Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КРЕМЗЕР Олександр Олександрович
УДК 616.342-002.44-07-085
ДІАГНОСТИКА ФАЗНОГО ШЛУНКОВОГО
КИСЛОТОУТВОРЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ФАЗНИХ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ДИСКІНЕЗІЙ У ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
14.01. 02 –внутрішні хвороби
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Запорізькому інституті удосконалення лікарів,
МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович,
Запорізький інститут удосконалення лікарів,
завідувач кафедри гастроентерології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор БЕЗБОРОДЬКО Борис Миколайович
Запорізький державний медичний університет, професор кафедри
факультетської терапії;
доктор медичних наук, професор ГРИЦЕНКО Іван Іванович
Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри
гастроентерології та клінічної дієтології.
Провідна установа:
Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології (м. Харків).
Захист відбудеться “”січня 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому державному медичному університеті за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 24.
З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.)
Автореферат розісланий “”грудня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Волошин М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема сучасної діагностики та ефективного лікування виразкової хвороби до цього часу залишається актуальною. В багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, має місце підвищення захворюваності виразковою хворобою у людей різного віку, а також кількості її часто рецидивуючих і уразнених форм, які часто підлягають хірургічному лікуванню (Передерій В.Г., 1998).
Незважаючи на великий успіх гастроентерології у лікуванні і діагностиці цього захворювання, багато питань етіології та патогенезу виразкової хвороби залишаються незрозумілими. Неоднозначне ставлення до етіології та патогенезу виразкової хвороби вимагає пошуку нових способів діагностики і лікування цього захворювання.
Багато авторів (Циммерман Я.С., 1991, Григорьев П.Я., Гриценко И.И., 1995, Дегтярева И.И., Харченко Н.В., 1995; та ін.) вказують на часте поєднання виразкової хвороби з іншими порушеннями шлунково-кишкового тракту. Між основним і супутнім захворюванням нерідко виникають патогенетичні зв'язки, які змінюють перебіг цих захворювань, що ускладнює терапію і призводить до хронічного перебігу захворювання. У патогенезі виразкової хвороби велике значення має порушення моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки і шлунка, а також порушення жовчовивідних шляхів, підшлункової залози і печінки. Повноцінна діагностика сполучених уражень шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє значно покращити якість лікування, добитися рубцювання виразки у найкоротші терміни, значно збільшити період ремісії захворювання (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 1997, Chopra S., Sugarman D., 1990).
Провідними засобами діагностики виразкової хвороби та супутніх функціональних порушень шлунково-кишкового тракту є: фібростравоходогастродуоденоскопія з біопсією, рН–метрія, рентгенологічні методи, гастродуоденокінезіографія, манометрія, фракційне хроматичне дуоденальне зондування (Григорьев П.Я., 1998, Чернобровый В.Н., 1998, та ін.).
Дослідження моторики і шлункової секреції у хворих на виразкову хворобу має велике значення не стільки для діагностики захворювання, скільки для виявлення функціональних порушень діяльності шлунка, зумовлених розладом нейрогуморального регулювання і струк-турними змінами залозистого апарату.
В літературі ми не зустріли робіт по застосуванню способу добового моніторингу, основних інтегральних показників діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки у хворих виразковою хворобою в міжтравний період і період нормального травлення згідно з фазами моторики двана-дцятипалої кишки. Спосіб добового моніторингу рН, моторики і тиску шлунка і дванадцятипалої кишки в поєднанні з поліметрією дозволять отримати найбільш вірогідну інформацію про функціональний стан і фазну роботу дванадцятипалої кишки, вивчити роботу її і шлунка у від-повідності з фазами моторики у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно наукової тематики та плану науково-дослідних робіт кафедри гастроентерології Запорізького інституту удосконалення лікарів МОЗ України (№ держреєстрації 0195U029076).
Мета та завдання дослідження. Метою проведених досліджень було вдосконалення діагностики і лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки шляхом фармакологічної корекції фазних гастродуоденальних дискінезій та порушень дисфазного шлункового кислотоутворення.
