда может помешать лечению, — в ее голосе прозвучала почти материнская тревога и бесконечная нежность.

147

Я внимательно посмотрел на нее. Передо мной была совсем юная и уже страдающая женщина.

— Скажи, девочка, ты так сильно его любишь?

— Очень сильно, — ответила М., опуская голову.

— А он тебя?

— Не знаю... Раньше говорил, что любит, а теперь сердится, когда я его спрашиваю об этом.

Она зашмыгала носом и потянулась за носовым платком.

— Не плачь и не теряй гордости. Сейчас мы ничего не решим. Приходи ко мне на прием, подумаем, что можно сделать. И чаще думай о своих родителях. Они, наверное, тоже очень волнуются...

— Да, спасибо Вам, я приду...

Но она не пришла. Вскоре с очень хорошим результатом Н. окончил курс лечения.

Видимо, отдаленные результаты были стойкими, так как на контрольные проверки речи он не являлся.

В приведенном случае, который на первый взгляд не имеет прямого отношения к обсуждаемому вопросу, ни речь, ни половая функция Н. опасений не вызывали. Мы видим эгоистичного, незрелого юношу, воспитанного родителями по принципу вседозволенности и вступившего в 16-летнем возрасте в интимные отношения со своей одноклассницей. Девушка его любила, он позволял себя любить. На определенном этапе это устраивало Н. и его родителей: полезно для здоровья, безопасно, а главное — временно.

О браке ни Н., ни его родители не помышляли. Нужно окончить институт, сделать карьеру, потом можно жениться, но обязательно на «ровне». А таких женщин, как М., в наше время более чем достаточно (из беседы с матерью).

О том, какая тяжелая психотравма наносится впервые полюбившей девушке, никто и думать не хотел. Но все, казалось бы, предусмотревшая практичная и любящая мать не понимала, что и ее сын в дальнейшей жизни может также сильно пострадать. Человек, привыкший только использовать окружающих в своих интересах, ничего не давая взамен, никого по-настоящему не любя, рано или поздно может остаться в полном одиночестве. И это его новое положение, к которому он не привык, наложит отпечаток на всю его жизнь, может ухудшить состояние нервной системы и речи, сделать неразрешимыми личные проблемы.

148

Изучая вопрос о взаимосвязи речевых и сексуальных нарушений у взрослых заикающихся в 1990-е годы, мы выявили следующую специфику:

1. С помощью анкетирования мы обследовали 92 больных логоневрозом с 18 до 52 лет, т. е. примерно 50% от количества обследованных в 1980-е годы. Многие из тех, кому предлагалось заполнить анкету, от этого отказались. Причины приводились различные. В основном ссылались на то, что анонимность анкетирования условна, и анкеты могут попасть в «чужие» руки. На словах эти пациенты жалоб на нарушения половой функции не предъявляли.

2. Из 92 больных (81 мужчина, 11 женщин) в зарегистрированном браке состояли 23 человека (17 мужчин, 6 женщин), т. е. мы видим в последнее десятилетие значительное снижение количества зарегистрированных браков (в 1980-е годы — 79%, в 1990-е годы — 20%). Таким образом, в последнее десятилетие появилась новая категория пациентов, состоящих в незарегистрированном (пробном) браке — 4 человека (21%). Характерной особенностью является то, что в зарегистрированном браке состояли пациенты старшего возраста — от 35 до 52 лет. В незарегистрированных браках находились больные от 19 до 36 лет, т. е. лица, которые менее подвержены влиянию старых традиций.

Из лиц, состоящих в брачных отношениях (обе формы брака — 47 человек), 16 человек (34%) предъявляли жалобы на половые нарушения.

3. Характер жалоб пациентов в ряде случаев отличался от жалоб обследованных в 1980-е годы, отражая современное состояние общества. Так, несколько студентов и бюджетных служащих жаловались на периодическое отсутствие адекватной эрекции, вызванное астенизацией нервной системы в связи с тяжелым переутомлением (дополнительная работа, в том числе и в ночное время). У них заикание протекало на фоне неврастении и астеноневротической акцентуации личности. Четверо немолодых состоятельных пациентов отметили в анкетах значительное ослабление либидо в интимных отношениях с женами и, как следствие, почти полное прекращение супружеских отношений. Из индивидуальных бесед мы узнали, что причина у всех, по сути дела, одна и та же: частая смена молодых женщин, беспорядоч-

149

ная «нервная» жизнь, в двух случаях — злоупотребление алкоголем.

Две молодые женщины, акцентуированные по истероидно-му типу, живущие на содержании пожилых мужчин, отмечали отсутствие либидо и оргазма. При этом они находились под неусыпным контролем своих «спонсоров» и никаких интимных связей на стороне иметь не могли, что постепенно ухудшало состояние их нервной системы и речи.

В остальных немногочисленных случаях жалобы были в основном аналогичны тем, которые описаны в первом параграфе этой главы.

Из 45 больных, не состоящих в браке, у 23 молодых людей, учащихся различных учебных заведений, имевших «boyfriends» и «girlfriends», которые нередко сменялись, жалоб на сексуальные проблемы не было.

22 пациента — студенты институтов, техникумов и пр. — в анкетах указали, что половой жизнью не жили, онанизм, онанофобию, перверсии отрицали. Из индивидуальных бесед с больными, а также их родителями становилось понятно, что ответы многих обследуемых были неискренними. Родители во многих случаях жаловались на то, что их ребенок все свободное время проводит, уединившись в своей комнате, за компьютером, который ему заменяет друзей, родных, книги, общение со сверстниками противоположного пола. По клиническим диагнозам у таких пациентов преобладали невротическое развитие и психопатия различных форм, по логотерапевтической диагностике — заикание в тяжелой степени. Ведущими чертами характера этих больных по данным психологического обследования являлись замкнутость, тревожность, мнительность, повышенная раздражительность, неадекватная ситуации вспыльчивость, в ряде случаев агрессивность и т. п. Установить с ними неформальный контакт было трудно. Эти больные нуждались прежде всего в длительной индивидуальной психотерапии.

Проблема взаимосвязи речевых и сексуальных нарушений у больных, страдающих заиканием, в последнее десятилетие, как видно из приведенного материала, не претерпела каких-либо значительных изменений. Появились ее новые качественные аспекты, отражающие современную жизнь. Есть основания полагать, что описанные выше условия, на фоне

150

которых протекают и открыто демонстрируются в наше время интимные отношения, лет через 10-15 пагубно отразятся на личной жизни сегодняшних детей и подростков, особенно тех, кто страдает различной нервно-психической патологией, в том числе заиканием.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1 Укажите специфику 1980-х годов в плане исследуемой проблемы.

2. Укажите специфику 1990-х годов в сравнении с предыдущим десятилетием.

Глава 4

МАЛОИЗУЧЕННЫЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЗАИКАНИЯ

4.1. Истерическое заикание

Заикание («детская болезнь», по Сикорскому И. А., 1889) развивается в подавляющем большинстве случаев в дошкольном и младшем школьном возрасте. Но широко известны случаи возникновения заикания и у взрослых. Так, невропатологам и логопедам-афазиологам приходится наблюдать заикание, развившееся у больных с органическим поражением головного мозга на этапах выхода из состояния моторной афазии. В этой главе описывается заикание, которое остро возникает у взрослых людей на фоне функциональных расстройств нервной системы.

В процессе работы со взрослыми заикающимися мы наблюдали 19 случаев такого заикания. При сравнении их с заиканием, возникшим в детстве, можно выделить ряд особенностей, связанных с развитием и течением этого нарушения речи.

Как отмечалось выше, заикание наблюдается среди мужчин в 3—4 раза чаще, чем среди женщин. В указанных случаях все 19 человек были женщины, у них заикание возникло на фоне истерического невроза либо акцентуации личности по истерическому типу. Этот факт, видимо, можно объяснить тем, что истерический невроз значительно чаще встречается у женщин. Подобного рода заикание, очевидно, может развиться и у мужчин. В ряде работ (Правдина О. В., 1969; Свядощ А. М., 1982 и др.) описываются случаи сходного по механизмам развития заикания, возникшего во время Великой Отечественной войны в результате постконтузионного истерического сурдомутизма. Мы таких случаев не наблюдали.

152

У 19 пациенток заикание наступило в результате тяжелой психической травматизации. Нарушение речи, в отличие от многих случаев «детского» заикания, развивалось не постепенно, а возникло сразу в выраженной степени. В 8 случаях из 19 заиканию предшествовала недлительная потеря речи. У нескольких человек в нарушение речи перешли тяжелые рыдания, которыми сопровождалась стрессовая ситуация.

Характерной особенностью речи больных явилось то, что у всех пациенток наблюдалось заикание с выраженным преобладанием дыхательных явлений, напоминающих судорожные всхлипывания во время плача. Самостоятельная речь и чтение были нарушены в равной мере. Диалог, несколько скандированный, протекал для больных с видимым усилием, напряжением, но тяжелых тонических судорог артикуляционной локализации ни в одном случае не отмечалось. Голос напряженный, плохо модулированный, артикуляция и темп речи в большинстве случаев были в пределах нормы, сопутствующих и ритуальных движений не наблюдалось. При шепоте речь несколько улучшалась, но дыхательные явления оставались выраженными.

Указанная картина, очевидно, может свидетельствовать об определенной избирательности нарушения речи, об отсутствии системности и постепенного нарастания его симптоматики.

В психологическом плане у этой группы больных также можно отметить определенную специфику. Если у заикающихся со сниженным интеллектом отсутствует или почти отсутствует фиксация внимания на дефекте речи (Миссуло-вин Л. Я., 1966), а у подавляющего большинства больных логоневрозом, у которых заикание возникло в детстве, наблюдается страх речи (Шкловский В. М., 1967, 1979, 1994 и др.), то у исследуемых больных картина была несколько иной. Не имея за своими плечами многолетнего опыта заикания и определенной системы психологической защиты, которая в той или иной мере вырабатывается у заикающихся даже с выраженными вторичными невротическими наслоениями, взрослые люди в результате внезапно возникшего у них заикания встают перед рядом неотложных социальных проблем, и к решению этих проблем они не подготовлены.

У них не отмечалось сформировавшегося страха речи, связанного с какими-либо конкретными эмоционально значимыми ситуациями, а наблюдались тревога, смятение, снижен-

153

ный фон настроения, связанные с мыслями о дальнейшей работе, учебе, семье в связи с внезапно нарушенной речью.

Но у большинства пациенток все эти раздумья и волнения носили эгоцентрический характер. На первое место они ставили свои ощущения и переживания, все остальное уходило как бы на задний план.

У большинства больных, у которых психогенными явились конфликты на работе и в семье, наблюдался определенный уход в заикание. Они, в общем при искреннем стремлении избавиться от речевого нарушения, в социальном плане извлекали из него определенную пользу (например, больничный лист, т. е. возможность отложить на какое-то время на работе разрешение конфликтной ситуации). В результате этого у них иногда появлялось некоторое застревание на болезненных проявлениях, при том что их никак нельзя было заподозрить в сознательной аггравации.

Приведем примеры.

Больная С, 44 года, бухгалтер по специальности, образование среднее, работает в художественно-графическом комбинате. В Санкт-Петербург приехала из Калининской области в 17-летнем возрасте. Находится во втором браке с человеком, который моложе ее на 3 года. Детей не имеет. Больная малокультурна, манерна, эгоистична, претенциозна. Считает себя человеком интеллигентным, так как работает среди художников, поэтому к мужу, рабочему по специальности, относится свысока.

За несколько дней до заболевания С. узнала, что муж изменяет ей с молодой женщиной и собирается ее покинуть, кроме того, утаивает от нее часть зарплаты. В связи с этим устроила несколько скандалов, во время которых муж отмалчивался, но в конце концов не сдержался и сильно ударил больную по лицу. Она долго рыдала, на следующий день у нее развилось тяжелое заикание.

Почти сразу С. попала к нам на лечение, добросовестно выполняла все рекомендации, состояние речи быстро улучшилось.

На работе больную жалели, проявляли внимание, предоставили внеочередной отпуск.

Дома ситуация внешне вполне наладилась: муж испугался, чувствовал себя виноватым, стал внимательно относиться к больной, дал обещание ее не покидать.

С. лечилась около месяца, кабинет посещала охотно. К концу курса лечения в различных ситуациях говорила нормально, но, когда мы заговаривали об окончании лечения, она как бы пугалась и жаловалась на некоторые речевые затруднения в состоянии волнения.

154

Больная Н., 42 года, по специальности искусствовед, читает историю западноевропейского искусства в гуманитарном вузе. Работает ассистентом, ученой степени не имеет.

Родилась в Ленинграде, в семье профессора физики. Была единственным ребенком. В тяжелые военные годы, которые провела с родителями на Урале, и в трудное послевоенное время в детстве ни в чем не нуждалась. Со слов больной, многие одноклассники ей завидовали, искали ее дружбы. В школе училась неровно, хотя считалась способной ученицей. Отец воспитанием больной почти не занимался, так как «всю жизнь отдавал работе».

Больная всегда гордилась отцом, но переживала его «оторванность от семьи». До сих пор, спустя много лет после его смерти, говорит о нем с чувством затаенной обиды. Мать — женщина «обыкновенная», ее больная любит, но относится к ней покровительственно, с некоторым раздражением. Мать свою жизнь посвятила дочери, всегда шла навстречу ее желаниям.

Наперекор отцу, который хотел, чтобы дочь занималась точными науками и не очень доверял ее увлечению искусством, Н. закончила искусствоведческий факультет Института им. И. Е. Репина. По словам больной, в институте учиться было легко и интересно, работать значительно тяжелее. В студенческие годы была лидером компании молодых «интеллектуалов», которые стремились не отставать от моды (с тех пор больная курит, может при случае и выпить).

Личная жизнь не сложилась. В браке состояла три раза, в настоящее время в разводе. В первых двух случаях инициатива развода исходила от нее — быстро разочаровывалась в своих избранниках. Третий брак распался по инициативе мужа, потому что больная мало времени уделяла семье. От третьего брака имеет сына одиннадцати лет. Его воспитанием занимается бабушка — мать больной.

В период окончания института умер ее отец. Материальное положение семьи ухудшилось. В это время она сближается со своими родственниками, особенно с двоюродной сестрой, которая «ее очень хорошо понимает, стала по-настоящему единственным близким человеком».

Трудовая деятельность больной складывается не очень удачно. Она считает, что в институте ее недооценивают, сознательно мешают ее научной работе. Студенты часто раздражают «отсутствием вкуса, неумением понять самые простые вещи». Особенно негативно настроена против заведующего кафедрой, который, по ее словам, к ней относится необъективно, не принимает ее всерьез.

Примерно за две недели до возникновения заикания Н. узнала, что ее двоюродная сестра тяжело заболела и госпитализирована в онкологическую больницу., где ей предложили операцию, которая оказалась безуспешной в связи с запущенностью болезни.

155

Больная ежедневно по многу часов проводила в больнице у родственницы, в душе не веря, что сестра обречена, надеясь на врачебную ошибку. И действительно, самочувствие сестры как будто стало улучшаться, но затем наступило резкое ухудшение состояния, и она умерла в присутствии больной. Хотя последняя, в известной мере, была к этому подготовлена, тем не менее смерть сестры ее настолько поразила (в особенности ошеломила мысль о потере единственного близкого друга), что она там же, в больнице сильно и долго рыдала, а когда рыдания прекратились, оказалось, что у больной развилось заикание. Она начала говорить на вдохе, сопровождая каждое слово тяжелой дыхательной судорогой.

Новое несчастье, по словам больной, вытеснило переживания, связанные со смертью родственницы, так как она поняла, что с нарушенной речью больше не может работать преподавателем.

В течение двух месяцев безрезультатно лечилась у терапевта и невропатолога по месту жительства. За это время «приняла тонну разных таблеток, в которые перестала верить, и вообще больше никогда не поверит ни одному врачу».

Была направлена в логотерапевтический центр районным психотерапевтом. На первом приеме произвела впечатление измученного, удрученного и очень несчастного человека; все время плакала, одета была неряшливо. В беседе откровенно заявила, что помощи не ждет, так как, видно, ее заболевание лечить никто не умеет. Обратилась сразу с просьбой о выдаче больничного листа, который даст ей возможность подыскать какую-нибудь другую работу.

После длительной психотерапевтической беседы немного успокоилась, решила сделать «последнюю попытку лечиться». Кабинет посещала регулярно, выполняя все рекомендации и назначения специалистов. Через месяц после начала лечения речь была полностью восстановлена, и больная приступила к своей работе. В дальнейшем она была осмотрена группой курсантов-психотерапевтов и очень образно, но несколько экзальтированно рассказала врачам о своем «редком» заболевании и чудесном исцелении.

Если сравнивать заикание обсуждаемой группы больных с расстройством речи, возникшим в детстве и протекающим на фоне истероидных черт личности либо на фоне истерического невроза, то заикание в первом случае представляется как истерический моносимптом, сходный по механизмам развития с такими симптомами, как комок в горле, различные двигательные нарушения, истерический сурдомутизм, афония. Отдельными специалистами такое нарушение речи неправомерно квалифицируется как рецидив заикания, впервые возникшего в детстве (Флоренская Ю. А., 1949). Во втором

156

случае заикание, видимо, можно рассматривать как нарушение речи, явившееся у некоторых больных причиной формирования истероидных черт личности. И в этой связи мы имеем в виду в первую очередь таких больных, в анамнезе которых четко прослеживаются дефекты воспитания, связанные с имевшимся у детей недостатком речи (чрезмерная жалость со стороны родителей, стремление оградить ребенка от различного рода трудностей, освобождение от экзаменов и т. п.).

Из 19 случаев описанного выше истерического заикания 14 человек лечились в разное время до 1990 года, 5 больных — с 1990 по 1995 год.

Обращает на себя внимание следующее:

1. 14 случаев наблюдались в течение 27 лет (в среднем один больной в 2 года), 5 случаев — в течение 6 лет (в среднем один больной в год), т. е. мы можем констагировать рост случаев истерического заикания в последние годы в 2 раза.

2. Причины этого явления, очевидно, иожно рассматривать в связи с анализом содержания психических травм. Они приведены в таблице 7.

Таблица 7 Сравнительное содержание психотравм в разные периоды

1962—1989 годы	1992—1995 годы
Количество больных	Содержание психотравмы	Количество больных	Содержание психотравмы
8	Семейные конфликты	1	Избиение и ограбление (без тяжелых физических тра«м)
3	Утрата близких людей (смерть в результате неожиданной болезни и катастроф)	1	Взягие в заложники сына-подростка с требованием выкупа
1	Конфликт на работе	1	Ограбление на улице под угрозой оружия
1	Испугала собака	1	Поджег торгового ларька рэкетирами
1	Пугающие «шутки»	1	Похищение девушки бандитами
Всего:	14	Всего:	5

157

Как видно из таблицы 7, содержание психотравм, полученных нашими пациентами в период с 1962 по 1989 год, резко отличается от содержания психического травмирования периода 1990—1995 годов. Если в первом случае психотравмы носят семейный, бытовой, производственный характер, то во втором — они имеют выраженную криминальную направленность, отражающую общее неблагополучное социально-экономическое положение нашего общества. Приведенные сравнительные данные позволяют говорить о социальном и, как следствие, этиологическом патоморфозе истерического заикания у взрослых, который прослеживается в последние годы.

4.2. Заикание у детей и подростков, страдающих олигофренией

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Проблема патологии речи у умственно отсталых детей освещена в большом количестве работ по специальной педагогике, психологии и психоневрологии (Занков Л. В., 1959; Фрейеров О. Е., 1964; Лалаева Р. И., 1995; Липакова В. И., 1995 и др.). Тем не менее по вопросам распространения, этиологии, патогенеза и методики устранения заикания у больных со сниженным интеллектом в литературе имеются лишь отдельные, нередко противоречивые высказывания.

Так, В. Айрлэнд (1880), специально не занимаясь изучением частоты распространения заикания у детей-олигофренов, пишет: «Заикание, обусловливающееся, как полагают д-ра Арно, Мюллер и другие, спазматическим поражением гортанной щели, не часто встречается у идиотов...» [4] (автор имеет в виду олигофрению).

Большинство авторов придерживаются противоположной точки зрения, считая, что заикание значительно распространено среди умственно отсталых детей.

Р. Крафт-Эбинг (1890), характеризуя речь «тупоумных» и «слабоумных», отмечает, что у них «во многих случаях существуют: в сфере глазных мышц — страбизм... в сфере речевого аппарата — заикание» [75].

158

Аналогичное мнение высказывают Г. Эмминггауз (1880), Э. Сеген (1903), Е. Я. Гиндес (1923), М. Е. Хватцев (1959), М. Зееман (1962).

Некоторые авторы, не говоря о частоте распространения заикания среди указанной категории детей, констатируют лишь наличие заикания в числе других недостатков речи, которыми могут страдать олигофрены.

Маньян и Легрэн (1903), отмечая у умственно отсталых плохую память и ограниченный запас слов, пишут: «Что касается до способности выражения слов, то она также бывает расстроена: об этом свидетельствуют заикание, шепелявость и их видоизменения» [99]. Подобную точку зрения мы встречаем в работах Е. И. Буцковой (1933), Г. А. Каше (1957).

Отдельными исследователями приводятся конкретные данные о количестве умственно отсталых детей, страдающих заиканием: Г. Я. Трошин (1915) — 7%; А. Н. Грабаров (1961) — 23%. Мы, обследовав 548 учеников вспомогательных школ Ленинграда, обнаружили среди них 30 заикающихся, т. е. более 5% (Миссуловин Л. Я., 1966).

Несмотря на различные точки зрения, имеющиеся в литературе, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что заикание распространено среди детей со сниженным интеллектом значительно чаще, чем у нормальных детей (около 2%).

О причинах возникновения заикания у детей, страдающих олигофренией, в литературе можно найти только краткие и немногочисленные сведения.

Маньян и Легрэн считают, что недостатки речи, в частности заикание, и умственная отсталость у детей порождены одной и той же причиной, а именно аномальным развитием личности ребенка в целом. Это мнение разделяет М. В. Богданов-Березовский (1909), а в качестве ближайших причин появления заикания у олигофренов он выдвигает нарушение процессов дыхания, фонации и артикуляции. О неправильности координации мышц, участвующих в фонации, как о причине возникновения заикания у детей со сниженным интеллектом говорит и Е. Я. Гиндес (1923).

М. В. Богданов-Березовский, разделяя точку зрения Э. Сегена, отмечает, что начало заикания у олигофренов совпадает с периодом развития у них фразовой речи.

Более определенное мнение о происхождении заикания у отсталых детей высказывает М. Зееман (1962). Он пишет:

159

<<.. .частое проявление заикания у слабоумных свидетельствует об органических причинах его возникновения... Частые неудачи и затруднения при лечении заикания у слабоумных говорят также об его органической основе» [54].

Отдельные исследователи не видят в возникновении заикания у детей со сниженным интеллектом каких-либо особенностей. Так, Е. И. Буцкова, останавливаясь на вопросе этиологии заикания у учащихся вспомогательной школы, указывает причины возникновения этого дефекта речи, характерные для умственно полноценных детей.

По вопросу специфики проявления заикания у олигофренов в литературе можно выделить наиболее общие для ряда авторов положения.

М. В. Богданов-Березовский, Е. И. Буцкова, М. Е. Хватцев, М. Зееман, Л. Г. Парамонова отмечают, что для заикающихся умственно отсталых детей характерны чрезвычайно многочисленные и тяжелые нарушения звукопроизношения в виде полиморфного косноязычия, лепета, аграмматизма, звуковых персевераций и т. д. Такое многообразие речевых недостатков у олигофренов свидетельствует о глубоком нарушении их речи в целом.

По наблюдениям Э. Сегена, Р. Крафта-Эбинга, М. В. Богданова-Березовского, М. Е. Хватцева, заикание у олигофренов связано с нарушениями общей моторики ребенка. У умственно отсталых детей и «особенно у тех из них, которые одержимы спазматическими движениями, довольно часто появляется заикание», — пишет Эдуард Сеген [136].

Слабое, поверхностное дыхание, в особенности короткий речевой выдох у заикающихся детей со сниженным интеллектом отмечается в работах М. В. Богданова-Березовского и М. Е. Хватцева.

По поводу переживаний заикающихся олигофренов в связи с их речевым дефектом отдельными авторами высказываются различные точки зрения.

«Желание сказать что-либо и остаться при этом непонятым, — говорит Е. Я. Гиндес, — является большим несчастьем для ребенка, он страдает от этого, раздражается, теряет душевное равновесие, а главное — тормозит свое умственное развитие» [39].

Несколько иную точку зрения высказывает Л. Г. Парамонова (1965), которая считает, что переживания в связи с ре-

160

чевыми недостатками, звукофобии не являются типичными для олигофренов, страдающих заиканием.

Наиболее правильной представляется точка зрения М. Е. Хватцева. Он подчеркивает, что психические наслоения у олигофренов менее развиты, чем у умственно полноценных школьников, страдающих заиканием, т. е. автор говорит о различном уровне переживаний по поводу заикания у нормальных и отсталых детей.

В литературе имеются некоторые данные и по вопросу методики устранения заикания у детей со сниженным интеллектом.

Успех логопедической работы с заикающимися олигофренами, по мнению Э. Сегена, зависит от умения работать с такими детьми не по шаблону, а подходя к каждому случаю строго индивидуально, на основе тщательного изучения педагогом особенностей личности умственно отсталого ребенка. Это мнение разделяют М. В. Богданов-Березовский, Е. Я. Гиндес, М. Е. Хватцев. Эти же авторы подчеркивают необходимость развития умственных способностей в процессе устранения речевых недостатков, в частности заикания, у остальных детей.

Для воспитания правильной речи заикающихся детей с олигофренией Е. Я. Гиндес рекомендует пользоваться как общими приемами развития интеллекта ребенка, так и местными способами — массажем лицевых мышц, артикуляционными упражнениями, произношением слов с орехом во рту, общей ритмической и дыхательной гимнастикой, электризацией языка и мышц лица при параличе, скандированным произношением фраз и т. д. По мнению автора, помимо других мероприятий, следует также широко применять продолжительное молчание, прерываемое уроками модулированного пения и декламацией.

Проводить специальную работу по развитию дыхания, голоса, артикуляции, моторики при устранении заикания у учащихся вспомогательной школы рекомендует и М. Е. Хватцев. В его же работах мы находим указания на психотерапевтические приемы преодоления заикания у олигофренов: «С заикающимися воздействие на психику применяется в форме подбадривания и внушения, в форме приказа» [154].

Некоторые авторы (В. Айрлэнд), не учитывая особенностей детей с олигофренией, при устранении у них заикания

161

предлагают использовать методы, которые применяются в аналогичных случаях к умственно полноценным детям. Такой точки зрения придерживается Е. И. Буцкова.

На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что особенности возникновения, проявления и устранения заикания у олигофренов при сравнении этой категории детей с учащимися массовой школы, страдающими заиканием, изучены недостаточно.

О продолжительности и результатах работы по преодолению заикания у детей со сниженным интеллектом в литературе также имеются лишь краткие и противоречивые сведения.

Е. Я. Гиндес считает, что при соблюдении приведенных выше рекомендаций можно добиться устранения заикания у отсталых детей в течение двух-трех недель.

М. Зееман, не говоря о сроках работы, отмечает, что при устранении заикания у олигофренов специалист встречается со значительными затруднениями, частыми неудачами.

Наиболее реальным нам представляется мнение по этому вопросу М. В. Богданова-Березовского. В приведенных им историях болезни заикающихся олигофренов он указывает, что значительного улучшения речи детей ему удалось добиться за зимний сезон.

Таким образом, вопросы заикания у детей со сниженным интеллектом представляются достаточно важными для дальнейшего научного исследования как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Е. И. Кириченко и Б. А. Леденев (1979) отмечают, что большое значение в улучшении нервно-психического развития детей-олигофренов имеют логопедические мероприятия, направленные на формирование речевых функций и устранение дефектов речи.

ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ

На протяжении многих лет в разное время в Городском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга проводилась коррекционно-логопедическая работа с заикающимися детьми и подростками, страдающими легкой степенью олигофрении. Сюда также обращались за логопедической помощью несколько взрослых умственно отсталых людей, желавших

162

вылечить заикание. Некоторые из них приходили в логотерапевтический центр по инициативе родных и быстро посещения прекращали.

Учитывая, что при выраженных степенях интеллектуального недоразвития компенсаторные возможности значительно ниже, чем у больных с легкими степенями олигофрении (Кириченко Е. И., Леденев Б. А., 1979), специалисты центра устранением заикания у детей-имбецилов систематически не занимались, так как отдельные попытки работы с такими больными положительных результатов не дали. Ниже речь пойдет о заикающихся детях, страдающих в основном легкой дебильностью.

Эти дети обследовались детским психиатром, психологом и логопедом. В результате комплексного обследования были собраны подробные анамнестические сведения. Проводилось описание психического статуса больного, которое с учетом клинического и экспериментально-психологического исследования позволяло сделать вывод о поведении ребенка, о его ориентации в окружающей среде, определяло круг знаний, представлений, словарный запас заикающегося и степень снижения интеллекта (по методике Векслера). При логопедическом обследовании внимание уделялось следующим вопросам: 1) особенности речевого развития (сроки появления гуления, лепетной речи, первых слов и фраз); 2) возраст и причины, со слов родителей, возникновения заикания (своеобразие фонематического анализа и синтеза, голоса, артикуляционного аппарата, наличие нарушений звукопроизношения); 3) исследовались различные виды речи: самостоятельная, чтение (у старших школьников), автоматизированная, ритмизированная, сопряженная, отраженная, шепотная; 4) устанавливался тип и локализация речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуальных движений, проверялся темп речи и общих моторных навыков, устанавливался тип речевого дыхания; 5) применялись нейропсихологические пробы (состояние орального и динамического праксиса и пробы на скрытое левшество). В результате комплексного обследования был выявлен целый ряд особенностей, характерных для этой группы заикающихся.

Основное отличие заикающихся со сниженным интеллектом от умственно полноценных детей, страдающих заиканием, заключается в том, что речевые расстройства детей с оли-

163

гофренией тесно связаны в подавляющем большинстве случаев с задержкой психофизического, речевого развития и с нарушением моторики ребенка.

Как правило, движения детей с олигофренией плохо координированы, темп движений нарушен: у эретичных и дис-форических (по Д. Н. Исаеву) — ускорен, у торпидных — замедлен. Нарушены также плавность, ритмичность общих и артикуляционных движений, наблюдаются выраженные нарушения динамического и орального праксиса. В 75% случаев было обнаружено скрытое левшество.

При обследовании речи и выяснении истории возникновения речевых недостатков у детей была выявлена следующая картина: речь 22 человек из 28 обследованных развивалась с большой задержкой (первые слова появились после 2 лет, фразовая речь — к 3—4 годам) и у этих же 22 человек наблюдались различные формы дизартрии. Из анамнеза видно, что заикание у обследованной группы детей появилось не в 3—5 лет, как обычно бывает у детей с нормальным интеллектом, а позднее, в возрасте 5—8 лет, и развивалось не в острой форме, кроме того, факт возникновения заикания родители во многих случаях не связывали с какими-либо видимыми причинами. Поэтому можно думать, что заикание у детей со сниженным интеллектом возникает обычно без психогенных пусковых механизмов, как системное нарушение речи органического генеза. Однако приходилось наблюдать отдельные случаи возникновения заикания у данной категории больных в результате затянувшейся психотрав-мирующей ситуации на фоне развития астеноневротической симптоматики.

Появление заикания у детей со сниженным интеллектом совпадает с периодом формирования у них более сложных логико-грамматических конструкций. При обследовании было выяснено, что у большинства пациентов словарный запас беден, речь аграмматична, у многих наблюдалось нарушение фонематического слуха, преобладание конкретных форм мышления.

Обследование также показало, что у многих детей вследствие ускоренных (эретичные олигофрены) или замедленных (торпидные больные) двигательных навыков изменен темп речи, наблюдается слабое, поверхностное дыхание, напряженный, плохо модулированный голос, нечеткая, смазанная артикуляция,

164

нарушения звукопроизношения, затруднения при повторении ряда автоматизированных слов, ослабленная, механическая память, склонность к речевым штампам.

И тем не менее некоторые из обследованной группы заикающихся в возрасте 7—8 лет начинали учиться в 1 классе массовой школы. В силу перечисленных особенностей дети с программой 1 класса не справлялись, попадали в число отстающих учеников. Нередко такие дети в результате повышенной возбудимости и двигательной расторможенности, отсутствия устойчивого внимания, вследствие плохого отношения к ним товарищей по классу в связи с характерными для больных особенностями поведения не могли освоиться с режимом массовой школы и попадали в конфликтную ситуацию, которая являлась причиной развития невротической симптоматики. Все это также в определенной мере способствовало возникновению заикания у данного контингента учащихся.

Приведем пример.

Больной О., 9 лет. Диагноз детского психиатра: дебильность, обусловленная травмой головного мозга в двухлетнем возрасте.

У ребенка при поступлении в логотерапевтический центр наблюдалось заикание в тяжелой степени, артикуляционно-дыхательная форма, тонико-клонический тип речевых судорог.

В возрасте 7 лет мальчик поступил в 1 класс массовой школы. Ребенок сразу попал в число отстающих учеников. Дома создалась напряженная обстановка, так как бабушка, занимающаяся воспитанием, обвиняла мальчика в лени. В ответ на настоятельные советы врача и учителя задержать О. еще на год дома бабушка уговорила учителя оставить ребенка в школе на испытательный срок, а дома заставляла его усиленно заниматься с репетитором. В итоге состояние здоровья мальчика резко ухудшилось: появились головные боли, плаксивость, нарушился сон. Отдельные речевые задержки переросли в тяжелое заикание. О. перестал посещать школу, начал систематическое лечение у детского психиатра, регулярно посещал логопедические занятия. В следующем учебном году был направлен в 1 класс вспомогательной школы. Учебный год он окончил успешно, здоровье ребенка улучшилось, в результате систематических логопедических занятий улучшилась и его речь.

В беседах с детьми, их родителями и учителями выясняется, что у заикающихся со сниженным интеллектом при общении с окружающими иногда возникают отдельные трудности, переживания, связанные с их нарушенной речью. Так,

165

на вопросы: «Мешает ли тебе твоя речь?», «Почему ты хочешь избавиться от заикания?» — дети отвечают: «Меня дразнят в школе», «Мне трудно отвечать на уроках чтения». Но эти, в общем-то, незначительные переживания не вырастают в тот социально значимый комплекс неполноценности, который нередко наблюдается у умственно нормальных детей и особенно подростков, страдающих логоневрозом. В связи с этим логопедическая работа, направленная на преодоление заикания у детей с неглубоким снижением интеллекта, в отдельных случаях проходит успешнее, чем с теми заикающимися, у которых при нормальном интеллекте наблюдаются выраженные вторичные логоневротические реакции (страх речевого общения, фобии отдельных «трудных» звуков речи, защитные ритуальные навязчивые движения и пр.).

Заикающиеся с легкой степенью дебильности, отличаясь повышенной внушаемостью в сравнении с нормальными детьми, не анализируют свои эмоциональные ощущения, не ставят под сомнение требования врача и логопеда. Все то, что значительно мешает больному логоневрозом — неуверенность в успехе лечения и логопедических занятий, постоянный анализ своих переживаний, болезненное отношение к речевому срыву и пр. (заикающиеся, акцентуированные по психастеническому типу), — в лечебной работе с больными со сниженным интеллектом отсутствует или значительно менее выражено.

В связи со сказанным может возникнуть вопрос: если у обсуждаемой категории заикающихся нет выраженной фиксации внимания на своей речи, является ли целесообразной организация логопедической работы с ними?

Считаем, что такую работу проводить нужно. Опыт наблюдения взрослых людей с неглубокой степенью дебильности, страдающих заиканием, показывает, что у некоторых из них при определенных обстоятельствах может возникнуть желание (возможно, недостаточно сильное и целенаправленное) избавиться от своего речевого нарушения, так как они хотят быть такими, «как все», а заикание их еще более отличает от здоровых, мешает их социальной адаптации.

Несколько лет назад к нам на прием в сопровождении родителей пришел заикающийся больной Н. со сниженным интеллектом, 23 лет. На вопрос, что заставило его в таком возрасте обратиться в

166

логопедический кабинет, он ответил: «Жениться хочу». Из беседы с родителями (научными работниками) мы выяснили, что они подыскали сыну девушку, работающую на стройке и временно прописанную в общежитии, которая согласилась выйти за Н. замуж при условии постоянной прописки в их квартире. Вскоре после свадьбы молодая жена заявила родителям, что «Н. дурак да еще и заика», и если они его не вылечат, она с ним разведется.

Больной был принят на лечение. Кабинет посетил несколько раз, к занятиям не готовился, рекомендации понимал плохо, затем исчез на длительное время.

На прием пришел по вызову, сообщил, что в кабинет ходить больше не будет.

На вопрос, как протекает семейная жизнь, Н. ответил: «Нажился уже. Галька со мной жить не хочет, и я тоже не хочу. Она все время дразнится». Из телефонного разговора с отцом больного мы узнали, что жена Н. официально расторгла брак, отсудила у них комнату и ставит вопрос о размене квартиры.

Из приведенного примера можно сделать вывод, что лечеб-но-коррекционную работу с указанной категорией заикающихся следует начинать как можно раньше, в детстве, пока у больного имеются еще какие-то, хотя бы скромные, возможности психической и речевой реабилитации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Что означает механизм «условной приятности» заикания у взрослых больных, страдающих истерией?

2. В каких случаях осуществляется уход в заикание у больных, страдающих истерией?

3. Чем характеризуется этиологический патоморфоз (содержание психической травмы), выявленный в связи с возникновением заикания у взрослых больных с истерией?

4. Охарактеризуйте специфику возникновения и течения заикания у больных со сниженным интеллектом

Глава 5

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЕГО КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ

В нашей стране и за рубежом опубликовано много работ, посвященных проблеме лечения взрослых заикающихся.

