Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені М.І. ПИРОГОВА
“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії №2
Завідувач кафедри
д.мед.н. Дудник В.М.
______________________
“__” _________ 2011 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
|
Навчальна дисципліна |
педіатрія |
|
Модуль № |
1 |
|
Змістовний модуль № |
3 |
|
Тема заняття 16 |
Диференційна діагностика функціональних та органічних захворювань кишківника у дітей. |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
загальномедичний |
Вінниця 2011
Захворювання органів травлення мають широке розповсюдження та значне соціальне значення. В структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота складає більш ніж 100 на 1000 дітей і має тенденцію до збільшення. За останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології у дітей збільшилась на 20%. Провідне місце в патології травної системи у дітей займають ураження верхнього відділу тракту. Висока інфікованість населення хелікобактером, пряма залежність між хелікобактер-асоційованими захворюваннями у молодому віці і розвитком атрофії і раку шлунку надалі, визначають актуальність і важливість своєчасного виявлення і адекватного лікування цих станів .
2. Конкретні цілі:
2.1. На підставі скарг, анамнезу і даних об’єктивного обстеження визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при захворюванні органів травлення.
2.2 Визначати тактику ведення хворого при захворюваннях органів травлення.
2.3 Демонструвати вміння ведення медичної документації.
2.4 Планувати обстеження хворого.
2.5 Інтерпретувати дані лабораторно-інструментального обстеження.
2.6 Проводити диференціальну діагностику.
2.7 Ставити попередній діагноз.
2.8 Призначати лікування дітей з захворюваням гепатобіліарної системи.
2.9 Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.
|
Назви попередніх дисциплін |
Отримані навички |
|
1. Анатомія 2. Фізіологія, пат. фізіологія 3. Фармакологія 4. Біохімія 5. Патологічна анатомія. 6. Пропедевтика внутрішніх хвороб 7. Факультетська та госпітальна педіатрія 8. Факультетська та госпітальна терапія |
Провести клінічне обстеження дитини з гастродуоденітом, виразковою хворобою шлунку; інтерпретувати дані лабораторно-інструментальних досліджень; постановка діагнозу з урахуванням анатомо-фізіологічних особливостей ШКТ у дітей, призначення лікування |
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
Послідовність глибокої пальпації за Образцовим-Стражеско: |
Сигмовидна кишка, сліпа з апендикулярним відростком, ілеоцекальний кут та термінальний відділ тонкої, висхідний та нисхідний відділ товстої к-ки, шлунок, поперечно-ободова к-ка, печінка, селезінка, ДПК, підшлункова залоза. |
|
„Синдром гострого живота” |
Симптомокомплекс при пошкодженнях та захворюваннях органів черевної порожнини та заочеревинного простору. |
|
Виразка шлунку |
гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини, виразка шлунка |
|
Виразка дванадцятипалої кишки |
гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини. |
|
Мальдигестія |
Порушення перетравлювання |
|
Мальабсорбція |
Порушення всмоктування |
|
Дискінезія |
Порушення моторики |
|
Дизбіоз, дизбактеріоз |
Порушення стану иікрофлори |
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Зібрати скарги, анамнез захворювання.
2. Провести об’єктивне обстеження хворого.
3. Оцінити результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.
4. Поставити попередній діагноз.
5. Провести диференціальний діагноз.
6. Призначити лікування згідно протоколу.
7. Скласти план реабілітації.
8. Виписати рецепти.
Зміст теми:
СИНДРОМ ПОДРАЗНЕННОГО КИШЕЧНИКУ (СПК) – функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, що проявляється болями в животі, порушеннями дефекації й абдомінальним дискофортом.
Римські критерії ІІ розглядають три клінічні варіанти:
Етіологія і патогенез. Однією із головних факторів, що беруть участь в патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику.
Клінічні прояви. Однією із головних умов діагностики СПК є нормальний фізичний розвиток. Відмічається кишечний дискомфорт або біль, пов’язані з актом дефекації. Больовий синдром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих до гострих, спастичних, від постійних до пароксизмів болю в животі. Порушення випорожнень: частота більше 3-х разів на день або рідше 1 раз на добу; порушення форми випорожнень – щільної або м’якої консистенції, порушення акту дефекації – імперативні позиви на дефекацію або почуття неповного спорожнення кишечнику.
Обстеження й діагностичні критерії:
Остаточний діагноз СПК може бути виставлений тільки після виключення органічних захворювань кишечнику. Для цього необхідно проведення: УЗД органів черевної порожнини й малого таза; ректороманоскопія, колонофіброскопія.
Лікування: Призначається дієта стіл №3 за Певзнером, яка включає овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, прийом великої кількості рідини, фізична активність.
При гіпермоторній діскенезії – спазмолітики.
Для лікування гіпомоторних дискінезій: препарати для поліпшення нервово-мозкової провідності, ноотропні препарати, препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику – прокінетики.
При переважанні в клінічній картині СПК діареї призначається дієта стіл №4 з виключенням овочів, фруктів, пряностей, молока, жирних сортів м’яса, риби.
Медикаментозна терапія:
Санаторно курортне лікування: Трускавець, Миргород, Моршин, Березовські мінеральні води.
ХРОНІЧНИЙ ЕНИТЕРИТ – поліетіологічне захворювання, в основі якого лежать запальні та дистрофічні процеси у стінці тонкої кишки, це спричиняє порушення травної, всмоктувальної, видільної та рухової функції органа і, як наслідок, до порушення обміну речовин.
Етіологія й патогенез. Причинами розвитку хронічного ентероколіту у дітей є часті порушення режиму і характеру харчування, перенесені інфекційні хвороби (дизентерія, сальмонельоз, черевний тиф), токсичні чинники. Істотну роль відіграють також хронічні хвороби травної системи, алергія, нервово-психічні подразники. Під їх впливом порушується бар’єрна функція тонкої кишки, знижується активність мембранних ферментів, порушується прибіотикове і внуртішньокишкове травлення. У просвіті тонкої кишки затримуються продукти гідролітичного розщеплення харчових речовин які не тільки затримують воду і збільшують її секрецію, ай являють собою сприятливе середовище для розвитку дисбактеріозу. Кишкова стінка стає проникною для білка, внаслідок розвитку запального процесу порушуються трофічні функції епітелію слизової оболонки, прогресують дистрофічні зміни, посилюються порушення травлення і моторики. Наростають розлади білкового, жирового, вуглеводного, мінерального та вітамінного обміну, ступінь вираженості яких корелює з важкістю захворювання і віком дітей.
Основними клінічними проявами хронічного ентериту є діарея, поліфекалія, метеоризм, біль в животі. Частота випорожнень варіює від 2-3 до 10-15 разів на добу. Випорожнення найчастіше світло-жовтого кольору, містят велику кількість слизу і шматочки не перевареної їжі. Іноді кал набуває глинистої консистенції, стає сірим, блискучим, що пов’язано з домішкою до калових мас збільшеної кількості жиру.
