Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Л. Я. МИССУЛОВИН
ПАТОМОРФОЗ ЗАИКАНИЯ
Изменение картины возникновения
и течения заикания, особенности коррекционной работы
Учебное пособие
Санкт-Петербург
Издательство «Союз»
2002
Миссуловин Л. Я.
М65 Патоморфоз заикания. Изменение картины возникно вения и течения заикания, особенности коррекционной работы: Учебное пособие. — СПб.: Издательство «Союз», 2002. — 320 с. — (Коррекционная педагогика). ISBN 5-94033-128-9
В книге рассматриваются особенности возникновения, течения и ус транения заикания в связи с его патоморфозом. Предложена типология последнего. Разработан ряд новых приемов и рекомендаций, учитываю щих выявленный патоморфоз заикания, который указывает на утяже ление внутренней картины данной патологии речи. Особое значение имеет клинико- и экспериментально-психологическая методика опреде ления уровня логофобии, используемая как в лечебной практике, так и при проведении экспертного обследования призывников, страдающих заиканием. Описаны недостаточно изученные клинические варианты заикания.
Пособие рекомендуется студентам университетов и педагогических институтов, изучающих патологию речи, а также логопедам и врачам различных специальностей, работающих с указанной категорией боль ных.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (о книге и ее авторе).................................... 5
От автора........................................................8
Глава 1. К ИСТОРИИ ВОПРОСА ОБ ИССЛЕДОВАНИИ
И ЛЕЧЕНИИ ЗАИКАНИЯ.................................... 12
1.1. Попытки изучения и устранения заикания в периоде IV века до н. э. по первую половину Х!Х века...................................... '2
1.2. Дидактический и психологический методы устранения заикания...... 14
1.3. Основные исследования в 30—50-е годы XX века.................. 15
1.4. Современные дидактические и клинико-психологические исследования заикания......................................... 16
1.5. П.атсфизиологические исследования заикания..................... 34
1.6. Трактовка некоторых терминов и результатов лечения заикания
в современных исследованиях................................... 38
1.7. Исследование заикания в зарубежных странах конца первой и второй половины XX века.............................................41
Контрольные вопросы............................................ 58
Глава 2. ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ, РЕЧЕВЫХ
И МОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАИКАНИЕМ
В СВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ................ 59
2.1. О заикании как болезни........................................59
2.2. Необходимость исследования патоморфоза заикания в современных условиях.....................................................62
2.3. Сравнительное исследование речевых, моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале 1980-х годов........65
2.4. Сравнительное исследование речевых, моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале
1980 —1990-х годов........................................... 116
2.5. Типология патоморфоза заикания............................... 125
Контрольные вопросы ........................................... 128
Глава 3. ВЗАИМОСВЯЗЬ РЕЧЕВЫХ И СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ВЗРОСЛЫХ ЗАИКАЮЩИХСЯ............................ 129
3.1. Специфика 1980-х годов....................................... 129
3.2. Специфика 1990-х годов....................................... 145
Контрольные вопросы........................................... 151
Глава 4. МАЛОИЗУЧЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЗАИКАНИЯ___152
4.1. Истерическое заикание........................................ 152
4.2. Заикание у детей и подростков, страдающих олигофренией........ 158
Контрольные вопросы............................................ 167
Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ЕГО КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ..................... 168
5.1. Специфика подготовительного периода.......................... 169
5.2. Особенности охранительного режима (режима молчания).......... 180
5.3. Специфика этапа автоматизации навыков улучшенной речи........ 181
5.4. Особенности этапа закрепления достигнутых результатов
в реальной жизни............................................. 197
5.5. Аппарат АИР и методика его применения................,.......200
5.6. Прогноз и сравнительный анализ результатов комплексного лечения заикания....................................................210
5.7. Особенности лечения истерического заикания....................217
5.8. Специфика лого- и психотерапии заикания у детей и подростков, страдающих олигофренией....................................221
Контрольные вопросы ...........................................234
Глава 6. КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАИКАЮЩИХСЯ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ ВОЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.............235
6.1. Исследование моторных и эмоциональных нарушений у заикающихся
при проведении военной экспертизы............................235
6.2. Результаты клинико-психологических исследований...............240
6.3. Результаты экспериментально-психологических исследований......243
6.4. Результаты корреляционного анализа и обсуждение данных клини ческого и экспериментально-психологического исследований группы заикающихся призывников ....................................254
6.5. Значение установки заикающихся на призыв в армию при проведении военной экспертизы ..........................................267
6.6. Приемы выявления аггравации и диссимуляции заикания...........276
Контрольные вопросы ...........................................280
Глава 7. ПРОФИЛАКТИКА ........................................281
Контрольные вопросы...........................................284
ПРИЛОЖЕНИЯ ...............................................285
Приложение 1. Схема обследования больных, страдающих заиканием .. . 285 Приложение 2. Исследование уровня логофобии в различных ситуациях
речевого общения при заикании («Речевой опросник») .. 289
Приложение 3. Оптимистические ожидания..........................294
Приложение 4. Функциональное и дисфункциональное внимание к себе 295 Приложение 5. Роль социального работника в лечебной деятельности
специализированного логотерапевтического кабинета .... 297 Приложение 6. Некоторые советы заикающимся подросткам, взрослым
и их близким, а также пациентам, которые прошли курс
лечения по поводу заикания..........................300
Литература ....................................................307
ПРЕДИСЛОВИЕ
(о книге и ее авторе)
Заикание — широко распространенное нарушение речи. Им страдает около 2% населения нашей страны и 3 — 4% — Европы. Лица, страдающие заиканием, как правило, испытывают серьезные затруднения при получении образо вания (нередко вынуждены отказываться от выбора той или иной профессии), при выполнении производственных обязан ностей, в личной жизни. Постоянные речевые затруднения травмируют больных, вызывают различные невротические ре акции, являются причиной развития различных комплексов неполноценности. Поэтому, несмотря на большое количество исследований указанной речевой патологии, дальнейшее изу чение заикания, поиск новых коррекционных и лечебных воз действий, предпринятый автором и приведенный в предлага емой книге, не утратил актуальности как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Более углубленное изучение этиопатогенеза заикания, его клинических вариантов, особенностей клиники, проведенное автором исследование патоморфоза этого речевого нарушения (изменения картины заболевания), научное обоснование но вых дифференцированных терапевтических приемов и экспе риментально-психологической методики исследования лого-фобии — все это представляется важным и научно значимым. Сложность и неоднородность симптомокомплекса заикания, его патогенеза, выявленное автором утяжеление картины этой патологии, связанное с осложнившимися условиями жизни
5
значительной части населения, определяют особую значи мость настоящей книги, а терапевтические приемы, обуслов ленные проведенными исследованиями, делают более целе направленными и эффективными.
На высоком научном уровне в книге решаются задачи большой социальной значимости: выявлены общие и специ фические особенности патоморфоза заикания, разработана его типология, проанализирован симптомокомплекс малоизу ченных клинических вариантов указанного нарушения речи (заикание у больных истерией и олигофренией).
В первой главе пособия проводится глубокий научный ана лиз отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (287 источников), что дает достаточно полное пред ставление о состоянии и уровне исследований в одной из наи менее изученных областей дефектологии. Нельзя не отметить уникальность историко-литературных сведений о заикании у детей и подростков со сниженным интеллектом, подбором которых автор занимался на протяжении многих лет, изучая отечественные и зарубежные источники по логопедии, пси хиатрии и психологии.
Большую социально-практическую значимость представ ляет разработанная автором экспериментально-психологи ческая методика исследования логофобий у заикающихся в различных ситуациях речевого общения. Указанная методи ка с успехом применяется не только в лечебном процессе, но при проведении экспертной работы с призывниками, стра дающими данной речевой патологией.
Все сказанное выше указывает на высокое научно-практи ческое значение публикуемого исследования, которое может быть рекомендовано широкому кругу специалистов, работа ющих в области заикания, и прежде всего студентам факуль тетов коррекционной педагогики и специальной психологии. Часть приложений к пособию может быть с успехом исполь зована заикающимися и их родными в процессе лечения па циентов и при самостоятельной работе над речью.
Несколько слов об авторе книги.
Леон Яковлевич Миссуловин является автором трех моно графий, ряда статей, научных разработок, методических по собий, отечественных авторских свидетельств и зарубежных патентов. В них рассматриваются различные аспекты указан ной речевой патологии.
В настоящее время заведующий консультативно-диагнос тическим логотерапевтическим центром, старший специалист межрайонных логотерапевтических кабинетов психиатричес кой сети Санкт-Петербурга, доктор психологических наук, профессор кафедры дефектологии ЛГОУ им. А. С. Пушкина, заслуженный работник здравоохранения России, Л. Я. Мис суловин успешно продолжает разработку новых лого- и пси хотерапевтических методик и приемов устранения заикания у различных категорий нервно-психических больных.
Л. С. Мотылева, декан факультета коррекционной педагогики и специальной психологии, профессор кафедры дефектологии ЛГОУ им. А. С. Пушкина
ОТ АВТОРА
Заикание — нарушение речи, которое не только ши роко распространено среди детей и взрослых, но и отличается многообразными причинами возникновения, сложным симп-томокомплексом и в ряде случаев невысокой эффективнос тью лечения. Трудности общения с окружающими, харак терные для многих заикающихся, особенно в подростковом и юношеском возрасте, обусловливают у этих больных опре деленные изменения личности, мешают им учиться и рабо тать, в полной мере раскрывать свои способности и интел лектуальные возможности (Флоренская Ю. А., 1949; Хват-цев М. Е., 1959; Куршев В. А., 1973; Селиверстов В. И., 1979: Асатиани Н. М. и др., 1980; Власова Н. А., Беккер К.-П., 1983; Буянов М. И., 1989; Шкловский В. М., 1994; Волкова Л. С, 1995; Калягин В. А., 1998; Demuth W., 1981; Vankgekeg-hem M., 1996; Brutten G., 1997 и др.). Поэтому, несмотря на многовековую историю борьбы с заиканием и большое коли чество работ в данной области, дальнейшее изучение этого нарушения речи, поиски новых терапевтических приемов и методик не утратили актуальности.
Особую актуальность в настоящее время приобретает ис следование клиники, терапии и вопросов, связанных с воен ной экспертизой заикания в условиях его патоморфоза, ко торый отчетливо прослеживается на протяжении двух пос ледних десятилетий.
Учет патоморфоза указанного речевого нарушения имеет большое научно-практическое значение, так как дает воз можность более точно анализировать этиопатогенетические
8
факторы, лежащие в основе заикания на современном этапе, позволяет успешнее решать вопросы дифференциальной ди агностики этой патологии речи, а также более объективно проводить экспертное обследование заикающихся призывни ков, которых направляют райвоенкоматы в логотерапевтиче-ские кабинеты для уточнения логопедического диагноза.
К настоящему времени имеется значительный опыт изу чения патоморфоза различных нервно-психических заболе ваний (Рапопорт Я. Л., 1962; Серов В, В., 1979; Хохлов Л. К., 1982; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В. Ф., 1988; Аса тиани Н. М., Матвеев Е. С, 1990; Абабков В. А., 1992; Doerr W., 1956; Jakubik A., 1982 и др.). Вместе с тем в дос тупной нам отечественной и зарубежной литературе практи чески нет ни одной работы, специально посвященной иссле дованию патоморфоза заикания.
Значительно ухудшившиеся условия жизни большей ча сти населения России, его социальная незащищенность, ги перинфляция являются причиной вспышек тяжелых инфек ционных и соматических заболеваний, вызывают утяжеле ние клинической картины различной нервно-психической патологии, в том числе и заикания.
В некоторых исследованиях (Шкловский В. М., 1994; Ка лягин А. А., 1996) авторы, не употребляя понятия «пато-морфоз», указывают на возрастное нарастание невротической симптоматики, изменение внутренней картины речевого на рушения, влияние внешнесредовых факторов на больных.
В настоящее время лишь учет патоморфоза заикания опре деляет научный подход к исследованию различных аспек тов этой патологии речи, а разработку лечебно-коррекцион ных программ и вопросов организации комплексной лечебно-терапевтической помощи заикающимся делает практически значимой и актуальной.
Цель настоящего пособия — изучение клинических осо бенностей заикания, специфики лечения, прогноза и прове дения военной экспертизы этого нарушения речи в связи с его клиническим патоморфозом и разработка типологии по следнего.
Новым в пособии является разработка понятия «патоморфоз» применительно к заиканию и составление его типоло гии. К научной новизне также относятся сравнительные исследования речевых, моторных и нервно-психических про-явлений заикания, в результате которых получены репре зентативные данные за 20-летний период, позволившие вы явить утяжеление клинической картины указанного ре чевого нарушения (клинический патоморфоз) и проанали зировать его причины. На основе выявленных изменений клинической картины заикания предложены новые приемы лого- и психотерапии. Описаны недостаточно изученные клинические варианты заикания у взрослых больных исте рическим неврозом и у лиц с умственной отсталостью. При устранении заикания у умственно отсталых детей и подрост ков впервые использован аппарат АИР, методика примене ния которого внедрена автором в широкую логотерапевтичес-кую практику. Разработана психологическая методика для качественного и количественного определения уровня лого-фобии, дифференциальной диагностики эмоциональных на рушений в различных клинических и возрастных группах больных, в том числе у призывников, направляемых для уточнения логотерапевтического диагноза военными комис сариатами и медицинскими комиссиями военных учебных заведений. На основе экспериментально-психологических исследований установлена роль алекситимии как одной из базовых характеристик личности, предрасполагающей к раз витию заикания, а также сформулированы рекомендации по использованию социального работника в специализированных логотерапевтических кабинетах.
Учебное пособие способствует совершенствованию диффе ренциальной диагностики, более углубленному пониманию речевых, моторных и нервно-психических особенностей у больных с заиканием и разработке более адекватных методов и приемов устранения этой широко распространенной рече вой патологии. Полученные данные о клиническом патомор-фозе указанного нарушения речи, обусловленного значитель ными социальными изменениями, произошедшими в России за последние годы, помогут специалистам точнее прогно зировать результаты лечебно-коррекционных воздействий. Предложенная клинико-психологическая методика исследова ния логофобического синдрома позволит точнее диагностиро вать страх речи (три уровня логофобии) при заикании, что дает возможность специалистам военных и призывных медицинс ких комиссий объективнее решать вопросы о призыве в армию лиц, страдающих указанной речевой патологией.
10
После каждой главы читателям — студентам дефекто логических, психологических и медицинских факультетов предлагаются вопросы, с помощью которых они могут по вторить прочитанный материал.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность доктору психологических наук, профессору, действительному члену РАО В. М. Шкловскому, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ Б. Д. Карвасар-скому, доктору психологических наук С. Л. Соловьевой, док тору медицинских наук, профессору [Л. И. Кругловой] за кон сультативную помощь, оказанную автору в процессе работы над книгой. Также сердечно благодарю моих глубокоува жаемых коллег — профессоров ЛГОУ им. А. С. Пушкина Л. С. Мотылеву, Л. С. Волкову, В. Г. Казанскую, Р. И. Ла-лаеву за труд, который они взяли на себя по рецензированию настоящей книги на различных этапах ее написания.
Глава 1
К ИСТОРИИ ВОПРОСА
ОБ ИССЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ЗАИКАНИЯ
1.1. Попытки изучения и устранения заикания в период с IV века до н. э. по первую половину XIX века
Изучение и попытки лечения заикания относятся к глубокой древности, более двух тысяч лет назад. Перво начально расстройство речи типа заикания называли бат-таризмом, по имени царя Батта, страдавшего этим недугом. Несколько позднее в трудах греческих врачей и философов встречается термин «balbuties», что в переводе на русский язык означает «заикание».
Проблема изучения и лечения заикания в древности свя зана с именами Гиппократа, Аристотеля, а также Плутар ха, который подробно описал метод самолечения Демосфе на. Демосфен, наряду с гимнастическими приемами лече ния, большое значение придавал психическому воздействию на личность заикающегося. Это свидетельствует о глубоком понимании сущности заикания уже в древнюю эпоху (см.: И. А. Сикорский, 1889).
Позднее, во времена средневековья, достижения античных мыслителей в области изучения заикания, как и многие дру гие науки и искусства, не получили дальнейшего развития. И только в начале XIX века вновь пробуждается интерес к этой проблеме. Так, во Франции и Германии появляются работы Итара, Вуазена, Шультеса, в которых затрагиваются вопросы возникновения, течения и устранения заикания.
В истории изучения этого дефекта речи первая половина XIX века характеризуется не только накоплением отдельных фактов и наблюдений, но и энергичными поисками различ-
12
ных приемов лечения данной речевой патологии. Стремление создать радикальные методы лечения нередко приводит экс периментаторов на путь, далекий от правильного понимания сущности этой проблемы.
Так, в 1841 году в Германии врач Диффенбах предложил лечить заикающихся путем хирургического вмешательства. Он разработал три метода операции, связанных с сечением различных участков языка. Несмотря на единичные случаи успешного избавления больных от заикания, Диффенбах сам был вынужден вскоре отказаться от своего метода, так как многие операции, проводимые им и его учениками, оканчи вались гибелью пациентов.
Антинаучность хирургического вмешательства при заика нии заключается в непонимании роли речи как средства об щения между людьми. Этот метод лечения полностью игно рирует личностные особенности больного, его ощущения и переживания, связанные с речевым нарушением.
Наряду с различными антинаучными теориями в первой половине XIX века появляются работы французских авто ров Дело, Коломбо, Безеля, положившие начало дидактиче скому направлению в лечении заикания.
Дидактический метод, элементы которого с успехом при меняются в логотерапевтической практике и в наши дни, основан на воспитании у заикающихся путем длительных речевых упражнений навыков здоровой речи. Но не только дидактическое направление разрабатывается исследователя ми в первой половине XIX века.
В 1838 году в Петербурге выходит книга врача Христо фора Лагузена «Способ излечения заикания». Это первое ис следование заикания, опубликованное в России.
X. Лагузен, являясь сторонником упорной речевой тре нировки при устранении заикания, в понимании сущности этого дефекта речи намного опередил своих современников. В книге выказываются взгляды, не утратившие своего зна чения и в настоящее время.
Так, в главе «О свойствах и происхождении заикания» X. Лагузен полемизирует с теми исследователями, которые видят причину заикания в заболеваниях органов речи. Сам же X. Лагузен считает, что «недостатки артикуляции, рав но как и судорожные движения говорных органов, суть бо лее следствие, чем причина недостатка» [82. С. 32], а причи-
13
ны, по мнению автора, прежде всего заключаются в заболе ваниях нервной системы человека, которые нередко наступа ют в результате психической травматизации.
Пристального внимания заслуживают высказывания X. Ла-гузена о роли личности больного в развитии у него боязни речи, усугубляющей заикание. «Первоначально случайное заикание, — пишет автор, — бывает по большей части толь ко преходящим, у иных же, что зависит много от самого ха рактера, присоединяется к нему представление трудности выговора, и через то заикание делается постоянным» [82. С. 32], т. е. X. Лагузен, по существу, впервые четко сфор мулировал систему «порочного круга», в который попадают многие заикающиеся. В то время, когда в Европе Диффен-бах и его последователи пытаются лечить заикание хирур гическим вмешательством, X. Лагузен понимает, что очень многое в развитии и лечении этого речевого недуга зависит от характера заикающегося, от его эмоционально-волевых качеств. Поэтому «Способ излечения заикания» X. Лагузе-на, наряду с дидактическими приемами, включает в себя и психотерапию, направленную на устранение у больного стра ха речи и воспитывающую у него уверенность в успешном лечении.
1.2. Дидактический и психологический методы устранения заикания
Прогрессивные взгляды X. Лагузена в течение дли тельного времени не находили отражения в последующих работах. И только в конце XIX — начале XX века в исследо ваниях А. Куссмауля (1879), Н. Gutsman (1894), И. К. Хме-левского (1897), A. Gutsman (1898), А. Либмана (1901), Э. Фре-шельса (1930, 1931) и других авторов, обобщивших весь про шлый опыт изучения этой патологии речи, начинают более полно вырисовываться причины возникновения, клинические особенности, а также дидактические и психологические при емы устранения заикания.
В 1889 году в Москве была опубликована фундаменталь ная монография профессора Киевского университета И. А. Си-корского «О заикании», посвященная всестороннему изуче-
14
нию этой проблемы. Эта работа не утратила своего выдающего ся научно-практического значения и по сей день. В ней автор на основании собственных наблюдений описал симптоматику, причины возникновения и особенности течения заикания, а также подробно разработал систему лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на оздоровление речи и личнос ти заикающихся. Считается, что И. А. Сикорский является представителем дидактического направления в лечении заи кания. Но, по сути дела, он, рассматривая эту речевую пато логию как особую форму невроза, впервые предлагает строй ную систему комплексного лечения. Указанная система вклю чает в себя логопедические занятия, лекарственное лечение, психотерапию и физиотерапевтические процедуры.
В отличие от научно обоснованного метода, предложенно го И. А. Сикорским, сторонник чистого психологического направления в лечении заикания Г. Д. Неткачев (1909, 1911, 1913) предлагает лечить больных только с помощью психо терапевтического воздействия. Он отрицает необходимость проведения логопедической работы с заикающимися, хотя на практике использует отдельные голосовые и артикуляцион ные упражнения и тем самым противоречит своей теории.
1.3. Основные исследования в 30—50-е годы XX века
В нашей стране в начале 30-х годов и в послевоен ное время появляется большое количество работ, посвящен ных вопросам заикания. Среди них необходимо отметить труды Ю. А. Флоренской (1929, 1949), В. А. Гиляровского (1932, 1943), И. И. Тарковского (1934), М. Ф. Брунс (1960), Н. П. Тяпугина (1952), В. С. Кочергиной (1956), Н. А. Вла совой (1958), А. Я. Евгеновой и М. В. Смирновой (1958), М. Е. Хватцева (1959), С. С. Ляпидевского (1959), а также других авторов.
Характерным для большинства работ этого периода явля ется то, что проблема заикания в них рассматривается с по зиций учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельности человека, условных рефлексах и неврозах. Подобный подход
15
дал возможность исследователям более углубленно решать вопросы, связанные с этиологией, патогенезом и комплекс ными мерами устранения этой патологии речи.
1.4. Современные дидактические и клинико-психологические исследования заикания
В 60-х — начале 80-х годов XX века к наиболее из вестным работам в области заикания можно отнести иссле дования Р. Е. Левиной и ее сотрудников (1963, 1966), методи ческие рекомендации и статьи В. М. Шкловского (1965, 1966, 1979), коллективный труд «Заикание», написанный отече ственными учеными совместно с немецкими исследователя ми под редакцией Н. А. Власовой и К.-П. Беккер (1983), а также работы В. А. Куршева (1973), А. И. Богомоловой (1977), В. И. Селиверстова (1979), А. В. Ястребовой (1980), Г. А. Волковой (1983) и ряда других исследователей, специ ально посвященные интересующей нас проблеме.
В коллективной работе «Основы теории и практики лого педии» под редакцией Р. Е. Левиной (1968) в главе «Заика ние у детей», написанной Н. А. Чевелевой, автор, исходя из концепции Р. Е. Левиной о том, что заикание — расстрой ство речи с преимущественным нарушением коммуника тивной функции, предлагает методику устранения заика ния у детей дошкольного и младшего школьного возраста в процессе занятия ручной деятельностью. Занимаясь с детьми изготовлением различных поделок из картона, бу маги или другого материала, оформлением стенных газет и т. д., Н. А. Чевелева, хотя и не проводит глубокого анали за нервно-психического, моторного и речевого состояния сво их учеников, в процессе занятия стремится к нормализации речи, вырабатывает у них уверенность и речевую активность, умение с помощью речи общаться друг с другом, тем самым подготавливая детей к наиболее трудным ситуациям и отве там на уроках в классе.
С позиций Н. А. Чевелевой и Р. Е. Левиной в пособии для учителей-логопедов А. В. Ястребовой проводится анализ осо бенностей речевого общения и деятельности заикающих ся учеников начальной школы. Автор исходит из того, что содержание высказываний является для детей, страдающих
заиканием, одним из ситуативных факторов, оказывающих определенное влияние на проявление их речевого дефекта. Вторым, не менее значимым фактором, по мнению А. В. Яс требовой, являются условия, в которых осуществляется об щение.
Основываясь на этих наблюдениях, автор предлагает строй ную систему коррекционного обучения указанной категории заикающихся, предусматривающую в процессе логопедиче ских занятий формирование у детей навыков свободного об щения, развитие наблюдательности, устойчивого внимания, умения достаточно легко и быстро переключаться с одного вида деятельности на другой.
Последователем Н. А. Чевелевой и А. В. Ястребовой, в известной мере, является Г. А. Волкова (1983), которая пред ложила в качестве одного из приемов устранения заикания у детей 4—7 лет использовать систему специально подобран ных речевых, дидактических и подвижных игр. Целесооб разность подобного приема сомнений не вызывает, но теоре тические положения работы, являющиеся обоснованием ме тодических рекомендаций автора, содержат ряд серьезных недостатков. К ним можно отнести отсутствие учета имеющих ся в литературе данных по вопросам заикания и психологии детей-дошкольников, недостаточную убедительность некоторых теоретических утверждений. Так, например, Г. А. Волкова пи шет: «Характерное для детей дошкольного возраста качество — подражательность — у большинства заикающихся детей раз вито недостаточно. Примерно у трети детей характер и уровень подражательности являются такими же, как и у нормально говорящих сверстников. У остальных заикающихся можно выделить четыре степени сформированности подражательно сти: полное подражание, неполное, творческое, полный от каз от подражания» [31. С. 7]. На чем основан этот вывод автора — на литературных данных или на материале соб ственных исследований и наблюдений, что является крите рием «подражательности» ребенка, — в работе не указыва ется.
На ту же тему, но с иных позиций написана книга И. Г. Выгодской с соавторами (1984). Авторы указывают, что в «логопедической практике с заикающимися дошкольника ми широко используется основной вид деятельности ребен ка — игра. Это источник его нравственного и умственного
17
развития, условие формирования личности, его речи и навы ков общения. Организуя занятие, логопед в этой привычной и доступной для ребенка форме деятельности общается с ним «на равных», завоевывает его любовь и доверие, преодолева ет его скованность и застенчивость. Разнообразные игровые ситуации, умело созданные логопедом (т. е. вся коррекцион-ная работа строится на подражании. — Л. М.), побуждают ребенка к свободному речевому общению, отвлекают его вни мание от речевого дефекта, предоставляют богатые возмож ности для осуществления целенаправленной психотерапии» [34. С. 3].
Основываясь на глубоком знании психологии детского воз раста и на собственном большом опыте логопедической рабо ты, авторы предлагают последовательную систему различных игр-упражнений («расслабляющие упражнения», «режим относительного молчания — игра в молчанку», «куклы-пет рушки — кукольный театр», «инсценировки» и др.), которая включает в себя все необходимые лого- и психотерапевтичес кие мероприятия, направленные на успешное преодоление заикания у детей-дошкольников.
Представителем чисто дидактического подхода к пробле ме заикания в конце 70-х годов является А. И. Богомолова (1977), в работе которой недооценивается роль предраспо лагающих заболеваний нервной системы в этиопатогенезе этой сложной речевой патологии. Она утверждает, «что зна чение невротических проявлений у заикающихся преувели чено: на самом деле они — следствие заикания и полностью зависят от состояния речи...» [19. С. 3]. По мере того как наступает улучшение речи пациентов в процессе логопеди ческих занятий, исчезают, по мнению автора, и невротиче ские наслоения, в связи с чем в курсе устранения заикания явно недооцениваются лечебные мероприятия. Также отсю да вытекает и характерная направленность логопедических приемов, основанных на механических упражнениях в скан дированной речи, которые должны обязательно сопровож даться дирижирующим движением руки больного.
Согласиться с подобными утверждениями — значит полно стью перечеркнуть все прогрессивные взгляды на теорию и практику лечения заикания, которые высказывались в тру дах X. Лагузена, И. А. Сикорского и многих других, в том
18
числе и современных исследователей (Селиверстов В. И., 1979; Ястребова А. В., 1980; Шкловский В. М., 1994 и др.).
В отличие от работ с выраженной педагогической направ ленностью в изучении и устранении заикания, монография В. А. Куршева (1973) написана с позиций, учитывающих многообразие этиопатогенетических факторов и клинических особенностей данной речевой патологии.
Автор считает, что в развитии большинства случаев заи кания ведущую роль играют психические травмы, а дру гие факторы действуют опосредованно через психическое травмирование. В некоторых случаях автор не исключает развития заикания за счет нарушения нейродинамических механизмов. Здесь имеются в виду травмы головы, острые органические процессы, эпилептические припадки, диэнце-фальные кризы.
Такое представление о причинах возникновения заикания, основанное на большом материале экспериментальных и ла бораторных исследований, в целом совпадает с точкой зрения многих авторов, рассматривающих заикание как одну из форм невроза, в основе которой лежит психогения (Хватцев М. Е., 1959, 1966; Мясищев В. Н., 1960 и др.). Но в качестве непосредственной причины заикания — «основного феноме на» — В. А. Куршев недостаточно обоснованно выдвигает де фекты голосообразования у больных. «Основой заикания, — указывает автор, — оказалось преходящее (функциональное) выключение голоса. Доказательством служил тот факт, что заикающиеся могли произнести все безголосовые звуки (ссс, ффф, п, т), но произношение гласных звуков вызывало за труднения. Судорогоподобные симптомы — это различные фор мы борьбы с голосовыми нарушениями» [. С. 6]. С таким выводом согласиться трудно, так как широко известно (в ли тературе по этому вопросу высказывается единое мнение), что судороги у заикающихся возникают как на гласных, так и на согласных звуках. При этом у больных, как правило, на блюдаются речевые судороги смешанной формы, в чистом же виде голосовая форма у заикающихся встречается редко. Что же касается указаний В. А. Куршева на свободное произне сение больными согласных звуков (ссс, ффф, ), то само написание этих согласных показывает, что автор говорит об изолированном произнесении звуков на удлиненном выдохе. В аналогичных условиях заикающиеся даже при выражен-
19
ной степени речевого дефекта, в подавляющем большинстве случаев и гласные звуки произносят без затруднений.
Методика устранения заикания, предложенная в моногра фии, является одним из вариантов комплексного лечения, при котором автор особое значение придает логопедии и ра циональной психотерапии.
В указанный выше период в России публикуется ряд на учных трудов, основанных на экспериментальном и клини-ко-психологическом изучении заикания, в которых на осно вании полученных данных приводятся ценные теоретические и практические положения по интересующей нас проблеме. К этой категории работ можно отнести методические рекомен дации и статьи В. М. Шкловского (1966, 1967 и др.), статью В. А. Ковшикова (1976), главу из «Логопедии» К.-П. Век-кер и М. Совак (1981). Так, В. М. Шкловский (1967), рас сматривая заикание как дискоординационное нарушение речи, нередко связанное с выраженными в той или иной сте пени органическими и невротическими расстройствами, при водит данные изучения кожногальванического рефлекса (КГР) у большой группы взрослых заикающихся. Анализ по лученных результатов дал возможность автору условно раз делить больных на три группы в соответствии с особеннос тями их моторных нарушений и степенью выраженности эмоциональных расстройств (более подробно этот вопрос бу дет освещен в гл. 6).
Несомненной заслугой автора является то, что указанный дифференцированный подход к взрослым заикающимся по зволяет более четко определить место логопедии и различных психотерапевтических мероприятий в комплексной системе лечения, а также создает условия для большей согласован ности и преемственности в работе специалистов, проводящих лечение, план которого подробно разработан автором приме нительно к данной категории больных.
Дифференцированный подход к нервно-психическим осо бенностям взрослых заикающихся и выявление значимых корреляций между этими особенностями и спецификой про явления речевых нарушений у этой группы больных явля ется основной целью исследований В. А. Ковшикова (1972, 1976). Автор, используя данные медицинских обследований и диагнозы врачей — психотерапевтов и невропатологов, рас пределяет своих пациентов по группам в соответствии с выяв-ленной у них невротической симптоматикой, на фоне которой протекает речевое нарушение. Внутри каждой группы, а их выделено семь, В. А. Ковшикову удается убедительно показать взаимосвязь между нервно-психическими, личностными и ре чевыми особенностями больных, страдающих заиканием. Учет выявленной взаимосвязи дает возможность автору в рамках общепринятого курса комплексной терапии заикания более прицельно проводить логопедическую работу с пациентами, добиваясь у них не только улучшения состояния речи, но и по возможности корригировать их личностные и нервно-нсихичее кие особенности, обусловившие у этих больных то или иное течение недостатка речи. Такой подход к проблеме заикания при значительном количестве различных приемов и методов лечения этой сложной речевой патологии, существующих в настоящее время, представляется наиболее оправданным в этио-патогенетическом отношении и наиболее перспективным в тео ретическом и терапевтическом плане.
Глубокий научно обоснованный анализ нервно-психиче ского фона, на котором протекает заикание у взрослых, при водится в монографии «Заикание», изданной под редакцией Н. А. Власовой и К.-П. Беккер.
Н. М. Асатиани в главе «Сочетание заикания с нервно пси хическими расстройствами» описывает четыре диагнос тические группы, состоящие из взрослых пациентов с затяж ными формами заикания: резидуальные явления раннего органического поражения центральной нервной системы раз личного генеза (62 человека), невротические расстройства (52 человека), психопатии (20 человек), вялопрогредиентная шизофрения (14 человек).
Отличительными клиническими признаками каждой груп пы больных являются особенности, обусловленные нервно-психической основой заикания, а к общим клиническим проявлениям автор относит затрудненность речевого обще ния, аффективные нарушения и логофобию, которая в ряде случаев приобретала ведущую роль в картине заболевания. Логофобические проявления рассматриваются исследовате лем как комплекс патогенетических взаимосвязанных кли нических особенностей, представляющих определенную ди намическую структуру — логофобический синдром. «Этот синдром имеет особенности как в возникновении, так и в динамике в зависимости от того нозологического фона, на
21
котором он появляется» [49. С. 153]. По мнению Н. М. Аса тиани, выделение логофобического синдрома оправдано тем, что его определяет ряд симптомов, отражающих клиническую общность всех изученных автором больных: нарушение ре чевой функции, страх перед речевым общением и сопутству ющие психопатологические проявления. Особенно заслужи вает внимания то, что автор предлагает диагностировать у заикающихся логофобический синдром без одного из его ком понентов — речевых судорог. «Blumel называет поздние ста дии заикания «навязчиво-фобической фазой», когда заикаю щийся может говорить гладко и в то же время испытывает страх. В наших наблюдениях аналогичные проявления встре чались в группе психопатии «тормозного круга», — указыва ет Н. М. Асатиани [49. С. 154]. Логопедам и психотерапев там нередко приходится на практике сталкиваться с этими сложными больными, работая с которыми зачастую не сразу удается установить, к компетенции какого именно специали ста они относятся, так как они жалуются на речевые затруд нения и при этом говорят без заикания. Однако Н. М. Асати ани не дифференцирует различные степени логофобического синдрома и не предпринимает попыток его «измерить».
Значительный интерес представляет также описание кли нических особенностей первой группы, в которую входят па циенты с симптомами органического поражения центральной нервной системы.
Интересный экспериментальный материал о соотношении органического и функционального начала в генезе заикания приводится В. Неу в главе «Психологический анализ факто ров, влияющих на течение и лечение заикания у резистент ных к терапии заикающихся». Автор на основании исследо вания 37 школьников, ранее лечившихся без значительного улучшения состояния речи, делает вывод о том, что в па тогенезе заикания у этой группы пациентов лежит много факторное сплетение условий. В качестве ведущих факто ров выступают пол и познавательные дифференцировки, к дополнительным факторам относится невротизация. Осно вой развития и фиксации заикания, как указывает автор, яв ляется патологическая обратная связь как функция нарушен ных социальных взаимоотношений.
В главе «Этиология заикания» Н. А. Власова и К.-П. Бек-кер в целом высказывают глубоко правильные теоретические
22
положения о роли в этиопатогенезе данной речевой патоло гии «внутренних условий личности» при их взаимодействии с общественной средой. Но эти положения недостаточно раз вернуты и не проиллюстрированы клиническими наблюде ниями и данными историй болезни. Вопросы этиопатогене-за заикания рассматриваются в основном в традиционном плане, с выделением так называемого эволюционного заи кания, возникающего у детей в период формирования речи. Этот вид заикания расценивается во всех случаях как не вроз. Так же как Н. П. Тяпугин (1949), М. Е. Хватцев (1959) и многие другие исследователи, авторы подробно анализиру ют причины заикания (органическое поражение центральной нервной системы, соматическая ослабленность, наследствен ность и др.), определяя их как индивидуальную предраспо ложенность, которую они вполне правомерно связывают с развитием характерологических особенностей личности боль ного.
Говоря о симптоматике и течении заикания, Н. А. Власо ва и К.-П. Беккер устанавливают зависимость аффективной реакции больного на возникшие у него речевые затруднения от желания преодолеть эти затруднения за счет активизации деятельности речевых органов. «Этим объясняется постепен ный переход клонйческих нарушений в тонические, кото рые становятся преобладающими при длительном заика нии» — указывается в монографии [49. С. 49].
Такой взгляд на вторичные невротические реакции, обус ловленные заиканием, представляется несколько упрощен ным. На основании литературных данных (Шкловский В. М., 1966, 1967, 1975, 1979) и наших собственных наблюдений (Миссуловин Л. Я., 1988, 1994, 1997) мы знаем, что аффек тивная реакция у некоторых заикающихся, как правило, возникает ситуационно и является следствием в большин стве случаев автоматизированного патологического условно го рефлекса, вызываемого эмоционально значимыми услов-норефлекторными раздражителями. Еще до начала речевого акта у больного могут возникнуть вегетоневротические про явления, в том числе имеющие непосредственное отношение к речи (например, учащение ритма дыхания), а в отдельных случаях мы наблюдаем еще до начала речи, как одно из зве ньев патологической условнорефлекторной цепочки, тонус круговой мышцы рта. Все это приводит нередко при тяже-
23
лой степени дефекта к невозможности в нужный момент на чать речевой акт либо, если больному удается произнести первые звуки речи, его речь начинается с выраженных то нических судорог, сопровождающихся сопутствующими и ритуальными движениями, которые при благоприятном пси хологическом течении речевой ситуации могут несколько ослабеть и стать менее частыми. Что же касается постепен ного перехода клонуса в тонус, то, как показали исследова ния И. Ю. Абелевой (1976), любой клонус начинается с не большой тонической судороги, «которая является начальным компонентом всякой судороги» [2. С. 31]. Мы, наблюдая в тече ние 35 лет детей, подростков и взрослых, страдающих заикани ем, в подавляющем большинстве случаев видели преобладание в форме заикания тонического компонента. И только в некото рых случаях у детей 2—4 лет, в основном при физиологиче ском заикании, нам приходилось наблюдать преобладание кло-нического типа речевых судорог.
Характеризуя состояние двигательной сферы больного в момент заикания, Н. А. Власова и К.-П. Беккер недостаточ но правомерно отождествляют сопутствующие движения с ритуальными, называя последние «вторичными сопутству ющими движениями». Такая постановка вопроса затушевы вает разницу между двумя этими видами моторных прояв лений заикания, существенно отличающихся друг от друга по своему происхождению.
В указанной монографии подробно излагается комплексный метод устранения заикания у детей дошкольного возраста в условиях дневных стационаров и специальных детских садов, у школьников, а также у взрослых при стационарном лече нии. Организация лечебного процесса, медикаментозные на значения, логопедические занятия и логоритмика, работа с социальным окружением больного и т. д. — все это является вариантами комплексного метода лечения заикания, в кото рый авторами удачно вводятся и некоторые собственные при емы и рекомендации, что в целом приводит к положительным результатам лечебно-коррекционной работы. Но в общем ком плексе медик о-педагогических мероприятий отсутствуют такие формы лечения, как приемы суггестивной психотерапии, со временные технические средства и некоторые другие виды ле чебной работы, с успехом применяемые в настоящее время в ряде медицинских учреждений нашей страны и за рубежом
24
Определенный вклад в разработку теоретических и прак тических вопросов, связанных с заиканием, вносят в тече ние многих лет сотрудники лаборатории и клиники речевой патологии Ленинградского научно-исследовательского инсти тута по болезням уха, горла, носа и речи.
В статье «Основные направления работ по изучению рече вых нарушений в Ленинградском НИИ ЛОР и основные ре зультаты этих исследований» (Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И., 1983) указывается, что главной задачей экспериментально го изучения заикания являлось проведение путем аудиторс кого анализа речи и аппаратурных ее измерений уточнения клинических проявлений данной речевой патологии — ха рактера звуковых искажений, особенностей темпа и мело дического оформления речи, изучение распределения запи нок и пауз в речевом потоке, а также характера сочетаемос ти этих запинок и т. п. В ряде работ изучались особенности речи больных с заиканием в тех случаях, когда они не дела ют запинок в результате успешного курса лечения. Сюда же вошли исследования неречевой моторики больных и особен ностей их психического статуса.
Значительный интерес представляет попытка диагности рования форм заикания по данным слухового анализа (Вес-сарт О. В., 1979, 1980). Автором было показано, что слухо вой анализ речи взрослых заикающихся не дает четких по казаний для распределения этих больных на различные клинические группы с учетом формы их речевого наруше ния. В исследованиях указывается, что «при оценке раз ных форм не всегда используются одни и те же признаки. Отсюда требуется дальнейшее уточнение конкретных фоне тических признаков судорожных заминок. Поскольку они являются достаточно четкими и объективными характери стиками, большой интерес представляет разработка клас сификации форм заикания, основанной на этих критериях» [25. С. 94]. Автор правомерно считает, что с помощью такой классификации можно будет более строго оценивать не толь ко виды различных клинических проявлений заикания, но и степень их выраженности.
В связи с применением в настоящее время в логотерапевти-ческой практике эхо-аппаратуры (аппараты «Эхо-1», АИР-2) особое значение приобретает исследование влияния задержек акустического сигнала на речь больных с заиканием. Экспе-
25
риментально доказано, что задержка акустического сигнала приводит к исчезновению у заикающихся запинок, повторов и прочих нарушений плавности речи. Оптимальной терапев тической «задержкой речи» исследователи (Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И., 1983) предлагают считать 60 мс. По их мне нию, больные также считают для себя наиболее приемле мой задержку акустического сигнала, близкую к указан ной цифре.
Существенным недостатком настоящей работы является от сутствие дифференцированного подхода к клиническим особен ностям пациентов экспериментальной группы. Учет разверну той речевой и нервно-психической симптоматики изученных больных позволил бы авторам сделать более конкретные вы воды о влиянии задержки акустического сигнала на речь заи кающихся различных клинических групп, а также позволил бы дать более четкие терапевтические рекомендации в связи с применением приема задержанной речи.
В настоящее время не вызывает сомнений целесообразность и актуальность применения объективных психологических методов исследования при изучении психических функций и особенностей личности у взрослых больных, страдающих за иканием. Этой проблеме посвящена работа, в которой с по мощью ряда психологических тестов (зрительная корректур ная методика и поиск цифр, методика воспроизведения 10 слов, Миннесотский многофазный личностный опросник, тест Люшера) у большой группы больных были исследованы па мять, внимание, мышление, некоторые особенности личнос ти и эмоциональной сферы (Калягин В. А., 1983). Автор при ходит к следующим выводам: для заикающихся характерен замедленный темп сенсомоторных реакций, у отдельных боль ных снижен объем внимания; у ряда заикающихся по срав нению с нормой наблюдается некоторое снижение процесса запоминания; ассоциативное мышление сохранено, за ис ключением тех случаев, когда заикание развивается и про текает на фоне органической и церебральной недостаточно сти. Анализ личностных особенностей заикающихся под твердил наличие у большинства больных невротического радикала (повышение невротизма, ипохондрия, депрессия, тревожность и т. п.).
Результаты проведенных исследований убедительно свиде тельствуют о том, что психологическое исследование позво-
26
ляет, как указывает автор, существенно расширить диагнос тические возможности при оценке тяжести заикания.
В отличие от научно обоснованной работы В. А. Каляги на, выполненной с применением объективных эксперимен тально-психологических методик, статья сотрудника Ленин градского НИИ ЛОР М. Н. Киселевой «Некоторые данные о трудовой деятельности заикающихся» (1983) написана с узко педагогических позиций. Она посвящена вопросу профессио нальной ориентации и трудовой деятельности заикающихся.
В ней автор, характеризуя группу пациентов, которые считают, что им с работой не повезло, вследствие чего они часто меняют место работы, пишет: «Такие люди неужив чивы в коллективе, часто недовольны начальством, счита ют, что окружающие ущемляют их интересы лишь потому, что они заикаются, хотя это, разумеется, ошибочное мнение. Такие больные часто имеют работу менее квалифицированную, чем должны были бы иметь по своему образованию. Например, техник-строитель по образованию вместо должности прораба или мастера, переменив четыре места, работает штамповщицей на станке. Причина этого только одна — неверная профориен тация при выборе техникума» [69. С. 76—77].
Сделанный вывод представляется малоубедительным, так как автор не приводит данных о нервно-психических особен ностях, на фоне которых протекает заикание у пациентов этой группы. Судя по приведенной характеристике больных, они, видимо, страдают различными неврозами, а возможно, и некоторыми формами психопатии, что и является в соче тании с заиканием основной причиной их определенной со циальной дезадаптации.
Вопрос о трудовой деятельности и профессиональной ори ентации заикающихся сложный. Участие в решении подоб ных вопросов требует учета очень подробных и всесторон них сведений о больных, длительного наблюдения и нефор мального психологического контакта с пациентом. Широко известно, что нередко возникают значительные трудности и ошибки при выборе профессии у совершенно здоровых лю дей. Вопреки рекомендациям автора думаем, что логопед, наблюдающий заикающегося в стационаре в течение месяца, не во всех случаях должен давать советы своему больному по поводу выбора профессии, и делать это нужно с большой осторожностью.
27
Еще одним примером сугубо дидактического подхода к проблеме устранения заикания у взрослых, неприемлемого в настоящее время, являются методические рекомендации, подготовленные на базе Ленинградского НИИ ЛОР и психо неврологического диспансера Фрунзенского района Ленин града. Мотивируя необходимость издания настоящих реко мендаций, составители (Вессарт О. В., Драбик Н. А., 1982) пишут: «Приемы, предлагаемые разными специалистами, не одинаковы, а существующими упражнениями не исчерпыва ются все возможности речевой тренировки. Таким образом, необходим обмен опытом и творческий подход к существую щим методикам, обеспечивающий введение новых приемов коррекции речи и совершенствование дидактического матери ала» [26. С. 4]. Прочитав вышеизложенное, специалисты впра ве ожидать принципиально новых, научно обоснованных ме тодических указаний, которые они могли бы применить в работе со своими пациентами. Но составители рекомендуют уже давно и широко известные приемы, описанные в работах И. А. Сикорского (1889), В. М. Шкловского (1966) и других исследователей. Только в этом большой беды не было бы. Хуже то, что в рекомендациях указанных авторов отсутству ют дифференцированный и психотерапевтический подходы к терапии взрослых заикающихся, а принцип комплексности лечения только декларируется.
В 90-е годы публикуются работы московских исследовате лей, в которых этиопатогенетические факторы, клинические проявления и вопросы терапии заикания рассматриваются в основном с позиций медицинской психологии. К ним можно отнести труды Ю. Б. Некрасовой (1992), Е. Ю. Pay (1993), В. М. Шкловского (1994).
Исследования Ю. Б. Некрасовой посвящены вопросам личностно ориентированной психолого-педагогической систе мы реабилитации заикающихся. Большое значение в комп лексном устранении заикания у взрослых автор придает суг гестивным психотерапевтическим методам.
В работе Е. Ю. Pay рассматриваются пути адаптации заи кающихся к трудным коммуникативным ситуациям. Автор изучает зависимость выраженности заикания от условий об щения больного. Она предполагает, что заикание, как любое психофизиологическое состояние, близкое к фрустрации, провоцирует определенные условия общения, индивидуаль-
28
ные для каждого пациента и затрагивающие сферу его меж личностных взаимоотношений. Такая трактовка заикания, как отмечает автор, согласуется с «эвристической теорией фрустрации» С. Розенцвейга, «теорией фрустрации, побуж дающей поведение» Н. Майера, концепцией фрустрации как «реактивного психического состояния, возникающего в от вет на блокирование какой-либо потребности» Н. Д. Леви-това и теоретическими позициями «связи заикания и фрус трации» Ф. Д. Горбова. Е. Ю. Pay отмечает, что, по мнению Ф. Д. Горбова, заикающиеся, попадая в разнообразные си туации общения, могут испытывать многообразные отрица тельные переживания, близкие к фрустрации и стрессу, но для конкретного заикающегося не все ситуации общения оказываются фрустрационными. В одних ситуациях фруст-рационный момент выражен сильнее, в других слабее либо вовсе отсутствует.
Автор, полностью разделяя точку зрения Ф. Д. Горбова, к сожалению, останавливается на уровне констатации факта, хотя подобные явления объяснимы с позиций учения В. Н. Мя-сищева (1960) о роли личности в развитии неврозов и инди видуальном реагировании на психотравмирующие раздражи тели. Это учение в психотерапии неврозов было подробно разработано в трудах исследователей его школы (Карвасар-ский Б. Д., 1980, 1982; Шкловский В. М., 1994 и др.).
Трудно переоценить научное значение фундаментальной работы В. М. Шкловского «Заикание». Подобного рода иссле дования в России не публиковались со времен основополага ющей монографии А. И. Сикорского «О заикании» (1889).
В книге широко освещены проблемы заикания с пози ций смежных наук: логотерапии, неврологии, психотера пии, психиатрии, медицинской психологии (клинической и нейропсихологии). В работе В. М. Шкловского особое вни мание уделено структуре синдрома заикания. Автором впер вые подробно описаны неиромоторные нарушения у исследо ванного контингента больных, их клинические и клинико-психологические особенности.
На основании проведенных исследований автором описы ваются особенности заикания, которое протекает на фоне различных нервно-психических состояний, также выделяет ся особая группа больных, страдающих указанной речевой патологией, у которых определяющую роль в этиопатогенезе
29
заикания играют органические симптомы поражения голов ного мозга. В. М. Шкловский относит их к заикоподобным расстройствам — кляттерингу. Соответственно автором пред лагаются различные, учитывающие специфические особенно сти больных терапевтические методы.
Для нас особый интерес представляет психологический аспект изучения заикания. В этом разделе приводится под робное исследование истории применения психологических методов в изучении заикания как в России, так и за рубе жом со второй половины XX столетия. Так, например, ав тором описывается применение методик Роршаха и ТАТ. «D. Richardson (1944, 1960) ... не нашел значительных раз личий между больными заиканием и нормой, хотя отмечает, что первые более социально интровертированы, депрессивны, склонны к детализации, обстоятельны в подходе к задаче и демонстрируют большее желание достижения цели, чем нуж даются в этом, испытывают чувства вины и самообвинения, рассматривают свое окружение как доминирующее и небла гоприятное» [166. С. 79j.
Сам автор, используя методику «Незаконченных предло жений», методику Розенцвейга, с помощью которой иссле довались особенности фрустрационных реакций у больных с заиканием, методику MMPI, делает вывод о том, что полу ченные данные дополняют имеющиеся психологические иссле дования заикания и могут быть использованы для патогенети ческой диагностики, прежде всего с целью характеристики системы жизненных отношений заикающихся. Последнее су щественно как для оценки клинической тяжести данного ре чевого дефекта, так и для определения путей его эффектив ной терапии и прогноза.
В 1994 году в Санкт-Петербурге издается учебное пособие «Логопедия» под редакцией Л. С. Волковой (2-е издание выш ло в 1996 году). В этом коллективном труде большое внима ние уделяется описанию особенностей возникновения, течения и устранения заикания у детей и подростков. В качестве реко мендаций по устранению указанной речевой патологии пред лагается комплексный метод, включающий в себя разверну тые логопедические мероприятия и консультативную помощь врачей-специалистов: невропатологов и психотерапевтов.
В 1990 году в Куйбышеве была проведена Всероссийская научно-практическая логотерапевтическая конференция. Как
30
указано в аннотации к сборнику статей «Использование ком плексной системы устойчивой нормализации речи заи кающихся», материалы конференции содержат результаты исследований научно-теоретического и практического харак тера, проводимых в связи с внедрением методики лечения заикания, разработанной кандидатом педагогических наук Л. 3. Андроновой-Арутюнян.
Следует отметить, что сразу несколько настораживает уже одно название сборника, которое как бы подразумевает на личие «комплексной системы устойчивой нормализации ре чи заикающихся». Остается только использовать и внедрить ее в широкую логопедическую практику. Такое представле ние о предлагаемой системе поддерживается не только ее автором, но и последователями Л. 3. Андроновой-Арутюнян, выступившими на конференции.
Так, Г. С. Белоключевский (г. Саранск) в докладе «Из опы та работы коррекции заикания по методике Л. 3. Андроно вой-Арутюнян» утверждает: «Методика Л. 3. Андроновой яв ляется самой эффективной из всех ныне действующих. Она отличается стройностью, целостностью и продуманностью, а главное — она проста и доступна всем заикающимся, так как она снимает самое махровое, самое закоренелое заикание. За икающиеся, пролечившиеся в свое время у Дубровского, Бе лецкого, в Ленинградском ЛОР НИИ, во Всесоюзном речевом центре в Москве, у доктора Довженко в Феодосии, но так и оставшиеся заикающимися, испытав эффективность методики Л. 3. Андроновой, получили реальную возможность нормаль ной речи, обрели полноценность и веру в себя. А вместе с ними обрел полноценность и я как логопед, умеющий теперь успеш но справляться с любым заиканием» [12. С. 117].
Безусловно, каждая новая методика может обогащать практику лечения заикания, вместе с тем вряд ли стоит пе речеркивать одним росчерком пера научно-практическую ра боту всей страны в области обсуждаемой патологии речи. Обвинения в профессиональной несостоятельности назван ных выше специалистов и целых научных учреждений тре буют очень серьезной и научно достоверной аргументации. Тем более, что приведенные в докладе данные о результатах лечения 29 заикающихся взрослых и подростков противоре чат утверждениям автора о возможности устранять любое заикание: речь нормализована — 72,4%; значительное улуч-
31
шение речи — 20,6%; улучшение — 3,5%; без улучшения речи — 3,5% (указанная группа больных лечилась с мая 1989 года по июнь 1990 года). Как мы видим, результаты очень хорошие, даже если их сравнивать с результативнос тью лечения заикания, которая приводится в работах извес тных отечественных и зарубежных исследователей. Но, во-первых, понятно, что речь идет только о части излечивших ся, во-вторых, хотелось бы получить сведения об отдаленных результатах лечения.
Кратко о методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян. Вот что пишет автор об основных принципах своего метода во всту пительной статье «Заикание как патологически изменен ное функциональное состояние» (соавтор О. Д. Жданова): «Главное то, что с первого дня лечения заикающиеся зада ют вопросы практически во всех эмоционально значимых ситуациях без речевых судорог. При этом используется край не замедленная равнометричная речь («темп подвига»). В связи с выполнением таких заданий буквально рушатся их представления о себе, дефекте, окружающем мире. Идет мощ ная дестабилизация устойчивости патологического состояния. Важно, чтобы логопед проследил четкое выполнение задания (количество и качество вопросов). Число вопросов не может быть менее 40—50 в день. Темп и количество определяют главное — пройдут ли заикающиеся «потолок» страха. Таким образом, регулярные функциональные тренировки наряду с логопедическими мероприятиями в кабинете позволяют за писывать в долговременную память бессудорожную речь во всем эмоциональном диапазоне человека, начиная от состояния погружения в AT до аффективного состояния, возникающего при работе с вопросами на «темпе подвига». Так решается воп рос связи нового речедвигательного навыка с изменившимся фоновым состоянием. Продолжением этой работы является адаптация нового стереотипа ко всем значимым ситуациям» [12. С. 9—10].
Практически любое утверждение из приведенной цитаты бездоказательно и требует конкретных научных обоснований, а применение замедленной и равнометрической речи, так же как и использование аутотренинга при устранении заикания, широко известно и описано в литературе.
Что же касается терминов «темп подвига», «потолок» стра ха и т. п., то они ничего нового в науку не привносят и сути дела не меняют.
32
Однако необходимо отметить, что нам приходилось наблю дать несколько взрослых лиц, в разное время лечившихся от заикания у Л. 3. Андроновой. Один из них врач, в настоящее время сам успешно работающий в области заикания, излечил ся полностью, другие обращались к нам по поводу возникшего у них рецидива. Все эти пациенты, знавшие лично Л. 3. Ан дронову, отзывались о ней как прекрасном специалисте-эн тузиасте, требовательном и вместе с тем доброжелательном че ловеке. Противоположное мнение высказывалось о некото рых ее последователях. Это еще раз подтверждает наблюдение о том, что далеко не всегда удается передать специалисту-мас теру свой профессиональный опыт ученикам, особенно если он основан на творческом использовании известных методик и приемов, а не на конкретных значительных открытиях.
В ряде докладов последователей Л. 3. Андроновой-Арутю нян (М. Л. Покрасс, А. С. Александровская и Т. В. Пантеле ева, И. В. Евсиевич и др.) в тех или иных вариантах переска зывается логопедическая и психотерапевтическая методика, используемая Л. 3. Андроновой.
Настораживает проникновение в некоторые указанные ра боты рассуждений о гороскопах, чакрах, пране и т. п. Сегод ня эти понятия, уже используемые в псевдонаучной и «спе циальной» литературе, широко применяются практикующи ми парапсихологами, экстрасенсами, «магами», «белыми колдунами» и другими подобными «специалистами», кото рые не очень озабочены научным обоснованием своей дея тельности.
Определенный интерес представляет доклад Н. И. По повой «Логопедическое зеркало» и работа С. П. Хенкиной, посвященная современным представлениям о роли наслед ственности в этиологии заикания.
В своей логотерапевтической практике Н. И. Попова в ком плексном курсе лечения заикания использует известный в психотерапии прием «психотерапевтического зеркала» (Ли-бих С. С, 1974). Он сводится к принципу: «Делай и говори, как я», т. е. больным предлагается копировать речь и мане ру поведения специалиста или пациентов, достигших хоро ших результатов. Автор отмечает терапевтическую целесооб разность указанного приема в работе с заикающимися.
С. П. Хенкина, используя данные изучения семей своих пациентов, в которых наблюдалось заикание у родителей либо
33
в трех поколениях, подтверждает мнение многих исследова телей об определенной роли наследственности в этиологии этого нарушения речи. Ею также учитывается сочетание ге нетических факторов с неблагоприятными условиями внеш ней среды, т. е. с нездоровым речевым окружением. Поэтому автор вполне справедливо предлагает настоятельно рекомен довать заикающимся родителям проходить курс лечения од новременно со своими детьми.
1.5. Патофизиологические исследования заикания
Вопросам, касающимся роли наследственности в этиопатогенезе заикания, изучению природы речевых су дорог и судорожной готовности, характерной как для заи кающихся, так и для больных эпилепсией, посвящен ряд работ, в которых предпринимаются попытки исследовать механизмы заикания с позиций неврологии и патофизио логии.
При сравнении причин возникновения эпилепсии и невро-зоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, чем, оче видно, и объясняется, по нашим данным (Миссуловин Л. Я., 1988), относительно большое количество случаев эпилепсии среди заикающихся детей (4%). Как указывает Г. Б. Абрамо вич (1968), в развитии эпилепсии играют роль три основных фактора: наследственно обусловленная судорожная пред рас ноложенность, экзогенные повреждающие воздействия и внешний пусковой фактор. Приведенные автором этиологи ческие факторы, лежащие в основе эпилепсии, в определен ной степени совпадают с предрасполагающими и производя щими причинами заикания, о которых говорят многие иссле дователи указанного речевого нарушения.
Н. А. Крышова (1969) при изучении наследственного ком понента речевой функции заикающихся и ее нарушений ус тановила генотипическую обусловленность двигательного и звукового компонента слова, а также обнаружила наслед ственное предрасположение к иррадиации возбуждения при речевой импульсации на двигательный анализатор при по мощи регистрации биотоков с мышц конечностей.
34
В 1970 году была опубликована монография И. В. Дани лова и И. М. Черепанова «Патофизиология логоневрозов», специально посвященная изучению центральных механиз мов нарушения речи, связанных с заиканием. На основании клинико-экспериментального материала, полученного в ре зультате воздействия на речь заикающихся различных ре жимов прерывистых световых и звуковых раздражителей, а также различных задержек поступления в слуховой аппа рат больного собственного голоса (использовалась аппарату ра типа приборов «Эхо», АИР), создавались условия, благо приятствующие снижению речевых судорог.
Электроэнцефалографические и электромиографические исследования, а также кросскорреляционный анализ энце фалограмм в различных условиях речи заикающихся и их сопоставление с данными аналогичных исследований здоро вых испытуемых и больных неврастенией позволили авто рам выявить характерные особенности для группы заикаю щихся больных, которые дают возможность исследователям выдвинуть следующую гипотезу возникновения речевой су дороги: приступ заикания развивается в том случае, когда поступающий в головной мозг речевой сигнал расходится во времени в правом и левом полушариях. В результате этого нарушается соответствие между временными соотношения ми восприятия обратного звукового сигнала и временем пе редачи формирующегося текущего сигнала на исполнитель ный речевой аппарат. Возникающее несоответствие может вызвать «задержку» очередного звука или слога, и в арти куляционном аппарате «циркулирует» одна и та же система возбуждения до тех пор, пока не пройдет возникшая «задер жка».
Не занимаясь специально патофизиологией заикания, мы воздерживаемся от оценки взглядов И. В. Данилова и И. М. Че репанова на возникновение речевой судороги, но проведенную ими работу по прослушиванию больным собственной «задер жанной» речи, видимо, можно считать научным обосновани ем терапевтического воздействия эхо-эффекта (Lee В., 1950), использованного при создании эхо-аппаратуры, улучшающей речь определенных групп заикающихся.
Наиболее близко подошел к пониманию патофизиологиче ских механизмов возникновения заикания Н. И. Жинкин (1958), который, рассматривая эту проблему с позиций уче-
35
ния И. П. Павлова (1938) о высшей нервной деятельности, условных рефлексах и неврозах, указывал, что одним из ведущих этиопатогенетических факторов в развитии логонев-роза является психическая травма, которая играет роль па тогенного раздражителя, вызывающего очаги застойного тор можения в коре больших полушарий.
Анализируя патофизиологические механизмы заикания, автор говорит о том, что при повышенной эмоциональной возбудимости или сильных аффектах, вроде страха, проис ходят значительные перестройки во внутренней среде орга низма, что тот час же сказывается на речи, делая ее преры вистой. Торопливая и прерывистая речь принимается слу хом говорящего и расценивается им как дефектная. Чем больше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается слухом как дефектное, тем сильнее нарушается речевая саморегулировка. Это состояние через несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркулярным.
В последующие годы и по настоящее время предпринима ются попытки патофизиологического исследования заикания с учетом многообразия клинических форм этого нарушения речи, исследователи также говорят о необходимости увязы вать полученные данные с разработкой новых терапевтичес ких приемов и методик (Белякова Л. И., 1975, 1976, 1978; Оганесян Е. В., Белякова Л. И., 1982; Лохов М. И., 1994 и ДР-)-
Так, Л. И. Белякова [49] отмечает, что данные литературы о патофизиологических механизмах заикания говорят о недо статочной разработке этого вопроса, а главное, в ряде случаев со всей очевидностью показывают оторванность теоретических поисков от непосредственных задач терапии этой патологии речи. Нередко, как отмечает автор, исследования проводятся на клинически недифференцированном материале.
В разделе «Собственные данные» Л. И. Белякова приводит материал исследований электромиограммы речевой мышцы у двух групп больных, который, по мнению автора, показал оп ределенную связь изменений биоэлектрической активности мышц с тем клиническим фоном, на котором протекает заи кание. «При невротическом заикании эти изменения функ циональны и связаны, по-видимому, с эмоциональной сферой
36
больных. При неврозоподобном заикании нарушения касают ся, возможно, моторного звена речи, главным образом его подкорковых структур» [49. С. 71]. Очевидно, и эти теорети ческие предположения не вносят ничего принципиально но вого ни в изучение вопроса, ни в лечение заикающихся, тем более, что исходные данные исследования также вызывают некоторые сомнения. «В наших исследованиях больные, стра дающие заиканием, произносили короткое слово. Мы выби рали это слово прежде всего потому, что больные произносят его без заикания и в норме оно имеет четкий миографиче ский рисунок», — утверждает автор [49. С. 63]. При каких условиях, в каких ситуациях больные произносят слово «сон» без заикания? Это остается не вполне ясным. Оче видно, многие специалисты-практики с этим утверждени ем не согласятся.
Одной из немногих работ, увязывающих исследование психофизиологических механизмов заикания с коррекцией речи больных, является монография М. И. Лохова (1994), в которой автором проводится сравнение указанных механиз мов речи у здоровых и заикающихся людей.
На основе известных клинико- и экспериментально-психо логических исследований заикания (Шкловский В. М., 1967; Осокин Б. К., 1971; Калягин В. А., 1983 и др.) М. И. Лохов создал методику, состоящую из четырех тестовых заданий, под названием «способ оценки функционального состояния ЦНС человека».
Она включает в себя запоминание 10 слов на слух, запо минание 10—12 цифр, предъявленных визуально (эти тес ты, как указывает автор, характеризуют работу левого по лушария головного мозга), многократную сборку куба Линка, многократную раскладку 80 карт на 8 групп (тесты, характе ризующие работу правого полушария). Полученные данные психологического исследования подкреплялись анализом ЭЭГ у здоровых людей и у заикающихся до и после курса лече ния. Анализируя полученные результаты, М. И. Лохов пред полагает с определенной степенью вероятности, что передние отделы правого полушария, с которыми связывают конструк тивное мышление, у больных заиканием функционируют в более активном режиме по сравнению со здоровыми людь ми, а теменно-затылочные отделы, отвечающие за процессы обработки первичных сигналов и информации, в том числе
37
и процессов внимания, несколько заторможены в сравнении с нормой. Выдвинутая гипотеза дает возможность автору предположить, что в основе заикания лежит рассогласование в работе полушарий головного мозга (точка зрения, подтвер ждающая выводы И. В. Данилова и И. М. Черепанова), в свя зи с чем он предлагает применять лекарственный препарат этимизол, который, избирательно влияя на работу полуша рий, приводит, по мнению М. И. Лохова, к нормализации их функционирования.
На фоне фармакотерапии проводится дестабилизация ус тойчивого патологического состояния (в соответствии с кон цепцией академика Н. П. Бехтеревой об устойчивом патоло гическом состоянии) — с последующим применением интен сивных психо- и логотерапевтических воздействий.
Результаты комплексного лечения 500 заикающихся, приведенные в монографии, примерно, такие же, как и ре зультаты, о которых сообщают многие отечественные и за рубежные исследователи: у взрослых полное излечение или значительное улучшение — 80%, улучшение — 10%, без улучшения состояния речи — 10%. Критерии оценок резуль тативности проводимой терапии автором не указываются.
1.6. Трактовка некоторых терминов и результатов лечения заикания в современных исследованиях
В литературе симптоматика заикания описана дос таточно полно. Но до сих пор при описании одних и тех же симптомов во многих работах используются различные опре деления и термины, что в известной мере затрудняет понима ние сущности анализируемых явлений и создает дополнитель ные помехи в научной и логотерапевтической практике.
Значительные расхождения, например, наблюдаются в определении формы или вида заикания. Н. Gutsman (1898), Е. Froschels (1953) различали клоническую, клонотониче-скую, тоноклоническую, тоническую формы заикания и рас сматривали их как выражение прогрессирующего развития этого нарушения речи.
В наше время примерно такая же классификация указана в работе В. И. Селиверстова (1979), который выделяет кло-
38
ническую, тоническую и смешанную формы заикания. Гово ря же о влиянии различных факторов на эффективность ле чения, он употребляет понятие «тип речевых судорог». Е. Ф. Pay (1964) отмечает, что заикание бывает двух видов: клони-ческое и тоническое. М. Е. Хватцев (1959, 1966) говорит о клонических и тонических речевых судорогах, а по локали зации судорог выделяет три вида заикания: дыхательное, го лосовое и артикуляторное.
К.-П. Беккер, М. Совак (1981), описывая симптоматику заикания, употребляют термины «клонические подергива ния» и «тонические напряжения».
При диагностике речевых проявлений заикания мы исполь зуем терминологию, употребляемую в работах О. В. Правди-ной (1969, 1973), В. М. Шкловского (1966, 1979, 1985, 1994), Б. Д. Карвасарского (1980), в которых в зависимости от ло кализации речевых судорог клонического, тонического или смешанного типа выделяются три формы заикания: артику ляционная, голосовая и дыхательная. В речевой клинической картине заикания обычно наблюдается преобладание той или иной формы либо диагностирование всех трех компонентов, что дает возможность говорить о смешанной форме речевого нарушения.
Такая характеристика речевого судорожного синдрома по зволяет наиболее точно и дифференцированно определять особенности речи заикающихся и сопоставлять их с други ми многообразными проявлениями этого заболевания.
Если по поводу возникновения сопутствующих движений, т. е. судорог, распространяющихся из области артикуляци онного аппарата больного на мышцы лица, шеи, туловища, рук, ног, в литературе в основном высказывается единая точ ка зрения (Оганесян Е. В., 1983; Рычкова Н. А., 1984; Беля кова Л. И. и Кумалья И., 1985; Волкова Л. С, 1996 и др.), то по поводу определения сущности ритуальных движений взгляды исследователей расходятся. Так, Н. А. Власова, К.-П. Беккер (1983) квалифицируют их как вторичные сопут ствующие движения и тем самым не вскрывают механизмов развития этих движений. В. И. Селиверстов (1979) называет их « произвольными».
Действительно, первоначально такие движения являют ся произвольными (например, переступание с ноги на ногу, прикосновение рукой к лицу или к уху, почесывание голо-
39
вы, лба, прикосновение к окружающим предметам и т. д.). Возникают эти движения потому, что при совершении како го-либо из действий больному вдруг становится легче начать говорить или с помощью движения удается прервать длитель ную речевую судорогу. Больной на этом фиксирует внимание и старается для улучшения речи совершать такие действия. Постепенно движения входят в привычку, перестают играть роль отвлекающего сигнала. Речь больному они больше не об легчают, а, наоборот, входят в патологическую условнореф-лекторную цепочку, в ряде случаев приобретают характер тя желых навязчивых двигательных ритуалов (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997).
Вопрос эффективности комплексного лечения заикания освещается в работах В. М. Шкловского (1967, 1994), Б. К. Осокина (1971), В. А. Ковшикова (1972), В. А. Куршева (1973), В. Г. Казакова (1973), В. И. Селиверстова (1973), Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1983), М. И. Лохова (1994), Л. С. Волковой (1996) и во многих других исследованиях.
Обсуждение в литературе результатов лечения осложня ется различными подходами исследователей к определению оценок и критериев эффективности преодоления этого нару шения речи.
Так, например, В. А. Ковшиков (1972), не касаясь вопро са критериев эффективности лечения, оценивает результа ты лечебно-коррекционного воздействия следующим обра зом: полное устранение заикания, значительное улучшение, незначительное улучшение, без улучшения.
Неопределенностью и субъективностью отличаются форму лировки оценок, приведенные в работе В. А. Куршева (1973): значительное улучшение, заметное улучшение, небольшое улучшение, отсутствие изменений в состоянии речи.
М. И. Лохов (1994), так же как и многие другие авторы, не вдаваясь в анализ оценочных критериев, указывает следу ющую результативность предложенной им терапии: полное из лечение или значительное улучшение (а это, как нам представ ляется, далеко не одно и то же), улучшение, без изменений состояния речи. Им же отмечаются рецидивы заикания у 10% от общего количества лечившихся.
Приведем систему оценок и конкретные цифровые дан ные по поводу результатов лечения заикающихся, указан ные В. М. Шкловским (1994): полное выздоровление — 21,4%;
40
практически здоров — 13,5%; значительное улучшение — 30,2%; незначительное улучшение — 16,2%; без улучшения — 18,7%.