В наиболее фундаментальных исследованиях (Сикорский И. А., 1889; Неткачёв Г. Д., 1909, 1911; Шкловский В. М., 1975, 1985, 1994; Асатиани Н. М., 1983; Власова Н. А., Беккер К.-П., 1983; Волкова Л. С, 1996; Demuth W., 1991; Starkweather С. W., 1995 и др.) учитываются нервно-психические и личностные особенности данного контингента больных, которые обусловливают выбор тех или иных приемов комплексной терапии, т. е. лечебно-корригирующего влияния на личность, нервную систему и речь больного.

Весь курс терапии рассчитан на 3—3,5 месяца. При организации лечения учитываются основные принципы и методические рекомендации по устранению заикания, опубликованные в исследованиях В. М. Шкловского, которые в процессе многолетней работы автора настоящего пособия с заикающимися были дополнены материалом собственных наблюдений и исследований и позволили применить ряд новых лечебно-корригирующих приемов.

Курс лечения проводится амбулаторно (2—3 коллективных занятия в неделю сочетаются с индивидуальными занятиями и беседами) и условно делится на четыре этапа:

1) подготовительный или диагностический этап;

2) охранительный режим (режим молчания);

3) этап автоматизации навыков улучшенной речи;

4) закрепление достигнутых результатов в реальной жизни. Остановимся на специфике лечебной работы, которая обусловлена клиническим патоморфозом заикания.

168

5.1. Специфика подготовительного периода

Подготовительный или диагностический этап курса лечения длится около одного месяца. Больные обследуются логопедом, психотерапевтом и медицинским психологом. Психолог принимает участие в комплексном обследовании заикающегося с 1995 года.

Специфика обследования заикающихся подростков и взрослых в 1990-е годы заключалась в том, что специалистами более тщательно собирался анамнез жизни и болезни пациента (см. приложение 1).

В последнее время специалисты придают особенно большое значение изучению условий жизни заикающихся, так как именно они определяют у подростков и молодых людей развитие тех или иных личностных особенностей, в определенной мере формируют их характер, в том числе и различные комплексы неполноценности, связанные не только с нарушенной речью, но и с такими актуальными в наши дни причинами, как социально-экономические (плохое питание и одежда, стремление учащихся найти какие-либо заработки, недоброжелательное отношение к состоятельным членам группы и пр.). С другой стороны, в процессе тщательного знакомства с пациентами у состоятельного меньшинства (особенно у детей богатых родителей) наблюдаются такие черты характера, как высокомерие, стремление прихвастнуть своим материальным благополучием, презрительное отношение к малоимущим членам группы.

Указанные личностные и поведенческие особенности, которые выявляются в процессе обследования и наблюдений, учитываются специалистами при проведении групповой и индивидуальной психотерапии, по мере возможности корригируются либо принимаются за основу лечебно-организационных мероприятий (комплектование лечебных групп, решение вопроса об индивидуальных занятиях, направление психотерапевтических воздействий и пр.).

Обследование призывников и допризывников также имеет свою специфику и требует со стороны специалиста максимальной ответственности, объективности и дополнительных затрат времени, так как от поставленного логотерапевтического диагноза нередко зависит дальнейшая жизнь заикающегося. Поэтому при постановке логотерапевтического диаг-

169

ноза учитываются данные психологического исследования которые дают возможность решить вопрос о выраженности логофобии у больного.

В начале подготовительного этапа комплексного лечения пациентов обследует врач-психотерапевт логотерапевтического кабинета. На основании данных обследования им делаются медикаментозные назначения. При лекарственном лечении учитывается не только состояние нервной системы больного но и особенности личности заикающегося. В последние годы медикаментозные назначения становятся все более специфичными и целенаправленными, что обусловлено выявленным в 1990-е годы патоморфозом заикания и его нервно-психической основой.

Из применяемых лекарств назначаются транквилизаторы типа нозепама (тазепама), сигнопама, а также реланиума (диазепама), седативные и общеукрепляющие средства, проводится витаминотерапия. Широко применяются препараты кальция с учетом их общеукрепляющего и противосудорожного действия. В случаях тяжелого заикания, протекающего с преобладанием тонических речевых и сопутствующих судорог, в последние годы вместо противосудорожной смеси (бензонал никотиновая и глутаминовая кислоты, кофеин, триоксазин) используются финлепсин и конвулекс. Из ноотропов применяются ноотропил, пикамилон, аминалон, пирацетам.

При назначении такого препарата, как фенибут, помимо его транквилизирующего и успокаивающего действия, используется прием косвенного внушения, связанный с тем', что в листовке, прилагаемой к лекарству, в разделе «показания к применению» в перечне заболеваний на одном из первых мест указывается заикание.

В силу сложившегося опыта работы врачами межрайонных логотерапевтических кабинетов назначаются такие физиотерапевтические процедуры, как электрофорез по общей и воротниковой методике кальция хлорида, бромидов и новокаина; спирт-новокаиновая маска на область жевательных мышц рта' общее ультрафиолетовое облучение; гидротерапия; введение путем электрофореза платифилина, алоэ (назначения выполняются в поликлиниках по месту жительства больного после согласования с поликлиническим врачом-физиотерапевтом)

В Городском консультативно-диагностическом логотер'апевтическом центре Санкт-Петербурга имеется опыт исполь-

170

пациентов (до 25 человек). Во время беседы специалисты рассказывают больным об основных особенностях течения заикания и эмоционально значимых ситуациях речевого общения, как бы заранее предвидя жалобы многих присутствующих пациентов. Этот психотерапевтический прием «угадывания» дает возможность показать больным, что нарушение их речи и связанные с ним переживания хорошо известны специалистам и лечебные воздействия будут направлены на уже изученные состояния.

Далее излагается содержание этапов лечения, разъясняются требования, которые будут предъявлены больным (организация правильного режима, упорная самостоятельная работа над речью, принцип партнерства и др.), и проводится демонстрация бывших пациентов, добившихся в процессе лечения и занятий хороших результатов.

Таким образом, уже при первой беседе, реализуя приемы рациональной разъяснительной, активизирующей психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), а также метод лечебной перспективы (Либих С. С, 1974), специалисты стремятся установить с больными необходимый психологический контакт, вооружают их нужными знаниями и, преодолевая представление некоторых пациентов о неизлечимости заикания, укрепляют в них веру в возможность положительных результатов предстоящего курса лечения.

Особенно в этом нуждаются в последние годы пациенты, которые уже имели опыт безрезультатного лечения у экстрасенсов, парапсихологов, других альтернативных целителей. Располагая информацией о приемах и методах подобных «специалистов», мы подробно объясняем пациентам, что лица, к которым они обращались за помощью, профессионально несостоятельны, разбираем их ошибки, основанные на элементарном незнании заикания и продемонстрированные в телепередачах перед многочисленными зрителями. Развенчиваем заведомо ложные «установки» предприимчивых «специалистов» из частных медицинских центров на постепенное, в течение 1,5—2 лет, как бы происходящее само собой исчезновение заикания. На примерах объясняем, что далеко не всегда платное лечение — самое эффективное.

Наиболее значительные трудности в психотерапевтическом плане представляет в настоящее время группа призывников в возрасте от 18 до 27 лет, сознательно не желающих улуч-

172

шать состояние своей речи, так как в связи с тяжелой степенью заикания они получили отсрочку от военной службы. Но кабинет они посещают, потому что не хотят, чтобы в райвоенкоматах их считали уклоняющимися от службы в армии.

В работе с этим контингентом заикающихся не проводятся официальные, политически окрашенные беседы о гражданском долге, о школе мужества и т. п., больным просто напоминается, что в настоящее время в вооруженных силах России постоянно происходят какие-либо изменения (реформы). В результате такого реформирования может быть пересмотрен и перечень болезней, дающих льготы при призыве на действительную службу, и заикающиеся вполне могут быть призваны в армию, как это делается в ряде других стран, например, в Израиле, где заикающимся подыскивается работа, не связанная с активной речью (устная информация получена от доктора Халлера, сотрудничающего с хеседом «Авраам» в Санкт-Петербурге).

С другой стороны, пока имеется возможность получать практически бесплатную помощь (оплачивается только разовое обследование специалистов, не входящих в штаты лого-терапевтических кабинетов), этим надо воспользоваться, так как человеку, страдающему заиканием, в условиях рыночной экономики и безработицы трудно будет подыскать нужную работу, сделать карьеру и т. п.

Приведенные доводы воспринимаются многими больными с вниманием, и они начинают серьезно относиться к лечебным рекомендациям. В дальнейшей работе с указанным контингентом больных нередко возникает определенная специфика, о которой будет сказано ниже.

На логопедических занятиях подготовительного этапа лечения проводится работа по нормализации дыхания, голоса, артикуляции, темпа и ритма речи. Все качества здоровой, бессудорожной речи больные отрабатывают на специальных речевых эталонах — на ряде звуков, цифр, а также на различных сочетаниях автоматизированных слов (дни недели, месяцы года и др.) и при произнесении простых фраз, состоящих не более чем из 5—6 слов.

На первых групповых логопедических занятиях, когда больные в значительной мере овладели правильным произношением речевых эталонов, т. е. эталоны произносят четко, небыстро, плавно и слитно, проводится психотерапевтическая

173

работа, направленная на адаптацию заикающегося к условиям общения в аудитории.

В силу сложившегося неудачного опыта речевого общения в присутствии большого коллектива людей заикающиеся, особенно больные с тревожно-мнительными чертами характера, несмотря на отсутствие речевых затруднений при произнесении ряда звуков, различных вариантов счета и пр., продолжают испытывать чувство страха, с трудом заставляют себя встать с места и начать говорить.

В таких случаях больным разъясняется, что боятся они напрасно, так как речевые эталоны в любом случае произнесут без заикания, а привычная боязнь аудитории в данной ситуации не имеет под собой почвы в связи с тем, что окружающие испытывают аналогичные ощущения, имеют те же цели и задачи.

Обычно после такой беседы большинство пациентов чувствуют себя более спокойно и уверенно. В этих случаях специалист несколько усиливает психологическую нагрузку. Больного приглашают выйти перед аудиторией и дают ему инструкцию: произнести эталоны с различной интонацией и силой голоса — от шепота до очень громкой речи; только с помощью образца, без употребления слов, произнести восклицательную фразу, похвалить кого-либо из присутствующих, поблагодарить или сделать выговор и т. п. Эта работа сопровождается беседой о роли правильного интонирования речи, громкого голоса и четкой артикуляции в приобретении и тренировке таких качеств характера, как смелость, решительность, контактность, уверенность в своих силах, что особенно важно в наше время, когда необходимо научиться завоевывать себе место в жизни.

Указанные выше качества здоровой речи больные продолжают закреплять в специальных тренировочных диалогах и во фразах-образцах. С этой целью им предлагается придумать и написать ряд простых вопросов и фраз, которыми больные должны пользоваться как образцами здоровой речи на протяжении всего курса лечения. При подготовке группы к работе над тренировочным диалогом руководитель рекомендует больным составлять вопросы таким образом, чтобы они по своему содержанию не затрагивали неприятных для партнера тем. К ним в последние годы можно отнести материальное положение, т. е., например, наличие у товарища по группе

174

машины, престижные зарубежные туристические поездки, место работы больного и должность, место работы его родителей. Специалист следит за тем, чтобы учащиеся элитных учебных заведений не устраивали бесед по типу викторин, так как в обычных массовых школах резко снижен уровень преподавания гуманитарных предметов, и учащиеся старших классов нередко затрудняются ответить на простые вопросы по литературе, истории и т. п.

Непосредственно перед началом работы специалист в индивидуальном порядке просматривает вопросники и в случае необходимости вносит в них изменения. В дальнейшем, перейдя к тренировке свободного диалога, не ограниченного рамками какой-либо узкой темы, больные в большинстве случаев уже подготовлены к корректному ведению беседы, а руководитель, не прибегая к директивным приемам, незаметно направляет беседу в нужное русло.

Такой подход к лечебно-коррекционной работе на первом этапе курса лечения дает возможность создать в группе атмосферу доверия, взаимоподдержки, психологического комфорта, помогает больным постепенно избавиться от эмоциональной напряженности, скованности, привычного для многих страха общения.

В речевом отношении больным предъявляются следующие требования: вопросы и ответы пациенты должны произносить четко, ритмично, медленно, достаточно громко, точно так, как они произносят эталоны здоровой речи. При этом собеседник, отвечающий на вопрос, обязательно должен между вопросом и ответом выдержать 2-секундную паузу, обеспечивая тем самым спокойный темп и четкий ритм всей вопросно-ответной беседы. Партнер, который задает вопросы, предупреждается о том, что от качества его речи, т. е. от того, насколько ему удается говорить медленно, четко, ритмично и громко, во многом зависит речь его собеседника, так как на правильно заданный вопрос по подражанию ответить без речевых затруднений легче, чем на вопрос, сформулированный нечетко и произнесенный с заиканием. Такое предупреждение как бы обязывает ведущих диалог еще более сознательно и ответственно относиться к проводимой тренировке, вырабатывает у членов группы дух товарищества, умение думать не только о своем успехе, но и о других больных. Отвлечение от собственных ощущений и переживаний, забота о речи парт-

175

нера особенно важны в психологическом и логотерапевтичес-ком плане для заикающихся, у которых речевое нарушение протекает на фоне психастенической и истероидной акцентуаций характера.

В процессе тренировки речи большое внимание уделяется и манере поведения больных. Специалист рекомендует им сохранять во время беседы непринужденную позу, не совершать лишних движений, периодически смотреть в лицо друг другу. Для успешной реализации этих задач пациенты, тщательно контролируя технику своей речи, не должны забывать и о смысловой стороне диалога. Руководитель разъясняет членам группы, что стремление к единству формы и содержания речи даст им возможность говорить с нужной интонацией, использование только смысловых жестов приблизит занятия к условиям естественного общения.

Фразы-образцы, так же как и набор тренировочных вопросов, не должны иметь отрицательно значимой окраски. Больным рекомендуется использовать простые фразы разного содержания, не объединенные одной сюжетной линией. Например: «Сегодня на улице хорошая солнечная погода» и «На стене висит портрет Пушкина». Такой подбор дидактического материала дает возможность пациентам, у которых в подавляющем большинстве случаев заикание протекает на фоне ускоренного темпа и нарушенного ритма речи, произносить фразы-образцы более плавно и слитно, с завершенной повествовательной интонацией, а «автономное» содержание фраз при моделировании заикающимся монологического высказывания позволяет ему достаточно легко ощутить между фразами необходимую 2-секундную паузу. Специалист разъясняет больным, что правильная расстановка пауз в развернутом монологе нужна для создания четкой ритмической структуры речевого потока и особенно важной представляется для пациентов с ускоренным темпом речи и нарушенным ритмом дыхания, так как именно во время паузы должен быть сделан достаточно глубокий диафрагмальный вдох. Редуцированная пауза и соответственно укороченный вдох приводят к недостаточному речевому выдоху, что может спровоцировать судорожную речь на вдохе.

Многолетний опыт показывает, что набор из произвольно написанных пациентом пятидесяти простых фраз (без предварительной развернутой инструкции о том, какое содержа-

176

ние нужно в них вложить) является, по сути дела, несложным психологическим тестом. Нередко пятидесяти фраз бывает достаточно для того, чтобы получить от больного дополнительную информацию о его личностных особенностях, уровне знаний и представлений, условиях жизни, не всегда осознанных желаниях и т. п.

В последние годы, особенно в тот период, когда в Санкт-Петербурге были введены талоны на продукты и многие из наших пациентов недоедали, тема еды и ностальгия по относительно сытному времени зазвучала во многих фразах-образцах.

Если взрослые люди в основном понимали неуместность указанной темы при составлении тренировочного дидактического материала, то во фразах-образцах подростков очень часто упоминалось о еде и ее отсутствии. Например: «Я очень люблю пироги с яблоками. Раньше мама часто пекла мои любимые пироги. Мне нравится теплый круглый хлеб. Теперь в нашем холодильнике много свободного места. Обеды в училище стали очень плохими» и т. п.

Хорошо понимая пациентов и сочувствуя им, специалисты все же не допускают тренировку подобных фраз-образцов. Больным объясняется, что при многократном повторении одних и тех же фраз возникает эффект самовнушения. Поэтому фразы-образцы должны быть либо нейтральны по своей эмоциональной окраске, либо их содержание должно быть окрашено положительными эмоциями. Редактируя во время индивидуальных бесед список фраз-образцов, специалист помогает больным найти в их жизни те положительные стороны, которые могли бы быть отражены во фразах.

На занятиях больным рассказывается о том, что на протяжении всей истории России и, в частности, Санкт-Петербурга людям часто приходилось переживать трудные времена, но эти времена проходили и начинались светлые периоды, что у них, молодых людей, в жизни будет еще много хорошего. Главное — научиться активно преодолевать трудности, в том числе и речевые. Такие утешительные и активизирующие психотерапевтические беседы, проиллюстрированные конкретными историческими примерами, помогают создать в лечебной группе правильный психологический настрой и нацелить пациентов на упорную логопедическую работу. В отдельных случаях, особенно нуждающиеся студенты и учащиеся сред-

177

них специальных учебных заведений, проживающие в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, направлялись на 1,5 месяца в дневной стационар диспансера.

В подготовительном периоде курса лечения параллельно с рациональной психотерапией и логопедическими занятиями с пациентами проводятся и сеансы аутогенной тренировки.

Вопрос применения аутотренинга при лечении заикания разрабатывался С. М. Любинской (1970), Ю. Б. Некрасовой (1980), В. М. Шкловским (1979, 1994), Л. С. Волковой (1996) и др.

Нами также подробно описаны принципы и методика проведения аутогенной тренировки при устранении заикания у подростков и взрослых (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997). Поэтому в настоящей работе остановимся только на некоторых вопросах, касающихся специфики проведения аутотренинга с указанным контингентом больных в последние годы.

Если установочная беседа, которой предваряется курс аутогенной тренировки, и система упражнений по мышечной релаксации остаются такими же, как и в прошлые десятилетия, то в последние годы формула самовнушения на коллективных сеансах включает в себя положения самого общего характера. Конкретизируется самовнушение на сеансах в небольших психотерапевтических группах (3—4 пациента). Оно учитывает цели и задачи заикающихся, их личностные особенности, уровень логофобии при общении в эмоционально значимых ситуациях, социальное и материальное положение больных.

В процессе индивидуальной работы с пациентами на разных этапах курса лечения уточняется, еще более конкретизируется формула самовнушения в зависимости от условий жизни пациента, работы, учебы и степени достигнутых успехов в плане преодоления заикания. Эти рекомендации боль ной учитывает при самостоятельном проведении аутотренинга вне логотерапевтического центра.

Таким образом, основной особенностью проведения аутотренинга в курсе комплексной терапии заикания в последние годы является переход к занятиям в небольших группах и тщательный учет индивидуальных особенностей больного и социально-экономических условий, в которых он находится. Подготовительный этап курса лечения в подавляющем большинстве случаев завершается психотерапевтической беседой,

178

которая переходит в активную тренировку речи больных. (Только в отдельных случаях и при условии отсутствия противопоказаний проводится сеанс внушения в бодрствующем состоянии с применением суггестивных приемов. Методика проведения этой психотерапевтической процедуры подробно описана в монографии «Заикание и его устранение» (Миссуловин Л. Я., 1997). Практический отказ от указанного сеанса объясняется тем, что он в значительной степени дискредитирован альтернативными психотерапевтами и другими представителями частных медицинских структур, не знающими заикания и не владеющими профессионально техникой проведения сеанса внушения.)

В психотерапевтической беседе, которая проводится в присутствии родственников больных и всех сотрудников лого-терапевтического центра (т. е. специально создается сильное эмоциональное напряжение, обеспечивающее повышенную психологическую зависимость пациентов от специалиста), раскрываются причины возникновения заикания и вторичных логоневротических наслоений, объясняется механизм «порочного круга» (заикание — страх речи — усиление заикания, появление эмоционально значимых речевых ситуаций) и приемы, помогающие больному из него выйти. Проводится демонстрация пациентов, ранее успешно окончивших курс лечения, что особенно важно для некоторых больных, скептически относящихся к возможности излечения заикания. При этом и специалист, и пациенты, уже овладевшие навыками здоровой речи, подчеркивают ведущую роль в достижении положительных результатов упорной самостоятельной работы над речью вне центра, неукоснительное выполнение всех рекомендаций специалистов.

Сразу же после беседы начинается активная речевая тренировка. Начинать работу следует с больным, от которого можно ожидать хорошей отраженной и диалогической речи. Первые фразы, а затем и более развернутые высказывания, произнесенные таким больным без заикания, воодушевляют не только его, но и оказывают активизирующее воздействие на лечебную группу и всю аудиторию в целом, рождают в пациентах чувство уверенности в своих силах и в успехе лечения.

Все, что говорится в процессе этого (завершающего подготовительный этап курса лечения) занятия — установочная психотерапевтическая беседа, демонстрация ранее успешно

179

лечившихся пациентов, значительно улучшенная речь больных,— все это окрашивается положительными, радостными эмоциями, разряжает состояние психологической напряженности, возникшее у пациентов в процессе рассказа специалиста о психопатологических механизмах заикания и логофобии.

Заканчивается занятие введением охранительного режима (режима молчания).

5.2. Особенности охранительного режима (режима молчания)

Продолжительность указанного режима варьируется от 2 до 5 суток в зависимости от условий жизни и работы больного.

Цель режима — после созданных в процессе подготовительного этапа курса лечения предпосылок для перехода к улучшенной речи дать больному возможность в течение нескольких дней перестать разговаривать с окружающими и не закреплять речь с заиканием.

Если на протяжении многих лет (с 1962 по 1984 год) охранительный режим вводился для всех пациентов в одно и то же время — с пятницы по понедельник, таким образом, чтобы два дня совпадали с выходными (выдавалась справка с точным указанием даты и времени введения и снятия режима), и при этом никогда не возникало каких-либо организационных сложностей, то в последние годы в связи с изменившимися условиями жизни в проведении указанного режима наблюдается определенная специфика.

Всех пациентов можно подразделить на следующие группы.

1. Больные, которые могут провести охранительный режим только в выходные дни (45%). К ним относятся в основном студенты высших и средних учебных заведений, учащиеся школ и различных училищ, а также лица, работающие в бюджетных организациях. По справке специалиста администрация дает им возможность пропустить занятия либо работу в субботу и понедельник.

2. Больные, соглашающиеся проводить режим в течение 5 дней (30%). Это лица, которые в период лечения по разным причинам не учатся и не работают (безработные, подыс-

180

кивающие себе какое-либо место; призывники, ожидающие призыва в армию; единичные случаи, к которым относятся молодые женщины, живущие на иждивении богатых мужчин).

3. Пациенты, которые просят ввести охранительный режим в удобное для них время (7%). К ним относятся заикающиеся, работающие в частных фирмах по четко установленному графику. Никакие справки и больничные листы этими фирмами не принимаются.

4. Больные, отказывающиеся от проведения режима молчания (18%). Это студенты и старшие учащиеся средних учебных заведений, подрабатывающие в выходные дни.

Длительный охранительный режим показан больным с тревожно-мнительными чертами характера, страдающим выраженной логофобией. Мы делим его на два периода: двое суток — полное молчание, трое суток — молчание, прерываемое несколько раз в день самостоятельной работой над голосо-ды-хательными упражнениями, речевыми образцами и тренировочными фразами.

Эта форма охранительного режима больше всего способствует дальнейшему проведению логотерапевтической и психотерапевтической работы с заикающимися.

5.3. Специфика этапа автоматизации навыков улучшенной речи

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ЛОГОТЕРАПИЯ

После снятия охранительного режима в условиях продолжения работы над речевыми образцами, диалогом и фразами начинается активная тренировка речи на материале художественной литературы либо — для отдельных больных несложных заметок из газет.

Больным рекомендуется подбирать маленькие рассказы или небольшие отрывки из прозаических произведений. Основные требования, которые необходимо учитывать при отборе тренировочных текстов, — это несложный в грамматическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А. П. Чехов — ранние рассказы, И. Ильф и Е. Петров и др.). Такой материал больному легче запомнить и пересказать в

181

группе, а это очень важно в связи с тем, что в момент пересказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр.

В тех случаях, когда у заикающегося наблюдается резко ускоренный темп речи (тахилалия), он плохо чувствует просодические особенности русского языка. На первых занятиях данного этапа лечения ему предлагают подготовить пересказ русской народной сказки. В установочной беседе специалист объясняет больному, что содержание сказки требует характерной речевой формы, основанной на небыстрой, «уютной» речи, которая могла бы привлечь внимание ребенка, успокоить малыша, подготовить его ко сну. Спокойный, задумчивый зачин сказки — «В некотором царстве, в некотором государстве жил-был...» и т. д. — следует произнести медленно, с достаточно длительными паузами, как бы стараясь заинтересовать слушателей в том, что произойдет дальше. В необходимых случаях больному рекомендуется прием моноритмизации — выделение ударением каждого слога, кроме последнего слога заключительного слова фразы. Вся фраза при правильном использовании этого приема состоит не из отдельных слов, а из слогов, т. е. речь идет о полной слитности слов во фразе либо в ее смысловой части (пациент может незаметно отбивать ритм большим и указательным пальцами ведущей руки). Указанный прием дает возможность пациенту тщательнее контролировать темп речи и необходимые паузы в нужном месте текста.

На третьем этапе лечения логотерапевтическое занятие в небольшой группе (5—7 человек) обычно начинается с произнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировочные вопросы, проговаривания фраз-образцов и пересказа подготовленного дома текста.

С целью максимального раскрытия смысла проводимой тренировки и обучения пациентов навыкам и методике активной логопедической работы в последнее время широко применяется прием самостоятельной подготовки к пересказу. Больному дается следующая инструкция: «Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувствуете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая руководителя группы о том, что вы уже подготовились, перейдите к рассказу, сохраняя в речи программу слитности, нор-

182

мального темпа, четкого ритма, правильной расстановки пауз, заложенную во фразах-образцах». С помощью этого приема удается активизировать самостоятельную работу больного, научить его приводить себя в нужную «речевую форму», правильно использовать в логопедической работе ориентацию на автоматизированные речевые образцы.

В середине данного этапа лечения объем лечебно-коррекционной работы возрастает, формы ее становятся более многообразными. На логопедических занятиях, наряду с указанными выше упражнениями, больные выступают с сообщениями на заданную тему, предлагают выступающему вопросы, связанные с содержанием подготовленного материала, обсуждают специально прочитанные рассказы и просмотренные по телевизору фильмы. (К специфике последних лет работы можно отнести и то обстоятельство, что 90% больных не имеют возможности посещать театры и кинотеатры, а некоторые из них и не испытывают в этом потребности, т. е. большой по объему дидактический материал, с успехом применявшийся ранее, в настоящее время в занятиях не используется.)

С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых результатов в реальной жизни много времени уделяется лого-терапевтической работе на учебном материале — для учащихся и производственном — для работающих.

Выступление каждого больного в группе обсуждается членами лечебного коллектива: отмечаются его успехи и неудачи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостатков. Руководитель, не снижая активности пациентов, придает обсуждению, а нередко и возникшей дискуссии нужное направление.

На этом этапе работы в качестве примеров для подражания широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи, устраиваются коллективные просмотры отрывков телепередач, в которых принимают участие драматические актеры, чтецы, дикторы радио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном времени — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующих бесед. Случаи «шероховатостей», ускоренной, излишне эмоциональной речи, неправильной манеры

183

поведения участников телепередач также являются предметом анализа и обсуждений.

Наиболее выраженной особенностью последних лет, которая служит причиной значительного усложнения лого- и психотерапевтической работы с рассматриваемыми больными, является их разнородный контингент. Расслоение нашего общества на различные социальные группы, имеющие самые различные жизненные установки, не может не отразиться на составе собираемых вместе 20—25 человек. В лечебный поток входят призывники и допризывники, направленные райвоенкоматами Санкт-Петербурга; студенты и аспиранты высших учебных заведений; школьники старших классов обычных массовых школ и привилегированных гимназий, студенты различных колледжей (техникумов), учащиеся ПТУ; подростки и юноши, бросившие учебу и занимающиеся мелким, нередко криминальным бизнесом; просто ничего не делающие подростки и молодые люди, живущие на иждивении родителей, — среди них встречаются наркоманы, токсикоманы и лица, страдающие алкоголизмом. В том же потоке одновременно могут лечиться рабочие и служащие бюджетных предприятий и различных частных фирм, начинающие бизнесмены, небольшое количество молодых, состоятельных женщин, которые хотят работать в частных фирмах, но для этого им нужна здоровая речь, и др.

Если сравнивать сегодняшних пациентов с теми, кто лечился много лет назад, то их основной отличительной чертой является в подавляющем большинстве случаев непонимание и незнание истинных духовных ценностей, личностная незрелость, плохое, особенно гуманитарное, образование (учащиеся гимназий с гуманитарным уклоном, студенты филологического факультета к нам не попадают, так как лица, страдающие заиканием, в эти учебные заведения не принимаются).

В прошлые годы в работе с учащейся молодежью использовались материалы по литературе, истории, предусмотренные программой средней школы. И пациенты во многих случаях обнаруживали знание программных произведений русских классиков, умение ориентироваться в важнейших исторических событиях. Это давало возможность широко вводить учебный материал в канву логопедического занятия, корригируя речь больного в целом, расширяя его запас школьных зна-

184

ний и представлений. Такая работа обогащала словарь больного, помогала ему без затруднений формулировать свои мысли, что непосредственно связано с логотерапевтическими задачами преодоления заикания.

В наше время учащиеся массовых школ, студенты технических институтов (университетов) и даже аспиранты (разумеется, бывают и исключения) плохо ориентируются в вопросах русской литературы, истории, искусства в целом. Нередко вообще книг не читают, а если читают, то в основном современные детективы и приключенческую литературу, посвященную войнам роботов и т. п.

Зато они неплохо знают точные науки, компьютер, разбираются в вопросах экономики (студенты, школьники, собирающиеся поступать в высшие учебные заведения), некоторые очень серьезно занимаются английским языком (с целью устройства в будущем на работу за границей или в совместные предприятия). Многие школьники выпускных классов хотят получить престижное в наше время экономическое образование. Их главная жизненная цель — стать богатыми. Стремление овладеть здоровой речью подчинено этой цели. Материал для логотерапевтических занятий они выбирают из доступных им областей знаний. К занятиям относятся серьезно, дома выполняют все рекомендации.

От этой группы по своим задачам и целям мало отличаются молодые бизнесмены и женщины, желающие получить хорошо оплачиваемую работу. Наиболее целеустремленные из них также активно работают над своей речью.

Служащие и рабочие государственных бюджетных предприятий, приступившие к лечению по разным причинам, дома стараются проводить логопедические занятия, но логотерапевтический центр посещают не очень регулярно, так как стремятся совмещать основную работу с поисками дополнительных заработков.

Особенно в этом плане отличается группа студентов, не имеющая материальной поддержки родственников. Они берутся за любую работу, в том числе и ночную (разгрузка вагонов, охранная деятельность и т.п.), на занятия приходят усталые и неподготовленные, центр посещают нерегулярно, часто прерывают курс лечения.

Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, когда убеждаются в том, что им ничего «интересно-

185

го» из лекарственных препаратов назначено не будет, несмотря на уговоры родственников, прекращают посещение центра.

С учетом вышеизложенного весь лечебный поток собирается только для общих бесед (на первую установочную беседу, для введения охранительного режима и пр.). Лого- и психотерапией занимаются в малых группах, сформированных с учетом особенностей больных. Значительно увеличилось время, отводимое в последние годы для индивидуальной работы.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Гипнотерапия. Нередко в Городской логотерапев-тический центр Санкт-Петербурга обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев населения обывательскими представлениями о гипнозе как о таинственной, могущественной силе, способной победить различные недуги, особенно те, которые были вызваны испугом.

В последнее время такие представления о гипнотическом внушении, «снятии порчи, сглаза» и пр. усиленно внедряются в сознание широких слоев населения так называемыми специалистами центров нетрадиционной медицины. В Санкт-Петербурге рекламируется деятельность отдельных центров, сотрудники которых «очень успешно» нетрадиционными методами лечат почти все заболевания, «восстанавливают» ослабленную биоэнергетику больных, «возвращают» в семью «заблудших» отцов, матерей и т. п.

Эти средневековые посулы, рассчитанные на малокультурных или очень отчаявшихся людей, с одной стороны, как бы повышают значимость гипнотических воздействий, унифицируют их, с другой — требуют от наших специалистов подробных психотерапевтических бесед о том, что методика гипноза достаточно хорошо изучена, научно обоснована, но заикание одним лишь гипнозом не лечат.

Метод суггестивного психотерапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных мероприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности при общении с окружающими.

186

Курс гипнотерапии (8—10 сеансов) проводится на этапах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепления достигнутых результатов в реальной жизни. В установочной беседе перед началом курса больным разъясняется, что гипноз, по определению И. П. Павлова (1951), представляет собой частичный сон, т. е. состояние, промежуточное между бодрствованием и обычным физиологическим сном. При этом состоянии на фоне заторможенных с различной степенью интенсивности участков головного мозга в коре больших полушарий присутствует бодрствующий, сторожевой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый раппорт между больным и гипнологом, т. в; связь, по каналам которой осуществляется лечебное внушение.

В. Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациентов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некоторая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с неправильными представлениями о гипнозе. Поэтому специалисты объясняют, что этот вид лечения совершенно безвреден, не ослабляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвященные люди, а, наоборот, укрепляет ее, оздоравли-вает нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (т. е. гипнабельность) у людей различно. Одни более гипна-бельны, другие — менее; гипнабельность от сеанса к сеансу обычно усиливается.

С учетом психологической специфики пациентов, их различных установок, социального положения, целей, задач, культурного и образовательного ценза, описанных выше, в настоящее время проводятся сеансы лечебного гипноза в небольших группах, сформированных из пациентов, не очень отличающихся друг от друга по указанным признакам. На групповом сеансе, в котором обычно участвует 5—6 человек, помимо внушений общего характера, адресованных всей группе («Ваша нервная система приходит в состояние стойкого равновесия, вы чувствуете себя легко и уверенно, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы; так вы разговариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми» и т. п.),

проводятся и индивидуальные внушения, учитывающие особенности личности и речи конкретного больного, его социальные установки и условия жизни. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента.

187

Общую и индивидуальную формулы внушения варьируют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными.

В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающегося, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотерапии.

После сеансов лечебного гипноза специалист коротко опрашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 минут не разговаривать или значительно снизить речевую активность. Через указанный промежуток времени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса уровень самоконтроля несколько снижается, и частота запинок может возрасти. Именно поэтому сеансы гипнотерапии с данным контингентом больных целесообразнее проводить после логопедического занятия и завершать ими очередной прием.

Рекомендация ограничить после сеанса гипноза речь на 15—20 минут целесообразна еще и потому, что указанное время дает возможность больным разойтись по домам, не обмениваясь впечатлениями по поводу сеанса. Это дает возможность предотвратить эгротогению (по С. С. Либиху), так как впечатления и высказывания могут быть самыми различными.

При проведении гипнотерапии специалисты сталкиваются в последние годы с трудностями, обусловленными особенностями нашего времени.

Одним из существенных и необходимых шагов нашей страны по демократическому пути является восстановление свободы совести и вероисповеданий. Упразднение в государственных масштабах коммунистических догм и идеалов образовало определенный идеологический вакуум. Население старается заполнить его верой в Бога. Все пациенты, почти без исключения, теперь стали верующими, хотя некоторые, особенно подростки, о религии имеют смутные представления. Это позволяет думать о том, что для определенной части подростков и молодых людей выполнение религиозных обрядов, особенно праздничных, ношение напоказ атрибутов веры, сделанных из драгоценных металлов, — это не что иное, как дань моде.

В отдельных случаях в набожности и выполнении религиозных ритуалов пациентами прослеживаются определенные связи с защитными реакциями по типу навязчивых состояний и обсессий. Тем не менее часть пациентов искренне верит в Бога, посещает церковь, имеет своих духовных наставников, регулярно исповедуется и пр.

Христианская Православная Церковь, так же как и некоторые другие конфессии, не запрещает своим прихожанам лечиться от заикания с применением гипнотерапии. Но представители различных религиозных сект (Свидетели Иеговы, баптисты; лица, самостоятельно изучающие восточные вероучения) категорически от сеансов лечебного гипноза отказываются, ссылаясь на то, что этот вид лечения связан с «темными силами» и ничего, кроме вреда, им не дает. Более того, они пытаются активно пропагандировать свои взгляды среди больных.

Поведение таких пациентов специалисты контролируют, занимаются с ними индивидуально, следят за тем, чтобы они не соприкасались с другими больными.

Косвенное внушение. Б. Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие.

Сказанное полностью относится и к логотерапии, проводимой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые неудачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относятся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступившие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные специалистом непосредственно больному, могут иметь меньший терапевтический эффект, чем фраза, содержащая оценку состояния пациента и как бы не предназначенная для него. Это могут быть отдельные реплики и замечания, которыми обмениваются в полголоса сотрудники центра в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, продиктованный специалистом медицинской сестре во время группового занятия, и пр.

Приведем пример.

Больной X., 21 год, студент технического вуза.

Диагноз логопеда: заикание в средней степени на фоне ускоренного темпа речи, артикуляторно-голосовая форма, тонико-кло-нический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу.

В результате логотерапевтической работы больной начал в кабинете во время групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользовался ею только во время тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеждения не помогали. Фон настроения у больного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвенного внушения. К началу одного из групповых занятий был приглашен врач-психиатр — сотрудник нашего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внушительной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день начал тренировку первым. Заранее подготовленный врач вошел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировочного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Но мы его остановили и попросили немного обождать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сел и начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал: «Это что, у вас все так говорят? Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда-то, даже говорить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вкладышей для истории болезни?»

После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившееся, занялись другими пациентами.

Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задержался и спросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что доктор говорил совершенно серьезно, тем более, что он о своем внуке вспомнил, сравнив хорошую речь X. с неряшливой речью внука. Больной, подумав, согласился.