Живіт здутий, перистальтика кишок посилена, характерне відчуття важкості і розпирання в животі. Рано розвивається ендогенна білкова недостатність, яка проявляється дефіцитом маси тіла, відставанням у рості, анемією, зниженням імунітету. У зв’язку з розвитком дефіциту кальцію може відзначатись посилена ламкість кісток, остеопорози, гіпокальціємічні судоми. Часто проявляються симптоми харчової або медикаментозної алергії. У переважної більшості дітей значно виражені прояви дисбактеріозу.
Діагноз. Анамнез (особливості харчування і переносимість окремих харчових продуктів, попередні гострі кишкові інфекції та паразитарні хвороби).
Копрологічне дослідження яке звичайно виявляє креаторею, амілорею, стеорею, що є наслідком розвитку синдрому мальабсорбції. Дослідження калу на дисбактеріоз дозволяє оцінити склад кишкової мікрофлори. Широко застосовують визначення ентерокінази і лужної фосфатази в калі. На початку захворювання рівень цих ферментів підвищенний, в міру розвитку атрофічнихз процесів у слизовій оболонці кишок він знижується. Рентгенологічне дослідження травного каналу виявляє деформацію складок слизової оболонки. Із розвитком атрофічних змін наростає зглаженість слизової оболонки.
Лікування. Лікувальні заходи у хворих на хронічний ентерит включають дієту, лікарські засоби спрямовані на відновлення моторної функції і трофіки кишок, травних і транспортних процесів у стінці кишки, усунення дисбактеріозу, розладу обміну речовин, підвищення імунологічного реактивності організму.
Основу лікування становить дієта з підвищеним вмістом білка, фізіологічною кількістю жиру та обмеженням вуглеводів ( стіл №4).
К51 – Виразковий коліт
І. Виразковий коліт — хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.
ІІ. Діагностичні критерії:
Клінічні залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.
Пальпаторно:
Класифікація
(Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004).
І. Клінічні форми
II. Протікання хвороби
б) неперервно-рецидивуюче.
III. Стадія хвороби
IV. Рівень розповсюдженості патологічного процесу
V. Ступінь активності запального процесу (визначається даними клінічних, ендоскопічних та гістологічних ознак)
VI. Ускладнення хвороби
1. Місцеві: а) кишкова кровотеча;
б) стриктура товстої кишки;
в) аноректальні ускладнення – анальні тріщини, нетримання калу;
г) дисбактеріоз.
Кишкові
Системні (позакишкові):
ураження печінки (гепатит); первинний склерозуючий холангіт;
ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.)
афтозний стоматит
вузловата еритема, гангренозна піодермія,
артрити, сакроілеїти;
Діагностика виразкового коліту включає:
• Фізікальне обстеження
• Лабораторні дослідження
• Ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням
• Рентгенологічне дослідження
ІІІ. Фізікальні методи обстеження
Збір скарг та анамнестичних даних – уточнюють епіданамнез (кишкові інфекції), прийом лікарських засобів (антибіотики), наявність виразкового коліту у родичів першої лінії.
Клінічні критерії залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.
1. Легкий ступінь (загострення):
- діарея менш 4х разів на добу
- наявність крові у випорожненнях
- нормальна температура тіла
- відсутність тахікардії
- біль під час або до дефекації: ліва підвздошна область, мезогастрій, навколо пупка
2. Середній ступінь тяжкості
діарея 4-6 разів на добу із макроскопічне видимою кров'ю
непостійна лихоманка понад 37,5°
біль в животі під час або до дефекації: ліва підвздошна область, мезогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca.
тенезми, і ложні позиви
метеоризм
нудота
слабкість, швидка втомлюваність
зниження апетиту
3. Важкий ступінь (загострення):
- діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю
- лихоманка понад 37,5°
- тенезми і ложні позиви
- метеоризм
- біль інтенсивний незалежно від акту дефекації та прийняття їжі: мезогастрій, навколо пупка, hypogastrium, regio iliaca.
Пальпаторно:
defense musculare
виражена болючість
локальна напруга м'язів в больовій зоні
буркотіння
шум плескання
Фізікальне обстеження – при легкій формі ВК загальний стан не порушен, блідість шкіряних покровів відсутня; при середньо важких та важких формах – блідість шкіряних покровів, зниження тургора тканин, підшкірножироваго шару, прояви інтоксикації, болючість відрізків товстої кишки при пальпації, зниження артеріального тиску, болючість та напруження м’язів передньої черевної стінки.
Параклінічні критерії:
Обов 'язкові лабораторні:
Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ);
Загальний аналіз сечі (без змін);
Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу);
Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня α1-; α2- та γ-глобулінів);
Допоміжні лабораторні:
визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників має місце при реактивному гепатиті).
Обов’язкові інструментальні методи:
Ендоскопічне обстеження з гістологічним дослідженням біоптатів товстої кишки.
Ендоскопічні критерії активності ВК:
|
0 ступінь активності, (ремісія) |
Бліда слизова оболонка, видимі судини |
|
1 ступінь активності, (легкий) |
Еритема, помірний набряк, незначна грануляція слизової оболонки, послаблення (втрата) судинного малюнка, помірна контактна кровоточивість, відсутність світлових бліків |
|
2 ступінь активності (середньої важкості) |
Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк слизової оболонки, зернистість, відсутність судинного малюнка, значна контактна кровоточивість |
|
3 ступінь активності, (тяжкий) |
Різкий набряк, відсутність судинного малюнка, дифузна контактна кровоточивість, зернистість, суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії, псевдополіпи, вільні гній і кров. просвіті кишки |
Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження міжепітеліальних лімфоцитів (в основному Т-лімфоцитів);
Рентгенологічні ознаки: (ірігографія): місцева гіпермотильність (прискорене визволення ураженої ділянки від контрастної речовини), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу - синдром "вільного переміщення", порушення гаустрального малюнка (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, зазубреність контурів, синдром двоконтурності кишки; після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий („мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок - скупчення барієвої суспензії.
УЗД – органів черевної порожнини – збільшення розмірів печінки, її ущільнення.
Консультації:
• Окуліст (при наявності ускладнень)
• Хірург (при розвитку ускладнень)
• Онколог (при довготривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).
Основні принципи лікування.
Мета лікування:
досягнення ремісії хвороби;
- попередження загострень і ускладнень.
(дивись хвороба Крона)
2. Медикаментозна терапія.