Приведенные результаты в основном совпадают с данными, которые сообщаются в других фундаментальных исследова ниях, например, в монографии Н. А. Власовой и К.-П. Бек кер (1983), и свидетельствуют об их определенной объектив ности.
В течение многих лет, учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заика ющегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуа циях общения, мы отказывались от первой оценки, исполь зуемой многими авторами— «полное выздоровление» или «нормальная речь» и т. п., заменив ее оценкой «практиче ски здоровая речь» (Миссуловин Л. Я., 1988). Но катамне-стические исследования отдаленных результатов лечения взрослых больных, у которых речевое нарушение протекает на фоне истерического невроза (срок катамнестических наблю дений 5—30 лет), позволяют нам в настоящее время говорить о полном устранении заикания у указанной группы больных. (Более подробно этот вопрос будет освещен в главе 4.)
1.7. Исследование заикания в зарубежных странах конца первой и второй половины XX века
В конце первой половины XX века некоторые зару бежные исследователи рассматривали заикающихся как не кую однородную по своим клиническим проявлениям группу больных (West R., Ansberry M., Carr A., 1957 и др.). Но уже в начале 60-х годов появляются работы, в которых намечает ся дифференцированный подход к изучению заикания (Johnson W., 1961; Wingate M., 1962). В этих исследованиях указыва ется дифференциальная диагностика заикания, дающая воз можность отграничить это заболевание от других речевых рас стройств, связанных с нарушением темпа и ритма речи. В ка честве критериев, определяющих заикание, авторы указывают выраженную тяжесть и частоту судорог артикуляционных ор ганов, ими также намечаются подходы к решению вопросов этиопатогенеза указанной патологии речи.
41
В отдельных работах, написанных с бихевиористских по зиций, вопросы этиологии, клиники и терапии этой сложной, присущей только человеку патологии исследуются без учета социальной значимости речи, и соответственно в этих рабо тах не принимаются во внимание социально обусловленные причинно-следственные связи, характерные для этиопатоге-неза и особенностей проявления заикания (Bradi J., 1972; Martin R., Haroldson S., 1981).
Одними из наиболее широко обсуждаемых вопросов в за рубежной литературе являются вопросы о роли наследствен ности и психического травмирования в этиопатогенезе заи кания. Исследователями высказываются самые различные, нередко противоречивые точки зрения.
Так, в ряде работ 30—40-х годов указывалось, что конк ретные данные о передаче заикания по наследству отсутству ют (Nadoleczny M., 1942; Greene J., 1943 и др.).
К 70—90-м годам накапливаются данные, позволяющие признать определенную роль наследственных признаков в развитии заикания наряду с другими этиологическими фак торами (Sheehan J., Costley M., 1978).
К. Kidd и сотрудники (1981) исследовали большую группу заикающихся (более 400 больных) и их семей. Они обратили внимание на то, что вероятность возникновения заикания среди родственников увеличивается в четыре раза, если в се мье есть хотя бы один больной, страдающий этим речевым нарушением. Опасность начать заикаться значительно воз растает, если заикаются родители. Сыновья заикающихся страдают, по данным авторов, в два раза чаще дочерей. По женской линии потомки заикаются в два раза чаще, чем по мужской. Авторы приходят к выводу, что заикание генети чески наследуется по вертикали. В возникновении заикания у женщин играет роль большее количество неблагоприятных факторов (видимо, исследователи имеют в виду не только количественные, но и качественные характеристики пато генных воздействий). Предрасположенность к заиканию в большинстве случаев передается через женщин. Кроме на следственной предрасположенности авторы допускают воз действие и других этиологических факторов, но наименее вероятным в возникновении этой патологии речи они счи тают подражание, на которое ссылаются многие другие ис следователи.
42
Аналогичная точка зрения, связанная с ролью наследствен ности в развитии заикания, в настоящее время высказывает ся и многими другими авторами. N. Ambrose, N. Сох, Е. Yairi (1997) исследовали 66 студентов из университета Иллиной са. Результаты подтвердили, что заикание имеет наследствен ную природу, а женщины от заикания более защищены, чем
мужчины.
D. Т. Drayna (1997) отводит ведущую роль наследственно му фактору в этиологии заикания. Используя «близнецовый» метод исследования, автор полагает, что за указанное рече вое нарушение несет «ответственность» определенный ген, выделить который ученые смогут уже в ближайшее время. S. A. M. Kloth, P. Janssen, F. W. Kraaimaat, G. J. Brutten (1995) провели исследование 93 детей дошкольного возрас та. Все исследованные дети по данным анализа в двухлет нем возрасте заиканием не страдали. В задачи работы вхо дило изучение соотношений между генетическими, лингви стическими, физиологическими и экзогенными факторами, вызвавшими заикание у 26 детей, входящих в «группу рис ка» (один или оба родителя страдают заиканием). Исследо вание группы проводилось с помощью опросника, выявля ющего нарушения речи у родителей, шкалы языкового раз вития Рейнелла и изучения самостоятельной речи ребенка. Статистически значимые различия были выявлены между группой незаикающихся детей и детьми, начавшими заикать ся в основном по генетическим характеристикам. При этом исследователи придают значение не только заиканию роди телей, но и ускоренному темпу их речи. Аналогичный темп речи наблюдается и у детей, начавших заикаться. Данные, полученные в 1995 году, полностью подтвердили наши иссле дования, проведенные на 100 детях и их 164 родителях (Мис-
суловин Л. Я., 1988).
В отдельных работах (Starkweather W., 1995; Srivatsa Z. P., 1995 и др.), подменяя, на наш взгляд, причины следствием, в качестве одного из ведущих этиологических факторов за икания указывается повышенная мускульная активность в области языка и небно-глоточного аппарата.
Противоположная точка зрения высказывается в статье A. Smith и соавторов (1996), которые провели сравнительное исследование на группах здоровых и заикающихся детей. Были исследованы процессы пения, длительной фонации
43
гласного звука (i), различные варианты речи, дыхание и сгла-тывание воды. Результаты, по мнению авторов, не дают ни каких свидетельств в пользу того, что активность глоточных мышц выше у заикающихся, чем у детей с нормальной ре чью.
По поводу роли «испуга» — психотравматизации — при возникновении заикания различными зарубежными исследо вателями также высказываются противоречивые взгляды.
Ряд авторов считают, что в большинстве случаев заика ние является следствием острой психотравмы, различной и многообразной по своему характеру и психическому воз действию, а реализация психотравмирующего агента во многом зависит от эмоциональной сферы больного (Lewis R., 1949 и др.).
Отдельные исследователи большого значения психотрав ме в этиологии заикания не придают (Douglass E., 1951); многие авторы приходят к выводу о том, что роль «испуга» в возникновении указанной речевой патологии значительно преувеличена в связи с обывательскими представлениями о заикании широких слоев населения (Coulet G., Dornier R., 1949).
Интерес представляет статья С. Van Riper (1992). В ней автор на примере собственных данных и исследований свое го коллеги W. Johnson подводит неутешительный итог мно голетнего изучения этиопатогенетических механизмов заи кания. Применение различных методов исследования (пато физиологических, фармакологических) убедили соавторов в том, что вопросы происхождения указанного речевого забо левания в значительной степени до сих пор остаются неизу ченными, а собранный научный материал даже не дает им возможности высказывать общую точку зрения по поводу понимания сущности заикания.
Приведенное высказывание С. Van Riper подтверждается взглядами на сущность заикания W. Johnson (1988). Трудно согласиться с советами автора, который, обращаясь к своим пациентам, утверждает: «Вы, очевидно, стараетесь говорить и читать медленнее, чем люди с нормальной речью. Если же вы постараетесь делать это с максимально возможной ско ростью, напряженностей и запинок, вероятно, будет гораздо меньше. Это поможет избавиться от чувства чрезмерной ос торожности». Если приведенный совет просто звучит бездо-
44
казательно и игнорирует широко известное положение об уско ренном в большинстве случаев темпе речи заикающихся, то утверждение автора, что «не так уж и плохо быть заикающим ся, так как в случае излечения налагаемая на больных ответ ственность возрастает», просто является антипсихотерапевтиче ским и может спровоцировать у заикающегося появление исте рических механизмов «условной желательности симптома».
Говоря о неудачах, которые нередко постигают исследо вателей такой сложной в этиопатогенетическом и терапев тическом отношении патологии речи, как заикание, следу ет обратить внимание на безусловно важное обстоятельство, являющееся одной из причин таких неудач. На него ука зывает R. Ingham (1997). Он пишет, что нельзя основывать ся на данных, полученных при исследовании одного-двух заикающихся. Такое утверждение может показаться доста точно банальным, если бы подобные случаи среди зарубеж ных коллег в последние годы не приобрели массового ха рактера.
Приведем примеры.
J. Kalinowski, J. Armson, A. Stuart (1995) исследовали влияние ускоренного темпа речи на частоту речевых судо рог. Исследование было проведено на одном взрослом заика ющемся.
S. В. Leder (1996) изучает особенности возникновения и течения заикания, развившегося в результате стресса у од ного 29-летнего пациента.
Т. Stewart (1996) исследует причины автоматизации на выков улучшенной речи и возникновения рецидива заика ния у двух взрослых пациентов, прошедших курс лечения по одной программе.
R. С. Thracker, L. F. De Nil (1996) анализируют особеннос ти возникновения и симптоматики кляттеринга, развивше гося у одной женщины 61 года с многочисленными невроло гическими проблемами.
Подобных случаев, когда исследуются один-два пациента, можно привести достаточно много.
В последние годы за рубежом появились работы, в кото рых проводится дифференциальная диагностика, изучаются клиника, различные методы и приемы устранения заикания.
Обращает на себя внимание отсутствие у многих авторов глубокого, комплексного подхода к изучению этой проблемы.
45
Несмотря на то что в 50—60-е годы XX века были опублико ваны фундаментальные труды (М. Seeman, M. Sovak, A. Mitri-nowitz), в настоящее время наблюдается как бы определен ная «специализация» в изучении заикания, очевидно, возник шая в связи с тем, что некоторые исследователи в силу своего образования изучают доступные им аспекты этой патологии речи (логотерапевтические, психологические, физиологиче ские, медицинские, лингвистические и др.).
Так, в 1995—1996 годах возникает журнальная дискуссия (Cordes А. К., 1995, 1996; Yairi E., 1996) о том, является ли речевое нарушение заиканием только в том случае, когда су дороги возникают в середине слова, а «запинки» между сло вами — это не заикание. В результате дискуссии оба автора приходят к общему выводу: заиканием можно считать и тот и другой варианты речевой судорожности. Но А. К. Cordes возражает против предположения Е. Yairi рассматривать по вторение целого слова как заикание, а по поводу смысловой стороны различных определений этого недостатка речи он за мечает, что больным не поможет никакая новая терминоло гия, однако им помогли бы достоверное описание недуга, его точные «измерения», которые являются основой адекватной терапии. Исследователь проявляет последовательность в сво их научных поисках и уже через год совместно со своим кол легой (Ingham R., Cordes А. К., 1997) публикует статью, в ко торой приводит данные самооценки собственной речи 15 взрос лых заикающихся, оценку их речевого состояния другими больными, страдающими заиканием, и комиссией из 10 спе циалистов. Результаты показали существенную разницу в по лученных оценках. Особенно она оказалась значительной в тех случаях, когда сравнивалось количество «запинок» в момент речи и припоминание затруднений по прошествии определен ного времени.
Другими словами, видимо, речь идет о попытке объекти визировать диагностику заикания, но при этом авторы иссле дуют заикание в целом, не касаясь вопросов речевых и пси хологических вариантов исследуемой патологии.
К этой категории исследователей можно отнести и тех, кто направляет свои усилия на изучение дифференциальной ди агностики заикания, позволяющей это заболевание отграни чить от других форм речевой патологии, связанных с нару шением темпа и ритма (Drullman R., Festen Joost M., Reinier P., 1994; Landevin M., BobergE., 1996).
Отдельными авторами ритмическая структура речи, про цессы звукообразования, взаимосвязь заикания с нарушен ным звукопроизношением, особенности чтения и восприятия больными слов-«мишеней» на слух и прочие процессы ис следуются и в рамках самой судорожной речевой патологии.
L. Jancke и соавторы (1997) сообщают о том, что темп движений артикуляционных органов у заикающихся (ниж няя челюсть) выше, чем у здоровых. Но в плане преодоле ния речевых затруднений больные стремятся к замедлению ускоренного темпа.
На высокий темп речи, задержку ответа и времени нача ла голоса (ВНГ) у заикающихся в сравнении со здоровыми указывают A. J. Caizuso и соавторы (1994), F. Boutsen (1995)
и др.
О повышенной речевой судорожности в начале фразы пи шут P. Howell, J. Au-Yeung (1995).
Этот же вопрос исследовали D. Prins, V. Main, S. Wampler (1997). Они обращают внимание на то, что при определен ном подборе слов (эмоционально значимых) заикание уси ливается в начале речевого акта, больные в сравнении с не-заикающимися также чаще употребляют в речи одни и те же слова (видимо, речь идет о подборе «легких» слов).
N. Bernstein Rather (1995) на основании анализа ряда ра бот, посвященных заиканию, приходит к выводу о недоста точном исследовании влияния лексических и синтаксических особенностей речи больных на частоту и выраженность рече вых судорог. С этим выводом трудно не согласиться, так как в отдельных работах появляются достаточно поверхностные суждения о роли языковых особенностей в клинике заика ния. Так, D. L. Jankelowitz, M. A. Bortz (1996) устанавлива ли корреляцию между двуязычием (английским языком и afrikaans) при исследовании одного взрослого заикающегося. С помощью специальных тестов оценивалась степень владе ния обоими языками. Авторы пришли к выводу о том, что запинок значительно меньше при общении на языке, кото рым больной лучше владеет. Мы же на примере заикающих ся русских учащихся и студентов, изучающих английский язык, неоднократно наблюдали значительное снижение час тоты и выраженности речевых судорог при чтении и переска зах английских текстов, так как подбор слов и грамматиче ское оформление фразы замедляют темп речи говорящего
46
Отдельными авторами ритмическая структура речи, про цессы звукообразования, взаимосвязь заикания с нарушен ным звукопроизношением, особенности чтения и восприятия больными слов-«мишеней» на слух и прочие процессы ис следуются и в рамках самой судорожной речевой патологии.
L. Jancke и соавторы (1997) сообщают о том, что темп движений артикуляционных органов у заикающихся (ниж няя челюсть) выше, чем у здоровых. Но в плане преодоле ния речевых затруднений больные стремятся к замедлению ускоренного темпа.
На высокий темп речи, задержку ответа и времени нача ла голоса (ВНГ) у заикающихся в сравнении со здоровыми указывают A. J. Caizuso и соавторы (1994), F. Boutsen (1995)
и др.
О повышенной речевой судорожности в начале фразы пи шут P. Howell, J. Au-Yeung (1995).
Этот же вопрос исследовали D. Prins, V. Main, S. Wampler (1997). Они обращают внимание на то, что при определен ном подборе слов (эмоционально значимых) заикание уси ливается в начале речевого акта, больные в сравнении с не-заикающимися также чаще употребляют в речи одни и те же слова (видимо, речь идет о подборе «легких» слов).
N. Bernstein Rather (1995) на основании анализа ряда ра бот, посвященных заиканию, приходит к выводу о недоста точном исследовании влияния лексических и синтаксических особенностей речи больных на частоту и выраженность рече вых судорог. С этим выводом трудно не согласиться, так как в отдельных работах появляются достаточно поверхностные суждения о роли языковых особенностей в клинике заика ния. Так, D. L. Jankelowitz, M. A. Bortz (1996) устанавлива ли корреляцию между двуязычием (английским языком и afrikaans) при исследовании одного взрослого заикающегося. С помощью специальных тестов оценивалась степень владе ния обоими языками. Авторы пришли к выводу о том, что запинок значительно меньше при общении на языке, кото рым больной лучше владеет. Мы же на примере заикающих ся русских учащихся и студентов, изучающих английский язык, неоднократно наблюдали значительное снижение час тоты и выраженности речевых судорог при чтении и переска зах английских текстов, так как подбор слов и грамматиче ское оформление фразы замедляют темп речи говорящего
47
(больной говорит как бы «аккуратнее») и тем самым улуч шают его речь.
Заслуживают внимания исследования «частных» клини ческих проявлений заикания. Установлено, что речь самосто ятельно излечившихся в сравнении с речью здоровых отли чается ускоренным темпом и повторами отдельных частей слова (Finn P., 1997). Выявлена взаимосвязь заикания и на рушенного звукопроизношения у детей, которую нужно учи тывать в лечебной работе (Louko L. J., 1995). Исследована роль навыков автоматизированного чтения в логопедическом процессе (Max L. et al., 1997). Утверждается, что восприятие на слух слов-«мишеней» заикающимися детьми осуществля ется медленнее, чем здоровыми (Bosshardt H., Fransen H., 1996). Подчеркивается роль здорового речевого «окружения» в профилактике и лечении заикания у детей (Zebrowski P. M., 1995). Эти и ряд других исследований позволяют говорить о необходимости создания комплексной методики ранней ди агностики заикания в связи с профилактикой его хроничес кой формы (Zebrowski P. M., 1995).
Но за рубежом проводятся исследования заикания, кото рые основаны не только на анализе лингвистических особен ностей речи больных. Например, ряд авторов (Helm N. et al., 1978; Rosenbek I. et al., 1978; McClean M. D., McClean A.Yr., 1985 и др.) выделяют так называемую «неврогенную» фор му речевого нарушения, получившую в литературе назва ние «кляттеринг».
Симптоматика кляттеринга подробно описывается в рабо тах N. Helm с соавторами (1978), A. Ardila, M. V. Lopes (1986), A. Preus (1996), К. О. St. Louis, F. L. Myers (1995), M. Langevin, E. Boberg (1996) и других и сводится в основном к следующему: кляттеринг и заикание — связанные между со бой, но имеющие существенные различия нарушения речи; кляттеринг часто протекает на фоне нарушенного звукопро изношения, т. е. это системное нарушение речи; при клятте-ринге речевой темп часто ускорен (но не во всех случаях); у больных кляттерингом значительно снижен самоконтроль в связи с отсутствием выраженного страха речи; заикание по является главным образом на начальных слогах, но могут быть исключения; судороги возникают на самых различных по своей семантике словах, без выделения эмоционально зна чимой лексики; лечение кляттеринга должно осуществляться комплексно с помощью врачей смежных специальностей и логопедов; отработанные речевые упражнения плохо ав томатизируются; большая группа больных резистентна к те рапии. J. Horner, E. W. Massey (1983) и другие авторы в эти ологии кляттеринга на первое место выдвигают симптомы органического поражения головного мозга.
При обсуждении зарубежной литературы о так называемом кляттеринге необходимо вспомнить, что впервые большая группа детей, у которых заикание протекало на органической основе (32,5%), была описана в конце XIX столетия И. А. Си-корским (1889). К ней он относит больных, начавших заикать ся после черепно-мозговых травм, инфекционных заболева ний, дистрофии («худосочия») и пр. Эти дети отличались по здним речевым развитием и постепенным началом заикания, развившимся в период формирования фразовой речи, нару шенным звукопроизношением.
Ю. А. Флоренская (1949) на основе опыта Великой Отече ственной войны описала большую группу больных, у кото рых заикание было вызвано контузией. По своим клиничес ким особенностям эта группа напоминает заикающихся с сим птомами современного кляттеринга. Но среди ее пациентов, видимо, были и больные с истероидными чертами личности, так как у некоторых из них появлялась «условная желатель ность болезни ».
В наших работах (Миссуловин Л. Я., 1965, 1966) с логоте-рапевтических и клинико-психологических позиций подробно анализируются вопросы возникновения, течения и устранения заикания у умственно отсталых больных, т. е. исследуется спе цифика заикания, развившегося и протекающего на выражен ной органической основе. Многочисленные описания кляттерин га в основном подтверждают наши наблюдения (см. главу 4).
Аналогичная симптоматика заикания, протекающего на фоне органических заболеваний головного мозга, приводится Н. М. Асатиани с соавторами (1978, 1983).
В. М. Шкловский (1994), углубляя и уточняя дифферен циальные исследования «традиционного» заикания и клят теринга, всесторонне описывает дыхание, голос, темп речи, письмо, психологические особенности у больных с указан ной речевой патологией.
Как видно из приведенного выше анализа зарубежной и отечественной литературы, посвященной органическому заи-
49
-канию — кляттерингу, суть заключается не в новых терми нах, а в объективном существовании органической формы заикания, выявленной с различных позиций многими авто рами. А это, в свою очередь, говорит о правильном направ лении проводимых научных исследований.
Одним из наиболее актуальных вопросов в современной отечественной и зарубежной логотерапии и психологии яв ляется изучение личностных особенностей больных, страда ющих заиканием. Это один из вопросов, по которому в лите ратуре авторами высказываются в основном совпадающие точки зрения.
Развитие экспериментально-психологических методов ис следования, применение таких методик, как MMPI, ТАТ, методик Розенцвейга, Роршаха, теста Эриксона и многих дру гих, а также клинические наблюдения дали возможность ученым и специалистам-практикам не только выявить оп ределенные характерологические особенности заикающихся, специфику системы их отношений с окружающими, круг эмоционально значимых речевых ситуаций, отношение боль ного к своему дефекту, проводимой терапии и пр., но и по зволили с психологических позиций рассмотреть некоторые вопросы этиопатогенеза заикания.
Так, W. Johnson, I. Knott (1955), J. Sheehan (1954, 1958) рассматривают заикание как конфликт между желанием больного высказаться и нежеланием обнаружить в эмоцио нально значимых ситуациях свою нарушенную речь. Этот конфликт можно расценивать как «сшибку» нервных про цессов (по И. П. Павлову), приводящую к невротизации заи кающихся и усиливающую их речевое нарушение.
Глубокий анализ личностных особенностей детей и взрос лых, страдающих заиканием, проводится в работе A. Mit-rinowitz (1952). Она отмечает у взрослых заикающихся час тые депрессивные состояния, нарушения в эмоциональной сфере, комплекс неполноценности. В отличие от широко рас пространенного мнения о том, что заикающемуся ре бенку или подростку легче всего говорить в домашних усло виях, автор указывает на случаи усиления заикания в се мье, если родители оказывают постоянное психологическое давление на больного.
Так же как и A. Mitrinowitz, невротическую депрессию, неуверенность в своих силах, робость, повышенную возбу-
50
димость, слезливость у больных заиканием наблюдали F. Wal nut (1954), S. Santostefano (1960), Е. Bloch, G. Goldstein (1971), С. Woods, D. Williams (1976). E. Bloch и G. Goldstein обращают внимание на глубокую внутреннюю взаимосвязь указанных личностных особенностей больных с их речевым нарушением.
В последние годы за рубежом в исследовании психологи ческих особенностей заикающихся наблюдается тенденция объективизировать полученные данные.
К. Bakker (1995) использовал тест «Речевые ситуации» для выявления и оценки природы страха речи у больных за иканием. Тем самым, по мнению автора, больной может быть вооружен информацией о степени сложности для него эмоци онально значимых ситуаций общения. Эти сведения исполь зуются при лого- и психотерапевтических воздействиях.
По мнению J. Bloodstein (1993), «плохое отношение» к речи, т. е. боязнь общения, развиваются у заикающихся к старшему школьному возрасту. С ним полемизируют G. J. Brutten и М. Vanryckeghem (1993), которые утверждают, что возрас тной критерий не является единственным, а в развитии стра ха речи основную роль играют личностные особенности де тей школьного возраста.
Вопросы психологического осознания лечебной програм мы, отношения к лечению и ожидаемым терапевтическим результатам освещаются в статье Т. Stewan (1996). Сравни ваются два взрослых пациента, прошедших курс лечения заикания по одной программе. Один из них успешно завер шил курс лечения, другой — без улучшения состояния речи. Исследование результатов терапии показало, что пациент, до бившийся значительного улучшения своего состояния, смог осознать привычку к нарушенной речи как вредную, затем смог создать для себя идеал хорошо говорящего человека, неукоснительно подражать ему и, наконец, поверил в возмож ность автоматизации здоровой речи, почувствовал себя пол ностью освободившимся от заикания. Всего этого не смог сде лать другой больной.
В приведенной работе затрагивается еще одна очень важ ная проблема: активное, целеустремленное участие пациен тов в лечебном процессе.
Специальные исследования общения заикающихся раз личных возрастных групп освещены в статьях J. Kalinowski,
51
A. Stuart, J. Armson (1996) и M. Vanryckeghem, G. J. Brutten (1997).
В этих работах наряду с известными, но не бесспорными взглядами о трудностях общения заикающихся детей со сво ими здоровыми товарищами в условиях школы (Бельгия) и об усилении этих трудностей к переходному возрасту (общая точка зрения) высказывается мнение об отрицательном от ношении здоровых взрослых людей к людям, страдающим за иканием. J. Kalinowski с соавторами изучали общественное мнение по поводу «гипотетического» взрослого мужчины, страдающего заиканием. 108 здоровых респондентов, запол нив опросные листы, в большинстве случаев высказали отри цательное отношение к неизвестному им заикающемуся (обоб щенный образ). На этом основании авторы делают вывод о «негативном» отношении здоровых к больным заиканием.
Думаем, высказанное мнение является ошибочным. Про блему отношений между здоровыми и заикающимися следу ет рассматривать не с помощью обобщенного образа больно го, а анализируя отношения между конкретными, реально су ществующими людьми. В противном случае выводы делаются на основании обывательских представлений людей о заикаю щихся, с которыми опрошенные могли ранее вообще не встре чаться или видели их только мельком.
Патофизиологические исследования заикания, проведен ные за рубежом, в сравнении с работами по аналогичной тематике отечественных ученых (Крышова Н. А., Штейн-гардт К. М., Данилов И. В., Черепанов И. М., Лохов М. И. и др.), ничего принципиально нового в решение проблемы функционирования центральных речевых механизмов у боль ных, страдающих заиканием, не привнесли.
S. Schmoigl (1967), G. Wu Joseph, G. Maguire, R. Glyndon (1997) и другие авторы, изучая ЭЭГ заикающихся, показали, что речевая патология у обследованных пациентов связана со сверхактивностью (перенапряжением) участков головного моз га, ответственных за озвученную и моделированную речь. При этом у значительного количества больных наблюдается орга ническая церебральная недостаточность.
Р. Т. Fox с соавторами (1996), P. Van Lieshout, W. Hul-stijn, H. Peters (1996) исследовали заикающихся различных возрастных групп и такое же количество здоровых людей с помощью методик «PET» и электромиографии. Полученные
результаты показали, что у заикающихся в сравнении с кон трольной группой наблюдается отставание в осуществлении спонтанного речевого акта.
В работе Е. М. Kelly с соавторами (1995) было проведено исследование соотношения между развитием заикания и ре чевой моторики у 9 заикающихся и 9 здоровых детей. С по мощью электромиографии изучалась активность мышц ар тикуляционного аппарата в процессе речи. Авторы считают, что заикание является следствием сокращения артикуляци онных мышц наподобие тремора.
Определенный итог нейрофизиологических исследований, проведенных к середине 90-х годов за рубежом, подводится в работе М. N. Hegde (1995). Автор ссылается на высказыва ния известного исследователя заикания G. Brutten о том, что успешное изучение и терапия речевой судорожной патоло гии без знаний процессов, протекающих в центральной нер вной системе больного, невозможны. Рекомендации G. Brut ten, по мнению автора, остаются актуальными и невыпол ненными.
В последние годы зарубежными специалистами активно разрабатываются различные программы терапии заикания у детей, подростков и взрослых, изучаются результаты лече ния, проводятся катамнестические наблюдения.
R. Curiee, E. Yairi (1997) на основании данных изучения заикающихся детей в возрасте от 2 до 5 лет пришли к выво ду, что не всех детей следует лечить, так как у определен ной части (статистический материал не приводится) через 1—2 года заикание может пройти без всякого лечения. Оче видно, авторы имеют в виду случаи итераций.
Развернутая терапевтическая программа для детей в воз расте от 9 до 14 лет, включающая в себя три основных на правления: интенсивная тренировка «гладкой» речи, элект ромиографический контроль, закрепление «гладкой» речи в домашних условиях при обеспечении внелечебного контро ля, — предлагается A. Craig с соавторами (1996). Исследова тели отмечают эффективность лечения 97 детей по указан ной программе.
На положительные результаты лечения детей по мето дике, близкой по своему содержанию к указанной выше программе, ссылаются М. A. Lincoln, M. Onslow, V. Reed (1997).
53
Т. Druce, S. Debney (1997) предлагают четыре оценочных критерия, по которым авторы определяют результативность терапии заикания в детском возрасте: частота речевых судо рог, ощущаемое ребенком заикание, естественность речи, темп речи.
О значительной роли родителей в комплексном устране нии заикания у детей пишет Е. М. Kelly (1995). Автор счи тает, что отец и мать могут влиять на ребенка различным образом. Критериями правильного влияния является небыс трый темп и спокойный стиль речи.
В последние годы издано много работ, посвященных воп росам устранения заикания у взрослых.
G. W. Blood (1995) предложил методику, в которую вхо дят три основных компонента: коррекция речи, эмоциональ ной сферы больного, обучение взрослого заикающегося ос мысливать свое состояние и терапевтические требования. На логопедических занятиях речь контролируется с помо щью компьютерной программы биологической обратной связи (CAFET), позволяющей измерять поток воздуха гово рящего. Контроль эмоциональной сферы больного (особенно стей его лечения и эмоционального отношения к происходя щему) осуществляется в результате применения методики Blood's P0WER-2. Эта методика представляет собой настоль ную игру, в процессе которой специалистом проводится кор рекция системы отношений больного, анализируются воз можные конфликты с окружающими, пациентам внушает ся вера в успех лечения, тренируется речь. Автор, не приводя статистических данных, говорит о положительных резуль татах терапии по его методике. Катамнестические наблюде ния отмечают стойкую ремиссию в течение года.
На когнитивной психотерапии при лечении взрослых заи кающихся (обучение приемам мышечной релаксации с по следующим самовнушением, подражание поведению и речи «идеального» образа, созданного воображением больного) со средоточивает внимание D. A. Daly с соавторами (1995).
G. Wieneke, P. Janssen, G. J. Brutten (1995) указывают на необходимость тренировки спокойного темпа речи, так как замедление речи нормализует вариабельность речевой деятельности.
Отдельные исследователи (Cooper E. et al., 1995; De Nil L. F. et al., 1996) в связи с большими трудностями, с которыми
54
сталкивается специалист, стремящийся полностью устра нить у больного заикание, предлагают вполне реалистиче ский прием — научить больного самостоятельно контроли ровать свою речь, с тем чтобы он поддерживал ее в хорошей форме. Также De Nil L. F. и Kroll R. M. (1995) исследуют воп рос прогнозирования специалистом отдаленных результатов лечения заикающихся взрослых с помощью шкалы фокус-контроля, ситуационного теста, образцов для чтения и са мостоятельной речи. Обследование пациентов проводилось сразу после окончания лечебного курса и спустя два года. Результаты проведенных обследований показали, что значи тельное улучшение речи наблюдается непосредственно после лечения. Через два года у некоторых пациентов развивается рецидив заикания.
Для преодоления кляттеринга A. Craig (1996) предлагает комплексную систему терапевтических воздействий, вклю чающую в себя когнитивную психотерапию, дыхательные и артикуляционные упражнения, работу по коррекции уско ренного темпа речи. По указанной системе лечился один взрослый больной. После завершения курса лечения у него наблюдалось значительное улучшение речи. Проведенное че рез 10 месяцев катамнестическое обследование показало, что состояние пациента не ухудшилось.
Для достижения у заикающихся взрослых чувства эмоци онального покоя, ровного, ритмичного дыхания, умения кон тролировать степень мышечного напряжения J. С. Harrison (1997), основываясь методологически на восточном вероуче нии дзен, обучал своих пациентов стрельбе из лука. О терапевтических результатах автор ничего не сообщает. Ви димо, указанный прием может быть использован в системе комплексной терапии заикания.
Ряд исследований за рубежом посвящен относительно но вому способу устранения заикания, который предусматри вает применение эхо-аппаратуры, дающей пациенту возмож ность прослушивания собственной и задержанной по време ни речи (Lee В., 1950, 1951; Nessel E., 1958; Adamczyk В., 1969; Silverman F., 1971; Stuart A. et al., 1996). Однако до сих пор мы не встречали в доступной нам зарубежной литера туре подробного анализа механизмов терапевтического воз действия «отставленной речи», а также разработки диффе ренцированной методики применения указанного приема при
55
лечении заикания у различных в этиопатогенетическом пла не больных.
Группой отечественных специалистов на основе эффекта В. Lee (1950, 1951) были изобретены портативные аппара ты «Эхо» и АИР-2, запущенные в серийное производство. АИР-2 — миниатюрный вариант аппарата «Эхо». Применяя АИР-2, нормализующий темп речи заикающихся и снижа ющий в той или иной степени количество и тяжесть рече вых судорог у большинства пациентов (около 90%), больной может использовать его в различных ситуациях речевого общения. Изобретение было защищено тремя зарубежными патентами (Vildgrube G. S., Kotov В. A., Kutuzov В. N., Mis-sulovin L. Ya., Sokolsky В. N., 1982, 1983, 1984); нами разра ботана методика применения аппарата заикающимися с раз личной нервно-психической патологией (Миссуловин Л. Я., 1979, 1989, 1997).
Помимо эхо-аппаратуры широкое распространение полу чили компьютерные приборы, в том числе и миниатюрные приборы индивидуального пользования. С их помощью обсле дуются и нормализуются такие речевые характеристики, как темп, интонационная выразительность речи, артикуляция, сила голоса, речевое дыхание (Webster R. L., 1979, 1980; Fran-ken М. С. et al., 1995; Howell P. et al., 1997 и др.).
«Программа по выработке точности и беглости речи» R. L. Webster включает ряд упражнений, артикуляционных, голосовых и дыхательных, которые проводятся заикающими ся с помощью небольшого индивидуального компьютера — «голосового монитора», осуществляющего контроль за тем пом речи и силой голоса.
Уже на третий день занятий участники коррекционного курса должны тренироваться не менее шести часов, пока го лосовой монитор не зарегистрирует 50000 правильно вы полненных упражнений. Всем пациентам без исключения рекомендуется говорить медленно. Ускорение темпа речи регистрируется прибором. Большое значение R. L. Webster придает поэтапной отработке отдельных речевых элементов (звуков, слогов, слов, фраз). По данным автора, применение изложенной выше программы дает в большинстве случаев положительные результаты.
В 1978 году в «New-York Times Magazine» была опублико вана статья М. Pains «Заикание» (перепечатана журналом
56
«Америка», 1978, январь, № 254, с. 32—34), в которой ука зывается, что представители психологического направления в лечении заикания выступают против излишнего увлечения техническими приспособлениями.
Например, психолог J. Sheehan скептически отзывается о так называемых «легких решениях».
Врач U. Woll критикует R. L. Webster и других, уповаю щих на физические факторы, за то, что они учат людей гово рить «нудно и скучно». Но, несмотря на некоторую иро нию и скептицизм, которые сквозят в приведенных выше высказываниях, М. Pains все же заканчивает свою статью в оптимистическом и несколько шутливом тоне: «Только лишь каких-нибудь сто лет тому назад заикающемуся па циенту врачи подрезали язык... А полвека тому назад заи кающихся детей секли розгами. Сегодня возможности пре вентивной терапии заикания продолжают неуклонно расти. Улучшается качество научно-исследовательской работы, проводимой в области заикания. В общем и целом, благо даря новым методам терапии сейчас наступили лучшие вре мена для начинающих или даже вполне закоренелых заик, — и это несмотря на то что до корня зла еще никто не доб рался ».
С приведенной точкой зрения в основном нельзя не согла ситься.
Обобщая приведенные в первой главе данные по вопро сам этиопатогенеза, клиники и лечения заикания, необхо димо отметить следующее.
До настоящего времени исследователями по указанной проблеме высказываются различные, а иногда и прямо проти воположные точки зрения. До сих пор в литературе можно проследить так называемые «дидактические» и «психологиче ские» школы в понимании сущности и методов устранения этой сложной, в ряде случаев резистентной к лечению патоло гии речи. И только в немногих фундаментальных трудах осу ществляется комплексный подход к изучению и устранению заикания.
Тем не менее многие вопросы, имеющие как научное, так и практическое значение, остаются неизученными.
В связи с этим такие актуальные в настоящее время про блемы, как патоморфоз заикания и особенности терапии, свя занные с выявленными изменениями картины этой речевой
патологии, экспертное обследование заикающихся призывни ков, специфика заикания у умственно отсталых больных и возможность применения в лечебной работе с ними эхо-аппа ратуры, входят в круг задач, решению которых посвящается настоящая книга.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Расскажите о первых исследованиях заикания.
2. Кто из исследователей опубликовал первую в России работу по заиканию? Вспомните, когда она была опубликована. Укажите ее основные теоретические положения.
3. Расскажите о дидактическом и психологическом методах устране ния заикания.
4. Охарактеризуйте комплексный метод устранения заикания, приме няемый в настоящее время в России.
5. Охарактеризуйте особенности устранения заикания у детей до школьного возраста.
6. В чем заключается специфика исследовательской работы за рубе жом во второй половине XX века?
Глава 2
ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ,
РЕЧЕВЫХ И МОТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ЗАИКАНИЕМ
В СВЯЗИ С КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ
2.1. О заикании как болезни
На протяжении многовековой истории изучения и лечения заикания до сих пор многие исследователи вы сказывают самые различные точки зрения по поводу сущ ности этой речевой патологии, ее этиопатогенетической ос новы, методов и приемов лечения заикающихся детей и взрослых.
Многие спорные вопросы, нерешенные и в настоящее вре мя, являются наследием разных школ и направлений, не редко по своим теоретическим и терапевтическим воззрени ям стоявших на совершенно различной методологической и научной (либо псевдонаучной) платформе.
Даже в наше время некоторые исследователи и специа листы-практики не могут прийти к единому выводу по по воду того, является ли заикание болезнью или только недо статком речи, нужно ли его «лечить» или «устранять», где целесообразнее лечить заикающихся — в медицинском уч реждении или в логопедических кабинетах системы просве щения.
Как показано в главе 1, большинство исследователей и практиков, работающих в области заикания, все же выска зывают мнение о необходимости комплексного изучения и лечения этого нарушения речи. Однако в ряде работ авто ров-педагогов (Богомолова А. И., 1977; Вессарт О. В., Дра-бик Н. А., 1982 и др.) комплексный метод лечения заика ния, по сути дела, только декларируется, а фактически пред лагаются те или иные приемы дидактического характера, хотя почти везде упоминается о необходимости участия в
59
реабилитационном процессе наряду с логопедами врачей-пси хотерапевтов, невропатологов, физиотерапевтов, медицин ских психологов.
С другой стороны, в работах, авторами которых являются врачи (в основном психиатры и психотерапевты), в качестве ведущего метода лечения заикания выдвигаются различные психотерапевтические приемы (Дубровский К. М., 1966; Любинская С. М., 1970), а ссылки на логопедическое за крепление достигнутых результатов также в определенной мере являются формальными.
Практика показывает, что даже в условиях одного лого педического кабинета, где бы он ни функционировал — в медицинском учреждении или, тем более, в системе про свещения, — нередко логопеды имеют смутное представле ние о заикании как болезни, а врачи в силу определенных недостатков программ медицинских вузов и факультетов имеют нечеткие знания о данной речевой патологии и мето дах ее устранения.
Такое положение, которое все же у нас постепенно преодо левается усилиями отдельных коллективов научных и лечеб ных учреждений (Шкловский В. М., 1994; Кузьмин Ю. И., 1995 и др.), на протяжении многих лет не могло не тормозить развитие учения о заикании и мало способствовало улучше нию методов и результатов лечебно-реабилитационной рабо ты с больными. Видимо, поэтому до сих пор отсутствует дос таточно полное определение заикания, удовлетворяющее всем этиопатогенетическим особенностям этой патологии речи, а существующие определения выдвигают на первый план те или иные этиологические факторы и клинические проявле ния, которые зачастую освещают только отдельные стороны интересующей нас проблемы и соответствующим образом оп ределяют направления коррекционно-лечебной работы с боль ными.
Так, Э. Фрешельс, полагая, что «так называемое заика ние есть осознание неправильности речи и наслоение много численных вспомогательных средств, происходящих частич но из центра», предлагает заменить существующий термин «заикание» другим названием — «ассоциативная афазия» и тем самым ошибочно связывает все случаи заикания с тя желой речевой патологией органического генеза — афазией [153. С. 75].
60
Отдельные исследователи определяют заикание как невроз и тем самым обосновывают необходимость всестороннего ле чебного воздействия на речь и организм, в частности, на нер вную систему больного. «Ученые заикание понимают как не вроз, при котором нарушается не только функция речи, но и деятельность всего организма, как единого целого», — ука зывает Н. П. Тяпугин [147. С. 5]. Это в основном правильное положение также не до конца объясняет все особенности про явления данной речевой патологии.
Говоря о наличии у заикающихся невротических прояв лений, ряд исследователей отмечают у многих больных вы раженные в той или иной мере органические симптомы по ражения центральной нервной системы (Кочергина В. С, 1958, 1963; Крышова Н. А., 1969; Беккер К.-П., Совак М., 1981; Шкловский В. М., 1994). Такая оценка этиопатогене-тической основы заикания во многом раскрывает сущность проблемы, точнее, нацеливает специалистов на комплексное изучение этого нарушения речи.
Вместе с тем широкое распространение получает опреде ление заикания как расстройства речи с преимущественным нарушением ее коммуникативной функции (Левина Р. Е., 1966). Очевидно, что это определение, правильно трактуя нарушение одной из функций экспрессивной речи, не выра жает полностью всего многообразия и сложности данного заболевания и является основополагающим для разработки и применения педагогических методик устранения заикания. Таким образом, определяются сферы влияния логопеда и врача. Логопед с помощью тех или иных упражнений «уст раняет» заикание, врач — лечит, т. е. возникает искусст венная граница между усилиями специалистов, которые дол жны осуществляться совместно с полным и всесторонним пониманием объекта этих усилий. Тем самым фактически воздвигаются препятствия на пути комплексного изучения и лечения этого нарушения речи.
Основываясь на многолетних наблюдениях и не претендуя на исчерпывающее определение сущности данной речевой патологии, мы полагаем, что заикание — это состояние речи, обладающее отрицательной, а в некоторых случаях и поло жительной динамикой, при котором наблюдаются в перифе рическом речевом аппарате больного судороги различной тя жести, продолжительности и частоты, возникающие в боль-
61
шинстве случаев вследствие невротических, неврозоподобных либо органических заболеваний нервной системы и, в свою очередь, вызывающие у значительной группы больных вторич ные реактивные наслоения. Эти наслоения могут обусловли вать определенные личностные изменения и приводить к на рушениям, в той или иной мере, системы общения больного с окружающими людьми (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997). При этом, по данным литературы (Шкловский В. М., 1966, 1975, 1979, 1994; Асатиани Н. А., 1983 и др.) и по нашим наблю дениям, нет прямой зависимости между выраженностью вто ричных невротических наслоений и степенью тяжести су дорожного речевого синдрома. Нарушения общей и речевой моторики, отмеченные у заикающихся многими исследова телями, видимо, также можно рассматривать как следствие тех или иных заболеваний нервной системы или их остаточ ных явлений.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что заика ние — это полиморфное болезненное состояние, при котором судорожное нарушение речи является только внешним сим птомом. Поэтому человека, страдающего заиканием, следу ет рассматривать как больного, нуждающегося в большин стве случаев в комплексном лечебном воздействии. Ведущая роль в этом комплексе должна принадлежать логопедиче ской работе, заключающей в себе целенаправленные приемы рациональной психотерапии. Последние желательно сосредо точить в руках одного специалиста, а суггестивная терапия, проводимая врачом-психотерапевтом, должна, в свою очередь, полностью учитывать задачи, особенности и этапы логопеди ческой работы.
2.2. Необходимость исследования патоморфоза заикания в современных условиях
Заикание — это не только недостаток речи, а слож ный в этиопатогенетическом и клиническом отношении бо лезненный процесс, развивающийся в большинстве случа ев в раннем детстве и претерпевающий в силу многих при чин (о них речь пойдет ниже) различные изменения на протяжении долгих лет, а иногда и всей жизни больного. По этому в терапевтических и прогностических целях необхо-
62
димо сосредоточить внимание на патоморфозе заикания и его причинах. Правомерно использовать также имеющиеся в ме дицинской литературе данные о патоморфозе нервно-пси хических заболеваний, так как эти заболевания в подав ляющем большинстве случаев являются патологической основой, фундаментом, на котором возникает и развива ется заикание.
Впервые понятие «патоморфоз» введено в литературу W. Hellpach (1950). Автор определяет патоморфоз как стой кое и существенное изменение картины определенной болез ни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в их основе па тологических процессов, произошедших под влиянием раз личных факторов среды.
В. В. Серов (1979) указывает, что патоморфоз можно рас сматривать как в широком смысле слова — «панорама болез ней», так и в узком — определенное заболевание. Поэтому он предлагает подразделять патоморфоз на понятия «общий нозоморфоз» и «частный нозоморфоз».
Если говорить о патоморфозе заикания, учитывая указан ную дифференциацию В. В. Серова, можно отнести измене ния речевых нарушений у заикающихся к «частному нозо-морфозу», а изменения нервно-психического фона речевых нарушений, наблюдаемые в последнее десятилетие, к «об щему нозоморфозу», так как этот фон и является «широкой панорамой» невротических, пограничных и в отдельных слу чаях психических заболеваний.
Как будет показано ниже, общий и частный нозоморфоз заикания взаимосвязаны, т. е. изменения в картине речевых нарушений зависят от нарушений, наступивших в их нервно-психическом фоне, и, в свою очередь, оказывают влияние на течение нервно-психических заболеваний, в частности, вторичных логоневротических наслоений у больных с ука занным нарушением речи.
Это положение можно отнести и к искусственному (тера певтическому) патоморфозу (см.: Doerr W., 1956), который также будет проанализирован в связи с обсуждением резуль татов лечения заикания.
Исследование этиологических факторов, симптоматики, специфики лечения, прогноза, результатов терапии заика ния и некоторых других вопросов, связанных с данной ре чевой патологией, в плане их патоморфоза, выявленного
63
в последние два десятилетия, обусловлено тем, что они для большей части населения бывшего СССР явились наибо лее тяжелыми и напряженными за более чем полувековой период, прошедший со времен Великой Отечественной вой ны.
Упразднение коммунистической идеологии, курс на ка питализацию страны, экономический кризис и обнищание широких масс населения, локальные войны и жертвы, свя занные с ними, проблемы беженцев и безработицы, резкое ухудшение криминогенной обстановки — все это не могло не отразиться на здоровье людей и, прежде всего, явилось эти-опатогенетической основой утяжеления нервно-психической симптоматики больных неврозами и другими пограничны ми состояниями.
Т. Gnat, К. Godorowski (1962) делают на большом стати стическом материале вывод о том, что заболеваемость невро зами особенно возрастает в странах с быстро меняющейся общественно-экономической структурой (неуверенность в завтрашнем дне, борьба за быт, выживаемость, потеря ра боты, случаи прямого насилия над человеком, т. е. новые по своему содержанию психотравмы и психотравмирующие ситуации).
Указанные явления наложили определенный отпечаток и на заикание — такую речевую патологию, которая тесно вза имосвязана с нервно-психическими заболеваниями и приве денными выше причинами их утяжеления.
Исследование изменений моторной, речевой и нервно-пси хической симптоматики заикания проводилось в сравнитель ном плане на материале, собранном в 1980-е и 1990-е годы.
Практически не изменившийся за этот период в Город ском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга подход к пониманию сущности заикания позволяет говорить о воз можности выявления истинного патоморфоза (Хохлов Л. К., 1986) данной речевой патологии.
В настоящей главе исследуется симптоматика заикания в связи с ее патоморфозом. Рассматриваются следующие ос новные аспекты изменения картины указанной патологии речи: этиологические факторы и клинические проявления, включающие в себя анализ нервно-психических, психологи ческих, моторных, возрастных и ситуационных особеннос тей данного контингента больных.
2.3. Сравнительное исследование речевых,
моторных и нервно-психических проявлений
у больных заиканием
на материале 1980-х годов
Данные сравнительного анализа моторных симпто мов, нервно-психического фона и вторичных логоневротиче-ских наслоений у детей, подростков и взрослых, страдающих заиканием, отражены в таблицах 1, 2, 3.
Таблица 1
Сравнительные данные о нарушениях речи и моторики у страдающих заиканием (в %) (1980-е годы)
|
Нарушения речи и моторики |
Зозраст, ле |
г |
|
|
2—14 |
15-17 |
18-53 |
|
|
Степень заикания: |
|||
|
легкая |
14 |
3 |
7 |
|
средняя |
31 |
16 |
32 |
|
тяжелая |
55 |
81 |
61 |
|
Тип речевых судорог: |
|||
|
преобладание клонуса |
36 |
4 |
8 |
|
преобладание тонуса |
64 |
96 |
92 |
|
Сопутствующие движения: |
|||
|
отсутствуют |
77 |
60 |
69 |
|
легкие |
14 |
21 |
17 |
|
выраженные |
9 |
19 |
14 |
|
Форма заикания: |
|||
|
преобладание артикуляционной |
23 |
10 |
8 |
|
преобладание голосовой |
7 |
4 |
6 |
|
преобладание дыхательной |
9 |
2 |
5 |
|
смешанная |
61 |
84 |
81 |
|
Темп речи: |
|||
|
нормальный |
2 |
7 |
9 |
|
ускоренный |
91 |
92 |
89 |
|
замедленный |
7 |
1 |
2 |
|
Темп общих движений: |
|||
|
нормальный |
4 |
11 |
8 |
|
ускоренный |
90 |
89 |
91 |
|
замедленный |
6 |
— |
1 |
|
Артикуляция: |
|||
|
нормальная |
27 |
39 |
43 |
|
нечеткая |
73 |
61 |
57 |
5-3110
65
Заикание у больных невропатией
В данную группу вошли только дети, большинство из которых являются дошкольниками и младшими школь никами. Такой возрастной состав можно объяснить тем, что проявления невропатии или «врожденной детской нервнос ти» (Ковалев В. В., 1979) — повышенная возбудимость, бо язливость, плаксивость, вегетативные нарушения, наруше ния сна, снижение аппетита и др. — у детей, страдающих заиканием, выступают на первый план, а у заикающихся подростков и взрослых указанная симптоматика, не исчезая, во многих случаях является фоном, на котором при небла гоприятных условиях формируются неврозы. В речевом от ношении для этой группы больных характерно преоблада ние тяжелой степени заикания. Речь, как правило, значи тельно ухудшается при общении с посторонними людьми и при изменении привычных условий жизни. Но у некоторых детей дошкольного возраста, со слов родителей, заикание нередко возникает и во время игры наедине с собой, когда ребенок, сильно увлекаясь, начинает вслух разговаривать с мнимым собеседником. Общим для таких больных является значительное ухудшение речи в состоянии астенизации не рвной системы, вызванной соматическими заболеваниями, нарушениями режима питания, сна и т. п. Речевые затруд нения у заикающихся детей данной группы в указанных ситуациях, как правило, сопровождаются вегетативными реакциями, при значительном ухудшении речи у ряда боль ных возникают выраженные сопутствующие движения. В спокойной обстановке речь улучшается, снижается уровень проявлений вегетативных реакций.
Заикание при неврастении и у больных, акцентуированных по астеноневротическому типу
Как видно из таблицы 2, наибольшее количество за икающихся с неврастенией — это взрослые пациенты (20), на втором месте — подростки (15), среди детей до 14 лет мы выявили только 4 человек, страдающих этой формой невро за, причем все четверо приближались к пубертатному возра сту. Наибольшее количество больных, акцентуированных по
72
астеноневротическому типу, приходится на подростковый возраст (13), на втором месте — взрослые (10). Среди детей эта категория заикающихся отсутствует, так как акцентуа ции личности (см.: Leonhard К., 1968) — это крайние вари анты нормы, которые сказываются в заострении отдельных характерологических черт больного, могут появиться не ра нее подросткового возраста. А. Е. Личко (1977) считал, что правильнее было бы говорить не об акцентуированных лич ностях, а об акцентуациях характера, поскольку именно осо бенности характера отличают эти личности от других. ..,
Заикание у указанной категории больных возникает в детстве, на фоне соматической ослабленности и нередко у детей с резидуально-органической «почвой». Оно протекает в прямой зависимости от общеневротических проявлений и при психотравмирующих условиях (острая психотравма, психотравмирующие ситуации) может перейти в стойкое ре чевое нарушение, осложненное неврастенией. Как отмеча ет В. В. Ковалев (1979), в этиологии неврастении у детей среднего и старшего школьного возраста основная роль при надлежит хроническим психотравмирующим ситуациям, чаще всего связанным с конфликтами в семье и в школе. Клинические проявления неврастении (повышенная возбу димость, утомляемость, раздражительность, колебания на строения, неуверенность в своих силах, нарушения сна, не вротические головные боли, неустойчивость внимания и др.), в свою очередь, еще более осложняют положение подрост ков в учебных заведениях и в семьях, в которых к ним не редко предъявляют завышенные требования.
Нам приходилось наблюдать старших школьников, обра тившихся с жалобами на резкое ухудшение состояния речи, снижение памяти и работоспособности. При обследовании этих больных выяснилось, что речевыми эмоционально зна чимыми ситуациями являются те условия, которые для них были источниками психотравматизации. И вопреки сложив шемуся мнению о том, что заикающимся дома говорить все гда намного легче, мы в отдельных случаях выявили почти полную невозможность речевого общения таких детей и под ростков со своими родителями, применявшими к ним непо мерно жесткие приемы воспитания — завышенные требо вания, физические наказания, постоянные нравоучения и «проработки» за совершенные, с их точки зрения, проступ-
6-3116
73
ки, а также напоминания о речевом недостатке. Эти дети, вы растая и уже не находясь в полной зависимости от своих ро дителей, на протяжении многих лет отмечают в их присут ствии определенную эмоциональную скованность и некоторое ухудшение речи.
Психотравма, полученная подростком в результате затя нувшегося конфликта в учебном заведении и являющаяся причиной невроза и соответственно речевого срыва с фик сацией на нем внимания больного, как правило, «звучит» (цит. по В. В. Ковалеву, 1979) на протяжении всей жизни человека и может привести к ухудшению речи спустя мно го лет, когда практически здоровые в речевом отношении взрослые люди попадают в условия, напоминающие учеб ный процесс.
Как указывают Б. Д. Карвасарский (1980), А. М. Свядощ (1982) и другие авторы, в отечественной литературе приня то выделять три формы неврастении: гиперстеническую, переходную (состояние раздражительной слабости) и гипо-стеническую.
Для заикающихся, страдающих гиперстенической формой неврастении, которая выражается в повышенной раздражи тельности, возбудимости, суетливости, несдержанности, по вышенной чувствительности к незначительным раздражите лям и изменениям окружающих условий, слезливости и т.п., характерны и определенные особенности симптоматики их речевого нарушения.
У подавляющего большинства больных этой группы заи кание протекает на фоне значительно ускоренного темпа речи и общих движений. В состоянии возбуждения их речь резко ухудшается, становится неряшливой, нередко — пло хо разборчивой, изобилует персеверациями отдельных зву ков и звукосочетаний. Они обычно говорят громким, напря женным, плохо модулированным голосом. В связи с сокра щениями пауз между фразами или смысловыми частями фраз у них часто наблюдаются нарушения речевого дыха ния (речь взахлеб). После вынужденной паузы, вызванной «потерей мысли», что является характерным для больных неврастенией, продолжение речи еще более затруднено, не редко сопровождается сопутствующими движениями и вы раженными вегетативными реакциями. Аналогичная карти на наблюдается и в тех случаях, когда больных что-либо
возмущает, выводит из себя или когда им приходится какое-то время чего-нибудь с нетерпением ожидать.
При форме раздражительной слабости повышенная не рвная и речевая возбудимость легко переходят в состояние вялости и апатии, что в речи заикающихся выражается не которым замедлением темпа, снижением силы голоса, вяло стью артикуляции, тяжелыми судорогами, преимуществен но тонического характера в начале речевого акта. Некото рые больные отмечают, что им в таком состоянии говорить трудно и просто не хочется. У больных с нарушениями сна вялость, чувство усталости и разбитости в утренние часы в речи проявляются аналогичным образом.
В психологическом отношении у заикающихся подрост ков и взрослых, у которых речевое нарушение протекало на фоне неврастении, мы не наблюдали, как правило, стойкой системы логофобий, за исключением тех случаев, когда пси-хотравмирующие ситуации имели непосредственное отноше ние к их речи. В подавляющем же большинстве случаев в сознании больного доминирующую роль играли пережива ния, связанные с содержанием психотравмы, вызвавшей раз витие неврастении, и, таким образом, его внимание как бы отвлекалось от мыслей о заикании. Такую же отвлекающую роль играют и соматические ощущения и расстройства, ко торые нередко наблюдаются при этом неврозе (невротические головные боли, неприятные ощущения в области сердца, рас стройства желудочно-кишечного тракта и др.).
Гипостеническую форму неврастении в чистом виде у заи кающихся нам наблюдать не приходилось, так как она встре чается редко. Как отмечает А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на данные Л. Н. Канавец, гипостеническая форма наблюда ется у 2,3% от общего количества всех страдающих этим
неврозом.
В. А. Ковшиков (1976), Г. А. Волкова (1985), изучая осо бенности проявления заикания у взрослых и сопоставляя их с психоневротическим фоном, на котором оно протекает, при гипостенической форме неврастении отмечают у больных чрезмерно расслабленную во время речи мышечную сферу, сгорбленную осанку, однообразные и невыразительные позы, бедную мимику и отсутствие выразительной жестикуляции. Началу речи таких больных предшествует длительный ла тентный период. Речь их отличается замедленным темпом,
75
сниженной силой голоса. Вялая артикуляция в сочетании с судорогами нарушает внятность произношения. Естествен ное интонирование речи нарушено. Во многих случаях заи кание сопровождается другими дефектами речи (полиморф ная дислалия, функциональная риналалия), усугубляющи ми его проявления. Сложный и стойкий симптомокомплекс заикания, протекающего у больных на фоне гипостенической формы неврастении, как указывают авторы, отрицательно влияет на осуществление важных для личности потребностей и стремлений.
Заикание у больных неврозом
навязчивых состояний и у лиц, акцентуированных
по психастеническому типу
В количественном отношении эти пациенты распре деляются следующим образом: некоторое преобладание заи кающихся с неврозом навязчивых состояний встречается среди подростков (табл. 2—7), акцентуации характера по психастеническому типу у подростков и взрослых наблюда ются примерно с равной частотой.
В происхождении невроза навязчивых состояний большое значение имеют специфические тревожно-мнительные чер ты характера (Свядощ А. М., 1982). Невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Такие личностные особенности, как тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в своих си лах, характерны и для заикающихся, акцентуированных по психастеническому типу.
Указанные черты характера, развиваясь в результате воз действия комплекса этиологических факторов, ведущую роль среди которых играют условия жизни и воспитания ребен ка, являются благоприятной почвой для возникновения ло-гоневроза и во многом определяют специфику его течения. Так, нарушение речи, возникшее в результате психотравма-тизации у боязливого, мнительного, ипохондричного ребен ка, проявляется обычно в острой форме. При этом наиболь шее патогенное воздействие производит психотравмирующий раздражитель, который по своему содержанию совпадает с содержанием уже сформировавшихся у ребенка страхов (бо ялся темных помещений — наказали, закрыв в темной ком-
76
нате; боялся собак — испугала собака и т. п.). В этих случа ях развивается заикание в тяжелой степени, с преобладани ем тонических речевых судорог, нередко наблюдаются вы раженные сопутствующие движения головы, конечностей. В форме заикания, как правило, представлен дыхательный компонент — зафиксированное нарушение дыхания в момент сильного испуга («перехватило дыхание»). У таких больных, не лечившихся в детстве или прошедших лечение без стой ких положительных результатов, к подростковому возрасту появляются фобии отдельных звуков и звукосочетаний (воз можна и боязнь отдельных слов, например собственной фа милии), страх речевого общения в различных эмоционально значимых ситуациях (аудитория, транспорт, магазины, те лефон и др. — см. табл. 3), оформляются защитные уловки в виде эмболофразий, подбора слов по принципу легкости произношения, возникают различные ритуальные движения. В состоянии эмоционального напряжения указанные явле ния значительно усиливаются.
Наиболее характерными условиями возникновения силь ного эмоционального напряжения для данной группы боль ных являются ситуации ожидания речевого срыва, когда больной не может отказаться от активной речи в трудных для него случаях (выступление на собрании, разговор по те лефону и пр.). Эмоции ожидания речевой неудачи, болезнен ная фиксация внимания на начале предстоящего речевого акта, вегетативные нарушения, усиливающиеся в таких ус ловиях (затрудненное дыхание, тахикардия, потливость, по краснение или побледнение лица, напряжение мышц тела, в том числе и мышц артикуляционного аппарата), — все это неизбежно приводит к речевому срыву, нередко задержива ет начало речи, вызывает судорожные сопутствующие дви жения. В таких ситуациях речь больного бывает бессвязной, отличается характерной разорванностью, страдает и ее се мантическая сторона, так как внимание заикающегося фик сируется на речевых затруднениях и их преодолении.
У отдельных больных на ситуативные логофобии по меха низму условнорефлекторной связи наслаиваются в эмоциональ но значимых ситуациях другие, близкие по содержанию на вязчивые страхи. Нам приходилось наблюдать юношу-сту дента, у которого страх речи в аудитории после иронической реплики сокурсницы по поводу его нарушенной речи ослож-
77
нился эрейтофобией. В момент психотравмы он смутился и сильно покраснел. В дальнейшем, зафиксировав на этом внимание, он со страхом ждал не только своего выступле ния на групповом занятии, но и боялся в этой ситуации по краснеть.
У нескольких заикающихся подростков и взрослых боязнь общения с посторонними лицами сопровождалась страхом гипергидроза ладоней, особенно в тех случаях, когда в офи циальной обстановке им могли протянуть руку для рукопо жатия. Некоторые из них всегда имели наготове платок и пытались в нужный момент незаметно обтереть ладонь.
Красивая девушка, страдающая заиканием, по специаль ности маляр-штукатур, отказывалась от посещения диско тек, так как боялась обнаружить в людном месте не только свой речевой недостаток, но и якобы исходящий от нее по стоянно запах пота. Эта фобия появилась после слов сосед ки по общежитию, сказавшей во время ссоры в присутствии нескольких человек, что больная — заика, да еще к тому же от нее всегда плохо пахнет.
В отдельных случаях нам приходилось наблюдать взрос лых заикающихся с выраженной ситуативной логофобией и двигательными защитными ритуалами, у которых в резуль тате дополнительной психотравматизации возникали новые по своему содержанию навязчивые страхи и опасения.
Так, у больного 3., 24 лет, инженера по профессии, отличающе гося тревожно-мнительными чертами характера и страдающего ло-гоневрозом в тяжелой степени с логофобией и ритуальными движе ниями, на фоне резкой астенизации после перенесенного гриппа в момент интимной близости с женой произошла преждевременная эякуляция. Жена на это отреагировала грубым замечанием. Боль ной, удрученный своим состоянием и тяжело травмированный бес тактностью жены, которую любил и не хотел потерять, зафикси ровал внимание на случившемся. В течение нескольких недель он боялся продолжать супружеские отношения, ссылаясь на плохое самочувствие, а когда, сильно волнуясь, рискнул их возобновить, снова потерпел неудачу. С этого момента у него появились навязчи вые мысли о своей неполноценности и в половом отношении. Посте пенно эти мысли приобрели доминирующий характер. Логофобия и защитные двигательные ритуалы, связанные с речью, не исчезая, как бы ушли на второй план, уступив ведущее место более актуальным для больного навязчивым переживаниям и страхам.
78
Как видно из приведенного примера, новые по своему со держанию навязчивые страхи не вытесняют у заикающихся данной группы болезненных переживаний, связанных с их нарушенной речью, но могут в отдельных случаях несколь ко снизить их значимость в связи с появившимися более актуальными проблемами. В целом, появление новых фобий утяжеляет состояние больных, усиливает астеноневротиче-скую симптоматику, заостряет их личностные особенности и в итоге отрицательно сказывается на течении речевого на рушения, затрудняя проведение лого- и психотерапевтиче ских мероприятий.
Заикание у больных истерическим неврозом и у лиц, акцентуированных по истероидному типу
В группе заикающихся детей до 14 лет, в сравне- I нии с другими формами неврозов, этот невроз представлен несколько более широко (6 человек — см. табл. 2) и прояв ляется в дошкольном и младшем школьном возрасте в виде истерических реакций на возникающие трудности, а ближе к подростковому возрасту при соответствующих условиях приобретает завершенные черты истерического невроза. Та кое же количество заикающихся с этим неврозом выявлено среди подростков. У взрослых больных истерия наблюдалась в 9 случаях. Истероидная акцентуация характера, как по казано в табл. 2, у подростков и взрослых встречается при мерно в равных количественных отношениях.
Многие исследователи (Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин Н. Я., 1980; Свядощ А. М., 1982 и др.) отмечают, что ведущую роль в формировании истероидных черт характера у ребенка играют внешнесре-довые факторы и, прежде всего, семейное воспитание по типу «кумира семьи». В условиях вседозволенности и по такания капризам, когда ребенку в связи с задачами вос питания и обучения начинают предъявлять определенные требования, к выполнению которых он заранее приучен не был, в ответ у него могут развиваться различные защитные истерические реакции (рвоты, приступы удушья и др.), а при определенных предпосылках (ускоренный темп речи и общих движений, некоторая задержка речевого развития,
79
соматическая ослабленность) может остро возникнуть и за икание.
Нередко в таких случаях заикание развивается в результа те конфликта с близкими (заставили что-либо сделать, отказали в покупке понравившейся игрушки и пр.), после бурной исте рики и кратковременной потери речи. Испугавшиеся родите ли в подобных ситуациях спешат разрешить конфликт путем удовлетворения требований ребенка, и возникшее нарушение речи фиксируется по механизму «условной приятности или желательности» болезненного симптома (Свядощ А. М., 1982).
В клинической картине заикания у истероидных больных уже в детском возрасте характерна выраженная вариабель ность степени речевого нарушения и ее прямая зависимость от конкретной ситуации. Наедине с собой эти больные не заикаются. Не испытывают они выраженных речевых за труднений и в тех случаях, когда окружающие на их речь не обращают внимания и особого сочувствия к больным не про являют. Но даже в условиях семьи, одной группы детского сада, школьного коллектива эти больные разговаривают по-разному. Речь ухудшается в общении с теми людьми, ко торые в связи с заиканием жалеют больных и обычно пре доставляют им различного рода льготы (в семье — всячески ограждают от забот, в учебном коллективе — меньше спраши вают и т. д.). При достижении желаемого речь таких больных, как правило, улучшается. Когда же они сталкиваются с оп ределенными препятствиями (жесткие требования без скидок на их состояние и речь), нередко осуществляется «уход в бо лезнь», что влечет за собой резкое усиление речевой симпто матики.
Иногда в конфликтных случаях, независимо от выражен ности степени заикания, больные дают «отказы» от речи, ссылаясь на то, что они совершенно не могут говорить.
Заикание данной категории больных, протекающее на фоне истерии, как и другие симптомы и проявления истериче ского невроза, обычно отличаются четкой «рациональностью» (Свядощ А. М., 1982). Например, студенту требуется справка для предоставления академического отпуска или освобожде ние от спортивных занятий — речь его значительно ухудша ется.
Больные указанной категории ведут себя своеобразно и на групповых логопедических занятиях. Если подавляющее
80
большинство наших пациентов — подростков и взрослых, применяя определенные логопедические приемы, на заняти ях говорят без заикания, то заикающиеся, страдающие исте рическим неврозом и не утратившие «условную приятность или желательность» заикания, в присутствии группы гово рят очень плохо или совсем отказываются от речи.
На вопрос, почему вы молчите, больная Ц., 19 лет, студентка II курса технического института (родители категорически запрети ли ей выйти замуж за немолодого человека, злоупотреблявшего ал коголем, и больная хотела доказать им, что этим они доводят ее до тяжелой болезни), отвечала без тени заикания: «Я не могу гово рить, потому что у меня сжимает горло и появляются боли под ло жечкой».
Желая отвлечь больную от речевого акта, мы подробно расспро сили ее об ощущениях, которые она испытывает. И Ц. очень охот но и выразительно, несколько театрально, обращаясь не только к специалисту, но и ко всей группе, без малейших признаков заика ния рассказала о том, как ей трудно говорить и что она при этом испытывает. Когда же мы, призывая в свидетели членов группы, пы тались обратить ее внимание на то, что у нее речь в настоящий мо мент совершенно нормальна, больная немедленно продемонстри ровала тяжелые речевые судороги и даже сопутствующие движе ния, непроизвольно копируя одного из самых тяжелых заикающихся
в этой группе.
Но стоило только снова отвлечь внимание больной от ее речи, заговорив о недавно просмотренном ею интересном спектакле, по хвалив ее изысканный художественный вкус, отметив умение тонко разбираться в психологии людей, как Ц. оживлялась и, чувствуя сим патию группы, забывала о своей речи и говорила без затруднений.
В целом для данной группы заикающихся характерна не только значительная вариабельность степени речевого нару шения, но и определенная изменчивость форм заикания и неустойчивость моторных проявлений.
Нередко заикание протекает у них на фоне некоторых голосовых нарушений: напряженного, плохо модулирован ного, хриплого голоса, который может в моменты сильного эмоционального напряжения пресекаться либо на какое-то время полностью исчезать.
Логофобии у этих больных носят строго избирательный характер и закрепляются по механизму «условной прият ности и желательности» симптома (с подругой говорить
81
легко; на уроке математики, которую больная не любит и не знает, говорить совершенно не может; пойти в магазин и сделать для себя нужную покупку — нетрудно; сходить в продуктовый магазин для семьи — мешает тяжелое заи кание и т. п.).
Таким образом, характерологические особенности этих больных, воспитанные с детства (эгоцентризм, нежелание считаться с интересами окружающих и пр.), специфика их невротического состояния полностью связаны с имеющими ся у них речевыми нарушениями и во многом определяют их проявления, нередко превращают заикание в своеобраз ный щит, за который бессознательно, а иногда и прямо агг-равируя речевую симптоматику, они прячутся.
Специфика возникновения и течения заикания, развив шегося у взрослых людей на фоне истерического невроза, рассмотрена в главе 4.
Заикание у больных, страдающих эпилепсией
Большинство больных этой категории вошли в дет скую группу (табл. 2). Среди подростков мы наблюдали двух таких заикающихся, в группу взрослых вошел один больной, у которого в анамнезе были отмечены эпилептические при падки, прекратившиеся в результате интенсивной терапии после 17 лет.
Такое распределение больных соответствует литературным данным, указывающим на то, что эпилепсия возникает в большинстве случаев в детском и подростковом возрасте.
При сравнении причин возникновения эпилепсии и невро-зоподобного заикания обращает на себя внимание некоторая общность механизмов развития этих заболеваний, обуслов ливающая повышенную судорожную готовность больных как в тех, так и в других случаях (Абрамович Г. В., 1968; Кры-шова Н. А., 1969), чем, очевидно, и объясняется относитель но большое количество случаев эпилепсии среди заикающих ся детей (4%).
У 7 обследованных заикающихся (6 мужчин, 1 женщи на), страдавших эпилепсией, речевое нарушение возникло в дошкольном возрасте. Появление эпилептических припадков предшествовало возникновению заикания, которое у 5 чело век развилось постепенно, без видимой причины; в двух слу-
82
чаях родители называли испуг, возможно, как традиционную . причину заикания.