Примененный прием косвенного внушения сыграл роль переломного момента в ходе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекомендациям специалистов и мнению товарищей по группе. Настроение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизированную речь в жизнь.

190

Многолетний опыт, обширная литература по вопросам деонтологии, а также практика логотерапевтического центра убедительно свидетельствуют о том, что любое суждение специалиста о больном, высказанное в его присутствии либо переданное ему другими пациентами, никогда не является индифферентным, а потому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд.

Случаи отрицательного косвенного внушения, являющиеся причиной психического травмирования больных, в последние годы участились. Особенно это касается бюджетных лечебных учреждений, в которых медицинский персонал поставлен в тяжелые условия (высокие нормы приема больных, не дающие возможности врачу уделить пациенту необходимое внимание; отсутствие зачастую самых необходимых лекарственных препаратов; устаревшая медицинская техника; низкая оплата труда медработников, вынужденных систематически работать по совместительству, и пр.). Но никакими объективными причинами нельзя оправдать прямые нарушения медицинской этики, черствость, бездушное отношение к больным людям, а также случаи прямого вымогательства, часто встречающиеся в наше время.

В прошлые годы при проведении косвенной психотерапии нередко использовалось плацебо. Обычно это были порошки сахарной пудры, которые больному выдавались в кабинете медицинской сестрой.

Предварительно специалист проводил с заикающимся индивидуальную психотерапевтическую беседу. В процессе беседы больному сообщалось, что ему назначается новый сильнодействующий препарат, имеющийся только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказывая выраженное противосудорожное действие, быстро поможет больному, но он обязательно должен тщательно следить за темпом речи и артикуляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая все эти условия, пациент добивался снижения выраженности заикания, что, в свою очередь, укрепляло его веру в назначенное лекарственное лечение, способствовало более тщательному самоконтролю и в конечном счете еще больше улучшало речь больного.

К сожалению, в сегодняшней практике по причине специфических особенностей нашего времени пришлось отказаться от применения плацебо-терапии. Пациенты, уже приучен-

191

ные к тому, что теперь за все нужно платить, особенно за «хорошее» лекарство (бесплатные лекарства постепенно выходят из обихода даже для больных, имеющих льготы), с недоверием относятся к выдаче препарата непосредственно в амбулаторном лечебном учреждении.

Реакции пациентов бывали следующими: в зависимости от материального положения одни сразу пытались заплатить, другие от лекарства отказывались, а некоторые, уже умудренные жизненным опытом больные, начинали подозревать что-то неладное и тем самым перечеркивали эффект плацебо.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ

Функциональные тренировки, описанные в работах А. И. Захарова (1977), Н. М. Асатиани (1979), А. С. Слуцкого (1979), являются составной частью поведенческой психотерапии (Свядощ А. М., 1982; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.), основная цель которой — практическая адаптация больного к ситуации, вызывающей опасения.

В работе с заикающимися функциональные тренировки начинают проводить на третьем этапе курса лечения и проводят преимущественно в условиях кабинета.

Применяя методику функциональных тренировок, придерживаются принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения, или «ступенчатого приближения к объекту страха» (по Н. М. Асатиани). Уже в начальном периоде третьего этапа лечения, когда больные приступают к тренировке подготовленных дома коротких сообщений, в процессе группового логопедического занятия реализуются некоторые приемы имаготерапии (Вольперт И. Е., 1972).

Имаготерапия — метод психотерапевтической коррекции, основанный на создании больным в условиях функциональной тренировки образа человека, качествами и чертами характера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больному качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.

На первых логопедических занятиях третьего этапа лечения, пересказывая подготовленный материал и стремясь говорить по возможности без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пауза-

192

ми, темпом и применяет прием ритмизации. Поэтому выступление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь облик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его ролевому поведению.

После того как большинство членов группы начинают говорить на занятиях без выраженного заикания, перед пациентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса аутотренинга нужно ярко представить себе любимого преподавателя (руководителя), у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыстрые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитетная; весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово воспринимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и смотреть на окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания и опыт, т. е., пересказывая текст, из ученика превратиться в преподавателя, не отвечать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и сосредоточиться на содержании, смотреть на аудиторию, заставлять ее себя слушать.

Не всем больным в равной мере удается реализовать поставленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художественного типа». Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обычно с таким заданием справляются хуже. Но стремление к выполнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет больного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случае неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы всячески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверенность в том, что систематическая тренировка поможет ему успешно справляться с поставленными задачами.

Следующим по сложности этапом в системе функциональных тренировок является моделирование различных ситуа-

193

ций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в 30-х годах XIX века австрийским психологом и психотерапевтом J. Moreno как диагностический и корригирующий метод групповой психотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций пациенты также полнее раскрывают себя в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и на автоматизацию нужных для больного навыков речи и поведения.

На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупатель — кассир — продавец», «начальник — подчиненный», «совещание», «экзамены», «конфликтная ситуация» и др. План разыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), намечаются руководителем.

Применение приема моделирования, так же как и другие виды лого- и психотерапевтической работы, основано на принципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация — конфликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справившиеся с предыдущим заданием.

Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии группы установочную психотерапевтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моноритмизация, расстановка пауз и пр.) и в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, даются рекомендации по поводу общей линии поведения в процессе «игры». Например, разыгрывается конфликтная ситуация «начальник — подчиненный» (задание: выяснение вопроса о заниженной, по мнению «подчиненного», оплате проделанной работы). Больным с гиперстенической формой неврастении рекомендуется не повышать голоса, тщательно следить за темпом речи, все время выдерживать тон воспитанного, уравновешенного человека, путем логических доводов убедить «начальника» в необходимости пересмотреть свое решение.

Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о проделанной работе» предлагается не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезориентировать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больного. А это, в свою очередь, осложнит его дальнейшую жизнь, обратит внимание на речевой недостаток и в условиях повышенного спроса на рабочие места даст возможность недоброжелателям поставить вопрос о несоответствии «сотрудника» занимаемой должности. Больным, имеющим отношение к экономике, финансам и пр., рекомендуется подготовить «отчет» таким образом, чтобы в него вошла современная лексика, часто употребляемая больными в естественных ситуациях общения: инвестиция, вексель, бартер, акция, кредит и т. п.

Подготавливая заикающихся с неврозом навязчивых состояний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобиеи к «игре» в ситуациях «покупатель — кассир», следует отвлечь больного от неприятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, пациент громко читает стихотворение, стараясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, читая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возможности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаивает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. Чтение стихов можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной работы. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.

Дальнейший разбор речи пациентов, основанный на приобретенных ими знаниях методики логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировочных конференций.

Конференции проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям проведения подобного рода мероприятий.

В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно трем-четырем больным поручают подготовить доклады, рассчитанные на 12—15 минут. Темы докладов выбираются пациентами по своему усмотрению и утверждаются руководи-

195

телем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, чтобы- он был понятен и интересен аудитории (приглашаются больные всего потока). Только в этом случае слушатели получают возможность во время доклада подготовить ряд вопросов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых и индивидуальных занятиях в процессе тренировки диалогической речи.

Каждому докладчику из числа больных заранее назначается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего. Помимо рецензентов, в обсуждении принимают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направить обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спокойная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степени сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных мероприятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие во время доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскрываются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению.

Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора.

В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить.

Примерно за неделю до начала активных тренировок в кабинете с отобранной группой пациентов проводится установочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы специалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условнорефлекторной связи, закрепляемые каждой неудачной попыткой речи в данной ситуации. Для погашения патологического условного рефлекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему:

196

создать модель телефонного разговора, в котором будет отсутствовать основной отрицательный условнорефлекторный раздражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени, где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на совершение ряда движений, ранее всегда совпадавших по времени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска или нажатие на цифровые клавиши), больной понимает, что будет говорить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в телефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав ответ, спокойно благодарит. При многократном повторении этого упражнения у больных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществлением телефонного разговора. Теперь эти движения, регулярно подкрепленные хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условнорефлектор-ную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником.

Располагая ситуации общения по телефону по степени усиления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаивающая больного: «Меня там никто не знает»), с родственниками, друзьями, в дальнейшем при самостоятельных занятиях — с официальными лицами.

5.4. Особенности этапа закрепления

достигнутых результатов в реальной жизни

Ближе к окончанию курса лечения проводится ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реальной обстановке — на улицах, в магазинах, в транспорте. К этому виду работы привлекаются больные, у которых речь в общественных местах вызывала значительные затруднения. В последнее время специфика такого рода тренинга заключается в том, что занятия организуются в небольших группах (2— 4 человека), иначе пациенты начинают привлекать к себе внимание окружающих.

197

Первые занятия проводятся под руководством сравнительно недавно вошедших в штаты логотерапевтических кабинетов социальных работников (приложение 5). По указанию руководителя больные обращаются к окружающим людям с теми или иными вопросами, соответствующими ситуации.

Присутствие руководителя должно восприниматься пациентами не как проверка их работы, а как определенная моральная поддержка. При наличии хорошего психотерапевтического контакта с руководителем некоторые больные отмечают, что им легче начинать общение с посторонними, когда руководитель находится рядом (держит их под руку, стоит за спиной, прикасается к руке, незаметно отбивая речевой ритм). В случае неудачи руководитель активно вступает в беседу, отвлекает внимание постороннего человека от больного. Все это становится известно пациентам заранее из установочной беседы, проводимой перед занятием. Поэтому во многих случаях они чувствуют себя во время тренировки достаточно уверенно и справляются с поставленными перед ними задачами. Таким образом, руководитель помогает больному разорвать патологические условнорефлекторные связи, возникшие на эмоционально значимые раздражители, и заложить основу в создании системы положительных речевых условных рефлексов.

При успешном проведении первых занятий в реальной обстановке руководитель начинает постепенно уходить как бы на второй план, предоставляя больше самостоятельности больному, затем руководителя может заменить положительный лидер из числа членов группы. Далее пациентам рекомендуется по указанной методике продолжать тренировки самостоятельно.

На завершающем этапе курса лечения и после его окончания исключительно важное значение придается введению навыков улучшенной речи в жизнь, особенно в тех ситуациях, в которых больным ранее было трудно разговаривать.

Учащимся и студентам необходимо перешагнуть психологический барьер и начать пользоваться хорошей речью в наиболее сложных для многих условиях — во время уроков и групповых занятий, т. е. из больного, страдающего заиканием, в том же самом учебном коллективе «превратиться» в человека с хорошей речью. Сразу начать говорить без заикания, отвечая преподавателю на оценку пройденный материал, труд-

198

но. Тут пришлось бы следить за многими вещами: правильно излагать учебный материал, отвечать на вопросы, применять приемы, улучшающие речь. Практически это редко кому удается.

Поэтому учащимся следует заранее попросить преподавателя, объяснив ему суть просьбы, дать возможность выступить в классе или аудитории с маленьким, хорошо подготовленным, почти выученным наизусть материалом. Преподаватель должен стать союзником больного и позаботиться о том, чтобы его выступление естественно вошло в канву занятия, не вызывая ни у кого из присутствующих каких-либо подозрений. В такой ситуации нередко больным удается говорить так, как они говорят на логопедических занятиях в кабинете, т. е. значительно лучше, чем до начала курса лечения. А преподаватель, правильно понявший отведенную ему роль, может закрепить успех своего ученика, сказав как бы вскользь, что больной не только хорошо знает материал, но не напрасно тратил время на лечение и теперь говорит хорошо. Улучшенная речь в аудитории, ненарочитая моральная поддержка педагога, дружеская заинтересованность товарищей создают условия для дальнейшей автоматизации навыка улучшенной речи в учебном заведении.

В последнее время, когда учащимся почему-либо трудно договориться с преподавателями (стесняются говорить о себе или боятся, что их не поймут), роль посредника берет на себя хорошо знающий больного и специально проинструктированный социальный работник. К представителю лечебного учреждения, как правило, в институтах и школах прислушиваются внимательно. Социальный работник более конкретно и понятно объясняет педагогам, в чем должна заключаться их помощь пациенту. Указанная форма социальной адаптации больных в конце курса лечения начинает активно входить в практику межрайонных логотерапевтических кабинетов.

Работающим пациентам рекомендуется в качестве «перекидного мостика» использовать выступления, к которым они могут тщательно подготовиться дома (различного рода выступления на совещаниях, доклады, лекции и пр.). Желающие закрепить достигнутые результаты в жизни должны не только не отказываться от такого рода деятельности, но и использовать любой повод для тренировки речи в ситуациях, ранее вызывавших опасения.

199

5.5. Аппарат АИР и методика его применения

Принцип действия и показания к применению

Как показано выше, в результате курса комплексного лечения заикания у большинства пациентов наблюдается положительный эффект. У этих пациентов не только появляются правильные установки на свою речь и окружающую среду, не только исчезают или в значительной степени ослабевают страх, эмоциональная напряженность, неуверенность и т. д., но и практически улучшается речь.

Тем не менее проблема устранения заикания далека от окончательного разрешения. Определенный процент больных, оканчивающих лечение с незначительным улучшением либо без улучшения речи, недостаточная устойчивость положительных результатов лечебной работы у отдельных лиц, значительная распространенность заикания — все это побуждает специалистов, связанных с проблемой речи, к поискам новых, более эффективных средств устранения этого недостатка речи. Таким средством борьбы с заиканием являются аппараты типа АИР. Первое поколение этих аппаратов сконструировано на основе нашего коллективного изобретения [249], защищенного в настоящее время тремя зарубежными патентами в США, Франции и Канаде [250].

Действие аппарата основано на использовании эффекта задержанной речи (Lee В., 1950). Время задержки может быть установлено в диапазоне 80—200 мс и подбирается для каждого больного индивидуально. Заикающийся, применяя аппарат АИР, слышит в наушнике свою собственную речь с некоторым запаздыванием, в результате которого корригируются темп и ритм его речи, что, в свою очередь, приводит в большинстве случаев к значительному снижению речевой судорожности. В отличие от ранее применявшихся эхо-магнитофонов В. Adamczyk и М. Е. Хватцева (1965) аппарат АИР портативен и может быть использован в различных ситуациях общения.

Имеющийся опыт применения больными нового аппарата показывает, что он улучшает речь не у всех заикающихся. В связи с этим была сделана попытка выявить особенности проявления заикания, при которых применение аппарата АИР может быть эффективным, а также разработать методику ис-

200

пользования аппарата в курсе комплексного устранения заикания (Миссуловин Л. Я., 1979).

С этой целью с помощью аппарата было обследовано 238 заикающихся в возрасте от 12 до 54 лет, страдающих только тяжелой и средней степенью заикания. Обследование проводилось по следующему плану:

1. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи без применения аппарата АИР.

2. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи с помощью аппарата.

3. Психоневрологическое исследование.

В логопедическом статусе исследование каждого из указанных видов речи осуществлялось в течение 2 минут. Для того чтобы избежать улучшения речи, связанного с повторением одного и того же речевого материала, исследование речи без аппарата и с аппаратом АИР проводилось на различном, но равноценном по сложности материале. При сравнении речи обследуемого без аппарата и с аппаратом АИР особое внимание обращалось на частоту, тип, локализацию и выраженность речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуальных движений, темп речи, силу голоса и четкость артикуляции. В процессе обследования принимался во внимание уровень переживаний больного по поводу недостатка его речи.

Анализ данных обследований и наблюдений позволил условно разделить всех обследуемых на три группы.

1-я группа — заикающиеся, которым аппарат значительно помогает (частота речевых судорог снижается не менее чем на 50% , значительно снижается и их выраженность).

2-я группа — заикающиеся, которым аппарат помогает незначительно (частота речевых судорог снижается не менее чем на 20%).

3-я группа — заикающиеся, которым аппарат не помогает (частота и выраженность речевых судорог практически не снижаются).

1-ю группу составили примерно 70% от общего числа обследованных больных. Наши данные совпадают с наблюдением М. Е. Хватцева (1965), который отмечал, что 2/3 испытуемых до применения эхо-магнитофона говорили настолько плохо, что их трудно было понять. Больные, использующие аппарат, говорили или абсолютно плавно, или с редкими и менее выраженными задержками.

201

В эту группу вошли больные с тяжелой и средней степенью заикания, у которых наблюдалось преобладание артику-ляторно-голосовых явлений. Почти у всех заикающихся этой группы был значительно ускорен темп речи. Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на боязнь выступлений на собраниях и т. п., часть заикающихся в качестве трудных речевых ситуаций отмечали короткие диалоги в быту с незнакомыми людьми, а также разговоры по телефону. Тем не менее все заикающиеся этой группы достаточно хорошо справлялись со своими обязанностями на работе и в учебных заведениях.

При психоневрологическом обследовании у части заикающихся 1-й группы были обнаружены невротические наслоения, вегетативные нарушения, признаки резидуального органического поражения головного мозга. В остальных случаях клинических патологических изменений выявлено не было.

Характерной особенностью 1-й группы является то, что аппарат улучшает почти в равной степени самостоятельную речь, чтение и диалог. Улучшение речи возникает на фоне замедления речевого темпа. В тех случаях, когда у больных наблюдались сопутствующие и ритуальные движения, одновременно с улучшением речи снижались их частота и выраженность.

Большой интерес представляет субъективная оценка действия аппарата, даваемая больными 1-й группы. На вопрос: «Как вы оцениваете действие аппарата?» — приходилось слышать разные ответы. Одни отвечали: «Мне говорить легче, потому что я начинаю говорить медленнее». Другие заявляли: «С аппаратом моя речь лучше, но говорить мне труднее, так как аппарат меня отвлекает, внимание рассредоточивается». Желание пользоваться аппаратом в повседневной жизни выразили не все больные. В основном это были люди старшего возраста со страхом публичных выступлений и которым все же необходимо часто выступать. Школьники и некоторые студенты прямо говорили, что стеснялись бы пользоваться аппаратом в жизни.

2-ю группу составили 20% всех обследованных. У подавляющего большинства наблюдалось заикание тяжелой степени смешанной формы. У отдельных больных была диагностирована средняя степень заикания.

Характерной особенностью этой группы является то, что самостоятельная речь и диалог улучшаются незначительно,

202

а значительное улучшение речи наступает во время чтения. Также обращает на себя внимание то, что аппарат почти не снимает у этих больных дыхательных судорог. По психоневрологическим диагнозам и по уровню переживаний особенностей в этой группе, по сравнению с первой, выявить не удалось.

В 3-ю группу, самую малочисленную (10% от общего числа всех обследованных), вошли больные с тяжелой степенью заикания. У большинства обследованных наблюдалось преобладание дыхательных нарушений, выраженные сопутствующие и ритуальные движения. Кроме того, у ряда больных этой группы наблюдался выраженный тонус круговой мышцы рта вне произнесения каких-либо звуков речи. Если воспринимать речь этих заикающихся только на слух, то заикание выразится в достаточно длительных разрывах речевого потока. Видимо, аппарат им не помог, так как не устранял эту разорванность речи и, может быть, лишний раз фиксировал на ней внимание больных.

У всех заикающихся этой группы наблюдался выраженный страх речи с фиксацией внимания на своей речи в разных ситуациях. У нескольких больных наблюдалась определенная и профессиональная сниженность. Они не могли работать по своей специальности, нормально учиться.

У всех больных 3-й группы заикание протекало на фоне функциональных, а в ряде случаев и органических заболеваний нервной системы. Среди них были некоторые больные с психопатическими чертами характера. У больных этой группы, как правило, на аппарат АИР была негативная реакция.

Несмотря на то что аппарат оказался неэффективен лишь для 10°/) всех больных с тяжелой и средней степенью заикания, он был использован на протяжении последних лет на разных этапах курса комплексного лечения только для 104 заикающихся (72 человека с тяжелой степенью заикания, 32 — со средней). В тех случаях, когда можно было добиться положительных результатов без применения аппарата, больному предлагались традиционные логотерапевтические приемы.

Для того чтобы выяснить возможность использования аппарата для каждого больного, в логопедическое обследование, которое проводится в начале подготовительного этапа, был введен раздел «Исследование речи с помощью аппарата

203

АИР». В результате этого дополнительного исследования больного можно условно отнести к 1-й, 2-й либо к 3-й группе (по уровню эффективности действия аппарата).

В дальнейшем, обсуждая применение аппарата АИР для заикающихся, следует иметь в виду больных только 1-й и 2-й групп.

Применение АИР на подготовительном этапе лечения

На логопедических занятиях подготовительного этапа, в тех немногочисленных случаях, когда произнесение речевых образцов вызывает у больного затруднения, следует применять аппарат.

При применении аппарата АИР темп произнесения речевых образцов несколько замедляется, вырабатывается более сильный голос, улучшается артикуляция звуков речи. Но модуляции голоса могут стать менее гибкими, может возникнуть некоторая монотонность. Поэтому следует внимательно следить за атакой голоса больного, добиваясь мягкого, «бархатистого» произнесения звуков и по возможности большей интонационной выразительности.

Работая с помощью аппарата над плавностью, темпом и слитностью речи при тренировке образцов речи, необходимо обращать внимание больного на темп и плавность общих движений, так как речевая моторика человека тесно связана с его общими двигательными навыками.

Наблюдения показывают, что применение аппарата на занятиях подготовительного этапа рекомендуется примерно в течение 5—7 минут. Через 2 недели после начала курса лечения, когда больной легко научится произносить образцы с помощью АИР, следует на занятиях постепенно уменьшать задержку речи (до 100—120 мс с учетом индивидуальных особенностей больного) и периодически отключать аппарат. При этом от больного необходимо добиваться речи, точно такой же, как и при использовании аппарата.

На подготовительном этапе лечения наблюдается определенная специфика и в психотерапевтической работе с больными, использующими аппарат АИР.

В процессе психотерапевтических бесед и аутотренинга больным дается правильная психологическая установка на аппарат как на средство автоматизации необходимых речевых навыков, а также внушается отсутствие чувства нелов-

204

кости, которое испытывают отдельные заикающиеся, приступая к работе с аппаратом.

Применение АИР в процессе сеанса внушения в состоянии бодрствования

На сеансах внушения в состоянии бодрствования (в тех отдельных случаях, когда они в настоящее время проводятся) для некоторых больных также может быть использован аппарат АИР. В этом случае индивидуальное внушение проводится с учетом применения аппарата.

Примерная формула индивидуального внушения: «Сейчас вы с помощью аппарата сосчитаете громко, четко, плавно и слитно от 1 до 10, а затем начнете говорить точно так, как будете считать: громко, легко, свободно, без малейшего страха и боязни! При этом никакой неловкости и смущения в связи с применением аппарата вы не будете испытывать. Вы прекрасно понимаете, что аппарат является «мостиком», переходной стадией в логопедической работе от затрудненной речи к самостоятельной свободной речи в разных ситуациях. В дальнейшем вы будете везде и всюду говорить легко, небыстро, плавно и слитно, громко и четко, без всякого страха речи. Для этого в течение определенного периода вы будете пользоваться аппаратом не только на логопедических занятиях, но и в отдельных, ранее трудных для вас ситуациях: в магазинах, в аудиториях, по телефону и т. д.».

После момента внушения специалист сразу включает аппарат с установленной заранее оптимальной для данного больного задержкой речи и предлагает пациенту произнести ряд цифр от 1 до 10. Затем отраженно (специалист произносит — больной повторяет) проговаривается несколько простых, эмоционально значимых фраз: «Я могу говорить легко и свободно. Я говорю громко, четко и совершенно уверенно. Я говорю в большой аудитории, но никакого страха и боязни я не испытываю. Аппарат АИР помогает мне говорить» и т. п. Потом тренируются диалог и самостоятельная речь больного.

В результате эмоционального императивного внушения и хорошей речи в аудитории, достигнутой с помощью аппарата, у больных появляется чувство уверенности в том, что имеются средства, с помощью которых они смогут избавиться от заикания и страха речи, смогут стать полноценными людьми, т. е. создаются предпосылки для успешного прове-

205

дения дальнейшей логотерапевтической и психотерапевтической работы.

В некоторых случаях сеанс внушения в состоянии бодрствования может быть заменен психотерапевтической беседой, проводимой без суггестивных методов. Цель этой беседы, содержание внушений и тренировка речи с аппаратом АИР — те же, что и в сеансе с демонстративными методами.

После сеанса внушения в бодрствующем состоянии либо после психотерапевтической беседы вводится охранительный режим (режим молчания), который лицами, применяющими аппарат АИР, проводится так же, как и остальными пациентами (Миссуловин Л. Я., 1988).

Применение АИР на этапе автоматизации навыков улучшенной речи в условиях кабинета

После снятия режима молчания на первых 2—3 занятиях этого этапа работы пациентов, пользующихся аппаратами, целесообразно выделить в отдельную группу. Это дает им возможность приспособиться к аппарату в более спокойной обстановке. Затем следует ввести в общую группу больных, что обеспечивает более естественные условия для тренировки речи. Логопедические занятия начинаются с тренировки несложного диалога. Подобрав оптимальную для каждого больного задержку речи, специалист предлагает пациентам задавать друг другу заранее подготовленные вопросы, требующие конкретного, четкого ответа. Например: «Как ваша фамилия?», «На какой улице вы живете?» и т. д.

В тех случаях, когда при произнесении фраз-образцов с аппаратом в начале первого слова возникает судорога (больные 2-й группы), перед фразой можно просчитать от 1 до 3 и затем без паузы произнести все предложение. При счете с аппаратом на этом этапе работы затруднений, как правило, не бывает. Таким образом, при произнесении цифр перед фразой возникает эффект эха, т. е. еще до начала фразы замедляется темп артикуляторных движений, что дает возможность предупредить речевую судорогу в начале речи.

Работая над диалогической речью и фразами-образцами, больным, периодически использующим АИР, следует давать возможность тренироваться без аппарата. При этом они должны стремиться говорить так же, как и с аппаратом, т. е. небыстро, плавно, слитно.

206

На 3—4 занятии после охранительного режима, если работа идет успешно, рекомендуется приступить к тренировке небольших прозаических отрывков из художественных произведений.

Для этой цели желательно выбирать тексты с несложными грамматическими конструкциями.

В связи с тем, что у больных как 1-й, так и 2-й группы при применении аппарата АИР значительно улучшается речь при чтении, работу над текстами целесообразно начать с чтения выбранного отрывка. В процессе чтения с аппаратом следует особое внимание обращать на мягкость и интонационную выразительность голоса. Для этого больным необходимо сосредоточиваться не только на технике речи, но и на содержании читаемого текста.

Хорошее знание содержания отрывка значительно способствует достижению свободной речи и при пересказе тренировочного текста. Если пациент нечетко знает, о чем ему нужно говорить, путается в построении фразы, допускает слишком большие паузы в связи с припоминанием материала — при работе с аппаратом он не сможет в должной мере сосредоточить внимание на прослушивании своей задержанной речи в наушнике, и в этом случае аппарат может еще больше дезорганизовать речь больного. Поэтому очень важно при работе с аппаратом, особенно на первых порах, свободно владеть текстом, выбранным для пересказа. Изложение материала должно быть по возможности четким, последовательным, с правильным расчленением всего речевого потока на фразы и смысловые паузы. Этим же условиям должны удовлетворять и сообщения, которые делаются больными без предварительной подготовки (специалист предлагает на выбор несколько тем, доступных пациенту).

Продолжительность работы с аппаратом над текстами и сообщениями без предварительной подготовки — 5—10 минут. На этом этапе курса лечения, примерно через 1,5 месяца после сеанса внушения, специфика логопедической работы с больными 1-й группы заключается в том, что при тренировке текстов аппарат все чаще отключается. Эффект задержанной речи больной использует как пусковой момент, дающий ему возможность войти в нужную речевую колею. При ухудшении речи больной снова прибегает к помощи аппарата. Таким образом, осуществляется правильная психоло-

207

гическая установка, позволяющая рассматривать аппарат не как речевой протез, без которого невозможно обойтись, а как средство достижения здоровой речи без аппарата.

Для больных 2-й группы, которым АИР при тренировке самостоятельной речи помогает в меньшей степени, возможно одновременное использование аппарата и применение некоторых лого- и психотерапевтических приемов. Так, например, с успехом может быть применен прием моноритмической речи. Моноритмизация заключается в выделении ударением всех слогов в словах, входящих во фразу. Интонация во фразе должна остаться естественной. Этим приемом достигается большая слитность и четкость речи больного.

В тех случаях, когда у больного преобладает тонический тип судорог, наблюдаются сопутствующие и ритуальные движения, перед логопедическим занятием следует проводить короткие сеансы аутотренинга (3—4 мин.). Мышечная расслабленность, ощущение эмоционального покоя и сосредоточенности создают благоприятную почву для более успешного применения аппарата АИР.

Применение АИР в процессе функциональных тренировок в реальной жизни

Примерно за месяц до окончания курса лечения больные начинают активные функциональные тренировки речи в реальных условиях.

Пациенты, использующие аппарат, при желании могут замаскировать корпус АИР одеждой: телефон с заушиной прикрывается волосами либо головным убором, ларингофон закрепляется на шее под воротником или косынкой. Но в результате психотерапевтических мероприятий пациенты должны быть психологически подготовлены к тому, чтобы применять аппарат открыто, без всякого стеснения.

Если тренировка в реальных условиях осуществляется успешно и больной говорит без заикания, по указанию руководителя задержка речи на аппарате может быть уменьшена либо аппарат отключается. В случаях ухудшения речи задержку можно увеличить, а также в отдельных случаях следует применять облегчающие логопедические приемы (моноритмизация и др.).

Занятия с аппаратом в реальных условиях могут длиться до 30 минут. Если у больного возникает ощущение усталости, напряженности, продолжительность тренировки сокращается.

208

С успехом АИР применяется и в условиях лечебно-тренировочных конференций. Спокойная манера поведения, умение незаметно менять режим работы аппарата подготавливает пациентов к использованию АИР в аналогичных условиях реальной жизни. Имеются сведения об удачном опыте применения аппарата отдельными взрослыми больными на различных собраниях, совещаниях, защитах диссертаций и пр.

Оценка эффективности применения аппарата АИР в курсе комплексного лечения заикания

Итоги лечебно-коррекционной работы, проведенной с помощью аппарата АИР, показали, что в ряде случаев удалось добиться более высокой эффективности устранения заикания (табл. 8). В качестве контрольной группы использовались отобранные в алфавитном порядке истории болезни 104 больных (72 человека с тяжелой, 32 — со средней степенью заикания), которые прошли полный курс комплексного лечения без применения аппарата.

Как видно из таблицы 8, применение аппарата АИР дало возможность увеличить количество пациентов, окончивших лечение с оценкой «практически здоровая речь», а число случаев безрезультатного лечения сократилось вдвое.

Таблица 8

Сравнительные результаты устранения заикания

у взрослых и подростков, применявших

и не применявших аппарат АИР в комплексном лечении

Результат	без аппарата	С аппаратом
Практически здоровая речь	24	32
Значительное улучшение речи	32	34
Улучшение речи	36	32
Без улучшения речи	12	6
Всего	104	104

Оценка результатов устранения заикания проводилась в соответствии с критериями, указанными в нашей статье о влиянии тяжести логоневроза на эффективность его лечения (Миссуловин Л. Я., 1969).

209

При работе с заикающимися подростками аппарат АИР, видимо, может быть с успехом использован не только в лечебных учреждениях психоневрологической сети, но и в логопедических кабинетах детских поликлиник, в школьных логопедических пунктах, а также в специальных школах, в отдельных случаях с заикающимися детьми при неглубокой степени умственной отсталости (ниже об этом будет рассказано более подробно).

Условия «речевых» школ особенно способствуют успешному применению аппарата. Если заикающийся ученик массовой школы, стесняясь своих здоровых товарищей и нередко преподавателей, как правило, отказывается использовать на уроке АИР, то в речевой школе под руководством учителя-логопеда многие заикающиеся подростки могут тренировать свою речь с помощью аппарата как в школьном логопедическом кабинете, так и в процессе учебных занятий.

Систематическое закрепление навыков здоровой речи в наиболее сложной для подростков ситуации, т. е. на уроке, дает возможность хорошо подготовить ученика в психологическом и речевом отношении к дальнейшей самостоятельной жизни — к работе и учебе.

В настоящее время, для того чтобы пациенты не стеснялись использовать аппарат в реальной жизни, их нужно психологически к этому подготавливать.

5.6. Прогноз и сравнительный анализ

результатов комплексного лечения заикания

Вопрос эффективности комплексного лечения заикания освещался в работах В. М. Шкловского (1966, 1976, 1994), Л. Я. Миссуловина (1969, 1988, 1997), Б. К. Осоки-на (1971), В. А. Ковшикова (1972), В. А. Куршева (1973), В. Г. Казакова (1973), В. И. Селиверстова (1979), Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1978, 1983) и в некоторых других исследованиях.

Обсуждение в литературе результатов лечения осложняется различным подходом многих авторов к определению оценок и критериев эффективности преодоления этого нарушения речи.

В монографии «Заикание» (под редакцией Власовой Н. А., Беккер К.-П., 1983) состояние речи заикающихся школьников, окончивших курс лечения, оценивается по показателям (Becker, Stange), которые основываются на следующих критериях:

нормальная речь — обследуемые не обнаруживают никаких симптомов заикания;

скрытое заикание — обследуемые владеют свободной речью, из симптомов заикания обнаруживается лишь эмболофразия;

заикание, не снижающее общения — симптомы заикания проявляются лишь в сложных ситуациях; это не мешает школьникам в учебе и не нарушает их социальной адаптации, стойких аффективных реакций на нарушения речи не наблюдается;

заикание, влияющее на общение — наблюдаются типичные симптомы заикания; социальная активность ограничена, в условиях нормальной школы не исключено отставание в учебе;

неспособность к речевому общению — заикание накладывает отпечаток на всю личность ребенка.

Основываясь на многолетнем опыте работы и учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заикающегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуациях общения, мы отказались от первой оценки, используемой многими авторами, — «полное устранение» или «нормальная речь», заменив ее оценкой «практически здоровая речь» (для больных, заикающихся с детства; о взрослых людях, начавших заикаться в результате острой психотравмы, будет рассказано ниже), которая более соответствует реальному положению дел. Другие оценки эффективности лечения, применяемые сегодня в межрайонных

211

логотерапевтических кабинетах, в той или иной мере совпадают с оценками, приведенными во многих работах по заиканию. Результаты лечения взрослых и подростков оцениваются по 4-балльной шкале:

1 — практически здоровая речь (у лечившегося может быть несколько невыраженных судорог в день, такие судороги легко им преодолеваются и не мешают общаться с окружающими людьми в любой обстановке);

2 — значительное улучшение (у заикающегося резко сокращаются количество и тяжесть речевых судорог; в спокойной обстановке больной говорит без заикания, при эмоциональном напряжении речь, как правило, ухудшается, но больной достаточно легко преодолевает эти речевые затруднения);

3 — улучшение (количество и тяжесть речевых судорог несколько уменьшаются; обычно больной испытывает речевые затруднения в ранее трудных для него условиях, эти затруднения не всегда им успешно преодолеваются);

4 — без улучшения состояния речи (к этой группе относятся больные, полностью прошедшие курс лечения без видимых результатов).

Помимо оценки состояния речи, на завершающих этапах лечения исследуются и изменения, произошедшие в нервно-психическом состоянии больного, а также его субъективное отношение к результатам лечебно-коррекционных воздействий, которое складывается из осознания новых речевых возможностей и изменения системы отношений пациента с окружающей средой.

С этой целью проводится комплексное обследование, включающее следующие основные моменты: оценка состояния речи в различных ситуациях, позволяющих осуществить за больным наблюдение (речь в услових кабинета, на конференции в зале, речь на улице, в магазине, в транспорте и др.); субъективная оценка больным своей речи и эмоциональных реакций в ранее сложных для него ситуациях; оценка состояния речи и эмоциональной сферы со слов родственников; оценка состояния речи и эмоциональной сферы преподавателями и по возможности сотрудниками, а также непосредственным руководителем (со слов больного и его родственников); устный отчет больных о самостоятельной работе в процессе курса лечения и достигнутых результатах, с которым они выступают на заключительном занятии.

212

Имеются сведения о результатах лечения 2414 больных, лечившихся от заикания в четырех межрайонных логотерапевтических кабинетах Ленинграда в 1980-е годы, из них 1609 мужчин и 805 женщин (т. е. наблюдается классическое соотношение 3:1).

В силу общих организационно-методических установок, одинаковых условий работы и равноценной квалификации специалистов кабинеты на протяжении ряда лет дают по поводу эффективности лечения заикающихся примерно одни и те же цифровые данные, которые говорят о некотором улучшении результатов лечебно-коррекционного воздействия в указанные годы в связи с введением в логотерапевтическую практику достижений науки, применением аппарата АИР и иглотерапии (дифференцированное применение психотерапевтических методов и др.). Одинаковые в основном методы и результаты логотерапии заикания свидетельствуют об определенной объективности полученных данных, позволяют их обобщить и вывести средние показатели эффективности лечения за 7 лет (табл. 9).

Таблица 9

Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Ленинграда (1980-е годы)

Результат	Показатель
Практически здоровая речь Значительное улучшение речи Улучшение речи Без улучшения речи	431 (17,8%) 835 (34,6%) 930 (38,5%) 218 (9,1%)
Всего	2414 (100%)

Сведения, полученные в результате логопедических и врачебных наблюдений, психотерапевтических бесед, отчеты больных, а также беседы с родственниками лиц, прошедших курс лечения, дают возможность сделать вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев к моменту завершения лечебного курса прослеживается взаимосвязь между состоянием речи и нервно-психическим состоянием больного. Пациенты, оканчивающие лечение с положительной оценкой,

213

как правило, чувствуют себя значительно лучше, спокойнее, более активно и уверенно вступают в общение с окружающими людьми. Для многих утрачивается актуальность «речевой проблемы» в ситуациях, ранее вызывавших сильное эмоциональное напряжение. Но в отдельных случаях динамика нервно-психического состояния заикающегося к моменту окончания лечения не всегда соответствует оценке состояния его речи. Так, приходилось наблюдать больных с тяжелой степенью заикания, осложненного дизартрией и протекающего на фоне органического поражения головного мозга, у которых практически улучшения речи не наступало. Тем не менее в результате комплексного лечебного воздействия, а также в силу повышенной внушаемости этих больных они становились более спокойными и упорядоченными, субъективно отмечали улучшение общего состояния и состояния речи.