Для досягнення мети були поставлені такі завдання:
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведене широке кількісне порівняльне дослідження залежності клінічних синдромів від характеру гастродуоденальних дискінезій. Розроблений зонд для добового або багатогодинного моніторингу внутрішньопорожнинного тиску, фазної моторики і рН гастродуоденальної зони і розроблена карта реєстрації отриманих результатів. Вперше запропонований сублінгвальний шлях уведення кислотоблокуючих препаратів і прокінетиків як експрес–метод оцінки їхньої ефективності. Запропоновані обгрунтовані принципи диференційованого лікування гастродуоденальних дискінезій з урахуванням дисфазної гастродуоденальної моторики і дисфазного рН шлунка.
Практичне значення отриманих результатів. Сконструйований зонд для амбулаторного багатогодинного моніторингу внутрішньопорожнинного тиску, фазної моторики і рН гастродуоденальної зони і розроблена карта реєстрації отриманих результатів - дозволяють комплексно оцінити функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки в будь-який час доби. Оцінка ефективності блокаторів шлункового кислотоутворення з допомогою їх сублінгвального прийому дозволяє на протязі 90 хвилин підібрати разові і курсові дози препаратів, впливати на рівень рН шлунка, що дозволяє індивідуалізувати призначення препаратів. Сформульовані основні принципи диференційованого застосування фармакологічних засобів при фазних дискінезіях гастродуоденальної зони у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
Результати роботи впроваджені в практичну охорону здоров'я у відділеннях гастроентерології міських лікарень 6-ї та 9-ї, МСЧ №7, використовуються в навчальному процесі при вивченні теми “Виразкова хвороба”, “Дискінезії шлунка і дванадцятипалої кишки”на кафедрі терапії 2, гастроентерології Запорізького інституту удосконалення лікарів, Українському НДІ гастроентерології.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем здійснено розробку основних теоретичних та практичних досліджень, вибір напрямку і методів обстеження, а також формулювання мети та узгодження завдань для її досягнення. Самостійно проведено основний обсяг клінічних, інстру-ментальних і лабораторних досліджень, узагальнено результати статистичної обробки та проведено аналіз отриманих результатів. Особисто сформульовані висновки роботи, розроблені практичні рекомендації і забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні співробітників кафедри гастроентерології, сімейної медицини та терапії-II Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.
Основні положення і результати дисертаційної роботи викладені на звітних наукових конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів у 1995, 1996, 1997, 1998 роках; на 2-му, 3-му Російському гастроентерологічному тижні у м. Москва (1996, 1997); на 2-му, 3-му Українському тижні гастроентерологів у м. Дніпропетровськ (1998, 1999), на науково-практичній конференції “Реабилитация больных с гастроэнтерологической патологией”в 1996 році у м. Чернівці, на конференції молодих вчених Запорізького державного медичного уні-верситету і Запорізького державного інституту удосконалення лікарів в березні 1997 року.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць та тез (6 –у журналах та збірках за переліком ВАК України; одержаний 1 патент на винахід та 2 посвідчення про раціоналізаторську пропозицію).
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 168-и сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 9 мікрофотографіями, 7 малюнками та 15 таблицями, які займають 25 сторінок. Бібліографічний покажчик містить 253 джерела, з них 145 кирилицею та 108 латиною.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження.
Для досягнення поставленої мети проведене поглиблене клініко-інструментальне обстеження 135-и хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Для з'ясування нормальних показників величин, що вивчаються, було обстежено 15 практично здорових осіб обох статей у віці від 18-и до 55-и років.
Гастродуоденальні функції визначалися способом поліметрії професора Ю.І Решетілова (винахід № 4231513/14/042931) з реєстрацією одержаної інформації візуально на екрані монітору, графічно на паперовій смузі поліграфа "Салют". Добовий моніторинг рН, тиску і моторики також проводився за допомогою методик і приладу Ю.І. Решетілова. Реєстрація одержаної інформації проводилася візуально. Для амбулаторних хворих була розроблена карта реєстрації годинного або добового моніторування отриманих результатів.
Дослідження здійснювалося таким чином: пацієнту вранці, натще вводився зонд в дванадцятипалу кишку. Контроль локалізації оливи зонду проводився рентгенологічно, способом “хлопку”, по кольору отриманого секрету, по характеру графічної кривої, одержаної на смузі самописця. Перед дослідженням зонд з рН-метричними датчиками калібрувався по стандартним буферним розчинам із заздалегідь відомим рН (ГОСТ 8-135-74); одержаний при цьому калібрувальний сигнал записувався графічно.