А. Базисна терапія:
а) Препарати 5-АСК та сульфапіридина (рівень доказовості останнього С):
- сульфасалазін добова доза у віці 3-5 років складає 1,5 г, 5-7 років - 1,5-3,0 г, 7-15 років - 3,0-6 г;
- салазопіридазин - добова доза у віці 3-5 років 0,5 г, 5-7 років - 0,75-1,0 г, 7-15 років - 1,25-1,5 г.; салазодіметоксин – дози салазопіридазина. Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2-3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2-3 до 6 місяців;
- 5-АСК (месалазін) - 30-50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15-30мг на кг маси тіла в два прийома (рівень доказовості А)
б) Глюкокортикоїди: (рівень доказовості В)
системні: преднізолон - максимальна доза - 1-1,5 мг на кг/маси на добу до одержання терапевтичного ефекту, далі доза знижується щотижня на 2,5 мг; підтримуюча доза - 2,5-5 мг протягом 1-4 міс.
топічні: будесонід по 3 мг 3 рази на добу (рівень доказовості А)
Показання до призначення глюкокортикоїдів:
гострий перебіг ВК;
важкі небезпечні для життя форми;
відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК;
нестерпність препаратів 5-АСК;
системні (позакишкові) прояви ВК;
в) Урсодезоксихолева кислота суспензія, ¼ -4 мірної ложки на добу, в 1 одній мірній ложці – 250 мг Урсодезоксихолевої кислоти. Урсодезоксихолева кислота, табл. (250мг, 500мг) із розрахунку 10 мг/кг маси(добу) – 3-6 місяців (рівень доказовості С)
г) системні імуносупресори - азатіоприн - 1,5-2мг/кг/д за 2-4 прийоми,
призначаються тільки в умовах спеціалізованих стаціонарів при відсутності ефективності протягом двотижневої гормональної терапії (рівень доказовості А).
Гемостатична терапія – Менадіону натрію бісульфат (0,008-0,015 г/д), кислота амінокапронова (5% розчин внутрішньовенно, капельно), етамзилат (12% розчин в/в або в/м по 1-2 мл, по 1/2-1табл. 3-4 раза/день протягом 7-14 днів) (рівень доказовості Д)
Б. Симптоматична терапія: (рівень доказовості Д)
а) антидіарейні препарати
- адсорбенти: смектит (1-3 пак. 3 рази на добу) та інш,
- ліки пригнічуючи перистальтику: лоперамід - 1 капс. 3-5 рази на добу;
- спазмолітики: (див. розділ СПК).
б) седативна терапія за потребою;
в) ферментні препарати, що не містять жовчних кислот - панкреатин й інші - дозування індивідуальне;
г) антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції (метронідазол - 0,25 г 2-3 рази на добу, амікацин, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 5-7 днів у вікових дозах);
д) Протианемічні препарати: препарати заліза, фолієва, аскорбінова кислоти, вітаміни групи В у загальноприйнятних дозах в залежності від віку.
е) інфузійна терапія за показаннями (розчини електролітів);
є) біопрепарати при стиханні запального процесу: (наприклад мультипробіотики по 1 дозі на день (3 тижні), сахороміцети буларді – дітям до 10 років по 1 пакету 2 рази на день, від 12 років – 1-2 пакети/день та інші.
ж) Протигрибкові засоби (натаміцин по 50 мг 2 рази на день протягом 7 днів при надмірному рості грибів роду Candida).
В. Хірургічне лікування - тотальна колонектомія.
Показаннями до хірургічного лікування є:
важкий коліт у дітей 1-го року життя;
важкий і середньоважкий коліт при відсутності ефекту від базисної
медикаментозної терапії;
ускладнення ВК;
блискавичний перебіг ВК;
Загальна схема призначення препаратів патогенетичної терапії в залежності від ступеню важкості ВК
|
Ступінь важкості |
схема призначення препаратів базової терапії |
|
Легкий |
Препарати 5-АСК (месалазін) при дистальній локалізації - у свічках, мікроклізмах, або поєднання перорального та ректального способу введення; або сульфасалазін перорально, ентеросорбенти, пробіотики, полівітаміни |
|
Середньої важкості |
Препарати 5-АСК (месалазін), при відсутності ефекту - кортикостероїди (топічні, при відсутності ефекту - системні (перорально), інфузійна терапія, антианемічні, гемостатичні препарати, спазмолітики, пробіотики |
Тяжкий |
Кортикостероїди (перорально, по необхідності - внутрішньовенно), при відсутності ефекту – в сполученні із імуносупресорами; інфузійна терапія, переливання еритроцитарної маси, крові; ентеросорбенти, гемостатичні, протианемічні препарати, пробіотики. При відсутності ефекту - хірургічне втручання (тотальна колонектомія) |
Тривалість стаціонарного лікування - індивідуально до одержання
терапевтичного ефекту.
Вимоги до результатів лікування. Усунення гемоколіта, досягнення тривалої
клініко-лабораторної ремісії.
Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом та дитячим хірургом
2 рази на рік, педіатром - щомісячно (перші 3 місяці після виписки із
стаціонару, далі кожні 3 місяці), хірург - 1 раз на рік, інші спеціалісти - за
вимогами.
Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару.
Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові 1 раз у 2 тижні (перші 3 місяці), далі - щомісячно протягом року, далі 1 раз у три місяці; клінічний аналіз сечі та копрограма - 1 раз у 3 місяці (перші 2 роки), далі 1-2 рази на рік; аналіз калу на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік;
біохімічне дослідження калу (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз у 3 місяці (перший рік), далі - 1 раз на рік; протеїнограма, біохімічні показники функцій печінки, коагулограма, гострофазові показники - 1 раз у 3 місяці (перші два роки), далі -1 раз на рік, аналіз кала на дисбактеріоз - 2-3 рази на рік, ректороманоскопія - 1 раз у 3 місяці (перший рік нагляду, далі 2 рази на рік), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами, ірігографія - 1 раз на рік.
Диспансерний нагляд - протягом життя.
Санаторно-курортне лікування - протипоказано.
ХРОНІЧНИЙ КОЛІТ.
Захворювання товстої кишки, в основі якого лежить поєднання запалення та дистрофічних змін.
Етіологія й патогенез. Розвиток хронічного коліту можуть зумовлювати різні чинники як зовнішнього, так і внутрішнього середовища: психоемоційний стрес, дієтичні порушення; перенесенні інфекційні захворювання. У розвитку захворювання відіграє роль алергізація організму. Істотне значення має різна гастроентерологічна патологія, природжена патологія й аномалії розвитку кишок, перенесені, соматичні та хронічні хвороби, а також антибіотики. Зміни мікробної флори спричиняють до інтенсивного розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів, збільшується кількість гістаміну, що призводить до сенсибілізації організму, ослаблення клітинного і гуморального захисту, незаперечну роль відіграють також порушення імунологічної реактивності організму. В патогенезі захворювання має місце сенсибілізація до власних тканинних антигенів.
Клініка. Легка форма коліту характеризується помірно вираженим короткочасним больовим абдомінальним синдромом, розрідженими випорожненнями чи закрепами, зниженням апетиту, нудотою, головним болем.