За больными, окончившими курс лечения, в течение 5 лет осуществляется диспансерное наблюдение. Контрольные проверки речи проводятся в следующие сроки: 1-я проверка — через 1 месяц после окончания лечения, 2-я — через 3 месяца, 3-я — через 6 месяцев, 4-я — через год; в последующие 4 года бывшие пациенты вызываются для контроля 1 раз в год. В случае ухудшения речи они могут не ждать назначенного срока.

Вследствие указанной организации диспансерного наблюдения имеются сведения об отдаленных результатах лечения около 90% больных.

Средние катамнестические данные, собранные в 1985 году в межрайонных логотерапевтических кабинетах Ленинграда (срок наблюдений — от 1 месяца до 5 лет), говорят о том, что стойкие результаты лечения наблюдаются у 78,5% лечившихся, а у 21,5% больных возникает полный либо частичный рецидив заикания.

Больные с ухудшением состояния речи направляются в группу поддерживающей терапии (в зависимости от состояния больного и причины рецидива делается акцент на те или иные приемы лечебно-коррекционного воздействия) или не ранее чем через год заикающемуся предлагается повторный курс лечения.

Перечисленные ниже факторы влияют на непосредственные и отдаленные результаты лечения и имеют значение в прогностическом плане:

214

— нервно-психическое состояние и характерологические особенности больного (успешное лечение у больных неврозов и вторичных невротических наслоений способствует устранению заикания; наиболее же благоприятен прогноз при астено-невротическом синдроме, неврастении, а также при истерии, если у больного устраняется условная желательность речевого судорожного синдрома; менее благоприятные результаты лечения наблюдаются у заикающихся с неврозом навязчивых состояний, невротическим развитием на органической основе, у больных психопатиями и психическими заболеваниями);

— степень выраженности заикания и наличие у больного других нарушений речи (крайне тяжелая степень заикания с выраженными сопутствующими движениями и заикание, осложненное дизартрией, ринолалией, тахилалией, обычно малоперспективны в прогностическом отношении);

— состояние организма в целом (благоприятствует лечению и автоматизации хороших результатов соматическое здоровье, а также мероприятия по укреплению и закаливанию организма, правильное питание и выполнение рекомендованного режима; различные заболевания и травмы мешают успешному лечению и могут явиться причиной рецидива заикания);

— вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя, наркомания, злоупотребление лекарственными препаратами с целью самолечения и с другими целями мешают достижению хороших, стойких результатов лечения, прогноз крайне неблагоприятен);

— условия жизни, работы и учебы больного (лечению и закреплению хороших результатов способствуют спокойная обстановка в семье, в учебном заведении и на работе, правильное отношение окружающих людей к больному, помощь близких и педагогов учебных заведений в организации самостоятельной работы над речью; затяжные конфликтные ситуации, психотравмы, непонимание окружающими, особенно близкими людьми, необходимости лечения заикания, переутомление и недоедание могут помешать в процессе курса лечения, обусловливают неблагоприятный прогноз и нередко являются причиной ухудшения достигнутых положительных результатов).

Но, пожалуй, одним из наиболее существенных моментов, влияющих на эффективность лечения и длительность ремис-

215

сии, являются характерологические особенности больного. Человек настойчивый, целеустремленный, дисциплинированный, активно борющийся с недостатками своей речи, при соответствующих условиях, как правило, добивается положительных результатов (приложение 6).

Приведем данные о результатах лечения 2134 больных, прошедших полный курс лого- и психотерапии в 1990-е годы в трех лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (Городской логотерапевтический центр психоневрологического диспансера Василеостровского района, ПНД Фрунзенского и Кировско-Красносельского районов), из них 1778 мужчин и 356 женщин (т. е. примерно 6 : 1).

Таблица 10

Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга (1990-е годы)

Результат	Показатель
Практически здоровая речь	320 (15,0%)
Значительное улучшение речи	832 (39,0%)
Улучшение речи	747 (35,0%)
Без улучшения речи	235 (11,0%)
Всего	2134 (100%)

Приведенный в таблице 10 цифровой материал свидетельствует о том, что, несмотря на утяжеление общей картины клинических проявлений заикания, результаты комплексного лечения существенно не ухудшились: практически здоровая речь достигнута в 1980-х годах у 17,8% пациентов, в 1990-х годах — у 15%, без улучшения — 9,1 и 11% соответственно. Приведенные данные указывают на то, что сравнение проводилось на большом репрезентативном клиническом материале. Некоторое увеличение случаев безрезультатного лечения в основном объясняется тем, что пациенты не заканчивали курс лечения; лечилось много призывников, не имеющих установок на излечение, и мало женщин, которые обычно дают более высокие терапевтические результаты. Значительное сокращение количества женщин объясняется их нежеланием

216

регулярно посещать кабинеты в вечернее время в связи с криминогенной обстановкой в городе (коллективные занятия проводятся по вечерам с учетом возможности учащихся и работающих пациентов). Этими же причинами можно объяснить и некоторое ухудшение отдаленных результатов лечения, которое наблюдается в последнее десятилетие: стойкие результаты — 70%, полный и частичный рецидив — 30%.

5.7. Особенности лечения истерического заикания

В связи с указанными речевыми и психологическими особенностями взрослых больных, у которых заикание развилось на фоне истерии, лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые с ними, имеют определенную специфику.

Продолжительность курса лечения составляет 3—4 недели. Вся лечебная работа с этими больными проводится индивидуально, и только в отдельных случаях они вводятся в группу заикающихся на заключительных этапах лечения.

Работа начинается с психотерапевтического и логотерапевти-ческого обследования, которое завершается длительной психотерапевтической беседой. Этой беседе придается исключительное значение. Больные нередко попадают в Городской логотерапевтический центр после посещения нескольких врачей-специалистов, не сумевших облегчить их состояние, т. е. большей частью приходят в угнетенном, раздраженном, иногда в агрессивном состоянии, почти не веря в возможность выздоровления.

Поэтому уже при первой встрече необходимо установить с больным хороший психологический контакт, вселить в него уверенность в возможность выздоровления. По-человечески сочувствуя больному, даже если он не прав, следует смягчить эмоциональную значимость психотравмирующего конфликта, вызвавшего заикание. Затем назначаются седативные средства, транквилизаторы, общеукрепляющее лечение и вводится длительный (4—5 дней) охранительный режим — режим молчания.

Эти больные, как правило, охотно соглашаются молчать длительное время, так как рекомендованный режим отодвигает от них решение различных жизненных вопросов.

217

При повторном посещении больному показывают голосовые и дыхательные упражнения, вводится режим частичного молчания (3—4 дня), прерываемый только логопедическими упражнениями (дыхание, речевые образцы, автоматизированные отрезки слов), и проводится психотерапевтическая подготовка к сеансу косвенной суггестии.

Для этих больных коллективные сеансы внушения в бодрствующем состоянии заменяются известными приемами нар-копсихотералии (Зачепицкий Р. А., 1979; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.)- В результате введения наркотического вещества у больного развивается состояние, промежуточное между бодрствованием и полным наркозом, характеризующееся возбуждением, эйфорией, повышенной внушаемостью. В этом состоянии больные говорят легко и свободно, что, видимо, объясняется снятием застойных очагов торможения, возникших в речевых зонах.

Свободная речь на сеансе, императивное внушение, предупреждение больного о том, что ему введен противосудорожный препарат пролонгированного действия, — все это сразу резко улучшает речь, т. е. устраняет истерический моносимптом.

В дальнейшем проводится несколько логопедических занятий и психотерапевтических бесед, направленных на закрепление достигнутых результатов.

Эффективность лечения этой категории больных в целом высокая (полное устранение заикания). Как показали длительные катамнестические наблюдения, результаты лечебно-реабилитационной работы устойчивы.

В Городском логотерапевтическом центре удалось устранить истерическое заикание у двух взрослых пациенток без применения сеанса наркопсихотерапии — только с помощью психотерапевтических бесед и логопедических упражнений. В психотерапевтических беседах были обыграны характерные для больных личностные особенности.

Примером может служить история болезни больной Т., 19 лет, студентки II курса технического университета.

Родилась в Ленинграде. Мать девочки в браке не состояла. Попыток прервать беременность не делала, хотя ребенок был нежеланным. Отца больная не знала, воспитывалась в основном бабушкой и дедушкой, к которым очень привязана до сих пор. Когда больной было 6 лет, мать вышла замуж и вместе с дочерью переехала в 2-комнатную квартиру мужа. Отношения в семье уже с пер-

218

вых месяцев оказались напряженными, так как муж матери к девочке относился безразлично, отказался ее удочерить, злоупотреблял алкоголем, часто устраивал дома скандалы.

Вскоре мать родила второго ребенка — мальчика, которому, естественно, уделяла много внимания и времени. С этого момента больная почувствовала себя «одинокой и заброшенной», ревнуя мать, возненавидела брата и мужа матери.

В школе больная училась неровно, больше любила гуманитарные предметы, особенно литературу (любимый поэт М. Ю. Лермонтов; стихи, в которых говорится о гордом одиночестве, неразделенной любви, трагической судьбе и т. п., знает наизусть, очень выразительно их читает). Тем не менее после окончания школы поступила в технический университет, так как ее класс обучался на базе этого учебного заведения. Занятия посещала без особого желания, чувствовала себя «не на своем месте». Ко II курсу накопилось множество «хвостов», в связи с чем настроение часто бывало подавленным.

Личная жизнь девушки также складывалась неудачно. Она увлеклась юношей, который обращал внимание на ее подругу.

К этому времени семья окончательно распалась. Мать разошлась с мужем, но осталась жить с детьми в его квартире. Он часто пьянствовал, приводил друзей, устраивал скандалы, бывшей жене и своему ребенку материально не помогал.

Больная в состоянии крайнего раздражения и «злобы до дрожи» часто ночевала у друзей и родственников. К матери стала относиться пренебрежительно, так как мать зарабатывала мало (школьный учитель), не могла «нормально» обеспечить себя и детей, и девушка не имела средств для того, чтобы покупать себе модную и красивую одежду. Это обстоятельство ее очень угнетало, вызывая чувство неполноценности и острой жалости к себе, зависти к богатым подругам.

В начале ноября 1995 года Т. возвращалась поздно вечером домой. Внезапно около нее затормозила «иномарка». Из нее выскочили трое парней в кожаных куртках, брызнули девушке в лицо из баллончика и втолкнули ее в машину. Т. потеряла сознание.

Очнулась она в какой-то комнате, заставленной ящиками и коробками. Дверь была закрыта на ключ, но окно оказалось только прикрыто. Девушка без труда его открыла и, увидев, что оно находится невысоко, долго не раздумывая, прыгнула на газон. Прыжок оказался удачным, Т. почти не ушиблась, встала и вышла на улицу (окно выходило во двор дома). Она быстро сориентировалась, узнала свой район, села в автобус и приехала домой.

Со слов матери: «На девочке не было лица, она не могла произнести ни слова, все время громко плакала. Я дала ей валерьянку,

219

приготовила теплую ванну, как могла старалась успокоить, уложила в постель, но дочь уснуть не могла. Только к утру забылась тяжелым сном. Во сне металась, вскрикивала, плакала. Утром попыталась рассказать, что с ней произошло, но не могла сказать ни одного слова из-за сильного заикания. Потом обо всем мне написала, просила в милицию не сообщать, так как боялась мести этих негодяев. Мы пошли в поликлинику. Там назначили успокаивающие таблетки, но заикание не прошло; по ночам спала плохо, боялась выходить на улицу. Мне дали больничный по уходу, и я все время была с дочерью».

В середине ноября больная была направлена в Городской лого-терапевтический центр. В результате клинико-психологического, логотерапевтического обследований и обследования психиатра был поставлен диагноз: логоневроз в тяжелой степени, развившийся вследствие острой психотравмы у личности, акцентуированной по истероидному типу, смешанная форма с преобладанием дыхательных явлений, тонико-клонический тип речевых судорог.

По клиническим проявлениям, психологическим особенностям картина заикания полностью совпадала с описанными выше случаями острого нарушения речи у больных истерическим неврозом.

После длительной психотерапевтической беседы, в процессе которой был достигнут хороший психологический контакт, был введен длительный охранительный режим, даны дыхательные упражнения, психиатром назначен нозепам.

Через неделю речь больной значительно улучшилась, улучшилось и ее общее состояние.

В процессе одной из психотерапевтических бесед (анализировались ее отношения с матерью, братом, молодым человеком, подругой и пр.) она обратилась с просьбой о предоставлении ей академического отпуска. Не отказывая в отпуске в категорической форме, ее предупредили, что предоставить отпуск можно будет только в связи с нарушением речи. Но для этого она должна заикаться длительное время, что вряд ли улучшит ее отношения с молодым человеком, на взаимность которого она все же рассчитывала.

Больная задумалась и ответила, что без отпуска может обойтись, а от заикания будет стараться избавиться как можно быстрее. Точно выполняя наши рекомендации, Т. в начале декабря говорила совершенно свободно.

Из приведенного примера видно, что в результате рациональной психотерапии специалистам удалось устранить «механизм условной желательности симптома», направить определенные характерологические черты больной (упрямство,

220

желание добиться взаимности во что бы то ни стало, ревность к подруге) в нужное русло и активизировать ее работу и волевые усилия для достижения необходимых результатов — здоровой речи.

Опыт замены наркопсихотерапии на приемы рациональной психотерапии позволяет думать о возможностях применения более щадящих терапевтических воздействий при указанных состояниях.

Анализ результатов лечения данной категории заикающихся и длительные катамнестические наблюдения показывают, что в 100% случаев достигается полное выздоровление, прогноз самый благоприятный.

5.8. Специфика лого- и психотерапии заикания у детей и подростков, страдающих олигофренией

В связи с вышеизложенными особенностями возникновения и течения заикания у детей и подростков со сниженным интеллектом комплексный медико-педагогический процесс устранения указанного речевого нарушения имеет ряд специфических отличий. Детский психиатр назначает больным лекарственные препараты, соответствующие симптоматике и интеллектуальным особенностям каждого конкретного пациента (стимулирующие психическое развитие, противосудорожные, седативные средства и пр.), ребенок направляется на физиотерапевтические и водные процедуры.

Методические приемы логотерапии предусматривают не только преодоление заикания у детей со сниженным интеллектом, но и развитие их мышления, речи в целом, оральной, ручной и общей моторики.

Уже на самых ранних этапах логопедических занятий (работа проводится в небольших группах по 3—4 человека, курсами в 6-8 месяцев, три раза в неделю) таким пациентам приходится уделять внимания и времени значительно больше, чем заикающимся с нормальным интеллектом. Прежде всего работа направлена на развитие их моторных навыков. Эти формы коррекционной работы можно подразделить на три основные группы.

221

1. Развитие общей моторики. Упражнения предусматривают воспитание у детей тормозного процесса (что особенно важно для возбудимого типа), координации, плавности, ритмичности движений. Например, упражнение «ходьба с приставкой ноги на определенный счет». Под счет специалиста больной проходит по кабинету и приставляет одну ногу к другой на заданной цифре. Темп движений, медленный или более активный, задается счетом логопеда. Задание звучит таким образом: «Пройди и сделай приставку ноги на счет 5». Точно на указанной цифре пациент должен приставить ногу и остановиться. Специалист выдерживает необходимую паузу, затем цифры меняют — последовательно и вразбивку. Это упражнение полезно и для развития процесса устойчивого внимания. Когда больной начинает успешно справляться с заданиями, ему предлагают считать самостоятельно, указав только цифру, на которой он должен приставить ногу.

Таким образом, уже при счете постепенно начинается коррекция темпа речи, плавности, слитности, силы голоса, четкой артикуляции и пр.

2. Развитие ручной моторики. Сюда входят следующие упражнения: отбивание пальцами по столу заданного ритма, пересчет большим пальцем остальных пальцев руки, сортировка крупных и мелких пуговиц, одновременные действия обеими руками («реципрокная проба», по А. Р. Лурия) и т. п. С учетом среди детей большого количества амбидекст-ров и скрытых левшей обе руки тренируются равномерно.

3. Развитие оральной моторики и тонких движений языка. Эта группа упражнений специалистам хорошо известна.

Продолжая систематически проводить указанные выше упражнения, специалисты приступают к отработке качеств здоровой речи на «эталонах» — ряде звуков, цифр, автоматизированных отрезках слов, при чтении наизусть простых и ритмичных стихотворений. Одновременно проводится работа по коррекции звукопроизношения. Если звук поставить не удается или поставленный звук ребенок не может автоматизировать в речи, от больного требуется говорить как можно четче в пределах его возможностей.

Дальнейшая логопедическая работа предусматривает введение натренированных на «эталонах» качеств нормальной речи в простые фразы, которые специалист составляет вместе с детьми.

222

Одновременно проводятся занятия по расширению словарного запаса больных и по преодолению аграмматизма. Дети учатся синтаксически правильно оформлять фразу, правильно употреблять в речи падежные окончания, окончания глаголов, предлоги и т. д., учатся четко отвечать на вопросы и задавать их.

Речевой материал для логопедических занятий подбирается с учетом возраста, класса и степени развития ребенка. Как правило, специалистами используются темы текущих уроков русского языка, чтения, истории, географии, а также материалы внеклассного чтения детей.

В процессе работы обращается внимание на то, что для заикающихся больных со сниженным интеллектом наиболее легким видом речи (после сопряженной и отраженной) является чтение (имеются в виду подростки, умеющие читать достаточно бегло). Наиболее сложные виды речи — спонтанная, диалогическая. Относительную легкость чтения у пациентов-подростков можно объяснить тем, что они, очевидно, при чтении не испытывают затруднений, связанных с подбором нужных слов и правильным грамматическим оформлением своей мысли. Видимо, эти моменты значительно осложняют спонтанную и вопросно-ответную речь данной категории заикающихся.

При тренировке диалогической речи выявляется наклонность пациентов к образованию речевых шаблонов, основанных на механическом запоминании определенного речевого материала.

Применение речевых шаблонов, стереотипов не требует от детей усиленной работы мысли. Однако, прибегая к этим шаблонам, дети стараются формально удовлетворить требования специалиста, т. е. они как бы идут по линии наименьшего сопротивления.

Так, больная Г., 12 лет, в течение двух месяцев на занятиях, когда ей предлагали что-либо спросить у других членов группы, регулярно пыталась задавать одни и те же вопросы в определенной, четко установившейся последовательности: «У тебя есть мама? Как зовут твою маму? У тебя есть папа? Как зовут твоего папу? У тебя есть брат?» и т. д.

Обращаясь с последним вопросом к мальчику И., у которого брата не было, Г. в начале курса занятий, несмотря на то что мальчик ей отвечал: «Брата у меня нет», задавала ему следующий стереотипный вопрос: «Как зовут твоего брата?».

Некоторое время спустя, после трудоемкой работы, проведенной с группой, Г., беседуя на занятиях с И., подойдя к этому вопро-

223

су, умолкла. Когда у нее спросили: «Почему ты молчишь?» — девочка ответила: «У Игоря брата нет. Что говорить дальше, я не знаю». И только через 3—4 месяца в результате систематических занятий, во время которых детям для бесед давались определенные темы («Школа», «Окружающие предметы», «Летние каникулы» и пр.), Г. и другие смогли разнообразить свои вопросы и точнее связывать их с определенной ситуацией. При этом больные старались говорить четко, громко, ритмично, так, как они произносят речевые «эталоны», т. е. создавали определенные предпосылки для снижения речевой судорожности.

Занятия аутогенной тренировкой, требующие правильного понимания механизмов мышечной релаксации и самовнушения, значительных волевых усилий, самодисциплины, в связи с интеллектуальными и личностными особенностями пациентов были заменены упражнениями на расслабление мышц тела. Эти упражнения вводились в середину логопедического занятия с целью отвлечь больного и дать возможность ему немного отдохнуть от речевой работы.

Для младших школьников в упражнениях по релаксации с успехом применялись элементы игры. Например: «Птицы летели, летели, на голову сели» (расслабленными руками дети машут над головой, затем кладут их на голову); «Головка хочет отдохнуть, опустилася на грудь». При выполнении этого упражнения можно ввести элементы внушения: «Я отдыхаю, мне удобно и хорошо, я говорю громко, четко и красиво. Я разговариваю так на логопедических занятиях, в школе и дома...». Для подростков указанные упражнения немного усложняются (взмахи руками над головой, затем руки сбрасываются вниз одновременно с наклоном туловища вперед и активным выдохом и др.). Во время отдыха больные садятся в кресла, облокачиваются на спинку, на 2—3 минуты могут закрыть глаза. Формула внушения также немного усложняется, включая в себя и элементы психологической стороны речевого общения: «...я совершенно не стесняюсь заикания, спокойно говорю на уроках и дома, лечение мне помогает, я везде стараюсь говорить так, как говорю на логопедических занятиях».

После того как группа овладевает указанным объемом работы, с детьми в присутствии родителей проводится психотерапевтическая беседа. Ее цель — создать у больного бодрое, приподнятое настроение, поощрить его к дальнейшей речевой работе, а также показать, что пациенты могут говорить без

224

заикания в различной, даже торжественной обстановке. При помощи специальных логотерапевтических приемов (произнесение речевых «эталонов», сопряженное и отраженное про-говаривание фраз, четкий диалог) у заикающихся со сниженным интеллектом вызывается по возможности свободная, без заикания речь. Беседа и тренировка речи проводятся исключительно на положительных эмоциях с элементами игры. Учитывая, что у пациентов появляется установка на использование приемов, вызывающих улучшенную речь в конкретных условиях занятий в логопедическом кабинете под наблюдением специалиста (т.е. они как бы отвечают урок, не задумываясь о том, что хорошая речь должна быть введена и в другие ситуации речевого общения), императивное внушение следует направлять прежде всего на расширение круга ситуаций, в которых дети могут говорить «так, как уже разговаривают на логопедических занятиях» (школа, дом, улица). Одновременно и родительская аудитория получает необходимые советы и рекомендации и видит, как могут разговаривать их дети и что нужно делать дома для закрепления навыков улучшенной речи. На этом сеансе с успехом применяется и прием плацебо-терапии. Медицинская сестра торжественно дает больным выпить «сладкое лекарство» (сахарную пудру), а врач внушает детям, что это лекарство им поможет заниматься речью дома и говорить четко, громко, ритмично, т. е. без заикания, везде и всюду, где бы они ни находились.

Специфика проведения охранительного режима заключается в том, что для пациентов не вводится режим молчания. Вследствие своих характерологических особенностей (отсутствие понимания в полном объеме лечебной цели, неполноценность эмоционально-волевой сферы и пр.) дети не могут молчать в течение 2—3 суток. Они просто должны оставаться дома, находиться в спокойной обстановке и под руководством родителей проводить тренировки речи.

На следующем этапе логопедических занятий, работая с больными, специалисты учитывают конкретность мышления и снижение памяти, характерные для данного контингента заикающихся. Занятия проводятся более наглядно, с использованием игрового материала, с многократным повторением тех или иных заданий.

Во время чтения и пересказа текстов одновременно с коррекцией речи проводится и тщательная словарная работа, что

225

способствует общему развитию детей и вырабатывает у них более устойчивые правильные речевые навыки.

На этом этапе занятий в качестве материала, восполняющего пробелы, выявленные в процессе клинико-психологи-ческого обследования, с успехом используются некоторые дидактические пособия для младших классов массовой школы. Так, при помощи пособия А. И. Воскресенской «Таблицы о форме, цвете, величине и расположении предметов» у детей тренируется улучшенная речь, закрепляются понятия «верх», «низ», «середина», «правая и левая стороны», «круг», «овал», «треугольник», «большой — маленький», «больше — меньше», «высокий — низкий», «короче — длиннее» и пр. У нуждающихся в этом больных отрабатываются четкие цветовые дифференцировки.

Для тренировки речи и выработки умения у заикающихся детей со сниженным интеллектом сравнивать предметы (одежда, мебель, инструменты, посуда и т. д.), выделяя в них существенные отличительные признаки, группировать предметы по общим признакам, производить обобщения и другие несложные логические операции, используются «Пособие для логических упражнений на уроках русского языка в 1 классе» Н. П. Конобеевского, «Наглядный материал для психолого-педагогического обследования детей в медико-педагогических комиссиях» С. Д. Забрамной и др.

Умение детей раскладывать картинки в определенной последовательности, руководствуясь их содержанием, а также составлять рассказы по этим картинкам развивается с использованием пособия Т. Г. Дьяконовой и В. М. Федосеенко «Сюжетные картинки по развитию речи во 2 классе».

При работе с указанной группой заикающихся не ограничиваются только кабинетными занятиями, а стараются разнообразить обстановку, в которой проводятся логопедические тренировки, и закрепляют у больных новые для них понятия и представления. Поэтому, когда у многих детей речь улучшается, рекомендуется совершать с небольшими группами прогулки по городу. Во время прогулок детям даются различные речевые задания.

Во время экскурсий в музеи детям задаются вопросы по картинам (выбираются преимущественно пейзажи и натюрморты). Тем самым закрепляются пройденные на занятиях темы: «Времена года», «Животный и растительный мир»,

226

«Фрукты и овощи», «Посуда», «Дифференциация предметов по форме, величине, материалу, цвету». Подобные экскурсии не только обогащают детей новыми для них знаниями и представлениями, тренируют речь и развивают у них элементы абстрактного мышления, но и дают также живой, интересный материал для бесед и последующих занятий.

Учитывая, что у заикающихся детей со сниженным интеллектом, как правило, нет большого стимула, желания преодолеть свой речевой недостаток, специалисты не рассчитывают на их упорную самостоятельную работу дома. В связи с этим с родителями регулярно проводятся беседы, на них возлагается руководство и контроль над речевой работой больных в домашних условиях. Поддерживаются контакты с учителями и логопедами вспомогательной школы, им сообщается, какие логопедические требования в настоящий момент предъявляются ребенку.

При анализе результатов лечебно-коррекционной работы с данной группой пациентов учитываются значительное сужение диапазона критериев, которые легли в основу результативности лечения заикающихся с нормальным интеллектом (Миссуловин Л. Я., 1997). Поэтому считаем наиболее целесообразным определять результаты только по двум оценкам: улучшение и практическое отсутствие улучшения речи. Из 28 заикающихся больных с легкой степенью олигофрении, лечившихся в Городском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга в разные годы, у 19 человек удалось добиться определенного улучшения речи.

Контрольные проверки показали, что у пациентов в силу комплекса различных причин, основанных на их психофизических особенностях, наблюдаются частые рецидивы заикания. Повторные курсы лечения и логопедических занятий улучшают состояние речи больных.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА АИР

ПРИ УСТРАНЕНИИ ЗАИКАНИЯ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЛИГОФРЕНИЕЙ

В 1994—1995 годах была предпринята попытка использовать аппарат АИР в курсе комплексного устранения заикания у детей со сниженным интеллектом. В эксперименте участвовало 9 детей в возрасте от 6 до 13 лет с

227

диагнозом «дебильность различного генеза», из них 5 мальчиков и 4 девочки.

Исследование было проведено на базе Городского логоте-рапевтического центра Василеостровского психоневрологического диспансера Санкт-Петербурга и диспансерного отделения № 2 Объединения «Детская психиатрия». В Объединении «Детская психиатрия» исследование проводилось логопедом Н. С. Миссуловиной под руководством автора данного пособия.

Исследование проводилось по следующему плану:

1. Жалобы ребенка на речевые трудности.

2. Исследование самостоятельной речи (без аппарата и с аппаратом).

3. Исследование чтения (без аппарата и с аппаратом), учитывались случаи достаточно сформированного навыка свободного чтения.

4. Исследование диалога (с аппаратом и без аппарата).

5. Исследование автоматизированной речи (с аппаратом и без аппарата).

6. Исследование навыков общей и ручной моторики (пробы А. Р. Лурия — Д. С. Озерецковского).

В результате проведенного исследования были получены следующие данные: внимание на заикании фиксировали 2 человека с неглубокой степенью дебильности. Это были дети 11- и 13-летнего возраста. Можно предположить, что фиксация внимания на речевом дефекте была индуцирована родителями. В остальных 7 случаях никаких жалоб на речевые трудности дети не предъявляли, хотя развернутое логопедическое обследование выявило у них не только заикание, но и нарушенное звукопроизношение по типу стертой формы дизартрии.

Исследование самостоятельной речи оказалось возможным у 3 человек из 9, так как их речь отличалась от речи остальной группы детей более сформированным словарным запасом и более правильным грамматическим оформлением фразы. Учитывая, что темп речи у этих детей был ускоренным, аппарат помогал им в той или иной степени при индивидуально подобранной задержке звукового сигнала. У остальных детей исследуемой группы улучшения речи не наблюдалось. Дети 6—7 лет проявляли негативное отношение к аппарату либо принимали его за игрушку.

228

При исследовании чтения (в случае достаточно сформированного навыка) аппарат оказался наиболее эффективным, так как чтение не требует от детей со сниженным интеллектом самостоятельного формулирования фразы, которое значительно затруднено в самостоятельной речи.

Значительно снижалась речевая судорожность при произнесении автоматизированных рядов на фоне замедления темпа речи, улучшалась артикуляция, при усилении звукового сигнала усиливался голос ребенка.

При исследовании диалогической речи заметных различий у шести младших детей не наблюдалось, поскольку эти дети не могли перейти к развернутым ответам, а у трех старших детей с выраженной степенью заикания ответы на вопросы с использованием аппарата значительно улучшались (реально сокращалось количество речевых судорог и ответы становились более развернутыми).

Исследования общей и ручной моторики показали (были использованы следующие тесты: ходьба с приставкой ноги на определенный счет, реципрокная проба, проба «кулак—ребро—ладонь»), что аппарат не помогает детям с торпидными формами олигофрении (2 человека) и показан возбудимым олигофренам.

Логопедические занятия с указанным контингентом детей проводились курсами по 1,5—2 месяца (2 раза в неделю). Родителям было рекомендовано в домашних условиях разговаривать с детьми в замедленном темпе, примерно таком, какой обусловливается аппаратом. Занятия проводились с применением дидактического материала, развивающего интеллект ребенка, расширяющего запас его знаний и представлений.

В качестве иллюстрации приведем пример.

История болезни ребенка Р., 9 лет.

Из анамнеза: ребенок от 10-й беременности, 3-х родов (старший брат глухонемой, сестра учится в массовой школе). Беременность протекала нормально. Матери было 30 лет, сведений об отце нет. Роды затяжные, отмечена травма левой височной области. Масса тела новорожденного — 4400 г, рост — 52 см. Закричал не сразу. К груди приложили на третьи сутки, сосал активно. Выписан на 7-й день.

Физическое развитие: сидит с 6 месяцев, ходит с 1 года.

229

Речевое развитие: гуление, лепет — с задержкой, первые слова — после трех лет; фразовая речь — к четырем годам, нечеткая, с выраженным нарушением звукопроизношения.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые простудные заболевания. Тяжелые инфекции, травмы головы, обмороки, судороги — мать отрицает. С 6 месяцев до 1,5 лет воспитывался в доме ребенка, где работала мать. Затем посещал ясли и детский сад. С четырех лет посещал логопедический детский сад — группу ЗПР, с программой не справлялся, был направлен к психиатру в 1992 году.

В 1992—1993 годах обследован психиатром, психологом, дефек-тологом.

Из обследования психолога (обследование с использованием методики Векслера): оценка по вербальным заданиям = 57/61; оценка по текстовым действиям = 83; итоговая оценка = 67/69.

Заключение: интеллект соответствует уровню дебильности (неравномерность структуры интеллекта органического генеза, преобладание невербального интеллекта).

Диагноз психиатра: дебильность, обусловленная травмой в родах.

Логопедический статус: со слов матери, заикание у ребенка появилось в 8-летнем возрасте без видимой причины. Речевая наследственность по линии матери не отягощена. Мать считает, что заикание тормозит развитие ребенка, так как он не может нормально общаться с детьми.

Объективно: в контакт вступает постепенно, внимание неустойчивое. Словарный запас беден. Уровень представлений об окружающем ниже возрастной нормы (отсутствуют многие обобщающие понятия, нарушены пространственные представления). В самостоятельной речи наблюдаются выраженные аграмматизмы, нарушены функции словообразования и словоизменения. Фонематический анализ и синтез не сформированы. Звукопроизношение нарушено по типу стертой формы дизартрии (свистящий и шипящий сигматизм, ротацизм). Чтением и письмом не овладел, знает отдельные буквы, слоги сливает с помощью логопеда. Дублирует 1 класс вспомогательной школы.

Из беседы с ребенком выяснено, что он знает о своем заикании, но относится к нему безразлично.

Самостоятельная речь (пересказ сказки «Колобок») с речевыми судорогами на следующих звуках:

т, б, п, м, г ...

а, у, и

тонико-клоническии тип речевых судорог

230

Наблюдаются сопутствующие движения головы. Речевое дыхание нарушено, симптом Фрешельса положительный. Темп речи значительно ускорен. Артикуляция нечеткая. Голос напряженный, плохо модулированный. Диалог — с выраженным заиканием. Автоматизированная речь с заиканием. При шепоте речь несколько улучшается.

Оральный праксис нарушен; затруднены тонкие движения языка и изолированное надувание щек.

Динамический праксис грубо нарушен: реципрокная проба — 3, проба «кулак — ребро — ладонь» — 3.

Логопедический диагноз: заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующее движение головы; общее недоразвитие речи (III уровень), обусловленное снижением интеллекта; дизартрия — стертая форма.

Логопедические занятия проводились в период с ноября 1994 по декабрь 1995 года. Наряду с указанными выше комплексными лечебно-реабилитационными мероприятиями был использован аппарат АИР. Ребенок охотно занимался с аппаратом, так как ему говорили, что он играет в телефон. При задержке звукового сигнала на 120 мс темп его речи значительно снижался, усиливался голос, улучшалась артикуляция. На этом фоне заметно снижалось количество и выраженность речевых судорог.

Большое значение придавалось упражнениям по коррекции общих моторных навыков, ребенку постоянно внушалось, что он не должен торопиться во время ходьбы, а говорить должен так, как он разговаривает с аппаратом. Матери рекомендовано проводить с ребенком аналогичную работу в домашних условиях.

В настоящее время речь больного несколько улучшилась, хотя автоматизация достигнутых результатов осуществляется неудовлетворительно.

Учитывая незначительное количество детей, участвовавших в эксперименте, можно сделать следующие предварительные выводы.

1. Применение аппарата АИР показано детям с неглубокой степенью умственной отсталости, с достаточно развитым активным словарем, запасом знаний и представлений.

2. Применять аппарат следует только в условиях логопедического занятия, урока, в домашней обстановке под контролем логопеда, учителя, родителей.

3. Аппарат показан для эретичных олигофренов с ускоренным темпом речи. Оптимальная задержка звука подбирается логопедом.

231

4. Для торпидных детей с умственной отсталостью аппарат не показан.

5. Аппарат АИР рекомендуется применять в общем комплексе лечебно-педагогических мероприятий.

6. При наличии у заикающихся детей дизартрии желательно по возможности нормализовать звукопроизношение до работы с аппаратом.

7. Использование аппарата в различных ситуациях речевого общения, как это рекомендуется делать в работе с заикающимися умственно полноценными людьми, видимо, с указанным контингентом детей нецелесообразно, так как они не отмечают в подавляющем большинстве случаев ситуационного страха речи.

8. Рекомендуется постоянно фиксировать внимание детей на темпе речи, который задается аппаратом, с целью автоматизации навыков улучшенной речи.

Введение в логопедическую практику с указанным контингентом больных (пока в рамках экспериментальной группы) нового приема коррекции речи с помощью аппарата АИР дает возможность думать об определенном изменении лечебно-кор-рекционных воздействий при устранении заикания у детей с неглубокой степенью умственной отсталости.

Обобщая данные, приведенные в настоящей главе, посвященной особенностям лечения заикания, которые обусловлены его клиническим патоморфозом, можно сделать следующие выводы: особенности лечения заикания у больных с различной нервно-психической патологией рассмотрены в четырех аспектах.

1. Логотерапевтический. Введение охранительного режима учитывает условия жизни и работы больного, так как режим вводится в удобное для пациента время. Подбор дидактического материала учитывает низкий уровень образования и культуры многих пациентов (особенно подростков). Выявлена зависимость логотерапевтической работы от принадлежности больного к различным социальным группам населения (возможность посещения занятий, пропуски занятий). В функциональные тренировки вводится современная деловая и бытовая лексика. Для больных с истерическим заиканием значительно удлиняется проведение охранительного режима (5—6 дней), делается акцент на тренировке дыхательных

232

упражнений. С заикающимися детьми со сниженным интеллектом проводится работа над речью в целом, предусматривающая расширение запаса знаний, представлений и активного словаря, коррекцию звукопроизношения. С этой категорией заикающихся был проведен эксперимент, связанный с применением аппарата АИР (для эретичных и дисфоричес-ких олигофренов); особое значение приобретает работа с родителями детей.

2. Психологический. У ряда больных, посещавших ранее безрезультатно экстрасенсов, парапсихологов и пр., наблюдается скептическое отношение к лечению; выявлено разное отношение к лечению у лиц с различным материальным положением; наблюдаются различные установки на избавление от заикания у пациентов, преследующих разные цели. У истерических больных в ряде случаев имеется установка на избавление от заикания, эти больные четко выполняют рекомендации специалистов. У детей с олигофренией, как правило, прослеживается безразличное отношение к своему речевому нарушению, установки на лечение заикания практически отсутствуют.