У двух заикающихся из детской группы после появления в возрасте 1 года и 2 лет эпилептических припадков наблюда лась некоторая задержка психофизического и речевого разви тия. Дети начали отставать от своих сверстников в росте и весе, задерживалось развитие двигательных навыков (особенно тон ких движений рук), запас знаний и представлений возрасту не соответствовал, наблюдалось отставание речевого развития в лексическом, грамматическом и фонетическом отноше нии. Фразовая речь появилась к 3 годам.
В период формирования фразовой речи без видимых при чин у детей возникло заикание, которое в короткий срок приобрело признаки тяжелого речевого нарушения. К осо бенностям проявления заикания у этих детей можно отнес ти замедленный темп речи, нечеткость артикуляции, моно тонность голоса, застревание на отдельных слогах и словах, повторы слов и словосочетаний, персеверации слогов. При этом «трудных» звуков и звукосочетаний, на которых ребе нок фиксировал бы свое внимание, у них не наблюдалось. В форме заикания преобладал артикуляторно-голосовой ком понент, выражающийся преимущественно тонико-клониче-скими речевыми судорогами. Ритуальные движения отсут ствовали, в момент наиболее выраженных речевых затруд нений появлялись сопутствующие движения головы и рук.
Наиболее характерным для этих больных является то, что выраженность их речевого нарушения не связана с какими-либо определенными внешнесредовыми ситуациями, а обус ловливается их состоянием. При снижении частоты припад ков и улучшении общего состояния улучшалась и их речь, если припадки учащались — усиливались и речевые судороги.
У четырех больных (двое младших школьников и двое подростков) заикание развилось в дошкольном возрасте на фоне типичных малых припадков и психомоторных паро ксизмов. В этих случаях задержки психофизического и ре чевого развития у детей не наблюдалось.
Речь этих заикающихся, в целом отличаясь указанными выше особенностями, была лишена характерного отпечатка, который накладывает на заикание задержка психофизиче ского и речевого развития: словарный запас, грамматический строй, звукопроизношение были в пределах нормы.
83
У большинства болыых, входивших в группу детей и под ростков, замедленный темп речи, обусловленный тугоподвижностью мыслительных процессов, плохим переклю чением общемоторных и речевых движений, сочетался с пе риодами двигательной расторможенности, склонностью к аффективным вспышкам. В этих случаях речевые судоро ги протекают на фоне ускоренного темпа речи, ухудшения артикуляции, сокращения пауз между фразами и их смыс ловыми частями, что щиводит нередко к нарушению рече вого дыхания.
Характерные для больных эпилепсией изменения психи ки, усиливающиеся к подростковому возрасту (жестокость, агрессивность, черствость, эгоистичность, угодливость, за острение на отрицательных эмоциях, неустойчивость настро ения, плохое усвоение грограммного материала и др.), ста вят этих детей в учебном коллективе в особое положение, нередко провоцируют конфликтные ситуации. Конфликты, не влияя непосредственно на течение заикания, могут ухуд шить общее состояние (ольных, что, как уже указывалось выше, в свою очередь, может отрицательно сказаться на со стоянии их речи.
Заикающиеся этой группы в силу перечисленных особен ностей большой заинтересованности в преодолении речевого нарушения не проявлял*: логопедический кабинет диспан сера посещали благодаря инициативе и усилиям родителей, самостоятельно над речло практически не работали. В тех случаях, когда все же удавалось добиться в результате заня тий некоторой автоматизации навыков улучшенной речи, после очередного припека эти навыки у больного в значи тельной мере утрачивалась.
Заикание у больных, страдающих психопатией
Психопатия, п< определению ряда авторов, ~— фор ма психической патологга, которая клинически проявляет ся в патологических чертах характера, в неуравновешенно сти и дисгармонии личности.
Многими исследователями (Личко А. Е., 1977; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980 ИДР-) в происхождении психопатий выделяются три основньх этиологических фактора: наслед ственный, экзогенно-оринический и социально-средовый.
84
Последнему в литературе нередко придается ведущее значе ние.
В зависимости от особенностей возникновения и течения этого заболевания больные психопатией подразделяются на различные типы (возбудимые, эпилептоидные, истероидные, неустойчивые, тормозимые, шизоидные и др.).
Среди обследованных нами пациентов психопатия наблю далась у четырех заикающихся (один ребенок 12 лет с неус тойчивым типом психопатии, один 16-летний подросток с эпилептоидной психопатией и двое взрослых больных, у ко торых заикание протекало на фоне психопатий возбудимого
типа).
У трех больных заикание развивалось постепенно, без ви димых причин, и у одного мальчика — по подражанию. Для всех больных характерно отсутствие глубокой невротической переработки речевого нарушения. В тех случаях, когда осу ществлялась фиксация внимания на дефекте речи, она но сила специфический характер, вытекающий из личностных особенностей пациентов.
Приведем примеры.
Больной А., 12 лет, ученик 4 класса массовой школы. Отец — инженер, мать — торговый работник. Ребенок — единственный, от первой беременности. Во время беременности мать находилась в течение нескольких месяцев в состоянии сильного эмоционального напряжения, так как ревизией на ее работе были вскрыты злоупот ребления. Несколько сотрудников понесли наказание в уголовном порядке, она проходила по делу свидетелем.
Ребенок родился семимесячным. Роды — без патологии. Масса тела при рождении — 2100 г, рост — 47 см. Грудное вскармлива ние — три месяца. Психофизическое развитие до года — в преде лах нормы, но ребенок отличался повышенной возбудимостью, пло хо засыпал, по ночам часто просыпался.
Речевое развитие протекало нормально, к полутора годам маль чик говорил развернутыми фразами. Темп речи и общих движений был значительно ускорен.
Из заболеваний перенес грипп (в 3 года), ветряную оспу (в 5 лет), дважды — пневмонию (в 6 и 7 лет), частые ОРЗ.
Мальчик рос непослушным, непоседливым; спокойные настоль ные игры, рисование, конструктор — игнорировал. Очень любил подарки, но быстро к купленной игрушке охладевал, настойчиво требуя новых игрушек.
85
По характеру был общительным, безудержно-болтливым, склон ным к лживости. Уже в детском саду обратил на себя внимание воспитателей как ребенок, плохо укладывающийся в режим дош кольного учреждения, не умеющий сосредоточиваться на играх и проводимых занятиях. В отношениях с детьми, к которым тянулся, всегда был подчиняемым. Мальчика легко можно было спровоци ровать на любые шалости и проказы, которые он совершал, не за думываясь о последствиях. Когда же его уличали в проступке, он, несмотря на очевидные доказательства вины, очень «правдиво» убеждал воспитателей и родителей, что это сделал не он. На нака зания иногда реагировал бурными аффектами: плакал, кричал, то пал ногами, употреблял бранные выражения, совершенно не чув ствуя дистанции между собой и взрослыми. Успокаивался быстро, очень искренне давал обещания исправиться, вести себя хорошо, но тут же с легкостью мог повторить все сызнова.
В семье, несмотря на внешнее благополучие, обстановка мало способствовала нормальному воспитанию ребенка. Отец — по ха рактеру своему человек угрюмый, неразговорчивый, занятый своими делами — сыну внимания не уделял. Мать, женщина нервная, крик ливая, скорая на расправу, всегда находилась с сыном в состоянии конфликта, постоянно его ругала, нередко наказывала физически. Но на мальчика эти «воспитательные» меры особого впечатления не производили, все его поступки отличались легковесностью, стремле нием только к получению одних удовольствий, нежеланием привы кать даже к элементарному труду (убирать постель, мыть посуду). В отношениях с родителями и окружающими он постоянно лгал, изво рачивался, придумывал всякого рода небылицы.
В младших классах школы указанные черты характера стали более выраженными. Мальчик почти не работал на уроках и дома, но, обладая неплохой памятью, все же кое-как дотянул до 3 клас са. Однако программу 3 класса в связи с полным нежеланием за ниматься и неудовлетворительным поведением (драки, мелкое во ровство в столовой, нежелание подчиняться школьным правилам, прогулы уроков и т. п.) пришлось повторить. Повторное прохожде ние программы успеваемости не улучшило.
Заикание у ребенка появилось в 11-летнем возрасте, видимо, по подражанию. Он общался на улице с подростком, страдавшим этим речевым нарушением. Подросток, державшийся как «настоя щий мужчина» (употреблял нецензурные выражения, курил), очень нравился А., и больной, копируя манеры своего старшего прияте ля, бессознательно скопировал и его речь.
К нам больной был направлен в 12-летнем возрасте детским пси хиатром, у которого состоял на учете в течение года.
86
При логопедическом обследовании выявлено следующее: заи кание в средней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движений не наблюдается. Темп речи значительно ускорен, артику ляция, звукопроизношение — в пределах нормы. В возбужденном состоянии проскальзывают персеверации отдельных слогов. Ораль ный праксис — в пределах нормы, динамический праксис — персе верации в пробе «кулак — ребро — ладонь». Внимание на речи не фиксирует. Общителен, доброжелателен, словоохотлив. Установки на лечение не имеет.
Клинический диагноз: психопатия (неустойчивый тип).
Курс лечения прервал в самом начале.
В случаях заикания у взрослых больных, страдающих возбудимым типом психопатии, обращает на себя внимание прежде всего то, что они в логотерапевтический кабинет, по сути дела, попали случайно. В обоих случаях их привели пожилые родители с просьбой: «Пожалуйста, полечите. Мо жет, он у нас такой, потому что заикается». И в одном, и в другом случае родители причины заикания указать не мог ли («наверное, чего-то испугался»). Больных привели в наи более тяжелые минуты их жизни — один не удерживался ни на одной работе, от другого ушла жена, прожив с ним пол года. Оба заикающихся, не имея установки на лечение, о своем речевом нарушении говорили неохотно, жалоб, харак терных для больных логоневрозом, не предъявляли, во всех своих бедах обвиняли окружающих.
У больного К., 28 лет (последнее место работы — разнорабо чий продуктового магазина), при логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, осложненное наруше нием звукопроизношения по типу стертой дизартрии, тонико-кло-нический тип речевых судорог, смешанная форма, невыраженные сопутствующие движения головы. Темп речи в пределах нормы, артикуляция смазанная, голос напряженный, плохо модулирован ный. Со слов родителей, в моменты аффективных вспышек, «когда он может натворить все, что угодно», больной говорит громко и быстро, почти совсем не заикается. Состояние гневливости возни кает по малейшему поводу и без всякого повода, как дома, так и на работе. За драку, учиненную в таком состоянии, больной был с последней работы уволен и искать новую работу не хотел, так как «никому не желает кланяться».
87
Больной Ф., 33 года, работает оператором ТЭЦ. Видимо, под влиянием матери считает, что жена от него ушла из-за того, что он заикается. Из беседы с больным и его матерью выяснилось, что Ф. с 16-летнего возраста злоупотребляет алкоголем. В состоянии ал когольного опьянения и «с похмелья» обычно бывает злобным, аг рессивным, ко всем «цепляется» и устраивает скандалы. Но, рабо тая по сменам (по 12 часов подряд, сутки дома), на работу старает ся ходить трезвым, «ведет там себя очень хорошо, начальство очень уважает». Скандалы обычно устраивает дома, с соседями по квар тире, на улице. Когда для выпивки денег нет, готов все с себя про дать, только чтобы выпить. В недлительных промежутках между выпивками обычно бывает раздражительным, угрюмым, всегда чем-нибудь недоволен, молчит или начинает ворчать, придираться к хозяйственным мелочам, «все ему не так поставлено и положено», скандалы дома затевает и в трезвом состоянии.
При логопедическом обследовании выявлено заикание в сред ней степени на фоне тахилалии, смешанная форма, тонико-клони-ческий тип речевых судорог. Сопутствующих и ритуальных движе ний не наблюдается. Артикуляция смазанная, речь неразборчивая. Внимание на речи не фиксирует. Со слов матери, «выпивши, гово рит хорошо». В трезвом состоянии, «когда нервничает и ругается, начинает сильно заикаться».
На наш вопрос, усиливается ли заикание, когда больной очень ругается и дерется, мать, подумав, сказала, что не знает, так как в эти минуты не до его заикания.
Оба больных — и К., и Ф. — после проведенных обследований, как и ожидалось, в кабинете больше не появились.
Из приведенных историй болезни видно, что во втором случае заикание протекало не только на фоне психопатии, но и хронического алкоголизма, который развился у Ф. в подростковом возрасте.
Многие авторы отмечают взаимосвязь психопатий с алкого лизмом. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) указывают на то, что в группе подростков значительно чаще, чем у взрос лых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и невротические симптомы, вегетососудис-тая и эндокринная недостаточность. При наличии преморбид-ной патологической отягощенности у подростков пубертатный период протекает особенно бурно и принимает затяжной ха рактер, что способствует наиболее злокачественному течению алкоголизма в тех случаях, когда начало злоупотребления алкоголем совпадает с указанным периодом.
88
С другой стороны, при алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступает психопатизация — с возбудимос тью, раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, аг рессивностью, грубостью, частыми колебаниями настроения.
Заикание, развившееся у таких больных в детстве на фоне ослабленной нервной системы и нарастающих пси хопатических изменений личности, иногда может служить удобным объяснением особенностей поведения и ранней алкоголизации больного (история болезни Ф.). Но, как по казывают наблюдения, речевое нарушение, входя в общую структуру нервно-психической патологии больных и обла дая особенностями, вытекающими из этой патологии, само по себе не имеет существенного значения в системе отно шений личности с окружающей средой и уходит как бы на второй план, играя нередко роль своеобразного психо логического прикрытия.
Видимо, заикающихся, страдающих психопатией, значи тельно больше, чем мы наблюдали в числе исследованных больных. В силу отсутствия фиксации внимания на речевом нарушении, обусловленном их патохарактерологическими особенностями, они в логотерапевтические кабинеты попа дают редко. Заикание, протекающее на фоне других типов психопатий (шизоидного, истероидного, астенического и др.), нам наблюдать не приходилось. Мы не имели также возмож ности наблюдать речь больных психопатией, истории болез ни которых приводятся выше, в состоянии аффективных реакций, а особенности проявления у них заикания в такие моменты были зафиксированы со слов больных и их родите лей. Поэтому, когда родственники говорят о том, что в со стоянии возбуждения или аффекта речь у одного заикающе гося улучшается, а у другого становится хуже, здесь возмож ны определенные неточности.
В этих случаях, видимо, уровень речевых затруднений зависит от степени возбуждения больного. Состояние раз дражительности, недовольства, т. е. невысокая степень воз буждения, может дать ухудшение речи, а аффективное со стояние, как высшее проявление возбуждения, в определен ной мере может улучшить речь заикающегося за счет резкого усиления голоса, улучшения артикуляции и эмо циональной разрядки, которая происходит в подобные мо менты.
89
Заикание у больных, страдающих психическими заболеваниями
В эту малочисленную группу вошли три челове ка: один ребенок дошкольного возраста и 19-летний юно ша, страдающие шизофренией, а также больной 23-х лет, у которого в результате острой психотравмы развился реактив ный психоз (реактивный параноид).
Особенности течения заикания у данной группы больных во многом зависят как от клинических проявлений психи ческого заболевания, так и от возраста, в котором это забо левание развивается.
Характеризуя клинические особенности шизофрении дет ского возраста, необходимо отметить, что одним из ранних симптомов этого заболевания являются расстройства речи. Дети мало пользуются ею, иногда у них возникает электив ный мутизм как проявление нарушения контакта с окружа ющими или рудиментарные кататонические расстройства. При более длительном течении болезни могут наблюдаться неравномерность речевого развития, нарушения темпа, вы чурность интонации, монотонность голоса.
На фоне характерной двигательной неловкости либо растор-моженности, сопровождающейся изменениями речевого темпа и ритма, в отдельных случаях может развиться и заикание.
В качестве примера приведем историю болезни больного М., 6 лет, вошедшего в данную группу заикающихся.
Ребенок от первой беременности, которая протекала на всем протяжении с тяжелым токсикозом. Роды срочные. Масса тела при рождении — 2800 г, рост — 49 см. Закричал сразу. Грудное вскар мливание — один месяц, потом в связи с тяжелым маститом у ма тери мальчик был полностью переведен на искусственное питание.
Мать — зубной врач, отец — инженер. Матери к моменту рож дения сына было 36 лет, отцу — 52 года. Наследственность отяго щенная: родная тетка отца, с которым мать разошлась вскоре пос ле рождеьия сына, болела шизофренией.
Физическое развитие: первые зубы появились к 4 месяцам, си деть начал в 7 месяцев, ходить — к 1 году 4 месяцам.
Речевое развитие: гуление — с 4 месяцев, первые слова начал про износить после года, фразовая речь появилась к 1 году 7 месяцам.
До трех с половиной лет поведение ребенка не отличалось ка-кими-либс особенностями. Он был очень привязан к матери, которая, считая себя виноватой в том, что мальчик лишен отца, всю свою жизнь посвящала сыну. Детский сад М. не посещал, в отсутствие матери оставался с бабушкой и всегда с нетерпением ждал возвра щения матери с работы.
Когда мальчику исполнилось три с половиной года, мать в свя зи со сложным переломом ноги попала на длительное время в боль ницу. М. очень тяжело переносил разлуку с ней. Часто плакал, поте рял аппетит, заметно перестал интересоваться игрушками. Появились ночные страхи. Первое время, по рассказам бабушки, содержание страхов совпадало с психотравмирующей ситуацией: мальчику не сколько раз представлялось, как Баба-Яга уносит из дома мать. Затем страхи приобрели отвлеченный, не связанный с психотрав мой характер. Ребенок начал бояться скульптурного портрета Льва Толстого. Когда бабушка спрятала скульптуру, мальчику начало казаться, что кто-то смотрит на него из угла, находится под крова тью. Присутствие рядом бабушки ребенка успокаивало не сразу.
В этот период поведение мальчика изменилось. На улице он почти не играл с детьми, подолгу в одиночестве катал найденную где-то самодельную маленькую тачку на подшипнике, забросил свои ранее любимые игрушки. Привлечь его внимание к чему-либо ста ло очень трудно, так как он все время был сосредоточен на своих мыслях. Разговоры бабушки о матери оставляли М. равнодушным.
Вернувшаяся из больницы через полгода мать не узнала своего сына — ребенок к ней полностью охладел. По ее словам, мальчик, наверное, от нее отвык.
Постепенно изменилась и речевая активность больного. Маль чик преимущественно говорил только тогда, когда к нему обраща лись окружающие. Речь его стала более упрощенной, он все реже использовал развернутые фразы. На вопросы отвечал нехотя, слов но отвлекался от какого-то важного дела, в которое ушел с головой.
В б лет у М. на фоне указанных особенностей без видимой при чины постепенно начало развиваться заикание, в связи с чем он и попал к нам на консультацию.
При логопедическом обследовании выявлено заикание в сред ней степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Темп речи замедлен, артикуляция вялая, го лос монотонный, тихий. Наблюдается нарушение звукопроизноше-ния по типу стертой дизартрии (ротацизм, ламбдацизм). Сопутству ющие и ритуальные движения отсутствуют. Речь во время обследо вания односложная. Активный словарь возрасту не соответствует. Обращенную речь понимает удовлетворительно (некоторые смыс ловые оттенки не улавливает), внимание ребенка удается сконцен трировать с трудом. Выраженные речевые затруднения возникают
91
в начале речи, когда больной произносит первые слова, как бы преодолевая речевую вязкость. К игрушкам, картинкам, логопеди ческим инструментам относится безразлично. Внимания на речевых затруднениях не фиксирует. Диагноз: шизофрения.
В случаях развития психического заболевания у взрослых людей при условии, что заикание появилось у них в детстве, речевое нарушение, особенно когда оно значительно выра жено, может в течение ряда лет протекать как логоневроз.
У таких больных могут наблюдаться вторичные логонев-ротические наслоения, ситуативный страх речи, звукофобии и т. п. Но при появлении первых признаков психического заболевания отношение больного к дефекту речи начинает меняться. Психогенное значение заикания постепенно утра чивается, и по мере нарастания психопатической симптома тики речевое нарушение перестает играть в жизни больного заметную роль.
Приведем пример.
Больной О., 19 лет, студент II курса технического вуза. Иного родний, живет в общежитии.
Обратился к специалистам с жалобами на заикание, которое появилось в 5 лет, возможно, по подражанию, так как он общался с заикающимися детьми. Заикание развивалось постепенно. В анам незе — корь, эпидемический паротит; травмы черепа отрицаются. Сведениями, относящимися к раннему психофизическому и рече вому развитию, больной не располагает. Со слов больного, наслед ственность не отягощена. Родители (отец — офицер, мать — по спе циальности бухгалтер, не работает), брат и сестры здоровы; пси хических заболеваний, нарушений речи в семье и у ближайших родственников нет. За несколько месяцев до поступления на амбу латорное лечение к нам в кабинет лечился в Ленинградской клини ке неврозов им. акад. И. П. Павлова по поводу неврастении. Перед госпитализацией жаловался на сильные головные боли, раздражи тельность, слезливость, повышенную утомляемость, плохую память, невозможность сосредоточиться во время лекций и занятий. После курса лечения состояние больного в течение двух месяцев было удовлетворительным, затем снова резко ухудшилось, в связи с чем он в институте был вынужден взять академический отпуск.
Внимание на речи начал фиксировать в 12—13-летнем возрас те. Ранее по поводу заикания лечился у логопеда в Караганде. На блюдалось кратковременное улучшение речи.
К моменту начала лечения в кабинете испытывал боязнь речи в ситуации выступлений на групповых занятиях в институте, трудно общался с незнакомыми людьми, речь значительно ухудшалась в магазинах, когда приходилось стоять в очереди (со страхом ждал речевого срыва в начале речи).
При логопедическом обследовании выявлено заикание в тяже лой степени, артикуляторно-дыхательная форма, тонико-клоничес-кий тип речевых судорог. Темп речи в пределах нормы, артикуля ция вялая, незначительно нарушено звукопроизношение (ротацизм), голос тихий, несколько напряженный. Наблюдается эмбалофра-зия ~~ «ну», «вот». Оральный и динамический праксис — с невы раженными нарушениями.
Диагноз психотерапевта: неврастения.
В процессе лечения больной регулярно посещал кабинет, вы полнял все назначения и рекомендации специалистов, самостоятель но активно работал над речью. К концу курса лечения у О. наблюда лось значительное улучшение речи и некоторое улучшение общего состояния — прекратились головные боли, почти восстановилась ра ботоспособность. Он возобновил занятия в институте.
На первую контрольную проверку речи, которая назначается через месяц после окончания курса лечения, больной не явился. Позднее на приеме сообщил, что был болен гриппом. Состояние речи и здоровья резко ухудшилось. Учиться в институте больше не может и не хочет, так как не видит в этом смысла. В ближайшее время уезжает домой к родителям, где постарается найти какую-нибудь работу, не требующую больших затрат энергии, а в свобод ное время будет заниматься самообразованием и совершенствовать свой характер.
На вопрос, что больному не нравится в его характере, ответил: «Это я сейчас тщательно обдумываю, а когда обдумаю до конца, составлю план работы над собой. Если хотите, я сделаю копию и вам пришлю».
Мы рекомендовали О. в связи с его плохим самочувствием по приезде домой обратиться в психоневрологический диспансер. Об этом же письмом уведомили его родителей.
Больной выполнил свое обещание и, спустя несколько месяцев, мы получили от него письмо на 36 тетрадных страницах, в котором он очень подробно излагал план всей своей жизни, рассчитанный на ближайшие десять лет. В плане было предусмотрено изучение психологии и логики (эти науки должны были помочь О. лучше раз бираться в людях), физиологии человека (цель — глубокое позна ние особенностей собственного организма), математического ана лиза (с помощью этого предмета больной собирался с математической достоверностью подводить итоги своей разносторонней де ятельности). Самостоятельная работа над собой также предусмат ривала чтение художественных произведений, посвященных изоб ражению «сильных личностей», так как О. хотел на их примере выработать у себя твердый мужской характер, сильную волю. Спортивные занятия по плану предусматривали совершенствование в медленном беге как универсальном виде спорта, который, кроме того, должен был служить цели подавления полового влечения. Общение с девушками больной планировал начать через 10 лет, когда претворит в жизнь свою программу.
План самостоятельной работы был характерно оформлен. Он изобиловал различными схемами, зашифрованными названиями (например, МПППВ — меры по подавлению полового влечения), поражая нелепым указанием точных дат претворения в жизнь тех или иных пунктов плана. О заикании и работе над речью в письме не было ни слова. О. немного беспокоило только то, что осуществ лению плана мешают плохие отношения с отцом, который оказал ся «злым человеком», не желающим понять собственного сына. Между прочим больной сообщил о своих посещениях психоневро логического диспансера и беседах с лечащим врачом. По запросу из диспансера мы получили медсведения, в которых был указан новый диагноз больного — шизофрения.
Приведем еще один случай, вошедший в число исследо ванных историй болезни.
При невыраженном заикании, возникшем в детстве, и от сутствии значительных логоневротических наслоений в ре зультате психотравмы у взрослого заикающегося не толь ко ухудшилась речь, но и развилось острое психопатическое реактивное состояние. В этом случае дальнейшее течение речевого нарушения также определялось особенностями про явления развившегося заболевания.
Больной С, 23 года, по специальности — художник-оформитель. Окончил Ленинградское высшее художественно-промышленное учи лище им. В. Мухиной.
Обратился в логотерапевтический кабинет в связи с усилением заикания, которое впервые появилось в 4 года в результате испуга. Дефект речи практически больному не мешал, так как был слабо выражен. По поводу заикания ранее нигде не лечился.
Больной женат на женщине, которая старше его на три года. Жену любит. Имеет годовалого сына, к которому очень привязан. Живет с семьей в маленькой комнате трехкомнатной квартиры сво-
94
их родителей. Атмосфера в доме напряженная. Отец больного зло употребляет алкоголем. Мать к невестке относится плохо, считая, что она женила на себе ее слабохарактерного сына. Невестка пла тит ей тем же, не позволяя подходить к ребенку, которого в связи со сложными отношениями отдали в ясли.
Отношения между супругами в последнее время ухудшились. Жена начала упрекать С. в том, что он мало зарабатывает, тогда как другие с его специальностью зарабатывают очень хорошо, не может обеспечить семью нормальной жилплощадью, вынуждает жить ее со своими родителями и т. п. Также она неоднократно го ворила, что он — «мальчишка» и что замуж нужно выходить за солидных, самостоятельных мужчин. В течение последнего месяца жена отказывала больному в супружеской близости. В связи со сло жившейся ситуацией С. находился в состоянии сильного эмоцио нального напряжения, уговаривал жену потерпеть, уверял, что их материальное положение изменится.
Накануне прихода С. в диспансер жена заявила ему, что нашла другого мужчину — «не сопляка», который может обеспечить ее и ребенка, и что она уже длительное время находится с ним в близ ких отношениях. С, не помня себя от отчаяния и обиды, ударил жену. В ответ на это она забрала сына и уехала за город к своей матери. С. всю ночь проплакал. Морально поддержать его было некому. Родители уехали отдыхать, и он находился дома один.
Утром, когда С. покупал хлеб, оказалось, что он разговаривать практически не может. Вместо работы больной пошел в логотера певтический кабинет.
При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, смешанная форма, выраженное преобладание тонического типа речевых судорог, сопутствующие движения голо вы. Темп речи ускорен, голос напряженный, артикуляция — в пре делах нормы. Оральный и динамический праксис — без нарушений.
С больным была проведена психотерапевтическая беседа и вве ден на двое суток охранительный режим, психотерапевтом были назначены успокаивающие и противосудорожные препараты.
С. явился в кабинет уже на следующий день. Больной был не брит, в измятой, запачканной одежде, все время озирался по сто ронам, находился в состоянии сильного возбуждения. Хотел сооб щить что-то очень важное, но его речь была затруднена настолько, что мы предложили ему на вопросы отвечать письменно. Он напи сал следующее: «Я своей жене больше не нужен. Я мало зараба тываю, а она — племянница американского миллионера и привык ла жить очень хорошо. Она подкупила мафию, и теперь меня хотят убить. Они выслеживают меня из дома напротив. Ходят за мной по
95
-улице. Стрелять они будут из автоматической винтовки с оптичес ким прицелом».
Когда больной пытался говорить, понять можно было только отдельные слова. Артикуляторный тонус, дыхательные явления еще более усилились, напряженный, громкий голос часто пресе кался. Он говорил возбужденно и быстро, брызгая слюной, со вершенно не фиксируя внимания на речи. Отвечать на вопросы письменно у него не хватало терпения (писал вкривь и вкось), но зато он активно пользовался мимикой и жестикуляцией, вырази тельно показывая, как в него целятся из винтовки. На вопросы, связанные с речевыми затруднениями, отвечал неадекватно ситу ации. Так, когда мы спросили у него, мешает ли ему в настоящий момент его речь, удивленно пожал плечами и отрицательно пока чал головой. Отвлечь его хотя бы ненадолго от мысли о пресле довании не удавалось.
С приема больной был госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом: реактивный психоз (реактивный параноид).
В больнице С. пробыл около месяца. Через несколько дней пос ле выписки он пришел к нам в кабинет вместе с женой и сыном. Супруги, немного смущаясь, сообщили, что они помирились и про сили извинить их за причиненное беспокойство.
С. в поведении был совершенно упорядочен, настроение у него было хорошее, речь — с незначительным затруднением. От лече ния заикания он отказался. Беседуя отдельно с женой, мы узнали, что она дорожит благополучием семьи и любит мужа, никогда ему не изменяла, просто решила его попугать, чтобы он стал энергич нее добиваться прочного материального положения. Теперь она понимает свою ошибку и очень жалеет о случившемся. Родители С. также решили пойти навстречу супругам и выделить им отдельную жилплощадь.
Из приведенных примеров видно, что заикающиеся, у кото рых развилось психическое заболевание, в силу отсутствия критического отношения к своему состоянию и в том чис ле к речевому нарушению, не фиксируют внимания на ре чевом затруднении, даже если оно значительно выражено. Лечение заикания у таких больных не только утрачивает смысл, но и становится невозможным. Устранение психо патической симптоматики или улучшение психического со стояния больного в одних случаях, как это было показано в истории болезни С, улучшает речь заикающихся, в других случаях, видимо, возможно некоторое усиление фиксации
96
внимания на речи в связи с возвращением к больному утра ченной критики. Только при этом условии появляются пред посылки для проведения с больным логотерапевтической работы.
Физиологическое заикание
Эта группа больных, как и предыдущая, малочис ленна. В нее вошло трое детей в возрасте от 3 до 4 лет; под ростки и взрослые в указанной группе отсутствуют.
По данным обследования детского психиатра, явных пред располагающих и производящих причин заикания, отклоне ний от нормы в состоянии нервной системы у этих детей не выявлено.
Специфика речевого нарушения заключается в том, что оно протекает в легкой степени. Наблюдается преимуще ственно клонический тип речевых судорог артикуляторной локализации, темп речи в пределах нормы. У двоих детей выявлено невыраженное физиологическое нарушение звуко-произношения, сопутствующих движений не наблюдалось. Наряду с клонусом отдельных речевых звуков отмечались частые повторы слогов, слов, а иногда и небольших словосо четаний.
Выполнение рекомендаций по организации правильного речевого режима способствовало в этих случаях полному уст ранению заикания. Длительные катамнестические наблюде ния показали, что достигнутые результаты были стойкими.
Особенности возникновения и симптоматики недостатка речи у данной группы детей позволяют, видимо, квалифи цировать этот вид заикания как физиологические итерации (от латинского слова iterare — повторение). В. И. Селивер стов (1979) указывает, что М. Зееман рассматривает часто встречающиеся повторения в детской речи как признак не болезненный, а физиологический, характерный для опреде ленного периода развития речи ребенка. Некоторые авторы (Johnson W., 1955 и др.) считают, что итерация свойственна 80% детей в период активного формирования у них фразо вой речи, физиологические запинки — это следствие того, что развитие мышления опережает развитие речевых воз можностей ребенка. Одни авторы (Seeman M., 1965 и др.) видят в итерации самостоятельное речевое отклонение, дру-
97
гие (Gutsman A., 1898; Фрешельс Э., 1931; Пайкин М.И., 1932) считают итерацию начальным этапом заикания.
На основании трех случаев, вошедших в 100 исследован ных детских историй болезни (см. табл. 2), а также исходя из наблюдений других заикающихся детей, которые встреча лись в нашей практике, мы считаем, что провести четкую границу между физиологическим заиканием и начальной ста дией судорожного речевого нарушения, несмотря на указан ную специфику итераций, все же достаточно трудно. Исчез нет ли бесследно физиологическое заикание, или оно перей дет в стойкую патологию речи, очевидно, зависит от многих факторов и прежде всего от внешнесредовых условий, в ко торых растут и воспитываются дети.
Заикающиеся, не знающие о своем речевом нарушении
Эти больные за логотерапевтической помощью к нам не обращались. Мы наблюдали их в разное время на клини ческих разборах в клинике неврозов им. акад. И. П. Павло ва, где они лечились по поводу неврастении. В данную груп пу вошли трое мужчин в возрасте от 24 до 32 лет.
Не желая привлекать внимания больных к их речи, в про цессе разборов мы не задавали им вопросов об их речевом нарушении. Поэтому данными о причинах заикания, разви тии и особенностях течения недостатков речи у этой катего рии заикающихся мы не располагаем.
Общей особенностью этих больных является то, что они, предъявляя жалобы, характерные для страдающих неврасте нией, и полностью фиксируясь на психогениях, вызвавших это заболевание, совершенно не обращали внимания на свое речевое нарушение. Из беседы с ними стало ясно, что недо статка речи они не замечали и ранее.
В речевом отношении для этих пациентов оказались харак терными следующие особенности: заикание у них было слабо выражено (легкая степень), по типу заикания преобладала не выраженная тоническая речевая судорога, преимущественно артикуляторной локализации, темп речи у двух пациентов был ускорен, у одного — в пределах нормы. Звукопроизношение, голос, артикуляция — без выраженных особенностей. Сопут-
98
ствующих и ритуальных движений не наблюдалось. Оральный и динамический праксис — не нарушены.
Что же явилось причиной того, что эти больные на протя жении, видимо, многих лет не замечали своего речевого не достатка и соответственно избежали связанных с ним вто ричных невротических наслоений?
Можно предположить, что в указанных случаях, которые следует рассматривать как исключение из общего правила, заикание с момента возникновения, несмотря на определенную предрасположенность больных к функциональным заболевани ям нервной системы, не имея тенденции к прогрессированию, оставалось слабо выраженным и, вероятно, протекало без свой ственной этому речевому нарушению цикличности. Но реша ющую роль в отсутствии фиксации внимания на заикании и развитии вторичных невротических наслоений у этих больных, по всей вероятности, сыграло правильное отношение окружа ющих людей, и прежде всего родных, к их речевому дефекту.
Нам удалось побеседовать с женами двух пациентов, ко торые на вопросы, касающиеся заикания их мужей, ответи ли примерно одно и то же: они замечали, что мужья слегка заикаются, но, как и все близкие, никогда об этом с ними
не говорили.
Помимо указанных случаев, нам приходилось на приеме наблюдать легкие запинки у матери тяжело заикающегося подростка, которого она привела на лечение. Выясняя при чину возникновения недостатка речи у больного, мы спро сили у матери, не было ли в семье заикающихся. Она уве ренно ответила, что ни в роду, ни в семье у них заиканием никто не страдал.
Совершенно очевидно, что заикающиеся этой категории ни в каком логотерапевтическом лечении не нуждаются. За дача окружающих, а тем более педагогов и медицинских работников, должна сводиться к тому, чтобы случайно не зафиксировать их внимание на речевом дефекте.
Эмоционально значимые ситуации
В литературе по заиканию значительное внимание уделяется вопросу о вторичных невротических наслоениях, которые в большинстве случаев развиваются у больных, стра дающих этим речевым нарушением.
99
Так, в работах Ю. А. Флоренской (1949), В. И. Селивер стова (1979), К.-П. Беккер, М. Совак (1981) имеются указа ния на тяжелые вторичные реактивные наслоения, отмечен ные авторами у некоторых заикающихся детей.
И. Ю. Лавкай (1972), В. А. Ковшиков (1976), В. М. Шклов ский (1966, 1979, 1985, 1994) и другие авторы отмечают у подростков и взрослых, страдающих заиканием, логофобии, ситуативный страх речи, личностные реакции больных на свой речевой дефект и в связи с ним — на окружающую среду.
Специально вопросу изучения «трудных» ситуаций, свя занных с речевым общением заикающихся, посвящена работа Талат М. Габрияла (1972), в которой автор выделил 10 ситуа ций, усиливающих речевую судорожность у обследованной им группы больных. В целом правильно отмечая реакции своих пациентов на изменения условий речевого общения, исследователь не дифференцирует личностные и нервно-пси хические особенности заикающихся и тем самым не вскры вает причин ухудшения речи больных в трудных для них случаях. «Ситуационный феномен» заикания в клинике это го речевого нарушения отмечает и Е. Ю. Pay (1994).
Анализируя жалобы, анамнез жизни и болезни наших пациентов, данные опроса их близких родственников, а также изучая специальные биографии заикающихся (са мостоятельные описания затруднений, связанных с речевым общением), мы выделили 104 основные ситуации, часто от мечаемые больными как наиболее трудные. В зависимос ти от того, с кем, где и в каком состоянии общается боль ной, эмоционально значимые ситуации были подразделе ны на девять групп. При оценке речи учитывалось полное исчезновение речевого дефекта, его ослабление, усиление и отсутствие изменений в речевом состоянии заикающего ся (табл. 3).
1-я группа. Речь наедине с собой
В этой группе выделено 2 ситуации речевого общения.
У подростков и взрослых во внимание принималась прежде всего тренировочная самостоятельная и стихотворная речь, чтение прозаических отрывков, подготовка вслух устных уроков; у детей младшего школьного и дошкольного возрас та (по наблюдениям родителей) — речь в процессе самостоя тельной игровой деятельности. У детей оценивалась как спо-
100
койная, так и несколько возбужденная речь, обусловленная
увлечением игрой.
Приведенный цифровой материал (табл. 3), указывая на наибольшее количество случаев исчезновения заикания на едине с собой в группе подростков, свидетельствует об их большей эмоциональной неустойчивости и более выражен ной зависимости в речевом отношении от окружающих лю дей. В меньшей степени эта зависимость проявляется у де тей. Взрослые занимают промежуточное положение. Каче ство речи в данной ситуации почти не зависит от обычной для больного выраженности речевого дефекта.
Приведем наиболее характерный пример.
Больной Ф., 16 лет, ученик массовой школы: «Когда я нахожусь дома один, я читаю и пересказываю уроки без всякого заикания. Мне нравится такая речь. Я каждый раз даю себе слово так же го ворить в школе. Но как только меня вызывают к доске, я уже по дороге начинаю очень волноваться, а потом долго не могу начать говорить, а когда начинаю, говорю с сильным заиканием...».
2-я группа. Общение в домашних условиях
В этой группе выделено 14 ситуаций речевого общения, зависящих от того, с кем и в каком состоянии разговарива ет больной (отец, мать, дети, братья, сестры, мужья, жены, соседи и др.; общение в спокойном состоянии и в конфликт ной ситуации).
Анализ исследованных случаев показывает, что состояние речи заикающихся в данных условиях зависит как от выра женности речевого нарушения, так и, в большей степени, от характера отношений, сложившихся между домашними (от ношения в семье, отношения между членами семьи и боль ным).
В доме, в котором относятся друг к другу заботливо и доб рожелательно, ровно и тактично, наши больные отмечают значительное улучшение речи. Когда же в семье постоянно царит атмосфера недоброжелательности, крикливости, вза имных упреков и т. п., речь заикающегося в лучшую сторо ну не меняется, в ситуации конфликта возможно значитель ное ухудшение речи. Особенно в таких случаях страдает речь детей и подростков как наиболее зависимых и легко рани мых членов семейного коллектива. По данным, приведенным
101
в таблице 3, заикание усиливается в трех возрастных груп пах следующим образом: дети — 9, подростки — 8, взрос лые — 5. Состояние речи не меняется в большинстве случа ев у детей: дети — 57, подростки — 24, взрослые — 8. По улучшению речи в домашней обстановке первое место зани мают взрослые — 81, промежуточное положение подрост ки — 66, и на третьем месте дети — 34.
Ухудшение речи в семье, как правило, обусловливается не страхом больного обнаружить свой речевой дефект, не логофо-биями, а усилением общеневротической симптоматики, выз ванной затяжными психотравмирующими ситуациями. Но в отдельных случаях у детей и подростков речь ухудшается и на фоне постоянной фиксации их внимания на речевом наруше нии, которое провоцируется родными, не обладающими не обходимыми сведениями о том, как нужно вести себя с заи кающимся. С другой стороны, случаи, когда дети разгова ривают дома с заиканием, можно объяснить отсутствием либо ослаблением самоконтроля в домашней обстановке и излишне щепетильным отношением некоторых родителей к заикающемуся ребенку, нежеланием лишний раз его «трав мировать» напоминаниями о необходимости контролировать свою речь.
3-я группа. Общение на улице
В эту группу вошло 11 ситуаций речевого общения боль ных (с ровесниками, старшими и младшими детьми, взрос лыми, знакомыми и незнакомыми и др.; общение в игре, при обращении подростков и взрослых к людям противополож ного пола и к детям, общение в спокойном состоянии и в состоянии конфликта).
Как видно из таблицы 3, не дают отрицательной эмоцио нальной реакции в указанных ситуациях примерно 50% де тей и взрослых (51 и 50), в подростковой группе этот пока затель снижается до 34. По усилению заикания на первом месте подростки — 30, взрослые занимают промежуточное положение — 21, количество детей, у которых ухудшается речь, снижается до 15.
Приведенный цифровой материал свидетельствует о том, что в наиболее трудном положении в 3-й группе оказывают ся подростки, на втором месте — взрослые, и несколько улуч шается положение у детей.
102
Выявленную закономерность можно, очевидно, объяснить следующими факторами: дети в большинстве случаев обща ются со своими сверстниками на улице в процессе игровой деятельности, отвлекающей ребенка от речевых затрудне ний. С посторонними взрослыми детям в указанных ситуа циях приходится разговаривать реже, чем с товарищами. (Случаи ухудшения речи у детей, приближающихся к пу бертатному возрасту, в основном отмечаются в ситуациях общения со взрослыми.)
В группе подростков в сравнении с детьми резко сокраща ются игровые ситуации, расширяется круг общения с по сторонними взрослыми людьми и ровесниками противопо ложного пола (эта ситуация часто отмечается заикающимися как эмоционально значимая), а также в сравнении с детьми и взрослыми несколько увеличивается количество конфлик тных ситуаций. Нервно-психические особенности подростко вого возраста, обусловливающие приведенные выше измене ния в поведении и речи подростков, и являются причиной наиболее выраженного ухудшения речи у этой возрастной категории заикающихся.
Некоторое улучшение речи взрослых, входящих в 3-ю группу, в сравнении с подростками, видимо, можно объяс нить определенной психологической адаптацией к указан ным ситуациям и более узким кругом речевого общения в условиях улицы.
4-я группа. Речь в дошкольных учреждениях, в средних и высших учебных заведениях
В этой группе выделяются 25 эмоционально значимых ситуаций, обусловленных общением наших пациентов с пе дагогическим персоналом и товарищами: игровая деятель ность, общение во внеурочное время, речь в классе и в ауди тории во время занятий, активность на собраниях, вечерах отдыха, речь в условиях зачетов и экзаменов, при защите дипломных работ и пр.
При оценке выраженности речевых затруднений в указан ных ситуациях (анализ биографий и данные опроса больных) учитывались степень владения учебным материалом, уровень сложившихся отношений между заикающимся, педагогами и коллективом, условия общения в тех или иных конкрет ных обстоятельствах.
103
Из таблицы 3 видно, что подростки и взрослые, входя щие в 4-ю группу, по выраженности речевых затруднений находятся почти в равном положении с незначительным преобладанием ухудшения речи у подростков (усиление за икания: подростки — 89, взрослые — 86). Несколько в ином положении находятся дети: показатель усиления заикания снижается до 68, а количество детей, у которых речь улуч шается в указанных ситуациях, несколько преобладает над другими возрастными категориями больных (ослабление за икания: дети — 9, подростки — 5, взрослые — 6).
Анализ данных историй болезни позволяет отметить, что незначительное улучшение показателей в детской группе происходит за счет детей дошкольного возраста. Младшие школьники и дети, приближающиеся к пубертату, находят ся примерно в таком же положении, как и заикающиеся подростки и взрослые. Некоторое улучшение показателей в детской группе можно объяснить не только возрастными особенностями заикающихся дошкольников, предохраня ющими их от развития выраженной фиксации внимания на речевом дефекте, но и условиями детских садов, в ко торых при желании и умении воспитателей легче осуще ствить индивидуальный подход к больному ребенку, орга низовать необходимый режим, обеспечить здоровую в пси хологическом отношении атмосферу. Вместе с тем известно большое количество случаев психической травматизации именно в дошкольных учреждениях, не только спровоциро вавшей вторичные наслоения при уже имеющемся заикании, но и явившейся непосредственной причиной возникновения этого речевого нарушения (Миссуловин Л. Я., 1988).
С началом школьной жизни резко возрастает влияние на ребенка внешней среды. Уже с первых дней обучения пер вокласснику приходится решать многочисленные, нередко трудные задачи, связанные с учебным процессом и определен ными нормами поведения в школьном коллективе. Детский мозг, еще относительно незрелый, начинает подвергаться зна чительной нагрузке по восприятию и переработке достаточ но сложной для него новой информации. Усложнившаяся жизнь ребенка является своего рода испытанием и его эмо ционально-волевой сферы.
В таких условиях отсутствие у отдельных педагогов пред ставления о заикании как болезни, а порой и просто недоста-
104
точно тактичное отношение к своему заикающемуся учени ку, для детей впечатлительных, легкоранимых, застенчи вых, отличающихся тревожно-мнительными чертами харак тера, является в ряде случаев причиной обострения речево го дефекта и развития вторичных невротических наслоений с выраженной логофобией, которая непосредственно связана с учебным процессом.
Психогенным фактором также является неправильное по ведение здоровых детей по отношению к своему заикающе муся товарищу: насмешки, передразнивания, а в некоторых случаях проявление излишнего сочувствия. Эти внутрикласс-ные отношения опять-таки во многом зависят от учителя, который может вносить в них свои коррективы.
В трудах В. И. Селиверстова (1979), К.-П. Беккер, М. Со-вака (1981), в монографии «Заикание» (под ред. Н. А. Вла совой, К.-П. Беккер, 1983) и в ряде других работ имеются указания на случаи усиления этого нарушения речи и вто ричных невротических наслоений, обусловленных психо-травмирующими ситуациями, нередко возникающими в учеб ных заведениях.
Мы обследовали 250 взрослых людей и школьников, стра дающих заиканием и состоящих на учете в Городском логоте-рапевтическом центре Санкт-Петербурга. При этом оказалось, что у 50 из них, т. е. у 20%, заикание резко усилилось за пе риод обучения в школе (Миссуловин Л. Я., Первова В. В.,
1975).
Анализ историй болезни, в которых у пациентов-школь ников не отмечалось ухудшения состояния речи либо в ряде случаев наблюдалось снижение выраженности заикания, показал, что это произошло не только в результате логоте-рапевтического лечения и спокойных домашних условий, но прежде всего благодаря здоровому психологическому микроклимату, созданному в учебном заведении, правиль ному отношению к заикающемуся товарищей по классу и педагогов. Многие школьники, страдающие заиканием, глу боко благодарны учителям, понявшим их состояние. Такие педагоги на протяжении многих лет поддерживают своих за икающихся учеников, внушают им чувство собственного дос тоинства и веру в свои силы, приобщают их к интересному делу. Тем не менее еще нередко приходится сталкиваться с нежелательными фактами педагогической практики, по-
105
следствия которых сказываются на дальнейшей судьбе боль ного, страдающего логоневрозом, и определяют для него круг эмоционально значимых ситуаций, связанных с усло виями учебного процесса.
В числе наиболее «трудных» ситуаций речевого общения как в средних учебных заведениях, так и в вузах заикаю щиеся называют, прежде всего, ответы и выступления на групповых занятиях и различного рода собраниях, перед экзаменационными комиссиями, при разборах в официаль ной обстановке конфликтных обстоятельств.
К факторам, ухудшающим речь больных в указанных си туациях, помимо перечисленных выше, относятся нетвердое владение учебным материалом, сознание своей вины или ошибки, по поводу которых нужно дать объяснения коллек тиву, педагогам или администрации.
Общение с товарищами и педагогами вне официальной обстановки (перемены, беседы и консультации во внеурочное время, вечера отдыха и пр.), как правило, положительно вли яют на речь больных. Но даже в этих условиях многие под ростки, юноши и девушки, отличающиеся тревожно-мнитель ными чертами характера, испытывающие в связи с речевым дефектом чувство неполноценности, отмечают боязнь и ухуд шение речи при общении со своими одноклассниками или сокурсниками противоположного пола. В этой связи просле живается четкая закономерность: чем больше нравится заи кающемуся лицо противоположного пола, тем труднее всту пать с ним в речевое общение.
5-я группа. Общение на работе
В эту группу (12 ситуаций) вошли работающие подростки и взрослые. Как показано в таблице 3, в условиях производ ственных коллективов ухудшение речи отмечается у взрос лых чаще, чем у подростков (усиление заикания: подростки — 66, взрослые — 77). Вместе с тем в условиях работы у взрос лых в сравнении с подростками значительно преобладает показатель улучшения состояния речи (ослабление заикания: подростки — 2, взрослые — 9), а отсутствие выраженных эмо циональных реакций и соответственно изменений в состоянии речи примерно в два раза чаще наблюдается у подростков.
Анализ историй болезни заикающихся, вошедших в 5-ю группу, дает возможность объяснить приведенные цифровые
106
данные следующим образом. В производственных коллекти вах обязанности и задачи, стоящие перед взрослыми, значи тельно сложнее, чем у подростков. Намного шире у взрос лых людей и круг речевого общения с окружающими. При этом один и тот же человек нередко является по отношению к тем или иным группам сотрудников либо отдельным ли цам — руководителем, подчиненным, коллегой по работе. Такое положение определяет особенности ролевого поведения и обусловливает изменения эмоциональных реакций и усло вий речевого общения. Кроме того, взрослым намного чаще, чем подросткам, приходится выступать на различных собра ниях, производственных совещаниях, конференциях и т. п.
Специалистам, работающим со взрослыми больными, ча сто приходится слышать от своих пациентов, отличающих ся тревожно-мнительными чертами характера, боязливос тью, нерешительностью, что у них речь значительно ухуд шается, когда им надо поговорить с руководителем, особенно если во время беседы необходимо защищать свою точку зре ния или отвечать за какие-либо допущенные ошибки, т. е. в напряженной в эмоциональном отношении обстановке.
Речь, как правило, несколько улучшается при общении с подчиненными в обычных рабочих условиях. Но при прове дении собрания в качестве руководителя многие больные также отмечают значительное волнение, связанное с бояз нью лишний раз обнаружить в аудитории свой речевой де фект и, как следствие, возникающее в этих ситуациях ухуд шение речи. В тех же случаях, когда у взрослых пациентов речь на работе не ухудшается, а у отдельных заикающихся наблюдается и улучшение речи, больные обычно в своем коллективе являются высококвалифицированными, автори тетными работниками, всеми уважаемыми людьми, чувству ющими себя свободно и уверенно. Однако у этой же катего рии заикающихся в других условиях не исключаются «труд ные» речевые ситуации.
Подростки, как правило, на любом производстве являют ся учениками или начинающими работниками, недавно во шедшими в коллектив. В силу возрастных особенностей, отсутствия необходимого профессионального опыта и поло жения новичков, к которым окружающие присматриваются, эти больные чувствуют себя недостаточно уверенно, нередко встречаются с определенными трудностями, возникающими
107
при овладении специальностью, боятся совершить ту или иную ошибку. В этих условиях речь большинства заикаю щихся указанной возрастной категории ухудшается.
В ряде случаев, когда начало производственной деятель ности не вызывает отрицательных реакций и соответствен но ухудшения речи, эти больные большей частью принадле жат к числу добросовестных, ответственно относящихся к порученному делу людей. Они быстро завоевывают призна ние старших и становятся полноправными членами коллек тива. Отсутствие изменений в состоянии речи данной кате гории больных объясняется их безразличным отношением к выполняемой работе и производственному коллективу. При чины возможны различные: например, характерологические особенности больного, связанные с некоторой психической инфантильностью, нежелание оставаться на данной работе, ощущение временности пребывания в коллективе в связи с предстоящим призывом в армию и пр.
К 4-й и 5-й группам примыкают и немногочисленные слу чаи речевого общения заикающихся в условиях военной служ бы. Они касаются курсантов военных училищ и военнослужа щих, у которых к моменту поступления в учебное заведение либо началу службы в армии наблюдалось легкое, малозамет ное заикание, позволившее им беспрепятственно пройти ме дицинские комиссии.
В этой связи были выделены следующие ситуации рече вого общения: отдача рапорта и команды, доклад команди ру, общение с подчиненными, проведение занятий и ответы на занятиях в аудитории, речь в условиях боевой обстанов ки и пр.
Ухудшение речи в указанных ситуациях отмечалось при мерно у трети пациентов этой категории заикающихся (на иболее характерные жалобы — трудности, возникающие при отдаче рапорта, а также в конфликтных ситуациях), у трети — изменений в состоянии речи не возникало, и у оставшейся трети в условиях военной службы речь улуч шалась.
В основе ухудшения речи лежат причины, аналогичные тем, которые были указаны в связи с речевыми нарушения ми у заикающихся в эмоционально значимых ситуациях 4-й и 5-й групп. Изменений речи не наблюдалось у легко заика ющихся военнослужащих, находившихся в благоприятных
108
условиях и не фиксировавших внимания на речевом недостат ке. Случаи улучшения речи были зафиксированы у лиц, в характере которых до военной службы отмечались такие чер ты, как нерешительность, неуверенность в своих силах, не достаточная организованность, неумение четко планировать свое время. Благоприятные условия службы в армии (что в последние годы наблюдается нечасто): твердый распорядок дня, спортивные занятия, физическое закаливание, воспита ние внутренней самодисциплины и воли — все это в некото рых случаях благотворно отражалось на характере юношей, их физических и нервно-психических особенностях и соответ ственно улучшало их речь.
6-я группа. Общение в учреждениях сферы обслуживания Как показывают жалобы больных, наиболее выраженные затруднения возникают при общении с продавцами и касси рами магазинов, в кассах театров и кинотеатров, в библио теках, в различного рода ателье, в регистратуре лечебных учреждений и в других аналогичных условиях (всего 11 си туаций).
В этой группе наибольшие трудности возникают у подро стков (81), наименьшие — у детей (33), взрослые занимают промежуточное положение (68). Исчезновения и ослабления заикания не наблюдается, без изменений состояния речи отмечены дети — 61, подростки — 19, взрослые — 32.
Указанное распределение больных по возрастным груп пам можно объяснить следующими причинами. Наиболь шее количество затруднений у подростков обусловлено осо бенностями этого возраста (эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость и впечатлительность, недостаточ ный житейский опыт). Дети, у которых ухудшается речь в данных условиях, приближаются к пубертату; отсутствие выраженных затруднений наблюдается у большинства де тей младшего школьного возраста, что, очевидно, объяс няется более суженным кругом перечисленных ситуаций (например, только булочная, киоск) и менее сложными конкретными задачами, самостоятельно решаемыми эти ми детьми. Некоторое улучшение речи у взрослых в срав нении с подростками, видимо, обусловливается определен ной адаптацией части пациентов к данным условиям об щения.
109
Анализ историй болезни заикающихся, испытывающих речевые затруднения в учреждениях сферы обслуживания, показывает, что ухудшение речи протекает большей частью на фоне различных форм неврозов и акцентуаций личности у людей с тревожно-мнительными чертами характера, по вышенной раздражительностью, впечатлительностью, сенси-тивностью. В этой связи в клинической картине заикающих ся немаловажную роль играют фобии отдельных речевых звуков, звукосочетаний, некоторых слов, а в отдельных случаях устойчивых словосочетаний (например, «скажите, пожалуйста», «сколько стоит?» и др.)- Выраженность ло-гофобий и речевых затруднений у одних и тех же больных зависит, как правило, от конкретных условий. Подавляю щее большинство пациентов, входящих в эту группу, от мечают, что говорить значительно труднее в тех случаях, когда приходится постоять к продавцу либо к кассиру в очереди. В таких ситуациях у многих заикающихся появ ляется сложная гамма ощущений: боязнь обнаружить пе ред публикой дефект речи, боязнь задержать очередь и со трудника учреждения, боязнь вызвать у сотрудника раздра жение и нетактичное замечание и пр. В тех случаях, когда очередь отсутствует и у больного нет времени для привыч ных размышлений по поводу своей речи, начало речевого акта менее затруднено в связи со снижением уровня отри цательных эмоций ожидания неудачи.
Нередко приходится слышать от пациентов, что их состо яние и речь в учреждениях сферы обслуживания часто за висят от того, какое, например, лицо у кассира — доброе или злое, какие люди стоят сзади — спокойные или нетерпели вые, а также от содержания вопроса или просьбы, с которой обращается к сотруднику учреждения больной (например: количество покупок, простой или запутанный вопрос, воз можность отказа в просьбе, т. е. возникновение ситуации с оттенком конфликтности, и т. п.).
Фобии отдельных звуков или звукосочетаний иногда при водят к тому, что заикающийся, например, вместо трехсот граммов масла просит продавца взвесить двести и отдельным весом — еще сто граммов (наиболее распространенная фобия сочетания звуков «тр»). Приходилось сталкиваться и с пол ным отказом заикающихся посещать учреждения сферы об служивания. Из торговых предприятий в подобных случаях
110
больные посещают только магазины самообслуживания, в ко торых можно молча предъявить кассиру выбранный товар и заплатить деньги.
7-я группа. Общение в транспорте
В этой группе, так же как и в 6-й, выделено 11 ситуаций речевого общения заикающихся. Они обусловлены общени ем наших пациентов с пассажирами городского транспорта и транспорта дальнего следования в различных условиях (диалог, монолог в присутствии нескольких пассажиров, наедине с одним пассажиром, с транспортным служащим, в спокойном состоянии, в обстановке конфликта, при сильном шуме двигателя и пр.).
Как и в предыдущей группе, наибольшее количество за труднений отмечено у подростков — 78, у взрослых — 59, у детей этот показатель снижается до 19. Улучшение речи у взрослых наблюдается чаще, чем у подростков (взрослые — 12, подростки — 5). Речь остается без изменений в подавля ющем большинстве случаев у детей (дети — 81, подростки — 17, взрослые — 29). Указанное распределение больных по возрастным категориям объясняется теми же причинами, которые были приведены по аналогичному поводу для заи кающихся 6-й группы.
В качестве наиболее распространенных трудных ситуаций подростки и взрослые, отличающиеся повышенной стесни тельностью, раздражительностью, тревожностью и мнитель ностью, боязнью обнаружить заикание в присутствии боль шого количества посторонних людей, отмечают общение с пассажирами городского транспорта в тех случаях, когда необходимо спросить у взрослого человека, будет ли он вы ходить на следующей остановке. Нам приходилось слышать от пациентов, страдающих тяжелым заиканием и выражен ным страхом речи (3-я группа, по Шкловскому В. М., 1967, 1994), что иногда они предпочитают проехать свою останов ку, чем заговорить с впереди стоящим пассажиром. Конф ликтные ситуации, которые могут возникнуть в обществен ном транспорте, особенно в часы пик, на состоянии речи больных отражаются по-разному. У людей боязливых, роб ких, стеснительных речь значительно ухудшается. Заикаю щиеся с истероидными чертами характера, раздраженные сложившейся обстановкой, обычно громко, без всякого стес-
111
нения и выраженных затруднений заявляют свои претензии. В этих случаях условия окружающей среды являются для больного раздражителем, отвлекающим внимание заикающе гося от его речевого недостатка.
В транспорте дальнего следования, как и в других обще ственных местах, многие подростки и взрослые отмечают ухудшение речи в присутствии нескольких посторонних людей или в присутствии родных в сочетании с посторонни ми. Ухудшается речь и в конфликтных ситуациях.
В ряде случаев было отмечено, что наедине с незнакомым человеком, который не знает, что больной заикается, при мысли о кратковременности предстоящего общения и при располагающем поведении случайного попутчика у некото рых больных повышается речевая активность и значитель но улучшается речь.
В числе других факторов, облегчающих общение в транс порте, отдельные заикающиеся называют шум двигателя, заглушающего речь и заставляющего больного усилить го лос (тем самым создаются условия для внятной и улучшен ной речи), а также тряску и качку, которые, видимо, можно расценивать, с одной стороны, как отвлекающие моменты, с другой — как определенные раздражители, растормажива ющие в известной мере нарушенную речевую функцию.
8-я группа. Речь по телефону
В этой группе учитывались следующие ситуации речево го общения: телефонный звонок, исходящий от больного, и ответ на звонок; междугородный разговор; официальный разговор; разговор с родными и близкими; разговор в усло виях конфликта; справочные службы; вызов врача, такси, скорой помощи и т. п. — всего 9 ситуаций.
Как видно из таблицы 3, распределение больных этой группы по возрастным категориям примерно такое же, как в 6-й и 7-й группах. Анализ историй болезни показывает, что причина указанного распределения заикающихся, их нервно-психические и характерологические особенности в подавляющем большинстве случаев для 6, 7, 8-й групп одни и те же.
В числе наиболее трудных ситуаций при общении по теле фону большинство заикающихся подростков и взрослых на зывают звонки в официальные инстанции, справочные
112
службы, междугородные переговоры, т. е. речь идет о таких условиях, при которых больной заранее понимает, что ему нужно говорить четко и без задержки, иначе его могут не понять, а иногда и просто не выслушать. В связи с этим за икающиеся, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, прежде чем воспользоваться телефоном, долго настраивают себя, подготавливая к предстоящему разгово ру, и чем дольше они это делают, тем тяжелее им этот разго вор начать или вообще осуществить. При малейшей возмож ности такие больные стараются от своего звонка отказаться либо его отложить на какое-то время. Вместе с тем некото рые лица, относящиеся к этой же категории больных и име ющие дома или на своем служебном столе телефон, указы вают, что на звонок им обычно отвечать нетрудно. В этих случаях не только облегчается начало разговора, но и весь телефонный диалог протекает более спокойно, без выражен ных затруднений.
Объяснить это явление легко. В подобных случаях заика ющиеся не успевают сосредоточить внимание на предстоя щих привычных речевых трудностях, что значительно сни жает уровень эмоций ожидания заикания в начале первой фразы. Происходит быстрое переключение на содержание разговора, и чем разговор ответственнее, тем больше сосре доточивается больной на его смысловой стороне, которая в этих случаях выполняет функцию отвлекающего сигнала. В этой связи междугородный разговор, независимо от того, сам ли больной звонит куда-либо, или ждет вызова на переговор ном телефонном пункте либо у себя дома, предупрежденный телефонисткой о междугороднем звонке, представляет для заи кающихся значительные трудности (за исключением одной си туации: звонок-вызов без предупреждения по автоматической телефонной линии). В этих условиях к обычным эмоциям ожи дания речевой неудачи прибавляется еще ряд отрицательных эмоций: боязнь плохой слышимости в связи со значительной географической удаленностью собеседника, ограниченное вре мя разговора, волнение, связанное с целью и конечными резуль татами предстоящей беседы, и т. п.
Когда в условиях общения по телефону заикающиеся трех возрастных групп не отмечают ухудшения речи (дети — 82, подростки — 18, взрослые — 33), возможны следующие ва рианты, обусловленные различными причинами.
113
Изменений в состоянии речи не наблюдается у большин ства детей младшего школьного возраста, так как общаться по телефону им в основном приходится с близкими родствен никами и товарищами, а при редких официальных разго ворах в силу возрастных особенностей у них отсутствует стойкая фиксация внимания на неудачах в данной речевой ситуации. У подростков в сравнении со взрослыми также не сколько сужен круг официальных телефонных разговоров. От отдельных подростков нам приходилось слышать, что в спра вочные службы им звонить нетрудно, так как они собеседни ка не знают и собеседник их никогда не узнает, а поэтому им все равно, что о них подумают, даже если они будут заикать ся. Такого рода размышления снижают уровень эмоциональ ной напряженности в данной ситуации.
Значительный процент взрослых, не испытывающих при разговоре по телефону усиления заикания, можно объяснить, видимо, определенной психологической адаптацией к ука занным условиям общения, возникшей в результате накоп ленного в этой области в силу необходимости большого жиз ненного опыта.
Улучшение речи по телефону, наступающее у незначитель ного числа заикающихся (подростки — 7, взрослые — 9), от мечается больными, которые стесняются не только своей на рушенной речи, но и по ряду других причин (искажающая лицо судорога, разбрызгивание во время речи слюны, гипер гидроз ладоней, повышенная потливость, боязнь покраснеть и пр.) тяготятся непосредственными контактами с окружаю щими. Также приходилось слышать от пациентов, что в стрес совых ситуациях (пожар, угроза жизни близких, особенно детей, и т. п.) при вызове по телефону соответствующих служб заикание полностью исчезало.
9-я группа. Общение в условиях, когда окружающие об ращают внимание на заикание
В этой группе были выделены следующие ситуации рече вого общения: собеседник дал понять больному, что обраща ет внимание на его нарушенную речь; спросили о заикании в неофициальной обстановке; в официальной обстановке по торопили в связи с речевыми затруднениями; сделали заме чание с целью оказать помощь; грубо одернули; бестактно пожалели; из-за нарушенной речи отстранили от участия в
114
каких-либо мероприятиях; высмеяли наедине и в присут ствии группы людей и пр. (всего 9 ситуаций).
В указанных ситуациях наиболее ранимыми вследствие возрастных особенностей оказались подростки — 88, наи меньшее количество случаев усиления заикания наблюдает ся у детей — 63, взрослые занимают промежуточное поло жение — 71.
Когда окружающие, в основном близкие родственники и педагоги, в доброжелательной форме, умело помогают заи кающимся преодолеть речевое затруднение, в некоторых случаях больные отмечают улучшение речи. В количествен ном отношении первое место занимают дети — 30, на вто ром месте взрослые — 15, наименьшее количество случаев приходится на подростковую группу— 9.
При неблагоприятном влиянии окружающих, отмеченном в 9-й группе, видимо, в силу сложившегося жизненного опы та и определенной системы психологической защиты наибо лее устойчивыми в речевом отношении оказываются взрос лые (14), наименьшее количество случаев, когда изменений в состоянии речи в силу указанных выше причин не наблю дается, среди подростков (3), промежуточное положение за нимают дети (7).
В беседах с пациентами и их родственниками нередко при ходится слышать, что впервые больной зафиксировал внима ние на своем речевом дефекте с последующим ухудшением речи уже в детстве (старшие дошкольники, младшие школь ники), когда педагоги в присутствии ребенка говорили его родителям либо своим коллегам о невозможности использо вать больного в каком-либо мероприятии в связи с его нару шенной речью. Также часто приходится слышать о грубых выходках здоровых детей, а иногда и взрослых (насмешки, передразнивания, обидные прозвища), касающихся речи за икающегося ребенка. Дети впечатлительные, обидчивые, легкоранимые могут незамедлительно прореагировать на по добные психотравмирующие раздражители значительным ухудшением речи и появлением некоторых особенностей по ведения — замкнутости, плаксивости, а в ряде случаев — аг рессивности.
У подростков и взрослых в сравнении с детьми круг ситу аций, указанных в 9-й группе, значительно расширяется. Наиболее часто больные жалуются на ухудшение речи в тех
115
случаях, когда окружающие неожиданно спрашивают их о заикании, дают обывательские советы, как от него излечить ся, бестактно в присутствии посторонних людей разглаголь ствуют о бедственном положении больного, выказывают по казное сочувствие.
Нередки случаи, когда больные вследствие повышенной мнительности и обидчивости неправильно истолковывают некоторые замечания или жесты (взгляды, улыбки) окружа ющих, ошибочно расценивая их как насмешку над своей нарушенной речью. Такие случаи не только являются при чиной ухудшения речи в данный момент, но
могут приво дить к конфликтным ситуациям и неоправданному ослож нению взаимоотношений больного с окружающими людьми.
2.4. Сравнительное исследование речевых,
моторных и нервно-психических проявлений у больных заиканием на материале 1980—1990-х годов
Для проведения данного исследования были отобра ны в алфавитном порядке истории болезней 300 заикающихся детей, подростков и взрослых, лечившихся в Городском лого-терапевтическом центре и в двух межрайонных логопедических кабинетах Санкт-Петербурга в 1990-е годы (по 100 больных в каждой возрастной группе). Полученные данные сопоставля лись с материалом, изложенным в предыдущем параграфе.
Изучение речевых, моторных и нервно-психических осо бенностей больных, страдающих заиканием, было проведе но по плану, предложенному выше.
Результаты проведенного исследования отражены в таб лицах 4, 5, 6.
МОТОРИКА
Как видно из таблиц 1 и 4, картина речевых и мо торных проявлений заикания у наших пациентов в после днее десятилетие значительно изменилась.
Приведенный материал в основном свидетельствует об определенном утяжелении речевой и моторной симптома тики в трех возрастных группах.
116
Так, прежде всего, видно, что количество больных с тя желой степенью заикания у детей и подростков увеличилось на 4—5%, в группе взрослых — на 9%, а количество боль ных с легкой степенью речевого нарушения у детей и взрос лых сократилось вдвое. Средние данные по возрастным груп пам соответственно составляют 65,6 и 72,3% (0,1 > р > 0,05) и 8 и 4%.
Такие проявления заикания, как тип речевых судорог, фор ма нарушения речи, наличие или отсутствие сопутствующих движений, также свидетельствуют об утяжелении речевой клиники заикания и объясняют увеличение количества заи кающихся с тяжелой степенью дефекта.
Преобладание смешанной формы заикания в группах трех возрастных категорий (особенно артикуляционных явлений у детей), последовательное увеличение количества случаев этой формы в 1990-е годы (соответственно 61 — 71, 84—86, 81—83) сочетается с увеличением случаев нарушенного зву-копроизношения по типу дизартрии (39—41, 27—31, 9—13). Средние данные по трем возрастным группам оказались по своим значениям достаточно близкими и составили соответ ственно 25 и 28,3%.
Указанное явление объясняется количественным ростом случаев заикания, протекающего на органической основе (см. табл. 1, 4, 5).
Об этом же свидетельствует увеличившееся число случаев грубого нарушения орального и динамического праксиса в трех группах исследованных пациентов.
Таблица 4
Сравнительные данные о нарушениях речи и моторики у страдающих заиканием (в %) (1990-е годы)
|
Нарушения речи и моторики |
Зозраст, ле |
г |
|
|
2-14 |
15-17 |
18-53 |
|
|
Степень заикания: |
|||
|
легкая |
7 |
4 |
3 |
|
средняя |
3 |
11 |
25 |
|
тяжелая |
60 |
85 |
72 |
|
Тип речевых судорог: |
|||
|
преобладание клонуса |
29 |
3 |
6 |
|
преобладание тонуса |
71 |
97 |
94 |
117
различий в основном не выявлено, за исключением одной характеристики — замедленного темпа общих движений в группе подростков и взрослых: у подростков— 0,1 > р > 0,05, т. е. можно отметить тенденцию к развитию наблюдае мого явления; у взрослых — р > 0,05 — нарастание цифровых значений близко к статистической достоверности (см. табл. 1, 4). Замедление темпа общих движений в указанных возра стных группах, видимо, можно объяснить некоторым увели чением в последние 10 лет количества больных эпилепсией и психозами (табл. 5), хотя указанная характеристика отлича ется определенной вариабельностью, связанной с состоянием больного в тот или иной период.
Значительных различий не выявляется и при определении леворукости.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ ФОН ЗАИКАНИЯ
При сравнительном анализе (табл. 2 и 5) также на блюдаются определенные изменения в нервно-психическом фоне, на котором в последнее десятилетие развивается и про текает заикание у наших пациентов.