Застосування даного зонду дозволяє за 3-5 годин дослідження отримати таку інформацію:
Після закінчення поліметрії проводився добовий моніторинг рН, тиску і моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. Прилад, на який був одержаний патент (№ 22852 А), складається з зонду, що являє собою трубку з фторопласту, на якій розміщені три пари електродів, призначених для вимірів кислотності середовища (рН) і реєстрації фаз міжтравної моторики.
Прилад для дослідження шлунково-кишкового тракту має такі важливі особливості: зі схеми виключені елементи живлення –використовується різниця потенціалів, що утворюється у внутрішньопорожнинних розчинах, що дозволило значно збільшити точність досліджень. За раху-нок використання нових матеріалів в провідниках і електродах, діаметр зонда був зменшений в 3 рази і не перевищує 5 мм, що вперше дозволяє проводити тривалий, добовий моніторинг основних показників шлунково-кишкового тракту в умовах, найбільш близьких до фізіологічних.
Дослідження триває на протязі 1 доби. Результати обстеження, які знімає сам пацієнт, заносяться в “Карту добового амбулаторного або стаціонарного багатогодинного моніторингу внутрішньопорожнинного тиску, моторики та рН дванадцятипалої кишки і шлунка”.
Під час дослідження застосовувались препарати Н-блокуючої дії - Ранітидин ("Ранісан") по 150 або 300 мг, Фамотидин ("Гастросидин", "Невофам", "Квамател") по 40 мг і блокатор протонних насосів - Омепразол ("Омез") по 20 або 40 мг, прокінетик –“Мотіліум” по 10мг. Препарати застосовувались сублінгвально в порошку і перорально. Усім хворим на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки призначались сучасні схеми антіхелікобактерної терпії (Megraud F, 1997).
Статистичну обробку експериментального матеріалу проводили за допомогою методів варіаційної статистики (програмний пакет “Statgraph”) на комп’ютері типу IBM PC AT.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Клінічні спостереження показали, що виразкова хвороба з нормокінезією дванадцятипалої кишки характеризується помірним болючим синдромом і супроводжується помірними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.
Рухові порушення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при гіпермоторній дискінезії дванадцятипалої кишки характеризуються скороченням фази спокою аж до її зникнення, подовженням фази нерегулярних скорочень і фази ритмічних скорочень з паралельним зростан-ням динамічних, силових (амплітуда скорочень) і статичних (внутрішньопорожнинний тиск) характеристик моторики. Клініка виразкової хвороби з супутньою гіпермоторною дискінезією дванадцятипалої кишки виявляється більш сильним болючим і диспептичним синдромом, ніж з супутньої нормокінезією.
В клінічній картині виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з супутньою гіпомоторною дискінезією дванадцятипалої кишки переважає “синдром правого підребер’я”, особливо у жінок. В зв'язку з цим первинна діагностика виразкової хвороби часто ускладнена, і такі хворі довго і марно лікуються з приводу хронічних холециститів, дискінезії, що посилює основний патологічний процес. Ми вважаємо, що хронічні захворювання дванадцятипалої кишки –як функціональної, так і запальної природи –є вторинними. При діагностиці цих захворювань необхідно, передусім, виключити первинні захворювання органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, шлунка і дванадцятипалої кишки.