3. Психотерапевтический. Необходим тщательный контроль за подбором дидактического материала, отражающего современную жизнь; аутогенная тренировка и гипноз проводятся в малых психотерапевтических группах, подобранных по социальному признаку; сеанс внушения в бодрствующем состоянии в настоящее время не проводится, так как он практически дискредитирован неспециалистами; отмечено специфическое отношение к гипнотерапии у лиц с различным вероисповеданием; выявлены особенности в проведении определенных видов внушения: отдельные формы этого воздействия по этическим соображениям в настоящее время не проводятся (плацебо-терапия). У истерических больных вместо сеанса наркопсихотерапии чаще используются более щадящие когнитивно-поведенческие техники. У заикающихся детей с олигофренией применяются различные формы императивного внушения и когнитивной психотерапии; аутотренинг заменяется упражнениями на расслабление.

4. Лекарственный. При тяжелом тоническом заикании вместо противосудорожнои смеси применяется финлепсин и конвулекс; истерическим больным показано строго дозированное применение транквилизаторов; при лечении детей с олигофренией применяются ноотропы.

233

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. В чем заключается специфика проведения подготовительного периода курса комплексного устранения заикания у подростков и взрослых?

2. С какой целью проводится охранительный режим (режим молчания)? Укажите особенности проведения этого режима в последнее десятилетие.

3. Расскажите о лого- и психотерапевтической работе, проводимой с пациентами после снятия охранительного режима.

4. Расскажите о цели и проведении функциональных тренировок речи у описанного контингента больных.

5. Каков принцип действия аппарата АИР? Укажите показания и противопоказания к его применению.

6. Каковы результаты комплексного лечения заикающихся подростков и взрослых? Что влияет на результаты лечения?

7. Расскажите о специфике устранения заикания у детей и подростков со сниженным интеллектом. В каких формах проводятся элементы психотерапии с этим контингентом больных?

Глава 6

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАИКАЮЩИХСЯ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ ВОЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

6.1. Исследование моторных и эмоциональных нарушений у заикающихся при проведении военной экспертизы

Объективная диагностика заикания у допризывников и призывников в медкомиссии райвоенкоматов до сих пор практически отсутствует. Поэтому разработка методов обследования взрослых заикающихся, по возможности учитывающая все многообразие клинических проявлений данной патологии речи в условиях реформирования армии, представляется сегодня особенно важной и актуальной.

Широко известно, что судорожный синдром у заикающихся подразделяется на три степени — легкую, среднюю и тяжелую. Достаточно полные определения степеней заикания предлагает М. Е. Хватцев (1959).

До настоящего времени медицинские комиссии средних и высших военных учебных заведений, призывные комиссии районных и городских военных комиссариатов при решении вопросов, нередко определяющих дальнейшую судьбу заикающегося, ориентируются только на выраженность его речевого судорожного синдрома. В свою очередь, они руководствуются должностными инструкциями и приказами, в которых также учитывается в основном степень заикания.

Во всех послевоенных приказах Министерства обороны СССР, в дальнейшем — Российской Федерации, в разделе «Болезни уха, горла, носа, полости рта и челюстей» выделялись и выделяются две степени: высокая степень заикания и умеренное заикание. Упоминаются и невротические проявления у больных с этой патологией речи, но без какой-либо расшифровки.

L6-

235

До 1995 года в соответствии с разделом, в котором значилось заикание, этими больными в военкомате занимались врачи-оториноларингологи.

В приказе Министерства обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315 заикание указывается в рубрике под заглавием «Кроме того — заикание и запинание», и освидетельствуемый «подвергается углубленному обследованию невропатологом, при необходимости психиатром, оториноларингологом, а при возможности — и логопедом». Но такой возможности у военных комиссариатов до сих пор нет, если судить по положению дел в Санкт-Петербурге.

Однако в крупных городах, где имеются логотерапевтические службы, оказывающие помощь взрослым заикающимся, военкоматы могут направлять призывников к специалистам для уточнения логопедического диагноза.

В Санкт-Петербурге уже в течение нескольких десятков лет районные комиссариаты всех районов и пригородов, имеющих статус районов, направляют заикающихся призывников для экспертного обследования в межрайонные логотерапевтические кабинеты, функционирующие при психоневрологических диспансерах.

Необходимо подчеркнуть, что до сих пор врачи перечисленных выше специальностей (военные медицинские и призывные комиссии), имея самые смутные представления о клинике заикания, продолжают по традиции запрашивать логопедов-экспертов только о степени выраженности судорожного синдрома. При этом в военных комиссариатах всех рангов (районные, городские и др.) тяжелая степень приравнивается к высокой степени заикания, а средняя и легкая — к умеренному заиканию.

О психоневротических проявлениях, на фоне которых, как правило, протекает эта патология речи и которые упоминаются в приказе Министерства обороны Российской Федераций от 22 сентября 1995 г. № 315, специалистов не запрашивают.

Тем не менее у подавляющего большинства подростков и взрослых, страдающих заиканием, наблюдаются невротические и неврозоподобные заболевания, пограничные состояния, а иногда, особенно в последние годы, бывают случаи психических заболеваний (глава 3). Но заикающиеся с психическими заболеваниями, обратившиеся к специалистам по

236

инициативе родственников, обычно в логотерапевтических кабинетах не задерживаются, так как речевое нарушение для них не является значимым. При решении экспертных вопросов заикание у этих больных также особой роли не играет. Экспертиза проводится по основному заболеванию психиатром.

Что же касается логофобического синдрома, боязни говорить в эмоционально значимых ситуациях, которые в ряде случаев являются причиной выраженных вторичных невротических расстройств, нередко инвалидизирующих больного, то эти патопсихологические проявления заикания при решении экспертных вопросов уходят на второй план, хотя в общей картине болезни играют у взрослых заикающихся едва ли не ведущую роль. Недооценка логофобического синдрома при проведении экспертного обследования пациентов призывного возраста наблюдается в то время, когда большинство ведущих исследователей заикания по поводу вторичных невротических реакций, страха речи, тяжелых эмоциональных нарушений у указанного контингента больных высказываются в основном однозначно. И эти нарушения, как видно из литературы, могут появиться уже в детском возрасте.

Так, М. Е. Хватцев (1959) подробно описывает боязнь, страх публичной речи, приобретающий у многих взрослых заикающихся характер патологической навязчивости. Он же отмечает, что у большинства маленьких детей наблюдается острое чувство своего речевого недостатка.

Аналогичная точка зрения высказывается И. Г. Выгодской с соавторами (1984), которая говорит о фиксации внимания заикающихся дошкольников на речевом дефекте и о необходимости проведения психотерапии с такими детьми на ранних стадиях логопедических занятий и в процессе игровой деятельности.

У заикающихся школьников «страх и конфузливость» отмечает В. И. Селиверстов (1967).

О. В. Правдина (1969) в схему обследования больного, страдающего заиканием, вводит пункт, уточняющий реакции ребенка на свои речевые затруднения.

В. А. Куршев (1973), исследуя взрослых заикающихся, прослеживает у многих больных формирование навязчивого фобического синдрома, непосредственно связанного с речью, общие невротические расстройства, изменение черт характера.

237

M. Seeman (1962) считает патологическим симптомом заикания не нарушение речи, а аффективную реакцию на него.

Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1978) указывается, что заикание, с одной стороны, служит проявлением реактивного нарушения, а с другой — оно само может непосредственно быть причиной такого нарушения.

Наиболее полно и точно высказывается по данному вопросу В. М. Шкловский (1994). Он пишет: «Изучение нашего материала показало, что среди пациентов нередко встречаются лица, у которых даже несильное заикание, почти незаметное для окружающих, может вызвать тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим заключение о тяжести заболевания лишь по одному его внешнему (моторному) признаку, как правило, оказывается недостаточным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особенностями личности и ее отношением к речевому дефекту» [167. С. 31].

Приведенное высказывание В. М. Шкловского является определяющим не только для понимания сложности клинических проявлений заикания, но имеет прямое отношение к проблеме организации всестороннего экспертного обследования взрослых пациентов, страдающих этим речевым нарушением. Им же проводятся первые исследования в направлении объективизации, «измерения» уровня логофобии у указанного контингента больных.

Так, В. М. Шкловский приводит результаты изучения кож-но-гальванической реакции (КГР) у взрослых заикающихся.

По уровню эмоциональных нарушений больные были распределены следующим образом. В 1-ю группу вошли заикающиеся, в структуре личности которых не было отмечено патологических отклонений, заикание не наложило характерного отпечатка на систему их отношений с окружающими людьми. В социальном плане эти больные были в достаточной степени адаптированы. Во 2-ю, наиболее многочисленную группу вошли больные, у которых отмечались значительные эмоциональные расстройства, выраженный страх речи в ситуациях, требовавших особенно активного речевого общения, что, по мнению автора, свидетельствует об избирательном характере нарушений в системе отношений этих больных.

238

К 3-й группе, примерно равной по количеству больных первой, В. М. Шкловский относит заикающихся, у которых тяжесть заболевания определялась выраженностью эмоциональных нарушений. В структуре личности больных 3-й группы, по данным психофизиологических исследований, отмечались стойкие патологические отклонения. У них наблюдалась дезорганизация всей системы личностных отношений и поведения, основанная на непреодолимом страхе речи и резко выраженном чувстве неполноценности. У больных 3-й группы возникали большие трудности при получении образования, существенно была нарушена трудовая деятельность.

Проведенные В. М. Шкловским исследования убедительно показывают, что речевые судороги у взрослых заикающихся — это только часть общей картины заикания, а четкая характеристика выделенных им трех групп дает возможность диагностировать и дифференцировать эмоциональные нарушения, страх речи, позволяет говорить о трех уровнях логофобии. Но, к сожалению, исследование кожногальванических реакций возможно в условиях научных лабораторий, а специалисту-практику в основном приходится опираться на свой опыт.

В методических рекомендациях В. А. Калягина и М. Н. Киселевой (1992) наряду с психологическим исследованием темперамента заикающихся, их степени неудовлетворенности собой и склонности к лидерству приводится адаптированный вариант модифицированного теста Эриксона. С помощью этого теста оценивается в баллах уровень специфической речевой тревоги больных в определенных ситуациях общения. Тест состоит из 24 утверждений, подтверждающих или отрицающих различные проявления нарушений коммуникативной функции речи, т. е. 12 утверждений указывают на наличие страха речи, другие 12 утверждений говорят об его отсутствии. Очевидно, что с помощью теста Эриксона исследователь может получить более развернутую картину переживаний заикающегося, а это, в свою очередь, позволяет проводить целенаправленнее лого- и психотерапевтическую работу. В этом тесте отражены основные эмоционально значимые для больных ситуации речевого общения. В нем есть и общение с учителем, начальником, в обществе с незнакомыми людьми, отношение к собственному нарушению речи, избирательный подход к выбору собеседника.

239

Но в тесте Эриксона имеются и значительные недостатки.

Так, в нем не отражены различные уровни эмоциональной напряженности в одной и той же ситуации. Например: «разговаривать с незнакомыми людьми я стесняюсь, боюсь, очень боюсь, отказываюсь».

Диапазон эмоционально значимых ситуаций сужен. Нет утверждений, связанных с общением в учреждениях сферы обслуживания, по телефону, в конфликтных ситуациях на улице, в общественном транспорте, с незнакомым человеком противоположного пола. Нет материала и для проведения экспертной работы, в частности военной экспертизы. А это в настоящее время в условиях нашей страны особенно важно для заикающегося призывника, а также специалиста, от заключения которого зависит, будет ли призван на военную службу обследуемый.

6.2. Результаты клинико-психологических исследований

Результаты экспертной оценки уровня логофобии

На основании данных, полученных в беседе с больными, 87 исследованных заикающихся были подразделены на четыре группы. Эти группы отражают, по мнению специалиста-эксперта, наличие и уровни логофобического синдрома у обследуемых.

1-я группа: наличие речевых затруднений без логофобии (РЗ).

2-я группа: психологическое реагирование на заикание носит невыраженный характер, больной немного стесняется своей речи (I уровень логофобии).

3-я группа: больной боится говорить во многих ситуациях речевого общения, по возможности старается избегать речи в официальной обстановке. Выбирает магазины самообслуживания. При необходимости пользуется телефоном, отмечая выраженные затруднения по I варианту (легче ответить на звонок — см. приложение 2) (II уровень логофобии).

4-я группа: больной практически инвалидизирован. В любых ситуациях речевого общения отмечает выраженный страх речи. Нередко в связи с этим не учится и не работает. Круг

240

общения резко ограничен семьей (в семье также возможна определенная избирательность в системе общения). Друзей, знакомых, как правило, не имеет. Людей противоположного пола обычно сторонится (III уровень логофобии). Полученные данные отражены в таблице 11.

Таблица 11

Экспертная оценка уровня логофобии

Группы		Уровни логофобии	Обследованные заикающиеся
			Кол-во человек	%
1 2 3 4	Речевые бии (РЗ) I II III	затруднения без логофо-	12 23 38 14	13,8 26,4 43,7 16,1
		Все го	87	100

Данные, представленные в таблице 11, указывают, что наибольшее количество заикающихся (38 человек) по экспертной оценке относятся к 3-й группе (II уровень логофобии).

Результаты исследования уровня логофобии по самооценке заикающихся

Эта оценка определялась в непосредственной беседе с больным, которому задавали обобщенный вопрос: «Расскажите подробно, в каких ситуациях, обстоятельствах, в общении с какими людьми (знакомыми, незнакомыми) вам говорить труднее всего?» В тех ситуациях, когда мы получали ответы типа: «Мне трудно говорить на занятиях в учебном заведении, в магазинах, по телефону и пр.», задавались уточняющие вопросы: «В каких случаях труднее говорить в магазинах: когда у кассы стоит несколько человек и вам нужно обождать или вы можете подойти к кассиру при отсутствии очереди? В каких случаях вам труднее говорить по телефону: когда вы звоните кому-нибудь (I вариант — для многих наиболее трудный) или когда вы отвечаете на звонок (И вариант)» и пр. Ответы на поставленные уточняющие вопросы дают возможность получить представление о наличии у боль-

241

ного страха ожидания речевого срыва (раньше в литературе можно было в связи с аналогичным состоянием найти термин «невроз ожидания»).

На основании полученных ответов больные были подразделены на четыре группы.

Результаты самостоятельной оценки больными своего эмоционального состояния, связанного с речевым общением, отражены в таблице 12. Система оценок такая же, как и при экспертной оценке уровня логофобии.

1-я группа: речевые затруднения без логофобии (РЗ).

2-я группа: I уровень логофобии.

3-я группа: II уровень логофобии.

4-я группа: III уровень логофобии.

Самооценка уровня логофобии

Таблица 12

Группы	Уровни логофобии	Обследованные заикающиеся
		Кол-во человек	%
1 2 3 4	Речевые затруднения без логофобии (РЗ) I II III	9 41 24 13	10,4 47,1 27,6 14,9
	Всего	87	100

Данные, приведенные в таблице 12, говорят о том, что наибольшее количество обследованных заикающихся относят себя ко 2-й группе (I уровень логофобии).

Сравнительные исследования результатов экспертной оценки и самооценки уровней логофобии (см. табл. 11 и 12) указывают на то, что, если у обследуемого не наблюдается тенденции к аггравации или диссимуляции своего состояния, они приближаются по своим цифровым значениям в 1-й и 4-й группах: 12—9 и 14—13 человек соответственно. Также следует учесть, что указанная тенденция к аггравации и диссимуляции у пациентов 1-й и 4-й групп, видимо, практически невозможна.

242

6.3. Результаты экспериментально-психологических исследований

Результаты обследования заикающихся призывников с применением речевого опросника «Исследования уровня логофобии в различных ситуациях речевого общения при заикании» (приложение 2)

В сборнике «Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации» под редакцией А. Ф. Кудряшева (1992) указывается, что в экспериментальной психологической практике широко используется метод «незаконченных предложений». Существует много его вариантов. Составители сборника предложили вариант, разработанный Саксом и Леви, который включает 60 незаконченных предложений. Эти предложения подразделяются на 15 групп, характеризующих систему отношений обследуемого.

В нашем пособии указанная методика адаптирована с целью объективизации экспертной оценки и самооценки уровня логофобии у взрослых заикающихся (см. приложение 2).

«Речевой опросник» состоит из 44 незаконченных предложений, которые подразделяются на 10 групп. В девять из них входит по 4 незаконченных предложения, в десятую — 8 предложений. Десятая группа разработана для призывников и желающих поступить в военные училища либо пойти служить в армию по контракту. Поэтому она содержит два варианта по 4 предложения, которые учитывают возможные установки заикающихся на аггравацию либо диссимуляцию логофобии.

Указанные группы предложений распределяются с учетом усложнения эмоционально значимых ситуаций речевого общения. Последовательность трудных ситуаций определялась в результате анализа жалоб больных на материале 1000 историй болезни. Приведенные ситуации составляют четыре блока предложений. Первая ситуация (речь наедине) — первый блок (без логофобии). Три последующих блока — по три ситуации, соответственно I, II, III уровень логофобии.

Окончания предложений стандартизированы и предусматривают четыре варианта, завершающих предложения: 1. «Я

243

говорю спокойно и без затруднений». 2. «Я говорю с незначительными запинками». 3. «Мне говорить трудно». 4. «Мне говорить очень трудно».

Первый вариант ответа оценивается 0 баллом, так как предусматривает отсутствие логофобии, второй вариант — 1 баллом, третий — 2 баллами, четвертый — 3.

Набранные баллы суммируются по каждому блоку. Наибольшая сумма баллов определяет тот или иной уровень логофобии.

Данные, полученные в результате применения «Речевого опросника» (табл. 13), сопоставлялись с данными исследования той же группы заикающихся призывников с помощью клинико-психологических методов, приведенных выше.

В таблице 13 представлены результаты обследования 87 заикающихся призывников с помощью нашей экспериментально-психологической методики «Речевой опросник».

Таблица 13

Исследования уровня логофобии с применением «Речевого опросника»

Группы	Уровни логофобии	Обследованные заикающиеся
		Кол-во человек	%
1 2 3 4	Речевые затруднения без логофобии (РЗ) I II III	33 40 14	37,9 46,0 16,1
	Всего	87	100

Данные таблицы 13 показывают, что наибольшее количество обследованных вошло во 2-ю и 3-ю группы (I и II уровни логофобии).

В таблице 14 представлены сравнительные данные исследования уровней логофобии по результатам экспертной оценки, самооценки и результатам применения «Речевого опросника».

244

	Сравнительное исследование	уровней логофобии
Группы	Уровни логофобии	Экспертная оценка уровня логофобии	Самооценка уровня логофобии	«Речевой опросник»
		Кол-во человек	%	Кол-во человек	%	Кол-во человек	%
1	Речевые затруднения без логофобии (РЗ)	12	13,8	9	10,4	—	—
2	I	23	26,4	41	47,1	33	37,9
3	II	38	43,7	24	27,6	40	46,0
4	III	14	16,1	13	14,9	14	16,1
	Всего	87	100	87	100	87	100

Как видно из таблицы 14, в наибольшей степени совпадают данные экспертной оценки уровня логофобии и «Речевого опросника» по 3-й и 4-й группам. В 4-й группе наблюдается почти полное совпадение цифровых показателей по трем параметрам — 14, 13, 14.

При компьютерной обработке данных обследования экспериментальной группы получены следующие результаты. Данные «Речевого опросника» наиболее высоко коррелируют с экспертной оценкой и несколько ниже — с самооценкой уровня логофобии, хотя последняя также является статистически значимой.

245

Результаты сравнительного исследования уровня алекси-тимии и логофобии у обследуемой группы заикающихся

Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos (цит. по Ересько Д. Б. и др., 1994). Он описал наблюдавшихся им пациентов психосоматической клиники, которые испытывали трудности в нахождении подходящих слов для описания своих чувств.

Алекситимия обозначает «без слов для чувств», или в близком переводе — «нет слов для названия чувств».

В. Б. Шифрин (1994) отмечает, что увеличение уровня алекситимии достоверно взаимосвязано с уменьшением уверенности больных неврозами в социальном одобрении и снижением способности к формированию и использованию адекватных защитных психологических механизмов.

Учитывая, что у подростков и взрослых заикание часто протекает на фоне нервно-психических заболеваний, в частности неврозов, снижение уверенности заикающихся в одобрении окружающих, боязнь привлечения внимания к своему речевому дефекту в эмоционально значимых ситуациях речевого общения, позволили думать о зависимости уровня логофобии от выраженности алекситимии.

TAS (Торонтская алекситимическая шкала) разработана с применением концептуально-ориентированного факторного подхода. Определив основные сферы, отражающие сущность концепции алекситимии, авторы разработали 41 утверждение, с помощью которых испытуемый мог характеризовать себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»). При этом половина пунктов имела положительный код, а другая половина — отрицательный, чтобы избежать однонаправленного согласия в ответах. Отрицательный вариант шкалы TAS состоит из 26 пунктов. Для выявления «алекситимических» коэффициентов пациентов авторы рекомендовали 74 балла и выше, а 62 балла и ниже — для «неалекситимических» больных (при теоретическом распределении результатов от 26 до 130 баллов — см. Ересько Д. Б. и др., 1994).

Результаты, полученные путем применения шкалы TAS, сопоставлялись с данными обследования больных по экспертной оценке, самооценке уровня логофобии и «Речевому опроснику» у исследуемой группы заикающихся.

246

В ряде исследований алекситимия рассматривается как глубинная, базисная характеристика личности. Вопрос о ее происхождении до сих пор остается неуточненным. Однако в литературе накапливаются данные, указывающие на преобладание генетических факторов в возникновении алекситимии (Ересько Д. Б. и др., 1994).

Не ставя перед собой цель в главе, посвященной экспертизе заикания, рассмотреть вопрос о генезе алекситимии, считаем необходимым сосредоточить внимание на ее основных характеристиках, оказывающих влияние на всю систему отношений больных, в том числе на их вербальные коммуникации.

Обычно это малообщительные люди, при общении фиксирующие внимание специалиста на соматических ощущениях. Ограниченная вербальная коммуникация таких больных, их замкнутость, неумение устанавливать эмоциональные контакты с окружающими нередко мешают им найти свое место в коллективе, реализовать свои интеллектуальные возможности.

Нарушения в области эмоциональной сферы у больных с выраженным алекситимическим радикалом, специфика их вербального поведения, затруднения в общении с окружающими дают возможность сравнить психологические особенности указанной группы пациентов с вторичными эмоциональными реакциями подростков и взрослых, страдающих заиканием, которые, так же как и лица с повышенным уровнем алекситимии, относятся к замкнутым, малоговорящим людям, испытывающим в большинстве случаев значительные трудности в различных ситуациях речевого общения.

В условиях патоморфоза заикания в последние годы значительно возросла соматизация этого нарушения речи. Так, нередко приходится наблюдать у заикающихся вегетососуди-стую дистонию, переходящую у более взрослых пациентов в гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ночной энурез у подростков, различные кожные высыпания, головные боли и нарушения сна, нарушения в двигательной сфере, выраженные затруднения дыхания.

Характерным для этих пациентов является то, что многие их них сосредоточивают внимание на своих соматических

247

расстройствах, не связывая их с общим симптомокомплексом, в который входят нервно-психические расстройства и заикание. Нередко и врачи (терапевты, дерматологи и др.) также не придают слишком большого значения синдрому заикания своих пациентов, часто ограничиваясь банальными рекомендациями типа «меньше надо волноваться».

При логотерапевтическом обследовании многие пациенты «соматизируют» жалобы на заикание, прежде всего обращая внимание специалиста на трудности произнесения отдельных звуков и звукосочетаний, т. е. выдвигают на первый план ощущения речевой судороги, напряжение в области мышц лица, грудной клетки, в области диафрагмы. А рассказ о вторичных логоневротических наслоениях носит обычно редуцированный характер и сводится к следующим жалобам: «мне трудно говорить на занятиях, с посторонними лицами, в состоянии волнения».

Результаты исследования алекситимии у той же группы заикающихся по шкале TAS показали, что у 31 пациента наблюдалась выраженная алекситимия, у 30 человек — средний ее уровень и 26 больных характеризовались низким уровнем алекситимии.

Таблица 15

Сравнительный анализ

уровня алекситимии и логофобии

при заикании (по данным «Речевого опросника»)

Показатели

Уровни логофобии

Достоверность различий при р < 0,05

1-я группа (РЗ)

2-я группа (1 уровень)

3-я группа (II уровень)

4-я группа (III уровень)

TAS

60,41+2,39

62,73+2,62

70,63+1,79

74,64+3,13

1—4 различия достоверны

2-3

различия достоверны

2-4 различия достоверны

248

Данные, представленные в таблице 15, показывают, что более высокому уровню алекситимии соответствует более высокий уровень логофобии. Иными словами, чем выше уровень логофобии у взрослых заикающихся, тем в большей степени пациенты характеризуются неспособностью к точному распознаванию и вербализации своих эмоциональных состояний.

Полученные результаты позволяют предположить, что алекситимия, являясь базисной, глубинной, личностной характеристикой, может рассматриваться как еще один из предрасполагающих факторов, играющих значительную роль (в сочетании с известными предрасполагающими и производящими причинами) в развитии вторичных логоневротических нарушений у взрослых больных заиканием, а логофобия, в свою очередь, фиксирует и усиливает алекситимические особенности личности указанной категории пациентов.

Новые этиопатогенетические и клинические данные необходимо учитывать при проведении комплексной лого- и психотерапии заикания.

Результаты исследования «Оптимистических ожиданий» у заикающихся в зависимости от уровня логофобии (приложение 3)

Эта методика выявляет устойчивые личностные характеристики, которые отражают субъективные убеждения, что человек сам, своими действиями может справиться с различными трудностями, проблемами и ситуациями.

Для оценки этой характеристики была предложена шкала из 10 пунктов, которая оказалась надежным и валидным методом. Генерализованное ожидание собственной эффективности положительно коррелирует с такими характеристиками, как оптимизм, завышенная самооценка, чувство собственной значимости, внутренний контроль, мотивация достижений, и отрицательно коррелирует с тревожностью, депрессией и невротизмом.

Положительные корреляции «Оптимистических ожиданий» (ОО) с указанными выше личностными особенностями пациентов в основном представляют интерес в плане оценки больными результатов лого- и психотерапии, предварительной оценки их отношения к проводимому курсу лечения и

249

самостоятельной работе. Отрицательные корреляции 00 могут быть связаны с такими чертами характера, свойственными заикающимся, как мнительность, стеснительность, невротические реакции, различные уровни логофобии.

Это позволило сравнить данные проведенного исследования с результатами, полученными с помощью указанных выше методик, на одном и том же контингенте больных.

Обследуемый отмечает один из пяти баллов (1, 2, 3, 4, 5), которыми может быть оценено каждое утверждение. Сумма отмеченных баллов является исследуемым показателем:

15 баллов и меньше — низкий уровень 00;

от 15 баллов до 25 — средний уровень;

от 25 баллов и выше (до 40) — высокий уровень «Оптимистических ожиданий» (см. приложение 3).

В таблице 16 представлены результаты исследования «Оптимистических ожиданий» у 87 заикающихся призывного возраста в зависимости от выраженности у них логофобичес-кого синдрома.

Таблица 16

Средние значения показателя исследования

«Оптимистических ожиданий»

в зависимости от уровня логофобии

Уровни логофобии (по «Речевому опроснику»)	Показатели 00	Достоверность различий, по Стьюденту (р < 0,05)
I II III	29,60+1,13 26,94+0,80 28,64+0,92	I — II

Данные, представленные в таблице 16, свидетельствуют о наличии достоверных различий только между показателями I и II уровня логофобии. Это означает, что пациенты с I уровнем логофобии характеризуются более высоким ожиданием эффективности собственной деятельности в сравнении с больными, у которых наблюдается II уровень логофобии. Однако общей тенденции к уменьшению выраженности оптимистических ожиданий по мере нарастания логофобии не выявлено.

На основании индивидуальных бесед с отдельными пациентами, у которых был диагностирован III уровень логофобии, можно предположить, что в связи с тяжелыми психологическими реакциями на свою нарушенную речь они с надеждой относятся к предстоящему курсу лечения, особенно ждут методов психотерапевтического воздействия, стремятся к улучшению своего эмоционального состояния (лица, уже освобожденные по состоянию речи от военной службы).

Исследование функционального и дисфункционального внимания к себе у больных заиканием в зависимости от уровня логофобии (приложение 4)

Основные положения этой методики заключаются в следующем:

1) внимание личности может направляться либо проявлениями внешнего мира, либо проявлениями собственной личности;

2) состояние самовнимания оказывает значимое воздействие на поведение и переживания личности.

В состоянии повышенного самовнимания интенсифицируются и активизируются некоторые аспекты собственного «Я». Следствием усиленного самовнимания является то, что индивид осознает различия между собственным действительным поведением — «Я-реальным» и своим «Я-идеальным», т. е. осознает различия между тем, какой он есть в действительности, и каким он хотел бы быть.

Так как представление о самом себе в большинстве случаев является завышенным, несовпадение «Я-реального» с «Я-идеальным» сопровождается негативным эффектом. Процесс сравнения приводит к самокритике. Личность, находящаяся в таком состоянии, мотивирована к тому, чтобы прервать это состояние. Она располагает следующими возможностями:

1) личность может уменьшить рассогласование между действительным поведением и стандартом за счет приспособления «Я-реального» к «Я-идеальному»;

2) личность может попытаться интерпретировать события и информацию, которые угрожают «Я», так, чтобы она действовала на «Я» неугрожающим образом;

251

3) самоцентрированная личность может попытаться избежать стимулов, вызывающих, поддерживающих и усиливающих самовнимание либо за счет реакции избегания, либо за счет реакций, которые уменьшают внимание (отвлекающие действия).

В связи с исследованием экспериментальной группы заикающихся нас интересовало внимание к себе в плане отношения больного к своему речевому нарушению. Неудовлетворенность «Я-реальным» (т. е. заиканием) и стремление к «Я-идеальному» (т. е. к хорошей речи) в плане описываемой методики может стать стимулом к активному преодолению заикания и является позитивным (функциональным) качеством личности, которе помогает при проведении лечебно-коррекционных мероприятий. Уход больного от речевых проблем, подсознательно им редуцируемых, а в реальной жизни существующих, видимо, можно рассматривать как негативное (дисфункциональное) явление, мешающее проведению лого- и психотерапии.

Анализ указанных личностных особенностей заикающихся, установление корреляций с данными применявшихся методик дают возможность полнее раскрыть личностные особенности больного, целенаправленнее проводить лечение и точнее прогнозировать его результаты.

Наибольшее количество баллов по первой части методики — 40. Низкий уровень — 15 и меньше, средний уровень — от 15 до 25 баллов (норма), высокий — от 25 и выше.

Наибольшее количество баллов по второй части методики — 70. Низкий уровень — 25 и ниже, средний уровень — от 25 до 45, высокий — от 45 баллов и выше (см. приложение 4).

В таблице 17 отражены результаты исследования функционального и дисфункционального внимания к себе (DFS-F и DFS-D) у больных экспериментальной группы в зависимости от выраженности логофобии.

Из таблицы видно, что функциональное внимание к себе (DFS-F) у заикающихся с I уровнем логофобии является позитивным (функциональным) качеством с выраженной тенденцией к снижению цифровых показателей при нарастании выраженности логофобического синдрома, т.е. DFS-F у груп-

252

Средние значения показателей функционального и дисфункционального внимания к себе в зависимости от уровня логофобии

DFS

Уровни логофобии («Речевой опросник»)

Достоверность различий, по Стьюденту (р<0,05)

III

DFS-F DFS-D

30+1,14 42+1,63

29,5+1,13 44,6+1,92

23,3+0,74 49+2,24

I—III II—III I—Ill

пы больных с III уровнем логофобии достоверно ниже, чем у пациентов с I и II уровнем страха речи.

Можно предположить, что функциональное внимание к себе у заикающихся с невыраженной логофобией является характерологической особенностью, стимулирующей желание больного преодолеть заикание и связанный с ним страх речевого общения. При нарастании уровня логофобии функциональное внимание к себе у заикающихся, в целом не теряя своего позитивного качества, все же несколько ослабевает, что необходимо учитывать в психотерапевтической работе с данным контингентом больных.

Дисфункциональное внимание к себе в соответствии с полученными цифровыми данными (табл. 17) имеет четкую тенденцию к усилению по мере нарастания у заикающихся логофобических наслоений, о чем свидетельствуют достоверные различия между показателями DFS-D у больных с I и III уровнями логофобии. Полученные данные говорят о взаимосвязи DFS-D и выраженности логофобического синдрома у обследованной группы больных и должны учитываться при проведении лого- и психотерапевтических мероприятий.

253

6.4. Результаты корреляционного анализа и обсуждение данных клинического и экспериментально-психологического исследований группы заикающихся призывников

Для выявления взаимосвязей между исследованными характеристиками у одной и той же группы больных был проведен корреляционный анализ.

Установлены значимые корреляции между экспертной оценкой уровней логофобии, субъективной оценкой больными выраженности страха речи и результатами исследования по «Речевому опроснику» (см. рис. 1).

Учитывая, что примененные в настоящей работе экспериментально-психологические методики (TAS, 00, DFS-F, DFS-D) в сочетании с клинико-психологическими и экспериментально-психологическими приемами исследования уровня логофобии у больных, страдающих заиканием, более полно характеризуют личностные особенности этой группы пациентов, был проведен корреляционный анализ данных, полученных с помощью указанных методик, и выявленных между ними положительных и отрицательных взаимосвязей.

показатель алекситимии положительно коррелирует с экспертной оценкой уровня логофобии, «Речевым опросником» и показателем дисфункционального внимания к себе и отрицательно — с показателем

254

Оптимистических ожиданий». Это означает, что неспособность точно определять и вербализировать свои эмоциональные состояния возрастает по мере усиления логофобии и сочетается с неспособностью к адекватному восприятию собственных личностных проблем, с повышенной фиксацией на этих проблемах и когнитивных искажениях. Чем выше показатель алекситимии, тем менее выражены оптимистические ожидания в отношении эффективности собственной деятельности.

Можно предположить, что чем более выражены речевые затруднения, тем менее способен человек к адекватному восприятию собственных проблем (в подавляющем большинстве случаев — усугубление сложности проблемы, в отдельных случаях — недооценка проблемы).

Более выраженная способность к адекватному восприятию своих проблем сопровождается более оптимистическими ожиданиями в отношении эффективности собственной деятельности.

Приведенные выше типы взаимосвязей, установленные в результате корреляционного анализа, позволяют показать наиболее важную для проведения экспертизы заикания взаимосвязь «Речевого опросника» — основной методики, выявляющей уровень логофобии (учитывая его положительно значимые корреляции с экспертной оценкой и самооценкой логофобических наслоений), — с другими примененными экспериментально-психологическими методиками

Установленные статистически значимые (при р < 0,05) положительные и отрицательные корреляции экспериментально-психологической методики «Речевой опросник», позволяющей объективизировать при проведении военной экспертизы различные уровни логофобии у больных, страдающих

Приведем в качестве иллюстраций выписки из историй болезни.

Больной Ф., 19 лет. Студент II курса технического университета. Обратился для уточнения степени заикания по направлению райвоенкомата. На приеме с матерью.

Мать по образованию инженер, в настоящее время работает в супермаркете кассиром. Разошлась с отцом больного, когда ребенку было 6 лет, в связи с тем, что муж страдал алкоголизмом, часто устраивал скандалы, «по пустякам наказывал мальчика». В настоящее время живут с бабушкой (пенсионеркой).

Ребенок от первой беременности, которая протекала с токсикозом в первой половине. Мать в этот период находилась в условиях длительно действующей психотравмирующей ситуации (муж «сильно» пил, устраивал частые скандалы, теща «ненавидела» зятя, советовала дочери развестись с ним).

К моменту родов матери было 24 года, отцу — 28 лет. Роды срочные, продолжительность родов — 15 часов. Масса тела новорожденного 3900 г, рост — 50 см. Ребенок родился в синей асфиксии в результате обвития пуповиной. Приложен к груди на третьи сутки. Грудное вскармливание — 3 месяца, потом молоко пропало.

258

Выписали из роддома на 10-й день. Дома обстановка по-прежнему оставалась напряженной. Отец, продолжая пьянствовать, полностью устранился от помощи, связанной с уходом за грудным ребенком.

Мальчик до года страдал повышенной возбудимостью, очень часто без видимой причины плакал, особенно по ночам. Участковый педиатр обратил внимание на то, что конечности ребенка несколько напряжены. После консультации невропатолога (диагноз «церебрастения») был назначен общий массаж и дибазол в порошке. К году состояние ребенка улучшилось.

Физическое развитие: прибавлял в весе нормально, первые зубы — в 4 месяца, начал сидеть в б—7 месяцев, ходить — после

года.

Речевое развитие: гуление — в 4 месяца, первые слова («мама», «баба», «дай») — в 10—11 месяцев, фразовая речь — к 1,5 годам. Речь плохоразборчивая, темп ускорен.

Состояние общей моторики: очень подвижный, непоседливый, спокойные игры не любил. Мелкая ручная моторика развивалась с некоторым запаздыванием (сам зашнуровывать ботинки начал после трех лет, играть в «конструктор» не любил). Признаков левору-кости не проявлял.

Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа (3 года), ангина с высокой температурой (4 года), хронический тонзиллит, частые ОРВИ; черепно-мозговая травма, припадки — отрицаются.

В связи с нарушенным звукопроизношением (р, л) с четырех лет посещал поликлинический логопедический кабинет. В течение б месяцев звуки были поставлены и автоматизированы в речи, но артикуляция оставалась недостаточно четкой.

С четырех до пяти лет посещал массовый детский сад. С детьми играл хорошо, любил подвижные игры. Отличался вспыльчивостью, мог подраться, но быстро успокаивался. В целом был послушным, в режим детского сада «укладывался».

Заикание появилось в пятилетнем возрасте без видимой причины. Отец больного страдал заиканием, которое усиливалось в состоянии похмелья. Мальчик, любя мать и бабушку, отца боялся и избегал. Отец обращал на это внимание и, будучи нетрезвым, упрекал ребенка в том, что он его не любит; иногда наказывал сына физически, но, по словам матери, сильно ребенка не бил; деньги на содержание сына давал аккуратно.