Утяжеление нервно-психической симптоматики определя ет изменения картины речевых и моторных проявлений за икания, показанных в предыдущем параграфе (табл. 4).
В сравнении с больными, лечившимися в 1980-е годы, у заикающихся, прошедших лечение в 1990-е годы, в подавля ющем большинстве случаев речевое нарушение можно ква лифицировать как неврозоподобное заикание (в среднем по трем возрастным группам — 97%), т. е. психоневротический фон дефекта речи имеет органическую основу. Резидуальная церебрально-органическая недостаточность, симптомы орга нического поражения головного мозга — аномалии внутри утробного развития, поражение головного мозга на ранних этапах онтогенеза в результате последствий перенесенных черепно-мозговых травм, инфекций и интоксикаций — были выявлены у заикающихся в процессе врачебного осмотра (ква лифицированные консультации, дополнительные исследова ния) и углубленного изучения анамнеза жизни и болезни па циента.
120
На органическую основу у больных с невротическими и пограничными состояниями указывают многие исследовате ли (Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1980; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.).
Другой отличительной особенностью больных, лечивших ся в последнее десятилетие, является то, что специфика про явления у них заикания и нервно-психических заболеваний, на фоне которых оно протекает, позволяет выделить группу заикающихся с невротическим развитием личности. А. М. Свя-дощ (1982) отмечает, что границу между неврозами и невро тическим развитием личности не всегда легко провести, тем не менее разница между ними достаточно очевидна. Эта раз ница, по мнению Н. Д. Лакосиной и Г. К. Ушакова (1984), заключается в тенденции к затяжному течению неврозов, ко торые были исследованы А. П. Федоровым (1995), и перерас танию их в невротическое развитие личности с патохаракте-рологическими изменениями.
В работах этих же авторов указываются критерии, руко водствуясь которыми, можно невротическое развитие лично сти рассматривать как самостоятельную нозологическую еди ницу: длительность болезни не менее 7 лет, значимость пси хической травмы, которая затрагивает основные личностные интересы больного, появление хронических расстройств на строения, обостренная восприимчивость больных к разнооб разным вредностям (повторные психогении, инфекции, пере утомление), стабильность клинической картины и отсутствие длительных ремиссий, частые и длительные рецидивы забо левания в результате воздействия незначительных патоген ных факторов, полисиндромность, т. е. появление ипохонд рического и истерического синдромов, а также психопатопо-добные черты характера.
Перечисленные критерии не только полностью соответ ствуют в настоящее время клинической картине заикания, но и позволяют в трех возрастных группах больных выде лить варианты невротического развития личности: истери ческий, астенический, ипохондрический, обсессивно-фоби-ческий (имеются в виду больные, у которых, помимо свой ственных почти всем заикающимся подросткам и взрослым звуко- и логофобий, наблюдаются навязчивые ритуальные действия и страхи — агорафобии, эрейтофобии, различные
121
защитные навязчивые действия и др.; наибольшее их количество — 9% — приходится на подростковую группу). Тем не менее наряду с указанной синдромальной дифферен циацией при сравнительном анализе историй болезни заи кающихся, прошедших лечение в 1990-е годы, отчетливо прослеживается и определенное размывание четких границ в клинике неврозов и пограничных состояний, на фоне ко торых протекает речевое нарушение. Так, видно (табл. 2 и 5) не только значительное увеличение количества больных с истерической симптоматикой (общее количество по трем группам — 36 и 106), но и включение в структуру невроза навязчивых состояний и неврастении истероидных черт, например, таких, как условная желательность заикания, эгоцентризм, демонстративность и др.
Наши наблюдения соответствуют данным А. В. Крыжанов-ского (1974), который отмечает распространение смешанных невротических проявлений, когда неврастенические черты сочетаются с истерическими и психастеническими (фобичес-кими, ипохондрическими), а психастенические — с истери ческими.
Значительный количественный рост случаев утяжеления нервно-психического состояния и соответственно ухудше ния состояния речи пациентов, лечившихся в 1990-х годах, тотальность и стабильность характерологических анома лий, приведших ряд больных к социальной дезадаптации, обусловили увеличение количества заикающихся с диагно зом психопатия (табл. 2, 5) по трем возрастным группам — 1,3 и 8% (р < 0,05), при этом наибольшее их количество наблюдается в группе подростков и взрослых — 21%. Сре ди подростков и молодых людей, относящихся к группе взрослых заикающихся, явно преобладают больные с про явлениями истероидной симптоматики. Средние данные по трем возрастным группам — 12 и 35% соответственно (р < 0,05).
Причины выявленной динамики заключаются не только в церебрально-дефицитарной предрасположенности указан ной группы больных к стойким личностным аномалиям, но прежде всего в социально-психологических психогенных фак торах, характерных для последнего времени.
122
Последнее десятилетие, перечеркнувшее для большинства молодых людей коммунистические догмы и выдвинувшее совершенно иные ориентиры, поставило многих из них, тем более заикающихся, перед целым рядом неразрешимых про блем, таких, как материальное неблагополучие, безработи ца, последствия вынужденной незанятости (определенное количество наших пациентов нигде не учатся и не работа ют), поиски случайных заработков, и нередко в криминаль ных структурах. Все это во многом определило их дальней ший жизненный путь и формирование стойких истероид ных черт личности.
С другой стороны, у этой же категории заикающихся вслед ствие повышенной внушаемости и определенной личностной незрелости закрепляются стойкие аномалии характера, разви вается социальная дезадаптация в результате активной дея тельности различных религиозных сект, прорицателей, кол дунов, астрологов, целителей и многих других шарлатанов. Под их влияние попадают некоторые наши пациенты, в ряде случаев не оканчивая курс лечения либо ставя под сомнение лечебные рекомендации.
Как показано в таблицах 2 и 5, количество заикающих ся, у которых нарушение речи протекало на фоне эпилеп сии и психических заболеваний, в 1990-х годах увеличи лось примерно в два раза: эпилепсия — 2,3% и 4,0%, пси хические заболевания— 1,0% и 2,3%. Это явление можно объяснить различными этиопатогенетическими факторами (психотравмы, черепно-мозговые травмы, а также значи тельное увеличение случаев алкоголизма и различных форм наркоманий), в основе которых также лежат тяжелые соци ально-экономические условия жизни больных в рассматри ваемый период.
Немногочисленные случаи заикания при отсутствии не рвно-психических заболеваний практически остались в пре жнем количественном соотношении (3 и 2%).
ЭМОЦИОНАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ СИТУАЦИИ
В таблице 6 (ср. с табл. 3) приводится 10-я группа эмоционально значимых ситуаций.
123
тельствует об определенном утяжелении речевой и моторной симптоматики в трех возрастных группах. Расширение диа пазона нервно-психических состояний у заикающихся, их утяжеление можно отнести к общему нозоморфозу, а обуслов ленное им утяжеление речевой и моторной симптоматики, усиление заикания в различных эмоционально значимых си туациях общения — к частному нозоморфозу (по терминоло гии В. В. Серова).
Исходя из представления различных авторов о патоморфо-зе как стойком и существенном изменении картины опреде ленной болезни, ее внешних проявлений и обусловливающих их более глубоких патологических процессах, развивающих ся под влиянием различных факторов среды (Хеллпач В., 1950; Хохлов Л. К., 1986; Абабков В. А., 1992 и др.), мы раз работали следующую типологию патоморфоза заикания.
I. Общий нозоморфоз
Включает в себя три аспекта.
1. Этиологический. В последнее десятилетие выявлена за висимость утяжеления картины заикания и его нервно-пси хического фона от социально-экономических факторов, которые обусловливают новые по своему содержанию пси-хотравмирующие ситуации и острые психотравмы (пробле мы безработицы, существование за чертой бедности, крими ногенные острые психотравмы и др.).
2. Клинический. Наблюдается значительный рост случа ев заикания на органической основе: 1980-е годы — 48%, 1990-е годы — 97%, р < 0,05 (сравнение проводится по груп пе детей от 2 до 14 лет). Выявлена тенденция к затяжному течению невротического заикания и перерастанию его в не вротическое развитие личности. Наблюдается размывание четких границ синдрома заикания в клинике неврозов и дру гих пограничных состояний. Выявлено увеличение количе ства заикающихся с истерической симптоматикой (12% и 35% соответственно, р < 0,05, по трем возрастным группам). Увеличилось количество заикающихся с психопатией (1,3% и 8% , р < 0,05), эпилепсией (2,3% и 4%) и психическими за болеваниями (1% и 2,3%).
3. Клинико-психологический. Выявлена отчетливая сопря женность личностных особенностей пациента и нервно-пси хического фона заикания.
126
II. Частный нозоморфоз
1. Речедвигателъный. Наблюдается количественный рост случаев заикания с тяжелой степенью и снижение числа больных с легкой степенью речевого нарушения — 65,6% и 72,3% (0,1> р > 0,05) и 8% и 4,3% соответственно. Выяв лена зависимость степени заикания от утяжеления типа речевых судорог и формы дефекта речи. Наблюдается ко личественный рост случаев заикания, осложненного дизар трией, что обусловлено увеличением числа больных с орга нической основой речевого дефекта (25% и 28,3% соответ ственно).
2. Возрастной. Выявлена зависимость проявлений заика ния и его нервно-психического фона от возраста больного. По многим характеристикам (степень, форма, тип судорог, нервно-психические заболевания) на первое место выходят больные в возрасте 15—17 лет.
3. Ситуационный. Отмечено изменение выраженности за икания в зависимости от эмоционально значимых ситуаций речевого общения. Выявлена новая группа в перечне этих ситуаций — «общение в условиях, связанных с увольнением и поисками работы».
Таким образом, исходя из сравнительных данных этио-патогенетических механизмов и клинических особенностей заикания в последние десятилетия, нами предложена следу ющая типология патоморфоза этого нарушения речи.
ПАТОМОРФОЗ ЗАИКАНИЯ
I
Общий нозоморфоз
1. Этиологический
2. Клинический
3. Клинико-психологический И. Частный нозоморфоз
1. Речедвигательный
2. Возрастной
3. Ситуационный
Только учет всего многообразия и взаимосвязи речевой и нервно-психической симптоматики заикающихся, выявлен ный в 1990-е годы, дает возможность осуществлять целенап равленный подход к отбору не менее многообразных методов
127
ных, страдающих заиканием, так как в механизме развития логоневроза и половых нарушений невротического характе ра имеется ряд общих черт. Половые расстройства анатомичес кого, эндокринного, спинального генеза, а также нарушения половой функции, развившиеся в результате органического по ражения центральной нервной системы, здесь рассматривать ся не будут.
Прежде всего следует обратить внимание на то, что лого-невроз и невротические нарушения половой функции во мно гих случаях являются специфическими, т. е. речевыми и по ловыми проявлениями функциональных заболеваний нервной системы, в основе которых лежит психогения. Анализ дан ных о нервно-психических заболеваниях взрослых заикаю щихся показал, что у большинства этих больных нарушение речи протекало на фоне неврозов либо выраженных акценту аций характера.
А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на исследования А. П. Фе дорова по поводу невротического фона у больных с наруше ниями половой функции, приводит следующие данные: не вротические сексуальные конфликты имелись у 70% больных истерией, у 43% больных неврастенией и у 45% больных неврозом навязчивых состояний.
Так же как и при заикании, в результате нарушений по ловой функции у подавляющего большинства больных раз виваются вторичные невротические наслоения, так как, по определению Б. Д. Карвасарского (1980), сексуальные дисгар монии занимают существенное место в ряду психотравмиру-ющих ситуаций.
А. М. Свядощ (1982) указывает, что половая функция име ет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода, но pi дает возмож ность создать семью, решает в известной мере проблему оди ночества. Она влияет на социальный статус личности, ее са моутверждение и занимает важное положение среди ценнос тных ориентации человека.
Нарушения ее делают мужчину неспособным обеспечить женщине половое удовлетворение, нарушают взаимоотноше ния в семье и нередко ведут к ее распаду. Холостой мужчи на, страдая истинной или мнимой импотенцией, не решается вступить в брак, нередко стесняется обратиться за помощью к специалистам. В этих случаях, как правило, больной на-
130
чинает считать себя неполноценным человеком, болезненно пе реживает свое состояние, которое является для него источни ком тяжелой психической травматизации, приводящей к раз витию вторичных невротических наслоений, что, в свою оче редь, ухудшает состояние нервной системы и половой функции больного. Таким образом, возникает порочный круг, подобный тому, который рассматривался выше в связи с логоневрозом. Характерной общей чертой для логоневроза и половых на рушений также является боязнь неудачи, нередко переходя щая в явления навязчивости у лиц с психастенической ак центуацией личности.
Как было показано выше, у многих заикающихся с тревож но-мнительными чертами характера по механизму отрицатель ной условнорефлекторной связи появляются эмоционально значимые речевые ситуации, в которых заикание значительно усиливается, и больной, зафиксировав на этом внимание, за ранее в подобных ситуациях ждет речевого срыва.
По аналогичному психофизиологическому механизму у больных с сексуальными нарушениями, обладающих теми же психическими и личностными особенностями, развивается боязнь половой неудачи, например, напряженное ожидание отсутствия в нужный момент полноценной эрекции или воз никновение преждевременной эякуляции — у мужчин, либо явление психогенного вагинизма — у женщин.
Одним из ведущих этиопатогенетических факторов в раз витии логоневроза является психическая травма, которая иг рает роль патогенного раздражителя, вызывающего очаги за стойного торможения в коре больших полушарий. Н. И. Жин-кин (1958), анализируя патофизиологические механизмы заикания, говорит о том, что при повышенной эмоциональ ной возбудимости или при сильных аффектах, вроде страха, происходят значительные перестройки во внутренней среде организма, что тотчас же сказывается на речи, делая ее пре рывистой. Торопливая и прерывистая речь принимается слу хом говорящего и расценивается им как дефектная. Чем боль ше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается слухом как дефектное, тем силь нее нарушается речевая саморегулировка. Это состояние че рез несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркуляторным.
131
Аналогичные патофизиологические механизмы лежат и в основе психогенных половых нарушений. Так, Н. В. Иванов (1959) к психогенной импотенции относит клиническую форму импотенции, обусловленную наличием механизмов торможения психических компонентов полового акта, что ведет к наруше нию условнорефлекторной регуляции половой функции.
Л. Я. Мильман (1972) отмечает, что психогенные поло вые расстройства могут возникать в результате самых раз нообразных психотравмирующих моментов — тяжелых пе реживаний, потрясений, конфликтов и других отрицатель но влияющих на психику эмоций. Особое значение автор придает психотравматизации посредством слова, которое иг рает роль отрицательного условнорефлекторного раздражите ля. Смысловая сторона слова, имевшего патогенное значение, как указывает автор, во многих случаях обусловливает те или иные конкретные переживания больного, связанные с нару шением его половой функции.
В механизме развития как психогенных половых наруше ний, так и логоневроза при определенной нервно-психической и индивидуальной предрасположенности больных патогенными могут оказаться самые различные раздражители, и их абсо лютная величина не имеет решающего значения. Но смысл слова, даже произнесенного шепотом, его содержание может сыграть выраженную психотравмирующую роль, особенно если оно сказано человеку, испытывающему чувство стыда, неловкости, смятения, находящемуся в состоянии психоло гического дискомфорта.
Говоря о патогенной роли семантической стороны словес ного раздражителя в развитии ситуативного страха речи в определенной эмоционально значимой ситуации у заикаю щихся и психогенной импотенции у этих больных мужского пола, обладающих тревожно-мнительными чертами характе ра, можно привести следующий пример.
Больной Л., 36 лет, по специальности инженер-экономист, со трудник планового отдела крупного завода.
Логопедический диагноз: заикание тяжелой степени, артикуля-торно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог.
Клинический диагноз: логоневроз у больного, страдающего не врозом навязчивых состояний.
Заиканием страдает с 5 лет после испуга. Испугал сосед-подро сток, надев на себя вывернутую шубу. Наследственность не отяго-
132
щена. Рос боязливым, малообщительным ребенком. В детском саду и в школе больного нередко обижали, за себя он как следует по стоять не мог, хотя физически развивался хорошо. Учился удов летворительно. Математика давалась легко, гуманитарные предме ты недолюбливал. В связи с нарушенной речью на устных уроках часто отвечал в письменной форме.
К переходному возрасту заикание усилилось. Резко снизилась речевая активность, по характеру стал еще более замкнутым. В 16-летнем возрасте прошел у нас курс комплексного лечения по поводу заикания с положительным результатом. После лечения чув ствовал себя более спокойно и уверенно. Успешно окончил сред нюю школу, поступил в финансово-экономический институт.
Внешне жизнь протекала достаточно спокойно. Окончил инсти тут, продолжал жить с родителями, которые полностью обеспечи вали бытовую сторону его жизни. Работа больного удовлетворяла вполне, но он старался ограничить круг своих обязанностей таким образом, чтобы ему меньше приходилось общаться с людьми, выс тупать перед аудиторией и т. п.
Особенно Л. сторонился женского общества. Никаких попыток сближения с женщинами не делал, хотя коллектив отдела в основ ном был женским. Это обстоятельство не осталось незамеченным. Над Л. стали подшучивать, попытались подыскать ему невесту. Боль ной сердился, нервничал, становился еще более замкнутым.
Когда ему было уже за 30 лет, в их отдел пришла на работу бывшая сокурсница Л., общительная женщина с энергичным харак тером. К моменту поступления на новую работу семьи она не име ла (с мужем разошлась, детей не было). Л. всегда был ей симпати чен. Она быстро сориентировалась в ситуации, и в результате Л., к радости своих родителей, на ней женился.
В течение первых лет супружества их интимные отношения про текали нормально. Жена, будучи человеком активным и достаточ но опытным, руководила этой стороной жизни, не предъявляя, впро чем, мужу слишком повышенных требований. Частота половых ак тов колебалась от 2 до 3 в неделю. Так продолжалось около 5 лет.
Осложнения начались после того, как Л. на работе при подго товке квартального отчета допустил ошибку, за что получил устный выговор от начальника отдела в присутствии всего коллектива. При этом присутствовала и жена больного. Л. был очень расстроен, пытался оправдаться, но сказать ему что-либо из-за резко усилив шихся речевых судорог не удалось.
Через 2 дня при попытке близости с женой он почувствовал ос лабление эрекции, сильно смутился. Жена, вместо того чтобы ус покоить больного, с раздражением сказала: «Во время кварталь-
133
ных отчетов ты лучше ко мне не прикасайся. Ты какой-то ненор мальный делаешься. Мычишь, как корова, когда говорить нужно, людей стыдно. А теперь вот и это не получается. Зачем я только с тобой связалась!»
После этих слов состояние больного резко ухудшилось: нару шился сон, снизилась работоспособность, в отделе перестал укла дываться в установленные сроки, тормозил работу сотрудников. Заикание усилилось настолько, что трудно было говорить даже в спокойной, привычной обстановке. В этот период он все время мыс ленно возвращался к словам жены. Несмотря на чувство обиды, которое каждый раз переживал как бы заново, в душе он был со гласен с женой, считая себя никчемным человеком. Никаких попы ток к возобновлению супружеских отношений не делал.
В таком состоянии Л. вновь обратился к нам с жалобами на ухудшение речи. После проведенного лечения (лекарственная те рапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, много кратные беседы с женой, а она к ним относилась серьезно, так как хотела сохранить семью) самочувствие больного улучшилось, восстановилась половая функция, улучшилась и его речь, хотя логопедическая работа с ним специально не проводилась. Но, как оказалось впоследствии, больной зафиксировал внимание на сло вах жены и о квартальных отчетах. В эти периоды у него насту пало ухудшение состояния речи и появлялся страх потерпеть не удачу при выполнении супружеских обязанностей. По нашему совету и по настоянию жены больной перешел на другую рабо ту, не связанную с подготовкой квартальных отчетов. Таким об разом удалось разрушить условнорефлекторную цепочку и пре дотвратить образование устойчивой патологической цикличнос ти, провоцирующей у Л. тревожное ожидание срывов речевой и половой функций.
В приведенной истории болезни в психогенезе заикания и нарушения половой функции больного ведущую психотрав-мирующую роль сыграл словесный раздражитель, смысловая сторона которого предопределила для больного характер эмо ционально значимых ситуаций.
Принимая во внимание жалобы некоторых пациентов на нарушения половой функции, которые они предъявляют в процессе лечения заикания, а также учитывая ряд общих черт в механизме развития логоневроза и сексуальных рас стройств психогенного характера, рассмотренных выше, мы провели специальное исследование, имевшее своей целью вы-
134
явление взаимосвязи нарушений речевой и половой функций у взрослых заикающихся.
Было обследовано 188 больных логоневрозом в возрасте от 18 до 48 лет (126 мужчин и 62 женщины, из них 148 человек состоят в браке), лечившихся в период с 1981 по 1984 год в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневроло гических диспансеров Василеостровского и Фрунзенского рай онов Ленинграда. К обследованию привлекались больные, за икание у которых протекало на фоне различных форм невро зов и акцентуаций характера.
Исследование проводилось методом анкетирования и в процессе индивидуальных бесед. Нами были разработаны че тыре типа анкет: 1) для мужчин, состоящих в браке; 2) для женщин, состоящих в браке; 3) для неженатых юношей и мужчин; 4) для девушек и незамужних женщин, начиная с 18-летнего возраста.
В анкетах и в индивидуальных беседах был затронут широ кий круг вопросов, касающихся мотивов вступления в брак, особенностей отношений (в том числе и интимных) между супругами, отношения одного из супругов к недостатку речи другого. У молодых людей, не состоящих в браке, мы выяс няли наличие влечения к людям противоположного пола, возраст, в котором оно появилось; наличие или отрицание онанизма; наличие онанофобии; в каком возрасте была начата половая жизнь, ее регулярность, наличие постоянного парт нера или случайных связей; отрицание начала половой жиз ни; отношение к своей внешности и речи; субъективную оцен ку впечатления, производимого на людей противоположного пола; умение познакомиться и поддерживать знакомства; ос новные черты характера, которые хотелось бы видеть в буду щем спутнике жизни; отношение к добрачной половой жиз ни и т. п.
Материал, полученный в результате анализа анкет и ин дивидуального собеседования, сопоставлялся с данными ло-готерапевтического и психиатрического обследований.
Исследование 148 заикающихся, состоящих в браке, по казало, что у 56 человек (около 38%) в семейной жизни на блюдалась сексуальная дисгармония, что превышает на 8% количество сексуальных расстройств среди взрослых людей, не страдающих заиканием (Щеглов Л. М., 1995). Среди
135
выявленного контингента больных обычное при заикании соотношение мужчин и женщин (3:1) изменилось в сторо ну увеличения числа женщин: 29 мужчин и 27 женщин. Видимо, это можно объяснить тем, что для женщины в фи логенетическом плане сфера семейных отношений до сих пор является в некоторой степени более значимой, чем для мужчин.
Характер жалоб больных, их речевые и нервно-психичес кие особенности позволили условно разделить этих заикаю щихся на три группы, что дает возможность рассматривать взаимосвязь их речевых и сексуальных нарушений на основе выделяемых форм неврозов.
Неврастения и акцентуации характера по астеноневроти-ческому типу
Это наиболее многочисленная группа. В нее вошли 29 боль ных (около 52%) — 17 мужчин и 12 женщин. В результате обследований были выявлены следующие нарушения половой сферы: у мужчин — ослабление либидо и эрекции, прежде временная эякуляция; у женщин — отсутствие и снижение полового влечения, аноргазмия.
При рассмотрении вопроса о взаимосвязи речевых и сек суальных нарушений у одних больных прослеживаются в ка честве начального звена в ухудшении состояния нервной си стемы и речи расстройства половой функции; у других — речевой срыв провоцировал возникновение выраженного не вротического состояния, на фоне которого развивались сек суальные нарушения. Наши наблюдения полностью соответ ствуют данным А. М. Свядоща (1982), который указывает, что нарушения половой функции могут быть не только при чиной сексуальных конфликтов, приводящих к неврозу, но и следствием невроза. Приведем пример.
Больная М., 27 лет, по специальности инженер, работает млад шим научным сотрудником. Человек очень добросовестный, отзыв чивый, мягкий. В школе и в институте училась хорошо, на'работе также зарекомендовала себя исполнительным, ответственно отно сящимся к делу работником.
Заиканием страдает с 4 лет. Причину указать затрудняется. На следственность не отягощена. Воспитывалась в условиях повышен ной требовательности. Легкое заикание, обостряясь лишь в перио-
136
ды экзаменов, не очень мешало больной в жизни, поэтому она ра нее по поводу нарушения речи не лечилась.
Незадолго до окончания института вышла замуж за своего со курсника, которого не только любила, но и очень уважала за блес тящие математические способности. В начале супружества интим ные отношения протекали нормально. Первый оргазм больная ис пытала недели через три после начала половой жизни.
Супруги стали работать вместе. Вскоре муж больной начал ак тивно работать над диссертацией. М. всячески поощряла его, ста ралась во всем мужу помогать, от домашней работы полностью его освободила. Муж воспринимал это как должное. Диссертацию стре мился выполнить как можно быстрее. Все свое внимание сосредо точил на работе. Если что-либо его отвлекало, он раздражался и упрекал жену за неумение создать ему необходимые условия. Боль ную упреки мужа очень огорчали, но она считала их справедливы ми и старалась свои заботы о нем удвоить, помогая ему во всем на работе и дома.
В этот период изменились и интимные отношения супругов. Сохраняя прежнюю частоту половых актов (5—6 в неделю), муж больной стал с ней менее ласковым, к половому акту жену почти не подготавливал, перестал заботиться о том, чтобы жена также испытала удовлетворение. После эякуляции он сразу поднимал ся с постели и садился за письменный стол продолжать работу над диссертацией. Погруженный в творческую работу, муж со стояния больной не замечал, а М., лишенная оргазма, испыты вая чувство напряжения, не имевшего естественной разрядки, долго не засыпала и плакала, стараясь не мешать мужу зани маться.
Вскоре у больной нарушился сон, появились раздражительность, плаксивость, резко снизилась работоспособность, значительно ухуд шилась речь. В таком состоянии М. и обратилась в наш логотера-певтический кабинет с целью лечения заикания. При логотерапев-тическом обследовании у нее было выявлено заикание тяжелой степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Клинический диагноз: неврастения.
Как видно из приведенной истории болезни, М. в специ альной логотерапевтической помощи не нуждалась. После медикаментозного лечения и семейной психотерапии, в ре зультате которой муж изменил свое поведение, самочувствие больной улучшилось. Интимная близость вновь стала прино сить ей удовлетворение, постепенно исчезли явления неврас тении, значительно улучшилась и ее речь.
10-3116
137
Данный случай полностью подтверждает наблюдения В. И. Здравомыслова и соавторов (1985), которые отмечают, что вследствие ускорения темпа жизни, недостаточной подготовки супругов к браку и по ряду других причин, в результате кото рых мужчина заканчивает половой акт до наступления оргазма у женщины, она остается неудовлетворенной, что вызывает раз дражительность, снижение настроения, нарушения сна и т. д. А мы в аналогичных ситуациях нередко отмечали и значитель ное ухудшение речи у лиц, ранее страдавших заиканием.
Еще одно наблюдение.
Больной Г., 25 лет, аспирант технического вуза. Ребенок родил ся у молодых, здоровых родителей (отцу было 22 года, матери — 19 лет). Отец — доктор технических наук, мать — инженер. Роды нормальные, физическое и психическое развитие — в пределах нормы. Говорить начал рано: к 1 году и 3 месяцам говорил фраза ми. Рос впечатлительным, легковозбудимым, обидчивым ребенком, побаивался в раннем детстве темных помещений. Из детских ин фекций перенес скарлатину и ветряную оспу, часто в детстве и в последующие годы болел простудными заболеваниями. В 14 лет — двусторонняя пневмония.
Всегда был сознательным, добросовестным, честолюбивым. До 7 класса учился только на «отлично». В дальнейшем иногда полу чал «четверки», из-за которых очень огорчался.
Заикание появилось в 3 года на фоне ускоренного темпа речи после испуга (испугался на даче гуся, клюнувшего его в нос). В результате своевременно принятых мер (лекарственное лечение, охранительный режим) нарушение речи исчезло, но в 14 лет после перенесенной пневмонии возник рецидив заикания. Сразу обратил ся к нам в кабинет, где прошел полный курс комплексного лече ния. Кабинет посещал регулярно, очень серьезно занимался речью самостоятельно. К концу курса лечения у Г. наблюдалось значи тельное улучшение речи.
Оставшееся незначительное заикание не помешало Г. успешно закончить школу, поступить в институт, а затем продолжить учебу в аспирантуре.
Женился Г. в 23 года сразу после окончания института на 20-летней девушке-студентке. Молодые люди любили друг друга. Их семейная жизнь началась и складывалась удачно, интимные отно шения также протекали нормально. Так продолжалось до тех пор, пока не произошел случай, резко ухудшивший состояние больного. На заседании кафедры, выступая с отчетом о проведенной на учной работе, Г. сильно разволновался и говорил с выраженными
138
затруднениями. Заведующий кафедрой при всех обратил внимание на нарушенную речь аспиранта и предложил ему срочно обратить ся к врачу. «В противном случае, — сказал профессор, — я вы нужден буду поставить вопрос о профессиональной непригоднос ти, так как вы уже через полгода должны будете начать работу со студентами».
Сказанные слова тяжело травмировали Г. Ему не только было стыдно за свой недостаток, но он отчетливо понимал, что будущее отныне зависит от его речи. Всю ночь после своего неудачного док лада он не мог уснуть. В последующие дни он также засыпал толь ко к утру. Появились сильные головные боли, резкая слабость, по тливость. Работать, как он ни старался, почти не мог. Г. постоянно что-то забывал, суетился; все, что он делал, было малопродуктив но. Речь в этот период ухудшилась настолько, что говорить стало трудно даже дома. В таком состоянии находился больной, когда жена привела его к нам.
При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, протекающее на фоне тахилалии, смешанная фор ма с выраженными дыхательными явлениями, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы и правой руки.
Клинический диагноз: логоневроз у больного неврастенией (ги-перстеническая форма).
Несмотря на то что больной жаловался только на ухудшение об щего состояния и речи, выяснилось, что в последнее время после злополучного доклада нарушилась и его половая функция: снизилось либидо, ослабела адекватная эрекция, эякуляция в ряде случаев на ступала до начала полового акта. Жена реагировала на это спокой но, связывая состояние мужа с пережитой им психотравмой, стара лась его успокоить и подбодрить. Но больной, не привыкший в жиз ни терпеть поражения, очень страдал из-за этой «напасти», что еще больше ухудшало состояние его нервной системы и речи.
После комплексного лечения (лекарственная терапия, упорная логопедическая работа, коррекция темпа речи с помощью аппарата АИР, психотерапия, рекомендация воздержаться от половой жизни в течение месяца) состояние больного улучшилось, значительно улучшилась и его речь.
На заседаниях кафедры Г. стал проявлять активность, говорил при этом почти без заикания. Заведующий кафедрой обратил на это внимание, а узнав от больного, что он лечился, похвалил его, поставив целеустремленность аспиранта в пример другим сотруд никам. Г. обрел утраченную уверенность в своих силах. Точно вы полняя все наши указания, правильно соблюдал рекомендованный режим. Половая функция у него полностью восстановилась.
139
В приведенных историях болезни заикающихся, у которых недостаток речи протекал на фоне неврастении, четко просле живается взаимосвязь речевых и сексуальных нарушений. Но у больной М. источником психотравматизации, вызвавшим невроз и значительное ухудшение речи, являлась половая неудовлетворенность, а у Г. появление неврастении и функ циональной импотенции было спровоцировано речевым сры вом, который в сложившихся условиях явился причиной вы раженной психотравматизации.
Несмотря на то что и М. и Г. обратились в логотерапевти-ческий кабинет с жалобами на усиление заикания, тактика специалистов, как видно из истории болезни, была различ ной. Если Г. на фоне лечения неврастении нуждался прежде всего в коррекции речи, так как заикание являлось для него источником всех неприятностей, то для М. достаточно было нормализации интимных отношений с мужем, чтобы состоя ние ее нервной системы улучшилось и речевые проблемы ут ратили для больной актуальность.
Истерия и акцентуация характера по истероидному типу
В эту группу вошли 17 заикающихся (около 30%) — 6 муж чин и 11 женщин. У больных были выявлены следующие нарушения половой функции: снижение полового влечения (у мужчин и женщин), ослабление и полное исчезновение адекватной эрекции, аноргазмия и вагинизм.
У всех больных, вошедших в указанную группу, во взаи мосвязи речевых и сексуальных нарушений четко прослежи вается механизм условной приятности и желательности сим птома.
В качестве примера приводим следующую историю болезни.
Больной П., 34 года, учитель рисования и черчения в средней школе. Был единственным и поздним ребенком. Получая воспита ние по принципу «кумира семьи», рос изнеженным и капризным. Способности к рисованию проявились рано. Родители очень горди лись этим, с детства внушали сыну, что он как натура исключитель ная и одаренная должен всячески развивать свой талант, советова ли меньше играть с товарищами, не тратить время на всякие житей ские мелочи, которые легко могут сделать за него папа и мама. Когда вне дома П. приходилось сталкиваться с тем, что окружаю щие не считают его таким уж гениальным, каким привык он себя считать, это вызывало у эгоистичного и заносчивого ребенка про-
140
тест, бурные слезы, а по отношению к сверстникам — нередко не прикрытую злобность и агрессию.
Заикание появилось у больного в 8 лет в результате конфликта, происшедшего в кружке рисования, где он занимался. На конкурсе детского рисунка он занял 3-е место. Мальчик от огорчения, зави сти и досады в присутствии педагога сорвал со стены работу, удо стоенную первой премии. За этот поступок он был лишен права участвовать в выставке. После истерики, которую П. устроил дома, у него появились первые признаки нарушения речи. Неправильное поведение родителей — слезливое сочувствие, резкие высказыва ния в адрес педагога, а в дальнейшем и гиперопека, связанная уже с появившимся заиканием, способствовали закреплению дефекта речи. Обычно невыраженное заикание, не мешающее больному об щаться с окружающими, усиливалось в определенных ситуациях по механизму «условной приятности и желательности». П., продолжая заниматься рисованием, окончил среднюю художественную школу при Институте им. И. Е. Репина, но в институт не прошел по конкур су. Поступив в художественно-педагогическое училище, успешно его окончил и начал преподавать рисование и черчение в школе.
С работой П. справлялся, но всем своим несколько манерным поведением, разговорами, внешним видом он всячески подчерки вал, что он — художник, а учителем стал случайно, в силу незави сящих от него обстоятельств.
Внешне интересный, всегда одетый по моде, П. пользовался расположением своих коллег (женщин) и, в целом, в школе чув ствовал себя неплохо. Особенно ему сочувствовала заведующая учебной частью, преподававшая в старших классах литературу. П. показывал ей свои работы, делился с ней творческими планами. Она находила работы талантливыми, с восторгом говорила об этом не только П., но и всем окружающим. Очень скоро, несмотря на зна чительную разницу в возрасте (она была на 8 лет старше), П. на ней женился.
В течение первых лет совместной жизни их отношения были ровными. Жена хорошо наладила семейный быт, окружила своего молодого мужа поклонением и заботой, а П. чувствовал себя с ней так же, как в родительском доме.
В школе под разными предлогами он начал пользоваться неко торыми привилегиями. По просьбе жены его освободили от клас сного руководства, не нагружали общественными поручениями. Она всем говорила, что П. много сил тратит дома на творческую рабо ту, готовясь к вступлению в Союз художников.
Но вот в жизни супругов произошел случай, который несколько изменил их отношения. Директор школы ушел на пенсию, и жену
141
П. назначили на эту должность. Директором она оказалась стро гим и требовательным. С некоторыми вчерашними подругами отно шения ее сделались официальными. В этих условиях она не могла оольше делать поблажки своему мужу, о чем ему неоднократно говорила. Но П. не хотел с этим считаться, а дома даже подтруни вал над женой, называя ее по имени и отчеству. Жена же шутить не собиралась и на педагогическом совете потребовала от П. объяс нении по поводу его отказа принять участие в праздничном оформ лении школы. Учителя ее поддержали, и П. пришлось выслушать в свои адрес несколько горьких истин. Тут же на педсовете от нео жиданности и досады он начал сильно заикаться.
Дома разразился скандал. П. обвинил жену в предательстве, а главное, в том, что из-за нее он снова начал сильно заикаться, а она упрекала мужа в эгоизме и лени. Супруги несколько дней не разговаривали. Нарушился привычный и удобный для П. быт. Его состояние с каждым днем ухудшалось. Ухудшился сон, все его раз дражало, говорил он очень плохо.
Видя это и относясь к мужу в определенной мере по-матерински, жена первая предложила восстановить в семье мир. П. согласился, но в душе продолжал считать ее виновницей тяжелого рецидива заика ния. Не желая обнаруживать перед коллегами и учениками нарушен ную речь, он просил жену предоставить ему небольшой отпуск — хотел переменить обстановку и уехать за город, на этюды. Но она ссылаясь на веские причины, мягко в этом отказала. Больной как Удто все понял, на отпуске больше не настаивал, но сразу после разговора заикание усилилось настолько, что его трудно было по нять. Ночью в момент интимной близости супругов обнаружилось, что у П. полностью исчезла адекватная эрекция. Жена была обеску ражена, хотя старалась этого не показать и успокаивала больного, а ' сказал ей, что в этом нет ничего удивительного, так как он очень устал, тяготится положением учителя, не имеет возможности зани маться творчеством и страдает из-за своей нарушенной речи. В та ком состоянии находился П., когда супруги обратились к нам.
при логотерапевтическом обследовании было выявлено заикание крайне тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы. Темп речи уско рен, артикуляция в пределах нормы, голос напряженный, плохо моду лированный. Оральный и динамический праксис — без нарушений.
Клинический диагноз: заикание (логоневроз) у больного стра дающего истерическим неврозом.
В результате проведенного курса лечения (семейная психотера пия, гипнотерапия, разъяснительные беседы, логопедические заня тия, седативные и общеукрепляющие препараты) речь больного
142
улучшилась, восстановилась его половая функция. С целью пре дотвращения подобных ситуаций в дальнейшем мы также посове товали супругам не работать в одном учебном заведении. Они по следовали нашему совету, и П. перешел в другую школу-
Из приведенного наблюдения видно, что больной с истеро-идньдаи чертами характера, страдающий невыраженным за иканием, женился на женщине, которая смогла обеспечить ему привилегированное положение в семье м на работе, т. е. такое положение, к какому он, по сути дела, всю жизнь стре мился. Отношения между П. и его женой сложились по типу «мужчина-сын, женщина-мать» (по С. С. Либиху). Это впол не устраивало супругов. Переживания П., связанные с неко торой творческой неудовлетворенностью, носили не только поверхностный характер, но и дали ему возможность создать вокруг себя ореол артистизма и непризнанцОсти, а прочное положение мужа авторитетного педагога шкоЛы закрепило за ним право на исключительность его художественной натуры и давало ему по работе самые реальные пр^вилепш. Когда же стереотип поведения жены изменился и от нее как руко водителя П. в присутствии коллег получил выгойор за неже лание заниматься оформительской работой, Гсоторай, по мне нию больного, была для него унизительна, он по истерическо му механизму осуществил «уход» в заикание, подсознательно пытаясь тем самым сохранить за собой свое положение. Но неожиданно для П. в «женщине-матери» верх одержал ди ректор, и обиженный, тяжело заикающийся «мужчина-сын» по механизму условной приятности и желательности симпто ма продолжил уход в болезнь, но уже в таку*о болезнь, кото рая самым непосредственным образом затрагивала интересы его жены, наказывая ее за изменение стереотипа поведения.
В приведенном наблюдении рецидив заикания, видимо, можно рассматривать как первую ступень п{эоявле!шй исте рического невроза, а половое нарушение — к^к усиление вза имосвязанной и ситуативно обусловленной невротической симптоматики.
Невроз навязчивых состояний и акцентуаций по пси хастеническому типу
В эту группу вошли 10 заикающихся (около 18%) — 6 муж-чий и 4 женщины. У больных были выявлены следующие
143
половые нарушения: ослабление и полное исчезновение адек ватной эрекции, преждевременная эякуляция и психогенный вагинизм. Отличительной особенностью пациентов выделенной группы являются тревожно-мнительные черты характера, по вышенная впечатлительность, ранимость, обидчивость, чувство неуверенности в своих силах, напряженное ожидание срыва речевой и половой функций. У них быстро возникают устой чивые патологические условные рефлексы, обусловливающие взаимосвязь речевых и сексуальных нарушений. Характерным примером таких состояний может служить история болезни больного Л., приведенная в начале этой главы.
ЗАИКАНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ПОЛА
У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ, НЕ СОСТОЯЩИХ В БРАКЕ
Анализ анкетных данных, полученных в результа те обследования 40 заикающихся молодых людей, не состоя щих в браке, позволил выявить следующие наиболее типич ные для этой группы больных особенности, которые наблю дались у 29 человек (18 юношей, 11 девушек).
Юноши, вошедшие в указанную группу, вследствие робос ти, болезненной мнительности, переоценки социальной значи мости нарушения речи, испытывая значительные трудности при общении с окружающими, зачастую избегали знакомства с девушками либо держались с ними очень напряженно и не уверенно. Нередко любое замечание, шутку девушки готовы были отнести на счет своей нарушенной речи.
Невозможность завязать отношения, распавшиеся в силу характерологических особенностей больных знакомства ли шали многих заикающихся этой группы перспективы есте ственного удовлетворения влечения к женщине, укрепляли мысли о невозможности устройства личной жизни и семьи.
Некоторые юноши в таких ситуациях отмечали усиление частоты онанистических эксцессов. В силу обывательских пред ставлений о неизбежности тяжелых последствий онанизма у больных с тревожно-мнительными чертами характера развива лась онанофобия, которая, в свою очередь, усиливала боязнь знакомства с женщинами, еще более невротизировала заикаю щихся, отрицательно сказывалась на состоянии их речи.
При изучении анкетных данных девушек и молодых жен щин, не состоящих в браке, и беседуя с ними, мы выявили
144
проблемы, в известной мере аналогичные тем, которые были описаны выше в связи с обсуждением результатов наблюде ний мужской части исследуемой группы. Но для отдельных наших пациенток указанные проблемы были еще более акту альными и неразрешимыми, чем для некоторых заикающих ся юношей.
Особенно неуверенно чувствуют себя девушки, у которых заикание сочетается, по их мнению, с отсутствием у них жен ской привлекательности. Мнительность, болезненная застен чивость, сомнения в возможности выйти замуж по любви, нередко бестактные разговоры родственников и знакомых о том, что больная засиделась в девицах, быстро проходящие годы молодости и перспектива одиночества — все это часто приводит к сниженному фону настроения, обострению невро тической симптоматики и усилению заикания.
Среди обследованных нами пациенток указанной груп пы были и такие больные, которые в силу названных выше причин выходили замуж без любви и вскоре оставляли сво их мужей либо, страдая от комплекса неполноценности, со знательно шли на случайные, внебрачные связи, что так же мало способствовало улучшению состояния их нервной
системы и речи.
Таким образом, на основании вышеизложенного вполне правомерно говорить об определенной связи заикания с про блемами пола у некоторой части молодых людей, не состоя щих в браке.
3.2. Специфика 1990-х годов
Вопрос о взаимосвязи речевых и сексуальных рас стройств у взрослых заикающихся в последнее десятилетие необходимо рассматривать в свете значительных социальных изменений, произошедших в нашей стране в области отноше ний между мужчиной и женщиной.
Так называемые рыночные отношения, т. е. капитализация страны и, как следствие, появление большого количества ни щих и находящихся за чертой бедности людей, явились при чиной значительного роста проституции, особенно детско-под-ростковой. Неуклонно растет количество лиц, болеющих ве нерическими заболеваниями, в том числе и ВИЧ-инфекциями.
145
Этому способствуют различные виды наркомании и токсико мании, борьба с которыми не проводится на должном уровне. Порнографические книги, журналы, телефильмы и телепере дачи, порнокассеты, специальные сайты в Интернете стали многим доступны.
При этом во многих средних учебных заведениях зна чительно ухудшилось качество преподавания литературы, т. е. снизилось ее воспитательное и эстетическое влияние на подростков. Многие из них очень плохо представляют произведения Пушкина, Лермонтова, Тургенева, Некрасова и других «программных» писателей, описавших подлинные человеческие чувства, преданность, верность, героические поступки во имя любви и пр. С другой стороны, наблюда ется массовое увлечение современными детективами и фан тастикой, где пропагандируются культ силы, убийства, изо щренные пытки, порнография, фантазии, очень напомина ющие бред психически больных людей.
Нет необходимости перечислять «удовольствия», которые могут получить за деньги люди разного возраста в многочис ленных ночных клубах, массажных салонах, саунах и пр.
В сложившихся условиях во многих случаях не только изменились интимные отношения между мужчиной и жен щиной, но и прочно входят в обиход такие формы «любви», которые были известны и ранее, хотя широкое распростра нение получили в последние годы.
К ним можно отнести значительное «омоложение» пер вых сексуальных опытов, нередко протекающих в подваль-но-чердачных условиях; специализацию проституток (часто школьного возраста) в области орально-генитальных контак тов; различного рода перверсии; открытые поиски женщи нами «спонсоров», которые на определенный период взяли бы их на содержание (см. объявления в газете «Из рук в руки»); браки по расчету и, как следствие, частые и беспоря дочные супружеские измены, разводы; «институт» хорошо оплачиваемых секретарей-референток, обязанных по указа нию шефа обслуживать отдельных клиентов; совместное про живание без регистрации, т. е. пробные и, как правило, вре менные браки, и т. д.
В нашем логотерапевтическом кабинете лечился по поводу заи кания в средней степени больной Н., 17 лет, ученик одиннадцатого класса массовой школы.
146
Клинический диагноз: заикание у больного, акцентуированного по истероидному типу.
Н. — юноша высокий, статный, внешне привлекательный, мод но одетый. Общительный, никакими комплексами, в том числе и логофобией, не страдает.
Обратился к нам по поводу заикания вполне сознательно, так как хотел поступить на юридический факультет Санкт-Петербург ского университета. Родители, люди состоятельные, занимающие ся бизнесом, одобряли его планы.
Из беседы с матерью мы выяснили, что Н. уже в течение года (с 16 лет) находится в близких отношениях со своей одноклассни цей М., которая, со слов матери, влюблена в сына «до безумия». На вопрос, пользуется ли она взаимностью, мать ответила, что, ко нечно, Н. ее тоже любит, но, пожалуй, сильнее всего он любит само го себя. «Хотя, — добавила мать, — теперь это не порок. Только такие люди могут чего-то добиться в жизни». А связь сына с М., ра зумеется временную, она одобряет, так как лучше жить с одной де вочкой, чем «таскаться» по разным компаниям. Встречаются они 2— 3 раза в неделю в их квартире. Девочке от этого тоже прямая польза. Ее родители «простые» бюджетные врачи, и она, конечно, нуждает ся, а они с мужем ей помогают: дарят к праздникам что-нибудь из вещей, подкармливают. Мелкие расходы берет на себя, конечно, сын. Все об этом знают, но никто никого не осуждает. В старших классах все этим занимаются, и учителя теперь в обморок не падают.
С М. мы встретились случайно. Вечером в дождливую осеннюю погоду она приехала с большим зонтом встречать своего друга, который находился в этот момент на логопедических занятиях. Проходя по коридору, я заметил до нитки промокшую девушку, сидящую около моего кабинета. В руках у нее был закрытый сухой зонт. Я сразу понял, кто это.
— Здравствуйте, — она приподнялась, назвав меня по имени и отчеству.
— Добрый вечер, — ответил я, также назвав ее по имени.
— Ой, откуда Вы меня знаете?
— Мне все полагается знать, — я улыбнулся и присел рядом с девушкой.
— Почему Вы промокшая, а зонт сухой?
— Если бы я его открыла, он на обратном пути начал бы про пускать воду.
— Вы так боитесь за здоровье Н.?
— Да, конечно, Вы ведь говорили на первой беседе, что любая простуда может помешать лечению, — в ее голосе прозвучала по чти материнская тревога и бесконечная нежность.
147
Я внимательно посмотрел на нее. Передо мной была совсем юная и уже страдающая женщина.
— Скажи, девочка, ты так сильно его любишь?
— Очень сильно, — ответила М., опуская голову.
— А он тебя?
— Не знаю... Раньше говорил, что любит, а теперь сердится, когда я его спрашиваю об этом.
Она зашмыгала носом и потянулась за носовым платком.
— Не плачь и не теряй гордости. Сейчас мы ничего не ре шим. Приходи ко мне на прием, подумаем, что можно сделать. И чаще думай о своих родителях. Они, наверное, тоже очень вол нуются...
— Да, спасибо Вам, я приду...
Но она не пришла. Вскоре с очень хорошим результатом Н. окон чил курс лечения.
Видимо, отдаленные результаты были стойкими, так как на кон трольные проверки речи он не являлся.
В приведенном случае, который на первый взгляд не име ет прямого отношения к обсуждаемому вопросу, ни речь, ни половая функция Н. опасений не вызывали. Мы видим эго истичного, незрелого юношу, воспитанного родителями по принципу вседозволенности и вступившего в 16-летнем воз расте в интимные отношения со своей одноклассницей. Де вушка его любила, он позволял себя любить. На определен ном этапе это устраивало Н. и его родителей: полезно для здоровья, безопасно, а главное — временно.
О браке ни Н., ни его родители не помышляли. Нужно окончить институт, сделать карьеру, потом можно женить ся, но обязательно на «ровне». А таких женщин, как М., в наше время более чем достаточно (из беседы с матерью).
О том, какая тяжелая психотравма наносится впервые по любившей девушке, никто и думать не хотел. Но все, каза лось бы, предусмотревшая практичная и любящая мать не понимала, что и ее сын в дальнейшей жизни может также сильно пострадать. Человек, привыкший только использовать окружающих в своих интересах, ничего не давая взамен, ни кого по-настоящему не любя, рано или поздно может остать ся в полном одиночестве. И это его новое положение, к кото рому он не привык, наложит отпечаток на всю его жизнь, может ухудшить состояние нервной системы и речи, сделать неразрешимыми личные проблемы.
148
Изучая вопрос о взаимосвязи речевых и сексуальных нару шений у взрослых заикающихся в 1990-е годы, мы выявили следующую специфику:
1. С помощью анкетирования мы обследовали 92 боль ных логоневрозом с 18 до 52 лет, т. е. примерно 50% от количества обследованных в 1980-е годы. Многие из тех, кому предлагалось заполнить анкету, от этого отказались. Причины приводились различные. В основном ссылались на то, что анонимность анкетирования условна, и анкеты могут попасть в «чужие» руки. На словах эти пациенты жа лоб на нарушения половой функции не предъявляли.
2. Из 92 больных (81 мужчина, 11 женщин) в зарегист рированном браке состояли 23 человека (17 мужчин, 6 жен щин), т. е. мы видим в последнее десятилетие значительное снижение количества зарегистрированных браков (в 1980-е годы — 79%, в 1990-е годы — 20%). Таким образом, в пос леднее десятилетие появилась новая категория пациентов, состоящих в незарегистрированном (пробном) браке — 4 че ловека (21%). Характерной особенностью является то, что в зарегистрированном браке состояли пациенты старшего возраста — от 35 до 52 лет. В незарегистрированных бра ках находились больные от 19 до 36 лет, т. е. лица, кото рые менее подвержены влиянию старых традиций.
Из лиц, состоящих в брачных отношениях (обе формы бра ка — 47 человек), 16 человек (34%) предъявляли жалобы на половые нарушения.
3. Характер жалоб пациентов в ряде случаев отличался от жалоб обследованных в 1980-е годы, отражая современ ное состояние общества. Так, несколько студентов и бюджет ных служащих жаловались на периодическое отсутствие адекватной эрекции, вызванное астенизацией нервной сис темы в связи с тяжелым переутомлением (дополнительная работа, в том числе и в ночное время). У них заикание про текало на фоне неврастении и астеноневротической акцен туации личности. Четверо немолодых состоятельных паци ентов отметили в анкетах значительное ослабление либидо в интимных отношениях с женами и, как следствие, почти полное прекращение супружеских отношений. Из индиви дуальных бесед мы узнали, что причина у всех, по сути дела, одна и та же: частая смена молодых женщин, беспорядоч-
149
ная «нервная» жизнь, в двух случаях — злоупотребление алкоголем.
Две молодые женщины, акцентуированные по истероидно-му типу, живущие на содержании пожилых мужчин, отмеча ли отсутствие либидо и оргазма. При этом они находились под неусыпным контролем своих «спонсоров» и никаких интим ных связей на стороне иметь не могли, что постепенно ухуд шало состояние их нервной системы и речи.
В остальных немногочисленных случаях жалобы были в основном аналогичны тем, которые описаны в первом пара графе этой главы.
Из 45 больных, не состоящих в браке, у 23 молодых лю дей, учащихся различных учебных заведений, имевших «boyfriends» и «girlfriends», которые нередко сменялись, жа лоб на сексуальные проблемы не было.
22 пациента — студенты институтов, техникумов и пр. — в анкетах указали, что половой жизнью не жили, онанизм, онанофобию, перверсии отрицали. Из индивидуальных бе сед с больными, а также их родителями становилось по нятно, что ответы многих обследуемых были неискренни ми. Родители во многих случаях жаловались на то, что их ребенок все свободное время проводит, уединившись в сво ей комнате, за компьютером, который ему заменяет дру зей, родных, книги, общение со сверстниками противопо ложного пола. По клиническим диагнозам у таких паци ентов преобладали невротическое развитие и психопатия различных форм, по логотерапевтической диагностике — заикание в тяжелой степени. Ведущими чертами характера этих больных по данным психологического обследования являлись замкнутость, тревожность, мнительность, повышен ная раздражительность, неадекватная ситуации вспыльчи вость, в ряде случаев агрессивность и т. п. Установить с ними неформальный контакт было трудно. Эти больные нуждались прежде всего в длительной индивидуальной пси хотерапии.
Проблема взаимосвязи речевых и сексуальных нарушений у больных, страдающих заиканием, в последнее десятилетие, как видно из приведенного материала, не претерпела каких-либо значительных изменений. Появились ее новые каче ственные аспекты, отражающие современную жизнь. Есть основания полагать, что описанные выше условия, на фоне
150
которых протекают и открыто демонстрируются в наше вре мя интимные отношения, лет через 10-15 пагубно отразят ся на личной жизни сегодняшних детей и подростков, осо бенно тех, кто страдает различной нервно-психической патологией, в том числе заиканием.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1 Укажите специфику 1980-х годов в плане исследуемой проблемы.
2. Укажите специфику 1990-х годов в сравнении с предыдущим десятилетием.
Глава 4
МАЛОИЗУЧЕННЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЗАИКАНИЯ
4.1. Истерическое заикание
Заикание («детская болезнь», по Сикорскому И. А., 1889) развивается в подавляющем большинстве случаев в дошколь ном и младшем школьном возрасте. Но широко известны слу чаи возникновения заикания и у взрослых. Так, невропато логам и логопедам-афазиологам приходится наблюдать заи кание, развившееся у больных с органическим поражением головного мозга на этапах выхода из состояния моторной афазии. В этой главе описывается заикание, которое остро возникает у взрослых людей на фоне функциональных рас стройств нервной системы.
В процессе работы со взрослыми заикающимися мы на блюдали 19 случаев такого заикания. При сравнении их с заиканием, возникшим в детстве, можно выделить ряд осо бенностей, связанных с развитием и течением этого наруше ния речи.
Как отмечалось выше, заикание наблюдается среди мужчин в 3—4 раза чаще, чем среди женщин. В указанных случаях все 19 человек были женщины, у них заикание возникло на фоне истерического невроза либо акцентуации личности по истери ческому типу. Этот факт, видимо, можно объяснить тем, что истерический невроз значительно чаще встречается у женщин. Подобного рода заикание, очевидно, может развиться и у муж чин. В ряде работ (Правдина О. В., 1969; Свядощ А. М., 1982 и др.) описываются случаи сходного по механизмам развития за икания, возникшего во время Великой Отечественной войны в результате постконтузионного истерического сурдомутизма. Мы таких случаев не наблюдали.
152
У 19 пациенток заикание наступило в результате тяжелой психической травматизации. Нарушение речи, в отличие от многих случаев «детского» заикания, развивалось не посте пенно, а возникло сразу в выраженной степени. В 8 случаях из 19 заиканию предшествовала недлительная потеря речи. У нескольких человек в нарушение речи перешли тяжелые рыдания, которыми сопровождалась стрессовая ситуация.
Характерной особенностью речи больных явилось то, что у всех пациенток наблюдалось заикание с выраженным пре обладанием дыхательных явлений, напоминающих судорож ные всхлипывания во время плача. Самостоятельная речь и чтение были нарушены в равной мере. Диалог, несколько скандированный, протекал для больных с видимым усилием, напряжением, но тяжелых тонических судорог артикуляци онной локализации ни в одном случае не отмечалось. Голос напряженный, плохо модулированный, артикуляция и темп речи в большинстве случаев были в пределах нормы, сопут ствующих и ритуальных движений не наблюдалось. При ше поте речь несколько улучшалась, но дыхательные явления оставались выраженными.
Указанная картина, очевидно, может свидетельствовать об определенной избирательности нарушения речи, об отсутствии системности и постепенного нарастания его симптоматики.
В психологическом плане у этой группы больных также можно отметить определенную специфику. Если у заикаю щихся со сниженным интеллектом отсутствует или почти отсутствует фиксация внимания на дефекте речи (Миссуло-вин Л. Я., 1966), а у подавляющего большинства больных логоневрозом, у которых заикание возникло в детстве, наблю дается страх речи (Шкловский В. М., 1967, 1979, 1994 и др.), то у исследуемых больных картина была несколько иной. Не имея за своими плечами многолетнего опыта заикания и оп ределенной системы психологической защиты, которая в той или иной мере вырабатывается у заикающихся даже с выра женными вторичными невротическими наслоениями, взрос лые люди в результате внезапно возникшего у них заикания встают перед рядом неотложных социальных проблем, и к решению этих проблем они не подготовлены.
У них не отмечалось сформировавшегося страха речи, свя занного с какими-либо конкретными эмоционально значимы ми ситуациями, а наблюдались тревога, смятение, снижен-
153
ный фон настроения, связанные с мыслями о дальнейшей работе, учебе, семье в связи с внезапно нарушенной речью.
Но у большинства пациенток все эти раздумья и волнения носили эгоцентрический характер. На первое место они ста вили свои ощущения и переживания, все остальное уходило как бы на задний план.
У большинства больных, у которых психогенными явились конфликты на работе и в семье, наблюдался определенный уход в заикание. Они, в общем при искреннем стремлении избавиться от речевого нарушения, в социальном плане из влекали из него определенную пользу (например, больничный лист, т. е. возможность отложить на какое-то время на рабо те разрешение конфликтной ситуации). В результате этого у них иногда появлялось некоторое застревание на болезнен ных проявлениях, при том что их никак нельзя было запо дозрить в сознательной аггравации.
Приведем примеры.
Больная С, 44 года, бухгалтер по специальности, образование среднее, работает в художественно-графическом комбинате. В Санкт-Петербург приехала из Калининской области в 17-летнем возрасте. Находится во втором браке с человеком, который моложе ее на 3 года. Детей не имеет. Больная малокультурна, манерна, эгоис тична, претенциозна. Считает себя человеком интеллигентным, так как работает среди художников, поэтому к мужу, рабочему по спе циальности, относится свысока.
За несколько дней до заболевания С. узнала, что муж изменяет ей с молодой женщиной и собирается ее покинуть, кроме того, ута ивает от нее часть зарплаты. В связи с этим устроила несколько скандалов, во время которых муж отмалчивался, но в конце кон цов не сдержался и сильно ударил больную по лицу. Она долго рыдала, на следующий день у нее развилось тяжелое заикание.
Почти сразу С. попала к нам на лечение, добросовестно выпол няла все рекомендации, состояние речи быстро улучшилось.
На работе больную жалели, проявляли внимание, предоставили внеочередной отпуск.
Дома ситуация внешне вполне наладилась: муж испугался, чув ствовал себя виноватым, стал внимательно относиться к больной, дал обещание ее не покидать.
С. лечилась около месяца, кабинет посещала охотно. К концу кур са лечения в различных ситуациях говорила нормально, но, когда мы заговаривали об окончании лечения, она как бы пугалась и жалова лась на некоторые речевые затруднения в состоянии волнения.
154
Больная Н., 42 года, по специальности искусствовед, читает ис торию западноевропейского искусства в гуманитарном вузе. Рабо тает ассистентом, ученой степени не имеет.
Родилась в Ленинграде, в семье профессора физики. Была един ственным ребенком. В тяжелые военные годы, которые провела с родителями на Урале, и в трудное послевоенное время в детстве ни в чем не нуждалась. Со слов больной, многие одноклассники ей завидовали, искали ее дружбы. В школе училась неровно, хотя счи талась способной ученицей. Отец воспитанием больной почти не занимался, так как «всю жизнь отдавал работе».
Больная всегда гордилась отцом, но переживала его «оторван ность от семьи». До сих пор, спустя много лет после его смерти, говорит о нем с чувством затаенной обиды. Мать — женщина «обык новенная», ее больная любит, но относится к ней покровительствен но, с некоторым раздражением. Мать свою жизнь посвятила доче ри, всегда шла навстречу ее желаниям.
Наперекор отцу, который хотел, чтобы дочь занималась точными науками и не очень доверял ее увлечению искусством, Н. закончила искусствоведческий факультет Института им. И. Е. Репина. По сло вам больной, в институте учиться было легко и интересно, работать значительно тяжелее. В студенческие годы была лидером компании молодых «интеллектуалов», которые стремились не отставать от мо ды (с тех пор больная курит, может при случае и выпить).
Личная жизнь не сложилась. В браке состояла три раза, в насто ящее время в разводе. В первых двух случаях инициатива развода исходила от нее — быстро разочаровывалась в своих избранниках. Третий брак распался по инициативе мужа, потому что больная мало времени уделяла семье. От третьего брака имеет сына одиннадцати лет. Его воспитанием занимается бабушка — мать больной.
В период окончания института умер ее отец. Материальное поло жение семьи ухудшилось. В это время она сближается со своими родственниками, особенно с двоюродной сестрой, которая «ее очень хорошо понимает, стала по-настоящему единственным близким че ловеком».
Трудовая деятельность больной складывается не очень удачно. Она считает, что в институте ее недооценивают, сознательно меша ют ее научной работе. Студенты часто раздражают «отсутствием вкуса, неумением понять самые простые вещи». Особенно негатив но настроена против заведующего кафедрой, который, по ее сло вам, к ней относится необъективно, не принимает ее всерьез.
Примерно за две недели до возникновения заикания Н. узнала, что ее двоюродная сестра тяжело заболела и госпитализирована в онкологическую больницу., где ей предложили операцию, которая оказалась безуспешной в связи с запущенностью болезни.
155
Больная ежедневно по многу часов проводила в больнице у род ственницы, в душе не веря, что сестра обречена, надеясь на вра чебную ошибку. И действительно, самочувствие сестры как будто стало улучшаться, но затем наступило резкое ухудшение состоя ния, и она умерла в присутствии больной. Хотя последняя, в извес тной мере, была к этому подготовлена, тем не менее смерть сестры ее настолько поразила (в особенности ошеломила мысль о потере единственного близкого друга), что она там же, в больнице сильно и долго рыдала, а когда рыдания прекратились, оказалось, что у больной развилось заикание. Она начала говорить на вдохе, сопро вождая каждое слово тяжелой дыхательной судорогой.
Новое несчастье, по словам больной, вытеснило переживания, связанные со смертью родственницы, так как она поняла, что с нарушенной речью больше не может работать преподавателем.
В течение двух месяцев безрезультатно лечилась у терапевта и невропатолога по месту жительства. За это время «приняла тонну разных таблеток, в которые перестала верить, и вообще больше никогда не поверит ни одному врачу».
Была направлена в логотерапевтический центр районным пси хотерапевтом. На первом приеме произвела впечатление измучен ного, удрученного и очень несчастного человека; все время плака ла, одета была неряшливо. В беседе откровенно заявила, что по мощи не ждет, так как, видно, ее заболевание лечить никто не умеет. Обратилась сразу с просьбой о выдаче больничного листа, кото рый даст ей возможность подыскать какую-нибудь другую работу.
После длительной психотерапевтической беседы немного успо коилась, решила сделать «последнюю попытку лечиться». Кабинет посещала регулярно, выполняя все рекомендации и назначения спе циалистов. Через месяц после начала лечения речь была полнос тью восстановлена, и больная приступила к своей работе. В даль нейшем она была осмотрена группой курсантов-психотерапевтов и очень образно, но несколько экзальтированно рассказала врачам о своем «редком» заболевании и чудесном исцелении.
Если сравнивать заикание обсуждаемой группы больных с расстройством речи, возникшим в детстве и протекающим на фоне истероидных черт личности либо на фоне истерическо го невроза, то заикание в первом случае представляется как истерический моносимптом, сходный по механизмам разви тия с такими симптомами, как комок в горле, различные двигательные нарушения, истерический сурдомутизм, афо ния. Отдельными специалистами такое нарушение речи не правомерно квалифицируется как рецидив заикания, впервые возникшего в детстве (Флоренская Ю. А., 1949). Во втором
156
случае заикание, видимо, можно рассматривать как наруше ние речи, явившееся у некоторых больных причиной форми рования истероидных черт личности. И в этой связи мы име ем в виду в первую очередь таких больных, в анамнезе кото рых четко прослеживаются дефекты воспитания, связанные с имевшимся у детей недостатком речи (чрезмерная жалость со стороны родителей, стремление оградить ребенка от различ ного рода трудностей, освобождение от экзаменов и т. п.).
Из 19 случаев описанного выше истерического заикания 14 человек лечились в разное время до 1990 года, 5 боль ных — с 1990 по 1995 год.
Обращает на себя внимание следующее:
1. 14 случаев наблюдались в течение 27 лет (в среднем один больной в 2 года), 5 случаев — в течение 6 лет (в среднем один больной в год), т. е. мы можем констагировать рост слу чаев истерического заикания в последние годы в 2 раза.
2. Причины этого явления, очевидно, иожно рассматри вать в связи с анализом содержания психических травм. Они приведены в таблице 7.
Таблица 7 Сравнительное содержание психотравм в разные периоды
|
1962—1989 годы |
1992—1995 годы |
||
|
Коли чество больных |
Содержание психотравмы |
Коли чество больных |
Содержание психотравмы |
|
8 |
Семейные конфликты |
1 |
Избиение и ограбление (без тяжелых физических тра«м) |
|
3 |
Утрата близких людей (смерть в результате неожиданной болезни и катастроф) |
1 |
Взягие в заложники сына-подростка с требованием выкупа |
|
1 |
Конфликт на работе |
1 |
Ограбление на улице под угрозой оружия |
|
1 |
Испугала собака |
1 |
Поджег торгового ларька рэкетирами |
|
1 |
Пугающие «шутки» |
1 |
Похищение девушки бандитами |
|
Всего: |
14 |
Всего: |
5 |
157
Как видно из таблицы 7, содержание психотравм, полу ченных нашими пациентами в период с 1962 по 1989 год, резко отличается от содержания психического травмирова ния периода 1990—1995 годов. Если в первом случае психо травмы носят семейный, бытовой, производственный харак тер, то во втором — они имеют выраженную криминальную направленность, отражающую общее неблагополучное соци ально-экономическое положение нашего общества. Приве денные сравнительные данные позволяют говорить о соци альном и, как следствие, этиологическом патоморфозе ис терического заикания у взрослых, который прослеживается в последние годы.
4.2. Заикание у детей и подростков, страдающих олигофренией
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Проблема патологии речи у умственно отсталых де тей освещена в большом количестве работ по специальной педагогике, психологии и психоневрологии (Занков Л. В., 1959; Фрейеров О. Е., 1964; Лалаева Р. И., 1995; Липакова В. И., 1995 и др.). Тем не менее по вопросам распростране ния, этиологии, патогенеза и методики устранения заика ния у больных со сниженным интеллектом в литературе имеются лишь отдельные, нередко противоречивые выска зывания.
Так, В. Айрлэнд (1880), специально не занимаясь изуче нием частоты распространения заикания у детей-олигофре нов, пишет: «Заикание, обусловливающееся, как полагают д-ра Арно, Мюллер и другие, спазматическим поражением гортанной щели, не часто встречается у идиотов...» [4] (автор имеет в виду олигофрению).
Большинство авторов придерживаются противоположной точки зрения, считая, что заикание значительно распростра нено среди умственно отсталых детей.
Р. Крафт-Эбинг (1890), характеризуя речь «тупоумных» и «слабоумных», отмечает, что у них «во многих случаях су ществуют: в сфере глазных мышц — страбизм... в сфере ре чевого аппарата — заикание» [75].
158
Аналогичное мнение высказывают Г. Эмминггауз (1880), Э. Сеген (1903), Е. Я. Гиндес (1923), М. Е. Хватцев (1959), М. Зееман (1962).
Некоторые авторы, не говоря о частоте распространения заикания среди указанной категории детей, констатируют лишь наличие заикания в числе других недостатков речи, которыми могут страдать олигофрены.
Маньян и Легрэн (1903), отмечая у умственно отсталых плохую память и ограниченный запас слов, пишут: «Что ка сается до способности выражения слов, то она также бывает расстроена: об этом свидетельствуют заикание, шепелявость и их видоизменения» [99]. Подобную точку зрения мы встре чаем в работах Е. И. Буцковой (1933), Г. А. Каше (1957).
Отдельными исследователями приводятся конкретные дан ные о количестве умственно отсталых детей, страдающих заи канием: Г. Я. Трошин (1915) — 7%; А. Н. Грабаров (1961) — 23%. Мы, обследовав 548 учеников вспомогательных школ Ленинграда, обнаружили среди них 30 заикающихся, т. е. более 5% (Миссуловин Л. Я., 1966).
Несмотря на различные точки зрения, имеющиеся в литера туре, приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что заикание распространено среди детей со сниженным интеллек том значительно чаще, чем у нормальных детей (около 2%).
О причинах возникновения заикания у детей, страдающих олигофренией, в литературе можно найти только краткие и немногочисленные сведения.
Маньян и Легрэн считают, что недостатки речи, в частно сти заикание, и умственная отсталость у детей порождены одной и той же причиной, а именно аномальным развитием личности ребенка в целом. Это мнение разделяет М. В. Бог данов-Березовский (1909), а в качестве ближайших причин появления заикания у олигофренов он выдвигает нарушение процессов дыхания, фонации и артикуляции. О неправильно сти координации мышц, участвующих в фонации, как о при чине возникновения заикания у детей со сниженным интел лектом говорит и Е. Я. Гиндес (1923).
М. В. Богданов-Березовский, разделяя точку зрения Э. Сегена, отмечает, что начало заикания у олигофренов совпада ет с периодом развития у них фразовой речи.
Более определенное мнение о происхождении заикания у отсталых детей высказывает М. Зееман (1962). Он пишет:
159
<<.. .частое проявление заикания у слабоумных свидетельству ет об органических причинах его возникновения... Частые не удачи и затруднения при лечении заикания у слабоумных говорят также об его органической основе» [54].
Отдельные исследователи не видят в возникновении заи кания у детей со сниженным интеллектом каких-либо осо бенностей. Так, Е. И. Буцкова, останавливаясь на вопросе этиологии заикания у учащихся вспомогательной школы, указывает причины возникновения этого дефекта речи, ха рактерные для умственно полноценных детей.
По вопросу специфики проявления заикания у олигофре нов в литературе можно выделить наиболее общие для ряда авторов положения.
М. В. Богданов-Березовский, Е. И. Буцкова, М. Е. Хватцев, М. Зееман, Л. Г. Парамонова отмечают, что для заикаю щихся умственно отсталых детей характерны чрезвычайно многочисленные и тяжелые нарушения звукопроизношения в виде полиморфного косноязычия, лепета, аграмматизма, звуковых персевераций и т. д. Такое многообразие речевых недостатков у олигофренов свидетельствует о глубоком нару шении их речи в целом.