При дослідженні взаємозв'язку інтрагастродуоденального тиску і моторики були отримані такі результати: у 101-го (76%) з 135-и хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки реєструвалася амплітуда шлункових скорочень понад 27 мм рт.ст. Внутрішньопорожнинний тиск шлунка у фазу спокою склав 14,6 0,4 мм рт.ст., а у фазу роботи - 10,0 0,5 мм рт. ст. Міжфазний градієнт внутрішньопорожнинного тиску дорівнював 4,6 0,1 мм рт. ст. Підвищений базальний тиск і амплітуда скорочень є відбиттям підвищеного тонусу м’язової стінки шлунка. Інтраду-оденальний тиск при гіпермоториці дванадцятипалої кишки у фазу спокою склав 17,8 0,2 мм рт. ст., а у фазу роботи - 14,0 0,3 мм рт.ст., при цьому міжфазний градієнт внутрішньопорожнинного тиску збільшився до 3,8 0,1 мм рт. ст. (відмінності з контрольною групою статистично вірогідні, (Р< 0,05)). У хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з гіпермоторикою шлунка підвищення тиску в шлунку було виражене більшою мірою у фазу спокою (в порівнянні з контрольною групою відповідно 14,6 0,4 мм рт. ст. і 12,5 0,2 мм рт. ст., ніж у фазу роботи (відповідно 9,0 0,5 і 10,0 0,5 мм рт. ст.) Це свідчить про підвищення інтрагастрального тиску більше у фазу спокою, ніж у фазу роботи у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, що пов’язано з більшою тонічною напругою м’язової стінки, яка навіть у фазу роботи не знижується до рівня напруги м’язової стінки шлунка у здорових осіб. Аналогічні взаємозв'язки гіпермоторики і внутрішньопорожнинного фазного тиску дванадцятипалої кишки виявлені у 90-а з 135-и хворих виразковою хворобою при порівнянні зі здоровими; інтрадуоденальний тиск у фазу спокою склав відповідно 17,8 0,2 мм рт. ст. проти 14,5 0,5 (Р<0,05) у здорових. Теж саме спостерігається і в дванадцятипалій кишці при її гіпермоторній дискінезії –відзначається підвищення тиску в порівнянні зі здоровими, причому у фазу спокою більшою мірою, ніж у фазу роботи.
У 20-и з 135-и хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки спостерігалася нормомоторика шлунка і у 18-и –дванадцятипалої кишки. Внутрішньопорожнинний тиск в шлунку і дванадцятипалій кишці в цих групах хворих мав тенденцію до підвищення як у фазу спо-кою, так і у фазу роботи. Тиск в шлунку склав у фазу спокою 13,8 0,3 мм рт. ст., у фазу роботи - 9,7 0,2 мм рт. ст.; в дванадцятипалій кишці - у фазу спокою 16,3 0,3 мм рт. ст., у фазу роботи - 13,9 0,4 мм рт. ст. Наші дослідження при виразковій хворобі виявили знижену амплітуду скорочення шлунка у 8-и хворих (9,4 1,0 мм рт. ст.) і дванадцятипалої кишки у 7-и хворих (8,0 0,9 мм рт. ст.). Тому у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки може бути гіпогастродуоденокінезія, при цьому тиск шлунка і дванадцятипалої кишки має тенденцію до під-вищення.
У 115-и (85%) хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки спостерігалося підвищення кислотоутворення шлунка. Шлункове кислотоутворення хворих з нормокінезією шлунка і дванадцятипалої кишки було нормальним. Кислотоутворення значно змінювалося при появі у хворих дискінезії шлунка і дванадцятипалої кишки. Гіпермоторна дискінезія у хворих виразковою хворобою характеризувалася домінуванням зниженого рН –гіпермоторика шлунка з низьким рН у 104-х хворих, гіпермоторика дванадцятипалої кишки відповідно - у 101-го. Гіпер-моторна дискінезія зустрічалася в поодиноких випадках при нормальному рН в базальну і стимульовану фазу кислотоутворення (для шлунка і дванадцятипалої кишки відповідно у 3-х з 20-и і двох з 10-и хворих; у двох з 20-и і у одного з 10-и хворих на виразкову хворобу). У всіх хворих з гіпокінетичною гастродуоденальною дискінезією з низьким рН (4-и особи) нами виявлена гіпергастродуоденотонія як у фазу спокою, так і у фазу роботи, при цьому міжфазний градієнт тиску в кожному органі був не менше 2 мм. рт. ст.
Враховуючи спрямування нашої роботи, було поставлене завдання довести ефективність того або іншого препарату для зниження кислотності у хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки і порівняти її з результатами, отриманими у здорових осіб.
Підбір препаратів проводився від більш слабких до більш сильних препаратів. Враховувалися рекомендації авторів (Григорьєв П.Я., Гриценко І.І., 1995) по середньотерапевтичним і добовим дозам препаратів, що досліджувались. Дослідження проводилися в умовах, найбільш близьких до фізіологічних: пацієнт вів усталений спосіб життя - звичайно харчувався, приймав призначені препарати, регулярно заносив отримані результати в карту реєстрації показників.
Був застосований розроблений нами спосіб сублінгвального уведення препаратів. В основу покладений той факт, що при даному способі буде відсутній ефект нейтралізації Н-блокуючого препарату печінкою, тобто препарат починає ефективно діяти набагато раніше. Будь-який блокатор протонної помпи для того, щоб проявити свою дію на парієтальну клітину, повинен пройти такий шлях: прийом per os шлунок кишківник всмоктування метаболізм у печінці загальний кровообіг парієтальна клітина. Таким чином, запропонований нами шлях сублінгвального введення препаратів виключає другий, третій та п’ятий етапи цього шляху.