У хворих із середньо важкою формою частіше діагностують стійкий больовий синдром, закрепи, метеоризм, домішки слизу у калі, нудоту, блювання, підвищену втомлюваність, головний біль.
У дітей з важкою формою вторинного коліту больовий синдром постійний, випорожнення розрідженні, пронос, метеоризм, тенезми, домішки в калі слизу і крові, знижений апетит, підвищену втомлюваність.
При огляді явища хронічної інтоксикації, язик обкладений білим нальотом. Живіт здутий, болючий при пальпації у ділянці сигмо видної і низхідної ободової кишки. По ходу товстої кишки характерна наявність позитивних симптомів Образцова, Герца, повітряного стовпа.
Перебіг хронічного коліту тривалий хвилеподібний, з чергуванням періодів загострення і ремісії.
Діагноз. Найінформативнішим методом діагностики хронічного коліту є ректороманоскопія з прицільною біопсією та наступним морфологічним дослідженням біоптату. Ірографічне дослідження сприяє виявленню природжених пороків і аномалій розвитку кишок.
Враховуючи, що хронічний коліт, як правило, супроводжується порушенням біоцентезу кишок, необхідно проводити посів калу на дисбактеріоз.
Допоміжне значення у діагностиці хронічного коліту має розширене копро логічне дослідження.
Лікування хронічного коліту має бути диференційованим, комплексним і включати в себе дієтотерапію, медикаментозну терапію, місцеві ректальні процедури, а також фізіо- і бальнеотерапію. У період загострення істотне значення має щадна дієта. Призначають дробне харчування – 6 – 8 разів на добу. При проносі призначають дієту з механічним і хімічним щадінням слизової оболонки (дієта №4). Якщо коліт супроводжується закрепом, рекомендують буряки, моркву, чорнослив, абрикоси, овочеві та фруктові соки.
Медикаментозний комплекс призначають з урахуванням характеру запальних змін, виду дисбактеріозу, варіанта моторного евакуатор них порушень.
НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ.
Неспецифічний виразковий коліт (НВК) розглядають як хронічне аутоімуне захворювання, яке характеризується рецедивуючим перебігом із періодами гемоколіту, патоморфологічним розвитком запального-дистрофічного ураження слизової оболонки товстої кишки, формуванням поза кишкових проявів хвороби й ускладнень місцевого й системного характеру.
Класифікація.
Проект робочої класифікації за даними відділення гастроентерології Інституту педіатрії, акушерства й гінекології АМН України, 2004 рік.
І. Клінічні форми захворювання.
1.Легка.
2. Середня.
3. Тяжка.
ІІ. Перебіг захворювання
1. Гострий.
2. Хронічний.
а) рецедивуючий
б) безперервно-рецедивуючий.
ІІІ. Стадії захворювання:
1. Активна стадія – період розгорнутих клінічних проявів.
2. Період зворотнього розвитку хвороби.
3. Клінічна ремісія.
4. Повна клініко-лабораторна ремісія.
ІV. Рівень поширеності запального процесу.
1. 1 ступінь
2. 2 ступінь
3. 3 ступінь
V. Ускладнення:
1. Місцеві: перфорація, кишкова кровотеча, структура товстої кишки, анальної тріщини, енкопрез.
2. Системні: ураження печінки, увеїт, вузлова еритема, стоматит.
Діагностика
Діагноз НВК базується на ретельно зібраному анамнезі (виявленні спадкової схильності, переносимість окремих продуктів харчування). Одночасно з загальним оглядом, пальпацією товстої кишки, необхідно оглянути анальну ділянку, провести пальцеве дослідження сфінктерів прямої кишки.
Лабораторні методи діагностики:
Інструментальні методи діагностики:
1). 1 ступень: помірний набряк і гіперемія слизової, змазаність судинного малюнка, помірні контактні кровотечі;
2). 2 ступінь: вираженні набряки і гіперемія слизової, відсутність судинного малюнка, зернистість слизової, окремі ерозії та ерозивні поля під фібрином;
3). 3 ступінь: різко виражений набряк і гіперемія слизової, відсутність судинного малюнка, суцільні ерозивні поля, покриті фібрином і гноєм, виразки, псевдополіпи, вільні кров і гній у просвіті.
- Морфологічні дослідження біоптатів слизової товстої кишки: дистрофічні й атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок, ерозії, зміна форми кріпт, мікроабсцеси, зниження мітотичної активності епітеліоцитів і зниження кількості чи відсутність бакалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження між епітеліальних лімфоцитів;
- ірогографія: часткове наповнення товстої кишки й подвійне контрастування мають найбільшу інформативну цінність. На початкових стадіях коліту можуть виявлятися змазаність контуру кишкової стінки, втрата тонусу й кастрації кишки. На наступній стадії на слизовій оболонці спостерігаються зміни, що нагадують бруківку. При прогресуванні захворювання, що характеризується поширенням процесу у проксизмальному напрямку, на кишковій стінці можуть розвиватися невеликі виразки, наповнені контрастною речовиною, ізольовані або упродовж усієї стінки.
Лікування.
Лікувальні заходи при НВК спрямовані:
У період загострення тяжких форм НВК призначається дієта №4. У період стихання запального процесу призначається дієта №4.
До медикаментозної терапії входять базисна терапія, симптоматична і хірургічне лікування.
К-50
Хвороба Крона. І. Хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.
Класифікація:(В.Н. Копейкин і соавт., 2001)
|
Форма |
Локалізація |
Ілеїт Ілеоколіт Аноректальна Шлунка Дванадцятипалої к-ки Інші локалізації |
|
Період |
Інфільтрація Тріщіни Рубцювання Стенозування |
|
|
Фаза |
Загострення Ремісія |
Ступінь важкості:
|
|
Перебіг |
Гострий Підгострий Хронічний |
|
|
Позакишкові прояви спондилоартрити, периферичні артрити, афтозний стоматит, вузлова еритема, увеїт, склерокон’юнктивіт, гепатит. |
||
|
Ускладнення свіщі (міжкишкові, проміжностні та інші), періанальні ураження, стенози кишечника, обтураційна непрохідність, перфорація кишки та перитоніт, кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, амілоїдоз, септико-токсичні стани, судинні тромбози, тромбоемболії. |
||
|
Супутні захворювання |
Ступінь тяжкості хвороби Крона визначається локалізацією патологічного процесу та наявністю ускладнень.
Тяжка форма хвороби: біль нападоподібний, сильний, може бути постійним; посилюється під час ходи, після їжі та перед актом дефекації; прояви кишкової диспепсії, порушення стулу (напіврідкий кашкоподібний стул до 10-12 разів на добу, з домішкою слизу, гною, крові), тенезми, позиви до дефекації вночі; пальпаторно: біль у місці поразки, може бути пухлино подібне утворення (при наявності між кишкових зрощувань); анорексія.