По наблюдениям Э. Сегена, Р. Крафта-Эбинга, М. В. Бог данова-Березовского, М. Е. Хватцева, заикание у олигофре нов связано с нарушениями общей моторики ребенка. У ум ственно отсталых детей и «особенно у тех из них, которые одержимы спазматическими движениями, довольно часто по является заикание», — пишет Эдуард Сеген [136].
Слабое, поверхностное дыхание, в особенности короткий речевой выдох у заикающихся детей со сниженным интел лектом отмечается в работах М. В. Богданова-Березовского и М. Е. Хватцева.
По поводу переживаний заикающихся олигофренов в свя зи с их речевым дефектом отдельными авторами высказыва ются различные точки зрения.
«Желание сказать что-либо и остаться при этом непоня тым, — говорит Е. Я. Гиндес, — является большим несчасть ем для ребенка, он страдает от этого, раздражается, теряет душевное равновесие, а главное — тормозит свое умственное развитие» [39].
Несколько иную точку зрения высказывает Л. Г. Парамо нова (1965), которая считает, что переживания в связи с ре-
160
чевыми недостатками, звукофобии не являются типичными для олигофренов, страдающих заиканием.
Наиболее правильной представляется точка зрения М. Е. Хватцева. Он подчеркивает, что психические наслое ния у олигофренов менее развиты, чем у умственно полно ценных школьников, страдающих заиканием, т. е. автор го ворит о различном уровне переживаний по поводу заикания у нормальных и отсталых детей.
В литературе имеются некоторые данные и по вопросу ме тодики устранения заикания у детей со сниженным интел лектом.
Успех логопедической работы с заикающимися олигофре нами, по мнению Э. Сегена, зависит от умения работать с та кими детьми не по шаблону, а подходя к каждому случаю строго индивидуально, на основе тщательного изучения пе дагогом особенностей личности умственно отсталого ребенка. Это мнение разделяют М. В. Богданов-Березовский, Е. Я. Гин дес, М. Е. Хватцев. Эти же авторы подчеркивают необходи мость развития умственных способностей в процессе устра нения речевых недостатков, в частности заикания, у осталь ных детей.
Для воспитания правильной речи заикающихся детей с олигофренией Е. Я. Гиндес рекомендует пользоваться как общими приемами развития интеллекта ребенка, так и мест ными способами — массажем лицевых мышц, артикуляци онными упражнениями, произношением слов с орехом во рту, общей ритмической и дыхательной гимнастикой, электриза цией языка и мышц лица при параличе, скандированным произношением фраз и т. д. По мнению автора, помимо дру гих мероприятий, следует также широко применять продол жительное молчание, прерываемое уроками модулированно го пения и декламацией.
Проводить специальную работу по развитию дыхания, го лоса, артикуляции, моторики при устранении заикания у учащихся вспомогательной школы рекомендует и М. Е. Хват цев. В его же работах мы находим указания на психотера певтические приемы преодоления заикания у олигофренов: «С заикающимися воздействие на психику применяется в форме подбадривания и внушения, в форме приказа» [154].
Некоторые авторы (В. Айрлэнд), не учитывая особеннос тей детей с олигофренией, при устранении у них заикания
161
предлагают использовать методы, которые применяются в аналогичных случаях к умственно полноценным детям. Та кой точки зрения придерживается Е. И. Буцкова.
На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что особенности возникновения, проявления и устра нения заикания у олигофренов при сравнении этой катего рии детей с учащимися массовой школы, страдающими заи канием, изучены недостаточно.
О продолжительности и результатах работы по преодоле нию заикания у детей со сниженным интеллектом в литерату ре также имеются лишь краткие и противоречивые сведения.
Е. Я. Гиндес считает, что при соблюдении приведенных выше рекомендаций можно добиться устранения заикания у отсталых детей в течение двух-трех недель.
М. Зееман, не говоря о сроках работы, отмечает, что при устранении заикания у олигофренов специалист встречается со значительными затруднениями, частыми неудачами.
Наиболее реальным нам представляется мнение по этому вопросу М. В. Богданова-Березовского. В приведенных им историях болезни заикающихся олигофренов он указывает, что значительного улучшения речи детей ему удалось добить ся за зимний сезон.
Таким образом, вопросы заикания у детей со сниженным интеллектом представляются достаточно важными для даль нейшего научного исследования как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Е. И. Кириченко и Б. А. Леденев (1979) отмечают, что большое значение в улучшении нервно-психического разви тия детей-олигофренов имеют логопедические мероприятия, направленные на формирование речевых функций и устране ние дефектов речи.
ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ
На протяжении многих лет в разное время в Городском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга проводилась коррекционно-логопедическая работа с заикающимися деть ми и подростками, страдающими легкой степенью олигофре нии. Сюда также обращались за логопедической помощью несколько взрослых умственно отсталых людей, желавших
162
вылечить заикание. Некоторые из них приходили в логотерапевтический центр по инициативе родных и быстро посе щения прекращали.
Учитывая, что при выраженных степенях интеллектуаль ного недоразвития компенсаторные возможности значитель но ниже, чем у больных с легкими степенями олигофрении (Кириченко Е. И., Леденев Б. А., 1979), специалисты центра устранением заикания у детей-имбецилов систематически не занимались, так как отдельные попытки работы с такими больными положительных результатов не дали. Ниже речь пойдет о заикающихся детях, страдающих в основном легкой дебильностью.
Эти дети обследовались детским психиатром, психологом и логопедом. В результате комплексного обследования были собраны подробные анамнестические сведения. Проводилось описание психического статуса больного, которое с учетом клинического и экспериментально-психологического исследо вания позволяло сделать вывод о поведении ребенка, о его ориентации в окружающей среде, определяло круг знаний, представлений, словарный запас заикающегося и степень сни жения интеллекта (по методике Векслера). При логопедиче ском обследовании внимание уделялось следующим вопросам: 1) особенности речевого развития (сроки появления гуления, лепетной речи, первых слов и фраз); 2) возраст и причины, со слов родителей, возникновения заикания (своеобразие фо нематического анализа и синтеза, голоса, артикуляционного аппарата, наличие нарушений звукопроизношения); 3) иссле довались различные виды речи: самостоятельная, чтение (у стар ших школьников), автоматизированная, ритмизированная, сопряженная, отраженная, шепотная; 4) устанавливался тип и локализация речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуальных движений, проверялся темп речи и общих моторных навыков, устанавливался тип речевого дыхания; 5) применялись нейропсихологические пробы (состояние орального и динамического праксиса и пробы на скрытое левшество). В результате комплексного обследования был выявлен целый ряд особенностей, характерных для этой группы заикающихся.
Основное отличие заикающихся со сниженным интеллек том от умственно полноценных детей, страдающих заикани ем, заключается в том, что речевые расстройства детей с оли-
163
гофренией тесно связаны в подавляющем большинстве слу чаев с задержкой психофизического, речевого развития и с нарушением моторики ребенка.
Как правило, движения детей с олигофренией плохо ко ординированы, темп движений нарушен: у эретичных и дис-форических (по Д. Н. Исаеву) — ускорен, у торпидных — за медлен. Нарушены также плавность, ритмичность общих и артикуляционных движений, наблюдаются выраженные на рушения динамического и орального праксиса. В 75% случа ев было обнаружено скрытое левшество.
При обследовании речи и выяснении истории возникнове ния речевых недостатков у детей была выявлена следующая картина: речь 22 человек из 28 обследованных развивалась с большой задержкой (первые слова появились после 2 лет, фразовая речь — к 3—4 годам) и у этих же 22 человек на блюдались различные формы дизартрии. Из анамнеза видно, что заикание у обследованной группы детей появилось не в 3—5 лет, как обычно бывает у детей с нормальным интел лектом, а позднее, в возрасте 5—8 лет, и развивалось не в острой форме, кроме того, факт возникновения заикания ро дители во многих случаях не связывали с какими-либо ви димыми причинами. Поэтому можно думать, что заикание у детей со сниженным интеллектом возникает обычно без психогенных пусковых механизмов, как системное наруше ние речи органического генеза. Однако приходилось наблю дать отдельные случаи возникновения заикания у данной категории больных в результате затянувшейся психотрав-мирующей ситуации на фоне развития астеноневротической симптоматики.
Появление заикания у детей со сниженным интеллектом совпадает с периодом формирования у них более сложных логико-грамматических конструкций. При обследовании было выяснено, что у большинства пациентов словарный запас беден, речь аграмматична, у многих наблюдалось на рушение фонематического слуха, преобладание конкретных форм мышления.
Обследование также показало, что у многих детей вследствие ускоренных (эретичные олигофрены) или замедленных (торпидные больные) двигательных навыков изменен темп речи, на блюдается слабое, поверхностное дыхание, напряженный, пло хо модулированный голос, нечеткая, смазанная артикуляция,
164
нарушения звукопроизношения, затруднения при повторении ряда автоматизированных слов, ослабленная, механическая память, склонность к речевым штампам.
И тем не менее некоторые из обследованной группы заика ющихся в возрасте 7—8 лет начинали учиться в 1 классе мас совой школы. В силу перечисленных особенностей дети с про граммой 1 класса не справлялись, попадали в число отстаю щих учеников. Нередко такие дети в результате повышенной возбудимости и двигательной расторможенности, отсутствия устойчивого внимания, вследствие плохого отношения к ним товарищей по классу в связи с характерными для больных особенностями поведения не могли освоиться с режимом мас совой школы и попадали в конфликтную ситуацию, которая являлась причиной развития невротической симптоматики. Все это также в определенной мере способствовало возникно вению заикания у данного контингента учащихся.
Приведем пример.
Больной О., 9 лет. Диагноз детского психиатра: дебильность, обусловленная травмой головного мозга в двухлетнем возрасте.
У ребенка при поступлении в логотерапевтический центр наблю далось заикание в тяжелой степени, артикуляционно-дыхательная форма, тонико-клонический тип речевых судорог.
В возрасте 7 лет мальчик поступил в 1 класс массовой школы. Ребенок сразу попал в число отстающих учеников. Дома создалась напряженная обстановка, так как бабушка, занимающаяся воспи танием, обвиняла мальчика в лени. В ответ на настоятельные сове ты врача и учителя задержать О. еще на год дома бабушка угово рила учителя оставить ребенка в школе на испытательный срок, а дома заставляла его усиленно заниматься с репетитором. В итоге состояние здоровья мальчика резко ухудшилось: появились голов ные боли, плаксивость, нарушился сон. Отдельные речевые задер жки переросли в тяжелое заикание. О. перестал посещать школу, начал систематическое лечение у детского психиатра, регулярно по сещал логопедические занятия. В следующем учебном году был на правлен в 1 класс вспомогательной школы. Учебный год он окончил успешно, здоровье ребенка улучшилось, в результате систематиче ских логопедических занятий улучшилась и его речь.
В беседах с детьми, их родителями и учителями выясня ется, что у заикающихся со сниженным интеллектом при общении с окружающими иногда возникают отдельные труд ности, переживания, связанные с их нарушенной речью. Так,
165
на вопросы: «Мешает ли тебе твоя речь?», «Почему ты хо чешь избавиться от заикания?» — дети отвечают: «Меня драз нят в школе», «Мне трудно отвечать на уроках чтения». Но эти, в общем-то, незначительные переживания не вырастают в тот социально значимый комплекс неполноценности, кото рый нередко наблюдается у умственно нормальных детей и особенно подростков, страдающих логоневрозом. В связи с этим логопедическая работа, направленная на преодоление заикания у детей с неглубоким снижением интеллекта, в от дельных случаях проходит успешнее, чем с теми заикающи мися, у которых при нормальном интеллекте наблюдаются выраженные вторичные логоневротические реакции (страх речевого общения, фобии отдельных «трудных» звуков речи, защитные ритуальные навязчивые движения и пр.).
Заикающиеся с легкой степенью дебильности, отличаясь повышенной внушаемостью в сравнении с нормальными детьми, не анализируют свои эмоциональные ощущения, не ставят под сомнение требования врача и логопеда. Все то, что значительно мешает больному логоневрозом — не уверенность в успехе лечения и логопедических занятий, постоянный анализ своих переживаний, болезненное отно шение к речевому срыву и пр. (заикающиеся, акцентуиро ванные по психастеническому типу), — в лечебной работе с больными со сниженным интеллектом отсутствует или значительно менее выражено.
В связи со сказанным может возникнуть вопрос: если у обсуждаемой категории заикающихся нет выраженной фик сации внимания на своей речи, является ли целесообразной организация логопедической работы с ними?
Считаем, что такую работу проводить нужно. Опыт наблю дения взрослых людей с неглубокой степенью дебильности, страдающих заиканием, показывает, что у некоторых из них при определенных обстоятельствах может возникнуть жела ние (возможно, недостаточно сильное и целенаправленное) избавиться от своего речевого нарушения, так как они хотят быть такими, «как все», а заикание их еще более отличает от здоровых, мешает их социальной адаптации.
Несколько лет назад к нам на прием в сопровождении родите лей пришел заикающийся больной Н. со сниженным интеллектом, 23 лет. На вопрос, что заставило его в таком возрасте обратиться в
166
логопедический кабинет, он ответил: «Жениться хочу». Из беседы с родителями (научными работниками) мы выяснили, что они по дыскали сыну девушку, работающую на стройке и временно пропи санную в общежитии, которая согласилась выйти за Н. замуж при условии постоянной прописки в их квартире. Вскоре после свадьбы молодая жена заявила родителям, что «Н. дурак да еще и заика», и если они его не вылечат, она с ним разведется.
Больной был принят на лечение. Кабинет посетил несколько раз, к занятиям не готовился, рекомендации понимал плохо, затем ис чез на длительное время.
На прием пришел по вызову, сообщил, что в кабинет ходить больше не будет.
На вопрос, как протекает семейная жизнь, Н. ответил: «Нажил ся уже. Галька со мной жить не хочет, и я тоже не хочу. Она все время дразнится». Из телефонного разговора с отцом больного мы узнали, что жена Н. официально расторгла брак, отсудила у них комнату и ставит вопрос о размене квартиры.
Из приведенного примера можно сделать вывод, что лечеб-но-коррекционную работу с указанной категорией заикаю щихся следует начинать как можно раньше, в детстве, пока у больного имеются еще какие-то, хотя бы скромные, возмож ности психической и речевой реабилитации.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Что означает механизм «условной приятности» заикания у взрос лых больных, страдающих истерией?
2. В каких случаях осуществляется уход в заикание у больных, стра дающих истерией?
3. Чем характеризуется этиологический патоморфоз (содержание пси хической травмы), выявленный в связи с возникновением заикания у взрослых больных с истерией?
4. Охарактеризуйте специфику возникновения и течения заикания у больных со сниженным интеллектом
Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАИКАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЕГО КЛИНИЧЕСКИМ ПАТОМОРФОЗОМ
В нашей стране и за рубежом опубликовано много работ, посвященных проблеме лечения взрослых заикаю щихся.
В наиболее фундаментальных исследованиях (Сикорский И. А., 1889; Неткачёв Г. Д., 1909, 1911; Шкловский В. М., 1975, 1985, 1994; Асатиани Н. М., 1983; Власова Н. А., Беккер К.-П., 1983; Волкова Л. С, 1996; Demuth W., 1991; Starkweather С. W., 1995 и др.) учитываются нервно-психические и личностные особен ности данного контингента больных, которые обусловливают выбор тех или иных приемов комплексной терапии, т. е. ле чебно-корригирующего влияния на личность, нервную систе му и речь больного.
Весь курс терапии рассчитан на 3—3,5 месяца. При орга низации лечения учитываются основные принципы и ме тодические рекомендации по устранению заикания, опуб ликованные в исследованиях В. М. Шкловского, которые в процессе многолетней работы автора настоящего пособия с заикающимися были дополнены материалом собственных наблюдений и исследований и позволили применить ряд но вых лечебно-корригирующих приемов.
Курс лечения проводится амбулаторно (2—3 коллективных занятия в неделю сочетаются с индивидуальными занятиями и беседами) и условно делится на четыре этапа:
1) подготовительный или диагностический этап;
2) охранительный режим (режим молчания);
3) этап автоматизации навыков улучшенной речи;
4) закрепление достигнутых результатов в реальной жизни. Остановимся на специфике лечебной работы, которая обус ловлена клиническим патоморфозом заикания.
168
5.1. Специфика подготовительного периода
Подготовительный или диагностический этап кур са лечения длится около одного месяца. Больные обследуют ся логопедом, психотерапевтом и медицинским психологом. Психолог принимает участие в комплексном обследовании за икающегося с 1995 года.
Специфика обследования заикающихся подростков и взрос лых в 1990-е годы заключалась в том, что специалистами бо лее тщательно собирался анамнез жизни и болезни пациента (см. приложение 1).
В последнее время специалисты придают особенно большое значение изучению условий жизни заикающихся, так как именно они определяют у подростков и молодых людей раз витие тех или иных личностных особенностей, в определен ной мере формируют их характер, в том числе и различные комплексы неполноценности, связанные не только с нарушен ной речью, но и с такими актуальными в наши дни причина ми, как социально-экономические (плохое питание и одеж да, стремление учащихся найти какие-либо заработки, недо брожелательное отношение к состоятельным членам группы и пр.). С другой стороны, в процессе тщательного знакомства с пациентами у состоятельного меньшинства (особенно у де тей богатых родителей) наблюдаются такие черты характе ра, как высокомерие, стремление прихвастнуть своим мате риальным благополучием, презрительное отношение к мало имущим членам группы.
Указанные личностные и поведенческие особенности, кото рые выявляются в процессе обследования и наблюдений, учи тываются специалистами при проведении групповой и инди видуальной психотерапии, по мере возможности корригиру ются либо принимаются за основу лечебно-организационных мероприятий (комплектование лечебных групп, решение воп роса об индивидуальных занятиях, направление психотера певтических воздействий и пр.).
Обследование призывников и допризывников также имеет свою специфику и требует со стороны специалиста макси мальной ответственности, объективности и дополнительных затрат времени, так как от поставленного логотерапевтического диагноза нередко зависит дальнейшая жизнь заикаю щегося. Поэтому при постановке логотерапевтического диаг-
169
ноза учитываются данные психологического исследования которые дают возможность решить вопрос о выраженности логофобии у больного.
В начале подготовительного этапа комплексного лечения пациентов обследует врач-психотерапевт логотерапевтического кабинета. На основании данных обследования им делают ся медикаментозные назначения. При лекарственном лечении учитывается не только состояние нервной системы больного но и особенности личности заикающегося. В последние годы медикаментозные назначения становятся все более специфич ными и целенаправленными, что обусловлено выявленным в 1990-е годы патоморфозом заикания и его нервно-психичес кой основой.
Из применяемых лекарств назначаются транквилизаторы типа нозепама (тазепама), сигнопама, а также реланиума (диазепама), седативные и общеукрепляющие средства, проводит ся витаминотерапия. Широко применяются препараты каль ция с учетом их общеукрепляющего и противосудорожного действия. В случаях тяжелого заикания, протекающего с пре обладанием тонических речевых и сопутствующих судорог, в последние годы вместо противосудорожной смеси (бензонал никотиновая и глутаминовая кислоты, кофеин, триоксазин) используются финлепсин и конвулекс. Из ноотропов приме няются ноотропил, пикамилон, аминалон, пирацетам.
При назначении такого препарата, как фенибут, помимо его транквилизирующего и успокаивающего действия, ис пользуется прием косвенного внушения, связанный с тем', что в листовке, прилагаемой к лекарству, в разделе «показания к применению» в перечне заболеваний на одном из первых мест указывается заикание.
В силу сложившегося опыта работы врачами межрайонных логотерапевтических кабинетов назначаются такие физиотера певтические процедуры, как электрофорез по общей и ворот никовой методике кальция хлорида, бромидов и новокаина; спирт-новокаиновая маска на область жевательных мышц рта' общее ультрафиолетовое облучение; гидротерапия; введение путем электрофореза платифилина, алоэ (назначения выпол няются в поликлиниках по месту жительства больного после согласования с поликлиническим врачом-физиотерапевтом)
В Городском консультативно-диагностическом логотер'апевтическом центре Санкт-Петербурга имеется опыт исполь-
170
пациентов (до 25 человек). Во время беседы специалисты рас сказывают больным об основных особенностях течения заика ния и эмоционально значимых ситуациях речевого общения, как бы заранее предвидя жалобы многих присутствующих пациентов. Этот психотерапевтический прием «угадывания» дает возможность показать больным, что нарушение их речи и связанные с ним переживания хорошо известны специали стам и лечебные воздействия будут направлены на уже изу ченные состояния.
Далее излагается содержание этапов лечения, разъясняют ся требования, которые будут предъявлены больным (орга низация правильного режима, упорная самостоятельная ра бота над речью, принцип партнерства и др.), и проводится демонстрация бывших пациентов, добившихся в процессе ле чения и занятий хороших результатов.
Таким образом, уже при первой беседе, реализуя приемы рациональной разъяснительной, активизирующей психотера пии (Карвасарский Б. Д., 1985), а также метод лечебной пер спективы (Либих С. С, 1974), специалисты стремятся уста новить с больными необходимый психологический контакт, вооружают их нужными знаниями и, преодолевая представ ление некоторых пациентов о неизлечимости заикания, ук репляют в них веру в возможность положительных результа тов предстоящего курса лечения.
Особенно в этом нуждаются в последние годы пациенты, которые уже имели опыт безрезультатного лечения у экстра сенсов, парапсихологов, других альтернативных целителей. Располагая информацией о приемах и методах подобных «специалистов», мы подробно объясняем пациентам, что ли ца, к которым они обращались за помощью, профессиональ но несостоятельны, разбираем их ошибки, основанные на эле ментарном незнании заикания и продемонстрированные в телепередачах перед многочисленными зрителями. Развенчи ваем заведомо ложные «установки» предприимчивых «специ алистов» из частных медицинских центров на постепенное, в течение 1,5—2 лет, как бы происходящее само собой исчез новение заикания. На примерах объясняем, что далеко не всегда платное лечение — самое эффективное.
Наиболее значительные трудности в психотерапевтическом плане представляет в настоящее время группа призывников в возрасте от 18 до 27 лет, сознательно не желающих улуч-
172
шать состояние своей речи, так как в связи с тяжелой степе нью заикания они получили отсрочку от военной службы. Но кабинет они посещают, потому что не хотят, чтобы в райво енкоматах их считали уклоняющимися от службы в армии.
В работе с этим контингентом заикающихся не проводят ся официальные, политически окрашенные беседы о граждан ском долге, о школе мужества и т. п., больным просто напо минается, что в настоящее время в вооруженных силах Рос сии постоянно происходят какие-либо изменения (реформы). В результате такого реформирования может быть пересмот рен и перечень болезней, дающих льготы при призыве на дей ствительную службу, и заикающиеся вполне могут быть при званы в армию, как это делается в ряде других стран, напри мер, в Израиле, где заикающимся подыскивается работа, не связанная с активной речью (устная информация получена от доктора Халлера, сотрудничающего с хеседом «Авраам» в Санкт-Петербурге).
С другой стороны, пока имеется возможность получать практически бесплатную помощь (оплачивается только разо вое обследование специалистов, не входящих в штаты лого-терапевтических кабинетов), этим надо воспользоваться, так как человеку, страдающему заиканием, в условиях рыночной экономики и безработицы трудно будет подыскать нужную работу, сделать карьеру и т. п.
Приведенные доводы воспринимаются многими больными с вниманием, и они начинают серьезно относиться к лечеб ным рекомендациям. В дальнейшей работе с указанным кон тингентом больных нередко возникает определенная специ фика, о которой будет сказано ниже.
На логопедических занятиях подготовительного этапа ле чения проводится работа по нормализации дыхания, голоса, артикуляции, темпа и ритма речи. Все качества здоровой, бессудорожной речи больные отрабатывают на специальных речевых эталонах — на ряде звуков, цифр, а также на раз личных сочетаниях автоматизированных слов (дни недели, месяцы года и др.) и при произнесении простых фраз, состо ящих не более чем из 5—6 слов.
На первых групповых логопедических занятиях, когда больные в значительной мере овладели правильным произ ношением речевых эталонов, т. е. эталоны произносят четко, небыстро, плавно и слитно, проводится психотерапевтическая
173
работа, направленная на адаптацию заикающегося к услови ям общения в аудитории.
В силу сложившегося неудачного опыта речевого общения в присутствии большого коллектива людей заикающиеся, особен но больные с тревожно-мнительными чертами характера, не смотря на отсутствие речевых затруднений при произнесении ряда звуков, различных вариантов счета и пр., продолжают испытывать чувство страха, с трудом заставляют себя встать с места и начать говорить.
В таких случаях больным разъясняется, что боятся они напрасно, так как речевые эталоны в любом случае произне сут без заикания, а привычная боязнь аудитории в данной ситуации не имеет под собой почвы в связи с тем, что окру жающие испытывают аналогичные ощущения, имеют те же цели и задачи.
Обычно после такой беседы большинство пациентов чувству ют себя более спокойно и уверенно. В этих случаях специа лист несколько усиливает психологическую нагрузку. Боль ного приглашают выйти перед аудиторией и дают ему инст рукцию: произнести эталоны с различной интонацией и силой голоса — от шепота до очень громкой речи; только с помо щью образца, без употребления слов, произнести восклица тельную фразу, похвалить кого-либо из присутствующих, по благодарить или сделать выговор и т. п. Эта работа сопровож дается беседой о роли правильного интонирования речи, громкого голоса и четкой артикуляции в приобретении и тре нировке таких качеств характера, как смелость, решитель ность, контактность, уверенность в своих силах, что особен но важно в наше время, когда необходимо научиться завое вывать себе место в жизни.
Указанные выше качества здоровой речи больные продол жают закреплять в специальных тренировочных диалогах и во фразах-образцах. С этой целью им предлагается придумать и написать ряд простых вопросов и фраз, которыми больные должны пользоваться как образцами здоровой речи на про тяжении всего курса лечения. При подготовке группы к ра боте над тренировочным диалогом руководитель рекоменду ет больным составлять вопросы таким образом, чтобы они по своему содержанию не затрагивали неприятных для партне ра тем. К ним в последние годы можно отнести материальное положение, т. е., например, наличие у товарища по группе
174
машины, престижные зарубежные туристические поездки, место работы больного и должность, место работы его роди телей. Специалист следит за тем, чтобы учащиеся элитных учебных заведений не устраивали бесед по типу викторин, так как в обычных массовых школах резко снижен уровень пре подавания гуманитарных предметов, и учащиеся старших классов нередко затрудняются ответить на простые вопросы по литературе, истории и т. п.
Непосредственно перед началом работы специалист в ин дивидуальном порядке просматривает вопросники и в случае необходимости вносит в них изменения. В дальнейшем, пе рейдя к тренировке свободного диалога, не ограниченного рамками какой-либо узкой темы, больные в большинстве слу чаев уже подготовлены к корректному ведению беседы, а ру ководитель, не прибегая к директивным приемам, незаметно направляет беседу в нужное русло.
Такой подход к лечебно-коррекционной работе на первом этапе курса лечения дает возможность создать в группе ат мосферу доверия, взаимоподдержки, психологического ком форта, помогает больным постепенно избавиться от эмоцио нальной напряженности, скованности, привычного для мно гих страха общения.
В речевом отношении больным предъявляются следующие требования: вопросы и ответы пациенты должны произносить четко, ритмично, медленно, достаточно громко, точно так, как они произносят эталоны здоровой речи. При этом собе седник, отвечающий на вопрос, обязательно должен между вопросом и ответом выдержать 2-секундную паузу, обеспечи вая тем самым спокойный темп и четкий ритм всей вопрос но-ответной беседы. Партнер, который задает вопросы, пре дупреждается о том, что от качества его речи, т. е. от того, насколько ему удается говорить медленно, четко, ритмично и громко, во многом зависит речь его собеседника, так как на правильно заданный вопрос по подражанию ответить без речевых затруднений легче, чем на вопрос, сформулирован ный нечетко и произнесенный с заиканием. Такое предупреж дение как бы обязывает ведущих диалог еще более сознатель но и ответственно относиться к проводимой тренировке, вы рабатывает у членов группы дух товарищества, умение думать не только о своем успехе, но и о других больных. Отвлечение от собственных ощущений и переживаний, забота о речи парт-
175
нера особенно важны в психологическом и логотерапевтичес-ком плане для заикающихся, у которых речевое нарушение протекает на фоне психастенической и истероидной акценту аций характера.
В процессе тренировки речи большое внимание уделяется и манере поведения больных. Специалист рекомендует им сохранять во время беседы непринужденную позу, не совер шать лишних движений, периодически смотреть в лицо друг другу. Для успешной реализации этих задач пациенты, тща тельно контролируя технику своей речи, не должны забывать и о смысловой стороне диалога. Руководитель разъясняет чле нам группы, что стремление к единству формы и содержания речи даст им возможность говорить с нужной интонацией, использование только смысловых жестов приблизит занятия к условиям естественного общения.
Фразы-образцы, так же как и набор тренировочных воп росов, не должны иметь отрицательно значимой окраски. Больным рекомендуется использовать простые фразы разно го содержания, не объединенные одной сюжетной линией. Например: «Сегодня на улице хорошая солнечная погода» и «На стене висит портрет Пушкина». Такой подбор дидакти ческого материала дает возможность пациентам, у которых в подавляющем большинстве случаев заикание протекает на фоне ускоренного темпа и нарушенного ритма речи, произно сить фразы-образцы более плавно и слитно, с завершенной по вествовательной интонацией, а «автономное» содержание фраз при моделировании заикающимся монологического высказы вания позволяет ему достаточно легко ощутить между фраза ми необходимую 2-секундную паузу. Специалист разъясняет больным, что правильная расстановка пауз в развернутом монологе нужна для создания четкой ритмической структу ры речевого потока и особенно важной представляется для пациентов с ускоренным темпом речи и нарушенным ритмом дыхания, так как именно во время паузы должен быть сде лан достаточно глубокий диафрагмальный вдох. Редуцирован ная пауза и соответственно укороченный вдох приводят к недостаточному речевому выдоху, что может спровоцировать судорожную речь на вдохе.
Многолетний опыт показывает, что набор из произвольно написанных пациентом пятидесяти простых фраз (без пред варительной развернутой инструкции о том, какое содержа-
176
ние нужно в них вложить) является, по сути дела, неслож ным психологическим тестом. Нередко пятидесяти фраз бы вает достаточно для того, чтобы получить от больного до полнительную информацию о его личностных особенностях, уровне знаний и представлений, условиях жизни, не всегда осознанных желаниях и т. п.
В последние годы, особенно в тот период, когда в Санкт-Петербурге были введены талоны на продукты и многие из наших пациентов недоедали, тема еды и ностальгия по отно сительно сытному времени зазвучала во многих фразах-образ цах.
Если взрослые люди в основном понимали неуместность указанной темы при составлении тренировочного дидактичес кого материала, то во фразах-образцах подростков очень час то упоминалось о еде и ее отсутствии. Например: «Я очень люблю пироги с яблоками. Раньше мама часто пекла мои любимые пироги. Мне нравится теплый круглый хлеб. Теперь в нашем холодильнике много свободного места. Обеды в учи лище стали очень плохими» и т. п.
Хорошо понимая пациентов и сочувствуя им, специалис ты все же не допускают тренировку подобных фраз-образ цов. Больным объясняется, что при многократном повторе нии одних и тех же фраз возникает эффект самовнушения. Поэтому фразы-образцы должны быть либо нейтральны по своей эмоциональной окраске, либо их содержание должно быть окрашено положительными эмоциями. Редактируя во время индивидуальных бесед список фраз-образцов, специа лист помогает больным найти в их жизни те положительные стороны, которые могли бы быть отражены во фразах.
На занятиях больным рассказывается о том, что на протя жении всей истории России и, в частности, Санкт-Петербур га людям часто приходилось переживать трудные времена, но эти времена проходили и начинались светлые периоды, что у них, молодых людей, в жизни будет еще много хорошего. Главное — научиться активно преодолевать трудности, в том числе и речевые. Такие утешительные и активизирующие пси хотерапевтические беседы, проиллюстрированные конкретны ми историческими примерами, помогают создать в лечебной группе правильный психологический настрой и нацелить па циентов на упорную логопедическую работу. В отдельных случаях, особенно нуждающиеся студенты и учащиеся сред-
177
них специальных учебных заведений, проживающие в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, направлялись на 1,5 ме сяца в дневной стационар диспансера.
В подготовительном периоде курса лечения параллельно с рациональной психотерапией и логопедическими занятиями с пациентами проводятся и сеансы аутогенной тренировки.
Вопрос применения аутотренинга при лечении заикания разрабатывался С. М. Любинской (1970), Ю. Б. Некрасовой (1980), В. М. Шкловским (1979, 1994), Л. С. Волковой (1996) и др.
Нами также подробно описаны принципы и методика про ведения аутогенной тренировки при устранении заикания у подростков и взрослых (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997). По этому в настоящей работе остановимся только на некоторых вопросах, касающихся специфики проведения аутотренинга с указанным контингентом больных в последние годы.
Если установочная беседа, которой предваряется курс ауто генной тренировки, и система упражнений по мышечной ре лаксации остаются такими же, как и в прошлые десятиле тия, то в последние годы формула самовнушения на коллек тивных сеансах включает в себя положения самого общего характера. Конкретизируется самовнушение на сеансах в не больших психотерапевтических группах (3—4 пациента). Оно учитывает цели и задачи заикающихся, их личностные осо бенности, уровень логофобии при общении в эмоционально значимых ситуациях, социальное и материальное положение больных.
В процессе индивидуальной работы с пациентами на раз ных этапах курса лечения уточняется, еще более конкрети зируется формула самовнушения в зависимости от условий жизни пациента, работы, учебы и степени достигнутых успе хов в плане преодоления заикания. Эти рекомендации боль ной учитывает при самостоятельном проведении аутотренин га вне логотерапевтического центра.
Таким образом, основной особенностью проведения ауто тренинга в курсе комплексной терапии заикания в последние годы является переход к занятиям в небольших группах и тщательный учет индивидуальных особенностей больного и социально-экономических условий, в которых он находится. Подготовительный этап курса лечения в подавляющем боль шинстве случаев завершается психотерапевтической беседой,
178
которая переходит в активную тренировку речи больных. (Только в отдельных случаях и при условии отсутствия про тивопоказаний проводится сеанс внушения в бодрствующем состоянии с применением суггестивных приемов. Методика проведения этой психотерапевтической процедуры подробно описана в монографии «Заикание и его устранение» (Миссу ловин Л. Я., 1997). Практический отказ от указанного сеан са объясняется тем, что он в значительной степени дискреди тирован альтернативными психотерапевтами и другими пред ставителями частных медицинских структур, не знающими заикания и не владеющими профессионально техникой про ведения сеанса внушения.)
В психотерапевтической беседе, которая проводится в при сутствии родственников больных и всех сотрудников лого-терапевтического центра (т. е. специально создается силь ное эмоциональное напряжение, обеспечивающее повышен ную психологическую зависимость пациентов от специалиста), раскрываются причины возникновения заикания и вторич ных логоневротических наслоений, объясняется механизм «порочного круга» (заикание — страх речи — усиление заи кания, появление эмоционально значимых речевых ситуаций) и приемы, помогающие больному из него выйти. Проводится демонстрация пациентов, ранее успешно окончивших курс ле чения, что особенно важно для некоторых больных, скепти чески относящихся к возможности излечения заикания. При этом и специалист, и пациенты, уже овладевшие навыками здоровой речи, подчеркивают ведущую роль в достижении положительных результатов упорной самостоятельной рабо ты над речью вне центра, неукоснительное выполнение всех рекомендаций специалистов.
Сразу же после беседы начинается активная речевая тре нировка. Начинать работу следует с больным, от которого можно ожидать хорошей отраженной и диалогической речи. Первые фразы, а затем и более развернутые высказывания, произнесенные таким больным без заикания, воодушевляют не только его, но и оказывают активизирующее воздействие на лечебную группу и всю аудиторию в целом, рождают в паци ентах чувство уверенности в своих силах и в успехе лечения.
Все, что говорится в процессе этого (завершающего подго товительный этап курса лечения) занятия — установочная психотерапевтическая беседа, демонстрация ранее успешно
179
лечившихся пациентов, значительно улучшенная речь боль ных,— все это окрашивается положительными, радостны ми эмоциями, разряжает состояние психологической напря женности, возникшее у пациентов в процессе рассказа спе циалиста о психопатологических механизмах заикания и логофобии.
Заканчивается занятие введением охранительного режима (режима молчания).
5.2. Особенности охранительного режима (режима молчания)
Продолжительность указанного режима варьирует ся от 2 до 5 суток в зависимости от условий жизни и работы больного.
Цель режима — после созданных в процессе подготови тельного этапа курса лечения предпосылок для перехода к улучшенной речи дать больному возможность в течение не скольких дней перестать разговаривать с окружающими и не закреплять речь с заиканием.
Если на протяжении многих лет (с 1962 по 1984 год) охра нительный режим вводился для всех пациентов в одно и то же время — с пятницы по понедельник, таким образом, что бы два дня совпадали с выходными (выдавалась справка с точ ным указанием даты и времени введения и снятия режима), и при этом никогда не возникало каких-либо организацион ных сложностей, то в последние годы в связи с изменивши мися условиями жизни в проведении указанного режима на блюдается определенная специфика.
Всех пациентов можно подразделить на следующие группы.
1. Больные, которые могут провести охранительный ре жим только в выходные дни (45%). К ним относятся в ос новном студенты высших и средних учебных заведений, учащиеся школ и различных училищ, а также лица, рабо тающие в бюджетных организациях. По справке специалис та администрация дает им возможность пропустить занятия либо работу в субботу и понедельник.
2. Больные, соглашающиеся проводить режим в течение 5 дней (30%). Это лица, которые в период лечения по раз ным причинам не учатся и не работают (безработные, подыс-
180
кивающие себе какое-либо место; призывники, ожидающие призыва в армию; единичные случаи, к которым относятся молодые женщины, живущие на иждивении богатых муж чин).
3. Пациенты, которые просят ввести охранительный ре жим в удобное для них время (7%). К ним относятся заикаю щиеся, работающие в частных фирмах по четко установлен ному графику. Никакие справки и больничные листы этими фирмами не принимаются.
4. Больные, отказывающиеся от проведения режима мол чания (18%). Это студенты и старшие учащиеся средних учеб ных заведений, подрабатывающие в выходные дни.
Длительный охранительный режим показан больным с тре вожно-мнительными чертами характера, страдающим выражен ной логофобией. Мы делим его на два периода: двое суток — полное молчание, трое суток — молчание, прерываемое не сколько раз в день самостоятельной работой над голосо-ды-хательными упражнениями, речевыми образцами и трениро вочными фразами.
Эта форма охранительного режима больше всего способ ствует дальнейшему проведению логотерапевтической и пси хотерапевтической работы с заикающимися.
5.3. Специфика этапа автоматизации навыков улучшенной речи
РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ЛОГОТЕРАПИЯ
После снятия охранительного режима в условиях продолжения работы над речевыми образцами, диалогом и фразами начинается активная тренировка речи на материале художественной литературы либо — для отдельных больных несложных заметок из газет.
Больным рекомендуется подбирать маленькие рассказы или небольшие отрывки из прозаических произведений. Ос новные требования, которые необходимо учитывать при от боре тренировочных текстов, — это несложный в грамма тическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А. П. Чехов — ранние рассказы, И. Ильф и Е. Петров и др.). Такой материал больному легче запомнить и пересказать в
181
группе, а это очень важно в связи с тем, что в момент пере сказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр.
В тех случаях, когда у заикающегося наблюдается резко ускоренный темп речи (тахилалия), он плохо чувствует про содические особенности русского языка. На первых заняти ях данного этапа лечения ему предлагают подготовить пере сказ русской народной сказки. В установочной беседе специ алист объясняет больному, что содержание сказки требует характерной речевой формы, основанной на небыстрой, «уют ной» речи, которая могла бы привлечь внимание ребенка, успокоить малыша, подготовить его ко сну. Спокойный, за думчивый зачин сказки — «В некотором царстве, в некотором государстве жил-был...» и т. д. — следует произнести медлен но, с достаточно длительными паузами, как бы стараясь заин тересовать слушателей в том, что произойдет дальше. В необходимых случаях больному рекомендуется прием моно ритмизации — выделение ударением каждого слога, кроме последнего слога заключительного слова фразы. Вся фраза при правильном использовании этого приема состоит не из от дельных слов, а из слогов, т. е. речь идет о полной слитности слов во фразе либо в ее смысловой части (пациент может неза метно отбивать ритм большим и указательным пальцами ве дущей руки). Указанный прием дает возможность пациенту тщательнее контролировать темп речи и необходимые паузы в нужном месте текста.
На третьем этапе лечения логотерапевтическое занятие в небольшой группе (5—7 человек) обычно начинается с про изнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировоч ные вопросы, проговаривания фраз-образцов и пересказа под готовленного дома текста.
С целью максимального раскрытия смысла проводимой тренировки и обучения пациентов навыкам и методике ак тивной логопедической работы в последнее время широко применяется прием самостоятельной подготовки к переска зу. Больному дается следующая инструкция: «Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувствуете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая руко водителя группы о том, что вы уже подготовились, перейди те к рассказу, сохраняя в речи программу слитности, нор-
182
мального темпа, четкого ритма, правильной расстановки пауз, заложенную во фразах-образцах». С помощью этого приема удается активизировать самостоятельную работу боль ного, научить его приводить себя в нужную «речевую фор му», правильно использовать в логопедической работе ори ентацию на автоматизированные речевые образцы.
В середине данного этапа лечения объем лечебно-коррекционной работы возрастает, формы ее становятся более мно гообразными. На логопедических занятиях, наряду с указан ными выше упражнениями, больные выступают с сообщени ями на заданную тему, предлагают выступающему вопросы, связанные с содержанием подготовленного материала, об суждают специально прочитанные рассказы и просмотрен ные по телевизору фильмы. (К специфике последних лет работы можно отнести и то обстоятельство, что 90% боль ных не имеют возможности посещать театры и кинотеат ры, а некоторые из них и не испытывают в этом потребно сти, т. е. большой по объему дидактический материал, с успехом применявшийся ранее, в настоящее время в заня тиях не используется.)
С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых ре зультатов в реальной жизни много времени уделяется лого-терапевтической работе на учебном материале — для учащих ся и производственном — для работающих.
Выступление каждого больного в группе обсуждается чле нами лечебного коллектива: отмечаются его успехи и неуда чи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостатков. Руководитель, не снижая активности пациентов, придает обсуждению, а нередко и возникшей дискуссии нуж ное направление.
На этом этапе работы в качестве примеров для подража ния широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи, устраиваются кол лективные просмотры отрывков телепередач, в которых при нимают участие драматические актеры, чтецы, дикторы ра дио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном времени — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующих бесед. Случаи «шероховатостей», ускорен ной, излишне эмоциональной речи, неправильной манеры
183
поведения участников телепередач также являются предме том анализа и обсуждений.
Наиболее выраженной особенностью последних лет, кото рая служит причиной значительного усложнения лого- и пси хотерапевтической работы с рассматриваемыми больными, является их разнородный контингент. Расслоение нашего об щества на различные социальные группы, имеющие самые различные жизненные установки, не может не отразиться на составе собираемых вместе 20—25 человек. В лечебный по ток входят призывники и допризывники, направленные райво енкоматами Санкт-Петербурга; студенты и аспиранты высших учебных заведений; школьники старших классов обычных мас совых школ и привилегированных гимназий, студенты раз личных колледжей (техникумов), учащиеся ПТУ; подростки и юноши, бросившие учебу и занимающиеся мелким, неред ко криминальным бизнесом; просто ничего не делающие под ростки и молодые люди, живущие на иждивении родителей, — среди них встречаются наркоманы, токсикоманы и лица, страдающие алкоголизмом. В том же потоке одновременно могут лечиться рабочие и служащие бюджетных предприя тий и различных частных фирм, начинающие бизнесмены, небольшое количество молодых, состоятельных женщин, ко торые хотят работать в частных фирмах, но для этого им нуж на здоровая речь, и др.
Если сравнивать сегодняшних пациентов с теми, кто ле чился много лет назад, то их основной отличительной чертой является в подавляющем большинстве случаев непонимание и незнание истинных духовных ценностей, личностная незре лость, плохое, особенно гуманитарное, образование (учащи еся гимназий с гуманитарным уклоном, студенты фило логического факультета к нам не попадают, так как лица, страдающие заиканием, в эти учебные заведения не при нимаются).
В прошлые годы в работе с учащейся молодежью ис пользовались материалы по литературе, истории, предусмот ренные программой средней школы. И пациенты во многих случаях обнаруживали знание программных произведений русских классиков, умение ориентироваться в важнейших ис торических событиях. Это давало возможность широко вводить учебный материал в канву логопедического занятия, корриги руя речь больного в целом, расширяя его запас школьных зна-
184
ний и представлений. Такая работа обогащала словарь боль ного, помогала ему без затруднений формулировать свои мыс ли, что непосредственно связано с логотерапевтическими за дачами преодоления заикания.
В наше время учащиеся массовых школ, студенты техни ческих институтов (университетов) и даже аспиранты (разу меется, бывают и исключения) плохо ориентируются в воп росах русской литературы, истории, искусства в целом. Не редко вообще книг не читают, а если читают, то в основном современные детективы и приключенческую литературу, по священную войнам роботов и т. п.
Зато они неплохо знают точные науки, компьютер, разби раются в вопросах экономики (студенты, школьники, собира ющиеся поступать в высшие учебные заведения), некоторые очень серьезно занимаются английским языком (с целью уст ройства в будущем на работу за границей или в совместные предприятия). Многие школьники выпускных классов хотят получить престижное в наше время экономическое образова ние. Их главная жизненная цель — стать богатыми. Стрем ление овладеть здоровой речью подчинено этой цели. Мате риал для логотерапевтических занятий они выбирают из до ступных им областей знаний. К занятиям относятся серьезно, дома выполняют все рекомендации.
От этой группы по своим задачам и целям мало отличают ся молодые бизнесмены и женщины, желающие получить хорошо оплачиваемую работу. Наиболее целеустремленные из них также активно работают над своей речью.
Служащие и рабочие государственных бюджетных предпри ятий, приступившие к лечению по разным причинам, дома стараются проводить логопедические занятия, но логотерапевтический центр посещают не очень регулярно, так как стремятся совмещать основную работу с поисками дополни тельных заработков.
Особенно в этом плане отличается группа студентов, не имеющая материальной поддержки родственников. Они бе рутся за любую работу, в том числе и ночную (разгрузка ва гонов, охранная деятельность и т.п.), на занятия приходят усталые и неподготовленные, центр посещают нерегулярно, часто прерывают курс лечения.
Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсико манией, когда убеждаются в том, что им ничего «интересно-
185
го» из лекарственных препаратов назначено не будет, не смотря на уговоры родственников, прекращают посещение центра.
С учетом вышеизложенного весь лечебный поток собира ется только для общих бесед (на первую установочную бесе ду, для введения охранительного режима и пр.). Лого- и пси хотерапией занимаются в малых группах, сформированных с учетом особенностей больных. Значительно увеличилось вре мя, отводимое в последние годы для индивидуальной работы.
СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Гипнотерапия. Нередко в Городской логотерапев-тический центр Санкт-Петербурга обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев населе ния обывательскими представлениями о гипнозе как о таин ственной, могущественной силе, способной победить различ ные недуги, особенно те, которые были вызваны испугом.
В последнее время такие представления о гипнотическом внушении, «снятии порчи, сглаза» и пр. усиленно внедряют ся в сознание широких слоев населения так называемыми специалистами центров нетрадиционной медицины. В Санкт-Петербурге рекламируется деятельность отдельных центров, сотрудники которых «очень успешно» нетрадиционными ме тодами лечат почти все заболевания, «восстанавливают» ослабленную биоэнергетику больных, «возвращают» в семью «заблудших» отцов, матерей и т. п.
Эти средневековые посулы, рассчитанные на малокультур ных или очень отчаявшихся людей, с одной стороны, как бы повышают значимость гипнотических воздействий, унифици руют их, с другой — требуют от наших специалистов подроб ных психотерапевтических бесед о том, что методика гипно за достаточно хорошо изучена, научно обоснована, но заика ние одним лишь гипнозом не лечат.
Метод суггестивного психотерапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных ме роприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности при общении с окружа ющими.
186
Курс гипнотерапии (8—10 сеансов) проводится на этапах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепления до стигнутых результатов в реальной жизни. В установочной бе седе перед началом курса больным разъясняется, что гипноз, по определению И. П. Павлова (1951), представляет собой частичный сон, т. е. состояние, промежуточное между бодр ствованием и обычным физиологическим сном. При этом со стоянии на фоне заторможенных с различной степенью интен сивности участков головного мозга в коре больших полуша рий присутствует бодрствующий, сторожевой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый раппорт между больным и гипнологом, т. в; связь, по каналам которой осуществляет ся лечебное внушение.
В. Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациен тов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некото рая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с неправильными представлениями о гипнозе. Поэтому специ алисты объясняют, что этот вид лечения совершенно безвре ден, не ослабляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвященные люди, а, наоборот, укрепляет ее, оздоравли-вает нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (т. е. гипнабельность) у людей различно. Одни более гипна-бельны, другие — менее; гипнабельность от сеанса к сеансу обычно усиливается.
С учетом психологической специфики пациентов, их раз личных установок, социального положения, целей, задач, культурного и образовательного ценза, описанных выше, в настоящее время проводятся сеансы лечебного гипноза в не больших группах, сформированных из пациентов, не очень отличающихся друг от друга по указанным признакам. На групповом сеансе, в котором обычно участвует 5—6 человек, помимо внушений общего характера, адресованных всей груп пе («Ваша нервная система приходит в состояние стойкого равновесия, вы чувствуете себя легко и уверенно, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы; так вы разговариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми» и т. п.),
прово дятся и индивидуальные внушения, учитывающие особенности личности и речи конкретного больного, его социальные уста новки и условия жизни. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента.
187
Общую и индивидуальную формулы внушения варьируют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными.
В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающе гося, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотера пии.
После сеансов лечебного гипноза специалист коротко оп рашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 минут не разговаривать или значительно сни зить речевую активность. Через указанный промежуток вре мени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса уровень самоконтроля несколько снижается, и частота за пинок может возрасти. Именно поэтому сеансы гипнотера пии с данным контингентом больных целесообразнее прово дить после логопедического занятия и завершать ими оче редной прием.
Рекомендация ограничить после сеанса гипноза речь на 15—20 минут целесообразна еще и потому, что указанное вре мя дает возможность больным разойтись по домам, не обме ниваясь впечатлениями по поводу сеанса. Это дает возмож ность предотвратить эгротогению (по С. С. Либиху), так как впечатления и высказывания могут быть самыми различ ными.
При проведении гипнотерапии специалисты сталкивают ся в последние годы с трудностями, обусловленными особен ностями нашего времени.
Одним из существенных и необходимых шагов нашей стра ны по демократическому пути является восстановление сво боды совести и вероисповеданий. Упразднение в государствен ных масштабах коммунистических догм и идеалов образовало определенный идеологический вакуум. Население старается заполнить его верой в Бога. Все пациенты, почти без исклю чения, теперь стали верующими, хотя некоторые, особенно подростки, о религии имеют смутные представления. Это по зволяет думать о том, что для определенной части подрост ков и молодых людей выполнение религиозных обрядов, осо бенно праздничных, ношение напоказ атрибутов веры, сде ланных из драгоценных металлов, — это не что иное, как дань моде.
В отдельных случаях в набожности и выполнении религи озных ритуалов пациентами прослеживаются определенные связи с защитными реакциями по типу навязчивых состоя ний и обсессий. Тем не менее часть пациентов искренне ве рит в Бога, посещает церковь, имеет своих духовных настав ников, регулярно исповедуется и пр.
Христианская Православная Церковь, так же как и некото рые другие конфессии, не запрещает своим прихожанам лечить ся от заикания с применением гипнотерапии. Но представите ли различных религиозных сект (Свидетели Иеговы, баптисты; лица, самостоятельно изучающие восточные вероучения) кате горически от сеансов лечебного гипноза отказываются, ссыла ясь на то, что этот вид лечения связан с «темными силами» и ничего, кроме вреда, им не дает. Более того, они пытаются ак тивно пропагандировать свои взгляды среди больных.
Поведение таких пациентов специалисты контролируют, занимаются с ними индивидуально, следят за тем, чтобы они не соприкасались с другими больными.
Косвенное внушение. Б. Д. Карвасарский (1985) указыва ет на то, что уверенность больного в лечебном эффекте явля ется активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная об щая обстановка лечения, укрепление медицинским персона лом надежды больного на эффективность лечебной процеду ры способны усилить ее действие.
Сказанное полностью относится и к логотерапии, прово димой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые не удачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относятся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступившие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные специалистом не посредственно больному, могут иметь меньший терапевтичес кий эффект, чем фраза, содержащая оценку состояния паци ента и как бы не предназначенная для него. Это могут быть отдельные реплики и замечания, которыми обмениваются в полголоса сотрудники центра в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, продиктованный специалистом медицин ской сестре во время группового занятия, и пр.
Приведем пример.
Больной X., 21 год, студент технического вуза.
Диагноз логопеда: заикание в средней степени на фоне уско ренного темпа речи, артикуляторно-голосовая форма, тонико-кло-нический тип речевых судорог.
Клинический диагноз: логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу.
В результате логотерапевтической работы больной начал в ка бинете во время групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользо вался ею только во время тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеждения не помогали. Фон настроения у боль ного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвен ного внушения. К началу одного из групповых занятий был при глашен врач-психиатр — сотрудник нашего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внушительной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день начал тренировку первым. За ранее подготовленный врач вошел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировочного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Но мы его остановили и попросили немного обож дать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сел и начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступ ление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал: «Это что, у вас все так говорят? Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда-то, даже говорить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вклады шей для истории болезни?»
После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившееся, занялись другими пациентами.
Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задер жался и спросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что доктор говорил совершенно серьезно, тем более, что он о своем внуке вспомнил, сравнив хорошую речь X. с неряшли вой речью внука. Больной, подумав, согласился.
Примененный прием косвенного внушения сыграл роль перелом ного момента в ходе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекомендациям специалистов и мнению товарищей по группе. На строение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизирован ную речь в жизнь.
190
Многолетний опыт, обширная литература по вопросам де онтологии, а также практика логотерапевтического центра убедительно свидетельствуют о том, что любое суждение спе циалиста о больном, высказанное в его присутствии либо пе реданное ему другими пациентами, никогда не является ин дифферентным, а потому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд.
Случаи отрицательного косвенного внушения, являющие ся причиной психического травмирования больных, в после дние годы участились. Особенно это касается бюджетных ле чебных учреждений, в которых медицинский персонал по ставлен в тяжелые условия (высокие нормы приема больных, не дающие возможности врачу уделить пациенту необходи мое внимание; отсутствие зачастую самых необходимых ле карственных препаратов; устаревшая медицинская техника; низкая оплата труда медработников, вынужденных система тически работать по совместительству, и пр.). Но никакими объективными причинами нельзя оправдать прямые наруше ния медицинской этики, черствость, бездушное отношение к больным людям, а также случаи прямого вымогательства, часто встречающиеся в наше время.
В прошлые годы при проведении косвенной психотерапии нередко использовалось плацебо. Обычно это были порошки сахарной пудры, которые больному выдавались в кабинете медицинской сестрой.
Предварительно специалист проводил с заикающимся ин дивидуальную психотерапевтическую беседу. В процессе бе седы больному сообщалось, что ему назначается новый силь нодействующий препарат, имеющийся только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказывая выраженное противосудорожное действие, быстро поможет больному, но он обя зательно должен тщательно следить за темпом речи и арти куляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая все эти условия, пациент добивался снижения выраженности заика ния, что, в свою очередь, укрепляло его веру в назначенное лекарственное лечение, способствовало более тщательному самоконтролю и в конечном счете еще больше улучшало речь больного.
К сожалению, в сегодняшней практике по причине специ фических особенностей нашего времени пришлось отказать ся от применения плацебо-терапии. Пациенты, уже приучен-
191
ные к тому, что теперь за все нужно платить, особенно за «хорошее» лекарство (бесплатные лекарства постепенно вы ходят из обихода даже для больных, имеющих льготы), с недоверием относятся к выдаче препарата непосредственно в амбулаторном лечебном учреждении.
Реакции пациентов бывали следующими: в зависимости от материального положения одни сразу пытались заплатить, другие от лекарства отказывались, а некоторые, уже умудрен ные жизненным опытом больные, начинали подозревать что-то неладное и тем самым перечеркивали эффект плацебо.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТРЕНИРОВКИ
Функциональные тренировки, описанные в работах А. И. Захарова (1977), Н. М. Асатиани (1979), А. С. Слуцко го (1979), являются составной частью поведенческой психо терапии (Свядощ А. М., 1982; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.), основная цель которой — практическая адаптация боль ного к ситуации, вызывающей опасения.
В работе с заикающимися функциональные тренировки начинают проводить на третьем этапе курса лечения и про водят преимущественно в условиях кабинета.
Применяя методику функциональных тренировок, придер живаются принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения, или «ступенчатого приближения к объекту страха» (по Н. М. Асатиани). Уже в начальном периоде третьего этапа лечения, когда больные при ступают к тренировке подготовленных дома коротких сообще ний, в процессе группового логопедического занятия реализу ются некоторые приемы имаготерапии (Вольперт И. Е., 1972).
Имаготерапия — метод психотерапевтической коррекции, основанный на создании больным в условиях функциональ ной тренировки образа человека, качествами и чертами ха рактера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больно му качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.
На первых логопедических занятиях третьего этапа лече ния, пересказывая подготовленный материал и стремясь го ворить по возможности без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пауза-
192
ми, темпом и применяет прием ритмизации. Поэтому выступ ление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь об лик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его роле вому поведению.
После того как большинство членов группы начинают го ворить на занятиях без выраженного заикания, перед паци ентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса аутотренинга нужно ярко представить себе любимого преподавателя (руководителя), у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыст рые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитет ная; весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово вос принимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и смотреть на окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания и опыт, т. е., пересказывая текст, из ученика превра титься в преподавателя, не отвечать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и со средоточиться на содержании, смотреть на аудиторию, зас тавлять ее себя слушать.
Не всем больным в равной мере удается реализовать постав ленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художе ственного типа». Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обыч но с таким заданием справляются хуже. Но стремление к вы полнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет боль ного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случае неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы вся чески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверен ность в том, что систематическая тренировка поможет ему ус пешно справляться с поставленными задачами.
Следующим по сложности этапом в системе функциональ ных тренировок является моделирование различных ситуа-
193
ций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в 30-х годах XIX века австрийским психологом и психотерапевтом J. Moreno как диагностический и корригирующий метод групповой пси хотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций па циенты также полнее раскрывают себя в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и на автоматизацию нужных для больного на выков речи и поведения.
На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупатель — кассир — продавец», «начальник — подчиненный», «совеща ние», «экзамены», «конфликтная ситуация» и др. План ра зыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), намечаются руководителем.
Применение приема моделирования, так же как и другие виды лого- и психотерапевтической работы, основано на прин ципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация — кон фликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справивши еся с предыдущим заданием.
Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии группы установочную психотера певтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моно ритмизация, расстановка пауз и пр.) и в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, да ются рекомендации по поводу общей линии поведения в про цессе «игры». Например, разыгрывается конфликтная ситуация «начальник — подчиненный» (задание: выяснение вопроса о заниженной, по мнению «подчиненного», оплате проделанной работы). Больным с гиперстенической формой неврастении ре комендуется не повышать голоса, тщательно следить за тем пом речи, все время выдерживать тон воспитанного, уравно вешенного человека, путем логических доводов убедить «на чальника» в необходимости пересмотреть свое решение.
Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о проделанной работе» предлагается не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезориентиро вать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больно го. А это, в свою очередь, осложнит его дальнейшую жизнь, обратит внимание на речевой недостаток и в условиях по вышенного спроса на рабочие места даст возможность недобро желателям поставить вопрос о несоответствии «сотрудника» занимаемой должности. Больным, имеющим отношение к эко номике, финансам и пр., рекомендуется подготовить «отчет» таким образом, чтобы в него вошла современная лексика, час то употребляемая больными в естественных ситуациях обще ния: инвестиция, вексель, бартер, акция, кредит и т. п.
Подготавливая заикающихся с неврозом навязчивых состо яний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобиеи к «игре» в ситуациях «покупатель — кассир», следует отвлечь больного от непри ятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, пациент громко читает стихотворение, стара ясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, чи тая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возмож ности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаи вает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. Чтение стихов можно заменить произнесением речевых эталонов.
После занятия организуется обсуждение проведенной ра боты. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.
Дальнейший разбор речи пациентов, основанный на при обретенных ими знаниях методики логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировоч ных конференций.
Конференции проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям прове дения подобного рода мероприятий.
В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно трем-четырем больным поручают подготовить доклады, рас считанные на 12—15 минут. Темы докладов выбираются па циентами по своему усмотрению и утверждаются руководи-
195
телем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, что бы- он был понятен и интересен аудитории (приглашаются больные всего потока). Только в этом случае слушатели по лучают возможность во время доклада подготовить ряд воп росов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых и индивидуальных занятиях в про цессе тренировки диалогической речи.
Каждому докладчику из числа больных заранее назна чается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего. Помимо рецензентов, в обсуждении прини мают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направить обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спо койная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степе ни сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных меро приятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие во время доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскры ваются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению.
Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора.
В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тре вожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить.
Примерно за неделю до начала активных тренировок в ка бинете с отобранной группой пациентов проводится устано вочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы спе циалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условнорефлекторной свя зи, закрепляемые каждой неудачной попыткой речи в дан ной ситуации. Для погашения патологического условного реф лекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему:
196
создать модель телефонного разговора, в котором будет отсут ствовать основной отрицательный условнорефлекторный раз дражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени, где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на со вершение ряда движений, ранее всегда совпадавших по вре мени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска или нажатие на цифровые клавиши), больной понимает, что будет говорить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в те лефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав ответ, спокойно благода рит. При многократном повторении этого упражнения у боль ных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществ лением телефонного разговора. Теперь эти движения, регу лярно подкрепленные хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условнорефлектор-ную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником.
Располагая ситуации общения по телефону по степени уси ления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаива ющая больного: «Меня там никто не знает»), с родственни ками, друзьями, в дальнейшем при самостоятельных заня тиях — с официальными лицами.
5.4. Особенности этапа закрепления
достигнутых результатов в реальной жизни
Ближе к окончанию курса лечения проводится ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реальной обстановке — на улицах, в магазинах, в транспорте. К этому виду работы привлекаются больные, у которых речь в обще ственных местах вызывала значительные затруднения. В пос леднее время специфика такого рода тренинга заключается в том, что занятия организуются в небольших группах (2— 4 человека), иначе пациенты начинают привлекать к себе вни мание окружающих.
197
Первые занятия проводятся под руководством сравнитель но недавно вошедших в штаты логотерапевтических кабине тов социальных работников (приложение 5). По указанию руководителя больные обращаются к окружающим людям с теми или иными вопросами, соответствующими ситуации.
Присутствие руководителя должно восприниматься паци ентами не как проверка их работы, а как определенная мо ральная поддержка. При наличии хорошего психотерапевти ческого контакта с руководителем некоторые больные отме чают, что им легче начинать общение с посторонними, когда руководитель находится рядом (держит их под руку, стоит за спиной, прикасается к руке, незаметно отбивая речевой ритм). В случае неудачи руководитель активно вступает в беседу, отвлекает внимание постороннего человека от боль ного. Все это становится известно пациентам заранее из ус тановочной беседы, проводимой перед занятием. Поэтому во многих случаях они чувствуют себя во время трениров ки достаточно уверенно и справляются с поставленными пе ред ними задачами. Таким образом, руководитель помогает больному разорвать патологические условнорефлекторные связи, возникшие на эмоционально значимые раздражители, и заложить основу в создании системы положительных рече вых условных рефлексов.
При успешном проведении первых занятий в реальной об становке руководитель начинает постепенно уходить как бы на второй план, предоставляя больше самостоятельности боль ному, затем руководителя может заменить положительный лидер из числа членов группы. Далее пациентам рекоменду ется по указанной методике продолжать тренировки самосто ятельно.
На завершающем этапе курса лечения и после его окон чания исключительно важное значение придается введению навыков улучшенной речи в жизнь, особенно в тех ситуаци ях, в которых больным ранее было трудно разговаривать.
Учащимся и студентам необходимо перешагнуть психоло гический барьер и начать пользоваться хорошей речью в наи более сложных для многих условиях — во время уроков и групповых занятий, т. е. из больного, страдающего заикани ем, в том же самом учебном коллективе «превратиться» в че ловека с хорошей речью. Сразу начать говорить без заикания, отвечая преподавателю на оценку пройденный материал, труд-
198
но. Тут пришлось бы следить за многими вещами: правильно излагать учебный материал, отвечать на вопросы, применять приемы, улучшающие речь. Практически это редко кому уда ется.
Поэтому учащимся следует заранее попросить преподавате ля, объяснив ему суть просьбы, дать возможность выступить в классе или аудитории с маленьким, хорошо подготовленным, почти выученным наизусть материалом. Преподаватель дол жен стать союзником больного и позаботиться о том, чтобы его выступление естественно вошло в канву занятия, не вызывая ни у кого из присутствующих каких-либо подозрений. В та кой ситуации нередко больным удается говорить так, как они говорят на логопедических занятиях в кабинете, т. е. значи тельно лучше, чем до начала курса лечения. А преподаватель, правильно понявший отведенную ему роль, может закрепить успех своего ученика, сказав как бы вскользь, что больной не только хорошо знает материал, но не напрасно тратил вре мя на лечение и теперь говорит хорошо. Улучшенная речь в аудитории, ненарочитая моральная поддержка педагога, дру жеская заинтересованность товарищей создают условия для дальнейшей автоматизации навыка улучшенной речи в учеб ном заведении.
В последнее время, когда учащимся почему-либо трудно договориться с преподавателями (стесняются говорить о себе или боятся, что их не поймут), роль посредника берет на себя хорошо знающий больного и специально проинструктирован ный социальный работник. К представителю лечебного учреж дения, как правило, в институтах и школах прислушиваются внимательно. Социальный работник более конкретно и понят но объясняет педагогам, в чем должна заключаться их помощь пациенту. Указанная форма социальной адаптации больных в конце курса лечения начинает активно входить в практику межрайонных логотерапевтических кабинетов.
Работающим пациентам рекомендуется в качестве «пере кидного мостика» использовать выступления, к которым они могут тщательно подготовиться дома (различного рода выс тупления на совещаниях, доклады, лекции и пр.). Желаю щие закрепить достигнутые результаты в жизни должны не только не отказываться от такого рода деятельности, но и использовать любой повод для тренировки речи в ситуациях, ранее вызывавших опасения.
199
5.5. Аппарат АИР и методика его применения
Принцип действия и показания к применению
Как показано выше, в результате курса комплексного ле чения заикания у большинства пациентов наблюдается поло жительный эффект. У этих пациентов не только появляются правильные установки на свою речь и окружающую среду, не только исчезают или в значительной степени ослабевают страх, эмоциональная напряженность, неуверенность и т. д., но и практически улучшается речь.
Тем не менее проблема устранения заикания далека от окончательного разрешения. Определенный процент боль ных, оканчивающих лечение с незначительным улучше нием либо без улучшения речи, недостаточная устойчивость положительных результатов лечебной работы у отдельных лиц, значительная распространенность заикания — все это побуждает специалистов, связанных с проблемой речи, к поискам новых, более эффективных средств устранения это го недостатка речи. Таким средством борьбы с заиканием являются аппараты типа АИР. Первое поколение этих аппаратов сконструировано на основе нашего коллективно го изобретения [249], защищенного в настоящее время тре мя зарубежными патентами в США, Франции и Канаде [250].
Действие аппарата основано на использовании эффекта за держанной речи (Lee В., 1950). Время задержки может быть установлено в диапазоне 80—200 мс и подбирается для каж дого больного индивидуально. Заикающийся, применяя ап парат АИР, слышит в наушнике свою собственную речь с некоторым запаздыванием, в результате которого корригиру ются темп и ритм его речи, что, в свою очередь, приводит в большинстве случаев к значительному снижению речевой судорожности. В отличие от ранее применявшихся эхо-магни тофонов В. Adamczyk и М. Е. Хватцева (1965) аппарат АИР портативен и может быть использован в различных ситуаци ях общения.
Имеющийся опыт применения больными нового аппарата показывает, что он улучшает речь не у всех заикающихся. В связи с этим была сделана попытка выявить особенности про явления заикания, при которых применение аппарата АИР может быть эффективным, а также разработать методику ис-
200
пользования аппарата в курсе комплексного устранения заи кания (Миссуловин Л. Я., 1979).
С этой целью с помощью аппарата было обследовано 238 заи кающихся в возрасте от 12 до 54 лет, страдающих только тяжелой и средней степенью заикания. Обследование прово дилось по следующему плану:
1. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи без применения аппарата АИР.
2. Исследование диалога, чтения и самостоятельной речи с помощью аппарата.
3. Психоневрологическое исследование.
В логопедическом статусе исследование каждого из указан ных видов речи осуществлялось в течение 2 минут. Для того чтобы избежать улучшения речи, связанного с повторением одного и того же речевого материала, исследование речи без аппарата и с аппаратом АИР проводилось на различном, но рав ноценном по сложности материале. При сравнении речи обсле дуемого без аппарата и с аппаратом АИР особое внимание обра щалось на частоту, тип, локализацию и выраженность речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуальных движений, темп речи, силу голоса и четкость артикуляции. В процессе обсле дования принимался во внимание уровень переживаний боль ного по поводу недостатка его речи.
Анализ данных обследований и наблюдений позволил ус ловно разделить всех обследуемых на три группы.
1-я группа — заикающиеся, которым аппарат значитель но помогает (частота речевых судорог снижается не менее чем на 50% , значительно снижается и их выраженность).
2-я группа — заикающиеся, которым аппарат помогает не значительно (частота речевых судорог снижается не менее чем на 20%).
3-я группа — заикающиеся, которым аппарат не помогает (частота и выраженность речевых судорог практически не снижаются).
1-ю группу составили примерно 70% от общего числа об следованных больных. Наши данные совпадают с наблюдени ем М. Е. Хватцева (1965), который отмечал, что 2/3 испыту емых до применения эхо-магнитофона говорили настолько плохо, что их трудно было понять. Больные, использующие аппарат, говорили или абсолютно плавно, или с редкими и менее выраженными задержками.
201
В эту группу вошли больные с тяжелой и средней степе нью заикания, у которых наблюдалось преобладание артику-ляторно-голосовых явлений. Почти у всех заикающихся этой группы был значительно ускорен темп речи. Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на боязнь выступ лений на собраниях и т. п., часть заикающихся в качестве трудных речевых ситуаций отмечали короткие диалоги в быту с незнакомыми людьми, а также разговоры по телефону. Тем не менее все заикающиеся этой группы достаточно хорошо справлялись со своими обязанностями на работе и в учебных заведениях.
При психоневрологическом обследовании у части заикаю щихся 1-й группы были обнаружены невротические наслое ния, вегетативные нарушения, признаки резидуального орга нического поражения головного мозга. В остальных случаях клинических патологических изменений выявлено не было.
Характерной особенностью 1-й группы является то, что ап парат улучшает почти в равной степени самостоятельную речь, чтение и диалог. Улучшение речи возникает на фоне замедле ния речевого темпа. В тех случаях, когда у больных наблюда лись сопутствующие и ритуальные движения, одновременно с улучшением речи снижались их частота и выраженность.