У здорових осіб найбільш тривалий період дії був виявлений у омепразолу і склав при пероральному уведенні 695,0 9,5 хв., а при сублінгвальному –,0 6,5 хв., причому латентний період при пероральному уведенні складав 151,5 6,0 хв., а при сублінгвальному–,0 9,0 хв. При застосуванні фамотидину були отримані такі результати: при пероральному уведенні –,0 9,0 хв., а при сублінгвальному - 542,0 6,5 хв., латентний період при пероральному уведенні складав 137,04,5 хв., при сублінгвальному –,5 8,5 хв. При використанні ранітидину –при пероральному уведенні 296,5 8,5 хв., а при сублінгвальному –,5 6,0 хв., причому латентний період при пероральному уведенні складав 135,5 7,5 хвилин, а при сублінгвальному –,5 3,0 хв. Вивчивши наведені вище дані, можна припустити, що час дії препаратів, що вивчаються, різноманітний: він найбільший у омепразолу і найменший у ранітидину, причому ці дані вірогідно (Р<0,05) корелюють як при пероральному, так і при сублінгвальному уведенні препарату. При сублінгвальному уведенні час дії препарату дещо менший, але ефект настає раніше.
Привертає увагу те, що у хворих на виразку дванадцятипалої кишки тривалий період дії був виявлений у омепразолу і склав при пероральному уведенні 637,5 10,0 хв., а при сублінгвальному –,0 11,5 хв., причому латентний період при пероральному уведенні складав 161,0 2,5 хв., а при сублінгвальному –,5 6,0 хв. (Р<0,05). При застосуванні фамотидину були отримані такі результати: при пероральному уведенні період дії склав 463,0 4,5 хв., а при сублінгвальному –,0 6,5 хв., латентний період при пероральному уведенні склав 139,5 7,0 хв., при сублінгвальному –,0 2,0 хв. (Р<0,05). При використанні ранітидину при пероральному уведенні час дії –,0 8,5 хв., а при сублінгвальному –,0 6,0 хв., причому латентний період при пероральному уведенні складав 134,5 4,5 хв., а при сублінгвальному –,5 9,5 хв. (Р<0,05). Вивчивши наведені вище дані, можна зробити висновок, що, як і у здорових осіб, час дії препаратів, що вивчаються, різноманітний: він найбільший у омепразолу і найменший у ранітидину, причому ці дані вірогідно (Р<0,05) корелюють як при пероральному, так і при сублін-гвальному уведенні препарату.
Нами було відзначено, що не всі препарати однаково ефективні - найбільша кількість хворих з резистентністю до препарату була при застосуванні омепразолу ("Омез") –% (Р<0,05), найменша –при застосуванні фамотидину –,5% (Р<0,05). Згідно з нашими даними, резис-тентність пов'язана з недостатньою дозою препарату або з неефективністю даного препарату для конкретного хворого.
З урахуванням проведених досліджень зроблена спроба провести лікування різноманітними препаратами з метою нормалізації фазних гастродуоденальних дискінезій. В роботі використовувались мотіліум, пентагастрин, омепразол, фамотидин. Застосування цих препаратів грунтується на попередніх спостереженнях, які показали, що означені препарати можуть виявляти вплив на амплітуду скорочень і тривалість фаз моторики. На початку дослідження, з метою відпрацювання показань до курсового призначення препаратів були проведені гострі фармакологічні проби. Вплив препаратів на моторику шлунка і дванадцятипалої кишки оцінювався за зміною тривалості фаз моторики і амплітуди скорочень.
У хворих виразковою хворобою під дією мотіліуму тривалість I фази збільшувалася при початково зменшеній у 4-х з 20-и хворих, причому до рівня нормальної тривалості. У 12-и з 20-и пацієнтів тривалість I фази зменшувалася, у 4-х хворих з початково нормальною тривалістю I фаза не змінювалася. Тривалість II фази гастродуоденальної моторики збільшувалася у 12-и з 20-и і зменшувалася до норми у 4-х з 20-и хворих з початково збільшеною тривалістю. Початково нормальна тривалість II фази у 4-х хворих під дією мотіліуму не змінювалася.