Середньоважка форма: біль нападоподібний, сильний, після їжі, може бути ниючим, постійним; локалізація залежить від місця найбільшого ураження; відчуття переливання, буркотіння, здуття животу, діарея (напіврідкі кашкоподібні випорожнення до 10 разів на добу, з домішками слизу, гною, рові), пальпаторно: гурчання, біль навколо пупка, шум плескання, болісний щільний відділ кишки, зниження апетиту.
Легка форма: абдомінальний біль, нестійкі випорожнення (закрепи змінюються кашкоподібними випорожненнями), зрідка метеоризм, зниження апетиту.
ІІ.Діагностика хвороби Крона включає:
• Збір анамнестичних даних.
• Фізікальне обстеження.
• Лабораторні дослідження.
• Ретророманоскопію з біопсією та гістологічним дослідженням.
• Колоноскопію з біопсією та гістологічним дослідженням і /або езофагогастродуоденоскопію
• Рентгенологічне дослідження.
При оцінці анамнезу хвороби уточнюють симптоми хвороби, їх давність, можливі чинникі клінічних проявів, сімейну схильність до хвороб кишківника.
Об’єктивне обстеження: визначають зріст ( з процентілями) та масу тіла (з процентілями). Відхилення нижче третього процентіля поряд із змінами показників росту допомагають при визначенні тяжкості перебігу хвороби.
Незалежно від локалізації патологічного процесу при ХК мають місце загальні порушення: гарячка (від субфебрилітету до гектичної температури), зниження маси тіла, ознаки анемії, полігіповітамінозу, електролітної недостатності та гіпопротеінемічних набряків.
Лабораторні дослідження.
Обов’язкові дослідження. Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, протеїнограма, гострофазові показники, копрограма (розгорнута), аналіз калу на дисбактеріоз, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту (ірігографія), ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія), морфологічне дослідження біоптатів кишковика, шлунку, 12 типалої кишки.
Клінічний аналіз крові – анемія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
Біохімічне дослідження крові: під час загострення підвищення гострофазових показників, диспротеінемія (гіпоальбумінемія, гіпер-альфа-2 глобулінемія), зниження рівня К, Fe, Mg, Zn, фолієвої кислоти.
Копрограма: стеаторея, позитивна проба Трибуле (з хлор- та три хлороцтовою кислотами), позитивна проба Грегерсена, дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника.
Рентгенологічні показники обстеження органів черевної порожнини залежать від фази захворювання та розподіляються на нестенотичні (на початку) та стенотичні ознаки.
Нестенотичні ознаки мають переривчастий вигляд, характеризуються ригідністю уражених ділянок, мозаїчністю зображення за рахунок набряку, лінійних виразок, свищових ходів, проникнення контрасту за межі стінки кишки у вигляді кишені або бахроми. Надалі з’являються стенотичні ознаки: знижується або повністю зникає контрактильна здатність кишки, уповільнюється евакуація барію, має місце нерівномірне звуження просвіту кишки до стану «шнурка», одночасно понад зоною звуження спостерігається значне ії поширення.
Ендоскопічне дослідження: картина поліморфна і залежить від фази захворювання (інфільтрації, тріщіни, рубцювання). За протягом процес може бути локальним і дифузним.
Фаза інфільтрації: ураження глибоких слоїв стінки (звуження просвіту, набряк слизової оболонки, судинний малюнок визначається тільки крупними судинами, можуть бути невеликі афтозні дефекти).
Фаза розколини (деструктивна): великі виразкові дефекти у вигляді поздовжних тріщін, які мають напрямок вздовж або поперек кишки, рельєф у вигляді «паперової бруківки».
Фаза рубцювання: рубцеві стенози, які обумовлюють кишкову непрохідність
Гістологічне дослідження біоптату: наявність продольно розташованих виразок-тріщин, що проникають у м’язовий та субсерозний шари, гранульом туберкулоїдного та саркоїдного типів.
Лікування хвороби Крона.
Мета лікування – досягнення ремісії, попередження ускладнень, приведення рівня фізичного та психосоціального розвитку відповідно до віку дитини.
Дієтотерапія
Період загострення хвороби
Фульмінантна форма
А. Повне ентеральне харчування - спеціалізована суміш на основі гідролізату сироваткового білка крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).
У першу добу пацієнт повинен отримати не більш 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третью добу – становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю
Режим введення та дози: Крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.
Перорально: 100-200 мл на протязі 30-40 хвилин, невеликими ковтками.
А. Повне ентеральне харчування сумішшю яка містить трансформуючий фактор росту крізь зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба).
У першу добу пацієнт отримує не більш 50% від необхідного добового колоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третью добу – становить 100%.
Б. Зондове ентеральне харчування.
Режим введення та дози: крапельно або струйно, не більш 200 мл за годину.
Перорально: 100-200 мл суміші протягом 30-40 хвилин, невеликими ковтками.
Тяжка форма
У випадках ураження тонкого кишковика та наявності синдрома мальабсорбції сумішшю першої лінії проведення повного ентерального харчування спеціалізованою сумішшю на основі гідролізату сироваткового білка з послідуючим переходом на суміш яка містить трансформуючий фактор росту. Суміш на основі гідролізату сироваткового білка використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться на відповідних масі тіла (ккал/кг/доба), або в якості допоміжного джерела харчування: 400-600 мл на добу.
При ураженні товстої кишки призначають суміш яка містить трансформуючий фактор росту. Добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю яка містить трансформуючий фактор росту. Розрахунок дози суміші проводиться враховуючи добову потребу дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Час між прийомами суміші не повинен бути більше 1,5 годин.
При адекватній переносимості прийом суміші продовжується на протязі 8 тижнів, після чого раціон дитини розширюється (лікувальні столи 5п, 5) та зберігається прийом суміші в дозі 400-600 мл на добу на протязі 4 тижнів, далі в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.
Середньоважка ступінь тяжкості хвороби.
Лікувальні столи (№4-5п-5)
Призначення суміші яка містить трансформуючий фактор росту, як допоміжного харчування, розрахунок дози, режим прийому суміші, термін вживання як при важкій формі захворювання.
Легка форма
Ентеральне харчування проводять сумішшю яка містить трансформуючий фактор росту в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400-800 мл на добу. Розрахунок дози проводиться виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). Суміш приймають протягом 30-40 хвилин, невиликими ковтками.
Період ремісії хвороби: лікувальний стіл 5.
* - суміш на основі гідролізату сироваткового білка використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.
** - суміш яка містить трансформуючий фактор росту використовують у дітей шкільного віку та у підлітків.(Рівень доказовасті В).
Медикаментозна терапія.
Загальні рекомендації:
- цитостатики (азотиоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показаний гормонорезистентним хворим або при необхідності знизити дозу глюкокотикостероїдів внаслідок наявності побічних їх ефектів (ступінь доказовості А). Рекомендована доза азотиоприна складає 2,5 мг/кг маси тіла на добу, 6-МП-1-1,5 мг/кг маси тіла на добу. Протипоказанням до призначення азатиоприна є наявність панкреатиту. Режим дозування азатиоприна як при виразковому коліті.