Большой интерес представляет субъективная оценка дей ствия аппарата, даваемая больными 1-й группы. На вопрос: «Как вы оцениваете действие аппарата?» — приходилось слы шать разные ответы. Одни отвечали: «Мне говорить легче, потому что я начинаю говорить медленнее». Другие заявля ли: «С аппаратом моя речь лучше, но говорить мне труднее, так как аппарат меня отвлекает, внимание рассредоточива ется». Желание пользоваться аппаратом в повседневной жиз ни выразили не все больные. В основном это были люди стар шего возраста со страхом публичных выступлений и которым все же необходимо часто выступать. Школьники и некоторые студенты прямо говорили, что стеснялись бы пользоваться аппаратом в жизни.
2-ю группу составили 20% всех обследованных. У подав ляющего большинства наблюдалось заикание тяжелой степе ни смешанной формы. У отдельных больных была диагнос тирована средняя степень заикания.
Характерной особенностью этой группы является то, что самостоятельная речь и диалог улучшаются незначительно,
202
а значительное улучшение речи наступает во время чтения. Также обращает на себя внимание то, что аппарат почти не снимает у этих больных дыхательных судорог. По психонев рологическим диагнозам и по уровню переживаний особен ностей в этой группе, по сравнению с первой, выявить не уда лось.
В 3-ю группу, самую малочисленную (10% от общего чис ла всех обследованных), вошли больные с тяжелой степенью заикания. У большинства обследованных наблюдалось преоб ладание дыхательных нарушений, выраженные сопутствую щие и ритуальные движения. Кроме того, у ряда больных этой группы наблюдался выраженный тонус круговой мыш цы рта вне произнесения каких-либо звуков речи. Если вос принимать речь этих заикающихся только на слух, то заика ние выразится в достаточно длительных разрывах речевого потока. Видимо, аппарат им не помог, так как не устранял эту разорванность речи и, может быть, лишний раз фиксиро вал на ней внимание больных.
У всех заикающихся этой группы наблюдался выражен ный страх речи с фиксацией внимания на своей речи в раз ных ситуациях. У нескольких больных наблюдалась опреде ленная и профессиональная сниженность. Они не могли ра ботать по своей специальности, нормально учиться.
У всех больных 3-й группы заикание протекало на фоне функциональных, а в ряде случаев и органических заболева ний нервной системы. Среди них были некоторые больные с психопатическими чертами характера. У больных этой груп пы, как правило, на аппарат АИР была негативная реакция.
Несмотря на то что аппарат оказался неэффективен лишь для 10°/) всех больных с тяжелой и средней степенью заи кания, он был использован на протяжении последних лет на разных этапах курса комплексного лечения только для 104 заикающихся (72 человека с тяжелой степенью заика ния, 32 — со средней). В тех случаях, когда можно было добиться положительных результатов без применения аппа рата, больному предлагались традиционные логотерапевтические приемы.
Для того чтобы выяснить возможность использования ап парата для каждого больного, в логопедическое обследова ние, которое проводится в начале подготовительного этапа, был введен раздел «Исследование речи с помощью аппарата
203
АИР». В результате этого дополнительного исследования больного можно условно отнести к 1-й, 2-й либо к 3-й группе (по уровню эффективности действия аппарата).
В дальнейшем, обсуждая применение аппарата АИР для заикающихся, следует иметь в виду больных только 1-й и 2-й групп.
Применение АИР на подготовительном этапе лечения
На логопедических занятиях подготовительного этапа, в тех немногочисленных случаях, когда произнесение речевых образцов вызывает у больного затруднения, следует приме нять аппарат.
При применении аппарата АИР темп произнесения рече вых образцов несколько замедляется, вырабатывается более сильный голос, улучшается артикуляция звуков речи. Но модуляции голоса могут стать менее гибкими, может возник нуть некоторая монотонность. Поэтому следует внимательно следить за атакой голоса больного, добиваясь мягкого, «бар хатистого» произнесения звуков и по возможности большей интонационной выразительности.
Работая с помощью аппарата над плавностью, темпом и слитностью речи при тренировке образцов речи, необходимо обращать внимание больного на темп и плавность общих дви жений, так как речевая моторика человека тесно связана с его общими двигательными навыками.
Наблюдения показывают, что применение аппарата на за нятиях подготовительного этапа рекомендуется примерно в течение 5—7 минут. Через 2 недели после начала курса лече ния, когда больной легко научится произносить образцы с помощью АИР, следует на занятиях постепенно уменьшать задержку речи (до 100—120 мс с учетом индивидуальных осо бенностей больного) и периодически отключать аппарат. При этом от больного необходимо добиваться речи, точно такой же, как и при использовании аппарата.
На подготовительном этапе лечения наблюдается опреде ленная специфика и в психотерапевтической работе с боль ными, использующими аппарат АИР.
В процессе психотерапевтических бесед и аутотренинга больным дается правильная психологическая установка на аппарат как на средство автоматизации необходимых рече вых навыков, а также внушается отсутствие чувства нелов-
204
кости, которое испытывают отдельные заикающиеся, присту пая к работе с аппаратом.
Применение АИР в процессе сеанса внушения в состоя нии бодрствования
На сеансах внушения в состоянии бодрствования (в тех отдельных случаях, когда они в настоящее время проводят ся) для некоторых больных также может быть использован аппарат АИР. В этом случае индивидуальное внушение про водится с учетом применения аппарата.
Примерная формула индивидуального внушения: «Сейчас вы с помощью аппарата сосчитаете громко, четко, плавно и слитно от 1 до 10, а затем начнете говорить точно так, как будете считать: громко, легко, свободно, без малейшего стра ха и боязни! При этом никакой неловкости и смущения в свя зи с применением аппарата вы не будете испытывать. Вы прекрасно понимаете, что аппарат является «мостиком», пе реходной стадией в логопедической работе от затрудненной речи к самостоятельной свободной речи в разных ситуациях. В дальнейшем вы будете везде и всюду говорить легко, небы стро, плавно и слитно, громко и четко, без всякого страха речи. Для этого в течение определенного периода вы будете пользоваться аппаратом не только на логопедических заня тиях, но и в отдельных, ранее трудных для вас ситуациях: в магазинах, в аудиториях, по телефону и т. д.».
После момента внушения специалист сразу включает ап парат с установленной заранее оптимальной для данного боль ного задержкой речи и предлагает пациенту произнести ряд цифр от 1 до 10. Затем отраженно (специалист произносит — больной повторяет) проговаривается несколько простых, эмо ционально значимых фраз: «Я могу говорить легко и свобод но. Я говорю громко, четко и совершенно уверенно. Я говорю в большой аудитории, но никакого страха и боязни я не испы тываю. Аппарат АИР помогает мне говорить» и т. п. Потом тренируются диалог и самостоятельная речь больного.
В результате эмоционального императивного внушения и хорошей речи в аудитории, достигнутой с помощью аппа рата, у больных появляется чувство уверенности в том, что имеются средства, с помощью которых они смогут избавить ся от заикания и страха речи, смогут стать полноценными людьми, т. е. создаются предпосылки для успешного прове-
205
дения дальнейшей логотерапевтической и психотерапевтичес кой работы.
В некоторых случаях сеанс внушения в состоянии бодр ствования может быть заменен психотерапевтической бесе дой, проводимой без суггестивных методов. Цель этой бесе ды, содержание внушений и тренировка речи с аппаратом АИР — те же, что и в сеансе с демонстративными методами.
После сеанса внушения в бодрствующем состоянии либо после психотерапевтической беседы вводится охранительный режим (режим молчания), который лицами, применяющими аппарат АИР, проводится так же, как и остальными пациен тами (Миссуловин Л. Я., 1988).
Применение АИР на этапе автоматизации навыков улуч шенной речи в условиях кабинета
После снятия режима молчания на первых 2—3 занятиях этого этапа работы пациентов, пользующихся аппаратами, целесообразно выделить в отдельную группу. Это дает им воз можность приспособиться к аппарату в более спокойной об становке. Затем следует ввести в общую группу больных, что обеспечивает более естественные условия для тренировки ре чи. Логопедические занятия начинаются с тренировки не сложного диалога. Подобрав оптимальную для каждого боль ного задержку речи, специалист предлагает пациентам зада вать друг другу заранее подготовленные вопросы, требующие конкретного, четкого ответа. Например: «Как ваша фами лия?», «На какой улице вы живете?» и т. д.
В тех случаях, когда при произнесении фраз-образцов с аппаратом в начале первого слова возникает судорога (боль ные 2-й группы), перед фразой можно просчитать от 1 до 3 и затем без паузы произнести все предложение. При счете с аппаратом на этом этапе работы затруднений, как правило, не бывает. Таким образом, при произнесении цифр перед фра зой возникает эффект эха, т. е. еще до начала фразы замед ляется темп артикуляторных движений, что дает возмож ность предупредить речевую судорогу в начале речи.
Работая над диалогической речью и фразами-образцами, больным, периодически использующим АИР, следует давать возможность тренироваться без аппарата. При этом они дол жны стремиться говорить так же, как и с аппаратом, т. е. небыстро, плавно, слитно.
206
На 3—4 занятии после охранительного режима, если ра бота идет успешно, рекомендуется приступить к тренировке небольших прозаических отрывков из художественных про изведений.
Для этой цели желательно выбирать тексты с несложны ми грамматическими конструкциями.
В связи с тем, что у больных как 1-й, так и 2-й группы при применении аппарата АИР значительно улучшается речь при чтении, работу над текстами целесообразно начать с чте ния выбранного отрывка. В процессе чтения с аппаратом сле дует особое внимание обращать на мягкость и интонацион ную выразительность голоса. Для этого больным необходимо сосредоточиваться не только на технике речи, но и на содер жании читаемого текста.
Хорошее знание содержания отрывка значительно способ ствует достижению свободной речи и при пересказе трениро вочного текста. Если пациент нечетко знает, о чем ему нуж но говорить, путается в построении фразы, допускает слиш ком большие паузы в связи с припоминанием материала — при работе с аппаратом он не сможет в должной мере сосре доточить внимание на прослушивании своей задержанной речи в наушнике, и в этом случае аппарат может еще больше дезорганизовать речь больного. Поэтому очень важно при работе с аппаратом, особенно на первых порах, свободно вла деть текстом, выбранным для пересказа. Изложение матери ала должно быть по возможности четким, последовательным, с правильным расчленением всего речевого потока на фразы и смысловые паузы. Этим же условиям должны удовлетво рять и сообщения, которые делаются больными без предва рительной подготовки (специалист предлагает на выбор не сколько тем, доступных пациенту).
Продолжительность работы с аппаратом над текстами и со общениями без предварительной подготовки — 5—10 минут. На этом этапе курса лечения, примерно через 1,5 месяца после сеанса внушения, специфика логопедической работы с больными 1-й группы заключается в том, что при трени ровке текстов аппарат все чаще отключается. Эффект за держанной речи больной использует как пусковой момент, дающий ему возможность войти в нужную речевую колею. При ухудшении речи больной снова прибегает к помощи ап парата. Таким образом, осуществляется правильная психоло-
207
гическая установка, позволяющая рассматривать аппарат не как речевой протез, без которого невозможно обойтись, а как средство достижения здоровой речи без аппарата.
Для больных 2-й группы, которым АИР при тренировке самостоятельной речи помогает в меньшей степени, возмож но одновременное использование аппарата и применение не которых лого- и психотерапевтических приемов. Так, напри мер, с успехом может быть применен прием моноритмической речи. Моноритмизация заключается в выделении ударением всех слогов в словах, входящих во фразу. Интонация во фра зе должна остаться естественной. Этим приемом достигается большая слитность и четкость речи больного.
В тех случаях, когда у больного преобладает тонический тип судорог, наблюдаются сопутствующие и ритуальные дви жения, перед логопедическим занятием следует проводить короткие сеансы аутотренинга (3—4 мин.). Мышечная рас слабленность, ощущение эмоционального покоя и сосредото ченности создают благоприятную почву для более успешного применения аппарата АИР.
Применение АИР в процессе функциональных трениро вок в реальной жизни
Примерно за месяц до окончания курса лечения больные начинают активные функциональные тренировки речи в ре альных условиях.
Пациенты, использующие аппарат, при желании могут за маскировать корпус АИР одеждой: телефон с заушиной при крывается волосами либо головным убором, ларингофон за крепляется на шее под воротником или косынкой. Но в резуль тате психотерапевтических мероприятий пациенты должны быть психологически подготовлены к тому, чтобы применять аппарат открыто, без всякого стеснения.
Если тренировка в реальных условиях осуществляется успеш но и больной говорит без заикания, по указанию руководителя задержка речи на аппарате может быть уменьшена либо аппарат отключается. В случаях ухудшения речи задержку можно уве личить, а также в отдельных случаях следует применять облег чающие логопедические приемы (моноритмизация и др.).
Занятия с аппаратом в реальных условиях могут длиться до 30 минут. Если у больного возникает ощущение усталости, напряженности, продолжительность тренировки сокращается.
208
С успехом АИР применяется и в условиях лечебно-трени ровочных конференций. Спокойная манера поведения, умение незаметно менять режим работы аппарата подготавливает па циентов к использованию АИР в аналогичных условиях реаль ной жизни. Имеются сведения об удачном опыте применения аппарата отдельными взрослыми больными на различных со браниях, совещаниях, защитах диссертаций и пр.
Оценка эффективности применения аппарата АИР в кур се комплексного лечения заикания
Итоги лечебно-коррекционной работы, проведенной с по мощью аппарата АИР, показали, что в ряде случаев удалось добиться более высокой эффективности устранения заикания (табл. 8). В качестве контрольной группы использовались ото бранные в алфавитном порядке истории болезни 104 больных (72 человека с тяжелой, 32 — со средней степенью заикания), которые прошли полный курс комплексного лечения без при менения аппарата.
Как видно из таблицы 8, применение аппарата АИР дало возможность увеличить количество пациентов, окончивших лечение с оценкой «практически здоровая речь», а число слу чаев безрезультатного лечения сократилось вдвое.
Таблица 8
Сравнительные результаты устранения заикания
у взрослых и подростков, применявших
и не применявших аппарат АИР в комплексном лечении
|
Результат |
без аппарата |
С аппаратом |
|
Практически здоровая речь |
24 |
32 |
|
Значительное улучшение речи |
32 |
34 |
|
Улучшение речи |
36 |
32 |
|
Без улучшения речи |
12 |
6 |
|
Всего |
104 |
104 |
Оценка результатов устранения заикания проводилась в соответствии с критериями, указанными в нашей статье о влиянии тяжести логоневроза на эффективность его лечения (Миссуловин Л. Я., 1969).
209
При работе с заикающимися подростками аппарат АИР, видимо, может быть с успехом использован не только в ле чебных учреждениях психоневрологической сети, но и в ло гопедических кабинетах детских поликлиник, в школьных логопедических пунктах, а также в специальных школах, в отдельных случаях с заикающимися детьми при неглубокой степени умственной отсталости (ниже об этом будет расска зано более подробно).
Условия «речевых» школ особенно способствуют успешно му применению аппарата. Если заикающийся ученик массо вой школы, стесняясь своих здоровых товарищей и нередко преподавателей, как правило, отказывается использовать на уроке АИР, то в речевой школе под руководством учителя-логопеда многие заикающиеся подростки могут тренировать свою речь с помощью аппарата как в школьном логопедиче ском кабинете, так и в процессе учебных занятий.
Систематическое закрепление навыков здоровой речи в наи более сложной для подростков ситуации, т. е. на уроке, дает возможность хорошо подготовить ученика в психологическом и речевом отношении к дальнейшей самостоятельной жизни — к работе и учебе.
В настоящее время, для того чтобы пациенты не стесня лись использовать аппарат в реальной жизни, их нужно пси хологически к этому подготавливать.
5.6. Прогноз и сравнительный анализ
результатов комплексного лечения заикания
Вопрос эффективности комплексного лечения заи кания освещался в работах В. М. Шкловского (1966, 1976, 1994), Л. Я. Миссуловина (1969, 1988, 1997), Б. К. Осоки-на (1971), В. А. Ковшикова (1972), В. А. Куршева (1973), В. Г. Казакова (1973), В. И. Селиверстова (1979), Н. А. Вла совой, К.-П. Беккер (1978, 1983) и в некоторых других ис следованиях.
Обсуждение в литературе результатов лечения осложняет ся различным подходом многих авторов к определению оце нок и критериев эффективности преодоления этого наруше ния речи.
Так, например, В. А. Ковшиков (1972), не касаясь вопро са критериев эффективности лечения, оценивает результаты лечебно-коррекционного воздействия следующим образом: полное устранение заикания, значительное улучшение, незна чительное улучшение, без улучшения.
Неопределенностью и субъективностью отличаются форму лировки оценок, приведенные в работе В. А. Куршева (1973): значительное улучшение, заметное улучшение, небольшое улучшение, отсутствие изменений в состоянии речи.
В монографии «Заикание» (под редакцией Власовой Н. А., Беккер К.-П., 1983) состояние речи заикающихся школьни ков, окончивших курс лечения, оценивается по показателям (Becker, Stange), которые основываются на следующих кри териях:
нормальная речь — обследуемые не обнаруживают ника ких симптомов заикания;
скрытое заикание — обследуемые владеют свободной ре чью, из симптомов заикания обнаруживается лишь эмболофразия;
заикание, не снижающее общения — симптомы заикания проявляются лишь в сложных ситуациях; это не мешает школьникам в учебе и не нарушает их социальной адапта ции, стойких аффективных реакций на нарушения речи не наблюдается;
заикание, влияющее на общение — наблюдаются типич ные симптомы заикания; социальная активность ограничена, в условиях нормальной школы не исключено отставание в учебе;
неспособность к речевому общению — заикание наклады вает отпечаток на всю личность ребенка.
Основываясь на многолетнем опыте работы и учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заикающегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуациях общения, мы отказались от первой оценки, используемой многими авторами, — «полное устра нение» или «нормальная речь», заменив ее оценкой «прак тически здоровая речь» (для больных, заикающихся с дет ства; о взрослых людях, начавших заикаться в результате острой психотравмы, будет рассказано ниже), которая более соответствует реальному положению дел. Другие оценки эф фективности лечения, применяемые сегодня в межрайонных
211
логотерапевтических кабинетах, в той или иной мере совпада ют с оценками, приведенными во многих работах по заиканию. Результаты лечения взрослых и подростков оцениваются по 4-балльной шкале:
1 — практически здоровая речь (у лечившегося может быть несколько невыраженных судорог в день, такие судороги лег ко им преодолеваются и не мешают общаться с окружающи ми людьми в любой обстановке);
2 — значительное улучшение (у заикающегося резко сокра щаются количество и тяжесть речевых судорог; в спокойной обстановке больной говорит без заикания, при эмоциональ ном напряжении речь, как правило, ухудшается, но больной достаточно легко преодолевает эти речевые затруднения);
3 — улучшение (количество и тяжесть речевых судорог не сколько уменьшаются; обычно больной испытывает речевые затруднения в ранее трудных для него условиях, эти затруд нения не всегда им успешно преодолеваются);
4 — без улучшения состояния речи (к этой группе относят ся больные, полностью прошедшие курс лечения без видимых результатов).
Помимо оценки состояния речи, на завершающих этапах лечения исследуются и изменения, произошедшие в нервно-психическом состоянии больного, а также его субъективное отношение к результатам лечебно-коррекционных воздейст вий, которое складывается из осознания новых речевых воз можностей и изменения системы отношений пациента с окружающей средой.
С этой целью проводится комплексное обследование, вклю чающее следующие основные моменты: оценка состояния речи в различных ситуациях, позволяющих осуществить за боль ным наблюдение (речь в услових кабинета, на конференции в зале, речь на улице, в магазине, в транспорте и др.); субъек тивная оценка больным своей речи и эмоциональных реак ций в ранее сложных для него ситуациях; оценка состояния речи и эмоциональной сферы со слов родственников; оценка состояния речи и эмоциональной сферы преподавателями и по возможности сотрудниками, а также непосредственным ру ководителем (со слов больного и его родственников); устный отчет больных о самостоятельной работе в процессе курса ле чения и достигнутых результатах, с которым они выступают на заключительном занятии.
212
Имеются сведения о результатах лечения 2414 больных, лечившихся от заикания в четырех межрайонных логотера певтических кабинетах Ленинграда в 1980-е годы, из них 1609 мужчин и 805 женщин (т. е. наблюдается классическое соотношение 3:1).
В силу общих организационно-методических установок, одинаковых условий работы и равноценной квалификации специалистов кабинеты на протяжении ряда лет дают по по воду эффективности лечения заикающихся примерно одни и те же цифровые данные, которые говорят о некотором улуч шении результатов лечебно-коррекционного воздействия в указанные годы в связи с введением в логотерапевтическую практику достижений науки, применением аппарата АИР и иглотерапии (дифференцированное применение психотерапев тических методов и др.). Одинаковые в основном методы и результаты логотерапии заикания свидетельствуют об опре деленной объективности полученных данных, позволяют их обобщить и вывести средние показатели эффективности ле чения за 7 лет (табл. 9).
Таблица 9
Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Ленинграда (1980-е годы)
|
Результат |
Показатель |
|
Практически здоровая речь Значительное улучшение речи Улучшение речи Без улучшения речи |
431 (17,8%) 835 (34,6%) 930 (38,5%) 218 (9,1%) |
|
Всего |
2414 (100%) |
Сведения, полученные в результате логопедических и вра чебных наблюдений, психотерапевтических бесед, отчеты больных, а также беседы с родственниками лиц, прошедших курс лечения, дают возможность сделать вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев к моменту завершения лечебного курса прослеживается взаимосвязь между состоя нием речи и нервно-психическим состоянием больного. Па циенты, оканчивающие лечение с положительной оценкой,
213
как правило, чувствуют себя значительно лучше, спокойнее, более активно и уверенно вступают в общение с окружающи ми людьми. Для многих утрачивается актуальность «речевой проблемы» в ситуациях, ранее вызывавших сильное эмоцио нальное напряжение. Но в отдельных случаях динамика не рвно-психического состояния заикающегося к моменту окон чания лечения не всегда соответствует оценке состояния его речи. Так, приходилось наблюдать больных с тяжелой степе нью заикания, осложненного дизартрией и протекающего на фоне органического поражения головного мозга, у которых практически улучшения речи не наступало. Тем не менее в результате комплексного лечебного воздействия, а также в силу повышенной внушаемости этих больных они становились более спокойными и упорядоченными, субъективно отмечали улучшение общего состояния и состояния речи.
За больными, окончившими курс лечения, в течение 5 лет осуществляется диспансерное наблюдение. Контрольные про верки речи проводятся в следующие сроки: 1-я проверка — через 1 месяц после окончания лечения, 2-я — через 3 меся ца, 3-я — через 6 месяцев, 4-я — через год; в последующие 4 года бывшие пациенты вызываются для контроля 1 раз в год. В случае ухудшения речи они могут не ждать назначен ного срока.
Вследствие указанной организации диспансерного наблю дения имеются сведения об отдаленных результатах лечения около 90% больных.
Средние катамнестические данные, собранные в 1985 году в межрайонных логотерапевтических кабинетах Ленинграда (срок наблюдений — от 1 месяца до 5 лет), говорят о том, что стойкие результаты лечения наблюдаются у 78,5% лечивших ся, а у 21,5% больных возникает полный либо частичный рецидив заикания.
Больные с ухудшением состояния речи направляются в группу поддерживающей терапии (в зависимости от состоя ния больного и причины рецидива делается акцент на те или иные приемы лечебно-коррекционного воздействия) или не ранее чем через год заикающемуся предлагается повторный курс лечения.
Перечисленные ниже факторы влияют на непосредствен ные и отдаленные результаты лечения и имеют значение в прогностическом плане:
214
— нервно-психическое состояние и характерологические особенности больного (успешное лечение у больных неврозов и вторичных невротических наслоений способствует устране нию заикания; наиболее же благоприятен прогноз при астено-невротическом синдроме, неврастении, а также при истерии, если у больного устраняется условная желательность речевого судорожного синдрома; менее благоприятные результаты ле чения наблюдаются у заикающихся с неврозом навязчивых состояний, невротическим развитием на органической основе, у больных психопатиями и психическими заболеваниями);
— степень выраженности заикания и наличие у больного других нарушений речи (крайне тяжелая степень заикания с выраженными сопутствующими движениями и заикание, ос ложненное дизартрией, ринолалией, тахилалией, обычно ма лоперспективны в прогностическом отношении);
— состояние организма в целом (благоприятствует лече нию и автоматизации хороших результатов соматическое здо ровье, а также мероприятия по укреплению и закаливанию организма, правильное питание и выполнение рекомендован ного режима; различные заболевания и травмы мешают ус пешному лечению и могут явиться причиной рецидива заи кания);
— вредные привычки (табакокурение, употребление алко голя, наркомания, злоупотребление лекарственными препа ратами с целью самолечения и с другими целями мешают достижению хороших, стойких результатов лечения, прогноз крайне неблагоприятен);
— условия жизни, работы и учебы больного (лечению и закреплению хороших результатов способствуют спокойная обстановка в семье, в учебном заведении и на работе, правиль ное отношение окружающих людей к больному, помощь близ ких и педагогов учебных заведений в организации самостоя тельной работы над речью; затяжные конфликтные ситуации, психотравмы, непонимание окружающими, особенно близки ми людьми, необходимости лечения заикания, переутомле ние и недоедание могут помешать в процессе курса лечения, обусловливают неблагоприятный прогноз и нередко являют ся причиной ухудшения достигнутых положительных резуль татов).
Но, пожалуй, одним из наиболее существенных моментов, влияющих на эффективность лечения и длительность ремис-
215
сии, являются характерологические особенности больного. Человек настойчивый, целеустремленный, дисциплинирован ный, активно борющийся с недостатками своей речи, при со ответствующих условиях, как правило, добивается положи тельных результатов (приложение 6).
Приведем данные о результатах лечения 2134 больных, прошедших полный курс лого- и психотерапии в 1990-е годы в трех лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (Городской логотерапевтический центр психоневрологического диспансе ра Василеостровского района, ПНД Фрунзенского и Кировско-Красносельского районов), из них 1778 мужчин и 356 женщин (т. е. примерно 6 : 1).
Таблица 10
Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга (1990-е годы)
|
Результат |
Показатель |
|
Практически здоровая речь |
320 (15,0%) |
|
Значительное улучшение речи |
832 (39,0%) |
|
Улучшение речи |
747 (35,0%) |
|
Без улучшения речи |
235 (11,0%) |
|
Всего |
2134 (100%) |
Приведенный в таблице 10 цифровой материал свидетель ствует о том, что, несмотря на утяжеление общей картины клинических проявлений заикания, результаты комплексно го лечения существенно не ухудшились: практически здоро вая речь достигнута в 1980-х годах у 17,8% пациентов, в 1990-х годах — у 15%, без улучшения — 9,1 и 11% соответ ственно. Приведенные данные указывают на то, что сравне ние проводилось на большом репрезентативном клиническом материале. Некоторое увеличение случаев безрезультатного лечения в основном объясняется тем, что пациенты не закан чивали курс лечения; лечилось много призывников, не имею щих установок на излечение, и мало женщин, которые обычно дают более высокие терапевтические результаты. Значительное сокращение количества женщин объясняется их нежеланием
216
регулярно посещать кабинеты в вечернее время в связи с кри миногенной обстановкой в городе (коллективные занятия проводятся по вечерам с учетом возможности учащихся и работающих пациентов). Этими же причинами можно объяс нить и некоторое ухудшение отдаленных результатов лече ния, которое наблюдается в последнее десятилетие: стойкие результаты — 70%, полный и частичный рецидив — 30%.
5.7. Особенности лечения истерического заикания
В связи с указанными речевыми и психологически ми особенностями взрослых больных, у которых заикание развилось на фоне истерии, лечебно-реабилитационные ме роприятия, проводимые с ними, имеют определенную специ фику.
Продолжительность курса лечения составляет 3—4 недели. Вся лечебная работа с этими больными проводится индивиду ально, и только в отдельных случаях они вводятся в группу заикающихся на заключительных этапах лечения.
Работа начинается с психотерапевтического и логотерапевти-ческого обследования, которое завершается длительной пси хотерапевтической беседой. Этой беседе придается исклю чительное значение. Больные нередко попадают в Городской логотерапевтический центр после посещения нескольких вра чей-специалистов, не сумевших облегчить их состояние, т. е. большей частью приходят в угнетенном, раздраженном, иног да в агрессивном состоянии, почти не веря в возможность вы здоровления.
Поэтому уже при первой встрече необходимо установить с больным хороший психологический контакт, вселить в него уверенность в возможность выздоровления. По-человечески сочувствуя больному, даже если он не прав, следует смягчить эмоциональную значимость психотравмирующего конфликта, вызвавшего заикание. Затем назначаются седативные сред ства, транквилизаторы, общеукрепляющее лечение и вводит ся длительный (4—5 дней) охранительный режим — режим молчания.
Эти больные, как правило, охотно соглашаются молчать длительное время, так как рекомендованный режим отодви гает от них решение различных жизненных вопросов.
217
При повторном посещении больному показывают голосо вые и дыхательные упражнения, вводится режим частично го молчания (3—4 дня), прерываемый только логопедически ми упражнениями (дыхание, речевые образцы, автоматизи рованные отрезки слов), и проводится психотерапевтическая подготовка к сеансу косвенной суггестии.
Для этих больных коллективные сеансы внушения в бодр ствующем состоянии заменяются известными приемами нар-копсихотералии (Зачепицкий Р. А., 1979; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.)- В результате введения наркотического вещества у больного развивается состояние, промежуточное между бодрствованием и полным наркозом, характеризующееся воз буждением, эйфорией, повышенной внушаемостью. В этом состоянии больные говорят легко и свободно, что, видимо, объясняется снятием застойных очагов торможения, возник ших в речевых зонах.
Свободная речь на сеансе, императивное внушение, предуп реждение больного о том, что ему введен противосудорожный препарат пролонгированного действия, — все это сразу резко улучшает речь, т. е. устраняет истерический моносимптом.
В дальнейшем проводится несколько логопедических за нятий и психотерапевтических бесед, направленных на за крепление достигнутых результатов.
Эффективность лечения этой категории больных в целом высокая (полное устранение заикания). Как показали дли тельные катамнестические наблюдения, результаты лечебно-реабилитационной работы устойчивы.
В Городском логотерапевтическом центре удалось устра нить истерическое заикание у двух взрослых пациенток без применения сеанса наркопсихотерапии — только с помощью психотерапевтических бесед и логопедических упражнений. В психотерапевтических беседах были обыграны характерные для больных личностные особенности.
Примером может служить история болезни больной Т., 19 лет, студентки II курса технического университета.
Родилась в Ленинграде. Мать девочки в браке не состояла. Попыток прервать беременность не делала, хотя ребенок был не желанным. Отца больная не знала, воспитывалась в основном ба бушкой и дедушкой, к которым очень привязана до сих пор. Когда больной было 6 лет, мать вышла замуж и вместе с дочерью пере ехала в 2-комнатную квартиру мужа. Отношения в семье уже с пер-
218
вых месяцев оказались напряженными, так как муж матери к де вочке относился безразлично, отказался ее удочерить, злоупотреб лял алкоголем, часто устраивал дома скандалы.
Вскоре мать родила второго ребенка — мальчика, которому, естественно, уделяла много внимания и времени. С этого момента больная почувствовала себя «одинокой и заброшенной», ревнуя мать, возненавидела брата и мужа матери.
В школе больная училась неровно, больше любила гуманитар ные предметы, особенно литературу (любимый поэт М. Ю. Лермон тов; стихи, в которых говорится о гордом одиночестве, неразде ленной любви, трагической судьбе и т. п., знает наизусть, очень выразительно их читает). Тем не менее после окончания школы поступила в технический университет, так как ее класс обучался на базе этого учебного заведения. Занятия посещала без особо го желания, чувствовала себя «не на своем месте». Ко II курсу накопилось множество «хвостов», в связи с чем настро ение часто бывало подавленным.
Личная жизнь девушки также складывалась неудачно. Она ув леклась юношей, который обращал внимание на ее подругу.
К этому времени семья окончательно распалась. Мать разош лась с мужем, но осталась жить с детьми в его квартире. Он часто пьянствовал, приводил друзей, устраивал скандалы, бывшей жене и своему ребенку материально не помогал.
Больная в состоянии крайнего раздражения и «злобы до дро жи» часто ночевала у друзей и родственников. К матери стала относиться пренебрежительно, так как мать зарабатывала мало (школьный учитель), не могла «нормально» обеспечить себя и де тей, и девушка не имела средств для того, чтобы покупать себе модную и красивую одежду. Это обстоятельство ее очень угнета ло, вызывая чувство неполноценности и острой жалости к себе, зависти к богатым подругам.
В начале ноября 1995 года Т. возвращалась поздно вечером домой. Внезапно около нее затормозила «иномарка». Из нее выс кочили трое парней в кожаных куртках, брызнули девушке в лицо из баллончика и втолкнули ее в машину. Т. потеряла сознание.
Очнулась она в какой-то комнате, заставленной ящиками и ко робками. Дверь была закрыта на ключ, но окно оказалось только прикрыто. Девушка без труда его открыла и, увидев, что оно нахо дится невысоко, долго не раздумывая, прыгнула на газон. Прыжок оказался удачным, Т. почти не ушиблась, встала и вышла на улицу (окно выходило во двор дома). Она быстро сориентировалась, уз нала свой район, села в автобус и приехала домой.
Со слов матери: «На девочке не было лица, она не могла произ нести ни слова, все время громко плакала. Я дала ей валерьянку,
219
приготовила теплую ванну, как могла старалась успокоить, уложи ла в постель, но дочь уснуть не могла. Только к утру забылась тя желым сном. Во сне металась, вскрикивала, плакала. Утром попы талась рассказать, что с ней произошло, но не могла сказать ни одного слова из-за сильного заикания. Потом обо всем мне напи сала, просила в милицию не сообщать, так как боялась мести этих негодяев. Мы пошли в поликлинику. Там назначили успокаивающие таблетки, но заикание не прошло; по ночам спала плохо, боялась выходить на улицу. Мне дали больничный по уходу, и я все время была с дочерью».
В середине ноября больная была направлена в Городской лого-терапевтический центр. В результате клинико-психологического, логотерапевтического обследований и обследования психиатра был поставлен диагноз: логоневроз в тяжелой степени, развившийся вследствие острой психотравмы у личности, акцентуированной по истероидному типу, смешанная форма с преобладанием дыхатель ных явлений, тонико-клонический тип речевых судорог.
По клиническим проявлениям, психологическим особенностям картина заикания полностью совпадала с описанными выше случа ями острого нарушения речи у больных истерическим неврозом.
После длительной психотерапевтической беседы, в процессе которой был достигнут хороший психологический контакт, был вве ден длительный охранительный режим, даны дыхательные упраж нения, психиатром назначен нозепам.
Через неделю речь больной значительно улучшилась, улучши лось и ее общее состояние.
В процессе одной из психотерапевтических бесед (анализиро вались ее отношения с матерью, братом, молодым человеком, под ругой и пр.) она обратилась с просьбой о предоставлении ей ака демического отпуска. Не отказывая в отпуске в категорической форме, ее предупредили, что предоставить отпуск можно будет толь ко в связи с нарушением речи. Но для этого она должна заикаться длительное время, что вряд ли улучшит ее отношения с молодым че ловеком, на взаимность которого она все же рассчитывала.
Больная задумалась и ответила, что без отпуска может обой тись, а от заикания будет стараться избавиться как можно быст рее. Точно выполняя наши рекомендации, Т. в начале декабря го ворила совершенно свободно.
Из приведенного примера видно, что в результате рацио нальной психотерапии специалистам удалось устранить «ме ханизм условной желательности симптома», направить опре деленные характерологические черты больной (упрямство,
220
желание добиться взаимности во что бы то ни стало, ревность к подруге) в нужное русло и активизировать ее работу и во левые усилия для достижения необходимых результатов — здоровой речи.
Опыт замены наркопсихотерапии на приемы рациональной психотерапии позволяет думать о возможностях применения более щадящих терапевтических воздействий при указанных состояниях.
Анализ результатов лечения данной категории заикающих ся и длительные катамнестические наблюдения показывают, что в 100% случаев достигается полное выздоровление, про гноз самый благоприятный.
5.8. Специфика лого- и психотерапии заикания у детей и подростков, страдающих олигофренией
В связи с вышеизложенными особенностями возник новения и течения заикания у детей и подростков со снижен ным интеллектом комплексный медико-педагогический про цесс устранения указанного речевого нарушения имеет ряд специфических отличий. Детский психиатр назначает боль ным лекарственные препараты, соответствующие симпто матике и интеллектуальным особенностям каждого конк ретного пациента (стимулирующие психическое развитие, противосудорожные, седативные средства и пр.), ребенок на правляется на физиотерапевтические и водные процедуры.
Методические приемы логотерапии предусматривают не только преодоление заикания у детей со сниженным интел лектом, но и развитие их мышления, речи в целом, ораль ной, ручной и общей моторики.
Уже на самых ранних этапах логопедических занятий (ра бота проводится в небольших группах по 3—4 человека, кур сами в 6-8 месяцев, три раза в неделю) таким пациентам приходится уделять внимания и времени значительно боль ше, чем заикающимся с нормальным интеллектом. Прежде всего работа направлена на развитие их моторных навыков. Эти формы коррекционной работы можно подразделить на три основные группы.
221
1. Развитие общей моторики. Упражнения предусматри вают воспитание у детей тормозного процесса (что особенно важно для возбудимого типа), координации, плавности, рит мичности движений. Например, упражнение «ходьба с при ставкой ноги на определенный счет». Под счет специалиста больной проходит по кабинету и приставляет одну ногу к другой на заданной цифре. Темп движений, медленный или более активный, задается счетом логопеда. Задание звучит таким образом: «Пройди и сделай приставку ноги на счет 5». Точно на указанной цифре пациент должен приставить ногу и остановиться. Специалист выдерживает необходимую пау зу, затем цифры меняют — последовательно и вразбивку. Это упражнение полезно и для развития процесса устойчивого внимания. Когда больной начинает успешно справляться с заданиями, ему предлагают считать самостоятельно, указав только цифру, на которой он должен приставить ногу.
Таким образом, уже при счете постепенно начинается кор рекция темпа речи, плавности, слитности, силы голоса, чет кой артикуляции и пр.
2. Развитие ручной моторики. Сюда входят следующие упражнения: отбивание пальцами по столу заданного ритма, пересчет большим пальцем остальных пальцев руки, сорти ровка крупных и мелких пуговиц, одновременные действия обеими руками («реципрокная проба», по А. Р. Лурия) и т. п. С учетом среди детей большого количества амбидекст-ров и скрытых левшей обе руки тренируются равномерно.
3. Развитие оральной моторики и тонких движений язы ка. Эта группа упражнений специалистам хорошо известна.
Продолжая систематически проводить указанные выше упражнения, специалисты приступают к отработке качеств здоровой речи на «эталонах» — ряде звуков, цифр, автома тизированных отрезках слов, при чтении наизусть простых и ритмичных стихотворений. Одновременно проводится ра бота по коррекции звукопроизношения. Если звук поставить не удается или поставленный звук ребенок не может автома тизировать в речи, от больного требуется говорить как мож но четче в пределах его возможностей.
Дальнейшая логопедическая работа предусматривает вве дение натренированных на «эталонах» качеств нормальной речи в простые фразы, которые специалист составляет вмес те с детьми.
222
Одновременно проводятся занятия по расширению словарно го запаса больных и по преодолению аграмматизма. Дети учат ся синтаксически правильно оформлять фразу, правильно упот реблять в речи падежные окончания, окончания глаголов, пред логи и т. д., учатся четко отвечать на вопросы и задавать их.
Речевой материал для логопедических занятий подбирает ся с учетом возраста, класса и степени развития ребенка. Как правило, специалистами используются темы текущих уроков русского языка, чтения, истории, географии, а также мате риалы внеклассного чтения детей.
В процессе работы обращается внимание на то, что для заи кающихся больных со сниженным интеллектом наиболее лег ким видом речи (после сопряженной и отраженной) является чтение (имеются в виду подростки, умеющие читать достаточ но бегло). Наиболее сложные виды речи — спонтанная, диало гическая. Относительную легкость чтения у пациентов-подро стков можно объяснить тем, что они, очевидно, при чтении не испытывают затруднений, связанных с подбором нужных слов и правильным грамматическим оформлением своей мысли. Видимо, эти моменты значительно осложняют спонтанную и вопросно-ответную речь данной категории заикающихся.
При тренировке диалогической речи выявляется наклонность пациентов к образованию речевых шаблонов, основанных на механическом запоминании определенного речевого материала.
Применение речевых шаблонов, стереотипов не требует от детей усиленной работы мысли. Однако, прибегая к этим шаб лонам, дети стараются формально удовлетворить требования специалиста, т. е. они как бы идут по линии наименьшего сопротивления.
Так, больная Г., 12 лет, в течение двух месяцев на занятиях, когда ей предлагали что-либо спросить у других членов группы, регулярно пыталась задавать одни и те же вопросы в определен ной, четко установившейся последовательности: «У тебя есть ма ма? Как зовут твою маму? У тебя есть папа? Как зовут твоего папу? У тебя есть брат?» и т. д.
Обращаясь с последним вопросом к мальчику И., у которого брата не было, Г. в начале курса занятий, несмотря на то что маль чик ей отвечал: «Брата у меня нет», задавала ему следующий сте реотипный вопрос: «Как зовут твоего брата?».
Некоторое время спустя, после трудоемкой работы, проведен ной с группой, Г., беседуя на занятиях с И., подойдя к этому вопро-
223
су, умолкла. Когда у нее спросили: «Почему ты молчишь?» — де вочка ответила: «У Игоря брата нет. Что говорить дальше, я не знаю». И только через 3—4 месяца в результате систематических заня тий, во время которых детям для бесед давались определенные темы («Школа», «Окружающие предметы», «Летние каникулы» и пр.), Г. и другие смогли разнообразить свои вопросы и точнее свя зывать их с определенной ситуацией. При этом больные старались говорить четко, громко, ритмично, так, как они произносят рече вые «эталоны», т. е. создавали определенные предпосылки для сни жения речевой судорожности.
Занятия аутогенной тренировкой, требующие правильно го понимания механизмов мышечной релаксации и самовну шения, значительных волевых усилий, самодисциплины, в связи с интеллектуальными и личностными особенностями пациентов были заменены упражнениями на расслабление мышц тела. Эти упражнения вводились в середину логопеди ческого занятия с целью отвлечь больного и дать возможность ему немного отдохнуть от речевой работы.
Для младших школьников в упражнениях по релаксации с успехом применялись элементы игры. Например: «Птицы летели, летели, на голову сели» (расслабленными руками дети машут над головой, затем кладут их на голову); «Головка хо чет отдохнуть, опустилася на грудь». При выполнении этого упражнения можно ввести элементы внушения: «Я отдыхаю, мне удобно и хорошо, я говорю громко, четко и красиво. Я разговариваю так на логопедических занятиях, в школе и дома...». Для подростков указанные упражнения немного ус ложняются (взмахи руками над головой, затем руки сбрасыва ются вниз одновременно с наклоном туловища вперед и актив ным выдохом и др.). Во время отдыха больные садятся в крес ла, облокачиваются на спинку, на 2—3 минуты могут закрыть глаза. Формула внушения также немного усложняется, вклю чая в себя и элементы психологической стороны речевого об щения: «...я совершенно не стесняюсь заикания, спокойно го ворю на уроках и дома, лечение мне помогает, я везде стараюсь говорить так, как говорю на логопедических занятиях».
После того как группа овладевает указанным объемом ра боты, с детьми в присутствии родителей проводится психо терапевтическая беседа. Ее цель — создать у больного бодрое, приподнятое настроение, поощрить его к дальнейшей речевой работе, а также показать, что пациенты могут говорить без
224
заикания в различной, даже торжественной обстановке. При помощи специальных логотерапевтических приемов (произне сение речевых «эталонов», сопряженное и отраженное про-говаривание фраз, четкий диалог) у заикающихся со снижен ным интеллектом вызывается по возможности свободная, без заикания речь. Беседа и тренировка речи проводятся исклю чительно на положительных эмоциях с элементами игры. Учитывая, что у пациентов появляется установка на исполь зование приемов, вызывающих улучшенную речь в конкрет ных условиях занятий в логопедическом кабинете под наблю дением специалиста (т.е. они как бы отвечают урок, не заду мываясь о том, что хорошая речь должна быть введена и в другие ситуации речевого общения), императивное внушение следует направлять прежде всего на расширение круга ситуа ций, в которых дети могут говорить «так, как уже разговари вают на логопедических занятиях» (школа, дом, улица). Од новременно и родительская аудитория получает необходимые советы и рекомендации и видит, как могут разговаривать их дети и что нужно делать дома для закрепления навыков улуч шенной речи. На этом сеансе с успехом применяется и прием плацебо-терапии. Медицинская сестра торжественно дает боль ным выпить «сладкое лекарство» (сахарную пудру), а врач вну шает детям, что это лекарство им поможет заниматься речью дома и говорить четко, громко, ритмично, т. е. без заикания, везде и всюду, где бы они ни находились.
Специфика проведения охранительного режима заключа ется в том, что для пациентов не вводится режим молчания. Вследствие своих характерологических особенностей (отсут ствие понимания в полном объеме лечебной цели, неполно ценность эмоционально-волевой сферы и пр.) дети не могут молчать в течение 2—3 суток. Они просто должны оставать ся дома, находиться в спокойной обстановке и под руковод ством родителей проводить тренировки речи.
На следующем этапе логопедических занятий, работая с больными, специалисты учитывают конкретность мышления и снижение памяти, характерные для данного контингента заикающихся. Занятия проводятся более наглядно, с исполь зованием игрового материала, с многократным повторением тех или иных заданий.
Во время чтения и пересказа текстов одновременно с кор рекцией речи проводится и тщательная словарная работа, что
225
способствует общему развитию детей и вырабатывает у них более устойчивые правильные речевые навыки.
На этом этапе занятий в качестве материала, восполняю щего пробелы, выявленные в процессе клинико-психологи-ческого обследования, с успехом используются некоторые ди дактические пособия для младших классов массовой школы. Так, при помощи пособия А. И. Воскресенской «Таблицы о форме, цвете, величине и расположении предметов» у де тей тренируется улучшенная речь, закрепляются понятия «верх», «низ», «середина», «правая и левая стороны», «круг», «овал», «треугольник», «большой — маленький», «больше — меньше», «высокий — низкий», «короче — длиннее» и пр. У нуждающихся в этом больных отрабатываются четкие цве товые дифференцировки.
Для тренировки речи и выработки умения у заикающих ся детей со сниженным интеллектом сравнивать предметы (одежда, мебель, инструменты, посуда и т. д.), выделяя в них существенные отличительные признаки, группировать пред меты по общим признакам, производить обобщения и другие несложные логические операции, используются «Пособие для логических упражнений на уроках русского языка в 1 клас се» Н. П. Конобеевского, «Наглядный материал для психо лого-педагогического обследования детей в медико-педагоги ческих комиссиях» С. Д. Забрамной и др.
Умение детей раскладывать картинки в определенной пос ледовательности, руководствуясь их содержанием, а также составлять рассказы по этим картинкам развивается с исполь зованием пособия Т. Г. Дьяконовой и В. М. Федосеенко «Сю жетные картинки по развитию речи во 2 классе».
При работе с указанной группой заикающихся не ограни чиваются только кабинетными занятиями, а стараются раз нообразить обстановку, в которой проводятся логопедические тренировки, и закрепляют у больных новые для них поня тия и представления. Поэтому, когда у многих детей речь улучшается, рекомендуется совершать с небольшими группа ми прогулки по городу. Во время прогулок детям даются раз личные речевые задания.
Во время экскурсий в музеи детям задаются вопросы по картинам (выбираются преимущественно пейзажи и натюр морты). Тем самым закрепляются пройденные на занятиях темы: «Времена года», «Животный и растительный мир»,
226
«Фрукты и овощи», «Посуда», «Дифференциация предме тов по форме, величине, материалу, цвету». Подобные экс курсии не только обогащают детей новыми для них знани ями и представлениями, тренируют речь и развивают у них элементы абстрактного мышления, но и дают также живой, интересный материал для бесед и последующих занятий.
Учитывая, что у заикающихся детей со сниженным интел лектом, как правило, нет большого стимула, желания пре одолеть свой речевой недостаток, специалисты не рассчиты вают на их упорную самостоятельную работу дома. В связи с этим с родителями регулярно проводятся беседы, на них воз лагается руководство и контроль над речевой работой боль ных в домашних условиях. Поддерживаются контакты с учи телями и логопедами вспомогательной школы, им сообщает ся, какие логопедические требования в настоящий момент предъявляются ребенку.
При анализе результатов лечебно-коррекционной работы с данной группой пациентов учитываются значительное су жение диапазона критериев, которые легли в основу резуль тативности лечения заикающихся с нормальным интеллек том (Миссуловин Л. Я., 1997). Поэтому считаем наиболее целесообразным определять результаты только по двум оцен кам: улучшение и практическое отсутствие улучшения речи. Из 28 заикающихся больных с легкой степенью олигофрении, лечившихся в Городском логотерапевтическом центре Санкт-Петербурга в разные годы, у 19 человек удалось добиться определенного улучшения речи.
Контрольные проверки показали, что у пациентов в силу комплекса различных причин, основанных на их психофизи ческих особенностях, наблюдаются частые рецидивы заика ния. Повторные курсы лечения и логопедических занятий улучшают состояние речи больных.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА АИР
ПРИ УСТРАНЕНИИ ЗАИКАНИЯ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОЛИГОФРЕНИЕЙ
В 1994—1995 годах была предпринята попытка использовать аппарат АИР в курсе комплексного устране ния заикания у детей со сниженным интеллектом. В экс перименте участвовало 9 детей в возрасте от 6 до 13 лет с
227
диагнозом «дебильность различного генеза», из них 5 маль чиков и 4 девочки.
Исследование было проведено на базе Городского логоте-рапевтического центра Василеостровского психоневрологи ческого диспансера Санкт-Петербурга и диспансерного от деления № 2 Объединения «Детская психиатрия». В Объе динении «Детская психиатрия» исследование проводилось логопедом Н. С. Миссуловиной под руководством автора дан ного пособия.
Исследование проводилось по следующему плану:
1. Жалобы ребенка на речевые трудности.
2. Исследование самостоятельной речи (без аппарата и с аппаратом).
3. Исследование чтения (без аппарата и с аппаратом), учи тывались случаи достаточно сформированного навыка свобод ного чтения.
4. Исследование диалога (с аппаратом и без аппарата).
5. Исследование автоматизированной речи (с аппаратом и без аппарата).
6. Исследование навыков общей и ручной моторики (про бы А. Р. Лурия — Д. С. Озерецковского).
В результате проведенного исследования были получены следующие данные: внимание на заикании фиксировали 2 человека с неглубокой степенью дебильности. Это были дети 11- и 13-летнего возраста. Можно предположить, что фикса ция внимания на речевом дефекте была индуцирована роди телями. В остальных 7 случаях никаких жалоб на речевые трудности дети не предъявляли, хотя развернутое логопеди ческое обследование выявило у них не только заикание, но и нарушенное звукопроизношение по типу стертой формы диз артрии.
Исследование самостоятельной речи оказалось возможным у 3 человек из 9, так как их речь отличалась от речи осталь ной группы детей более сформированным словарным запасом и более правильным грамматическим оформлением фразы. Учитывая, что темп речи у этих детей был ускоренным, ап парат помогал им в той или иной степени при индивидуаль но подобранной задержке звукового сигнала. У остальных детей исследуемой группы улучшения речи не наблюдалось. Дети 6—7 лет проявляли негативное отношение к аппарату либо принимали его за игрушку.
228
При исследовании чтения (в случае достаточно сформиро ванного навыка) аппарат оказался наиболее эффективным, так как чтение не требует от детей со сниженным интеллек том самостоятельного формулирования фразы, которое зна чительно затруднено в самостоятельной речи.
Значительно снижалась речевая судорожность при произ несении автоматизированных рядов на фоне замедления тем па речи, улучшалась артикуляция, при усилении звукового сигнала усиливался голос ребенка.
При исследовании диалогической речи заметных различий у шести младших детей не наблюдалось, поскольку эти дети не могли перейти к развернутым ответам, а у трех старших детей с выраженной степенью заикания ответы на вопросы с использованием аппарата значительно улучшались (реально сокращалось количество речевых судорог и ответы станови лись более развернутыми).
Исследования общей и ручной моторики показали (были использованы следующие тесты: ходьба с приставкой ноги на определенный счет, реципрокная проба, проба «кулак—реб ро—ладонь»), что аппарат не помогает детям с торпидными формами олигофрении (2 человека) и показан возбудимым олигофренам.
Логопедические занятия с указанным контингентом детей проводились курсами по 1,5—2 месяца (2 раза в неделю). Родителям было рекомендовано в домашних условиях раз говаривать с детьми в замедленном темпе, примерно таком, какой обусловливается аппаратом. Занятия проводились с применением дидактического материала, развивающего ин теллект ребенка, расширяющего запас его знаний и представ лений.
В качестве иллюстрации приведем пример.
История болезни ребенка Р., 9 лет.
Из анамнеза: ребенок от 10-й беременности, 3-х родов (стар ший брат глухонемой, сестра учится в массовой школе). Беремен ность протекала нормально. Матери было 30 лет, сведений об отце нет. Роды затяжные, отмечена травма левой височной области. Масса тела новорожденного — 4400 г, рост — 52 см. Закричал не сразу. К груди приложили на третьи сутки, сосал активно. Выписан на 7-й день.
Физическое развитие: сидит с 6 месяцев, ходит с 1 года.
229
Речевое развитие: гуление, лепет — с задержкой, первые слова — после трех лет; фразовая речь — к четырем годам, нечеткая, с выраженным нарушением звукопроизношения.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, частые простуд ные заболевания. Тяжелые инфекции, травмы головы, обморо ки, судороги — мать отрицает. С 6 месяцев до 1,5 лет воспиты вался в доме ребенка, где работала мать. Затем посещал ясли и детский сад. С четырех лет посещал логопедический детский сад — группу ЗПР, с программой не справлялся, был направлен к пси хиатру в 1992 году.
В 1992—1993 годах обследован психиатром, психологом, дефек-тологом.
Из обследования психолога (обследование с использованием методики Векслера): оценка по вербальным заданиям = 57/61; оценка по текстовым действиям = 83; итоговая оценка = 67/69.
Заключение: интеллект соответствует уровню дебильности (не равномерность структуры интеллекта органического генеза, преоб ладание невербального интеллекта).
Диагноз психиатра: дебильность, обусловленная травмой в родах.
Логопедический статус: со слов матери, заикание у ребенка по явилось в 8-летнем возрасте без видимой причины. Речевая наслед ственность по линии матери не отягощена. Мать считает, что заика ние тормозит развитие ребенка, так как он не может нормально общаться с детьми.
Объективно: в контакт вступает постепенно, внимание неустой чивое. Словарный запас беден. Уровень представлений об окружа ющем ниже возрастной нормы (отсутствуют многие обобщающие понятия, нарушены пространственные представления). В самосто ятельной речи наблюдаются выраженные аграмматизмы, нарушены функции словообразования и словоизменения. Фонематический ана лиз и синтез не сформированы. Звукопроизношение нарушено по типу стертой формы дизартрии (свистящий и шипящий сигматизм, ротацизм). Чтением и письмом не овладел, знает отдельные буквы, слоги сливает с помощью логопеда. Дублирует 1 класс вспомога тельной школы.
Из беседы с ребенком выяснено, что он знает о своем заика нии, но относится к нему безразлично.
Самостоятельная речь (пересказ сказки «Колобок») с речевы ми судорогами на следующих звуках:
т, б, п, м, г ...
л
а, у, и
тонико-клоническии тип речевых судорог
230
Наблюдаются сопутствующие движения головы. Речевое дыха ние нарушено, симптом Фрешельса положительный. Темп речи зна чительно ускорен. Артикуляция нечеткая. Голос напряженный, плохо модулированный. Диалог — с выраженным заиканием. Автомати зированная речь с заиканием. При шепоте речь несколько улучша ется.
Оральный праксис нарушен; затруднены тонкие движения язы ка и изолированное надувание щек.
Динамический праксис грубо нарушен: реципрокная проба — 3, проба «кулак — ребро — ладонь» — 3.
Логопедический диагноз: заикание в тяжелой степени, смешан ная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствую щее движение головы; общее недоразвитие речи (III уровень), обус ловленное снижением интеллекта; дизартрия — стертая форма.
Логопедические занятия проводились в период с ноября 1994 по декабрь 1995 года. Наряду с указанными выше комплексными лечебно-реабилитационными мероприятиями был использован ап парат АИР. Ребенок охотно занимался с аппаратом, так как ему говорили, что он играет в телефон. При задержке звукового сигна ла на 120 мс темп его речи значительно снижался, усиливался го лос, улучшалась артикуляция. На этом фоне заметно снижалось ко личество и выраженность речевых судорог.
Большое значение придавалось упражнениям по коррекции об щих моторных навыков, ребенку постоянно внушалось, что он не должен торопиться во время ходьбы, а говорить должен так, как он разговаривает с аппаратом. Матери рекомендовано проводить с ребенком аналогичную работу в домашних условиях.
В настоящее время речь больного несколько улучшилась, хотя автоматизация достигнутых результатов осуществляется неудовлет ворительно.
Учитывая незначительное количество детей, участвовав ших в эксперименте, можно сделать следующие предвари тельные выводы.
1. Применение аппарата АИР показано детям с неглубо кой степенью умственной отсталости, с достаточно развитым активным словарем, запасом знаний и представлений.
2. Применять аппарат следует только в условиях логопе дического занятия, урока, в домашней обстановке под конт ролем логопеда, учителя, родителей.
3. Аппарат показан для эретичных олигофренов с ускорен ным темпом речи. Оптимальная задержка звука подбирается логопедом.
231
4. Для торпидных детей с умственной отсталостью аппа рат не показан.
5. Аппарат АИР рекомендуется применять в общем комп лексе лечебно-педагогических мероприятий.
6. При наличии у заикающихся детей дизартрии желатель но по возможности нормализовать звукопроизношение до ра боты с аппаратом.
7. Использование аппарата в различных ситуациях речево го общения, как это рекомендуется делать в работе с заикаю щимися умственно полноценными людьми, видимо, с указан ным контингентом детей нецелесообразно, так как они не отмечают в подавляющем большинстве случаев ситуационно го страха речи.
8. Рекомендуется постоянно фиксировать внимание детей на темпе речи, который задается аппаратом, с целью автома тизации навыков улучшенной речи.
Введение в логопедическую практику с указанным контин гентом больных (пока в рамках экспериментальной группы) нового приема коррекции речи с помощью аппарата АИР дает возможность думать об определенном изменении лечебно-кор-рекционных воздействий при устранении заикания у детей с неглубокой степенью умственной отсталости.
Обобщая данные, приведенные в настоящей главе, посвя щенной особенностям лечения заикания, которые обуслов лены его клиническим патоморфозом, можно сделать сле дующие выводы: особенности лечения заикания у больных с различной нервно-психической патологией рассмотрены в четырех аспектах.
1. Логотерапевтический. Введение охранительного режима учитывает условия жизни и работы больного, так как режим вводится в удобное для пациента время. Подбор дидактиче ского материала учитывает низкий уровень образования и культуры многих пациентов (особенно подростков). Выявле на зависимость логотерапевтической работы от принадлеж ности больного к различным социальным группам населения (возможность посещения занятий, пропуски занятий). В фун кциональные тренировки вводится современная деловая и бытовая лексика. Для больных с истерическим заиканием значительно удлиняется проведение охранительного режи ма (5—6 дней), делается акцент на тренировке дыхательных
232
упражнений. С заикающимися детьми со сниженным интел лектом проводится работа над речью в целом, предусматри вающая расширение запаса знаний, представлений и актив ного словаря, коррекцию звукопроизношения. С этой кате горией заикающихся был проведен эксперимент, связанный с применением аппарата АИР (для эретичных и дисфоричес-ких олигофренов); особое значение приобретает работа с ро дителями детей.
2. Психологический. У ряда больных, посещавших ранее безрезультатно экстрасенсов, парапсихологов и пр., наблюдает ся скептическое отношение к лечению; выявлено разное отно шение к лечению у лиц с различным материальным положени ем; наблюдаются различные установки на избавление от заика ния у пациентов, преследующих разные цели. У истерических больных в ряде случаев имеется установка на избавление от заикания, эти больные четко выполняют рекомендации специ алистов. У детей с олигофренией, как правило, прослеживает ся безразличное отношение к своему речевому нарушению, ус тановки на лечение заикания практически отсутствуют.
3. Психотерапевтический. Необходим тщательный конт роль за подбором дидактического материала, отражающего современную жизнь; аутогенная тренировка и гипноз прово дятся в малых психотерапевтических группах, подобранных по социальному признаку; сеанс внушения в бодрствующем состоянии в настоящее время не проводится, так как он прак тически дискредитирован неспециалистами; отмечено специ фическое отношение к гипнотерапии у лиц с различным веро исповеданием; выявлены особенности в проведении опреде ленных видов внушения: отдельные формы этого воздействия по этическим соображениям в настоящее время не проводят ся (плацебо-терапия). У истерических больных вместо сеанса наркопсихотерапии чаще используются более щадящие ког нитивно-поведенческие техники. У заикающихся детей с оли гофренией применяются различные формы императивного внушения и когнитивной психотерапии; аутотренинг заменя ется упражнениями на расслабление.
4. Лекарственный. При тяжелом тоническом заикании вместо противосудорожнои смеси применяется финлепсин и конвулекс; истерическим больным показано строго дозиро ванное применение транквилизаторов; при лечении детей с олигофренией применяются ноотропы.
233
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. В чем заключается специфика проведения подготовительного пе риода курса комплексного устранения заикания у подростков и взрослых?
2. С какой целью проводится охранительный режим (режим молча ния)? Укажите особенности проведения этого режима в последнее десятилетие.
3. Расскажите о лого- и психотерапевтической работе, проводимой с пациентами после снятия охранительного режима.
4. Расскажите о цели и проведении функциональных тренировок речи у описанного контингента больных.
5. Каков принцип действия аппарата АИР? Укажите показания и про тивопоказания к его применению.
6. Каковы результаты комплексного лечения заикающихся подрост ков и взрослых? Что влияет на результаты лечения?
7. Расскажите о специфике устранения заикания у детей и подрост ков со сниженным интеллектом. В каких формах проводятся эле менты психотерапии с этим контингентом больных?
Глава 6
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАИКАЮЩИХСЯ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ ВОЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
6.1. Исследование моторных и эмоциональных нарушений у заикающихся при проведении военной экспертизы
Объективная диагностика заикания у допризывни ков и призывников в медкомиссии райвоенкоматов до сих пор практически отсутствует. Поэтому разработка методов обсле дования взрослых заикающихся, по возможности учитываю щая все многообразие клинических проявлений данной па тологии речи в условиях реформирования армии, представ ляется сегодня особенно важной и актуальной.
Широко известно, что судорожный синдром у заикающих ся подразделяется на три степени — легкую, среднюю и тя желую. Достаточно полные определения степеней заикания предлагает М. Е. Хватцев (1959).
До настоящего времени медицинские комиссии средних и высших военных учебных заведений, призывные комиссии районных и городских военных комиссариатов при решении вопросов, нередко определяющих дальнейшую судьбу заика ющегося, ориентируются только на выраженность его рече вого судорожного синдрома. В свою очередь, они руководству ются должностными инструкциями и приказами, в которых также учитывается в основном степень заикания.
Во всех послевоенных приказах Министерства обороны СССР, в дальнейшем — Российской Федерации, в разделе «Болезни уха, горла, носа, полости рта и челюстей» выделялись и выде ляются две степени: высокая степень заикания и умеренное за икание. Упоминаются и невротические проявления у больных с этой патологией речи, но без какой-либо расшифровки.
L6-
235
До 1995 года в соответствии с разделом, в котором значи лось заикание, этими больными в военкомате занимались вра чи-оториноларингологи.
В приказе Министерства обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315 заикание указывается в руб рике под заглавием «Кроме того — заикание и запинание», и освидетельствуемый «подвергается углубленному обследова нию невропатологом, при необходимости психиатром, отори ноларингологом, а при возможности — и логопедом». Но та кой возможности у военных комиссариатов до сих пор нет, если судить по положению дел в Санкт-Петербурге.
Однако в крупных городах, где имеются логотерапевтические службы, оказывающие помощь взрослым заикающимся, военкоматы могут направлять призывников к специалистам для уточнения логопедического диагноза.
В Санкт-Петербурге уже в течение нескольких десятков лет районные комиссариаты всех районов и пригородов, имею щих статус районов, направляют заикающихся призывников для экспертного обследования в межрайонные логотерапевтические кабинеты, функционирующие при психоневрологи ческих диспансерах.
Необходимо подчеркнуть, что до сих пор врачи перечис ленных выше специальностей (военные медицинские и при зывные комиссии), имея самые смутные представления о кли нике заикания, продолжают по традиции запрашивать лого педов-экспертов только о степени выраженности судорожного синдрома. При этом в военных комиссариатах всех рангов (районные, городские и др.) тяжелая степень приравнивает ся к высокой степени заикания, а средняя и легкая — к уме ренному заиканию.
О психоневротических проявлениях, на фоне которых, как правило, протекает эта патология речи и которые упомина ются в приказе Министерства обороны Российской Федера ций от 22 сентября 1995 г. № 315, специалистов не запраши вают.
Тем не менее у подавляющего большинства подростков и взрослых, страдающих заиканием, наблюдаются невротиче ские и неврозоподобные заболевания, пограничные состоя ния, а иногда, особенно в последние годы, бывают случаи психических заболеваний (глава 3). Но заикающиеся с пси хическими заболеваниями, обратившиеся к специалистам по
236
инициативе родственников, обычно в логотерапевтических кабинетах не задерживаются, так как речевое нарушение для них не является значимым. При решении экспертных вопросов заикание у этих больных также особой роли не играет. Экспертиза проводится по основному заболеванию психиатром.
Что же касается логофобического синдрома, боязни гово рить в эмоционально значимых ситуациях, которые в ряде случаев являются причиной выраженных вторичных невро тических расстройств, нередко инвалидизирующих больного, то эти патопсихологические проявления заикания при реше нии экспертных вопросов уходят на второй план, хотя в об щей картине болезни играют у взрослых заикающихся едва ли не ведущую роль. Недооценка логофобического синдрома при проведении экспертного обследования пациентов призыв ного возраста наблюдается в то время, когда большинство ведущих исследователей заикания по поводу вторичных не вротических реакций, страха речи, тяжелых эмоциональных нарушений у указанного контингента больных высказывают ся в основном однозначно. И эти нарушения, как видно из литературы, могут появиться уже в детском возрасте.
Так, М. Е. Хватцев (1959) подробно описывает боязнь, страх публичной речи, приобретающий у многих взрослых заика ющихся характер патологической навязчивости. Он же отме чает, что у большинства маленьких детей наблюдается ост рое чувство своего речевого недостатка.
Аналогичная точка зрения высказывается И. Г. Выгодской с соавторами (1984), которая говорит о фиксации внимания заикающихся дошкольников на речевом дефекте и о необхо димости проведения психотерапии с такими детьми на ран них стадиях логопедических занятий и в процессе игровой деятельности.
У заикающихся школьников «страх и конфузливость» от мечает В. И. Селиверстов (1967).
О. В. Правдина (1969) в схему обследования больного, стра дающего заиканием, вводит пункт, уточняющий реакции ре бенка на свои речевые затруднения.
В. А. Куршев (1973), исследуя взрослых заикающихся, про слеживает у многих больных формирование навязчивого фобического синдрома, непосредственно связанного с речью, об щие невротические расстройства, изменение черт характера.
237
M. Seeman (1962) считает патологическим симптомом заи кания не нарушение речи, а аффективную реакцию на него.
Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1978) указывается, что заи кание, с одной стороны, служит проявлением реактивного нарушения, а с другой — оно само может непосредственно быть причиной такого нарушения.
Наиболее полно и точно высказывается по данному вопро су В. М. Шкловский (1994). Он пишет: «Изучение нашего материала показало, что среди пациентов нередко встречают ся лица, у которых даже несильное заикание, почти незамет ное для окружающих, может вызвать тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим зак лючение о тяжести заболевания лишь по одному его внешне му (моторному) признаку, как правило, оказывается недоста точным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особен ностями личности и ее отношением к речевому дефекту» [167. С. 31].
Приведенное высказывание В. М. Шкловского является определяющим не только для понимания сложности клини ческих проявлений заикания, но имеет прямое отношение к проблеме организации всестороннего экспертного обследова ния взрослых пациентов, страдающих этим речевым наруше нием. Им же проводятся первые исследования в направлении объективизации, «измерения» уровня логофобии у указанного контингента больных.
Так, В. М. Шкловский приводит результаты изучения кож-но-гальванической реакции (КГР) у взрослых заикающихся.
По уровню эмоциональных нарушений больные были рас пределены следующим образом. В 1-ю группу вошли заика ющиеся, в структуре личности которых не было отмечено патологических отклонений, заикание не наложило характер ного отпечатка на систему их отношений с окружающими людьми. В социальном плане эти больные были в достаточ ной степени адаптированы. Во 2-ю, наиболее многочисленную группу вошли больные, у которых отмечались значительные эмоциональные расстройства, выраженный страх речи в си туациях, требовавших особенно активного речевого общения, что, по мнению автора, свидетельствует об избирательном характере нарушений в системе отношений этих больных.
238
К 3-й группе, примерно равной по количеству больных пер вой, В. М. Шкловский относит заикающихся, у которых тя жесть заболевания определялась выраженностью эмоциональ ных нарушений. В структуре личности больных 3-й группы, по данным психофизиологических исследований, отмечались стойкие патологические отклонения. У них наблюдалась дез организация всей системы личностных отношений и пове дения, основанная на непреодолимом страхе речи и резко вы раженном чувстве неполноценности. У больных 3-й группы возникали большие трудности при получении образования, существенно была нарушена трудовая деятельность.
Проведенные В. М. Шкловским исследования убедитель но показывают, что речевые судороги у взрослых заикающих ся — это только часть общей картины заикания, а четкая ха рактеристика выделенных им трех групп дает возможность диагностировать и дифференцировать эмоциональные нару шения, страх речи, позволяет говорить о трех уровнях логофобии. Но, к сожалению, исследование кожногальванических реакций возможно в условиях научных лабораторий, а специалисту-практику в основном приходится опираться на свой опыт.
В методических рекомендациях В. А. Калягина и М. Н. Ки селевой (1992) наряду с психологическим исследованием тем перамента заикающихся, их степени неудовлетвореннос ти собой и склонности к лидерству приводится адаптирован ный вариант модифицированного теста Эриксона. С помощью этого теста оценивается в баллах уровень специфической ре чевой тревоги больных в определенных ситуациях общения. Тест состоит из 24 утверждений, подтверждающих или отри цающих различные проявления нарушений коммуникативной функции речи, т. е. 12 утверждений указывают на наличие страха речи, другие 12 утверждений говорят об его отсут ствии. Очевидно, что с помощью теста Эриксона исследователь может получить более развернутую картину переживаний за икающегося, а это, в свою очередь, позволяет проводить целе направленнее лого- и психотерапевтическую работу. В этом тесте отражены основные эмоционально значимые для боль ных ситуации речевого общения. В нем есть и общение с учи телем, начальником, в обществе с незнакомыми людьми, от ношение к собственному нарушению речи, избирательный подход к выбору собеседника.
239
Но в тесте Эриксона имеются и значительные недостатки.
Так, в нем не отражены различные уровни эмоциональной напряженности в одной и той же ситуации. Например: «раз говаривать с незнакомыми людьми я стесняюсь, боюсь, очень боюсь, отказываюсь».
Диапазон эмоционально значимых ситуаций сужен. Нет утверждений, связанных с общением в учреждениях сферы обслуживания, по телефону, в конфликтных ситуациях на улице, в общественном транспорте, с незнакомым человеком противоположного пола. Нет материала и для проведения эк спертной работы, в частности военной экспертизы. А это в на стоящее время в условиях нашей страны особенно важно для заикающегося призывника, а также специалиста, от заключе ния которого зависит, будет ли призван на военную службу обследуемый.