III фаза гастродуоденальної моторики початково збільшеною була у 13-и з 20-и хворих виразковою хворобою. Під впливом препарату її тривалість збільшувалася у 10-и з 13-и і зменшувалася до рівня норми у 3-х з 13-и хворих з початково збільшеною тривалістю, у двох хворих з групи з початково зменшеною тривалістю III фаза нормалізувалася, у 5-и хворих початково нормальна тривалість не змінювалася.
Таким чином, при одноразовому уведенні мотіліуму хворим виразковою хворобою дванадцятипалої кишки тривалість роботи шлунка і дванадцятипалої кишки частіше збільшується, а тривалість спокою частіше зменшується. Під впливом мотіліуму амплітуда скорочень збільшувалася у 13-и хворих (у 8-и при початково підвищеній, у 3-х –з нормальною, у двох - зі зниженою), не змінювалася у 4-х хворих (при початково нормальній у 3-х з 6-и і початково зниженій у одного з 4-х), зменшувалася у 3-х хворих (при початково підвищеній у двох з 10-и і початково зниженій у одного пацієнта). Підвищення амплітуди до норми було у двох з 4-ох хворих з початково зниженою амплітудою.
Під впливом пентагастрину зменшувалася I фаза по тривалості у 13-и з 20-и хворих; збільшувалася до норми у 3-х з 20-и хворих виразковою хворобою, у яких початкова тривалість була зменшеною; у 4-х хворих початково нормальна тривалість I фази не змінювалася; II фаза гастродуоденальної моторики збільшувалася у 13-и з 20-и і нормалізувалася (за рахунок зменшення) у 3-х з 20-и хворих з початково збільшеною тривалістю II фази, в групі хворих (4-и особи) початково нормальна тривалість не змінювалася. III фаза дуоденальної моторики під впливом пентагастрину збільшувалася у 6-и з 13-и і зменшувалася до норми у 5-и з 13-и хворих з початково збільшеною тривалістю, в групі хворих (7 осіб) з початково нормальною тривалістю III фаза зменшувалася у одного, у 4-х під впливом пентагастрину вона не змінювалася, а у двох хворих з початково зменшеною тривалістю вона збільшувалася. Пентагастрин збільшував амплітуду скорочень у 8-и хворих (у 6-и з 10-и з початково підвищеною, у одного з 6-и - з нормальною, у одного з 4-х - зниженою); не змінював у 9-и хворих (у двох з 10-и з початково підвищеною, у 4-х з 6-и - нормальною у 3-х з 4-х –зі зниженою); зменшував у 4-х хворих (у двох з 10-и з початково підвищеною, у одного з 6-и –з нормальною, у одного з 4-х - зниженою).
Таким чином, при одноразовому уведенні пентагастрину хворим виразковою хворобою частіше збільшувалася тривалість фаз роботи (Р<0,05), ніж фаз спокою шлунка і дванадцятипалої кишки (Р<0,05). Амплітуда скорочень частіше збільшувалася. В усіх хворих пентагастрин модулював III фазу дуоденальної моторики.
З проведених досліджень впливу разового застосування мотіліуму і пентагастрину на тривалість фаз гастродуоденальної моторики і амплітуду скорочень складається думка про їх ідентичну дію: II і III фази збільшуються, I фаза - зменшується (відмінності статистично вірогідні, Р<0,05), амплітуда скорочень в більшості випадків (у 13-и з 20-и) збільшувалася, особливо часто відзначалася у хворих з початково підвищеною амплітудою шлунка і дванадцятипалої кишки. Збіг результатів дослідження фармакологічних проб мотіліумом і пентагастрином свідчить про подібний вплив, на збільшення скорочувальної функції шлунка і дванадцятипалої кишки. Порушення скорочувальної функції шлунка сприяють дисритмії моторики, роботи і відпочинку м'язу, більш тривалому закисленню антродуоденальної зони і поломці антродуоденального гальма, зриву компенсаторно-адаптаційних механізмів шлунка і дванадцятипалої кишки, що може призводити до подальшого розвитку ульцерації і відсутності позитивного клінічного ефекту. Тому можна вважати недоцільним застосовування мотіліуму у хворих з виразковою хворобою для курсового лікування у них гастродуоденальних гіперкінезій.