Антибактеріальна терапія: метронідазол в дозі 20 мг/кг маси тіла на добу хворим з переважною локалізацією в ободовій кишці (ступінь доказовості А); антибіотики, фунгіцидні ліки – див. розділ «Виразковий коліт»
Варіанти патогенетичної терапії в залежності від ступеню тяжкості хвороби.
Фульмінантний перебіг хвороби (лихоманка, блювання, діарея, кишкова кровотеча, м’язовий захист при пальпації живота, підвищення ШОЕ, загального білку, диспротеінемія, анемія).
Преднізолон 60 мг на добу внутрішньовенно, при неефективності – циклоспорин А 4 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно.
Інфузійна замісна терапія - розчини електролітів, при необхідності – переливання крові.
Активність хвороби від помірної до високої
Глюкокотикостероїди – преднізолон внутрішньовенно в дозі 2 мг/кг маси тіла на добу, при відсутності ефекта від призначення преднізолона на протязі 7 днів використовують цитостатики.
Активність хвороби від низької до помірної
Будесонід найбільш ефективен у хворих з ізольованим ураженням ілеоцекальної області. Призначається у добовій дозі 9 мг.
При ураженні дистальних відділів підвздошної кишки призначають ліки 5-АСК (месалазін в дозі 50 мг/кг маси тіла на добу, максимальна 4,5 г/добу). Якщо ураження обмежується ілеоцекальною областю та вихідно-ободовою кишкою призначають будесонид в дозі 9 мг на добу.
Тривалість стаціонарного лікування. Індивідуально, до одержання терапевтичного ефекту.
Вимоги до результатів лікування. Усунення клінічних проявів захворювання, досягнення тривалої клініко-ендоскопічної ремісії.
Диспансерний нагляд. Аналогічний до нагляду при виразковому коліті.
Матеріали для самоконтролю:
А. Тестові завдання.
Завдання для самоконтролю:
|
1. Секреція слини значно збільшується у дітей у віці: |
1. період новонародженості 2. після року 3. з 3-5 років 4. після 5 років 5. 2-3 місяців |
|
2. До фізичних методів обстеження дигестивного тракту належить: |
1. огляд живота, пальпація жовчного міхура, фракційне дослідження шлункового вмісту 2. рН-метрія, анамнез хвороби, пальцеве дослідження прямої кишки 3. пальпація живота, розширене копрологічне обстеження, УЗД 4. огляд живота, пальпація печінки, ендоскопічне обстеження 5. огляд слизових оболонок рота, огляд живота, перкусія шлунка, аускультація кишечника |
|
3. Відрижка – вихід газу зі шлунку в порожнину рота відбувається внаслідок: |
1. вживання великих об’ємів їжї 2. халазії та ахалазії 3. добре розвинутої кардії 4. слабко розвиненого пілоричного відділу 5. перезбудження дитини |
|
4. У нормальному мікробіоцинозі кишечника дітей першого півріччя домінуючими є: |
1. лактобактерії та біфідобактерії 2. ешеріхії та бактероїди 3. ентерококи та ешеріхії 4. стафілококи 5. цитробактер та клостридії |
|
5. Тривалість першої фази дуоденального зондування становить у нормі у дітей: |
1. 3-5 хв 2. 10-12 хв 3. 15-20 хв 4. 22-30 хв 5. 40-60 хв |
|
6. У дітей раннього віку в нормі печінка виходить з-під краю реберної дуги по правій середньо-ключичній лінії: |
5. не виступає |
|
7. Блювання у новонародженої дитини, як правило, свідчить про: |
1. вроджений пілоростеноз 2. виразкову хворобу 3. хронічний гастродуоденіт 4. муковісцедоз 5. целіакію |
|
8. Верхня межа стравоходу у новонароджених розташована на рівні: |
1. 1-2 грудних хребців 2. 3-4 шийних хребців 3. 5-6 шийних хребців 4. 7 шийного хребця 5. 1-2 шийних хребців |
|
9. При мікроскопічному дослідженні калу визначають: |
1. крохмаль, забарвлення, жири 2. клітковину, жири, забарвлення, консистенцію 3. гній, кров, калове каміння, забарвлення, слиз 4. сторонні тіла, паразитарні елементи, слиз 5. м’язові волокна, жири, клітковину, слиз, еритроцити |
|
10. При синдромі „гострого живота” визначають позитивний синдром: |
1. Грекова-Ортнера 2. Щоткіна-Блюмберга 3. Лепене 4. Мерфі 5. Кера-Образцова |
Б. Задачі для самоконтролю:
1. Дитина 8 років, хворіє 3 роки. Скаржиться на випорожнення з кров'ю та слизом до 5-6 разів на добу, зменшення ваги, слабкість.
Батько - 42 роки, страждає на хронічний гастродуоденіт.
Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості. Шкiрнi покриви блiдi, помірної вологоcтi. Живiт не збiльшений, м’який, болючий. Печiнка не виcтупає з-пiд краю реберної дуги. 3 боку легень i серця - без патологiї.
Загальний аналiз крові: НЬ - 96 г/л, К.П. - 0,9, еритроцити 2,6 Х1012/Л, лейкоцити - 7,0х 109/л: n - 2%, с - 66%, е - 2%, л - 25%, м - 5%, ШОЕ - 7 мм/год.
Посів кала на патогенну флору - негативний.
Копрограма: кал напіврідкої консистенцiї, коричневого кольору з червоними вкрапленнями, не перетравленi м'язовi волокна - ++, нейтрального жиру - +, жирних кислот - ++. Велика кiлькicть позаклiтинного крохмалю. Позитивна реакцiя Грегерсена, лейкоцити -12-15 в п/з, еритроцити - 30-40 в п/з, багато слизу.
Фiброколоноскопiя: слизова здухвинної кишки блiдо-рожева, вогнищево-гiперемована, набрякла, зi змазаним судинним малюнком, численнi крововиливи та лiнiйнi виразки до 0,6 см на стінкax висхiдної та поперечної кишок. 3начна контактна кровоточивicть. Слизова оболонка сигмоподібної та прямої кишок блiдо-рожева, вогнищево-пперимована, значна контактна кровоточивiсть.
Завдання
Сформулюйте діагноз.
Яке обстеження підтверджує діагноз?
Про що свідчать дані копро грами?
Випишіть даній дитині преднізолон.
Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
2. Хлопчик, 2 роки. Протягом oстaннix 6 мicяцiв у дитини piдкi випорожнення зі слизом до 6 разів на добу, в oстaннi 2 мicяцi у випорожненнях з'явилися прожилки кpовi, іноді бувають кров'янi згустки. В oстaннi 3 тижнi кров у випорожненнях спостерiгаються постiйно. Дитина скаржиться на бiль в животi, часто перед дефекацiєю. Апетит знижений, втрата маси тiла, субфебрильна температура. Дитину лiкували амбулаторно курсами антибiотикiв, бактерiофагом i пробiотиками, без стiйкого ефекту.