В связи с тяжелым заиканием мальчик в пять лет был переведен в речевой сад. Логопед детского сада рекомендовал матери сделать все возможное для нормализации обстановки в семье.

После неоднократных, но безуспешных попыток повлиять на мужа мать с ним разошлась. Развод родителей мальчик воспринял

259

с облегчением. Обстановка в доме резко изменилась к лучшему. Отец не стремился встречаться с сыном, так как вскоре завел новую семью.

В результате логопедических занятий в речевом детском саду и лечения у невропатолога речь мальчика значительно улучшилась. К школе ребенок был достаточно хорошо подготовлен.

До 7 класса все шло благополучно. С программой справлялся успешно, по математике получал отличные оценки, устные уроки недолюбливал. Не являясь в классе лидером, с товарищами был в нормальных отношениях, пользовался их уважением. Физически был хорошо развит, регулярно занимался спортом (легкой атлетикой).

В 7 классе новый учитель литературы, по словам матери, человек не очень культурный, нервный, не любивший свой предмет и детей, начал регулярно делать больному замечания по поводу его речи. Ф. перестал готовить уроки по литературе, получал плохие оценки, речь его значительно ухудшилась.

В этот период, который совпал с пубертатом, больной стал замкнутым, вспыльчивым, высказывал мысли о бесполезности образования. В пример приводил несложившуюся профессиональную судьбу матери. Товарищей стал сторониться, особенно «богатых». Но мать считает, что слишком тяжелых переживаний в связи с нарушенной речью он не испытывал: телефоном пользовался, отвечал на звонки, выполнял различные несложные поручения, требовавшие общения с посторонними.

Конфликт с учителем по литературе благодаря вмешательству директора был прекращен. Тем не менее гуманитарные предметы Ф. не любил. Мать, женщина достаточно интеллигентная, считает, что нелюбовью к классической литературе сын обязан учителю.

В этот период Ф. проходит курс лечения в центре подростковых неврозов. Улучшение речи было незначительным.

После успешного окончания 11 классов поступил на дневное отделение Санкт-Петербургского технического университета. С программой справлялся хорошо, увлекался работой на компьютере.

В момент обследования мать характеризует больного как человека положительного, который не пьет и не курит, не увлекается дискотекой. Предпочитает общество одного товарища, хорошо относится к домашним, старается облегчить их заботы. Но ее беспокоит, что сын на 20-м году жизни избегает общения с девушками. Разговоры на эту тему вызывают у него резко негативную реакцию.

Из беседы с больным: предъявляет жалобы на ухудшение речи в состоянии волнения, при ответах на экзаменах. На вопрос: «Хотели бы вы служить в армии?» — откровенно и лаконично отвечает: «Нет». Мотивировать ответ отказывается. Относит себя ко 2-й группе (! уровень) по шкале «самооценка уровня логофобии».

260

Экспертная оценка уровня логофобии — I уровень. Объективно: самостоятельная речь с речевыми судорогами на следующих звуках:

з, в, б, т... 1 тонико-клонический

н, м

тип

э, а речевых судорог.

Темп речи ускорен. Артикуляция нечеткая. Наблюдается нарушение речевого дыхания. Симптом Фрешельса положительный. Голос напряженный, плохо модулированный. Чтение — несколько свободнее самостоятельной речи. Сопряженная, отраженная, ритмизированная речь — в норме.

Нейропсихологические пробы:

оральный праксис — затруднено изолированное надувание щек;

динамический праксис — персеверация в реципрокной пробе и пробе «кулак—ребро—ладонь»;

ведущая рука — правая (—3).

Данные экспериментально-психологического исследования:

«Речевой опросник» — I уровень логофобии (0, 15, 11, 11);

TAS — 75 баллов;

«Оптимистические ожидания» — 32 балла;

дисфункциональное самовнимание — 55 баллов;

функциональное самовнимание — 38 баллов.

Данные экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о том, что балл по шкале TAS соответствует наличию алекситимии. Исследование по шкале «Оптимистические ожидания» и по шкалам DFS-D и DFS-F указывает на отсутствие выраженных переживаний по поводу заикания и подтверждает данные, полученные по «Речевому опроснику» (I уровень логофобии) и в соответствии с жалобами больного.

Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, I уровень логофобии.

Клинический диагноз: невротическое развитие личности на органической основе (генетическая предрасположенность к заиканию, аномалия внутриутробного развития, асфиксия в родах).

Больной Д., 18 лет, не работает, окончил среднюю школу. Направлен райвоенкоматом для уточнения степени заикания.

На приеме с матерью, которая работает медсестрой. Живут втроем с отцом больного. Отец работает шофером. Отношения между родителями хорошие. Отец сына жалеет, так как считает, что маль-

261

чик заиканием «заразился» от него. Он также заикается с детства. Поэтому, по мнению матери, никогда с сыном даже строго не разговаривал, и мальчик вырос лентяем и эгоистом.

Из анамнеза: ребенок от первой беременности. Беременность протекала с токсикозом в первой половине. Роды — в 37 недель, со стимуляцией (природовые травмы в выписной справке родильного дома не отмечаются). Масса тела новорожденного — 3600 г, рост — 52 см. К груди приложен на вторые сутки. Грудное вскармливание — 5 месяцев.

Психофизическое развитие без особенностей, но до года часто плакал по ночам.

Речевое развитие: гуление — в 5 месяцев, первые слова — после года, фразовая речь появилась к трем годам. Наблюдалось нарушенное звукопроизношение (р, л, с, з, ш, ж).

Из заболеваний перенес неоднократные отиты, в связи с чем в 2 года делали пункцию барабанной перепонки. Частые насморки. В 3 года перенес операцию по поводу удаления аденоидов. Черепно-мозговые травмы, припадки — отрицаются.

Речевая наследственность отягощена. Кроме отца заиканием страдают два двоюродных брата по отцовской линии. В детстве больной часто общался с ними.

В пятилетнем возрасте поликлинический логопед поставил диагноз: стертая форма дизартрии на фоне задержки речевого развития. С 5 — 7 лет посещал логопедический детский сад, в котором было устранено нарушение звукопроизношения.

Заикание появилось в 7 лет в связи с началом обучения в школе. Очень боялся школы, учительницу, детей, которые дразнили больного «заикой». В семилетнем возрасте был проконсультирован в Центре детских неврозов. В результате медикаментозных назначений и логопедических занятий наблюдалось некоторое улучшение речи. В восьмилетнем возрасте прошел курс лечения в санатории. Ремиссия — 6—8 месяцев.

В настоящее время жалуется на ухудшение речи в состоянии волнения, при общении с незнакомыми людьми. В школе было трудно отвечать на уроках (нередко устные задания выполнял в письменной форме), трудно говорить по телефону (I вариант — см. приложение 2),

Мать характеризует больного как малообщительного, нервного, нерешительного человека. В школе учился посредственно, товарищей по классу сторонился. Родителям не сочувствовал, по дому не помогал, в магазины ходить отказывался.

В переходном возрасте появились некоторые странности в поведении, которые мать замечает и в настоящее время: не являясь

слишком большим «чистюлей», вдруг начал очень часто мыть руки. Матери говорил, что боится «заразы». Когда она или отец начинали заговаривать с ним о девочках (подруги у больного никогда не было), сильно смущался, краснел «до слез». Телевизор вместе с родителями не смотрит, так как, по мнению матери, стесняется «откровенных» сцен и «неприличной» рекламы. Родители стараются этих странностей не замечать, надеясь, что со временем они пройдут.

Учиться дальше не собирается. Без особой уверенности говорит, что «если не возьмут в армию, то будет искать какую-нибудь работу».

В армии служить категорически не хочет, так как очень боится «дедовщины». Мать также считает, что парень в армии «пропадет».

Экспертная оценка уровня логофобии — II уровень. Самооценка уровня логофобии — II уровень.

Темп речи ускорен. Наблюдается нарушение речевого дыхания. Голос напряженный, артикуляция нечеткая, эмболофразия (ну, вот, значит). В момент выраженной речевой судороги прикасается ладонью левой руки к подбородку. Чтение — с заиканием в тяжелой степени. Сопряженная речь — в норме. Отраженная и автоматизированная речь — с незначительными затруднениями. Ритмизированная речь — в норме (!). Хорошо развито чувство ритма.

Нейропсихологические пробы:

оральный праксис: затруднены тонкие движения языка — «жало», «желобок»;

динамический праксис: реципрокная проба — с персеверациями, проба «кулак — ребро — ладонь» — с выраженными персеверациями — 3!;

наблюдаются следы леворукости (—2 + 1).

Данные экспериментально-психологического исследования:

«Речевой опросник» — II уровень логофобии (2, 22, 23, 22);

TAS — 70 баллов;

«Оптимистические ожидания» — 25 баллов;

DFS-D — 51 балл;

DFS-F — 34 балла.

Данные экспериментально-психологического исследования говорят о том, что больного можно отнести к группе риска по шкале

263

TAS. Исследование по шкале «Оптимистические ожидания» и по шкале DFS-D и DFS-F указывает на достаточно выраженный страх речи в определенных эмоционально значимых ситуациях и полностью подтверждает экспертную оценку логофобии (И уровень), самооценку логофобии (II уровень) и данные, полученные в результате обследования по «Речевому опроснику» (II уровень логофобии).

Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, ритуальные движения левой руки, II уровень логофобии.

Клинический диагноз: невроз навязчивых состояний у больного с генетически обусловленным заиканием и симптомами поражения ЦНС по резидуально-органическому типу.

Больной Ч., 19 лет. Студент II курса финансово-экономического факультета негосударственного института. Направлен райвоенкоматом для уточнения степени заикания.

На приеме с матерью. Мать — школьный учитель математики. Отец в прошлом — адвокат, в последние годы — бизнесмен.

Из анамнеза: ребенок от второй беременности (сестра старше на 6 лет, заиканием не страдает). Матери в момент рождения больного было 32 года, отцу — 38 лет. Беременность протекала с угрозой выкидыша, мать лежала на сохранении в стационаре, получала много лекарственных препаратов. Родила ребенка позже на две недели, роды со стимуляцией. В справке института отмечена родовая травма (без уточнения). Масса тела новорожденного — 3500 г, рост — 53 см. Приложен к груди на восьмые сутки. Через две недели ребенка перевели на искусственное вскармливание, сразу появился диатез. Ребенок был беспокойным, педиатр диагностировал заболевание селезенки, в связи с чем был назначен курс лечения антибиотиками.

Из заболеваний перенес: корь и краснуху — в 6 лет, инфекционный паротит — в 9 лет, в 10 лет — бронхит, который перешел в хроническую форму. Часто болеет простудными заболеваниями.

Психофизическое развитие в пределах нормы.

Речевое развитие: гуление — в пределах нормы, первые слова — в 10 месяцев, начало фразовой речи — к 1 году 3 месяцам.

Заикание появилось в 3 года. Производящая причина заикания — острая психотравма: в наказание за разбитую вазу дедушка закрыл в темной ванной комнате на 2 часа, мальчик сильно испугался, кричал.

Заикание развилось в острой форме (речевая наследственность не отягощена).

В течение 6 месяцев лечился у гомеопата. К концу курса лечения речь почти нормализовалась. В шестилетнем возрасте в резуль-

264

тате психотравмирующей ситуации (из семьи ушел отец, к которому ребенок был очень привязан) развился рецидив заикания.

Мать устроила ребенка в группу для привилегированных детей, в которой, по словам матери, были очень хорошие воспитатели. Обстановка в группе была спокойной, доброжелательной, ребенку там нравилось. Речь улучшилась без лечебной и логопедической помощи.

В группе мальчик вел себя хорошо, выполнял требования воспитателей. Дома же часто капризничал, был требовательным, с неудовольствием реагировал на покупки, которые мать делала для сестры (материальное положение семьи оставалось хорошим, отец регулярно помогал детям, продолжал с ними видеться, делал им дорогие подарки). Мать считала семью виновной в том, что сын заикается. Понимала всю «несостоятельность сложившейся системы воспитания больного», но боялась резко ее изменить, чтобы не ухудшить состояние сына. Считает, что именно «в этот период он стал проявлять черты эгоиста».

Повторный рецидив заикания произошел в начале 1 класса школы. В связи с тем, что больной оказался левшой, учительница начала упорно учить писать его правой рукой. Обучение проводилось «жесткими методами».

У мальчика развились истерические реакции (плаксивость, выраженный негативизм, рвоты перед уходом в школу). Речь его резко ухудшилась. Участковым педиатром он был направлен в Центр детских неврозов. В результате психотерапии и лекарственного лечения (ноотропил, фенибут) состояние ребенка улучшилось, несколько улучшилась и речь.

В 5 классе мальчик снова попадает в конфликтную ситуацию — одна из соучениц по классу начала передразнивать больного, издевалась над его нарушенной речью. Речь резко ухудшилась, мальчик стал злым, раздражительным, сторонился товарищей по классу, некоторым завидовал, друзей не имел. После 8 класса перешел в вечернюю школу, продолжал лечение, но уже стойких и длительных ремиссий не наблюдалось.

Несмотря на это после окончания школы поступил на финансово-экономический факультет института, работающего на хозрасчетной основе. Обстановка института сначала благотворно повлияла на психическое состояние больного, перспективы и особенно помощь отца его немного обнадеживали, но речь по-прежнему оставалась нарушенной. Стеснялся говорить в аудитории, все задания выполнял письменно, снова стал замкнутым, раздражительным, особенно стеснялся девушек. Матери, которая старалась всегда понимать и морально поддерживать сына, часто жаловался на заи-

265

кание. С сестрой отношения «прохладные». По мнению матери, он завидует ей, так как она человек активный, общительный.

Из беседы с больным: к моменту обследования наиболее трудно разговаривать в институте, по телефону не разговаривает, в магазины ходить категорически отказывается. Чувствует себя свободно только с одним приятелем, которому за мелкие услуги помогает в учебе, да с матерью, так как она всегда ему сочувствовала и готова была его понять. К службе в армии относится сугубо отрицательно, «пусть служат дураки да генералы, наживающиеся на войнах и солдатах».

Экспертная оценка уровня логофобии — III уровень. Самооценка уровня логофобии — III уровень.

Объективно: самостоятельная речь с речевыми судорогами на следующих звуках:

с, п, г, к...

н,

а, о

тонико-клонический

тип речевых

судорог, сопутствующие движения

головы.

Речевое дыхание нарушено. Голос напряженный. Артикуляция нечеткая. Наблюдается нарушенное звукопроизношение по типу стертой дизартрии (ротоцизм, ламбдамизм, межзубый сигматизм).

При обследовании речевой контакт крайне затруднен.

Данные экспериментально-психологического обследования:

«Речевой опросник» — III уровень логофобии (8, 25, 26, 32);

TAS — 89 баллов;

«Оптимистические ожидания» — 28 баллов;

DFS-D - 51 балл;

DFS-F — 30 баллов.

Полученные по шкале TAS данные указывают на наличие у больного алекситимии. Исследование по шкале «Оптимистические ожидания» и по шкалам DFS-D и DFS-F указывает на выраженный страх речи, нарушенную систему отношений личности, замкнутость, невротизм, что подтверждает данные «Речевого опросника» (III уровень логофобии).

Но такие черты характера больного, на которые в беседе указала мать, — себялюбие, желание хорошо устроиться в жизни, завистливое отношение к сестре (его можно расценивать в данном случае как продуктивное) — дают возможность предположить, что при удачном стечении обстоятельств уровень логофобии будет снижаться.

Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени (!), смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы, III уровень логофобии.

266

Клинический диагноз: заикание с выраженными логоневротичес-кими наслоениями на органической основе у больного, акцентуированного по истероидному типу.

Историю болезни, иллюстрирующей течение заикания без логофобии (группа РЗ), мы не приводим, так как по данным наиболее объективной методики исследования логофобичес-кого синдрома — «Речевого опросника» заикающихся с полным отсутствием какой бы то ни было боязни речи не выявлено среди больных экспериментальной группы. Как показано в главе 3, отсутствие фиксации внимания на заикании наблюдается у больных с выраженной психотической симптоматикой.

6.5. Значение установки заикающихся на призыв в армию при проведении военной экспертизы

В межрайонные логотерапевтические кабинеты психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга заикающиеся с запросами райвоенкоматов направляются для уточнения степени заикания дважды — в допризывном и призывном возрасте, т. е. в 16 и 18 лет.

Вопросов освидетельствования допризывников мы подробно касаться не будем, так как, на наш взгляд, допризывники по ряду причин значительно отличаются по своим психологическим особенностям от группы призывников.

Так, многим шестнадцатилетним подросткам в силу их возраста кажется, что от приписки до призыва очень много времени, а поэтому серьезно задумываться о службе в армии не стоит. Некоторые из них прямо говорят, что за два года обязательно что-нибудь изменится: либо служба в армии станет только контрактной и необязательной для всех, либо они поступят в институт на дневное отделение и не будут подлежать призыву. А если не поступят в институт, то пойдут на какую-нибудь альтернативную службу или женятся и заведут ребенка.

Таким образом, поведение допризывников, особенно с невыраженным заиканием, отличается бравадой, нарочитой

267

небрежностью, тон ответов некоторых из них шутлив, ироничен, иногда просто дерзок. Такие подростки, как правило, от лечения отказываются, открыто заявляя: «Зачем же я буду лечиться, если с заиканием в армию не берут>>. Разъяснения о том, что определенные категории заикающихся подлежат призыву и в армию лучше пойти с хорошей речью, на подростков особого впечатления не производят.

Характерно, что эти заикающиеся на прием обычно приходят без родителей, определенная часть которых, видимо, живя заботами сегодняшнего дня, также серьезно не задумывается о том, что будет через 2 года.

Иную картину представляют допризывники с тяжелой степенью заикания. Особенно не фиксируя внимания на призыве в армию, а, возможно, в отдельных случаях понимая, что они по своему состоянию будут признаны негодными к строевой службе, эти заикающиеся охотно соглашаются на лечение. Их цель — уже сегодня облегчить свое состояние, подготовиться в речевом отношении к сдаче экзаменов в техникумы, колледжи, институты либо устроиться на работу в хорошую фирму, где требуется достаточно четкая речь.

И совершенно особым образом выглядят призывники, желающие поступить в военные средние и высшие учебные заведения либо в военизированные школы (учебные заведения милиции, пожарной охраны и пр.). Они хорошо понимают, что от заключения эксперта зависит, будут ли они допущены к вступительным экзаменам, поэтому мы нередко наблюдаем тенденцию к диссимуляции своего состояния. Призывники серьезно задумываются о своей речи в условиях сдачи экзаменов, а в дальнейшем — ив процессе учебы в военном учебном заведении. Они сами обращаются с просьбой о лечении и становятся самыми дисциплинированными пациентами, серьезно работающими над своей речью.

Исходя из изложенного выше, в экспериментальную группу были отобраны только заикающиеся призывники, направленные в Городской логотерапевтический центр районными военными комиссариатами Санкт-Петербурга для уточнения степени заикания в период с 1994 по 1997 год.

В конце экспертного обследования каждому заикающемуся из экспериментальной группы был задан вопрос: «Хотите ли вы служить в армии?» При этом обследуемого просили отвечать откровенно, объяснив, что эти сведения необходи-

268

мы для научной работы и сообщаться в райвоенкомат не будут. Ответы просили подробно и убедительно мотивировать. На основании полученных данных все 87 заикающихся были условно разделены на четыре группы.

I группа. «В армии служить хочу»

В нее вошли 7 заикающихся в возрасте от 18 до 24 лет. Заикание в средней и тяжелой степени протекало на фоне различных акцентуаций личности.

В группу вошли двое мужчин. Л., 18 лет, сын старшего офицера, готовился к поступлению в военную академию. Б., 24 года, окончил технический институт. По специальности инженер-программист, лейтенант запаса. Имеет жену и годовалого ребенка. В течение длительного времени не мог найти работу по специальности. Семья находилась в бедственном положении, живя на небольшую материальную помощь родителей. В райвоенкомате предложили службу в армии в качестве кадрового офицера по специальности, которая заинтересовала больного. При этом поставили условие в короткий срок улучшить состояние речи и направили в Городской логотерапевтический центр.

В группу вошли пять женщин в возрасте от 18 до 20 лет. Все они поступали в военные средние учебные заведения и направлялись ведомственными медицинскими комиссиями для уточнения степени заикания и лечения.

Мотивировка желания связать свою судьбу с армией или военизированными службами в основном сводилась к следующему: призвание (больной Л.), выход из тяжелых материальных затруднений (больной В.), постоянная, хорошо оплачиваемая работа, дающая существенные льготы при условии повышения квалификации — возможность служебного роста. Все заикающиеся I группы очень просили провести лечение как можно скорее, четко выполняли рекомендации специалистов; несмотря на различное исходное состояние речи, добились положительных результатов.

У всех пациентов I группы при первичном экспертном обследовании речи и повторном — после окончания курса лечения в той или иной мере наблюдалась тенденция к диссимуляции своего состояния. Если при первичном логотера-певтическом и психологическом обследовании специалисты стремились диагностировать состояние больных, специаль-

269

но создавая условия, при которых можно было выявить максимальные речевые затруднения, то при обследовании после лечения в основном оценивалась возможность использования пациентами рекомендованных логотерапевтических приемов в различных ситуациях речевого общения, а также автоматизация навыков психологической адаптации к названным ситуациям. Специально создавать условия повышенного эмоционального напряжения нет необходимости, так как больной, стремясь к изменению первичного диагноза, будет чувствовать себя в ситуации экзамена.

II группа. «В армии служить не хочу, но если призову!, уклоняться от службы не буду»

В эту группу вошли 12 заикающихся в возрасте от 18 лет до 21 года. По социальному положению группа достаточно однородна: учащиеся технических училищ, колледжей и безработные, живущие на случайные заработки. Семьи в основном малоимущие и неблагополучные, воспитанием детей, как правило, не занимались. К моменту призыва в армию сыновья для некоторых родителей (особенно матерей-одиночек) становились обузой.

В процессе экспертного обследования заикающихся обращали на себя внимание их невысокое интеллектуальное развитие, плохая осведомленность в вопросах общего характера и в учебном материале (учащиеся технических училищ и колледжей), склонность к алкоголизации. У отдельных призывников, со слов матерей, имелись контакты с криминальными структурами и были проблемы с правоохранительными органами.

У всех призывников II группы неврозоподобное заикание в средней и тяжелой степени протекало на органической основе.

Желания служить в армии никто из призывников не высказывал, но аргументация носила неопределенный характер, отличаясь легковесностью и некоторым безразличием («чего я там не видел?»; «а мне все равно»; «пусть другие служат»; «заберут, так заберут, мне все едино»; «там кормят плохо»; «еще подстрелят где-нибудь»; «служить не хочу, но бегать не стану, все равно бежать некуда»; «я спать долго люблю» и т. п.).

В отличие от обследуемых, матери в большинстве случаев хотели, чтобы сыновья были призваны на действительную службу. При этом некоторые вполне честно мотивировали

270

свое желание («нет больше с ним сладу, пусть послужит»; «лучше в армию, чем в тюрьму»; «муж ничего не зарабатывает, а мне младшего еще прокормить надо, а в армии может чем-нибудь, да накормят»), другие прибегали к явно рассчитанной на логопеда аргументации («в армии каждый парень должен послужить»; «армия сделает из него человека»; «надо отдать долг Родине» и т. п.).

От лечения призывники из II группы отказывались либо прерывали лечебный курс в самом начале

III группа. «В армии служить боюсь»

Это наиболее многочисленная группа. В нее вошли 64 призывника в возрасте от 18 до 27 лет. Социальный состав отличался значительной разнородностью: выпускники средних школ, абитуриенты, учащиеся технических училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты высших учебных заведений (заочных, вечерних отделений и дневных отделений, при которых нет военной кафедры), рабочие, служащие с высшим образованием, не являющиеся офицерами запаса и работающие не по специальности, безработные. Родители этих призывников также являлись представителями различных профессий и специальностей.

В этой группе представлены все три степени заикания, которое протекало на фоне акцентуаций личности, различных форм неврозов, невротического развития и психопатии. В ряде случаев наблюдалась аггравация речевого судорожного синдрома.

Причина нежелания быть призванным на действительную службу объяснялась страхом перед армией. Аргументируя свой страх, призывники использовали сведения, полученные из газет, радио- и телепередач, а также из специальной литературы (Виленская Е. Ю. и др., 1997). Вот их далеко не полный перечень: неуставные отношения, приводящие к тяжелым последствиям; постоянные человеческие потери в войсках, проходящих службу в регионах Кавказа; плохое питание, обмундирование, антисанитария и, как следствие, высокая заболеваемость среди рядового состава; социальная незащищенность пострадавших в войнах и локальных конфликтах; случаи дезертирства из армии; получившие огласку случаи недобросовестного отношения к своим обязанностям командиров разного ранга; «недобросовестность должностных лиц,

271

готовых использовать неосведомленность юношей и их малый жизненный опыт, чтобы выполнить план призыва любой ценой» [27. С. 3] и пр.

Родители (за редким исключением) также не хотели, чтобы их дети были призваны в армию, ссылаясь, прежде всего, на состояние речи и здоровья призывника.

Приходилось наблюдать случаи, когда в одной семье мнения родителей по поводу призыва сына на военную службу диаметрально расходились.

Приведем пример экспертного обследования, проведенного в июне 1998 года.

Больной Г., 19 лет. Заканчивает кулинарный колледж. Направлен райвоенкоматом для уточнения степени заикания.

На приеме с матерью. Мать работает медсестрой, отец больного военнослужащий (прапорщик), заведует пищеблоком в одном из высших учебных военных заведений Санкт-Петербурга.

Из беседы с матерью: ребенок от первой беременности (матери было 22 года, отцу — 27 лет). Беременность на всем протяжении протекала с токсикозом, во второй половине диагностировали не-фропатию (высокое А/Д, белок в моче). В период беременности «очень часто приходилось волноваться», так как, работая медицинской сестрой в воинской части, где служил муж, «почти каждый день оказывала медицинскую помощь избитым солдатам». Ей было жалко «мальчиков», неоднократно пыталась говорить об этом с мужем. Муж, по характеру человек «жесткий и вспыльчивый», в резкой форме «приказал» ей «не лезть не в свое дело». Чувствуя себя плохо, постоянно находясь в нервном напряжении, в этот период часто плакала. Особенно ее угнетало отсутствие внимания со стороны мужа, «хотя он человек неплохой: не курит, пьет только по праздникам, все несет в дом...».

Роды срочные, сухие, со стимуляцией (родовая деятельность почти отсутствовала), длительность родов — 12 часов. Ребенок закричал сразу, травмы в родах не зафиксированы. Масса тела при рождении — 3200 г, рост — 51 см.

Приложен к груди на следующий день, грудное вскармливание — 2 недели, потом молоко пропало. Искусственное питание переносил плохо (болел живот, плохо отходили газы). По ночам спал беспокойно, часто плакал.

Перенесенные заболевания: краснуха — в 3 года, паротит — в 8 лет, частые ОРЗ, до 16 лет находился под наблюдением педиатра и врача ЛОР по поводу ларинготрахеита с астматическим компонентом.

В роду по материнской линии наблюдалась эпилепсия (у прабабушки и бабушки больного), со стороны отца — шизофрения (у матери отца). Речевая наследственность не отягощена.

Физическое развитие: первые зубы — в 4 месяца, стоять начал в 8 месяцев, ходить — в 12 месяцев.

Психическое развитие — без отклонений от нормы.

Речевое развитие: гуление — в пределах нормы, первые слова — после года, первые фразы — к 1,5 годам, хорошо говорил фразами к 2 годам.

Звукопроизношение, по словам матери, нарушено не было. Ребенком был очень подвижным, непоседливым, говорил быстро.

Заикание появилось в 7 лет почти сразу после начала обучения в 1 классе. Ребенок категорически отказывался ходить в школу. По утрам «закатывал истерики», падал на пол, кричал, иногда бывали рвоты. Отец наказывал мальчика физически, насильно отводил его в школу. После очередного наказания на уроке чтения у ребенка появились «запинки». Дети стали смеяться, дразнить его «заикой». Больной начал стесняться речи, отказывался устно отвечать задания, учитель опрашивал его после уроков.

Мать сразу показала мальчика логопеду по месту жительства. Занятия в течение трех месяцев положительных результатов не дали. Через год прошел курс лечения у невропатолога (были назначены фенибут и воротнички по Щербаку с бромом) и у логопеда в областной больнице. Ребенок «стал спокойнее», но речь практически не улучшилась.

Мать отмечает в этот период выраженную зависимость речи от ситуации общения: с товарищами говорит хорошо, с отцом, который «до сих пор бьет сына», говорит плохо. Отца не любит, очень боится, подчиняется физической силе.

В школе учиться не хотел, «тянул на тройки», иногда «прикрывался» заиканием, чтобы получить освобождение от экзаменов, физкультуры, каких-либо поручений. В 8—9 классах связался с плохими, «разболтанными» ребятами. Мать очень боялась, что сын может начать употреблять наркотики. Считает его человеком, который легко поддается плохому влиянию, эгоистом, трусливым, лживым. Читает и смотрит только «фентози».

В колледже начал учиться лучше, проявил интерес к специальности. Может дома приготовить обед. «Видимо, это у него по наследству, от отца». Появились хорошие друзья, но девушек стесняется.

Отец очень хочет, чтобы мальчик пошел в армию. Договорился о том, что сына оставят по месту жительства, направят в часть, где служит отец. Там больной начнет работать поваром под его нача-

273

лом. В дальнейшем мечтает видеть сына поваром на кораблях, которые ходят за границу. Мать ему не противоречит, хотя понимает, что муж «не генерал», и сына могут направить куда угодно. Поэтому она не хочет, чтобы мальчик попал в армию, «так как очень хорошо знает, что это такое».

Из беседы с больным: в настоящее время наиболее трудно говорить в состоянии волнения, в магазине, по телефону (I вариант — см. приложение 2), дома с отцом.

Самооценка уровня логофобии — 3-я группа (II уровень). Экспертная оценка — 4-я группа (III уровень).

Данные по «Речевому опроснику»: 1-я группа — 0, 2-я группа — 15, 3-я группа — 15, 4-я группа — 19.

Заключение: у больного наблюдается логофобия III уровня.

В армию идти не хочет, так как там «дедовщина». Отцу просит об этом не сообщать.

Объективно: самостоятельная речь с заиканием на следующих звуках:

с, в, ц, ф, т, д... | тонико-клонус,

р, л > сопутствующие движения

о, э J головы.

Темп речи значительно ускорен, артикуляция нечеткая, наблюдается свистящий сигматизм. Голос напряженный, плохо модулированный. Речевое дыхание нарушено. Симптом Фрешельса положительный. Чтение — с заиканием в тяжелой степени. Сопряженная, отраженная, автоматизированная речь — с незначительным заиканием. Ритмизированная речь — почти без заикания. Речь с аппаратом АИР — без заикания (!).

Нейропсихологические пробы:

оральный праксис: нарушено раздельное надувание щек, затруднено движение «язык желобком»;

динамический праксис: реципрокная проба, проба «кулак — ребро — ладонь» — с выраженными персеверациями;

наблюдается скрытое левшество (—2 + 1).

Данные экспериментально-психологического обследования:

«Оптимистическое ожидание» — 26 баллов;

DFS-D — 45 баллов;

DFS-F — 23 балла;

TAS — 70 баллов.

Эти данные подтверждают III уровень логофобии.

Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы, III уровень логофобии. Стертая форма дизартрии.

Клинический диагноз: неврозоподобное заикание у больного, акцентуированного по истероидному типу.

IV группа. «В армии служить категорически не хочу»

Это самая малочисленная группа. В нее вошли 4 человека в возрасте от 21 года до 26 лет. Один больной окончил технический институт, в момент обследования — безработный. Двое призывников — рабочие со средним техническим образованием и один заикающийся — учащийся гуманитарного колледжа. Все четверо пациентов страдают заиканием в тяжелой степени.

V двух больных диагностирована психопатия (шизоидная и истероидная формы), у других двух пациентов заикание протекает на фоне акцентуации личности по истероидному типу.

Отличительной особенностью больных IV группы является то, что категорическое нежелание служить в армии им внушается и полностью поддерживается семьями.

В одном случае (больной С, 26 лет, клинический диагноз: шизоидная психопатия) бабушка, воспитавшая больного, хорошо понимает его «странное поведение» (замкнутость, неумение общаться с людьми, полное отсутствие друзей и знакомых, избирательное отношение к еде — ест только то, что сам себе приготовит, остатки пищи закрывает в буфете на ключ и т. п.), считает, что он в армии, где бы ни служил, сразу погибнет.

В трех других случаях пациенты заявили, что брать в руки оружие им запрещают религиозные убеждения.

Больной Т., 24-х лет, посещает секту «Братья во Христе». Двое заикающихся и их родители являются членами секты «Свидетели Иеговы». Семьи знакомы уже несколько лет. Их сыновья вместе окончили одну речевую школу и техникум. Одна семья вовлекла в секту другую.

Аггравации заикания ни в одном случае мы не наблюдали. Три пациента прошли курс лечения с результатом: улучшение состояния речи, длительность ремиссии от 3 до 6 месяцев.

Больной С. периодически посещает Городской логотерапев-тический центр в течение 4 лет. Речи уделяет мало внимания. Пользу, по словам больного, ему приносят индивидуальные психотерапевтические беседы.

Некоторые особенности анамнеза и речевого статуса обследуемого	Без аггравации и диссимуляции	Аггравация	Диссимуляция
Исследование отраженной речи	Обычно частота и выраженность речевых судорог резко снижается	С заиканием	Без заикания
Исследование автоматизированной речи	Обычно частота и выраженность ре чевых судорог резко снижается	С заиканием	Без заикания
Исследование шепотной речи	При выраженных голосовых затруд нениях наблюдается значительное улучшение речи	С заиканием	Без заикания либо с незначительными затруднениями артикуляционной локализации
Исследование рит мизированной речи	При наличии чувства ритма речь значительно улучшается	С заиканием	Без заикания либо со значительным улучшением речи
Речь с аппаратом АИР	При ускоренном темпе речи наблюдается значительное улучшение	С заиканием	1ри ускоренном темпе речи — без заикания, при легкой степени — аппарат «мешает говорить»
Наличие сопутствующих и ритуальных движений	Наблюдаются достаточно часто	Обычно не наблюдаются, так как пациент не знает о таких симптомах заикания	1ри создании эмоционально напряженной ситуации могут проявиться
Исследование уровня логофобии по приведенной выше методике < \|	Самооценка эбычно соответствует экспертной эценке и данным <Речевого опросника»	Самооценка резко завышена	Логофобия отрицается либо само-эценка занижена

Как видно из таблицы 18, вопросы анамнеза и логотера-певтического обследования используются достаточно выборочно, так как специалисты опираюся на те данные, по которым можно провести сравнение речи заикающегося, проходящего обследование и не имеющего каких-либо тенденций к аггравации и диссимуляции речевого нарушения. Привлечение таких параметров, как органическая основа, исследование орального и динамического праксиса, леворукости, особого смысла не имеет, потому что указанные характеристики относятся не только к заиканию. Приведенные в таблице 18 приемы также не имеют абсолютно четких различий, и использовать их нужно с учетом индивидуальных особенностей больного и условий проведения экспертизы.

Обобщая материал, изложенный в главе б, можно сделать следующие выводы. При проведении военной экспертизы заикания необходимо учитывать не только выраженность речевого судорожного синдрома, но и наличие и уровень логофобии, которая в подавляющем большинстве случаев наблюдается у обследуемых, особенно в условиях выявленного клинического патоморфоза указанного речевого нарушения. Проведенные клинические и экспериментально-психологические исследования указывают на надежность нашего «Речевого опросника» — методики, дающей возможность объективно диагностировать уровень логофобии. Установки призывника на службу в армии влияют на особенности его поведения при проведении экспертного обследования. Нежелание обследуемого идти на действительную военную службу не должно являться причиной негативного к нему отношения, а требует от специалиста-эксперта самого тщательного, объективного и мотивированного заключения о его состоянии, связанном с речевым нарушением, равно как и при желании заикающегося поступить на военную службу или в военные (военизированные) учебные заведения. Установки больного оказывают влияние на решение вопроса о прохождении курса лечения и прогнозировании результатов терапии. Наиболее благоприятный прогноз при исходно равноценной выраженности речевых и нервно-психических нарушений у заикающихся призывного возраста наблюдается в тех случаях, когда пациент очень заинтересован в улучшении состояния своей речи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Почему при проведении обследования заикающегося призывника необходимо диагностировать у него кроме степени заикания наличие либо отсутствие логофобических наслоений?

2. Укажите три составные части экспертного обследования

J. Что представляет из себя экспериментально-психологическая методика «Речевой опросник»?

4. Как можно использовать «Речевой опросник» не только при проведении экспертного обследования?

5. Опишите приемы выявления аггравации и диссимуляции.

Глава 7

ПРОФИЛАКТИКА

Широко известно, что многие заболевания, в частности заикание, легче предупредить, чем лечить.

В связи с этим сосредоточим внимание на вопросе профилактических мероприятий, предупреждающих развитие этого нарушения речи.

Основой хорошей речи являются физическое здоровье и нормальное состояние нервной системы человека. Поэтому о здоровье будущего ребенка родители, особенно мать, должны думать уже задолго до его появления на свет, точно выполняя все советы и назначения врача женской консультации. В семье необходимо предусмотреть все, чтобы женщина в период беременности находилась в спокойной обстановке, не подвергалась вредным воздействиям окружающей среды, правильно сочетала физические нагрузки и отдых. С первых дней своего существования малыш должен находиться в таких условиях, которые смогли бы обеспечить его нормальное психофизическое и речевое развитие. В случае каких-либо заболеваний или отклонений в развитии он должен своевременно получить квалифицированную помощь специалистов.