Під дією фамотидину тривалість II фази зменшувалася до норми у 12-и з 16-и і не змінювалася у 4-х з 16-и хворих з початково збільшеною тривалістю, початково нормальна тривалість не змінювалася (у 4-х з 4-х хворих); III фаза зменшувалася до норми у 12-и з 16-и і не змінювалася у 4-х з 16-и хворих з початково збільшеною тривалістю. Початково нормальна тривалість III фази під впливом фамотидину не змінювалася. Тривалість I фази дуоденальної моторики нормалізувалася у 10-и з 13-и і не змінювалася у 3-х з 13-и хворих з початково збільшеною тривалістю, не змінювалася початково нормальна тривалість у 5-и з 5-и хворих, збільшувалася до норми у одного з двох і не змінювалася у одного з двох хворих з початково зменшеною тривалістю. Фамотидин у хворих виразковою хворобою у двох з 4-х знижував початково підвищену амплітуду до норми, не змінював у 10-и з 20-и (у 3-х з 10-и з початково підвищеною, у 5-и з 6-и –з нормальною, у двох з 4-х зі зниженою амплітудою скорочень).
Під дією омепразолу і фамотидину у хворих виразковою хворобою тривалість I фази збільшувалася, II і III фази - зменшувалася амплітуда скорочень знижувалася (Р<0,05). Результати багаторазових фармакологічних проб омепразолом і фамотидином свідчать про їх нормалізуючу дію на тривалість фаз моторики і амплітуду скорочень. Тому омепразол і фамотидин застосовували для курсового лікування хворих на виразкову хворобу з гастродуоденальними дискінезіями.
У хворих виразковою хворобою зміни гастродуоденальної моторики по тривалості фаз і амплітуді скорочень при гострій фармакологічній пробі омепразолом були аналогічними змінам, отриманим при гострій фармакологічній пробі фамотидином.
У хворих виразковою хворобою після лікування омепразолом I фаза збільшується до норми у 40-а з 48-и і не змінюється у 3-х з 48-и хворих з початково зменшеною тривалістю, не змінювалася у 12-и з початково нормальною тривалістю. II гастродуоденальна фаза зменшувалася до норми у 45-и з 48-и і не змінювалася у 3-х з 48-и хворих з початково збільшеною тривалістю, у 12-и залишалася нормальною. III фаза по тривалості зменшувалася до норми у 36-и з 39-и хворих і у 3-х залишилася без змін з початково збільшеною; збільшувалася до норми у 3-х з 6-и і не змінювалася у 3-х з 6-и хворих з початково зменшеною тривалістю, залишалася нормальною у 16-и хворих. Амплітуда скорочень збільшувалася до норми у 6-и з 12-и хворих з початково низькою, не змінювалася у 40-а хворих (у 6-и з початково підвищеною, у 18-и з початково нормальною, у 6-и з початково зниженою), зменшувалася до норми у 24-х хворих. Нормалізація амплітуди гастро-дуоденальних скорочень настала у 50% хворих (Р<0,05). У 18-и з 18-и хворих із початково нормальною амплітуда не змінювалася.
Таким чином, курсове лікування кислотоблокуючими та кислотоінгібуючими препаратами хворих на виразкову хворобу частіше виявляє нормалізуючий вплив на тривалість I і II фази. У 116-и (87%) хворих нормалізація тривалості I фази спостерігалася за рахунок збільшення початково зменшеної тривалості (Р<0,01); II фази –зменшення початково збільшеної тривалості (Р<0,01). Ці препарати не впливають на нормальну амплітуду гастродуоденальних скорочень, у більшості хворих з підвищеною амплітудою діють нормалізуючи; при прийомі омепразолу (у 24-х з 30-и хворих) і нормалізуючи в половині випадків з початково зниженою амплітудою (у 6-и з 12-и хворих).
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Кремзер О.О. Діагностика фазного шлункового кислотоутворення та лікування фазних гастродуоденальних дискінезій у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 –внутрішні хвороби. –Запорізький інститут удосконалення лікарів, Запоріжжя, 1999.
В умовах гастроентерологічної клініки було обстежено 135 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. Вивчена клінічна картина перебігу захворювання, клінічні особливості в залежності від типу гастродуоденальної дискінезії; вивчені особливості моторної діяльності дванадцятипалої кишки у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
Встановлено, что у 85% хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки зустрічаються супутні гастродуоденальні дискінезії. Запропонований спосіб тестування ранітидину, фамотидину, омепразолу та мотіліуму шляхом їх сублінгвального уведення дозволяє за 90 хвилин підібрати разові та курсові терапевтичні дози цих препаратів.
Ключові слова: дванадцятипала кишка, виразкова хвороба, фазна моторика, кислотність, рН, дискінезія, гіперкінезія, гіпокінезія, фамотидин, ранітидин, омепразол, мотіліум.
АННОТАЦИЯ
Кремзер А.А. Диагностика фазного желудочного кислотообразования и лечение фазных гастродуоденальных дискинезий у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 –внутренние болезни. - Запорожский институт усовершенствования врачей, Запорожье, 1999.
В условиях гастроэнтерологической клиники было обследовано 135 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Изучена клиническая картина заболевания, его клинические особенности в зависимости от типа гастродуоденальной дискинезии; установлены особенности моторной деятельности двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Установлено, что у 85% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечаются сопутствующие гастродуоденальные дискинезии. Предложенный способ тестирования ранитидина, фамотидина, омепразола и мотилиума путем их сублингвального приема позволяет за 90 минут подобрать разовые и курсовые терапевтические дозы этих препаратов.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, язвенная болезнь, фазная моторика, кислотность, рН, дискинезия, гиперкинезия, гипокинезия, фамотидин, ранитидин, омепразол, мотилиум.
SUMMARY
Kremzer A.A. Diagnostics phasal stomach acidity and treatment of phasal gastroduodenal dyskinesia in patients with duodenal ulcer. –Manuscript.
Thesis for a candidate degree on the speciality 14.01.02 –internal diseases –Zaporozhye institute of doctor’s advanced training, Zaporozhye, 1999.
Before the present time the results of diagnostics and treatment of peptic ulcer seems to be inadequate. The part of diagnostic mistakes and recurrences of this disease is still very high.
In our honour opinion among the basical methods of peptic ulcer diagnostics we can mention endoscopical investigations, Rö-graphy, manometry, pH –metry, ultrasonical investigations. But sometimes this bread list of methods can’t give rough answer about the conditions of peptic ulcer recurrence. That’s why –new, perspective methods of it’s diagnostics is very actual.
We were going to: determine and to reveal intercommunication of inner cavity pressure of duodenum and stomach; to determine and reveal interdependence of daily motility of duodenum and stomach; to determine and to reveal interdependence of daily pH of duodenum and stomach; to provide pharmacological monitoring of ulcer cicatrising.
In the conditions of gastroenterology clinic there were observed 135 patients with duodenal ulcer and 15 healthy volunteers. It was studied the clinics of the disease, it’s clinical particularities in dependence of duodenal motility type; it was revealed the particularities of duodenal motility in patients with duodenal ulcer. We create a diagnostic instrument, consists of probe –mm in diameter with indices of pressure and pH, computer’s complex, chart of daily monitoring of inner cavity pressure, motility and pH.
Heaving observed healthy people in interdigestive and digestive periods, we investigate directly ad inversely proportional hour and a half and daily dependencies of gastroduodenal motility and pressure. Concerning those, with ulcer diseased duodenum in the periods mentioned above, observation revealed only directly proportional hour and a half and daily dependencies of gastroduodenal pressure, motility and pH.
On the rich experimental material it has been shown the most rational approaches on prescription of antiacidic drugs in case of hyperacidic conditions and motility disorders in patients with duodenal ulcer.
It has been shown, that standard dosage of antiacidic drugs is often not enough to reduce highly increased acidity in patients with peptic ulcer. Daily medical monitoring helps to cicatrise duodenal peptic ulcer in extremely early terms. First time we propose to use sublingual method of antiacidic drug prescription. Our results of comparing between sublingual and traditional method of using stressed, that sublingual method of use lets achieve the beginning of drug action earlier, than in the case of traditional prescription, while it’s action lasts almost the same time, as in traditional drug taking.
According to our investigations testing of corresponding duodenal dyskinesia, revealing the level of stomach acidity, daily monitoring with the prescription of suitable antiacidic drug will greatly improve the treatment of duodenal ulcer, it will short the time of it’s cicatrising.
Key words: duodenum, peptic ulcer, motility, acidity, рН, dyskinesia, hyperkinesia, hypokinesia, famotidin, ranitidin, omeprazol, motilium.