Дитина доношена, знаходилась на природному вигодовуваннi до 6 мicяцiв. З року дитина має алергiю на моркву, цитрусовi, коров'яче молоко. Мати - 27 pоків, здорова, батько - здоровий. Бабуся, по материнськiй лiнiї має лактозну нeдocтaтність.
Об'єктивно: зрiст 85 см, вага 11,5 кг. Шкiрнi покриви та видимi слизовi блiдi. Стан важкий. ЧСС – 110/хв., при аускультацiї серця м'який систолiчний шум в т. Боткiна, за межi серця не проводиться. Живiт здутий, болiсний при пальпацiї ободової кишки, петлi сигми i сліпої кишки спазмованi. Печiнка +1,5 см, ущiльнена. Симптоми Мерфi та Кера - сумнівні.
Загальний аналіз кpовi: НЬ - 96 г/л, К.П. - 0,75, еритроцити - 3,7Х1012/Л, лейкоцити -12х109/л, п - 7%, с - 43%, е - 5%, л - 38%, м - 7%, ШОЕ -18 мм/год.
Бiоxiмiчний аналiз кpовi: загальний бiлок - 68 г/л, АЛТ - 40 Од/л, АСТ 36 Од/л, ЛФ - 168 Од/л (норма 70-140), амiлаза - 42 Од/л (норма 0-120), тимолова проба - 4 Од, загальний бiлiрубiн - 15 мкмоль/л, прямий - 3 мкмоль/л.
Копрограма: кал напіврідкої консистенцiї, коричневого кольору з червоними вкрапленнями, не перетравленi м'язовi волокна - ++, нейтрального жиру - +, жирних кислот небагато. +++ позаклiтинного крохмалю. Piзко позитивна реакцiя Грегерсена, лейкоцити -12-15 в п/з, еритроцити - 30-40 в п/з, багато слизу.
Фiброколоноскопiя: слизова здухвинної кишки блiдо-рожева, вогнищево-гiперемована, набрякла, зi змазаним судинним малюнком, численнi крововиливи та лiнiйнi виразки до 0,6 см на стінкax висхiдної та поперечної кишок. 3начна контактна кровоточивicть. Слизова оболонка сигмоподібної та прямої кишок блiдо-рожева, вогнищево-пперимована, значна контактна кровоточивiсть. Взята бiопсiя.
Гiстологiя фрагментiв ободової кишки: інтенсивна лiмфоретикульозна та еозинофiльна iнфiльтрацiя слизової та пiдслизового шару з лейкоцитиостазами, зменшення в епiтелiї крипт бокалоподiбних клiтин, криптогеннi абсцеси.
3. Дiвчинка,5 pоків, з 1-го року життя страждає закрепами, випорожнення в останнiй piк через 4-5 днів, переважно пicля очисної клiзми, самостiйна дефекацiя - рідко, утруднена, неповна. Протягом 6 мicяцiв енкопрез.
Дитина друга в родинi, народилася доношеною. На штучному вигодовування з 2,5 мiсяцiв. Спостерiгалася в невролога з дiагнозом «синдром пiдвищеної нервово-рефлекторноiї збудливостi». У 3 роки перенесла кишкову iнфекцiю нез’ясованої етiології. Maтepi 38 pоків, страждає запорами. Батько 40 pоків, здоровий, старший брат - 13 pоків - здоровий.
Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості, зрiст 105 см, маса 16 кг. Шкiра блiда, живiт роздутий, болiсний по ходу ободової кишки, сигма розширена, ущiльнена. Печiнка +1 см. По iнших органах - без змiни.
Загальний аналіз крові: НЬ - 110 г/л, еритроцити – 3,5ОХ1012/л, К.П. 0,9, лейкоцити - 6,2х107/л: п - 3%, с - 47%, е - 4%, л - 40%, м - 6%, ШОЕ 11 мм/год.
Бiоxiмiчний аналiз кpовi: загальний бiлок - 80 г/л, альбумiни - 56%, глобулiни: 44%, амiлаза - 54 Од/л (норма 10-120), тимолова проба - 3,5 Од, бiлiрубiн загальний -12 мкмоль/л.
Копрограма: колiр темно-коричневий, оформлений, м'язовi волокна - +, крохмаль +++, йодофiльна флора - значна кiлькicть, рослинна клiтковина неперетравлена - ++, слиз - багато, лейкоцити - 1-2 в п/з.
1. Поставте діагноз.
2. Яке обстеження потрібно призначити для уточнення діагнозу?
3. Які зміни будуть при іригографії?.
4. Випишіть даній дитині дуфалак.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
4. Дiвчинка 14 pоків. Протягом 2 pоків пред’являє скарги на болi у животi, що з'являються під час дефекацiї. Випорожнення 2-3 рази на добу, неоформленi, з домiшками крові. Протягом останнього року спостерiгапься наростаюча слабкiсть, зниження апетиту, схуднення. Шкiрнi покриви блiдi.
Дитина від VI вагітнocтi, II стрiмких пологiв на 37 тижнi.
Об'єктивно: стан середнього ступеня важкості, шкiра чиста, блiда. Живiт помірно роздутий. При глибокiй пальпацiї по ходу товстої кишки визначається болicнicть, урчання. Печiнка +1 см від краю реберної дуги.
3агальний аналiз кровi: НЬ - 110 г/л, КП. - 0,80, еритроцити 3,8х1012/л, лейкоцити - 11,8х109/л, п - 14%, с - 55%, е - 2%, л - 23%, м - б%, ШОЕ - 18 мм/год.
Бiоxiмiчний аналiз кровi: загальний 6iлок - 56 г/л, амiлаза - 54 ОД/л (норма 10 - 120), тимолова проба - 4 Од. бiлiрубiн -12 мкмоль/л, зв'язаний - 2 мкмоль/л.
Копрограма: колiр темно-коричневий, неоформлений, рН - 7,5, м'язовi волокна - невелика кiлькicть, крохмаль внутрiшньоклiтинний - небагато, йодофiльна флора - незначна кiлькicть, слиз - багато, лейкоцити- 15-20 в п/з, еритроцити - 14-17 в п/з.
Колоноскопiя: Оглянута ободова кишка i 30 см здухвинної. Слизова оболонка здухвинної кишки у виглядi «брукiвки». здухвинно-ободова кишка складається з уражених i неуражених дiлянок. Нерiвномiрний набряк слизової оболонки чергується з глибокими виразками. Виразки поздовжнi, визначаються поперечнi фicури.
Гiстологiя: ураженi вci оболонки кишки, вiдмiчається глибокий фiброз, епiтелiоклiтиннi гранульоми з клiтинами Пирогова-Лангерганса.