6.2. Результаты клинико-психологических исследований
Результаты экспертной оценки уровня логофобии
На основании данных, полученных в беседе с боль ными, 87 исследованных заикающихся были подразделены на четыре группы. Эти группы отражают, по мнению специ алиста-эксперта, наличие и уровни логофобического синдро ма у обследуемых.
1-я группа: наличие речевых затруднений без логофобии (РЗ).
2-я группа: психологическое реагирование на заикание но сит невыраженный характер, больной немного стесняется своей речи (I уровень логофобии).
3-я группа: больной боится говорить во многих ситуациях речевого общения, по возможности старается избегать речи в официальной обстановке. Выбирает магазины самообслужи вания. При необходимости пользуется телефоном, отмечая выраженные затруднения по I варианту (легче ответить на звонок — см. приложение 2) (II уровень логофобии).
4-я группа: больной практически инвалидизирован. В лю бых ситуациях речевого общения отмечает выраженный страх речи. Нередко в связи с этим не учится и не работает. Круг
240
общения резко ограничен семьей (в семье также возможна определенная избирательность в системе общения). Друзей, знакомых, как правило, не имеет. Людей противоположного пола обычно сторонится (III уровень логофобии). Полученные данные отражены в таблице 11.
Таблица 11
Экспертная оценка уровня логофобии
|
Группы |
Уровни логофобии |
Обследованные заикающиеся |
||
|
Кол-во человек |
% |
|||
|
1 2 3 4 |
Речевые бии (РЗ) I II III |
затруднения без логофо- |
12 23 38 14 |
13,8 26,4 43,7 16,1 |
|
Все го |
87 |
100 |
Данные, представленные в таблице 11, указывают, что наи большее количество заикающихся (38 человек) по экспертной оценке относятся к 3-й группе (II уровень логофобии).
Результаты исследования уровня логофобии по самооцен ке заикающихся
Эта оценка определялась в непосредственной беседе с боль ным, которому задавали обобщенный вопрос: «Расскажите подробно, в каких ситуациях, обстоятельствах, в общении с какими людьми (знакомыми, незнакомыми) вам говорить труднее всего?» В тех ситуациях, когда мы получали ответы типа: «Мне трудно говорить на занятиях в учебном заведе нии, в магазинах, по телефону и пр.», задавались уточняю щие вопросы: «В каких случаях труднее говорить в магази нах: когда у кассы стоит несколько человек и вам нужно обождать или вы можете подойти к кассиру при отсутствии очереди? В каких случаях вам труднее говорить по телефо ну: когда вы звоните кому-нибудь (I вариант — для многих наиболее трудный) или когда вы отвечаете на звонок (И ва риант)» и пр. Ответы на поставленные уточняющие вопросы дают возможность получить представление о наличии у боль-
241
ного страха ожидания речевого срыва (раньше в литературе можно было в связи с аналогичным состоянием найти тер мин «невроз ожидания»).
На основании полученных ответов больные были подраз делены на четыре группы.
Результаты самостоятельной оценки больными своего эмо ционального состояния, связанного с речевым общением, от ражены в таблице 12. Система оценок такая же, как и при экспертной оценке уровня логофобии.
1-я группа: речевые затруднения без логофобии (РЗ).
2-я группа: I уровень логофобии.
3-я группа: II уровень логофобии.
4-я группа: III уровень логофобии.
Самооценка уровня логофобии
Таблица 12
|
Группы |
Уровни логофобии |
Обследованные заикающиеся |
|
|
Кол-во человек |
% |
||
|
1 2 3 4 |
Речевые затруднения без лого фобии (РЗ) I II III |
9 41 24 13 |
10,4 47,1 27,6 14,9 |
|
Всего |
87 |
100 |
Данные, приведенные в таблице 12, говорят о том, что наи большее количество обследованных заикающихся относят себя ко 2-й группе (I уровень логофобии).
Сравнительные исследования результатов экспертной оцен ки и самооценки уровней логофобии (см. табл. 11 и 12) ука зывают на то, что, если у обследуемого не наблюдается тен денции к аггравации или диссимуляции своего состояния, они приближаются по своим цифровым значениям в 1-й и 4-й груп пах: 12—9 и 14—13 человек соответственно. Также следует учесть, что указанная тенденция к аггравации и диссимуля ции у пациентов 1-й и 4-й групп, видимо, практически не возможна.
242
6.3. Результаты экспериментально-психологических исследований
Результаты обследования заикающихся призывни ков с применением речевого опросника «Исследования уров ня логофобии в различных ситуациях речевого общения при заикании» (приложение 2)
В сборнике «Лучшие психологические тесты для профот бора и профориентации» под редакцией А. Ф. Кудряшева (1992) указывается, что в экспериментальной психологичес кой практике широко используется метод «незаконченных предложений». Существует много его вариантов. Составите ли сборника предложили вариант, разработанный Саксом и Леви, который включает 60 незаконченных предложений. Эти предложения подразделяются на 15 групп, характеризу ющих систему отношений обследуемого.
В нашем пособии указанная методика адаптирована с це лью объективизации экспертной оценки и самооценки уров ня логофобии у взрослых заикающихся (см. приложение 2).
«Речевой опросник» состоит из 44 незаконченных пред ложений, которые подразделяются на 10 групп. В девять из них входит по 4 незаконченных предложения, в десятую — 8 предложений. Десятая группа разработана для призывни ков и желающих поступить в военные училища либо пойти служить в армию по контракту. Поэтому она содержит два варианта по 4 предложения, которые учитывают возможные установки заикающихся на аггравацию либо диссимуляцию логофобии.
Указанные группы предложений распределяются с уче том усложнения эмоционально значимых ситуаций речево го общения. Последовательность трудных ситуаций опреде лялась в результате анализа жалоб больных на материале 1000 историй болезни. Приведенные ситуации составляют четыре блока предложений. Первая ситуация (речь наеди не) — первый блок (без логофобии). Три последующих бло ка — по три ситуации, соответственно I, II, III уровень ло гофобии.
Окончания предложений стандартизированы и предусмат ривают четыре варианта, завершающих предложения: 1. «Я
243
говорю спокойно и без затруднений». 2. «Я говорю с незна чительными запинками». 3. «Мне говорить трудно». 4. «Мне говорить очень трудно».
Первый вариант ответа оценивается 0 баллом, так как пре дусматривает отсутствие логофобии, второй вариант — 1 бал лом, третий — 2 баллами, четвертый — 3.
Набранные баллы суммируются по каждому блоку. Наи большая сумма баллов определяет тот или иной уровень ло гофобии.
Данные, полученные в результате применения «Речево го опросника» (табл. 13), сопоставлялись с данными иссле дования той же группы заикающихся призывников с по мощью клинико-психологических методов, приведенных выше.
В таблице 13 представлены результаты обследования 87 за икающихся призывников с помощью нашей эксперименталь но-психологической методики «Речевой опросник».
Таблица 13
Исследования уровня логофобии с применением «Речевого опросника»
|
Группы |
Уровни логофобии |
Обследованные заикающиеся |
|
|
Кол-во человек |
% |
||
|
1 2 3 4 |
Речевые затруднения без лого фобии (РЗ) I II III |
33 40 14 |
37,9 46,0 16,1 |
|
Всего |
87 |
100 |
Данные таблицы 13 показывают, что наибольшее количе ство обследованных вошло во 2-ю и 3-ю группы (I и II уровни логофобии).
В таблице 14 представлены сравнительные данные иссле дования уровней логофобии по результатам экспертной оцен ки, самооценки и результатам применения «Речевого оп росника».
244
|
Сравнительное исследование |
уровней логофобии |
||||||
|
Группы |
Уровни логофобии |
Экспертная оценка уровня логофобии |
Самооценка уровня логофобии |
«Речевой опросник» |
|||
|
Кол-во человек |
% |
Кол-во человек |
% |
Кол-во человек |
% |
||
|
1 |
Речевые затруд нения без лого фобии (РЗ) |
12 |
13,8 |
9 |
10,4 |
— |
— |
|
2 |
I |
23 |
26,4 |
41 |
47,1 |
33 |
37,9 |
|
3 |
II |
38 |
43,7 |
24 |
27,6 |
40 |
46,0 |
|
4 |
III |
14 |
16,1 |
13 |
14,9 |
14 |
16,1 |
|
Всего |
87 |
100 |
87 |
100 |
87 |
100 |
Как видно из таблицы 14, в наибольшей степени совпада ют данные экспертной оценки уровня логофобии и «Речевого опросника» по 3-й и 4-й группам. В 4-й группе наблюдается почти полное совпадение цифровых показателей по трем па раметрам — 14, 13, 14.
При компьютерной обработке данных обследования экс периментальной группы получены следующие результаты. Данные «Речевого опросника» наиболее высоко коррелируют с экспертной оценкой и несколько ниже — с самооценкой уров ня логофобии, хотя последняя также является статистически значимой.
245
Результаты сравнительного исследования уровня алекси-тимии и логофобии у обследуемой группы заикающихся
Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos (цит. по Ересько Д. Б. и др., 1994). Он описал наблюдав шихся им пациентов психосоматической клиники, которые испытывали трудности в нахождении подходящих слов для описания своих чувств.
Алекситимия обозначает «без слов для чувств», или в близ ком переводе — «нет слов для названия чувств».
В. Б. Шифрин (1994) отмечает, что увеличение уровня алекситимии достоверно взаимосвязано с уменьшением уве ренности больных неврозами в социальном одобрении и сни жением способности к формированию и использованию адек ватных защитных психологических механизмов.
Учитывая, что у подростков и взрослых заикание часто протекает на фоне нервно-психических заболеваний, в част ности неврозов, снижение уверенности заикающихся в одоб рении окружающих, боязнь привлечения внимания к своему речевому дефекту в эмоционально значимых ситуациях ре чевого общения, позволили думать о зависимости уровня ло гофобии от выраженности алекситимии.
TAS (Торонтская алекситимическая шкала) разработана с применением концептуально-ориентированного факторно го подхода. Определив основные сферы, отражающие сущ ность концепции алекситимии, авторы разработали 41 ут верждение, с помощью которых испытуемый мог характе ризовать себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»). При этом полови на пунктов имела положительный код, а другая половина — отрицательный, чтобы избежать однонаправленного согла сия в ответах. Отрицательный вариант шкалы TAS состо ит из 26 пунктов. Для выявления «алекситимических» ко эффициентов пациентов авторы рекомендовали 74 балла и выше, а 62 балла и ниже — для «неалекситимических» больных (при теоретическом распределении результатов от 26 до 130 баллов — см. Ересько Д. Б. и др., 1994).
Результаты, полученные путем применения шкалы TAS, сопоставлялись с данными обследования больных по экспер тной оценке, самооценке уровня логофобии и «Речевому оп роснику» у исследуемой группы заикающихся.
246
В ряде исследований алекситимия рассматривается как глубинная, базисная характеристика личности. Вопрос о ее происхождении до сих пор остается неуточненным. Однако в литературе накапливаются данные, указывающие на преоб ладание генетических факторов в возникновении алексити мии (Ересько Д. Б. и др., 1994).
Не ставя перед собой цель в главе, посвященной эксперти зе заикания, рассмотреть вопрос о генезе алекситимии, счи таем необходимым сосредоточить внимание на ее основных характеристиках, оказывающих влияние на всю систему от ношений больных, в том числе на их вербальные коммуни кации.
Обычно это малообщительные люди, при общении фик сирующие внимание специалиста на соматических ощуще ниях. Ограниченная вербальная коммуникация таких боль ных, их замкнутость, неумение устанавливать эмоциональ ные контакты с окружающими нередко мешают им найти свое место в коллективе, реализовать свои интеллектуаль ные возможности.
Нарушения в области эмоциональной сферы у больных с выраженным алекситимическим радикалом, специфика их вербального поведения, затруднения в общении с окружающи ми дают возможность сравнить психологические особенности указанной группы пациентов с вторичными эмоциональными реакциями подростков и взрослых, страдающих заиканием, которые, так же как и лица с повышенным уровнем алексити мии, относятся к замкнутым, малоговорящим людям, испы тывающим в большинстве случаев значительные трудности в различных ситуациях речевого общения.
В условиях патоморфоза заикания в последние годы зна чительно возросла соматизация этого нарушения речи. Так, нередко приходится наблюдать у заикающихся вегетососуди-стую дистонию, переходящую у более взрослых пациентов в гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и две надцатиперстной кишки, ночной энурез у подростков, различ ные кожные высыпания, головные боли и нарушения сна, нарушения в двигательной сфере, выраженные затруднения дыхания.
Характерным для этих пациентов является то, что многие их них сосредоточивают внимание на своих соматических
247
расстройствах, не связывая их с общим симптомокомплексом, в который входят нервно-психические расстройства и заика ние. Нередко и врачи (терапевты, дерматологи и др.) также не придают слишком большого значения синдрому заикания своих пациентов, часто ограничиваясь банальными рекомен дациями типа «меньше надо волноваться».
При логотерапевтическом обследовании многие пациенты «соматизируют» жалобы на заикание, прежде всего обращая внимание специалиста на трудности произнесения отдельных звуков и звукосочетаний, т. е. выдвигают на первый план ощущения речевой судороги, напряжение в области мышц лица, грудной клетки, в области диафрагмы. А рассказ о вто ричных логоневротических наслоениях носит обычно редуци рованный характер и сводится к следующим жалобам: «мне трудно говорить на занятиях, с посторонними лицами, в со стоянии волнения».
Результаты исследования алекситимии у той же группы заикающихся по шкале TAS показали, что у 31 пациента наблюдалась выраженная алекситимия, у 30 человек — сред ний ее уровень и 26 больных характеризовались низким уров нем алекситимии.
Таблица 15
Сравнительный анализ
уровня алекситимии и логофобии
при заикании (по данным «Речевого опросника»)
|
Показатели |
Уровни логофобии |
Достоверность различий при р < 0,05 |
|||
|
1-я группа (РЗ) |
2-я группа (1 уровень) |
3-я группа (II уровень) |
4-я группа (III уровень) |
||
|
TAS |
60,41+2,39 |
62,73+2,62 |
70,63+1,79 |
74,64+3,13 |
1—4 различия достоверны 2-3 различия достоверны 2-4 различия достоверны |
248
Данные, представленные в таблице 15, показывают, что более высокому уровню алекситимии соответствует более вы сокий уровень логофобии. Иными словами, чем выше уро вень логофобии у взрослых заикающихся, тем в большей степени пациенты характеризуются неспособностью к точ ному распознаванию и вербализации своих эмоциональных состояний.
Полученные результаты позволяют предположить, что алекситимия, являясь базисной, глубинной, личностной ха рактеристикой, может рассматриваться как еще один из пред располагающих факторов, играющих значительную роль (в сочетании с известными предрасполагающими и произво дящими причинами) в развитии вторичных логоневротиче ских нарушений у взрослых больных заиканием, а логофобия, в свою очередь, фиксирует и усиливает алекситимические особенности личности указанной категории пациентов.
Новые этиопатогенетические и клинические данные необ ходимо учитывать при проведении комплексной лого- и пси хотерапии заикания.
Результаты исследования «Оптимистических ожиданий» у заикающихся в зависимости от уровня логофобии (прило жение 3)
Эта методика выявляет устойчивые личностные харак теристики, которые отражают субъективные убеждения, что человек сам, своими действиями может справиться с различными трудностями, проблемами и ситуациями.
Для оценки этой характеристики была предложена шкала из 10 пунктов, которая оказалась надежным и валидным мето дом. Генерализованное ожидание собственной эффективности положительно коррелирует с такими характеристиками, как оп тимизм, завышенная самооценка, чувство собственной зна чимости, внутренний контроль, мотивация достижений, и от рицательно коррелирует с тревожностью, депрессией и невро тизмом.
Положительные корреляции «Оптимистических ожида ний» (ОО) с указанными выше личностными особенностями пациентов в основном представляют интерес в плане оценки больными результатов лого- и психотерапии, предваритель ной оценки их отношения к проводимому курсу лечения и
249
самостоятельной работе. Отрицательные корреляции 00 могут быть связаны с такими чертами характера, свойст венными заикающимся, как мнительность, стеснительность, невротические реакции, различные уровни логофобии.
Это позволило сравнить данные проведенного исследова ния с результатами, полученными с помощью указанных вы ше методик, на одном и том же контингенте больных.
Обследуемый отмечает один из пяти баллов (1, 2, 3, 4, 5), которыми может быть оценено каждое утверждение. Сумма отмеченных баллов является исследуемым показателем:
15 баллов и меньше — низкий уровень 00;
от 15 баллов до 25 — средний уровень;
от 25 баллов и выше (до 40) — высокий уровень «Оптими стических ожиданий» (см. приложение 3).
В таблице 16 представлены результаты исследования «Оп тимистических ожиданий» у 87 заикающихся призывного возраста в зависимости от выраженности у них логофобичес-кого синдрома.
Таблица 16
Средние значения показателя исследования
«Оптимистических ожиданий»
в зависимости от уровня логофобии
|
Уровни логофобии (по «Речевому опроснику») |
Показатели 00 |
Достоверность различий, по Стьюденту (р < 0,05) |
|
I II III |
29,60+1,13 26,94+0,80 28,64+0,92 |
I — II |
Данные, представленные в таблице 16, свидетельствуют о наличии достоверных различий только между показателями I и II уровня логофобии. Это означает, что пациенты с I уровнем логофобии характеризуются более высоким ожида нием эффективности собственной деятельности в сравнении с больными, у которых наблюдается II уровень логофобии. Однако общей тенденции к уменьшению выраженности опти мистических ожиданий по мере нарастания логофобии не выявлено.
На основании индивидуальных бесед с отдельными па циентами, у которых был диагностирован III уровень лого фобии, можно предположить, что в связи с тяжелыми пси хологическими реакциями на свою нарушенную речь они с надеждой относятся к предстоящему курсу лечения, осо бенно ждут методов психотерапевтического воздействия, стремятся к улучшению своего эмоционального состояния (лица, уже освобожденные по состоянию речи от военной службы).
Исследование функционального и дисфункционального внимания к себе у больных заиканием в зависимости от уров ня логофобии (приложение 4)
Основные положения этой методики заключаются в сле дующем:
1) внимание личности может направляться либо проявле ниями внешнего мира, либо проявлениями собственной лич ности;
2) состояние самовнимания оказывает значимое воздей ствие на поведение и переживания личности.
В состоянии повышенного самовнимания интенсифициру ются и активизируются некоторые аспекты собственного «Я». Следствием усиленного самовнимания является то, что инди вид осознает различия между собственным действительным поведением — «Я-реальным» и своим «Я-идеальным», т. е. осознает различия между тем, какой он есть в действитель ности, и каким он хотел бы быть.
Так как представление о самом себе в большинстве слу чаев является завышенным, несовпадение «Я-реального» с «Я-идеальным» сопровождается негативным эффектом. Про цесс сравнения приводит к самокритике. Личность, нахо дящаяся в таком состоянии, мотивирована к тому, чтобы прервать это состояние. Она располагает следующими воз можностями:
1) личность может уменьшить рассогласование между дей ствительным поведением и стандартом за счет приспособле ния «Я-реального» к «Я-идеальному»;
2) личность может попытаться интерпретировать собы тия и информацию, которые угрожают «Я», так, чтобы она действовала на «Я» неугрожающим образом;
251
3) самоцентрированная личность может попытаться из бежать стимулов, вызывающих, поддерживающих и усили вающих самовнимание либо за счет реакции избегания, либо за счет реакций, которые уменьшают внимание (от влекающие действия).
В связи с исследованием экспериментальной группы заи кающихся нас интересовало внимание к себе в плане отно шения больного к своему речевому нарушению. Неудовлет воренность «Я-реальным» (т. е. заиканием) и стремление к «Я-идеальному» (т. е. к хорошей речи) в плане описываемой методики может стать стимулом к активному преодолению заикания и является позитивным (функциональным) каче ством личности, которе помогает при проведении лечебно-коррекционных мероприятий. Уход больного от речевых про блем, подсознательно им редуцируемых, а в реальной жизни существующих, видимо, можно рассматривать как негатив ное (дисфункциональное) явление, мешающее проведению лого- и психотерапии.
Анализ указанных личностных особенностей заикающих ся, установление корреляций с данными применявшихся ме тодик дают возможность полнее раскрыть личностные особен ности больного, целенаправленнее проводить лечение и точ нее прогнозировать его результаты.
Наибольшее количество баллов по первой части методи ки — 40. Низкий уровень — 15 и меньше, средний уровень — от 15 до 25 баллов (норма), высокий — от 25 и выше.
Наибольшее количество баллов по второй части методи ки — 70. Низкий уровень — 25 и ниже, средний уровень — от 25 до 45, высокий — от 45 баллов и выше (см. приложе ние 4).
В таблице 17 отражены результаты исследования функци онального и дисфункционального внимания к себе (DFS-F и DFS-D) у больных экспериментальной группы в зависимости от выраженности логофобии.
Из таблицы видно, что функциональное внимание к себе (DFS-F) у заикающихся с I уровнем логофобии является по зитивным (функциональным) качеством с выраженной тен денцией к снижению цифровых показателей при нарастании выраженности логофобического синдрома, т.е. DFS-F у груп-
252
Средние значения показателей функционального и дисфункционального внимания к себе в зависимости от уровня логофобии
|
DFS |
Уровни логофобии («Речевой опросник») |
Достоверность различий, по Стьюденту (р<0,05) |
||
|
I |
II |
III |
||
|
DFS-F DFS-D |
30+1,14 42+1,63 |
29,5+1,13 44,6+1,92 |
23,3+0,74 49+2,24 |
I—III II—III I—Ill |
пы больных с III уровнем логофобии достоверно ниже, чем у пациентов с I и II уровнем страха речи.
Можно предположить, что функциональное внимание к себе у заикающихся с невыраженной логофобией является характерологической особенностью, стимулирующей желание больного преодолеть заикание и связанный с ним страх рече вого общения. При нарастании уровня логофобии функцио нальное внимание к себе у заикающихся, в целом не теряя своего позитивного качества, все же несколько ослабевает, что необходимо учитывать в психотерапевтической работе с дан ным контингентом больных.
Дисфункциональное внимание к себе в соответствии с по лученными цифровыми данными (табл. 17) имеет четкую тенденцию к усилению по мере нарастания у заикающих ся логофобических наслоений, о чем свидетельствуют дос товерные различия между показателями DFS-D у больных с I и III уровнями логофобии. Полученные данные говорят о взаимосвязи DFS-D и выраженности логофобического син дрома у обследованной группы больных и должны учиты ваться при проведении лого- и психотерапевтических ме роприятий.
253
6.4. Результаты корреляционного анализа и обсуждение данных клинического и экспериментально-психологического исследований группы заикающихся призывников
Для выявления взаимосвязей между исследованны ми характеристиками у одной и той же группы больных был проведен корреляционный анализ.
Установлены значимые корреляции между экспертной оценкой уровней логофобии, субъективной оценкой больны ми выраженности страха речи и результатами исследования по «Речевому опроснику» (см. рис. 1).
Учитывая, что примененные в настоящей работе экспе риментально-психологические методики (TAS, 00, DFS-F, DFS-D) в сочетании с клинико-психологическими и экспери ментально-психологическими приемами исследования уровня логофобии у больных, страдающих заиканием, более полно характеризуют личностные особенности этой группы паци ентов, был проведен корреляционный анализ данных, полу ченных с помощью указанных методик, и выявленных меж ду ними положительных и отрицательных взаимосвязей.
показатель алекситимии по ложительно коррелирует с экспертной оценкой уровня лого фобии, «Речевым опросником» и показателем дисфункцио нального внимания к себе и отрицательно — с показателем
254
Оптимистических ожиданий». Это означает, что неспособ ность точно определять и вербализировать свои эмоциональ ные состояния возрастает по мере усиления логофобии и со четается с неспособностью к адекватному восприятию соб ственных личностных проблем, с повышенной фиксацией на этих проблемах и когнитивных искажениях. Чем выше по казатель алекситимии, тем менее выражены оптимистичес кие ожидания в отношении эффективности собственной дея тельности.
Можно предположить, что чем более выражены речевые затруднения, тем менее способен человек к адекватному восприятию собственных проблем (в подавляю щем большинстве случаев — усугубление сложности пробле мы, в отдельных случаях — недооценка проблемы).
Более выраженная способность к адекватному восприятию своих проблем сопровождается более оптимистическими ожи даниями в отношении эффективности собственной деятельно сти.
Приведенные выше типы взаимосвязей, установленные в результате корреляционного анализа, позволяют показать наи более важную для проведения экспертизы заикания взаи мосвязь «Речевого опросника» — основной методики, вы являющей уровень логофобии (учитывая его положительно значимые корреляции с экспертной оценкой и самооценкой логофобических наслоений), — с другими примененными эк спериментально-психологическими методиками
Установленные статистически значимые (при р < 0,05) по ложительные и отрицательные корреляции эксперименталь но-психологической методики «Речевой опросник», позволя ющей объективизировать при проведении военной экспер тизы различные уровни логофобии у больных, страдающих
Приведем в качестве иллюстраций выписки из историй болезни.
Больной Ф., 19 лет. Студент II курса технического университета. Обратился для уточнения степени заикания по направлению райво енкомата. На приеме с матерью.
Мать по образованию инженер, в настоящее время работает в супермаркете кассиром. Разошлась с отцом больного, когда ребен ку было 6 лет, в связи с тем, что муж страдал алкоголизмом, часто устраивал скандалы, «по пустякам наказывал мальчика». В настоя щее время живут с бабушкой (пенсионеркой).
Ребенок от первой беременности, которая протекала с токсико зом в первой половине. Мать в этот период находилась в условиях длительно действующей психотравмирующей ситуации (муж «силь но» пил, устраивал частые скандалы, теща «ненавидела» зятя, со ветовала дочери развестись с ним).
К моменту родов матери было 24 года, отцу — 28 лет. Роды срочные, продолжительность родов — 15 часов. Масса тела ново рожденного 3900 г, рост — 50 см. Ребенок родился в синей асфик сии в результате обвития пуповиной. Приложен к груди на третьи сутки. Грудное вскармливание — 3 месяца, потом молоко пропало.
258
Выписали из роддома на 10-й день. Дома обстановка по-прежнему оставалась напряженной. Отец, продолжая пьянствовать, полностью устранился от помощи, связанной с уходом за грудным ребенком.
Мальчик до года страдал повышенной возбудимостью, очень часто без видимой причины плакал, особенно по ночам. Участко вый педиатр обратил внимание на то, что конечности ребенка не сколько напряжены. После консультации невропатолога (диагноз «церебрастения») был назначен общий массаж и дибазол в порош ке. К году состояние ребенка улучшилось.
Физическое развитие: прибавлял в весе нормально, первые зубы — в 4 месяца, начал сидеть в б—7 месяцев, ходить — после
года.
Речевое развитие: гуление — в 4 месяца, первые слова («мама», «баба», «дай») — в 10—11 месяцев, фразовая речь — к 1,5 годам. Речь плохоразборчивая, темп ускорен.
Состояние общей моторики: очень подвижный, непоседливый, спокойные игры не любил. Мелкая ручная моторика развивалась с некоторым запаздыванием (сам зашнуровывать ботинки начал пос ле трех лет, играть в «конструктор» не любил). Признаков левору-кости не проявлял.
Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа (3 года), ангина с высокой температурой (4 года), хронический тонзиллит, частые ОРВИ; черепно-мозговая травма, припадки — отрицаются.
В связи с нарушенным звукопроизношением (р, л) с четырех лет посещал поликлинический логопедический кабинет. В течение б меся цев звуки были поставлены и автоматизированы в речи, но артику ляция оставалась недостаточно четкой.
С четырех до пяти лет посещал массовый детский сад. С детьми играл хорошо, любил подвижные игры. Отличался вспыльчивостью, мог подраться, но быстро успокаивался. В целом был послушным, в режим детского сада «укладывался».
Заикание появилось в пятилетнем возрасте без видимой причи ны. Отец больного страдал заиканием, которое усиливалось в со стоянии похмелья. Мальчик, любя мать и бабушку, отца боялся и избегал. Отец обращал на это внимание и, будучи нетрезвым, упре кал ребенка в том, что он его не любит; иногда наказывал сына физически, но, по словам матери, сильно ребенка не бил; деньги на содержание сына давал аккуратно.
В связи с тяжелым заиканием мальчик в пять лет был переве ден в речевой сад. Логопед детского сада рекомендовал матери сделать все возможное для нормализации обстановки в семье.
После неоднократных, но безуспешных попыток повлиять на мужа мать с ним разошлась. Развод родителей мальчик воспринял
259
с облегчением. Обстановка в доме резко изменилась к лучшему. Отец не стремился встречаться с сыном, так как вскоре завел но вую семью.
В результате логопедических занятий в речевом детском саду и лечения у невропатолога речь мальчика значительно улучшилась. К школе ребенок был достаточно хорошо подготовлен.
До 7 класса все шло благополучно. С программой справлялся успешно, по математике получал отличные оценки, устные уроки не долюбливал. Не являясь в классе лидером, с товарищами был в нор мальных отношениях, пользовался их уважением. Физически был хорошо развит, регулярно занимался спортом (легкой атлетикой).
В 7 классе новый учитель литературы, по словам матери, чело век не очень культурный, нервный, не любивший свой предмет и детей, начал регулярно делать больному замечания по поводу его речи. Ф. перестал готовить уроки по литературе, получал плохие оценки, речь его значительно ухудшилась.
В этот период, который совпал с пубертатом, больной стал зам кнутым, вспыльчивым, высказывал мысли о бесполезности образо вания. В пример приводил несложившуюся профессиональную судь бу матери. Товарищей стал сторониться, особенно «богатых». Но мать считает, что слишком тяжелых переживаний в связи с нару шенной речью он не испытывал: телефоном пользовался, отвечал на звонки, выполнял различные несложные поручения, требовав шие общения с посторонними.
Конфликт с учителем по литературе благодаря вмешательству директора был прекращен. Тем не менее гуманитарные предметы Ф. не любил. Мать, женщина достаточно интеллигентная, считает, что нелюбовью к классической литературе сын обязан учителю.
В этот период Ф. проходит курс лечения в центре подростковых неврозов. Улучшение речи было незначительным.
После успешного окончания 11 классов поступил на дневное отделение Санкт-Петербургского технического университета. С про граммой справлялся хорошо, увлекался работой на компьютере.
В момент обследования мать характеризует больного как чело века положительного, который не пьет и не курит, не увлекается дискотекой. Предпочитает общество одного товарища, хорошо от носится к домашним, старается облегчить их заботы. Но ее беспоко ит, что сын на 20-м году жизни избегает общения с девушками. Раз говоры на эту тему вызывают у него резко негативную реакцию.
Из беседы с больным: предъявляет жалобы на ухудшение речи в состоянии волнения, при ответах на экзаменах. На вопрос: «Хо тели бы вы служить в армии?» — откровенно и лаконично отве чает: «Нет». Мотивировать ответ отказывается. Относит себя ко 2-й группе (! уровень) по шкале «самооценка уровня логофобии».
260
Экспертная оценка уровня логофобии — I уровень. Объективно: самостоятельная речь с речевыми судорогами на следующих звуках:
з, в, б, т... 1 тонико-клонический
н, м
тип
э, а речевых судорог.
Темп речи ускорен. Артикуляция нечеткая. Наблюдается нару шение речевого дыхания. Симптом Фрешельса положительный. Го лос напряженный, плохо модулированный. Чтение — несколько свободнее самостоятельной речи. Сопряженная, отраженная, рит мизированная речь — в норме.
Нейропсихологические пробы:
оральный праксис — затруднено изолированное надувание щек;
динамический праксис — персеверация в реципрокной пробе и пробе «кулак—ребро—ладонь»;
ведущая рука — правая (—3).
Данные экспериментально-психологического исследования:
«Речевой опросник» — I уровень логофобии (0, 15, 11, 11);
TAS — 75 баллов;
«Оптимистические ожидания» — 32 балла;
дисфункциональное самовнимание — 55 баллов;
функциональное самовнимание — 38 баллов.
Данные экспериментально-психологического исследования сви детельствуют о том, что балл по шкале TAS соответствует наличию алекситимии. Исследование по шкале «Оптимистические ожидания» и по шкалам DFS-D и DFS-F указывает на отсутствие выраженных переживаний по поводу заикания и подтверждает данные, получен ные по «Речевому опроснику» (I уровень логофобии) и в соответ ствии с жалобами больного.
Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судо рог, I уровень логофобии.
Клинический диагноз: невротическое развитие личности на орга нической основе (генетическая предрасположенность к заиканию, аномалия внутриутробного развития, асфиксия в родах).
Больной Д., 18 лет, не работает, окончил среднюю школу. На правлен райвоенкоматом для уточнения степени заикания.
На приеме с матерью, которая работает медсестрой. Живут втро ем с отцом больного. Отец работает шофером. Отношения между родителями хорошие. Отец сына жалеет, так как считает, что маль-
261
чик заиканием «заразился» от него. Он также заикается с детства. Поэтому, по мнению матери, никогда с сыном даже строго не раз говаривал, и мальчик вырос лентяем и эгоистом.
Из анамнеза: ребенок от первой беременности. Беременность протекала с токсикозом в первой половине. Роды — в 37 недель, со стимуляцией (природовые травмы в выписной справке родиль ного дома не отмечаются). Масса тела новорожденного — 3600 г, рост — 52 см. К груди приложен на вторые сутки. Грудное вскар мливание — 5 месяцев.
Психофизическое развитие без особенностей, но до года часто плакал по ночам.
Речевое развитие: гуление — в 5 месяцев, первые слова — пос ле года, фразовая речь появилась к трем годам. Наблюдалось на рушенное звукопроизношение (р, л, с, з, ш, ж).
Из заболеваний перенес неоднократные отиты, в связи с чем в 2 года делали пункцию барабанной перепонки. Частые насморки. В 3 года перенес операцию по поводу удаления аденоидов. Череп но-мозговые травмы, припадки — отрицаются.
Речевая наследственность отягощена. Кроме отца заиканием страдают два двоюродных брата по отцовской линии. В детстве больной часто общался с ними.
В пятилетнем возрасте поликлинический логопед поставил ди агноз: стертая форма дизартрии на фоне задержки речевого раз вития. С 5 — 7 лет посещал логопедический детский сад, в котором было устранено нарушение звукопроизношения.
Заикание появилось в 7 лет в связи с началом обучения в шко ле. Очень боялся школы, учительницу, детей, которые дразнили больного «заикой». В семилетнем возрасте был проконсультиро ван в Центре детских неврозов. В результате медикаментозных назначений и логопедических занятий наблюдалось некоторое улуч шение речи. В восьмилетнем возрасте прошел курс лечения в сана тории. Ремиссия — 6—8 месяцев.
В настоящее время жалуется на ухудшение речи в состоянии волнения, при общении с незнакомыми людьми. В школе было труд но отвечать на уроках (нередко устные задания выполнял в пись менной форме), трудно говорить по телефону (I вариант — см. при ложение 2),
Мать характеризует больного как малообщительного, нервного, нерешительного человека. В школе учился посредственно, товари щей по классу сторонился. Родителям не сочувствовал, по дому не помогал, в магазины ходить отказывался.
В переходном возрасте появились некоторые странности в по ведении, которые мать замечает и в настоящее время: не являясь
слишком большим «чистюлей», вдруг начал очень часто мыть руки. Матери говорил, что боится «заразы». Когда она или отец начина ли заговаривать с ним о девочках (подруги у больного никогда не было), сильно смущался, краснел «до слез». Телевизор вместе с родителями не смотрит, так как, по мнению матери, стесняется «откровенных» сцен и «неприличной» рекламы. Родители старают ся этих странностей не замечать, надеясь, что со временем они пройдут.
Учиться дальше не собирается. Без особой уверенности гово рит, что «если не возьмут в армию, то будет искать какую-нибудь работу».
В армии служить категорически не хочет, так как очень боится «дедовщины». Мать также считает, что парень в армии «пропадет».
Экспертная оценка уровня логофобии — II уровень. Самооцен ка уровня логофобии — II уровень.
Темп речи ускорен. Наблюдается нарушение речевого дыхания. Голос напряженный, артикуляция нечеткая, эмболофразия (ну, вот, значит). В момент выраженной речевой судороги прикасается ла донью левой руки к подбородку. Чтение — с заиканием в тяжелой степени. Сопряженная речь — в норме. Отраженная и автоматизи рованная речь — с незначительными затруднениями. Ритмизиро ванная речь — в норме (!). Хорошо развито чувство ритма.
Нейропсихологические пробы:
оральный праксис: затруднены тонкие движения языка — «жало», «желобок»;
динамический праксис: реципрокная проба — с персеверация ми, проба «кулак — ребро — ладонь» — с выраженными персеве рациями — 3!;
наблюдаются следы леворукости (—2 + 1).
Данные экспериментально-психологического исследования:
«Речевой опросник» — II уровень логофобии (2, 22, 23, 22);
TAS — 70 баллов;
«Оптимистические ожидания» — 25 баллов;
DFS-D — 51 балл;
DFS-F — 34 балла.
Данные экспериментально-психологического исследования гово рят о том, что больного можно отнести к группе риска по шкале
263
TAS. Исследование по шкале «Оптимистические ожидания» и по шкале DFS-D и DFS-F указывает на достаточно выраженный страх речи в определенных эмоционально значимых ситуациях и полнос тью подтверждает экспертную оценку логофобии (И уровень), са мооценку логофобии (II уровень) и данные, полученные в результа те обследования по «Речевому опроснику» (II уровень логофобии).
Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судо рог, ритуальные движения левой руки, II уровень логофобии.
Клинический диагноз: невроз навязчивых состояний у больного с генетически обусловленным заиканием и симптомами поражения ЦНС по резидуально-органическому типу.
Больной Ч., 19 лет. Студент II курса финансово-экономического факультета негосударственного института. Направлен райвоенкома том для уточнения степени заикания.
На приеме с матерью. Мать — школьный учитель математики. Отец в прошлом — адвокат, в последние годы — бизнесмен.
Из анамнеза: ребенок от второй беременности (сестра старше на 6 лет, заиканием не страдает). Матери в момент рождения боль ного было 32 года, отцу — 38 лет. Беременность протекала с угро зой выкидыша, мать лежала на сохранении в стационаре, получала много лекарственных препаратов. Родила ребенка позже на две недели, роды со стимуляцией. В справке института отмечена родо вая травма (без уточнения). Масса тела новорожденного — 3500 г, рост — 53 см. Приложен к груди на восьмые сутки. Через две не дели ребенка перевели на искусственное вскармливание, сразу по явился диатез. Ребенок был беспокойным, педиатр диагностировал заболевание селезенки, в связи с чем был назначен курс лечения антибиотиками.
Из заболеваний перенес: корь и краснуху — в 6 лет, инфекци онный паротит — в 9 лет, в 10 лет — бронхит, который перешел в хроническую форму. Часто болеет простудными заболеваниями.
Психофизическое развитие в пределах нормы.
Речевое развитие: гуление — в пределах нормы, первые слова — в 10 месяцев, начало фразовой речи — к 1 году 3 месяцам.
Заикание появилось в 3 года. Производящая причина заикания — острая психотравма: в наказание за разбитую вазу дедушка закрыл в темной ванной комнате на 2 часа, мальчик сильно испугался, кричал.
Заикание развилось в острой форме (речевая наследственность не отягощена).
В течение 6 месяцев лечился у гомеопата. К концу курса лече ния речь почти нормализовалась. В шестилетнем возрасте в резуль-
264
тате психотравмирующей ситуации (из семьи ушел отец, к которо му ребенок был очень привязан) развился рецидив заикания.
Мать устроила ребенка в группу для привилегированных детей, в которой, по словам матери, были очень хорошие воспитатели. Обстановка в группе была спокойной, доброжелательной, ребенку там нравилось. Речь улучшилась без лечебной и логопедической помощи.
В группе мальчик вел себя хорошо, выполнял требования вос питателей. Дома же часто капризничал, был требовательным, с не удовольствием реагировал на покупки, которые мать делала для сестры (материальное положение семьи оставалось хорошим, отец регулярно помогал детям, продолжал с ними видеться, делал им дорогие подарки). Мать считала семью виновной в том, что сын заикается. Понимала всю «несостоятельность сложившейся систе мы воспитания больного», но боялась резко ее изменить, чтобы не ухудшить состояние сына. Считает, что именно «в этот период он стал проявлять черты эгоиста».
Повторный рецидив заикания произошел в начале 1 класса шко лы. В связи с тем, что больной оказался левшой, учительница нача ла упорно учить писать его правой рукой. Обучение проводилось «жесткими методами».
У мальчика развились истерические реакции (плаксивость, вы раженный негативизм, рвоты перед уходом в школу). Речь его рез ко ухудшилась. Участковым педиатром он был направлен в Центр детских неврозов. В результате психотерапии и лекарственного лечения (ноотропил, фенибут) состояние ребенка улучшилось, не сколько улучшилась и речь.
В 5 классе мальчик снова попадает в конфликтную ситуацию — одна из соучениц по классу начала передразнивать больного, изде валась над его нарушенной речью. Речь резко ухудшилась, мальчик стал злым, раздражительным, сторонился товарищей по классу, не которым завидовал, друзей не имел. После 8 класса перешел в ве чернюю школу, продолжал лечение, но уже стойких и длительных ремиссий не наблюдалось.
Несмотря на это после окончания школы поступил на финансо во-экономический факультет института, работающего на хозрасчет ной основе. Обстановка института сначала благотворно повлияла на психическое состояние больного, перспективы и особенно по мощь отца его немного обнадеживали, но речь по-прежнему оста валась нарушенной. Стеснялся говорить в аудитории, все задания выполнял письменно, снова стал замкнутым, раздражительным, особенно стеснялся девушек. Матери, которая старалась всегда понимать и морально поддерживать сына, часто жаловался на заи-
265
кание. С сестрой отношения «прохладные». По мнению матери, он завидует ей, так как она человек активный, общительный.
Из беседы с больным: к моменту обследования наиболее труд но разговаривать в институте, по телефону не разговаривает, в ма газины ходить категорически отказывается. Чувствует себя свобод но только с одним приятелем, которому за мелкие услуги помогает в учебе, да с матерью, так как она всегда ему сочувствовала и го това была его понять. К службе в армии относится сугубо отрица тельно, «пусть служат дураки да генералы, наживающиеся на вой нах и солдатах».
Экспертная оценка уровня логофобии — III уровень. Самооцен ка уровня логофобии — III уровень.
Объективно: самостоятельная речь с речевыми судорогами на следующих звуках:
с, п, г, к...
н,
а, о
тонико-клонический
тип речевых
судорог, сопутствующие движения
головы.
Речевое дыхание нарушено. Голос напряженный. Артикуляция нечеткая. Наблюдается нарушенное звукопроизношение по типу стертой дизартрии (ротоцизм, ламбдамизм, межзубый сигматизм).
При обследовании речевой контакт крайне затруднен.
Данные экспериментально-психологического обследования:
«Речевой опросник» — III уровень логофобии (8, 25, 26, 32);
TAS — 89 баллов;
«Оптимистические ожидания» — 28 баллов;
DFS-D - 51 балл;
DFS-F — 30 баллов.
Полученные по шкале TAS данные указывают на наличие у боль ного алекситимии. Исследование по шкале «Оптимистические ожи дания» и по шкалам DFS-D и DFS-F указывает на выраженный страх речи, нарушенную систему отношений личности, замкнутость, не вротизм, что подтверждает данные «Речевого опросника» (III уро вень логофобии).
Но такие черты характера больного, на которые в беседе указа ла мать, — себялюбие, желание хорошо устроиться в жизни, завис тливое отношение к сестре (его можно расценивать в данном случае как продуктивное) — дают возможность предположить, что при удач ном стечении обстоятельств уровень логофобии будет снижаться.
Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени (!), смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы, III уровень логофобии.
266
Клинический диагноз: заикание с выраженными логоневротичес-кими наслоениями на органической основе у больного, акцентуи рованного по истероидному типу.
Историю болезни, иллюстрирующей течение заикания без логофобии (группа РЗ), мы не приводим, так как по данным наиболее объективной методики исследования логофобичес-кого синдрома — «Речевого опросника» заикающихся с пол ным отсутствием какой бы то ни было боязни речи не выяв лено среди больных экспериментальной группы. Как показа но в главе 3, отсутствие фиксации внимания на заикании наблюдается у больных с выраженной психотической симп томатикой.
6.5. Значение установки заикающихся на призыв в армию при проведении военной экспертизы
В межрайонные логотерапевтические кабинеты пси хоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга заикающи еся с запросами райвоенкоматов направляются для уточне ния степени заикания дважды — в допризывном и призыв ном возрасте, т. е. в 16 и 18 лет.
Вопросов освидетельствования допризывников мы подроб но касаться не будем, так как, на наш взгляд, допризывники по ряду причин значительно отличаются по своим психоло гическим особенностям от группы призывников.
Так, многим шестнадцатилетним подросткам в силу их возраста кажется, что от приписки до призыва очень много времени, а поэтому серьезно задумываться о службе в армии не стоит. Некоторые из них прямо говорят, что за два года обязательно что-нибудь изменится: либо служба в армии ста нет только контрактной и необязательной для всех, либо они поступят в институт на дневное отделение и не будут подле жать призыву. А если не поступят в институт, то пойдут на какую-нибудь альтернативную службу или женятся и заве дут ребенка.
Таким образом, поведение допризывников, особенно с не выраженным заиканием, отличается бравадой, нарочитой
267
небрежностью, тон ответов некоторых из них шутлив, иро ничен, иногда просто дерзок. Такие подростки, как правило, от лечения отказываются, открыто заявляя: «Зачем же я буду лечиться, если с заиканием в армию не берут>>. Разъяснения о том, что определенные категории заикающихся подлежат призыву и в армию лучше пойти с хорошей речью, на подро стков особого впечатления не производят.
Характерно, что эти заикающиеся на прием обычно при ходят без родителей, определенная часть которых, видимо, живя заботами сегодняшнего дня, также серьезно не задумы вается о том, что будет через 2 года.
Иную картину представляют допризывники с тяжелой сте пенью заикания. Особенно не фиксируя внимания на призы ве в армию, а, возможно, в отдельных случаях понимая, что они по своему состоянию будут признаны негодными к стро евой службе, эти заикающиеся охотно соглашаются на лече ние. Их цель — уже сегодня облегчить свое состояние, под готовиться в речевом отношении к сдаче экзаменов в техни кумы, колледжи, институты либо устроиться на работу в хорошую фирму, где требуется достаточно четкая речь.
И совершенно особым образом выглядят призывники, же лающие поступить в военные средние и высшие учебные за ведения либо в военизированные школы (учебные заведения милиции, пожарной охраны и пр.). Они хорошо понимают, что от заключения эксперта зависит, будут ли они допущены к вступительным экзаменам, поэтому мы нередко наблюдаем тенденцию к диссимуляции своего состояния. Призывники серьезно задумываются о своей речи в условиях сдачи экза менов, а в дальнейшем — ив процессе учебы в военном учеб ном заведении. Они сами обращаются с просьбой о лечении и становятся самыми дисциплинированными пациентами, се рьезно работающими над своей речью.
Исходя из изложенного выше, в экспериментальную груп пу были отобраны только заикающиеся призывники, направ ленные в Городской логотерапевтический центр районными военными комиссариатами Санкт-Петербурга для уточнения степени заикания в период с 1994 по 1997 год.
В конце экспертного обследования каждому заикающему ся из экспериментальной группы был задан вопрос: «Хотите ли вы служить в армии?» При этом обследуемого просили отвечать откровенно, объяснив, что эти сведения необходи-
268
мы для научной работы и сообщаться в райвоенкомат не бу дут. Ответы просили подробно и убедительно мотивировать. На основании полученных данных все 87 заикающихся были условно разделены на четыре группы.
I группа. «В армии служить хочу»
В нее вошли 7 заикающихся в возрасте от 18 до 24 лет. Заикание в средней и тяжелой степени протекало на фоне различных акцентуаций личности.
В группу вошли двое мужчин. Л., 18 лет, сын старшего офицера, готовился к поступлению в военную академию. Б., 24 года, окончил технический институт. По специальности инженер-программист, лейтенант запаса. Имеет жену и го довалого ребенка. В течение длительного времени не мог най ти работу по специальности. Семья находилась в бедственном положении, живя на небольшую материальную помощь ро дителей. В райвоенкомате предложили службу в армии в ка честве кадрового офицера по специальности, которая заинте ресовала больного. При этом поставили условие в короткий срок улучшить состояние речи и направили в Городской ло готерапевтический центр.
В группу вошли пять женщин в возрасте от 18 до 20 лет. Все они поступали в военные средние учебные заведения и направлялись ведомственными медицинскими комиссиями для уточнения степени заикания и лечения.
Мотивировка желания связать свою судьбу с армией или военизированными службами в основном сводилась к следу ющему: призвание (больной Л.), выход из тяжелых матери альных затруднений (больной В.), постоянная, хорошо опла чиваемая работа, дающая существенные льготы при условии повышения квалификации — возможность служебного роста. Все заикающиеся I группы очень просили провести лече ние как можно скорее, четко выполняли рекомендации спе циалистов; несмотря на различное исходное состояние речи, добились положительных результатов.
У всех пациентов I группы при первичном экспертном об следовании речи и повторном — после окончания курса ле чения в той или иной мере наблюдалась тенденция к дисси муляции своего состояния. Если при первичном логотера-певтическом и психологическом обследовании специалисты стремились диагностировать состояние больных, специаль-
269
но создавая условия, при которых можно было выявить мак симальные речевые затруднения, то при обследовании после лечения в основном оценивалась возможность использования пациентами рекомендованных логотерапевтических приемов в различных ситуациях речевого общения, а также автома тизация навыков психологической адаптации к названным ситуациям. Специально создавать условия повышенного эмо ционального напряжения нет необходимости, так как боль ной, стремясь к изменению первичного диагноза, будет чув ствовать себя в ситуации экзамена.
II группа. «В армии служить не хочу, но если призову!, уклоняться от службы не буду»
В эту группу вошли 12 заикающихся в возрасте от 18 лет до 21 года. По социальному положению группа достаточно однородна: учащиеся технических училищ, колледжей и без работные, живущие на случайные заработки. Семьи в основ ном малоимущие и неблагополучные, воспитанием детей, как правило, не занимались. К моменту призыва в армию сыно вья для некоторых родителей (особенно матерей-одиночек) становились обузой.
В процессе экспертного обследования заикающихся обраща ли на себя внимание их невысокое интеллектуальное разви тие, плохая осведомленность в вопросах общего характера и в учебном материале (учащиеся технических училищ и коллед жей), склонность к алкоголизации. У отдельных призывников, со слов матерей, имелись контакты с криминальными струк турами и были проблемы с правоохранительными органами.
У всех призывников II группы неврозоподобное заикание в средней и тяжелой степени протекало на органической ос нове.
Желания служить в армии никто из призывников не выс казывал, но аргументация носила неопределенный характер, отличаясь легковесностью и некоторым безразличием («чего я там не видел?»; «а мне все равно»; «пусть другие служат»; «за берут, так заберут, мне все едино»; «там кормят плохо»; «еще подстрелят где-нибудь»; «служить не хочу, но бегать не стану, все равно бежать некуда»; «я спать долго люблю» и т. п.).
В отличие от обследуемых, матери в большинстве случаев хотели, чтобы сыновья были призваны на действительную службу. При этом некоторые вполне честно мотивировали
270
свое желание («нет больше с ним сладу, пусть послужит»; «лучше в армию, чем в тюрьму»; «муж ничего не зарабаты вает, а мне младшего еще прокормить надо, а в армии может чем-нибудь, да накормят»), другие прибегали к явно рассчи танной на логопеда аргументации («в армии каждый парень должен послужить»; «армия сделает из него человека»; «надо отдать долг Родине» и т. п.).
От лечения призывники из II группы отказывались либо прерывали лечебный курс в самом начале
.
III группа. «В армии служить боюсь»
Это наиболее многочисленная группа. В нее вошли 64 при зывника в возрасте от 18 до 27 лет. Социальный состав отли чался значительной разнородностью: выпускники средних школ, абитуриенты, учащиеся технических училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты высших учебных заведе ний (заочных, вечерних отделений и дневных отделений, при которых нет военной кафедры), рабочие, служащие с высшим образованием, не являющиеся офицерами запаса и работаю щие не по специальности, безработные. Родители этих при зывников также являлись представителями различных про фессий и специальностей.
В этой группе представлены все три степени заикания, которое протекало на фоне акцентуаций личности, различ ных форм неврозов, невротического развития и психопатии. В ряде случаев наблюдалась аггравация речевого судорожно го синдрома.
Причина нежелания быть призванным на действительную службу объяснялась страхом перед армией. Аргументируя свой страх, призывники использовали сведения, полученные из газет, радио- и телепередач, а также из специальной ли тературы (Виленская Е. Ю. и др., 1997). Вот их далеко не пол ный перечень: неуставные отношения, приводящие к тяжелым последствиям; постоянные человеческие потери в войсках, проходящих службу в регионах Кавказа; плохое питание, обмундирование, антисанитария и, как следствие, высокая заболеваемость среди рядового состава; социальная незащи щенность пострадавших в войнах и локальных конфликтах; случаи дезертирства из армии; получившие огласку случаи недобросовестного отношения к своим обязанностям коман диров разного ранга; «недобросовестность должностных лиц,
271
готовых использовать неосведомленность юношей и их малый жизненный опыт, чтобы выполнить план призыва любой це ной» [27. С. 3] и пр.
Родители (за редким исключением) также не хотели, что бы их дети были призваны в армию, ссылаясь, прежде всего, на состояние речи и здоровья призывника.
Приходилось наблюдать случаи, когда в одной семье мне ния родителей по поводу призыва сына на военную службу диаметрально расходились.
Приведем пример экспертного обследования, проведенно го в июне 1998 года.
Больной Г., 19 лет. Заканчивает кулинарный колледж. Направ лен райвоенкоматом для уточнения степени заикания.
На приеме с матерью. Мать работает медсестрой, отец больно го военнослужащий (прапорщик), заведует пищеблоком в одном из высших учебных военных заведений Санкт-Петербурга.
Из беседы с матерью: ребенок от первой беременности (матери было 22 года, отцу — 27 лет). Беременность на всем протяжении протекала с токсикозом, во второй половине диагностировали не-фропатию (высокое А/Д, белок в моче). В период беременности «очень часто приходилось волноваться», так как, работая медицин ской сестрой в воинской части, где служил муж, «почти каждый день оказывала медицинскую помощь избитым солдатам». Ей было жал ко «мальчиков», неоднократно пыталась говорить об этом с мужем. Муж, по характеру человек «жесткий и вспыльчивый», в резкой фор ме «приказал» ей «не лезть не в свое дело». Чувствуя себя плохо, постоянно находясь в нервном напряжении, в этот период часто плакала. Особенно ее угнетало отсутствие внимания со стороны мужа, «хотя он человек неплохой: не курит, пьет только по празд никам, все несет в дом...».
Роды срочные, сухие, со стимуляцией (родовая деятельность почти отсутствовала), длительность родов — 12 часов. Ребенок закричал сразу, травмы в родах не зафиксированы. Масса тела при рождении — 3200 г, рост — 51 см.
Приложен к груди на следующий день, грудное вскармливание — 2 недели, потом молоко пропало. Искусственное питание перено сил плохо (болел живот, плохо отходили газы). По ночам спал бес покойно, часто плакал.
Перенесенные заболевания: краснуха — в 3 года, паротит — в 8 лет, частые ОРЗ, до 16 лет находился под наблюдением педиатра и врача ЛОР по поводу ларинготрахеита с астматическим компо нентом.
В роду по материнской линии наблюдалась эпилепсия (у праба бушки и бабушки больного), со стороны отца — шизофрения (у ма тери отца). Речевая наследственность не отягощена.
Физическое развитие: первые зубы — в 4 месяца, стоять начал в 8 месяцев, ходить — в 12 месяцев.
Психическое развитие — без отклонений от нормы.
Речевое развитие: гуление — в пределах нормы, первые слова — после года, первые фразы — к 1,5 годам, хорошо говорил фраза ми к 2 годам.
Звукопроизношение, по словам матери, нарушено не было. Ре бенком был очень подвижным, непоседливым, говорил быстро.
Заикание появилось в 7 лет почти сразу после начала обучения в 1 классе. Ребенок категорически отказывался ходить в школу. По утрам «закатывал истерики», падал на пол, кричал, иногда бывали рвоты. Отец наказывал мальчика физически, насильно отводил его в школу. После очередного наказания на уроке чтения у ребенка появились «запинки». Дети стали смеяться, дразнить его «заикой». Больной начал стесняться речи, отказывался устно отвечать зада ния, учитель опрашивал его после уроков.
Мать сразу показала мальчика логопеду по месту жительства. Занятия в течение трех месяцев положительных результатов не дали. Через год прошел курс лечения у невропатолога (были назначены фенибут и воротнички по Щербаку с бромом) и у логопеда в обла стной больнице. Ребенок «стал спокойнее», но речь практически не улучшилась.
Мать отмечает в этот период выраженную зависимость речи от ситуации общения: с товарищами говорит хорошо, с отцом, кото рый «до сих пор бьет сына», говорит плохо. Отца не любит, очень боится, подчиняется физической силе.
В школе учиться не хотел, «тянул на тройки», иногда «прикры вался» заиканием, чтобы получить освобождение от экзаменов, физкультуры, каких-либо поручений. В 8—9 классах связался с плохими, «разболтанными» ребятами. Мать очень боялась, что сын может начать употреблять наркотики. Считает его человеком, кото рый легко поддается плохому влиянию, эгоистом, трусливым, лжи вым. Читает и смотрит только «фентози».
В колледже начал учиться лучше, проявил интерес к специаль ности. Может дома приготовить обед. «Видимо, это у него по на следству, от отца». Появились хорошие друзья, но девушек стесня ется.
Отец очень хочет, чтобы мальчик пошел в армию. Договорился о том, что сына оставят по месту жительства, направят в часть, где служит отец. Там больной начнет работать поваром под его нача-
273
лом. В дальнейшем мечтает видеть сына поваром на кораблях, ко торые ходят за границу. Мать ему не противоречит, хотя понимает, что муж «не генерал», и сына могут направить куда угодно. Поэто му она не хочет, чтобы мальчик попал в армию, «так как очень хо рошо знает, что это такое».
Из беседы с больным: в настоящее время наиболее трудно гово рить в состоянии волнения, в магазине, по телефону (I вариант — см. приложение 2), дома с отцом.
Самооценка уровня логофобии — 3-я группа (II уровень). Экс пертная оценка — 4-я группа (III уровень).
Данные по «Речевому опроснику»: 1-я группа — 0, 2-я группа — 15, 3-я группа — 15, 4-я группа — 19.
Заключение: у больного наблюдается логофобия III уровня.
В армию идти не хочет, так как там «дедовщина». Отцу просит об этом не сообщать.
Объективно: самостоятельная речь с заиканием на следующих звуках:
с, в, ц, ф, т, д... | тонико-клонус,
р, л > сопутствующие движения
о, э J головы.
Темп речи значительно ускорен, артикуляция нечеткая, наблю дается свистящий сигматизм. Голос напряженный, плохо модули рованный. Речевое дыхание нарушено. Симптом Фрешельса поло жительный. Чтение — с заиканием в тяжелой степени. Сопряжен ная, отраженная, автоматизированная речь — с незначительным заиканием. Ритмизированная речь — почти без заикания. Речь с аппаратом АИР — без заикания (!).
Нейропсихологические пробы:
оральный праксис: нарушено раздельное надувание щек, зат руднено движение «язык желобком»;
динамический праксис: реципрокная проба, проба «кулак — ребро — ладонь» — с выраженными персеверациями;
наблюдается скрытое левшество (—2 + 1).
Данные экспериментально-психологического обследования:
«Оптимистическое ожидание» — 26 баллов;
DFS-D — 45 баллов;
DFS-F — 23 балла;
TAS — 70 баллов.
Эти данные подтверждают III уровень логофобии.
Логопедический диагноз: неврозоподобное заикание в тяжелой степени, смешанная форма, тонико-клонический тип речевых судо рог, сопутствующие движения головы, III уровень логофобии. Стер тая форма дизартрии.
Клинический диагноз: неврозоподобное заикание у больного, акцентуированного по истероидному типу.
IV группа. «В армии служить категорически не хочу»
Это самая малочисленная группа. В нее вошли 4 человека в возрасте от 21 года до 26 лет. Один больной окончил техни ческий институт, в момент обследования — безработный. Двое призывников — рабочие со средним техническим образовани ем и один заикающийся — учащийся гуманитарного коллед жа. Все четверо пациентов страдают заиканием в тяжелой степени.
V двух больных диагностирована психопатия (шизоидная и истероидная формы), у других двух пациентов заикание протекает на фоне акцентуации личности по истероидному типу.
Отличительной особенностью больных IV группы являет ся то, что категорическое нежелание служить в армии им внушается и полностью поддерживается семьями.
В одном случае (больной С, 26 лет, клинический диагноз: шизоидная психопатия) бабушка, воспитавшая больного, хо рошо понимает его «странное поведение» (замкнутость, не умение общаться с людьми, полное отсутствие друзей и зна комых, избирательное отношение к еде — ест только то, что сам себе приготовит, остатки пищи закрывает в буфете на ключ и т. п.), считает, что он в армии, где бы ни служил, сразу погибнет.
В трех других случаях пациенты заявили, что брать в руки оружие им запрещают религиозные убеждения.
Больной Т., 24-х лет, посещает секту «Братья во Христе». Двое заикающихся и их родители являются членами секты «Свидетели Иеговы». Семьи знакомы уже несколько лет. Их сыновья вместе окончили одну речевую школу и техникум. Одна семья вовлекла в секту другую.
Аггравации заикания ни в одном случае мы не наблюда ли. Три пациента прошли курс лечения с результатом: улуч шение состояния речи, длительность ремиссии от 3 до 6 ме сяцев.
Больной С. периодически посещает Городской логотерапев-тический центр в течение 4 лет. Речи уделяет мало внима ния. Пользу, по словам больного, ему приносят индивидуаль ные психотерапевтические беседы.
|
Некоторые особен ности анамнеза и речевого статуса обследуемого |
Без аггравации и диссимуляции |
Аггравация |
Диссимуляция |
|
Исследование от раженной речи |
Обычно частота и выраженность ре чевых судорог резко снижается |
С заиканием |
Без заикания |
|
Исследование ав томатизированной речи |
Обычно частота и выраженность ре чевых судорог резко снижается |
С заиканием |
Без заикания |
|
Исследование ше потной речи |
При выраженных голосовых затруд нениях наблюда ется значительное улучшение речи |
С заиканием |
Без заикания либо с незначи тельными затруд нениями артикуля ционной локали зации |
|
Исследование рит мизированной речи |
При наличии чув ства ритма речь значительно улуч шается |
С заиканием |
Без заикания либо со значи тельным улучше нием речи |
|
Речь с аппаратом АИР |
При ускоренном темпе речи на блюдается значи тельное улучше ние |
С заиканием |
1ри ускоренном темпе речи — без заикания, при лег кой степени — аппарат «мешает говорить» |
|
Наличие сопут ствующих и риту альных движений |
Наблюдаются до статочно часто |
Обычно не наблю даются, так как па циент не знает о таких симптомах заикания |
1ри создании эмо ционально напря женной ситуации могут проявиться |
|
Исследование уровня логофобии по приведенной выше методике < | |
Самооценка эбычно соответ ствует экспертной эценке и данным <Речевого опрос ника» |
Самооценка резко завышена |
Логофобия отри цается либо само-эценка занижена |
Как видно из таблицы 18, вопросы анамнеза и логотера-певтического обследования используются достаточно выбороч но, так как специалисты опираюся на те данные, по которым можно провести сравнение речи заикающегося, проходящего обследование и не имеющего каких-либо тенденций к аггра вации и диссимуляции речевого нарушения. Привлечение таких параметров, как органическая основа, исследование орального и динамического праксиса, леворукости, особого смысла не имеет, потому что указанные характеристики от носятся не только к заиканию. Приведенные в таблице 18 приемы также не имеют абсолютно четких различий, и ис пользовать их нужно с учетом индивидуальных особенностей больного и условий проведения экспертизы.
Обобщая материал, изложенный в главе б, можно сделать следующие выводы. При проведении военной экспертизы заи кания необходимо учитывать не только выраженность речево го судорожного синдрома, но и наличие и уровень логофобии, которая в подавляющем большинстве случаев наблюдается у обследуемых, особенно в условиях выявленного клиничес кого патоморфоза указанного речевого нарушения. Прове денные клинические и экспериментально-психологические исследования указывают на надежность нашего «Речевого опросника» — методики, дающей возможность объективно ди агностировать уровень логофобии. Установки призывника на службу в армии влияют на особенности его поведения при про ведении экспертного обследования. Нежелание обследуемого идти на действительную военную службу не должно являться причиной негативного к нему отношения, а требует от специ алиста-эксперта самого тщательного, объективного и мотиви рованного заключения о его состоянии, связанном с речевым нарушением, равно как и при желании заикающегося посту пить на военную службу или в военные (военизированные) учебные заведения. Установки больного оказывают влияние на решение вопроса о прохождении курса лечения и прогнозиро вании результатов терапии. Наиболее благоприятный прогноз при исходно равноценной выраженности речевых и нервно-психических нарушений у заикающихся призывного возраста наблюдается в тех случаях, когда пациент очень заинтересо ван в улучшении состояния своей речи.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Почему при проведении обследования заикающегося призывника необходимо диагностировать у него кроме степени заикания нали чие либо отсутствие логофобических наслоений?
2. Укажите три составные части экспертного обследования
J. Что представляет из себя экспериментально-психологическая ме тодика «Речевой опросник»?
4. Как можно использовать «Речевой опросник» не только при про ведении экспертного обследования?
5. Опишите приемы выявления аггравации и диссимуляции.
Глава 7
ПРОФИЛАКТИКА
Широко известно, что многие заболевания, в част ности заикание, легче предупредить, чем лечить.
В связи с этим сосредоточим внимание на вопросе профи лактических мероприятий, предупреждающих развитие это го нарушения речи.
Основой хорошей речи являются физическое здоровье и нормальное состояние нервной системы человека. Поэтому о здоровье будущего ребенка родители, особенно мать, долж ны думать уже задолго до его появления на свет, точно вы полняя все советы и назначения врача женской консульта ции. В семье необходимо предусмотреть все, чтобы женщина в период беременности находилась в спокойной обстановке, не подвергалась вредным воздействиям окружающей среды, правильно сочетала физические нагрузки и отдых. С первых дней своего существования малыш должен находиться в та ких условиях, которые смогли бы обеспечить его нормальное психофизическое и речевое развитие. В случае каких-либо заболеваний или отклонений в развитии он должен своевре менно получить квалифицированную помощь специалистов.
В связи с профилактикой заикания особенно вниматель но следует отнестись к первым проявлениям детской не рвности — нарушению сна, повышенной возбудимости, каприз ности, ночному недержанию мочи и другим симптомам. Об щеукрепляющее и успокаивающее лечение, назначенное специалистами, поможет успешно бороться с этим состоянием. Но главная роль в борьбе за здоровую нервную систему ребен ка принадлежит семье. Спокойные условия жизни, правиль ный режим сна и питания, ежедневные прогулки, закреп ление рекомендованного врачом необходимого для ребенка двигательного стереотипа, постепенное приучение малыша
281
к правильному общению со взрослыми и сверстниками — все это не только дает ему возможность полноценно развиваться в физическом и интеллектуальном отношении, но и укреп ляет нервную систему, закладывает основу в воспитании нуж ных черт характера и, в конечном счете, помогает предупре дить заикание.
Разговаривая с ребенком, ни в коем случае нельзя «сюсю кать», т. е. искажать язык, подделываясь под детскую речь. Малыш должен слышать здоровую и неторопливую речь ок ружающих его людей.
Не следует маленьких детей перегружать большим коли чеством стихотворений, рассказов, сказок (тем более страш ных), позволять им смотреть не предназначенные для них телепередачи, водить на различные зрелищные мероприятия, которые могут травмировать неокрепшую детскую психику.
Психическое развитие маленького человека должно осуще ствляться постепенно, и искусственно форсировать его не нуж но. В случаях задержки психического и речевого развития, выраженного нарушения звукопроизношения, ускоренного темпа речи, нарушения речевого дыхания и пр. следует сво евременно обратиться к врачам-специалистам и детскому логопеду.
Для того чтобы нервная система ребенка развивалась нормально, отношение к нему взрослых должно быть спо койным и ровным, он должен расти и воспитываться в мо рально здоровом психологическом климате семьи. Совер шенно не допустимы запугивания детей, различные психо-травмирующие наказания, пугающие шутки и т. д. И в этой связи исключительно важное значение приобретают мероп риятия по борьбе с пьянством и алкоголизмом, наркома нией и токсикоманией, так как нередко источником пси-хотравматизации ребенка в семье и вне ее, повлекшей за собой заикание, являются люди, находящиеся в нетрезвом состоянии и нарушенном сознании.
Очень важно, чтобы маленькому человеку с раннего детства прививалась любовь к природе и животному миру. Своевре менные и доступные пониманию ребенка объяснения некото рых «пугающих» явлений природы, особенностей поведения домашних животных могут снизить уровень эмоционального воздействия удара грома, воя ветра, блеска молнии, лая со баки и пр.
282
В связи с обсуждаемой проблемой медицинские работни ки различных специальностей и педагоги, работающие с деть ми, должны обладать необходимыми знаниями по профилак тике психогенных расстройств в детском возрасте. Маленькие пациенты, воспитанники дошкольных учреждений и школьни ки должны в любых случаях чувствовать исходящую от медра ботника и педагога моральную поддержку, человеческую доб роту, принципиальность, необходимую разумную твердость и справедливость. Это та моральная основа, фундамент, опи раясь на который ребенок может сохранить или вновь обрес ти утраченное душевное равновесие. Низкий профессиональ ный уровень, безразличие и бездушие, высокомерие и крик ливость, а порой неприкрытые злобность и издевательский тон — вот почва ятро- и дидактогенных нервных заболева ний, в том числе и отдельных случаев заикания.
Вышесказанное, разумеется, относится не только к семье, медработникам и педагогам, но имеет прямое отношение и ко всем окружающим — взрослым и детям.
В случаях только что начавшегося у ребенка заикания гру бая насмешка, передразнивание, обидные прозвища, раздра жение, вызванное молчанием заикающегося или его затруд ненной речью, могут зафиксировать внимание больного на этом нарушении и положить начало развитию логофобии. По этому проведение среди населения санитарно-просветитель-ной работы по вопросу предупреждения и лечения заикания (популярные брошюры, лекции, беседы, телепередачи и пр.) представляется исключительно важным делом, которым не обходимо заниматься специалистам систематически.
Случаи возникновения заикания у взрослых наблюдаются редко. Тем не менее с целью предотвращения этих случаев, а также рецидивов заикания у подростков и взрослых, лечив шихся ранее, необходимо принимать все меры для укрепле ния здоровья и нервно-психического состояния.
В настоящее время родители подростков, прошедших курс лечения по поводу заикания, с целью предупреждения реци дива этого речевого нарушения, помимо сказанного выше, должны ненавязчиво контролировать круг общения своего ребенка, его привычки и занятия. Необходимо не допускать излишнего увлечения больным компьютерными играми, про смотров эротических и порнографических сайтов, которые перевозбуждают подростка, истощают его нервную систему.