В связи с профилактикой заикания особенно внимательно следует отнестись к первым проявлениям детской нервности — нарушению сна, повышенной возбудимости, капризности, ночному недержанию мочи и другим симптомам. Общеукрепляющее и успокаивающее лечение, назначенное специалистами, поможет успешно бороться с этим состоянием. Но главная роль в борьбе за здоровую нервную систему ребенка принадлежит семье. Спокойные условия жизни, правильный режим сна и питания, ежедневные прогулки, закрепление рекомендованного врачом необходимого для ребенка двигательного стереотипа, постепенное приучение малыша

281

к правильному общению со взрослыми и сверстниками — все это не только дает ему возможность полноценно развиваться в физическом и интеллектуальном отношении, но и укрепляет нервную систему, закладывает основу в воспитании нужных черт характера и, в конечном счете, помогает предупредить заикание.

Разговаривая с ребенком, ни в коем случае нельзя «сюсюкать», т. е. искажать язык, подделываясь под детскую речь. Малыш должен слышать здоровую и неторопливую речь окружающих его людей.

Не следует маленьких детей перегружать большим количеством стихотворений, рассказов, сказок (тем более страшных), позволять им смотреть не предназначенные для них телепередачи, водить на различные зрелищные мероприятия, которые могут травмировать неокрепшую детскую психику.

Психическое развитие маленького человека должно осуществляться постепенно, и искусственно форсировать его не нужно. В случаях задержки психического и речевого развития, выраженного нарушения звукопроизношения, ускоренного темпа речи, нарушения речевого дыхания и пр. следует своевременно обратиться к врачам-специалистам и детскому логопеду.

Для того чтобы нервная система ребенка развивалась нормально, отношение к нему взрослых должно быть спокойным и ровным, он должен расти и воспитываться в морально здоровом психологическом климате семьи. Совершенно не допустимы запугивания детей, различные психо-травмирующие наказания, пугающие шутки и т. д. И в этой связи исключительно важное значение приобретают мероприятия по борьбе с пьянством и алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, так как нередко источником пси-хотравматизации ребенка в семье и вне ее, повлекшей за собой заикание, являются люди, находящиеся в нетрезвом состоянии и нарушенном сознании.

Очень важно, чтобы маленькому человеку с раннего детства прививалась любовь к природе и животному миру. Своевременные и доступные пониманию ребенка объяснения некоторых «пугающих» явлений природы, особенностей поведения домашних животных могут снизить уровень эмоционального воздействия удара грома, воя ветра, блеска молнии, лая собаки и пр.

282

В связи с обсуждаемой проблемой медицинские работники различных специальностей и педагоги, работающие с детьми, должны обладать необходимыми знаниями по профилактике психогенных расстройств в детском возрасте. Маленькие пациенты, воспитанники дошкольных учреждений и школьники должны в любых случаях чувствовать исходящую от медработника и педагога моральную поддержку, человеческую доброту, принципиальность, необходимую разумную твердость и справедливость. Это та моральная основа, фундамент, опираясь на который ребенок может сохранить или вновь обрести утраченное душевное равновесие. Низкий профессиональный уровень, безразличие и бездушие, высокомерие и крикливость, а порой неприкрытые злобность и издевательский тон — вот почва ятро- и дидактогенных нервных заболеваний, в том числе и отдельных случаев заикания.

Вышесказанное, разумеется, относится не только к семье, медработникам и педагогам, но имеет прямое отношение и ко всем окружающим — взрослым и детям.

В случаях только что начавшегося у ребенка заикания грубая насмешка, передразнивание, обидные прозвища, раздражение, вызванное молчанием заикающегося или его затрудненной речью, могут зафиксировать внимание больного на этом нарушении и положить начало развитию логофобии. Поэтому проведение среди населения санитарно-просветитель-ной работы по вопросу предупреждения и лечения заикания (популярные брошюры, лекции, беседы, телепередачи и пр.) представляется исключительно важным делом, которым необходимо заниматься специалистам систематически.

Случаи возникновения заикания у взрослых наблюдаются редко. Тем не менее с целью предотвращения этих случаев, а также рецидивов заикания у подростков и взрослых, лечившихся ранее, необходимо принимать все меры для укрепления здоровья и нервно-психического состояния.

В настоящее время родители подростков, прошедших курс лечения по поводу заикания, с целью предупреждения рецидива этого речевого нарушения, помимо сказанного выше, должны ненавязчиво контролировать круг общения своего ребенка, его привычки и занятия. Необходимо не допускать излишнего увлечения больным компьютерными играми, просмотров эротических и порнографических сайтов, которые перевозбуждают подростка, истощают его нервную систему.

283

Эротика и порнография преждевременно привлекают внимание заикающегося к проблемам пола, нередко в извращенных формах, могут стать причиной значительного учащения она-нистических эксцессов, поисков половых контактов. Все это не только отвлекает подростка от занятий в учебных заведениях и от выполнения рекомендованного режима, но может привести и к самым тяжелым последствиям (сомнительные компании, заражение венерическими заболеваниями и пр.). В этих условиях профилактика заикания потеряет свою актуальность, и жизнь заставит решать более тяжелые проблемы. Уважаемые родители, с раннего детства приучайте вашего ребенка к хорошему чтению. Только русская и зарубежная классическая литература (как и другие виды настоящего искусства) научат его разбираться в том, «что такое хорошо и что такое плохо», сделают духовный мир подрастающего человека богатым и ярким, научат его грамотно говорить и писать на родном языке, что также является профилактикой заикания и его рецидивов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какую роль играет дидактогения и ятрогения в развитии заикания у ребенка?

2. Приведите примеры дидакто- и ятрогении.

3. Какие формы профилактики заикания следует проводить среди широких кругов населения?

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Схема обследования больных, страдающих заиканием

Паспортные данные

1. Фамилия, имя и отчество.

2. Дата и год рождения.

3. Место рождения.

4. Национальность, родной язык; язык, на котором общаются в семье; возможное двуязычие.

5. Домашний адрес, номер телефона.

6. Место учебы (класс, курс), место работы (занимаемая должность; профессия, специальность, полученные в учебном заведении), отсутствие работы.

7. Фамилия, имя и отчество лиц, с которыми проживает больной.

8. Материальное положение.

Жалобы

Задать больному вопрос: «На что в связи с речью вы жалуетесь?» Выслушать все, что расскажет пациент, обращая внимание на особенности его речи и поведение во время беседы.

Анамнез жизни

(Желательна беседа с матерью больного либо следует проанализировать ее ответы на вопросы, заданные в письменной форме и заранее переданные специалисту пациентом.)

1. Возраст родителей в момент рождения ребенка.

2. Какая у матери беременность по счету? (Если беременность не первая, чем оканчивались предыдущие беременности: роды, аборты, выкидыши и их причины.)

285

3. Течение беременности (условия работы и жизни матери, возможные вредности: заболевания, травмы, психотравмы, химические и лучевые воздействия, токсикоз, угроза выкидыша, госпитализация на дородовые отделения, отношения с мужем — отцом ребенка и родственниками при совместном проживании, вредные привычки отца ребенка, особенности течения беременности вне брака).

4. Роды (срочные, досрочные, с запаздыванием, нормальные, стремительные, затяжные, сухие, со стимуляцией и родовспомогательными средствами).

5. Состояние ребенка в момент родов (нормальное — по заключению врача; травмы, асфиксия — синяя, белая; когда закричал, проводились ли реанимационные мероприятия; врожденные пороки; масса тела и рост).

6. Грудное вскармливание (на какие сутки принесли кормить, наличие и количество молока, как взял грудь, искусственное вскармливание, длительность грудного вскармливания, в каком возрасте начали ребенка прикармливать).

7. Физическое развитие (время появления первых зубов, когда сел, встал в кроватке, начал ходить, как прибавлял в весе, координированность движений).

8. Психическое развитие после рождения и состояние нервной системы, по мнению матери (был спокойным, беспокойным, много плакал, капризничал; ночной сон: мало, много спал; спокойно мог лежать в постели; был приучен к рукам; тянул руки к игрушкам, фиксировал на них взгляд; узнавал близких, улыбался им; как реагировал на различные звуки и речь; как реагировал на посторонних людей; какая рука, по мнению родителей, была активнее — правая или левая; в каком возрасте начал проситься на горшок).

9. Речевое развитие (время появления гуления, лепетной речи, первых слов, фраз; своеобразие детской речи: аграмма-тизмы, нарушение звукопроизношения; объем понимания обращенной речи; возраст исчезновения особенностей детской речи; была ли необходимость в логопедической помощи при устранении недостатков детской речи).

10. Данные о наследственности, перенесенных заболеваниях и травмах (по заключению врача или материалам истории болезни).

Анамнез болезни

1. Возраст возникновения заикания.

2. Причины возникновения заикания (по мнению родителей).

3. Речевая наследственность (заикание в семье, в роду; ускоренный темп речи родителей; другая речевая патология).

4. Возможность возникновения индуцированного заикания (по подражанию).

5. Лечение заикания в прошлом (лечебные учреждения, консультативная помощь, проведение лечебно-коррекцион-ных курсов, их продолжительность).

6. Результаты проведенного в прошлом лечения (сроки ремиссий).

7. Эмоционально значимые ситуации речевого общения к моменту обследования (распределение ситуаций по степени сложности).

8. Отношение больного к своему речевому нарушению (относится спокойно, стесняется, боится говорить в определенных ситуациях, очень боится говорить везде и всюду).

Ведущие характерологические особенности больного (со слов родителей или близких родственников)

По характеру общительный, имеет много друзей; замкнутый, не общительный, друзей мало или не имеет; спокойный, уверенный в себе; тревожный, мнительный, стеснительный, слезливый; в коллективе является лидером; легко попадает под влияние окружающих; организованный, дисциплинированный, ответственно относится к порученному делу; не организованный, безответственный, нецелеустремленный; работоспособный, легко утомляется; добрый, внимательный, отзывчивый; эгоистичный, злобный, завистливый; отношение к близким; отношение к учебе, к работе; круг интересов, занятия в свободное время. Вредные привычки (табакокурение, алкоголизация, наркомания).

Описание логотерапевтического статуса

1. Самостоятельная речь (выраженность, частота и длительность речевых судорог; локализация судорог: артикуля-

287

ционная, голосовая, дыхательная, смешанная; тип судорог: клонический, тонический, смешанный; наличие сопутствующих и ритуальных движений; темп речи, артикуляция, сила голоса, сопутствующие нарушения речи, эмболофразии).

2. Чтение (проводится сравнение с самостоятельной речью по указанным характеристикам).

3. Сопряженная речь.

4. Отраженная речь.

5. Шепотная речь.

6. Диалогическая речь.

7. Автоматизированная речь (чтение стихотворения или произнесение различных вариантов счета, дней недели, месяцев года).

8. Ритмизированная речь (выделение ударением каждого гласного звука с понижением интонации к концу фразы).

9. Заключение: степень заикания (легкая, средняя, тяжелая), форма заикания (смешанная, с преобладанием той или иной формы), тип речевых судорог (преобладание тонуса или клонуса), наличие сопутствующих и ритуальных движений, объективизация уровня логофобии с помощью психологической методики «Речевой опросник» (приложение 2).

Приложение 2

Исследование уровня логофобии в различных ситуациях речевого общения при заикании

(«Речевой опросник», Миссуловин Л. Я., 1999)

1-я группа. Речь наедине с собой

1. Если я вслух пересказываю учебный материал...

2. Если я вслух наизусть читаю стихотворение...

3. Если я вслух читаю художественную прозу...

4. Если я с увлечением играю в компьютерные игры, комментирую спортивные телепередачи, разбираю шахматные партии...

2-я группа. Общение в домашних условиях

5. Если я разговариваю с родителями в спокойной обстановке...

6. Если я разговариваю с родителями в ситуации конфликта...

7. Если я разговариваю с женой, мужем, детьми, братьями, сестрами, бабушкой, дедушкой в спокойной обстановке (нужные слова или все слова подчеркнуть)...

8. Если я разговариваю с женой, мужем, детьми, братьями, сестрами, бабушкой, дедушкой в ситуации конфликта (нужные слова или все слова подчеркнуть)...

3-я группа. Общение на улице

9. Если я обращаюсь к незнакомому человеку одного со мной возраста, младше, старше (нужное слово подчеркнуть)...

10. Если ко мне обращается незнакомый человек одного со мной возраста, младше, старше (нужное слово подчеркнуть)...

11. Если мне пришлось говорить с незнакомым человеком в конфликтной ситуации...

12. Если со мной заговорил человек примерно одного со мной возраста противоположного пола...

4-я группа. Речь в средних и высших учебных заведениях

13. Если меня вызывают к доске (при хорошем знании материала)...

14. Если я отвечаю на экзамене (при хорошем знании материала)...

15. Если преподаватель обращается с вопросом ко всей аудитории, и я знаю ответ...

16. Если я разговариваю с друзьями на перемене...

5-я группа. Общение на работе

17. Если я разговариваю со строгим и придирчивым начальником...

18. Если я разговариваю с подчиненным (или с младшим практикантом)...

19. Если я разговариваю с коллегой, с товарищем по практике...

20. Если мне необходимо выступить на собрании в конфликтной ситуации...

6-я группа. Общение в учреждениях сферы обслуживания

21. Если к продавцу, кассиру, в регистратуру и пр. очереди нет...

22. Если к продавцу, кассиру, в регистратуру и пр. стоит очередь...

23. Если кто-либо из очереди меня начинает торопить...

24. Если меня начинает торопить продавец, кассир, регистратор и пр. ...

7-я группа. Общение в транспорте

25. Если мне нужно обратиться к впереди стоящему пассажиру городского транспорта с вопросом, выходит ли он на следующей остановке...

290

26. Если мне нужно что-либо спросить или ответить на вопрос в присутствии нескольких пассажиров в поезде дальнего следования...

27. Если я разговариваю с ближайшим соседом при шуме двигателя...

28. Если в транспорте возникает конфликтная ситуация...

8-я группа. Речь по телефону

29. Если мне звонят по телефону близкие люди... (I вариант)

30. Если мне звонят по телефону из каких-либо официальных инстанций...

31. Если мне нужно позвонить близким людям... (II вариант)

32. Если мне нужно позвонить в какие-либо официальные инстанции...

9-я группа. Общение в условиях, когда окружающие обращают внимание на заикание

33. Если наедине обратили внимание на мою речь, дали совет, как нужно разговаривать или где можно полечиться...

34. Если в официальной обстановке в присутствии посторонних людей меня поторопили, сделали резкое замечание...

35. Если в присутствии посторонних людей в связи с заиканием меня «пожалели»...

36. Если в связи с заиканием меня оскорбили (назвали «заикой»)...

10-я группа. Речь в ситуациях, связанных с призывом в армию на действительную

службу (I вариант для призывников)

37. Когда я обсуждаю с родителями вызов в райвоенкомат повесткой...

38. Если в райвоенкомате при призыве в армию я разговариваю с врачами или с военнослужащими в спокойной обстановке...

39. Если в райвоенкомате при призыве в армию я разговариваю с врачами или с военнослужащими в конфликтной ситуации...

40. Когда мою речь проверяет специалист — эксперт по заиканию, дающий заключение в райвоенкомат...

10-я группа. Речь в ситуациях, связанных с поступлением в военные училища или на службу в армию по контракту, по собственной инициативе (II вариант)

41. Когда я обсуждаю проблему поступления в училище (или на службу) с родителями, женой...

42. Когда я разговариваю в райвоенкомате или в училище о моем желании поступить в училище (или армию)...

43. Когда мою речь проверяет специалист — эксперт по заиканию, дающий заключение в райвоенкомат или в военное училище...

44. Когда я сдаю экзамены в военное училище или прохожу проверку в различных комиссиях райвоенкомата для отбора на военную службу по контракту...

Окончания предложений стандартизированы и предусматривают четыре варианта, завершающих предложения. На каждой строке по одной фразе:

1. ...я говорю спокойно и без затруднений.

2. ...я говорю с незначительными запинками.

3. ...мне говорить трудно.

4. ...мне говорить очень трудно.

Первый вариант ответа оценивается 0 баллов, так как предусматривает отсутствие логофобии; второй вариант оценивается 1 баллом; третий вариант — 2 баллами; четвертый — 3 баллами.

В предложениях 15, 20, 25, 32 в четвертом варианте предусмотрен отказ от речи («я говорить отказываюсь»), который также оценивается 3 баллами.

Набранные баллы суммируются по каждому блоку речевых ситуаций. Наибольшая сумма баллов определяет тот или иной уровень логофобии.

Шкала оценок

Ситуация речевого общения	1	2 3 4	5 6 7	8 9 10
Группы	1-я (РЗ) без логофобии	2-я 1 уровень логофобии	3-я II уровень логофобии	4-я III уровень логофобии
Сумма баллов

292

Если речевые затруднения (РЗ) отмечаются пациентом н ситуациях, приведенных в 1-й группе («Речь наедине с собой»), то такие затруднения не связаны с логофобией. Они характерны для заикающихся, у которых нарушения речи протекают на достаточно выраженной органической основе. Предложения 1-й группы оцениваются баллами, совпадающп ми с порядковыми номерами стандартизированных ответов.

«Речевой опросник» может быть применен не только для больных, заикание которых связано с проблемами армии. В этом случае врачу, логопеду или психологу следует заменить неоконченные предложения 10-й группы на другие четыре неоконченные предложения, отражающие по содержанию наиболее актуальные в момент обследования эмоционально значимые ситуации при речевом общении пациента. Материал для этих предложений специалист получает из анализа жалоб больного. Приведем примеры возможных вариантов (их может быть достаточно много и они формулируются специалистом самостоятельно, но при условии сохранения принципа подбора неоконченных предложений в данной методике).

I вариант

1. Когда я выясняю отношения с любимым человеком...

2. Когда я выясняю отношения с любимым человеком, предполагая, что у него появилась другая женщина (другой мужчина)...

3. Когда я выясняю отношения с любимым человеком, твердо зная, что он мне изменяет...

4. Когда я разговариваю с любимым человеком в ситуации разрыва...

II вариант

1. Когда я обсуждаю с товарищами по работе вопросы, связанные с задержкой зарплаты, возможностью сокращения штатов или закрытия предприятия, учреждения и т. п. ...

2. Когда я обсуждаю с товарищами аналогичные проблемы после того, как нас об этом предупредило руководство на собрании...

3. Когда меня официально предупредил руководитель о предстоящем сокращении моей должности, об упразднении отдела, закрытии цеха, предприятия, рекомендовал мне уйти в неоплачиваемый отпуск и подыскивать новую работу...

4. Когда мне сообщил руководитель о моем увольнении... и т. п.

293

Приложение 3

Оптимистические ожидания

ФИО

Дата Исследование

Прочитайте, пожалуйста, каждое из высказываний и решите, насколько оно действительно вам соответствует. Обведите кружком соответствующую цифру от 1 до 4:

1 — (определенно) не соответствует;

2 — скорее не соответствует;

3 — скорее соответствует;

4 — (определенно) соответствует.

1. Мне всегда удается решение трудной пробле- 12 3 4 мы, если я работаю над этим, прикладываю

к этому усилия.

2. Если кто-то оказывает мне сопротивление, я 12 3 4 всегда нахожу средства и пути, чтобы победить.

3. Мне не трудно осуществить мои намерения 12 3 4 и цели.

4. Я предполагаю, что и при неожиданных со- 12 3 4 бытиях я хорошо с этим справлюсь.

5. В неожиданных ситуациях я хорошо знаю, 12 3 4 как мне нужно себя вести.

6. Для каждой проблемы у меня есть решение. 12 3 4

7. Я спокойно встречаю трудности, так как всегда могу положиться на свои способности. 12 3 4

8. Если я сталкиваюсь с проблемой, то у меня 12 3 4 всегда есть много идей в отношении того, как

мне справиться с этим.

9. Если я сталкиваюсь с чем-то новым, то знаю, 12 3 4 что с этим делать.

10. Что бы ни произошло, я справлюсь с этим, 12 3 4 выйду из положения.

Приложение 4

Функциональное и дисфункциональное внимание к себе

ФИО

Дата

Исследование

Данный опросник содержит высказывания, которые соответствуют вам в большей или меньшей степени. Обведите, пожалуйста, кружком цифру:

1 — если высказывание вообще вам не соответствует;

2 — если высказывание едва вам соответствует;

3 — если высказывание соответствует вам в достаточной степени;

4 — если высказывание соответствует вам в значительной степени;

5 — если высказывание соответствует вам полностью.

Пожалуйста, читайте высказывания внимательно, но не тратьте слишком много времени на обдумывание каждого пункта. Первый ответ, который пришел вам в голову, — наилучший.

1. Я долго размышляю над своими ошибками, 12 3 4 5 даже если при этом ничего не могу изменить.

2. Если я размышляю о себе, то я уверен, что 12 3 4 5 это поможет мне продвинуться в решении

моих проблем.

3. Я склонен к размышлениям и сомнениям. 12 3 4 5

4. Мне легко удается отключиться от мыслей о 12 3 4 5 своих тревогах и заботах.

5. У меня выше головы тревог и забот. 12 3 4 5

6. Бывает, что мне в голову постоянно лезут оп- 12 3 4 5 ределенные мысли.

7. Если я хочу от чего-то отвлечься, то мне это 12 3 4 5 легко удается.

8. Если я начинаю размышлять над проблемой, 12 3 4 5 то мне трудно остановиться, отложить это в сторону.

9. Неразрешимые ситуации и проблемы часто 12 3 4 5 занимают меня целыми днями.

295

10 Я склонен сомневаться, были ли правильными решения, которые я принял ранее. 11Иногда мои мысли вертятся на одном месте без видимого прогресса.

12Важные для меня события прошлого и будущего заставляют меня долго ломать голову. 13У меня нет настолько запутанных проблем, что нельзя вообще найти успешного пути для их разрешения.

14Если я размышляю о своих проблемах, то из этого всегда что-то получается.

15. Мне хорошо удается отключаться от неприятных размышлений, слишком меня занимающих.

16. Я считаю себя способным справиться с моими проблемами, даже если заниматься этим для меня болезненно.

17Бывает, что мои мысли ходят вокруг да около, не приводя меня к определенному решению.

18Бывает, что я никак не могу отключиться от своих мыслей.

19. Решение моих личных проблем зависит исключительно от меня.

20. Многие личные проблемы необозримы, слишком сложны.

21. Если только у меня есть достаточно времени и я возьмусь за это как следует, то большинство моих проблем я могу разрешить.

22. Я твердо уверен, что личные проблемы можно разрешить, даже если вначале не видно никакого решения.

Методики «Оптимистические ожидания» и «Функциональное и дисфункциональное внимание к себе» адаптированы в отделении неврозов и психотерапии СПбНИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева.

296

Приложение 5

Роль социального работника в лечебной деятельности специализированного логотерапевтического кабинета

В функциональные обязанности врачей и логопедов — сотрудников специализированных логотерапевтических центров, отделений и кабинетов, в которых получают логотера-певтическое лечение подростки и взрослые, страдающие заиканием, не входят такие необходимые виды помощи, как посещение семьи пациента, его места учебы либо производства, оказание больному любой другой помощи, имеющей социальное значение.

Специалист по социальной работе с высшим образованием, хорошо ознакомленный со спецификой деятельности логотерапевтического учреждения и социальной средой, имеющей к пациенту непосредственное отношение, может с успехом взять на себя выполнение указанной выше задачи.

Лечение заикающегося может быть успешным только в том случае, если он ставит в известность о том, что проходит в настоящее время курс лечения, свою семью — мужа, жену или родителей, с которыми в период лечения проживает.

Хорошо разговаривая, как правило, в домашних условиях (имеются в виду семьи со здоровым психологическим микроклиматом), заикающийся-интроверт зачастую скрывает свои переживания, связанные с нарушенной речью, стесняется обсуждать их со своими близкими. В результате родители и личные семьи пациентов могут не представлять значительных трудностей (речевых и психологических), с которыми больной сталкивается во многих эмоционально значимых ситуациях речевого общения, обычно в официальной обстановке.

Такой пациент, приступив к курсу лечения, основанного на ежедневной самостоятельной работе в домашних условиях, пытается скрыть от близких, что в настоящее время реша-

20-3116

297

ет свои речевые проблемы. Дома занимается мало и делает это в отсутствие близких. Такая ситуация должна быть изменена. После тщательной психотерапевтической работы с пациентом специалист, получивший его согласие, направляет к нему на дом социального работника, который знакомится с близкими пациента, условиями его жизни, взаимоотношениями в семье, объясняет родным, чем и как они могут помочь заикающемуся в процессе курса лечения.

На заключительных этапах лечения перед пациентом ставится задача ввести улучшенную речь в ситуации общения, в которых ранее заикающемуся говорить было трудно. Для учащихся (школьников, студентов) такими ситуациями обычно бывают выступления в аудитории. В наиболее тяжелых случаях больные отказываются от устных ответов, привыкают сами и постепенно приучают преподавателей к письменной форме опросов либо отвечают после уроков.

В такой ситуации начать разговаривать без заикания, используя полученные от специалистов рекомендации, практически невозможно.

Нами разработана методика «перекидного мостика» (Мис-суловин Л. Я,, 1997). Она предусматривает поэтапное введение в ситуацию учебного процесса навыков устной речи пациента. Это становится возможным только в том случае, когда удается сделать педагога союзником специалистов, предельно ясно объяснив ему, что и как он должен делать.

Когда необходимая информация исходит от заикающегося или его родителей, она не всегда должным образом воспринимается учителем. Имеющийся небольшой опыт говорит о принципиально новых возможностях в этом смысле социального работника. Он более успешно дает учителю необходимые рекомендации, снабжает педагога специальной литературой, показывает ему прием, которым тот должен воспользоваться в учебном заведении, стараясь облегчить введение улучшенной речи заикающимся учащимся в условиях группового занятия. Учитывая нарушенную коммуникабельность пациентов, социальный работник может оказывать помощь заикающимся при решении различных социально значимых вопросов в официальных инстанциях, в которые приходится обращаться больному. Это могут быть различного рода лечебные учреждения, выполняющие дополнительные обследования, юридические инстанции, нотариальные конторы, различные агентства, в частности, решающие жилищные проблемы, биржа труда и т. д.

298

Особое значение в настоящее время имеет проблема призыва заикающегося на действительную службу в армию (глава 6). В условиях систематического невыполнения плана призыва медицинские комиссии военных комиссариатов иногда допускают ошибки, призывая на действительную службу лиц, имеющих право на отсрочку или полное освобождение от военной службы по состоянию здоровья. На эти ошибки в последние годы неоднократно указывали средства массовой информации.

Спорные вопросы, иногда возникающие при призыве в армию заикающихся, также могут быть решены социальным работником, располагающим необходимыми профессиональными, юридическими знаниями, знанием документов и инструкций. В таких случаях, учитывая речевые затруднения больного, социальный работник может помочь ему обратиться в соответствующие инстанции, например в Комитет солдатских матерей (Санкт-Петербург), или в другие правозащитные организации.

Специалист по социальной работе с высшим образованием может оказывать и непосредственную помощь сотрудникам логотерапевтических учреждений. Он подготовлен к тому, чтобы принимать самое активное участие в организации функциональных тренировок речи — лечебно-тренировочных конференций, в организации вечеров отдыха для пациентов, осуществлять руководство тренировкой речи в реальных ситуациях общения с окружающими — в магазинах, по телефону, на улицах города, в транспорте и пр. Такая подготовка осуществляется с 1997 года на факультете социальных технологий Санкт-Петербургского государственного института сервиса и экономики (кафедра социальной медицины).

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 июля 1997 года № 285 о введении специалистов по социальной работе с высшим образованием в психиатрические больницы и диспансеры, на базе которых функционируют логотерапевтические отделения и кабинеты, дает возможность в настоящее время практически реализовать приведенные выше рекомендации.

В приказе Министерства здравоохранения от 28 декабря 1998 года № 383 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций» приводятся общие положения о функциях социального работника логотерапевтических кабинетов. Настоящие рекомендации в соответствии с этим приказом уточняют задачи и характер деятельности социальных работников, которая уже успешно осуществляется с данным контингентом больных.

299

Приложение 6

Некоторые советы заикающимся подросткам, взрослым и их близким, а также пациентам, которые прошли курс лечения по поводу заикания

В научно-популярной литературе (Абелева И. Ю., Синицина Н. Ф., 1969; Миссуловин Л. Я., 1971; Хватцев М. Е„ 1972; Джонсон У., 1988; Буянов М. И., 1989; Калягин В. А., Степанова Г. М., 1993 и др.) даются различные, дополняющие друг друга, а иногда и противоречивые рекомендации по поводу самостоятельной работы заикающихся над своей речью. Общим недостатком большинства таких работ является то, что в них приводятся определенные советы и правила, руководствуясь которыми заикающийся в указанные авторами сроки, по их мнению, может избавиться от заикания. Но в этих рекомендациях многие верные положения не конкретизируются, и заикающийся, представляя, чего ему следует добиваться, не знает, как это нужно делать. Например, во многих работах заикающемуся рекомендуется говорить медленно, но что является образцом небыстрой речи, не указывается.

Трудно согласиться с советами американского исследователя Уинделла Джонсона (1988), который обращаясь к своим пациентам, утверждает: «Вы, очевидно, стараетесь говорить и читать медленнее, чем люди с нормальной речью. Если же вы постараетесь делать это с максимально возможной скоростью, напряженностей и запинок, вероятно, будет гораздо меньше. Это поможет избавиться от чувства чрезмерной осторожности». Если приведенный совет звучит просто бездоказательно и игнорирует широко известное положение об ускоренном в большинстве случаев темпе речи заикающихся, то утверждение того же автора, что не так уж и плохо быть заикающимся, так как в случае излечения налагаемая на больных ответственность возрастает, просто является антипсихотерапевтическим и может спровоцировать у заикающе-

300

гося появление истерических механизмов «условной желательности симптома». Не преследуя цели изложить стройную систему самостоятельной работы по преодолению заикания, постараемся сосредоточить внимание больных и их близких на отдельных рекомендациях, которые могут быть им полезны и вытекают из теоретических и методических положений настоящего пособия.

В широко распространенных правилах для заикающихся рекомендуется: прежде чем вы начнете говорить, обдумайте хорошо фразу, потом сделайте вдох, начинайте говорить на выдохе, говорите медленно, прямо глядя в глаза собеседнику, и пр. Если человек, даже не страдающий речевыми нарушениями, будет следовать указанным правилам, он не сможет разговаривать нормально, так как будет нарушена целостность функционирования речевой системы, и он начнет спотыкаться на каждом слове. Точно так же будет спотыкаться при ходьбе любой, кто заранее станет обдумывать каждый свой шаг, потому что будет нарушен двигательный стереотип.

Заикающемуся не следует заранее обдумывать каждое свое слово. Необходимо в целом хорошо представлять, о чем вы собираетесь говорить (учащимся и студентам нужно свободно владеть учебным материалом). Надо сосредоточивать внимание не только на форме речи, но и на ее содержании.

Совершенно не требуется неотрывно смотреть в глаза собеседнику. Это может создать определенную неловкость в общении с окружающими. Разговаривая с человеком, смотрите ему в лицо. Иногда можно перевести взгляд и на другой предмет. Проявите живой интерес к собеседнику, сосредоточьтесь на теме разговора, внимательно слушайте, что вам говорят. Пользуйтесь естественными смысловыми жестами. Если тема беседы позволяет, старайтесь чаще улыбаться. Это даст вам возможность чувствовать себя свободно и непринужденно.

В случае конфликтной ситуации старайтесь расслабить руки, все тело, не повышайте голоса, но говорите четко и небыстро. Ваша веская и спокойная речь снимет остроту момента, ваш собеседник также начнет приходить в состояние душевного равновесия.

Что значит говорить небыстро? Ориентируйтесь на автоматизированное произнесение речевых образцов: ряда цифр от 1 до 10, дней недели, простой фразы, например: «Сегодня-на-улице-хорошая-морозная-погода». От 1 до 10 вы должны

301

считать плавно, четко артикулируя звуки речи, и слитно. На правильное произнесение образца должно уйти 9—10 секунд. Если вы справитесь с этим заданием за 6—7 секунд, темп вашей речи ускорен. Дни недели вы должны произнести за 7 секунд.

Фразу «Се 'го 'дня на у ли 'це хо ро 'ша 'я 'мо 'ро 'зна 'я 'по го да» вы проговариваете слитно и с ритмом за 9—10 секунд (работайте с часами в руках, следите за секундной стрелкой).

Рассмотрим некоторые аспекты применения приема ритмизированной речи.

Этот прием, вытекающий из рекомендаций немецких авторов XIX века Либмана, Кленфера и других, с успехом применяется в различных модификациях и в настоящее время. Он заключается в слитном и ритмичном произнесении фразы, состоящей как бы не из слов, а из слогов, выделяемых ударением. Последний слог во фразе ударением не выделяйте, так как интонация в повествовательной фразе к концу понижается. Произносите фразу по правилам произношения, а не письма. Например, мы пишем: «Бодучая корова», а произносим: « Ба' ду' ча' я' ка' ро' ва'».

Отбивать ритм лучше всего указательным и большим пальцами. Это можно делать незаметно в любых ситуациях речевого общения.

Тренируйте этот прием на простых фразах и в диалоге с близкими людьми.

Помните, многократное повторение одних и тех же фраз является основой самовнушения. Поэтому фразы должны по содержанию обладать положительным эмоциональным зарядом.

Когда вы овладеете правильным произнесением фраз-образцов, приступайте к чтению и пересказам выбранных вами текстов. Сначала используйте простые тексты с несложными в логико-грамматическом отношении фразами. Затем (учащиеся и студенты) тренируйте речь на учебном материале, который вы, возможно, будете отвечать в аудитории. Предварительно используйте прием «перекидного мостика», приведенный выше.

Преодолевая стеснительность и страх речи в различных ситуациях общения, систематически проводите функциональ-

302

ные тренировки. Аутогенной тренировкой целесообразно заниматься под руководством специалистов, но если вы такой возможности не имеете, можете с успехом использовать наши рекомендации. Кроме того, если у вас нет возможности посещать сеансы лечебного гипноза, используйте магнитофонную кассету «Заикание. Психотерапия и логопедические упражнения» (Миссуловин Л. Я., 1989).

Уважаемые родители и близкие заикающихся подростков и взрослых! Помните, что от вашего доброго участия во многом зависит успех проводимой работы. Вы можете не только помогать им в проведении тренировок речи, но и должны поддерживать у своих близких веру в успех проводимых занятий. Не нужно болезненно реагировать на возможные неудачи. Любое заболевание, ослабляющее нервную систему, пси-хотравмирующая ситуация могут ухудшить речь близкого вам человека. Постарайтесь морально поддержать его, успокоить, создайте ему необходимые условия для занятий, и он преодолеет временное ухудшение речи.

По отношению к подросткам и даже к некоторым взрослым (особенно к мужчинам) не проявляйте гиперопеки, не освобождайте их от посещений магазинов, от выполнения других обязанностей, связанных с активным речевым общением. Это будет способствовать более успешной и быстрой их социально-психологической адаптации.

Особенно хочется предупредить близких заикающегося, который проходил лечение в другом городе, уехав из дома на 1—2 месяца. По его возвращении не устраивайте ему экзамена, не прислушивайтесь настороженно к его речи, не задавайте ему при первой встрече вопросов о результатах лечения. Иначе он будет чувствовать себя напряженно и может сорваться, а ваше огорчение зафиксирует рецидив заикания. Дайте возможность вернувшемуся после лечения спокойно «ввести» улучшенную речь в условия своего дома и семьи. Не торопите его демонстрировать хорошие результаты, и он спокойно реализует в жизни рекомендованные приемы.

Не доверяйте различного рода шарлатанам, которые за деньги берутся быстро избавить вас от заикания, возникшего в детстве. Только упорная работа над собой и своей речью, оздоровление нервной системы, длительное закрепление достигнутых результатов приведут вас к успеху.

303

Рекомендации родителям, ребенок которых внезапно начал заикаться

В некоторых случаях только что возникшее заикание у маленького ребенка можно устранить и в домашней обстановке.

После того как врачом назначается лекарственное лечение, следует положить малыша в постель и почти перестать с ним разговаривать. В случаях необходимости обращаться к нему шепотом. При этом жизнь в доме должна как бы замереть: телевизор, приемники, радио не включаются, не допускается контакт с другими детьми. Взрослые в присутствии ребенка разговаривают, когда это необходимо, только шепотом. Дней через пять-шесть, когда малыш привыкнет к шепотной речи и сам по подражанию перейдет на шепот, постельный режим ему можно заменить обычным домашним режимом. Но шепотной, несколько замедленной речью все члены семьи продолжают пользоваться еще 3—4 недели, пока ребенок к ней окончательно не привыкнет. А это необходимо потому, что при шепоте у детей, как правило, речевые судороги исчезают. Таким образом, ребенок, перейдя на шепотную речь и пользуясь ею в течение 3—4 недель, отвыкнет от заикания, приобретет навык здоровой речи. Понемногу взрослые начинают усиливать голос, и малыш, подражая им, также возвращается постепенно к озвученной, спокойной речи и обычному режиму.

Опыт показывает, что в тех случаях, когда семья может правильно провести этот охранительный режим и режим шепотной речи, результаты бывают положительными.

Памятка для больных, самостоятельно работающих над речью с применением аппарата АИР

В тех случаях, когда отсутствуют условия для лечения заикания под наблюдением специалистов, можно самостоятельно работать над речью с помощью аппарата АИР. Самостоятельная работа с применением аппарата может быть рекомендована заикающимся, достигшим 12—13-летнего возраста.

Перед приобретением аппарата желательно проконсультироваться с логопедом о целесообразности его использования

304

либо заикающийся может на себе проверить действие аппарата в магазине, в котором он приобретается. При этом заикающийся должен испытать аппарат в диалоге, чтении и самостоятельной речи, подобрав оптимальную задержку звука.

Во избежание привыкания к аппарату работу над речью рекомендуется проводить курсами по 2,5—3 месяца. После курса самостоятельных занятий следует сделать двух-трех-недельный перерыв.

Самостоятельные занятия целесообразно проводить одновременно с медикаментозным лечением, которое назначается невропатологом (при наличии показаний), и самостоятельной аутогенной тренировкой.