1. Поставте клінічний діагноз.
2. Перерахуйте характерні ознаки даної патології.
3. Яке обстеження ще потрібно провести?
4. Випишіть даній дитині сульфасалазин.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
5. У гастроентерологічне відділення дитячої лікарні поступив хлопчик 13 років з скаргами на болі в животі, які зникають після дефекації, на здуття живота, закрепи. Хворіє протягом 6 міс. Під час об’єктивного обстеження: шкіра звичайного кольору, при поверхневій пальпації живіт м'який, болючий вздовж товстої кишки. Нижній край печінки на рівні реберної дуги, край гострий, не болючий. Стілець останнім часом через день. Заг. ан. крові: Нв-128г/л, Er-3,6×10, КП – 1,0, L-5,4×10, ШОЕ – 7 мм/г. Заг. ан. сечі – патології не виявлено. Кал на яйця глист, зіскрібок на ентеробіоз – негативні.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
3. Які чинники викликають захворювання?
4. Випишіть даній дитині мукофальк.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
6. Дівчинка, 14 років, скаржиться на нападоподібний короткочасний біль в животі, в ділянці пупка, який зникає після дефекації. Крім того скаржиться на відчуття тяжкості в животі, розпирання, періодичні проноси, які виникають під час хвилювання; на млявість, підвищену стомлюваність, дратівливість. Хворіє протягом 5 років. При огляді стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт здутий, болісний по ходу кишечника при пальпації. Печінка в нормі. Стілець 4-6 разів протягом 4 днів.
Загальний аналіз крові: Нв-118г/л, Er-3,7х10/л, КП - 1,0, L-4,6х10/л, ШОЕ - 14 мм/год. Загальний аналiз сечi: в нормі. Кал на яйця глист, зіскрібок на ентеробіоз – негативні. Ректороманоскопія: патологічних змін не виявлено.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте дієту.
3. Складіть план лікування.
4. Випишіть даній дитині лопедіум (лоперамід).
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
7. Хлопчик, 14 років, скаржиться на тупі болі в животі, в лівій здухвинній ділянці, які зникають після дефекації. Крім того скаржиться на відчуття тяжкості в животі, здуття, періодичні закрепи, які змінюються проносами, на млявість, підвищену стомлюваність, дратівливість. Хворіє протягом 2-х років. При огляді стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт здутий, болісний по ходу кишечника при пальпації. Печінка не пальпується. Стілець 2-3 рази протягом 3 останніх днів.
Загальний аналіз крові: Нв-118г/л, Er-3,7х10/л, КП - 1,0, L-4,6х10/л, ШОЕ - 14 мм/год.
Загальний аналiз сечi: без особливостей.
Кал на яйця глист, зіскрібок на ентеробіоз – негативні
1. Поставте клінічний діагноз.
2. З якими захворюваннями необхідно провести диф.діагноз?
3. Які обстеження потрібно провести?
4. Випишіть даній дитині ентеросгель.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
8. Хлопчик 7 років (м.т.19 кг), поступив у лікарню зі скаргами на нападоподібний біль у животі під час дефекації, випорожнення з великою кількістю жиру і газу, „кал ніби плаває у воді”, домішками невеликої кількості темної крові. Відмічені симптоми спостерігаються періодично більше трьох місяців. При огляді стан середньої важкості. Шкіра бліда, Зі сторони ОД і ССС – без патології. При пальпації живіт м’який, роздутий, болючий навколо пупка. Печінка на рівні реберної дуги.
3агальний аналiз кровi: НЬ - 102 г/л, КП. - 0,80, еритроцити 3,0х1012/л, лейкоцити - 11,8х109/л, п - 14%, с - 55%, е - 2%, л - 23%, м - б%, ШОЕ - 18 мм/год.
Копрограма: кал напіврідкої консистенцiї, коричневого кольору з темно-червоними вкрапленнями, не перетравленi м'язовi волокна - +++, ++++ - нейтрального жиру та жирних кислот. Велика кiлькicть позаклiтинного крохмалю. Piзко позитивна реакцiя Грегерсена, лейкоцити -12-15 в п/з.
Колоноскопiя: Оглянута ободова кишка i 30 см здухвинної. Слизова оболонка здухвинної кишки у виглядi «брукiвки». здухвинно-ободова кишка складається з уражених i неуражених дiлянок. Нерiвномiрний набряк слизової оболонки чергується з глибокими виразками. Виразки поздовжнi, визначаються поперечнi фicури.
Гiстологiя: ураженi вci оболонки кишки, вiдмiчається глибокий фiброз, епiтелiоклiтиннi гранульоми з клiтинами Пирогова-Лангерганса.
1. Поставте діагноз.
2. Які обстеження ще треба провести хворому?
3. З якими захворюваннями слід провести диф. діагноз?
4. Випишіть даній дитині ріабал (в/м)
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
9. Хлопчик 11 років (28 кг). Поступив у дитячу клініку зі скаргами на домішки невеликої кількості крові у калі у вигляді окремих сгустків, загальну слабкість, підвищену втомлюваність. Захворів близько року назад. Спочатку захворювання виникали короткочасні нападоподібні болі в животі протягом 2-3-х місяців. Потім почали виникати короткочасні проноси, без патологічних домішок. За медичною допомогою не звертався і не лікувався. Останні 2 тижні хлопчик відмічає появу крові у калі. При огляді дитина бліда. Язик обкладений. Живіт м’який, чутливий при пальпації по ходу кішечнику. Печінка не збільшена. Стілець 3-4 рази на добу.
Загальний аналіз крові: Нв-98г/л, Er-3,4х10/л, КП - 1,0, L-10,6х10/л, ШОЕ - 19 мм/год.
Ректороманоскопія: помірний набряк і гіперемія слизової, змазаність судинного малюнку, помірні контактні кровотечі.
1. Поставте діагноз.
2. Які додаткові обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?
3. Складіть план лікування.
4. Випишіть даній дитині смекту.
5. Тривалість диспансерного нагляду на дільниці.
10. В педіатричне відділення лікарні поступив хлопчик 6 років зі скаргами матері за закрепи у дитини, болі в животі. Закрепи виникають з 1 річного віку. Стілець раз в 3 дні, щільний, кількість звичайна. При об’єктивному обстеженні фізичний та психомоторний розвиток відповідає віку. Загальний стан дитини середньої важкості. Шкіра та видимі слизові бліді. Носове дихання вільне. Зів не гіперемований. Над легенями везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. Живіт м'який, безболісний. Стілець був 2 доби назад.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Складіть план обстеження.
3.Основний етіологічний чинник захворювання?
4. Випишіть даній дитині біфіформ.
5. Згідно якого протоколу МОЗ України буде проводитись лікування та диспансеризація дитини?
Література.
Основна:
Додаткова:
Наукова:
PAGE \* MERGEFORMAT1