283
Эротика и порнография преждевременно привлекают внима ние заикающегося к проблемам пола, нередко в извращенных формах, могут стать причиной значительного учащения она-нистических эксцессов, поисков половых контактов. Все это не только отвлекает подростка от занятий в учебных заведе ниях и от выполнения рекомендованного режима, но может привести и к самым тяжелым последствиям (сомнительные компании, заражение венерическими заболеваниями и пр.). В этих условиях профилактика заикания потеряет свою акту альность, и жизнь заставит решать более тяжелые проблемы. Уважаемые родители, с раннего детства приучайте вашего ребенка к хорошему чтению. Только русская и зарубежная классическая литература (как и другие виды настоящего ис кусства) научат его разбираться в том, «что такое хорошо и что такое плохо», сделают духовный мир подрастающего че ловека богатым и ярким, научат его грамотно говорить и пи сать на родном языке, что также является профилактикой за икания и его рецидивов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какую роль играет дидактогения и ятрогения в развитии заикания у ребенка?
2. Приведите примеры дидакто- и ятрогении.
3. Какие формы профилактики заикания следует проводить среди ши роких кругов населения?
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Схема обследования больных, страдающих заиканием
Паспортные данные
1. Фамилия, имя и отчество.
2. Дата и год рождения.
3. Место рождения.
4. Национальность, родной язык; язык, на котором об щаются в семье; возможное двуязычие.
5. Домашний адрес, номер телефона.
6. Место учебы (класс, курс), место работы (занимаемая должность; профессия, специальность, полученные в учебном заведении), отсутствие работы.
7. Фамилия, имя и отчество лиц, с которыми проживает больной.
8. Материальное положение.
Жалобы
Задать больному вопрос: «На что в связи с речью вы жалу етесь?» Выслушать все, что расскажет пациент, обращая вни мание на особенности его речи и поведение во время беседы.
Анамнез жизни
(Желательна беседа с матерью больного либо следует проанализировать ее ответы на вопросы, заданные в письменной форме и заранее пере данные специалисту пациентом.)
1. Возраст родителей в момент рождения ребенка.
2. Какая у матери беременность по счету? (Если беремен ность не первая, чем оканчивались предыдущие беременнос ти: роды, аборты, выкидыши и их причины.)
285
3. Течение беременности (условия работы и жизни мате ри, возможные вредности: заболевания, травмы, психотрав мы, химические и лучевые воздействия, токсикоз, угроза вы кидыша, госпитализация на дородовые отделения, отношения с мужем — отцом ребенка и родственниками при совместном проживании, вредные привычки отца ребенка, особенности течения беременности вне брака).
4. Роды (срочные, досрочные, с запаздыванием, нормаль ные, стремительные, затяжные, сухие, со стимуляцией и ро довспомогательными средствами).
5. Состояние ребенка в момент родов (нормальное — по за ключению врача; травмы, асфиксия — синяя, белая; когда за кричал, проводились ли реанимационные мероприятия; врож денные пороки; масса тела и рост).
6. Грудное вскармливание (на какие сутки принесли кор мить, наличие и количество молока, как взял грудь, искус ственное вскармливание, длительность грудного вскармлива ния, в каком возрасте начали ребенка прикармливать).
7. Физическое развитие (время появления первых зубов, когда сел, встал в кроватке, начал ходить, как прибавлял в весе, координированность движений).
8. Психическое развитие после рождения и состояние не рвной системы, по мнению матери (был спокойным, беспо койным, много плакал, капризничал; ночной сон: мало, мно го спал; спокойно мог лежать в постели; был приучен к ру кам; тянул руки к игрушкам, фиксировал на них взгляд; узнавал близких, улыбался им; как реагировал на различные звуки и речь; как реагировал на посторонних людей; какая рука, по мнению родителей, была активнее — правая или левая; в каком возрасте начал проситься на горшок).
9. Речевое развитие (время появления гуления, лепетной речи, первых слов, фраз; своеобразие детской речи: аграмма-тизмы, нарушение звукопроизношения; объем понимания об ращенной речи; возраст исчезновения особенностей детской речи; была ли необходимость в логопедической помощи при устранении недостатков детской речи).
10. Данные о наследственности, перенесенных заболевани ях и травмах (по заключению врача или материалам истории болезни).
Анамнез болезни
1. Возраст возникновения заикания.
2. Причины возникновения заикания (по мнению роди телей).
3. Речевая наследственность (заикание в семье, в роду; ус коренный темп речи родителей; другая речевая патология).
4. Возможность возникновения индуцированного заика ния (по подражанию).
5. Лечение заикания в прошлом (лечебные учреждения, консультативная помощь, проведение лечебно-коррекцион-ных курсов, их продолжительность).
6. Результаты проведенного в прошлом лечения (сроки ремиссий).
7. Эмоционально значимые ситуации речевого общения к моменту обследования (распределение ситуаций по степени сложности).
8. Отношение больного к своему речевому нарушению (от носится спокойно, стесняется, боится говорить в определен ных ситуациях, очень боится говорить везде и всюду).
Ведущие характерологические особенности больного (со слов родителей или близких родственников)
По характеру общительный, имеет много друзей; замкну тый, не общительный, друзей мало или не имеет; спокойный, уверенный в себе; тревожный, мнительный, стеснительный, слезливый; в коллективе является лидером; легко попадает под влияние окружающих; организованный, дисциплиниро ванный, ответственно относится к порученному делу; не орга низованный, безответственный, нецелеустремленный; рабо тоспособный, легко утомляется; добрый, внимательный, от зывчивый; эгоистичный, злобный, завистливый; отношение к близким; отношение к учебе, к работе; круг интересов, за нятия в свободное время. Вредные привычки (табакокурение, алкоголизация, наркомания).
Описание логотерапевтического статуса
1. Самостоятельная речь (выраженность, частота и дли тельность речевых судорог; локализация судорог: артикуля-
287
ционная, голосовая, дыхательная, смешанная; тип судорог: клонический, тонический, смешанный; наличие сопутствую щих и ритуальных движений; темп речи, артикуляция, сила голоса, сопутствующие нарушения речи, эмболофразии).
2. Чтение (проводится сравнение с самостоятельной ре чью по указанным характеристикам).
3. Сопряженная речь.
4. Отраженная речь.
5. Шепотная речь.
6. Диалогическая речь.
7. Автоматизированная речь (чтение стихотворения или произнесение различных вариантов счета, дней недели, ме сяцев года).
8. Ритмизированная речь (выделение ударением каждо го гласного звука с понижением интонации к концу фразы).
9. Заключение: степень заикания (легкая, средняя, тяже лая), форма заикания (смешанная, с преобладанием той или иной формы), тип речевых судорог (преобладание тонуса или клонуса), наличие сопутствующих и ритуальных движений, объективизация уровня логофобии с помощью психологиче ской методики «Речевой опросник» (приложение 2).
Приложение 2
Исследование уровня логофобии в различных ситуациях речевого общения при заикании
(«Речевой опросник», Миссуловин Л. Я., 1999)
1-я группа. Речь наедине с собой
1. Если я вслух пересказываю учебный материал...
2. Если я вслух наизусть читаю стихотворение...
3. Если я вслух читаю художественную прозу...
4. Если я с увлечением играю в компьютерные игры, ком ментирую спортивные телепередачи, разбираю шахматные партии...
2-я группа. Общение в домашних условиях
5. Если я разговариваю с родителями в спокойной обста новке...
6. Если я разговариваю с родителями в ситуации конф ликта...
7. Если я разговариваю с женой, мужем, детьми, братья ми, сестрами, бабушкой, дедушкой в спокойной обстановке (нужные слова или все слова подчеркнуть)...
8. Если я разговариваю с женой, мужем, детьми, братья ми, сестрами, бабушкой, дедушкой в ситуации конфликта (нужные слова или все слова подчеркнуть)...
3-я группа. Общение на улице
9. Если я обращаюсь к незнакомому человеку одного со мной возраста, младше, старше (нужное слово подчеркнуть)...
10. Если ко мне обращается незнакомый человек одного со мной возраста, младше, старше (нужное слово подчерк нуть)...
11. Если мне пришлось говорить с незнакомым человеком в конфликтной ситуации...
12. Если со мной заговорил человек примерно одного со мной возраста противоположного пола...
4-я группа. Речь в средних и высших учебных заведениях
13. Если меня вызывают к доске (при хорошем знании материала)...
14. Если я отвечаю на экзамене (при хорошем знании ма териала)...
15. Если преподаватель обращается с вопросом ко всей ауди тории, и я знаю ответ...
16. Если я разговариваю с друзьями на перемене...
5-я группа. Общение на работе
17. Если я разговариваю со строгим и придирчивым на чальником...
18. Если я разговариваю с подчиненным (или с младшим практикантом)...
19. Если я разговариваю с коллегой, с товарищем по прак тике...
20. Если мне необходимо выступить на собрании в конф ликтной ситуации...
6-я группа. Общение в учреждениях сферы обслуживания
21. Если к продавцу, кассиру, в регистратуру и пр. очере ди нет...
22. Если к продавцу, кассиру, в регистратуру и пр. стоит очередь...
23. Если кто-либо из очереди меня начинает торопить...
24. Если меня начинает торопить продавец, кассир, реги стратор и пр. ...
7-я группа. Общение в транспорте
25. Если мне нужно обратиться к впереди стоящему пас сажиру городского транспорта с вопросом, выходит ли он на следующей остановке...
290
26. Если мне нужно что-либо спросить или ответить на вопрос в присутствии нескольких пассажиров в поезде даль него следования...
27. Если я разговариваю с ближайшим соседом при шуме двигателя...
28. Если в транспорте возникает конфликтная ситуация...
8-я группа. Речь по телефону
29. Если мне звонят по телефону близкие люди... (I вариант)
30. Если мне звонят по телефону из каких-либо официаль ных инстанций...
31. Если мне нужно позвонить близким людям... (II вари ант)
32. Если мне нужно позвонить в какие-либо официальные инстанции...
9-я группа. Общение в условиях, когда окружающие об ращают внимание на заикание
33. Если наедине обратили внимание на мою речь, дали совет, как нужно разговаривать или где можно полечиться...
34. Если в официальной обстановке в присутствии посто ронних людей меня поторопили, сделали резкое замечание...
35. Если в присутствии посторонних людей в связи с заи канием меня «пожалели»...
36. Если в связи с заиканием меня оскорбили (назвали «заикой»)...
10-я группа. Речь в ситуациях, связанных с призывом в армию на действительную
службу (I вариант для призыв ников)
37. Когда я обсуждаю с родителями вызов в райвоенкомат повесткой...
38. Если в райвоенкомате при призыве в армию я разгова риваю с врачами или с военнослужащими в спокойной обста новке...
39. Если в райвоенкомате при призыве в армию я разгова риваю с врачами или с военнослужащими в конфликтной ситуации...
40. Когда мою речь проверяет специалист — эксперт по заиканию, дающий заключение в райвоенкомат...
10-я группа. Речь в ситуациях, связанных с поступлени ем в военные училища или на службу в армию по контрак ту, по собственной инициативе (II вариант)
41. Когда я обсуждаю проблему поступления в училище (или на службу) с родителями, женой...
42. Когда я разговариваю в райвоенкомате или в училище о моем желании поступить в училище (или армию)...
43. Когда мою речь проверяет специалист — эксперт по заиканию, дающий заключение в райвоенкомат или в воен ное училище...
44. Когда я сдаю экзамены в военное училище или прохо жу проверку в различных комиссиях райвоенкомата для от бора на военную службу по контракту...
Окончания предложений стандартизированы и предусмат ривают четыре варианта, завершающих предложения. На каж дой строке по одной фразе:
1. ...я говорю спокойно и без затруднений.
2. ...я говорю с незначительными запинками.
3. ...мне говорить трудно.
4. ...мне говорить очень трудно.
Первый вариант ответа оценивается 0 баллов, так как пре дусматривает отсутствие логофобии; второй вариант оцени вается 1 баллом; третий вариант — 2 баллами; четвертый — 3 баллами.
В предложениях 15, 20, 25, 32 в четвертом варианте пре дусмотрен отказ от речи («я говорить отказываюсь»), кото рый также оценивается 3 баллами.
Набранные баллы суммируются по каждому блоку рече вых ситуаций. Наибольшая сумма баллов определяет тот или иной уровень логофобии.
Шкала оценок
|
Ситуация ре чевого общения |
1 |
2 3 4 |
5 6 7 |
8 9 10 |
|
Группы |
1-я (РЗ) без логофобии |
2-я 1 уровень логофобии |
3-я II уровень логофобии |
4-я III уровень логофобии |
|
Сумма баллов |
292
Если речевые затруднения (РЗ) отмечаются пациентом н ситуациях, приведенных в 1-й группе («Речь наедине с со бой»), то такие затруднения не связаны с логофобией. Они характерны для заикающихся, у которых нарушения речи протекают на достаточно выраженной органической основе. Предложения 1-й группы оцениваются баллами, совпадающп ми с порядковыми номерами стандартизированных ответов.
«Речевой опросник» может быть применен не только для больных, заикание которых связано с проблемами армии. В этом случае врачу, логопеду или психологу следует заменить нео конченные предложения 10-й группы на другие четыре нео конченные предложения, отражающие по содержанию наибо лее актуальные в момент обследования эмоционально значи мые ситуации при речевом общении пациента. Материал для этих предложений специалист получает из анализа жалоб боль ного. Приведем примеры возможных вариантов (их может быть достаточно много и они формулируются специалистом самосто ятельно, но при условии сохранения принципа подбора неокон ченных предложений в данной методике).
I вариант
1. Когда я выясняю отношения с любимым человеком...
2. Когда я выясняю отношения с любимым человеком, предполагая, что у него появилась другая женщина (другой мужчина)...
3. Когда я выясняю отношения с любимым человеком, твердо зная, что он мне изменяет...
4. Когда я разговариваю с любимым человеком в ситуа ции разрыва...
II вариант
1. Когда я обсуждаю с товарищами по работе вопросы, свя занные с задержкой зарплаты, возможностью сокращения шта тов или закрытия предприятия, учреждения и т. п. ...
2. Когда я обсуждаю с товарищами аналогичные пробле мы после того, как нас об этом предупредило руководство на собрании...
3. Когда меня официально предупредил руководитель о предстоящем сокращении моей должности, об упразднении отдела, закрытии цеха, предприятия, рекомендовал мне уйти в неоплачиваемый отпуск и подыскивать новую работу...
4. Когда мне сообщил руководитель о моем увольнении... и т. п.
293
Приложение 3
Оптимистические ожидания
ФИО
Дата Исследование
Прочитайте, пожалуйста, каждое из высказываний и решите, на сколько оно действительно вам соответствует. Обведите кружком соот ветствующую цифру от 1 до 4:
1 — (определенно) не соответствует;
2 — скорее не соответствует;
3 — скорее соответствует;
4 — (определенно) соответствует.
1. Мне всегда удается решение трудной пробле- 12 3 4 мы, если я работаю над этим, прикладываю
к этому усилия.
2. Если кто-то оказывает мне сопротивление, я 12 3 4 всегда нахожу средства и пути, чтобы побе дить.
3. Мне не трудно осуществить мои намерения 12 3 4 и цели.
4. Я предполагаю, что и при неожиданных со- 12 3 4 бытиях я хорошо с этим справлюсь.
5. В неожиданных ситуациях я хорошо знаю, 12 3 4 как мне нужно себя вести.
6. Для каждой проблемы у меня есть решение. 12 3 4
7. Я спокойно встречаю трудности, так как все гда могу положиться на свои способности. 12 3 4
8. Если я сталкиваюсь с проблемой, то у меня 12 3 4 всегда есть много идей в отношении того, как
мне справиться с этим.
9. Если я сталкиваюсь с чем-то новым, то знаю, 12 3 4 что с этим делать.
10. Что бы ни произошло, я справлюсь с этим, 12 3 4 выйду из положения.
Приложение 4
Функциональное и дисфункциональное внимание к себе
ФИО
Дата
Исследование
Данный опросник содержит высказывания, которые соответствуют вам в большей или меньшей степени. Обведите, пожалуйста, кружком цифру:
1 — если высказывание вообще вам не соответствует;
2 — если высказывание едва вам соответствует;
3 — если высказывание соответствует вам в достаточной степени;
4 — если высказывание соответствует вам в значительной степени;
5 — если высказывание соответствует вам полностью.
Пожалуйста, читайте высказывания внимательно, но не тратьте слишком много времени на обдумывание каждого пункта. Первый от вет, который пришел вам в голову, — наилучший.
1. Я долго размышляю над своими ошибками, 12 3 4 5 даже если при этом ничего не могу изменить.
2. Если я размышляю о себе, то я уверен, что 12 3 4 5 это поможет мне продвинуться в решении
моих проблем.
3. Я склонен к размышлениям и сомнениям. 12 3 4 5
4. Мне легко удается отключиться от мыслей о 12 3 4 5 своих тревогах и заботах.
5. У меня выше головы тревог и забот. 12 3 4 5
6. Бывает, что мне в голову постоянно лезут оп- 12 3 4 5 ределенные мысли.
7. Если я хочу от чего-то отвлечься, то мне это 12 3 4 5 легко удается.
8. Если я начинаю размышлять над проблемой, 12 3 4 5 то мне трудно остановиться, отложить это в сторону.
9. Неразрешимые ситуации и проблемы часто 12 3 4 5 занимают меня целыми днями.
295
10 Я склонен сомневаться, были ли правильны ми решения, которые я принял ранее. 11Иногда мои мысли вертятся на одном месте без видимого прогресса.
12Важные для меня события прошлого и буду щего заставляют меня долго ломать голову. 13У меня нет настолько запутанных проблем, что нельзя вообще найти успешного пути для их разрешения.
14Если я размышляю о своих проблемах, то из этого всегда что-то получается.
15. Мне хорошо удается отключаться от непри ятных размышлений, слишком меня занима ющих.
16. Я считаю себя способным справиться с мои ми проблемами, даже если заниматься этим для меня болезненно.
17Бывает, что мои мысли ходят вокруг да око ло, не приводя меня к определенному реше нию.
18Бывает, что я никак не могу отключиться от своих мыслей.
19. Решение моих личных проблем зависит ис ключительно от меня.
20. Многие личные проблемы необозримы, слиш ком сложны.
21. Если только у меня есть достаточно времени и я возьмусь за это как следует, то большин ство моих проблем я могу разрешить.
22. Я твердо уверен, что личные проблемы мож но разрешить, даже если вначале не видно никакого решения.
Методики «Оптимистические ожидания» и «Функциональное и дисфункциональное внимание к себе» адаптированы в отделении неврозов и психотерапии СПбНИИ психоневрологии им. В. М. Бех терева.
296
Приложение 5
Роль социального работника в лечебной деятельности специализированного логотерапевтического кабинета
В функциональные обязанности врачей и логопедов — сотрудников специализированных логотерапевтических цен тров, отделений и кабинетов, в которых получают логотера-певтическое лечение подростки и взрослые, страдающие за иканием, не входят такие необходимые виды помощи, как по сещение семьи пациента, его места учебы либо производства, оказание больному любой другой помощи, имеющей социаль ное значение.
Специалист по социальной работе с высшим образовани ем, хорошо ознакомленный со спецификой деятельности ло готерапевтического учреждения и социальной средой, имею щей к пациенту непосредственное отношение, может с успе хом взять на себя выполнение указанной выше задачи.
Лечение заикающегося может быть успешным только в том случае, если он ставит в известность о том, что проходит в настоящее время курс лечения, свою семью — мужа, жену или родителей, с которыми в период лечения проживает.
Хорошо разговаривая, как правило, в домашних условиях (имеются в виду семьи со здоровым психологическим микро климатом), заикающийся-интроверт зачастую скрывает свои переживания, связанные с нарушенной речью, стесняется об суждать их со своими близкими. В результате родители и лич ные семьи пациентов могут не представлять значительных труд ностей (речевых и психологических), с которыми больной стал кивается во многих эмоционально значимых ситуациях речевого общения, обычно в официальной обстановке.
Такой пациент, приступив к курсу лечения, основанного на ежедневной самостоятельной работе в домашних услови ях, пытается скрыть от близких, что в настоящее время реша-
20-3116
297
ет свои речевые проблемы. Дома занимается мало и делает это в отсутствие близких. Такая ситуация должна быть изменена. После тщательной психотерапевтической работы с паци ентом специалист, получивший его согласие, направляет к нему на дом социального работника, который знакомится с близкими пациента, условиями его жизни, взаимоотношени ями в семье, объясняет родным, чем и как они могут помочь заикающемуся в процессе курса лечения.
На заключительных этапах лечения перед пациентом ста вится задача ввести улучшенную речь в ситуации общения, в которых ранее заикающемуся говорить было трудно. Для учащихся (школьников, студентов) такими ситуациями обыч но бывают выступления в аудитории. В наиболее тяжелых случаях больные отказываются от устных ответов, привыка ют сами и постепенно приучают преподавателей к письмен ной форме опросов либо отвечают после уроков.
В такой ситуации начать разговаривать без заикания, ис пользуя полученные от специалистов рекомендации, практи чески невозможно.
Нами разработана методика «перекидного мостика» (Мис-суловин Л. Я,, 1997). Она предусматривает поэтапное введе ние в ситуацию учебного процесса навыков устной речи паци ента. Это становится возможным только в том случае, когда удается сделать педагога союзником специалистов, предель но ясно объяснив ему, что и как он должен делать.
Когда необходимая информация исходит от заикающего ся или его родителей, она не всегда должным образом вос принимается учителем. Имеющийся небольшой опыт говорит о принципиально новых возможностях в этом смысле социаль ного работника. Он более успешно дает учителю необходимые рекомендации, снабжает педагога специальной литературой, по казывает ему прием, которым тот должен воспользоваться в учебном заведении, стараясь облегчить введение улучшенной речи заикающимся учащимся в условиях группового занятия. Учитывая нарушенную коммуникабельность пациентов, со циальный работник может оказывать помощь заикающимся при решении различных социально значимых вопросов в официаль ных инстанциях, в которые приходится обращаться больному. Это могут быть различного рода лечебные учреждения, выпол няющие дополнительные обследования, юридические инстан ции, нотариальные конторы, различные агентства, в частности, решающие жилищные проблемы, биржа труда и т. д.
298
Особое значение в настоящее время имеет проблема призыва заикающегося на действительную службу в армию (глава 6). В условиях систематического невыполнения плана призыва меди цинские комиссии военных комиссариатов иногда допускают ошибки, призывая на действительную службу лиц, имеющих право на отсрочку или полное освобождение от военной служ бы по состоянию здоровья. На эти ошибки в последние годы неоднократно указывали средства массовой информации.
Спорные вопросы, иногда возникающие при призыве в ар мию заикающихся, также могут быть решены социальным работником, располагающим необходимыми профессиональ ными, юридическими знаниями, знанием документов и ин струкций. В таких случаях, учитывая речевые затруднения больного, социальный работник может помочь ему обратить ся в соответствующие инстанции, например в Комитет сол датских матерей (Санкт-Петербург), или в другие правозащит ные организации.
Специалист по социальной работе с высшим образованием может оказывать и непосредственную помощь сотрудникам логотерапевтических учреждений. Он подготовлен к тому, что бы принимать самое активное участие в организации функци ональных тренировок речи — лечебно-тренировочных конфе ренций, в организации вечеров отдыха для пациентов, осуще ствлять руководство тренировкой речи в реальных ситуациях общения с окружающими — в магазинах, по телефону, на улицах города, в транспорте и пр. Такая подготовка осуще ствляется с 1997 года на факультете социальных технологий Санкт-Петербургского государственного института сервиса и экономики (кафедра социальной медицины).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 июля 1997 года № 285 о введении специалистов по социальной работе с высшим образованием в психиатрические больницы и диспан серы, на базе которых функционируют логотерапевтические отделения и кабинеты, дает возможность в настоящее время практически реализовать приведенные выше рекомендации.
В приказе Министерства здравоохранения от 28 декабря 1998 года № 383 «О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций» при водятся общие положения о функциях социального работника логотерапевтических кабинетов. Настоящие рекомендации в соответствии с этим приказом уточняют задачи и характер де ятельности социальных работников, которая уже успешно осу ществляется с данным контингентом больных.
299
Приложение 6
Некоторые советы заикающимся подросткам, взрослым и их близким, а также пациентам, которые прошли курс лечения по поводу заикания
В научно-популярной литературе (Абелева И. Ю., Синицина Н. Ф., 1969; Миссуловин Л. Я., 1971; Хватцев М. Е„ 1972; Джонсон У., 1988; Буянов М. И., 1989; Калягин В. А., Степанова Г. М., 1993 и др.) даются различные, дополняю щие друг друга, а иногда и противоречивые рекомендации по поводу самостоятельной работы заикающихся над своей речью. Общим недостатком большинства таких работ является то, что в них приводятся определенные советы и правила, руковод ствуясь которыми заикающийся в указанные авторами сроки, по их мнению, может избавиться от заикания. Но в этих реко мендациях многие верные положения не конкретизируются, и заикающийся, представляя, чего ему следует добиваться, не знает, как это нужно делать. Например, во многих работах заикающемуся рекомендуется говорить медленно, но что яв ляется образцом небыстрой речи, не указывается.
Трудно согласиться с советами американского исследова теля Уинделла Джонсона (1988), который обращаясь к сво им пациентам, утверждает: «Вы, очевидно, стараетесь гово рить и читать медленнее, чем люди с нормальной речью. Если же вы постараетесь делать это с максимально возможной ско ростью, напряженностей и запинок, вероятно, будет гораздо меньше. Это поможет избавиться от чувства чрезмерной ос торожности». Если приведенный совет звучит просто бездо казательно и игнорирует широко известное положение об ус коренном в большинстве случаев темпе речи заикающихся, то утверждение того же автора, что не так уж и плохо быть заикающимся, так как в случае излечения налагаемая на больных ответственность возрастает, просто является анти психотерапевтическим и может спровоцировать у заикающе-
300
гося появление истерических механизмов «условной жела тельности симптома». Не преследуя цели изложить стройную систему самостоятельной работы по преодолению заикания, постараемся сосредоточить внимание больных и их близких на отдельных рекомендациях, которые могут быть им полез ны и вытекают из теоретических и методических положений настоящего пособия.
В широко распространенных правилах для заикающихся рекомендуется: прежде чем вы начнете говорить, обдумайте хорошо фразу, потом сделайте вдох, начинайте говорить на выдохе, говорите медленно, прямо глядя в глаза собеседнику, и пр. Если человек, даже не страдающий речевыми наруше ниями, будет следовать указанным правилам, он не сможет разговаривать нормально, так как будет нарушена целост ность функционирования речевой системы, и он начнет спо тыкаться на каждом слове. Точно так же будет спотыкаться при ходьбе любой, кто заранее станет обдумывать каждый свой шаг, потому что будет нарушен двигательный стереотип.
Заикающемуся не следует заранее обдумывать каждое свое слово. Необходимо в целом хорошо представлять, о чем вы собираетесь говорить (учащимся и студентам нужно свобод но владеть учебным материалом). Надо сосредоточивать вни мание не только на форме речи, но и на ее содержании.
Совершенно не требуется неотрывно смотреть в глаза собе седнику. Это может создать определенную неловкость в обще нии с окружающими. Разговаривая с человеком, смотрите ему в лицо. Иногда можно перевести взгляд и на другой предмет. Проявите живой интерес к собеседнику, сосредоточьтесь на теме разговора, внимательно слушайте, что вам говорят. Пользуйтесь естественными смысловыми жестами. Если тема беседы позволяет, старайтесь чаще улыбаться. Это даст вам возможность чувствовать себя свободно и непринужденно.
В случае конфликтной ситуации старайтесь расслабить ру ки, все тело, не повышайте голоса, но говорите четко и небы стро. Ваша веская и спокойная речь снимет остроту момен та, ваш собеседник также начнет приходить в состояние ду шевного равновесия.
Что значит говорить небыстро? Ориентируйтесь на авто матизированное произнесение речевых образцов: ряда цифр от 1 до 10, дней недели, простой фразы, например: «Сегодня-на-улице-хорошая-морозная-погода». От 1 до 10 вы должны
301
считать плавно, четко артикулируя звуки речи, и слитно. На правильное произнесение образца должно уйти 9—10 секунд. Если вы справитесь с этим заданием за 6—7 секунд, темп ва шей речи ускорен. Дни недели вы должны произнести за 7 секунд.
Фразу «Се 'го 'дня на у ли 'це хо ро 'ша 'я 'мо 'ро 'зна 'я 'по го да» вы проговариваете слитно и с ритмом за 9—10 се кунд (работайте с часами в руках, следите за секундной стрел кой).
Рассмотрим некоторые аспекты применения приема рит мизированной речи.
Этот прием, вытекающий из рекомендаций немецких ав торов XIX века Либмана, Кленфера и других, с успехом при меняется в различных модификациях и в настоящее время. Он заключается в слитном и ритмичном произнесении фра зы, состоящей как бы не из слов, а из слогов, выделяемых ударением. Последний слог во фразе ударением не выделяй те, так как интонация в повествовательной фразе к концу по нижается. Произносите фразу по правилам произношения, а не письма. Например, мы пишем: «Бодучая корова», а про износим: « Ба' ду' ча' я' ка' ро' ва'».
Отбивать ритм лучше всего указательным и большим паль цами. Это можно делать незаметно в любых ситуациях рече вого общения.
Тренируйте этот прием на простых фразах и в диалоге с близкими людьми.
Помните, многократное повторение одних и тех же фраз является основой самовнушения. Поэтому фразы должны по содержанию обладать положительным эмоциональным заря дом.
Когда вы овладеете правильным произнесением фраз-об разцов, приступайте к чтению и пересказам выбранных вами текстов. Сначала используйте простые тексты с несложными в логико-грамматическом отношении фразами. Затем (учащи еся и студенты) тренируйте речь на учебном материале, ко торый вы, возможно, будете отвечать в аудитории. Предва рительно используйте прием «перекидного мостика», приве денный выше.
Преодолевая стеснительность и страх речи в различных си туациях общения, систематически проводите функциональ-
302
ные тренировки. Аутогенной тренировкой целесообразно за ниматься под руководством специалистов, но если вы такой возможности не имеете, можете с успехом использовать наши рекомендации. Кроме того, если у вас нет возможности посе щать сеансы лечебного гипноза, используйте магнитофонную кассету «Заикание. Психотерапия и логопедические упраж нения» (Миссуловин Л. Я., 1989).
Уважаемые родители и близкие заикающихся подростков и взрослых! Помните, что от вашего доброго участия во мно гом зависит успех проводимой работы. Вы можете не только помогать им в проведении тренировок речи, но и должны под держивать у своих близких веру в успех проводимых заня тий. Не нужно болезненно реагировать на возможные неуда чи. Любое заболевание, ослабляющее нервную систему, пси-хотравмирующая ситуация могут ухудшить речь близкого вам человека. Постарайтесь морально поддержать его, успо коить, создайте ему необходимые условия для занятий, и он преодолеет временное ухудшение речи.
По отношению к подросткам и даже к некоторым взрос лым (особенно к мужчинам) не проявляйте гиперопеки, не освобождайте их от посещений магазинов, от выполнения других обязанностей, связанных с активным речевым обще нием. Это будет способствовать более успешной и быстрой их социально-психологической адаптации.
Особенно хочется предупредить близких заикающегося, который проходил лечение в другом городе, уехав из дома на 1—2 месяца. По его возвращении не устраивайте ему экза мена, не прислушивайтесь настороженно к его речи, не зада вайте ему при первой встрече вопросов о результатах лечения. Иначе он будет чувствовать себя напряженно и может сорвать ся, а ваше огорчение зафиксирует рецидив заикания. Дайте возможность вернувшемуся после лечения спокойно «ввести» улучшенную речь в условия своего дома и семьи. Не торопи те его демонстрировать хорошие результаты, и он спокойно реализует в жизни рекомендованные приемы.
Не доверяйте различного рода шарлатанам, которые за деньги берутся быстро избавить вас от заикания, возникшего в детстве. Только упорная работа над собой и своей речью, оздоровление нервной системы, длительное закрепление дос тигнутых результатов приведут вас к успеху.
303
Рекомендации родителям, ребенок которых вне запно начал заикаться
В некоторых случаях только что возникшее заика ние у маленького ребенка можно устранить и в домашней об становке.
После того как врачом назначается лекарственное лечение, следует положить малыша в постель и почти перестать с ним разговаривать. В случаях необходимости обращаться к нему шепотом. При этом жизнь в доме должна как бы замереть: телевизор, приемники, радио не включаются, не допускает ся контакт с другими детьми. Взрослые в присутствии ребен ка разговаривают, когда это необходимо, только шепотом. Дней через пять-шесть, когда малыш привыкнет к шепотной речи и сам по подражанию перейдет на шепот, постельный режим ему можно заменить обычным домашним режимом. Но шепотной, несколько замедленной речью все члены семьи продолжают пользоваться еще 3—4 недели, пока ребенок к ней окончательно не привыкнет. А это необходимо потому, что при шепоте у детей, как правило, речевые судороги исче зают. Таким образом, ребенок, перейдя на шепотную речь и пользуясь ею в течение 3—4 недель, отвыкнет от заикания, приобретет навык здоровой речи. Понемногу взрослые начи нают усиливать голос, и малыш, подражая им, также возвра щается постепенно к озвученной, спокойной речи и обычно му режиму.
Опыт показывает, что в тех случаях, когда семья может правильно провести этот охранительный режим и режим шепотной речи, результаты бывают положительными.
Памятка для больных, самостоятельно работа ющих над речью с применением аппарата АИР
В тех случаях, когда отсутствуют условия для ле чения заикания под наблюдением специалистов, можно са мостоятельно работать над речью с помощью аппарата АИР. Самостоятельная работа с применением аппарата может быть рекомендована заикающимся, достигшим 12—13-летне го возраста.
Перед приобретением аппарата желательно проконсульти роваться с логопедом о целесообразности его использования
304
либо заикающийся может на себе проверить действие ап парата в магазине, в котором он приобретается. При этом заикающийся должен испытать аппарат в диалоге, чтении и самостоятельной речи, подобрав оптимальную задержку звука.
Во избежание привыкания к аппарату работу над речью рекомендуется проводить курсами по 2,5—3 месяца. После курса самостоятельных занятий следует сделать двух-трех-недельный перерыв.
Самостоятельные занятия целесообразно проводить одно временно с медикаментозным лечением, которое назначает ся невропатологом (при наличии показаний), и самостоятель ной аутогенной тренировкой.
Заикающийся может использовать в аутотренинге форму лу самовнушения, связанную с задачами преодоления страха речи в той или иной ситуации.
Начинать тренировку речи с аппаратом лучше всего с 5— 7 минут два раза в день (в первой и во второй половине дня). Постепенно время каждой тренировки можно увеличить до 12—15 минут. Более длительные занятия могут вызвать ус талость, головную боль, напряженность голоса, что, в свою очередь, аннулирует положительное воздействие аппарата.
Учитывая, что подавляющее большинство заикающихся наедине с собой или близким человеком говорят хорошо, за нятия с помощью аппарата в домашних условиях рекоменду ется по возможности проводить в присутствии нескольких человек (родители, родственники, друзья, соседи и т. д.).
Занятия следует начинать с тренировки плавности, четко сти и слитности речи на речевых образцах, в диалоге и при произнесении простых фраз. При тренировке диалога собесед ником заикающегося должен быть человек, обладающий не быстрой, четкой и плавной речью.
В отдельных случаях можно прибегнуть к чтению стихот ворного текста (один из логотерапевтических приемов, сни жающих судорожность). Рекомендуется подбирать стихотво рения или отрывки из поэм таким образом, чтобы ритм и напевность стиха, в известной мере, совпадали с ритмом и темпом речи, которые обусловливаются применением аппа рата. (С успехом можно использовать стихотворения Н. А. Не красова «На Волге», «Зеленый шум», отрывки из поэмы «Мо роз, Красный Нос» и др.)
305
Примерно через две недели после начала самостоятельных занятий можно приступить к чтению и пересказам отрывков из художественных прозаических произведений. Также на этом этапе работы следует начинать тренировки речи в ре альных условиях (телефон, магазины, улица, библиотеки и т.д.).
Тренируя свою речь в реальных условиях, заикающийся должен периодически отключать аппарат, добиваясь при этом плавной, небыстрой и четкой речи.
Овладев приведенными выше методами самостоятельной работы, заикающийся должен без стеснения начать пользо ваться аппаратом в жизни (семинары в институте, различно го рода собрания, совещания и т. п.). Регулярные самостоя тельные занятия, аутогенные тренировки и периодическое применение аппарата в трудных ситуациях дают возможность постепенно избавиться от страха речи и создают реальные условия для полного устранения заикания
.
Примерная формула самовнушения при проведе нии аутогенной тренировки больным, использу ющим аппарат АИР
«Теперь, когда мышцы моего тела совершенно рас слабились, я внушаю себе четкую, ритмичную работу серд ца, ровное, спокойное дыхание, веру в окончательный успех лечения. Мое сердце бьется четко и ритмично. Мое дыхание ровное, свободное, глубокое. В результате проводимого кур са специального лечения мое самочувствие с каждым днем становится все лучше и лучше. У меня спокойное, хорошее настроение. Я систематически занимаюсь подготовительны ми упражнениями, готовлюсь к дальнейшей работе над сво ей речью. На логопедических занятиях я с успехом приме няю аппарат АИР. Аппарат дает возможность произносить ре чевые образцы в спокойном темпе, плавно и слитно, четко и ритмично. Задержанная речь является средством, которое поможет мне добиться конечной цели — свободной речи в раз ных ситуациях».
Литература
1. Абабков В. А. Патоморфоз неврозов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1992.
2. Абелева И. Ю. Экспериментальные наблюдения за поведением глот ки заикающихся в процессе порождения речи // Дефектология. 1976. №5.
3. Абрамович Г. Б. О частоте, формах и патогенезе психозов, возника ющих при эпилепсии у детей // Вопросы психиатрии и невропато логии. — Л., 1968. Вып. 13.
4. Айрлэнд В. Идиотизм и тупоумие: Пер. с англ. —■ СПб., 1880.
5. Александровская А. С. Развитие интонационной стороны речи заи кающихся дошкольников // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.
6. Александровская А. С, Пантелеева Т. В. Использование пения в кор-рекционной работе с заикающимися детьми // Использование ком плексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.
7. Андронова Л. 3., Лохов М. И. Использование методов дестабилиза ции устойчивого состояния в клинике и лечении заикания // Физи ология человека. — М., 1983.
8. Андронова-Арутюнян Л. 3., Жданова О. Д. Заикание как патологи чески измененное функциональное состояние // Использование ком плексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.
9. Асатиани Н. М. Психотерапия невроза навязчивых состояний // Руководство по психотерапии: 2-е изд. — Ташкент, 1979.
10. Асатиани Н. М. и др. Клиника, дифференциальная диагностика и принципы комплексной терапии затяжных форм заикания у взрос лых в условиях стационара. — М., 1980.
11. Беккер К.П., Совак М. Логопедия / Под ред. Н.А.Власовой. — М., 1981.
12. Белоключевский Г. С. Из опыта работы коррекции заикания по ме тодике Л. 3. Андроновой-Арутюнян // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбы шев, 1990.
13. Белякова Л. И., Лубенская А. И. Прием угашения страха речи у взрос лых заикающихся //Дефектология.
307
14 Белякова Л. И. Особенности электроэнцефалограммы больных с за иканием // Журн. невропатол. и психиатр. 1975. № 12. Белякова Л. И. Нарушение функциональной системы речи при заи кании // Журн. невропатол. и психиатр. 1976. № 10. Белякова Л. И., Кумалья И. Сравнительный анализ состояния дви гательных и речевых функций у заикающихся дошкольников // Де фектология. 1985. № 1.
15Бехтерев В. М. Избранные произведения. — Л., 1954. Богданов-Березовский М. В. Неговорящие и плохоговорящие дети в интеллектуальном и речевом отношении. — СПб., 1909. Богомолова А. И. 16Устранение заикания у детей и подростков: из опы та работы. — М., 1977.
17Брунс М. Ф. Из опыта работы с заикающимися предшкольниками в условиях детской поликлиники // Спец. школа. — М., 1960. Вып. 5 (99).
18Буль П. И. Основы психотерапии. — Л., 1974. Буцкова Е. И. Борьба с дефектами речи во вспомогательной школе.
— М., 1933.
19Буянов М. И. Мутизм: классификация, психотерапия, прогноз, лич ность при мутизме // Дефектология. 1985. № 2. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А, Меерсон Я. А. Методы нейропси-хологической диагностики. — СПб., 1997.
20Вессарт О. В. Определение форм заикания по данным слухового ана лиза // Современные проблемы физиологии и патологии голоса и речи. — М., 1979.
21Вессарт О. В.. Драбик Н. А. Методические приемы и дидактичес кий материал для речевой тренировки заикающихся: Методические рекомендации. — Л., 1982.
22Виленская Е. Ю. и др. Солдатские матери Санкт-Петербурга. — СПб., 1997.
23Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф. Медицинская и социальная реаби литация сексуальной дисгармонии и расстройств мужской потенции при неврозах. — Сочи, 1993.
24Власова Н. А. Эффективность лечения заикания у детей по данным катамнеза // Журн. невропатол. и психиатр. 1958. № 7. Власова Н. А. Психотерапевтические моменты в логопедической ра боте с детьми, страдающими заиканием // Вопросы психотерапии.
— М., 1958.
25Волкова Г. А. Игровая деятельность в устранении заикания у дош кольников. — М., 1983.
26Волкова Л, С. Общие и специфические проявления различных ре чевых нарушений // XV съезд оториноларингологов России. 1995. Т. 2.
27Вольперт И. Е. Психотерапия. — Л., 1972.
28Выгодская И. Г., Пеллингер Е. Л., Успенская Л. П. Устранение заи кания у дошкольников в игре. — М., 1984.
29Герасимова А. С, Степанова Г. М. Виды логокоррекционной рабо ты с заикающимися школьниками при закреплении навыков пра вильной речи // Расстройства речи. — СПб., 1994.
36. Теркина М. И. Речь заикающихся дошкольников в различных ус ловиях общения // Дефектология. 1972. № 3.
37. Гиляровский В. А. О лечении истерических расстройств речи и слу ха у контуженных // Труды 2-го пленума госпитального совета. — М., 1943.
38. Гиляровский В. А. К вопросу о генезе заикания у маленьких де тей и роли его для общего развития личности и его лечения // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. — М., 1932. Т. 1. Вып. 9—10.
39. Гиндес Е. Я. Дефективные дети. — Баку, 1923.
40. Грабаров А. Н. Очерки по олигофренопедагогике. — М., 1961.
41. Гурьева В. А., Гиндикин В. Я. Юношеские психопатии и алкого лизм. — М., 1980.
42. Данилов И. В., Черепанов И. М. Патофизиология логоневрозов. — Л., 1970.
43. Джонсон У. Вы заикаетесь? Попробуйте помочь себе: Пер. с англ. // Наука и жизнь. 1988. № 7.
44. Драбкин Б. 3. «Терапия радостью» — сущность детско-подростко-вой психотерапии // 7-й Всесоюзный съезд невропатологов и пси хиатров. — М., 1981. Т. 3.
45. Дубровский К. М. Одномоментный метод снятия заикания // Мате риалы Харьковского научного общества. — Харьков, 1966.
46. Евсиевич И. В. Из опыта работы по коррекции заикания по методике Л. 3. Андроновой-Арутюнян // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.
47. Ересько Д. Б. и др. Алекситимия и методы ее определения при по граничных психосоматических расстройствах: Методическое посо бие. — СПб., 1994.
48. Жинкин Н. И. Механизмы речи. — М., 1958.
49. Заикание / Под ред. Н. А. Власовой, К.-П. Беккер. — М., 1983.
50. Заикание у подростков / Сост. М. И. Буянов. — М., 1989.
51. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. — Л., 1982.
52. Заяепицкий Р. А. Психотерапия истерии // Руководство по психо терапии: 2-е изд. — Ташкент, 1979.
53. Здравомыслов В. И., Анисимова 3. Е., Либих С. С. Функциональная женская сексопатология. — Алма-Ата, 1985.
54. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте: Пер. с чешек. — М., 1962.
55. Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств. — М., 1966.
56. Иванов Е. С. Подростковый возраст и неврозы // В мире подростка / Под ред. А. А. Бодалева. — М., 1980.
57. Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте. — Л., 1929.
58. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. — Л., 1982.
59. Казаков В. Г. Клиническая характеристика больных затяжными формами заикания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1973.
60. Казанская В. Г. Общение учителя с учениками в процессе обучения. — СПб., 1996.
61Калягин В. А, Киселева М. Н. Методика психологического тестирова ния заикающихся: Методические рекомендации. — СПб., 1992.
62 Калягин В. А Результаты психологического тестирования взрослых больных с заиканием // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983.
63Карвасарский Б. Д. Неврозы // Руководство для врачей. — М., 1980. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. — Л., 1982. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М., 1985. Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстрой ства внутренних органов. — Кишинев, 1988.
64Каше Г. А. Логопедическая работа в первом классе вспомогательной школы / Под ред. Р. В. Левиной. — М., 1957.
65Кириченко Е. И., Леденев Б. А. Олигофрения (общие вопросы) // Ко валев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. Киселева М. Н. Некоторые данные о трудовой деятельности заика ющихся // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. — М., 1979. Ковшиков В. А. Особенности заикания и педагогические пути его ус транения у больных с различными нервно-психическими расстрой ствами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1972.
66Ковшиков В. А. Специфика заикания при различных нервно-психи ческих расстройствах // Педагогические пути устранения речевых нарушений у детей / Под ред. Е. С. Иванова. — Л., 1976. . Кочергина В. С. Некоторые клинические и патофизиологические осо бенности заикающихся детей дошкольного возраста: Авторефераты докл. годичной конф. ин-та психиатрии МЗ СССР. — М., 1956. .
67Кочергина В. С. Роль органического поражения центральной нервной системы в патогенезе заикания у взрослых // Журн. невропатол. и психиатр. 1971. Вып. 12.
68Крафт-Эбинг Р. Учебник психиатрии. — СПб., 1890.
69Крыжановский А. В. Эволюция клинической картины неврозов // Материалы республ. конф. невропатологов и психиатров УССР. — Харьков, 1974.
70Крылов Б. С, Кузьмин Ю. И. Основные направления работ по изуче нию речевых нарушений в Ленинградском НИИ ЛОР и основные ре зультаты этих исследований // Вопросы патологии голоса и речи. — М., 1983.
71Крышова Н. А. Развитие экспериментально-физиологических иссле дований неврозов в больнице им. И. П. Павлова // Неврозы и их лечение. — Л., 1969.
72Куршев В. А. Заикание. — М., 1973.
73Куссмауль А. Расстройства речи: Опыт патологии речи д-ра А. Кус-смауля: Пер. с нем. — Киев, 1879.
Лавкай И. Ю. О характерологических изменениях у подростков, страдающих заиканием // Дефектология. 1976. № 2. Лагузен X. Способы излечения заикания. — СПб., 1938. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология: Учебное пособие для медицинских институтов: 2-е изд. — М., 1984. Лалаева Р. И. Характеристика речевого дефекта у умственно отста лых школьников с явлениями дизартрии // XV съезд оторинола рингологов России. — СПб., 1995. Т. 2.
85. Левина Р. Е. Об эмоциогенных факторах заикания, возникающих в процессе формирования произвольной речи // Дефектология. 1981. № 1.
86. Левина Р. Е. О генезе заикания у детей в связи с развитием комму никативной функции речи // Тезисы докл. на симпоз. по вопросам заикания у детей. — М., 1963.
87. Левина Р. Е. Пути изучения и преодоления заикания у детей // Спец. школа. — М., 1966. Вып. 4 (120).
88. Лежепекова Л. Н. Алкоголь — опасный враг здоровья подростков // В мире подростка / Под ред. А. А. Бодалева. — М., 1980.
89. Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов. — Л., 1974.
90. Либих С. С. Коллективная и групповая психотерапия // Руковод ство по психотерапии. — Ташкент, 1979.
91. Либман А. Патология и терапия заикания и косноязычия: Пер. с нем., с доп. — СПб., 1901.
92. Липакова В. И. Развитие устной речи у детей с умственной отстало стью средней тяжести // XV съезд оториноларингологов России. — СПб., 1995. Т. 2.
93. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л., 1977.
94. Личко А. Е. Некоторые вопросы психопатологии подростков // В мире подростка / Под ред. А, А. Бодалева. — М., 1980.
95. Лохов М. И. Психофизиологические механизмы коррекции речи при заикании. — СПб., 1994.
96. Лурия А. Р. Высшие корковые функции. — М., 1969.
97. Любинская С. М. От заикания к свободной речи. — М., 1970.
98. Ляпидевский С. С. Некоторые вопросы теории и практики исправле ния заикания // Труды второй научной сессии по дефектологии. — М., 1959.
99. Маньян и Легрэн. Вырождающиеся: Пер. с франц. — СПб., 1903.
100. Миссуловин Л. Я. Особенности логопедической работы с заикающи мися учащимися вспомогательной школы // Спец. школа. — М., 1966. Вып. 3.
101. Миссуловин Л. Я. Применение аппарата «Эхо» при устранении заи кания: Метод, рекомендации. — Л., 1979.
102. Миссуловин Л. Я. К вопросу о лечении взрослых с остро развив шимся заиканием на фоне истерического невроза // Патология речи органического и функционального генеза. — М., 1985.
103. Миссуловин Л. Я. Лечение заикания. — Л., 1988.
104. Миссуловин Л. Я. Заикание: Психотерапия и логопедические упраж нения. — Л., 1989.
105. Миссуловин Л. Я. Заикание и его устранение. — СПб., 1997.
106. Миссуловин Л. Я. Классификация патоморфоза моторных, речевых и нервно-психических проявлений заикания // Реабилитация пси хиатрии (клинические и социальные аспекты) / Под ред. В. Л. Сем ке. — Томск, 1998.
107. Миссуловин Л. Я. Заикание: Особенности возникновения, течения и терапии. — СПб., 1999.
108. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.
311
109. Некрасова Ю. Б. Сеансы психотерапевтического воздействия и не которые психические состояния заикающихся // Вопросы психоло гии. — М., 1980. № 5.
110Негпкачев Г. Д. Новый психологический способ лечения заикания и его противники. — М., 1911.
111Неткачев Г. Д. Клиника и психотерапия заикания: Новый психо логический способ лечения. — М., 1913.
112Неткачев Г. Д. Заикание. Его сущность, причины, происхождение, предупреждение и лечение в детском возрасте и у взрослых: Новый психологический способ лечения. — М., 1909.
113Оганесян Е. В., Белякова Л. И. Обоснование принципов дифферен цированного применения логопедической ритмики в коррекционной работе со взрослыми заикающимися // Дефектология. 1982. № 1. 114Оганесян Е. В. Дифференцированные занятия с заикающимися под ростками и взрослыми // Дефектология. 1983. № 1.
115Оганесян Е. В. Анализ взаимосвязей некоторых сторон моторики и речи взрослых заикающихся // Дефектология. 1983. № 3. Основы теории и практики логопедии / Под ред. Р. Е. Левиной. — М., 1968.
116Осокин Б. К. О некоторых особенностях личности больных логонев-розами // Клинико-психологическое исследование личности (в связи с задачами профилактики, диагностики и лечения нервно-психичес ких заболеваний): Материалы симпозиума, 16—17 декабря, 1971. — Л., 1971.
117. Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных: Сборник статей. — М.; Л., 1938.
. 118Пайкин М. И. О сущности заикания // Советская психоневроло гия. — М., 1932. № 6.
119Панков Д. В. Рациональная психотерапия // Руководство по психо терапии. — Ташкент, 1979.
120Панов А. Г. и др. Теория и практика аутогенной тренировки. — Л., 1980.
121Парамонова Л. Г. Особенности проявления заикания, осложненного косноязычием, у олигофренов // XVIII Герценовские чтения: Педа гогические науки. — Л., 1965.
122Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор: 3-е изд. — М., 1962.
123Покрасс М. Л. Социально-психологические проблемы заикающего ся и логопеда // Использование комплексной системы устойчивой нормализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990. Попова Н. И. Прием «логопедическое зеркало» при работе с заика ющимися // Использование комплексной системы устойчивой нор мализации речи заикающихся. — Куйбышев, 1990.
124 Правдина О. В. Логопедия. — М., 1973.
Психотерапевтическая энциклопедия // Серия «Мастера психоло гии» / Под общ. ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб., 1998. Рапопорт Я. Л. Проблема патоморфоза //Архив патологии. 1962. Т. 24. М 2
125Pay E. Ф. О заикании детей дошкольного возраста: советы родите лям. — М., 1964.
126Pay E. Ф. «Ситуационный феномен» заикания и его преодоление // Расстройства речи. — СПб., 1994.
127Рожнов В. Е. Гипнотерапия // Руководство по психотерапии. — Таш кент, 1979.
128Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова: 2-е изд. — Ташкент, 1979.
129Рычкова Н. А. Состояние произвольной двигательной деятельности и речи детей дошкольного возраста с невротической и неврозопо-добной формой заикания // Дефектология. 1981. № 6. Рычкова Н. А. Приемы обследования моторики у заикающихся де тей дошкольного возраста // Дефектология. 1984. № 3. Свядощ А. М. Неврозы: 3-е изд. — М., 1982.
130Сеген Э. Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно не нормальных детей: Пер. с франц. — СПб., 1903.
131Селиверстов В. И. Заикание у детей. — М., 1979.
132Серов В. В. Проблема изменчивости болезней (патоморфоз) // Архив патологии. 1979. Т. 41. № 7. 133Сикорскип И. А. О заикании. — М., 1889.
134Слуцкий А. С. Поведенческая психотерапия // Руководство по пси хотерапии. — Ташкент, 1979.
135Смирнова М. В., Евгенова А. Я. О лечении заикания у детей-до школьников: советы родителям. — М., 1958.
136Соловьева С. Л. Психотерапия в клинической практике: Методичес кое пособие / Под ред. Н.Г.Незнанова, В. И. Крылова. — СПб., 1997. Талат М. Г. Аналитическое изучение ситуаций, связанных с заи канием // Дефектология. 1972. № 5.
137Тартаковский И. И. Психология заикания и коллективная психо терапия. — М., 1934.
Трауготт Н. Н.,
138 Оноприйчук Е. И. Особенности электроэнцефало граммы при разных клинических формах заикания у детей дошколь ного возраста // Дефектология. 1985. № 4.
139Трошин Г. Я. Сравнительная психология нормальных и ненормаль ных детей: В 2 т. — Пг., 1915. Тяпугин Н. П. Заикание. — М., 1949.
140Федоров А. П. Затяжные неврозы и их психотерапия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук — СПб., 1995.
141Фрейеров О. Е. Легкие степени олигофрении (дебильность). — М., 1964.
142Филимошкина Н. М., Тимченко В. А. Рекомендации родителям заи кающихся детей // Дефектология. 1982. № 5.
143Флоренская Ю.А. Клиника и терапия нарушений речи. — М., 1949.
144Фрегиельс Э. Расстройства речи и голоса (косноязычие, заикание и т. д.) // Психогигиенические исследования: Пер. с нем. — М., 1930. Т. 2. Выи. 1.
145Фрешельс Э. Заикание. Ассоциативная афазия: Пер. с нем. — М.; Л., 1931.
146Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959.
155. Хватцев М. Е. Опыт устранения заикания с применением техни ческих звуковых средств // XVIII Герценовские чтения: Педагоги ческие науки. — Л., 1965.
156. Хватцев М. Е. Заикание — недуг устраняемый. — Л., 1972.
157. Хмелевский И. К. Заикание. Его сущность, причины, предупрежде ние и лечение. — Одесса, 1897.
158. Хохлов Л. К. Спорные вопросы в понимании патоморфоза психичес ких заболеваний // Актуальные вопросы патоморфоза психических заболеваний. — Свердловск, 1986.
159. Чевелева Н. А. Исправление речи у заикающихся детей в процессе ручной деятельности // Тезисы докл. на симпоз. по вопросам заи кания у детей. — М., 1963.
160. Чевелева Н.А. О занятиях по исправлению заикания в процессе руч ного труда // Доклады АПН РСФСР. 1961. № 6.
161. Шкловский В. М. Комплексная система логопедических занятий и психотерапии при логоневрозах. — Л., 1966.
162. Шкловский В. М. Экспериментальное и клинико-психологическое исследование больных с заиканием в связи с задачами комплексно го лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1967.
163. Шкловский В. М., Хавин А. Б. Некоторые показатели стрессовой толе рантности при логоневрозе //Актуальные вопросы психотерапии. — Минск, 1973.
164. Шкловский В. М. Психотерапия в комплексной системе терапии ло-гоневрозов // Руководство по психотерапии. — М., 1974.
165. Шкловский В. М. Заикание: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1975.
166. Шкловский В. М. Психотерапия в комплексной системе лечения за икания /,/ Руководство по психотерапии. — Ташкент, 1979.
167. Шкловский В. М. Заикание. — М., 1994.
168. Шкловский В. М., Кролль Л. М., Михайлова Е. Л. Методы группо вой психотерапевтической работы с больными, страдающими заи канием. — М., 1985.
169. Эмминггауз Г. Психические расстройства в детском возрасте: Пер. с нем. — СПб., 1890.
170. Ястребова А. В. Коррекция заикания у учащихся общеобразователь ной школы. — М., 1980.
171. Adamczyk В. Psychotheraoeutische Factoren der Behaundlung des Stot-terns mit den «Echometrie» // Folia phioniatr. 1969. 21. № 4.
172. Ambrose N., Cox N., Yairi E. The Genetic Basis of Persistence and Recovery in Stuttering // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.
173. Ardila A., Lopez M. V. Severe stuttering associated with rigth hemisp here disease // Brain and Language. 1986. 27.
174. Averly J. S., Rozenfild S. [Эверли Дж. С, Розенфслъд С. Стресс — природа и лечение. — М., 1985.]
175. Bekker К. Two supplemental scoring procedures for diagnostic eva luations with the Speech Situations Checklist // J. of fluency disor ders. 1995. 20 (2).
176. Bekker K.P., Sovak M. [Веккер К.-Л., Совак М. Логопедия. — М., 1981.]
314
177. Bernstein Rather N. Language complexity and stuttering in children // Topics in language disorders. 1995. 15 (3).
178. Block E., Goldstein G. Functional speech disorders and personality // A decade of research. JSHD. 1971. 3.
179. Blood G. W. A behavioural-cognitive therapy program for adults who stutter: Computers and counselling // J. of communication disorders. 1995. 28.
180. Blood G. Power 2: Relapse management with adolescents who stutter // Language, speech and hearing services in the school. 1995. 26.
181. Bloodsteln O. Communication attitudes of school — age stutters // J. of fluency disorders. 1993.
182. Bosshardt H., Fransen H. Online Sentences Processing in Adults Who Stutter and Adults Who do not Stutter // J. of speech and hearing research. 1996. 39 (4).
183. Boutsen F. A comparative study of stress timing of stutterers and non-stutterers // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).
184. Brutten G. J., Vamyckeghem M. The development of stuttering: A reply to Bloodstein // J. of fluency disorders. 1993. 18 (4).
185. Caizuso A. J. et al. Adults who stutter: Responses to cognitive stress // J. of speech and hearing research. 1994. 37 (4).
186. Cooper E. В., Cooper C. S. Treating fluency disordered adolescents // J. of communication disorders. 1995. 28.
187. Corder A. K. Stuttering includes both within-word and between-word disfluencies // J. of speech and hearing research. 1995. 38 (2).
188. Corder A. K. Letters to the editor: Disfluency types and stuttering mea surement: a necessary connection // J. of speech and hearing. 1996. 39.
189. Coulet G., Domier R. Rev. Laryng. (Bordeaux). 1958. 79.
190. Craig A. Long-term effect of intensive treatment for a client with both a cluttering and stuttering disorder // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).
191. Craing A., Hancock K., Chang E. et al. A Controlled Clinical Trial for Stuttering in Persons Aged 9 to 14 Years // J. of speech and hearing research. 1996. 39 (4).
192. Curlee R. F., Yairi E. Early intervention with early childhood stuttering: A critical examination of the data // American speech-language pat hology. 1997. 6.
193. Daly D. A., Simon С A., Burnett-Stolnack M. Helping addescents who stutter fociis on fluency /'/ Language, speech and hearing serving serices in the school. 1995. 26.
194. De Nil L. F. The influence of phonetic context on temporal sequencing of upper lip, lower lip, and jaw peak velocity and movement onset during bilabial consonants in stuttering and nonstuttering adults // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).
195. De Nil L. F., Kroll R. M., Ham R. E. Therapy review Successful Stutte ring Management Program (SSMP) // J. of fluency disorders. 1996. 21.
196. De Nil L. F., Kroll R. M. The relationship between locus of control and longterm stuttering treatment outcome in adult stutterers // J. of fluency disorders. 1995. 20 (4).
197. Demuth W. Klinische Praxis der Verhaltenstherapie: Psichodiagnos-tisches Vademecumund Kasuistik haufig verkommender Psychischer und Psychosomatischer Storungen. — Berlin, 1981.
198. Douglass E. Canad. med. Ass. J. 1951. 64.
199. Douglass E. Canad. med. Ass. J. 1954. 71.
200. Drayna D. T. Genetic linkage studies of stuttering: ready for prime time? // J. of fluency disorders. 1997. 22.
201. Druce Т., Debney S. Evaluation of an intensive treatment program for stuttering in young children // J. of fluency disorders, fluency disor ders. 1997. 22.
202. Drullman Rob., Festen Joost M. Plomp Reinier Effect of temporal envelop smearing on speech reception // J. Acoust. Soc. Arner. 1994. 95. № 2.
203. Finn P. Adults recovered from stuttering without formal treatment: perceptual assessment of speech normalcy // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.
204. Fox Peter T. et al. A PET study of the neural systems of stuttering // Nature (Gr. Brit.) 1996. 382. № 6587.
205. Franken M. C. et al. Perceptal rstung instrument for speech evaluation of stuttering treatment // J. of speech and heaving research. 1995. 38 (2).
206. Froeschels E. Stuttering and Psychotherapy // Folia phoniatr. 1953. 3. 1.
207. Geogre M. S., Zydiard R. B. Social phobia secondary to physical dis ability: a review of benign essential tremor (BET) and stuttering // Psychosomatics. 1994. 35. № 6.
208. Gnat Т., Godorovski K. Kilka uwag о psychiatrii spoleczney // Neurol., Neurochir., Psichiat. 1962. № 1.
209. Greene J. // Stuttering. — Stanford, 1943.
210. Gutsman A. Das Stottern Rine Monographie fur Aerste Padagogen und Rehorden. — Frankfurt, 1898.
211. Gutsman H. 1st «Stottern» eine Krankheit // Arch. Ohr. Nas. U Ke-hek — heiek. 1894. 180. 2.
212. Harrison J. С Zen in the art of fluency // J. of fluency disorders. 1997. 22 (3).
213. Healey E. C, Scott L. A. Strategies for treating elementary school-age children who stutter: An integrative approach // Langvage, speech, and hearing services in schools. 1995. 26.
214. Hegde M. N. Measuremebt and explanation of stuttering: A retro spective appreciation of Gene Brutten's contribution // J. of fluency disorders. 1995. 20.
215. Hellpach W. Uber transstitution und Destitution ,'/ Neue med. Welt. 1950. Bd. 1.
216. Helm N. A., Butler R. В., Benson D. F. Acquired Stuttering Neurology. 1978. 28.
217. Hill D. G. Assessing the language of children who stutter // Topics in language disorder. 1995. 15 (3).
218. Homer I., Massey E. W. Progressive disfluency associated with right hemisphere disease // Brain and Language. 1983. 18.
219. Howell P.. Au-Yeung J. Syntactic determinants of stuttering in the spontaneous speech of normally fluent stuttering children // J. of fluency disorders. 1995. 20 (4).
316
220. Howell P. et al. Detection of Supralexical Disfluencies in a text Read by Children Who Stutter // J. of fluency disorders. 1997. 22.
221. lngham R.. Cordes A. Identifying the Authoritative Judgement of Stut tering: Comparisons of Sell-Judgements and Observer Judgements // J. of speech, language and hearing research. 1997. 40.
222. lngham R. J. et al. Identifying the onset and offset of stuttering events // J. of speech and hearing research. 1995. 38 (2).
223. lngham R. Valid Distinctions between findings obtained from single-subject and group studies of stuttering: Some reflections on Kalinowski et al. (1995) // J. of fluency disorders. 1997. 22.
224. Jancke L. et al. Timing and stiffness in Speech Motor Control of Stut tering and Nonstuttering Adults // J. of fluency discovers. 1997. 22.
225. Jankelowitz D. L., Bortz M. A. The interaction of bilingualism and stut tering in an adult // J. of communication disorders. 1996. V. 29.
226. Johnson W., Knott J. A systematic approach to the psychology of stut tering in children and, adults, Johnson W. (ed.) // Univ. of Minnesota Press. — Minneapolis, 1955.
227. Johnson W. J. Speech. Dis. suppi. 1961. 7.
228. Johnson W. Stuttering in children and adults. — Minneapolis, 1955.
229. Johnson W. Stuttering. — Stanford, 1943.
230. Kalinowski J., Stuart A. Perceptions of stutterers and nonstutterers during speaking and nonspeaking situations // American. J. of speech-language pathology. 1996. 2.
231. Kalinowski J., Armson J., Stuart A. Effect of normal and fast arti-culatory rates on stuttering frequency // J. of fluency disorders. 1995. 3.
232. Kelly E. M. Parents as partners: Including mothers and fathers in the treatment of children who stutter // J. of communication disorders.
1995. 28.
233. Kelly E. M. et al. Orofacial who stutter: A preliminary study // J. of speech and hearing research. 1995. 38.
234. Kidd K., Heimbuch R. С Ricords M. A. Vertical transmission of suscep tibility to stuttering with sex-modified expression // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. Biol. Sci. 1981. V. 78.
235. Kleinsorge H., Klumbies G. Technic der Relaxation. — Jena: Veb Gustav Fisher Verlag, 1962.
236. Kloth S. A. M. et al. Speech-motor and Inguistic skills of young stutte rers prior to onset // J. of fluency disorders. 1995. 20 (2).
237. Langeoin M., Boberg E. Results of intensive stuttering therapy with adults who clutter and stutter // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).
238. Leder S. B. Adult onset of Stuttering as a presenting sign in a parkin-sonian — like syndrome: A case study // J. of communication disorders.
1996. 29 (6).
239. Lee B. S. Artificial stuffer // J. Speach Hear. Dasord. 1951. V. 16.
240. Lee B. S. // J. Speech Hearing Dis. 1951. V. 16.
241. Lee B. S. // J. Acoust. Soc. Am. 1950. V. 22.
242. Leonhard K. Neuroslauffassung als Grundlage der Individualtherapie // Psych., Neurol. und med. Psychol. 1968. Bd. 20.
243. Lewis R. Canad. med. Ass. J. 1949. 60.
244. Lincoln M. A., Onslow M., Reed V. Social validity of the treatment out comes of an early intervention program for stuttering // American speech-language pathology. 1997. V. 6.
245. Louko L. J. Phonological characteristics of young children who stuffer // Topics in language disorders. 1995. 15 (3).
246. Martin R., Haroldson S. Stuttering identification: standard definition and moment of stuttering // JSHR. 1981. V. 24. №1.
247. Max L., Caruso A. J., Vandevenne A. Decreased stuttering frequency during repeated reading: A motor learning perspective // J. of fluency disorders. 1997. V. 22.
248. McClean M. D., McClean A. Yr. Case report of stuttering acquired in association with phenotoin use for post-injuiry seizures // J. of Fluency Disorders. 1985. V. 10.
249. Missulovin L. Ya. et al. Precede et dispositif de correction de La parole // Republique Francaise Patent № 2-517-851. 10.06.1983.
250. Missulovin L. Ya. et al. Method and device for correcting speech // United States Patent № 4-464-119. Aug. 7. 1984. USA.
251. Missulovin L. Ya. et al. Method and device for correcting speech // Canadian Patent № 1-174-458. Sep. 18. 1984.
252. Nadoleczny M. //Stuttering. — Stanford, 1943.
253. Nessel E. Delayed auditory feedback in stutterers: Lee effect // Folia phoniatr. 1958. № 10.
254. Onslow M. et al. Speech Outcomes of a Rolongen-Speech Treatment for Stuttering // J. of speech and hearing research. 1996. 39. 4.
255. Preus A. Cluttering upgraded // J. of fluency disorders. 1996. 21 (3/4).
256. Prins D., Vain V., Wampler S. Lexicalization in adults who stutter // J. of speech and hearing research. 1997. V. 40.
257. Richardson D. H. The personality ofstutteres // Psychological monogr. 1944. V. 56.
258. Richardson D. H.. Knight R. M. A bibliography on dichotic listening // Cortex. 1960. V. 6.
259. Robb M., Blomgren M. Analysis of F2 transitions in the speech of stut terers and nonstutterers // J. of fluency disorders. 1997. V. 22.
260. Rosenbek I. et al. Stuttering following brain damage // Brain and Lan guage. 1978. V. 6.
261. Santostefano S. J. Speech. Dis. 1960. 3.
262. Schultz J. Das autogene Training. 14 Aufl. — Stuttgart, 1973.
263. Seeman M. Sprachstorungen bie Kindern. — Berlin; Jena, 1965.
264. Sheechan J. An integration of psychotherapy and speech therapy through a conflict // Therapy of stuttering. JSHD. 1954. V. 19.
265. Sheehan J. Conflict theory of stuttering. In Eisenson J. (ed.), Stut tering //A Symposium. — New York, 1958.
266. Silverman F. The effect or rhythmic auditory stimulation on the disflu-ency of stutterers // JSHR. 1971. № 14.
267. Smith A. et al. Activity of intrinsic laryngeal, muschles in fluent and disfluent speech // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.
268. Srivatsa Z. P. A radically new, yet simple, treatment for stuttering // Med. Hypotheses. 1995. V. 45. №6.
269. Starkweather W. A simple theory of stuttering // J. of fluency dis orders. 1995. V. 2 (2).
318
270. Stewart T. Good maintainers and poor maintainers: A personal con struct approach to an old problem // J. of fluency disorders. 1996. V. 21.
271. St. Louis K. O., Myers F. L. Clinicial managment of cluttering // J. of speech and hearing research in the school. 1995. V. 26 (2).
272. Stuart A. et al. Fluency effect of freguency alteration of plus/minus one-half and one quarter octave children in auditory feedback of people who stutter // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.
273. Thacker R. C, De Nil L. F. Neurogenic cluttering // J. of fluency disor ders. 1996. V. 21.
274. Van Lieshout P., Hulstijn W., Peters H. From Planning to Articulation in Speech Production: What Differentiates a Person Who Stutters From a Person Who Does Not Stutter? // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39, 3.
275. Van Riper С Stuttering? // J. of fluency disorders. 1992. V. 17 (1—2).
276. Vanryckeghem M., Brutten G. J. The speech-associated attitude of children who do and do not stutter and the differential effect of age // American J. of speech language pathology. 1997. V. 6.
277. Webster R. L. Empirical considerations regarding stuttering therapy // Gregory H.H. (ed.) Controversiea About Staterring: Therapy. — Bal timore, 1979.
278. Webster R. L. Evolution of a targetbased Behavioral therapy for stut tering // J. Fluency Dis. 1980. V. 5.
2 79. West R., Ansberry M.. Carr A. The Rehabilitation of Speech. — New York, 1957.
280. Wieneke G., Janssen P., Brutten G. J. Variance of central timing of voiced and voiceless periods among stutterers and nonstutterers // J. of fluency disorders. 1995. V. 20 (2).
281. Williams D. J. Speech. Dis. 1957. V. 22.
282. Wingate M. J. Speech. Dis. 1962. V. 27.
283. Woods C, Williams D. Traits Attributed to stuttering and normally fluent males // JSHR. 1976. V. 19. №2.
284. Wu J. C. et al. Increased dopamine activity associated with stuttering. // Neuro Report. 1997. №3.
285. Yairi E. Letters to the editor: Applications of disfluencies in mea surement of stuttering // J. of speech and hearing research. 1996. V. 39.
286. Zebrowski P. M. Temporal aspects of the conversations between children who stutter and their parents // Topics in language disorders. 1995. V. 15 (3).
287. Zebrowski P. M. The topography of beginning stuttering // J. of com munication disorders. 1995. V. 28.