Заикающийся может использовать в аутотренинге формулу самовнушения, связанную с задачами преодоления страха речи в той или иной ситуации.

Начинать тренировку речи с аппаратом лучше всего с 5— 7 минут два раза в день (в первой и во второй половине дня). Постепенно время каждой тренировки можно увеличить до 12—15 минут. Более длительные занятия могут вызвать усталость, головную боль, напряженность голоса, что, в свою очередь, аннулирует положительное воздействие аппарата.

Учитывая, что подавляющее большинство заикающихся наедине с собой или близким человеком говорят хорошо, занятия с помощью аппарата в домашних условиях рекомендуется по возможности проводить в присутствии нескольких человек (родители, родственники, друзья, соседи и т. д.).

Занятия следует начинать с тренировки плавности, четкости и слитности речи на речевых образцах, в диалоге и при произнесении простых фраз. При тренировке диалога собеседником заикающегося должен быть человек, обладающий небыстрой, четкой и плавной речью.

В отдельных случаях можно прибегнуть к чтению стихотворного текста (один из логотерапевтических приемов, снижающих судорожность). Рекомендуется подбирать стихотворения или отрывки из поэм таким образом, чтобы ритм и напевность стиха, в известной мере, совпадали с ритмом и темпом речи, которые обусловливаются применением аппарата. (С успехом можно использовать стихотворения Н. А. Некрасова «На Волге», «Зеленый шум», отрывки из поэмы «Мороз, Красный Нос» и др.)

305

Примерно через две недели после начала самостоятельных занятий можно приступить к чтению и пересказам отрывков из художественных прозаических произведений. Также на этом этапе работы следует начинать тренировки речи в реальных условиях (телефон, магазины, улица, библиотеки и т.д.).

Тренируя свою речь в реальных условиях, заикающийся должен периодически отключать аппарат, добиваясь при этом плавной, небыстрой и четкой речи.

Овладев приведенными выше методами самостоятельной работы, заикающийся должен без стеснения начать пользоваться аппаратом в жизни (семинары в институте, различного рода собрания, совещания и т. п.). Регулярные самостоятельные занятия, аутогенные тренировки и периодическое применение аппарата в трудных ситуациях дают возможность постепенно избавиться от страха речи и создают реальные условия для полного устранения заикания

Примерная формула самовнушения при проведении аутогенной тренировки больным, использующим аппарат АИР

«Теперь, когда мышцы моего тела совершенно расслабились, я внушаю себе четкую, ритмичную работу сердца, ровное, спокойное дыхание, веру в окончательный успех лечения. Мое сердце бьется четко и ритмично. Мое дыхание ровное, свободное, глубокое. В результате проводимого курса специального лечения мое самочувствие с каждым днем становится все лучше и лучше. У меня спокойное, хорошее настроение. Я систематически занимаюсь подготовительными упражнениями, готовлюсь к дальнейшей работе над своей речью. На логопедических занятиях я с успехом применяю аппарат АИР. Аппарат дает возможность произносить речевые образцы в спокойном темпе, плавно и слитно, четко и ритмично. Задержанная речь является средством, которое поможет мне добиться конечной цели — свободной речи в разных ситуациях».

Литература

1. Абабков В. А. Патоморфоз неврозов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1992.

2. Абелева И. Ю. Экспериментальные наблюдения за поведением глотки заикающихся в процессе порождения речи // Дефектология. 1976. №5.

3. Абрамович Г. Б. О частоте, формах и патогенезе психозов, возникающих при эпилепсии у детей // Вопросы психиатрии и невропатологии. — Л., 1968. Вып. 13.

4. Айрлэнд В. Идиотизм и тупоумие: Пер. с англ. —■ СПб., 1880.

5. Александровская А. С. Развитие интонационной стороны речи заикающихся дошкольников // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

6. Александровская А. С, Пантелеева Т. В. Использование пения в кор-рекционной работе с заикающимися детьми // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

7. Андронова Л. 3., Лохов М. И. Использование методов дестабилизации устойчивого состояния в клинике и лечении заикания // Физиология человека. — М., 1983.

8. Андронова-Арутюнян Л. 3., Жданова О. Д. Заикание как патологически измененное функциональное состояние // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

9. Асатиани Н. М. Психотерапия невроза навязчивых состояний // Руководство по психотерапии: 2-е изд. — Ташкент, 1979.

10. Асатиани Н. М. и др. Клиника, дифференциальная диагностика и принципы комплексной терапии затяжных форм заикания у взрослых в условиях стационара. — М., 1980.

11. Беккер К.П., Совак М. Логопедия / Под ред. Н.А.Власовой. — М., 1981.

12. Белоключевский Г. С. Из опыта работы коррекции заикания по методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

13. Белякова Л. И., Лубенская А. И. Прием угашения страха речи у взрослых заикающихся //Дефектология.

307

14 Белякова Л. И. Особенности электроэнцефалограммы больных с заиканием // Журн. невропатол. и психиатр. 1975. № 12. Белякова Л. И. Нарушение функциональной системы речи при заикании // Журн. невропатол. и психиатр. 1976. № 10. Белякова Л. И., Кумалья И. Сравнительный анализ состояния двигательных и речевых функций у заикающихся дошкольников // Дефектология. 1985. № 1.

15Бехтерев В. М. Избранные произведения. — Л., 1954. Богданов-Березовский М. В. Неговорящие и плохоговорящие дети в интеллектуальном и речевом отношении. — СПб., 1909. Богомолова А. И. 16Устранение заикания у детей и подростков: из опыта работы. — М., 1977.

17Брунс М. Ф. Из опыта работы с заикающимися предшкольниками в условиях детской поликлиники // Спец. школа. — М., 1960. Вып. 5 (99).

18Буль П. И. Основы психотерапии. — Л., 1974. Буцкова Е. И. Борьба с дефектами речи во вспомогательной школе.

— М., 1933.

19Буянов М. И. Мутизм: классификация, психотерапия, прогноз, личность при мутизме // Дефектология. 1985. № 2. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А, Меерсон Я. А. Методы нейропси-хологической диагностики. — СПб., 1997.

20Вессарт О. В. Определение форм заикания по данным слухового анализа // Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи. — М., 1979.

21Вессарт О. В.. Драбик Н. А. Методические приемы и дидактический материал для речевой тренировки заикающихся: Методические рекомендации. — Л., 1982.

22Виленская Е. Ю. и др. Солдатские матери Санкт-Петербурга. — СПб., 1997.

23Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф. Медицинская и социальная реабилитация сексуальной дисгармонии и расстройств мужской потенции при неврозах. — Сочи, 1993.

24Власова Н. А. Эффективность лечения заикания у детей по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. 1958. № 7. Власова Н. А. Психотерапевтические моменты в логопедической работе с детьми, страдающими заиканием // Вопросы психотерапии.

— М., 1958.

25Волкова Г. А. Игровая деятельность в устранении заикания у дошкольников. — М., 1983.

26Волкова Л, С. Общие и специфические проявления различных речевых нарушений // XV съезд оториноларингологов России. 1995. Т. 2.

27Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л., 1972.

28Выгодская И. Г., Пеллингер Е. Л., Успенская Л. П. Устранение заикания у дошкольников в игре. — М., 1984.

29Герасимова А. С, Степанова Г. М. Виды логокоррекционной работы с заикающимися школьниками при закреплении навыков правильной речи // Расстройства речи. — СПб., 1994.

36. Теркина М. И. Речь заикающихся дошкольников в различных условиях общения // Дефектология. 1972. № 3.

37. Гиляровский В. А. О лечении истерических расстройств речи и слуха у контуженных // Труды 2-го пленума госпитального совета. — М., 1943.

38. Гиляровский В. А. К вопросу о генезе заикания у маленьких детей и роли его для общего развития личности и его лечения // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. — М., 1932. Т. 1. Вып. 9—10.

39. Гиндес Е. Я. Дефективные дети. — Баку, 1923.

40. Грабаров А. Н. Очерки по олигофренопедагогике. — М., 1961.

41. Гурьева В. А., Гиндикин В. Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М., 1980.

42. Данилов И. В., Черепанов И. М. Патофизиология логоневрозов. — Л., 1970.

43. Джонсон У. Вы заикаетесь? Попробуйте помочь себе: Пер. с англ. // Наука и жизнь. 1988. № 7.

44. Драбкин Б. 3. «Терапия радостью» — сущность детско-подростко-вой психотерапии // 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. — М., 1981. Т. 3.

45. Дубровский К. М. Одномоментный метод снятия заикания // Материалы Харьковского научного общества. — Харьков, 1966.

46. Евсиевич И. В. Из опыта работы по коррекции заикания по методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

47. Ересько Д. Б. и др. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методическое пособие. — СПб., 1994.

48. Жинкин Н. И. Механизмы речи. — М., 1958.

49. Заикание / Под ред. Н. А. Власовой, К.-П. Беккер. — М., 1983.

50. Заикание у подростков / Сост. М. И. Буянов. — М., 1989.

51. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. — Л., 1982.

52. Заяепицкий Р. А. Психотерапия истерии // Руководство по психотерапии: 2-е изд. — Ташкент, 1979.

53. Здравомыслов В. И., Анисимова 3. Е., Либих С. С. Функциональная женская сексопатология. — Алма-Ата, 1985.

54. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте: Пер. с чешек. — М., 1962.

55. Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств. — М., 1966.

56. Иванов Е. С. Подростковый возраст и неврозы // В мире подростка / Под ред. А. А. Бодалева. — М., 1980.

57. Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте. — Л., 1929.

58. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. — Л., 1982.

59. Казаков В. Г. Клиническая характеристика больных затяжными формами заикания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1973.

60. Казанская В. Г. Общение учителя с учениками в процессе обучения. — СПб., 1996.

61Калягин В. А, Киселева М. Н. Методика психологического тестирования заикающихся: Методические рекомендации. — СПб., 1992.

62 Калягин В. А Результаты психологического тестирования взрослых больных с заиканием // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983.

63Карвасарский Б. Д. Неврозы // Руководство для врачей. — М., 1980. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. — Л., 1982. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М., 1985. Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. — Кишинев, 1988.

64Каше Г. А. Логопедическая работа в первом классе вспомогательной школы / Под ред. Р. В. Левиной. — М., 1957.

65Кириченко Е. И., Леденев Б. А. Олигофрения (общие вопросы) // Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. Киселева М. Н. Некоторые данные о трудовой деятельности заикающихся // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. Ковшиков В. А. Особенности заикания и педагогические пути его устранения у больных с различными нервно-психическими расстройствами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1972.

66Ковшиков В. А. Специфика заикания при различных нервно-психических расстройствах // Педагогические пути устранения речевых нарушений у детей / Под ред. Е. С. Иванова. — Л., 1976. . Кочергина В. С. Некоторые клинические и патофизиологические особенности заикающихся детей дошкольного возраста: Авторефераты докл. годичной конф. ин-та психиатрии МЗ СССР. — М., 1956. .

67Кочергина В. С. Роль органического поражения центральной нервной системы в патогенезе заикания у взрослых // Журн. невропатол. и психиатр. 1971. Вып. 12.

68Крафт-Эбинг Р. Учебник психиатрии. — СПб., 1890.

69Крыжановский А. В. Эволюция клинической картины неврозов // Материалы республ. конф. невропатологов и психиатров УССР. — Харьков, 1974.

70Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И. Основные направления работ по изучению речевых нарушений в Ленинградском НИИ ЛОР и основные результаты этих исследований // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983.

71Крышова Н. А. Развитие экспериментально-физиологических исследований неврозов в больнице им. И. П. Павлова // Неврозы и их лечение. — Л., 1969.

72Куршев В. А. Заикание. — М., 1973.

73Куссмауль А. Расстройства речи: Опыт патологии речи д-ра А. Кус-смауля: Пер. с нем. — Киев, 1879.

Лавкай И. Ю. О характерологических изменениях у подростков, страдающих заиканием // Дефектология. 1976. № 2. Лагузен X. Способы излечения заикания. — СПб., 1938. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология: Учебное пособие для медицинских институтов: 2-е изд. — М., 1984. Лалаева Р. И. Характеристика речевого дефекта у умственно отсталых школьников с явлениями дизартрии // XV съезд оториноларингологов России. — СПб., 1995. Т. 2.

85. Левина Р. Е. Об эмоциогенных факторах заикания, возникающих в процессе формирования произвольной речи // Дефектология. 1981. № 1.

86. Левина Р. Е. О генезе заикания у детей в связи с развитием коммуникативной функции речи // Тезисы докл. на симпоз. по вопросам заикания у детей. — М., 1963.

87. Левина Р. Е. Пути изучения и преодоления заикания у детей // Спец. школа. — М., 1966. Вып. 4 (120).

88. Лежепекова Л. Н. Алкоголь — опасный враг здоровья подростков // В мире подростка / Под ред. А. А. Бодалева. — М., 1980.

89. Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. — Л., 1974.

90. Либих С. С. Коллективная и групповая психотерапия // Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.

91. Либман А. Патология и терапия заикания и косноязычия: Пер. с нем., с доп. — СПб., 1901.

92. Липакова В. И. Развитие устной речи у детей с умственной отсталостью средней тяжести // XV съезд оториноларингологов России. — СПб., 1995. Т. 2.

93. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л., 1977.

94. Личко А. Е. Некоторые вопросы психопатологии подростков // В мире подростка / Под ред. А, А. Бодалева. — М., 1980.

95. Лохов М. И. Психофизиологические механизмы коррекции речи при заикании. — СПб., 1994.

96. Лурия А. Р. Высшие корковые функции. — М., 1969.

97. Любинская С. М. От заикания к свободной речи. — М., 1970.

98. Ляпидевский С. С. Некоторые вопросы теории и практики исправления заикания // Труды второй научной сессии по дефектологии. — М., 1959.

99. Маньян и Легрэн. Вырождающиеся: Пер. с франц. — СПб., 1903.

100. Миссуловин Л. Я. Особенности логопедической работы с заикающимися учащимися вспомогательной школы // Спец. школа. — М., 1966. Вып. 3.

101. Миссуловин Л. Я. Применение аппарата «Эхо» при устранении заикания: Метод, рекомендации. — Л., 1979.

102. Миссуловин Л. Я. К вопросу о лечении взрослых с остро развившимся заиканием на фоне истерического невроза // Патология речи органического и функционального генеза. — М., 1985.

103. Миссуловин Л. Я. Лечение заикания. — Л., 1988.

104. Миссуловин Л. Я. Заикание: Психотерапия и логопедические упражнения. — Л., 1989.

105. Миссуловин Л. Я. Заикание и его устранение. — СПб., 1997.

106. Миссуловин Л. Я. Классификация патоморфоза моторных, речевых и нервно-психических проявлений заикания // Реабилитация психиатрии (клинические и социальные аспекты) / Под ред. В. Л. Семке. — Томск, 1998.

107. Миссуловин Л. Я. Заикание: Особенности возникновения, течения и терапии. — СПб., 1999.

108. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.

311

109. Некрасова Ю. Б. Сеансы психотерапевтического воздействия и некоторые психические состояния заикающихся // Вопросы психологии. — М., 1980. № 5.

110Негпкачев Г. Д. Новый психологический способ лечения заикания и его противники. — М., 1911.

111Неткачев Г. Д. Клиника и психотерапия заикания: Новый психологический способ лечения. — М., 1913.

112Неткачев Г. Д. Заикание. Его сущность, причины, происхождение, предупреждение и лечение в детском возрасте и у взрослых: Новый психологический способ лечения. — М., 1909.

113Оганесян Е. В., Белякова Л. И. Обоснование принципов дифференцированного применения логопедической ритмики в коррекционной работе со взрослыми заикающимися // Дефектология. 1982. № 1. 114Оганесян Е. В. Дифференцированные занятия с заикающимися подростками и взрослыми // Дефектология. 1983. № 1.

115Оганесян Е. В. Анализ взаимосвязей некоторых сторон моторики и речи взрослых заикающихся // Дефектология. 1983. № 3. Основы теории и практики логопедии / Под ред. Р. Е. Левиной. — М., 1968.

116Осокин Б. К. О некоторых особенностях личности больных логонев-розами // Клинико-психологическое исследование личности (в связи с задачами профилактики, диагностики и лечения нервно-психических заболеваний): Материалы симпозиума, 16—17 декабря, 1971. — Л., 1971.

117. Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных: Сборник статей. — М.; Л., 1938.

. 118Пайкин М. И. О сущности заикания // Советская психоневрология. — М., 1932. № 6.

119Панков Д. В. Рациональная психотерапия // Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.

120Панов А. Г. и др. Теория и практика аутогенной тренировки. — Л., 1980.

121Парамонова Л. Г. Особенности проявления заикания, осложненного косноязычием, у олигофренов // XVIII Герценовские чтения: Педагогические науки. — Л., 1965.

122Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор: 3-е изд. — М., 1962.

123Покрасс М. Л. Социально-психологические проблемы заикающегося и логопеда // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990. Попова Н. И. Прием «логопедическое зеркало» при работе с заикающимися // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.

124 Правдина О. В. Логопедия. — М., 1973.

Психотерапевтическая энциклопедия // Серия «Мастера психологии» / Под общ. ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб., 1998. Рапопорт Я. Л. Проблема патоморфоза //Архив патологии. 1962. Т. 24. М 2

125Pay E. Ф. О заикании детей дошкольного возраста: советы родителям. — М., 1964.

126Pay E. Ф. «Ситуационный феномен» заикания и его преодоление // Расстройства речи. — СПб., 1994.

127Рожнов В. Е. Гипнотерапия // Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.

128Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова: 2-е изд. — Ташкент, 1979.

129Рычкова Н. А. Состояние произвольной двигательной деятельности и речи детей дошкольного возраста с невротической и неврозопо-добной формой заикания // Дефектология. 1981. № 6. Рычкова Н. А. Приемы обследования моторики у заикающихся детей дошкольного возраста // Дефектология. 1984. № 3. Свядощ А. М. Неврозы: 3-е изд. — М., 1982.

130Сеген Э. Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно ненормальных детей: Пер. с франц. — СПб., 1903.

131Селиверстов В. И. Заикание у детей. — М., 1979.

132Серов В. В. Проблема изменчивости болезней (патоморфоз) // Архив патологии. 1979. Т. 41. № 7. 133Сикорскип И. А. О заикании. — М., 1889.

134Слуцкий А. С. Поведенческая психотерапия // Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.

135Смирнова М. В., Евгенова А. Я. О лечении заикания у детей-дошкольников: советы родителям. — М., 1958.

136Соловьева С. Л. Психотерапия в клинической практике: Методическое пособие / Под ред. Н.Г.Незнанова, В. И. Крылова. — СПб., 1997. Талат М. Г. Аналитическое изучение ситуаций, связанных с заиканием // Дефектология. 1972. № 5.

137Тартаковский И. И. Психология заикания и коллективная психотерапия. — М., 1934.

Трауготт Н. Н.,

138 Оноприйчук Е. И. Особенности электроэнцефалограммы при разных клинических формах заикания у детей дошкольного возраста // Дефектология. 1985. № 4.

139Трошин Г. Я. Сравнительная психология нормальных и ненормальных детей: В 2 т. — Пг., 1915. Тяпугин Н. П. Заикание. — М., 1949.

140Федоров А. П. Затяжные неврозы и их психотерапия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук — СПб., 1995.

141Фрейеров О. Е. Легкие степени олигофрении (дебильность). — М., 1964.

142Филимошкина Н. М., Тимченко В. А. Рекомендации родителям заикающихся детей // Дефектология. 1982. № 5.

143Флоренская Ю.А. Клиника и терапия нарушений речи. — М., 1949.

144Фрегиельс Э. Расстройства речи и голоса (косноязычие, заикание и т. д.) // Психогигиенические исследования: Пер. с нем. — М., 1930. Т. 2. Выи. 1.

145Фрешельс Э. Заикание. Ассоциативная афазия: Пер. с нем. — М.; Л., 1931.

146Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959.

155. Хватцев М. Е. Опыт устранения заикания с применением технических звуковых средств // XVIII Герценовские чтения: Педагогические науки. — Л., 1965.

156. Хватцев М. Е. Заикание — недуг устраняемый. — Л., 1972.

157. Хмелевский И. К. Заикание. Его сущность, причины, предупреждение и лечение. — Одесса, 1897.

158. Хохлов Л. К. Спорные вопросы в понимании патоморфоза психических заболеваний // Актуальные вопросы патоморфоза психических заболеваний. — Свердловск, 1986.

159. Чевелева Н. А. Исправление речи у заикающихся детей в процессе ручной деятельности // Тезисы докл. на симпоз. по вопросам заикания у детей. — М., 1963.

160. Чевелева Н.А. О занятиях по исправлению заикания в процессе ручного труда // Доклады АПН РСФСР. 1961. № 6.

161. Шкловский В. М. Комплексная система логопедических занятий и психотерапии при логоневрозах. — Л., 1966.

162. Шкловский В. М. Экспериментальное и клинико-психологическое исследование больных с заиканием в связи с задачами комплексного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1967.

163. Шкловский В. М., Хавин А. Б. Некоторые показатели стрессовой толерантности при логоневрозе //Актуальные вопросы психотерапии. — Минск, 1973.

164. Шкловский В. М. Психотерапия в комплексной системе терапии ло-гоневрозов // Руководство по психотерапии. — М., 1974.

165. Шкловский В. М. Заикание: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1975.

166. Шкловский В. М. Психотерапия в комплексной системе лечения заикания /,/ Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.

167. Шкловский В. М. Заикание. — М., 1994.

168. Шкловский В. М., Кролль Л. М., Михайлова Е. Л. Методы групповой психотерапевтической работы с больными, страдающими заиканием. — М., 1985.

169. Эмминггауз Г. Психические расстройства в детском возрасте: Пер. с нем. — СПб., 1890.

170. Ястребова А. В. Коррекция заикания у учащихся общеобразовательной школы. — М., 1980.

171. Adamczyk В. Psychotheraoeutische Factoren der Behaundlung des Stot-terns mit den «Echometrie» // Folia phioniatr. 1969. 21. № 4.

172. Ambrose N., Cox N., Yairi E. The Genetic Basis of Persistence and Recovery in Stuttering // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.

173. Ardila A., Lopez M. V. Severe stuttering associated with rigth hemisphere disease // Brain and Language. 1986. 27.

174. Averly J. S., Rozenfild S. [Эверли Дж. С, Розенфслъд С. Стресс — природа и лечение. — М., 1985.]

175. Bekker К. Two supplemental scoring procedures for diagnostic evaluations with the Speech Situations Checklist // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).

176. Bekker K.P., Sovak M. [Веккер К.-Л., Совак М. Логопедия. — М., 1981.]

314

177. Bernstein Rather N. Language complexity and stuttering in children // Topics in language disorders. 1995. 15 (3).

178. Block E., Goldstein G. Functional speech disorders and personality // A decade of research. JSHD. 1971. 3.

179. Blood G. W. A behavioural-cognitive therapy program for adults who stutter: Computers and counselling // J. of communication disorders. 1995. 28.

180. Blood G. Power 2: Relapse management with adolescents who stutter // Language, speech and hearing services in the school. 1995. 26.

181. Bloodsteln O. Communication attitudes of school — age stutters // J. of fluency disorders. 1993.

182. Bosshardt H., Fransen H. Online Sentences Processing in Adults Who Stutter and Adults Who do not Stutter // J. of speech and hearing research. 1996. 39 (4).

183. Boutsen F. A comparative study of stress timing of stutterers and non-stutterers // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).

184. Brutten G. J., Vamyckeghem M. The development of stuttering: A reply to Bloodstein // J. of fluency disorders. 1993. 18 (4).

185. Caizuso A. J. et al. Adults who stutter: Responses to cognitive stress // J. of speech and hearing research. 1994. 37 (4).

186. Cooper E. В., Cooper C. S. Treating fluency disordered adolescents // J. of communication disorders. 1995. 28.

187. Corder A. K. Stuttering includes both within-word and between-word disfluencies // J. of speech and hearing research. 1995. 38 (2).

188. Corder A. K. Letters to the editor: Disfluency types and stuttering measurement: a necessary connection // J. of speech and hearing. 1996. 39.

189. Coulet G., Domier R. Rev. Laryng. (Bordeaux). 1958. 79.

190. Craig A. Long-term effect of intensive treatment for a client with both a cluttering and stuttering disorder // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).

191. Craing A., Hancock K., Chang E. et al. A Controlled Clinical Trial for Stuttering in Persons Aged 9 to 14 Years // J. of speech and hearing research. 1996. 39 (4).

192. Curlee R. F., Yairi E. Early intervention with early childhood stuttering: A critical examination of the data // American speech-language pathology. 1997. 6.

193. Daly D. A., Simon С A., Burnett-Stolnack M. Helping addescents who stutter fociis on fluency /'/ Language, speech and hearing serving serices in the school. 1995. 26.

194. De Nil L. F. The influence of phonetic context on temporal sequencing of upper lip, lower lip, and jaw peak velocity and movement onset during bilabial consonants in stuttering and nonstuttering adults // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).

195. De Nil L. F., Kroll R. M., Ham R. E. Therapy review Successful Stuttering Management Program (SSMP) // J. of fluency disorders. 1996. 21.

196. De Nil L. F., Kroll R. M. The relationship between locus of control and longterm stuttering treatment outcome in adult stutterers // J. of fluency disorders. 1995. 20 (4).

197. Demuth W. Klinische Praxis der Verhaltenstherapie: Psichodiagnos-tisches Vademecumund Kasuistik haufig verkommender Psychischer und Psychosomatischer Storungen. — Berlin, 1981.

198. Douglass E. Canad. med. Ass. J. 1951. 64.

199. Douglass E. Canad. med. Ass. J. 1954. 71.

200. Drayna D. T. Genetic linkage studies of stuttering: ready for prime time? // J. of fluency disorders. 1997. 22.

201. Druce Т., Debney S. Evaluation of an intensive treatment program for stuttering in young children // J. of fluency disorders, fluency disorders. 1997. 22.

202. Drullman Rob., Festen Joost M. Plomp Reinier Effect of temporal envelop smearing on speech reception // J. Acoust. Soc. Arner. 1994. 95. № 2.

203. Finn P. Adults recovered from stuttering without formal treatment: perceptual assessment of speech normalcy // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.

204. Fox Peter T. et al. A PET study of the neural systems of stuttering // Nature (Gr. Brit.) 1996. 382. № 6587.

205. Franken M. C. et al. Perceptal rstung instrument for speech evaluation of stuttering treatment // J. of speech and heaving research. 1995. 38 (2).

206. Froeschels E. Stuttering and Psychotherapy // Folia phoniatr. 1953. 3. 1.

207. Geogre M. S., Zydiard R. B. Social phobia secondary to physical disability: a review of benign essential tremor (BET) and stuttering // Psychosomatics. 1994. 35. № 6.

208. Gnat Т., Godorovski K. Kilka uwag о psychiatrii spoleczney // Neurol., Neurochir., Psichiat. 1962. № 1.

209. Greene J. // Stuttering. — Stanford, 1943.

210. Gutsman A. Das Stottern Rine Monographie fur Aerste Padagogen und Rehorden. — Frankfurt, 1898.

211. Gutsman H. 1st «Stottern» eine Krankheit // Arch. Ohr. Nas. U Ke-hek — heiek. 1894. 180. 2.

212. Harrison J. С Zen in the art of fluency // J. of fluency disorders. 1997. 22 (3).

213. Healey E. C, Scott L. A. Strategies for treating elementary school-age children who stutter: An integrative approach // Langvage, speech, and hearing services in schools. 1995. 26.

214. Hegde M. N. Measuremebt and explanation of stuttering: A retrospective appreciation of Gene Brutten's contribution // J. of fluency disorders. 1995. 20.

215. Hellpach W. Uber transstitution und Destitution ,'/ Neue med. Welt. 1950. Bd. 1.

216. Helm N. A., Butler R. В., Benson D. F. Acquired Stuttering Neurology. 1978. 28.

217. Hill D. G. Assessing the language of children who stutter // Topics in language disorder. 1995. 15 (3).

218. Homer I., Massey E. W. Progressive disfluency associated with right hemisphere disease // Brain and Language. 1983. 18.

219. Howell P.. Au-Yeung J. Syntactic determinants of stuttering in the spontaneous speech of normally fluent stuttering children // J. of fluency disorders. 1995. 20 (4).

316

220. Howell P. et al. Detection of Supralexical Disfluencies in a text Read by Children Who Stutter // J. of fluency disorders. 1997. 22.

221. lngham R.. Cordes A. Identifying the Authoritative Judgement of Stuttering: Comparisons of Sell-Judgements and Observer Judgements // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.

222. lngham R. J. et al. Identifying the onset and offset of stuttering events // J. of speech and hearing research. 1995. 38 (2).

223. lngham R. Valid Distinctions between findings obtained from single-subject and group studies of stuttering: Some reflections on Kalinowski et al. (1995) // J. of fluency disorders. 1997. 22.

224. Jancke L. et al. Timing and stiffness in Speech Motor Control of Stuttering and Nonstuttering Adults // J. of fluency discovers. 1997. 22.

225. Jankelowitz D. L., Bortz M. A. The interaction of bilingualism and stuttering in an adult // J. of communication disorders. 1996. V. 29.

226. Johnson W., Knott J. A systematic approach to the psychology of stuttering in children and, adults, Johnson W. (ed.) // Univ. of Minnesota Press. — Minneapolis, 1955.

227. Johnson W. J. Speech. Dis. suppi. 1961. 7.

228. Johnson W. Stuttering in children and adults. — Minneapolis, 1955.

229. Johnson W. Stuttering. — Stanford, 1943.

230. Kalinowski J., Stuart A. Perceptions of stutterers and nonstutterers during speaking and nonspeaking situations // American. J. of speech-language pathology. 1996. 2.

231. Kalinowski J., Armson J., Stuart A. Effect of normal and fast arti-culatory rates on stuttering frequency // J. of fluency disorders. 1995. 3.

232. Kelly E. M. Parents as partners: Including mothers and fathers in the treatment of children who stutter // J. of communication disorders.

1995. 28.

233. Kelly E. M. et al. Orofacial who stutter: A preliminary study // J. of speech and hearing research. 1995. 38.

234. Kidd K., Heimbuch R. С Ricords M. A. Vertical transmission of susceptibility to stuttering with sex-modified expression // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. Biol. Sci. 1981. V. 78.

235. Kleinsorge H., Klumbies G. Technic der Relaxation. — Jena: Veb Gustav Fisher Verlag, 1962.

236. Kloth S. A. M. et al. Speech-motor and Inguistic skills of young stutterers prior to onset // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).

237. Langeoin M., Boberg E. Results of intensive stuttering therapy with adults who clutter and stutter // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).

238. Leder S. B. Adult onset of Stuttering as a presenting sign in a parkin-sonian — like syndrome: A case study // J. of communication disorders.

1996. 29 (6).

239. Lee B. S. Artificial stuffer // J. Speach Hear. Dasord. 1951. V. 16.

240. Lee B. S. // J. Speech Hearing Dis. 1951. V. 16.

241. Lee B. S. // J. Acoust. Soc. Am. 1950. V. 22.

242. Leonhard K. Neuroslauffassung als Grundlage der Individualtherapie // Psych., Neurol. und med. Psychol. 1968. Bd. 20.

243. Lewis R. Canad. med. Ass. J. 1949. 60.

244. Lincoln M. A., Onslow M., Reed V. Social validity of the treatment outcomes of an early intervention program for stuttering // American speech-language pathology. 1997. V. 6.

245. Louko L. J. Phonological characteristics of young children who stuffer // Topics in language disorders. 1995. 15 (3).

246. Martin R., Haroldson S. Stuttering identification: standard definition and moment of stuttering // JSHR. 1981. V. 24. №1.

247. Max L., Caruso A. J., Vandevenne A. Decreased stuttering frequency during repeated reading: A motor learning perspective // J. of fluency disorders. 1997. V. 22.

248. McClean M. D., McClean A. Yr. Case report of stuttering acquired in association with phenotoin use for post-injuiry seizures // J. of Fluency Disorders. 1985. V. 10.

249. Missulovin L. Ya. et al. Precede et dispositif de correction de La parole // Republique Francaise Patent № 2-517-851. 10.06.1983.

250. Missulovin L. Ya. et al. Method and device for correcting speech // United States Patent № 4-464-119. Aug. 7. 1984. USA.

251. Missulovin L. Ya. et al. Method and device for correcting speech // Canadian Patent № 1-174-458. Sep. 18. 1984.

252. Nadoleczny M. //Stuttering. — Stanford, 1943.

253. Nessel E. Delayed auditory feedback in stutterers: Lee effect // Folia phoniatr. 1958. № 10.

254. Onslow M. et al. Speech Outcomes of a Rolongen-Speech Treatment for Stuttering // J. of speech and hearing research. 1996. 39. 4.

255. Preus A. Cluttering upgraded // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).

256. Prins D., Vain V., Wampler S. Lexicalization in adults who stutter // J. of speech and hearing research. 1997. V. 40.

257. Richardson D. H. The personality ofstutteres // Psychological monogr. 1944. V. 56.

258. Richardson D. H.. Knight R. M. A bibliography on dichotic listening // Cortex. 1960. V. 6.

259. Robb M., Blomgren M. Analysis of F2 transitions in the speech of stutterers and nonstutterers // J. of fluency disorders. 1997. V. 22.

260. Rosenbek I. et al. Stuttering following brain damage // Brain and Language. 1978. V. 6.

261. Santostefano S. J. Speech. Dis. 1960. 3.

262. Schultz J. Das autogene Training. 14 Aufl. — Stuttgart, 1973.

263. Seeman M. Sprachstorungen bie Kindern. — Berlin; Jena, 1965.

264. Sheechan J. An integration of psychotherapy and speech therapy through a conflict // Therapy of stuttering. JSHD. 1954. V. 19.

265. Sheehan J. Conflict theory of stuttering. In Eisenson J. (ed.), Stuttering //A Symposium. — New York, 1958.

266. Silverman F. The effect or rhythmic auditory stimulation on the disflu-ency of stutterers // JSHR. 1971. № 14.

267. Smith A. et al. Activity of intrinsic laryngeal, muschles in fluent and disfluent speech // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.

268. Srivatsa Z. P. A radically new, yet simple, treatment for stuttering // Med. Hypotheses. 1995. V. 45. №6.

269. Starkweather W. A simple theory of stuttering // J. of fluency disorders. 1995. V. 2 (2).

318

270. Stewart T. Good maintainers and poor maintainers: A personal construct approach to an old problem // J. of fluency disorders. 1996. V. 21.

271. St. Louis K. O., Myers F. L. Clinicial managment of cluttering // J. of speech and hearing research in the school. 1995. V. 26 (2).

272. Stuart A. et al. Fluency effect of freguency alteration of plus/minus one-half and one quarter octave children in auditory feedback of people who stutter // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.

273. Thacker R. C, De Nil L. F. Neurogenic cluttering // J. of fluency disorders. 1996. V. 21.

274. Van Lieshout P., Hulstijn W., Peters H. From Planning to Articulation in Speech Production: What Differentiates a Person Who Stutters From a Person Who Does Not Stutter? // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39, 3.

275. Van Riper С Stuttering? // J. of fluency disorders. 1992. V. 17 (1—2).

276. Vanryckeghem M., Brutten G. J. The speech-associated attitude of children who do and do not stutter and the differential effect of age // American J. of speech language pathology. 1997. V. 6.

277. Webster R. L. Empirical considerations regarding stuttering therapy // Gregory H.H. (ed.) Controversiea About Staterring: Therapy. — Baltimore, 1979.

278. Webster R. L. Evolution of a targetbased Behavioral therapy for stuttering // J. Fluency Dis. 1980. V. 5.

2 79. West R., Ansberry M.. Carr A. The Rehabilitation of Speech. — New York, 1957.

280. Wieneke G., Janssen P., Brutten G. J. Variance of central timing of voiced and voiceless periods among stutterers and nonstutterers // J. of fluency disorders. 1995. V. 20 (2).

281. Williams D. J. Speech. Dis. 1957. V. 22.

282. Wingate M. J. Speech. Dis. 1962. V. 27.

283. Woods C, Williams D. Traits Attributed to stuttering and normally fluent males // JSHR. 1976. V. 19. №2.

284. Wu J. C. et al. Increased dopamine activity associated with stuttering. // Neuro Report. 1997. №3.

285. Yairi E. Letters to the editor: Applications of disfluencies in measurement of stuttering // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.

286. Zebrowski P. M. Temporal aspects of the conversations between children who stutter and their parents // Topics in language disorders. 1995. V. 15 (3).

287. Zebrowski P. M. The topography of beginning stuttering // J. of communication disorders. 1995. V. 28.

1. на тему Средневековая Философия
2. Расчет комбинированной шлицевой протяжки группового резания
3. Жизнь Христа в трактации современного русского художника
4. НИЖЕГОРОДСКИЙ СОЮЗ РЕСТАВРАТОРОВ НИЖЕГОРОДСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕН
5. Самое умное животное
6. это организация в форме завода фабрики шахты фермы небольшого или крупного магазина которое выполняет од
7. Вывод на экран текущего каталога в графическом режиме (со скроллингом)
8. татарский разговорник Ключевые слова Автобус Автобус
9. 2 часа ИЗУЧЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ И СОСТАВА ТРАНСПОРТНОГО ПОТОКА Цель работы- Изучение методики опред
10. Основные элементы исторического взгляда на природу 1899; увлечение энергетизмом В
11. и значит я люблю Я люблю и значит я живу - В
12. Органы и функции исполнительной власт
13. Экотоксичность хроническая или острая
14. XVII век как альфа и омега истории западноевропейской культуры
15. Реферат- Проблемы создания семейных пар в студенческие годы
16. мунизма. Анархизм неизбежно ведет к коммунизму а коммунизм к анар хизму причем и тот и другой представ
17. Дискретная модель пространства-времени ограниченная предельной скоростью распространения сигналов с и неравенством В Гейзенберга с постоянной h
18. СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ А
19. Лабораторная работа 4.1
20. плюралистическую философию творческидинамическую.html

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе